Ficha Médica

Nome: __________________________________________________________________
Endereço: _________________________________ nº ______, Bairro _______________
Cidade: ___________________________________ Estado: _______________________
Idade: _______ anos Data de Nascimento ______/_____/__________
Telefone – Residencial (___) ____________________ Celular: (___) ________________

1. Sua filha possui Plano de Saúde? ( ) sim ( ) não

Qual?______________________________________________________________________
Se sim, não se esquecer de levar a carteira de identificação na Grande Assembleia.
2. Sua filha tem hipertensão? ( )sim ( ) não
3. Tem diabetes? ( ) sim ( ) não
4. Faz uso algum medicamento diariamente? ( ) sim ( ) não
(Se sim, qual medicamento e qual o horário correto para fazer uso?)
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5. Costuma ter desmaios? ( ) sim ( ) não
6. É alérgica a algum medicamento/ alimento? ( )sim ( ) não
(Se sim, a qual medicamento/ alimento?) __________________________________________
7. Qual medicamento e qual dosagem são usados para:
Cólicas Menstruais: ___________________________________________________________
Febre: _____________________________________________________________________
Dor de Garganta:_____________________________________________________________
Dor de Estômago: ____________________________________________________________
Dor de Barriga:_______________________________________________________________

Caso queira fazer alguma observação com relação à saúde de sua filha preencha este espaço.
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Nome e RG do responsável: ____________________________________________________
Telefones para contato: (___) _______________ / (___) ___________________

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Assinatura do responsável