TABELA Data de Elaboração: 26/09/2022

Codificação: LIV.TAB.AUD.002 Revisão: 0 Página: 1/ 1 Data de Revisão: -

Título: Documentações complementares para solicitação de autorização de procedimentos Área Emitente: Auditoria Médica

Este documento possui a finalidade de facilitar o trâmite para solicitação de autorização de serviços, dando celeridade ao processo de análise por parte da LIV Saúde. Isso torna mais dinâmica a
tratativa entre a Operadora e o beneficiário e proporciona uma comunicação clara entre as partes.
É importante destacar que os documentos requeridos são de caráter orientativo, ou seja, a não apresentação dos documentos complementares indicados nessa tabela, no ato da solicitação de
autorização por parte do beneficiário via canais de atendimento, não configurará como impedimento para se dar entrada no pedido.

DUT CÓDIGO DESCRITIVO - ROL DESCRITIVO - TUSS E/OU SISTEMA SOLUS DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
· ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER
PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR
RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO LAUDO TOMOGRAFIA OU
· RADIOABLACAO / TERMOABLACAO DE TUMORES
01. 31005330 POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMÊN +
HEPATICOS
RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER ANATOMOPALÓGICO (LAUDO DA BIÓPSIA)
PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

ELETROCARDIOGRAMA (ECG) +
03. 41001230 · ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA · TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
ECOARDIOGRAMA

04. 40308804 · ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP) · ANTICORPOS ANTI PEPTIDEO CICLICO CITRULINADO - IGG LAUDO FATOR REUMATÓIDE

· AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO · AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI,
05. 40103110 LAUDO AUDITOMETRIA
DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL SSW)

LAUDO SOROLOGIA IGM P/

· AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA,
06. 40306461 · AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE TOXOPLASMOSE + ULTRASSONOGRAFIA
RUBELOA, EB E
OBSTRÉTRICA

· MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME

40808297 · BIÓPSIA PERCUTÂNEA À VÁCUO GUIADA POR RAIO X, DE IMAGEM
07. LAUDO US DE MAMA + MAMOGRAFIA
40808289 ULTRASSONOGRAFIA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MAMOTOMIA) · MAMOTOMIA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
· MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)

09. 40503780 · BRAF · BRAF, PESQUISA DE MUTAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICO

· CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO, PODERÁ INCLUIR OS SEGUINTES · CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - ESTRESSE

40701131 PROCEDIMENTOS: · CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – FARMACOLOGICO;
ELETROCARDIOGRAMA (ECG) +
10. 40701140 ESTRESSE FARMACOLÓGICO; · CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - ESTRESSE
ECOARDIOGRAMA
40701069 · CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FÍSICO; FISICO;
· CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO ·CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO.

TERMO DE CONSENTIMENTO ASSINADO

· CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ COM AUTENTICAÇÃO EM CARTÓRIO +
11. 31304010 · ESTERILIZACAO TUBARIA
LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) CERTIDÕES DE NASCIMENTO DOS FILHOS
VIVOS
 TERMO DE CONSENTIMENTO ASSINADO
COM AUTENTICAÇÃO EM CARTÓRIO +
12. 31205046 · CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) · VASECTOMIA UNILATERAL
CERTIDÕES DE NASCIMENTO DOS FILHOS
VIVOS

· DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL

13. 30304105 · CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK REFRATOMETRIA
- LASIK
LAUDO DA ULTRASSONOGRAFIA DE
15. 30301076 · COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA · COLOBOMA - COM PLASTICA
CÓRNEA

LAUDO DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA

17. 30715067 · CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA · CORDOTOMIA - MIELOTOMIA
ÁREA AFETADA

IDADE GESTACIONAL >= 18SEM E <= 24SEM

· ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE
20. 40901084 · ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO + ULTRASSONOGRAFIA DO PRIMEIRO
FLUXO EM CORES
TRIMESTRE

21. 40503763 · EGFR · EGFR, PESQUISA DE MUTAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICO

PROTEÍNA BENCE JONES + ELETROFORESE

22. 40301761 · ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO · ELETROFERESE DE PROTEINAS DE PROTEÍNAS TOTAL E FRAÇÕES +
ANATOMOTOLÓGICO

FUNÇÃO RENAL E VASCULAR + LAUDO DA

· EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA TRATAMENTO
23. 40813746 · EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA ULTRASSOM TRANSVAGINAL OU
DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES
RESSONÂNCIA PÉLVICA
· GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA
26. 40301982 · GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE LAUDO DO TESTE PEZINHO
E/OU DOSAGEM
RELATÓRIO MÉDICO DAS
· GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA · GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR ESPECIALIDADES: ENCODRINOLOGISTA,
27. 31002390
OU POR VIA LAPAROTÔMICA VIDEOLAPAROSCOPIA NUTRICIONISTA, PSIQUIATRA OU
PSICÓLOGO

LAUDO FUNÇÃO HEPÁTICA +

28. 40314081 · HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO · HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR, PESQUISA
COAGULOGRAMA + HBEAG

FUNÇÃO HEPÁTICA + ANTI-VHC E

29. 40314111 · HEPATITE C - GENOTIPAGEM · HEPATITE C - GENOTIPAGEM, PESQUISA
PLAQUETAS + HISTOPATOLÓGICO

30. 40308235 · HER-2 · HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR ANATOMOPATOLÓGICO

31. 40314146 · HIV, GENOTIPAGEM · HIV, GENOTIPAGEM, PESQUISA LAUDO CARGA VIRAL

34. 30304083 · IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL · IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL CERATOMETRIA E PAQUIMETRIA

HOLTER + ECOCARDIOGRAMA +
· IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI · IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E
35. 30904021 ELETROCARDIOGRAMA (ECG) DO EVENTO
ELETRODOS E GERADOR) ELETRODOS
AGUADO
 · IIMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D · IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSITIO - TRC-D
36. 30904161 HOLTER + ECOCARDIOGRAMA
(GERADOR E ELETRODOS) (GERADOR E ELETRODOS)
· IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS · IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR +
40. 30904145 HOLTER + ECOCARDIOGRAMA
ATRIAL E VENTRICULAR) ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)
· IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + · IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR +
41. 30904137 HOLTER + ECOCARDIOGRAMA
ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR) ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)
· IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E · IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL
42. 30904064 HOLTER + ECOCARDIOGRAMA
GERADOR) MULTISSITIO

· IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER ELETROCARDIOGRAMA (ECG)+

43. 30904170 · IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL)
IMPLANTÁVEL) ECORDAGIOGRAMA + HOLTER 24H

· CIRURGIA PARA PROTESE AUDITIVA PERCUTANEA

44. 30404177 · IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO AUDIOMETRIAS
ANCORADA NO OSSO U

· IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE · IMPLANTE INTRAVITREO DE POLIMERO FARMACOLOGICO MAPEAMENTO DA RETINA + TOMOGRAFIA
46. 30312132
LIBERAÇÃO CONTROLADA DE LIBERACAO DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT)

47. 40302775 · IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS · IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS ANATOMOPATOLÓGICO

· INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU · INCONTINENCIA URINARIA - "SLING" VAGINAL OU

48. 31103332 ANATOMOPATOLÓGICO
ESFÍNCTER ARTIFICIAL ABDOMINAL
PARCIAL ATIVADA (APTT) OU TEMPO DE
49. 40304760 · INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA · INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM
PROTROMBINA (PT)
PARCIAL ATIVADA (APTT) OU TEMPO DE
50. 40503771 · K-RAS · K-RAS, PESQUISA DE MUTACAO
PROTROMBINA (PT)
· LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE · LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL /
51. 30202159 ANATOMOPATOLÓGICO
ORAL/OROFARINGE OROFARINGE

52. 40808041 · MAMOGRAFIA DIGITAL · MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA

53. 30918030 · MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL · MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL HOLTER

· NRAS PCR OU SEQUENCIAMENTO DE SANGER PARA

57. 40503798 · N-RAS ANATOMOPATOLÓGICO
MUTACOES NOS EXO
· PET DEDICADO ONCOLOGICO (COM DIRETRIZ DE
60. 40708128 · PET-CT ONCOLÓGICO ANATOMOPATOLÓGICO
UTILIZACAO DEFINIDA

· RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER LAUDO DA RESSONÂNCIA MAGNETÍCA DA

62. 31403336 · RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA
METODO ÁREA AFETADA

63. 40302431 · SUCCINIL ACETONA · SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM TESTE DO PEZINHO
 · TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA TRATAMENTO DO ANATOMOPATOLÓGICO +
64. 20104430 · TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER
CANCER IMUNOHISTOQUIMICO

66. 30312159 · TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER · TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER ANATOMOPATOLÓGICO

HOLTER + ECOCARDIOGRAMA +
67. 20102070 · TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) TILT TESTE
ELETROCARDIOGRAMA

· TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG HOLTER + ECOCARDIOGRAMA +

68. 40101037 · TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
BASAL CONVENCIONAL) ELETROCARDIOGRAMA
TONOMETRIA + ULTRASSOM OCULAR +
69. 41501144 · TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA · TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA -MONOCULAR
REFRAÇÃO

70. - · TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA · MÉDICO ASSISTENTE IRÁ SOLICITAR OS CÓDIGOS ANATOMOPATOLÓGICO

71. - · TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA · MÉDICO ASSISTENTE IRÁ SOLICITAR OS CÓDIGOS ANATOMOPATOLÓGICO

· TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO · TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJECAO

73. 31103596 URODINÂMICA
INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA INTRAVESICAL D
TONOMETRIA + ULTRASSONOGRAFIA
· TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTI-
74. 30307147 · TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO OCULAR + REFRAÇÃO+ TOMOGRAFIA DE
ANGIOGENICO. PROGR
COERÊNCIA ÓPTICA
IDADE GESTACIONAL >= 18SEM E <= 24SEM
75. 40901262 · ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA · US - OBSTETRICA MORFOLOGICA
+ US PRIMEIRO TRIMESTRE
· ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA IDADE GESTACIONAL ENTRE 11SEM E
76. 40901254 · US - OBSTETRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL
NUCAL/ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA DO 1º TRIMESTRE 13SEM E 6D GESTAÇÃO
IGM RELATÓRIO MÉDICO + LAUDO PCR OU
112. 40324605 · VÍRUS ZIKA – IGM · VIRUS ZIKA - IGM
PESQUISA DE ANTICORPOS

113. 40324591 · VÍRUS ZIKA – IGG · VIRUS ZIKA - IGG LAUDO PESQUISA DE ANTICORPOS IGM

ANATOMOPATOLÓGICO +
114. 40503852 · ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO · ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO
IMUNOHISTOQUIMICO

LAUDO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL

115. 41101553 · ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR · ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL)
MMLI
LAUDO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL
116. 41001478 · ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR · ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR
MMLI

LAUDO ULTRASSONOGRAFIA ABDOMÊN +

119. 40901793 · ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA · ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA LAUDO DE EXAMES RELACIONADOS A
HEPATITE

· RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE

121. 30304156 · RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO CERATOMETRIA + REFRATOMETRIA
UTILIZAÇÃO)
 · CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO- LAUDO UROLOGISTA + LAUDO DA
122. 31102530 · REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
URETERAL UNILATERAL URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
LAUDO IGG E IGM PARA TOXOPLASMOSE +
· TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR
125. 40314227 · TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR ULTRASSOM OBSTÉTRICO A PARTIR DA 18º
PCR
SEMANA

LAUDO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

133. 40715598 · ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL · ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL
COLUNA CERVICAL

· ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA · ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CAPSULA LAUDO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E
141. 40201341
ENDOSCÓPICA ENDOSCOPICA COLONOSCOPIA

· FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR ELETROFORESE CAPILAR ANATOMOPATOLÓGICO +

142. 40503682 · FLT3 – PESQUISA DE MUTAÇÕES
(CADA) IMUNOHISTOQUIMICO

· IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AORTICA ELETROCARDIOGRAMA (ECG) +

143. 30912296 ·IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)
(TAVI) ECOCARDIOGRAMA + HISTÓRIA CLÍNICA

· OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA E/OU MAXILA COM APLICAÇÃO DE · OSTEOTOMIA DA MANDIBULA E/OU MAXILAR COM IMAGENS RADIOLÓGICAS MANDÍBULA E
144. 30208157
OSTEODISTRATOR APLICACAO DE OSTEODISTRATOR MAXILA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

145. 31309054 · PARTO CESARIANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) · CESARIANA (PARTO CESAREO) ESCLARECIDO + PARTOGRAMA (EM
CASOS DE PEDIDOS NA URGÊNCIA)

ANATOMOPATOLÓGICO +
146. 40602010 · PD-L1 – DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNOISTOQUÍMICAS · PD-L1 – DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNOISTOQUÍMICAS
IMUNOHISTOQUIMICO

ANATOMOPATOLÓGICO +
147. 41203216 · RADIOTERAPIA INTRA-OPERATÓRIA POR ELÉTRONS (IOERT) · RADIOTERAPIA INTRA-OPERATORIA POR ELETRONS (IOERT) IMUNOHISTOQUIMICO + LAUDO
MAMOGRAFIA OU US DE MAMAS

· CIRURGIA ANTIGLAUCOMATOSA VIA ANGULAR COM IMPLANTE DE

149. 30310032 · CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS TONOMETRIA
STENT DE DRENAGEM POR TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA

LAUDO TESTE DO PEZINHO + TESTE DO

151. 40303284 · ELASTASE PANCREÁTICA FECAL · ELASTASE PANCREATICA FECAL
SUOR + ULTRASSONOGRAFIA ABDÔMEN

152. 20101368 · TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL COM ALIMENTOS · TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL (TPO) COM ALIMENTOS LAUDO IGE