Operadora: HUMANA SAUDE SUL

CNPJ: 95.642.179/0001-97
Nº de registro na ANS: 348.180
site: https://humanasaudesul.com.br/

PROPOSTA DE ADESÃO AO CONTRATO

CP SUPERIOR MARINGA COM OBS QP CE - CPB BASICA - 495035236

QUADRO RESUMO - PROPOSTA: P-206919/2024

Item I – Dados da OPERADORA

Denominação: HUMANA SAUDE SUL
Registro na
CNPJ: 95.642.179/0001-97 348.180
ANS:
Endereço: Praça Sete de Setembro 210, Brasil
Cidade: Maringá Estado PR
Endereço
CEP: 87015-290 contabilidade@santaritasaude.com.br
eletrônico:
( ) Contrato Direto
Modelo Contrato:
( ) Contrato Adesão / Sub-estipulante
Item II – Dados do(a) ESTIPULANTE (se houver)
N° do
Denominação:
Registro:
CNPJ: Telefone:
Email: Compulsório:
Item III – Dados do(a) CONTRATANTE
Denominação: 51.949.505 MARCELLY BARBON GRANDE
CNPJ: 51.949.505/0001-38
Endereço: RUA Rio Solimões, 42
Endereço
CEP: 87043-350
eletrônico:
Dados do(a) CORRETORA
Corretora (Razão BLUE UNION SAUDE - ADMINISTRADORA E CORRETORA
CNPJ 03171200000103
Social): DE PLANOS E SEGURO SAUDE LTDA
Vendedor (Nome
BRUNA KAOANA DA SILVA MACHADO CPF: 074.667.109-13
Completo)
Item IV – Serviços de Cobertura Adicionais
Serviços e coberturas
Esse item somente será aplicado aos contratos com previsão de serviços e coberturas adicionais.
adicionais
Item V – Condições de Admissão
O(a) cônjuge, o(a) companheiro;
o(s) filho(s), o(s) enteado(s) até 58 anos;
o(s) menor(es) sob guarda por força de decisão judicial e o(s) menor(es) tutelado(s);
o(s) neto(s) até 58 anos;
o(s) sobrinho(s) até 58 anos;
o(s) irmão(s) até 58 anos;
o(s) pai(s) até 58 anos.
( ) Custeio integral pela empresa
Contribuição de
( ) Custeio parcial pela empresa
beneficiário/ Custeio:
(x) Empresa não custeia
Item VI - Movimentação cadastral
Toda solicitação de movimentação cadastral deverá ser realizada através do WebEmpresarial (de acordo com as orientações recebidas) ou
através do e-mail atendimento.posvendas@humanasaudesul.com.br.
Item VII – Tabela de Coparticipação

Tipo de Procedimento Valor

01. Consulta eletiva 40%
02. Consulta em Hospital (Pronto Socorro) 40%
03. Exames/Procedimentos simples com limitador de R$25,00 0%

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04. Exames/Procedimentos especiais com limitador de R$70,00 0%

05. Terapias GRUPO 01 com limitador de R$50,00 0%
06. Terapias GRUPO 02 0%
07. Terapias GRUPO 03 com limitador de R$150,00 40%
08. Internação R$ 0,00

Item VIII – Preço e Mensalidade

Data de vencimento: Dia 15 (Quinze)
Valor praticado ( ) preço único (x) faixa etária ( ) preço único por titular

TITULARES E
FAIXA TITULARES E DEPENDENTES PERCENTUAIS DE REAJUSTE POR
DEPENDENTES VALOR
ETÁRIA VALOR PROMOCIONAL MUDANÇA DE FAIXAS ETÁRIAS
ORIGINAL
0 a 18 R$ 132,43 R$ 140,96 0.00%
19 a 23 R$ 167,79 R$ 178,59 27.00%
24 a 28 R$ 181,81 R$ 193,52 8.00%
29 a 33 R$ 195,28 R$ 207,86 7.00%
34 a 38 R$ 201,79 R$ 214,78 3.00%
39 a 43 R$ 236,09 R$ 251,30 17.00%
44 a 48 R$ 338,15 R$ 359,93 43.00%
49 a 53 R$ 463,47 R$ 493,33 37.00%
54 a 58 R$ 551,25 R$ 586,76 19.00%
59 acima R$ 792,81 R$ 843,88 44.00%

A TABELA COM VALOR PROMOCIONAL será válida somente na contratação COMBO de um plano médico e plano odontológico.
Havendo contratação de apenas um dos planos ou posterior cancelamento de qualquer um deles - médico ou odontológico - OS PREÇOS
VÁLIDOS SERÃO OS DA TABELA VALOR ORIGINAL, acima exposto.
Taxa de Emissão de Segunda via de Cartão de Identificação R$ 10.00
Item IX – Reajuste
ATÉ 29 VIDAS: conforme cláusula de reajuste 12 das condições gerais o reajuste será calculado pelo pool de risco a ser
divulgado pela operadora.
Índice de Equilíbrio DE 30 A 99 VIDAS: conforme cláusula 12 das condições gerais o cálculo de reajuste será informado pela operadora.
COPARTICIPAÇÃO: Os valores dos limitadores de coparticipação serão reajustados anualmente, na mesma ocasião
da aplicação do reajuste anual. O limitador do Grupo é por procedimento.
Item X - Data de Migração
A data da migração será a mesma da data do inicio da vigência para fins desse contrato.
Item XI – Vigência e Duração
Data de início de
Em até 10 dias corridos da data de assinatura da proposta de adesão.
vigência:
Duração do contrato: 12 meses
Item XII – Carência
Caso não tenha sido aplicado Programa de Redução de Carência (PRC) a aplicação de carência será feita sempre em conformidade com os
limites, as condições e o início da vigência estabelecida no plano contratado, a partir do ingresso do beneficiário no contrato de plano de saúde;
respeitado os seguintes os prazos de carência:

(a) 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência, nos termos e limites da Resolução CONSU nº 13/98.
(b) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.
(c) 300 (trezentos) dias para cobertura de parto a termo.

As regras de CPT são aquelas previstas no contrato e na declaração de saúde.

Item XIII – Tabela de Reembolso
Esse item somente será aplicado aos contratos com previsão de Livre Escolha.
Item XIV – Características do Plano
( ) Não se aplica.
Acomodação em
(x) Individual/Apartamento
caso de internação:
( ) Coletiva/Enfermaria

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( ) Municipal.
Área Geográfica de (x) Grupo de Municípios.
abrangência: ( ) Grupo de Estados.
( ) Estadual.
( ) Nacional.
Cidade
Conforme descrito no contrato.
Item XV – Informações Diversas/Declarações do(a) Contratante
A contratante declara que:

1. foi fornecido acesso ao Contrato de Prestação Continuada de Serviços ou Cobertura de Custos Assistenciais na Forma de Plano Privado de
Assistência à Saúde (Condições Gerais), e está ciente que o documento digital está disponível para download no site da Contratada.

2. foi fornecido antes e no ato da contratação, respectivamente, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde e o Guia de Leitura
Contratual, os quais estão disponíveis para consulta no link enviado por e-mail.

3. obriga-se a fornecer ao beneficiário o GLC, MPS e cópia do contrato.

4. foi oferecido pela contratada o plano Referência SANTA RITA - REF/0CE – 408.093/99-9, conforme determina a lei nº 9656/98, art. 10, §2º,
como sendo o plano com segmentação assistência referência que inclui as segmentações ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e
urgência/emergência integral após 24 horas, em acomodação padrão enfermaria, entretanto, a oferta não foi aceita, sendo a opção final pelo
plano ora contratado.

5. foi cientificada que a operadora oferece produtos odontológicos em sistema exclusivo de pré-pagamento.

6. foi cientificada que o atendimento assistencial será de acordo com a área de atuação do produto e seus prestadores disponíveis na localidade.

7. foi cientificada que os instrumentos contratuais relacionados aos produtos poderão ser disponibilizados de forma física ou virtual, podendo,
nesse caso ser firmado mediante assinatura eletrônica, a qual dá plena validade, ou física.

8. que as informações prestadas são verdadeiras e completas e sendo de sua inteira responsabilidade quaisquer omissões ou falsidades, sob as
penas da lei.

9. A contratante autoriza a operadora proceder às comunicações e cobranças por meio físico, de forma digital, por e-mail e/ou WhatsApp
informados nesta proposta.

A CONTRATANTE DECLARA SEU PRÉ CONSENTIMENTO ÀS ATUALIZAÇÕES DA TABELA DE PROCEDIMENTOS

ODONTOLÓGICOS GARANTIDOS EM PÓS PAGAMENTO, CONSTITUINDO AS INFORMAÇÕES POR E-MAIL, WHATSAPP,
APLICATIVOS, MENSAGENS ELETRÔNICAS, CARTAS, EM ADITIVOS CONTRATUAIS AO PLANO ODONTOLÓGICO, PARA
TODOS OS FINS DE DIREITO.
Informações Gerais
CAMPANHA ABRIL 2024 - PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (PR)

1. DO DESCONTO PROMOCIONAL
1.1 O(A) CONTRATANTE adere à campanha promovida pela OPERADORA para novos beneficiários inscritos no ato da celebração do
CONTRATO, NO PERÍODO DE 01/04/2024 a 30/04/2024, mediante as seguintes condições:
1.2 A OPERADORA concederá ao(a) beneficiário(a) titular e aos seus dependentes que forem incluídos no contrato PME1 (contrato
empresarial com até 29 vidas) no momento de sua celebração o desconto a seguir descrito, o qual incidirá sobre o(s) valor(es) da(s)
mensalidade(s) informadas nesta PROPOSTA DE ADESÃO, declarando-se o(a) beneficiário(a) titular ciente, neste ato, das seguintes regras:
a) 100% (cem por cento) de desconto sobre o valor total da mensalidade prevista nesta PROPOSTA DE ADESÃO, no primeiro mês de
contrato, para os produtos da regional do Paraná;
b) O desconto será aplicado à mensalidade apenas dos beneficiários incluídos no contrato no ato da sua celebração. Aqueles que eventualmente
venham a ser incluídos durante a vigência do contrato, não serão beneficiados por esta condição.
1.3 Ao final do período de aplicação do desconto informado no item 1.2, “a”, a mensalidade de todos os beneficiários incluídos no plano
retornará ao valor informado nesta PROPOSTA DE ADESÃO, acrescidos dos eventuais percentuais de reajuste que tenham sido aplicados ao
CONTRATO no decorrer do período da promoção.

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Maringá/PR, 09 de Abril de 2024

__________________________________________________________________________________________
OPERADORA: HUMANA SAUDE SUL
Responsável:

Dados da Assinatura Eletrônica.

Código Proposta: P-206919/2024

Nome Assinante: MARCELLY BARBON GRANDE
Cargo Assinante: PROPRIETARIA
CPF Assinante: 128.955.769-12
Email Assinante: marcellygrande360@gmail.com
Data de Assinatura: 09/04/2024 16:03
IP Máquina Assinante: 54.207.153.164

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ANEXO I – Relação de Beneficiários

1º Beneficiário
Nome completo: MARCELLY BARBON GRANDE
CPF: 128.955.769-12 E-mail: motorforteracing@gmail.com
Data de Nascimento: 29/09/2003 Telefones: 44984251359
Nome da mãe: VIVIANE BARBON GRANDE
PRC: PRC 1001*

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Regras para Promoção Redução de Carências (PRC)

Conforme Programa de Redução de Carência (PRC).

Condições necessárias para cada PRC:

PRC 1.0 M - Destinado aos beneficiários, a serem incluídos em planos coletivos empresariais até 29 (vinte e nove) vidas sem histórico de plano
de saúde anterior nesta operadora ou em outra, ou com histórico de contratação de plano anterior nesta operadora ou em outra operadora, com
permanência inferior a 03 (três) meses.

PRC 3.0 M - Destinado aos beneficiários, a serem incluídos em planos coletivos empresariais até 29 (vinte e nove) vidas, com histórico de
permanência entre 3 (três) e 6 (seis) meses em plano de saúde de qualquer tipo de contratação, necessariamente na segmentação assistencial
Ambulatorial + Hospital com ou sem Obstetrícia, rescindido a no máximo 60 (sessenta) dias.

PRC 6.0 M - Destinado aos beneficiários, a serem incluídos em planos coletivos empresariais com até 29 (vinte e nove) vidas, com histórico de
permanência entre 6 (seis) e 11 (onze) meses em plano de saúde de qualquer tipo de contratação, necessariamente na segmentação assistencial
Ambulatorial + Hospital com ou sem Obstetrícia, rescindido a no máximo 60 (sessenta) dias.

PRC 12.0 M - Destinado aos beneficiários, a serem incluídos em planos coletivos empresariais com até 29 (vinte e nove) vidas, com histórico
de permanência mínima de 12 (doze) meses em plano de saúde, em plano de saúde de qualquer tipo de contratação, necessariamente na
segmentação assistencial Ambulatorial + Hospital com ou sem Obstetrícia, rescindido a no máximo 60 (sessenta) dias.

PRC 1001* - Destinado aos beneficiários, a serem incluídos em planos coletivos empresariais até 29 (vinte e nove) vidas sem histórico de plano
de saúde anterior nesta operadora ou em outra, ou com histórico de contratação de plano anterior nesta operadora ou em outra operadora, com
permanência inferior a 03 (três) meses. Esse PRC é destinado a Campanha de Março e Abril de 2024 para novos beneficiários.

PRC 24.0 M - Destinado aos beneficiários, a serem incluídos em planos coletivos empresariais com até 29 (vinte e nove) vidas, com histórico
de permanência mínima de 24 (vinte e quatro) meses em plano de saúde de qualquer tipo de contratação, necessariamente na segmentação
assistencial Ambulatorial + Hospital com ou sem Obstetrícia, rescindido a no máximo 60 (sessenta) dias.
Estamos cientes de que:
A Contratante declara ter sido cientificada de que:

1) Na hipótese de inexistência da cobertura obstétrica no plano anterior, os beneficiários deverão cumprir carência de 300 (trezentos)
dias para parto a termo.
2) Na hipótese de mudança posterior de plano, que configure upgrade, com aumento de rede assistencial e/ou tipo de acomodação para
padrão superior, ou aumento da área de abrangência ou de atuação, os beneficiários deverão cumprir as carências previstas em
contrato, descontando-se o período de permanência neste que ora é contratado, ficando garantida, no entanto, a utilização de rede
assistencial e/ou tipo de acomodação do presente plano, se já cumprida a carência prevista.
3) A redução de carência só ocorrerá se, e somente se, no ato da assinatura da presente proposta for comprovado documentalmente o
enquadramento em uma das condições elencadas em um PRC (Programa de Redução de Carência).
4) Caso a comprovação supracitada não ocorra nos moldes citados, haverá a aplicação de carência contratual em sua totalidade.
5) O PRC somente é oferecido a beneficiários provenientes de outra operadora de planos de saúde, devidamente registrada na ANS.
6) O Programa de Redução de Carências (PRC) previsto nesse aditivo somente é válido para procedimentos a serem realizados na Rede
de Prestadores vinculada ao plano contratado.
7) O Programa de Redução de Carências (PRC) não será aplicado se o plano anterior não for registrado na ANS, ou adaptado à Lei
9.656/98.
8) Obteve todas as informações descritas, e está de acordo com as carências imputadas no PRC, a partir da vigência desse contrato.
9) Que os instrumentos contratuais relacionados aos produtos poderão ser disponibilizados de forma física ou virtual, podendo, nesse
caso serem firmados mediante assinatura eletrônica, a qual dá plena validade, ou física.

ATENÇÃO: As doenças ou lesões preexistentes permanecerão com o prazo de 24 (vinte e quatro) meses de aplicação da CPT
(Cobertura Parcial Temporária) inalterado.

Carência Contratual - É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei nº 9.956/1998.

PRC PRC
Carência PRC PRC PRC PRC
Grupo Procedimentos Exemplos 12.0 24.0
Contratual 1.0 M 3.0 M 6.0 M 1001*
M M
Consulta Consultas Médicas e não Médicas em
1 180 dias ZERO ZERO ZERO ZERO ZERO ZERO
Eletiva Consultórios
Consultas de Urgência/Emergência em
Urgência e Hospitais ou Pronto Socorro, incluindo os 24 24
2 24 horas ZERO ZERO ZERO ZERO

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Nº de registro na ANS: 348.180
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Emergência acidentes pessoais. horas horas

Exames / Exames de Análises Clínicas comuns de
3 Procedimentos Sangue (hemograma, Sódio, Potássio, 180 dias ZERO ZERO ZERO ZERO ZERO ZERO
Simples etc); exames comuns de Urina.
Endoscopia Digestiva Alta; Ressonância
Magnética; PET CT; Cintilografia;
Exames e EcoDoppler; Ecocardiograma; Punções
180 120 60
4 Procedimentos guiadas por agulha para retirada de corpo 180 dias ZERO ZERO ZERO
dias dias dias
Especiais estranho; Gastrostomia Endoscópica;
Ecoendoscopia ou Ultrassonografia
Endoscópica.
Fisioterapias e outras terapias em
pacientes com necessidades de
Terapias 180 180 180 90 90
5 reabilitações específicas: cardíacas, 180 dias ZERO
GRUPO 1 dias dias dias dias dias
queimados, pós AVC, neuropatas,
amputados.
Terapias Quimioterapias; Radioterapias; 180 180 180 180 180
6 180 dias ZERO
GRUPO 2 Hemodiálises; Diálises; Hemoterapias. dias dias dias dias dias
Fisioterapias Gerais e inespecíficas como
Terapias 180 180 180 180 180
7 Psicoterapias, Fonoaudiologias, Nutrição 180 dias ZERO
GRUPO 3 dias dias dias dias dias
e também os Métodos Especiais.
Procedimentos 180 180 120 30 30
8 Internações Gerais 180 dias ZERO
Internação 1 dias dias dias dias dias
Transplantes; Cirurgia Bariátrica;
Procedimentos Internações Psiquiátricas; Cirurgias com 180 180 180 180 180
9 180 dias ZERO
Internação 2 utilização de Órteses e ou Próteses dias dias dias dias dias
ligadas ao ato cirúrgico.
Procedimentos 300 300 300 300 300 300
10 Parto a termo. 300 dias
Internação 3 dias dias dias dias dias dias

Grupo de Procedimentos

A lista contendo individualmente os nomes dos procedimentos e eventos em saúde pertencentes a cada grupo ou classe indicada na Proposta de
Adesão poderá ser consultada pelos beneficiários no site da Contratada (https://humanasaudesul.com.br/).

Documentação do beneficiário obrigatória para redução de carência:

Carta de permanência emitida pela operadora/administradora de origem nos últimos 60 (sessenta) dias ou últimos três boletos pagos +
carteirinha do beneficiário.
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE:
Recebi todas as informações necessárias e foram esclarecidas as dúvidas referente a presente contratação.