Eu, Andreia Ferreira Dias Cremone, brasileira, divorciada, faxineira, portadora do RG n°
7.997.311-4 e do CPF n° 028.883.979-00, residente e domiciliada à Rua Sebastião Cunha, 36, Bairro: Jd. Primavera, Cornélio Procópio – PR. Declaro, para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que não tenho condições de arcar com as despesas relativa à habilitação, registro e primeira certidão do casamento, atestando assim estado de pobreza. Declaro, estar ciente de que esta declaração é feita ao Oficial e sujeita à verificação do Juiz, sob responsabilidade civil e criminal, de maneira que constatada a falsidade da insuficiência aqui assumida, estarei sujeita ao pagamento das quantias devidas, assim às penas do art.299 do Código Penal.