QUESTIONÁRIO INTENÇÃO DE CONTRATAÇÃO AO PLANO SAÚDE

DEVE SER PREENCHIDA PELO PROPONENTE OU RESPONSÁVEL, SEM 1 2 3 4 5

RASURAS TITULAR

01 Sofre ou sofreu de tratamento de quiomioterapia ou radioterapia? NÃO

02 Tem ou já teve qualquer deficiência visual (Catarata, Glaucoma, outros)
ou auditiva? NÃO
03 Tem indicação de submeter-se a alguma intervenção cirúrgica?
NÃO
04 Sofre de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo? NÃO
05 Sofre de sequelas de acidente, moléstia adquirida ou congênita? NÃO
06 Sofre de alguma doença reumatológica (Reumatismo, Artrite, outro)? NÃO
07 Sofre ou já sofreu de doença ginecol. (Cisto de ovário, mioma,
incontinência urinária, tumor de mama? NÃO
08 Sofre ou sofreu de algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico?
NÃO
09 Sofre ou já sofreu de alguma doença do aparelho urinário (Rins, bexiga,
próstata, uretra)? SIM
10 Sofre ou sofreu de problemas pulmonares e/ou respiratórios, como asma,
bronquite, enfisema,tuberculose, etc? NÃO
11 Sofre ou já sofreu de hérnia de qualquer natureza? NÃO
12 Sofre ou já sofreu de câncer (Tumoração ou leucemia?
NÃO
13 Sofre de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da
tireóide, obesidade ou outra? NÃO
14 Sofre de doenças neurológicas (derrame cerebral ou outro)?
NÃO
15 Sofre de problemas ortopédicos (Escoliose, Artrose, Fraturas, Hérnia de
disco) ou outros distúrbios ósseos ou de membros? NÃO
16 Sofre de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma,
brinquite, rinite, sinusite ou outras? NÃO
17 Sofre de alguma doença infecto- contagiosa (AIDS, hepatite, Chagas,
Tuberculose, Meningite, outros)? NÃO
18 Tem dependência tipo: Cigarro, bebidas alcoólicas e outras dependência
químicas? NÃO
19 Sofre de algumas doença não relacionada acima que o tenha ou não
obrigado a internar-se ou submeter-se ? NÃO
20 Possui qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência decorrente de
doença que saiba ser portador? NÃO
21 Possui deficiência psicomotora, de orgão ou membro? NÃO
22 Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses? NÃO
23 Está em tratamento médico ? NÃO
24 Faz usi de prótese(s), órtese(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone,
outros)? NÃO
25 Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentária (má-oclusão,
macrognatismo, micrognatismo, prognatismo, retrognatismo, outros?) NÃO