CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das
operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem,
por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu
representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no
momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado,
gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua
livre escolha, assumirá custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas
de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve
internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR

NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO.

Ÿ A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a
denúncia à ANS.
Ÿ A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT),
podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano
privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos
de carências contratuais.
Ÿ No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância,
etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde
a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses de assinatura contratual, a cobertura
passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
Ÿ NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidos no contrato.
Ÿ Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

Ÿ A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar

imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo
administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Ÿ Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
Ÿ Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem
rescisão do contrato. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar
se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página
da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Declaro que fui informado das orientações acima e que no preenchimento optei:

( ) Por preencher a declaração com orientação de um médico indicado pela Operadora sem ônus financeiro.

( ) Por preencher com orientação de um médico de minha confiança com as despesas com honorários sobre
minha responsabilidade.

( ) Por preencher sem orientação médica.

Beneficiário Titular

,
Data Local

Nome:

CPF:

Assinatura:

Intermediário entre a operadora e o beneficiário

,
Data Local

Nome:

CPF:

Assinatura:
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Titular: Idade:

Dependente 1: Idade:

Dependente 2: Idade:

Dependente 3: Idade:

Dependente 4: Idade:

ATENÇÃO: Nas perguntas somente responder SIM ou NÃO (por extenso). Na folha nº 5 especificar, quando a
resposta for SIM.
Proponentes:

Itens: Tit. Dep 1 Dep 2 Dep 3 Dep 4

1. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA NEUROLÓGICA: dor de

cabeça, enxaqueca, transtorno do deficit de atenção, hiperatividade, transtorno do
espectro do autista, traumatismo craniano e suas sequelas, retardo do
desenvolvimento neuropsicomotor, paralisia, meningite, acidente vascular
cerebral, aneurisma cerebral, hidrocefalia, epilepsia (convulsão), desmaios,
demência, esclerose múltipla, neurite, mal de Parkinson, Mal de Alzheimer,
tremor ou outras?

2. SOFREU OU SOFRE DE ALGUM TRANSTORNO MENTAL OU

PSIQUIÁTRICO: ansiedade, depressão, psicose, neurose, transtorno bipolar,
síndrome do pânico, esquizofrenia, portador de alguma dependência química ou
outras?

3. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA ALTERAÇÃO FACIAL: traumatismo em

face, problemas de mastigação, bruxismo, disfunção da articulação
temporomandibular, implante dentário ou outras?

4. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA OFTALMOLÓGICA: miopia,

hipermetropia, astigmatismo, ceratocone, catarata, pterígio, calázio, conjuntivite,
glaucoma, descolamento de retina, retinopatia diabética, ptose palpebral,
estrabismo, lacrimejamento, síndrome do olho seco ou outras?

5. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA RESPIRATÓRIA E

OTORRINOLARINGOLÓGICA: gripe, obstrução nasal, tosse crônica,
amigdalite, faringite, laringite, rinite alérgica, sinusite, desvio de septo nasal,
adenoide, epistaxe, asma, bronquite, tuberculose, pneumonia, tromboembolia
pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), enfisema pulmonar,
respiração bucal, ronco, apneia do sono, insuficiência respiratória, otite, perda de
audição, ou outras?

6. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA CARDIOLÓGICA: angina,

malformações cardíacas, sopro no coração, arritmia, infarto, hipertensão arterial,
dislipidemia (colesterol, triglicerídeos), insuficiência cardíaca, insuficiência
coronariana, problemas de válvulas cardíacas, doença de chagas, portador de
marca-passo e/ou próteses cardíacas, já realizou cateterismo ou outras?

7. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO URINÁRIO:

infecção urinária, disúria, cólica nefrética, cálculos renais, rim único,
hidronefrose, cisto no rim, pielonefrite, síndrome nefrótica, insuficiência renal
aguda ou crônica, ou outras?

8. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA GASTROINTESTINAL E

PAREDE ABDOMINAL: esofagite, estreitamento do esôfago, refluxo
gastroesofágico, gastrite, duodenite, pedra na vesícula, doenças do baço, hepatite,
esteatose hepática, cirrose hepática, apendicite, pancreatite, colite, constipação
intestinal crônica, diarreia crônica, hemorroidas, dor abdominal, hemorragia
digestiva, úlcera, intolerância alimentar, hérnias (hiato, epigástrica, umbilical,
incisional, inguinal) ou outras?
Itens: Tit. Dep 1 Dep 2 Dep 3 Dep 4

9.SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA ORTOPÉDICA E

REUMÁTICA: dorsalgia (dor em coluna), cervicalgia (dor cervical), lombalgia
(dor lombar), escoliose, cifose, hérnia de disco, lesão em ombro, síndrome do
túnel do carpo, lesão em quadril, dor ciática, dor articular, lesão em joelho,
joanete, esporão, tendinite, bursite, tenossinovite, lesão de ligamento, torção,
luxação, fratura, artrose, osteoporose, osteomielite, fibromialgia, artrite
reumatoide, lúpus eritematoso, espondilite anquilosante, esclerodermia ou
outras?

10. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA DOS ÓRGÃOS

MASCULINO: malformações penianas, redundância de prepúcio, fimose,
parafimose, uretra com abertura anormal, estenose de uretra, testículos não
descidos, varicocele, incontinência urinária, esterilidade, impotência, aumento
da próstata, lesão genital, doenças das mamas, ou outras?

11. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA GINECOLÓGICA E

MAMAS: útero invertido, ciclo menstrual irregular, sangramento excessivo,
dismenorreia, dor pélvica, endometriose, mioma uterino, cisto em ovário,
ovários policísticos, infertilidade, esta grávida, aborto, parto, laqueadura,
incontinência urinaria, bexiga caída, disfunção do assoalho pélvico, lesão em
colo uterino e/ou genitália, prótese mamária, cisto mamário, nódulo mamário,
mamilo umbilicado ou invertido, mastite, eczema de mama ou outras?

12. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA VASCULAR: varizes,

varicoses, aneurisma, má circulação, insuficiência arterial ou venosa, úlcera
(venosa, diabética), dor e/ou edema em membros inferiores, trombose ou
outras?

13.PORTADOR DE DOENÇA OU MALFORMAÇÃO CONGÊNITA OU

HEREDITÁRIA: onfalocele, microcefalia, Tetralogia de Fallot, síndrome de
toxoplasmose congênita, síndrome de rubéola congênita, fibrose cística,
síndrome de Down, síndrome de Turner, polidactilia, sindactilia, pé torto, fenda
labial com fenda palatina, hidrocefalia, malformações (neurológicas,
cardiológicas, ortopédicas) ou outras?

14. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA HEMATOLÓGICA: anemia,

hemofilia, policitemia, trombocitose, trombocitopenia, aplasia de medula,
hipoplasia de medula, doença hemolítica perinatal ou outras?

15. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA ENDÓCRINA E

METABÓLICA: diabetes, ácido úrico, gota, hipotireoidismo, hipertireoidismo,
cisto ou nódulo em tireoide, tireoidite, bócio, doença da hipófise, ou outras?

16. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA NEOPLÁSICA: tumores,

leucemia, linfoma, realizou tratamento?

17. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA INFECTOCONTAGIOSA E

PARASITÁRIA: hanseníase, HPV, herpes, malária, dengue, zika,
chikungunya, sífilis, cisticercose cerebral, portador do vírus HIV ou outras?

18. SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DOENÇA DERMATOLÓGICA:

psoríase, vitiligo, verrugas, pintas, alopecia, micose, manchas, dermatites, cisto
(pilonidal, sebáceo, lipoma), cicatrizes ou outras?

19. TRATAMENTO CIRÚRGICO: já realizou alguma cirurgia? Possui alguma

sequela cirúrgica?

20. RECÉM-NASCIDO: prematuridade, icterícia neonatal, menor de 2,500g,

insuficiência respiratória do recém-nascido, síndrome da aspiração meconial,
ficou internado em UTI ou outras?
 TITULAR Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4
Peso: Peso: Peso: Peso: Peso:

Altura: Altura: Altura: Altura: Altura:

IMC: IMC: IMC: IMC: IMC:

PARA QUALQUER RESPOSTA AFIRMATIVA, FAVOR ESCLARECER ABAIXO

Nº DO ITEM PROPONENTE ESCLARECIMENTOS SOBRE A DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e/ou e meu(s) dependente(s), tendo prestado informações completas e
verídicas. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato do plano a ser celebrado com a
Operadora, ficando a mesma autorizada a utilizá-la em qualquer amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique
quebra ao sigilo profissional.
De conformidade com o Artigo 766 e Parágrafo Único do Código Civil Brasileiro, declaro estar ciente que, se omitir circunstâncias que
possam influir na aceitação desta Proposta de Adesão perderei o direito ao Plano de Assistência. Por ser expressão da verdade, firmamos
a presente declaração em duas (2) vias de igual teor e forma.

Data Local Assinatura Titular Assinatura do Médico