Esta é a sua Declaração de Saúde e de seus dependentes.

Procure ler com muita atenção as informações importantes

e as perguntas que se seguem, respondendo-as de forma clara e precisa. O correto preenchimento deste documento,
especialmente em relação a(s) doença(s) e/ou lesão(es) preexistente(s) é a sua garantia de cobertura contratual. Ao
preencher a Declaração de Saúde e assiná-la, o(a) beneficiário(a) assume a responsabilidade pelas informações
prestadas, sujeitando-se ao disposto no artigo 422 do Código Civil Brasileiro.

princípios de probidade e boa-

Informações importantes:

1- A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doença(s) e/ou lesão(es) preexistente(s),
como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, em
relação a si próprio ou a qualquer um de seus dependentes.
2- É direito do beneficiário
io ser orientado sem ônus financeiro, no preenchimento da Declaração de Saúde, por
médico indicado pela Operadora. Caso opte por um profissional de sua livre escolha, deverá assumir o ônus
financeiro desta opção.

Titular - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 1 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 2 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 3 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 4 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Dependente 5 - Nome completo CPF Peso (kg) Altura (m)

Atenção: O índice de Massa Corpórea (IMC) é calculado dividindo

dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pela altura2 em metros (m).

Exemplo: IMC = PESO/ (ALTURA x ALTURA)

IMC de 30,0 a 34,9 = Obesidade Grau I

IMC de 35,0 a 39,9 = Obesidade Grau II
IMC acima de 40,0 = Obesidade
Obesidade Mórbida

V00001 JUL/23
 Preencher com "S" = SIM
ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
ou "N" = Não

Válida para Titular e Dependentes. Deverá ser preenchida DEPENDENTES

OBRIGATORIAMENTE pelo Beneficiário Titular. 1º 2º 3º 4º 5º

É portador(a) de alguma doença do sangue, como anemias adquiridas (carencial, hemolftica e aplástica) ou anemias
1
hereditárias (talassemia e falciforme), leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras?
2 É portador(a) de algum distúrbio do sono, como apneia do sono, ronco?
É portador(a) de alguma doença do aparelho urinário ou reprodutor masculino, da próstata, dos rins, como calculose,
3
insuficiência renal, varicocele ou outra? Tem rim transplantado ou necessidade de transplante?
É portador(a) de alguma doença dos olhos como miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia, catarata,
4
estrabismo, glaucoma, tensão de córnea, pterígio, ou tem necessidade de transplante de córnea?
É portador(a) de alguma colagenose, como Lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites
5
ou outras?
6 É portador(a) de diabetes mellitus (açúcar alto no sangue)?
É portador(a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenoide ou amígdalas,
7
ou outra?
8 É portador(a) de alguma doença da coluna (cervical, dorsal, lombo-sacra,
sacra, coccígea, bico de papagaio, hérnia de disco?
9 É portador(a) de alguma doença das artérias (carótida, aorta, femoral)?
É portador(a) de alguma doença do coração (reumática, valvular, isquêmica, infecciosa, muscular, congênita, infarto,
10
possui Stent nas artérias coronárias?
É portador(a) de alguma doença do aparelho digestivo, como cirrose hepática, hepatite, calculose de vesícula,
11
pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera, hemorroida, esofagite, diverticulose ou outra?
12 É portador de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária? Se sim, informe qual.

13 É portador(a) de alguma doença dos ouvidos e/ou mastoides, como surdez, otite crônica, rinite alérgica?
É portador(a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença de Parkinson, doença de Alzheimer, convulsões,
14
sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite?
É portador(a) de alguma doença do aparelho reprodutor feminino, das mamas ou endometriose, doenças dos órgãos
15
genitais, incontinência urinária, mioma uterino, cisto de ovário ou outras?
16 É portador(a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, sequela de fraturas ou outra?
É portador(a) de alguma doença dos pulmões, como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, enfisema,
17
tuberculose?
18 É portador(a) de algum tipo de hérnia, como inguinal, de hiato, umbilical, incisional, epigástrica ou outra?
19 É portador(a) de pressão alta?
É portador(a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou outras? Especificar o tipo e o local da doença.
20
Tipo e local da doença?
21 É portador(a) de algum tipo de câncer (neoplasia maligna)? Especificar o ano do diagnóstico.
22 É portador(a) de Obesidade? Há quanto tempo?
23 É portador(a) de alguma doença muscular, como miastenia grave ou outra?
24 É portador(a) de vírus HIV (vírus da AIDS), Hepatite e qual o tipo?
É portador(a) de alguma doença das glândulas endócrinas, como tireoide, paratireoide, hipófise ou suprarrenal?
25
Especificar glândulas e doença.
26 É portador(a) de alguma doença das veias, como varizes, microvarizes, trombose, úlcera de perna ou outra?
É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, Stent? Se sim,
27
informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.
É portador(a) de alguma doença psiquiátrica (depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade
28
e alimentares, transtorno de espectro autista)?
29 Tem alguma doença ou lesão preexistente que não tenha sido abordada no rol de perguntas anteriores?

V00001 JUL/23
Informações Complementares

ASSINALE COM UM X
Caso tenha sido marcado "SIM" em algum dos itens da
Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou
DEPENDENTES Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as
datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar
1º 2º 3º 4º 5º importante para avaliação médica.

V00001 JUL/23
DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por:

Médico da Assim Saúde Meu médico particular Médico preposto

Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por
julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.

DECLARAÇÃO DO MÉDICO ORIENTADOR

Declaro que prestei as orientações necessárias para o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho esta
Declaração de Saúde.

______________________________________________________________________

Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM

INFORMAÇÕES DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses
meses, a partir da
data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doençass ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o
beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os
prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualifica

qualificada orientada por um
médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada,
sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista
de profissionais
ofissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê
fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa
entrevista.

Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação, a operadora
poderá suspeitar de omissão
omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).

V00001 JUL/23
 REGRAS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

Eu, ____________________________________________, venho, por meio desta, na qualidade de representante

legal/financeiro da Proposta Contratual __________, referente ao(s) produto(s) contratado(s), declarar ter sido
devidamente esclarecido pelo Consultor quanto às condições promocionais ora vigentes estabelecidas neste Aditivo
e estou ciente que o meu enquadramento em uma das condições descritas a seguir dependerá da apresentação
apresentação de
documentação comprobatória da minha condição atual para a devida aderência em uma das condições abaixo, sob
pena de manter os prazos de carências originais previstos na Proposta de Adesão ao qual sou signatário.

Este Aditivo de Redução de Carênciass é parte integrante da Proposta acima referida e visa conceder redução dos
prazos de carência, exceto para parto (cujo prazo de carência permanece sendo de 300 dias), contados a partir do
início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa r
regras estabelecidas a seguir.
*A rede credenciada é composta de diversos (mas não só) prestadores fidelizados, identificados como REDE FIDELIZADA (RF), pel
pelos quais são
garantidas as coberturas contratuais com redução de carência, prevista na Tabela 1. A rede credenciada e seus prestadores fidelizados,
identificados como REDE FIDELIZADA (RF), estão informados no Guia do Usuário (livro de rede credenciada) e no site da ASSIM
(www.assim.com.br) através do link «serviços - rede de atendimento».

QUADRO DE CARÊNCIAS CONTRATUAIS,, todos os procedimentos listados abaixo, somente se darão após o início da vigência firmada neste
Contrato.

Carências
Item Grupos Coberturas, serviços médicos e hospitalares Contratuais

PRC 300
Consultas Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, exceto
30 dias
médicas psicologia.
Raio X simples, exames de análises clínicas simples decorrentes de consultas médicas, exceto
Exames
A aqueles especificados e/ou pertinentes a futuras atualizações do Rol de Procedimentos da 180 dias
complementares
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Serviços Fisioterapia, sessões com nutricionista, sessões com fonoaudiólogo, sessões com terapeuta
180 dias
auxiliares ocupacional, acupuntura e psicoterapia.
Ultrassonografia, mamografia, exames endoscópicos, exames radiológicos contrastados, exames
Exames anatomia patológica e citopatologica, ecocardiograma uni e bidimensional, eletromiografia,
B 180 dias
complementares fonocardiograma, prova ergométrica, exames de medicina nuclear, laparosco
laparoscopia e prova de
função respiratória.
Exames
complementares Tomografia computadorizada, ressonância magnética e todos os procedimentos clínicos e
C 180 dias
e casos clínicos e cirúrgicos, exceto aqueles descritos no item D
cirúrgicos

Cirurgias do sistema cardiocirculatório, neurocirurgias, incluindo cirurgias de coluna, cirurgias

Casos clínicos e
D bucomaxilofacial, cirurgias cardíacas e neurológicas, sessões de hemodiálise e diálise e 180 dias
cirúrgicos
transplantes previstos no anexo da RN no 428/2017.

E Casos cirúrgicos Parto a termo 300 dias 300 dias

V00001 JUL/23
 QUADRO DE REDUÇÃO PROMOCIONAL DE CARÊNCIAS, todos os procedimentos listados abaixo, somente se darão após o início da vigência
firmada neste Contrato.
Redução
Redução
ESPECIAL para
Redução para para
advindos da
Redução Redução para novos advindos da
concorrência
para novos advindos da beneficiários concorrência
Coberturas, serviços médicos e para MAX e
Item Grupos beneficiários concorrência CLASSICO, para
hospitalares CLASSICO
ASSIM MAX ASSIM MAX IDEAL e CLASSICO,
(mínimo 12
SUPERIOR IDEAL e
meses no plano
SUPERIOR
anterior)

PRC 309 PRC 314 PRC 317 PRC 318 PRC 325
Todas as especialidades
24 horas na 24 horas na 24 horas na 24 horas na
Consultas reconhecidas pelo Conselho Federal
Rede Rede Rede Rede 24 horas
médicas de Medicina - CFM, exceto
Fidelizada* Fidelizada* Fidelizada* Fidelizada*
psicologia.
Raio X simples, exames de análises
24 horas na
clínicas simples decorrentes de 30 dias na
Rede
consultas médicas, exceto aqueles 30 dias na 24 horas na Rede
Exames Fidelizada* e
especificados e/ou pertinentes a Rede Rede Fidelizada* e
Fideliza 24 horas
A complementares 30 dias na
futuras atualizações do Rol de Fidelizada* Fidelizada* na Rede
Rede
Procedimentos da Agência Nacional Credenciada
Credenciada
de Saúde Suplementar - ANS.
24 horas na
Fisioterapia, sessões com 30 dias na
Rede
nutricionista, sessões com 30 dias na 24 horas na Rede
Serviços Fidelizada* e
fonoaudiólogo, sessões com Rede Rede Fidelizada* e 24 horas
auxiliares 30 dias na
terapeuta ocupacional, acupuntura e Fidelizada* Fidelizada* na Rede
Rede
psicoterapia. Credenciada
Credenciada
Ultrassonografia, mamografia,
exames endoscópicos, exames
radiológicos contrastados, exames 30 dias na 30 dias na
anatomia patológica e Rede Rede
30 dias na 30 dias na
Exames citopatologica, ecocardiograma uni e Fidelizada* e Fidelizada* e
B Rede Rede 24 horas
complementares bidimensional, eletromiografia, 60 dias na 60 dias na
Fidelizada* Fidelizada*
fonocardiograma, prova ergométrica, Rede Rede
exames de medicina nuclear, Credenciada Credenciada
laparoscopia
laparosco pia e prova de função
respiratória.
60 dias na
Exames Tomografia computadorizada, Rede
90 dias na
complementares ressonância magnética e todos os Fidelizada* e
C 180 dias Rede 120 dias 60 dias
e casos clínicos e procedimentos clínicos e cirúrgicos, 90 dias na
Fidelizada*
cirúrgicos exceto aqueles descritos no item D Rede
Credenciada
Cirurgias do sistema
cardiocirculatório, neurocirurgias, 90 dias na
incluindo cirurgias de coluna, Rede
120 dias na
Casos clínicos e cirurgias bucomaxilofacial, cirurgias Fidelizada* e
D 180 dias Rede 180 dias 60 dias
cirúrgicos cardíacas e neurológicas, sessões de 120 dias na
Fidelizada*
hemodiálise e diálise e transplantes Rede
previstos no anexo da RN no Credenciada
428/2017.
E Casos cirúrgicos Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias

V00001 JUL/23
DECLARO TER CIÊNCIA QUE:

1. Ao
o contratar o produto Coletivo por Adesão com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas
terei direito aos prazos de carências, conforme Tabela 1, desde que os pedidos de inclusão ocorram juntamente com
a assinatura da Proposta Coletivo por Adesão.

2. Todas as demais inclusões, não tratadas neste Termo Único de Promoções, deverão seguir, integralmente, as regras
previstas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo por Adesão firmado com o ASSIM SAÚDE;

3. Que os prazos de carências descritas na Tabela 1 não alteram as coberturas do plano, as exclusões e limitações de
cobertura expressas nas Condições Gerais Coletivo por Adesão firmado com o ASSIM SAÚDE;

4. Que os prazos de carências descritas

ritas na Tabela 1, só iniciam após aceitação/implantação da Proposta Coletivo por
Adesão pelo ASSIM SAÚDE;

5. Que
ue para a Promoção de Redução de Carências para Advindos da Concorrência é necessário tempo de contribuição
de no mínimo de 6 (seis) meses comprovados
rovados através de cópia dos 3 (três) últimos boletos quitados (sendo o último a
menos de 30 dias) e cópia do cartão identificação do plano/seguro ou a declaração do tempo de permanência de cada
beneficiário incluído no plano/seguro com as mesmas segmentações
segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia)
da contratação no ASSIM SAÚDE;

6. Que
ue para a Promoção de Redução Especial de Carências para Advindos da Concorrência é necessário tempo de
contribuição de no mínimo de 12 (doze) meses comprovados através
atravé de cópia dos 3 (três) últimos boletos pagos ou a
Declaração de Tempo de Contribuição dos beneficiários incluídos no plano/ seguro do concorrente similar com as
mesmas segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE;

7. São entendidos por beneficiários advindos da concorrência aqueles possuidores de produtos com as mesmas
segmentações (ambulatorial e/ou hospitalar e/ou obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE e devidamente
registrados na Agência Nacional de Sa
Saúde Suplementar - ANS.

8. A rede credenciada é composta de diversos (mas não só) prestadores fidelizados. identificados como REDE
FIDELIZADA (RF), pelos quais são garantidas as coberturas contratuais com a redução de carência prevista na Tabela
1. A rede credenciada com seus prestadores fidelizados. estes identificados como REDE FIDELIZADA (RF), estão
informados no Guia do usuário (livro da rede credenciada) e no site do ASSIM (www.assim.com.br) através do link
«serviços - rede de atendimento».

V00001 JUL/23
9. Beneficiários ASSIM - Aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos na contratação anterior do ASSIM
(ativos), sendo que o aproveitamento do tempo já contribuído (na data a assinatura do contrato) será aplicado
somente aos beneficiários inscritos sem interrupção temporal entre a presente contratação e a anterior.

GRUPO BENEFICIADO
Serão considerados elegíveis, exclusivamente no ato da contratação (venda), os seguintes dependentes: Cônjuge ou
companheiro(a), filhos e enteados até 39 (trinta e nove) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias (são
equiparados aos filhos, os menores adotados judicialmente, os enteados e os tutelados, na forma da lei), pai/padrasto,
mãe/madrasta, sogro/sogra, genro/nora, netos, bisnetos, irmãos, sobrinhos, cunhado(a) do titular.

DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA
Anexar os últimos 3 (três) boletos quitados (sendo o último há menos de 30 (trinta) dias) e cópia do cartão de
identificação e/ou declaração de tempo de permanência da Operadora anterior carimbada e assinada (atualizada e
original) de cada beneficiário incluído no plano/seguro com a mesma segmentação (ambulatorial + hospitalar com
obstetrícia) da contratação no ASSIM SAÚDE.

Local e data Assinatura eletrônica do beneficiário titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou
incapazes).

V00001 JUL/23