ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO – Nome, idade, sexo, cor, religião, naturalidade, escolaridade,

profissão ou ocupação, procedência.

QUEIXA PRINCIPAL – QP - Motivo da consulta (incluir duração).

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL – HDA

A. Determine o sintoma-guia;

B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação;

modo de início gradativo ou brusco;

C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e

suas durações; períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma
sensação já experimentada pelo paciente; tratamentos efetuados e resultados;

D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou

simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação,
posições, gestação, drogas, etc.;

E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista:

I. Sintomas apresentados;

II. Concatenamento com os períodos de curso da doença;

III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação

com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s);

IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg

perdidos/tempo;

V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação,

micção, etc.;

INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR DOS DIFERENTES APARELHOS

I. Cabeça e Pescoço – cefaléia, tonturas, alterações dos movimentos, alterações do

pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.);

II. Aparelho Ocular – dor ocular, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia,
diplopia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas,
etc.;
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, otorréia,
zumbido; hipoacusia, otorragia, vertigem;

IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso,
purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes;

V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios

submandibulares e cervicais;

VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do

tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;

VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial; palpitações, dispnéia, edema, cianose,

palidez e sudorese;

VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulimia ou polifagia, anorexia ou

inapetência, perversão do apetite), sialorréia,, halitose, disfagia, odinofagia, pirose,
regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, plenitude pós-prandial, hematêmese,
melena, entororragia; diarréia, constipação;

IX. Aparelho Gênito-Urinário - edema, dor lombar, disúria; poliúria, oligúria, anúria,
hematúria, piúria, incontinência, hesitação; alterações da cor da urina, corrimento
vaginal, alterações menstruais, corrimento uretral.

X. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios,

crepitação articular, atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;

XI. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas),

adenomegalias, febre, esplenomegalia;

XII. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo,

acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), alteração dos
caracteres sexuais secundários, polidipsia, alterações da sensibilidade ao calor e frio.
XIII. Sistema Nervoso: síncopes, convulsões, espasmos, contraturas musculares,
paralisias, parestesias, alterações da marcha, condições do sono, medo, depressão.

XIV. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço;

pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade,
afetividade;

XV. Manifestações sistêmicas: febre, astenia, anorexia, perda de peso.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA - HPP

A. Estado habitual de saúde;

B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e

suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante);

C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes;

D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.;

E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria,

tuberculose;

F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados;

G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;

H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos,

digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.;
duração do tratamento, motivo e complicações;

I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.;

J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.;

K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos.

L. Hospitalizações – data, motivos, tratamentos, condições de alta.

HISTÓRIA FISIOLÓGICA · Gestação e nascimento · Desenvolvimento psicomotor ·

Menarca, características do ciclo menstrual – duração do ciclo, duração e quantidade do
fluxo menstrual; paridade.

HISTÓRIA FAMILIAR Doenças Crônicas e Hereditárias - HAS, DM, Neoplasias,

Síndromes Genéticos, Doença Arterial Coronariana, Acidente Vascular Cerebral, etc.
Doenças Contagiosas – Tuberculose, Hepatite. Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges,
filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância. Estado
habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e
infecto-contagiosas.

HISTÓRIA SOCIAL Alimentação, Condições de Habitação, Renda Familiar, Presença

de animais domésticos, Desempenho escolar, Condições de Trabalho, Vida Sexual,
Tabagismo, Etilismo, Drogas Ilícitas, Procedência da água e tratamento domiciliar.

BIBLIOGRAFIA BÁSICA

PORTO, C. C. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012