A AVALIAO CLNICA DO RISCO CIRRGICO

Dagoberto Vanoni de Godoy

Introduo

A compreenso das modificaes que se produzem sobre o aparelho respiratrio durante o ato cirrgico e no perodo ps-operatrio de suma importncia para o dimensionamento da relao risco-benefcio de determinado procedimento.

Fundamentalmente, estabelecem-se trs alteraes funcionais durante o ato cirrgico torcico e/ou abdominal alto e nos sete a dez dias seguintes: 1) reduo da capacidade residual funcional; 2) desuniformidade na relao ventilao-perfuso (V/Q); 3) aumento da resistncia ao fluxo nas vias areas. Pode-se dizer que esta trade constitui a resposta normal do pulmo injria cirrgica e, ao mesmo tempo, a base para o surgimento de complicaes. O fator determinante mais importante para o surgimento de complicaes pulmonares ps-operatrias a presena prvia de disfuno pulmonar, retratada pelo desempenho anormal nos testes pr-operatrios de funo pulmonar.

PROCEDIMENTOS PARA AVALIAO PR-OPERATRIA DE PNEUMOPATAS E NO-PNEUMOPATAS SUBMETIDOS CIRURGIA ENVOLVENDO TRAX OU ABDOME SUPERIOR

Portadores de doenas pulmonares, juntamente com indivduos que sofrem de distrbios ventilatrios no relacionados ao parnquima pulmonar, e aqueles que sofrero cirurgia de andar superior do abdome devem ter uma avaliao pr-operatria especfica de seu aparelho respiratrio. A avaliao mnima da funo respiratria inclui a realizao de um espirograma e de uma anlise dos gases arteriais em repouso. Se a cirurgia incluir resseco de parnquima, desejvel que haja um teste de capacidade de difuso do monxido de carbono (DL ) e/ou um teste de subida de escadas na rotina inicial.
CO

PROCEDIMENTOS NA AVALIAO INICIAL Espirometria

Os parmetros espiromtricos mais importantes para a avaliao pr-operatria so

o

o volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF ), a capacidade vital forada (CVF) e a

1

relao VEF /CVF. Em princpio, o paciente que apresente um VEF maior do que 2 L
1 1

pode ser considerado apto, do ponto de vista de funo pulmonar, para qualquer tipo de resseco pulmonar, inclusive uma pneumonectomia. VEF (%) pr-operatrio superior a
1

80% propicia uma taxa de mortalidade ps-operatria inferior a 5%. Se os resultados desses testes forem anormais, interveno clnica agressiva com suspenso do fumo, uso de antibiticos, broncodilatadores e fisioterapia respiratria podem minimizar ou reverter a disfuno.

Gasometria arterial

Apesar de controvrsias sobre o valor como preditor isolado para o desenvolvimento de complicaes ps-operatrias , a presso parcial de dixido de carbono no sangue arterial (PaCO ) o melhor indicador da ventilao alveolar. A presena de
2

hipercapnia denota disfuno significativa no sistema de trocas gasosas e, usualmente, precedida por anormalidades nas provas espiromtricas. A reteno de CO incomum
2

quando o VEF excede a 1 L. A constatao de uma PaCO igual ou maior do que 45 mm

1 2

de Hg indica risco elevado para procedimentos cirrgicos torcicos, mas em casos selecionados no deve ser tomada como contra-indicao absoluta.

Nestas situaes, apropriada a realizao da anlise dos gases arteriais durante o exerccio. Se houver piora da hipercapnia, a resseco pulmonar est definitivamente contra-indicada. A hipoxemia no tem a mesma importncia que a hipercapnia para a deciso cirrgica, porm, presses arteriais parciais de oxignio (PaO ), inferiores a 55 mm Hg em
2

repouso e a 50 mm Hg durante o exerccio, apontam para um alto risco cirrgico. Por outro lado, a hipoxemia pode ser minorada ou revertida se a cirurgia remover uma rea que contenha um curto-circuito arteriovenoso.

Capacidade de difuso

As anormalidades na (DL ) resultam geralmente da perda do leito capilar pulmonar

CO

em decorrncia de enfisema pulmonar, hipertenso pulmonar e doenas intersticiais. A DL

CO

altamente preditiva para avaliar-se a possibilidade de complicaes. Uma DL

CO

inferior a 60% do predito est associada morbidade e mortalidade aumentadas.

PROCEDIMENTOS ADICIONAIS AVALIAO INICIAL

Nesta situao esto includos os indivduos portadores de um ou mais fatores de risco para complicaes e morte ps-operatria.

Funo respiratria reduzida

Os fumantes tm um risco aumentado de desenvolvimento de atelectasias e pneumonia devido ao acmulo de secrees respiratrias, deficincia nos mecanismos

de limpeza brnquica e alta prevalncia de DPOC. Idealmente devem suspender o uso de tabaco oito semanas antes do procedimento cirrgico. Indivduos bronquticos ou enfisematosos devem ser cuidadosamente pesquisados quanto : 1) presena de hiper-reatividade brnquica, especialmente se existe a necessidade de corticoterapia sistmica prolongada; 2) tosse produtiva persistente; 3) histria de tabagismo pesado; 4) descondicionamento fsico de instalao subaguda ou crnica. Pacientes portadores de asma brnquica tendem a ter um maior nmero de complicaes operatrias e ps-operatrias, sendo que 75% so respiratrias. Cerca de 6% dos asmticos previamente assintomticos desenvolvem broncoespasmo transoperatrio. A chance de haver parada cardaca no perodo perioperatrio 20 vezes maior numa populao de asmticos quando comparados a no asmticos. No paciente asmtico, os testes de funo pulmonar pr-operatrios so essenciais para avaliar o grau de obstruo, para verificar a efetividade de manobras teraputicas, e para determinar o risco operatrio e ps-operatrio. Um espirograma com teste de broncoprovocao est indicado em pacientes assintomticos, mas com histria pregressa de asma brnquica. A adequada avaliao da funo respiratria e a estimativa de perda da mesma, secundariamente ao ato cirrgico, so os passos crticos na preveno da invalidez funcional respiratria. A pneumonectomia a cirurgia que carreia o maior risco e no existe diferena significativa quanto taxa de mortalidade entre lobectomia e as resseces limitadas. As seguintes situaes aumentam significativamente a morbimortalidade psoperatria: 1) necessidade de resseco de parede torcica: mortalidade: 18%, complicaes pulmonares: 82%; 2) outras resseces estendidas:

mortalidade: 13%, complicaes pulmonares: 43%; 3) quimioterapia neoadjuvante: mortalidade: 9%, complicaes: 52%. O quadro 1 demonstra os limites funcionais, os testes a serem utilizados e o grau de evidncia cientfica, para cirurgia envolvendo resseco de parnquima pulmonar.

Quadro 1. Situao clnica, teste indicado e grau de evidncia para avaliao pr-operatria de cirurgia torcica envolvendo resseco de parnquima pulmonar. Situao Clnica Pneumonectomia Lobectomia Pneumonectomia Doena Intersticial ou Dispnia VEF < 80%
1

Teste VEF > 2,0L

1

Grau de Evidncia B

VEF > 1,5 L

1

VEF > 80%

1

DL

CO

Testes Complementares

Pacientes portadores de carcinoma brnquico que no se enquadrem dentro destes limites ainda podem ser candidatos a resseces limitadas. Os pr-requisitos para que este tipo de interveno possa ser realizado so: 1) ndulo pequeno (< 3 cm), 2) localizao perifrica, 3) ausncia de N e N (tomografia computadorizada e/ou mediastinoscopia), e 4)
1 2

ausncia de extenso submucosa da neoplasia (fibrobroncoscopia). Os limites tericos para a tentativa de resseco limitada foram estabelecidos como: VEF < 0,6 L e VVM < 35%
1

do previsto. No entanto, a aplicao dos princpios da cirurgia redutora de volume pulmonar em pacientes enfisematosos e com neoplasia podem permitir a resseco de ndulos em indivduos com VEF de at 20 a 25% do previsto.
1

Cintilografia pulmonar

Atualmente, a funo regional pulmonar avaliada pela realizao de cintilografia pulmonar ventilatria e perfusional. A associao deste mtodo com a espirometra ou com a DL
CO

proporciona uma estimativa acurada da funo respiratria remanescente no ps-

operatrio. Isto possvel porque os cintilogramas permitem a quantificao regional do fluxo sangneo e da ventilao, fator que pode ser extremamente importante num pulmo arquiteturalmente alterado pela doena. Usualmente, somente uma modalidade, ou ventilatria ou perfusional, necessria na avaliao, visto que as informaes obtidas so semelhantes. Preferencialmente, tem sido utilizada a cintilografia perfusional, pela tcnica mais simples e de maior acurcia em relao cintilografia ventilatria. A partir do mapeamento dos pulmes pode-se prever a perda de funo no psoperatrio pela seguinte frmula:
o

PE = VEF pr-op. X (n de segmentos ressecados/ total de segmentos do PA) X % de funo do PA

1

Onde: PE = perda estimada do VEF PA= pulmo afetado

Teste de exerccio

A capacidade de tolerncia ao exerccio fsico h muito vem sendo empregada pelos cirurgies na avaliao pr-operatria. O teste de exerccio aglutina uma srie de fatores importantes para o bom andamento do ato operatrio e do ps-operatrio: motivao, condicionamento fsico e reserva cardaca, sendo um preditor sensvel de morbidade e mortalidade ps-toracotomia. possvel que o teste de exerccio seja o melhor instrumento de avaliao em pacientes que apresentem testes de funo pulmonar limtrofes. O teste de subida de escadas pode predizer o consumo mximo de oxignio (VO
2max

).

Pacientes que conseguem subir cinco lanos de escadas tm um VO

2max

maior do

que 20 mL/kg/min. Ao contrrio, pacientes incapazes de subir um lano de escadas tm um VO

2max

menor do que 10 mL/Kg/min.

Se, aps a realizao da rotina anteriormente descrita, ainda houver dvida sobre a factibilidade da cirurgia, deve-se proceder a uma ergoespirometria com mensurao direta do VO
2max

. Um VO

2max

maior do que 20 ml/kg/min coloca o paciente na categoria de baixo

2max

risco, enquanto um VO

menor do que 10 ml/kg/min praticamente proibitivo

2max

resseco. Pacientes com VO aceitvel.

acima de 15 ml encontram-se na categoria de risco

O quadro 2 demonstra os limites funcionais e o grau de evidncia cientfica, para cirurgia envolvendo resseco de parnquima pulmonar.

Quadro 2. VEF

1pop

, DLCO , situao clnica e grau de evidncia para avaliao prpop

operatria de cirurgia torcica envolvendo resseco de parnquima pulmonar. Teste VEF

1pop

Situao Clnica Risco Alto Testes de exerccio Risco Muito Alto Contra-indicar a cirurgia
pop

Evidncia Cientfica B

< 40%

DLCO < 40%

pop

VEF

1pop

< 35%

DLCO < 35%

pop

VEF

1pop

X DLCO

< 1.650

Risco Muito Alto Contra-indicar a cirurgia

Pop: ps-operatrio predito

Doena cardiovascular Na avaliao do risco operatrio de pacientes que devero submeter-se cirurgia torcica, devem ser analisados os seguintes fatores de risco: cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, arritmias, valvulopatias, hipertenso arterial sistmica e vasculopatia perifrica. Os trs escores mais utilizados para avaliao de risco cardaco para pacientes de cirurgia no-cardaca esto demonstrados nos quadros 3, 4 e 5.

Quadro 3. ndice multifatorial de risco cardaco de Goldman L, et al . Idade >70 anos 5 Classe I 0 a 5 pontos - Risco Baixo IAM h menos de 6 meses Galope S ou turgncia jugular
3

10 11 Classe II 6 a 12 pontos - Risco Intermedirio -

Estenose artica importante Ritmo no-sinusal ou extrassstoles atriais no ECG pr-operatrio imediato 7

3 Classe III 13 a 25 pontos - Risco Alto -

> 5 extrassstoles ventriculares/min em qualquer tempo antes da cirurgia PaO < 60, PaCO > 50, HCO < 20, Creatinina > 3,0, TGO
2 2 3

Classe IV > 26 pontos - Risco Muito Alto -

anormal, hepatopatia crnica, restrito ao leito por causas no cardacas Cirurgia intraperitoneal, intratorcica ou artica Cirurgia de emergncia

3 4

Quadro 4. ndice multifatorial de risco cardaco de Detsky AS, et al. Idade >70 anos IAM h menos de 6 meses IAM h mais de 6 meses Suspeita de estenose artica crtica Ritmo no-sinusal ou extrassstoles atriais no ECG pr-operatrio imediato 5 5 10 5 20 < 15 pontos - Risco Baixo > 5 extrassstoles ventriculares/min em qualquer tempo antes da cirurgia Pobre condio clnica geral 5 > 15 pontos - Risco Alto Angina classe III (CCS) Angina classe IV (CCS) Angina instvel nos seis meses prvios Edema agudo de pulmo na semana prvia Edema agudo de pulmo prvio Cirurgia de emergncia 10 20 10 10 5 4 5

25

Quadro 5. ndice multifatorial de risco cardaco de Lee TH, et al . Cirurgia intratorcica, intraperitoneal ou vascular infrainguinal Histria de doena cardaca isqumica Histria de insuficincia cardaca congestiva 1 1 0 a 1 pontos - Risco Baixo 1 2 pontos - Risco Intermedirio Diabete mlito tratada com insulina Creatinina > 2,0 mg/dL 1 1 3 ou mais pontos - Risco Alto Histria de doena cerebrovascular 1

Cardiopatia isqumica:

Pacientes com doena isqumica coronariana apresentam risco aumentado de infarto do miocrdio peri-operatrio. Indivduos com angina estvel leve tm complicaes cardiolgicas entre 2% e 5%. Em contraste, a presena de angina instvel carreia um significado prognstico grave. Nos casos em que, atravs de uma cuidadosa histria clnica, exame fsico e ECG, se diagnostica angina leve, bem controlada atravs de medidas farmacolgicas, no h indicao absoluta para a realizao de cateterismo cardaco e revascularizao miocrdica. Entretanto, se o quadro clnico inicial sugere doena isqumica mais avanada, a realizao de um teste ergomtrico til para a determinao da gravidade e da necessidade de ulterior investigao. Se houver impedimento realizao da ergometria devido doena articular ou vasculopatia perifrica, trs mtodos podem ser utilizados para a elucidao do quadro clnico: monitorizao ambulatorial da isquemia

(Holter), cintilografia miocrdica com estresse farmacolgico e ecocardiografia com estresse farmacolgico. A monitorizao ambulatorial de isquemia miocrdica menos dispendiosa e, geralmente, mais disponvel em relao cintilografia e ecocardiografia de estresse. Os critrios utilizados para a deteco de isquemia incluem infradesnivelamento do segmento ST igual ou maior do que 1 mm ocorrendo 0,08 segundos aps o QRS e durando pelo menos 30 segundos. Algumas condies podem provocar alteraes no segmento ST e devem ser levadas em conta no diagnstico diferencial: estado ps-prandial, tnus autonmico aumentado, uso de digital, anormalidades eletrolticas e miocardiopatias. A cintilografia miocrdica com dipiridamol-tlio 201 tem demonstrado sensibilidade e especificidade para a deteco de doena coronariana. As taxas de complicaes cardacas no ps-operatrio so de 1% em pacientes com cintilogramas normais e 17,5% naqueles com cintilogramas alterados. A tomografia computadorizada por emisso de ftons (SPECT) com tecncio 99 tambm til na avaliao funcional de reas isqumicas. Deteco de anormalidades na movimentao da parede cardaca causada por isquemia conseguida com grande facilidade atravs da utilizao da ecocardiografia bidimensional, e a sensibilidade e especificidade do teste podem ser aumentadas quando realizado em condies que coloquem o miocrdio sob estresse. A constatao de uma nova rea de disfuno ou a exacerbao de um defeito antigo na motricidade da parede proporciona a este teste um valor preditivo positivo entre 29% e 42%, e um valor preditivo negativo entre 95% e 100% para complicaes coronarianas no perodo ps-operatrio. O estabelecimento de hipotenso arterial sistmica durante uma prova de estresse farmacolgico induzido por dobutamina tambm est associado a desfecho cardaco desfavorvel no ps-operatrio.

Atualmente as freqncias de reinfarto do miocrdio ou morte por causa cardaca no ps-operatrio de cirurgia no-cardaca em pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio so as seguintes: 1) IAM h menos de trs meses: 6%; 2) IAM entre 2 e 6 meses: 2%; 3) IAM h mais de 6 meses: < 2%. O cateterismo cardaco para o estudo das artrias coronrias deve ser feito naqueles pacientes com histria de infarto do miocrdio recente ou de dor torcica atpica e com testes no invasivos inconclusivos. A execuo de cirurgia de revascularizao miocrdica previamente a uma cirurgia torcica no-cardaca aconselhvel, embora de difcil deciso, quando se diagnostica doena coronariana grave, particularmente se houver disfuno ventricular esquerda.

Insuficincia cardaca

A deteco de insuficincia cardaca esquerda ou de insuficincia cardaca congestiva, quer atravs da anamnese e exame fsico, quer atravs de propedutica armada, torna mais provveis as complicaes no ps-operatrio. A cirurgia deve ser precedida pela compensao do quadro clnico, e a investigao pode ser realizada atravs de ecocardiografia e ventriculografia radioisotpica. O perodo perioperatrio pode ser melhor manejado com a utilizao de monitorizao hemodinmica, atravs da instalao de um cateter de Swan-Ganz. O estudo ecocardiogrfico pelo seu baixo custo e disponibilidade o teste inicial, no entanto, a qualidade de imagem pode no ser adequada em 5% a 20% dos pacientes estudados.

A ventriculografia radioisotpica tem a capacidade de avaliar a funo cardaca de forma regionalizada ou global; alm disso, pode-se avaliar adequadamente a funo do ventrculo direito de pacientes com DPOC e hipertenso arterial pulmonar secundria.

Arritmias cardacas e defeitos de conduo

Mais de 80% dos pacientes submetidos a uma cirurgia com anestesia geral desenvolvem algum tipo de arritmia cardaca no perodo perioperatorio, mas somente 5% tm relevncia clnica. Extra-sstoles ventriculares em uma pessoa com corao normal no so consideradas como fator de risco para complicaes cardacas. No entanto, extra-sstoles ventriculares devem ser muito valorizadas se h doena cardaca isqumica ou miocardiopatia devido ao risco aumentado de morte sbita. A fibrilao atrial deve ser tratada para prevenir a instalao de alta resposta ventricular. Se for detectada taquicardia ventricular no sustentada torna-se necessrio um estudo eletrofisiolgico. Pacientes com bloqueio AV de segundo grau (Mobitz tipo II) e um complexo QRS alargado devem receber marcapasso temporrio. Se um marcapasso definitivo estiver sendo utilizado deve-se determinar se o funcionamento do mesmo pode ser alterado pela influncia da estimulao eltrica provocada pelo eletrocautrio.

Valvulopatias

O espectro de sinais e sintomas de defeitos valvulares cardacos vai do paciente assintomtico at o colapso cardiovascular agudo. As valvulopatias amplificam as flutuaes hemodinmicas secundrias anestesia.

A leso mais importante a ser identificada preoperatoriamente a presena de estenose artica grave, a qual est associada a uma mortalidade perioperatria de 13%. Pacientes com estenose artica apresentam um dbito cardaco fixo tolerando muito pobremente a hipovolemia e podendo apresentar colapso cardiovascular com o uso de vasodilatadores. A insuficincia artica crnica parece ter seu risco relacionado mais a condio de desempenho do ventrculo esquerdo do que a gravidade da regurgitao valvar. A taquicardia bem tolerada mas no a bradicardia. Usualmente no h necessidade de monitorizao hemodinmica perioperatria. Nos pacientes com estenose mitral pequenas variaes no equilbrio eletroltico podem resultar em marcada alterao hemodinmica, deste modo, a monitorizao hemodimica invasiva perioperatria deve ser instituda. Nos valvulopatas a investigao preoperatoria deve iniciar pela realizao de ecocardiografia. Pode haver necessidade de confirmao da gravidade do defeito hemodinmico atravs de cateterismo cardaco. A deteco de estenoses articas ou mitral crticas coloca o paciente num grupo em que deve ser considerada a substituio da vlvula afetada antes da cirurgia de resseco do parnquima pulmonar. Pacientes com prteses valvulares e em anticoagulao oral devem ter os anticoagulantes orais substitudos por heparina e receberem profilaxia para endocardite. Hipertenso arterial sistmica A avaliao pr-operatria do paciente com hipertenso deve incluir a pesquisa de rgos alvo como disfuno renal, cardiopatia isqumica e doena vascular perifrica. A incidncia de infarto agudo do miocrdio em pacientes hipertensos foi aproximadamente o dobro das dos indivduos sem hipertenso.

Doena vascular perifrica

A relativa inatividade fsica de pacientes com doena vascular perifrica faz com que os mesmos freqentemente no apresentem angina pectoris, mesmo em presena de doena arterial coronariana moderada a grave.

Idade avanada

O doente com idade avanada tem reduo do desempenho cardiovascular, do fluxo expiratrio mximo, da fora e da resistncia da musculatura respiratria. O volume de ocluso das pequenas vias areas est aumentado. Tomando-se como base os indivduos operados aos 60 anos de idade, o risco de complicaes dobra em pacientes com mais de 70 anos e quadruplica na oitava dcada de vida. Ressalte-se o fato de que a idade a ser valorizada a biolgica e no a cronolgica. Se, aps uma avaliao criteriosa, no for detectada nenhuma contra-indicao clnica ao procedimento cirrgico, a idade avanada no deve obstaculiz-lo. A mortalidade relacionada resseco pulmonar em pacientes com mais de 70 anos portadores de carcinoma brnquico varia entre 2,3% a 17,2%. A extenso da resseco, a presena de insuficincia cardaca congestiva e a histria de resseces pulmonares prvias relacionam-se com complicaes graves ou morte nessa faixa etria.

Desnutrio

Uma perda ponderal maior do que 10% do peso ideal ou albumina menor do que 3,4 g/dl representam risco significativo de morbidade e mortalidade, especialmente no que tange cicatrizao brnquica, ecloso de infeces e disfuno da musculatura respiratria. Na medida em que a perda de peso aproxima-se dos 30%, h um grande

incremento da morbidade e mortalidade, que pode aproximar-se dos 95%. Se a desnutrio no for adequadamente tratada, o risco de mortalidade aumenta aproximadamente 37% para cada grama de dficit de albumina srica. Alguns outros ndices sricos tambm denotam desnutrio importante o suficiente para levar a implementao de nutrio enteral ou
3

parenteral pr-operatria. Uma contagem de linfcitos totais entre 1.200 e 2.000/mm est
3

associada depleo nutricional leve, mas as contagens menores do que 800/mm traduzem grave comprometimento. A transferrina srica tambm pode ser utilizada como parmetro devendo-se valorizar os nveis inferiores a 200mg/dl, na ausncia de doena renal ou anemia ferropriva.

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