RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
1ª Via - Retenção da Farmácia ou Drogaria 1ª Via - Retenção da Farmácia ou Drogaria
Nome Completo:____________________________________ Nome Completo:____________________________________
2ª Via - Orientação ao Paciente 2ª Via - Orientação ao Paciente
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CRM:________________________ UF:_______ Nº________ CRM:________________________ UF:_______ Nº________
Endereço Completo e Telefone:________________________ Endereço Completo e Telefone:________________________
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Cidade:_________________________________ UF:_______ Cidade:_________________________________ UF:_______
Carimbo e Assinatura do Médico Carimbo e Assinatura do Médico
Paciente:_______________________________________________________________________ Paciente:_______________________________________________________________________
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Endereço:______________________________________________________________________ Endereço:______________________________________________________________________
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Prescrição:_____________________________________________________________________ Prescrição:_____________________________________________________________________
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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________ Nome:_______________________________
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Ident.:_______________ Órg. Emissor:_____ Ident.:_______________ Órg. Emissor:_____
End.:________________________________ End.:________________________________
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Cidade:_____________________ UF:______ Cidade:_____________________ UF:______
Telefone:_____________________________ Telefone:_____________________________
Assinatura do Farmacêutico Data Assinatura do Farmacêutico Data
