ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO

MTODO CANGURU
Manual Tcnico

Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso

MTODO CANGURU

2 edio Srie A Normas e Manuais

2009. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que a fonte seja citada e que no seja para fins de venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra da rea Tcnica. Coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 2. Edio 10.000 exemplares 1 impresso 2008 - 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informao: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6.andar, sala 625 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel: (61) 3315 2866 / 3315 2407 / 3224 4561 / Fax: (61) 3315 2038 E-mail: crianca@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br 1 Edio Elaborao Carmen Elias Catarina Aparecida Schubert Denise Streit Morsch Geisy Lima Jos Dias Rego Honorina de Almeida Mrcia Cortez Belloti de Oliveira Maria Auxiliadora Gomes de Andrade Marinice Coutinho Midlej Joaquim Nelson Diniz de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Ricardo Nunes Moreira da Silva Suzane Oliveira de Menezes Zaira Aparecida de Oliveira Custdio Zeni Carvalho Lamy Parceiro na 1 Edio Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social Fundao Orsa 2 Edio Reviso Andra dos Santos Carmen Elias Catarina Aparecida Schubert Denise Streit Morsch Geisy Lima Elsa Giugliani Honorina de Almeida Maria Auxiliadora Gomes de Andrade Maria Teresa Cera Sanches Nelson Diniz de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Olga Penalva Sonia Isoyama Venancio Suzane Oliveira de Menezes Zaira Aparecida de Oliveira Custdio Zeni Carvalho Lamy Parceiro na 2 Edio Fundao Orsa

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/1202 FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade da Criana. Ateno humanizada ao recm -nascido de baixo peso: Mtodo Canguru/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, rea Tcnica da Sade da Criana. - Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 238 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 145) ISBN 85-334-0489-1 1. Recm-nascido de baixo peso. 2. Mtodo Canguru. I. Ttulo. II. Srie. NLM WS 420 Ttulos para indexao: Em ingls: Humanized Care Birth Weight Kangaroo Method Em espanhol: Atencin Humanizada al Recin Nascido de Bajo Peso: Mtodo Canguru

SUMRIO
APRESENTAO INTRODUO MDULO 1: Polticas de Sade Sesso 1: Humanizao do atendimento perinatal Mtodo Canguru Sesso 2: Apresentao da Norma de Ateno Humanizada ao Recm-nascido de baixo peso Mtodo Canguru MDULO 2: Aspectos psicoafetivos e comportamentais Sesso 3: O casal grvido a construo da parentalidade Sesso 4: Nascimento pr-termo e formao de laos afetivos Sesso 5: desenvolvimento e avaliao comportamental do recm-nascido pr-termo Sesso 6: Consideraes sobre o desenvolvimento afetivo do beb pr-termo Sesso 7: O cuidador e o ambiente de trabalho MDULO 3: Manejo nutricional do recm-nascido pr-termo Sesso 8: Nutrio do recm-nascido pr-termo Sesso 9: Aleitamento materno MDULO 4: Cuidados com o recm-nascido de baixo peso no ambiente hospitalar Sesso 10: A famlia na unidade neonatal: do acolhimento alta Sesso 11: Intervenes no meio ambiente da UTI neonatal Sesso 12: Cuidados e manuseios individualizados MDULO 5:Seguimento ambulatorial Sesso 13: Terceira Etapa do Mtodo Canguru Sesso 14: Desenvolvimento Sesso 15: Seguimento de bebs pr-termo: aspectos cognitivos e afetivos MDULO 6: Implantao e avaliao do Mtodo Canguru Sesso 16: Implanta do Mtodo Canguru Sesso 17: Avaliao do Mtodo Canguru REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 222 225 228 161 172 210 115 126 145 89 102 25 37 52 72 80 10 16 5 6

APRESENTAO

Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo Ministrio da Sade com o objetivo de promover a humanizao do atendimento perinatal e apoiar a expanso do Mtodo Canguru no Pas. A base do manual a Norma de Orientao para a Implantao da Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru (Portaria 1.683 de 12 de julho de 2007, MS), que parte importante dos esforos dirigidos a propiciar uma ateno de qualidade, humanizada e individualizada s gestantes, aos recm-nascidos e s suas famlias. Um dos pilares desses esforos o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN), institudo pelo Ministrio da Sade em junho de 2000, que tem como principal estratgia garantir a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do pr-natal e da assistncia ao parto e ao puerprio. Esse programa amplia as aes j adotadas na rea pelo Ministrio da Sade, como os investimentos nas redes estaduais de assistncia gestao de alto risco e o incremento do custeio de procedimentos especficos. Outra estratgia adotada pelo Ministrio da Sade a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), a qual vem contribuindo para a qualificao da ateno ao recmnascido desde 1992, poca de seu lanamento no Brasil. Complementando essas providncias, a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso, j referida, rene conhecimentos acerca das particularidades fsicas e biolgicas e das necessidades especiais de cuidados tcnicos e psicolgicos do casal grvido, da gestante, da me, do pai, do recmnascido de baixo peso e de toda a sua famlia. Abrange tambm a equipe de profissionais responsvel por esse atendimento, buscando motiv-la para mudanas importantes em suas aes como cuidadores. Resultado de trabalho intenso realizado pelo Ministrio da Sade, com o apoio de consultores, este manual demonstra que possvel prestar uma ateno perinatal segura, de elevada qualidade e, ao mesmo tempo, solidria e humanizada.

JOS GOMES TEMPORO Ministro da Sade

INTRODUO Por que este manual necessrio O nmero elevado de neonatos de baixo peso ao nascimento (peso inferior a 2.500g, sem considerar a idade gestacional) constitui um importante problema de sade e representa um alto percentual na morbimortalidade neonatal. Alm disso, tem graves conseqncias mdicas e sociais. O atendimento perinatal tem sido foco primordial do Ministrio da Sade, j que nesse componente reside o maior desafio para a reduo da mortalidade infantil. Aes de vulto tm sido desencadeadas procurando elevar o padro no s do atendimento tcnico nossa populao, mas, tambm, propondo uma abordagem por parte dos profissionais de sade que seja fundamentada na integralidade do ser. A Iniciativa Hospital Amigo da Criana tem, em conjunto com o re-equipamento das unidades hospitalares, mesclado tanto um aprimoramento na conduta tcnica quanto uma mudana na postura do profissional, tornando-o cada vez mais um ser preocupado com a abordagem holstica de seu paciente. Nessa linha de pensamento, desde o incio dos anos 80, aps experincia pioneira realizada na Colmbia, vrios pediatras tm atribudo importncia especial, no aspecto psicolgico e biolgico, ao contato pele-a-pele entre a me e seu beb. Assim, espera-se que haja facilitao no estabelecimento do vnculo me-filho/ pais-beb que traga repercusses favorveis ao desenvolvimento psicomotor dos recm-nascidos, notadamente os de baixo peso, e promova o aleitamento materno. Conhecido como Mtodo Canguru, tal forma de atendimento foi introduzida em algumas unidades de sade em nosso pas na dcada de 90. O Ministrio da Sade, preocupado em encontrar uma metodologia de abordagem perinatal adequada para sua realidade e sua cultura com interesse em mudar a postura tcnica/profissional relacionada humanizao da assistncia prestada, lanou, por meio da Portaria n 693 de 5/7/2000, a Norma de Ateno Humanizada do Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru). Tendo como base a referida Norma, atualizada por meio da Portaria n 1.683 de 12/07/2007, a rea de Sade da Criana do Ministrio da Sade tem como objetivo difundir e instrumentalizar profissionais da rea da sade na utilizao da Norma do Mtodo Canguru.

OBJETIVOS Objetivo Geral Capacitar profissionais na utilizao da Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru, segundo a norma do Ministrio da Sade, em uma perspectiva interdisciplinar de sade integral pais-beb.

Objetivos Especficos Apresentar a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru) do Ministrio da Sade nos diferentes nveis de complexidade da ateno neonatal, ressaltando os elementos bsicos do mtodo, as caractersticas da populao-alvo, as vantagens da utilizao, as peculiaridades da aplicao, as condies clnicas dos recm-nascidos nas trs etapas do mtodo, a importncia e as formas de acompanhamento do beb aps a alta hospitalar e a importncia da avaliao do mtodo. Habilitar profissionais na humanizao dos cuidados hospitalares e ambulatoriais gestante, purpera e ao recm-nascido de baixo peso, considerando: as peculiaridades fsicas e psicolgicas de cada caso (gestantes de alto risco, seus companheiros, familiares, bebs pr-termo, de baixo peso ou em situao de risco, dentre outras); o psiquismo especfico da gestao superposto ao da purpera, me de um beb pr-termo, o funcionamento psquico da figura paterna e a formao da parentalidade; as caractersticas psicofsicas do ambiente do hospital; as influncias da atuao teraputica sobre as caractersticas psquicas e comportamentais do RN, sobre as interaes pais-beb, formao do vnculo e do apego, sobre as caractersticas psicofsicas do ambiente familiar, a importncia de desenvolver comunicao com a me, pai e suas redes de suporte familiar e social e o estmulo amamentao. Incentivar e orientar as famlias no cuidado adequado s gestantes, s purperas e aos bebs no ambiente hospitalar e domiciliar, orientando-as sobre os passos iniciais da lactao, as tcnicas de alimentao auxiliares amamentao, os procedimentos bsicos de higienizao pessoal e do beb, o vnculo pais-beb, as formas de contato com o recm-nascido em cada fase do mtodo, com nfase no contato pele-a-pele desde a UTI, na observao dos sinais de risco para o beb quando na posio pele-a-pele, os fatores e os sinais de risco comportamentais para a me no ps-parto, especialmente na segunda e na terceira etapas do mtodo.

Melhorar o prognstico do recm-nascido de baixo peso, acompanhando a evoluo de seu desenvolvimento fsico e psquico e identificar a necessidade de acompanhamento especializado. Apresentar e melhorar a percepo do cuidador sobre o ambiente de trabalho, seu prprio cuidado e sobre sua atuao profissional.

Estrutura do manual Este manual composto por seis mdulos: Mdulo 1 Polticas de Sade Mdulo 2 Aspectos psicoafetivos e comportamentais Mdulo 3 Manejo nutricional do recm-nascido pr-termo Mdulo 4 Cuidados com o recm-nascido de baixo peso no ambiente hospitalar Mdulo 5 Seguimento ambulatorial Mdulo 6 Implantao e avaliao do Mtodo Canguru

MDULO 1

POLTICAS DE SADE

MDU HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL MTODO CANGURU

APRESENTAO DA NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU

SESSO 1 HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL - MTODO CANGURU Objetivo: Apresentar as justificativas e o histrico de implantao do Mtodo Canguru no Brasil

Em todo o mundo, nascem anualmente 20 milhes de bebs pr-termo e de baixo peso. Destes, um tero morre antes de completar um ano de vida. No Brasil, a primeira causa de mortalidade infantil so as afeces perinatais, que compreendem os problemas respiratrios, a asfixia ao nascer e as infeces, mais comuns em bebs pr-termo e de baixo peso. Alm disso, muitos bebs so acometidos de distrbios metablicos, dificuldades para se alimentar e para regular a temperatura corporal. Em nosso pas, hoje, estamos trabalhando com a viso de um novo paradigma, que o da ateno humanizada criana, seus pais e famlia, respeitando-os em suas caractersticas e individualidades. A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende aes desde o pr-natal e busca evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb. A ateno ao recm-nascido deve caracterizar-se pela segurana tcnica da atuao profissional e por condies hospitalares adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de todos os cuidados prestados. Especial enfoque deve ser dado ao conhecimento do psiquismo do beb, seja em sua vida intra como extra-uterina, da me, do pai e de toda a famlia. Trabalho importante tambm deve ser desenvolvido com a equipe de sade, oferecendo-lhe mecanismos para uma melhor qualidade no trabalho interdisciplinar. A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser habilitada para promover: a aproximao, o mais precocemente possvel, entre a me e o beb, para fortalecer o vnculo afetivo, seja nos cuidados intensivos ou garantindo o alojamento conjunto desde que possvel; o estmulo, logo que possvel, ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleitamento materno e para estimular a contratilidade uterina; a garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao recm-nascido em risco.

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A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e psicolgicas da mulher diante do nascimento. Com o objetivo de mudar a postura dos profissionais e visando humanizao da assistncia ao recm-nascido, o Ministrio da Sade lanou, por meio da Portaria n 693 de 5/7/2000, a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru). Com essa Norma, atualizada na Portaria n 1.683 de 12 de Julho de 2007, os hospitais tm em mos as informaes necessrias aplicao do Mtodo Canguru. Nela esto especificados: a populao-alvo, os recursos necessrios para a adoo do Mtodo, as normas gerais e as vantagens para a promoo da sade do beb. Essa Norma serve para apoiar a capacitao da equipe multiprofissional (mdicos, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fonoaudilogos e nutricionistas) na implantao do Mtodo nas unidades de sade do Pas. Pretende-se que o Mtodo Canguru seja implantado em todas as Unidades Hospitalares de Ateno Gestante de Alto Risco, pertencentes ao Sistema nico de Sade-SUS. As unidades que j possuem esse sistema de atendimento devero introduzir novas orientaes, se necessrio, visando a melhorar a eficincia e a eficcia da ateno. UM BREVE BRASILEIRO HISTRICO DO MTODO CANGURU NO CONTEXTO

O Mtodo Canguru foi inicialmente idealizado na Colmbia no ano de 1979, no Instituto Materno Infantil de Bogot, pelos Dr. Reys Sanabria e Dr. Hector Martinez, como proposta de melhorar os cuidados prestados ao recm-nascido pr-termo naquele pas, visando a baratear os custos da assistncia perinatal e promover, atravs do contato pele-a-pele precoce entre a me e o seu beb, maior vnculo afetivo, maior estabilidade trmica e melhor desenvolvimento. De acordo com o preconizado na poca, haveria alta hospitalar precoce e o acompanhamento ambulatorial se tornava um dos pilares fundamentais no seguimento dessas crianas, que no domiclio deveriam continuar sendo mantidas em contato pele-a-pele com a me na posio canguru. A partir de ento, o ato de carregar o rcem-nascido pr-termo contra o trax materno ganhou o mundo, recebendo adeptos e opositores, como natural em todo o processo de aplicao de novas tecnologias. Entre os adeptos, podamos observar aqueles cuja bandeira inicial era contrapor, com a nova proposta, o chamado tecnicismo desenvolvido para o cuidado do recm-nascido pr-termo, substituindo dessa forma a mquina e o especialista pelo humano e familiar. A

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crnica dificuldade de se obter recursos adequados para a sade pareceu acenar com uma metodologia salvadora e de baixo custo. No entanto, essa postura radical fechava os olhos para as necessidades essenciais que o ser pr-termo apresenta para superar as dificuldades biolgicas inerentes ao seu grau de imaturidade e colocava esse segmento infantil sob uma prtica de risco. Esse aspecto fez com que, por muito tempo, a questo fosse rotulada como uma alternativa encontrada pelos pases ditos de terceiro mundo, para baratear o custeio do cuidado neonatal. Aos detratores do mtodo, no entanto, escapava a sensibilidade e o reconhecimento de que a precoce aproximao da me ao seu recm-nascido estaria estimulando e fortalecendo, entre outros fatores, um forte lao psico-afetivo, termo esse to pouco conhecido e aplicado nesse meio, muito embora j fosse enfatizado nos idos de 1900 pela escola francesa de Tarnier e Budin. O surgimento da concepo brasileira da Metodologia Canguru Em 1997, o Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) foi um dos finalistas do concurso de projetos sociais Gesto Pblica e Cidadania, realizado pela Fundao Ford e Fundao Getlio Vargas, com apoio do BNDES, com a Enfermaria Canguru. Essa prtica j vinha sendo adotada previamente pelo Hospital Estadual Guilherme lvaro em Santos-SP, desde 1991, em uma pequena enfermaria para alojamento me-beb. De 27 a 29 de janeiro de 1999 o IMIP sediou o 1 Encontro Nacional Me Canguru, no qual participaram representantes dos hospitais que j realizavam a metodologia, como Cesar Calls (Fortaleza), Frei Damio (Paraba), Alexandre Fleming (Rio de Janeiro), Sofia Feldman (Minas Gerais) e Guilherme lvaro (So Paulo) e componentes da rea Tcnica de Sade da Criana do Ministrio da Sade. A partir desses marcos, alguns hospitais brasileiros, notadamente no eixo nortenordeste, passaram a estabelecer prticas de utilizao da posio canguru para a populao de mes e bebs pr-termo. Isso motivou o Ministrio da Sade, por intermdioda rea Tcnica de Sade da Criana, a observar e analisar essa nova prtica instituda na ateno ao recm-nascido brasileiro. Dessa forma, em junho de 1999, a rea Tcnica de Sade da Criana, da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, estabeleceu um grupo de trabalho que reuniu representantes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), OPAS, UNICEF, Universidades (Universidade de Braslia e Universidade Federal do Rio de Janeiro), Secretaria de Estado da Sade do Governo do Distrito Federal, Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo, Instituto Materno Infantil de Pernambuco e BNDES. Para essa reunio, que consumiu dois dias de intensos trabalhos, a rea Tcnica de Sade da Criana, por meio dos seus tcnicos, levou

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um relatrio das observaes at ento realizadas e um documento bsico que seria a futura NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO RCEM-NASCIDO DE BAIXO-PESO-MTODO CANGURU. A concepo que norteou esse documento era de, por meio da prtica canguru, aproveitar um momento em que pudssemos associar todas as correntes mais modernas da ateno ao recm-nascido, incluindo necessariamente os requisitos da ateno biolgica, dos cuidados tcnicos especializados, aos aspectos da ateno psico-afetiva, com igual nfase. Especial preocupao tambm foi com o estabelecimento do item de cuidados com quem cuida, ampliando a importncia de cuidar da equipe de sade como um princpio bsico para uma boa ateno perinatal. Dessa forma, no dia 8 de dezembro de 1999, em seminrio realizado no Rio de Janeiro, no auditrio do BNDES, essa NORMA DE ATENO HUMANIZADA foi apresentada pelo ento Ministro da Sade comunidade cientfica brasileira. No dia 2 de maro de 2000, o Ministrio da Sade publica a portaria nmero 72: Norma de Orientao para Implantao do Projeto Canguru, regulamentando a remunerao para essa modalidade de atendimento no Sistema de Internaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). No dia 5 de julho de 2000, sob o nmero 693, o projeto publicado na ntegra no Dirio Oficial da Unio. O que a Norma de Ateno Humanizada ao Rcem-Nascido de Baixo-Peso Mtodo Canguru A viso brasileira sobre o Mtodo Canguru, na realidade, uma mudana do paradigma da ateno perinatal, onde as questes pertinentes ateno humanizada no se dissociam, mas se complementam com os avanos tecnolgicos clssicos. A atuao comea numa fase prvia ao nascimento de um beb pr-termo e ou de baixo-peso, com a identificao das gestantes com risco desse acontecimento. Nessa situao, a futura me e a sua famlia recebem orientaes e cuidados especficos a serem prestados a eles e ao beb. O suporte psicolgico prontamente oferecido. Com o nascimento do beb e havendo a necessidade de permanncia na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e/ou de Cuidados Intermedirios (UCI), especial ateno dada no sentido de estimular a entrada dos pais na unidade e estabelecer contato pele-a-pele com a criana, de forma gradual e crescente, de maneira segura e agradvel para ambos. Trabalhase o estmulo lactao e a participao dos pais nos cuidados do beb. A posio canguru proposta sempre que possvel e desejada. Na segunda etapa j existe um grau de estabilidade clnica da criana, ganho de peso regular, segurana materna, interesse e disponibilidade da me em permanecer com a criana o maior tempo desejado e possvel. Nessa situao, a posio canguru tambm ser realizada pelo maior perodo que ambos considerarem seguro e agradvel. A terceira etapa ocorre com a alta hospitalar, onde um seguimento ambulatorial criterioso realizado para o beb e a sua famlia. Todo esse acompanhamento, desde a primeira fase, realizado por uma equipe

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multidisciplinar treinada na metodologia de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo-peso. Do estabelecimento dos Centros de Referncia Nacional e da implementao da Norma de Ateno Humanizada nas instituies de Sade Aps o estabelecimento de uma norma para nortear a utilizao da Metodologia Canguru segundo o paradigma brasileiro, surgiu a necessidade de desenvolvimento de uma estratgia para a sua implementao nas diversas unidades hospitalares do Pas. Para isso foi constitudo um novo grupo de trabalho para a concepo de um manual detalhando toda a metodologia. Uma vez criado o manual, discutiu-se a criao de Centros de Referncia, inicialmente cinco, espalhados estrategicamente pelo Pas, de modo a repassar a metodologia, por meio de cursos com 40 horas de durao, para grupos de profissionais de diferentes unidades hospitalares. O primeiro curso para treinamento dos instrutores que iniciariam a capacitao dos profissionais dos Centros de Referncia ocorreu nas dependncias do IMIP nos dias 17, 18 e 19 de maio de 2002. Os primeiros Centros de Referncia e treinamento estabelecidos foram: o Instituto Materno Infantil de Pernambuco, em Recife, Pernambuco; a Maternidade Escola Assis Chateaubriand juntamente com o Hospital Csar Calls, em Fortaleza, Cear; o Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho em So Lus; cinco maternidades da Secretaria Municipal de Sade do Estado do Rio de Janeiro, compondo um centro nico de capacitao; e o Hospital Universitrio de Santa Catarina em Florianpolis. Logo depois, instalaram-se mais dois Centros de Referncia, um localizado em Braslia, no Hospital Regional de Taguatinga, da Secretaria de Sade do GDF, e um em So Paulo no Hospital Geral de Itapecerica da SerraHGIS. Dos resultados preliminares Os programas de capacitao de profissionais e o estabelecimento de unidades praticantes do Mtodo Canguru, norteados pela NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO RCEM-NASCIDO DE BAIX0-PESO, do Ministrio da Sade, cresceram de forma vertiginosa, mudando o paradigma da ateno ao recmnascido. Para isso contou-se com a valiosa participao da Fundao ORSA, como parceira do Ministrio da Sade, que colaborou com essa disseminao. Nesse perodo, um trabalho rduo e constante de alguns membros do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria foi desenvolvido para que o mtodo proposto pelo modelo brasileiro, ao ser discutido em Congressos e Seminrios Mdicos no territrio nacional, fosse visto como um verdadeiro avano na ateno perinatal e pudesse ser aceito pelos mais ferrenhos opositores.

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No ano de 2002 o programa de disseminao do Mtodo Canguru do Ministrio da Sade recebeu o prmio Racine. Nos dias 11 e 12 de novembro do ano de 2004, na cidade do Rio de Janeiro, o Brasil teve a honra de sediar o Primeiro Seminrio Internacional sobre a Assistncia Humanizada ao Rcem-nascido e o 5 Workshop Internacional sobre o Mtodo Canguru. Esse Workshop contou com a participao de profissionais de 22 diferentes pases que puderam conhecer a perspectiva com que o Brasil trabalha o Mtodo Canguru. Para que isso se tornasse mais fcil para a comunidade cientfica internacional, o Manual de Ateno Humanizada ao Rcem-nascido de Baixo-peso - Mtodo Canguru foi disponibilizado aos participantes em uma verso em ingls. Dessa forma a viso brasileira sobre o Mtodo Canguru constituiu-se em um grande avano nos cuidados prestados ao recm-nascido, sua famlia e aos profissionais que se ocupam dessa nobre tarefa. Tendo em vista a necessidade de avaliar essa proposta, o Ministrio da Sade financiou um estudo comparando dezesseis unidades que possuam ou no a segunda fase do Mtodo Canguru, incluindo 985 recm-nascidos pesando entre 500 e 1749g. Verificou-se que as unidades canguru tiveram desempenho nitidamente superior em relao ao aleitamento materno exclusivo na alta (69,2% versus 23,8%) e aos 3 meses aps a alta, alm de menores percentuais de reinternao (9,6% versus 17,1%). Os autores concluram que a estratgia de humanizao adotada pelo Ministrio da Sade uma alternativa segura ao tratamento convencional e uma boa estratgia para a promoo do aleitamento materno (Lamy e cols, 2008). Concomitantemente, foi desenvolvido estudo visando observar as repercusses na competncia materna a partir das experincias advindas da metodologia canguru. Foi possvel observar, naquelas mes que participaram dos cuidados com o beb utilizandoa posio pele-a-pele, relatos indicativos de experincias de maternalizao surgidos no contato com o beb e na participao do restante da famlia e da prpria equipe capazes de sustentar a formao e o desenrolar de uma maternagem prazerosa e mais eficaz. Portanto, podemos dizer que a metodologia canguru promove o empoderamento materno com repercusses no cuidado e ateno para com o beb.

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SESSO 2 APRESENTAO DA NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO RECM- NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU Objetivo: Apresentar a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru.

Os avanos tecnolgicos para o diagnstico e a abordagem de recm-nascidos enfermos, notadamente os de baixo peso, aumentaram de forma impressionante as chances de vida desse grupo etrio. Sabe-se, ainda, que o adequado desenvolvimento dessas crianas determinado por um equilbrio quanto ao suporte das necessidades biolgicas, ambientais e familiares. Portanto, cumpre estabelecer uma contnua adequao tanto da abordagem tcnica quanto das posturas que impliquem mudanas ambientais e comportamentais com vistas humanizao do atendimento. A presente Norma dever ser implantada nas Unidades Mdico-Assistenciais integrantes do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SUS. As Unidades que j adotam esse Mtodo de atendimento devero mant-lo, introduzindo apenas as novas adaptaes que visam a melhorar a eficincia e a eficcia da ateno. A adoo dessa estratgia contribui para a promoo de uma mudana institucional na busca da ateno sade centrada na humanizao e no princpio de cidadania da famlia. Entende-se que as recomendaes aqui contidas devero ser consideradas como um mnimo ideal para a tomada de condutas que visem ao atendimento adequado ao recm-nascido de baixo peso, com procedimentos humanizados, objetivando maior apego, incentivo ao aleitamento materno, melhor desenvolvimento e segurana, inclusive quanto ao relacionamento familiar. Definio O Mtodo Canguru um modelo de assistncia perinatal voltado para o cuidado humanizado que rene estratgias de interveno bio-psico-social. O contato pele-a-pele, no Mtodo Canguru, comea com o toque evoluindo at a posio canguru. Inicia-se de forma precoce e crescente, por livre escolha da famlia, pelo tempo que ambos

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entenderem ser prazeroso e suficiente. Esse mtodo permite uma maior participao dos pais e da famlia nos cuidados neonatais. A posio canguru consiste em manter o recm-nascido de baixo peso, em contato pele-a-pele, na posio vertical junto ao trax dos pais ou de outros familiares. Deve ser realizada de maneira orientada, segura e acompanhada de suporte assistencial por uma equipe de sade adequadamente treinada.

Vantagens Favorece o vnculo me-filho Reduz o tempo de separao me-filho Melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico-afetivo do RN de baixo peso Estimula o aleitamento materno, permitindo incio mais precoce, maior freqnciae durao Permite um controle trmico adequado Favorece a estimulao sensorial adequada do RN Contribui para a reduo do risco de infeco hospitalar Reduz o estresse e dor dos RN de baixo peso Propicia um melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade Possibilita maior competncia e confiana dos pais no manuseio do seu filho de baixo peso, inclusive aps a alta hospitalar Contribui para a otimizao dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermedirios devido maior rotatividade de leitos

Populao a ser atendida Gestantes de risco para o nascimento de crianas de baixo peso Recm-nascidos de baixo peso Me, pai e famlia do recm-nascido de baixo peso

Aplicao do mtodo O mtodo desenvolvido em trs etapas:

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1 etapa Perodo que se inicia no pr-natal da gestao de alto-risco, seguido da internao do RN na Unidade Neonatal. Nessa etapa, os procedimentos devero seguir os seguintes cuidados especiais: Acolher os pais e a famlia na Unidade Neonatal Esclarecer sobre as condies de sade do RN e sobre os cuidados dispensados, sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal, sem restries de horrio Propiciar o contato precoce com o beb Garantir que a primeira visita dos pais seja acompanhada pela equipe de profissionais Oferecer suporte amamentao Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas na Unidade Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores do bem-estar do beb Comunicar aos pais as peculiaridades do seu beb e demonstrar continuamente as suas competncias Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco dias, oferecendo o suporte assistencial necessrio Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais como odores, luzes e rudos Adequar o cuidar de acordo com as necessidades individuais comunicadas pelo beb Garantir ao beb medidas de proteo do estresse e da dor Utilizar o posicionamento adequado do beb, propiciando maior conforto, organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento Assegurar a permanncia da purpera durante a primeira etapa: -Auxlio transporte, para a vinda diria do familiar unidade -Refeies durante a permanncia na unidade -Assento (cadeira) adequado para a permanncia ao lado do beb e espao que permita o seu descanso -Atividades complementares que contribuam para melhor ambientao, desenvolvidas pela equipe e voluntrios

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2 etapa Na segunda etapa o beb permanece de maneira contnua com sua me e a posio canguru ser realizada pelo maior tempo possvel. Esse perodo funciona como um estgio pr-alta hospitalar. So critrios de elegibilidade para permanncia nesta etapa: Do beb estabilidade clnica nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo) peso mnimo de 1.250g Da me desejo de participar, disponibilidade de tempo e de rede familiar e/ou social de apoio consenso entre me, familiares e profissionais da sade capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situaes de risco do recm-nascido conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru Os seguintes procedimentos so previstos nesta etapa: Permitir o afastamento temporrio da me de acordo com suas necessidades Acompanhar a evoluo clnica e ganho de peso dirio do beb Cada servio deve utilizar condutas nutricionais de acordo com as evidncias cientficas atuais Utilizao de medicaes orais, intramusculares ou endovenosas intermitentes, oxigenioterapia, mes que no podem amamentar no contra-indicam a permanncia nessa etapa So critrios para a alta hospitalar com transferncia para a 3 etapa: Me segura, psicologicamente motivada, bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar do beb Compromisso materno e familiar para a realizao da posio canguru pelo maior tempo possvel Peso mnimo de 1.600g Ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta

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Suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia habilitados a realizar a complementao Assegurar acompanhamento ambulatorial at o peso de 2500g A primeira consulta dever ser realizada at 48 horas da alta e as demais no mnimo uma vez por semana Garantir atendimento na unidade hospitalar de origem, a qualquer momento, at a alta da terceira etapa 3 etapa Esta etapa caracteriza-se pelo acompanhamento da criana e da familia no ambulatrio e/ou domiclio at atingir o peso de 2.500g, dando continuidade abordagem biopsicossocial. So atribuies do ambulatrio de acompanhamento: Realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias bsicas o grau de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento e o permetro ceflico, levando-se em conta a idade gestacional corrigida Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia e oferecer o devido suporte Incentivar a manuteno de rede social de apoio Atuar em situaes de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de refluxo gastroesofgico, infeco e apnias Orientar e acompanhar tratamentos especializados Orientar esquema adequado de imunizaes O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes caractersticas: Ser realizado por mdico e/ou enfermeiro, que, de preferncia, tenha acompanhado o beb e a famlia nas etapas anteriores O atendimento, quando necessrio, dever envolver outros membros da equipe interdisciplinar Ter agenda aberta, permitindo retorno no agendado caso o beb necessite O tempo de permanncia em posio canguru ser determinado individualmente por cada dade Aps o peso de 2.500g, o seguimento ambulatorial dever seguir as normas de crescimento e desenvolvimento do Ministrio da Sade

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Recursos para a implantao Recursos Humanos Recomenda-se que toda a equipe de sade responsvel pelo atendimento do beb, dos pais e da famlia, esteja adequadamente capacitada para pleno exerccio do Mtodo. A equipe multiprofissional deve ser constituda por: Mdicos -pediatras e/ou neonatologistas (cobertura de 24 horas) -obstetras (cobertura de 24 horas) -oftalmologista Enfermeiros (cobertura de 24 horas) Psiclogos Fisioterapeutas Terapeutas ocupacionais Assistentes sociais Fonoaudilogos Nutricionistas Tcnicos e auxiliares de enfermagem (na 2 etapa, uma auxiliar para cada 6 binmios com cobertura de 24 horas) Recursos Fsicos Os setores de terapia intensiva neonatal e de cuidados intermedirios devero obedecer s normas j padronizadas para essas reas e permitir o acesso dos pais com possibilidade de desenvolvimento do contato ttil descrito nas etapas 1 e 2 dessa Norma. importante que essas reas permitam a colocao de cadeiras e bancos no fixos ao lado das incubadoras e beros para facilitar a colocao em posio canguru. Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa devero obedecer Norma j estabelecida para alojamento conjunto, com aproximadamente 5m2 para cada conjunto leito materno/bero do recm-nascido. Recomenda-se que a localizao desses quartos proporcione facilidade de acesso ao setor de cuidados intensivos/intermedirios. Objetivando melhor funcionamento, o nmero de binmios por enfermaria dever ser de, no mximo, seis.

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O posto de enfermagem dever localizar-se prximo a essas enfermarias. Cada enfermaria dever possuir um banheiro (com dispositivo sanitrio, chuveiro e lavatrio) e um recipiente com tampa para recolhimento de roupa usada, armrio para acomodao de pertences pessoais das mes. Recursos Materiais Na 2 etapa, na rea destinada a cada binmio, sero localizados: cama, bero aquecido - ou incubadora, aspirador a vcuo, central ou porttil, cadeira e material de asseio. Balana pesa-beb, rgua antropomtrica, fita mtrica de plstico e termmetro. Carro com equipamento adequado para reanimao cardiorrespiratria, que dever estar localizado nos postos de enfermagem. Avaliao do mtodo Sugere-se que, periodicamente, sejam realizadas as seguintes avaliaes: Morbidade e mortalidade neonatal. Taxas de reinternao. Crescimento e desenvolvimento. Grau de satisfao e segurana materna e familiar. Prevalncia do aleitamento materno. Desempenho e satisfao da equipe de sade. Conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a criana. Tempo de permanncia intra-hospitalar. A equipe tcnica da Sade da Criana/MS disponibiliza modelo de protocolo para obteno dos dados dessas avaliaes. Normas Gerais A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente a uma mudana de atitude na abordagem do recm-nascido de baixo peso, com necessidade de hospitalizao. O mtodo descrito no um substitutivo das unidades de terapia intensiva

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neonatal, nem da utilizao de incubadoras, j que estas situaes tm as suas indicaes bem estabelecidas. O Mtodo no objetiva economizar recursos humanos e recursos tcnicos, mas fundamentalmente aprimorar a ateno perinatal. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do nascimento. Durante o pr-natal, possvel identificar mulheres com maior risco de recm-nascidos de baixo peso; para elas devem ser oferecidas informaes sobre cuidados mdicos especficos e humanizados. Nas situaes em que h risco de nascimento de crianas com baixo peso, recomendvel encaminhar a gestante para os cuidados de referncia, uma vez que esta a maneira mais segura de ateno. Na 2 etapa no se estipula a obrigatoriedade de tempo em posio canguru. Essa situao deve ser entendida como um fato que ocorre com base na segurana do manuseio da criana, no prazer e na satisfao da criana e da me. Dever ser tambm estimulada a participao do pai e de outros familiares na colocao da criana em posio canguru. A presena de bero no alojamento de me e filho, com possibilidade de elevao da cabeceira, permitir que a criana ali permanea na hora do exame clnico, durante o asseio da criana e da me e nos momentos em que a me e a equipe de sade acharem necessrios. So atribuies da equipe de sade: orientar a me e a famlia em todas as etapas do mtodo oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos encorajar o aleitamento materno desenvolver aes educativas abordando conceitos de higiene, controle de sade e nutrio desenvolver atividades recreativas para as mes durante o perodo de permanncia hospitalar participar de treinamento em servio como condio bsica para garantir a qualidade da ateno orientar a famlia na hora da alta hospitalar, criando condies de comunicao com a equipe, e garantir todas as possibilidades j enumeradas de atendimento continuado.

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ASPECTOS PSICOAFETIVOS E COMPORTAMENTAIS

O CASAL GRVIDO - A CONSTRUO DA PARENTALIDADE

NASCIMENTO PR-TERMO E FORMAO DE LAOS AFETIVOS

DESENVOLVIMENTO E AVALIAO COMPORTAMENTAL DO RECM-NASCIDO PR-TERMO CONSIDERAES SOBRE O DESENVOLVIMENTO AFETIVO DO BEB PR-TERMO O CUIDADOR E O MEIO AMBIENTE DE TRABALHO

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SESSO 3 O CASAL GRVIDO - A CONSTRUO DA PARENTALIDADE Objetivo: Apresentar e discutir o funcionamento psquico da dupla parental (pai e me) durante a gestao e no perodo ps-parto imediato bem como o processo que eles percorrem para a formao da parentalidade.

A experincia de ter um filho inaugura um momento importantssimo no ciclo vital da mulher e do homem, com grandes repercusses no meio familiar. Isso exige que os profissionais responsveis pelos cuidados deste momento compreendam os processos psquicos que se iniciam antes da concepo, permanecem durante o ciclo gravdico-puerperal e instalam-se, para sempre, na vida familiar. fundamental que conheam os padres de interao e reestruturao psquica desenvolvidos com a chegada de um filho; entendam como o desenvolvimento e as capacidades do beb que esses pais esto gestando, no caso de nascer prematuramente ou com baixo peso, mudam significativamente o foco da assistncia a essa famlia. O cenrio do foco deste manual marcado por fortes emoes, conflitos e sentimentos, envolvendo o ambiente da unidade neonatal e todos os seus integrantes: o beb internado, os pais, os familiares e a equipe de profissionais. Cada um desses integrantes apresenta alguma vulnerabilidade e necessidades particulares e especficas que devem ser adequadamente atendidas, a fim de ser criado, para todos, um ambiente favorvel para trocas e interaes prazerosas. O mdulo aspectos psicoafetivos e comportamentais, respaldado no conhecimento terico advindo de vrios saberes como a psicologia do desenvolvimento, a psicologia cognitiva, a psicanlise e a neurologia, bem como nas especificidades do trabalho em unidade neonatal, no deve ser pautado unicamente no aprimoramento de condutas tcnicas operacionais por parte dos profissionais de sade. Ele se prope a facilitar a aplicao de uma tecnologia que leve em conta a integralidade do ser humano que est sendo cuidado mediante condutas como acolhimento, respeito individualidade e cuidados especiais com os laos afetivos que se desenvolvem neste momento.

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Conceitos bsicos Casal grvido: entende-se como o casal que se dispe a gerar e cuidar de um beb. Parentalidade: processo de formao dos sentimentos, das funes e dos comportamentos no desempenho da maternalidade e da paternalidade. Tem incio anteriormente ao momento da concepo, percorre a gestao e o puerprio e permanece durante toda a vida, pois se modifica devido s mudanas vitais que envolvem a relao entre pais e filhos. Mais do que apenas biolgica, inclui a transgeracionalidade atravs da herana familiar e seus mandados. Beb fantasmtico: trata-se de um beb arcaico, interior, que acompanha os pais, individualmente, em seu mundo interno, desde sua mais tenra infncia. Impregnado e criado por todas as vivncias iniciais de cuidados recebidos quando os pais eram crianas pequenas, somadas quelas oriundas do processo de seu desenvolvimento, responsvel pela representao desse novo beb, projetos e desejos relacionados aele, sem que os pais se dem conta desse fenmeno. Beb imaginrio: beb que criado, imaginado em sonhos, partilhado e representado internamente no mundo psquico dos pais j prximo gestao ou durante a mesma. Tambm este beb permanece apenas na vida interna dos pais, sem tornar-se consciente. Beb imaginado: beb criado pelos pais durante a gestao, a partir de experincias peculiares do beb intra-tero, da imagem do ultra-som e das caractersticas do comportamento do beb, ainda no ventre materno. Mais presente no cotidiano dos pais a partir do final do quarto ms gestacional at cerca do stimo ms, colorido pelas melhores fantasias parentais sobre o beb que desejam e que acreditam v nascer. Beb real: o beb que nasce e que dever receber todo o investimento materno, paterno e familiar para o seu cuidado e desenvolvimento. Em geral, muito diferente do beb fantasmtico, do imaginrio e do imaginado. Comea a surgir no pensamento materno e paterno no final da gestao, facilitando a aproximao que ocorrer quando de seu nascimento. Quando o beb pr-termo este fenmeno pode no ocorrer, resultando em uma grande distncia entre o recmnascido desejado e o que acaba de nascer. A chegada do beb na famlia A notcia da chegada de um beb determina mudanas importantes nos diferentes membros da famlia. Surgem expectativas, planos e projetos junto a novas exigncias de tarefas e de funes para cada uma dessas pessoas, provocando a reorganizao desse grupo que possui os laos familiares como seu grande elo. Essas novas tarefas apresentam especificidades a partir dos paradigmas de

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diferentes culturas, mas possuem razes universais quanto formao de padres interativos entre o beb e seus cuidadores mais significativos (pais), pois todo beb necessita e busca, j ao nascer, o reconhecimento de seu lugar na famlia. Tendo clara a importncia dos paradigmas culturais e familiares que ensinam como receber e cuidar de um beb, podemos pensar que, quando um casal concebe um beb, j possui, no nvel psquico, muitos passos conhecidos que vo interferir na forma de tocar o beb, cuid-lo, amament-lo, pois tudo isso j foi inicialmente vivido pelos pais quando eram bebs. Dessa maneira, as tradies e os mitos de cada famlia passam de gerao em gerao, fazendo com que um beb, ao chegar, desencadeie lembranas e memrias de uma histria anterior. Esses passos incluem as histrias passadas das relaes afetivas existentes em ambas as famlias, que, ao unirem-se, permitem o incio de uma nova histria, que passa a ser narrada com esses mesmos personagens, mas acrescida de um novo integrante. E so as informaes pr-existentes, junto s novas, que surgem coma participao do beb, que vo favorecer referncias para o desempenho das novas funes.

Neste percurso, alguns arranjos iro ocorrer, pois os padres diferenciados que existem entre famlias diferentes que se unem devem ser negociados. Uma das tarefas que um novo casal enfrenta a negociao de seu relacionamento com a famlia de origem de cada cnjuge, enquanto esta deve se ajustar separao ou separao parcial de um de seus membros. Da mesma forma, deve haver uma adaptao incluso de um novo membro e a assimilao do subsistema do cnjuge dentro do funcionamento familiar. De acordo com Minnuchin (1987), se as estruturas das famlias de origem no se adaptarem a estas mudanas, ameaas podero surgir aos processos de formao da nova unidade. As rotinas, o tempo e o prprio espao fsico da famlia

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devem ser redimensionados quando um novo casal se forma ou quando chega um beb. Temos, ento, mudanas nos padres de relacionamento dos diferentes personagens da famlia os novos pais, alm de abandonarem sua condio de filhos para assumirem seu papel de pais, colocam seus prprios pais no lugar de avs. Esses novos arranjos surgidos pela procriao e pelo nascimento de uma criana oferecem oportunidade para o crescimento individual e para o fortalecimento de todo o sistema familiar. As interaes e as relaes podem se enriquecer em funo dessas novas vivncias provocadas por to grandes transformaes. Construindo os novos pais As realidades psquicas do pai, da me e mesmo da criana que est por vir se entrelaam antes da concepo. Como j vimos, um beb comea a existir para seus pais muito antes de sua concepo, a partir do desejo que cada homem e cada mulher possuem desde sua tenra infncia de um dia formarem uma famlia. Seus primeiros registros podem ser encontrados nas brincadeiras de menina e menino que repetem atividades de maternagem e paternagem que observam em seus pais: brincam de bonecas, montam casinhas, criam situaes que imitam as atividades realizadas por suas figuras parentais, que envolvem o cuidado e a ateno com todo o grupo familiar. Esse beb chamado beb fantasmtico. Totalmente inconsciente, ele acompanha a vida emocional interna de cada um dos pais, mas possibilita alguns arranjos quando de sua aproximao com experincias e vivncias atuais e reais do casal com seu filho programado ou j intra-tero, quando passa a ser conhecido como beb imaginrio. Este beb continua sendo criado enquanto o casal descobre como pretende configurar sua famlia e se faz presente nos cuidados oferecidos quando da sua chegada. medida que a gravidez transcorre e que o beb intra-tero se desenvolve, ele comea a ser pensado e imaginado por meio das representaes que pai e me oferecem s sensaes que ele provoca. As idias que surgem sobre como ser esse beb, quais as caractersticas que herdar do pai, quais receber da herana materna, sejam fsicas, comportamentais ou de temperamento, constituem a representao do beb que est por vir. Assim, enquanto o beb formado em sua estrutura biolgica e corporal, tambm est sendo pensado quanto sua individualidade e sua fomao como sujeito. importante que pensemos sobre isto para que possamos avaliar o intenso trabalho emocional da dupla parental durante a gestao. Por outro lado, so esses bebs das representaes maternas e paternas que chamamos de fantasmtico, imaginrio e imaginado, que iro oferecer paradigmas de cuidado e ateno que o casal dispensar ao seu filho. Ao mesmo tempo, esses bebs, no momento do parto, do lugar ao beb real aquele que

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comparece ao encontro marcado no nascimento, com suas caractersticas individuais, tanto biolgicas como psquicas. O processo de maternalidade Temos de lembrar que todos esses bebs so investidos por diferentes sentimentos prprios da gestao, entre os quais, a ambivalncia, que podemos detectar por meio das dvidas o momento adequado para a vinda do beb? Quero ou no quero este beb? Est sendo bem formado? Prefiro um menino ou uma menina? - questes que acompanham especialmente a me durante o processo da gestao, dadas as grandes transformaes que operam em seu psiquismo nesse perodo. Brazelton e Cramer (1990) citam trs estgios que mostram associao entre o desenvolvimento fsico do beb intra-tero e as mudanas no corpo e psiquismo maternos. Segundo Raphael-Leff (1997) o processo da maternidade evolui da seguinte maneira: 1. Aceitando a novidade Durante a primeira fase gestacional, logo aps a fertilizao, ocorre rpida proliferao celular, com crescente diferenciao de rgos do embrio. Nessa ocasio, as primeiras alteraes hormonais e metablicas causam sintomas secundrios que a mulher pode sentir mesmo antes de saber que concebeu ou de lembrar que seu ciclo menstrual est atrasado. A notcia da gestao recebida pela famlia, dando incio tomada de conscincia de que todos entraram em uma nova fase de suas vidas. A tarefa mais imediata que se impe mulher a de aceitar o corpo estranho que nela se implantou. A mulher que recm-engravidou freqentemente se sente fisicamente ativada ou emocionalmente arrebatada, mas tambm pode se surpreender ao se encontrar inusitadamente fatigada e emocionalmente arrasada ao cair da noite. Em seu caminho para a maternalidade, so esses sentimentos internos ou ainda as vivncias que num primeiro instante parecem contraditrias que vo se transformando no combustvel para o trabalho que ela deve executar durante a gestao. 2. Os primeiros movimentos Em algum momento a partir do quarto ms de gestao, a me sente os primeiros movimentos de seu futuro beb. Comea ento a reconhecer a criana que est dentro dela. A placenta vai se acomodando melhor, a nusea e a fadiga diminuem, surge uma sensao de bem-estar. Ao mesmo tempo, ela consegue observar que seu feto est vivo, podendo pens-lo como um beb que est por vir. Trata-se do perodo gestacional mais tranqilo para a mulher, quando a diminuio dos sintomas fsicos oferece a possibilidade de um investimento mais intenso no beb que est ajudando a formar. A barriga j observvel, mas ainda no est desconfortvel e seu corpo ainda lhe pertence.

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3. Aprendendo sobre o futuro beb O foco muda para a criana que pode nascer. A futura me est consciente da significativa e irresistvel mudana que est para ocorrer. O ltimo ms uma mistura de diminuio das exigncias sociais e de aumento das atividades preparatrias para receber o beb. A ansiedade tambm aumenta no af de completar todas as providncias para o nascimento. Compromissos desempenhados to facilmente meses atrs parecem insuperveis, com um movimento para dentro de si mesma. A proximidade do parto e, conseqentemente, da chegada do beb, faz ressurgirem temores de que a criana nasa com algum problema. Para melhor lidar com essas questes, os pais continuam personificando o beb, e especialmente suas respostas e movimentos so entendidos como demonstrativos de sua integridade. 4. Constelao da maternidade O funcionamento psquico da mulher neste perodo mostra mudanas intensas, num curto espao de tempo. Temos uma nova organizao do funcionamento psquico da mulher, que Stern (1997) to bem descreveu como constelao da maternidade. Segundo ele, ao engravidar, a mulher oferece uma resposta a esse processo por meio da criao de uma nova organizao psquica. Essa nova forma de se conduzir est presente durante esse perodo e permanece mesmo aps o nascimento do beb. Stern relata a observao desse processo especialmente nas mulheres primparas, mas identifica que tambm ocorre nas demais gestaes. Assim, a gestante mostra algumas preocupaes bsicas traduzidas por meio de trs discursos que relacionam suas experincias internas e externas nesse momento. O primeiro o discurso da me com sua prpria me (ou as figuras que lhe propiciaram maternagem) especialmente com sua mecomo-me-para-ela-quando-criana, que traz memrias e lembranas dos cuidados recebidos e da relao estabelecida com sua me. O segundo o discurso consigo mesma, especialmente ela-mesmacomo-me, a respeito de todos os seus projetos, suas incertezas e suas inquietaes no desempenho das funes maternas. O terceiro discurso o da me com seu beb: trata-se das conversas internas da me com o beb intra-tero, que surgem de suas representaes psquicas do beb, das vivncias ocorridas quando dos movimentos do beb e das imagens que dele vai formando.

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 medida que o beb cresce, comeam a surgir temas centrais relacionados a este processo: Tema de vida e crescimento: aqui a questo central para a mulher se ela conseguir ser uma boa me, capaz de manter o beb vivo; se ela conseguir fazer com que seu beb cresa e se desenvolva fisicamente (isso que a faz levantar noite para ver se o beb est respirando, est dormindo bem, que faz a alimentao ser um assunto to importante para as mes). Tambm se refere aos medos que a me tem de doenas, ms-formaes durante a gestao ou depois do nascimento. Envolve sua capacidade de assumir um lugar na evoluo da espcie, na cultura e na famlia. Tema de relacionar-se primrio: refere-se ao envolvimento socialemocional da me com o beb, sua capacidade de amar, de sentir o beb, de apresentar uma sensibilidade aumentada, identificando-se com ele para responder melhor s suas necessidades. Esse tema vai estar presente especialmente no primeiro ano de vida do beb ou at que ele adquira a fala. Inclui o estabelecimento de laos humanos, apego e segurana e acompanha o funcionamento materno descrito por Winnicott (1999) como preocupao materna primria. Tema de matriz de apoio: refere-se necessidade de a me criar, permitir, aceitar e regular uma rede de apoio protetora para alcanar bons resultados nas duas primeiras tarefas de manter o beb vivo e promover seu desenvolvimento psquico. Essa matriz de apoio que surge a partir de suas figuras de referncia (companheiro, me,

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parentes, vizinhos) constitui uma rede maternal, com a funo de proteg-la fisicamente, prover suas necessidades vitais, afast-la da realidade externa para que ela possa se ocupar de seu beb. A outra funo refere-se ao apoio, ao acompanhamento da me para que ela se sinta ajudada e instruda em suas novas funes neste momento. Isso a leva a aproximar-se de suas experincias de maternagem anteriores com sua prpria me ou suas representantes. Tema da reorganizao da identidade: em essncia, a me deve mudar seu centro de identidade de filha para me, de esposa para progenitora, de profissional para me de famlia, de uma gerao para a precedente. Portanto, ocorrem exigncias de um novo trabalho mental a mulher, transformando-se em me, precisa alterar seus investimentos emocionais, sua distribuio de tempo e energia, redimensionar suas atividades.

Blues do ps-parto, depresso ps-parto e psicose puerperal O puerprio traz consigo uma nova tarefa para a mulher a necessidade de uma readaptao diante das mudanas ocorridas com a chegada do beb. Essa experincia pode ser entendida como facilitadora de crescimento e desenvolvimento, proporcionando vivncias especiais relacionadas reproduo e perpetuao da espcie. Assim, logo aps o parto, existe um perodo necessrio para que a mulher realize sua retirada desse funcionamento especial. Para algumas, poucas semanas so suficientes para que ela retome o seu percurso familiar e se sinta disponvel para cuidar do beb. Para outras, trata-se de uma tarefa bastante difcil, podendo aparecer sintomas que merecem ateno e cuidado, em especial sintomas afetivos ligados ao humor, do tipo depressivo, comuns no perodo ps-parto. Pode-se pensar que tais quadros fazem parte de um continuum ou ainda de um espectro em relao aos sinais que inicialmente so tidos como adaptativos, como no caso do blues ps-parto (para alguns autores, chamado de tristeza materna), e que evoluem com caractersticas psicopatolgicas na depresso psparto e na psicose puerperal. O Blues ps-parto, benigno e freqente, no traz grande preocupao aos profissionais de sade. Golse (1999) lembra que ele ocorre em 70 e 80% das mulheres aps o parto. Marcado por um tumultuado movimento endcrino/neurobiolgico e notadamente dopaminrgico, esse movimento depressivo maternal ainda permanece, em grande parte, enigmtico. Guedeney e Lebovici (1999) citam que esse funcionamento marcaria o fim da gestao psquica, permitindo me entrar eficazmente no sistema interativo neonatal. Lembram tambm que apenas 15 a 20% das mulheres que apresentaram blues ps-parto desenvolveram depresso materna ps-natal. Szejer (1999) e outros lembram que este funcionamento materno mais tristonho caracteriza-se tambm

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por ser uma fase adaptativa da nova me, em funo da experincia de separao que ela passa a simbolizar com seu beb, agora fora de seu corpo. Para ela, aps o parto vem o nascimento do sujeito, das exigncias do beb e de sua configurao, o que pressupe uma perda daquele beb anteriormente presente dentro de seu corpo. J a depresso ps-parto algo que se prolonga, com a me mostrando sinais de tristeza, irritabilidade, incapacidade para cuidar de seu beb, fadiga, sentimentos de solido, podendo surgir, ainda, muitas queixas somticas. Autenticamente patolgica, bem mais rara que o blues, aparecendo em aproximadamente 15% das purperas. Uma das maiores preocupaes refere-se ao fato de que muitas vezes ela no observada pela famlia ou mesmo pelo pediatra, que neste momento tem um contato maior com a me do que o obstetra. Muitas mulheres no apresentam queixas ou tentam ocult-las pela culpa que experimentam frente ao fato de terem dificuldades em cuidar de seus bebs. Assim, algumas destas mes podem, inclusive, rejeitar o contato social e familiar. A depresso ps-parto mais tardia e, em geral, surge entre a quinta e sexta semana aps o nascimento do beb, possuindo como diferena dos outros quadros depressivos, sua relao com o nascimento do beb e com os entraves no processo de maternagem. responsvel por muitas dificuldades que surgem na interao me-beb, levando a falhas especialmente na continuidade dos cuidados para com este, j que estas mulheres estariam menos disponveis aos apelos dos filhos. Presentes fisicamente mas ausentes psiquicamente, estas mes apresentam um comportamento mecnico e operatrio em que as trocas com os filhos mostram-se pobres, sem expresses de afeto e as interaes ldicas so quase inexistentes. No conseguindo ajustar sua linguagem da criana, a me a priva de estmulos e informaes sobre o meio, o que traz prejuzos cognitivos e emocionais para o beb (Camarotti, 2001). Suscetveis fadiga imposta pelos cuidados com o recm-nascido, choram mais e suportam mal os choros dos bebs, mostram-se desinteressadas em conversas ou ressentem-se em oferecer informaes sobre o beb, por exemplo, nas consultas peditricas. Na psicose puerperal, o funcionamento psquico materno mostra grave comprometimento. mais rara, aparecendo em aproximadamente 1 a 2 mulheres em cada 1000 . Como apresenta maior comprometimento emocional, necessita interveno cuidadosa e criteriosa. Sintomas psicticos como delrios, alucinaes, agitao psicomotora e estado confusional esto presentes. Deve ser lembrado que possvel que haja recidivas em outras gestaes e que pode evoluir para quadros depressivos no puerperais ou mesmo outros quadros psicticos. Requer ateno teraputica em relao me, criana e ao estabelecimento dos primeiros laos afetivos. A separao da me e de seu beb prejudicial, devendo ser criadas alternativas de atendimento que no ocasionem separao, o que tem causado muitas controvrsias. Torna-se necessria a participao muito prxima da famlia, junto com a equipe de sade para que me e beb possam permanecer juntos, sob intensa superviso. O objetivo que a me possa exercer, mesmo que de maneira limitada, a funo materna, tendo

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prxima a av do beb, sua me, ou outra figura feminina importante da famlia com quem ela tenha intimidade e de quem receba tambm cuidados. A participao da figura paterna nos cuidados do beb muito importante para o restabelecimento da sade mental da me nesta situao, alm de possibilitar que o pai descubra em sua mulher resqucios de sua ligao com o beb, o que trar, para o homem, a lembrana da me que ela, em outros momentos anteriores ao nascimento do beb, j havia sugerido que almejava nos cuidados para com seu recm-nascido. Isto proteger a representao que ele criou em relao a sua esposa como me. A tabela abaixo, modificada do Canadian Mental Health Association (1995), oferece melhor compreenso:

Adaptado por Denise Morsch

O processo de paternalidade fundamental que cada vez mais possamos observar no pai, companheiro da me no criar e cuidar dos filhos, as implicaes que a necessidade de assumir novas funes e papis determina em seu funcionamento psquico. A experincia do primeiro filho, de acordo com Raphael-Leff (1997), desperta intensas emoes assim que o homem comea a tomar o lugar que anteriormente era de seu pai.

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Esse movimento acaba deslocando seu prprio pai para outra gerao, ao mesmo tempo em que tem incio um processo de reavaliao de suas experincias passadas como criana em relao a seus cuidadores. Essa reavaliao, em alguns homens, pode resultar em novas combinaes de aspectos de sua personalidade e na elaborao de aspectos fundamentais de seus relacionamentos anteriores, especialmente com sua figura paterna. De acordo com essa autora, como nas sociedades industrializadas no existem ritos para o pai durante a gestao de sua companheira, alguns sintomas fsicos podem surgir como representantes de suas inquietaes em relao s modificaes corporais que surgem em sua mulher: nuseas, vmitos, aumento de peso, palpitaes e crises renais (clculo renal, por exemplo). Esses sintomas tambm possibilitam um reconhecimento e cuidados diante do momento em que se encontra, conseguindo ateno tambm com seu corpo. Por outro lado, muito comumente, planos e projetos profissionais do pai podem coincidir com a data prevista para o nascimento do beb. Para Brazelton e Cramer (1990), o apego do pai ao filho tambm influenciado por suas experincias anteriores na infncia. Portanto, o desejo por um filho tem incio em sua infncia, e a gestao de sua esposa apresenta-se como um perodo muito importante para a consolidao de sua identidade masculina. H sentimentos ambivalentes e surgem muitas dvidas, tanto em relao a seu papel como em relao ao beb e seu relacionamento com a esposa. Muitas vezes sente-se excludo da relao que observa entre a mulher e o beb, mas ao mesmo tempo preocupa-se em ajudar sua companheira diante dos desconfortos da gestao. A chegada desse novo membro da famlia lhe faz um sem-nmero de exigncias: preocupa-se com sua capacidade de prover as necessidades da famlia, oferecer apoio esposa, dispor de tempo para cuidar do beb. Precisa aceitar a transio de uma relao dual com a mulher para uma relao tridica. importante discutir ainda que todos esses processos gestao, parto, interao so extremamente influenciados pela atitude do pai. O suporte emocional que oferece para sua esposa contribui em sua adaptao gestao. Sua presena no momento do parto est associada com menor necessidade de uso de medicao contra dor no ps-parto e com vivncias mais positivas do momento do nascimento. Tambm o aleitamento materno influenciado pela atitude paterna. O resguardo do pai, encontrado em muitas culturas, um rito que facilita o reconhecimento da paternidade, retratando de forma simblica seu comprometimento com a criana. Em algumas sociedades, o resguardo tem a inteno de proteger dos demnios ou maus espritos a mulher ou a criana por nascer, desviando a ateno deles para o pai (Raphael-Leff, 1997). A couvade pode ter incio ainda durante o perodo gestacional, surgindo por meio dos sintomas fsicos antes discutidos.

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This (1987) discute muito este tema e lembra que o recm-nascido humano, na poca da couvade, no era abandonado num bero colocado parte: era colocado nos braos de seu pai, que cuidava dele com toda a eficcia. Esse corpo- a-corpo filho-pai, extremamente precoce, dava segurana criana, que passava do acalanto do corpo materno ao acalanto do corpo paterno, mas, ao sublinhar esse fato, geralmente esquecido pelos observadores da couvade, afirma o autor que opomo-nos desde j queles que pensam que a couvade no seno uma identificao com a me: a relao pai-filho essencial. Hoje conhecemos o chamado engrossment funcionamento paterno que surge imediatamente aps o nascimento do filho que, de acordo com Klaus, Kennel e Klaus, (2000) oferece ao homem uma poderosa resposta em relao a seus recm-nascidos regida pela absoro, preocupao e interesse para com ele. Oiberman (1994) refere-se ao engrossment como um potencial inato do pai em relao a seu beb, que se desenvolve no momento de seu nascimento, sendo liberado assim que se d o contato entre ambos. Sentir-se absorvido pela presena do beb, manifestar por ele preocupao e interesse, expressar intensa emoo frente ao nascimento do filho e ao ver-se convertido em pai so caractersticas do engrossment. Diz a autora: o pai se conscientiza da existncia do filho, percebendo-o como indivduo; existe, por parte do pai, grande desejo e prazer no contato fsico com o beb; os pais so conscientes das caractersticas fsicas do beb, percebido como perfeito; o recm nascido provoca no pai profunda atrao, passando a focar nele seu interesse e ateno; a paternidade vivida como uma experincia de exaltao e sensao de euforia; diante do nascimento do filho, o pai adquire maior sentimento de auto-estima. Temos aqui o maior indicador da importncia da presena do companheiro da mulher, durante o pr-natal, no trabalho de parto, na ocorrncia deste e mesmo no perodo psparto. Outro aspecto importante refere-se ao surgimento de depresso ps-parto na figura masculina. O que hoje sabemos que para o beb, se por ventura estiverem presentes sintomas depressivos em ambos, pai e me, aumentaro suas dificuldades em termos de seu desenvolvimento afetivo e cognitivo. Cabenos observar o funcionamento interativo deste parceiro para podermos, caso necessrio, intervir. A freqncia de pais afetados pode variar de 3 a 10%. Alguns estudos apontam para o surgimento de distrbios comportamentais ao longo do desenvolvimento destas crianas, especialmente opositores e desafiadores ainda em idade pr-escolar.

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SESSO 4 NASCIMENTO PR-TERMO E FORMAO DE LAOS AFETIVOS Objetivos: Abordar alguns aspectos da ligao afetiva entre os pais e seu beb pr-termo. Fornecer subsdios para futuras reflexes sobre como contribuir para o processo de formao dos laos afetivos entre os pais e seu beb pr-termo a partir da primeira etapa do Mtodo Canguru.

A importncia da presena dos pais em uma UTI Neonatal Sabemos que, para um beb nascido antes do termo, nem sempre possvel manter contato pele-a-pele com seus pais, pois suas condies nem sempre o permitem. Atualmente se reconhece a importncia vital de uma relao estvel e permanente durante os primeiros anos de vida, pois as relaes iniciais entre o beb e seus pais so consideradas o prottipo de todas as relaes sociais futuras. Muitas vezes o beb pr-termo, logo ao nascer, devido s suas condies, necessita ser separado de seus pais e ser cuidado por um perodo mais ou menos longo pela equipe de sade. Essta separao necessria neste momento no deve, entretanto, impedir proximidade e continuidade dos cuidados familiares, especialmente os parentais. Estudos no campo da sade mental reconhecem que, em muitos casos de distrbios psiquitricos, existe uma incidncia significativamente elevada de ausncia de formao de uma ligao afetiva ou de prolongadas e talvez repetidas rupturas dessa ligao, especialmente em momentos primordiais para seu desenvolvimento ou estabelecimento como no perodo ps-parto. Um importante impulso para o estudo da ligao afetiva entre o beb pr-termo e seus pais ocorreu quando as equipes das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal observaram que bebs nascidos antes do termo, aps receberem alta hospitalar, retornavam ao atendimento na Emergncia Peditrica por no ganharem peso e por no crescerem adequadamente, ou provavelmente devido a espancamentos por parte de seus pais, o que poderia ser um sinal de que os laos afetivos entre eles ou no eram fortes o bastante, ou no haviam sido estabelecidos.

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Mesmo no campo da neurocincia, trabalhos demonstram que uma ligao forte e segura com os pais parece ter uma funo biolgica protetora, ficando a criana resguardada dos efeitos adversos do estresse, to vivenciado por esses bebs nos cuidados intensivos neonatais (o estresse aumenta o nvel de cortisol e este, por sua vez, afeta o crebro, o metabolismo e o sistema imunolgico).

O que normalmente recebe o beb nascido a termo? Quando a situao favorvel, logo ao nascer, o beb tem mais chance, em geral, de um contato maior com o corpo e o calor de sua me, seu leite, sua voz, seu toque, seus braos envolvendo seu corpo, os batimentos cardacos desta; ele consolado quando chora e recebe carinho e afeto, ou seja, ele conhece um envelope vivo, humano, que pulsa e que responde s suas necessidades. Em seguida seu pai a fornecer-lhe tambm esse envelope humano, e, mais tarde, entra em contato com seus familiares. Tudo isso contribui para a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos. Nascimento a termo A equipe de sade, em caso de nascimento a termo, tem um papel importante, mas o beb no necessita ser separado de seus pais, salvo em situaes especiais, como abandono, doena do beb ou quando sua me necessita de cuidados na UTI etc.

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O que recebe o beb pr-termo ao nascer? Com a separao brusca de sua me, devido a seu estado que inspira cuidados, ele ser privado de tudo aquilo que um beb nascido a termo recebe ao nascer no que se refere aos cuidados parentais. No lugar de cuidados maternos e paternos, necessita de procedimentos invasivos; ele sente o odor dos tecidos da incubadora, que no o mesmo do corpo de sua me; no sente calor nesses tecidos; inala tambm o cheiro forte das substncias usadas nos procedimentos indispensveis, bem como o do sabo lquido, o lcool gel com o qual lavamos ou higienizamos nossas mos. O beb pr-termo leva mais tempo para sentir o cheiro de seus pais e escutar novamente a voz deles. Fica, tambm, mais tempo que o beb a termo privado do contato pele-a-pele, de carinhos e afagos vindos de seus genitores. ento necessrio que a Equipe de Sade busque minimizar a separao deste com seus pais, favorecendo a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos. Para isso necessrio que o ambiente seja receptivo e acolhedor, tanto para o beb como para seus pais, j que, para estes, a UTI Neonatal pode, por vezes, parecer hostil e pouco amigvel, inibindo os comportamentos espontneos e dificultando a ligao afetiva com seu beb. importante lembrarmos que a intensidade da ligao afetiva reflete o grau de envolvimento dos pais com seu beb. Nascimento pr-termo Por vezes, os pais de um beb internado tm a impresso de que eles no so importantes para seu beb e de que nada podem fazer para ajudar em sua melhora, sobretudo quando no foram orientados sobre a importncia dos cuidados maternos e paternos, o que pode dificultar a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos entre o beb e seus pais.

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Processo de formao da ligao afetiva entre o beb e seus pais

A ligao afetiva entre os pais e um novo beb no acontece instantaneamente; ela deve ser vista como um processo contnuo. Isso no significa que pais que, numa fase inicial, apresentam dificuldades com seu beb, deixaro de formar laos afetivos com ele. Mas eles podem se sentir inadequados, culpados, deprimidos ou ressentidos quando percebem crticas por parte de profissionais que se ocupam deles, o que no ajudar em nada na soluo de suas dificuldades e na formao da ligao afetiva.

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A caracterstica principal da ligao afetiva que pais e beb tendem a manter-se prximos um do outro. Quando, por qualquer razo, eles se separam, cada um procurar o outro a fim de reatar a aproximao fsica. O beb a termo, no incio de sua vida, pode seguir os pais com o olhar, chorar, aconchegar-se contra o corpo dos pais ou agarrar-se a estes, como forma de buscar proximidade. Sabemos, contudo, que para o beb pr-termo buscar a proximidade com seus pais muito mais difcil; logo, ele necessitar da ajuda da equipe de sade para que isso ocorra. MOMENTOS SIGNIFICATIVOS PARA A FORMAO DA LIGAO AFETIVA Existem momentos significativos para a formao dos laos afetivos. So eles: 1) Pr-histria da ligao afetiva A pr-histria da ligao afetiva corresponde ao desejo de ter filhos e ao planejamento da gravidez. Porm, no devemos fazer um julgamento precipitado quando achamos que um beb no ser amado, simplesmente porque no foi devidamente planejado e desejado, porque o desejo de ter filhos pode ser consciente ouinconsciente. Logo, um beb que no foi programado ou inicialmente desejado poder desenvolver uma ligao afetiva com seus pais e vice-versa. Um exemplo de desejo inconsciente quando o casal j decidiu no ter mais filhos e marcou a data para fazer uma ligao de trompas ou uma vasectomia e descobre que ter de mudar seus planos porque o beb j est a caminho. 2) Alvorecer da ligao afetiva entre o beb e seus pais O alvorecer ocorre durante a gestao. So sinais do alvorecer da ligao afetiva: confirmar a gravidez e aceit-la, ter interesse em aprender sobre o futuro beb (como, por exemplo, o ritmo e situaes nas quais ele se movimenta), ter sentimentos positivos aos movimentos fetais. importante lembrar que o estresse durante a gravidez (por exemplo, dificuldades conjugais) pode deixar a me com o sentimento de no ser amada, enquanto a morte de um parente ou amigo prximo, um aborto ou perda anterior de um filho podem causar na me o sentimento de desamparo, caso ela no tenha quem lhe d apoio. Essas situaes podem ser causadoras de estresse, o qual, em alguns casos, pode retardar a formao da ligao afetiva, bem como a preparao necessria chegada do beb.

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Representaes maternas durante a gestao

A gestao normalmente acompanhada por representaes maternas, mas tambm paternas. medida que o beb cresce e se desenvolve no tero materno, as representaes sobre ele passam por um desenvolvimento na mente de seus pais. Em torno do quarto ms de gestao, comum que essas representaes sofram um salto quanto riqueza e especificidade. Essa riqueza nas representaes sobre o beb pode ser desencadeada, por exemplo, pela ecografia ou pelos movimentos fetais, momentos em que a imagem do beb se torna mais concreta para os pais. Estudos mostram que, entre o quarto e o stimo ms de gestao, existe um rpido aumento na riqueza das representaes sobre o futuro beb. As representaes atingem um pico por volta do stimo ms. Aps esse perodo, tendem a diminuir e tornam-se progressivamente menos claras e menos delineadas, menos ricas e tambm menos especficas. como se os pais intuitivamente protegessem seu beb que est para chegar e a si mesmos de uma possvel discordncia entre o beb real e o beb representado. Os pais, entre o stimo e o nono ms de gestao, tendem a desfazer suas representaes mais positivas de modo a evitar possveis desapontamentos, buscando ajustar o melhor que podem suas representaes na tentativa de criar um espao mental para as futuras representaes ligadas ao beb real. Representaes maternas e nascimento pr-termo por volta do stimo ms que as representaes maternas mais positivas comeam a sofrer um decrscimo. O nascimento do beb pr-termo pode ocorrer quando as representaes maternas positivas se encontram ainda em um nvel muito elevado. Ou seja, existe um tempo menor ou nenhum para os pais ajustarem as representaes e, assim, criar um espao mental para as futuras representaes ligadas ao beb real. Em muitos casos, como os pais no tiveram tempo para ajustar suas representaes ao beb real, eles iro faz-lo aps o nascimento de seu beb, e isso poder representar um estresse adicional para eles.

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A preocupao materna primria No estado chamado de preocupao materna primria, as mes e tambm os pais tornam-se capazes de se colocar no lugar do beb. Isso significa que as mes desenvolvem uma capacidade incomum de se identificar com seus bebs. Essa identificao permite que elas possam responder s necessidades bsicas deles. A preocupao materna primria inicia-se geralmente durante a gestao, sofre um acrscimo e continua aps o parto. Com o passar do tempo, as mes tendem a esquecer esse estado particular. Este funcionamento especial, apresentado por Winnicott (1999), vem sendo amplamente discutido no caso do nascimento antecipado. No chegar ao final da gestao e experimentar um parto diferente do desejado impe algumas modificaes nas experincias psicoafetivas, especialmente da mulher, nesta situao. Agman, Druon e Frichet (1999) discutem o conceito de "preocupao mdico-primria" quando a me "ocupa uma funo mais mdica que maternal" o que comum nas condutas maternas quando o recm-nascido encontra-se internado. O que temos aqui uma modalidade interativa que se tornou possvel graas a uma disposio materna de envolver-se com seu filho. Sem poder usufruir os aspectos prazerosos como troca de olhares, proximidade fsica, dilogos tnicos e expresses faciais - os quais, indubitavelmente, estariam mais evidentes com o nascimento a termo - a me do beb internado procura um caminho para se aproximar daquele que no lhe envia nada da prpria imagem dela (Mathelin, 1999). A partir das informaes que fazem parte de uma histria que tambm peculiar em funo da hospitalizao no incio da vida, busca encontrar sinais de um beb que aos poucos vai reconhecendo como seu, individualizando-o gradativamente (Morsch e Braga, 2007). Portanto, a participao dos pais nos cuidados com o beb e a comunicao da equipe para com eles trar um funcionamento mais tranqilo, pois eles estaro partilhando com a equipe tudo o que se refere ao seu filho, nesta situao. 3) Trabalho de parto O apoio emocional, contnuo, dado aos pais durante o trabalho de parto influencia de modo positivo as interaes destes com o beb nas primeiras horas aps o nascimento. Alm disso, esse apoio pode ajudar a diminuir a incidncia de cesarianas, bem como outras complicaes do trabalho de parto, e contribuir para a auto-estima dos pais. Estresse ps-traumtico e ligao afetiva O estresse ps-traumtico pode ser causado por um parto longo e muito difcil. Como conseqncia, a me pode rejeitar seu beb aps o nascimento ou culp-lo por seu sofrimento.

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Em caso de nascimento pr-termo, devemos estar mais atentos aos efeitos do estresse ps-traumtico com o objetivo de facilitar a formao e/ou o fortalecimento dos laos afetivos. 4) Aps o nascimento Com o fim abrupto de fuso com o beb, esse momento de transio marcado pelo luto do beb imaginrio e adaptao ao beb real, em todo nascimento. Os pais devem superar o medo de ferir ou machucar o beb. Eles vo tambm buscar adaptar-se s exigncias normais causadas pela dependncia de seu beb. O que vai contribuir para a formao ou fortalecimento dos laos afetivos aps o nascimento do beb o fato de poder ver, tocar e cuidar do beb.

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LAOS AFETIVOS E NASCIMENTO PR-TERMO

Com o nascimento de um beb pr-termo, normalmente os pais no tm tempo para ver, tocar e cuidar do beb. Nesse caso, o apoio recebido por parte da equipe de sade fundamental para facilitar que os pais possam ver e tocar seu beb logo aps o nascimento, caso as condies de sade deste o permitam. MacFarlane e cols citados por Klaus, Kennell & Klaus (2000) realizaram uma pesquisa com 97 mes em Oxford com o objetivo de pesquisar sobre quando a me sentiu amor por seu beb pela primeira vez. Os resultados por eles encontrados foram os seguintes: Durante a gravidez: 41%. No nascimento do beb: 24%. Na primeira semana aps o parto: 27%. Depois da primeira semana ps-natal: 8%. Estudos mostram que os sentimentos amorosos e nicos dos pais por seu beb iniciaram ou aumentaram depois que eles puderam ter um momento tranqilo e privado junto a ele. O CONTATO INICIAL Pais e beb possuem uma srie de recursos internos para, juntos, lidarem com os momentos iniciais. Logo, a principal tarefa dos cuidadores nesse momento permitir que tais recursos naturais se desenvolvam e no interferir desnecessariamente.

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Quando me e beb ficam juntos depois do nascimento, inicia-se uma srie de eventos sensoriais, hormonais, fisiolgicos, imunolgicos e comportamentais, muitos dos quais contribuem positivamente para a ligao da me a seu beb, o que vai gradualmente unindo-os e contribuindo para o posterior desenvolvimento do relacionamento. Sabemos que, para o nascimento antes do termo, esse contato inicial pode ser adiado quando o beb j se encontra na UTI Neonatal. Logo, caber equipe de sade tentar proporcionar um contato inicial em um ambiente acolhedor, com o objetivo de proporcionar um contato ntimo dos pais com seu beb. ME E PAI PR-TERMO Inicialmente, a principal preocupao dos pais com a sobrevivncia de seu beb quando ele nasce antes do termo. Caso existam sentimentos de culpa, eles aumentaro a ansiedade. Os pais temem que algo que tenham feito ou deixaram de fazer durante a gestao seja a causa do nascimento antecipado de seu beb. Estudos mostram que o nascimento de um beb pr-termo normalmente representa um momento de crise para a famlia, um perodo limitado de desequilbrio e/ou de confuso, durante o qual os pais podem ficar temporariamente incapazes de responder adequadamente. Porm, eles buscaro assumir o problema e desenvolver novos recursos, fazendo uso de suas reservas internas e/ou da ajuda de outros para voltar a um estado de equilbrio. importante lembrar que, quando a me esteve por um longo perodo de repouso ou internada , na tentativa de prolongar sua gestao o mximo possvel, os pais podem sentir-se aliviados por saberem que conseguiram levar a gestao adiante e que, assim, contriburam para aumentar as chances de sobrevivncia de seu beb. Para eles, ento, o nascimento do beb antes do termo pode, por vezes, representar uma vitria. Mas isso no significa a regra. De todo modo, sempre que possvel, quando a gestante est internada no Alto- Risco, importante orientarmos os pais para o fato de que seu beb ser levado para a UTI Neonatal aps o nascimento e que eles podero v-lo e toc-lo. PASSOS EM DIREO LIGAO AFETIVA EM CASO DE NASCIMENTO PR-TERMO 1. O relacionamento dos pais com seu beb pr-termo apia-se nos relatrios mdico-laboratoriais. 2. Os pais sentem-se encorajados com o comportamento reflexo e automtico que observam durante os cuidados mdicos e de enfermagem. 3. Os movimentos mais responsivos do beb so observados por eles. Por exemplo: vira-se na direo da voz de um profissional da equipe de sade.

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4. Os pais tentam interagir com seu beb. Quando falam com o beb e este se vira em direo a suas vozes, ou quando o acariciam, percebem que ele se acalma, o que costuma deix-los felizes e capazes de interagir com ele. 5. O quinto e ltimo estgio aquele no qual os pais ousam pegar seu beb e segur-lo, aliment-lo, etc. Eles comeam a ver que no o quebraro, que podem confort-lo e trat-lo como o beb realmente : uma pessoa. Lembremos que esses passos nem sempre so to evidentes para quem os observa, e que s vezes se sobrepem. Eles podem durar minutos, horas ou alguns dias, dependendo da experincia vivida, do estado do beb, dos recursos internos dos pais, bem como do apoio da equipe de sade. Mas quando apoiados, geralmente os pais se sentem encorajados a tocar seu beb. importante no confundir apoio com presso para que os pais toquem seu beb. Certos eventos considerados como normais e previsveis para a equipe de sade quando o beb est apresentando melhoras so, s vezes, causa de ansiedade e temor para os pais, como, por exemplo, a reorganizao por parte do beb para respirar por conta prpria, sua luta contra a sonda, o incio do aleitamento no seio, a sada do berrio para a Unidade Canguru ou para o Alojamento Conjunto, a ida do beb para casa etc. PERODO SENSVEL PARA A FORMAO DOS LAOS AFETIVOS Muitos estudos realizados sobre a formao dos laos afetivos so concordantes quanto existncia de um perodo sensvel, o qual significativo para a experincia do apego. No entanto, isso no quer dizer que todos os pais e todas as mes desenvolvam uma ligao afetiva com seus bebs nos primeiros contatos. Devido s diversas influncias ambientais que ocorrem nesse perodo, histria de vida de cada um, s experincias pessoais, alguns pais e mes podem no reagir de forma padronizada e previsvel. As diferenas individuais so tambm um fator que influencia suas reaes. Quando os pais tm a oportunidade de estarem juntos com seu beb de forma privada na primeira hora aps o parto e durante toda a permanncia no hospital, recebendo apoio em relao aos cuidados do recm-nascido, cria-se um ambiente propcio formao e ao fortalecimento dos laos afetivos.

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COMO PODEMOS CONTRIBUIR PARA A FORMAO DE LAOS AFETIVOS DURADOUROS?

1. Facilitando os contatos iniciais dos pais com seu beb Se possvel, a me deve ver e tocar seu beb ainda na sala de parto, antes que ele seja levado para a UTI Neonatal. importante que ela seja informada sobre o local para onde seu beb ser levado, sobre os cuidados que ele receber e sobre seu direito de ir v-lo logo que ela se sinta em condies. Para isso, uma cadeira de rodas poder ajudar muito (caso a me o deseje e a rotina da Unidade permita que ela se locomova em cadeira de rodas). 2. Visitando a me precocemente conveniente que algum da equipe de sade visite a me em seu quarto antes que ela veja o beb pela primeira vez, com o objetivo de transmitir-lhe notcias dele. 3. Acompanhando a me no primeiro encontro com seu beb. Durante este primeiro encontro, til que os pais tenham um profissional da equipe de sade que est assistindo o seu beb a seu lado, dentro da UTI, para fornecer-lhes informaes sobre o beb e os equipamentos. Lembre-se de que, por vezes, os pais no so informados de que podem tocar seu beb. Nesse caso, eles podem sentir-se intimidados, confusos e no ousar toc-lo. Por outro lado, deve-se evitar o oposto, ou seja, pression-los para rapidamente tocarem e falarem com o beb. Brazelton (1992) considera que isso pode ser destrutivo e que os pais estaro mais preparados se tiverem tempo e apoio para 48

realizar o trabalho de luto. A vulnerabilidade dos pais de bebs pr-termo para se sentirem responsveis por eventos negativos permanece tona. Deve-se prever que a me, durante o primeiro encontro, pode sentir-se mal vendo seu beb pela primeira vez. Por isso, sempre que possvel, deve-se ter uma cadeira disponvel. Lembre-se: a me pode sentir-se tonta e no comunicar o fato. Deve-se evitar demonstrar desagrado com as perguntas repetidas dos pais. importante lembrar que eles esto passando por um momento de crise. 4. No dificultando a entrada dos pais na Unidade Neonatal Por exemplo, se em uma Unidade Neonatal que s permite visitas para mes que no esto amamentando aps as 10 horas, uma me chega s 9 horas, levar em considerao que talvez ela esteja se identificando com seu beb (preocupao materna primria) e, assim, prevendo que ele pode estar necessitando de cuidados e carinhos maternos, chegou mais cedo para v-lo. 5. Tornando o ambiente da Unidade Neonatal acolhedor para os pais Isso far com que eles se sintam menos intimidados e mais disponveis para o seu beb. 6. Ajudando os pais a no se sintirem diminudos e envergonhados diante de seu beb Pais que se sentem inadequados podem interromper as visitas ao beb ou deixar de toc-lo, o que uma lstima, haja vista que os cuidados dispensados pelos pais a seu beb ajudam-no a melhorar mais rpido. Se os pais esto estimulando muito seu beb, preciso orient-los sem que eles pensem que no so capazes de dar carinho a seu beb. (Voc saber como faz-lo mais adiante neste manual.) 7. Apresentando o beb aos pais Uma tcnica utilizada por profissionais que trabalham com bebs e seus pais a de apresentar o beb a eles. Isto pode ser feito mostrando-lhes os pontos fortes de seu beb, suas melhoras, suas capacidades interativas, sua luta pela vida, etc. Mesmo um beb em UTI Neonatal interage com seus pais quando estes colocam seu dedo junto mozinha ou ao pezinho do beb (mesmo que este aparentemente no responda). Neste momento pode existir uma troca afetiva e o beb capaz de sentir o pulsar dos vasos sangneos localizados nos dedos dos pais; esta uma forma de interao que pode emocionar os pais e fortalecer os laos afetivos. 8. Permitindo que os pais participem dos cuidados dispensados ao beb Os pais se sentem teis quando podem cuidar de seu beb ajudar na troca de fraldas, na higiene, etc. Se o beb est sendo alimentado por sonda, por exemplo, pode-se fixar um aviso na incubadora, como os apresentados em seguida:

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Lembrete: estas so algumas sugestes para quando o beb ainda est sendo alimentado por sonda ou outro meio que no seja o seio materno. Voc poder criar outros avisos, mais adequados s condies e rotinas de sua Unidade. 9. Escutando atentamente o que os pais tm a dizer importante que os pais possam falar e se sentir compreendidos com relao a suas dvidas e medos, seus sentimentos, suas vivncias do perodo gestacional, trabalho de parto, parto e ps-parto, bem como outras dificuldades que estejam enfrentando. 50

10. Iniciando a posio canguru assim que possvel A posio canguru propicia o desenvolvimentode laos afetivos de modo mais natural, pois permite que os pais possam ter um contato pele-a-pele ntimo com o beb, ajudando-os a se sentirem mais confiantes em si mesmos. A posio canguru diminui, tambm, o estresse do beb, evitando, assim, o aumento do nvel de cortisol e, em conseqncia disso, preservando o crebro do beb de possveis danos.

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SESSO 5

DESENVOLVIMENTO E AVALIAO COMPORTAMENTAL DO RECMNASCIDO DE BAIXO PESO

Objetivos:

Conhecer dados relevantes obtidos a partir do acompanhamento dos recm-nascidos (RN) de baixo peso, propiciando uma reflexo sobre o ambiente e o cuidar na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal. Conhecer o meio ambiente uterino e suas influncias no desenvolvimento normal do feto. Entender os processos que ocorrem no sistema nervoso central (SNC) do RN pr-termo, durante o perodo de internao na UTI neonatal. Entender o funcionamento dos subsistemas do desenvolvimento, de acordo com a Teoria Sncrono-Ativa do Desenvolvimento. Identificar os sinais de retraimento (estresse) e de aproximao que ocorrem em cada um dos subsistemas. Conhecer os estgios do desenvolvimento comportamental neurossocial na criana pr-termo. Conhecer as caractersticas dos bebs desorganizados e sua prevalncia nas diferentes idades gestacionais.

Somente a partir dos anos 60, com o advento das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) e com a diminuio da mortalidade neonatal, comearam a surgir relatos de pesquisas sobre as competncias e capacidades do neonato. Iniciaram-se os estudos sobre os estados comportamentais (sono e viglia) e sua influncia no desempenho do beb, e foi feita a primeira sistematizao do exame neurolgico do RN a termo, por Prechtl, em 1977. Logo depois, os aspectos comportamentais do neonato a termo foram contemplados na avaliao desenvolvida por Brazelton e cols., em 1973, levando em conta aspectos do funcionamento cortical e da interao com o cuidador. Com isto, comea-se a demonstrar as capacidades e competncias do beb. Essas capacidades e competncias so decorrentes do extenso desenvolvimento que ocorre no meio ambiente intra-uterino, onde os estmulos so filtrados e fornecidos numa seqncia adequada. Os trs ltimos meses de gestao correspondem a uma das fases de maior velocidade de crescimento e especializao do crebro humano. Ao final da gestao, com 40 semanas, o beb est com seu desenvolvimento pronto, capaz de demonstrar todo o funcionamento de seu sistema sensorial (tato, gustao, olfato, audio e viso),

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de perceber e de reagir frente aos estmulos do meio. Pode tambm demonstrar habituao, preferncias, memria, condicionamento e, inclusive, aprendizado. DESENVOLVIMENTO FETAL Durante a gestao, o feto humano progressivamente desenvolve sua capacidade de se mover de forma mais refinada, de perceber e reagir aos diferentes estmulos e de realizar exploraes cada vez mais complexas no meio ambiente intrauterino. O meio ambiente lquido, de alta densidade, permite uma grande e rica movimentao. Nos ltimos meses de gravidez, com a diminuio do espao livre, o feto comea a ficar mais confinado e diminui sua movimentao mais ampla. Comea, ento, a desenvolver um tnus flexor, no sentido caudo-ceflico, atingindo seu pice no nascimento a termo. No tero, o desenvolvimento sensorial segue uma seqncia fixa, comeando pelo sistema ttil, seguido pelo vestibular, qumico (olfato e gustao) e auditivo e, por fim, pelo sistema visual. Dessa forma, ao nascer, cada modalidade sensorial tem um histrico de experincias bastante peculiar, com os sistemas de aparecimento mais precoce (tato, por exemplo) acumulando mais vivncias do que os de aparecimento mais tardio (viso). As experincias sensoriais do feto so rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos circadianos da me, e coordenadas e integradas em um esquema padronizado e previsvel. So, portanto, adequadas ao seu desenvolvimento e esto em conformidade com a viso atual, segundo a qual o feto interage ativamente com o meio. O efeito do meio ambiente no desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela demonstrao das diferentes capacidades fetais. O sistema ttil o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e tambm o que apresenta maturao mais precoce. Ao nascer, o beb, mesmo pr-termo, pode ser capaz de diferenciar o toque leve do profundo, apresenta reflexos cutneos mais pronunciados e capaz, tambm, de algum grau de aprendizado frente aos estmulos cutneos. O segundo sistema a se desenvolver o vestibular, que recebe muitos estmulos sensoriais durante o tempo em que o feto est dentro do tero. Funcionano RN a termo, com progressiva integrao com o sistema visual durante o primeiro ano de vida.

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Desde 29 a 32 semanas, o sistema olfativo est desenvolvido, podendo exibir respostas de suco ou de acordar frente a odores agradveis e de fuga para odores aversivos. Possui, tambm, discriminao olfativa para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendizado olfativo associativo nas primeiras 48 horas de vida. A deglutio est presente desde a 12 semana intra-tero, permitindo com 30 semanas a percepo do flavour (sabor) do lquido amnitico, o que, devido asemelhanas com o do leite materno, favorece sua futura aceitao. O quarto sistema a amadurecer em termos anatmicos e fisiolgicos o auditivo. Enquanto est dentro do tero, o feto exposto a um rudo basal de 28 dB (sons vasculares e rudos digestivos) ao qual se superpem (em +25 dB) os batimentos cardacos e a voz materna. Ele encontra-se bem protegido dos rudos externos, uma vez que a parede uterina e o lquido amnitico reduzem em at 35 dB os sons intensos (> 500 Hz), e a audio, apenas pela via ssea, acarreta uma diminuio adicional de 30 dB. O feto apresenta respostas de piscar ou de susto a partir de 25 a 28 semanas, e respostas de ateno e alerta (de forma consistente) a partir de 32 a 34 semanas. Com 35 semanas de gestao, consegue discriminar slabas simples como BI e BA, e prximo ao termo discrimina sons silbicos como BABI e BIBA. O ambiente sonoro do tero permite o desenvolvimento de algumas capacidades do neonato a termo tais como preferncia por msicas escutadas freqentemente durante a gestao e pela voz materna em relao a outras vozes femininas. O sistema visual o ltimo sistema a se desenvolver, o que ocorre em duas fases. Na primeira, que se estende da 22 a 40 semana, no existe dependncia do estmulo visual, mas pode ocorrer interferncia negativa dos estmulos do meio. Promove o refinamento da distribuio topogrfica das conexes das clulas ganglionares da retina ncleo geniculado lateral crtex visual, manuteno das colunas de dominncia j existentes e criao de novas colunas de dominncia ocular e de direcionamento no crtex visual. Com o nascimento, entre 38 e 40 semanas, o sistema visual ativado pela luz, iniciando assima segunda etapa, a qual requer experincias visuais para continuar seu desenvolvimento. So, ento, criadas as colunas direcionais necessrias para a percepo de linhas, padres, movimentos e percepo de cores. Com 26 a 30 semanas, j podem ser obtidos potenciais evocados visuais (ainda imaturos), indicando, assim, percepo cortical da luz. Dentro do tero, o feto fica exposto a pouca iluminao (apenas 2% da luz ambiente penetra no tero), predominantemente no comprimento de onda do vermelho, com variao dia/noite. O neonato pr-termo, a partir de 30 semanas, fecha os olhos frente luz forte e, com menor nvel de iluminao, consegue abrir os olhos focalizando objetos de forma breve. Com 34 semanas, j segue uma bola de l vermelha e com 37 semanas gira os olhos em busca de uma luz suave.

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Habituao o fenmeno de diminuio de respostas sucessivas frente a um estmulo que seja idntico e repetitivo. Envolve algum grau de memria e funciona como um filtro pelo qual o organismo elimina respostas suprfluas ou redundantes ante aos estmulos biologicamente irrelevantes. Com 22 a 23 semanas, j est presente para estmulos auditivos, e, prximo ao termo, existe habituao para os estmulos visuais. Estudos mostram que, a partir de 32 semanas de idade gestacional, j possvel o condicionamento e pequenas aprendizagens por parte do beb. No ltimo trimestre, j existem ritmos circadianos dos movimentos corporais, respiratrios e freqncia cardaca, impostos pelo meio ambiente uterino. Possveis funes das experincias fetais Os sistemas sensoriais comeam a funcionar antes que suas estruturas apresentem maturao completa; seguem uma seqncia especfica de desenvolvimento sensorial, existindo uma influncia bidirecional entre estrutura e funo. As experincias do beb no meio ambiente protegido do tero tm um papel importante na manuteno, facilitao e induo do desenvolvimento neural. O desenvolvimento neural intra-uterino bastante sensvel s qualidades do estmulo tais como o momento, a quantidade, a intensidade e o tipo de estmulo. O tero, por suas caractersticas de "filtro" contribui de forma decisiva para um desenvolvimento enceflico harmonioso ao limitar o funcionamento sensorial. Fornece uma estrutura confivel para o desenvolvimento seqenciado dos sistemas sensoriais, pois minimiza quantidade e/ou complexidade da experincia sensorial. Uma vez que o desenvolvimento sensorial intimamente interligado estimulao apresentada a uma modalidade sensorial, pode influenciar a resposta perceptiva tanto nesta modalidade quanto em outra. Segundo Lickliter (2000), as alteraes nas experincias sensoriais percebidas pelos bebs pr-termo numa UTI Neonatal tpica (por exemplo: experincias visuais precoces, aumento na estimulao sensorial multimodal e reduo nas experincias vestibulares) podem influenciar seu padro subseqente de desenvolvimento perceptivo e tambm o desenvolvimento cerebral. Podem acarretar prejuzo no desenvolvimento perceptivo, na integrao das informaes intersensoriais, na memria, no aprendizado, bem como na sensibilidade estimulao social.

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DESENVOLVIMENTO DO SNC NO FETO Durante o perodo em que o RN pr-termo passa na UTI neonatal, ocorre um grande crescimento cerebral, conforme mostra a Figura 1 (os desenhos esto em escala proporcional). Esse crescimento se d principalmente pela multiplicao de clulas gliais e pelo estabelecimento de inmeras conexes neurais, uma vez que, com 20 semanas, j ocorreu a maior parte do processo de proliferao e migrao neuronal, e a maioria dos neurnios j se encontra em seu local definitivo no crtex cerebral.

Figura 1 Desenvolvimento enceflico no feto Todo esse desenvolvimento controlado pela interao entre os genes e o meio ambiente. Devido ao nmero limitado de genes (cerca de 30.000), fica difcil o controle da organizao de mais de 100 bilhes de neurnios e de trilhes de sinapses, sem a participao de um meio ambiente adequado. Interaes com o meio ambiente intra-uterino (fatores provenientes da me, placenta e lquido amnitico) e com o meio ambiente ps-natal servem como fatores crticos na modulao da expresso gentica por meio da interao com neurotransmissores, fatores trficos, hormnios ou com a matriz extra-celular. Fases do desenvolvimento cerebral 1. Proliferao Neuronal: Comea entre 2 e 4 meses de gestao e aps o quarto ms ocorre primariamente no cerebelo. Est quase completa at a 24 semana.

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2. Multiplicao Glial: Aps o 5 ms tem incio a multiplicao glial, que um dos principais componentes do crescimento cerebral. Origina clulas gliais radiais que servem de guias para a migrao neuronal. 3. Migrao Neuronal: Milhes de clulas das zonas ventriculares e subventriculares migram para seu local definitivo no SNC, com pico entre o 3 e o 5 ms de gestao, de tal forma que com 20 semanas de gestao o crtex cerebral j est quase completo no que se refere a sua populao de neurnios. 4. Organizao: Ocorre o pico a partir de 6 meses de gestao, prolongando-se por at vrios anos. Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do crebro humano, preparando para seu desenvolvimento final, que a mielinizao. um perodo crtico para o desenvolvimento enceflico. Caractersticas do processo de organizao a) Desenvolvimento sinptico: Durante o desenvolvimento, sob o controle gentico, ocorrem ondas sucessivas de superproduo, de forma aleatria, de sinapses lbeis, incluindo conexes reduntantes. Ocorre o aparecimento de grande nmero e variedade de espinhas dendrticas (pequenas estruturas em forma de vescula) que aumentam em quantidade com a progresso da idade gestacional, sendo o local de contato sinptico. Segue-se um perodo de estabilizao de sinapses que tenham funcionalidade e eliminao daquelas que sejam reduntantes ou sem funo. Esse perodo altamente influenciado pelos estmulos e experincias do meio ambiente. Sua taxa mxima de desenvolvimento ocorre entre 20 e 28 semanas de idade gestacional, estando completo seis meses aps o termo. b) Diferenciao dendrtica e axonal Quando os neurnios chegam a seu destino final, comeam a produzir axnios e dendritos que permitem conexes das estruturas enceflicas. Esse fenmeno ocorre principalmente na segunda metade da gestao e continua no perodo psnatal, sob o controle gentico e de fatores ambientais, atuando durante a gravidez e na vida ps-natal, levando manuteno de algumas conexes e eliminao de outras que se mostram aberrantes ou reduntantes. c) Morte celular e poda dos processos neuronais Entre 15 e 50% dos neurnios, dependendo da rea enceflica, sa eliminados por um processo fisiolgico conhecido como morte celular programada ou apoptose. Cerca de 70% dos neurnios que esto destinados a morrer o faro

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entre a 28 e a 41 semana de gestao. um mecanismo complexo onde um dos fatores crticos para a sobrevivncia neuronal a atividade eltrica. Ajusta o tamanho de cada populao neuronal ao tamanho ou s necessidades funcionais de seu campo de projeo einclui a remoo seletiva de ramificaes axonais terminais e suas sinapses. d) Proliferao dos astrcitos: Os astrcitos se originam das clulas gliais radiais e de pequenos precursores astrocticos produzidos na matrix germinal. Sua proliferao ocorre entre a 24 e a 32 semana de gestao, com pico ao redor de 26 semanas. Tem papel na estimulao do crescimento neurtico, no direcionamento dos axnios, na produo de componentes da matriz extra-celular e na produo de fatores trficos, dentre outros. A deficincia de VIP (vasoactive intestinal peptide), neurotransmissor com propriedades trficas no feto, que se especula ocorrer no beb pr-termo, pode levar reduo na densidade dos astrcitos no neocrtex, resultando em aumento na apoptose e de alteraes nas estruturas sinpticas. e) Mielinizao A mielinizao das bainhas dos nervos propicia uma acelerao na velocidade de conduo do impulso nervoso. um fenmeno que tem incio no final da gestao e se prolonga aps o nascimento. Existem vrios exemplos de dissociao entre o grau de mielinizao e a maturao de uma dada funo. A mielina produzida pelos oligodendrcitos, sendo alguns tipos altamente vulnerveis ao estresse oxidativo, cascata excitotxica e insultos hipxico-isqumicos durante o perodo de pr-mielinizao (ao redor de 32 semanas de gestao). O QUE MUDA QUANDO O BEB PR-TERMO VAI PARA A UTI? O nascimento antes do termo priva o beb do meio ambiente aqutico (sem ao da gravidade, facilitando seu movimento), sob estimulao vestibular (pela movimentao materna), com conteno oferecida pelas paredes uterinas e pela placenta e com estmulos visuais e auditivos bastante filtrados. Alm disso, o beb passa a ser responsvel pelo funcionamento do seu subsistema autnomo, funo que antes era exercida em grande parte pela placenta. Com isto, surge um grande descompasso entre o que era evolutivamente esperado (estmulos uterinos) e o ambiente da UTI neonatal, associado a uma grande falta de energia para o funcionamento dos demais subsistemas (motor, estados comportamentais, ateno/interao e regulador). Dentro da incubadora, o beb tenta sempre a busca de um limite, engajando-se numa ao voltada para maximizar o contato com superfcies firmes. Esta busca tem aspectos de intencionalidade e, com o encontro de uma superfcie de apoio, o beb se orienta no espao, diminui sua movimentao e fica disponvel para buscar outros estmulos. Isso implica em gasto de energia, pois o RN pr-termo s vai parar de se mover quando encontrar um limite. Quando diminui sua

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movimentao, pode realizar exploraes com as mos; inicialmente o toque feito com movimentos pouco organizados, e o contato d-se ao acaso. Com o desenvolvimento, comea a ocorrer um encadeamento de comportamentos, com aproximao mais lenta e modulada, juntamente com a preparao da mo para o contato. Por fim, essa explorao torna-se mais complexa, tomando aspectos de comunicao. O padro de manuseio do beb tradicionalmente utilizado na UTI neonatal, voltado para salvar a vida do neonato, fornece experincias bastante diversas daquelas experimentadas dentro do tero: o contato freqente, sendo metade deles considerados alta ou moderadamente intrusivos; raramente so deixados quietos por mais de uma hora, durante o dia ou noite; o toque ou manuseio baseado na programao e na convenincia da equipe da UTI, no levando em considerao o estado e as pistas fisiolgicas e/ou comportamentais do beb, e geralmente so mnimas as interaes afetuosas, para acalmar, diminuir o alerta ou mesmo falar com o beb. Esse manuseio nas crianas pr-termo mais frgeis pode originar respostas de estresse comportamental (reflexo de susto, aumento da movimentao, agitao e/ou choro) bem como respostas fisiolgicas (alterao de presso arterial, hipoxemia, alterao na freqncia cardaca e respiratria e nas respostas neuroendcrinas). At o toque interacional (carcias) pode ser estressante em RN pr-termo de 26 a 30 semanas de idade gestacional (pela sua extrema imaturidade) e em alguns bebs com mais de 32 semanas, devido ao aprendizado aversivo relacionado com os repetidos toques invasivos durante a internao na UTI neonatal. O beb recebe poucos estmulos vestibulares e sua funo pode ser afetada pelo uso de antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina). Alguns bebs podem apresentar no apenas anormalidades na testagem vestibular como atraso no desenvolvimento do controle de cabea. Alm disto, nos cuidados intensivos neonatais, ele no tem mais a proteo uterina e passa a escutar por via area, ficando exposto a nveis de rudo bastante elevados, muito acima do limite recomendado, de 55dB. A intensidade de, em mdia, 77,4dB e os picos de rudo podem chegar a 85,8dB durante admisso de novos bebs, emergncias, rounds e passagem de planto. Nesse ambiente ruidoso podem ocorrer alteraes fisiolgicas e/ou comportamentais tais como: diminuio da saturao de O2; aumento da freqncia cardaca, da freqncia respiratria e da presso intracraniana; susto, choro; dor; e dificuldade na manuteno do sono profundo. Pode ocorrer tambm: reduo das habilidades perceptivas auditivas devido ao mascaramento de sons da voz humana; dificuldades na percepo figura/fundo; e limitao nas experincias auditivas contingentes. O RN pr-termo apresenta caractersticas de anatomia ocular que fazem com que uma maior quantidade de luz atinja a sua retina. Portanto, tem uma resposta diferenciada da do adulto em relao aos nveis elevados de iluminao,

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habitualmente encontrados na UTI neonatal. A primeira fase do desenvolvimento visual (desenvolvimento das colunas de dominncia ocular) pode ser negativamente afetada por estmulos competitivos, fortes e contnuos, tais como luz forte, rudo intenso, dor, movimentos no usuais e interrupo no sono leve. A luz constante pode atrasar a manifestao dos ritmos circadianos endgenos, o que leva privao de sono ou interfere na consolidao normal do sono em RN pr-termo que demoram mais tempo para se ajustar ao ciclo dia/noite e dormem mais at completarem 37 semanas. O aumento abrupto da luz est significativamente associado diminuio da saturao de O2 em bebs em assistncia respiratria. A fototerapia pode causar letargia e/ou irritabilidade e dificuldade alimentar. Essas alteraes podem se manter por alguns dias aps a retirada da fototerapia. Quando o beb j est mais estvel e disponvel para interao, a luz forte evita que abra seus olhos e inspecione o ambiente.

Teoria Sncrono-Ativa do Desenvolvimento De acordo com esta teoria, desenvolvida por Als (1982), os comportamentos do beb so analisados de acordo com cinco subsistemas. A teoria chamada de sncrono-ativa porque durante cada estgio do desenvolvimento os subsistemas se desenvolvem independentemente e, ao mesmo tempo, interagem continuamente um com o outro e com o meio ambiente. O processo do desenvolvimento descrito como uma srie de crculos concntricos, iniciando pelo subsistema autnomo e terminando pelo de ateno e interao, com cada um dos subsistemas continuamente promovendo retro-alimentao para os demais.

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Figura 2 Interligao dos subsistemas (Als et al, 1986) 1) Subsistema autnomo (ou fisiolgico) o primeiro a aparecer durante a vida fetal e compreende as funes neurovegetativas (funes vitais). o que recebe a maior ateno por parte da equipe de sade, por ser vital para assegurar a sobrevivncia do beb. Diversos parmetros podem ser observados no RN, independente da idade gestacional, como: respirao, saturao de oxignio, ritmo cardaco, cor e aspecto da pele, bem como sinais viscerais como soluos, salivao, regurgitao e movimentos peristlticos. Nesse subsistema, alguns comportamentos podem refletir a estabilidade do beb, como respirao calma, pulso regular, colorao cutnea rosada estvel e sem alteraes viscerais, demonstrando que seu subsistema autnomo est, no momento, sendo capaz de gerir seus estmulos internos e externos. Sempre que esse equilbrio for afetado por demandas, neste sistema ou nos demais, podero surgir sinais de estresse e estafa no beb, variando de uma leve alterao de cor, passando por pausas respiratrias e at mesmo apnia. 2) Subsistema motor compreende o tnus muscular, a postura e os movimentos voluntrios e involuntrios. Comportamentos que refletem estabilidade desse subsistema incluem postura harmoniosa (com equilbrio entre flexo e extenso e ausncia de hipo ou hipertonia) e movimentos sincrnicos e harmoniosos dos membros. Tambm so observados uso de estratgias motoras eficazes, como segurar as prprias mos, agarrar objetos, levar a mo boca ou face, sugar o dedo ou realizar movimentos bucais solicitando suco. Por outro lado,

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comportamentos evidenciando estresse incluem flacidez motora no patolgica (envolvendo perda temporria de tnus em qualquer parte do corpo) e perodos de hipertonicidade motora no patolgica, isto , o tnus normal, mas aumenta devido ao estresse ou atividade desordenada de membros, contorcimento ou arqueamento do tronco. 3) Subsistema de estados comportamentais compreende os estados de conscincia que vo do sono profundo ao choro. Podem ser observados: qualidade de cada estado, variabilidade, estabilidade, transies e estado dominante. Os estados comportamentais so seis, segundo Brazelton e Nugent (1995): Estado 1 SONO PROFUNDO Este estado se caracteriza por olhos firmemente fechados, respirao profunda e regular, quase sem nenhuma atividade motora, compequenos sobressaltos eventuais separados por longos intervalos. O sono profundo parece ser necessrio para o desenvolvimento enceflico. restaurador e anablico, diminui a temperatura corporal, necessitando de um menor consumo de oxignio, com menor estresse (menor atividade do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal). Algumas memrias so armazenadas e algumas formas de aprendizagem s ocorrem neste estado, sendo necessrio para a emergncia das capacidades de ateno e interao. o estado que mais se assemelha ao intra-uterino, aumentando com a maturao, e o mais afetado (menor durao e freqentes interrupes) pelos estmulos da UTI Neonatal, mas pode ser aumentado com estimulao vestibular e cinestsica.

Elias,C. IMMFM /SMS-RJ

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Estado 2 SONO LEVE Neste estado os olhos permanecem fechados, mas com eventuais movimentos.. A respirao irregular e mais rpida. O beb faz caretas, sorri, apresenta movimentos bucais e de suco emovimentos corporais que vo de pequenas contraes a breves acessos de contoro e espreguiamento. Durante o sono leve ocorre aumento da sntese de protena nas clulas cerebrais e reestruturao das sinapses. A informao ativamente processada e armazenada na memria, sendo o estado onde ocorre a maior parte do aprendizado e memria. Este estado diminui com a maturao. Quando o beb adormece, a fase inicial a do sono leve, que dura cerca de 30 minutos, at atingir o sono profundo, que dura em torno de 20 minutos (menor nos beb pr-termo, diretamente proporcional idade gestacional). Um ciclo completo de sono leva de 55 a 90 minutos.

Estado 3 SONOLNCIA Neste estado os olhos abrem-se e fecham-se, eventualmente ficam mais abertos, mas com aparncia entorpecida. Ocasionalmente podem ocorrer movimentos suaves de braos e pernas. Estado 4 ALERTA Neste estado o corpo e a face do beb esto relativamente inativos, com os olhos de aparncia brilhante e a respirao regular. Os estmulos visuais e auditivos originam respostas com facilidade. o estado que mais favorece a interao. Estado 5 ALERTA COM ATIVIDADE Neste estado os olhos ainda esto abertos, mas com maior atividade corporal, que pode ser por manifestao de desagrado do beb. Neste estado, o beb pode choramingar.

Estado 6 CHORO Neste estado o choro forte, com manisfestaode grande desconforto. A intensidade do choro est diretamente relacionada com a freqncia cardaca, maior consumo de energia, diminuio na saturao de oxignio no sangue e no crebro e aumento na produo de cortisol. 4) Ateno e interao implicam na capacidade de o beb permanecer no estado de alerta, apreender as informaes do meio e se comunicar, usando, por exemplo, o olhar e o sorriso. Este subsistema comea a surgir por volta de 25 a 28 semanas de idade gestacional e geralmente s est bem desenvolvido ao redor 63

de 40 semanas de idade ps-concepcional. Sua estabilidade pode ser evidenciada por alguns comportamentos, como olhar vivo, com capacidade de se fixar por um perodo curto de tempo, expresso de ateno associada a movimento de boca, como se quisesse falar, durante momentos de interao social. Em situao de estresse e fadiga, o beb pode apresentar comportamentos de virar a cabea para o lado oposto ao estmulo, cobrir o rosto com as mos e at usar o sono como refgio. 5) Regulador engloba as estratgias que o beb utiliza para manter ou retornar a uma integrao equilibrada, relativamente estvel e relaxada dos subsistemas. Pode tambm envolver o tipo e a quantidade de facilitao que o beb necessita receber do meio. Cada subsistema pode tanto fortalecer quanto sobrecarregar a estabilidade dos demais, dependendo do seu nvel de suporte e grau de integridade. Por exemplo, um beb que est tentando atingir ou manter um funcionamento cardaco e respiratrio adequados pode ter pouca energia para ficar alerta. Da mesma forma, o beb que usa sua energia para atingir um estado de alerta e de interao pode faz-lo custa de outros subsistemas, levando instabilidade fisiolgica e/ou diminuio do tnus muscular, bem como desorganizao dentro do subsistema de estado.

COMO SERIA A DISTRIBUIO DE ENERGIA PARA O FUNCIONAMENTO DO NEONATO? IMAGINE QUE TENHA SOMENTE 5 PILHAS PARA DISTRIBUIR. RN a termo + + + + + Subsistema autonmico motor de estados comportamentais de ateno/interao regulador Pr-termo +++ ++ 0 0 0

Os cinco subsistemas no beb a termo funcionam de uma forma harmoniosa, pois, geralmente ele j atingiu bom controle autonmico, motor e de regulao de estados, podendo distribuir a energia uniformemente para o funcionamento de todos os subsistemas ao mesmo tempo. Isso possibilita uma boa habilidade de interagir socialmente com seu meio.

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J no RN pr-termo, cuidado em uma UTI neonatal tradicional, a energia disponvel est distribuda de uma forma diferente. As demandas para o funcionamento adequado do sistema autnomo so enormes seguidas pelas do sistema motor, sobrando muito pouca para os demais funcionarem. No entanto, no beb pr-termo a energia no se mantm o tempo todo atendendo as necessidades destes dois subsistemas. Isso acontece pelo baixo limiar para responder a qualquer estmulo do meio. Sendo assim, frente a um estmulo qualquer (rudo, por exemplo) o beb poder responder, na maioria das vezes, sem conseguir se desligar, custa da energia que estava sendo necessria ao funcionamento adequado do subsistema autnomo e/ou motor. Isso acarretar desorganizao do sistema, que poder ser expressa por taquicardia, apnia, hipotonia e at por um estado de hiperalerta ou de completa exausto. Por outro lado, os esforos para diminuir a demanda de um subsistema podem influenciar positivamente nos demais. O gasto de energia do subsistema motor no beb prtermo pode ser significativamente diminudo pela utilizao de uma conteno adequada, que possibilite mnima movimentao e maior tranqilidade, traduzindo-se em melhor homeostase. A palavra chave passa a ser organizao do beb, que reflete sua habilidade em estabelecer um nvel de funcionamento integrado entre os sistemas fisiolgicos e comportamentais. A habilidade de esses subsistemas trabalharem em harmonia afeta a sobrevivncia do beb e permeia todas as interaes que ele executa com o meio, afetando diretamente seu crebro. O beb d sinais e comunica sua prontido para se orientar ou evitar os estmulos, procurando mant-los dentro de sua capacidade de processamento. Como regra geral, extenso e comportamentos difusos refletem estresse e, por outro lado, flexo e comportamentos bem modulados demonstram competncia auto-regulatria. De acordo com esta abordagem, o organismo vai se defender contra qualquer estimulao em um momento inadequado e de complexidade ou intensidade inapropriadas para o momento. O beb poder apresentar diversos sinais considerados como de estresse e de baixo limiar de reatividade, que podem ser evidenciados em cada um dos subsistemas.

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Sinais de estresse autonmico Flutuaes de cor: Palidez; Moteamento (alternncia de reas claras e escuras na pele, como um mrmore); Cianose perioral; Pletora (vermelhido); Colorao mais escura. Alteraes cardiorespiratrias*: Bradicardia; Respirao irregular; Apnia; Aumento ou diminuio na freqncia respiratria. Movimentos peristlticos. Aumento no resduo gstrico. Vmitos, engasgos, salivao, soluos, respirao ofegante, tremores, susto, espirros, bocejos, suspiros.
* Podem ser imediatas ou surgir at 5 minutos aps a exposio ao evento hiperestimulante.

Sinais de estresse motor Flacidez motora (turning-out = desligamento): Flacidez de tronco; Flacidez de extremidades; Flacidez facial (olhar pasmo ou com boca aberta). Hipertonia motora: Com hiperextenso de pernas: sentar no ar, abraar as pernas; Com hiperextenso de braos: asa de avio, saudao; Hiperextenso de tronco: arqueamento, opisttono; Afastamento de dedos; Caretas; Extenso de lngua; Posio de guarda-alta dos braos; Com hiperflexo de tronco e extremidades: postura fetal, mos cerradas. Atividade frentica, difusa ou com movimentos de toro. Freqentes movimentos de estremecimento. Sinais de estresse no controle de estado e na ateno Sono difuso, estados de alerta com choramingo, movimentos faciais bruscos Olhos errantes, movimentos oculares vagos. Choro extenuado, inquietao. Choro silencioso. Olhar fixo. Desvio ativo do olhar, de forma freqente. Alerta preocupado ou com expresso de pnico; hiperalerta. Olhos vidrados, alerta forado, alerta com olhos semifechados ou com sonolncia. Oscilaes rpidas de estado, necessidade de muitos estmulos para acordar. Irritabilidade, acordar prolongado e difuso. Choro. Frenesi e inconsolabilidade. Dificuldade para dormir, inquietude.

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Os sinais de estresse indicam a necessidade de uma pausa, at que o prprio beb d um sinal para continuar a interao ou o procedimento, ou instituir manobras de organizao (observando as respostas do beb frente s mesmas) ou at mesmo suspender a interao/procedimento, caso o beb no responda adequadamente s duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse. Dessa forma, podemos evitar que o beb atinja o estado de hiperalerta, com olhos bem abertos, certo olhar de pnico e uma fixao em relao ao estmulo, difcil de ser quebrada. Esse estado relativamente comum no beb pr-termo e significa que ele no consegue mais se desligar do estmulo, mesmo demonstrando sinais de desorganizao e falta de energia. Por outro lado, sempre que a estimulao for adequada, o beb ir busc-la e manter sua ateno enquanto estiver com um bom nvel de equilbrio dos subsistemas. Durante esse tempo, poder emitir diversos sinais (comportamentos de aproximao) nos diferentes subsistemas.
Subsistema autnomo Frequncia cardaca regular. Frequncia respiratria regular. Boa oxigenao. Cor de pele estvel. Funes digestivas estveis. Ocasionais sustos ou estremecimentos. Subsistema motor Mantm tnus muscular. Atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco; aconchega-se /aninha-se no seio; abraa com os ps/mos o corpo da me. Leva/mantm a mo na face ou na boca. Sorri. Faz movimentos bucais, lambe (laps) leite como um gato. Busca suco. Preenso. Segura um dedo da mo, seio, etc. Amolda-se ao tronco da me. Apresenta movimentos suaves e coordenados. Subsistema de estados Perodos estveis de sono/viglia. Estados facilmente discernveis. Olhar interessado para a me, bem focalizado. Sono profundo. Suave transio de estados: acorda de forma calma, adormece facilmente. Acalma-se com facilidade. Desliga-se dos estmulos com facilidade. Subsistema de ateno/interao Dirige o rosto para a face da me, voz, outros objetos ou eventos. Eleva sobrancelhas. Franze a testa. Franze os lbios (ooh). Movimentos de fala: imita expresses faciais (coo).

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ESTGIOS DO DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL NEUROSSOCIAL De uma forma didtica, possvel descrever a evoluo do comportamento dos bebs pr-termo, e conseqente interao dos subsistemas, de acordo com trs estgios do desenvolvimento, segundo Gorski et al (1990): Menos de 32 semanas um perodo de reorganizao fisiolgica, no qual os bebs geralmente no suportam muita estimulao. Rapidamente se tornam fatigados e desorganizados (comportamentos e fisiologia) euma vez estimulados, no conseguem facilmente inibir suas aes e continuam a responder, mesmo exaustos. Podem apresentar sinais de estresse, inclusive apnia. 34-35 semanas Comeo da responsividade comportamental organizada. Atingem uma capacidade mnima de manter a homeostase: comeam a responder prontamente e ocasionalmente buscam a interao social. 36-40 semanas Perodo de reciprocidade ativa com o meio social. importante ressaltar que podem haver discrepncias entre a idade gestacional do beb e os comportamentos neurossociais aqui descritos. Isso pode ocorrer devido a problemas clnicos, peculiaridades de cada beb e at mesmo pelo efeito do ambiente de cada UTI neonatal. Apatia protetora O beb pr-termo pode escolher ficar inativo, irresponsivo, aptico e em estado de sono ou sonolncia em determinados momentos ou por perodos mais prolongados. Trata-se de uma forma de manter a homeostase e permite a conservao de energia para o crescimento. Esse comportamento recebe o nome de apatia protetora (Tronick et al,1990) e pode funcionar como uma proteo temporria do SNC em desenvolvimento. O cuidador deve, sempre que possvel, respeitar esses perodos aguardando que o beb fornea um sinal indicando quando est disponvel para a interao. Em muitos casos, o beb pode estar sinalizando que no quer interagir naquele momento. REPERCUSSES NO DESENVOLVIMENTO DO SNC O nascimento pr-termo altera as experincias evolutivamente esperadas e impe experincias diversas que podem levar a alteraes no SNC por acontecerem num perodo de grande evoluo cerebral. O beb pr-termo enfrenta, alm de problemas clnicos durante sua estadia na UTI Neonatal, experincias estressantes ou dolorosas que podem contribuir para alteraes no sistema nervoso central em desenvolvimento. O exemplo mais visvel a hemorragia intraventricular ou a leucomalcia periventricular, que podem ser parcialmente

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relacionadas a episdios de dor que alteram o fluxo e o volume sangneo cerebral, com provvel aumento na presso intracraniana. Frente s discrepncias do ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal em relao ao esperado evolutivamente dentro do tero, observa-se no SNC alteraes mais discretas e mais disseminadas, que comearam a ser descritas recentemente (Anand, 2000 e Bhutta e Anand, 2002) podendo estar correlacionadas com alteraes no neurodesenvolvimento e no funcionamento social e emocional. As alteraes no sistema visual servem como exemplo. o ltimo sistema sensorial a amadurecer, depende em parte dos estmulos do meio e apresenta maior nmero de conexes com a progresso da idade gestacional. Este desenvolvimento reflete-se numa maior organizao do potencial visual evocado (registrado na parte superior da figura 3).

Figura 3 Desenvolvimento do crtex visual humano Algumas especulaes podem ser feitas em relao aos possveis mecanismos envolvidos na gnese dessas alteraes. O sistema nervoso do beb pr-termo encontra-se no perodo de organizao neuronal com rpido crescimento e diferenciao enceflica. A atividade sinptica nesse perodo estimula a maturao e a estabilizao de populaes especficas de sinapses, enquanto a inatividade acarreta a solubilizao das mesmas com a apoptose (morte programada) dos neurnios. um perodo onde a plasticidade est muito aumentada, maximizando, assim, a influncia do meio ambiente no desenvolvimento cerebral e nos comportamentos dele derivados. Alm disso, existem evidncias que os neurnios imaturos tenham maior vulnerabilidade a alteraes degenerativas e que a dor repetida e/ou outros elementos do meio ambiente da UTI possam causar um impacto significativo na sobrevivncia neuronal e nos padres das conexes estabelecidas.

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J se pode relacionar a dor prolongada a uma excitao aumentada das vias dolorosas aferentes centrais com ativao excessiva de receptores e neurotransmissores relacionados ao NMDA (N-metil-D-aspartato), acarretando dano excitotxico. Esse pode ser disseminado, uma vez que a percepo dolorosa no neonato humano envolve reas corticais, tais como o crtex cingulado anterior, o crtex somatosensrio primrio e o crtex pr-frontal. O crtex cingulado anterior uma das reas mais ativas (em PET scans) quando da exposio dor e tem ntimas conexes com reas associadas com ateno e emoo. Portanto, episdios de dor podem afetar a capacidade futura de sustentar ateno e tambm alterar o arcabouo emocional do encfalo. Outros fatores tambm podem contribuir direta ou indiretamente para o dano ao SNC. Com a dor pode ocorrer ativao do sistema neuroendcrino com liberao de substncias como o CRH (hormnio estimulador da corticotrofina), que tem o potencial de lesar reas como o hipocampo, que media aspectos do aprendizado e da memria. Em bebs pr-termo, a precoce e prolongada exposio dolorosa pode causar freqentes alteraes nos estados comportamentais acarretando anormalidades nos sistemas que controlam sono/viglia, ateno e emoo, afetando a interao, ateno seletiva e o processamento da informao. Ocorrem, tambm, alteraes na capacidade de auto-regulao dos subsistemas do desenvolvimento. A dor um dos elementos mais destacados do meio ambiente da UTIN, mas interage com os demais aspectos como luz, rudo, estmulos no-contingentes, spsis e hipoxemia, tendo o potencial de cumulativamente produzir um impacto negativo no desenvolvimento. O desenvolvimento das espinhas dendrticas (pequenas estruturas em forma de vesculas) pode ilustrar os efeitos da UTI Neonatal no desenvolvimento cerebral. Elas so o local do contato sinptico e aumentam em quantidade com a progresso da idade gestacional (Fig 4). Pode-se observar, ainda uma menor densidade de espinhas dendrticas na formao reticular (responsvel pelo controle de ritmos fisiolgicos como respirao e deglutio), com o passar das semanas, em bebs dependentes do respirador.

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Figura 4 Desenvolvimento das espinhas dendrticas em dendritos apicais do cortex motor piramidal. Estas alteraes na citoarquitetura e quimioarquitetura do SNC comeam a ser desvendadas com novas tcnicas de imagem que permitem, entre outras, a avaliao do funcionamento de regies especficas do encfalo. Petersons et al (2000) utilizaram ressonncia magntica em crianas com oito anos de idade, com baixa morbidade neurolgica, nascidas a termo e pr-termo (estas ltimas cuidadas em UTI Neonatal tradicional). Demonstraram a existncia de menores volumes corticais nas reas sensoriomotora, pr-motora, temporal mdia e parieto occipital, bem como menores volumes sub-corticais no corpo caloso, no corpo amigdaliano, no hipocampo e gnglios da base. E, tambm, menor volume do cerebelo. A diminuio se correlacionava com prejuzo significativo da funo cognitiva e da integrao visomotora, com alta incidncia de desordens com hiperatividade e dficit de ateno, desordens com ansiedade frente separao e at, fobias simples. O mesmo autor utilizou a Ressonncia Magntica Funcional (MRIf) para estudar crianas com oito anos. Obteve imagens de reas do crtex pr-frontal mesial e lateral, regio ventral do cngulo anterior, cerebelo dorsal e globo plido, demonstrando ativao/desativao diferentes em bebs que foram pr-termo quando comparados com os nascidos a termo. Os bebs pr-termo processavam o material semntico (compreenso do significado transmitido pela fala) usando as mesmas vias neurais que os bebs a termo usavam para processar aspectos fonolgicos (decodificao e processamento dos fonemas, que so os sons elementares da fala). Com isso, os bebs pr-termo tendem a escutar e processar linguagem com significado como se fossem correntes de sons sem significado, com bvio prejuzo. Quanto mais essas vias eram utilizadas, pior a compreenso do significado de histrias escutadas e piores eram seus escores de QI relacionados subescala verbal e de compreenso verbal.

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SESSO 6 CONSIDERAES SOBRE O DESENVOLVIMENTO PSICOAFETIVO DO BEB PR-TERMO Objetivo Conhecer algumas particularidades do desenvolvimento psicoafetivo do beb pr-termo que possam ajudar na assistncia junto ao beb.

O rosto materno* O rosto materno o lugar nico e inteiro onde se podem integrar, em um mesmo espao, estados afetivos diferentes... O rosto materno tende a comunicar ao beb o que a me percebe dos estados afetivos deste. Serge Lebovici (1983)
* Achamos que vlido parao rosto paterno tambm.

Os avanos em Neonatologia permitem que cada vez mais um beb pr-termo de muito baixo peso seja salvo. Os profissionais que compem a equipe de Neonatologia cada vez mais se preocupam com a qualidade de vida desses bebs. Eles se questionam sobre o que o beb pr-termo sente e o que ele vivencia em uma UTI Neonatal. Busca-se atualmente compreender o que expressa o beb pr-termo com suas mmicas, seus gestos, suas posturas, com o objetivo de prestar cuidados de sade que levem em considerao o beb pr-termo como sujeito e no como objeto de cuidados, respeitando-o como ser-sujeito dotado de emoes, que sente dor e possui sua prpria individualidade. importante lembrar que, para o desenvolvimento psquico ocorrer, necessrio cuidar do corpo do beb pr-termo sem esquecer da importncia das interaes entre ele e seus pais ou seus substitutos.

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Bases do desenvolvimento psicoafetivo do beb A vida psicoafetiva do beb considerada como tendo dupla ancoragem: corporal e interativa entre o beb e seus pais ou seus substitutos. Contudo, logo ao nascer, o beb pr-termo, por necessidade vital, separado de sua me (que, por vezes, fica em outra unidade hospitalar) e tambm de seu pai. Se o beb nascido a termo necessita de carinho, reconforto, cuidados por parte de seus pais, o beb pr-termo necessita mais ainda, devido s suas condies, dor, ao estresse. Mas a necessidade urgente de melhorar seu estado e auxili-lo a viver faz com que ele seja intubado, ventilado, perfurado, drenado durante um perodo mais ou menos longo. Submetido aos rudos provocados por sua incubadora, cujas portinholas s vezes so fechadas sem delicadeza, assim como a luzes por vezes muito fortes, o beb e a equipe mdica lutam juntos por sua sobrevivncia. Por vezes, os pais do beb so esquecidos e/ou deixados de lado, o que provoca um acrscimo no nvel de estresse para o beb e, conseqentemente, aumento nos nveis de cortisol, que, por sua vez, pode causar danos aos sistemas metablico e imunolgico e ao crebro do beb. importante lembrar que o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr-termo, confinado em sua incubadora e separado de seus pais, pode ser prejudicado devido a essa separao e aotratamento, por vezes longo, mas necessrio para sua sobrevivncia. Sinais de que algo no vai bem com o beb pr-termo Profissionais que se ocupam do beb pr-termo buscam cada vez mais identificar nele sinais de que algo no vai bem, com o objetivo de proteger seu psiquismo nascente. Apesar de muito pequenos, os bebs pr-termo exprimem, a seu modo, sua vivncia interna. Os profissionais que se ocupam desses bebs sabem que eles so capazes de manifestar prazer, dor, de buscar contato e de fugir do contato quando no suportam o excesso de dor, de estimulao ou de estresse. At os anos 80, a dor fsica na criana, no lactente e no recm-nascido no era diagnosticada de forma sistemtica e, freqentemente, deixava de ser tratada. Sparshott (1990) refere-se ao choro silencioso e posio da lngua em taa em bebs internados na UTI Neonatal, em estado grave, como resposta ao sofrimento. Ela observou tambm respostas de inrcia como sendo provocadas pelo sofrimento.

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Defesas do beb dor e ao estresse prolongados Ao longo dos cuidados indispensveis sua sobrevivncia, a criana pode utilizarse de recursos para resguardar-se e proteger-se das estimulaes dolorosas. Um adulto ou uma criana maior podem usarmeios como gritar e recusar-se a se submeter a procedimentos dolorosos. Porm o beb pr-termo normalmente faz uso de outros recursos, ou seja, de defesas que, quando usadas excessivamente, podem prejudicar seu desenvolvimento psicoafetivo. Essas defesas podem ser, por exemplo: Busca de carinho 1. Sono como recusa de contato importante observar se o sono do beb deve-se fadiga, a qual exige recuperao por meio do sono, ou uma forma de retraimento e de recusa de contato com seu meio, aps um perodo prolongado de cuidados intensivos. 2. Fixao adesiva do olhar Bebs que padeceram com tratamentos indispensveis sua sobrevivncia podem desenvolver a conduta de fixar seu olhar de modo adesivo em um reflexo sobre a incubadora, sobre um cano inoxidvel ou sobre outro objeto. Quando uma estimulao de qualquer ordem imprpria em intensidade ou qualidade, ela pode levar o beb a defender-se contra ela. J uma estimulao adequada de qualquer ordem o conduzir a reagir positivamente e a buscar interao. Ao favorecer a qualidade de vida do beb pr-termo em sua incubadora, ao melhorar o contato dele com sua me e seu pai durante sua permanncia na UTI Neonatal, diminui-sea separao, evitando rupturas na relao, a qual deve ser o mais contnua possvel nos primeiros anos de vida. Ao se interagir com o beb pr-termo deve-se respeitar seu ritmo, bem como suas condies fsicas, sem, no entanto, priv-lo dessa interao. A preveno do sofrimento na UTI Neonatal Os meios necessrios deteco do sofrimento so ainda subestimados. No entanto, atualmente h um interesse crescente pela segurana psquica do beb pr-termo como forma de ateno humanizada, buscando-se formas de minimizaro sofrimento ao mximo e, se possvel, evit-lo. J existem esquemas de hospitalizao conjunta me-beb com o objetivo de evitar a separao prolongada. Esse tipo de hospitalizao aumenta o sentimento de competncia materna, mesmo em relao a um recm-nascido frgil como o beb pr-termo, ficando assim mais fcil para a me conhecer seu beb e cuidar

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dele com a ajuda da equipe de sade. Mas importante que esse tipo de hospitalizao seja flexvel e que a me possa receber o suporte necessrio. Vale lembrar que o atendimento adequado aos pais possibilita menor permanncia do beb na UTI e menos sofrimento psquico para ele. Interveno no ambiente humano da UTI Sabe-se que, alm de intervir no ambiente fsico, deve-se tambm intervir no ambiente humano que cerca o beb para que o seu desenvolvimento possa ser o mais harmonioso possvel. Fala-se muito em interveno no ambiente fsico da UTI e pouco eminterveno no ambiente humano. A seguir so apresentadas algumas sugestes de interveno no ambiente humano da UTI Neonatal. Lembre-se: trata-se somente de sugestes, que devem ser adaptadas a cada beb, bem como s rotinas de sua Unidade. 1. Busque uma relao pessoal com o beb e crie uma rotina humana (Um beb no necessita s de rotinas ligadas ao ambiente fsico) Avise ao beb que voc est comeando seu expediente na UTI e que se ocupar dele. Aquea as mos friccionando-as antes de tocar o beb. Converse com o beb antes de iniciar um procedimento, dizendo-lhe que voc o est ajudando a sobreviver. Explique-lhe por que ele est na UTI e que seus pais viro fazer-lhe companhia. (Procure falar antes de tocar o beb para estar seguro de no estimul-lo excessivamente). Avise-o de que o procedimento terminou e que voc vai oferecer-lhe conforto por meio de seu toque. (Voc ver as formas de conforto no mdulo dedicado aos cuidados do beb). Dirija-se a ele pelo nome, quando tiver. Pode-se incentivar os pais a escolherem um nome para seu beb, tomando o cuidado de no impor. Avise-o de que outra pessoa vir ficar com elequando voc for se ocupar do beb pela ltima vez antes de encerrar seu expediente.

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2. Compreenda suas necessidades de carinho e ateno, contato pele-a-pele, etc. Caso seja possvel, evite o estresse do beb com procedimentos desnecessrios prximo ao horrio de visita dos pais, para que ele possa estar disponvel para interagir com eles. Essa interao necessria para o seu desenvolvimento. Permita que os pais participem dos cuidados prestados a seu beb quando for possvel. Lembre-se de que os pais, se apoiados e acolhidos, tero mais condies que os profissionais de dar ao beb o afeto de que ele necessita. Mas a contribuio da equipe para assegurar um ambiente afetivo para o beb tambm muito importante. Pode-se pedir me que coloque um tecido junto aos seios por certo perodo de tempo, para que este fique impregnado com o odor materno. Em seguida esse tecido colocado dentro da incubadora prximo ao beb, para que ele possa continuar sentindo o cheiro de sua me e de seu leite. Essa uma forma de reconfortar o beb. O conhecimento dos subsistemas descritos pela Dr. Als (1982) muito til na orientao dos pais quanto ao tipo de interao e quantidade de estmulo que o beb pode suportar. Por exemplo: voc percebe que os pais esto ansiosos para que seu filho abra os olhos e olhe para eles, mas sabe que ele, devido s suas condies, no podefaz-lo naquele momento, porque ainda no desenvolveu seu subsistema de ateno-interao social. Voc podeajudar explicando que o beb ainda no consegue abrir os olhos, mas que isso ocorrer em tempo oportuno. Para no deixar os pais desencorajados, explique-lhes que eles podem interagir com seu beb de outras formas, como: 1. Oferecer o dedo para o beb tocar ou segurar segundo suas possibilidades. 2. Tocar o beb. 3. Falar-lhe docemente (evitando toc-lo, para no usar mais de uma modalidade interativa de cada vez, para no estimular excessivamente o beb). importante explicar aos pais que o beb sente sua presena e seu toque e que ele gosta muito de ser tocado por eles. Se os pais, por falta de experincia, esto estimulando excessivamente o beb, ajude-os discretamente a usar um estmulo de cada vez: por exemplo, falar sem tocar o bebou tocar o beb sem falar.

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Por vezes, pai e me tentam interagir com seu beb ao mesmo tempo. Nesses casos, deve-se observar se o beb suporta a quantidade de estimulao ou se est apresentando sinais de estresse. Caso isso ocorra, oriente-os para que procurem interagir alternadamente. Recomenda-se discrio nessas orientaes, para no provocar sentimentos nos pais de que eles soinadequados, desajeitados ou incompetentes. A funo psicolgica da pele O eu-pele desenvolve-se a partir das experincias precoces ligadas superfcie da pele. Existe uma influncia precoce e prolongada das estimulaes tteis sobre o funcionamento e o desenvolvimento do beb. Na UTI Neonatal, importante que o beb possa vivenciar experincias gratificantes por meio de sua pele. A contribuio dos pais ou de seus substitutos de importncia capital. O Mtodo Canguru muito contribui para que essas experincias positivas aconteam, mas os profissionais da equipe de sade podem contribuir positivamente para proporcionar experincias agradveis ao beb. Holding Holding significa que me, pai ou substituto seguram o beb, mas tambm o retm, o contm, o sustm, etc. Trata-se de uma relao direta entre eles e seu beb. O holding Protege das agresses fisiolgicas. Leva em considerao as sensibilidades cutnea (tato, temperatura), auditiva, visual, queda (ao da gravidade). Inclui a rotina completa do cuidado, dia e noite. Winnicott (1999) considera que o holding inclui especialmente o holding fsico. No entanto, existem os aspectos afetivos e psicolgicos ligados ao holding. Este indispensvel, segundo o autor, para o desenvolvimento inicial do potencial do beb. Ele abrange tudo aquilo que uma me faz por seu beb. No caso de nascimento pr-termo, a me fica, em parte, privada de oferecer tanto o holding fsico como o psicolgico, j que o beb, devido a seu estado, necessita de cuidados da equipe de sade.

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Holding e UTI Neonatal Por vezes, as mes ficam olhando longamente seu beb dentro da incubadora, mas assim que percebem que ele necessita de ajuda, elas, com delicadeza e cuidado tentam, por exemplo, posicionar seu bracinho de forma mais confortvel, ajeitar sua cabecinha, evitar que ele puxe a sonda ou que, ao levantar sua cabecinha, por falta de controle motor, ela venha a cair bruscamente.As mes intervm rpida e delicadamente, colocando sua mo sob a cabea do beb trazendo-a docemente at posicion-la de forma suave - s vezes, esses gestos so quase imperceptveis para o observador. Em outros momentos, ela oferece a seu beb o que Winnicott (1999) chama de contato sem atividade, mas que cria as condies necessrias para que se manifeste o sentimento de unidade entre me e beb. O pai tambm oferece holding para seu beb. importante que o profissional tambm oferea holding para o beb pr-termo. Como exemplo pode ser citado o cuidado do profissional ao colocar o beb lentamente na balana na hora de pes-lo ou quando o deita suavemente. Agindo assim, est protegendo o beb da sensao de queda, desconhecida quando estava no tero materno, podendo assust-lo muito, pois, como ele no adquiriu noo de tempo e espao, cair momentaneamente significa, para ele, cair eternamente, segundo Winnicott. Handling Handling descreve os cuidados de manipulao, o manuseio do beb. O manuseio do beb pr-termo quase sempre fica por conta da equipe de sade devido s condies do beb. Esse manuseio deve levar em considerao que o beb uma pessoa. Assim, deve-se observar sua pele, seu choro, as mmicas que demonstram desagrado, buscando ajustar o manuseio do beb aos sinais que ele demonstra. Caso isso no seja possvel, deve-se tentar suavizar ao mximo o manuseio.

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A vida afetiva: chave do desenvolvimento Necessidades afetivas do beb 1. Necessidade de uma relao afetiva estvel e segura Isso implica que o beb necessita de relaes o mais contnuas possvel com seus pais ou substitutos. Mesmo quando o beb se encontra em uma UTI Neonatal, ele necessita dessa relao afetiva segura e estvel.

2. Necessidade de se sentir compreendido A presena e o suporte dos pais so necessrios para que eles conheam melhor seu beb, podendo, assim, compreender e entender seus modos de expresso, facilitar a interao entre eles. importante que a equipe de sade compreenda essa necessidade do beb e busque meios de minimizar as separaes do beb de seus pais. 3. Necessidade de se sentir ativo no seio da interao O beb pr-termo, como todo beb, participa da interao. Experimente deixar sua mo em contato com o pezinho do beb dando-lhe a oportunidade de permanecer ou no em contato com voc. Observe que, quando ele j capaz de manter uma interao visual, ele pode come-la e interromp-la quando sentir necessidade. 4. Necessidade de descobrir e de conhecer Mesmo no berrio o observador atento pode perceber que, quando o beb comea a melhorar e capaz de utilizar seus subsistemas motor, de organizao dos estados de viglia-sono e de ateno-interao social, ele busca conhecer e descobrir o meio ambiente que o circunda. Quando o beb consegue estabelecer com sucesso a comunicao com seus pais, um desenvolvimento normal se inicia. C. Mathelin, em seu livro Le sourire de la Joconde (1998), lembra que todo ser humano tem necessidade de comunicao e que a extrema imaturidade no impede que o beb pr-termo deseje ser compreendido pelo outro.

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SESSO 7 O CUIDADOR E O AMBIENTE DE TRABALHO Objetivos: Oferecer ao profissional de sade que trabalha em Unidade Neonatal instrumentos para uma reflexo acerca de sua atuao junto ao beb e a sua famlia. Discutir a importncia da construo de um ambiente mais favorvel para o profissional de sade, o beb e sua famlia. Incorporar o acolhimento no Mtodo Canguru como tecnologia necessria para a assistncia ao recmnascido internado em Unidade Neonatal.

Conceitos Bsicos Burnout Perda da motivao para um envolvimento criativo com o trabalho, que pode ser expresso por meio de sintomas fsicos, emocionais e comportamentais. (Marshall & Kasman, 1980) Cuidar Implica em ateno voltada para as necessidades da criana, envolvendo um conjunto de aes que vo alm de alimentar, trocar, dar banho. (Bonilha & Rivoredo, 2005) Tecnologia No exclusivamente instrumento ou equipamento tecnolgico; tambm a aplicao objetiva do conhecimento organizado (Merhy, 2000). Tratar Refere-se a um conjunto de prticas voltadas para situaes eventuais, como medicar, curar. (Bonilha & Rivoredo, 2005) Em geral, as Unidades Neonatais so locais com recursos tecnolgicos, onde profissionais atarefados dividem o espao com os bebs e com toda a variedade de equipamentos necessrios para o suporte de suas vidas. Nesse ambiente, historicamente domnio exclusivo dos profissionais de sade, a rotina muito intensa e desgastante. Nesse contexto, importante refletir sobre a presena dos pais nas Unidades Neonatais, a partir do que proposto no Mtodo Canguru, para que este no se 80

torne apenas mais uma tarefa para a to sobrecarregada equipe de profissionais de sade de uma Unidade Neonatal. De fato, a proposta do Mtodo Canguru no fazer coisas diferentes, muito mais fazer diferente as coisas que j so feitas. importante deixar claro que no basta permitir e incentivar a entrada dos pais. Essa prtica deve envolver respeito e ateno s situaes vivenciadas por cada famlia. necessrio que os pais tenham a oportunidade de interagirem com seu filho, de toc-lo intimamente, como ocorreno Mtodo Canguru. A adoo desse mtodo, pelo Ministrio da Sade do Brasil, no visa a simplesmente colocar a me no lugar da incubadora. O incentivo efetiva participao da me, pai e famlia e sua permanncia junto ao beb, durante o perodo de sua internao, revela um momento de amadurecimento da assistncia neonatal, assumindo que o tratamento do recmnascido envolve muito mais do que apenas a utilizao de procedimentos e tcnicas. Essa tarefa traz uma srie de questes novas, especialmente no que se refere a interaes e relaes estabelecidas dentro do ambiente de terapia intensiva, entre seus diferentes parceiros. Para que as famlias sejam includas, entretanto, fundamental que a ateno se volte tambm para os trabalhadores das Unidades. necessrio que se reflita sobre as condies de trabalho e sobre sua prpria percepo desse espao. A Unidade Neonatal vista como um lugar de aprendizagem, de sofrimento, mas tambm de esperana. um lugar onde as luzes, o barulho e a superlotao so constantes e onde o profissional lida diariamente com situaes de vida e de morte. Acresce-se a isto a imensa preocupao, nos dias atuais com as morbidades decorrentes no s do nascimento antecipado, do baixo peso, como das prprias iatrogenias advindas dos cuidados oferecidos aos bebs. O mais difcil quando um beb t parando... Aquela agonia de querer trazer de volta. E voc faz uma coisa, faz outra. Aquele estresse mesmo. Se o beb volta, ah... tudo bem. Se no... ruim demais. (Lamy, 2006, trecho de entrevista, Tese de Doutorado.) Equipe e beb O principal foco de cuidado o beb estabelece com seus cuidadores uma relao muito especial. Cuidar de um beb to pequeno muitas vezes traz exigncias, requerendo uma grande ateno. E pouco sabemos desse beb. Conhecemos especialmente suas especificidades clnicas. No entanto, estas representam apenas uma parte do que preciso tratar

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e cuidar. importante frisaro termo cuidar, que implicaem abrir mo de nossos desejos e expectativas em relao ao resultado de nossa tarefa. As respostas de nossas aes so sempre individuais, para cada um dos bebs em atendimento. A resposta ao antibitico, a aceitao da alimentao, o ganho de peso, o controle respiratrio, tudo est na dependncia da capacidade e competncia do beb. Alm de nosso desejo de tratar e cuidar, de oferecer ao beb o que melhor sabemos e aprendemos do ponto de vista fisiolgico, infeccioso, respiratrio, etc, precisamos estabelecer com ele uma parceria para que a comunicao possa ocorrer e com isto estejamos capacitados a reconhecer sinais significativos de suas necessidades. Fica claro, assim, que os bebs pr-termo, em suas incubadoras, determinam emoes importantes em todos ns que os acompanhamos. Segundo Golse (1999), o beb tem a capacidade de reativar, nos adultos que dele se ocupam, um material psquico arcaico, inscrito nos primrdios de nossas vidas psquicas. Ou seja, cada beb que cuidamos determina um movimento interno dentro de nossa psique, estabelecendo entre ele e nosso mundo interno relaes e reaes. Algumas encontram eco em nosso passado, e podem ser boas, satisfatrias ou no, na dependncia dos registros que elas encontram dentro de cada um de ns. Por outro lado, podemos ter respostas afetivas e de comportamento especficas para cada beb, de acordo com o que sentimos frente a sua face, seus movimentos, expresses corporais, bem como em funo de seu quadro clnico. Assim, um grande desafio para os profissionais de sade fazer contato com os bebs quando se cuida de vrios bebs ao mesmo tempo, pois cada um deles desencadeia representaes mentais diferenciadas. De acordo com Mathelin (1999), os pediatras que vieram para a neonatologia foram trazidos pela paixo pela medicina de alta tecnologia. Pelo interesse de estarem bem prximos da vida e da morte, pelo gosto de superao de si em que se sabe que, para a mnima deciso ou mnimo gesto, cada minuto contar para salvar a vida de um ser humano. Nada est garantido de antemo, cada criana diferente e coloca para o mdico um enigma que o pe de novo, por inteiro,em questo. A seriedade e o sentido de responsabilidade que cada reanimador traz a seu trabalho ganham nossa admirao (p. 82). Equipe e famlia Quem so essas pessoas que convidamos para entrar em contato conosco? H uma variedade enorme de pessoas que recebemos na UTI Neonatal. Cada uma com sua histria, seus desejos, suas crenas. A presena constante dos pais, como a proposta do Mtodo Canguru, e sua participao em atividades na UTI estimulam uma aproximao maior entre equipe e famlia. Por um lado, isto oferece uma srie de vantagens nos cuidados com os bebs. Por outro, gera conflitos pelas exigncias surgidas a partir de sua

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permanncia no hospital. Ao se familiarizarem com o ambiente, deixam de ser visitas e cada vez buscam mais informaes. Alm disso, exercem vigilncia sobre o trabalho da equipe, como por exemplo, hora da medicao, hora de entrada e sada, dentre outros. A presena da me sem horrio predeterminado de visita e a vigilncia que esta exerce, no s sobre seu beb, mas tambm sobre a equipe, podem ser t uma fonte de conflito no ambiente da Unidade Neonatal que precisa ser manejada. O tempo de contato pode ser intenso, especialmente quando o beb muito pequeno. A proximidade deve envolver o cuidado, conversas sobre necessidades e preferncias do beb. Mas uma aproximao pessoal, conduzindo a certa intimidade, pode acabar dificultando a relao. No deve ser esquecido que existe uma relao especial entre equipe e famlia onde aspectos pessoais da primeira no devem ser trazidos cena em funo do que provocam na famlia. De outro lado, a presena do pai responsvel de acordo com Winnicott (1999) em cuidar e resguardar a dade me-beb no desempenho de suas funes, pode, em alguns momentos, ser porta-voz dos desconfortos observados da mulher. Isto tambm pode surgir de outros acompanhantes maternos como avs, amigos ou parentes. Tais ocorrncias predispem vulnerabilidade de toda a equipe. Isso ocorre muitas vezes porque dificil responder a todas as solicitaes e em decorrncia da identificao que surge com a histria da famlia. Quantas vezes nos perdemos em lembranas de fatos familiares ou de pessoas queridas quando escutamos algum comentando sobre a famlia de um beb? Sem dvida isso pode ser um novo fator de estresse e desgaste para o profissional. As relaes na equipe Entender diferentes padres de comportamento, mudanas de humor e a instabilidade entre sentimentos de confiana e desconfiana das famlias no representa uma tarefa fcil, principalmente diante do cansao fsico aps horas de trabalho. No se pode deixar de mencionar as dificuldades institucionais, como relaes de poder entre chefias e diferentes membros do staff, dificuldades dentro da equipe e entre as equipes, que podem surgir entre os diferentes plantes e entre as diferentes categorias profissionais. Muitas vezes existem divises, conflitos que, na verdade, so apenas representaes de mal-estares provocados na maioria das vezes pela atividade executada. No entanto, se, para Winnicott, a sade mental no a ausncia de conflitos e sim a capacidade de reconhec-los e de utiliz-los na busca de melhores condies, deve ser esta a preocupao. Talvez a ausncia total de falhas no relacionamento profissional e pessoal na equipe seria o representante da apatia e da falta de prazer na realizao da atividade de cuidar de bebs. Com isso perderamos, inclusive, a criatividade em nossos contatos com o beb e com sua famlia. Isto

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traria grande preocupao, pois daramos espao para o incremento da rotina e das vivncias que ela prope, especialmente para quem a executa. Perdas afetivas e suas repercusses Uma nova situao surge pelas muitas perdas com as quais a equipe tem de lidar. Estas podem ocorrer, para alguns profissionais, at pela alta de algum beb com quem se envolveu numa relao especial. Muitas vezes a alta dessas crianas realizada de uma forma rpida e burocratizada, o que impede, para a equipe, a elaborao deste afastamento. O prprio funcionamento do atendimento intensivo facilita o surgimento de defesas nessas ocasies. Logo chega outra criana doente, ou pequena, que ocupa o lugar daquela que foi embora, precisa de nossos cuidados e estabelece uma nova preocupao na equipe. A prpria presena da me realizando os cuidados do beb, inclusive a posio canguru, oferece para a equipe o surgimento de uma pequena lembrana de quando esse beb lhe pertencia mais do que sua famlia. Abrir mo desse pequeno beb, permitir que, aos poucos, ele retorne a seu grupo de origem traz consigo um sentimento muitas vezes ambivalente, no qual se acrescenta a dvida em relao capacidade materna em seus cuidados. Mais grave para o grupo de cuidadores quando ocorre a morte de um beb. A chegada de outro beb para ocupar seu leito no oferece consolo, pois o grupo de profissionais se encontra, neste espao, para salvar vidas. Compartilhamos a idia de que um beb surge para a vida, no para despedir-se imediatamente dela. O vazio que parece desaparecer pela mudana de lugares das incubadoras ou pela chegada de novos bebs um engano, pois a falta permanece. Isso, em geral, no discutido a no ser que ocorra uma situao que traga a lembrana daquela criana num momento especial. Superlotao A superlotao ou o excesso de crianas graves num mesmo momento outro fator que dificulta o trabalho em UTI. Nessa hora fica claro quanto grande o desgaste fsico para a equipe. Trabalhar com o beb na incubadora, com tanta aparelhagem ao redor, principalmente na situao de superlotao, leva a uma diminuio do espao disponvel para os cuidados. Fica difcil aspirar, trocar fralda, gavar, cuidar da temperatura, pesar. Alm disto, existem questes quanto a disponibilidade de material para as necessidades especficas de cada um dos bebs, o barulho aumenta dentro das UTIs, pois fundamental que mais pessoas estejam presente neste lugar. Se a rotina da UTI Neonatal responsvel por comportamentos representativos de estresse, tambm no corpo dos profissionais comeam a surgir representaes

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de seu desgaste. Assim, existem locais em que a hipertenso arterial elevada na maioria dos mdicos, tcnicos e enfermeiros de uma UTI Neonatal. Perdas auditivas (quando existe predisposio) podem tambm ocorrer. Distrbios vasculares e obesidade so representantes tpicos de sinais de cansao e de interferncia do tipo de trabalho na vida do profissional. a chamada sndrome do burnout que se aproxima de todos ns. Alm desses sintomas fsicos, Marshall & Kasman (1980) discutem o surgimento de sintomas emocionais, principalmente depresso, e de sintomas comportamentais em trabalhadores de UTI Neonatal aps alguns anos de trabalho. Os sintomas comportamentais podem se apresentar por meio de irritabilidade com a famlia do beb, com os colegas ou mesmo em relao s atividades de rotina. Cuidando da equipe Algumas formas de estabelecer melhores condies de trabalho para a equipe referem-se a um espao para discusso de situaes vivenciadas no dia-a-dia, tanto do manejo com a criana e suafamlia quanto entre seus integrantes. Isso pode ser feito pela criao de grupos com participao de todos os membros, independentemente da funo que executam na UTI. Tais grupos podem discutir casos que estejam sendo atendidos, oferecer um espao para uma discusso livre de um assunto que mobilizou ou mobiliza o grupo, inclusive sobre erros da equipe, estabelecer um treinamento terico ou mesmo prtico. importante que haja um lugar para que a equipe possa se encontrar longe do espao da UTI Neonatal. Obviamente nem todos os integrantes da equipe podero participar. Talvez uma rotatividade na presena das diferentes equipes seja uma opo. As dificuldades surgidas para realizar esses encontros em alguns momentos so totalmente razoveis superlotao, chegada de mais de um beb para internar ao mesmo tempo ou ainda muitos bebs graves na UTI. Porm, importante observar se outro horrio facilitaria sua ocorrncia. Os assuntos devem surgir espontaneamente. Em geral iniciam-se com queixas sobre os pais, dificuldades em aceitar alguma conduta da famlia. Mas interessante observar como surgem questes pessoais, como, por exemplo, a inexistncia de lazer. Como difcil para quem est sempre alerta para a emergncia, pronto para tomar uma deciso rpida, permitir-se um sossego, um sono reconfortador aps um planto tumultuado! H sempre muito que ler, que estudar. Temos a Internet, as revistas chegam rpido. E os bebs parecem que aprendem nessa rapidez a apresentar situaes novas, desconhecidas, de que precisamos dar conta. A passagem do planto tambm representa um momento de encontro entre as equipes. No deve nunca ser realizada de forma separada entre as equipes de enfermagem e mdica. Deve, inclusive, incorporar outras categorias profissionais

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como o psiclogo, assistente social, dentre outros, evitando no apenas o risco de adotar uma viso dicotomizada do beb, mas tambm muito do estresse surgido por falhas na comunicao entre as diferentes categorias. A experincia com visita compartilhada entre as equipes tem mostrado resultados positivos, inclusive em relao a distores no relacionamento entre equipes de enfermagem e mdica, por exemplo. A dvida pode ser resolvida, o questionamento pode ser realizado de forma imediata. No precisamos correr o risco de uma interveno falhar ou ser equivocada para que a dvida seja sanada. A incluso nos grupos de diferentes membros da equipe pretende estabelecer formas mais adequadas de comunicao entre seus integrantes para que isso se traduza numa integrao maior do grupo de trabalho e, conseqentemente, possibilite formas de abordagem das tarefas mais padronizadas. Isso fundamental quando pensamos nas diferentes formas como os diversos grupos de plantes estabelecem suas atividades e suas relaes. Cada grupo tem seu estilo, determinando respostas diferentes e caminhos distintos no desenvolvimento de suas atividades de rotina. A importncia de exames mdicos peridicos, principalmente para avaliao diante dos distrbios psicossomticos decorrentes da atividade profissional, , sem dvida, inquestionvel. Est diretamente relacionada nossa capacidade de nos cuidarmos, em termos emocionais e de sade fsica. Essa relao ambgua e ambivalente com nosso objeto de trabalho parece vir de encontro a uma tentativa de desvalorizar muitas vezes a gravidade da situao em que estamos envolvidos. Mas, se uma enfermeira, num manuseio inadequado, acidentar-se com uma agulha de um beb recm-chegado, cuja histria desconhecida ainda para a equipe, haver mobilizao de todo o seu grupo de trabalho. Ento, cabe pensar na insero do profissional de sade na instituio. Ao mesmo tempo em que j entendemos que nossa funo de cuidadores de bebs tambm implica o cuidado de sua famlia, que somos o continente ou envelope que protege e facilita, devemos entender que a instituio onde trabalhamos deve ser capaz de fazer o mesmo conosco. O hospital ou clnica deve nos mostrar que precisamos cuidar de ns mesmos, oferecendo espao para discusso de nossos sentimentos e frustraes, mas tambm lembrando dos cuidados mnimos que devemos ter como trabalhadores da sade. Uma parte do quem cuida de quem cuida deve ser desempenhada pela instituia. Isso s vezes no est muito claro, mas no podemos esperar que algum da equipe se contamine ao realizar um procedimento. Da mesma forma que, ao observarmos uma situao difcil para uma me se aproximar de seu beb, tentaremos uma aproximao entre ambos, precisamos que algum possa entender o risco de contaminao que corremos. Nossa vulnerabilidade

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deve ser reconhecida e atendida. Da a importncia da participaodo grupo, da equipe, da relao entre os colegas. . Para Campos (1999), um grupo de profissionais s configura uma equipe quando opera de modo cooperativo, convergindo seus objetivos para uma dada situao, de forma a haver complementaridade e no soma ou superposio. Operar de modo cooperativo no implica trabalhar sem conflitos. A presena deles inevitvel e universal.

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MDULO 3

MANEJO NUTRICIONAL DO RECM-NASCIDO PR-TERMO

NUTRIO DO RECM-NASCIDO PR-TERMO

ALEITAMENTO MATERNO

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SESSO 8 NUTRIO DO RECM-NASCIDO PR-TERMO

Objetivo: Apresentar e discutir aspectos tcnicos sobre a alimentao do recm-nascido pr-termo, o desenvolvimento e a fisiologia do trato gastrointestinal.

Com o avano da neonatologia e o advento das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal a sobrevida de RN pr-termo e de baixo peso aumentou significativamente. Diante disso, muitos estudos foram e esto sendo feitos para nortear a forma ideal de garantir suporte nutricional a esses pacientes. As funes imunolgica, respiratria, heptica e hemodinmica dependem da higidez nutricional para seu bom desempenho. Ainda h muitas controvrsias sobre as necessidades de nutrientes, vitaminas e oligoelementos dessas crianas e h tambm divergncia quanto avaliao da eficcia e do aproveitamento do que est sendo ofertado, j que h vrias curvas e tabelas de normalidade. Em um ponto, porm, no h mais discusso: to ou mais importante que o desenvolvimento tecnolgico, a nutrio pode determinar a sobrevida e a morbidade do recm-nascido pr-termo.

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Desenvolvimento e fisiologia do trato gastrointestinal

O intestino primitivo, ou sistema digestivo, forma-se durante a quarta semana de idade gestacional, quando a poro dorsal do saco vitelino est encerrada no embrio. Com 24-26 semanas, o trato digestivo do feto morfologicamente semelhante ao do RN a termo, mas funcionalmente incompleto. A maturao ocorre no decorrer do primeiro ano de vida, mesmo no RN a termo. H uma migrao crnio-caudal de neuroblastos durante a 15-20 semana de gestao e, por volta da 24 semana, h distribuio normal de clulas ganglionares. Os recm-nascidos pr-termo e pequenos para a idade gestacional possuem energia suficiente para apenas alguns dias, e por isso a nutrio deve ser iniciada o mais breve possvel. Motilidade A imaturidade da camada muscular do trato intestinal, as ondas peristlicas incoordenadas, o aumento no nmero de ondas e a diminuio da secreo hormonal contribuem para o prolongamento do trnsito intestinal comumente achado em RN pr-termo (trnsito at o ceco de 9 horas com 32 sem. e de 4 horas no RN a termo). O RN pr-termo raramente elimina mecnio intra-tero, mesmo o asfixiado. Quando com insuficincia respiratria, tem prejuzo do reflexo retoesplnico, o que pode mimetizar obstruo intestinal.

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A atividade motora normal aps alimentao, a despeito da imaturidade do intestino, sugere que os recm-nascidos podem responder nutrio enteral antes da completa maturao da motilidade intestinal. Assim sendo, estudos sugerem que o RN pr-termo pode mostrar resposta a nutrientes introduzidos precocemente. Caractersticas do recm-nascido pr-termo O RN pr-termo especial em muitas caractersticas de seu desenvolvimento: 1. Pouca reserva (carboidrato e gordura). 2. Alto metabolismo intrnseco (maior metabolismo cerebral e heptico). 3. Alto turnover protico (principalmente quando est em crescimento). 4. Necessidade mais elevada de glicose para energia e metabolismo cerebral. 5. Necessidade de gordura para metabolismo, depsito, para cidos graxos essenciais, desenvolvimento cerebral, neuronal e vascular. 6. Maior perda de gua insensvel. 7. Peristalse mais lenta. 8. Produo limitada de enzimas no trato gastro-intestinal. 9. Presena freqente de eventos estressantes: hipxia, desconforto respiratrio, sepse etc. 10. Prejuzo do desenvolvimento caso no seja adequadamente nutrido. Nutrio trfica O momento e o tipo de dieta a ser iniciada no RN pr-termo de muito baixo peso, apesar dos inmeros estudos, ainda suscitam controvrsia entre os neonatologistas. A enterocolite necrosante no ocorre no tero, mesmo que haja intenso estresse e a despeito do feto deglutir cerca de 150 ml/kg/dia de lquido amnitico bacteriosttico contendo carboidrato, protena, gordura, imunoglobulinas, eletrlitos, fatores de crescimento e partculas celulares. O contedo calrico do lquido amnitico de cerca de 15 cal/l e sua osmolaridade de aproximadamente 275 mOsm. A ausncia de enterocolite intra-tero sugere que necessrio haver colonizao intestinal na sua patognese. H trabalhos experimentais comprovando a necessidade de bactria para que alimentao e isquemia produzam ilete. O temor da enterocolite levou os neonatologistas a retardar a dieta enteral e prolongar a nutrio parenteral. Mas essa prtica est associada colestase, doena metablica ssea, sepse e pode acarretar atrofia da mucosa intestinal. Durante o terceiro trimestre da gestao o feto deglute lquido amnitico, promovendo estimulao trfica na luz do trato gastrointestinal. Os RN pr-termo so privados dessa estimulao nutricional, que pode contribuir para a intolerncia durante a alimentao.

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Efeitos da ausncia de dieta na luz intestinal: *Efeitos de curto prazo: Diminuio dos nveis circulantes de peptdeos intestinais Diminuio da sntese de novos entercitos (clula epitelial intestinal) Diminuio dos nveis de enzimas (especialmente dissacaridases) Diminuio do transporte de nutrientes atravs do epitlio Prejuzo da funo da barreira mucosa para bactrias e macromolculas (diminuio da produo de mucina) Aumento da susceptibilidade a infeces Aumento do infiltrado mononuclear e eosinoflico Edema da lmina prpria Aumento transitrio na absoro de glicose Diminuio da secreo de cidos biliares conjugados. Injria morfolgica - fuso de vilosidades (pode persistir por at um ano), achatamento de vilosidades, diminuio da espessura da mucosa, dimimuio da relao vilosidade/cripta. Enteropatia perdedora de protena Diminuio da absoro de glicose Diminuio da atividade da hidrolase dispeptidase Esteatorria devido baixa secreo de cidos biliares e deficincia de secreo pancretica. Diminuio da esterificao de cidos graxos por excesso de cidos biliares livres

*Efeitos de longo prazo:

*Efeitos nas defesas do hospedeiro: Diminuio na secreo de IgA (diminui a capacidade de bloquear o ataque por microorganismos, enterotoxinas e antgenos Diminuio na produo de mucina (diminuio da funo de barreira) Aumento na absoro de macromolculas (protenas, toxinas bacterianas) Supercrescimento bacteriano

Estudos em animais demonstram que h um decrscimo linear no DNA da mucosa e diminuio no turnover celular do intestino privado de nutrientes. Os fatores de crescimento presentes na dieta ou elaborados em resposta sua presena desencadeiam a liberao de peptdios intestinais, como enteroglucagon, gastrina, peptdio inibidor de gastrina polipeptdeo pancretico os quais garantem crescimento, motilidade e secreo do intestino.

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Outros efeitos metablicos tm sido observados em RN que recebem precocemente dieta, como baixas concentraes de bilirrubina e fosfatase alcalina em comparao com RN que recebem nutrio parenteral. Alm dessas funes, o intestino tambm funciona como uma barreira efetiva para reservatrio de bactrias luminais. Esses organismos comensais so importantes na produo de vitamina K, no metabolismo de cidos biliares e na produo de cidos graxos de cadeia pequena pela fermentao anaerbica (pela bactria bfida e bacteride). Antes de iniciar a dieta enteral, o RN pr-termo deve ser avaliado quanto s suas condies de receber nutrientes por via entrica: ausncia de distenso abdominal e anormalidades gastrointestinais (sangramento etc.), peristalse presente, eliminao prvia de mecnio e adequada perfuso perifrica. Dieta enteral tradicionalmente tem sido evitada em pacientes gravemente enfermos com instabilidade metablica e hemodinmica. Porm, o trato gastrintestinal tem sido reconhecido como um rgo crucial no trauma e em doenas graves, em especial pelo seu papel na adaptao metablica e na defesa imunolgica. Os nutrientes na luz intestinal reduzem o risco de translocao bacteriana e sepse. Chellis e cols. (1996) demonstram, em seus estudos, que a nutrio enteral precoce bem tolerada, sem complicaes, como aspirao e/ou distenso abdominal em crianas gravemente enfermas. Da mesma forma, Davey e cols. (1994) concluem que recm-nascidos pr-termo estveis podem receber dieta enteral mesmo quando esto com cateter umbilical. Claramente, o manejo da nutrio do RN pr-termo no simples. Porm, atualmente existe consenso de que o suporte nutricional dos bebs de muito baixo peso deve ter incio logo aps o nascimento e a nutrio trfica (pequenos volumes ofertados logo aps o nascimento), preferentemente com leite humano, tem sido considerada como um estmulo para a maturao do trato gastrointestinal (Ziegler, 2009). Essa reflexo muito importante e j h trabalhos sobre o tema com o objetivo de definir o quanto antes o papel de uma abordagem mais generosa nos recmnascidos pr-termo. Um deles o de Schanler e cols. (1999) com 171 recmnascidos pr-termo que receberam frmula ou leite humano nos primeiros dias de vida, sob a forma de gavagem simples (blus) ou infuso contnua. A concluso foi que dieta precoce com leite humano, usando gavagem simples (blus) a que traz mais benefcios para o RN pr-termo, no havendo complicaes e diminuindo a morbidade. Em 2000, Simpson e cols. levam ao Pediatric Academic Society and American Academy of Pediatrics Joint Meeting um estudo que visa a verificar se o incio da dieta enteral precoce seguro em RN pr-termo, com bons resultados na tolerncia da dieta e alta mais precoce.

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Finalmente, uma reviso sistemtica da Cochrane (Beal, 2005) conclui que h vantagens em uma abordagem mais especfica de incremento de dieta no perodo neonatal, com menor tempo para atingir o peso de nascimento e a dieta plena. Mtodos de alimentao 1. Suco Alimentar um recm-nascido um processo complexo que requer a integridade de vrios componentes. Envolve comportamento, respostas tcteis, controle motor, funo motora oral, controle fisiolgico e coordenao sucodeglutiorespirao. No resta dvida que a suco a melhor forma de um recm-nascido ser alimentado e ela deve ser escolhida assim que as condies clnicas e fisiolgicas estejam estabilizadas. A deciso de permitir a suco no pode ser baseada apenas no peso e na idade gestacional. A introduo precoce da alimentao por suco acelera a retirada da sonda e o desenvolvimento da habilidade de sugar. Isso foi o que demonstrou Simpson e cols. (2000) quando randomizaram recm-nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional e introduziram dieta por suco 48 horas aps terem atingido dieta plena por sonda gstrica. O grupo que sofreu a interveno suco antes de 34 semanas, desenvolveu habilidade e conseguiu sugar, efetivamente, mais precocemente que o grupo em que foi permitida a suco aps a idade gestacional corrigida de 34 semanas. No houve alterao do ganho de peso entre os dois grupos - a crena de que suco causa ganho de peso insuficiente no se comprovou. A concluso que permitir suco antes de 33 semanas de idade gestacional corrigida uma estratgia segura e vantajosa. Portanto, os bebs to logo atinjam dieta plena por sonda, independente de sua idade gestacional, podero ser avaliadas por um profissional habilitado para o estabelecimento do momento seguro para iniciar a transio.

2. Gavagem simples A gavagem simples ou alimentao intermitente em bolus a forma mais comum de alimentar os RN pr-termo de baixo peso. a de mais baixo risco, baixo custo e mais fisiolgica. a que mais se aproxima da forma "normal" de alimentao do recm-nascido. H uma resposta hormonal cclica mesmo em volumes muito pequenos, o que no se observa na alimentao contnua ou na nutrio parenteral. Pode ser oferecida em volumes iniciais pequenos de 1a 2 ml e a intervalos de 1 a 2 horas. Alm do mais, a gavagem intermitente fcil de administrar, requer mnimo equipamento e tem baixo risco de precipitao na sonda.

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As desvantagens da administrao em "bolus" so as complicaes do refluxo gastroesofgico, hipoxemia transitria e apnia. Durante a alimentao por gavagem simples sempre importante iniciar um programa de estimulao oral, que deve priorizar o contato precoce do beb ao peito para facilitar a interao e aprendizagem da amamentao entre me e filho, sempre procurando respeitar os limites de cada beb, quanto s condies de prontido da mamada, disponibilidade do tempo para suco, entre outros. Em alguns casos, pode-se utilizar tambm a tcnica de suco no-nutritiva (preferencialmente por meio da suco digital realizada com dedo enluvado), porm com superviso de um profissionalhabilitado, para garantia da execuo correta desta tcnica (Sanches, 2002)

Sanches, 2002

3. Gavagem Contnua o mtodo usado para RN pr-termo extremo com estresse respiratrio importante, ps-operatrio de cirurgia abdominal, refluxo gastroesofgico e resduo gstrico persistente. Permite ganho de peso mais rpido, j que o gasto energtico para a absoro de nutrientes menor (termognese induzida pela dieta). Porm, menos fisiolgica e no deve ser a primeira escolha. Cada vez mais a indicao deve ser criteriosa. Uma boa alternativa tem sido uma situao intermediria entre a gavagem simples e a contnua a parcialmente contnua, sendo oferecida a dieta em infuso por uma hora (em bomba de infuso contnua) com uma pausa por duas horas. Aps a estabilizao dacriana, pode-se aumentar a dieta em at 20ml/kg/dia. 4. Alimentao trans-pilrica No deve ser recomendada rotineiramente, sendo indicada apenas para crianas com refluxo gastroesofgico grave e intolerncia gstrica importante.

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Ao nascer, j h atividade da lipase lingual e gstrica, o que permite hidrlise de mais de 30% dos triglicerdeos ingeridos.Assim, no se recomenda o bypass do estmago, sob pena de acarretar m digesto de gordura. Alm da m absoro de gordura, a alimentao transpilrica est associada m absoro de potssio e colonizao de bactrias no trato gastrointestinal superior. Macdonald e cols. (1992) demostram no haver efeitos benficos na alimentao transpilrica, seja em bases bioqumicas ou antropomtricas. A alimentao transpilrica tambm requer maior exposio radiao (localizao da sonda) e maior manuseio do recm-nascido, e est associada maior incidncia de hemorragia digestiva. Logo, a alimentao transpilrica no deve ser a primeira opo, sendo prefervel a alimentao por gavagem simples.
QUAL O LEITE IDEAL?

Sanches, 2002

Sabendo que a alimentao trfica ou a alimentao enteral mnima j aceita como um procedimento seguro e indicado no recm-nascido pr-termo, e estabelecido que a nutrio deve ser o quanto antes instituda, resta a discusso sobre qual o melhor leite a ser ofertado para o RN pr-termo. A definio de nutrio ideal para o RN pr-termo tambm suscita controvrsia. A proposta de que seja aquela que alcana taxas de crescimento aproximadas s do terceiro trimestre da vida intra-uterina no totalmente aceita, j que as situaes so diversas: na vida extra-uterina o recm-nascido precisa manter sua temperatura, respirar, digerir, etc. Talvez a melhor definio seja a que propicia boas condies de desenvolvimento fsico e mental. Assim, no existem curvas

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antropomtricas universalmente aceitas para o monitoramento do manejo nutricional. Numerosas organizaes, incluindo a Academia Americana de Pediatria, o UNICEF, o Ministrio da Sade e a Sociedade Brasileira de Pediatria, tm declarado que o leite materno o melhor alimento para o recm-nascido a termo. Havia controvrsia sobre essa adequao para o recm-nascido pr-termo. Contudo, nos ltimos anos chegou-se ao consenso de que o leite da prpria me a melhor opo para o RN pr-termo. Est claro que o leite humano precisamente elaborado para humanos. um fluido dinmico, mudando sua composio durante o dia e no curso da lactao, provendo a criana o nutriente especfico para a idade.

VANTAGENS DO LEITE MATERNO Aspectos nutricionais Qualidade da protena (proporo soro/casena) do leite humano melhor para o RN pr-termo. O leite humano contm 30% de casena e 70% de soro, enquantoo leite de vaca tem 82% de casena (predomina). Geralmente a frao de soro promove maior solubilidade das protenas e mais rpido esvaziamento gstrico. O leite humano tem lactoalbumina, uma protena comum da glndula mamria, lactoferrina, lisozima e IgA secretora. O lipdio do leite humano, responsvel por 50% das calorias, adequado para o pr-termo de baixo peso. O leite humano possui carnitina (uma timetilnolamina, que tem a funo de transferir cidos graxos livres e de cadeia longa para dentro da mitocndria, para a ocorrer a oxidao). Existem mais de vinte enzimas no leite humano. As mais importantes para a digesto so lipase, amilase e protease. Ainda desconhece-se as funes de muitas enzimas. O ferro melhor absorvido. O leite humano possui mais nitrognio protico, protena, gordura, caloria, sdio e cloreto. Graas lipase encontrada no leite materno a absoro de gordura de 95% em relao a 83% das frmulas. Por isso, deve-se preferir leite materno sem processamento para ofertar ao RN prtermo (lipase termolbil). O leite do final da mamada ou ordenha 1,5 x mais gordo que o restante. H concentrao hormonal plasmtica maior aps o uso do leite humano.

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O leite humano prov ao recm-nascido no apenas os nutrientes para o crescimento, mas uma gama de componentes bioativos moduladores do desenvolvimento neonatal. Os ajustes que o recm-nascido pr-termo precisa fazer para adaptar-se subitamente vida extra-uterina fazem com que ele precise imensamente do leite de sua me, muito mais que o recm-nascido a termo. importante enfatizar que o leite produzido por uma me de pr-termo difere em sua composio durante o perodo inicial da lactao (quatro a seis semanas) do leite de me de recm-nascido a termo, e muito mais adequado para as necessidades dos RN pr-termo. Assim, todos os esforos devem ser feitos para garantir a produo do leite materno e o contato pele-a-pele da me com o seu beb pr-termo. Tambm importante chamar a ateno para a perda de nutrientes que pode acontecer quando o leite ofertadopela sonda gstrica, por vezes em bomba de infuso contnua, o que pode propiciar adeso de gordura no equipo, e lembrar a separao do leite de final de ordenha, com maior teor de gordura e densidade calrica. O grupo que mais necessita dos benefcios da amamentao o grupo dos recm-nascidos pr-termo e de baixo peso. H unidades que substituem o leite humano por frmula com a finalidade de garantir um ganho ponderal adequado. Porm, esta estratgia deve ser revista. Estudo publicado em 1994, pelo grupo de Alan Lucas com 926 recm-nascidos, avaliados com 13-16 anos (adolescncia), aponta mais um benefcio da utilizao de leite humano: as crianas que receberam leite humano do banco de leite apresentavam menores concentraes de protena C reativa (implicada na inflamao e associada com ateroesclerose) e de LDL para HDL (lipidograma), que as que receberam frmula lctea, reforando, mais uma vez, os fatores no nutricionais e a programao com repercusses na qualidade na vida adulta. Os autores demonstram que a conduo da nutrio em perodo precoce da vida pode, permanentemente, afetar a vida adulta sndrome metablica (hipertenso, dislipidemia, obesidade e resistncia insulina) - que afeta a predisposio s doenas cardiovasculares. Os achados evidenciam o efeito adverso de acelerar o crescimento (hiptese do crescimento acelerado), o que deve levar as unidades neonatais a uma reflexo sobre suas prticas na conduo nutricional. Substituir leite materno ou humano por frmula lctea deve ser uma atitude muito bem pensada, haja vista o reforo sobre as teorias da sndrome metablica e o papel do leite humano na programao de caminhos metablicos e dos fatores no nutricionais que ele apresenta. 2. Crescimento e desenvolvimento Um estudo com 926 recm-nascidos pesando menos que 1.850g, randomizado, multicntrico, foi realizado na Inglaterra para avaliar a importncia da dieta

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precoce e estudar a diferena entre os leites. Trs centros possuam banco de leite humano (estudo 1). Os dois outros centros ficaram no estudo 2. As principais concluses foram: a incidncia de enterocolite necrosante foi de 4/76 quando foi usada frmula e 1/86 quando foi usado leite humano; o ganho de peso maior com o uso de frmula; o quociente de inteligncia foi maior em crianas que receberam leite humano; parece haver um fator no nutricional no leite humano que influencia o metabolismo sseo, pois, apesar de clcio e fsforo baixos no leite humano, no houve grande incidncia de raquitismo (programao), a dieta precoce (nas primeiras quatro semanas de vida) determinante do crescimento dos RN pr-termo, sendo o leite humano a melhor opo (Morley & Lucas, 2000). A mineralizao ssea foi o objeto de estudo de Bishop e cols. (1996) j que esse tema tem tido implicaes nas prticas nutricionais. Eles estudaram o crescimento sseo e a mineralizao de RN pr-termo por cinco anos, os quais foram randomizados para receber diferentes tipos de leite. O estudo mostrouevidncias de que a dieta precoce tem implicaes a longo prazo sobre o crescimento sseo e a mineralizao, e pode afetar a probabilidade de desenvolver doenas na vida adulta, como osteoporose. Parece que, mesmo com quantidades de minerais abaixo do desejado, o leite humano programa a mineralizao. Esses dados sugerem que a dieta precoce utilizando o leite humano pode ter um papel importante no crescimento esqueltico e na mineralizao ssea. Os maiores estudos sobre nutrio e neurodesenvolvimento foram liderados por Alan Lucas, um pesquisador ingls que coordena cinco centros de neonatologia em muitos trabalhos sobre nutrio. Em 1989, ele testou a influncia da dieta precoce no neurodesenvolvimento e conclui que a dieta durante as primeiras semanas de vida tem um efeito significativo no status do desenvolvimento com nove meses de vida. Parece que logo aps o nascimento h um perodo crtico para o manejo nutricional (Lucas e cols., 1989). Em 1990, o grupo de Alan Lucas publicou dois trabalhos, ambos sobre a importncia da dieta precoce e suas repercusses no desenvolvimento intelectual no futuro. O grupo estudado no apresentava diferenas clnicas, sociais ou demogrficas. So estudos multicntricos e randomizados. Ambos enfatizam a importncia da dieta precoce, em perodo crtico, para o desenvolvimento futuro. Em nenhum dos dois estudos houve aumento da incidncia de enterocolite necrosante (Lucas, 1990; Lucas e cols, 1990). Em 1992, o mesmo grupo publicou outro estudo, com os mesmos cinco centros, avaliando crianas com sete anos e meio e oito anos de vida. Eram 300 crianas, que foram avaliadas com um teste de inteligncia (Weschler Intelligence Scale for Children) e que receberam leite da prpria me por sonda gstrica nas primeiras semanas de vida, apresentando significativamente maior quociente de inteligncia (p<0,0001). Essa vantagem foi associada oferta de leite materno pela sonda e no ao ato de amamentar, j que as mes que amamentaram aps a alta foram excludas do estudo, pois a amamentao um fator de confuso por ser

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estimuladora. Esse efeito sobre o quociente de inteligncia mostrou-se dosedependente - quanto maior a alquota recebida, melhor o desempenho nos testes. Esses achados sugerem que o leite materno contm fatores que afetam o desenvolvimento cerebral, por exemplo, cidos graxos de cadeia longa (mega 3 e mega 6), alm de numerosos hormnios e fatores trficos, que podem influenciar a maturao e o crescimento do crebro (Lucas e cols, 1992). . Embora os resultados de muitos estudos clnicos tenham sugerido que o quociente de inteligncia maior em crianas que recebem leite materno do que em crianas que recebem frmula, alguns pesquisadores ainda sugerem que os fatores de confuso, como situao socioeconmica e educao, podem acarretar vieses. Com o objetivo de observar as diferenas na funo cognitiva de crianas que receberam leite materno ou frmula, Anderson e cols. publicaram uma metanlise em 1999. Foram encontrados 20 estudos que preencheram os critrios de incluso estabelecidos. A metanlise concluiu que crianas que recebem leite materno possuem escore mais alto na avaliao da funo cognitiva do que as que receberam frmula, e que nos recm-nascidos de baixo peso essa diferena mais marcante quando comparada com recm-nascidos de peso normal. 3. Aspectos imunolgicos

Elias,C. IMMFM /SMS-RJ

O leite humano possui macrfagos e linfcitos- -responsveis pela fagocitose, e produo de fatores do complemento- lisozima, lactoferrina, clulas associadas imunidade, IgA e outras imunoglobulinas. O leite de vaca NO possui nenhum desses fatores de proteo. A me que entra em contacto com os agentes patognicos que circulam na unidade hospitalar produz anticorpos que so transmitidos para o RN atravs do leite materno.

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A enterocolite necrotisante (ECN) mais freqente com o uso de frmulas. O PAF ( Fator Ativador de Plaquetas) parece participar da fisiopatologia da ECN e a acetilhidroxilase PAF, que metaboliza o PAF, est presente no leite humano com concentrao cinco vezes maior no leite do pr-termo. A composio do leite de mes de RN pr-termo promove efeitos anti-inflamatrios mais exuberantes que o leite de mes de recmnascidos a termo conferindo imunoproteo via maturao do intestino da criana pr-termo.

4. Dor As repercusses que o desconforto e a dor causam no recm-nascido enfermo internado nas unidades de cuidados intensivos tm sido reconhecidas Assim, diferentemente do que ocorria at pouco tempo atrs, a preocupao da equipe da unidade neonatal com esta questo tem feito parte do cotidiano da terapia intensiva. O leite humano parece exercer um papel no alvio da dor no RN devido presena de endorfinas na sua composio. As concentraes de endorfinas so maiores no leite das mes que tiveram parto normal e recm-nascidos prtermo (Codipietro e cols., 2008).

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SESSO 9 ALEITAMENTO MATERNO Objetivo: Apresentar os importantes aspectos da amamentao do recmnascido pr-termo na perspectiva de garantir o aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar.

A alimentao dos RNPT/BP um processo complexo que envolve aspectos fsicos, neurolgicos, cognitivos e emocionais, o que implica no s na difcil tarefa de adequao de nutrientes que interferiro na sobrevida do beb, mas tambm no processo de interao social e formao do apego, envolvendo a famlia e equipe. O trabalho realizado com a famlia visa sua participao ativa durante todo o perodo de internao do beb, tendo como objetivo principal da equipe propiciar condies facilitadoras para a formao do vnculo famlia/beb e famlia/equipe de sade. A amamentao tem incio muito antes de o beb ter condies de mamar diretamente no peito. O processo se inicia no acolhimento da famlia dentro da UTI neonatal, propiciando condies facilitadoras para a me permanecer junto ao seu beb e iniciar o contato pele-a-pele precoce, os cuidados com o filho, a ordenha de seu leite e a alimentao do beb. Desta forma, a segurana para cuidar do seu filho e o vnculo me-beb vo se fortalecendo, contribuindo para o estabelecimento e progresso da amamentao. importante que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamentao. O Mtodo Canguru uma estratgia de promoo do aleitamento maternoentre os RNPMT (Venancio & Almeida, 2004, Lamy Filho et al, 2008). Este captulo aborda o estabelecimento e a manuteno de uma produo adequada de leite e da transio da alimentao por gavagem para a via oral propriamente dita.

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FISIOLOGIA DA LACTAO

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A prolactina responsvel pela produodo leite nos alvolos por meio da liberao de reflexos desencadeados pela suco. J a ocitocina, responsvel pela ejeo do leite liberada por reflexos somato-psquicos: suco ao seioe estado emocional da me. Se a me no se sentir acolhida pela equipe de cuidadores, ela poder ter insuficiente produo de ocitocina e, conseqentemente, problemas na ejeo do leite. Para a efetivao da amamentao em um RN pr-termo importante orientar a ordenha da mama nas primeiras horas aps o nascimento, ajudar com orientaes e demonstraese disponibilizar material e pessoal para este suporte. O contato pele-a-pele e seus inmeros benefcios so hoje apontados no apenas como facilitadores do vnculo e segurana familiar, mas, tambm, como estratgia de promooda amamentao, em especial para o grupo que mais se beneficia dela o RN pr-termo. necessrio tambm informar me sobre a importncia do leite posterior, rico em gordura, mais calrico. Isso ser importante para que ela entenda a necessidade de esvaziar o peito. 103

BANCO DE LEITE HUMANO Os bancos de leite humano tm papel imprescindvel nos hospitais com maternidades, como apoio s nutrizes dos RNBP e pr-termo e suporte para as unidades de neonatologia na difcil tarefa de disponibilizar leite humano para essa populao. Em muitos casos, devido dificuldade inicial de sucodos bebs, as mes tm dificuldades na manuteno da produo lctea, sendo necessria inicialmente a complementao com leite pausteurizado, do Banco de Leite, para complementar a dieta prescrita (Mattar, 2004). A equipe da unidade neonatal e a equipe do Banco de Leite atuam conjuntamente, unindo foras para garantir: Suporte famlia na fase de internao do RNBP na unidade neonatal para que a me possa ver, tocar e acariciar o beb sempre que estiver presente no hospital. Orientaes precoces sobre a tcnica da ordenha, para que ela seja iniciadato logo a me esteja restabelecida do parto e em condies de iniciar a retirada de leite. Acompanhamento dirio da ordenha por profissionais da equipe da unidade neonatal e/ou do banco de leite. Permanncia da me no hospital para acompanhar o filho na fase crtica da internao na UTI

TCNICA DE ORDENHA

ideal que o leite seja retirado de forma manual:

Comece fazendo massagem suave e circular nas mamas. Massageie as mamas com as polpas dos dedos comeando na arola (parte escura da mama) e, de forma circular, abrangendo toda mama

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-Primeiro coloque os dedos polegar e indicador no local onde comea a arola (parte escura da mama); - Firme os dedos e empurre para trs em direo ao corpo; - Comprima suavemente um dedo contra o outro, repetindo esse movimento vrias vezes at o leite comear a sair; - Despreze os primeiros jatos ou gotas e inicie a coleta no frasco. TRANSIO PARA VIA ORAL Por caractersticas prprias da prematuridade, o recm-nascido pr-termo, inicialmente, no consegue alimentar-se por meio da suco, sendo necessria a utilizao da gavagem. Aps melhora clnica e estabelecimento da coordenao suco-deglutio-respirao, faz-se necessrio iniciar a transio da gavagem para o peito. As seguintes tcnicas so teis nessa transio: Translactao especialmente til na transio da alimentao por gavagem para suco no peito, em RNPT abaixo de 1.500g. (Lima, 2000). Procedimento e manuseio: Fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do ombro, uma seringa de 10 ou 20 ml, sem o mbolo, acoplada a uma sonda gstrica n 4, com a extremidade com furos colocada ao nvel do mamilo. Colocar o beb no peito, abocanhando a arola e a sonda. Colocar leite da me, previamente ordenhado, ou de banco de leite, na seringa. O beb, ao sugar, retirar leite do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite que flui da seringa. A sonda dever ser fechada, dobrando-a, quando o beb fizer pausas. Ao retornar a suco, libera-se a sonda. O volume de leite a ser oferecido ser progressivamente aumentado at atingir o volume total prescrito anteriormente para a gavagem. Aumentos progressivos de peso e a boa observao da dade me-beb indicaro avanos ou pausas no processo de transio.

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Sonda-peito (Tcnica da Mama Vazia)

Esta tcnica foi descrita inicialmente por Narayanan e cols (1991), na ndia, para bebs pr-termo e doentes, que no conseguem retirar todo leite necessrio para um adequado suporte calrico. Inicia-se com o esvaziamento da mama pela me (preferncia por ordenha manual) antes de colocar o beb no peito. Aps a suco no peito, o beb recebe o leite ordenhado por gavagem. O tempo e nmero de episdios de suco vo aumentando gradativamente e o ganho de peso sempre monitorado. Os autores salientam a importncia da tcnica pela fcil aplicabilidade e incentivo ao aleitamento materno, promovendo experincia precoce de suco, antes mesmo da retirada da sonda. Procedimento e manuseio: Colocar o beb no peito, e deix-lo mamar durante o tempo que quiser. Oferecer o complemento de leite ordenhado por sonda observando-se a tolerncia do beb. O volume da complementao diminuir de acordo com a aceitao e o ganho de peso. OBS: Este mtodo deve ser adotado em mes que tenham fluxo excelente de leite. Nas duas tcnicas apresentadas necessrio que as mamadas inicialmente sejam sempre supervisionadas por profissionais experientes em avaliao da mamada, atendo-seaos sinais de desorganizao e stress. O beb pr-termo e/ ou baixo peso, no incio do processo de amamentao, pode apresentar alguns sinais de desorganizao, desde que no comprometa a sua estabilidade fisiolgica. Nos

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casos graves faz-se a monitorizao desta suco e quando necessrio, oferecido suporte de oxignio. Alimentao por copinho Esta tcnica til na transio da gavagem para a via oral quando necessria a complementao da alimentao no peito etambm, quando a me encontra-se ausente temporariamente ou est incapacitada para amamentar. Procedimento e manuseio: Conferir a dieta de acordo com a prescrio. Segurar o beb, em estado de alerta, sentado ou semi-sentado no colo da me ou do cuidador. Encostar a borda do copinho no lbio inferior do beb. Inclinar o copinho at que o leite toque seu lbio inferior. Aguardar que o beb retire o leite, com movimentos em seqncia da lngua, sugando-o e deglutindo-o, em seu prprio ritmo. No derramar o leite na boca do beb. Ateno s pausas respiratrias! Importante observar atentamente o ritmo e a coordenao entre a suco/deglutio e respirao do RNPT.

HGIS/SP

OBS: Durante o procedimento, manter o beb no colo com o trax elevado (VIDE FOTO).

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COMO ALIMENTAR O BEB PR-TERMO NO PEITO A mamada Para uma mulher amamentar seu filho, preciso: uma mama que produza leite; ejeo adequada do leite; um beb que sugue o peito. Devemos, assim, estar alertas ao preparo adequado da mama, haja vista haverum obstculo real amamentao, que , um beb pr-termo, hipotnico, com reflexos dbeis e estados comportamentais pouco facilitadores a uma adequada suco. Em relao mama, ainda que ela tenha sido preparada desde os primeiros dias aps o nascimento e que esteja sendo ordenhada adequadamente, com boa produo de leite, agora, o processo ser direto da mama boca, com mecanismos de produo e retirada do leite mais fisiolgicos, porm desconhecidos da me, que pode dominar a tcnica da ordenha do leite, mas no est preparada para amamentar. Integrando a equipe que atua no Mtodo Canguru, o fonoaudilogo, quando disponvel, pode contribuir muito para o estabelecimento de uma mamada efetiva, atuando diretamente frente s dificuldades orais do beb,mediante avaliao motora oral e interveno, para reverter padres funcionais possveis de serem modificados, evitando-se o desmame precoce. Observaes Importantes Dependendo da capacidade do beb, pode-se proceder amamentao da maneira tradicional ou apsa ordenha do leite anterior, hipocalrico, que pode ser oferecido aps a suco ao seio do leite posterior, no havendo necessidade de pasteurizao. Antes de a me iniciar a mamada, necessrio que ela desperte o beb com pequenos estmulos, como atritar suavemente a face ou as plantas dos ps, coloc-lo em decbito ventral apoiado em seu antebrao e fazer movimentos suaves de cima para baixo, tentandoacord-lo. Pode ser til, tambm, fazer rpidos toques com o dedo indicador ao redor da boca da criana, estimulando o reflexo de busca.

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O incio da mamada

IMIP/LIMA

IMIP/LIMA

Reflexo de busca Lembrar que o reflexo de busca : lento e imperfeito, com 30 semanas; rpido e incompleto, com 32 semanas; rpido, completo e duradouro, com 34 semanas. importante salientar que a funo deste reflexo, tambm chamado de procura, ajudaro beb a abocanhar a mama e efetuar uma pega adequada. Em RNPT ou BP, geralmente o desencadeamento do reflexo mais lento. Por isso, pode ser til, tambm, fazer a estimulao com toques com o dedo indicador ou com o prprio mamilo na parte medial do lbio inferior ou no canto dos lbios. Ao colocar a criana ao peito, a me deve estar sentada comodamente em uma cadeira sem braos, com as espduas retas,e o colo, os ombros e os braos relaxados. Se possvel, deve ver-se refletida em um espelho frontal para corrigir eventuais desvios da postura corporal. Qualquer que seja a posio escolhida importante assegurar que a pega estejaadequada, com o RNPT bem apoiado, com a boca pegando a maior poro possvel da arola. importante que a mamada seja observada pelo profissional de sade, corrigindo pega e posio quando necessrio. Pega/Suco Na pega adequada, a boca do beb deve estar suficientemente aberta, abocanhando a maior poro possvel da arola, com o lbio superior virado para

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cima e o inferior para fora. Algumas vezes as suces do RNPT so lentas e profundas, seguindo a sequncia suco, deglutio, respirao, e pausa. Outras vezes, podem ocorrer vrias suces sem pausa para a deglutio, de modo desorganizado, sendo necessrio um treino oral para que o pequeno beb aprenda a organizar as funes de suco/deglutio e respirao. Posio A me deve estar sentada de forma relaxada e confortvel. Na postura clssica, o RN pr-termo fica de frente para a me, barriga com barriga, com o queixo encostado na mama. Uma linha reta dever estar passando pelas orelhas, acrmio e espinhas ilacas. O corpo deve estar seguro at, pelo menos, a regio gltea. Outras posturas podem beneficiar o beb. Em qualquer posio adotada, ressalta-se que o beb deve estar bem contido, com suporte de tronco e cabea. Para uma pega adequada a boca deve ser posicionada na altura do mamilo. Uma variao da posio tradicional pode ser realizada modificando o brao de sustentao do RNPT, visando melhor apoio (tradicional invertida). Posies especiais POSIO JOGADOR DE FUTEBOL AMERICANO Nesta posio o corpo da criana fica apoiado lateralmente pelo brao materno abaixo da axila e a mo do mesmo lado apia a cabea, mantendo o padro de flexo entre o corpo e a cabea. Deve-se tomar cuidado para no empurrar a cabea da criana, apenas apoi-la. Posio jogador de futebol americano

IMIP/LIMA

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POSIO DE CAVALEIRO

Nesta posio, o beb fica sentado de cavalinho, apoiado na perna da me. A cabea e o tronco so apoiados com a mo da me em forma de "C". Ateno: verificar sempre se a boca do beb est na altura do mamilo. Em alguns casos, necessrio um apoio sobre a perna da me, para que a boca do beb atinja a altura do mamilo. Posio de cavaleiro

HGA/Santos

TCNICAS PARA FACILITAR A SUCO E A DEGLUTIO

Muitas mes de bebs pr-termo conseguem amamentar sem dificuldades; outras no. Existem tcnicas e tticas especiais que facilitam a amamentao, descritas a seguir: Tcnicas para estimular a suco Posio de jogador de futebol americano- duplo C. Estmulo com gotas de leite: ordenhar um pouco de leite antes do encaixe do beb no peito e deixar que ele sinta o cheiro e o gosto desse leite, com o objetivo de estimular os reflexos orais. Estmulo com dedo intra-oral, por meio de suco digital (realizado com o dedo enluvado intra-oral) que pode ser feito pelo profissional de sade treinadoe pela prpria me. Tcnica da Mama Vazia: (j descrita anteriormente) No utilizaode chupeta: a chupeta s deve ser indicada, em comum acordo entre os membros da equipe interdisciplinar, como um procedimento no farmacolgico para o alvio da dor e do estresse no perodo de internao nas unidades neonatais. A 111

presena da me deve ser estimulada, lembrando que seu colo e seu dedo mnimo podem satisfazer a necessidade de suco no nutritiva. Tcnicas para favorecer a deglutio Posio de jogador de futebol americano- duplo C. Compresso rtmica das mamas. Reflexo de Santmyer (acima de 33 semanas):um leve sopro sobre a face do beb desencadeia uma salva de trs degluties extras.

Tcnica do duplo C: o primeiro C, formado pelo polegar e pelo indicador, sustenta o pescoo do beb; o segundo C expe a regio mamilo-areolar. Em seguida, trazer a criana mama. Fazer compresses rtmicas da mama, para facilitar seu melhor esvaziamento. Uma boa forma de a me participar da avaliao da suco contar as suces que o beb faz entre as pausas. Aps uma pausa mais prolongada, a me poder saber se a criana est satisfeita estimulando-a com o reflexo de busca, antes de coloc-la na posio canguru. No coloc-la na posio horizontal, nem para troca de fraldas, nos prximos 15 a 30 minutos. DISFUNES ORAIS A participao efetiva do fonoaudilogo enriquece o trabalho da equipe, principalmente nos casos de dificuldades orais na amamentao. Alguns RNPT apresentam alterao na coordenao dos reflexos orais, denominadas disfunes orais (SANCHES, 2004), necessitando de alguns dias de prtica para desenvolver um padro mais organizado. Essa disfuno oral pode alterar as condies da pega e da retirada do leitepelo recm-nascido em fase de aprendizagem, levando a uma mamada insatisfatria e, conseqentemente, baixo ganho de peso. Freqentemente so encontrados os seguintes padres de disfuno oral nos RNBP: Reflexo de procura e suco dbeis: antes da mamada, os reflexos mostram-se pouco ativos, irregulares, com fora diminuda. Manobra de facilitao: Inicialmente, estimular suavemente o reflexo de procura, tocando os lbios do beb, principalmente o inferior e as bochechas. Mediante a resposta de procura do beb, estimular o reflexo de suco, 3 a 4 vezes, antes da mamada. Em paralelo, esvaziar um pouco a mama e colocar o beb no peito quando o reflexo de ejeo do leite j estiver ativado. Repetir a operao vrias vezes, at que a suco se fortalea. Padro Mordedor: Ocorre quando a mandbula realiza movimentos repetitivos de cima para baixo, causando a abertura e o fechamento da boca, podendo levar ao

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contato traumtico das gengivas contra o mamilo. Um dos fatores que propicia o padro mordedor alimentao do beb com seringa, tcnica atuamente desencorajada. Manobra de facilitao: Inicialmente, estimular o reflexo de procura do beb vrias vezes e facilitar o encaixe adequado ao peito. Durante a mamada, dar conteno mandbula, apoiando-a delicadamente, com o dedo indicador ou mdio, reforando a abertura da boca do beb e facilitando a projeoda lngua na suco. Tenso oral excessiva/ Pouca Abertura de boca: um aumento do tnus da musculatura peri- oral dificulta a abertura ampla e correta da boca, bem como a sua manuteno durante a mamada. Manobra de facilitao: Estimular vrias vezes o reflexo de procura do beb antes de coloc-lo no peito, at observar que ele realiza uma abertura ampla da boca e a musculatura perioral ceda tenso excessiva. S ento permitir que o beb faa a pega corretamente. Caso o padro inadequado persistir, realizar a manobra citada no padro mordedor. Nesses casos, sempre que possvel, importante a avaliao e seguimento por um fonoaudilogo, que poder desenvolver um programa de interveno oral e acompanhamento das mes/bebs, (pois dificilmente uma manobra de facilitao resolver o problema) conjuntamente com o atendimento peditrico, com orientaes individualizadas para resoluo dos problemas especficos de cada caso. Quando a amamentao no for possvel, aps interveno fonoaudiolgica e investimento da equipe, esgotadas todas as tcnicas possveis, a melhor conduta para a alimentao da criana dever ser definida pelos membros da equipe, aps discusso de caso, considerando-se histrico familiar, hiptese diagnstica, condies clnicas e do funcionamento oral, alm da evoluo do caso.

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MDULO 4

CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO NO AMBIENTE HOSPITALAR PRIMEIRA E SEGUNDA ETAPA DO MTODO CANGURU

A FAMLIA NA UNIDADE NEONATAL: DO ACOLHIMENTO ALTA INTERVENES DO MEIO AMBIENTE DA UTI NEONATAL CUIDADOS E MANUSEIO INDIVIDUALIZADOS

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SESSO 10 A FAMLIA NA UNIDADE NEONATAL: DO ACOLHIMENTO ALTA Objetivos: Contribuir para a incorporao do acolhimento famlia do beb segundo o Mtodo Canguru como tecnologia necessria para a assistncia ao recmnascido internado em Unidade Neonatal. Oferecer subsdios para a equipe refletir sobre as relaes que estabelece com a famlia no ambiente de trabalho da Unidade Neonatal. Discutir prticas facilitadoras dos laos afetivos entre pai, me e beb.

Conceitos Bsicos
Acolhimento Ato de receber e atender os diferentes integrantes da famlia do beb internado na Unidade Neonatal, procurando facilitar sua insero nesse ambiente. O acolhimento envolve uma ao no somente fsica, mas tambm de cunho afetivo. Comunicao Capacidade de trocar idias, transmitir mensagens e sentimentos por meio de gestos, sinais, verbalizaes, propiciando trocas e compreenso entre os indivduos que compartilham uma mesma situao. Famlia Ampliada Presena de outros membros familiares, alm do pai e da me, que participam na ateno e no cuidado aos bebs no Servio de Neonatologia. Interao Social Relacionamento social por meio do qual a ao de um indivduo influencia e determina comportamentos, sentimentos no outro, que, por sua vez, j retorna com outra ao como produto daquela que recebeu. Maternagem Conjunto de cuidados dispensados especialmente pela me ou seu substituto ao beb.

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Introduo
A internao de um beb em uma Unidade Neonatal representa, para ele e sua famlia, uma situao de crise. Isso repercute, de maneira especial, na interao entre pais e seus bebs, podendo interferir na formao e no estabelecimento dos futuros vnculos afetivos familiares. Assim, o acolhimento, to importante ao beb durante sua permanncia no hospital, deve ser estendido aos seus pais e ampliado para sua famlia, que, nessa situao to particular e diferente, necessita de apoio. O objetivo maior do acolhimento fazer com que as experincias emocionais que ocorrem nesse perodo sejam bem entendidas e elaboradas. A caracterstica fundamental desse trabalho com a famlia na UTI Neonatal refere-se a uma ao profiltica quanto ao desenvolvimento das relaes desse grupo familiar, alm de minimizar o sofrimento daqueles que tm um beb internado. Recebendo os pais na UTI Neonatal

Os diferentes integrantes da famlia experimentam situaes muito diversas quando da internao de um beb. Sabe-se que o somatrio desses momentos pode determinar dificuldades futuras ou possibilitar a elaborao adequada das vivncias ocorridas nesse perodo. importante lembrar que, no nascimento a termo, a me apresenta o filho para a famlia. Na situao de internao do beb, ocorre uma mudana significativa nas tarefas que lhe cabe, assim como nas formas tradicionais da famlia se conduzir quando da chegada do novo membro. Assim: O pai, em geral, o primeiro a entrar na Unidade e a ter contato com a equipe e com o filho. Ele quem ser o arauto das primeiras informaes para o 116

restante do grupo familiar. Isso, sem dvida, o coloca num papel especial nesse momento. Seus afazeres se multiplicam pelas cobranas impostas por outros membros da famlia, pelas solicitaes da Equipe de Sade e pela necessidade de suporte a sua mulher. A me, aps o parto, quando o beb levado para a UTI, vivencia momentos de vazio, solido e medo. Sem o beb, sem o companheiro e muitas vezes sem notcias, no raro que pense que estejam lhe escondendo ou negando informaes. Surge aqui a necessidade da existncia de um elo entre ela e seu filho. A visita de um membro da equipe para lhe trazer informaes sobre os cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproximao com o beb, com a equipe e com o espao do qual ela brevemente far parte. nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro com a utilizao do Mtodo Canguru. Por isso fundamental que, j na primeira visita da me UTI Neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional de sade. Nessa primeira visita UTI Neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente estranho e assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos pais, de incentivo ao contato destes com o beb e a preocupao de mantlos informados, a famlia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real diferente do beb imaginado. A viso desse ambiente novo e assustador, somada s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma experincia de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas num primeiro contato. Pode-se, ento, pensar o quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos profissionais de sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos. Escutar seus temores e preocupaes, para depois lhes oferecer informaes sobre a rotina, sobre os aparelhos e sobre os cuidados que cercam seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a relao to especial que dever surgir com a Equipe de Sade. O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que deve ser estimulado, respeitando-se sempre as diferenas individuais. Cabe equipe facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas as mes esto prontas para responder com atitudes padronizadas. Para algumas, esse momento extremamente difcil, sendo necessrio que ela sinta-se apoiada para realizar essa aproximao no tempo que lhe for mais adequado. Ao receber um bom suporte, a me vai lentamente se adaptando rotina do ambiente, podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percepo do beb como algum muito fragilizado. Esse caminho permite que gradualmente ela fique mais prxima, tocando-o, cuidando dele at o momento em que possa acolh-lo de forma mais ntima, na posio canguru. Dessa forma, ela sente o beb como seu.

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A comunicao entre a famlia e a Equipe de Sade Visando ao sucesso da relao, que se estabelece entre a equipe e a famlia, importante despertar na equipe a preocupao quanto necessidade de uma boa interao com a famlia. Uma informao inadequada em um momento imprprio pode interferir num processo interativo que esteja em formao. Vale lembrar sempre que a internao de um filho recm-nascido significa uma interrupo na regularidade da vida. Dessa forma, impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O passo em direo a uma melhor relao deve ser dado sempre pelos profissionais de sade. Para que exista um bom processo de comunicao, a equipe deve se preocupar com o grau de compreenso que a famlia tem sobre as informaes recebidas. As principais dificuldades que surgem nessa rea decorrem muitas vezes de informaes excessivamente tcnicas ou, em algumas situaes, de ausncia de informao. Alm disso, existe sempre o medo da famlia de receber uma notcia ruim. A equipe no deve antecipar o prognstico. Melhor do que falar muito ouvir, para que possa informar a partir das necessidades de cada famlia. medida que ela se aproxima cada vez mais do beb e da equipe, estar mais apta a trocar informaes capazes de facilitar o relacionamento com ambos.

Para que a primeira fase do Mtodo Canguru na UTI Neonatal possa acontecer, necessrio que todas as questes colocadas anteriormente sejam contempladas. Vencidas as primeiras dificuldades, acreditamos que a me estar mais preparada para a segunda fase, que envolve sua readmisso no hospital e uma efetiva participao nos cuidados do beb.

A Unidade Canguru
A segunda etapa ainda hospitalar. A proposta para participao no Mtodo Canguru refeita, mas agora de forma integral, ou seja, me e beb permanecem internados na enfermaria Canguru. Esta etapa parte essencial do mtodo, pois finaliza e otimiza a primeira etapa e prepara para a alta hospitalar e terceira etapa.

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A participao no Mtodo Canguru opcional e seu o grande mrito ser customizado, isto , adaptado s necessidades de quem por ele opta. A equipe avalia as necessidades de cada dade para propor a segunda etapa. Algumas mes podem no tolerar o contato pele-a-pele por questes pessoais, ou podem no ter disponibilidade para permanecer no hospital naquele momento. Nesees casos, o beb dever receber cuidados tradicionais enquanto a famlia se organiza. Dependendo da situao, pode-se negociar, por exemplo, que a me fique noite enquanto o pai est em casa, e saia pela manh; ou algum outro arranjo que atenda s necessidades de todos. Nesse esquema alternativo (Mtodo Canguru parcial), a me permanece apenas uma parte do dia com o seu beb. Entretanto, independentemente do tempo de permanncia, a sua presena exigida em tempo integral nos dias que antecedem a alta hospitalar. Os critrios de elegibilidade do beb incluem: estabilidade clnica; peso mnimo de 1.250g; dieta enteral plena (pode estar com SOG/SNG); medicaes por via oral; e para a me: desejo de participar do Mtodo Canguru; sade fsica e mental. Por estabilidade clnica entende-se: ausncia de infeces; competncia para respirar sem ajuda de aparelhos, mantendo ritmo respiratrio, sem pausas respiratrias nem apnias; nutrio exclusivamente por via enteral; habilidade para manter o controle trmico quando se oferece fonte de calor (incubadora, bero aquecido, posio canguru); enfim, capacidade de sobreviver sem necessidade de grandes recursos tecnolgicos. Nesta 2 etapa o beb permanece na posio canguru com a me, que pode circular pelas dependncias da Unidade Neonatal, e ir at mesmo ao refeitrio. Para dormir, a me orientada a permanecer em posio semi-sentada (encosto alto), supervisionada 24 horas pela equipe de enfermagem. As orientaes quanto postura anti-refluxo e aos sinais de alerta para pausas respiratrias e apnias do beb so reforadas pelas equipes mdica e de enfermagem. As caractersticas individuais do beb so ressaltadas, permitindo me conhecer melhor o seu beb e reforando as suas competncias. O RN costuma permanecer em posio canguru at prximo idade gestacional corrigida de termo (40 semanas). Receber a me neste momento significa oferecer um espao fsico, uma acomodao tanto para seu repouso como para sua permanncia com o beb colocado em posio canguru. Uma proximidade maior e um tempo de contato extenso fazem surgir novas questes para a me e para a equipe. Alm disso, ela muitas vezes pode sentir que seu beb ainda est sendo dividido com o hospital, apesar de ser solicitada a participar de seus cuidados.

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 preciso que, por suas inquietaes e pelo prprio cansao por estar disponvel, num ambiente no familiar, receba por parte da equipe apoio e ateno. Da mesma maneira, uma escuta atenta, compreensiva, em relao aos sentimentos que brotam a partir desse contato to ntimo com o beb, oferece a ela a experincia de estar sendo maternada pela equipe, o que poder servir de modelo na interao com sua criana. A partir do momento em que a me se sentir segura, a equipe deve abrir mais espao, deixando paulatinamente os cuidados que vinha desenvolvendo at ento e funcionando basicamente como suporte e orientao. Outras atividades de apoio A garantia de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me no hospital contribui para uma melhor ambientao. Uma possibilidade a criao de oficinas de trabalhos manuais e de atividades prticas que possibilitem a troca de experincias entre o grupo de mes participantes do Mtodo Canguru. Nas reunies entre as mes e a equipe interdisciplinar (assistente social, psiclogo, enfermeiro e mdico), buscam-se caminhos para a discusso das experincias individuais vivenciadas nesse perodo. Durante o tempo em que a me necessita estar to disponvel para o beb, o apoio da famlia a faz sentir-se amparada. A presena do companheiro, visitando e acompanhando todo o processo da internao, refora e nutre todos os investimentos que ela realiza em relao ao filho. Por outro lado, nesse perodo, o pai tambm deve ser estimulado a colocar o beb em posio canguru. Isso propicia a todos (me, pai e beb) outra forma de interao compartilhada. Para o beb, sero possibilitadas novas experincias proprioceptivas, perceptivas e, portanto, cognitivas. Para o pai, ser facilitado um contato diferente que trar como repercusso uma proximidade maior com seu filho. J para a me, ser possvel sentir-se acompanhada nessa tarefa e segura quanto ao apoio de que necessita. Deve ficar claro para a me que sua permanncia no hospital, apesar de muito importante, no obrigatria. Quando forem detectadas dificuldades para a participao no Mtodo Canguru, tanto o casal quanto a famlia devero ser trabalhados e auxiliados. Dessa forma, surgiro alternativas viveis para possibilitar a maior permanncia intra-hospitalar possvel. A presena da famlia ampliada Neste aspecto, os avs possuem um lugar privilegiado. Em geral so eles que se oferecem como rede de apoio para seus filhos, no que se refere a dar continuidade a suas atividades ou compromissos extra-hospitalares, no cuidado

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com o restante da famlia. Especialmente a av materna sente-se solicitada a participar de forma mais intensa nesse processo. Tal fato mostra a importncia de haver, desde o incio da internao, orientao por parte da equipe para que os pais reforcem seus contatos com a famlia ampliada. S assim, cientes de toda a situao, podero avaliar melhor o valor desse apoio. Portanto, o acolhimento famlia, no ambiente neonatal, implica tambm a facilitao para que outros familiares participem do processo de auxiliar nos os cuidados tanto do beb quanto de seus pais e irmos durante esse perodo. importante que, ao mesmo tempo em que os pais vivenciam as questes discutidas anteriormente quanto necessidade de entender a separao transitria de seu filho e viv-la da melhor maneira possvel, tambm a famlia ampliada experimente tranqilidade, no intuito de oferecer aos pais segurana e apoio. Somente se aproximando e participando de todos esses momentos que os avs podem vir a se tornar grandes companheiros da equipe no que diz respeito estimulao dos pais nos cuidados com o beb. Por outro lado, aps a alta, esse grupo que participar dos cuidados com o beb em casa, inclusive sendo esperado que tanto o pai como os avs possam, em determinados momentos, colocar a criana em posio canguru. Como tornar isso possvel se no houver possibilidade de contatos anteriores com o beb durante sua internao? As visitas de familiares, especialmente dos avs e, no caso de sua inexistncia, de substitutos, representam um grande conforto e apoio para os pais. Somente assim podero, ainda durante a internao, gradualmente desenvolver caminhos de interao que promovam a insero do beb no grupo familiar. A observao dos avs nas UTIs Neonatais tem mostrado que sua participao tem facilitado o surgimento da preocupao materna primria em detrimento da preocupao mdico primria (discutida anteriormente), fator primordial para o adequado funcionamento da maternagem. Por outro lado, ao entender o processo em que seus filhos se encontram, tornam-se mais susceptveis s suas necessidades de suporte e ateno. Tais visitas se caracterizam, portanto, por serem profilticas e, ao mesmo tempo, teraputicas, cabendo equipe orientar no sentido de que isso realmente possa ocorrer. Pensamos que cada Unidade poder desenvolver o Mtodo Canguru a partir de suas possibilidades e peculiaridades. O horrio marcado ou o acesso livre deve ser critrio de cada servio. Porm, fundamental que haja disponibilidade de alguns membros da equipe para pequenas intervenes e orientaes no sentido de oferecer um sentimento de segurana a esses novos visitantes da Unidade Neonatal.

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Da mesma forma, os irmos do beb devem ser convidados a participar dessa situao. Muitas vezes sua participao durante a gestao foi intensa, tanto no que se refere a expectativas quanto a sentimentos diante da chegada de um beb na famlia. Com grande freqncia, fica muito difcil compreenderem o que ocorreu, o que levou seu irmo a um nascimento pr-termo e qual a necessidade de tantos cuidados e da ausncia da me. Um programa de visitao dirigido aos irmos pode ser interessante para diminuir suas ansiedades e deix-los seguros quanto a seu lugar na famlia. Nessa fase podem surgir distrbios de conduta e queixas escolares. Provavelmente essas manifestaes so decorrentes do sentimento de culpa pelo fato de o beb estar no hospital, o que muitas vezes pode ser entendido como conseqncia de seus sentimentos agressivos e de no-aceitao diante da notcia da chegada de um irmo. Para trabalhar esse aspecto, programas com atividades ldicas, conversas sobre a situao do beb, respostas s dvidas das crianas so fundamentais para que elas possam utilizar essas experincias como instrumentos capazes de fortalecer seus laos familiares. A experincia de mais de uma dcada em algumas instituies brasileiras com este programa de visitao tem ensinado que no h risco de contaminaes e dificuldades de comportamento dentro das UTI por parte das crianas. Inclusive crianas pequenas ou mesmo com distrbios de desenvolvimento (portadoras de quadros com repercusses comportamentais e cognitivas) se beneficiam dessa participao.

A rede de apoio social A inexistncia de um companheiro ou a ausncia de uma famlia para compartilhar com os pais a internao do beb determina que a equipe a ajude a encontrar formas de se sentir melhor apoiada neste perodo. Portanto, fundamental que a equipe identifique, juntamente com os pais, com quem de fato eles podero contar, como e com quem eles construiro sua rede social. A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da situao em que se encontra a famlia 122

fundamental para detectar a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite famlia acompanhar o beb durante a internao e aps a alta hospitalar. Autores como Dabas (2000) sugerem que desde a internao deve-se indagar a respeito da rede social pessoal dos pais, procedimento que deveria fazer parte da histria clnica do beb e da famlia. A possibilidade de acionar cuidados para os pais faz com que os seus papis sejam mais facilmente desenvolvidos, alm de promover comportamentos afetivos em comparao inexistncia dessa possibilidade. Quando os pais dispem de uma rede de apoio, o beb, alm de no perder os pais, agrega para si outras pessoas que podero lhe oferecer cuidados. Alm disso, para poder acompanhar seu filho internado, a me precisa de outras pessoas para desempenharem, por exemplo, as tarefas domsticas e auxiliarem nos cuidados com seus outros filhos, bem como contar com pessoas que possam compartilhar informaes pessoais ou sociais, funcionando assim, como guia cognitivo. Portanto, estimular a presena de amigos, vizinhos e de membros da sua comunidade religiosa refere-se ao cuidado com a rede de apoio social possvel para os pais. Da mesma maneira, os grupos espontneos que surgem entre as mes internadas nas unidades para acompanharem seus bebs so, sem dvida, fator de sustentao frente s solicitaes do beb e de sua internao. Proteger a formao dessas relaes e valoriz-las como propiciadoras de apoio entre pessoas que vivenciam a mesma situao estressante tambm uma interveno necessria no espao das UTIs neonatais. A idia principal que norteia estas preocupaes reside no reconhecimento de que um beb sozinho no existe. Ele surge acompanhado de sua me, de seu pai, de seus irmos e de sua histria familiar. Zelar pela preservao dos vnculos afetivos familiares por meio de um acolhimento famlia cuidar da sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o beb um espao mais saudvel, capaz de colaborar para seu desenvolvimento. Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis entre famlia, beb e equipe de sade durante a internao. Essas vivncias devem ser baseadas numa interao contnua, que privilegia cada indivduo nela envolvido, com sua histria, sentimentos, desejos e intenes. Atuao do Servio Social A prioridade do Servio Social na Assistncia Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru) o ser humano, suas necessidades para evoluir dignamente durante o processo de crescimento e a forma de atender a essas necessidades, para que assim se torne uma pessoa respeitada pela sociedade e consciente de seus direitos e deveres. So teis palestras com as mes abordando temas como: importncia do retorno aps a alta e formas de viabiliz-lo; esclarecimentos em relao a

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direitos/deveres; orientaes em relao aos meios contraconceptivos; o que e para que serve o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA); informao em relao s normas do setor; importncia do uso da caixa de sugestes; e temas livres que sempre surgem no decorrer das palestras. Nesta fase, as mes recebem uma autorizao para que os pais e os avs das crianas, para que eles tenham livre acesso ao setor, proporcionando, assim, mais segurana para a me e o beb. As famlias de mais baixa renda podem ser includas na lista de triagem para doao de enxovais e, sempre que possvel, realizada visita domiciliar para avaliar e intervir em situaes de risco. Dependendo do caso, encaminha-se para a Justia (quando verificado alto risco social). Algumas tcnicas so utilizadas para a identificao de risco, como, por exemplo, entrevistas individuais enfocando aspectos que interferem diretamente na sade e na recuperao do beb. So realizadas reunies com mes e familiares nas quais so colocados os problemas e questionadas as necessidades que serviro de reflexo para esclarecimentos e orientaes, dando oportunidade s mes de compartilhar suas queixas e preocupaes. O contato com a equipe interdisciplinar para o acompanhamento dos casos fundamental para a maior compreenso dos fatos e norteamento de solues, j que cada profissional far sua leitura da realidade especfica e a situao ser avaliada de forma mais ampla. Ainda nesta etapa, realizada triagem para liberao de vale-transporte para famlias de baixa renda, garantindo o retorno dirio da me UTI Neonatal, importante para a formao do vnculo me-filho. Dever ser apresentada me a Unidade Canguru, para que ela possa conhecer a prxima etapa da qual far parte e de que forma a unidade vem funcionando para proporcionar o melhor atendimento possvel para ela e seu beb. Nessa etapa, as mes so encaminhadas ao cartrio para efetivao do registro civil e ao INSS para dar entrada licena-maternidade. Em algumas situaes pode ser solicitada a atuao dos conselhos tutelares, como nos casos de negligncia, maus-tratos com as crianas e efetivao da paternidade, quando isso for possvel de forma espontnea. Possveis contatos podero ser realizados com as prefeituras e secretarias de sade regionais, solicitando pertences para as mes e, em algumas situaes especiais, para os acompanhantes, quando elas necessitam de maior apoio emocional. No momento da alta da Unidade Canguru, pode-se entregar s mes oriundas de localidades circunvizinhas, ofcios solicitando prefeitura e secretaria de sade do local onde residem a garantia de seu retorno ao hospital; as mes que residem

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no prprio municpio podem receber o auxlio-transporte para o retorno. O importante que a famlia mantenha o vnculo com a instituio trazendo seus bebs nos prazos estipulados para assim dar continuidade ao tratamento. Caso alguma criana falte consulta, deve ser feito contato por meio de telefonemas, telegramas, aerogramas ou agente de sade para localiz-los e reintegr-los ao ambulatrio. Mesmo aps essas tentativas, algumas mes no retornam com seus filhos, impondo-se, nesses casos, visitas domiciliares para avaliar e procurar solues para o problema. Os bebs que precisam de atendimento especializado devem ser encaminhados prefeitura para aquisio da carteira especial de transporte gratuito, facilitando, dessa forma, seu acesso ao servio. Os que possuem alguma deficincia que se enquadre para aposentadoria devem ser encaminhados ao INSS.

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SESSO 11 AMBIENTE DA UTI NEONATAL: CARACTERSTICAS, EFEITOS E POSSIBILIDADES DE INTERVENO Objetivos Descrever as caractersticas do meio ambiente na UTI Neonatal Identificar as diferentes possibilidades de interveno para adequar o ambiente

Uma grande transformao est gradualmente ganhando fora nos cuidados na UTI e na interveno precoce, consistindo na mudana dos procedimentos baseados em protocolos e rotinas para os cuidados voltados para o desenvolvimento, baseados nos relacionamentos. J existe metodologia para ensinar como observar os comportamentos do beb e esto aumentando as pesquisas documentando a eficcia dessa abordagem. As estratgias, em relao ao suporte necessrio aos indivduos e ao sistema, para garantir a eficcia e o sucesso dessa abordagem esto cada vez mais articuladas. Conforme as UTIs Neonatais comeam a se definir no apenas como locais de cuidados do corpo fsico, mas tambm, como locais que do suporte ao bem estar emocional, maiores sero os benefcios para os bebs e suas famlias. Alm disso, o senso de eficcia e satisfao dos profissionais dessas unidades tambm aumenta. Heidelise Als,1996

AMBIENTE DA UTI NEONATAL Quando o beb nascido pr-termo levado para a UTI Neonatal tradicional encontra um ambiente extremamente diferente daquele em que se encontrava no tero. O nvel sonoro alto e as luzes so fortes e contnuas. O meio ambiente nem sempre permite flexo ou limites adequados e a ao da gravidade impede muitos de seus movimentos como, por exemplo, levar o dedo boca para sugar e se organizar. O beb passa a ser excessivamente manuseado, tanto para cuidados de rotina quanto para procedimentos intrusivos e at dolorosos, muitas vezes sem cuidados adequados para a diminuio do estresse e da dor. Esse manuseio geralmente imprevisvel podendo ocorrer a qualquer hora, de acordo com as necessidades da equipe de sade e variado, pois so muitos os cuidadores. Quase sempre no contingente, isto , no originado ou modificado pelos sinais do beb. Geralmente existe uma separao das modalidades sensoriais: quem cuida pode estar falando com outra pessoa, desatento aos sinais emitidos pelo beb, sem tentativas de consolo ou diminuio do alerta. Aps os procedimentos, o beb continua reagindo por vrios minutos, 126

at aquietar-se por estar completamente exausto. Como j visto anteriormente, o RN pr-termo reage em face desse ambiente com grande gasto energtico, o que pode se refletir negativamente, em termos fisiolgicos, no desenvolvimento do SNC e at na interao me-beb. Alguns trabalhos cientficos apontam as influncias do ambiente de Unidades de Terapia Intensiva no desenvolvimento do beb. A primeira teoria a ser utilizada, baseada nas privaes sensoriais experimentadas por crianas nos antigos orfanatos, deu origem a diversos trabalhos publicados (a maioria sem muito rigor cientfico) utilizando estimulao uni ou multimodal, sem levar em conta as necessidades individuais dos RN pr-termo. Foram, em sua maioria, anteriores ao desenvolvimento da teoria sncrono-ativa. Atualmente, a teoria mais aceita, baseada nas pesquisas de Heidelise Als (1982), utiliza sinais e respostas do beb como um ponto de partida e de modulao de estmulos. Oferece, de forma equilibrada, momentos de proteo e de estimulao (inicialmente uni e depois multimodal). Os cuidados voltados para o desenvolvimento do neonato pr-termo englobam vrias categorias de intervenes criadas para minimizar o estresse na UTI Neonatal. O conceito foi introduzido no incio dos anos 80 como uma estratgia para responder a preocupaes quanto ao impacto negativo do ambiente da UTIN nos bebs pr-termo. Com o tempo, o conceito foi ampliado para englobar, alm dos aspectos fsicos do ambiente, outros aspectos que influenciam o cuidado, como os aspectos sociais envolvidos. O foco principal a diminuio dos estmulos nocivos e a individualizao do cuidado do neonato para que ele possa ficar mais estvel, bem organizado e o mais competente possvel. O beb passa a ser encarado como um ativo colaborador no seu prprio cuidado, lutando de forma determinada a continuar a trajetria de desenvolvimento fetal iniciada no tero. Nessa abordagem, postula-se que os comportamentos do beb (respostas fisiolgicas e pistas comportamentais) fornecem a melhor informao a partir da qual podemos modelar os cuidados. Colaborar com o beb envolve inferir, a partir de suas pistas, o que ele est buscando atingir e quais as estratgias que est utilizando. Pode-se, assim, estimar qual suporte pode ser til durante as intervenes mdicas e de enfermagem para facilitar sua organizao neurocomportamental e o seu desenvolvimento global. Este modelo no busca apenas proteger o beb de estmulos inapropriados, hiperestimulao e procedimentos desnecessrios, mas tambm garantir que ele seja cuidado por pessoas que o conheam intimamente, isto , que (re) conheam as formas de iniciar contato, suas competncias e dificuldades. Alm disso, tambm enfoca a educao e integrao dos pais como cuidadores eficazes e parceiros no cuidar de seu beb na UTIN.

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SONO Durante a gestao, segundo Hopson (1998) o feto com 32 semanas permanece 90-95% do tempo em estados de sono (profundo, indeterminado ou leve) e quando chega prximo ao termo permanece 85-90% nesses estados (profundo e leve). Na UTI neonatal o quadro, em geral, completamente diferente: a) Bebs pr-termo mudam seu estado comportamental 6 vezes/hora, sendo 78% das vezes associado com manejo da enfermagem ou rudos ambientais. b) Beb na UTIN, durante 2 horas de observao (Holditch-Davis D, 1995; Holditch-Davis D, 1998) apresentou 14 mudanas de estado, sendo 2 espontneas, 3 em resposta a rudo, 7 aps procedimentos mdicos ou de enfermagem e 2 em resposta ao toque interacional. c) Bebs pr-termo so perturbados em mdia, mais de 130 vezes por dia (Bada, 1990), levando a uma durao mdia do sono (sem ser perturbado) de 4 a 10 minutos (Weibley, 1989). O beb pr-termo, durante sua permanncia na UTIN, tem dificuldade em completar um ciclo de sono, pois adormece no sono leve e demora cerca de 30 minutos para atingir o sono profundo (que dura at 20 minutos), necessitando, assim, ficar de 60 a 70 minutos sem ser perturbado, a partir do momento em que adormeceu. Portanto, em face da importncia dos estados de sono para o desenvolvimento cerebral, a modificao nos cuidados para garantir uma durao de sono prxima do tero deveria ser essencial no cuidar na UTIN, tanto por parte da equipe, quanto pelos pais.

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INTERVENES PARA PROMOVER O SONO Agrupar os cuidados de forma contingente, ao redor dos ciclos de sono. Ter consistncia no cuidar (sempre que possvel os mesmos cuidadores). Diminuir o nmero de contatos do cuidador com o beb (o sono profundo s aumenta quando o beb est s). Diminuir o estresse do cuidar e dos procedimentos de rotina. Evitar perodos de hiperexcitao e exausto. Manter um ambiente visual e auditivo mais tranqilo. Estimular contato dos pais, de acordo com as pistas do beb*. Estimular o Mtodo Canguru**. Estabelecer um padro confivel e repetitivo de transio para o sono: Em prono ou decbito lateral, na incubadora. Com limites, bem prximo ao corpo, ou enrolado, sem nenhuma estimulao extra. Se necessrio, usar conteno com ambas as mos, retirando uma de cada vez quando o beb adormecer. Alguns bebs se beneficiam do colo at adormecer e ser transferido para a incubadora. Alguns bebs apreciam msica cantarolada pela me e adormecem melhor. * Frente estimulao menos ativa e mais social dos pais: no incio os bebs prtermo dormem mais, conforme amadurecem acordam para se engajar na interao. Os pais necessitam conhecer a importncia dos estados de sono e saber reconheclos para no se frustrarem com o estado de sono de seu beb, evitar manuse-lo quando estiver em estado de sono e s se afastar da incubadora quando ele estiver dormindo tranqilo. ** No Canguru ocorre aumento do sono profundo (45 a 65% versus 15 a 17% na incubadora) e menos despertar durante sono leve e profundo (Ludington-Hoe, 2006) SENSIBILIDADE TTIL A forma de tocar o beb e o seu manuseio tm particular importncia durante a estadia na unidade neonatal. A sensibilidade ttil o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e a amadurecer. Ao nascer, o RN j apresenta sensibilidade ttil em todo o corpo e pode diferenciar toque leve em relao ao profundo. Uma vez que os reflexos cutneos so mais pronunciados, certos toques na pele facilmente produzem tambm movimentos de segmentos do corpo. A exposio aos estmulos cutneos positivos e negativos permite, aps poucos dias, algum grau de aprendizado pelo beb pr-termo, interferindo na forma de reao aos prximos contatos. Na UTIN tradicional o manuseio freqente e a maior parte da equipe subestima o nmero de manuseios que realizou em um beb ao final do planto. Por exemplo, RN pr-termo com IG mdia de 30,7 semanas no 1 e/ou 3 dias de vida foram manuseados 3,45 vezes/h/dia, o que corresponde a 28 a 71 vezes por dia

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(Symon, Cunningham,1995). O toque relacionado a procedimentos pode causar respostas adversas, tais como: hipoxemia, bradicardia, interrupo do sono, aumento da presso intracraniana e, at mesmo, dor. Na maioria das vezes o cuidador se afasta do beb em menos de 2 minutos mas ele, no entanto, continua a reagir por at 5 ou 10 minutos. Bebs a partir de 30 a 35 semanas podem aprender a associar estmulos e antecipar eventos na UTIN, a partir de pistas tteis-cinestsicas, visuais e olfativas. Reagem negativamente a estmulos prvios, como bebs com peso de nascimento menor que 1000g que apresentavam mais careteamento durante a aspirao do TOT, caso tivessem experimentado maior nmero de procedimentos dolorosos nas 24 horas prvias. Em experincia realizada em bebs pr-termo (mdia de 30,5 semanas), na qual a extremidade era elevada por 10 segundos antes da realizao da puno de calcanhar, demonstrou-se que o condicionamento pode ocorrer em pouco tempo; aps o 5 dia da experincia, os bebs passaram a aumentar sua freqncia cardaca to logo a perna era elevada. At o toque interacional (carcias) pode ser estressante, em especial em bebs pr-termo entre 26 e 30 semanas de idade gestacional (pela sua extrema imaturidade) e em alguns dos bebs com mais de 32 semanas, devido ao aprendizado aversivo relacionado com os repetidos toques invasivos durante a internao na UTI neonatal. Frente a tantas experincias tteis desagradveis na UTIN, pode-se utilizar a idia do toque positivo (Bond, 2002), que tem por objetivo enriquecer a experincia do beb pr-termo neste "duro" ambiente, evitando estresse agudo e/ou prolongado, averso ttil e, at mesmo, dor. O toque positivo realizado com o beb e no no beb, utilizando sensibilidade s pistas que ele fornece, dando, assim, maior consistncia no cuidar e possibilitando um aprendizado positivo. O toque parado envolve a colocao das mos paradas sobre o corpo do beb, usando toque firme e com presso constante. Uma mo envolve a cabea, a outra contm os ps ou as mos. No existe restrio de movimentos durante o toque gentil e no deve ser utilizado qualquer outro estmulo concomitante. Apresenta efeitos positivos (conforto) imediatos com a diminuio do nvel de atividade motora e do desconforto comportamental, permitindo mais sono profundo durante o toque. Envolve aprendizado, pois o efeito maior aps algum tempo de experincia (geralmente 4 dias) de toque positivo. seguro (no afeta freqncia cardaca ou saturao de O2) mesmo em bebs mais frgeis e talvez possa reduzir o gasto energtico (Modrcin-Talbott, 2003). A conteno facilitada outra variao do toque positivo. Utiliza conteno motora gentil dos braos e pernas em flexo, posicionados em direo linha mdia, prximos do tronco e da face, em decbito lateral ou supino. A conteno firme, mas elstica, envia ao Sistema Nervoso Central um fluxo contnuo de estmulos que podem competir com os estmulos dolorosos modulando a percepo da dor e facilitando a auto-regulao em procedimentos dolorosos de menor intensidade. Sua utilizao em RN pr-termo de 25 a 32 semanas de idade

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gestacional, durante e aps puno no calcanhar, permitiu uma normalizao mais rpida da freqncia cardaca, menor tempo para se aquietar e menor interrupo no sono (Corff,1995). Em bebs de 23 a 32 semanas durante a aspirao do TOT propiciou significativa diminuio no escore do PIPP (escala de avaliao da dor) (Ward-Larson e cols., 2004). O uso da conteno facilitada em RN pr-termo de 25 a 34 semanas durante cuidados de rotina permitiu reduo nos nveis de estresse (avaliados pelo PIPP), auxiliando na manuteno da estabilidade nos sistemas autonmico e motor e de estados comportamentais (Hill e cols., 2005). Na UTI Neonatal tradicional ainda no comuml enrolar bebs, assim como at algum tempo atrs tambm no era habitual usar rolinhos para aninhar o beb. O enrolamento pode ser utilizado em muitos bebs, desde que eles estejam adequadamente monitorados e clinicamente estveis. A estimulao gentil e constante que o enrolamento propicia aos receptores proprioceptivos, tteis e trmicos fornece poderosos estmulos que podem competir com o estresse e a dor. mais efetivo quando realizado antes de qualquer procedimento ou quando mantido na maior parte do tempo. Os membros e o quadril so mantidos em flexo e as mos prximas face, devendo ser garantida uma adequada excurso torcica. A sua utilizao em bebs de muito baixo peso, AIG, em incubadora de parede dupla, com rgido controle, permitiu uma adequada manuteno de temperatura (Short, 1988). O enrolamento apresenta as seguintes vantagens (Short e cols, 1996): Facilita manobras de mo boca. Acalma o beb. Diminui a FC e aumenta a regularidade respiratria em RN a termo. Prolonga estados de sono durante o dia. Diminui sofrimento induzido pela dor. Diminui a gravidade e/ou nmero de episdios de queda da saturao e de agitao comportamental em neonatos com BDP. Melhora no desenvolvimento neuro muscular em bebs de muito baixo peso, quando avaliados com 34 semanas.

ESTMULOS VESTIBULARES Durante sua permanncia na UTI neonatal, o beb recebe poucos estmulos vestibulares, alm de a funo vestibular poder ser afetada pelo uso de antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina). Alguns bebs podem apresentar no apenas anormalidades na testagem vestibular como tambm atraso no controle da cabea. Estimulao vestibular suave pode ajudar a consolar o neonato e auxili-lo no despertar e na manuteno do alerta (por intermdio das conexes vestbuloculares). Movimentos mais lentos tendem a aquietar o beb e os mais rpidos, algo irregulares, favorecem o despertar. A

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estimulao vestibular est presente tambm durante o manejo canguru e, em todas as situaes, deve ser sempre adequada s respostas exibidas pelo beb. AMBIENTE SONORO O som pode ser medido em termos de freqncia (graves/agudos), utilizando ciclos por segundo ou Hertz (Hz). O conhecimento da freqncia de determinados sons importante porque influencia sua capacidade de penetrao nas diferentes estruturas. A intensidade do som (mais alto/mais baixo) tambm pode ser medida por meio de uma escala logartmica cuja unidade o decibel (dB). A escala em dB(A) a mais usada para descrever nveis sonoros conforme soariam ao ouvido humano, pois leva em considerao o fato dos seres humanos no escutarem bem os extremos de freqncia (a maioria das informaes utilizadas pelos seres humanos se encontra na faixa de 125 a 4000Hz). Por no ser uma escala linear, um local com 75 dB(A) de rudo percebido como 4 a 8 vezes mais ruidoso que um outro com 55 dB(A). Cada aumento de 10 dBA percebido pelo ouvido humano como uma duplicao da intensidade sonora percebida. Ambiente sonoro da UTI Neonatal tradicional A maioria das UTIN no foi construda para ser um ambiente tranqilo. As prioridades do design tradicional no aproveitamento do espao e no controle de infeces, inadvertidamente, determinaram que as unidades fossem ruidosas pelo pouco espao, atividade frentica e superfcies altamente reverberantes. As unidades apresentam nveis de rudo bastante elevados, com uma mdia de 77,4 dB(A) para os rudos de fundo, com picos de rudo com mdia de 85,8 dB(A), aumentando bastante durante admisso, emergncias, discusso de casos clnicos e passagem de planto. Durante 48 horas de observao em uma UTI foram registrados 4.994 picos de rudos, 86% entre 65 e 74 dB(A) e 90% relacionados com aspectos da atividade humana. Isso corresponde a 104 picos por hora ou 1,7 por minuto. Os rudos de aparecimento sbito so os que mais incomodam devido propriedade comum fibra nervosa auditiva de sempre disparar no incio de um som.

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INTENSIDADE SONORA DE ALGUMAS ATIVIDADES NA UTIN TRADICIONAL Atividade Conversa normal gua correndo Seringa vazia jogada em lata de lixo plstica Toque de telefone Rdio na UTI Alarme de bomba de infuso Bater em uma lata de lixo metlica Cadeira arrastada no cho gua borbulhando em dutos do respirador Abertura de embalagem plstica Alarme da incubadora Fechar porta ou gaveta da incubadora Bater com os dedos no acrlico da incubadora Deixar cair a bandeja da incubadora Fechar da portinhola da incubadora Colocar mamadeira sobre a incubadora Cuidados com o beb Esbarro no corpo da incubadora Efeitos dos rudos Esto entre os efeitos fisiolgicos dos rudos em neonatos: alterao na freqncia cardaca, aumento na presso arterial, diminuio na saturao de oxignio, apnia (mais freqentes nas menores idades gestacionais), aumento na presso intracraniana e possveis efeitos neuro-endcrinos e na imunidade. No se pode afastar os possveis danos cocleares do rudo em sinergia com o uso de medicamentos ototxicos. A audio est intimamente interligada ao sistema de alerta, sendo muito importante para a sobrevivncia, pois prepara o indivduo para reagir ao primeiro som de perigo. Mesmo em estado de sono, um rudo abrupto pode influenciar comportamentos, causando sustos, movimentos, alterando o estado de 133 Intensidade - dB 45-50 54 56 49-66 60-62 60-78 62 62 62-87 67-86 67-96 70-95 70-95 88-117 80-111 84-108 109-126 at 140

conscincia chegando ao acordar e, at mesmo, ao choro. Na UTI Neonatal o alto nvel de rudo, que pode acontecer quase a todo o instante, torna bastante difcil a manuteno de estados de sono, que parecem ser importantes para um adequado desenvolvimento do SNC. Os estmulos em mltiplas modalidades, como por exemplo: manuseio rpido, dor, luz forte juntamente com o rudo podem interagir sinergicamente. Um rudo moderadamente alto ocorrendo concomitantemente com uma luz forte pode originar uma resposta muito maior do que a que ocorreria num ambiente com menos luz. As respostas ao estresse so individuais e refletem-se no tnus vagal e na ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Estresse crnico pode elevar tanto o nvel basal de cortisol quanto o nvel em resposta ao estresse. O aumento de cortisol est associado com alteraes anatmicas (diminuio de neurnios) no hipocampo e alteraes comportamentais e cognitivas. Alteraes na fala, problemas relacionados com a linguagem e uma ampla gama de distrbios de aprendizagem, acontecem com maior freqncia em neonatos pr-termo, mesmo sem paralisia cerebral, e podem estar relacionados com a catica experincia auditiva na UTI Neonatal. Efeitos do ambiente sonoro da UTN tradicional na ateno auditiva O desenvolvimento normal da ateno auditiva pode ser obtido de forma mais confivel caso os sinais importantes, por exemplo a fala, estejam em um ambiente acstico que se assemelhe ao evolutivamente esperado. Alm disso, o beb pode ter dificuldade para discriminar a voz materna em relao ao rudo de fundo, uma vez que, para que esta discriminao seja realizada, a voz humana deve estar cerca de 15 dB acima do rudo de fundo. Na UTIN os bebs pr-termo esto expostos a estmulos sensoriais imprevisveis durante um perodo de rpido crescimento e diferenciao cerebral, que podem estar associados dificuldade em atender ao estmulo auditivo durante e depois da internao.

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A Tabela a seguir compara o ambiente acstico do tero com o das UTI. Meio ambiente acstico tero X UTIN (modificado de Gray, Philbin, 2004) FETO tero grvido (tpico da espcie) Conduo no meio lquido Predominncia de baixas frequncias Quieto a moderadamente alto RN PR-TERMO UTIN tradicional (atpico) Conduo area Todas as freqncias (a incubadora diminui freqncias da fala) Alto a muito alto

Espectro estreito de sinais lingsticos Amplo espectro de sinais no salientes, sem salientes*, com certo padro, contra um rudo nenhum padro, no meio de um rudo de de fundo moderadamente competidor fundo altamente competidor Muitos padres repetitivos ** Nenhum ou poucos padres discernveis

Sinais esto vinculados ao ritmo circadiano e Sem ritmos circadianos, relacionados a experincias multimodais organizadas experincias multimodais caticas, de dia e (sinestsico, vestibular, etc ** de noite * Percebe-se entonao e ritmo, as vogais so mais bem percebidas e a voz materna mais saliente que a de outras mulheres. ** Aspectos de previsibilidade. Nveis sonoros desejveis Em unidades neonatais novas, ou recentemente reformadas, os nveis sonoros desejveis de rudo contnuo, medido por um dosmetro*, no devem exceder: L eq (hora) de 50 dB(A) Nvel equivalente = boa medida para a mdia de nvel sonoro. L 10 (hora) de 55 dB(A) Nvel de som que excedido 10% do tempo durante o mais longo intervalo de medio. L Max (1 seg) < 70 dB(A) Nvel mximo registrado em um dado intervalo de tempo = medida razovel para os nveis mais altos. * Dosmetro mede constantemente os nveis de presso sonora em relao a pequenos incrementos de tempo (segundos ou 1 minuto) e acumula as distribuies dos nveis que ocorrem durante um intervalo maior de tempo (1 hora).

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Para atingir esses novos padres necessrio utilizar uma abordagem bastante abrangente. uma mudana fsica e cultural que envolve alteraes substanciais no design, revestimentos, equipamentos, mobilirio, rotinas e cuidados com o beb. Requer conhecimento, planejamento, trabalho em equipe, motivao, educao permanente e retroalimentao. Mudanas fsicas na unidade aps um cuidadoso planejamento pode ser um dos aspectos de mais fcil aplicao. O grande desafio est na atividade humana, principal elemento produtor de rudo dentro da UTI Neonatal. Espaos amplos so um ideal nem sempre atingvel, mas o design da unidade deve privilegiar a utilizao de salas para um nmero menor de bebs/famlias; reas separadas para procedimentos burocrticos, discusso de casos, preparo de medicamentos e armazenamento; e, tambm, diminuio do trfego e das atividades dentro de cada sala de bebs. Cuidados devem ser tomados para evitar a transmisso de rudo tanto do exterior do prdio quanto de um ambiente para o outro. Deve ser ampla a utilizao de materiais que possam absorver o rudo e prevenir sua reflexo de volta para o ambiente, bem como a restrio no uso de materiais altamente reflexivos. Para diminuir a produo do rudo em cada ambiente deve-se atentar: para pias, cho, ar condicionado, bem como utilizar equipamentos com menor produo de rudo; modificar rotinas da unidade, que podem ser ruidosas, tais como discusso de casos ou passagem de planto perto dos bebs; incentivar rotinas, tais como a Hora do Psiu (ver mais adiante); adequar o manuseio de equipamentos, da incubadora e do cuidar do beb para produzir o menor rudo possvel; educar continuamente toda a equipe, incluindo pessoal de suporte (limpeza, laboratrio, RX, recepo, etc); usar estratgias para informar e obter a participao das famlias.

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MUDANAS NOS CUIDADOS PARA DIMINUIO DO RUDO PARA O BEB Problemas Manuseio da incubadora Possibilidades No apoiar objetos sobre o tampo de acrlico, no escrever sobre ele, no bater com os dedos, cuidado no manuseio de todas as suas partes Ateno e retirada freqente Atender prontamente, desligar o som durante o manuseio, no deixar o beep-beep funcionando Atender prontamente

Rudo de gua nos dutos do respirador Rudo de alarmes Choro do beb

Gravaes, brinquedos musicais, caixas No usar dentro da incubadora de msicas Transmisso do rudo para o beb Colocar o beb dentro da incubadora pode atenuar o rudo ambiental em 4 a 8 dB(A).* Todos os orifcios devem estar devidamente vedados Bebs mais graves devem ser colocados no canto mais silencioso da UTIN, o mais longe possvel da pia, porta e telefone Em situaes especiais podem ser utilizados protetores auriculares** * Resultados obtidos em incubadoras mais modernas (Air Shields, Ohmeda) nas freqncias acima de 250 Hz. A media interna foi de 50,3 dB(A) (com nvel externo de 56 dBA). Em incubadoras mais antigas o nvel mdio interno foi de 62 dB(A). Apresenta algumas possveis desvantagens: bloqueia os sons da fala, deflete o som de sua origem (dificulta a localizao da fonte sonora) e aumenta a reverberao do rudo do choro. Sons mecnicos e metlicos penetram com facilidade dentro da incubadora. Numa UTI muito silenciosa colocar dentro da incubadora pode no ser vantajoso do ponto de vista acstico, pois pode estar mais barulhenta do que o exterior. ** Minimuffs (Natus Neonatal Ltd) permite reduo de 7 dB em algumas das freqncias. Ainda so pouco estudados. Pode causar alteraes cutneas (pelo adesivo). Podem ter uma funo apenas durante breves perodos, em relao a eventos especficos (ex. hipertenso pulmonar).

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ROTEIRO PARA CONSCIENTIZAO/EDUCAO DA EQUIPE Avaliar o nvel de rudo inicial Identificar as fontes de rudo [Db(A)] Discutir os efeitos dos rudos, analisar vdeo com as respostas dos bebs aos rudos Utilizar os conhecimentos das Teorias de Mudana Desenvolver protocolos de reduo de rudo a partir das informaes e discusses da equipe Utilizar a Hora do Psiu Fazer as mudanas de forma gradual, introduzindo um conceito por vez Usar cartazes na UTIN, lembretes, panfletos Preparar a equipe para estar mais perceptiva e atenta aos rudos Escolher uma pessoa em cada planto para ficar responsvel por alertar os demais quando o nvel de rudo comear a aumentar, fazendo rodzio peridico Monitorizar continuamente o nvel de rudo, com alarmes luminosos Avaliar os progressos, realizar medies intermitentes, dar retorno para a equipe Valorizar os resultados obtidos, mostrar os benefcios Apresentar os resultados em reunies de servio, congressos e publicaes A Hora do Psiu (horrios de uma hora e meia de durao), na qual se procura obter uma maior tranqilidade no ambiente, pode possibilitar a diminuio nos movimentos e na PA diastlica e arterial mdia nos bebs na UTIN (em ventilao assistida). Quando utilizada na Unidade de Cuidados Intermedirios propiciou diminuio de rudo, menos choro, mais sono, diminuio do alerta e perodos mais longos de sono sem interrupo. Esses efeitos s comeam a aparecer com 5 dias de interveno e se tornam mais evidentes aps trs semanas. Foram observados, tambm, maior ganho de peso e diminuio mais rpida no nmero de apnias (Strauch e cols.1993; Holditch-Davis e cols, 1995; Torres e cols. 1997). Os possveis benefcios da reduo do rudo na UTIN para o beb/famlia incluem: aumento na estabilidade fisiolgica; melhora na taxa de crescimento; maturao neurosensorial mais consistente e apropriada para a idade; menos problemas, em longo prazo, nas reas de processamento auditivo, fala e linguagem; promoo do apego e da interao pais-beb. Conforme maior nmero de unidades neonatais obtm um controle acstico adequado, mais fcil ser avaliar a freqncia e a magnitude dos benefcios citados. importante ressaltar que no existe nenhum efeito adverso, conhecido ou proposto, que possa inibir ou limitar a adoo de medidas de controle do som.

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ESTMULOS OLFATIVOS E GUSTATIVOS Olfato A partir de 29 a 32 semanas o feto exibe respostas de suco e de acordar diante de odores agradveis, e respostas de fuga para odores aversivos. O RN a termo possui discriminao olfatria para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendizado olfatrio associativo nas primeiras 48 horas de vida. O significado biolgico da exposio a odores ainda pouco conhecido e a proximidade do crtex olfatrio dos centros que regulam estados emocionais instigante. A exposio a odores considerados agradveis (colostro, baunilha) aumenta a oxigenao na rea olfatria do crebro. Por outro lado, a exposio a odores nocivos (detergentes) causa diminuio na oxigenao (Bartocci e cols., 2001). Portanto, deve-se evitar o uso de substncias com odores fortes ou aversivos e, quando usadas, deve-se retirar rapidamente quaisquer resqucios. O cheiro do leite da me do RN pr-termo pode ser usado como um exemplo de estmulo positivo. Gustao Desde a 32 semana j existe discriminao gustativa junto com uma sensibilidade ttil muito desenvolvida. Dessa forma, todos os procedimentos aversivos intra e periorais devem ser minimizados. A limpeza oral no deve ser feita de rotina, somente quando necessria, e o uso de luvas de ltex na cavidade oral deve ser precedido de adequada limpeza com soro glicosado ou leite humano. Em situaes de estimulao podem ser usadas gotas de leite humano na cavidade oral. AMBIENTE LUMINOSO E VISUAL O nvel geral de iluminao na UTI Neonatal aumentou de 200 a 300 lux* para em torno de 900 lux nas modernas unidades dos anos 80 e 90, basicamente para atender s necessidades dos cuidadores. A partir dos anos 90, um crescente nmero de pesquisas comeou a questionar esses nveis, alm de outros aspectos, sob uma tica mais abrangente que leva em conta as perspectivas do desenvolvimento do beb e a atuao dos cuidadores. Os trabalhos mais recentes mostram padres de iluminao muito variados nas unidades, o que demonstra no haver ainda, na prtica, um consenso. No entanto, de acordo com os estudos publicados at o momento, j possvel caracterizar muitos dos aspectos da iluminao e do meio ambiente visual que seriam os mais adequados ao desenvolvimento, sobretudo do beb pr-termo extremo. A luz forte e contnua um fator de estresse para o beb na UTIN, por ter menos defesas em relao luz ambiente. Apesar de algumas controvrsias, no parece 139

ser um fator primrio na gnese da retinopatia da prematuridade (ROP), mas pode causar aumento de atividade motora, bradicardia, privao de sono e interferncia na consolidao do sono em bebs pr-termo. Por conta disto, muitas unidades passaram a cobrir as incubadoras com tecido, mas quase sempre ocorre a incidncia de luz nos olhos do beb durante o seu manuseio e, em 22% das vezes, houve, nesse instante, queda significativa da saturao de oxignio em bebs pr-termo de 26 a 37 semanas (Shogan, Schumann, 1993). Bebs pr-termo normais avaliados na idade pr-escolar demonstram grande heterogeneidade cognitiva e muitos apresentam dficits sutis na acuidade visual e alteraes visoespaciais e de funcionamento visomotor. Essas alteraes podem predizer dificuldades no aprendizado da leitura, do soletrar e da escrita, bem como dificuldades em aritmtica e nas habilidades adaptativas na idade escolar. Entre as possveis causas dessas alteraes encontram-se: infeco, asfixia e hipoxemia. No entanto, os efeitos coadjuvantes do meio ambiente (luz, entre eles) no podem ser afastados. H algum tempo existe o consenso de que a exposio do beb pr-termo luz forte e contnua na UTIN inapropriada, tendo, ento, surgido a recomendao de que ele fosse cuidado continuamente em um ambiente com um baixo nvel de iluminao. Recentemente, surgiram crticas a essa abordagem, com o argumento de que manter o beb pr-termo no escuro pode priv-lo de informaes do ciclo dia/noite a que ele estava submetido durante a gestao. No tero, o feto est exposto a vrias pistas maternas que podem sincronizar seu relgio biolgico aos ciclos de luz externa. Na UTIN, o RN pode sofrer influncias da luz porque, a partir da 25 semana de idade gestacional, o relgio biolgico parece estar funcionalmente inervado pela retina. Alguns estudos sugerem que o cuidar dos bebs em um ambiente constantemente escuro no melhoraria o seu padro de sono. Outros estudos, usando ciclos de luz, imitando dia e noite, tentaram mostrar algumas vantagens sob o ponto de vista do desenvolvimento do beb pr-termo, mas falhas metodolgicas tornaram os achados questionveis. No entanto, estudos mais bem delimitados dos padres de repouso/atividade (provavelmente o primeiro ndice de desenvolvimento da ritmicidade circadiana) mostraram a presena mais precoce desse ritmo circadiano em bebs pr-termo submetidos ao regime de ciclos de luz/escuro em relao queles cuidados na semi-escurido contnua. A utilizao dos ciclos dia/noite na UTIN e na unidade de cuidados intermedirios tem sido recomendada por especialistas e por instituies como uma forma de beneficiar o desenvolvimento dos bebs. Apesar de ser uma rea com muitas pesquisas ainda em andamento e com alguns aspectos de seus efeitos ainda no totalmente conhecidos, no foram relatados aspectos danosos dessa prtica. Hoje vivencia-se uma fase de revoluo no design das unidades neonatais, mas o meio ambiente visual timo para os bebs pr-termo ainda est sendo definido. Portanto, os projetos de iluminao de unidades reformadas ou novas devem ser flexveis o bastante para se adaptar a futuras demandas.

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DOR O neonato, mesmo o pr-termo extremo, possui plena capacidade anatmica e funcional de nocicepo, que a deteco e transmisso de informaes sobre a presena e qualidade do estmulo doloroso a partir do ponto de estimulao at o crebro. Um conjunto de fatores torna o beb mais sensvel ante as primeiras experincias dolorosas. As vias descendentes inibitrias dos sinais dolorosos a partir da periferia no esto desenvolvidas, os controles inibitrios interneurais e os neurotransmissores inibitrios na medula espinhal so pouco desenvolvidos, as clulas nervosas na periferia esto relacionadas a maiores superfcies de pele (maiores campos receptivos), os limiares dos reflexos espinhais frente a estmulos mecnicos da pele so menores, a produo de endorfinas no est completamente funcional e as respostas metablicas, hormonais e cardiovasculares so mais pronunciadas. Essa sensibilidade pode ser ainda mais amplificada pela experincia de estmulos dolorosos repetidos. Isso acontece devido a mecanismos tais como: hipersensibilidade (diminuio do limiar doloroso no local afetado ou distncia), hiperalgesia (aumento na sensao dolorosa) e alodinia (sensao anormal de dor ante um estmulo inicialmente incuo), podendo at chegar a um quadro de dor persistente. Vrios mecanismos esto implicados no aumento da sensibilidade dor, tais como proximidade na medula espinhal das fibras proprioceptivas daquelas que carreiam dor, hiperinervao, sensibilizao dos nociceptores na periferia e, at, sensibilizao central. Todas essas alteraes so mais pronunciadas no sistema nervoso mais imaturo; portanto o beb pr-termo mais sensvel dor do que o a termo e muito mais do que o adulto. Muitos aspectos do meio ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal podem causar desconforto e dor para o neonato. A maioria dos procedimentos ocorre nos bebs de menor idade gestacional e na primeira semana de vida, com uma mdia de 53 a 63 procedimentos invasivos por beb, podendo chegar a um extremo de 488 procedimentos em um neonato nascido com 23 semanas e pesando 560g (Barker e Rutter, 1995). Analgesia especfica s foi utilizada precedendo 3% dos procedimentos e tcnicas coadjuvantes para minimizar a dor em 30% dos casos (Porter e cols.,1999). Diversos fatores podem estar implicados na subestimao da dor no neonato. Alguns so diretamente relacionados aos aspectos da dor: poucos conhecimentos dos efeitos da dor (fisiolgicos, comportamentais e no desenvolvimento do SNC), dificuldade na avaliao da dor e conhecimentos incompletos sobre mtodos e medicamentos para sua reduo. Outros esto relacionados s peculiaridades do trabalho na UTIN: maior preocupao com a sobrevivncia, da a dor pode ser vista como secundria; questes relacionadas com a possibilidade da morte e, atualmente, qualidade de sobrevida levando a um inconsciente afastamento do beb como uma forma de proteo; e at a sobrecarga de trabalho acarretando menos tempo para observao dos comportamentos do neonato. Por fim, existem os aspectos relacionados ao prprio beb: aparncia frgil interferindo com o 141

apego, respostas diminudas e muitas vezes inconsistentes dificultando a interpretao de seus sinais, e ausncia de respostas em algumas situaes de dor, dando a impresso de resistncia dor. Por ltimo, no pode ser desconsiderada a influncia do contexto cultural das sociedades ocidentais que valorizam quem suporta a dor e o sofrimento. A experincia dolorosa no perodo neonatal pode acarretar efeitos fisiolgicos, comportamentais e at alteraes no desenvolvimento do sistema nervoso. Episdios de dor podem levar a alteraes cardiovasculares e respiratrias (aumento da presso arterial e diminuio da saturao de oxignio), metablicas e endcrinas (catabolismo e hipermetabolismo), no sistema imunolgico (aumento da susceptibilidade a infeces) e na coagulao e hemostasia. Respostas comportamentais dor no beb pr-termo tendem a ser menos robustas e altamente variveis. O choro a resposta de mais fcil reconhecimento; no entanto, 50% dos bebs pr-termo no choram frente a um estmulo doloroso. As expresses faciais so facilmente observveis e parecem ser um bom indicador de dor. Podem, tambm, ocorrer movimentos ativos para retirada do membro, aumento dos movimentos corporais ou hipotonia e hipoatividade. So freqentes as alteraes nos estados comportamentais tais como diminuio dos perodos de sono (principalmente sono leve), rpidas transies de estado e irritabilidade. Muitas vezes, ocorre total ausncia de respostas, sobretudo aps perodos prolongados de dor, provavelmente pela depleo de reservas. No entanto, a falta de resposta no significa ausncia de dor. A dor um dos elementos mais destacados do meio ambiente da UTIN e junto com outros elementos como luz, rudo, estmulos no-contingentes, spsis e hipoxemia, tendo o potencial de cumulativamente produzir um impacto negativo no desenvolvimento. Frente a tantos efeitos negativos da dor no neonato, torna-se fundamental a sua avaliao adequada. Para tanto, deve-se levar em considerao os diferentes tipos de dor: fisiolgica, inflamatria e neuroptica (cada um com os seus receptores e mecanismos especficos), que podem se apresentar de forma aguda (procedimentos diagnsticos e teraputicos, intubao), estabelecida (psoperatrio e condies inflamatrias) e crnica ou recorrente (ventilao mecnica, drenagem torcica e trauma de parto). Manifesta-se por meio de respostas comportamentais e fisiolgicas, que muitas vezes so dissociadas ou totalmente ausentes. Atualmente existem numerosos instrumentos de avaliao da dor, para uso na clnica e em pesquisa, divididas em escalas unidimensionais (NFCS = Sistema de Codificao da Atividade Facial) e multidimensionais (PIPP = Perfil da Dor do Pr-termo e NIPS =Escala de Avaliaco de Dor). Nenhuma escala foi validada para uso em neonatos com menos de 28 semanas e existem dvidas quanto validade em casos de dor crnica e em bebs criticamente doentes. Cada UTIN deve escolher a(s) escala(s) que mais se adeque(m) s suas necessidades, estabelecendo a sua periodicidade e durao de acordo com cada procedimento, bem como as atribuies de cada membro da equipe na avaliao e no manejo subseqente.

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O manejo da dor na UTIN engloba inicialmente estratgias gerais para prevenir a dor e intervir no meio ambiente para reduo de estresse. Tem seqncia na abordagem comportamental para reduzir a dor em cada procedimento, bem como no uso de analgesia prvia e do tratamento farmacolgico da dor. No manejo da dor, a preveno sempre fornece um alvio mais efetivo do que o tratamento da dor j estabelecida. Algumas estratgias no farmacolgicas podem ser utilizadas como a reduo dos estmulos estressantes, que visa a diminuir a carga total dos estmulos da UTIN, diminuindo o gasto energtico e favorecendo a organizao homeosttica, alm de minimizar a exausto, evitando, assim, que mltiplos manuseios em um curto espao de tempo aumentem as respostas dor. A adequao dos procedimentos tcnicos objetiva racionalizar sua utilizao, diminuindo os procedimentos dolorosos ou tornando-os mais efetivos com menor produo de dor. As estratgias comportamentais buscam diminuir a dor e geralmente so mais eficazes quando usadas de forma combinada. REDUO DOS ESTMULOS ESTRESSANTES Diminuir os estmulos tteis desagradveis Diminuir os estmulos luminosos Diminuir o rudo Diminuir o manuseio e os movimentos bruscos Acalmar o beb Agrupar cuidados, respeitando os sinais do beb Organizar o sono Utilizar cuidados contingentes (em resposta aos sinais do beb)

ADEQUAO DOS PROCEDIMENTOS TCNICOS Planejar e organizar previamente os procedimentos Realizar os procedimentos em dupla Racionalizar os procedimentos dolorosos questionar a real necessidade de cada um Considerar venopuno em vez de puno do calcanhar, em RNT Usar lancetas mecnicas na puno de calcanhar Usar o mnimo de fitas adesivas, removendo-as gentilmente Realizar procedimentos dolorosos por pessoa mais experiente

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A utilizao de medicamentos permite um efetivo controle da dor no nvel perifrico ou central, estando, no entanto, sujeita a maiores efeitos colaterais. O uso da sedao no fornece alvio e pode mascarar a resposta dos neonatos dor. Sendo assim, em situaes dolorosas, deve-se utilizar um analgsico eficaz. Cada UTIN deve desenvolver orientaes escritas e protocolos para o eficaz manejo medicamentoso da dor.

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SESSO 12 CUIDADOS E MANUSEIOS INDIVIDUALIZADOS Objetivo:

Apresentar e discutir aspectos dos procedimentos de acordo com as respostas comportamentais e fisiolgicas do recm-nascido de baixo peso visando diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto e seu desenvolvimento.

Inmeros estudos sobre o comportamento do beb recm-nascido vm sendo feitos com o objetivo de identificar padres que reflitam sua maturao ou as caractersticas adaptativas de suas respostas perceptuais, cognitivas ou sensriomotoras. Cuidar do beb, em algumas UTINs, prestar os cuidados de rotina em que so realizadas tarefas conforme um planejamento prvio, sem levar em considerao os aspectos do beb; o cuidar do beb de uma forma burocrtica. Outra forma, eventualmente utilizada por alguns dos cuidadores em UTIN, realizar os cuidados levando em conta os sinais e respostas que o beb d: so os cuidados contingentes. So realizados com o beb, exigindo uma observao prvia, anlise da real necessidade do procedimento, realizao deste no momento mais adequado ao beb e modulado de acordo com suas respostas. Ao final dos cuidados, o beb est organizado e tranqilo. Portanto, o aspecto chave deste cuidar reside na observao dos sinais do beb, que podem ser de aproximao ou de retraimento (ou estresse) frente a um dado estmulo. A partir dessas pistas, pode-se avaliar a sua disponibilidade de energia para funcionamento de acordo com a manuteno de seu equilbrio homeosttico. A interao do beb recm-nascido vai depender da permanncia ou da variao de seus estados de sono e alerta. O beb mostra uma tendncia para mudar para um estado apropriado em cada situao especfica que se apresente. Uma estimulao mais intensa o acordar e freqentemente o colocar em alerta. Se for incomodado pela estimulao, ele reagir e poder finalmente chorar. Contudo, ele freqentemente capaz de aquietar-se e de voltar para um estado de alerta ou de sono. Os padres particulares das mudanas de estados dependem das demandas da situao, dos recursos dos bebs e de suas caractersticas individuais. A voz humana carinhosa um estmulo eficiente para produzir interrupo de choro nas primeiras semanas de vida. Convm ainda considerar que h interesse tambm em se avaliar a interao dos demais adultos com o RN na maternidade, lembrando-se da potencial sensibilidade do perodo para o beb.

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Reviso realizada por Klaus e Kennel (1972) apontou 17 estudos que apiam a hiptese de um perodo sensvel, facilitador da vinculao me-beb, nas primeiras horas e dias depois do parto. Dada a importncia dos papis parentais no desenvolvimento do beb, medidas de preveno e de facilitao durante esse perodo sensvel podem ser de valor inestimvel. A equipe de sade e as mes devem ser orientadas a aumentar sua sensibilidade s alteraes de estados comportamentais dos bebs. Para quase todos os nveis de maturao, o comportamento produzido por estmulos apropriados em estados apropriados demonstrar as caractersticas do sistema nervoso do RN. Dessa forma, a equipe multidisciplinar faria um trabalho preventivo, no sentido de propiciar um desenvolvimento sadio para a criana, uma vez que os primeiros contatos so muito importantes para o ajustamento inicial da dade me-beb e facilitadores do processo de formao do apego. Outro ganho potencial seria a reduo de eventos perturbadores na manipulao do beb por parte da equipe. Sendo assim, chama-se a ateno para os cuidados rotineiros que, por muitas vezes, so os que mais desorganizam o beb. H um interesse cada vez maior em compreender o recm-nascido e sua famlia e avaliar a adequao dos procedimentos de cuidado na maternidade, na medida em que se tm demonstrado nveis de complexidade nas reaes comportamentais de neonatos e dada a crescente constatao da importncia das experincias iniciais no desenvolvimento. Sendo assim, a capacitao de profissionais para uma nova viso do beb de grande importncia para que os procedimentos e manuseios de rotina do recm-nascido de baixo peso sejam empregados de forma individualizada, considerando-se que, nesse perodo, pode-se reforar a importncia do esclarecimento e do aprendizado sobre os comportamentos e as reaes do beb durante a estada da me no hospital, pois trata-se de uma boa oportunidade de esclarecer dvidas quanto ao desenvolvimento da criana. Um bom exemplo da aplicao sistemtica dos conceitos aqui apresentados o Programa de Avaliao e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato (NIDCAP), empregado h poucos anos, principalmente nos EUA. um programa de capacitao de toda a equipe da UTI (incluindo a direo), exigindo a contratao de dois profissionais (um da rea mdica ou de reabilitao e o outro da rea de enfermagem) treinados e com certificao no NIDCAP para realizar avaliaes e planejamento de intervenes, podendo demorar at cinco anos para ser completamente implementado. Existem evidncias de que esse programa diminui o custo da internao de RN pr-termo extremos e propicia bons resultados clnicos e de desenvolvimento. Um dos primeiros passos no manuseio e nos procedimentos com o RN a observao de suas respostas comportamentais e fisiolgicas e a gradativa

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participao familiar, visando diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto, segurana e desenvolvimento. Cuidados antes do procedimento Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao do procedimento. Preparar todo o material necessrio. Falar suavemente antes de tocar, observando as pistas fisiolgicas e comportamentais do beb. Posicionar e dar conteno elstica. Evitar mudanas sbitas de postura ou realiz-las com o beb bem aconchegado em flexo e com as mos prximas boca. Oferecer consolo se necessrio.

Quando um procedimento que causa diminuio da oxigenao logo seguido por outro, o perodo de hipoxemia maior, e a capacidade de recuperao espontnea fica diminuda. Cuidados durante o procedimento Minimizar todos os outros estmulos. Executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperao fisiolgica (FR, FC e Sat O2) e comportamental. Se possvel, usar o decbito lateral. Agrupar os procedimentos ou execut-los de forma contnua, lenta e gentil, porm eficiente, intercalando perodos de descanso individualizados pelas respostas do beb. Usar estratgias para o manejo do estresse e da dor. Dar suportes necessrios suco no nutritiva, conteno, enrolamento.

Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla. Cuidados aps o procedimento Continuar posicionando e dando conteno por 10 minutos ou at o beb ficar estvel, com recuperao da FC, da FR, da Sat O2 e do tnus muscular. Evitar o uso de outros estmulos concomitantes. Os cuidados rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb a fim de possibilitar os maiores perodos de sono profundo que forem possveis. Isso no significa realizar todos os cuidados de uma vez, pois o agrupamento de vrios procedimentos em um curto espao de tempo pode ser 147

mais danoso ao pr-termo, principalmente se doente, do que a real durao do episdio de manuseio. Alteraes na presso sistlica e na presso arterial mdia, bem como instabilidade crdio-respiratria se correlacionam de forma mais significativa com o nmero de procedimentos do que com sua durao total. O tempo total de manuseio pode ser um pouco maior, mas com menor desorganizao do beb. A seguir sugerimos algumas tcnicas que a me poder realizar ao cuidar de seu filho, com o auxlio do profissional de sade. BANHO O banho caracteriza-se por um nvel alto de manipulao do beb. Essas manipulaes podem produzir diversas reaes no recm-nascido. Trata-se de uma situao que propicia uma srie de trocas e ajustes interacionais entre o adulto e a criana e, portanto, potencialmente reveladora das caractersticas da reao do RN aos tipos de manipulaes e da adequao do procedimento. O banho nos bebs normais tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o ambiente lquido e quente caracterstico do tero materno. J para os bebes pr-termo, um estudo da Universidade de Alberta (Canad), com 14 bebs pr-termo, nascidos com 745 a 1.830g, que no tinham problemas respiratrios e nenhum problema neurolgico, mas estavam na Unidade de Terapia Intensiva para observaes, analisou os batimentos cardacos e a saturao de oxigenao desses RN pr-termo, antes e depois de terem tomado banho com esponja. Todos apresentaram elevao do nmero de batimentos cardacos e uma queda da saturao de oxignio, que implicou, para nove deles, no aporte de oxignio. Os pesquisadores consideraram esses parmetros como demonstrativos de um estresse fisiolgico que, se repetido muitas vezes, pode atrapalhar o crescimento e o desenvolvimento desses RN pr-termo (Peters, 1998). Assim, os autores se perguntam se esse banho realmente necessrio. E todos nos perguntamos: Ser que pode ser diferente?

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BANHO Passo-a-passo

Elias,C. IMMFM /SMS-RJ

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 Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono

profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao do procedimento. Falar antes de tocar o beb. Sempre que possvel, solicitar o auxlio da me para o procedimento. Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodo mido, fazer higiene perineal. Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha-fralda, proceder ao enrolamento do beb, proporcionando segurana. Posicionar o RN na bacia com gua morna de modo que seu corpo fique submerso at o pescoo, em ambiente fechado, evitando as perdas de calor por conveco. Iniciar o banho pelo rosto, sem sabo: limpar os olhos utilizando uma bola de algodo para cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessrio, com fusos de algodo. Ensaboar o pescoo, membros superiores, trax anterior, costas e membros inferiores sucessivamente, lembrando-se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos. Retirar o sabonete. Ensaboar a regio genital, removendo o sabo com algodo. Retirar o RN da bacia, enrolando-o em toalha ou pano macio, secando a pele com movimentos compressivos e suaves, sem friccion-la, e coloc-lo em contato pele-a-pele, em posio canguru. Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sabo. Forrar com o lenol, esticando-o bem para no formar dobras. Realizar o curativo umbilical conforme a tcnica. Colocar o RN em posio confortvel, com auxlio de coxins e rolos. Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo. Fazer limpeza corretamente do leito. Lavar as mos.

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PESAGEM Pesagem passo-a-passo

Elias,C. & Menezes, S. IMMFM /SMS-RJ

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Fazer limpeza prvia do prato da balana com lcool a 70%. Colocar lenol ou outro pano que possa enrolar o beb sobre o prato da balana. Tarar a balana, por meio do boto especfico na digital ou do peso de regulagem na manual. Colocar o RN despido, enrolado em lenol fino (com peso previamente conhecido), no prato da balana ou na rea central. Aguardar estabilizao do peso, na digital ou na manual. Retirar o RN da balana e deslig-la. Fazer registro do peso. Desprezar o papel-toalha e fazer nova desinfeco do prato da balana com lcool a 70%. Lavar as mos.

Observaes: Preferencialmente, indica-se o uso de balanas digitais, seja pela maior confiabilidade seja pela rapidez no procedimento. Pesar antes da alimentao, aproveitando o momento para outros procedimentos, como higiene ou banho.

TROCA DE FRALDA E HIGIENE Passo-a-passo

Elias,C. & Menezes, S. IMMFM /SMS-RJ

Lavar as mos. Calar as luvas, no caso de profissional de sade. Retirar a fita adesiva da fralda com delicadeza, devido ao rudo excessivo. Observar a integridade da pele. Limpar regio perineal de dentro para fora, com algodo umedecido em gua morna.

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Limpar regio perianal e ndegas, lateralizando o beb nunca elevar seus quadris pelas pernas. Secar a pele com ajuda de panos macios ou algodo. Utilizar pomadas ou cremes, quando indicado e prescrito. Colocar fralda limpa, observando o tamanho apropriado. Posturar o beb em seu leito. Organizar material utilizado. Retirar as luvas e lavar as mos. Registrar em folhas prprias quantidade, caractersticas das eliminaes e integridade da pele.

Observaes: O beb dever ser colocado em decbito elevado (posio antirefluxo), devendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro, retirando-se a fralda e fazendo a higiene. Procurar no elevar as pernas do recm-nascido, evitando assim aumentar a presso abdominal, favorecendo o RGE e broncoaspirao. Quando no existir tamanho de fralda apropriado para o beb, recortar, para que no favorea abduo exagerada do quadril. VESTURIO Da me Usar roupa com abertura ventral e central, facilitando o contato pele-a-pele, a ordenha e a amamentao. A me poder usar sua prpria roupa ou a fornecida pelo hospital. Da criana Usar apenas fralda, toucas, luvas e meias. Uma camiseta poder ser utilizada se a me desejar, porm a abertura dever ser colocada na frente, permitindo o contato pele-a-pele. CUIDADOS POSTURAIS O cuidado postural refere-se a propiciar e manter o conforto do beb atravs de uma postura funcional (geralmente com mais flexo e orientao para a linha mdia). O suporte adequado ao beb pode permitir que durma bem quando quiser dormir, que comunique suas necessidades e possa interagir com seus cuidadores, quando estiver pronto para tanto. Permite tambm que esteja mais competente em regular suas funes fisiolgicas para atingir estabilidade e conservar energia. Alm disso, a alternncia de posturas pode auxiliar na promoo de um formato mais arredondado da cabea. Por fim, aliado a um manuseio adequado, permite um melhor controle muscular com menores possibilidades de desenvolver padres motores anormais Nenhum posicionamento de rotina igualmente apropriado para todos os bebs. A chave para um timo suporte e posicionamento encontra-se na cuidadosa avaliao individual de forma contnua e sensvel aos sutis sinais de 153

desorganizao do beb, que devem ser prontamente atendidos. Nessa avaliao devemos estar atentos s peculiaridades clnicas (estado hemodinmico, presena de secreo pulmonar, trabalho respiratrio, ausculta pulmonar, acesso venoso, etc.), ao desenvolvimento global e tambm, s necessidades da famlia.

Algumas regras gerais A interveno deve ser individualizada. Deve ser fornecida apenas a proteo necessria sem superproteger o beb e, de uma forma gradual, reduzir a proteo reconhecendo a melhora clnica, o crescimento e as emergentes competncias do beb permitindo-o lidar adequadamente com maiores demandas do meio ambiente. Equilibrar as necessidades de conteno com as de movimentao. Mudanas freqentes na posio do beb, sempre adequado s suas necessidades clnicas. Na ateno aos aspectos respiratrios a utilizao da cabeceira elevada pode contribuir na melhora do funcionamento pulmonar em termos de oxigenao e de freqncia respiratria (Jenni, 1997). Em alguns bebs pode ser necessria a manuteno do pescoo em semi-extenso, retificando as vias areas superiores e diminuindo a resistncia entrada de ar. A hiperflexo do pescoo e tronco deve ser evitada, pois pode comprometer a patncia da via area superior e a excurso do diafragma. Ateno ao estado comportamental No mexer no beb em sono profundo (por pior que possa estar a postura). Aps posicionar, deixar o beb organizado e em estado de sono. Verificar o conforto do beb na postura escolhida, variando as posturas, que protegem a pele e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do formato da cabea. Manter a cabea alinhada diminui as demandas em termos de presso intracraniana e reduz a possibilidade de apnia obstrutiva (pode acontecer com a flexo excessiva do pescoo). Deixar as mos livres e prximas ao rosto. Dar inibio ventral: o beb gosta de ter alguma coisa para se aconchegar ou se agarrar. Dar apoio para os ps. Dar conteno, cobrir, colocar algumas roupinhas ou mesmo enrolar o beb. Ateno ao ambiente e rotinas Um ambiente com menos estresse e rotinas mais estveis e mais relaxadas faz com que o beb mantenha uma postura mais fletida sem auxlio externo. 154

Caractersticas das diferentes posturas Supino uma postura bastante utilizada na UTI Neonatal, pois permite facilidade de acesso e de visualizaco do beb. No entanto, pode trazer efeitos no desejados ao beb, tais como: hiperextenso de pescoo, elevao de ombros, retrao escapular e achatamento da cabea. No promove flexo, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha mdia, sendo mais estressante. Estes efeitos podem ser atenuados com o uso racional de rolinhos ou suportes mantendo flexo e aduo dos membros, trazendo-os para a linha mdia. A plvis ser mantida em discreta anteroverso. a postura recomendada na preveno de morte sbita, pela Academia Americana de Pediatria (AAA, 2005) devendo ser utilizada na unidade neonatal, bem antes da alta, e ser fortemente recomendada para uso em casa. Prono

Elias e Menezes

uma postura que recentemente passou a ser mais utilizada, pois permite a diminuio do gasto energtico, aumento do tempo de sono com diminuio do choro e menor nmero de comportamentos de estresse, com ou sem utilizao de ninho (Grenier, 2003). Parece ser vantajosa durante a fase aguda de patologias respiratrias, aps extubao, bem como em bebs dependentes de oxignio (Bhat, 2003). Possibilita melhora da saturao de oxignio possivelmente devido ao aumento da complacncia pulmonar e do volume corrente, alm de maior regularidade na freqncia respiratria com maior sincronia nos movimentos do gradil costal (Long, 1995; Monterosso, 2002). Possibilita tambm, a diminuio de episdios de refluxo gastroesofgico (RGE), esvaziamento gstrico mais rpido e menor risco de broncoaspirao.

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Quando a postura prona utilizada sem auxlios posturais, ou como postura predominante, existe a possibilidade de desenvolvimento de uma postura mais "achatada". Nela so evidentes: a retrao da cintura escapular, a falta da elevao plvica com grande abduo e rotao externa do quadril. Todas essas alteraes podem afetar o desenvolvimento de curto e de mdio prazo. A correta utilizao de suportes em bebs pr-termo, de 24 a 28 semanas, em prono, encorajou flexo e aduo de quadris e joelhos, preveniu rotao externa de quadris e favoreceu comportamentos mo-boca (Downs, 1991). Favorece o desenvolvimento motor, especialmente o controle de cabea. Alguns estudos mostram que mais avanado em bebs que dormem na posio prona. Em RN pr-termo de 24 a 28 semanas em prono com suportes, encoraja flexo e aduo de quadris e joelhos, previne rotao externa de quadris e favorece comportamentos mo-boca. A utilizao da posio prona desde os primeiros meses (quando o beb no estiver dormindo) e em conjunto com outras posturas, previne assimetrias posturais, deformidades de crnio, posturas assimtricas de tronco e at assimetria da marcha. Pode tambm favorecer o desenvolvimento motor, especialmente o controle de cabea. Algumas possveis desvantagens so a demora no reconhecimento de obstruo de vias areas superiores, retrao de esterno e na rea subcostal, distenso abdominal. A posio prona tem sido relacionada com um aumento na incidncia da sndrome da morte sbita do lactente. Nos bebs pr-termo a maior incidncia se verifica entre o primeiro e o terceiro ms de vida. Estudos recentes tm demonstrado que a posio mais segura para o beb ser colocado para dormir a supina. Von Bodman (2007) sugere que a posio prona, quando indicada, seja utilizada na Unidade de Terapia intensiva, mas que to logo seja possvel o beb seja colocado na posio supina. Lateral

Elias e Menezes

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A postura lateral tem sido cada vez mais recomendada para o beb na UTI Neonatal, pois encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tnus postural com maior flexo e simetria. Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a orientao mo-boca. Alm disso, propicia um menor nmero de comportamentos de estresse desde que o beb esteja com um ninho. Sua manuteno, de forma adequada, depende de suportes e rolinhos. Os membros superiores ficaro flexionados, com as mos prximas face e os membros inferiores flexionados com joelhos prximos ao tronco. Se necessrio usar faixa de pano sobre o quadril e/ou ombros para manter a posio enquanto permite visualizao o beb. O decbito lateral direito assemelha-se s vantagens da postura prona em termos de um esvaziamento gstrico mais rpido. J o decbito lateral esquerdo parece favorecer a reduo na durao dos episdios de refluxo gastroesofgico (Tobin, 1997; Omari, 2004).

Enrolamento Extremidades em flexo. Mos prximas boca. Prono: rolinho sob quadril (ateno respirao). Trabalhos randomizados demonstram melhora no tnus, na postura e nas respostas comportamentais.

O enrolamento no deve ser usado em neonatos com risco de luxao do quadril e deve ser firme o suficiente para no permitir o deslocamento do tecido usado, a fim de evitar o risco de sufocamento. Durante todas estas atividades de toque e/ou de enrolamento devem tambm ser estimuladas as oportunidades de segurar as prprias mos, o rosto, sua roupinha ou o dedo do cuidador. Esta uma atividade que est presente mesmo no pr-termo extremo e favorece bastante a organizao do beb.

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Posio canguru

Elias,C. & Menezes, S. IMMFM /SMS-RJ

O recm-nascido dever ser colocado rigorosamente em posio vertical ou diagonal elevada, entre as mamas, no seio. Em posio vertical, de frente para a me, cabea lateralizada, membros superiores flexionados, aduzidos com cotovelos prximos ao tronco e membros inferiores flexionados e aduzidos. Envolver a dade com uma faixa de algodo moldvel para maior segurana. Observaes: Mudar posio da cabea de um lado para o outro. Evitar a hiperextenso da cabea. Evitar a abduo exagerada do quadril e a extenso das pernas. Em posio diagonal, de lado para a me, cabea na linha mdia, membros superiores aduzidos na linha mdia e membros inferiores fletidos. Envolver a dade com a faixa. O contato pele-a-pele um componente importante dos cuidados voltados para o desenvolvimento. Fornece um equilbrio entre os sistemas ttil e proprioceptivo (desenvolvimento mais precoce) e os sistemas visual e auditivo (desenvolvimento mais tardio), ambos sob estimulao inadequada. Promove tambm uma experincia de conteno minimizando a sobrecarga de estmulos visuais e auditivos. Tem um efeito positivo no aleitamento materno exclusivo na alta, no desenvolvimento do apego e na confiana e satisfao materna (Lundington-Hoe, 2006). O contato pele-a-pele pode ser feito na UTI Neonatal e/ou na Unidade Intermediria. Pode ser tentado quando o beb estiver estvel clinicamente, tolerando ser manuseado e os pais desejosos e conhecendo os sinais de seu beb. Nos momentos em que a me no puder ficar com o beb na posio canguru ele dever ficar, com conteno adequada, no suave encosto ou no bercinho, sempre com a cabeceira elevada.

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Alteraes tnico-posturais Alguns bebs pr-termo apresentam alteraes tnico-posturais que podem se beneficiar de manuseio especializado e individualizado para normalizar tnus, inibir respostas anormais e facilitar movimento normal. Este manuseio utiliza as tcnicas do neurodesenvolvimento (Bobath) e depende das experincias do movimento ativo e de seu registro. Tambm podem ser teis as tcnicas de Integrao Sensorial, na qual a integrao dos inputs sensoriais (especialmente proprioceptivos, tteis e vestibulares) pode ser melhorada atravs da oferta controlada destes estmulos para o encfalo. Um exemplo de intervenco que pode ser utilizada na UI o manuseio com uma rede, que pode ser feita com qualquer pano que seja macio e grande o suficiente para ser seguro pelas mos enquanto contm o beb em posico de flexo. Em 2005, Reinaux utilizando o TIMP (Test of Infant Motor Performance) realizou uma avaliao do desempenho motor em bebs pr-termo que participaram do programa canguru. Observou que os bebs inicialmente mostraram um desempenho motor global acima do esperado, mas que na idade de 44-48 semanas de idade corrigida apresentaram um atraso nas respostas de movimentao de quadris e membros inferiores na posio supina, nos movimentos antigravitacionais e em permanecer na posio de p. Um trabalho com as mes no sentido de realizar um estimulo positivo nessas reas nos momentos em que ele no se encontra na posio canguru (ex: banho, troca de fraldas, massagem) deveria ser considerad

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MDULO 6

SEGUIMENTO AMBULATORIAL
TERCEIRA ETAPA DO MTODO CANGURU

DESENVOLVIMENTO

SEGUIMENTO DE BEBS PR-TERMO: ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS

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SESSO 13 TERCEIRA ETAPA Objetivos: Discutir situaes clnicas mais freqentes e sua abordagem ambulatorial. Instrumentalizar para o reconhecimento dessas situaes e possveis solues. Prover informaes sobre padres de crescimento fisiolgico. Apresentar sinais de risco para possvel reinternao. Apresentar os recursos mnimos para a implantao da terceira etapa. Discutir a importncia do estmulo ao aleitamento materno exclusivo

INTRODUO A terceira etapa do Mtodo Canguru d continuidade assistncia ao recmnascido de baixo peso aps a alta hospitalar. Nesse perodo o beb estar em cuidados domiciliares. Por motivo de segurana necessrio reforar com a famlia a necessidade de manter o beb em posio canguru por tempo integral. A rede sociofamiliar de apoio que foi estabelecida enquanto a me estava acompanhando o beb no hospital deve ser mantida. A participao do pai e de outros familiares deve ser estimulada e reforada. A organizao estrutural dessa etapa mais simples j que as consultas podem pode ser realizadas em consultrio convencional ou em um espao alternativo que possa ser disponibilizado pelo hospital. No entanto exige da equipe observao cuidadosa do desenvolvimento global do beb e da adaptao de sua famlia nessa nova situao. Situaes de risco devem ser reconhecidas (beb-famlia) para que uma adequada interveno possa ser estabelecida. Um grande desafio nessa fase a manuteno do aleitamento materno. Assim, a equipe deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades que podem surgir. OBJETIVO DO ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL O objetivo principal da avaliao ambulatorial manter um acompanhamento horizontal do beb e de sua famlia, estabelecendo uma periodicidade de retornos, que varia de acordo com os fatores de risco individuais. Possveis intervenes,

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quando necessrias, podem prevenir agravos que levem a uma reinternao desses bebs. Atribuies do ambulatrio Garantir a continuidade da assistncia ao beb e a sua famlia psalta hospitalar. Observar e incentivar a realizao do mtodo nesse perodo. Avaliar, incentivar e apoiar a manuteno do aleitamento materno. Realizar exame fsico do beb tomando como referncias bsicas o seu estgio de desenvolvimento, ganho de peso, comprimento e permetro ceflico. Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre o beb e sua famlia. Detectar e intervir em situaes de risco. Observar a administrao dos medicamentos prescritos. Orientar e acompanhar tratamentos especializados. Orientar esquema adequado de imunizao. Avaliar o desenvolvimento neuromotor, utilizando um teste padronizado e validado quando possvel. Periodicidade das consultas A peridiocidade das consultas vai depender de vrios fatores. Alguns critrios podem nortear a necessidade de um acompanhamento mais prximo ou no. O peso no deve ser utilizado como nico critrio, mas associado a ele, os agravos clnicos, o equilbrio sociofamiliar e principalmente o funcionamento da rede bsica de sade devem ser levados em considerao. O acompanhamento mnimo na terceira etapa deve ser at o beb completar 2500g. Aps a alta do programa deve ser encaminhado para o ambulatrio de seguimento de risco do prprio hospital ou de referncia. A experincia de alguns servios mostrou que: Um ambulatrio para a terceira etapa deve funcionar pelo menos 3 vezes por semana. At o beb completar 2 Kg o acompanhamento deve ser 3 vezes por semana. Aps, o retorno sempre que possvel deve ser semanal. Em caso de urgncia, a famlia deve ter acesso a servio de pronto atendimento/pronto socorro. Bebs de maior risco devem ser acompanhados pela equipe hospitalar nas primeiras semanas ps-alta. Os mais estveis e com menor risco, podem e devem ser acompanhados por equipes de PSF, capacitadas para tal, aps a alta da terceira etapa. Para todos necessrio um envolvimento da rede bsica de sade, portanto um trabalho em conjunto fundamental.

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Tipos de consulta Devemos ter conscincia de que no se trata apenas de uma consulta, mas sim de um momento de troca, de uma atividade na qual vamos pontuar o atendimento com base na demanda da famlia. O tipo de consulta vai depender das possibilidades dos servios. Pode ser individual, quando h apenas uma famlia e beb a ser avaliada e orientada. Experincias mostram ser muito satisfatrio e eficiente o modelo de consulta coletiva, quando se pode trabalhar com mais de uma famlia e bebs. O atendimento no primeiro momento coletivo, baseado nas situaes apresentadas pelas mes. Os temas trazidos devem ser discutidos. Posteriormente, no mesmo ambiente, os bebs so submetidos a um exame clnico sumrio, aferindo os dados antropomtricos necessrios. Sempre que necessrio a consulta deve ser individual e com suporte interdisciplinar. Natureza das consultas H necessidade de estabelecer uma sistematizao nas consultas para que seja possvel anteceder possveis dificuldades ou desvios da normalidade. importante ficar atentos aos seguintes aspectos: Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando: Como foi o primeiro dia de vocs? Que dvidas voc necessita esclarecer? E a amamentao, como est? Como est o manejo canguru domiciliar? No perder a oportunidade de estabelecer laos de confiana, de demonstrar o quanto importante a participao da famlia na terceira etapa do manejo canguru e a vital importncia do aleitamento exclusivo. Se houver oportunidade, visitar a residncia da famlia previamente e, se possvel, orient-la da melhor maneira, no se esquecendo de que se devem respeitar as condies socioculturais de cada um. Lembrar-se de rever a realizao de exames durante a internao, como TSH/PKU, ultra-som transfontanela, teste da orelhinha, avaliao oftalmolgica, entre outros.

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Sinais de Alerta Mudana de colorao da pele (cianose, pele marmrea, palidez intensa, ictercia) Pausas respiratrias. Desconforto respiratrio. Hipoatividade. Irritao intensa. Regurgitao freqente. Vmitos. Diminuio ou recusa do peito/dieta. Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso. Algumas dessas situaes clnicas (regurgitao freqente, vmitos, ganho ponderal insuficiente ou perda de peso leve/moderada) podero ser criteriosamente manejadas no ambulatrio. Considerar sempre a possibilidade de reinternao do beb. Na dvida, uma soluo intermediria pode ser a observao na unidade de pronto atendimento/pronto socorro por algumas horas enquanto se aguardam, por exemplo, resultados de exames laboratoriais. Alm da observao clnica importante que os sinais familiares de bem-estar possam ser avaliados. Com a chegada do beb em casa os pais passam por um perodo de reorganizao e acomodao. O beb pode estar muito bem, mas certamente estar muito distante de um beb a termo, ento inicialmente esperado certo grau de frustrao e ansiedade. A equipe de sade deve reforar as competncias do beb e valorizar os cuidados familiares. Sinais de dificuldades nos cuidadores dos bebs Na Me: (Cresppin, 1997) Choro constante Ausncia de ateno ao beb Ter grandes distraes nos cuidados com o beb Ter medo de realizar os cuidados bsicos com o beb Falar com o beb como se fosse adulto No conseguir posio para segurar o beb No ter nenhum projeto ou sonho para o beb Extrema desorganizao na rotina da casa Muito estresse no momento de alimentar o beb

No Pai: (Cresppin, 1997) Nunca brincar com o beb Ausncia total em relao ao filho e a mulher

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 Reinternao

No conseguir identificar o que o beb pede ou sente No suportar em hiptese alguma o choro do beb Ter pavor em realizar os cuidados com o beb

Quanto melhor o manejo na segunda e terceira etapas e quanto mais experincia a equipe adquirir, menor ser a taxa de reinternao aps a alta hospitalar. No entanto o Servio dever garantir famlia assistncia 24 horas por profissional habilitado. Havendo necessidade de reinternao, ela dever ser preferencialmente no hospital onde o programa realizado. No existindo essa possibilidade, a equipe ser responsvel pelo adequado encaminhamento desse beb para unidade de referncia. Causas freqentes de reinternao Pausa respiratria/apnia. Problemas respiratrios. Broncoaspirao. Diarrias. Infeco do trato urinrio. Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso. Anemia grave com necessidade de hemotransfuso. RECURSOS MNIMOS PARA A IMPLANTAO DA TERCEIRA ETAPA Caractersticas do ambulatrio Ter uma norma escrita sobre o manejo do beb canguru em cuidado ambulatorial de fcil acesso para toda a equipe. Consulta realizada preferencialmente por profissional da equipe de assistncia intra-hospitalar Ter a agenda aberta, permitindo que o beb possa retornar em caso de necessidade, mesmo que no esteja agendado. Primeiro retorno agendado dentro das primeiras 48 horas aps a alta hospitalar. Ter um sistema de busca ativa para o beb que no comparece ao retorno previsto. Ter um sistema de referncia/contra-referncia com o sistema de sade da regio/ESF. Ter em mos o resumo de alta e evoluo durante o programa intra-hospitalar (p-rimeira e segunda etapa).

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Recursos humanos Mdico pediatra com capacitao no Mtodo Canguru, aleitamento materno/nutrio de bebs com baixo peso ao nascer e acompanhamento de bebs de risco. Tcnica de enfermagem com conhecimento do Mtodo Canguru e de aleitamento materno. Enfermeira responsvel com conhecimento do Mtodo Canguru e de aleitamento materno. Possibilidade de assistncia dos Servios de Psicologia e Assistncia Social. Recursos fsicos e materiais Sala de consulta ambulatorial que obedea s normas j existentes para essa rea, com: Maca com possibilidade para elevar cabeceira. Pia. Cadeiras. Mesa. Balana. Aquecedor (em regies frias). Suporte para apoio do beb (manter cabeceira elevada). Estetoscpio. Otoscpio. Lanterna. Rgua antropomtrica. Fita mtrica. Termmetro. Grfico de peso, comprimento e permetro ceflico. Impressos para encaminhamento/solicitao de exames/receiturio. Planilha de controle ambulatorial. Material para avaliao oftalmolgica/auditiva.

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Recomendaes 1. Idealmente, os Servios que atendem bebs pr-termo deveriam organizar um programa de acompanhamento - follow-up - com retornos regulares aos 3, 6, 9, 12, 18, 24 meses pelo menos. Assim o crescimento e desenvolvimento global poderiam ser acompanhados. Nesse acompanhamento deveriam ser includas reavaliaes oftalmolgicas e auditivas funcionais. 2. Por ocasio da alta do programa, os Servios que ainda no possuem um programa de acompanhamento devero encaminhar o beb para ser acompanhado em outra unidade que possa receb-lo (centro de referncia ou ambulatrio da rede bsica). Em municpios menores um pediatra da rede pode ser capacitado para esse fim e servir de referncia para esses bebs. 3. Em alguns casos (ex.: o beb no est indo bem, mas no apresenta nenhum problema especfico) pode ser necessria uma visita domiciliar para avaliar melhor a situao. Noes de habilidades para o trabalho com pais Profissionais de sade so treinados a diagnosticar o que no est indo bem com um paciente. Assim nosso olhar muitas vezes fica muito direcionado e centrado em achar problemas. Esse olhar importante, mas pode restringir a possibilidade de atuao com uma famlia que geralmente est muito fragilizada. No dia-a-dia sabemos que algumas pessoas so mais habilidosas do que outras no trato com os pacientes. No entanto, no trabalho com bebs pr-termo, o profissional deve aprimorar sua capacidade de entender dificuldades e ter um cuidado especial na maneira como abordar essas famlias. Uma forma de tornar o trabalho mais eficaz pode ser conseguida utilizando-se das habilidades de aconselhamento. Essas habilidades, que so utilizadas no trabalho de aconselhamento em aleitamento materno e que podem ser utilizadas em qualquer outro trabalho, podem ser aprendidas e exercitadas sendo muito teis na abordagem com famlias. Assim as habilidades de ouvir e aprender e de dar confiana e apoio, que so trabalhadas no curso de Aconselhamento em Aleitamento Materno (OMS, 1997) podem ser muito teis nesse trabalho.

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Habilidades de ouvir e aprender

Pessoas que esto passando por momentos difceis, como por exemplo a vivncia de um nascimento pr-termo, podem necessitar de apoio para conseguir falar sobre suas dificuldades. Especialmente aps a alta hospitalar, quando a famlia encontra-se com menos apoio da equipe, algumas angstias e medos podem novamente aflorar. Se somente nos concentrarmos no desenvolvimento do beb podemos no deixar espao para que essas famlias mostrem suas reais necessidades. Existem maneiras de demonstrar a essas famlias a nossa disposio em ajud-las. Utilize de gestos e expresses que demonstrem interesse, faa perguntas abertas e desenvolva empatia, mostrando que voc entende como eles se sentem e principalmente evite palavras que soam como julgamento. Por exemplo: melhor do que perguntar se o beb est dormindo bem, perguntar como ele est dormindo? Habilidades de dar confiana e apoio

Alm de ouvir e aprender com a famlia, entendendo melhor suas dificuldades tambm importante saber como desenvolver a sua confiana e como oferecer apoio. Muitas vezes difcil para o profissional aceitar, sem julgamento, o que a famlia traz. Com a experincia da prematuridade, cada famlia vai construir idias sobre si mesmas, sobre o tratamento que o beb recebeu, sobre a equipe e sobre o prprio beb. Essas habilidades ajudam a equipe a realizar intervenes necessrias, sem retirar da famlia sua confiana em cuidar de si mesma e do beb. Assim, tambm importante elogiar a famlia nos seus progressos, se necessrio d ajuda prtica, evite dar muitas informaes de uma nica vez, use linguagem simples, sempre sugira o que voc acha que pode ser feito, evitando dar ordens. Alta da terceira etapa Alguns procedimentos so importantes por ocasio da alta:

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Rever e corrigir doses dos medicamentos Solicitar exames de reviso: -Hemograma e reticulcitos -Clcio/Fosfato/Fosfatase alcalina com 3 meses -Ecocardiograma se o ltimo estiver alterado ou com diagnstico de displasia broncopulmonar -RX de trax se houver diagnstico de displasia broncopulmonar -Checar esquema de vacinao -USTF (com 1 ms se o ltimo estiver alterado ou com PN < 1500g) OBS: Recomenda-se para os bebs com alteraes no USTF e PN < 1500g repetir o exame aos 6 meses e TCC quando apresentar histrico de hemorragia intraventricular graus III ou IV.

Checar esquema de vacinao -Esquema habitual de rotina -Hepatite B (esquema com 3 reforos) -Vacinas especiais, que habitualmente no so oferecidas na rede (tetra acelular, anti-pneumoccica, influenza) j fazem parte da recomendao do Programa Nacional de Imunizao para bebs pr-termo com PN menor que 1500g, que tenham recebido oxignio por mais de 24 h e, principalmente, os com displasia broncopulmonar. O uso dessas vacinas reduz as morbidades respiratrias nos 2 primeiros anos de vida. Os bebs devem ser encaminhados com relatrio para o programa de vacinao especial do municpio Rever as avaliaes especializadas -Oftalmologia -Pneumologia/Cardiologia/Neurologia e outros que se fizerem necessrios Seguimento de RN de alto risco -Os bebs que pertencem ao grupo de maior risco para desenvolvimento devem continuar o acompanhamento no hospital ou em ambulatrios especializados. Comunicao com a rede bsica -Todos os bebs devem ser referenciados para a rede bsica e receber alta do programa com consulta agendada.

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O acompanhamento do crescimento Aps o nascimento esperado que ocorra uma perda de peso em todos os bebs. Nos bebs pr-termo a perda de peso to maior quanto menor for a idade gestacional e o peso de nascimento e quanto maior forem as intercorrncias no perodo neonatal. No beb de termo o retorno ao peso de nascimento ocorre em torno dos 10 dias de vida e no beb pr-termo em torno da terceira semana. Aps um crescimento lento o beb entra em uma fase de recuperao nutricional (catch-up), caracterizada por uma velocidade de crescimento aumentada com um intenso ganho ponderal. Mesmo que em alguns casos a demora na recuperao do crescimento seja considerada normal, esperado que em torno dos 18 meses o beb pr-termo apresente um padro de crescimento semelhante ao beb de termo. O beb pr-termo deve ser acompanhado utilizando-se as curvas sugeridas pela OMS para acompanhamento de bebs de termo. No entanto importante que a idade seja ajustada de acordo com o tempo de prematuridade. Para avaliao correta deve-se corrigir a idade do beb para peso e estatura at 2 anos e permetro ceflico at 18 meses. O Mtodo Canguru e a Ateno Bsica As famlias que passam pela experincia de um nascimento pr-termo, geralmente passam por um perodo de grande desorganizao pela antecipao de situaes que ainda no eram esperadas e podem necessitar de ajuda para se reorganizarem, enquanto o beb est internado e aps a alta hospitalar. A Estratgia Sade da Famlia (ESF) uma grande aliada no trabalho com famlias e bebs de risco e deve ser entendida como uma continuidade da assistncia prestada ao beb e sua famlia. As maternidades que praticam o MC devem procurar formar com as equipes de SF uma parceria, para otimizar o trabalho com essas famlias. Devemos lembrar que a maioria dessas mulheres j acompanhada por essas equipes no seu prnatal. A internao de uma gestante, assim como o nascimento de um beb de risco devem ser comunicados imediatamente e acompanhados pela equipe de SF que atua na comunidade. A Ateno Bsica pode, junto com o servio social do hospital, ajudar a famlia a organizar-se para que a me possa permanecer o maior tempo possvel com o beb no Hospital. Uma maneira eficaz de envolver a equipe , por exemplo, convid-los para reunies peridicas e deixar a porta aberta para a visita de um beb no hospital. As equipes de SF devem ser capacitadas, sempre que possvel, para conhecer o Mtodo Canguru, o manejo do aleitamento materno em bebs

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pr-termo e o desenvolvimento normal desses bebs nos primeiros meses/anos de vida. Os profissionais que trabalham na ESF devem receber suporte da rede referenciada para avaliar e acompanhar o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido e sua insero na famlia e na comunidade. Ajuda no manejo clnico e nutricional geralmente so necessrias para os bebs de maior risco. Trabalhar com a ESF possibilita: Otimizar as visitas domiciliares. Maior conhecimento da dinmica familiar. Maior prontido para atender a situaes de risco. Melhor acompanhamento da vacinao e das consultas especializadas. Co-responsabilidade no acompanhamento do beb. Maior envolvimento e empenho para resolver pendncias e relao ao beb. Maior possibilidade de manuteno do aleitamento materno. Melhor sustentao da rede sociofamiliar de apoio. Embora o Mtodo Canguru se encerre na terceira etapa, entendemos que o seguimento do RNPMT no se encerra neste momento. Considerando a importncia desse tema, os captulos a seguir ficaro como texto de apoio para auxiliar o pediatra no acompanhamento ambulatorial dos bebs.

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SESSO 14 DESENVOLVIMENTO Objetivos: Fornecer algumas informaes bsicas sobre o desenvolvimento adequado nesse perodo. Capacitar os profissionais de sade para o reconhecimento dos principais sinais de alerta para alteraes neurossensoriais. Recomendar rotina(s) mnima(s) de vigilncia para a deteco precoce de alteraes. AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO O QUE APRENDEMOS COM O FOLLOW-UP DO BEB PR-TERMO O nascimento pr-termo priva o beb de muitas experincias extremamente organizadoras (tero, colo e famlia) lanando-o em um ambiente de alta tecnologia e pouca humanizao, onde o objetivo principal, at pouco tempo atrs, era a sobrevivncia de bebs cada vez menores. A sobrevida vinha acompanhada de um alto custo para o crebro e para a interao pais/bebs. A experincia na UTI neonatal parece afetar negativamente uma grande parte dos RN pr-termo, o que j pode ser evidenciado nas primeiras semanas em casa e ser confirmado mais tarde na idade escolar. Relativamente poucos sobreviventes das UTIs Neonatais americanas receberam follow-up adequado e em longo prazo. Muitos dos estudos publicados apresentam falhas metodolgicas que tendem a falsamente influenciar os dados em direo a uma viso mais otimista (Harrison, 1997). Portanto, os dados apresentados a seguir podem no espelhar a realidade, podendo ser muito piores, principalmente em termos de desempenho na idade escolar. Als, em 1986, mostrou que j nas primeiras semanas em casa podem ser observadas algumas diferenas comportamentais, de acordo com a avaliao do APIB (Assessment of Preterm Infant Behavior). Com 42 semanas de idade gestacional, bebs pr-termo saudveis apresentavam-se significativamente mais desorganizados em termos fisiolgicos, motores, de estados comportamentais, ateno e auto-regulao. Necessitavam de mais facilitao do que os RN a termo do grupo controle. Durante a infncia podem ficar evidentes seqelas maiores, tais como paralisia cerebral, atraso cognitivo global, cegueira e surdez, bem como seqelas menores com anormalidades motoras transitrias e atraso no desenvolvimento motor. Posteriormente, podem ser observados em alguns dos bebs pr-termo alteraes de fala e de linguagem. Na idade escolar, principalmente em bebs < 1.500g, podem ser verificadas dificuldades cognitivas, comportamentais e uma pobreza no funcionamento 172

social e adaptativo, mesmo sem alteraes evidentes em seu neurodesenvolvimento. Essas crianas tm menores escores de inteligncia e piores resultados em testes de ateno, funcionamento executivo (envolve funcionamento do lobo frontal), memria, habilidades espaciais e funcionamento motor fino e grosseiro (Hack, 2005). Muitas apresentam tambm desordens com dficit de ateno/hiperatividade e dificuldades na auto-regulao e auto-estima (Als, 1994). De forma geral, nos bebs < 1.500g, podemos estimar uma freqncia de at 13% de paralisia cerebral (que vem se mantendo estvel nos ltimos anos), 30 a 50% de dificuldades acadmicas, 20 a 30% de desordens com dficit de ateno/hiperatividade e aproximadamente 25 a 30% de desordens psiquitricas na adolescncia (Perlman, 2000). A associao com um meio ambiente domiciliar menos estimulante parece contribuir para a piora no desenvolvimento cognitivo (Weisglas-Kuperus, 1993). Quanto menor o peso ao nascer, maiores as possibilidades de alteraes no desenvolvimento. O estudo de Whitfield (2003) com bebs nascidos com menos de 800g, avaliados na idade escolar, demonstrou: 14% severamente afetados, 60% com desvantagens no funcionamento de todas as reas requeridas para um desempenho adequado no sistema escolar e apenas 26% no apresentavam nenhuma anormalidade. Uma recente meta-anlise (Bhutta, 2002) demonstrou diminuio de 10,9 pontos no QI de bebs nascidos pr-termo e avaliados em idade escolar. O ndice cognitivo era diretamente proporcional ao peso de nascimento e a idade gestacional. Essa diferena pode causar conseqncias educacionais e sociais significativas. J um estudo realizado no Rio de Janeiro (Meio, 2004), com bebs <1.500g nascidos entre 1991 e 1993, mostrou dados ainda mais preocupantes nos quais a mdia de QI estava abaixo da normalidade, custa da elevada incidncia de crianas com comprometimento em reas cognitivas especficas. Todas essas crianas com alteraes no QI podem apresentar dificuldade em memorizao, pensamento lgico e abstrato e nas relaes espaciais. Em sala de aula podem ter dificuldades em usar o senso comum, manejar novas informaes, lembrar de tarefas e tomar decises. As alteraes descritas anteriormente j podem estar presentes, com menor intensidade, no final do primeiro ano, mas na idade escolar que podero se manifestar com maior exuberncia em termos de dificuldades de aprendizagem, mesmo apresentando um QI normal. As poucas pesquisas com adolescentes ou adultos jovens parecem apontar uma continuidade dessas dificuldades intelectuais e educacionais, com possveis repercusses na rea profissional (Kessenich, 2003).

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O estudo do desenvolvimento das capacidades e competncias do feto durante uma gestao normal serve de base para que possamos avaliar o grau de descompasso que o beb pr-termo pode enfrentar quando se encontra recebendo cuidados no ambiente da UTIN. Cabe aqui o questionamento: o que e quanto ele perde?

Avaliao do desenvolvimento infantil A avaliao do desenvolvimento infantil pode ser feita atravs de dois processos que se complementam: vigilncia e screening. A Vigilncia um processo contnuo em que os profissionais utilizam tcnicas de observao durante as consultas regulares e informaes de diferentes fontes como entrevista com os pais/cuidadores, informes escolares, de creches e a histria clnica. Neste processo, geralmente so utilizados marcos do desenvolvimento nas diferentes reas (social, cognitivo, linguagem e comunicao, atividades da vida diria, motor fino e grosso). O screening um procedimento de avaliao conciso desenhado para identificar crianas que merecem uma avaliao adicional ou um diagnstico mais especfico. Juntos, os dois processos oferecem uma abordagem mais global da criana, alm da sade fsica, e ferramentas para atuar a cada consulta sob uma perspectiva de preveno e interveno. Nesta difcil fase de transio, que envolve a sada do espao hospitalar para o ambiente familiar e o encaminhamento para o ambulatrio, a famlia passa a ser cuidada por outros profissionais que, na maioria das vezes desconhece, e com quem ainda no estabeleceu uma relao de confiana. Por isso, sugere-se que a equipe que faz parte do setor de seguimento possa conhecer a famlia antes da alta e possa planej-la juntamente com a equipe do setor de cuidados pr-alta ou na enfermaria canguru, dependendo do tipo de funcionamento hospitalar. Sem dvida, o processo de avaliao do desenvolvimento infantil desafiante para o pediatra, principalmente porque se trata de observar e avaliar um processo extremamente dinmico tanto em seus aspectos qualitativos como quantitativos. Como por exemplo, ao observarmos a rea de linguagem/comunicao, quando a criana ainda no fala, devemos buscar conhecer sua linguagem gestual, as expresses faciais que indicam sua capacidade de compartilhar prazer, alegria, satisfao, por exemplo. Junto a isto procuraremos o sorriso, a troca afetiva indicativa de comunicao, a presena de vocalizaes, especialmente quando da aproximao de pessoas significativas, os olhares que seguem objetos ou pessoas. Posteriormente, num outro perodo evolutivo, iremos encontrar a vocalizao de slabas e posteriormente as primeiras palavras. Estas, muitas vezes incompletas, devem mostrar que possuem um significado (conceito) e tentativa de comunicao. Ou seja, a esses dados se soma a observao do vocabulrio, 174

sintaxe e pragmtica. Temos que ter presente que neste exame no estaremos avaliando somente a linguagem, mas todas as interfaces existentes no desenvolvimento de cada um destes perodos evolutivos. Ou seja, para falar ou para se expressar, ela necessita de um planejamento sensrio-motor, do entendimento scio-cognitivo do pedir, da experincia de ser cuidada e atendida em suas necessidades, entre outros fatores. A habilidade em uma determinada rea do desenvolvimento influi sobre a aquisio e avaliao de habilidades em outras reas. O desenvolvimento normal tambm apresenta uma ampla variao de criana para criana, dificultando a interpretao de alguma alterao encontrada ao exame. Fundamental conhecermos a histria perinatal, a histria familiar e provveis acontecimentos socioafetivos que circundam o momento de nossa observao. Alm disso, temos que o desenvolvimento infantil muitas vezes descontnuo e se d em ondas, com perodos de grandes aquisies em diferentes velocidades. Assim, ao firmar a cabecinha ela se encontra mais apta a explorar o ambiente, o que far se lhe for permitido e se for posicionada de forma a utilizar esta nova aquisio. Isto fundamental para que esta nova habilidade passe de algo intermitente para algo contnuo. Em funo disto, quando uma criana adquire uma habilidade, inicialmente pode mostr-la de maneira inconsistente e por isso, uma nica avaliao um retrato do momento, sendo necessrias avaliaes perodicas para detectar a ocorrncia de falta de estimulao adequada, por exemplo, devido falta de informaes da famlia, da presena de depresso materna que impede um cuidado mais adequado ou, por outro lado, dificuldades em suas aquisies. A avaliao do desenvolvimento tambm um espao para conversar com os pais/cuidadores sobre suas preocupaes, e oferecer feedbacks peridicos sobre o progresso da criana. A terceira etapa dever ser o incio de um processo que busca uma viso mais integral do desenvolvimento infantil, j se buscando uma avaliao mais ampla, alm da realizao do exame fsico. Na avaliao do desenvolvimento do beb devem constar principalmente, mas no exclusivamente, os seguintes pontos: Histria familiar, pr e perinatal. Exame neuromotor. Inspeo e observao do comportamento do beb. Regulao dos estmulos sensoriais Resultado do ultra-som transfontanela (USTF). Avaliao auditiva e visual. Nesta fase, a prioridade garantir a preveno de anormalidades sensriomotoras; intervir naquelas seqelas j conhecidas e observadas, detectar e registrar provveis fatores de risco; avaliar a indicao de tratamentos e apoiar a

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famlia nos cuidados para com o beb. Os itens acima sero vistos em partes e alguns pontos sero comentados em mais de um tema. Assim sero abordados:

Fatores de Risco para problemas no desenvolvimento A importncia do ultra-som transfontanela A auto-regulao do beb A avaliao neuromotora e quadro esquemtico do desenvolvimento Sinais de Alerta Paralisia Cerebral Recomendaes finais

FATORES DE RISCO PARA PROBLEMAS NO DESENVOLVIMENTO A literatura especializada aponta a necessidade das equipes que acompanham bebs de baixo peso e/ou pr-termo, possurem um grande cuidado com a avaliao do desenvolvimento inicial destas crianas tendo em vista fatores de agravo presentes em sua histria. A avaliao do risco para um problema no neurodesenvolvimento a que este beb est exposto um processo dinmico que deve ser constantemente observado, conforme a criana atinge diferentes faixas etrias. Os fatores perinatais da histria gestacional, os cuidados no perodo neonatal, apresentam uma forte influncia durante os primeiros dois anos de vida da criana. J os fatores ambientais assumem um papel preponderante sobre o desenvolvimento aps esta idade. Entretanto, no basta somar os dados destes dois perodos para compor um perfil de risco. necessrio contextualiz-los e observar sua dinmica dentro do meio socioambiental em que esta famlia vive; as caractersticas da prpria criana como temperamento e resilincia; a oferta e disponibilidade de conteno externa, atravs de vizinhos, associaes religiosas ou outras comunidades s quais a famlia pode pertencer. Ento, atravs deste panorama global, podemos situar o atendimento dirigido a cada um dos bebs e suas famlias, segundo os objetivos e nvel de complexidade do ambulatrio que se prope a fazer o seguimento deste beb. Assim, tanto um beb a termo, que esteve em alojamento conjunto, mas com uma histria familiar de me sozinha e sem pr-natal, como um beb com baixo peso ao nascer, com histria de uso prolongado de ventilao mecnica, merecem um acompanhamento cauteloso que atenda as suas singularidades. Veja abaixo protocolo de indicadores de risco para desenvolvimento, baseado no Grupo de Trabalho de Crianas e Adolescentes Especiais da Sociedade Brasileira de Pediatria (quadro1). Nesta reviso foram includos: DBP (maior indicador de risco independente para o DNPM) e sndrome fetal-alcolica (maior causa de retardo mental nos Estados Unidos). Lembramos que os critrios abaixo no tm 176

valor preditivo por si, servem apenas como indicadores para incluso em um programa de acompanhamento especializado.
QUADRO 1. Indicadores de risco para distrbios no DNPM 1-PREMATURIDADE: a) < ou = 32 sems. e 6 dias b) PN < ou = 1.500 g 2- ASFIXIA PERINATAL GRAVE: a) Apgar = ou < 3 no 5 min. b) Manifestaes Clnicas/Laboratoriais de Asfixia: Acidose Metablica nas primeiras 2 horas, oligria, taquipnia, alterao de freqncia cardaca, elevao de CPK/CPKmb 3- ALTERAES NEUROLGICAS: alteraes tnicas, sndrome de hiperexcitabilidade e outras, exame neurocomportamental alterado 4- CONVULSO, EQUIVALENTES CONVULSIVOS, USO DE ANTICONVULSIVANTES (por outras indicaes neurolgicas) 5- EXAME DE NEUROIMAGEM ALTERADO: USTF/TCC/RM 6- MENINGITE 7- CRESCIMENTO ANORMAL DO PERMETRO CEFLICO 8- PIG (abaixo de 2 desvios-padro) 9- HIPOGLICEMIA SINTOMTICA: que requer tratamento prolongado 10- HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA com niveis de indicao de EXSTF 11- PARADA CARDIORESPIRATRIA 12-INFECO CONGNITA com COMPROMETIMENTO neurolues, rubola, toxoplasmose,CMV, HIV, outros 13-DISPLASIA BRONCOPULMONAR 14- APNIAS REPETIDAS com bradicardia 15- INFECO GRAVE/ Enterocolite Necrotizante (grau III ou IV) 16- SNDROMES: Sndorme de Down, Sndrome Fetal-alcolica, Facies sindrmica, Malformaes Mltiplas, outras 17- SNDROMES NEUROLGICAS PERIFRICAS: mielomeningocele, Leso Plexo Braquial, outras 18- ERROS INATOS DO METABOLISMO NEUROLGICO:

A Academia Americana de Pediatria (2004) ampliou as categorias de risco para bebs pr-termo e a termo, como mostrado no quadro 2. A vantagem incorporar recentes conhecimentos sobre a relevncia das intercorrncias e intervenes durante a internao e suas repercusses sobre o neurodesenvolvimento posterior, como por exemplo: a importncia da perda ou do ganho inadequado de

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peso durante a internao, corticides ps-natais, a importncia do estresse como fator ambiental de risco.
QUADRO 2 - Categorias de Risco em bebs pr-termo e a termo
Risco Risco Biolgico Pr-termo PN 1500g PN 1000g US anormal incluindo hiperecogenicidade periventricular e hemorragia intraventricular com leucomalcia periventricular ENC Doena pulmonar crnica Problemas mdicos complexos PIG Gestao mltipla Transfuso entre gemelares Anomalias cong. complexas Bradicardia e apneia recorrente Hiperbilirrubinemia com necessidade de exsanguneo Ganho de peso insuficiente na UTI Sepse, meningite, inf. nosocomiais multiparidade Exame neurolgico anormal na alta Ressuscitao Esterides ps-natais Ventilao de alta frequncia Ventilao prolongada > 7 dias NPT Necessidade prolongada de O2 Terapias nutricionais Outras medicaes Cirurgia para ENC, PCA e shunt Outros prob. Neurolgicos/ meningite Problemas mdicos complexos Termo Encefalopatia que persiste aps a alta

PIG Transfuso entre gemelares Anomalias cong. complexas ou no Desordens metablicas Hiperbilirrubinemia com necessidade de exsanguneo Ganho de peso insuficiente na UTI Sepse, meningite, inf. nosocomiais multiparidade Exame neurolgico anormal na alta

Ressuscitao Esterides ps-natais Ventilao de alta frequncia Ventilao prolongada > 7 dias NPT Necessidade prolongada de O2 Terapias nutricionais Outras medicaes Cirurgia para ENC e shunt Oxigenao extra-corprea Baixa escolaridade materna, me Social/ambiental Baixa escolaridade materna, me adolescente adolescente Baixo nvel scio-econmico Baixo nvel scio-econmico Me solteira Me solteira Minorias Minorias Ausncia de plano de sude Ausncia de plano de sude Renda familiar baixa Renda familiar baixa Abuso de substs., droga, lcool, fumo Abuso de substs., droga, lcool, fumo Ausncia depr-natal Ausncia depr-natal Stress ambiental Stress ambiental Fonte: AAP: Follow-up care of high-risk neonates. Pediatrics, 2004, 114, pag. 1379. Intervenes

A identificao de fatores de risco para alteraes no desenvolvimento leva a uma maior ateno quele recm-nascido, o que ser registrado e compartilhado como preocupao, quando o beb for encaminhado para a Unidade Bsica de Sade/ESF.

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Mesmo nesse perodo inicial, podemos verificar sinais e sintomas que podero levar a uma interveno mais precoce, ou a um encaminhamento para especialidades. Nas consultas subseqentes pode-se identificar necessidade de orientao de manuseio e postura em casa, alm da avaliao seriada de seu desenvolvimento. No recomendvel transmitir incertezas para a me nesse perodo. Entretanto, orientaes simples que envolvem o manuseio do beb, a forma de carreg-lo, olhar para ele, falar com ele, embal-lo, por exemplo, ou outras atividades que facilitem seu desenvolvimento, devem ser realizadas. A comunicao de possveis problemas nessa poca deve ser feita de modo criterioso, aps suspeio em pelo menos dois exames e/ou aps avaliao do especialista, tendo como princpio a necessidade mais rpida do encaminhamento para avaliaes especializadas ou intervenes. De um modo geral, os ambulatrios de seguimento devem estar preparados para intervir precoce e adequadamente, referenciar para servios especializados; detectar possveis anormalidades sensoriais que podem contribuir para anormalidades no desenvolvimento; reconhecer os pontos fortes da criana, dos cuidadores e da famlia ampliada, de modo a poder ajudar a superar as dificuldades. Fornecer informaes claras; ajudar a garantir acesso a servios de sade e programas sociais; ter cuidado ao dar prognsticos, evitar fazer julgamentos sobre a famlia ou a criana so pontos que ajudam a estabelecer a confiana no profissional facilitando o tratamento adequado. A IMPORTNCIA DO ULTRA-SOM TRANSFONTANELA O ultra-som deve ser feito antes da alta em crianas prematuras e principalmente naquelas com menos de 1.500g e/ou com idade gestacional menor que 34 semanas e/ou com sintomas neurolgicos: 50% das hemorragias intraventriculares ocorrem no primeiro dia de vida e 90% nas primeiras 72 horas. Esse exame dever ser repetido nas semanas subseqentes, segundo critrio clnico. Alm destes, o USTF tambm deve ser feito na idade gestacional de termo e/ou na alta hospitalar (o que vier primeiro). O ultra-som um exame barato, no invasivo e prtico, podendo ser feito beira do leito em crianas graves. Ele mantm relao com a probabilidade de desenvolvimento de hidrocefalia, assim como de alteraes neurolgicas. Os estudos variam segundo a classificao da leso. A classificao de Papile (1978) a mais usada, porm importante saber qual a referncia que est sendo utilizada pelo profissional que faz o exame porque existem outras classificaes. No quadro 3 pode-se encontrar algumas referncias das associaes existentes entre exame e aspectos da evoluo neurolgica. Dependendo do parmetro

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utilizado, no s quanto classificao, mas tambm quanto populao utilizada (se PN menor que 1500g ou 2000g, por exemplo), os desfechos so diferentes. A leucomalcia periventricular cstica est estreitamente associada com seqelas motoras e cognitivas significativas, e a hiperecogenicidade linear dentro dos gnglios tlamo-estriados tem sido associada com baixa performance cognitiva e comportamental. (Chammanvanakij e cols., 2000) O USTF tambm importante instrumento no diagnstico das doenas congnitas, principalmente infeces. Caso exista indicao e no foi feito, da responsabilidade do pediatra que acompanha no ambulatrio solicit-lo o quanto antes.
QUADRO 3 - Correlao entre severidade da hemorragia, mortalidade e morbidades.

Severidade da hemorragia LEVE MODERADA SEVERA

Taxa de mortalidade (%) 5 10 20

Hidrocefalia nos sobreviventes (%) 5 20 55

Incidncia de seqelas neurolgicas (%) 5 15 35

50 80 90 SEVERA com INFARTO HEMORRGICO PERIVENTRICULAR Volpe, J.J. Neurology of the newborn. 3rd ed. Boston: W.B. Saunders Companny, 1995. p. 427-428

Atualmente os estudos com ressonncia magntica (RM) tm ajudado a entender porque alguns bebs com USTF normal apresentam anormalidades no seu desenvolvimento neuropsicomotor. Os estudos feitos com RM em bebs pr-termo tm mostrado que o US apresenta uma baixa sensibilidade para detectar leses no csticas localizadas na substncia branca e hemorragias puntiformes (Debillon e cols, 2003; Hamrick e cols., 2004). Assim, o USTF apresenta vantagens nicas como mtodo diagnstico de leses cerebrais em bebs ainda dentro da UTI e posteriormente no ambulatrio. No entanto, face aos conhecimentos existentes atualmente, a ausncia de leses no US deve ser interpretada juntamente com o exame e histria clnica quanto sua relevncia.

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A AUTO-REGULAO DO BEB O desenvolvimento do estado de equilbrio interno, importante na modulao dos estados fisiolgicos, assim como dos ciclos de sono-viglia, fome e saciedade, alm de ser necessrio para o controle das funes sensoriais, para a responsabilidade emocional e para o aprendizado da capacidade de se autoconsolar. O processo de auto-regulao refere-se habilidade do crebro em organizar as sensaes fazendo com que o indivduo se acalme, aceite o adiamento de gratificaes e tolere as mudanas. atravs deste processo de auto-regulao que o beb aprende a se interessar pelo mundo que o rodeia, regulando simultaneamente a ateno e as respostas s estimulaes sensoriais (Walker, 2003). Estes mecanismos se desenvolvem e se refinam durante os primeiros dois anos de vida, atravs do amadurecimento fisiolgico, das respostas do(s) cuidador(es) e da adaptao do lactente s demandas ambientais (De Gangi, 1993). Estas capacidades de auto-regulao influenciam o comportamento e o aprendizado na idade escolar e na adolescncia. Durante os primeiros dezoito meses, o toque, o movimento, a estimulao visual e auditiva so integrados atravs de diversas experincias na interao com o ambiente. Com isso ele aprende a se acalmar, atravs da elaborao contnua de estratgias como sugar, segurar as mos ou os ps, quando ouve sons agradveis ou quando se detm olhando para algo que lhe chama ateno. Os cuidadores tm um papel importante em acalmar o beb quando est estressado, facilitando a organizao dos estados de ateno (De Gangi, 1993). A capacidade que o lactente apresenta para interagir e para estabelecer relaes afetuosas envolve a habilidade para modular e processar experincias sensoriais. Segundo DeGangi (1993), os sintomas mais significativos de alteraes na auto-regulao no primeiro ano de vida so: irritabilidade, inconsolabilidade, solicitao excessiva, pouca habilidade para se auto-acalmar e problemas de sono. Tambm so descritas hipersensibilidade ao toque, luz, grande necessidade de movimento, medo de novidades, dificuldades em fornecer sinais vocais ou gestuais para comunicao e intensa ansiedade de separao. Estes sintomas esto relacionados com a inabilidade de desenvolver mecanismos bsicos de equilbrio/homeostase e variam segundo os desafios propostos pelo ambiente criana conforme ela se desenvolve. As orientaes famlia incluem princpios de abordagem comportamental, terapia de suporte, tcnicas prticas de manuseio corporal e princpios de integrao sensorial (DeGangi, 1991).

181

AVALIAO NEUROMOTORA Dependendo da proposta de seguimento pode-se usar uma avaliao neurofuncional, trata-se de uma avaliao qualitativa que vai depender da experincia do examinador. Caso seja sempre o mesmo examinador que acompanha a criana e quando no h uma proposta de quantificao para pesquisa, este tipo de abordagem plenamente vlido, veja abaixo o roteiro para o exame neuromotor e um esquema simplificado do desenvolvimento motor. Entretanto, se um ambulatrio em que a criana pode ser atendida por profissionais variados ou que se tenha uma necessidade de quantificao da avaliao, recomendamos o uso de um teste que padronize as avaliaes. A escolha do teste poder variar dependendo da faixa etria abordada e se a proposta de uma avaliao mais completa ou apenas de triagem, que seria o caso do pediatra. Existem inmeros testes de avaliao, podemos citar para o perodo neonatal: NBAS (Brazelton), Dubowitz; Amiel Tyson; para avaliao: Gesell, Bayley; e para triagem selecionamos a partir de reviso bibliogrfica os testes mais utilizados atualmente (quadro 4).

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Quadro 4- Reviso crtica dos instrumentos de avaliao mais citados na literatura atual para triagem e do desenvolvimento.
TESTE ASPECTOS AVALIADOS motor DENVER II pessoal/social linguagem 0-6 anos 20 min FAIXA ETRIA TEMPO DE APLICAO SISTEMA DE PONTUAO Itens administrados a criana ou resposta informada. Classifica os itens: realizado, falho ou recusa. OBSERVAO Desenvolvido em 1967 no Colorado. Proposta: triagem e para o acompanhamento do desenvolvimento Vantagem- rpido e de fcil execuo e oferece manual. Abrange larga faixa etria, demonstra maior sensibilidade na identificao de atraso nesta verso, especialmente linguagem. Desvantagem- como foi criado para direcionar os cuidados com a criana, oferece resultados com pouco valor prognstico. Baixa sensibilidade para crianas abaixo de 8 meses. Criado por Chandler em 1980 para fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Proposta: avaliar o desenvolvimento para direcionar a fisioterapia e acompanhar seus efeitos, pesquisa e instrumento de avaliao. Desvantagem- exige habilidade especfica do examinador e manuseio intenso da criana; alguns itens so testados desnecessriamente em algumas idades, resultando em um teste mais longo que o necessrio.

MAI Movement assessment of Infants

motor 0-1ano 60-90 min

motor AIMS Alberta Infant Motor Scale 0-18m 20 min

GM General Movements (Prechtl)

RN PMT motor at 20 sem pstermo 10-50 min

TIMP Test of Infant Motor Performance

motor

32sem IG a4 meses

30-45 min

Itens administrados a criana. Pontuao em escala numrica para perfil de risco total. Tem um perfil de referncia para 4, 6, 8 e 12meses. Itens realizados de Desenvolvido em 1994 por dois fisioterapeutas canadenses. forma espontnea Proposta: utilizada no acompanhamento de crianas normais at 18m para terapeutas na seleo e Classifica os itens: acompanhamento do desenvolvimento motor seqencial. Presente/Ausente Vantagens: rpido e de fcil execuo e oferece manual. Exame partir da observao livre da criana em 4 posturas, atitude antigravitacional e transio postural. Validade simultnea com outros testes, com bons ndices de sensibilidade e especificidade. Desvantagens: fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais no necessitam de treinamento, mas outros profissionais devem ser treinados. Melhor sensibilidade a partir de 6 meses de idade. Movimentos GM- filmagens dos movimentos espontneos da criana filmados para sem interveno. Recomenda avaliao em 3 momentos classificao. diferentes antes e aps a idade de termo. Alta correlao Classificao com paralisia cerebral quando observados espasmos baseada na simultneos e ausncia de movimentos irregulares normais. presena e TIMP- 1a verso criado em 1943 nos EUA. Propostafreqncia, avaliao de RNPMT e planejar metas de interveno, pode localizao e ser usada ainda na UTI neonatal. intensidade dos GM e TIMP-Testagem a partir de demandas naturalmente GM desencadeadas pelos bebs e seus cuidadores. Inicialmente planejado para terapeutas. Itens observados Avaliao qualitativa da motricidade, oferecendo os (13) e administrados (29). melhores ndices de confiabilidade e sensibilidade em idades precoces (3m). Aplicao relativamente demorada e Pontuao em depende do estado comportamental da criana. Exige escala numrica, treinamento acurado, custo moderado e certificao de com escala profissionais. normativa

Fonte: Santos, RS; Araujo, APQC; Porto, MA. Diagnstico precode de anoramlidades no desenvolvimento em RN pr-termo: instrumentos de avaliao. J.Pediatr. 2008;84(4):289299.

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Lembramos que as etapas do desenvolvimento no so estticas. A seqncia das aquisies motoras encadeada, sendo que cada etapa preparatria para as subseqentes. As idades em que devem ser alcanados os marcos do desenvolvimento representam dados estatsticos e servem como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade. Em uma avaliao importante considerar no s as aquisies motoras, mas tambm a qualidade com que so realizadas. O desenvolvimento normal caracterizado pela maturao gradual do controle postural, pelo desaparecimento dos reflexos primitivos em torno de 4 a 6 meses de idade (Moro, RTCA, Galant, reflexos plantares, reflexos orais) e pela evoluo das reaes posturais (retificao e equilbrio). Na avaliao dos reflexos primitivos cabe lembrar que mesmo quando presentes na idade esperada, deve-se observar se a sua intensidade adequada para aquela fase. Para o pediatra o conhecimento do desenvolvimento motor normal vai permitir a deteco dos seus desvios e o encaminhamento da criana para uma equipe onde ser feita uma avaliao especializada e o diagnostico funcional. Cabe lembrar que toda avaliao deve ser seqencial. Roteiro para o exame neuromotor Inicialmente o exame consiste na observao, que comea no momento em que o beb entra na sala. Recomenda-se no tirar as roupas do beb de imediato. Nesse momento observam-se a postura do beb no colo e as reaes do cuidador quanto aos movimentos, vocalizaes e solicitaes do beb. A retirada das roupas a ltima etapa do exame. O exame consiste na observao de: Tnus e postura. Simetria de movimentos. Qualidade, amplitude e variabilidade dos movimentos. Persistncia e fixao de reflexos primitivos interferindo na movimentao. Presena e freqncia de tremores, clnus. Qualidade do choro. Capacidade de se autoconsolar. Variabilidade dos estados. A observao destes itens deve ser feita em diferentes posturas, de modo a verificar de uma maneira mais ampla como o beb reage a mudanas de posio, sejam ativas ou passivas. Essas posturas compreendem: supino, prono, tracionado para sentar, decbito lateral, suspenso ventral, sentado e nas mudanas de postura. Idealmente, o exame deve ser feito em estado de alerta sem choro. Na avaliao do tnus a cabea deve ser mantida em linha mdia, impedindo assim que o reflexo tnico cervical assimtrico interfira nessa 184

avaliao. Durante o exame tambm devem ser observados os movimentos faciais que podem ajudar a identificar alteraes, como uma paralisia facial: o choro e a suco so bons momentos. O quadro esquemtico a seguir (quadro 5) apresenta a evoluo simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas, assim como um resumo de reflexos e reaes durante o primeiro ano de vida e pode ajudar a entender o que se espera dentro de cada perodo. (Novo Manual de Follow-up do RN de Alto-Risco SOPERJ Comit de Follow-up 1992-1994).

185

Quadro 5. Evoluo simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas.

RN

1o TRIMESTRE

2o TRIMESTRE

3o TRIMESTRE

4o TRIMESTRE

..

..

SENTAD O * Flexo da cabea e do tronco * Apoiado, inicia retificao da cabea * Tronco encurvado * Controle da cabea estvel * Aumenta a base, pernas em flexo * Apoio nas mos a frente * Alguma cifose a nvel lombar
..
.

* Tronco inteiramente retificado, braos livres para alcanar e segurar objetos * Apoio lateral * Rotao dentro do prprio eixo * Pernas em extenso * Passa para prono (dec. dorsal) ou gatas

* Bom equilbrio de tronco * Inicialmente: senta a partir de gatas com facilidade * Posteriormente: senta a partir de supino * Senta em banquinho com os ps apoiados no cho

DE P

* Reflexo de apoio * Refl. de colocao * Reflexo de marcha

* Reflexos anteriores em diminuio progressiva at o desaparecimento

* Inicialmente: no se apoia nos MI (perodo de astasia-abasia) * Posteriormente: inicio de apoio

* Apoiado pelas axilas, sustenta o peso do corpo sobre as pernas, saltita (jogo corporal) * Mantm-se de p segurando na grade do bero

* Inicialmente: puxase para ficar de p * Posteriormente: fica de p apoiandose em objeto/pessoa, passando pela posio semiajoelhada * Marcha lateral: anda segurando nos mveis com boa transferncia de peso * Fica de p sem apoio por instantes * Marcha livre com instabilidade e base alargada

186

RN
* Refl. orais: suco, deglutio, vomito, mordida, 4 pontos cardeais, r. de busca * Refl. cervical de retificao * Reao de retificao labirntica * RTL - refl. tnico labirntico * RTCA - refl. tnico cervical assimtrico * Refl. de Moro (com os 4 membros) * Refl. de Galant (encurvamento lateral do tronco) * Refl. de preenso: palmar, plantar * Refl. plantares: cutneo-plantar, de defesa e de extenso cruzada

1o TRIMESTRE

2o TRIMESTRE

3o TRIMESTRE
* Mantm as reaes anteriores * RTCS -em diminuio at o desaparecimento

4o TRIMESTRE

* Refl. orais: em modificao * RTCS - reflexo tnico cervical simtrico

* Reao de retificao labirntica

* Reac. de extenso protetora dos braos - para trs : 11 meses

REFLEXOS E REAES

* Refl. de Moro, de Galant : em fase de diminuio * RTCA

* Reao corporal de retificao

* Reac. de equilbrio: - em supino - em prono - sentado - gatas

* Reao de Landau
* Reac. de extenso protetora dos braos: - para frente : 6 meses - para os lados : 8 m * Reac. de equilbrio: - em supino - em prono - sentado * Preenso: palmar com movimento de varredura * Transfere um objeto de uma mo para outra * Manipulao bimanual - bate um objeto no outro * Solta objetos voluntariamente * Acompanha objetos em supino, prono e sentado - campo visual de 180.

* Refl. de preenso: plantar

* Reac. de Paraquedas

MOTOR FINO

* Preenso : reflexa

* Preenso pelo tato * Preenso mais reflexa * Grasping /gretagem * Esboo de preenso pelo tato * Leva mo a boca (quebrando o padro imposto pelo RTCA) * Fixa e segue a face do examinador e objetos em supino, coordenao culoceflica (COC) * Mantm as reaes anteriores e pode virar a cabea para a fonte sonora . Coordenao audioceflica (CAC). . * Choro diferenciado, vocalizaes e sorriso.

VISO

AUDIO

* Brusca ocluso com luz forte, Fixa objetos de alto contraste e se vira para a luz. * Reage a estmulos sonoros com: diminuio da atividade espontnea, enrugamento da testa, reao de susto (startle reaction). * Chora alto com fome e emisso de sons larngeos.

* Leva objetos a boca * Juno das mos na linha media * Coordenao culo-manual, pega objetos com uso de supinao. * Sacode o chocalho e bate em objetos pendurados * Acompanha objetos em supino e prono.

* Pina: fina com oposio de polegar * Explorao maior de objetos * Empilha cubos * Bate palmas * D tchau * Brinca * Acompanha objetos em qualquer postura.

* Localiza fonte sonora lateralmente. Coordenao audio-viso-ceflica (CAVC). * Vocalizaes, combinao e repetio de sons, risos e gargalhadas.

* Localiza fonte sonora acima e abaixo do nvel do ouvido.

* Localiza fonte sonora em qualquer direo.

LINGUAGEM

* Balbucio, autoimitao. 8 meses - fonemas linguodentais (tatata,dada,nene) 9 meses - silabas labiais (mama, papa)

* Linguagem simblica: d significado aos sons (papa,mama) e usa sons onomatopeicos. Fala de uma a trs palavras.

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RN

1o TRIMESTRE

2o TRIMESTRE

3o TRIMESTRE

4o TRIMESTRE

. .
. .

. . .

SUPINO

* no permanece mais nesta postura

* Flexo simtrica dos 4 membros * RTCA: pode ser observado * Movimentao espontnea dos 4 membros

* Diminuio gradativa da flexo dos membros * Assimetria mais freqente devido ao RTCA * Movimentos de pedalagem

* Simetria da cabea e membros * Eleva as pernas e alcana os ps * Rola "dissociando" ombros e quadris (usando a R. corporal de retificao)

* Leva os ps a boca * Rola com facilidade * Raramente mantm-se nesta postura

PUXADO PARA SENTAR

* A cabea pende para trs

. .

* Eleva a cabea e o tronco ativamente

* A cabea pende cada vez menos para trs, chegando a acompanhar o tronco

* Elevao cada vez mais ativa da cabea

* Puxa-se ativamente

. .

PRONO

* Flexo dos 4 membros e quadril elevado * Eleva a cabea com lateralizao, para liberar as VAS (refl. de retificao labirntica)

* Extenso progressiva da regio cervical em direo ao quadril * Quadril menos elevado * Mantm a cabea mais elevada (reao de retif. labirntica) * Braos situados lateralmente e apoio instvel sobre os antebraos

* Quadril mais estendido * Mantm a cabea muito mais elevada * Evoluo do apoio nos antebraos para as mos

* Arrasta-se * Gira em torno de si * Fica de gatas e faz balanceio * Engatinha evoluindo do padro simtrico para o cruzado

* Engatinha rapidamente com padro cruzado * Pode passar para: sentado, de joelhos e de p * Postura plantgrada (como um urso)

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SINAIS DE ALERTA PARA DISFUNES MOTORAS Dubowitz (1998) descreveu sinais de alerta para possveis disfunes neuromotoras, com 40 semanas de idade gestacional:

Tnus flexor do brao maior que o da perna. Hiperextenso ou cabea excessivamente para trs quando puxado para sentar. Tremores e abalos freqentes. Persistncia da aduo do polegar. Assimetrias. Beb extremamente irritado. Orientao pobre ao som ou luz. Suco pobre.

No quadro 6 podemos ver outros sinais de alerta para possvel disfuno neuromotora par crianas maiores, segundo uma avaliao qualitativa. QUADRO 6. Sinais de alerta sugestivos de disfuno neuromotora
Comportamento estereotipado, pobreza de movimentos ou movimento excessivo e desorganizado. Irritabilidade ou choro extremos; no sorri aos trs meses. Controle pobre de cabea depois dos trs meses de idade; controle e alinhamento pobres de cabea; a face no se encontra no plano vertical quando em prono (dec.ventral).*ver normal na figura em prono no 1 trimestre Persistente elevao da cintura escapular, protrao (ombros para frente) ou retrao escapular. Hiperextenso da cabea e pescoo; no colo ou quando sentado tenta constantemente se jogar para trs. Usa somente um lado do corpo ou apenas os braos para se arrastar. Hipotonia: dificuldade de se manter nas posturas, de acordo com sua faixa etria; no se senta sem apoio aos 8 meses; com "postura de sapo" dos membros inferiores. Hipertonia: Pernas ou braos rgidos pelo aumento do tonus; pode ser observada pela dificuldade de repousar o corpo sobre uma superfcie de suporte ou pela pobreza / dificuldade de realizar movimentos ativos ou passivos. Extenso incompleta do quadril, a plvis se mostra persistentemente deslocada anteriormente ou posteriormente. Tonus de eixo diminudo (cabea e tronco) combinado a um tonus distal aumentado: mos persistentemente fechadas em pronao e rotao interna dos braos. Padro extensor pronunciado das pernas; com aduo e dedos do p em garra. Dificuldades de alimentao devido a suco e deglutio deficientes, projeo de lingua, reflexo de vomito exacerbado. Scherzer, Al.; Tschnyter, I. Early diagnosis and therapy in cerebral palsy. 2nd ed. New York. Marcel Dekker Inc. 1990.253p.

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Paralisia Cerebral A Paralisia Cerebral uma das morbidades utilizadas como indicador de severidade de acometimento neuromotor em diferentes populaes de egressos de UTI. Em trabalhos de seguimento de RN pr-termo, referida alta freqncia de paralisia cerebral nesta populao, que inversamente relacionada IG e ao PN. A incidncia em crianas MBPN de 10 a 15%, e em crianas com EBPN entre 9 a 17%. (Mirmiran e cols., 2004; Vohr e cols., 2005) Em RN pr-termo com IG de 25/26 semanas, a incidncia aumenta significativamente para 16 a 21% aos cinco anos de vida. (Marlow e cols., 2006; Bhutta e cols., 2002). Meio e cols (1999) acompanharam 83 RN com IG mdia de 32 semanas e PN mdio de 1.500g, e encontraram 18% com resultados de USTF alterados, 75,9% com desenvolvimento motor normal, e 24% com alteraes (15,6% com alteraes menores, como atraso motor e alteraes tnicas, e 8,4% com paralisia cerebral). Vohr e cols (2000) relataram estudo colaborativo que envolveu 12 centros de followup e um total de 1.151 crianas avaliadas aos 18 a 22 meses e com PN entre 400g e 1.000g. A incidncia de paralisia cerebral variou de 29% nos RN com PN abaixo de 500g a 15% naqueles com PN de 900g a 1.000g (mdia de 17%). Este estudo ratificou a relao entre freqncia de paralisia cerebral e PN. Entretanto o diagnstico de Paralisia Cerebral por ser abrangente no fornece nenhuma informao sobre a criana. Existe uma ampla variabilidade no quadro, dependendo da classificao, da presena ou ausncia de comprometimento sensorial; da possibilidade de marcha independente e da presena ou ausncia de comprometimento cognitivo, entre outros fatores. (Vohr e cols., 2005; Palisano e cols, 2000).
A Academia Americana de Pediatria recomenda a utilizao de instrumentos que possam definir funcionalmente a criana, relacionando de maneira mais direta suas necessidades imediatas: adaptao de material, acesso a servios de interveno e tambm pesquisa como tentativa de associar prognstico futuro.

O Gross Motor Function Classification System - GMFCS uma classificao para paralisia cerebral baseada em movimentos espontneos com particular nfase no sentar (controle do tronco) e caminhar. A avaliao dividida em 5 nveis e por idade e fundamenta-se nas limitaes funcionais, na necessidade de suporte tecnolgico (andadores, muletas, calhas e cadeira de rodas, por exemplo) e na qualidade do movimento, este ltimo de maneira menos expressiva. As idades so divididas em grupos: antes dos dois anos recomendado utilizar a idade corrigida. Este instrumento apresenta muitas vantagens: um exame em que se tenta enfatizar mais a funo que a limitao; permite descrever rapidamente um panorama do nvel de funcionalidade da criana sendo til para o planejamento de suas necessidades, seja em adaptao de material para uma maior independncia, seja em servios de interveno. Alm de ser de fcil visualizao pela linguagem clara e direta, pode ser usada pelo pediatra, mesmo aquele sem experincia em avaliao motora, permitindo a utilizao de

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uma linguagem comum entre diferentes profissionais e entre os centros de atendimento. Outra vantagem que facilita para o pediatra a comparao com o nvel de funcionalidade normal esperado para aquele grupo etrio. Como exemplo, segue abaixo uma adaptao feita por Palisano e cols., 2000 para a faixa etria de 18 meses.

Quadro 7 - GMFCS aos 18 meses

Nvel 0 Normal 1 2 3 4 5 Explicao Caminha 10 passos de maneira independente Senta com mos livres, (se) arrasta-se utilizando mos e joelhos, puxa-se para ficar em p, caminha com apoio Usa apoio das mos para permanecer sentado, arrasta-se com apoio na regio do estmago, pode puxar-se para ficar de p Senta com apoio no segmento inferior do tronco, rola e pode arrastar-se Bom controle de cabea em sentado com apoio, pode rolar para supino No capaz de movimentar tronco e/ou cabea contra a gravidade

* Nesta adaptao existe a possibilidade do nvel possivelmente 1 no qual a criana caminha 10 passos de maneira independente, mas a marcha atpica (por exemplo, caminha na ponta dos ps, arrasta um lado do corpo) A qualidade de vida e o prognstico destas crianas dependem: do tipo de comprometimento motor, dos dficits associados, da idade de diagnstico, do tipo, frequncia e idade de incio de interveno, alm das intercorrncias clnicas mais freqente neste tipo de patologia. Considerando que a dificuldade de comunicao dificulta o diagnstico, o pediatra depende da histria indireta, colhida atravs dos pais/cuidador. Valorizar essas informaes e o conhecimento das patologias freqentes ajuda no diagnstico e tratamento. Citamos abaixo os problemas clnicos mais comuns na criana com paralisia cerebral: Problemas Respiratrios: broncoaspirao, distrbio da deglutio, apnia do sono, hiperreatividade brnquica, displasia broncopulmonar, asma/sibilncia. Problemas Gastrointestinais: refluxo gastroesofageano (77%), distrbios de deglutio (60%), aspirao pulmonar crnica (41%), regurgitao/vmitos (32%), dor abdominal (32%), constipao crnica (74%), outros: hepatite, esofagite, gastrite lcera pptica, desnutrio (tetraplegia- 90%, hemiplegia- 20 a 30%). TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL O prejuzo da identificao e interveno tardia das crianas com dficit auditivo, tanto para o indivduo quanto para a sociedade refora a necessidade de implementao programas de triagem auditiva neonatal. interessante apontar a economia de custos que existe entre a deteco precoce da surdez e a subseqente educao da criana surda. A experincia dos pases desenvolvidos demonstra que o custo da

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educao de uma criana em escola especial trs vezes maior que uma criana em escola regular, mesmo com apoio especializado. A incidncia de perda auditiva bilateral significante em neonatos saudveis estimada entre 1 a 3 neonatos em cada 1000 nascimentos e em cerca de 2 a 4% nos provenientes de Unidades de Terapia Intensiva. Comparando a prevalncia de perda auditiva entre os grupos de RN, temos: Baixo risco 0,1 a 0,3%, alto risco 2 a 4% (JCIH 1994) e RNMBP 6,3% (Uchoa, 2003). Comparando com outros testes de Triagem ao nascimento, verificamos a fenilcetonria em 1:10.000; hipotireoidismo em 2,5:10.000; anemia falciforme em 2:10.000 e surdez em 30:10.000. Conclui-se que a deficincia auditiva apresenta alta prevalncia: Considerando que a audio normal essencial para o desenvolvimento da fala e da linguagem oral nos primeiros seis meses de vida (Kuhl e cols., 1992, Yoshinaga-Itano 1998) necessrio identificar as crianas com perda auditiva antes dos trs meses de idade e iniciar a interveno at os seis meses (National Institutes of Health, 1993, Joint Committee on Infant Hearing, 1994 e American Academy of Pediatrics - AAP, 1999). Infelizmente, no Brasil a idade mdia do diagnstico varia em torno de 3 a 4 anos de idade (INES, 1990), podendo levar at 2 anos entre a suspeita e confirmao do diagnstico (Nbrega, 1994). Como se pode constatar nos dados de pesquisa de Nbrega (2005), praticamente 60% das crianas surdas so diagnosticadas aps 2 anos de idade. Portanto, para mudar o quadro atual devemos garantir o acesso de todas as crianas interveno precoce atravs da TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL (TANU). Deve-se avaliar todos os recm-nascidos (RN) antes da alta da maternidade e, para os nascidos fora do hospital, a avaliao deve ser feita no mximo at trs meses de idade. O programa de TANU tem como objetivo identificar todos os RN, com perda auditiva igual ou maior a 35 dB NA no melhor ouvido. Recomenda-se a utilizao de mtodos eletrofisiolgicos em ambas as orelhas e se considera um programa efetivo quando so avaliados no mnimo 95% do total de nascimentos. Veja o fluxograma de acompanhamento da audio (quadro 8). Na impossibilidade da implantao da TANU, recomenda-se priorizar os RN de risco para surdez (veja os indicadores de risco no quadro 9) e gradativamente ampliar o servio para todos os RN. Entretanto, lembramos que 50% dos surdos no esto includos dentro deste protocolo e que desta forma estaro excludos do programa de triagem. A suspeita dos pais deve ser considerada mais um indicador de risco j que atualmente 70% das crianas surdas so identificadas pelos pais. Quando uma perda auditiva identificada, servios de diagnstico e interveno precoce devem ser disponibilizados. O processo de confirmao diagnstica da surdez deve estar completo at 45 (quarenta e cinco) dias aps o seu encaminhamento. Os servios de interveno podem e devem comear antes do fechamento do processo de diagnstico etiolgico.

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Os mtodos eletrofisiolgicos descritos demonstram boa sensibilidade, so rpidos, no invasivos e de fcil aplicao, mas avaliam segmentos diferenciados do mesmo sistema (quadro 10) so estes: o potencial auditivo de tronco enceflico - PAETE (BERA) e EOAE (emisses otoacsticas evocadas). Os ndices de falha podem variar de 5 a 20% quando a triagem realizada com EOAE nas primeiras 24 horas de vida, caindo para 3% quando realizado entre 24 e 48 horas de vida. ndices inferiores a 4% so geralmente obtidos quando se utiliza o PAETE ou a combinao dos dois mtodos (AAP). Nas crianas com histria de hiperbilirrubinemia obrigatria a realizao tanto das OEA quanto do BERA, porque a leso da via auditiva retro-coclear (ncleos cocleares), e se objetiva verificar a possibilidade da existncia de uma neuropatia. Isto tambm importante nos casos de neuropatia auditiva, que se caracteriza por EOAE normais e BERA ausentes ou francamente alterados. A avaliao comportamental pode ser usada na triagem auditiva por meio da observao de respostas comportamentais para sons e a pesquisa da presena do reflexo ccleo-palpebral. Quando utilizadas criteriosamente por examinador experiente, possibilitam a deteco da deficincia auditiva. No havendo acesso aos mtodos eletrofisiolgicos citados acima, possvel a aplicao do protocolo dos indicadores de risco associado observao do comportamento auditivo e pesquisa do reflexo ccleopalpebral. Lembramos que este procedimento apresenta algumas limitaes: a) no identifica surdez unilateral, perdas leves ou em rampa (perdas com conservao das freqncias graves e amputao ou diminuio das agudas) b) no detectam com confiabilidade o critrio de perda de 30dB em crianas com menos de seis meses de idade. Entretanto conhecendo as limitaes da avaliao comportamental, esta continua sendo um importante instrumento de identificao de perdas auditivas. A avaliao comportamental, quando feita pelo pediatra ou por qualquer outro profissional que no um audiologista, chama-se despistagem auditiva, veja roteiro no quadro 11. Tambm importante para o pediatra conhecer os sinais de alerta para surdez atravs da observao do comportamento, de forma a encaminhar estas crianas para uma avaliao ampla com especialista (quadro12). A preocupao com a audio no deve cessar ao nascimento. Qualquer criana pode desenvolver uma perda auditiva progressiva ou ser de risco para alterao do processamento auditivo central. Entre as crianas surdas, 20 a 30% desenvolveram perda auditiva durante a infncia. Por isso independente da triagem auditiva feita no perodo neonatal, as crianas que apresentam os indicadores de risco devem ser acompanhadas para o desenvolvimento da comunicao e linguagem, porque so de risco para o aparecimento tardio de perda auditiva neurossensorial ou condutiva e requerem avaliao pelo menos a cada 6 (seis) meses at a idade de 3 (trs) anos. Crianas que apresentarem qualquer um dos indicadores de risco para surdez devem receber monitoramento para pesquisa de perdas progressivas atravs de programas de acompanhamento audiolgico (ASHA, 1989).

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A anlise custo/benefcio dos programas de deteco precoce da surdez deve incluir os custos da identificao, diagnstico e interveno. O benefcio dos programas de deteco precoce da surdez est diretamente relacionado melhoria do desenvolvimento da linguagem oral, desempenho acadmico e social dos indivduos portadores de deficincia auditiva. tambm importante assinalar a sinergia existente entre envolvimento familiar e deteco precoce, j que as crianas com melhor desempenho lingstico so aquelas identificadas precocemente, e que contam com um alto grau de envolvimento familiar (Moeller, 2000). Por isso to importante que a famlia seja informada, de maneira clara, sobre a importncia do exame e do acompanhamento.

Quadro 8- Fluxograma de Acompanhamento da Audio

EOAE RCP

Passou

Acompanhamento

Protetizao e reabilitao Falhou

DIAGNSTICO Reteste

Falhou

Avaliao Audiolgica

Avaliao ORL

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Quadro 9- Indicadores de risco para a surdez Neonatos ( nascimento - 28 dias) 1. histria familiar de deficincia auditiva congnita 2. infeco congnita (sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, e herpes) 3. anomalias crnio-faciais (malformaes de pavilho auricular, meato acstico externo, ausncia de filtrum nasal, implantao baixa da raiz do cabelo) 4. peso ao nascimento inferior a 1500 g 5. hiperbilirrubinemia (nveis sricos indicativos de exsanguineo-transfuso) 6. medicao ototxica por mais de 5 dias (aminoglicosdeos ou outros, associados ou no aos diurticos de ala) 7. meningite bacteriana 8. boletim Apgar de 0-4 no 1o minuto ou 0-6 no 5o minuto 9. ventilao mecnica por perodo mnimo de 5 dias 10. sinais ou sndromes associadas deficincia auditiva condutiva ou neurossensorial Bebs ( 29 dias - 2 anos ) 1- preocupao/suspeita dos pais com relao ao desenvolvimento da fala, linguagem ou audio. 2- meningite bacteriana e outras infeces associadas com perda auditiva neurossensorial. 3- traumatismo crnio-enceflico acompanhado de perda de conscincia ou fratura de crnio. 4- estigmas ou sinais de sndromes associadas a perdas auditivas condutivas e/ou neurossensoriais. 5- medicamentos ototxicos (incluindo mas no limitando-se a agentes quimioterpicos ou aminoglicosdeos, associados ou no a diurticos de ala) 6- otite mdia de repetio/persistente, com efuso por pelo menos 3 (trs) meses. Crianas pequenas que necessitam monitoramento at os 3 anos de idade Alguns RN podem passar na triagem auditiva, mas necessitam monitoramento peridico pois so de risco para o aparecimento tardio de perda auditiva neurossensorial ou condutiva. Crianas com os indicadores abaixo requerem avaliao pelo menos a cada 6 (seis) meses at a idade de 3 (trs) anos. Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas neurossensoriais 1- histria familiar de perda auditiva tardia na infncia. 2- infeces congnitas (Rubola, Sfilis, Herpes, Citomegalovrus, Toxoplasmose) 3- neurofibromatose Tipo II e desordens neurodegenerativas. Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas condutivas: 1- otite mdia de repetio/recorrente ou persistente com efuso. 2- deformidades anatmicas e outras desordens que afetam a funo da tuba auditiva. 3- desordens neurodegenerativas.

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Quadro 10- Mtodos Eletrofisiolgicos 1. Emisses Otoacsticas Evocadas (EOAE) registros da energia sonora gerada pelas clulas da cclea, em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN. A resposta desaparece quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno. Existem dois tipos: 1.1 EOA espontnea sinais, mais ou menos contnuos, de banda estreita, emitidos em aproximadamente 50% dos ouvidos humanos, mesmo na ausncia de estimulao acstica externa. 1.2 EOA evocada 1.2. 1. Emisses transitrias respostas provocadas por um estmulo muito breve, um clique que estimula a cclea por inteira, com resposta global; 1.2.2. Emisses otoacsticas produto de distoro que se constituem em um escape de energia resultante da inabilidade da membrana basilar responder a dois estmulos de tons puros simultneos. Assim, dois tons puros (F1 e F2), de freqncias diferentes, passam por um amplificador no linear (cclea), surgindo, na sada, um sinal com outras freqncias que no faziam parte do sinal inicial e que so produtos de distoro. Atravs deles podemos avaliar a atividade coclear em freqncias especficas, o que proporciona aplicao clnica mais ampla, quando comparados com emisses transitrias que fazem avaliao global. Os produtos de distoro acstica geralmente esto ausentes em orelhas com perdas auditivas neurossensoriais maiores do que 50 60 decibis, da mesma forma que as emisses evocadas transitrias. Para EOAE no h necessidade de colaborao nem sedao da criana, um teste objetivo e rpido, realizado durante o sono fisiolgico aps a mamada. Vantagens: - mais rpido; - no necessita sedao; - avalia freqncias entre 1000 e 6000 (maior faixa). Desvantagens: avalia, apenas, sistema auditivo pr-neural. 2. PAETE (BERA) Potencial Auditivo do Tronco Enceflico o registro das ondas eletrofisiolgicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabea do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas at o tronco cerebral. um mtodo que necessita pessoal treinado, com habilidade no manuseio de RN, requerendo, na maior parte das vezes, sedao, e pode resultar em falsos positivos pela imaturidade do sistema nervoso, na faixa etria de RN at quatro meses. Ambos os mtodos, apresentam vantagens e desvantagens; mas, certamente, so superiores avaliao auditiva comportamental (respostas a palmas ou voz). Vantagens: avalia a via neural at o Tronco Cerebral. Desvantagens: - grande nmero de falsos positivos at o quarto ms, pela imaturidade do SNC - avalia, somente, freqncias entre 2000 4000 (as dos RN so em 6000); - necessita sedao; - mais demorado.

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Quadro 11- Despistagem Auditiva Roteiro para despistagem auditiva Para a sua realizao devem ser observados os seguintes pontos: Deve ser feita em ambiente silencioso, de preferncia que no exceda 50dB. Posio facilitadora. Observar estado de conscincia. Estmulos de fraca, mdia e forte intensidades. A posio facilitadora, conforme idealizada por Brazelton em 1973 e Prechtl em 1964, consiste na elevao do beb em supino a cerca de 20 graus do plano, com apoio de sua nuca na mo espalmada do examinador, cabea em linha mdia, livre para girar. O estado de conscincia sempre muito importante e aqui tambm no pode ser esquecido. Lembrar que queremos a melhor performance do beb e, para isso, ele deve estar organizado e em estado de viglia. De acordo com o mtodo proposto por Tronick (1972) e Harris e McFarlane (1974), o estmulo deve ser apresentado fora do campo visual a 7cm de distncia da cabea do beb, em um ngulo de 90 graus. Os estmulos devem ser apresentados em intensidades diferentes e em ordem crescente. Deve-se manter o beb organizado aps cada estmulo. Os estmulos de forte intensidade devem ser apresentados por ltimo, devido desorganizao sensrio-motora que pode gerar no beb. Os estmulos fortes tm de ser rpidos enquanto os estmulos fracos devem ser apresentados de forma contnua e com longa durao, entre 6 e 20 segundos no mximo (Simonek, 1996). Existem diversos kits auditivos no mercado, dentre eles o kit sonoro nacional (Nunes, R. e cols) e os importados, como o Hear-kit (Downs, M.), o Teste de Lewis (Lewis, D.) e as caixinhas de Moattie. Ao escolher o instrumento para despistagem, importante o conhecimento da freqncia dos instrumentos para que contemplem as trs freqncias necessrias.

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Respostas da despitagem auditiva

Comportamento Auditivo em Bebs (Downs,1999) FONTE NVEL DE RESPOSTA SONORA 0 a 6 sem 50 a 70 dB dilatao dos olhos, piscar, agitao ou despertar do sono, surpresa. 6 sem-4 50 a 60 dB dilatao dos olhos, movimentao ocular, meses pestanejo, silencio, inicio da virada rudimentar da cabea aos 4 m 4-7 meses 40 a 50 dB vira a cabea em plano lateral prximo ao som, atitude de ouvinte 7-9 meses 30 a 40 dB localizao direta de sons para o lado, e em 2 etapas (para lado e para baixo) quando sons abaixo do ouvido 9-13 meses 25 a 35 dB localizao direta: sons para o lado/para baixo, e em 2 etapas (para lado e para baixo) quando sons acima do ouvido 13-16 meses 25 a 30 dB localizao direta de sons em todas as direes 16-24 meses 25 dB localizao direta de sons em todas as direes IDADE

As respostas so de ordem qualitativa. Podem ser reflexas e/ou de orientao. Na dvida, encaminhe Como a avaliao qualitativa, ela depende de respostas claras e ntidas. Para tanto, a criana deve estar em bom estado geral, pois as crianas ainda clinicamente instveis podem apresentar respostas ruins e duvidosas. De acordo com Simonek, deve-se obter pelo menos uma resposta reflexa para cada emissor de forte intensidade. Deve ser observada a existncia de respostas de orientao, assim como outras respostas comportamentais, como mudana na atividade e/ou na suco. A suspeio em dois exames subseqentes, com criana organizada, em bom estado geral, indicao de encaminhamento ao especialista.

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Quadro 12- Sinais de Alerta para Surdez 4 MESES 4 a 5 MESES 6 MESES 8 MESES 8 a 12 MESES 12 MESES 2 ANOS 3 ANOS 5 ANOS criana no acorda ou no se mexe em resposta a fala ou barulho, logo que comea a dormir em um quarto tranqilo criana no vira a cabea ou os olhos para a fonte sonora (no pode ser dada nenhuma pista visual) criana no se vira propositadamente em direo a fonte sonora (sem pista visual) criana no tenta imitar os sons feitos pelos pais * perda da variedade na melodia e sons durante a silabao sem entendimento aparente de frases simples (no pode envolver pistas visuais/gestuais ou experincias anteriores do que foi solicitado) fala pouco ou ausente fala na maior parte ininteligvel, muitas omisses de consoantes iniciais, criana no usa frases com 2 a 3 palavras, e fala principalmente vogais. o final das palavras est sempre faltando

*At aproximadamente os 6 meses uma criana surda emite os mesmos sons que uma criana normal, vocaliza livremente e aumentar sua emisso quando a me estiver presente. So respostas indicadoras de desenvolvimento social, no necessariamente da sua habilidade de ouvir. As alteraes de linguagem comeam a surgir por volta de 8 meses, devido a ausncia do feed-back auditivo.

AS SEQELAS VISUAIS AO LONGO PRAZO Os bebs pr-termo e os egressos de UTINs apresentam um alto risco para problemas oftalmolgicos. Deste modo, o conhecimento sobre o desenvolvimento visual, a deteco destes problemas e o tratamento so importantes no somente quanto ao prognstico ao longo prazo, mas tambm quanto diminuio da gravidade das leses e repercusso sobre o desenvolvimento global. Trabalhos recentes (Schalij-Delfos e cols., 2000; OConnor e cols., 2001) com seguimentos prolongados confirmam que o baixo peso e a idade gestacional, como fatores isolados, so de alto risco para o desenvolvimento de seqelas visuais a longo prazo. Alm dos fatores mencionados acima, o tempo de internao, o uso de oxignio suplementar e as alteraes neurolgicas tambm so importantes fatores de risco para problemas visuais. Est demonstrado que o tipo de leso no SNC importante para a morbidade ao longo prazo, sendo mais comum em leses isqumicas como a leucomalcia periventricular e infarto, do que nas hemorragias. O fator mais importante para o prognstico visual parece ser a qualidade do tecido que permanece aps a leso, e no o volume de perda tissular (OConnor e cols., 2001; Pike e cols., 1994)

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Definies de termos utilizados: Ambliopia - Reduo da acuidade visual, uni ou bilateral, que ocorre em crianas visualmente imaturas em conseqncia da ausncia de uma imagem clara incidindo sobre a retina. Anisometropia - O termo utilizado quando o estado de refrao de um olho significativamente diferente do outro olho. As morbidades visuais mais encontradas so os erros de refrao, a ambliopia, os problemas na viso a cores, no campo visual, na sensibilidade aos contrastes e estrabismo. As prevalncias encontradas variam de estudo para estudo e aqui sero citadas as relatadas em dois estudos populacionais. OConnor e cols., 2001 ao avaliarem 254 crianas com PN 1700g aos 10/12 anos de idade, encontraram 50,8% de morbidade ocular no grupo alvo e 19,5% no grupo controle. Quando as morbidades eram analisadas em separado, comparando-se grupo alvo com o grupo controle, os resultados mostravam uma prevalncia de 22,4% e 8,9% para miopia, 19,3% e 3% para estrabismo, respectivamente. Ao compararem estas seqelas em crianas com e sem histria de retinopatia da prematuridade (ROP), encontraram que: quanto maior a severidade da ROP, maior a prevalncia de estrabismo (associao estatisticamente significativa); e que a prevalncia de miopia era similar entre o grupo sem ROP e com ROP leve, mas aumentava significativamente com ROP severa. Estes trabalhos mostram a importncia do seguimento destas crianas, dada a alta prevalncia encontrada de problemas visuais ao longo prazo. A miopia uma seqela bem conhecida, principalmente como conseqncia de ROP (retinopatia da prematuridade) severa, mas tambm uma conseqncia da prematuridade e/ou do baixo peso sem antecedentes de ROP. O termo miopia da prematuridade foi criado para designar este grupo que se diferencia dos que a apresentam como conseqncia de ROP, e daqueles que apresentam miopia sem histria de prematuridade. A morfologia ocular dos RN pr-termo e dos no pr-termo diferente. Os RN pr-termo apresentam sinais que indicam crescimento ocular alterado com crnea altamente curva, cmara anterior pouco profunda e lentes espessas com uma largura axial que menor do que a esperada para o correspondente valor em dioptrias. Estes achados contribuem para a alta incidncia de miopia nesta populao (OConnor e cols., 2001; Fledelius, 2000). Existe uma associao no totalmente definida entre ROP leve e miopia. Ainda que alguns autores tenham encontrado uma associao, outros como OConnor e cols, 2001 concluram que os pacientes com ROP leve ou sem histria de ROP no apresentaram efeitos a longo prazo sobre a acuidade visual. A ambliopia pode estar associada com o estrabismo e com a anisometropia. A ROP um fator de risco e pode atuar tanto diretamente, atravs de suas seqelas como o descolamento de retina, mas tambm indiretamente, atravs da associao com os erros de refrao.

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As leses do SNC em RN pr-termo ou bebs a termo so fatores determinantes na diminuio do campo visual e ao comparar-se com RN pr-termo saudveis, o grupo com leso do SNC apresenta uma reduo do campo visual aos 18 meses, sendo que aps esta idade, este efeito no foi mais encontrado. (OConnor e cols., 2001) O estrabismo altamente freqente na populao tanto de RN de baixo peso como de pr-termo. Existe um aumento da prevalncia quando existem leses no SNC, alm de tambm existir uma provvel associao com a gravidade da ROP, aumentando sua prevalncia conforme aumenta sua severidade. (OConnor e cols, 2001). importante assinalar que as crianas com histria de maior peso de nascimento e idade gestacional necessitam igualmente de um seguimento atento possibilidade destes problemas durante o seu desenvolvimento, ainda que seja menos freqente. Neste sentido, Schalij-Delfos e cols. (2000) ao avaliarem 130 crianas de cinco anos de idade, com IG 37 semanas, encontraram que no grupo com idade gestacional maior que 32 semanas e com tempo mdio de internao de 22 dias em UTI neonatal, a prevalncia de morbidades oculares (ambliopia, estrabismo e erros de refrao) era de 10%. Em pases em que o acesso a servios de sade precrio, o planejamento organizado de esquemas mnimos de ateno que possam atender a provveis problemas em idades consideradas chaves, tambm uma forma de preveno. No existe um consenso quanto ao seguimento de crianas prematuras e/ou de MBPN. Graziano e cols (2005) propem que mesmo que a criana no tenha desenvolvido ROP, os exames oftalmolgicos devem ser feitos aos 6 meses de vida, 12, 18, 24 meses e posteriormente anualmente. Schalij-Delfos e cols. (2000) propem que em servios de poucos recursos, o seguimento de crianas com idade gestacional menor que 32 semanas deve ser minimamente feito ao redor de um ano, no terceiro ano (de preferncia aos 30 meses), e antes dos quatro anos, embora apontem que RN pr-termo so de alto risco para problemas visuais e assim deveriam ser examinados mais de uma vez nos primeiros anos de vida. Neste trabalho o estrabismo foi detectado com maior freqncia no primeiro ano e no quinto ano de vida; a ambliopia no perodo de 2 a 3 anos de idade e os erros de refrao no primeiro ano e aos 2,5 e 5 anos de vida. Retinopatia da prematuridade (ROP) A retinopatia da prematuridade uma doena em que os vasos da retina do beb prtermo no crescem e se desenvolvem normalmente, podendo resultar em alteraes visuais e cegueira. A ROP uma importante causa de cegueira evitvel, mas sua contribuio para a cegueira varia entre os pases, sendo influenciado por diferentes nveis de assistncia neonatal e pelo processo de triagem e tratamento, desde seu planejamento at execuo. (Gilbert, 2008) Historicamente, o perfil da ROP classificado em trs epidemias. A primeira epidemia surge entre os anos 40 e 50 em pases desenvolvidos, como conseqncia da melhoria do cuidado neonatal intensivo. A enfermidade nesta poca era chamada de fibroplasia retrolenticular. Nos anos seguintes, a reduo do uso irrestrito de oxignio foi acompanhada da reduo na incidncia de cegueira por ROP, no entanto, concomitantemente, houve um aumento da taxa de mortalidade infantil. A crescente sobrevivncia de bebs com menor peso e idade gestacional, fruto da constante melhora

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da tecnologia e da assistncia neonatal em pases industrializados, traz consigo um novo aumento de cegueira por ROP nestes pases, chamada de segunda epidemia, sendo esta restrita ao grupo de muito baixo peso ao nascer. Nestes pases, as mudanas na assistncia neonatal com o uso mais conservador de oxignio suplementar, o monitoramento mais rigoroso dos nveis sangneos de oxignio e manuseio agressivo de intercorrncias, sobretudo de alteraes na presso sangunea, concorrem para diminuir o risco de cegueira em bebs mais maduros. A terceira epidemia surge como resultado do fenmeno na Amrica Latina e de alguns pases do leste Europeu, no qual a ROP a maior causa de cegueira, afetando bebs mais maduros. Acredita-se que 2/3 das 50.000 crianas cegas por ROP esto na Amrica Latina (Gilbert , 2008) Gilbert, 2008, apontam possveis causas para este fenmeno: -Aumento de taxas de natalidade e de nascimentos pr-termo; -A assistncia neonatal pode estar comprometida como resultado de falta de recursos, levando a uma maior prevalncia de ROP no somente em RN prtermo como em bebs de maior peso e/ou idade gestacional; -Falta de conscientizao, pessoal treinado e devido a cortes financeiros, a triagem e o tratamento no acontecem nas unidades neonatais em muitas cidades.

A) Etiopatogenia da ROP Considera-se que a etiologia da ROP seja multifatorial. O peso de nascimento e a idade gestacional so os principais fatores implicados. Outros fatores descritos na literatura so hiperxia e hipxia, assim como flutuaes na tenso de oxignio sanguneo. No tero, a presso arterial de oxignio de 22 a 24 mmHg. Aps o parto pr-termo, a vasculognese normal interrompida por uma hiperoxia inicial relativa, que inibe a produo do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). A administrao de oxignio suplementar mantm a hiperxia que provoca obliterao dos vasos j existentes e uma parada no processo de vascularizao. Com o tempo, as necessidades metablicas do olho em desenvolvimento aumentam e reas imaturas da retina no perfundidas tornam-se hipxicas e podem produzir em excesso VEGF. Estes nveis excessivamente altos de VEGF estimulam a neovascularizao retiniana, e em casos severos, leva fibrose e descolamento retiniano (Chow e cols., 2003). Outros fatores apontados mais recentemente na literatura so dependncia ventilatria e uso de corticides ps-natais. (Karna e cols, 2005) Hellstrom e cols. (2003) em seus estudos, tem apontado para a associao de baixos nveis do fator de crescimento insulina-like (IGF-1) com ROP. O IGF-I est associado com a nutrio, e, por sua vez, o ganho de peso ps-natal insuficiente tem sido relacionado com o risco de desenvolver ROP severa (Wallace e cols., 2000). B)Classificao A classificao de ROP baseada em trs parmetros que compreendem sua localizao, extenso e estgio. A Classificao apresentada a seguir proposta pelo Comit Internacional para Classificao de ROP (1984).

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Estgio 1: isquemia perifrica da retina e presena de linha de demarcao entre a retina vascularizada e a retina isqumica; Estgio 2: presena de uma crista elevada sobre a regio perifrica da retina; Estgio 3: presena de proliferao fibrovascular retiniana ou extra-retiniana sobre as reas das cristas elevadas; Estgio 4: incio do descolamento tracional parcial perifrico ou central da retina (estgios 4A ou 4B); Estgio 5: deslocamento total da retina.

Figura 3 Representao esquemtica do Fundo de olho

Doena limiar: ROP estgio 3, em zona 1 ou 2, com pelo menos 5 horas contnuas ou 8 horas intercaladas, na presena de doena plus ( dilatao arteriolar e venodilatao); Doena pr-limiar tipo 1: zona 1 qualquer estgio com plus, zona 1 estgio 3 sem plus, zona 2 estgio 2 ou 3 com plus; Doena pr-limiar tipo 2: zona 1 estgio 1 ou 2 sem plus, zona 2 estgio 3 sem plus

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O critrio para tratamento a doena limiar, definido como o nvel de severidade em que a probabilidade de cegueira quando no tratado chega a 50%. Em 1988 atravs do estudo do grupo de CRYO-ROP, reuniu-se evidncia para recomendar o tratamento em todas as crianas que apresentavam doena limiar. O tratamento pode ser feito com a tcnica a laser ou com crioterapia. Em 2004, o grupo ETROP (Early treatment for retinopathy of prematurity) atravs de um estudo randomizado de 401 bebs com PN 1250 gramas, aos 9 meses de idade corrigida, mostrou que quando se usa a doena pr-limiar tipo 1 como indicao de tratamento ocorria uma reduo de seqelas tanto a nvel de estrutura ocular (15,6% para 0,9%) como a nvel de funo visual (19,8% para 14,3%), ambas diferenas estatisticamente significativas. O trabalho recomenda que o tratamento deve ser indicado se a ROP progride para doena limiar, mas tambm antes deste perodo na doena prlimiar tipo 1. Para a doena pr-limiar tipo 2, o estudo recomenda uma conduta expectante. importante assinalar que a denominao de ROP leve, muitas vezes utilizada na literatura, compreende os estgios 1 e 2, e ROP severa, os estgios 3-5. C)Critrios de Screening Comparado com outras enfermidades, a ROP pode ser evitada atravs de um programa de screening, porque rene algumas caractersticas: a histria natural conhecida; a ROP severa pode causar cegueira, sendo um problema de sade pblica, o exame bem estabelecido e relativamente seguro e existe tratamento efetivo disponvel (Larsson, 2004). As incidncias para ROP variam enormemente dependendo do lugar, do critrio de incluso (segundo peso de nascimento e/ou idade gestacional) e do desenho do estudo, isto , se populacional ou amostra hospitalar. Assim podemos encontrar desde 10% em um estudo populacional realizado na Dinamarca, em menores de 1750g ou com idade gestacional menor que 32 semanas, passando por 40%, em um estudo populacional realizado na Sucia com bebs com PN 1500g, at 66% no estudo CRYO-ROP (1994) com amostra hospitalar em bebs com PN 1250g, nos Estados Unidos. (Fledelius & Dahl, 2000) Como as incidncias variam, importante que o programa de screening seja adaptado para as caractersticas da populao daquele determinado lugar. No quadro seguinte podemos verificar como isso se d em diferentes regies adaptado de Larsson (2004).

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Pas Sucia Dinamarca Reino Unido Estados Unidos Canad Nova Zelndia Brasil*

Critrio (s) de Screening 32 semanas < 32 semanas e/ou < 1750g 31 semanas e/ou 1500g 28 semanas e/ou <1500g 1200g < 31 semanas e/ou 1250 g. PN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas; Considerar o exame em RNs com presena de fatores de risco: i. Sndrome do desconforto respiratrio; ii. Sepse; iii. Transfuses sangneas; iv. Gestao mltipla; Argentina v. Hemorragia intraventricular 32 semanas e/ou < 1500g ou bebs pr-termo maiores com requerimento de O2 Fonte: Preveno de Cegueira Infantil causada por Retinopatia da Prematuridade Estratgia de Exame e Critrios de Triagem, disponvel no site: www.sbp.com.br Fonte: Retinopatia del Pr-termo em Servicios de Neonatologia pblicos de la Repblica Argentina. Ministrio de Salud y ambiente de la Nacin. Grupo de Prevencin de la ceguera en la infancia por ROP., 2004.Jornada Pr-Congresso- VIII Congreso Argentino de Perinatologia. No Brasil, estas normas foram acordadas no I Workshop de ROP, entre a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O primeiro exame realizado entre a quarta e sexta semana de vida, e os exames subseqentes, a cada 1 ou 2 semanas, segundo o encontrado no exame anterior, podendo a reviso ser em trs dias como no caso da ROP pr-limiar. A reavaliao realizada at que a retina complete sua vascularizao, quando o seguimento feito em 6 meses. O grupo de trabalho de ROP indica o tratamento cirrgico segundo as recomendaes recentes do grupo ETROP, ou seja, doena pr-limiar tipo I ou doena limiar. O site da SBP fornece todas as informaes sobre ROP, sendo disponvel atravs de www.sbp.com.br. D)Conseqncias a longo prazo A ROP uma doena evitvel. A gravidade das seqelas depende da qualidade da assistncia neonatal, do screening, do seguimento e tratamento, da conscientizao e do treinamento dos profissionais existentes no local e do pblico alvo. O entendimento deste conceito importante, porque podemos ter melhores resultados quanto mais eficientes formos, em todas as etapas do diagnstico e tratamento. Os trabalhos publicados desde 2001 sobre a evoluo da ROP aos 10 anos vm trazendo luz sobre o tema da preveno, e reafirmando a importncia do tratamento e de protocolos bem definidos e adaptados realidade local.

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Msall e cols (2000) ao avaliarem 255 crianas com 5 anos de idade e PN 1250g provenientes de 23 centros (estudo CRYO-ROP), encontraram que conforme a severidade da ROP aumentava , maiores eram as prevalncias de problemas associados. Quando no havia histria de ROP em nenhum exame, a prevalncia de incapacidades severas era de 3,7%, aumentando para 19,7% quando havia histria de doena limiar. As crianas com histria de doena limiar e que apresentavam acuidade visual considerada desfavorvel (acuidade menor a 6,4 ciclos por grau, medida no exame de Teller) apresentavam uma maior prevalncia de transtornos nas atividades de vida diria, na locomoo, comunicao e no controle de esfncteres. Este estudo foi estendido at os 10 anos (Msall e cols., 2004) e manteve-se a associao de ROP limiar com altas prevalncias de morbidades associadas em crianas com acuidade visual considerada desfavorvel como: paralisia cerebral, transtornos do desenvolvimento, autismo, epilepsia, baixo rendimento acadmico e transtornos de aprendizado, assim como uma maior necessidade de educao especial. Por outro lado, dentre as crianas que apresentavam um funcionamento global normal, 92% no apresentavam histria de ROP. E)Preveno de problemas visuais a longo prazo...O que podemos fazer? Como vimos, os bebs pr-termo esto expostos a um risco aumentado para problemas visuais como erros de refrao, ambliopia, anisometropia, estrabismo e retinopatia da prematuridade, que influenciam seu aprendizado, sua independncia e a possibilidade de necessitar de servios especiais, que nem sempre esto disponveis quer seja por oferta de servios, quer seja por questes socioeconmicas. A conscientizao da responsabilidade de cada profissional, assim como da populao alvo, fator crucial para a preveno de qualquer enfermidade. A orientao clara aos cuidadores, sobre a importncia do acompanhamento e a garantia do seguimento posterior, fundamental neste processo. Como citado anteriormente, sabe-se que a miopia grave, associada ROP, de incio precoce e relativamente estvel durante a infncia, e a miopia mais leve, no especificamente relacionada com ROP, ocorre mais tardiamente. O estrabismo ocorre em bebs com MBPN, j podendo estar presente durante os primeiros seis meses, sendo que 50% dos casos aps a infncia (OConnor e cols., 2001). A deteco da ambliopia igualmente importante devido alta prevalncia nesta populao de fatores ambliognicos, ou seja, estrabismo, anisometropia e erros de refrao. Tambm so objetivos de deteco e profilaxia e/ou tratamento no berrio, as infeces congnitas com repercusso oftalmolgica e outras patologias como glaucoma, catarata e retinoblastoma. Talvez seja pertinente separar os grupos com perfis de ateno distintos, e que demandam consultas oftalmolgicas em perodos chaves e freqncias diferentes adaptadas realidade de cada local: Crianas com histria de ROP severa ou com leses neurolgicas perinatais; Crianas sem histria de ROP ou com ROP leve e sem sinais clnicos de problemas neurolgicos.

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Ainda que o ltimo grupo apresente um baixo risco, este maior que o encontrado nos controles a termo. O outro modo de preveno a melhora na qualidade da assistncia ao RN de baixo peso, objetivo deste manual. No que concerne ROP, muitos trabalhos tm enfatizado a necessidade de se ver o uso do oxignio suplementar como uma medicao que deve ter uso restrito e cauteloso, com monitoramento constante. Chow e cols.(2003) mostrou que o uso disciplinado do oxignio suplementar, atravs de um programa amplo de educao continuada dentro de uma grande UTI neonatal, provocou uma diminuio de 12,5% para 2,5% na incidncia de ROP 3 e 4, enquanto que a necessidade de tratamento com laser diminuiu de 4,5% para 0% no perodo de trs anos do estudo. Lanzelotte e cols. (2005) utilizaram o perodo de implantao do programa de ROP de 8 meses no Rio de Janeiro, e detectaram ROP em 40% dos 20 bebs que preenchiam os critrios da SBP/SOB, sendo que 37,5% com PN < 1.000g; 50% com PN entre 1.000 e 1.500g e 12,5% com PN > 1.500g. Em 50% houve indicao de laser. Ainda que com um pequeno nmero, este trabalho demonstra o quanto se h por fazer tanto em interveno como em acompanhamento oftalmolgico. A outra forma de preveno o exame pelo pediatra, que permite suspeitar de anormalidades visuais, mesmo quando elas no esto cosmeticamente aparentes. F)Avaliao visual pelo pediatra Inspeo. Avaliao da capacidade de fixao e seguimento. Avaliao dos reflexos. Oftalmoscopia. A inspeo permite observar alteraes grosseiras da formao das plpebras e estruturas do globo ocular. Aps a inspeo das plpebras, observamos a transparncia corneana, as dimenses da cmara anterior (espao entre a crnea e a ris) e tambm as pupilas. Devemos avaliar seu formato e posicionamento (arredondado, centrado), se esto eqidistantes, reativas luz bilateralmente de forma homognea, e negras (sem sinais de catarata). A observao dos movimentos oculares permite avaliar estrabismos fixos ou de grandes ngulos e nistagmo, entre outros. O estrabismo alternante pode ser observado nessa idade, mas, depois de 6 meses, considerado patolgico e deve ser referenciado o quanto antes. A presena de catarata e alteraes na transparncia de outros meios pticos, como a crnea, a cmara anterior ou o vtreo (gel que preenche a poro posterior do olho), tambm devem ser imediatamente referidas ao oftalmologista. A capacidade de fixao e seguimento deve ser observada segundo a idade gestacional (Quadro13). Para a avaliao, utilizamos um alvo concntrico tipo olho de boi ou um padro quadriculado xadrez.

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QUADRO 13

1)Avaliao dos reflexos Reflexo fotomotor e de piscar (piscar defensivo). Teste de Hirschberg. Teste do reflexo vermelho (teste de Bruckner). Os reflexos fotomotores e de piscar j foram mencionados anteriormente. No avaliam a percepo visual, mas a integridade das vias aferentes e eferentes.O piscar defensivo est presente com 1 ms, para alvo grande, no campo central, e aos 5 meses, para alvo pequeno, no campo perifrico. O teste de Hirschberg pode ser realizado incidindo-se um foco luminoso a 30 cm da raiz nasal, de forma a iluminar ambas as crneas, e observa-se o reflexo da luz em ambas as pupilas em relao ao centro pupilar. Esse mtodo serve para avaliar desvios oculares (estrabismos) e quantific-los, embora de maneira rudimentar. O teste do reflexo vermelho (teste de Bruckner) feito utilizando um oftalmoscpio direto a 1 metro de distncia, iluminando ambos os olhos simultaneamente. Note que a observao feita pelo oftalmoscpio (diferena do anterior). Alteraes na cor e assimetrias nas respostas entre os olhos podem apontar para patologias retinianas ou opacidades como catarata. O teste de Bruckner tambm extremamente til no diagnstico de pequenos erros de refrao e de ambliopia em crianas pequenas que no cooperam. 2)Oftalmoscopia Nos pacientes pr-termo ou nascidos a termo com pouca idade, muito difcil para o pediatra realizar a oftalmoscopia, j que ele s dispe do oftalmoscpio direto. Somam-se ainda como dificuldades a necessidade de dilatao das pupilas, a movimentao aleatria dos olhos e a permanncia desses pequenos pacientes nas incubadoras. Para o pediatra, o exame do fundo de olho se inicia pela observao do reflexo vermelho e pela transparncia dos meios pticos, passando papila, vasos e rea macular. Deve-se tentar observar a integridade das papilas e das coriorretinas, em especial na rea macular, descartando, por exemplo, leses graves por toxoplasmose congnita. Quanto aos vasos, o pediatra pode tentar observar aumento de tortuosidade e hemorragias, alm de sua distribuio no plo posterior. O exame do fundo de olho, entretanto, deve ser realizado de rotina pelo oftalmologista, com o oftalmoscpio indireto

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para rastreamento e acompanhamento, principalmente da retinopatia da prematuridade, como j foi comentado.

RECOMENDAES FINAIS: Muitas vezes temos que fracionar o exame em virtude de o beb mostrar sinais de cansao manipulao. Avaliar desenvolvimento avaliar o paciente como Ser integral. No transmitir incertezas e ansiedades desnecessrias para a me. Encaminhar com base em um diagnstico de suspeio. Toda unidade neonatal que atende bebs considerados de risco para alteraes no seu desenvolvimento deve ter um ambulatrio especializado no seguimento destes recm-nascidos com equipe interdisciplinar. O exame bem feito no aquele que obedece rigorosamente a todas as etapas de avaliao, mas sim aquele que percebe os sinais de aproximao e retraimento do beb e prioriza as manipulaes conforme a necessidade e as respostas do beb a essa manipulao. Lembrar que existem oportunidades subseqentes em consultas posteriores, de melhor investigao de um sinal suspeito durante um exame. As avaliaes sensoriais e motoras foram didaticamente divididas nesta sesso, mas guardam entre si estreita vinculao, podendo o atraso motor, por exemplo, se dar devido a um problema oftalmolgico e vice-versa. O uso judicioso do encaminhamento importante ferramenta de acompanhamento de bebs e deve ser baseado em hipteses que surgiram quer nos exames seriados, quer nos resultados laboratoriais e/ou na histria. Esta equipe deve funcionar com pediatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudilogo, psiclogo e assistente social, sempre que possvel. A presena do nutricionista deve tambm ser considerada como prioridade. O pediatra deve ter formao em desenvolvimento infantil. As consultas devem ser mensais. A existncia de reunio uma vez por semana para discusso de casos fundamental para o funcionamento da equipe. Nem todos os bebs que tiveram assistncia canguru sero considerados de risco para anormalidades no seu desenvolvimento. Assim, parte desta clientela pode ser seguida nos ambulatrios de puericultura, enquanto outra parte seria seguida nos ambulatrios para seguimento de recm-nascido de risco.

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SESSO 15 SEGUIMENTO DE BEBS PR-TERMO: ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS

Objetivos: Reconhecer a importncia da famlia no processo da assistncia ambulatorial e especialmente de sua participao primordial no desenvolvimento integral do beb. Inserir a famlia no processo do desenvolvimento biopsicossocial. Reconhecer os sinais de alerta dos riscos para o desenvolvimento motor, o afetivo, o cognitivo e o de conduta. Distrbios cognitivos, de conduta e as dificuldades especficas de aprendizagem no so exclusividade das crianas pr-termo. No entanto, muito tem sido discutido sobre os resultados no desenvolvimento do nascimento pr-termo e/ou de muito baixo peso ao nascer. As repercusses deste evento podem abranger as diferentes reas do desenvolvimento da criana, sejam elas motora, cognitiva, de conduta, como afetiva e comportamental. Reijneveld e cols (2005) discutem que crianas nascidas de forma muito antecipada, apresentam risco considervel para o surgimento de dificuldades escolares durante a idade escolar e at mesmo na adolescncia. Lembram que crianas nascidas com idade gestacional abaixo de 30 semanas, aos 5 anos e meio de acordo com relatos paternos apresentam 23% a mais de problemas de comportamento que seus pares nascidos a termo. A observao dos professores destas crianas mostra um pequeno aumento neste resultado, pois consideram que 26% destas crianas sugerem ditrbios comportamentais. A grande maioria das crianas de baixo peso apresenta exame neurolgico normal. Entretanto, os nveis de disfuno neuromotora so mais altos que na populao em geral, e aqueles nascidos com muito baixo peso mostram desempenho inferior em testes intelectuais, mesmo quando aspectos sociodemogrficos so levados em conta. Buttha e cols. (2002) em um estudo de meta-anlise lembram que mesmo em crianas sem dficits neurolgicos bvios, anormalidades menores ocorrem e estas incluem no apenas resultados inferiores em testes cognitivos, mas tambm a presena de problemas comportamentais. Em nosso meio ainda so poucos os trabalhos que nos oferecem uma viso adequada de como esto essas crianas que recebem alta de nossas Unidades Neonatais. importante lembrar que, em alguns casos, no h dficit intelectual, mas prejuzos em habilidades cognitivas especficas. Nessa situao, talvez apaream interferncias no momento da aprendizagem formal, especialmente no perodo de alfabetizao, sendo encontrados, ento, os chamados distrbios especficos de aprendizagem. Estes, em geral, apresentam-se em rea de linguagem compreenso, estruturao e formao de conceitos verbais, com implicaes em todo o processo de aprendizagem, que exige funcionamento cognitivo verbal ou esto relacionados a conceitos e compreenso do

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raciocnio numrico e aritmtico envolvendo estruturas de orientao e organizao do pensamento, tanto espacial como temporal. Outras preocupaes envolvem capacidades de organizao e integrao perceptiva e planejamento grfico visomotor. Muitas vezes possvel observar alteraes no comportamento dessas crianas acompanhando as dificuldades de aprendizagem. Encontramos sentimentos depressivos, apatia, inibio, ansiedade de separao ou ainda condutas negativas, at mesmo agressivas ou extremamente inquietas. importante lembrarmos que, muitas vezes, isso pode ser entendido como um quadro de dficit de ateno com hiperatividade. Mas esse diagnstico deve ser utilizado com muito critrio, pois observao contnua destas crianas muitas vezes nos mostra dificuldades atencionais como comorbidades de questes afetivas ou cognitivas, sem a presena do diagnstico de DDA ou DDA-H.

Podemos observar na figura 1 o desenho de uma menina de 7 anos, sugerindo dificuldades em relao auto-estima, com possibilidades de sintomas depressivos. J na

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figura 2 podemos notar a presena de garras nas mos de possveis monstros desenhados por outra menina de 7 anos de idade. Ambas nasceram com peso inferior a 1.000g e sugerem em suas representaes grficas sinais de interferncias emocionais. O que temos de levar em conta que muitas vezes uma conduta impulsiva, inclusive agressiva e hiperativa, na criana pequena, uma resposta a vivncias depressivas que podem ser, inclusive, situacionais. Assim, ao recebermos nossas crianas para consultas de controle, fundamental que inicialmente possamos conversar com seus responsveis buscando observar e avaliar como a famlia se encontra no momento ou outras ocorrncias que podem levar a criana a apresentar sinais de desconforto em sua conduta. Ocorrendo, no entanto, preocupao quanto a presena de quadros de dficit de ateno, encaminhamento a profissionais especializados (neuropediatra e psiclogo) recomendado. De outro lado, a ausncia da linguagem ou seu atraso, bem como alteraes auditivas encontradas em algumas crianas nascidas prematuramente, pode se traduzir numa conduta mais ativa, dispersa, muitas vezes agressiva, especialmente tendo em vista o desejo de comunicao que se v prejudicado no momento. Saber quem so as crianas mais vulnerveis, especialmente de riscos leves em reas nobres do desenvolvimento, ainda uma incgnita para equipes de neonatologia ou mesmo dos ambulatrios de seguimento. Tornam-se necessrios estudos por meio de protocolos e de tcnicas de exame e avaliaes padronizadas, que permitam relacionar esses achados caracterizando a populao e sua predisposio para maior ou menor vulnerabilidade a essas ocorrncias. O que j sabemos atualmente e este saber nos torna responsveis por uma ao que precisamos desenvolver cada vez mais nosso cuidado e ateno, estar vigilantes para oferecermos no apenas a reabilitao, mas principalmente a preveno dessas vulnerabilidades. Essa a razo maior da existncia dos programas de seguimento de RN pr-termo (mais conhecidos como ambulatrios de follow-up), com a preocupao bsica de estar atento ao desenvolvimento desses bebs para um diagnstico precoce ou orientaes especficas quando detectados sinais de alteraes ou interferncias em seu desenvolvimento. O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO DE BEBS PR-TERMO Ao falarmos em cognio, estamos discutindo habilidades especficas, como ateno, percepo, processo de pensamento, linguagem, que oferecem suporte ao potencial intelectual de qualquer indivduo, facilitando sua aprendizagem e sua adaptao ao meio. Essas habilidades fazem parte de um grupo de competncias presentes de forma rudimentar j ao nascimento e que iro, de forma contnua, oferecer novas vias para sua individuao por meio da avaliao, do conhecimento e da compreenso de si e do mundo circundante. So construdas e desenvolvidas de acordo com o potencial inato de cada criana, aliadas s experincias que envolvem desde as primeiras vivncias sensoriais e popsteriormente perceptivas, at sua transformao numa representao mental sofisticada e elaborada. Assim, fundamental que, ao nascer, possamos ter integridade biolgica, especialmente do sistema nervoso, uma adequada estimulao do ambiente, que privilegie os diferentes momentos evolutivos do indivduo, bem como de todo um suporte afetivo, responsvel por oferecer a essas aquisies um significado por meio do investimento existente nas interaes e relaes familiares e sociais.

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Tais condies nos levam a pensar sobre como um beb nascido antes do tempo previsto, exposto a uma srie de manuseios que, na grande maioria das vezes, no respeita seu nvel de maturao, poder dar conta de se auto-regular, integrar perceptivamente suas experincias sensoriais, quando mais do que nunca deveria estar envolvido apenas na busca do bem-estar e da melhora clnica. Podemos, ento, pensar em quanto o Mtodo Canguru oferece um cuidado integral ao beb. O cuidado humanizado dever, sem dvida, nos levar a uma ateno mais cuidadosa em relao ao crebro do recm-nascido, s relaes afetivas iniciais, e, conseqentemente, iremos cuidar de sua cognio. fundamental, portanto, conhecermos alguns dados referidos a bebs sob nossos cuidados para podermos no s orientar nossos cuidados dirios em unidades neonatais e nos ambulatrios de acompanhamento, mas, principalmente, valorizarmos a repercusso de nossa atuao. Meio (1999) mostra no desenvolvimento de 79 crianas, em idade pr-escolar, que faziam parte de uma coorte de 172 recm-nascidos pr-termo de muito baixo peso ao nascer (menor que 1.500g), que a mdia do quociente de inteligncia (pelo teste WPPSI-R) estava abaixo da faixa de normalidade esperada para a idade da populao estudada (de 4 anos e 5 anos e 11 meses). A mdia do escore total foi de 75,6 (11,9), variando de 48 a 111. Do escore executivo, a mdia foi 77,0 (12,9), e do escore verbal, 78,9 (11,1), portanto muito abaixo do mnimo apontado para um funcionamento adequado, que de 85. Em 77,2% das crianas avaliadas nesse estudo, o escore total estava inferior a um desvio-padro da mdia e em 32,9% das crianas seu desempenho estava abaixo de dois desvios-padro da mdia. Os sub-testes com maior comprometimento envolveram anlise e sntese, orientao espacial, integrao perceptiva, planejamento e execuo motora e nvel de desenvolvimento grfico visomotor. Em rea verbal, sinais sugestivos de dificuldades apareceram em raciocnio aritmtico, compreenso numrica, compreenso e informao verbal. Nesse estudo, a maior influncia para predizer o comprometimento cognitivo foram os fatores neonatais, como sepse, ser PIG (pequeno para idade gestacional) e ultrasonografia transfontanelar anormal. Um grupo dessa mesma populao havia sido anteriormente avaliado pelo teste de Nancy Bayley Para Bebs (BSID II). A comparao dos resultados no primeiro e segundo momentos surpreende pela no-continuidade no desempenho cognitivo, que se mostrou melhor nas primeiras avaliaes, havendo uma grande discrepncia entre o total de escores normais e anormais encontrados. Os resultados mostraram aos 12 meses (n=32) uma mdia do MDI (ndice de Desenvolvimento Mental) igual a 98,75 (13,45), e aos 24 meses (n=28), MDI 104,8 (14,15), portanto sugerindo compatibilidade com o desempenho esperado para a faixa etria. As idades na ocasio das testagens foram corrigidas de acordo com a prematuridade dos bebs. A proporo de crianas anormais no MDI aos 12 meses foi de 3,1% para dois desviospadro e de 18,8% para um desvio-padro. Aos 24 meses no houve criana com funcionamento abaixo de dois desvios-padro e para 10,7% para um desvio-padro (figura 3).

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Figura 3 Esquema grfico do estudo realizado no Ambulatrio de Seguimento IFF/FIOCRUZ nos anos de 1992/1999.

Esses dados representam apenas um pequeno grupo de crianas de um mesmo hospital, mas possuem uma importncia fundamental para pensarmos a prtica dos ambulatrios de seguimento de RN pr-termo: A avaliao intelectual precoce no possui valor preditivo como vimos na comparao dos resultados iniciais (Bayley II) com o resultado em idade pr-escolar (WIPSI-R), o que est de acordo com a literatura. Ou seja, indicado que o acompanhamento destas crianas ocorra em diferentes momentos do ciclo vital, com intensa preocupao quanto s aquisies e necessidades que venham surgir bem como com a criao de estratgias de interveno. Os resultados na idade pr-escolar, discrepantes em relao aos anteriores, nos levam a pensar sobre a existncia de seqelas menores em reas que podero ou no se

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manifestar na chegada do processo de alfabetizao, o que atualmente se encontra bem descrito na literatura. Essas informaes reforam a necessidade de acompanhamento at a alfabetizao e interveno preventiva e investigativa na rea cognitiva ainda na primeira infncia, buscando ampliar as informaes sobre as crianas nascidas pr-termo em nosso pas, na tentativa de encontrar paradigmas mais claros sobre interveno e reabilitao. importante ressaltar que experincias dirias, desenvolvidas pela famlia do beb e da futura criana, envolvendo estmulos ldicos, poderiam facilitar pequenas aquisies, colaborando para o desenvolvimento desta populao. Para tanto a equipe que desenvolve o acompanhemanto desta populao, necessita esta capacitada no apenas na avaliao, mas tambm na orientao familiar quanto aos cuidados com o filho.

O DESENVOLVIMENTO AFETIVO DE BEBS PR-TERMO Ao discutirmos o desenvolvimento de bebs, precisamos separar reas de desenvolvimento que, na verdade, esto interligadas de forma intensa, no incio da vida. Isto torna difcil falarmos sobre uma, sem estarmos nos referindo a outra. Para fins didticos, importante que assim o faamos. No mesmo grupo estudado por Meio e colaboradores, foram encontradas repercusses no desenvolvimento afetivo de algumas crianas e sinais de vulnerabilidade em suas famlias. Esses dados foram obtidos por meio de entrevistas, desenhos das crianas (testes projetivos) e observao da conduta e da relao cuidador-criana. importante lembrar que a histria da prematuridade e do risco para o desenvolvimento de muitas dessas crianas no teve incio com seu nascimento pr-termo. Muitas dessas mulheres (70%) relataram experincia de dificuldades clnicas (gestaes de risco em sua maioria) ou situaes afetivas e de relaes complicadas (brigas com marido, pais, medos, perdas) j durante a gestao, caracterizando esse perodo como muito difcil e o parto como um alvio, pois no agentava mais. Tais queixas apareciam inclusive pela necessidade de um sem-nmero de consultas, exames, hospitalizaes, implicando desconforto e, logicamente, oferecendo repercusses em seu humor e em sua disponibilidade para com o beb. Um aspecto muito discutido atualmente, e que podemos observar em nossa populao, refere-se existncia de abortos ou mesmo de perdas de outros filhos anteriormente gestao deste. Ocorrncias estas que no foram trabalhadas adequadamente em sua face psicolgica. Esses lutos no resolvidos e mesmo marcas no elaboradas, inclusive na funo paterna, passam a ser maiores riscos para a ocorrncia de outras gestaes difceis, que freqentemente interferem no desenvolvimento emocional dos novos bebs. Portanto, a questo de risco para o desenvolvimento afetivo pode ser, em alguns casos, anterior ao nascimento do beb. Como diz Mathelin (1999),a histria da prematuridade de um beb no apenas um episdio em sua vida e no tem seu incio no atendimento intensivo neonatal. E ela permanecer enquanto no houver algo que interrompa seu curso. Essa histria de dificuldades j durante a gestao, que muitas vezes se encontra impregnada de aspectos depressivos, pode ser reforada pela viso que a me tem de

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seu beb quando da entrada na UTI Neonatal. Encontrar seu pequeno beb monitorado, sob cuidados de uma grande equipe, aponta para a fragilidade do beb, privilegiando mais as dificuldades da criana do que suas possveis competncias e qualidades. Com isso estamos discutindo a questo do esteretipo da prematuridade, que implica a observao do beb como um ser incompleto, e, portanto, todo contato com ele passa por essa baliza, concorrendo para criar tambm nele a crena de incompletude e incapacidade diante de algumas exigncias de seu entorno. Isso fica claro em casos em que observamos padres de inadequao de estmulos afetivos, relacionados a queixas maternas sobre o sono do beb no ps alta, por exemplo. Uma me em consulta no ambulatrio de seguimento conta, extremamente cansada e irritada, que seu beb de aproximadamente 3 meses no dorme por um perodo superior a uma hora. Durante seu relato, aparece seu temor quanto possibilidade de perder o filho, pois, enquanto este dorme, ela fica muito assustada com sua postura, poucos movimentos, diminuio na comunicao. A partir disso adota condutas que acabam acordando o filho aproxima-se, toca-o para ver se ainda vive, coloca objetos diante de seu narizinho para observar sua respirao. Dessa forma, estabelecia com o beb uma comunicao carregada de cansao e conseqentemente de irritao, o que acabava impedindo prazer em seus contatos. Ambos estavam sempre extremamente cansados e sem vitalidade para permitir comportamentos e sentimentos baseados em harmonia e descobertas gratificantes. Muitas das mes estudadas comentaram que, durante a internao e mesmo atualmente, o pai sempre mostrou uma percepo mais otimista do filho, observando seus aspectos positivos, seus ganhos, e conseguindo ter contatos ldicos mais constantes do que elas prprias, o que est de acordo com o que apresentamos sobre o engrossment no primeiro captulo. Neste estudo que vimos citando, tanto nos resultados cognitivos dos bebs como nos afetivos, a presena da figura paterna mostrou-se fundamental. A presena do pai ou do padrasto, assim como a ajuda familiar para os cuidados com a criana, contriburam positivamente para as crianas estarem na escola. O pequeno nmero de crianas estudadas no permite concluses definitivas, mas faz supor que a presena da figura paterna seja um fator positivo para o desenvolvimento cognitivo dos RN pr-termo de muito baixo peso. E Mathelin (1999) continua: A presena do pai, ou da figura paterna, contribuiria para a estabilidade da famlia, diminuindo o estresse e favorecendo o desenvolvimento cognitivo. Novamente encontramos aqui uma correspondncia entre o proposto pelo Mtodo Canguru e possibilidades futuras da criana. O pai, seu substituto e a famlia ampliada, mais do que participarem do momento da internao facilitando o desempenho materno e cuidando da formao dos laos afetivos familiares, esto tambm estabelecendo paradigmas de uma sade mais integral para todos na famlia.

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SINAIS DE ALERTA PRECOCES Pensando sobre as questes aqui discutidas, podemos lembrar alguns sinais que devem chamar a ateno da equipe para uma investigao mais cuidadosa, pois podem indicar a possibilidade de interferncias afetivas e cognitivas muito precoces, no devido a questes orgnicas, mas especialmente de etiologia emocional ou interacional. Esses sinais podem, muitas vezes, estar relacionados a uma situao atual que a famlia esteja vivenciando, o que deve ser investigado antes de consider-los como sintomas. Nesse caso poderiam, inclusive, representar a busca de formas adaptativas ou de cuidados diante de uma situao de crise. Temos, ento: Baixo nvel ou ausncia de estranhamento do beb em situaes novas, como em geral se observa nas consultas ambulatoriais, nas intervenes de estranhos. Em geral isto aparece prximo ao 6 ms, apresenta pico mximo ao 9 ms, retornando entre 14 e 15 meses de idade, aproximadamente. Pouco contato de olhar entre o beb e a me, dificuldade desta em posicionar-se perante o beb, de modo a facilitar esse contato. Beb foge desse contato ou a me no refora as tentativas do beb em procur-la. A observao que realizamos dessa dade sugere pouca harmonia ou sintonia em seu contato. Beb muito agitado, em situaes que no envolvem uma causa especfica de dor ou desconforto, como fome, fraldas sujas, e a me, em uma conduta semelhante de agitao, no consegue entender ou responder s inquietaes do beb e acalmlo. Distrbios de sono e de alimentao, com queixas freqentes da me que no estejam relacionadas a questes orgnicas. Especialmente os perodos de introduo de novos alimentos ou necessidades de trocas alimentares devem ser muito bem acompanhados, pois trazem possibilidades de se estabelecerem padres inadequados nessa funo. Isso pode ser observado em alguns casos em que existem dificuldades de comunicao importantes entre a dade me-beb ou ainda em situaes de depresso materna. Ausncia do uso de objeto que poderamos observar como tranqilizador (na verdade o objeto transicional) na hora de dormir ou em situaes mais difceis para a criana, como, por exemplo, paninho, fraldinha, travesseiro, chupeta ou qualquer brinquedo, movimento ou mania que acompanha o beb, em torno do 9 ms de vida, aproximadamente, facilitando a separao da figura de cuidados. Pouca explorao visual ou motora do ambiente do exame, baixo nvel de explorao de objetos e brinquedos a partir do 5 ms, em especial; Pouco ganho de peso sem alteraes clnicas. Ausncia da figura paterna, seja inexistncia, seja separao, seja pouca participao nos cuidados do beb. Queixas muito freqentes da me nos cuidados com o beb, tentativas de deixar os cuidados para outros quando isso no for necessrio. Apatia do beb e dificuldades da equipe em sentir-se motivada a conversar com ele, estimul-lo. Diminuio ou ausncia de jogos voclicos, com pobreza na expresso de afetos, uma certa atonia afetiva. Posteriormente, no segundo ano de vida, importante observarmos especialmente a aquisio da linguagem, em torno de 18 meses de idade, corrigida, quando esta deve

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aparecer com funo de comunicao, com uso de pequenos e poucos conceitos que sejam reconhecidos (qu aga {quero gua} ou aga nen {gua para o nen}). Condutas muito agitadas, exigncias de ateno muito intensas so comuns prximas ao segundo ano de vida. Nessa poca, em seu caminho para a autonomia e individuao, h uma tendncia evolutiva da criana independizao. Porm ainda existem necessidades de auxlio e cuidados, especialmente em suas exploraes motoras que necessitam intensa superviso, o que difcil para o beb aceitar. Da mesma maneira, receber um no algo incompreensvel nesse perodo. Para nossa populao, isso pode ser ainda mais difcil, visto suas experincias iniciais de separao em funo da hospitalizao, bem como experincias de no poder executar tudo o que pretende, inclusive por super proteo familiar. Talvez a se inicie um novo tipo de jogo do beb com sua famlia, no qual o negativismo e a agitao passem a apresentar uma constncia maior. Isso deixa os pais muito confusos, muitas vezes sentem-se incapazes e impotentes diante da criana, a quem tudo fazem para compensar o que ela passou no hospital, especialmente pela separao imposta pela permanncia no ambiente hospitalar. Junto a essa conduta de maior agitao podemos encontrar baixo nvel de tolerncia frustrao e alguns sinais sugestivos de depresso nessas crianas. Negri (1994) formula a hiptese de que uma forma de essas crianas poderem lidar especialmente com a depresso existente entre elas e seus cuidadores seria o aparecimento de disfunes psicossomticas num futuro muito prximo. Lembra outros autores que apontam para o fato de que, nos distrbios psicossomticos, o ego encontra no incio da vida situaes altamente destrutivas e de fantasias primitivas intolerveis, que poderiam voltar rapidamente e inconscientemente na doena psicossomtica. Uma grande preocupao de Mathelin refere-se ao fato de que muitos dos recmnascidos pr-termo passam meses privados de um contato intensivo com sua famlia. Muitas vezes esta se encontra presente, mas, como descrevemos anteriormente, no consegue oferecer o cuidado e a ateno necessrios. Isso tanto devido a um funcionamento particular como tambm pelo fato de que, no atendimento intensivo, h pouca intimidade e privacidade nas relaes. Assim, se no estivermos atentos, poderemos favorecer, nesse paradoxo entre cuidar dos bebs e proteg-los, o surgimento de dificuldades no estabelecimento de contatos ntimos, que seriam fundamentais para o desenvolvimento de todo o processo de formao de vnculos entre famlia e beb. Kreisler (1999) cita que, para uma adequada resistncia psicossomtica, necessrio o processo interacional da me para com o beb, por meio de plenitude afetiva, flexibilidade afetiva e estabilidade afetiva. A insuficincia, a inadequao e a incoerncia podem se traduzir no beb por alguma desordem. Seria possvel que isso ocorresse j durante a internao e, mais freqentemente, nos primeiros anos de vida, a partir de situaes vitais especficas, relacionadas a experincias de perda, separao, falta de continuidade, ou em perodos crticos do processo evolutivo normal, que envolvam exigncias de individuao. Acreditamos que isso pode acontecer ainda no ambiente da UTI Neonatal, quando algumas mes, extremamente presentes, preocupadas em responder imediatamente a qualquer solicitao dos bebs, hiper estimulam seus filhos. Com isso ocasionam agitao na criana, aumento de seu tnus muscular, com surgimento de clicas,

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problemas precoces do sono e, em alguns casos, episdios de dificuldades quanto alimentao. Isso foi acompanhado num beb cujo diagnstico de provvel malformao fetal ocasionou extrema dificuldade de investimento afetivo de sua me. Ela demorou dez dias para vir ver sua filha, pouco comparecia UTI, podendo ser observada uma extrema depresso nessa criana, que, inclusive, dificultava a proximidade da equipe, o que podia ser observado em comentrios da enfermagem que se dizia no motivada a ficar prxima, toc-la, alm do necessrio. O surgimento de eczema em seu corpinho, especialmente no rosto, denunciou imediatamente a falta de contato, inclusive ttil, de seus cuidadores. Isso deixa claro que a presena da me no um privilgio que a instituio oferece. uma recomendao teraputica para com o beb, nosso compromisso com o seu futuro desenvolvimento e com aspectos de sade familiar. Seno, vejamos: Dificuldades na alimentao so freqentes em torno dos 6/7 meses de vida desses bebs, especialmente nos RN pr-termo extremos e que necessitaram de um longo tempo de alimentao via sonda. A introduo de alimentos diferenciados, como sopinhas, traz uma angstia muito grande, tanto para os pais como para os bebs e tambm para seus pediatras, pois, em algumas situaes, trata-se de algo que cerca o impossvel. Colaboram para isso questes de nossa realidade social. Em nosso pas, a poca em que muitas mes esto retornando as suas atividades profissionais, ausentando-se do cuidado com seu beb. A entrada em creches, cuidados prolongados por meio de babs, vizinhas, comadres ou avs trazem experincias de separao da figura materna e, conseqentemente, crescimento rumo individuao. Porm podem ser acompanhadas de medo diante de uma situao desconhecida. Esse temor pode ser deslocado por algumas crianas para outro desconhecido o novo alimento, que passa a ser vivido por alguns bebs como ameaador. Outros pais referem a ocorrncia do quadro de urticria. Coincidentemente, alguns desses episdios ocorreram em momentos que envolvem situaes de separao, de ameaa de perda ou de referncias para essas crianas. Isso aconteceu com um beb ao realizar pela primeira vez uma viagem com a famlia. Tambm ocorreu com um menino maior, prximo aos 5 anos de idade, que apresentou urticria gigante, necessitando internao quando a pessoa que o cuidava desapareceu, interrompendo seus cuidados. Abandono semelhante j havia sido por ele vivenciado aos 2 anos, com o desaparecimento repentino de outro cuidador, determinando um quadro de recusa alimentar importante que necessitou de interveno profissional por meio de orientao familiar no manejo da situao. Temos, assim, histrias de diferentes bebs pr-termo que, durante seu desenvolvimento, encontraram em sintomas corporais uma via de expresso, uma tentativa de comunicao para com suas figuras afetivas mais significativas. Junto a essas pessoas, responsveis por seus relacionamentos primrios, procuram uma nova representao para suas dificuldades precoces que ainda se apresentam em descompasso ou no-harmonizao diante das exigncias atuais. O que no podemos, entretanto, esquecer que a prematuridade traz consigo preocupao quanto extrema imaturidade dos diferentes sistemas do corpo do beb.

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Ele poder apresentar diferentes reas de maior fragilidade, especialmente em seus primeiros anos de vida. Podemos lembrar aqui as questes respiratrias. Muitos sintomas clnicos podem ter origem na fragilidade do aparelho respiratrio, aliada s intervenes exigidas como uso de oxignio, aspirao e aos diferentes equipamentos utilizados para tal. Muitos bebs precisaro de um longo tempo para que possam alcanar a maturidade desejada e, conseqentemente, utilizar de forma saudvel seu processo respiratrio. Mas quais utilizaro essa mesma vulnerabilidade como forma de alcanar um cuidado diferenciado, pois acreditam que no o conseguiro se no estiverem privilegiando o corpo como expresso do sofrimento interno em que se encontram? Hoje j sabemos e podemos constatar no dia-a-dia de nosso trabalho, o quanto so fundamentais estes passos iniciais formadores do vnculo afetivo. Em nosso dia-a-dia dos cuidados nas UTIs so muitos os momentos que podemos utilizar nossa ao prtica para o estmulo desta vinculao. Tanto transformando o ambiente intensivo num espao facilitador de relaes como zelando para que a equipe possa oferecer seu cuidado de uma forma suficientemente boa lembrando novamente Winnicott. Na verdade, facilitar um cenrio para que as relaes se estabeleam de maneira suave e mais saudvel, prazerosas e gratificantes para todos que dele fazem parte. Assim teremos certeza de que vale muito a pena acreditar que, em relao aos bebs, a recuperao uma propriedade importante em sua maneira de fazer frente s perturbaes que possam vir a acomet-los. Portanto, nosso melhor investimento ser aceitar o desafio de oferecer, dentro dessas adversidades, um atendimento cada vez mais diferenciado e humanizado, capaz de gerar dentro desses pequeninos uma grande crena em suas possibilidades futuras.

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MDULO 7 8

IMPLANTAO E AVALIAO DO MTODO CANGURU

IMPLANTAO DO MTODO CANGURU EM SERVIOS DE NEONATOLOGIA

AVALIAO DO MTODO CANGURU

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SESSO 16 IMPLANTAO DO MTODO CANGURU Objetivo: Apresentar e discutir as possveis etapas para a implantao do Mtodo Canguru em servios de sade

INTRODUO O Programa de Ateno Humanizada ao RN de Baixo Peso-Mtodo Canguru tem como um dos objetivos principais melhorar a qualidade da assistncia neonatal, baseado nos preceitos da humanizao nos cuidados com o beb e sua famlia. Sua caracterstica principal a possibilidade de adequao a qualquer tipo de Servio de neonatologia. Apesar do esforo do Ministrio da Sade em capacitar maternidades e normatizar o Programa Canguru, a sua implantao nos servios mostrou-se mais complexa do que o esperado. A experincia mostrou que aps um perodo, ps-capacitao, de grande empolgao da equipe, o efetivo funcionamento do programa ficava limitado pelas prticas hospitalares globais discordantes com a preconizao do mtodo e pelo pouco entendimento dos gestores e das equipes de suporte. Esse guia de 10 etapas foi elaborado aps uma pesquisa realizada em um grande hospital pblico e baseado nas experincias de supervises de implantao do Mtodo em vrios hospitais pblicos do Estado de So Paulo e tem a finalidade de ajudar os servios no processo de implantao desse tipo de assistncia. Etapa 1. Formao de um comit de implantao do programa A partir da idia de implantar o Mtodo Canguru, sugere-se inicialmente formar um grupo que deve ter como caracterstica a multidisciplinaridade. Seus membros devem representar os setores que atuam com o beb e sua famlia, alm de representantes dos setores de administrao e direo do hospital. Sugere-se a participao da Chefia Mdica e de Enfermagem da Unidade Neonatal alm de outras pessoas que a equipe perceba serem importantes nesse processo. Sugere-se estabelecer uma agenda de encontros no mnimo semanal. Etapa 2. Definio do projeto As normas do Ministrio da Sade funcionam como um guia geral das condies necessrias para a implantao do programa. No entanto devido diversidade dos Servios de Neonatologia sempre necessrio definir um projeto levando em considerao as especificidades locais. O mtodo canguru tem como a sua maior vantagem a sua flexibilidade e pode ser adequado a praticamente todos os servios. Etapa 3. Construo de uma agenda para a implantao Nessa etapa importante fazer um diagnstico da situao do Servio em relao ao programa: estrutura fsica que atenda s trs etapas, perfil da clientela atendida, recursos humanos, rotinas internas, rotinas hospitalares gerais, servio de nutrio, servio social, fonoaudiologia, psicologia, regulamento das visitas, etc. Essa etapa serve para:

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Obter uma viso global do tipo de assistncia prestada a bebs de baixo peso, sua me e familiares; Diagnosticar prticas existentes que possam se identificar com a proposta do mtodo (ex: trabalho de terapia ocupacional realizado por voluntrios, horrio de visita liberado para os pais, etc.); Levantar as necessidades estruturais para a implantao de cada etapa; Levantar as necessidades de material e mobilirio para cada etapa; Construir cronograma para adequao dos espaos: reforma, pintura, reestruturao dos setores, etc; Construir cronograma dos cursos de capacitao e sensibilizao; Construir o cronograma da implantao propriamente dito; Definir um coordenador para o programa; Definir as responsabilidades de cada membro e de cada setor que vai trabalhar diretamente com o mtodo; Definir um cronograma de superviso.

Etapa 4. Capacitao com o curso de 40 horas O Servio deve ter em seus quadros alguns profissionais capacitados com o curso de 40 horas em Ateno Humanizada ao RN de Baixo Peso-Mtodo Canguru. Se no existe na equipe profissional capacitado, devem-se buscar meios que isso ocorra na prxima oportunidade que se apresente. Etapa 5. Cursos de capacitao de vinte horas para pelo menos 80% da equipe Os funcionrios que trabalham diretamente com bebs de baixo peso devem ser capacitados com o curso de 20 horas em Ateno Humanizada ao RN de Baixo Peso Mtodo canguru. Deve-se ter como objetivo a capacitao de pelo menos 80% dos profissionais. Todo novo funcionrio deve receber orientaes especficas sobre o mtodo. Uma agenda semestral deve ser estabelecida para novas capacitaes e uma anual para cursos de educao continuada. Etapa 6. Sensibilizao de quatro horas para servios de apoio O Programa Canguru no funciona isolado, necessita estar inserido nas normas hospitalares, portanto todos os profissionais das reas de apoio, recepo, administrao, nutrio, limpeza, segurana devem receber informaes sobre o funcionamento dessa prtica, assim como a sua importncia para a vida do beb e de sua famlia. Essas sensibilizaes devem ser construdas de forma agradvel, com um forte teor de acolhimento para o funcionrio. Sugere-se um perodo mnimo de 4 horas. Etapa 7. Adequao dos setores para as trs etapas -Primeira etapa: As Unidades neonatais convencionais no foram construdas para receber pais e familiares e a grande dificuldade a limitao do espao fsico. Geralmente so muito apertadas e superlotadas. Muitas Unidades funcionam com superlotao de bebs, esto envelhecidas, com cadeiras quebradas e com pouco aspecto acolhedor tanto para o funcionrio como para a clientela assistida. Apesar das dificuldades, as prticas dessa fase tm sido assimiladas com mais facilidade pelos servios. -Segunda etapa: Deve-se preferencialmente buscar um espao anexo Unidade neonatal. No entanto muitos servios no dispem de uma rea prxima onde possam

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acomodar me e beb. A segunda etapa pode ser adaptada em outra rea da maternidade, apropriada para receber me e beb em regime de alojamento conjunto. -Terceira etapa: Pode ser realizada em um consultrio de pediatria bsico, ou um espao na prpria Unidade. Seja na primeira, segunda ou terceira etapas, sempre ser necessrio repensar os espaos para esse novo modelo que busca acima de tudo facilitar o encontro do beb com seus pais. Etapa 8. Construo do manual de boas prticas O manual construdo pelo Ministrio da Sade contm textos fundamentando as vrias facetas do mtodo. Tem-se mostrado um bom material para nortear as prticas, mas deve ser adequado realidade local. Um manual de boas prticas prprio para o servio deve ser construdo e com o decorrer do programa ser remodelado com embasamento na experincia adquirida. Etapa 9. Implantao de um sistema de controle dos dados e de um programa de superviso importante que desde o incio o servio tenha um programa de coleta de dados, que permita o acompanhamento dos progressos. Alm disso, um programa de superviso durante a fase de implantao ajuda a fortalecer os conceitos adquiridos e a superar dificuldades que possam aparecer. Essa superviso pode ser externa ou interna (realizada pelo prprio comit). Etapa 10: Implantao de um sistema de trabalho cooperativo com a rede bsica de sade. A equipe de assistncia intra-hospitalar deve estabelecer sistema de notificao de nascimento de bebs de baixo peso para a rede bsica de sade e ESF, assim como promover encontros que permitam ampliar a rede de apoio ao beb e sua famlia durante a internao e aps a alta hospitalar.

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SESSO 17 AVALIAO DO MTODO CANGURU Objetivos: INTRODUO A avaliao da implantao de um processo de normatizao uma etapa fundamental, pois fornece informaes para que a equipe de sade possa realizar seu planejamento e permite identificar os resultados e melhorias na qualidade da ateno sade. Entretanto, importante que os dados selecionados para avaliar uma estratgia na assistncia sade, no caso o Mtodo Canguru, tenham relevncia, possam promover mudanas, sejam factveis e claramente definidos para que viabilizem uma interpretao correta. A experincia j demonstrou que grande quantidade de dados no melhora o diagnstico e no favorece as mudanas necessrias. Portanto, todo dado coletado deve ter um objetivo especfico. A seguir so apresentados alguns indicadores que podem ser utilizados pelos servios para o planejamento e avaliao da ateno aos recm-nascidos de baixo peso. Indicadores Proporo do tipo de parto entre os recm-nascidos de baixo peso: Apresentar alguns indicadores de sade que podem avaliar a qualidade da assistncia prestada pela Unidade de Sade.

Para os outros tipos de parto, substituir o numerador pelo tipo de parto desejado.

Porcentagem de neonatos de baixo peso reanimados, de acordo com o tipo de reanimao utilizada: Frmula semelhante anterior, apenas substituindo o numerador pelo indicador desejado e o denominador pelo nmero de crianas reanimadas.

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Porcentagem de RN pr-termo entre os neonatos de baixo peso:

Relao recm-nascido de termo/pr-termo com peso menor de 2.500g: Este resultado poder ser obtido com a frmula acima. Taxa mdia em dias do incio da alimentao enteral: Calcular a mdia da diferena entre a data do incio da alimentao enteral e a data do nascimento. O resultado ser em dias. Porcentagem de recm-nascidos alimentados com cada esquema alimentar relatado na ficha com leite materno: Esta proporo pode ser calculada para cada etapa, em cada tipo de alimentao enteral: Calcular a proporo entre o nmero de crianas com um especfico tipo de alimento e o nmero total de crianas alimentadas por via oral. Mdia de internao hospitalar em dias e em cada etapa do mtodo: Calcular a mdia do nmero de dias de internao. O resultado ser obtido em dias Mdia de internao hospitalar em dias, em cada etapa do mtodo, por faixa de peso de nascimento: Calcular a mdia entre os dias de internao em cada etapa. O resultado ser obtido em dias. Idade mdia que atinge o peso de nascimento: Calcular a mdia, em dias, da diferena em dias entre o dia em que o RN atingiu o peso de nascimento e o dia do nascimento. O resultado ser em dias. Mdia de dias de internao por faixa de peso na Enfermaria Canguru: Calcular a mdia, em dias, da diferena entre o dia em que teve alta ou bito e o dia em que a criana foi admitida. O resultado ser em dias. Mdia de ganho de peso em Enfermaria Canguru: Calcular a mdia, em gramas, da diferena entre o peso em gramas no dia da alta ou do bito e o peso na admisso na Enfermaria Canguru. O resultado ser em gramas/dia.

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Prevalncia do aleitamento materno exclusivo em recm-nascido de baixo peso: Calcular a proporo entre o nmero de crianas de baixo peso ao nascer que tiveram alta em aleitamento exclusivo sobre o nmero de crianas de baixo peso ao nascer que tiveram alta (inclui crianas alimentadas com leite de banco de leite). O resultado uma porcentagem. Prevalncia do aleitamento materno misto em RN de baixo peso: Calcular de maneira semelhante ao aleitamento exclusivo, substituindo apenas as crianas em aleitamento pelas de alimentao mista. Taxa de mortalidade neonatal por faixa de peso e idade:

Para calcular a mortalidade por idade, basta substituir, na frmula anterior, a faixa de peso pela idade. Taxa de reinternao na unidade de cuidados intensivos e neonatais: Calcular o nmero de crianas que voltaram UTI ou UCI sobre o nmero de RN que tiveram alta da Enfermaria Canguru. Taxa de internao em alojamento conjunto:

6 Os dados sobre a visita unidade a que o recm-nascido foi encaminhado aps o nascimento, no que se refere visita franqueada aos pais, data do primeiro toque, freqncia de visitas, informaes sobre a sade da criana, orientao sobre alimentao materna, cuidados com a criana e idade da suspenso do Mtodo Canguru em casa devem ser fornecidos pela me e/ou familiares. Para calcular estes indicadores: Proporo entre o nmero de respostas positivas em cada item e o nmero de crianas internadas, em cada etapa. O grau de satisfao dos familiares e da equipe de sade e o conhecimento materno adquirido necessitaro de um questionrio para pesquisa qualitativa.

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