CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES 2002

Diagnstico e classicao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2

Rio de Janeiro Diagraphic Editora Maio 2003

COPYRIGHT Sociedade Brasileira de Diabetes EDITOR MDICO Jos Egdio Paulo de Oliveira REVISORES MDICOS Mrio Henrique Aguiar rika Paniago EDITOR Newton Marins COORDENADORA EDITORIAL Beatriz Couto REVISOR-CHEFE Helio Cantimiro REVISORAS Claudia Gouva Leila Dias DIRETOR DE ARTE Hlio Malka Y Negri PROJ. GRFICO E EDITORAO ELETRNICA Joo Luis Guedes P. Pereira ILUSTRAO DE CAPA Joo Luis Guedes P. Pereira IMPRESSO E ACABAMENTO Grca Trena COMERCIALIZAO E CONTATOS MDICOS EDITADO E PRODUZIDO POR

NDICE

Introduo Conceito Sndrome metablica Diabetes como problema de sade pblica Preveno Classicao Estgios da tolerncia glicose e diagnstico Tratamento do diabetes melito do tipo 2 Referncias Anexos

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DIA GR A PHIC
E D I T O R A

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) S678 Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002: diagnstico e classicao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003.
72p.; 21cm.

ISBN 85-87266-08-X 1. Diabetes. 2. Diabetes Brasil. I. Ttulo CDD 616.46

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta edio pode ser utilizada ou reproduzida em qualquer meio ou forma, seja mecnico ou eletrnico, fotocpia, gravao, etc. , nem apropriada ou estocada em sistema de banco de dados, sem a expressa autorizao da Editora. 2003. Proibida a reproduo total ou parcial. Os infratores sero processados na forma da lei. Diagraphic Editora Ltda. Newton Marins Av. Paulo de Frontin, 707 CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ Brasil Telefax: (21) 2502.7405 E-mail: editora@diagraphic.com.br www.diagraphic.com.br

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INTRODUO
Nos ltimos anos houve avanos importan-

tes no estabelecimento de critrios diagnsticos do diabetes melito (DM) e no conhecimento de novas estratgias de tratamento. Entretanto muitas destas informaes no esto ainda sucientemente consolidadas, dicultando ao mdico clnico, que atende pacientes diabticos, tomar decises fundamentadas nos preceitos modernos da teraputica. Atualmente desejvel que cada tratamento seja fundamentado em estudos do tipo randomizado, controlado com desfechos bem denidos e com nmero suciente de pacientes para responder s perguntas formuladas. A doena cardiovascular a principal responsvel pela reduo da sobrevida de pacientes diabticos, sendo a causa mais freqente de mortalidade(1)D. Idealmente, a eccia de um tratamento deve ser medida em termos de reduo de mortalidade. Estudos que avaliam este desfecho envolvem um grande nmero de pacientes, so longos e dispendiosos. Em relao ao tratamento do DM do

tipo 2, o estudo mais importante nesta linha o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), que analisou se o controle rigoroso da hiperglicemia(2,3)A e da hipertenso arterial(4)A era capaz de reduzir as complicaes do DM e a mortalidade. No entanto este estudo no respondeu a uma srie de perguntas, sendo necessria uma anlise complementar cuidadosa dos dados apresentados. Novos medicamentos foram introduzidos no mercado, porm o tempo e a ausncia de estudos randomizados controlados ainda no permitiram que sua eccia fosse sucientemente examinada. Estes atuam por diferentes mecanismos de ao no controle da hiperglicemia ou apresentam algum aspecto vantajoso sobre os demais em termos de menos efeitos colaterais ou efeitos bencos adicionais ao redutora da glicemia. O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabticos est relacionado ao estado diabtico per se e agregao de vrios fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, hipertenso arterial (HA) e dislipidemia, entre outros. O esquema teraputico do DM

deve tambm levar em considerao a presena destes fatores de risco. Estudo recente demonstrou que a adoo de diversas medidas de tratamento, dirigidas a vrios fatores de risco cardiovascular, reduziu signicativamente a evoluo de complicaes microangiopticas(5)B. A HA cerca de duas vezes mais freqente entre os indivduos diabticos quando em comparao com a populao geral(6)A. Esto amplamente comprovados os benefcios do tratamento anti-hipertensivo, reduzindo a incidncia e a mortalidade por doena cardiovascular, tanto na populao geral como na diabtica(4, 7-10)AB. O tratamento da HA sistlica isolada em pacientes com DM do tipo 2 tambm diminui signicativamente o risco de eventos cerebrovasculares(11)B. A HA tem particularidades quando presente em um ou outro tipo de DM. No tipo 2, a HA faz parte do espectro da sndrome metablica, estando presente em cerca de 50% dos pacientes no momento do diagnstico do DM. J no DM do tipo 1, a HA manifesta-se tardiamente, associando-se ao aparecimento da microalbu-

minria e torna-se mais intensa e freqente medida que progride para as fases de macroproteinria e diminuio da funo renal. A dislipidemia um dos principais fatores de risco para doena cardiovascular em pacientes diabticos, cuja inuncia maior que os demais(12)C. As alteraes lipdicas mais freqentes na populao diabtica so hipertrigliceridemia, HDL-colesterol (HDL-c) baixo e alteraes qualitativas nas lipoprotenas, tais como a formao de partculas de LDL-colesterol (LDL-c) pequenas e densas. O LDL-c denso mais freqente na circulao quanto mais elevados forem os nveis de triglicrides, sendo mais aterognico do que as demais partculas lipdicas que so maiores e menos densas. O objetivo do presente trabalho oferecer aos mdicos clnicos e endocrinologistas que se dedicam ao atendimento dos pacientes diabticos um guia sucinto dos novos aspectos diagnsticos e teraputicos do DM, fundamentados nas melhores evidncias disponveis. Alm disso, espera-se que as recomendaes propostas possam servir de base para a denio dos me-

dicamentos essenciais a serem adquiridos pelo poder pblico.

CONCEITO
O DM uma sndrome de etiologia mlti-

pla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, freqentemente acompanhada de dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno endotelial. As conseqncias do DM a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam a disfuno, dano ou falncia de vrios rgos. As complicaes crnicas incluem a nefropatia, com possvel evoluo para insucincia renal, a retinopatia, com a possibilidade de cegueira e/ou neuropatia, com risco de lceras nos ps, amputaes, artropatia de Charcot e manifestaes de disfuno autonmica, incluindo disfuno sexual. Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doena vascular aterosclertica, como doena corona-

riana, doena arterial perifrica e doena vascular cerebral. Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia e infeces. Mesmo em indivduos assintomticos poder haver hiperglicemia discreta, porm em grau suciente para causar alteraes funcionais ou morfolgicas por um longo perodo antes que o diagnstico seja estabelecido(13)D.

ou mais dos fatores de risco relacionados na Tabela 1.

DIABETES COMO PROBLEMA DE SADE PBLICA

O DM um importante problema de impor-

tncia crescente em sade pblica. Sua incidncia e prevalncia esto aumentando, alcanando propores epidmicas. Est associado a complicaes que comprometem a produti-

SNDROME METABLICA
Tabela 1

Est bem documentado que a sndrome metablica pode estar presente at dez anos antes da deteco de alteraes glicmicas, e que caracteriza risco aumentado para diabetes e doena cardiovascular. A Terceira Publicao do Painel de Especialistas para a Deteco e Tratamento do Colesterol Elevado em Adultos nos Estados Unidos da Amrica do Norte (Adult Treatment Panel III, ou ATP III)(14)D dene como portador da sndrome metablica o adulto com trs

Identicao clnica da sndrome metablica(14)D

FATORES DE RISCO Obesidade abdominal Homem Mulher Triglicrides HDL-colesterol Homem Mulher Presso arterial < 40mg/dl < 50mg/dl 130 x 85mmHg > 102cm > 88cm 150mg/dl NVEL DE DEFINIO

vidade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivduos. Alm disso, acarreta altos custos para seu controle metablico e tratamento de suas complicaes. Os dados abaixo reetem a grande importncia mdico-econmico-social do diabetes no contexto da sade pblica: diabetes melito como o diagnstico primrio de internao hospitalar aparece como a sexta causa mais freqente e contribui de forma signicativa (30% a 50%) para outras causas como cardiopatia isqumica, insucincia cardaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial(15)D; pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pacientes que se internam em unidades coronarianas intensivas com dor precordial; diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores(16)C; , tambm, a principal causa de cegueira adquirida; cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de dilise so diabticos(17)C. 8 Medidas de preveno do DM so ecazes em reduzir o impacto desfavorvel sobre a morbimortalidade destes pacientes, principalmente em razo de se poder evitar as complicaes cardiovasculares. Enfatiza-se em especial a adoo de estilo de vida saudvel, com dieta balanceada e exerccios fsicos regulares. A restrio energtica moderada, baseada no controle de gorduras saturadas, acompanhada de atividade fsica leve, como caminhar trinta minutos cinco vezes por semana, pode reduzir a incidncia de diabetes do tipo 2 em 58% das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afeco(18, 19)A. Por outro lado, alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a metformina, a acarbose, a troglitazona, e da obesidade, como o orlistat, comprovaram eccia na preveno do diabetes do tipo 2 em, respectivamente, 31%, 25%, 56% e 37% dos pacientes com intolerncia glicose ou com diabetes gestacional testados(19-22)A. Portanto poderiam ser utilizados quando houvesse impedimento ou falncia das

PREVENO
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medidas modicadoras do estilo de vida.

te em adultos e referida como diabetes latente auto-imune do adulto (Lada)(13)D; o DM do tipo 2 resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e decincia relativa de secreo de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situaes especiais, como durante infeces graves. O diagnstico, na maioria dos casos, feito a partir dos 40 anos de idade, embora possa ocorrer mais cedo, mais raramente em adolescentes. Abrange 85% a 90% do total de casos. importante ressaltar que, nos ltimos anos, a incidncia de diabetes do tipo 2 vem crescendo entre crianas e jovens nos Estados Unidos, em associao ao aumento da obesidade(25)D. A categoria outros tipos de DM contm vrias formas de DM decorrentes de defeitos genticos associados com outras doenas ou com uso de frmacos diabetognicos. O DM gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda detecta-

CLASSIFICAO
A classicao atualmente recomendada(13, 23,

24)D

, apresentada no Quadro 1, incorpora o con-

ceito de estgios clnicos do DM, desde a normalidade, passando para a tolerncia glicose diminuda e/ou glicemia de jejum alterada, at o DM propriamente dito. A nova classicao (Quadro 1) baseia-se na etiologia do DM, eliminando os termos diabetes melito insulinodependente (IDDM) e no-insulinodependente (NIDDM) e esclarece que: o DM do tipo 1 resulta primariamente da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida. Corresponde a 5% a 10% do total de casos. A forma rapidamente progressiva comumente observada em crianas e adolescentes, porm pode ocorrer tambm em adultos. A forma lentamente progressiva ocorre geralmen-

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dos na gravidez. Os estgios do DM ocorrem em todos os tipos, sendo que no tipo 1 o perodo de tempo entre os estgios mais curto. ESTGIOS DA TOLERNCIA
Quadro 1

GLICOSE E DIAGNSTICO
A evoluo para o diabetes melito ocorre ao longo de um perodo de tempo varivel, passando por estgios intermedirios que recebem as denominaes de glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda. Os primeiros representariam evidncias precoces de disfuno de clula beta; os segundos, na presena de glicemia de jejum normal, representariam quadro de resistncia insulnica. Na presena de ambos os estgios, haveria um quadro misto, com maior risco para progresso para diabetes e doena cardiovascular(26)D. Os critrios diagnsticos desses estgios esto na Tabela 2. Qualquer dos estgios, pr-clnicos ou clnicos, podem caminhar em ambas as direes, progredindo para o estado diabtico ou revertendo para a normalidade da tolerncia glicose. Os procedimentos diagnsticos empregados so a medida da glicose no soro ou plasma aps jejum de oito a 12 horas e o teste padronizado de tolerncia glicose (TTG) aps

Classicao do diabetes melito

Tipo 1: Destruio da clula beta, geralmente ocasionando decincia absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idioptica Tipo 2: Varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa decincia de insulina a um defeito predominantemente secretrio, com ou sem resistncia insulnica Outros tipos especcos: Defeitos genticos funcionais da clula beta Defeitos genticos na ao da insulina Doenas do pncreas excrino Endocrinopatias Induzidos por frmacos e agentes qumicos Infeces Formas incomuns de diabetes imunomediado Outras sndromes genticas geralmente associadas ao diabetes Diabetes gestacional

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Tabela 2

administrao de 75 gramas de glicose anidra (ou dose equivalente, como, por exemplo, 82,5g de dextrosol) por via oral, com medidas de glicose no soro ou no plasma nos tempos 0
2h APS 75g DE GLICOSE < 140 CASUAL**

Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de diabetes melito e seus estgios pr-clnicos
CATEGORIA JEJUM*

e 120 minutos aps a ingesto. A determinao da glicose feita preferencialmente no plasma, sendo o sangue coletado em tubo com uoreto de sdio. Isto no sendo possvel, a glicose dever ser determinada logo aps a coleta ou o tubo dever ser mantido a 4C por, no mximo, duas horas. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes de glicemia no so adequados para o diagnstico do DM. Os critrios diagnsticos contidos na Tabela 2 esto baseados nas novas recomendaes e incluem valores de glicemia de jejum medidos no soro ou plasma(23)D. Pela sua praticidade, a medida da glicose plasmtica em jejum o procedimento bsico empregado para fazer o diagnstico de DM. No entanto estudos recentes(27)A tm demonstrado a importncia de se realizar ainda o teste de tolerncia glicose. Valores de glicose plas-

Glicemia normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes melito

< 110

> 110 a < 126 126

140 a < 200 200 200

(com sintomas clssicos)***

* O jejum denido como a falta de ingesto calrica por no mnimo oito horas. ** Glicemia plasmtica casual denida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnstico de DM deve sempre ser conrmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.

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mtica 2h aps 75g de glicose oral acima dos limites normais de 140mg/dl e particularmente acima de 200mg/dl constituem um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares mesmo em indivduos com glicose plasmtica em jejum dentro dos limites normais (< 110mg/dl). Esta situao relativamente freqente em indivduos com mais de 60 anos. A realizao do teste de sobrecarga de 75 gramas est indicada quando: glicose plasmtica de jejum 110mg/dl e < 126mg/dl; glicose plasmtica < 110mg/dl e na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade 45 anos. DIAGNSTICO PRECOCE E RASTREAMENTO No recomendado rastreamento em massa, ou seja, na populao em geral(13, 23,
24, 28)D, A

a cada trs a cinco anos, utilizando a glicose plasmtica de jejum; sugere-se rastreamento mais freqente (um a trs anos) ou mais precoce (antes dos 45 anos), ou ento realizar o rastreamento com TTG com 75g de glicose quando: a) houver evidncia de dois ou mais componentes da sndrome plurimetablica (excesso de peso, HDL-c baixo, triglicrides elevados, HA e doena cardiovascular); b) alm da idade 45 anos, h presena adicional de dois ou mais fatores de risco (Quadro 2); c) DM gestacional prvio; sugere-se rastreamento anual ou mais freqente nas seguintes condies: a) glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (anual na suspeita de DM do tipo 2 e mais freqentemente na suspeita de DM do tipo 1); b) presena de complicaes compatveis com DM; c) hipertenso arterial;

Rastreamento seletivo recomenda-

do para: indivduos com 45 anos de idade ou mais

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d) doena coronariana. RASTREAMENTO E DIAGNSTICO DO

Quadro 2

cos empregados fora da gravidez. O rastreamento do DM gestacional realizado entre a 24a e 28a semanas da gravidez, podendo ser realizado em uma ou duas etapas: em duas etapas inicialmente aplicado um teste de rastreamento incluindo glicemia de jejum ou glicemia de uma hora aps ingesto de 50 gramas de glicose (jejum dispensado). Testes positivos: glicemia de jejum 85mg/dl(29)C ou glicemia uma hora aps 50g 140mg/dl. Somente nos casos considerados positivos aplicado o TTG com 75g de glicose(24)D; em uma etapa aplicado diretamente o TTG com 75g. Os critrios diagnsticos para o DM gestacional baseados no TTG com 75g compreendem(13, 24)D: glicemia de jejum 126mg/dl; e/ou glicemia duas horas aps 75g 140mg/

Fatores de risco para o diabetes melito

Idade 45 anos Histria familiar de DM (pais, lhos e irmos) Excesso de peso (IMC 25kg/m2) Sedentarismo HDL-c baixo ou triglicrides elevados Hipertenso arterial DM gestacional prvio Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal Uso de medicao hiperglicemiante (por exemplo, corticosterides, tiazdicos, betabloqueadores)

DIABETES GESTACIONAL

dl; no rastreamento com o teste de 50g de glicose, valores de glicose plasmtica de uma hora muito elevados, como 185mg/dl ou maiores, podem ser considerados diagnsticos de DM

O rastreamento do DM na gravidez realizado na primeira consulta, aplicando-se os mesmos procedimentos e critrios diagnsti-

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gestacional(29)D.

nas na primeira consulta. Isto particularmente importante, porque o UKPDS demonstrou que aps o aparecimento do DM h uma piora progressiva e inexorvel do controle glicmico, independente do emprego de agentes antidiabticos(2)A. possvel que esta piora possa ser atenuada ou evitada com modicaes no estilo de vida (perda de peso e incremento na atividade fsica)(18)A e/ou com o uso de medicamentos anti-hiperglicemiantes conforme os resultados dos estudos STOP NIDDM (acarbose)(20)A e The Diabetes Prevention Program (metformina)(19)A. As metas a serem atingidas com o tratamento esto descritas na Tabela 3. EDUCAO ALIMENTAR

TRATAMENTO DO DIABETES MELITO DO TIPO 2

PRINCPIOS GERAIS E OBJETIVOS O tratamento do DM inclui as seguintes estratgias: educao; modicaes do estilo de vida, que incluem suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao dos hbitos alimentares; e, se necessrio, uso de medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis (manuteno de peso adequado, prtica regular de exerccio, suspenso do fumo e baixo consumo de bebidas alcolicas). Mudana no estilo de vida difcil de ser obtida, mas pode ocorrer se houver uma estimulao constante ao longo do acompanhamento, e no ape-

Princpios gerais
A educao alimentar um dos pontos fundamentais no tratamento do DM. No possvel um bom controle metablico sem uma alimentao adequada. Nos ltimos anos hou-

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Tabela 3

ve considerveis modicaes nas recomendaes nutricionais para indivduos com DM. Planos alimentares baseados na avaliao nutricional do indivduo e no estabelecimen110 140 Limite superior do mtodo

Objetivos do tratamento do diabetes melito do tipo 2D

GLICOSE PLASMTICA (mg/dl)* Jejum 2 horas ps-prandiais GLICO-HEMOGLOBINA (%)* COLESTEROL (mg/dl) Total HDL LDL TRIGLICRIDES (mg/dl) PRESSO ARTERIAL (mmHg) Sistlica Diastlica NDICE DE MASSA CORPORAL (kg/m2) < 120** < 80** 20-25 < 200 > 45 < 100 < 150

to de objetivos teraputicos especcos, levando em considerao aspectos nutricionais, mdicos e psicossociais(30)D, substituram as dietas com distribuio calrica padronizada dos macronutrientes(31)D. O objetivo geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico(32)D. Os objetivos especcos da terapia nutricional so: contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias sucientes para a obteno e/ou manuteno do peso corpreo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e promover a sade atravs da nutrio adequada(31, 32)D. O plano alimentar dever: visar ao controle metablico (glicose e lpides plasmticos) e pressrico e preveno de complicaes; ser nutricionalmente adequado. Recomenda-

*Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Como muitas vezes no possvel, aceitam-se, nestes casos, valores de glicose plasmtica em jejum de at 126mg/dl e de duas horas ps-prandiais at 160mg/dl e nveis de glico-hemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico. **The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 2003; 289: 2560-72.

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se ao indivduo com DM a mesma alimentao saudvel e equilibrada que todo indivduo deveria seguir. Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil adeso; ser individualizado (atender s necessidades de acordo com idade, sexo, estado siolgico, estado metablico, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica, disponibilidade de alimentos etc.); fornecer valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno do peso corpreo desejvel. Para obesos, a dieta dever ser hipocalrica, com uma reduo de 500kcal a 1.000kcal do gasto calrico dirio previsto, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana(33)D. Devem ser evitadas dietas com menos de 1.200kcal/dia (mulheres) e 1.800kcal (homens), a no ser em situaes especiais e por tempo limitado, quando at dietas com muito baixo valor calrico (menos de 800kcal/dia) podem ser utilizadas. Os carboidratos devero representar em torno de 50% a 60% do VCT da dieta da maioria dos pacientes com DM. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde, por exemplo, a uma fatia de po de forma ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou macarro, ou uma batata mdia ou meia concha de feijo, o paciente dever ingerir seis ou mais pores dirias de alimentos ricos em carboidratos. Procurase dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em bras e com baixo ndice glicmico. O total de pores dirias desse grupo de alimentos variar de acordo com o VCT da dieta prescrita e, portanto, com o ndice de massa corporal (IMC), a idade e o nvel de atividade fsica do indivduo. Assim, mulheres com IMC > 27kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores ao dia. Homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores ao dia. As gorduras devero representar menos de 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas devero corresponder, no mximo, a 10% do VCT. O NCEP-ATP III recomenda menos de 7% do VET

Composio do plano alimentar

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queles com LDL-c acima de 100mg/dl(14)D. Em termos prticos, isso signica que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de leo ou gordura, devero ser evitados. Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-c se apresenta abaixo do desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas ou poliinsaturadas (azeite, abacate, leo de canola, de girassol, de milho ou de soja), reduzindo, neste caso, a oferta de carboidratos(30)D. O contedo protico deve ser de 0,8g/kg a 1g/kg de peso desejado por dia. Em termos prticos, isso corresponde a duas pores pequenas de carne por dia, que podem ser substitudas com vantagem pelas leguminosas (feijo, lentilha, soja, ervilha ou gro de bico) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em mega-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da car-

ne, respeitando-se o limite de duas gemas por semana, em funo do teor de colesterol. Excessos proticos devem ser evitados. A alimentao deve ser rica em bras, vitaminas e minerais, para o que se recomenda o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas (sendo pelo menos uma rica em vitamina C) e de trs a cinco pores de hortalias (cruas e cozidas). Recomenda-se, ainda, dar preferncia, sempre que possvel, aos alimentos integrais.

Recomendaes complementares
O prossional dever insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos, distribudos em trs refeies bsicas e duas a trs refeies intermedirias complementares, nelas includa a refeio noturna (composta preferencialmente por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos). Deve-se procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos ingerida, bem como sua distribuio nas diferentes refeies. No recomendvel o uso habitual de bebi-

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das alcolicas. Contudo estas podem ser consumidas moderadamente (uma a duas vezes por semana, no limite de dois copos de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 40ml de usque), desde que acompanhadas de algum alimento, j que o excesso de lcool pode produzir hipoglicemia. A bebida alcolica dever ser evitada em pacientes com hipertrigliceridemia, obesos (devido ao seu alto valor calrico) ou naqueles com mau controle metablico. Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero. Alguns produtos dietticos industrializados, como chocolate, sorvetes, alimentos com glten (po, macarro, biscoitos), no contribuem para o controle glicmico, nem para a perda de peso. Seu uso no deve ser encorajado. Vale ressaltar a importncia de se diferenciar alimentos diet (isentos de sacarose, quando destinados a indivduos diabticos, mas que podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes) e light (de valor calrico reduzido em relao

aos alimentos convencionais). Em funo dessas caractersticas, o uso de alimentos dietticos, diet e light, deve ser orientado pelo prossional (nutricionista ou mdico), que se basear no conhecimento da composio do produto para inclu-lo no plano alimentar proposto. Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico. O aspartame, o ciclamato, a sacarina, o acessulfame K e a sucralose so praticamente isentos de calorias. J a frutose tem o mesmo valor calrico do acar. Os alegados efeitos danosos dos adoantes articiais no tm fundamentao cientca. A Organizao Mundial de Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quantidade e, do ponto de vista qualitativo, recomenda alternar os diferentes tipos. Tratamento da obesidade Considerando a freqente associao do excesso de peso nos pacientes diabticos, o tratamento agressivo da obesidade parte essencial do manejo dos pacientes diabticos. Pequenas

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redues de peso (5% a 10%) se associam a melhora signicativa nos nveis pressricos e nos ndices de controle metablico e reduzem a mortalidade relacionada ao DM(33, 34)D, B. O tratamento da obesidade deve-se iniciar com a prescrio de um plano alimentar hipocalrico e o aumento da atividade fsica. No entanto estas medidas usualmente no ocasionam perda de peso sustentada em muitos pacientes. Nestes casos podem-se empregar medicamentos antiobesidade. Na escolha do medicamento levam-se em conta os possveis fatores causais da obesidade e os eventuais efeitos colaterais(35)D. Os medicamentos antiobesidade disponveis so classicados como redutores da fome, indutores de saciedade e redutores da absoro intestinal de gorduras. Uma breve descrio de cada um dos grupos feita a seguir.

da disponibilidade da noradrenalina nos receptores betadrenrgicos hipotalmicos. Os efeitos adversos decorrem da estimulao do sistema nervoso central, tais como irritabilidade, insnia, ansiedade, euforia. O seu efeito adrenrgico pode provocar tambm boca seca, turvao visual, taquicardia e outras arritmias, hipertenso arterial, aumento da sudorese e constipao. Deve-se salientar que no existem estudos a longo prazo com essas substncias em diabticos, quer quanto eccia, quer quanto segurana. Alm disso, esses medicamentos no devem ser utilizados em diabticos com arritmia ou com insucincia cardaca estabelecida.

Serotoninrgicos
Os medicamentos uoxetina e sertralina, embora no tenham um efeito especco em reduzir o peso, podem auxiliar no emagrecimento, particularmente em indivduos deprimidos ou com compulso alimentar. Atuam atravs da inibio da recaptao de serotonina nas terminaes nervosas, favorecendo a saciedade. A

Noradrenrgicos
Os representantes deste grupo, no Brasil, so: femproporex, dietilpropiona (anfepramona) e mazindol. Reduzem a fome atravs de um aumento

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perda de peso, em geral, modesta, da ordem de dois a trs quilos, sendo mxima aps 12 a 16 semanas de tratamento, tendendo a ser progressivamente menor e at negativa aps este perodo(36)D.

traram que seu uso pode ocasionar uma perda de peso da ordem de 3,5% a 9% do peso inicial em 12 a 24 meses de tratamento. Os efeitos adversos se relacionam ao trato gastrintestinal e dependem da quantidade de gordura ingerida. Pode haver aumento no nmero de evacuaes, evacuaes oleosas, atulncia com eliminao de gotas de leo ou fezes, urgncia fecal e incontinncia fecal. No apresenta efeitos sistmicos, uma vez que no absorvido. Existem poucos estudos que analisaram o efeito destes medicamentos em pacientes diabticos. Os estudos clnicos com os medicamentos noradrenrgicos foram realizados na dcada de 1970, eram de curta durao e no incluam pacientes diabticos. Em um nico estudo clnico randomizado controlado utilizando orlistat em pacientes com DM do tipo 2, observou-se que o orlistat determinou uma diminuio de 6,2% do peso em comparao com a perda de 4,3% do grupo placebo, em 12 meses de tratamento, com queda associada de 0,5% na glico-hemoglobina e nos nveis de colesterol(37)B.

Serotoninrgicos e noradrenrgicos
A sibutramina o nico representante deste grupo. Seu efeito de saciao decorrente do bloqueio da recaptao de noradrenalina e serotonina pelas terminaes nervosas. Determina uma perda de 5% do peso corporal em seis meses de tratamento em mais de 90% dos pacientes. Pode ocasionar pequenos aumentos da presso arterial e da freqncia cardaca(36)D. Os estudos em pacientes diabticos so preliminares.

Inibidores da absoro intestinal de gorduras

O orlistat inibe a lipase intestinal, diminuindo em 30% a absoro das gorduras ingeridas. Estudos efetuados em no-diabticos demons-

Cirurgia baritrica
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Quadro 3

Aos pacientes diabticos com IMC > 35kg/ m2 e que no conseguem um bom controle metablico com tratamento clnico, pode ser indicada a cirurgia baritrica que, comprovadamente, leva a uma melhora acentuada nos nveis glicmicos(38)D. As indicaes da cirurgia baritrica, segundo o Ministrio da Sade do Brasil, so as estabelecidas pelo consenso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica (SBCB) e esto relacionadas na Portaria n 196/GM, de 29 de fevereiro de 2000 (Quadro 3). TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA
HIPERGLICEMIA

Portaria n 196/GM, de 29 de fevereiro de 2000

Critrios clnicos para indicao de cirurgia baritricaD

As indicaes clnicas para a realizao de gastroplastia, de acordo com consenso estabelecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica/SBCB, so as seguintes: a) paciente portador de obesidade de grandes propores, de durao superior a 02 (dois) anos, com ndice de Massa Corprea/IMC superior a 40kg/m e resistente aos tratamentos conservadores (dietoteraputicos, psicoterpicos, medicamentosos, por exerccios fsicos) realizados, continuamente, h pelo menos 02 (dois) anos; b) pacientes obesos com IMC superior a 35kg/m, portadores de doena crnica associada (diabetes, hipertenso, artropatias, hrnias de disco, apnia do sono) cuja situao clnica agravada pelo quadro de obesidade. Os pacientes que se enquadrarem nos critrios estabelecidos acima, para ter conrmada a indicao da gastroplastia, devero ainda apresentar: a) ausncia de patologias endcrinas especcas; b) ausncia de transtorno mental (alcoolismo, droga adico e outros); c) ausncia de condies fsicas/clnicas que contra-indiquem cirurgias de grande porte (cirrose, cardiopatias, pneumopatias, insucincia renal crnica e outras).

Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis aps o uso das medidas dietticas e do exerccio. A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a

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dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doena. A combinao de agentes com diferentes mecanismos de ao comprovadamente til. Uso de insulina Alguns pacientes diabticos do tipo 2 iro necessitar de terapia insulnica logo aps o diagnstico e muitos ao longo do tratamento. Quando houver indicao para insulinoterapia no diabetes gestacional e em situaes de uso transitrio de insulina (como nas intercorrncias mdicas), a humana deve ser sempre utilizada. Nas demais situaes, sempre que possvel, deve ser dada preferncia insulina humana. O emprego da insulina pode se associar a aumento de peso e presena de reaes hipoglicmicas. As principais indicaes do uso de insulina esto descritas a seguir: no diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem muito elevados, especialmente se acompanhados de perda de

peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas do tipo 1 de incio tardio e, portanto, so dependentes de insulina. Pacientes obesos, com glicemia elevada na fase inicial do tratamento, podem no requerer insulina; durante a gravidez quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta; quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis; durante o tratamento com outros medicamentos quando surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces e acidente vascular cerebral, nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o prognstico. Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200mg/dl devem-se utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 30%(39)B.

Medicamentos antidiabticos orais

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medicamentos antidiabticos para melhor funOs medicamentos antidiabticos orais esto descritos na Tabela 4. A seguir ser feito um breve relato do mecanismo de ao, eccia e efeitos adversos dos
Tabela 4

damentar sua escolha. As informaes foram coletadas de revises recentes publicadas em peridicos conceituados(40, 41)C. Sulfonilurias

Medicamentos antidiabticos:

mecanismo de ao e efeitos clnicosD

REDUO DA GLICEMIA DE JEJUM (mg/dl) 60-70 REDUO DA GLICO-HEMOGLOBINA (%) 1,5-2 EFEITO SOBRE O PESO CORPORAL Aumento

MEDICAMENTO Sulfonilurias

MECANISMO DE AO Aumento da secreo de insulina Aumento da secreo de insulina Aumento da secreo de insulina Aumento da sensibilidade insulina predominantemente no fgado Aumento da sensibilidade insulina no msculo Retardo da absoro de carboidratos

Repaglinida*

60-70

1,5-2

Aumento

Nateglinida*

20-30

0,7-1

Aumento

Metformina

60-70

1,5-2

Diminuio

Glitazonas

35-40

1-1,5

Aumento

Acarbose*

20-30

0,7-1

Sem efeito

*Atua predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial.

Pode reduzir a glicemia de jejum a mdio e longo prazos.

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dria s sulfonilurias, esta pode simplesmente Estimulam a secreo de insulina ligandose a um receptor especco na clula beta que determina fechamento dos canais de potssio dependentes de ATP, resultando em despolarizao da clula. Diminuem a glicose plasmtica na ordem de 60mg/dl a 70mg/dl e da glico-hemoglobina de 1,5 a 2 pontos percentuais em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200mg/dl. Em cerca de 25% destes casos, especialmente aqueles com DM de incio recente e valores de glicose entre 220 e 240mg/dl, as sulfonilurias podero reduzir os nveis de glicose plasmtica aos desejveis. Mesmo atingindo o bom controle, anualmente cerca de 5% a 7% destes pacientes passaro a apresentar um controle glicmico insatisfatrio. Cerca de 60% a 75% dos pacientes apresentaro uma boa resposta s sulfonilurias, mas no atingiro os nveis glicmicos desejveis, necessitando logo da adio de outro agente antidiabtico. Embora a falta de aderncia ao esquema teraputico e o ganho contnuo de peso possam ter um papel na falha secunser decorrente da progresso da doena. Esta categoria compreende diversos compostos: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida. O efeito clnico das sulfonilurias semelhante. O UKPDS mostrou que a clorpropamida est associada a nveis pressricos mais elevados e no determinou diminuio da incidncia de retinopatia(2)A. Alm disso, no demonstrou haver reduo signicativa de mortalidade cardiovascular do tratamento intensivo com sulfonilurias (glibenclamida e clorpropamida) e insulina quando em comparao com o tratamento convencional. Por outro lado, houve uma reduo signicativa da mortalidade cardiovascular nos pacientes obesos intensivamente tratados com metformina(3)A. Este assunto tem chamado a ateno de especialistas que sugerem que as sulfonilurias utilizadas no UKPDS possam apresentar algum efeito adverso cardiovascular, que diminuiria a vantagem da reduo da glicose plasmtica(42)C. Existem evidncias de que as sulfonilurias mais modernas apresen-

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tariam potenciais vantagens decorrentes de um efeito antioxidante gliclazida(43)C e menor interao cardiovascular glimepirida(44)C , que poderiam resultar em efeito cardiovascular benco. No entanto no h estudos clnicos randomizados que demonstrem reduo de mortalidade cardiovascular. Metformina um composto do grupo das biguanidas que aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos perifricos, principalmente no fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina se deve especialmente diminuio da produo heptica de glicose. A magnitude de queda da glicose plasmtica em jejum e da glico-hemoglobina semelhante das sulfonilurias. A metformina, quando associada a sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No est associada a aumento de peso, podendo, inclusive, determinar uma diminuio de dois a trs quilos durante os primeiros seis meses de tratamento. Reduz os nveis de triglicri-

des de 10% a 15% e do inibidor-1 do ativador do plasminognio. No UKPDS(3)A, a metformina foi a nica medicao que determinou uma diminuio signicativa da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocrdio e morte. Por outro lado, no estudo DPP, a metformina mostrou ser capaz de evitar a progresso para DM do tipo 2 em 31% dos pacientes com intolerncia glicose participantes do estudo(19)A. Os efeitos adversos mais freqentes so desconforto abdominal e diarria, que so usualmente leves e transitrios. Menos de 5% dos pacientes no toleram a metformina. Acidose lctica rara (cerca de trs casos por 100 mil pacientes/ano), particularmente se respeitadas suas contra-indicaes. A metformina contraindicada a pacientes com insucincia renal (creatinina > 1,5mg/dl em homens e > 1,4mg/dl em mulheres), insucincia cardaca congestiva, doena heptica crnica (transaminases > trs vezes o limite superior da normalidade) e uso abusivo de lcool. O medicamento deve ser interrompido durante procedimentos cirr-

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gicos, radiogrcos com uso de contraste e intercorrncias mdicas graves. Acarbose um inibidor de -glicosidases intestinais (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase), retardando a absoro de carboidratos e, conseqentemente, a entrada da glicose na circulao. Isto permite que a clula beta com menor capacidade de produzir insulina tenha mais tempo para secretar insulina e metabolizar a glicose absorvida. A acarbose no causa m absoro. Seu principal efeito ocorre sobre a glicemia ps-prandial (40mg/dl a 50mg/ dl), sem provocar hiperinsulinemia e, portanto, sem causar hipoglicemia. O efeito de reduo da glicemia de jejum da ordem de 25mg/dl a 30mg/dl(45)A. Alm disso, diminui de modo consistente a trigliceridemia ps-prandial em cerca de 20%. Este medicamento particularmente til em pacientes diabticos que permanecem com hiperglicemia moderada (125mg/dl a 150mg/dl) apesar da dieta e do exerccio, logo

aps o diagnstico, como monoterapia, ou naqueles com glicemia de jejum prxima dos valores aceitveis, porm com glico-hemoglobina aumentada, ou ainda durante o tratamento com sulfonilurias e/ou metformina. A acarbose no provoca aumento de peso, podendo diminu-lo em doses elevadas. No tratamento conjunto com sulfoniluria e/ou insulina, a acarbose atenua o ganho de peso que comumente ocorre. No estudo STOP, a acarbose demonstrou ser ecaz na reduo da incidncia de DCV em diabticos do tipo 2, bem como prevenir o aparecimento clnico desta afeco em 25% dos pacientes de alto risco(20)A. Os efeitos adversos mais freqentes so gastrintestinais meteorismo, desconforto abdominal, atulncia e diarria em cerca de 30% dos pacientes , que diminuem com o uso continuado, no existindo efeitos sistmicos indesejveis. Iniciar o tratamento com doses baixas de 25mg nas refeies ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. Constitui-se em opo teraputica segura para idosos, j que no so descritas interaes medicamentosas com ou-

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tros frmacos freqentemente empregados por esta populao. Repaglinida um derivado do cido benzico que estimula a secreo de insulina na presena de glicose. Liga-se a receptores na clula beta, diferente dos receptores das sulfonilurias. Sua ao mais rpida e mais curta quando em comparao a este grupo de agentes antidiabticos; no se sabe se o seu efeito hipoglicemiante aditivo ao da sulfoniluria. A reduo da glicose plasmtica, particularmente da excurso ps-prandial, e da glico-hemoglobina semelhante das sulfonilurias de ao intermediria (glibenclamida e gliclazida). Tem efeito aditivo metformina. A repaglinida absorvida e eliminada rapidamente por metabolismo heptico. Por esta razo, deve ser administrada antes das refeies e parece determinar menos reaes hipoglicmicas do que as sulfonilurias. Nateglinida

um derivado da D-fenilalanina, que atua atravs do aumento da sensibilidade da clula beta glicose plasmtica. Liga-se a receptores na clula beta, diferentes dos receptores das sulfonilurias, produzindo despolarizao da membrana, entrada de clcio e exocitose de grnulos de insulina (efeito insulinotrpico). Sua absoro gastrintestinal se faz rapidamente, devendo, portanto, ser administrada minutos antes das refeies. Sua ao mais rpida e de durao mais curta que a das sulfonilurias. Reduz a excurso ps-prandial da glicemia sem provocar hipoglicemias ou aumentar a exposio diria dos tecidos insulina plasmtica. A nateglinida sofre metabolizao, mas o composto ntegro tambm eliminado na urina. Pequenos ensaios clnicos duplo-cegos, placebo-controlados (fase II) tm revelado reduo da glicemia e da glico-hemoglobina em pacientes diabticos do tipo 2 com a nateglinida. Dados preliminares no apontam benefcios da sua associao com a glibenclamida, mas a associao com a metformina tem um efeito sinrgico. A literatura ainda carece

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de experincia consistente com este novo grupo de agentes antidiabticos. Glitazonas Esta classe de agentes engloba atualmente dois compostos: rosiglitazona e pioglitazona. Atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina nos tecidos muscular, heptico e adiposo. Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose. As tiazolidinedionas ligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos peroxisomas , levando a um aumento da expresso dos transportadores de membrana de glicose (GLUT4). Ainda favorecem a transformao de pr-adipcitos em adipcitos pequenos, mais sensveis insulina, com apoptose dos grandes menos sensveis, reduzindo os nveis de cidos graxos livres e triglicrides, mas, contudo, promovendo ganho ponderal. Quando usadas isoladamente, diminuem a glicose plasmtica de jejum em cerca de 50mg/dl e a glico-hemoglobina de 0,8

a 1,5 ponto percentual. Aumentam os valores de HDL-c em 5% a 10% e de LDL-c em 10% a 15%. Um efeito adverso freqente um aumento de peso de dois a trs quilos, especialmente se o medicamento for utilizado em associao a insulina ou a sulfonilurias. Pode haver tambm leve edema em 5% dos casos. At o momento no h casos comprovados de hepatotoxicidade fatal com o uso de rosiglitazona e pioglitazona, ao contrrio do ocorrido com a troglitazona. Por m, no estudo Tripod, a troglitazona mostrou reduo relativa de incidncia de diabetes do tipo 2 em 56% das mulheres com diabetes gestacional. Estas pacientes continuaram desfrutando do benefcio oito meses aps a suspenso do medicamento, por retirada do mercado(21)C.

Diretrizes para o tratamento farmacolgico do DM2 ( ver Figura na pg. 53)

O diabetes do tipo 2 uma doena evolutiva. Resulta de dois defeitos bsicos: resistncia insulina e deciente produo da mesma. Sendo assim, seu tratamento deve ser dinmico

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e adaptado fase da doena. Quando predomina a resistncia insulina, evidenciada por obesidade andride, hipertenso arterial e dislipidemia, o tratamento inicial deve ser com medicamentos sensibilizadores da ao da insulina (metformina e/ou glitazonas). Para os pacientes com peso normal ou com perda involuntria de peso, com nveis glicmicos mais elevados, as opes teraputicas so os secretagogos de insulina (sulfonilurias e glinidas) ou a prpria insulina. Em ambas as situaes, freqentemente necessria a combinao de dois ou trs medicamentos orais, com mecanismos de ao diferentes. Naqueles casos onde ainda persista a hiperglicemia ps-prandial e entre aqueles outros nos quais ela se manifesta isoladamente, pode ser indicada a acarbose. No tratamento do diabetes do tipo 2 devem-se levar em considerao a potncia hipoglicemiante do medicamento, a capacidade secretria da clula beta e o nvel de insulinorresistncia do paciente. No caso de o tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados

de controle glicmico, podem-se utilizar trs opes: 1. adicionar um terceiro agente oral da lista inicial. A nica combinao de trs agentes orais estudada a de sulfoniluria + metformina + acarbose; 2. adio de insulina de ao intermediria ao deitar, ou pr-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois agentes orais. A combinao que parece ser mais ecaz a de insulina com metformina, pois no levou a aumento de peso(46). Comportamento semelhante observado com a associao de acarbose com insulinoterapia; 3. suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina. Este esquema freqentemente exige combinao de insulina de efeito intermedirio ou lento com insulinas de efeito rpido ou ultra-rpido, em doses mltiplas, e algumas vezes muito elevadas. Usualmente, este tratamento se acompanha de aumento de peso. Embora os medicamentos repaglinida, nateglinida e tiazolidinedionas apresentem efeitos signicativos em reduzir os nveis elevados de glicose plasmtica, ainda no foram sucientemente

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analisados em estudos randomizados controlados, de longa durao. O emprego destes medicamentos poder ser feito ao longo do tratamento de acordo com a orientao do mdico.

Figura

Diretrizes para o tratamento da hiperglicemia no diabetes do tipo 2D

Mudanas no estilo de vida

Acompanhamento
Os pacientes estveis e com controle satisfatrio podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a cada trs ou quatro meses. Nestas avaliaes deve se realizar sempre a medida do peso, da presso arterial e o exame dos ps. Laboratorialmente, realiza-se medida da glicose plasmtica e da glico-hemoglobina. Recomenda-se avaliao do perl lipdico anualmente. A pesquisa das complicaes crnicas feita conforme as recomendaes do Consenso sobre Deteco e Tratamento das Complicaes Crnicas da SBD(47)D. Pacientes instveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais freqentemente, de acordo com a necessidade.
Acrescentar 3o agente

Glicemia de jejum

< 110mg/dl

110-140mg/dl

141-270mg/dl

> 271mg/dl

HbA1c normal

HbA1c aumentada

Metformina ou glitazonas ou acarbose ou glinidas

Metformina ou sulfonilurias ou glitazonas ou glinidas

Insulinoterapia

Manter Acarbose ou conduta glinidas ou metformina ou glitazonas

Resposta inadequada Acrescentar 2o agente

Resposta inadequada

Insulina ao deitar ou antes do jantar

Insulinoterapia plena

Automonitoramento

A presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL-colesterol baixo e hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome metablica, indica a ocorrncia de resistncia insulina, e, neste caso, a metformina seria o medicamento preferido, com base nos resultados do UKPDS(3)A. A perda de peso associada aos sintomas do diabetes (polis) com glicemia entre 140mg/dl e 270mg/dl indica secreo deciente de insulina, e, neste caso, uma sulfoniluria seria a melhor indicao.

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Para atingir o bom controle glicmico necessrio que os pacientes realizem avaliaes peridicas dos seus nveis glicmicos. O automonitoramento do controle glicmico uma parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. No entanto, algumas vezes, razes de ordem psicolgica, econmica ou social dicultam ou impedem a realizao desta tcnica. Nestes casos, a medida da glicosria, especialmente no perodo ps-prandial, pode representar um mtodo alternativo de monitoramento domiciliar para pacientes com DM do tipo 2(48)D. Convm lembrar que os testes de glicose urinria so mtodos indiretos de avaliao do controle glicmico e que o teste negativo no permite a distino entre hipoglicemia, euglicemia ou hiperglicemia leve a moderada. Os resultados dos testes de glicemia (ou glicosria) devem ser revisados periodicamente com a equipe multidisciplinar e os pacientes devem ser orientados sobre os objetivos do tratamento e as providncias a serem tomadas quando os nveis de controle metablico forem constantemente insatisfatrios.

A freqncia do monitoramento depende do grau de controle, dos medicamentos antihiperglicmicos utilizados e de situaes especcas. Assim, pacientes em uso apenas de insulina, ou durante a gestao ou com intercorrncias clnicas devem realizar medidas freqentes da glicose capilar pelo menos quatro vezes por dia (antes das refeies e ao deitar). A medida da glicose capilar deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sintomas inespeccos, como fome, malestar e nervosismo, presena de hipoglicemia e ingerem alimentos doces e calricos. Por isso todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser cuidadosamente avaliado. Em pacientes usurios de dose noturna de insulina e agentes orais durante o dia, ou apenas medicamentos orais, medidas de glicemia capilar antes do caf e antes do jantar so sucientes. medida que os nveis glicmicos permanecem estveis, avaliaes da glicose capilar podem ser realizadas apenas uma vez por dia, em diferentes horrios, inclusive aps as re-

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feies. A medida da glicose capilar aps as refeies particularmente til em casos em que os nveis de glico-hemoglobina forem discrepantes das medidas da glicose capilar.

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in type 2 diabetes and preconditioning in cardiovascular disease: time for reconsideration. Circulation 1996; 94: 2297-301. 45. Holman RR; Cull CA; Turner RC. UKPDS. A randomized double-blind trial of acarbose in type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (UK Prospective Diabetes Study 44). Diabetes Care 1999; 22: 960-4. 46. Yki Jrvinen H; Ryysy L; Nikkil K; Tulokas T; Vanamo R; Heikkil M. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999; 130: 389-96. 47. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso deteco e tratamento das complicaes crnicas do diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabol 1999; 43: 7-13. 48. Berger M; Jrgens V; Flatten G. Health care for persons with non-insulin dependent diabetes mellitus. The German experience. Ann Inter Med 1996; 124 (1 pt 2): 153-5.

RELAO DOS PARTICIPANTES NO CONSENSO

Adolpho Milech Adriana Costa e Forti Alfredo Halpern Ana Teresa Santomauro Antonio Carlos Lerrio Antonio Roberto Chacra Antonio Rodrigues Ferreira Anita Sachz Feuz Augusto Pimazoni Netto Bernardo Lo Wajchenberg Denise Gicomo da Motta der Quinto Edgar Dvila Niclewicz Joo Modesto Filho Jorge Luiz Gross Jos Egdio Paulo de Oliveira Larcio Joel Franco Laerte Damaceno Laurenice Pereira Lima Leo Zagury Maria Ins Schmidt Maria Isabel Carneiro Travi Maria Teresa Zanella Marlia de Brito Gomes Marisa Helena Csar Coral Mirela Jobim de Azevedo Tnia Martinez Nelson Rassi Reine Marie Chaves Fonseca Ruy Lyra da Silva Filho Sandra Roberta Gouva Ferreira Srgio Atala Dib Simo Augusto Lottenberg Thomaz Cruz

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ANEXO 1 INFORMAES POSOLGICAS SOBRE OS PRINCIPAIS FRMACOS

UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DA OBESIDADE

Agentes antidiabticos
MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Sulfonilurias Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida Gliclazida MR Glimepirida Biguanidas Metformina Inibidores da -glicosidase Acarbose Metiglinida Repaglinida Nateglinida Tiazolidinedionas Roziglitazona Pioglitazona 2 15 0,5 120 150 1.000 125 2,5 2,5 40 30 1

disponveis no Brasil
POSOLOGIA (mg) Mxima 500 20 20 320 120 8 2.550 1 1-2 1-2 1-2 1 1 2 NMERO DE TOMADAS/DIA

300 16 360 8 45

3 3 3 1 1

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ANEXO 1 INFORMAES POSOLGICAS SOBRE OS PRINCIPAIS FRMACOS

UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DA OBESIDADE

Agentes antiobesidade
MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Noradrenrgicos Femproporex Anfepramona Mazindol Serotoninrgicos Fluoxetina Sertralina Noradrenrgicos + serotoninrgicos Sibutramina Inibidor da absoro de gorduras Orlistat 10 20 50 25 40 1

disponveis no Brasil
POSOLOGIA (mg) Mxima NMERO DE TOMADAS/DIA

50 120 3

1-2 1-2 1-2

60 150

1 1

20

360

Fonte: Consenso Latino-Americano de Obesidade.

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ANEXO 2 DENOMINAES GENRICAS E COMERCIAIS DE ALGUNS FRMACOS

UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DA OBESIDADE

Antidiabticos
A) GRUPO DAS Denominao genrica Clorpropamida Glibenclamida

orais
SULFONILURIAS Denominao comercial Diabinese Similares Daonil Euglucon Lisaglucon Similares Minidiab Diamicron Diamicron MR Amaryl Glymepil Laboratrio Pzer Vrios Aventis Asta Medica (Roche) Farmasa Vrios Searle Servier Servier Aventis Farmoqumica Farmoqumica Merck Biobrs Neo-Qumica Bayer Novo Nordisk Medley Roche Novartis GlaxoSmithkline Abbott Merck

Glipizida Diamicron Diamicron MR Glimepirida B) GRUPO DAS Metformina

BIGUANIDAS Dimefor Glifage Glucoformim Similar

C) GRUPO DOS INIBIDORES Acarbose D) GRUPO DAS Repaglinida Nateglinida E) GRUPO DAS Rosiglitazona Pioglitazona F) GRUPO DAS Metformina + glibenclamida

DA -GLICOSIDASE Glucobay METIGLINIDAS Novonorm Prandin Gluconorm Starlix GLITAZONAS Avandia Actos COMBINAES Glucovance

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ANEXO 2 DENOMINAES GENRICAS E COMERCIAIS DE ALGUNS FRMACOS

UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DA OBESIDADE

Agentes
A) GRUPO DOS Anfepramona

antiobesidade
NORADRENRGICOS Hipofagin S Inibex S Dualid S Sigma Pharma Medley Asta Medica Libbs Medley Asta Medica

Mazindol

Fagolipo Absten S

Femproporex B) GRUPO DOS Fluoxetina

Desobesi M SEROTONINRGICOS Prozac Eufor 20 Psiquial comprimidos Similares Zoloft

Eli Lilly Farmasa Merck Vrios Pzer Biosinttica Farmasa

Sertralina

Tolrest Sercerin C) GRUPO DOS NORADRENRGICOS + SEROTONINRGICOS Plenty Reductil D) GRUPO DOS INIBIDORES DA ABSORO DE GORDURAS Xenical

Sibutramina

Medley Abbott

Orlistat

Roche

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ANEXO 3 RELAO DAS INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONVEIS NO BRASIL

Insulinas humanas e animais disponveis

INSULINAS HUMANAS Ao ultra-rpida (UR) Ao rpida (R) Ao intermediria NPH (N) Lenta (L) Ao prolongada (U) Pr-misturas (N + R) 90/10 85/15 80/20 75/25 70/30 Pr-misturas (N + UR) 75/25 Insuman Comb 85/15 Insuman Comb 75/25 Insuman N AVENTIS Insuman R

no mercado brasileiro (2003)

BIOBRS Biohulin R Biohulin N Biohulin L Biohulin U Biohulin 90/10 Biohulin 80/20 Biohulin 70/30 LILLY Humalog (lispro) Humulin R Humulin N Humulin L Humulin 90/10 Humulin 80/20 Humulin 70/30 Humalog Mix 25 NOVO NORDISK Novo Rapid (aspart) Novolin R Novolin N Novolin L Novolin U Novolin 90/10 Novolin 80/20 Novolin 70/30

INSULINAS ANIMAIS Ao rpida (R)

AVENTIS

BIOBRS Neosulin R (suna) Monolin R (suna) Iolin R (mista) Neosulin N (suna) Monolin N (suna) Iolin N (mista) Neosulin L (suna)

LILLY Insulina Mista Puricada R

NOVO NORDISK Actrapid MC (suna)

Ao intermediria NPH (N) Insulina Mista Puricada N Protaphane MC (suna) Monotard MC (suna)

Lenta (L)

Obs.: As insulinas animais da Novo Nordisk ainda existem, mas so mais

vendidas em nvel pblico.

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