Crianas expostas ao alcool e a substncias ilcitas durante a gestao algumas reflexes

Maria Raul Lobo Xavier Escola Superior de Educao de Paula Frassinetti

mr.xavier@esepf.pt

Palavras-chave: substncias ilcitas; lcool; exposio pr-natal.

Resumo:
O consumo de substncias de abuso, nomeadamente de lcool e substncias ilcitas, um tema de sade pblica de grande preocupao nas sociedades actuais. As repercusses da sua utilizao vo muito para alm do efeito nos indivduos que as consomem e implicam toda a sociedade, integrando questes como o trfico, a violncia associada, a excluso social, a sinistralidade laboral e nas estradas, etc. O texto que seguidamente apresentamos procura abordar a questo dos consumos destas substncias numa perspectiva que no , seguramente, a mais habitual: embora referindo-nos aos adultos que as consomem, o nosso tema central a exposio pr-natal e, portanto, as crianas expostas a substncias de abuso (lcool e substncias ilcitas) durante a gestao. Procuraremos assim sintetizar criticamente os conhecimentos que, neste incio do sc. xxi, esto disponveis sobre o desenvolvimento das crianas que durante o perodo de gestao foram expostas a estas substncias consumidas pelas suas mes. Centrando-nos nestas crianas, utilizaremos alguns dos princpios actuais que balizam os estudos sobre o desenvolvimento para reflectir sobre a situao especfica da exposio pr-natal a substncias de abuso. Sero tambm abordadas algumas das limitaes apresentadas pelos trabalhos de investigao e discutida a importncia/relevncia dos conhecimentos sobre esta temtica para a educao formal e no formal.

Um pouco de histria
Os primeiros estudos sistemticos de exposio pr-natal foram sobre o lcool (anos 70, nos EUA e Frana), subs-

tncia lcita de abuso que continua a ser hoje, incluindo no nosso pas, muito utilizada, nomeadamente por mulheres em idade frtil. exposio pr-natal ao lcool tm vindo a ser associadas ao longo dos tempos uma srie de consequncias que se distribuem num contnuo entre aquilo que se designa por Sndroma Fetal Alcolico (SFA), relacionado com grandes consumos e que integra problemas ao nvel do Sistema Nervoso Central (SNC), atrasos no desenvolvimento e alteraes faciais (e.g. Bauer, 1999), e uma constelao de outros problemas neuro-comportamentais, mais ou menos subtis, que habitualmente designamos como Efeitos Fetais Alcolicos (EFA). A dcada de 70 e o incio da de 80 deram origem a um grande nmero de trabalhos sobre a exposio pr-natal aos opiceos como a herona e a metadona. O sndroma de abstinncia/privao neonatal identificado nas crianas expostas herona e metadona um indicador importante do efeito da exposio a estas substncias que obriga interveno medicamentosa. Estes sinais e sintomas de privao dos opiceos que testemunham problemas do SNC, alteraes metablicas, vasomotoras e/ou respiratrias, bem como disfunes gastrointestinais, esto muitas vezes presentes no nascimento (em 60 a 90% destas crianas, segundo Finnegan, 1985), mas podero s ser identificados e atingirem o seu mximo ao terceiro ou quarto dia aps o nascimento. As crianas expostas aos opiceos so muitas vezes de baixo peso e apresentam efeitos neurocomportamentais descritos em vrios trabalhos (e.g. Jeremy & Hans, 1985; Eyler & Behnke, 1999). Os finais da dcada de 80 foram marcados, nomeadamente nos EUA, pela preocupao com a exposio cocana (cocana e base). Os dados de investigao obtidos at actualidade mostram que estes primeiros trabalhos que apontavam para consequncias irreparveis e muito graves no desenvolvimento da criana eram exagerados (e.g. Lester, 1999). Os anos 90 trouxeram uma reflexo mais profunda sobre a problemtica da exposio pr-natal a substn53

cias ilcitas, marcada pela preocupao com as situaes de interpretao exagerada e muitssimo negativa dos resultados obtidos sobre a exposio pr-natal cocana/crack, bem como pela reflexo sobre os problemas metodolgicos dos trabalhos apresentados at a (e.g. LaGasse, Seifer & Lester, 1999). Hoje, outras substncias (ilcitas), como o caso das anfetaminas e metanfetaminas, esto a ser alvo de estudo, por exemplo, nos EUA (e.g. Arria, Derauf, LaGasse, et al, 2006). Para alm dos trabalhos sobre os primeiros tempos de vida das crianas, vrias equipas de investigao se tm vindo a dedicar ao estudo das consequncias a mais longo prazo, nomeadamente, organizando investigao longitudinal (e.g. Lester, Tronick, LaGasse, 2002, Van Baar, 1991). Destes trabalhos tm resultado informaes que indicam, por exemplo, que a exposio pr-natal ao lcool, mesmo em baixas quantidades, est adversamente relacionada com os comportamentos das crianas aos 6, 7 anos (Sood, Delaney-Black, Covington et al, 2001). Vrios trabalhos apontam para o facto de os padres de consumo mais habituais integrarem diversas substncias, com consequncias que vo desde a descrio de alteraes subtis numa dimenso do desenvolvimento, at problemas severos generalizados. Por exemplo, dados sobre cocana de Lester, LaGasse, Seifer (1998) sugerem um padro de pequenos dfices cognitivos bem como problemas moderados de linguagem; esto tambm descritos problemas de ateno, desorganizao e reduzida capacidade de pensamento abstracto (e.g. Noland, Singer, Short et al, 2005; Singer, Minnes, Short et al, 2004), com consequncias acadmicas. Se os EUA so o pas onde encontramos uma produo cientfica mais marcante, a partir dos anos 90 a Europa tem encarado a questo da exposio pr-natal a substncias, nomeadamente s substncias ilcitas, de um modo especialmente atento e organizado: o Grupo Pompidou Grupo de Co-operao ao Combate ao Abuso e Trafico Ilcito de Drogas um corpo inter-governamental do
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Conselho da Europa que, desde os finais dos anos 90, tem reunido especialistas nesta rea para trabalho conjunto e divulgao de resultados. Em Portugal, a investigao quanto s consequncias da exposio pr-natal s substncias ilcitas est ainda numa fase muito inicial. Para alm de parmetros fsicos apresentados j h alguns anos, por Palminha e colaboradores (Palminha, 1993), sobre questes neurocomportamentais, temos os resultados obtidos pela nossa equipa com um grupo de crianas nascidas no Grande Porto (Xavier, 2000; Xavier, 2002), que tambm apontam para a vulnerabilidade neurocomportamental dos recm-nascidos expostos. No estudo longitudinal destas crianas e num outro trabalho com outro grupo, aos 3 anos de idade, no se encontraram diferenas significativas quando comparamos estas crianas com crianas no expostas (ndice de Desenvolvimento Mental e ndice de Desenvolvimento Psicomotor da Bayley Scale of Infant Development), (Xavier, 2000). Fazendo um apanhado dos resultados dos trabalhos publicados sobre a exposio pr-natal a substncias de abuso, conclui-se que a investigao realizada tem apresentado elementos que apontam para problemas no recm-nascido e no desenvolvimento da criana. No entanto, os resultados so muitas vezes dspares quanto ao tipo e extenso do seu impacto. De certo modo podemos dizer que existem resultados inconsistentes e limitaes no estado actual dos conhecimentos.

Algumas limitaes apontadas

Associar consequncias especficas a uma substncia especfica, ou seja, tentar isolar os efeitos de uma substncia algo impossvel, principalmente porque os padres habituais de consumo raramente so exclusivos. Na verdade, so mais habituais os relatos de utilizao de

vrias substncias. Por exemplo, as grvidas que consomem cocana tm maior probabilidade estatstica de terem bebs que nascem com baixo peso, diminuio do permetro ceflico e outros problemas. Mas so tambm aquelas com maior probabilidade de consumirem lcool e haxixe, fumarem e terem uma alimentao deficiente difcil aqui perceber quanto destes efeitos tm relao com a cocana e/ou com os outros consumos que tambm esto associados ao baixo peso no nascimento, prematuridade ou diminuio do permetro ceflico. Ultrapassar esta limitao s possvel recorrendo a um desenho experimental complexo, que tenha em conta um conjunto grande de factores. Outra dificuldade destes estudos reside no facto de habitualmente termos que confiar na descrio dos consumos feitos pelos prprios. Ora, este um tema especialmente delicado, com um forte peso emocional (a prpria gravidez que corresponde a um momento to especial da vida da mulher) e associado a questes de ilegalidade que fazem aumentar a relutncia em revelar os consumos, com receio de perda da tutela da criana. Quando possvel, os estudos integram anlises de urina para controlo das substncias de modo a ultrapassar tal limitao, mas essa estratgia sobrecarrega economicamente os projectos. Para alm disso, as variabilidades biolgicas dos indivduos devero igualmente ser tidas em conta. O momento da gravidez em que decorre a exposio parece estar tambm relacionado com as suas consequncias. A quantidade de substncias utilizadas e os seus efeitos farmacolgicos tambm interferem nos resultados. Sabemos, por exemplo, que durante as primeiras semanas de gravidez, o lcool e, por vezes, a cocana podem provocar abortamento espontneo. Durante o primeiro trimestre uma fase de organognese podem at acontecer malformaes. Depois do primeiro trimestre, todos os rgos, com o seu ritmo prprio, continuam o desenvolvimento. Quanto ao crebro, este processo tem um perodo muito alargado, continuando at vida ps-

-natal e sendo portanto especialmente vulnervel. O ltimo trimestre muito importante para o crescimento do beb (aumento do tamanho e ganho de peso) e os nutrientes que chegam atravs da me tm aqui um papel especial. Devido a factores genticos ou outros, alguns bebs podem ser mais vulnerveis. Assim, por exemplo, gmeos (no idnticos) de uma me consumidora de lcool podem ser afectados de modo diferente ( uma questo de enzimas, mas h tambm diferenas na absoro materna ou na excreo de determinadas substncias que podem contribuir para esta variabilidade), ou alguns fetos sero capazes de resistir a nveis mais elevados de cocana do que outros.

Algumas questes de desenvolvimento

Sabemos hoje tambm que as situaes que influenciam o desenvolvimento podem ter consequncias de curta, mdia ou longa durao. Problemas identificados no incio da vida da criana no implicam necessariamente que essas consequncias se mantenham a longo prazo. De igual forma, o facto de no se identificarem a curto prazo consequncias de algumas situaes no significa necessariamente a inexistncia de influncias futuras. Por exemplo, a exposio pr-natal a substncias ilcitas pode contribuir para alteraes do desenvolvimento neurocomportamental no recm-nascido, mas poderemos no identificar problemas residuais algum tempo depois, como est descrito em vrios trabalhos (e.g. Bernstein & Hans, 1994), ou nos resultados obtidos pela nossa equipa com um grupo de crianas do Grande Porto (Xavier, 2000). H tambm situaes em que no se identificam problemas nos primeiros tempos de vida, mas em que a exposio pr-natal poder contribuir para problemas srios de aprendizagem que no sero identificados at ao incio da escolaridade. Um
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desafio enorme da actualidade pois encontrar formas de determinar a extenso da influncia dos factores envolvidos. O desenvolvimento dever ser entendido numa perspectiva que integre o indivduo e os contextos ambientais em que este se insere. Os factores constitucionais e genticos relacionam-se entre si com os diferentes contextos ambientais em que decorre o desenvolvimento, ao longo da vida. O desenvolvimento humano assim visto como o produto de uma interaco cumulativa e complexa entre factores constitucionais, genticos, biolgicos, familiares, sociais e ambientais (Sameroff & Chandler, 1975). A forma diferente como as crianas respondem estimulao apresentada pela me influencia, por sua vez, a subsequente resposta da me face criana. Por exemplo, se uma criana chora e se afasta da me quando esta inicia uma aproximao, tal poder levar a me a responder com cada vez menos tentativas de contacto, pondo em causa a relao didica. Esta bi-direcionalidade das influncias ocorre desde o incio, contribuindo assim cada indivduo para o seu desenvolvimento e influenciando igualmente a resposta que recebe dos outros. Ao longo da infncia, uma das tarefas desenvolvimentais mais importantes o estabelecimento de uma relao positiva entre a criana e o seu prestador de cuidados. Quando tal acontece, serve de base para explorao do mundo baseada na confiana e positivamente relacionada com a auto-estima, empatia, persistncia e capacidade de resoluo de problemas. Se as crianas expostas no conseguem estabelecer essa relao forte, seja devido s consequncias da exposio s substncias, seja porque o prestador de cuidados no capaz de responder a essas caractersticas, ento as crianas esto em maior risco de apresentarem problemas mais tarde. Assim, ao analisarmos a questo da exposio pr-natal a substncias de abuso enquanto uma situao de risco para o desenvolvimento, deveremos ter em
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conta no s as prprias substncias e os seus efeitos directos sobre o organismo em desenvolvimento, mas tambm um leque variado de outros factores ambientais ou psico-sociais relacionados com o impacto da dependncia na vida da mulher e na relao que esta estabelece com o filho durante e aps a gravidez, no funcionamento da famlia e da comunidade em que a criana se vai integrar. Desta forma, considera-se que estas crianas esto potencialmente em risco ou efectivamente em risco, no s devido a factores biolgicos, mas tambm a factores ambientais. Os efeitos indirectos podero, efectivamente, ser to ou mais negativos no desenvolvimento da criana do que os anteriormente referidos. Este tema da exposio pr-natal revela tambm como muitas vezes difcil distinguir os dois tipos de factores de risco, pois o que acontece frequentemente o acumular de mais do que um factor aquilo que Bairro (1977) denominou como acmulo de factores ou Ramey e Finkelstein (1981) de coalescncia biolgico-social. De facto, a anlise das consequncias da exposio durante a gestao referidas nos diversos trabalhos que tm vindo a ser publicados sugerem a existncia de um complicado e subtil processo que tem em conta no s os factores relacionados com a exposio directa a estas substncias, mas ainda os vrios factores relacionados com o ambiente em que a me vive e a criana se vai desenvolver. A capacidade de cuidar do filho poder estar comprometida pela continuao do consumo, pelo prprio tratamento, por caractersticas de personalidade, psicopatologia (como, por exemplo, depresso), ou ainda pela percepo (real ou distorcida) que a prpria me tem da criana e do seu comportamento. H tambm o peso de um estilo de vida em que notrio o stress, o isolamento associado a dificuldades econmicas, problemas legais e de alojamento (e.g. Rodning, Beckwith e Howard, 1991), comprometendo o funcio-

namento da dade me/filho. Est igualmente descrita a presena de pobreza e violncia nas famlias destas crianas e nas comunidades em que se desenvolvem assistir a episdios de violncia tem sido relacionado a problemas escolares devido a pensamentos e imagens intrusivas, problemas de sono e comportamentos de vinculao alterados face s figuras de vinculao principais. Trabalhos apontam ainda para depresso, violncia e envolvimento reduzido com o mundo exterior. As crianas expostas esto em maior risco de situaes de abuso e negligncia (e.g. Lester, Andreozzi & Appiah, 2004). Ao longo do desenvolvimento, podem acontecer diversas circunstncias negativas (factores de risco) ambientais e a resposta a estas varia de indivduo para indivduo. A investigao tem demonstrado que ao acumular destas condies ambientais negativas esto associadas situaes de maior vulnerabilidade. Por exemplo, a exposio pr-natal a substncias ilcitas, quando associada a problemas de nutrio, cuidados pr-natais inadequados e negligncia durante os primeiros anos de vida, podero interagir criando uma vulnerabilidade que talvez no se manifestasse se apenas um dos factores estivesse presente. Desta forma, explicaes ou interpretaes sobre o desenvolvimento baseadas numa nica situao (como por exemplo na exposio pr -natal) so incompletas e simplistas. Outro dos elementos base para a compreenso do desenvolvimento a noo de plasticidade: mesmo quando condies ambientais ou biolgicas colocam a criana em desvantagem, encontramos uma marcada capacidade em recuperar. O impacto negativo de um dado factor de risco pode ser mitigado por outras influncias das caractersticas ambientais. A exposio pr-natal a substncias ilcitas pode ter consequncias bem negativas no desenvolvimento da criana, mas essa influncia poder ser minimizada pela presena de variveis ambientais de suporte, tais com uma estrutura familiar forte, recursos

que do resposta a necessidades bsicas, habitao, escola e cuidados de sade. Assim, a importncia dos factores ambientais na modificao dos efeitos da exposio pr-natal tem tambm sido demonstrada. Por exemplo, um estudo com crianas expostas aos opiceos mostrou que a qualidade do ambiente familiar, e no a quantidade de substncias consumidas pela me, era determinante. Os dados obtidos pela nossa equipa com crianas de 2/3 anos de idade, descritos brevemente acima, podero ser justificados desta forma. que quando avaliadas as variveis dos contextos/ambiente em que estas crianas se desenvolviam, tambm no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos estudados (Xavier, 2000, 2002).

Procurando uma leitura integradora...

Os resultados publicados e aqueles que obtivemos no nosso pas poderiam ser sistematizados num modelo que aponta para a influncia da exposio a mais curto prazo (lembro que a exposio ao lcool que leva ao SFA deixa inevitavelmente marcas para sempre). A interaco entre esta vulnerabilidade neurocomportamental inicial e o ambiente de prestao de cuidados est associada s repercusso no desenvolvimento. No temos dvida de que necessrio encarar a importncia dos contextos em que o indivduo se desenvolve e onde se inter-relacionam oportunidades e riscos para o desenvolvimento. verdade que todas as crianas tm de enfrentar factores de risco. Mas a acumulao e a persistncia desses factores que pode levar a problemas de desenvolvimento, principalmente se no existirem no contexto de vida dessas crianas, situaes de contrapartidas compensatrias. Tendo em conta o anteriormente referido, no poderemos considerar como um todo o grupo das crianas
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expostas. Cada caso ter que ser visto pelos profissionais de educao e/ou sade como uma situao nica pois, se tal como salientmos anteriormente, desenvolvimento implica diferenas individuais, claro que risco de desenvolvimento tambm. Assumindo que o desenvolvimento corresponde a um encontro entre as necessidades desenvolvimentais do indivduo e as necessidades, recursos e capacidades da famlia, escola e da comunidade em geral como parte do processo de desenvolvimento, e conhecendo os efeitos da exposio pr-natal a estas substncias, dois pontos no podero ser esquecidos: a preveno e a interveno/acompanhamento destas crianas. pois imperativo identificar estes problemas o mais precocemente possvel, possibilitando a interveno interdisciplinar. H que identificar, mas jamais rotular, e trabalhar com estas crianas ainda antes do seu nascimento (importncia do acompanhamento da gravidez) e depois: acompanhando a dade me/prestador de cuidados-criana e sua integrao no contexto ambiental mais alargado. Estaramos assim no domnio daquilo que habitualmente definido como preveno terciria minimizar as consequncias negativas da exposio pr-natal (e.g. Lester, Andriozzi & Appiah, 2004). Aqui, os profissionais de educao (especializados em Necessidades Educativas Especiais ou no), de educao no formal (tempos livres, oportunidades profissionais, equipas multidisciplinares) e de aconselhamento tm um papel importante a desempenhar. No mbito da formao destes profissionais de educao (formal e no formal), entendemos que da maior importncia o acesso a informao actualizada sobre esta realidade que acompanha a vida de muitas crianas. Muitas intervenes dirigidas ao problema do consumo destas substncias durante a gravidez tm-se focalizado no evitar/prevenir da situao, incluindo campanhas de educao sobre os perigos inerentes sua utilizao durante a gravidez que se associam a iniciativas no mbito da legislao, tratamento e investigao. A pre58

veno primria (prevenir a ocorrncia inicial do problema) inclui a organizao da informao existente e a sua disponibilizao sociedade em geral e, principalmente, s mulheres em idade frtil. Para alm deste grupo da populao, tambm, por exemplo, pr-adolescentes de ambos os sexos e os homens adultos necessitam de informao (Lester, Andreozzi & Appiah, 2004), nomeadamente clarificando que: a) embora nem todas as crianas expostas durante a gestao sejam afectadas, muitas revelaro marcas desde o nascimento e outras, embora parecendo que nascem sem problemas, apresentaro consequncias mais tarde; b) todas as substncias de abuso (lcitas ou ilcitas) podem afectar a criana; c) os cuidados pr-natais e a ligao ao sistema de sade da maior importncia para o beb e devero incluir o tratamento sempre que a situao de consumo/exposio pr-natal acontece; d) cuidados parentais adequados s caractersticas destas crianas so importantes, mas difceis quando se uma me consumidora. O objectivo da preveno secundria o de minimizar os problemas quando o consumo uma realidade. Coloca-se assim a questo da identificao dos consumos por parte da grvida e da sua minimizao atravs de estratgias de educao, tratamento, investigao e intervenes regulatrias, como defendem alguns dos investigadores que h mais anos tm estudado este problema (e.g. Lester, Andreozzi & Appiah, 2004). Na nossa opinio, esta uma tarefa que, alm de integrar profissionais da rea da Sade, poder beneficiar na dimenso educativa da integrao nas equipas de profissionais como os Educadores Sociais, que podero desempenhar um importante papel de/na educao no formal. O desenvolvimento ser ento o resultado de um processo de interaces mutuamente contingentes entre a criana e a me, e, num contexto mais alargado, entre a criana e o seu meio envolvente. Com a exposio durante a gestao, todo este processo, interdependente e contnuo poder ser posto em causa.

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