MINISTÉRIO DA SAÚDE
ESTADO DE PARÁ
MUNICÍPIO DE PRAINHA
UNIDADE DE SAÚDE Estrategia Saude da Famil S M Uruara
CONSULTA
CIDADÃO ATENDIMENTO
EDIVALDO DA SILVA CARDOSO Consulta agendada
CPF: 925.271.672-68 19 de fevereiro de 2025 às 08:36
53 anos, 11 meses e 9 dias no dia deste atendimento | Nasc: 10/03/1971
Nome da mãe: MARIA NATALINA ALHO DA SILVA Local de atendimento
Participação do atendimento - Presencial UBS
SUBJETIVO
paciente ingressa com resultados de exames de tomografia 3d.
Motivo da consulta
CIAP2 48 - ESCLARECIMENTO / DISCUSSÃO DO MOTIVO DA CONSULTA
OBJETIVO
Normocefálico , boa implantacção pilosa, olhos simétricos , pupilas isocóricas , orofaringe sem congestão
RCNF FC 90 , MV + conservado ,
Abdômen plano sem dor a palpação superficial e profunda.
Membros Superior e Inferior sem particularidade.
Glasgow 15/15
LASEGUE POSITIVO , REDUÇÃO DE FORÇA MOTORA EM MEMBRO INFERIOR
Medições
Vacinação em dia: Sim
Marcadores de Consumo Alimentar
Você tem costume de realizar as refeições assistindo à TV, mexendo no computador e / ou celular: Sim | Quais refeições você faz ao longo do
dia? Café da manhã, Almoço, Jantar | Feijão: Sim | Frutas frescas (não considerar suco de frutas): Não | Verduras e / ou legumes (não considerar
batata, mandioca, aipim, macaxeira, cará e inhame): Sim | Hambúrguer e / ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguiça, salsicha): Não |
Bebidas adoçadas (refrigerante, suco de caixinha, suco em pó, água de coco de caixinha, xaropes de guaraná / groselha ou suco de fruta com
adição de açúcar): Sim | Macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados: Não | Biscoito recheado, doces ou guloseimas
(balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina): Sim
Exames avaliados
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C / OU S / CONTRASTE - 0206010028
Realizado em 04/02/2025 | Resultado em 19/02/2025
DEGERAÇÃO INTERVERTEBRAL OSTEOFITOSE RADICULOPATIA
AVALIAÇÃO
REGULAR ESTADO GERAL
OSTEOFITOSE
RADICULOPATIA
DEGENERAÇÃO INTERVERTEBRAL EM LOMBO SACRO
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MINISTÉRIO DA SAÚDE
ESTADO DE PARÁ
MUNICÍPIO DE PRAINHA
UNIDADE DE SAÚDE Estrategia Saude da Famil S M Uruara
Problemas e/ou condições avaliados e registrados neste atendimento
CID10 M51 - OUTROS TRANSTORNOS DE DISCOS INTERVERTEBRAIS
Situação - ATIVO
CID10 M257 - OSTEOFITO
Situação - ATIVO
Início - 19/02/2025
CID10 M541 - RADICULOPATIA
Situação - ATIVO
Início - 19/02/2025
PLANO
MEDIDAS GERAIS + INDICAÇÃO MEDICA + ENCAMINHO PARA INSS PARA SOLICITAR AUXILIO DOENÇA
Atestados
Foi emitido 1 atestado neste atendimento
Exames e procedimentos solicitados
Não foram solicitados exames neste atendimento.
Medicamentos prescritos
Ciclobenzaprina, Cloridrato 10 mg
1 comprimido, pela noite
Durante 10 dias.
Meloxicam 15 mg
1 comprimido, pela manhã
Durante 1 mês.
Pregabalina 75 mg
1 cápsula, a cada 12 horas
Durante 1 mês.
Orientações
Não foram emitidas orientações neste atendimento
Encaminhamentos
Não foram solicitados encaminhamentos neste atendimento
Compartilhamento de cuidado
Não foram solicitados compartilhamentos de cuidado neste atendimento.
DESFECHO
Procedimentos administrativos (SIGTAP)
0301010064 - CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO PRIMÁRIA
PICs / Racionalidade em saúde
Não foram realizadas PICs e / ou Racionalidade em saúde neste atendimento.
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Conduta
Retorno para cuidado continuado / programado
Cristian Lacerda Nepomuceno
MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
RMS - PA 1505621
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ESTADO DE PARÁ
MUNICÍPIO DE PRAINHA
UNIDADE DE SAÚDE Estrategia Saude da Famil S M Uruara
CONSULTA
CIDADÃO ATENDIMENTO
EDIVALDO DA SILVA CARDOSO Consulta no dia
CPF: 925.271.672-68 17 de setembro de 2024 às 09:39
53 anos, 6 meses e 7 dias no dia deste atendimento | Nasc: 10/03/1971
Nome da mãe: MARIA NATALINA ALHO DA SILVA Local de atendimento
UBS
SUBJETIVO
paciente ingressa com queixa de dor lombar + - 5 anos, com perda de forca em membros inferiores
Motivo da consulta
CIAP2 L03 - SINAIS / SINTOMAS DA REGIÃO LOMBAR
OBJETIVO
Normocefálico , boa implantacção pilosa, olhos simétricos , pupilas isocóricas , orofaringe sem congestão
RCNF FC 87 , MV + conservado ,
Abdômen plano sem dor a palpação superficial e profunda.
Membros Superior e Inferior sem particularidade.
Glasgow 15/15
lasegue +
Medições
Vacinação em dia: Sim
Marcadores de Consumo Alimentar
Não foram registrados marcadores de consumo alimentar neste atendimento.
Exames avaliados
Não foram avaliados exames neste atendimento.
AVALIAÇÃO
bom estado geral
solicito tomografia
Problemas e/ou condições avaliados e registrados neste atendimento
CID10 M545 - DOR LOMBAR BAIXA
Situação - ATIVO
Início - 17/09/2024
PLANO
Atestados
Não foram emitidos atestados neste atendimento
Exames e procedimentos solicitados
Não foram solicitados exames neste atendimento.
Impresso em 19/02/2025 às 08:57 por Cristian Lacerda Nepomuceno. Pág. 1 / 2
MINISTÉRIO DA SAÚDE
ESTADO DE PARÁ
MUNICÍPIO DE PRAINHA
UNIDADE DE SAÚDE Estrategia Saude da Famil S M Uruara
Medicamentos prescritos
Ciclobenzaprina, Cloridrato 10 mg
1 comprimido, a cada 1 dia
Durante 1 mês.
Recomendações: 19 h
Meloxicam 15 mg
1 comprimido, a cada 1 dia
Durante 1 mês.
Orientações
Não foram emitidas orientações neste atendimento
Encaminhamentos
Não foram solicitados encaminhamentos neste atendimento
Compartilhamento de cuidado
Não foram solicitados compartilhamentos de cuidado neste atendimento.
DESFECHO
Procedimentos administrativos (SIGTAP)
0301010064 - CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO PRIMÁRIA
PICs / Racionalidade em saúde
Não foram realizadas PICs e / ou Racionalidade em saúde neste atendimento.
Conduta
Retorno para cuidado continuado / programado
Cristian Lacerda Nepomuceno
MÉDICO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
RMS - PA 1505621
Impresso em 19/02/2025 às 08:57 por Cristian Lacerda Nepomuceno. Pág. 2 / 2
