SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Bisfosfonados (Alendronato e Pamidronato), Raloxifeno, Calcitonina
Eu, ......................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de bisfosfonados, raloxifeno ou calcitonina para tratamento da osteoporose. Estou ciente de que estes medicamentos somente podem ser utilizados por mim, comprometendo-me a devolv-los caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ..................................... ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: diminuio da progresso de perda de massa ssea; diminuio das chances de ocorrncias de fraturas decorrentes da osteoporose; melhora da qualidade de vida decorrente da preveno das fraturas. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicao classificada, na gestao, como fator de risco C (significa que risco para beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos; pode ser necessrio realizar exames de sangue para acompanhar os efeitos das medicaes; Diversos efeitos colaterais podem ocorrer, de acordo com os diferentes medicamentos: - Alendronato: os efeitos mais comuns so dor de cabea, hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, nuseas, dor abdominal, refluxo gastro-esofgico, dor de estmago, gases, diarria, priso de ventre, lcera pptica, eroses esofgicas, esofagite, estreitamento de esfago, distenso abdominal, gastrite, vmitos, dificuldade para engolir, sangue nas fezes dores musculares, cibras. - Pamidronato: os efeitos mais comuns so febre, cansao, sonolncia, insnia; hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipotireoidismo, nuseas, perda do apetite, priso de ventre, aftas, arritmias cardacas, presso alta, desmaios, taquicardia, insuficincia cardaca, diminuio das clulas do sangue (clulas brancas e plaquetas), reao no local da infuso, dores musculares, uremia, rinite, infeces de trato respiratrio alto. - Raloxifeno: tem sido associado com risco de tromboembolismo e tromboflebites superficiais, dor de cabea, depresso, insnia, febre, calores, aumento dos triglicerdeos, nuseas, vmitos, dor de estmago, ganho de peso, gases, gastroenterite, infeces dos tratos geniturinrio e respiratrio, dor no peito, dores nos msculos e articulaes, cibras nas pernas, problemas oculares, alterao da voz. - Calcitonina: nuseas, diarria, priso de ventre, dor de estmago, perda do apetite, dor abdominal, calores, dor no peito, presso alta, aumento do volume de urina, infeces urinrias, dores nas articulaes, msculos e nas costas, sangramento e irritao nasal, com formao de crostas (quando administrada por via nasal), espirros, rinite, falta de ar, chiado no peito, infeces respiratrias altas, dor de cabea, tonturas, depresso mental, reaes no local da infuso (quando administrado por via subcutnea), reaes alrgicas, nguas, conjuntivite, vermelhido na pele, fraqueza. O risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem; Estou ciente que pode haver necessidade de mudana das doses, assim como o tipo de medicamentos que far parte do meu tratamento. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar do seguinte medicamento: Alendronato Pamidronato Raloxifeno Calcitonina

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GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ______________________________________Cep: ________________Telefone: _______________________ Responsvel legal (quando for o caso) ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _________________________________________________CRM: _________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Tel:(___) _____________ _________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ___/____/___ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.