Introduo

A fibromialgia uma sndrome crnica caracterizada por queixa dolorosa musculoesqueltica difusa e pela presena de pontos dolorosos em regies anatomicamente determinadas ( WOLFE et al., 1990 ). Outras manifestaes, que podem acompanhar o quadro, so fadiga crnica ( WOLFE, 1986; Moldofsky et al. 1975; Yunus et al. 1981 ), distrbio do sono, rigidez muscular, parestesias, cefalia, sndrome do clon irritvel, fenmeno de Raynaud, assim como a presena de alguns distrbios psicolgicos, em especial ansiedade e depresso ( Wolfe, 1986; Bengtsson & Henriksson, 1989 ). Apesar de ser uma sndrome dolorosa freqente e de ter sido descrita h mais de 150 anos, o seu estudo esteve prejudicado, por muito tempo, devido confuso existente na terminologia e sobreposio a outras sndromes dolorosas. Apenas nas ltimas dcadas que o conceito da fibromialgia tem evoludo e, atualmente, difere da viso que se tinha h 20 - 50 anos ( Kelly, 1946; KRAFT, JOHNSON, LA BAN, 1968; Reynolds, 1983 ). Em parte, isto se deve ao esforo para se estabelecer os critrios diagnsticos que definiram melhor esta entidade. So inegveis os progressos obtidos, por esta linha de pesquisa, no sentido de esclarecer os mecanismos envolvidos nas sndromes dolorosas crnicas, assim como aprimorar as tcnicas de abordagem dos pacientes. Esses aspectos so reconhecidos inclusive por autores que ainda questionam a existncia da fibromialgia, no valorizando seus critrios diagnsticos ( BLOCK, 1993 ).

Aspectos Histricos Gerais

Desde os meados do sculo XIX j eram reconhecidas manifestaes clnicas que sugeriam o diagnstico de fibromialgia. Em 1850, FRORIEP publicou casos de pacientes que apresentavam contraturas musculares e dor

digitopresso em diversas regies anatmicas, sem , no entanto, caracterizar a presena de pontos dolorosos. Em 1904, GOWERS props o termo fibrosite para designar sndromes dolorosas sistmicas, ou regionais, nas quais observou uma sensibilidade dolorosa aumentada em determinadas regies anatmicas, com ausncia de manifestaes inflamatrias, sendo que a fadiga e distrbios do sono eram, por vezes, relatados. No mesmo ano, STOCKMAN descreveu alteraes inflamatrias no tecido colgeno dos pacientes, o que no foi confirmado por estudos posteriores ( SLOCUMB, 1943 ). Em 1939, LEWIS & KELLGREN reproduziram o quadro de dores musculares referidas, injetando soluo salina hipertnica no tecido muscular profundo. Durante as dcadas de 50 e 60 o termo fibrosite foi utilizado de forma pouco especfica, havendo diversos relatos de dores musculares referidas, uniformes quanto ao padro das queixas, porm diferindo quanto aos locais acometidos. Muitos autores consideravam a fibrosite como uma causa freqente de dores musculares, enquanto outros acreditavam tratar-se de um reumatismo psicognico relacionado tenso emocional. A fibromialgia no era considerada uma entidade at a dcada de 70, quando MOLDOFSKY et al. ( 1975 ) publicaram os primeiros relatos dos distrbios do sono e dos achados polissonogrficos, que deram margem a novas vertentes na investigao etiopatognica. O termo fibromialgia foi proposto em 1976 por HENCH, e em 1977, SMYTHE & MOLDOFSKY propuseram critrios para o seu diagnstico. Os diversos estudos que surgiram, a partir de ento, observaram que uma grande parte dos pacientes com fibromialgia apresentava, em comum, regies anatmicas mais dolorosas salientando-se o epicndilo lateral, a regio costocondral e os grupamentos musculares da regio cervical.

Na dcada de 80, a questo dos critrios diagnsticos foi bastante debatida ( YUNUS et al., 1981; CAMPBELL et al., 1983; WOLFE et al., 1985; GOLDENBERG, FELSON, DINERMAN, 1986; YUNUS, MASI, ALDAG, 1989 ) e consagrou-se a fibromialgia como uma entidade clnica.

Em 1990, o Colgio Americano de Reumatologia publicou um estudo multicntrico, realizado em 16 centros especializados nos Estados Unidos e Canad, por um perodo de 4 anos, que envolveu 293 pacientes com

fibromialgia e 265 controles, que apresentavam condies clnicas facilmente confundveis com a fibromialgia ( WOLFE et al., 1990 ). Foram propostos, como critrios diagnsticos para a fibromialgia, a presena de queixas dolorosas difusas, abrangendo as regies acima e abaixo da linha da cintura, bilateralmente, por um perodo maior do que 3 meses e a presena de dor em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados. Considerou-se positivo um ponto, quando era referido desconforto doloroso no local, aps digitopresso com intensidade de fora equivalente ao limite de 4 kgf / cm 2 com o uso de dolormetro. A combinao de ambos os critrios apresenta sensibilidade de 88.4 % e especificidade de 81.1%, sendo que a concomitncia de outras doenas no invalida o diagnstico. Este estudo considerou de pouca importncia a subdiviso da fibromialgia em primria, secundria ou concomitante, uma vez que no foram observadas diferenas significantes entre as trs formas da apresentao.

Vitamina e Fibromialgia

No diagnstico diferencial da fibromialgia, a osteomalcia sempre esteve presente, pois a dor difusa pode ser um componente importante desta condio. A constatao de que a deficincia de vitamina D muito mais prevalente na populao geral do que o previamente imaginado, levou a alguns estudos tentando correlacionar a fibromialgia com esta carncia vitamnica. Os resultados, no entanto, so conflitantes. O grupo da universidade britnica de Aberdeen, que h muito tempo trabalha com coortes de pessoas portadoras de dor crnica, publicou no Annals of Rheumatic Diseases 13 de maio de 2009 - um estudo envolvendo mais de nove mil pessoas associando os nveis de 25-OH-vitamina D de dor crnica generalizada. Seis mil e oitocentos e vinte e quatro pacientes tinham dados do manequim de dor e dos nveis de vitamina D. Os resultados fundamentalmente observados foram que a prevalncia de dor generalizada variou pelos nveis de vitamina D, mas somente nas mulheres. A menor prevalncia de dor generalizada nas mulheres foi naquelas com nveis sricos de vitamina D de

75-99 nmol/l (8,2%). Nas mulheres com 25 nmol/l, a prevalncia foi de 14,4%. A diferena entre homens e mulheres na interao nveis de vitamina D dor generalizada no foi explicada pelas diferenas no estilo de vida e fatores sociais. Este estudo tem a vantagem de ter sido conduzido em um grande nmero de pessoas, e os resultados realmente apontam uma maior chance de mulheres com dor generalizada apresentarem deficincia de vitamina D. Por este motivo, e pela importncia da vitamina D em outras funes fisiolgicas, deve-se considerar a dosagem de vitamina D srica em pacientes mulheres com dor generalizada, como na fibromialgia. Se a reposio da vitamina levar a algum benefcio na dor destas pacientes, ainda um fato a ser explorado em outros estudos.

Diagnstico

Deve-se manter o paciente sentado sobre a mesa de exame, questionando-o sobre a sensao dolorosa, aps a pesquisa de cada ponto padronizado, um a um, bilateralmente em cada regio anatmica, no sentido crnio-caudal (WOLFE et al., 1990). Recomenda-se o uso comparativo de pontos, ditos controles, como o leito ungueal do polegar, ponto mdio na face dorsal do antebrao, fronte, tero mdio do terceiro metatarso, que, supostamente, correspondem a locais menos dolorosos que os pontos padronizados. O uso de dolormetro ou algmetro, dispositivo que determina a intensidade de presso por rea (MC CARTHY, GATTER, STEELE, 1968), fornece dados mais objetivos, importantes em estudos controlados. Na rotina clnica, a pesquisa dos pontos dolorosos por meio de digitopresso comparvel avaliao feita com o dolormetro em termos da positividade dos pontos (RASMUSSEN, SMIDTH, HANSEN, 1990, SMYTHE et al., 1992; SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1993), no entanto no fornece dados quanto ao limiar de presso a partir do qual um ponto pode ser considerado positivo. Na fibromialgia o limiar doloroso mdio dos pontos padronizados, assim

como dos pontos controle mais baixo que em outras doenas reumticas (WOLFE et al., 1990; Buskila et al., 1993). A presena de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificao, entretanto, de acordo com SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1991, em casos individuais, pacientes com menos de 11 pontos dolorosos poderiam ser considerados fibromilgicos desde que outros sintomas e sinais sugestivos estivessem presentes. Outros achados do exame fsico incluem o espasmo muscular localizado, referidos como ndulos, a sensibilidade cutnea ao pregueamento (alodnia) ou dermografismo, aps compresso local. A sensibilidade ao frio tambm pode estar presente e manifestar-se como "cutis marmorata" em especial nos membros inferiores (WOLFE et al., 1990). Os exames laboratoriais e o estudo radiolgico so normais e, mesmo quando alterados, no excluem o diagnstico de fibromialgia, uma vez que esta pode ocorrer em associao a artropatias inflamatrias, a sndromes cervicais ou lombares, a colagenoses sistmicas, sndrome de Lyme e a tireoidopatias (WOLFE et al., 1990). Cerca de 10% dos pacientes apresentam positividade do FAN em baixos ttulos (Goldenberg, 1989).

Referncias
Estas so as referncias bibliogrficas do contedo relativo s seguintes sees: introduo, epidemiologia, patogenia, quadro clnico, diagnstico e manifestaes associadas. ALMAY, B.G.; JOHANSSON F.; VON KNORRING, L.: LE GREVS, P.; TERENIUS, L. - Substance P in CSF of patients with chronic pain syndromes. Pain, 33:3-9, 1988. BENGTSSON, A. & BENGTSSON, M. - Regional sympathetic blockade in primary fibromyalgia. Pain 33:161- 7,1988. BENGTSSON, A. & HENRIKSSON, K.G. - The muscle in fibromyalgia - a review of Swedish studies. J. Rheumatol., 16 (suppl.19):144-9, 1989. BENGTSSON, A.; HENRIKSSON, K.G.; LARSSON, J. - Reduced high-energy phosphate levels in the painful muscles of patientes with primary fibromyalgia. Arthritis Rheum., 29:817 21, 1986. BENNETT, R.M. - Beyond fibromyalgia: Ideas on etiology and treatment. J. Rheumatol., 16 (suppl.19):185-91, 1989. BENNETT, R.M. - Fibromyalgia and the facts. Sense or Nonsense. Rheum. Dis. Clin. North Am., 19: 45 -59, 1993. BENNETT, R.M.; CLARK, S.R.; CAMPBELL, S.M.; BURCKHARDT, C.S. - Somatomedin C levels in patients with the fibromyalgia syndrome: a possible link between sleep and muscle pain. Arthritis Rheum., 35:1113-6,1992. BENNETT, R.M.; CLARK, S.R.; CAMPBELL,S.M.; INGRAM, S.B.; BURCKHARDT, C.S.; NELSON, D.L.; PORTER, J.M.; DE BLCOURT, A.C.; DE VOOGD, N. -Symptoms of Raynauds syndrome in patients with fibromyalgia. A study utilizing the Nielsen test, digital photoplethysmography and measurements of platelet apha 2-adrenergic receptors. Arthritis Rheum., 34:264-9, 1991. BIRNIE, D.J.; KNIPPING, A.A.; VAN RIJSWIJK, M.H.; DE BLCOURT, A.C.; DE VOOGD, N. Psychological aspects of fibromyalgia compared with chronic and nonchronic pain. J. Rheumatol., 18:1845-8,1991.