Condies socioeconmicas, programas de complementao alimentar e mortalidade infantil no Estado de So Paulo (1950 a 2000)

Socioeconomic conditions, food supplementation programs and infant mortality in the state of So Paulo (1950 - 2000)
Nicanor Ferreira Cavalcanti
Economista, Mestre em Economia Poltica e Doutor em Cincias Sociais pela PUC/SP

Resumo
O artigo discute a diminuio do dficit nutricional em crianas, no perodo de 1950 a 2000, no Estado de So Paulo e a transio nutricional ocorrida no perodo, com modificao do padro alimentar. Analisa programas de suplementao alimentar, institudos a partir de 1945, para crianas, gestantes e nutrizes e as taxas anuais de mortalidade infantil por deficincia nutricional no Estado, de 1950 a 2000. Finalmente, feita anlise comparativa entre tendncias das taxas de valor do salrio mnimo real, nmero de horas trabalhadas para aquisio da Rao Essencial Mnima (REM) e mortalidade infantil por deficincias nutricionais. Houve queda acentuada da taxa de mortalidade infantil por deficincia nutricional, chegando a zero, ou prxima de zero, na dcada de 1990. O decrscimo da TMI def. nutr. no explicado por condies econmicas e perodos recessivos no contriburam para aumentar a taxa de mortalidade por doenas nutricionais infantis. Outras variveis, como programas de suplementao alimentar acima descritos, cobertura de servios de saneamento bsico e ateno mdica, tiveram papel preponderante. Palavras Chave: suplementao alimentar, mortalidade infantil por deficincias nutricionais, Estado de So Paulo, condies econmicas

Helena Ribeiro
Gegrafa, Livre-docente em Sude Pblica pela USP, professora do Departamento de Sade Ambiental da Faculdade de Sade Pblica da USP e orientadora do Programa de Ps-Graduao da PUC/SP

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Abstract
This article discusses nutritional deficits in children in the State of Sao Paulo and nutritional transition with changes in the dietary pattern. Analyses programs of Food Supplement for Children, Pregnant women, and nursing mothers put in action in the State, since 1945. Analyses and compares infant mortality by nutritional deficits, real minimum income wages, and REM (working time necessary for acquisition of the minimum essential food for 4 people) taxes, for the period 1950-2000. Decrease in the value of the minimum wage, in the first decades of the period, had as consequence increase of REM and of infant mortality by nutritional deficits. Contrary to what was expected, in the second part of the period (1969-2000), in spite of continuous drop of the real minimum wage values and increase of REM, there was a tendency to decrease taxes of infant mortality by nutritional deficits. Other variables, as programs of food supplement described, improvement of sanitary conditions and medical care played important role. Keywords: Food supplement, infant mortality by nutritional deficit, state of Sao Paulo, economic conditions

Introduo
A desnutrio , provavelmente, uma das condies que determinam a piora de sade dos indivduos. A insuficincia de alimentos debilita o organismo e d condies para o surgimento de doenas que podem levar a mortalidade. por isso que a OMS (1976 a) institucionalizou, em sua classificao internacional, a diviso das causas de bitos por desnutrio em causa bsica, ou seja, aquela que realmente leva ao bito e causa associada, que contribui para o falecimento. Esta classificao divide o agravo da desnutrio em duas, visto que a deficincia nutricional foi freqentemente selecionada como causa associada, pois comumente causa contribuinte de doenas infecciosas agudas como sarampo e diarria, que so causas bsicas (Laurenti, 1977, p.5). Dficits de crescimento se constituem em sintomas visveis de deficincia energtica em crianas e, por isso, o diagnstico dessas deficincias baseia-se na relao peso e altura para determinada faixa etria (ACC/SCN, 1990). O estado nutricional depende do consumo de alimentos e sade da criana que, por sua vez, so influenciados pela disponibilidade de alimentos, condies do ambiente e cuidados dispensados s crianas. Alimentao, ambiente e cuidados esto condicionados renda da famlia. Outros fatores podem modificar a influncia da renda, como servios pblicos ofertados populao, saneamento e educao. Pode-se ainda listar os subsdios (exemplo: renda mnima fornecida pelo Governo), doao de alimentos que influenciam a nutrio etc. A avaliao e acompanhamento nutricional das crianas so instrumentos para aferir as condies de sade e obter medidas de vida de uma populao. O estado nutricional determina riscos sobre a morbidade, mortalidade, crescimento e desenvolvimento das crianas (Mason, et al., 1984). A desnutrio de crianas (menores de cinco anos) tem diminudo no Brasil. Inquritos do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), envolvendo amostra probabilstica de 55.000 domiclios em todo pas, e da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), de 1975 e 1989 respectivamente, feitos pelo IBGE, demonstraram redues significativas naquele perodo. A prevalncia de desnutrio, que, em 1975, atingiu 18,4% das crianas no pas, em 1989, passou a 7,1%.

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Tambm decresceu, em termos absolutos, a populao de desnutridos, ao contrrio do crescimento da populao dos menores de um ano.

Tabela 1: Estimativas de desnutrio de crianas menores de cinco anos segundo ENDEF e PNSN, no Brasil, no perodo de 1975 a 1989
Estimativa Anos 1975 18,40% 2.222.843 1989 6.441.511 7,10% 1.167.347

com a diminuio da atividade fsica. Ela se d em regies urbanas mas pode acontecer com parte da populao de regies rurais (Monteiro et al., 2000 b). Os inquritos nutricionais (ENDEF e PNSN), para as regies metropolitanas, mostraram a reduo da desnutrio e aumento da obesidade, conforme tabela 2 a seguir.

Populao de menores de cinco anos 12.080.670 Prevalncia da desnutrio Populao de desnutridos

Fonte: Apud MONTEIRO et al. (2000 a).

Tabela 2: Prevalncia (em %) da desnutrio e obesidade de adultos no Brasil de 1974 -1975 e 1989
Ano 1974 1975 1989 Faixa etria de 24 a 64 anos Desnutrio Obesidade 8,6 4,2 5,7 9,6

Monteiro et al. (2000 a), ao analisar dados econmicos como indicativos da situao de renda das famlias das crianas examinadas pelo Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF) e PNSN, nos anos de 1976 e 1988 (prximos aos inquritos), indicaram a influncia positiva da situao econmica da famlia para explicao da melhoria nutricional. A cobertura de servios essenciais (gua, esgoto, lixo, energia eltrica, vacinao, mdicos, leitos peditricos, consultas mdicas, porcentagem de alfabetizao) tambm contribuiu para a reduo da desnutrio. Trabalho efetuado pelo SEADE (1992 b, p. 26) sobre as condies de vida na RMSP, em 1992, indicou que 18,5% das crianas, da amostra entre trs a seis anos de idade, apresentavam sinais de desnutrio.

Fonte: FONTE : IBGE / UNICEF (1982) anos de 1974 - 1975. INAN (1990) ano de 1989.

Transio nutricional
O conceito de transio nutricional corresponde ao de mudanas dos padres nutricionais, modificando a dieta das pessoas e se correlacionando com mudanas sociais, econmicas, demogrficas e sade (POPKIN et al., 1993). Aspectos diferentes de nutrio, economia etc. de um pas ou regio podem determinar diferenas no processo de transio. No entanto, a caracterstica bsica foi de crescimento de dieta rica em gorduras, acar, alimentos refinados e reduo em carbohidratos complexos e fibras. Normalmente, o aumento da obesidade est associado a esta dieta, conjuntamente

Houve reduo de 52% da desnutrio e aumento da obesidade em 68% para a faixa etria de 24 a 64 anos, evidenciando modificaes nos padres nutricionais dos indivduos, acima descritas e diminuio da atividade fsica. A alterao da dieta, no perodo, pode ser verificada no padro alimentar da populao das reas metropolitanas brasileiras, em trs dcadas, atravs dos inquritos nutricionais : Pesquisa de Oramento Familiar (POF), realizada pela Fundao Getlio Vargas, de 1961-1963, ENDEF de 1974 - 1975 e POF de 1987 - 1988. A modificao do padro alimentar das regies metropolitanas baseou-se em: 1) reduo do consumo de cereais e derivados, feijo, frutas, razes e tubrculos, na regio Sudeste e no Pas, sobretudo entre 1975 e 1988; 2) aumento no consumo de ovos e, principalmente, de leite e derivados; 3) substituio do consumo de banha, toucinho e manteiga por margarina e leos vegetais. A utilizao da soja e seus derivados (leo, margarina, queijo etc.) teve como incentivo o cultivo desse produto e aumento do consumo, verificado principalmente na dcada de 1970; 4) o relativo aumento do consumo de carnes inclui frango e peixe, pressupondo-se que sua modificao possa ter se dado em funo do crescimento do consumo de frango, com preo relativamente menor.

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Tabela 3: Composio percentual (%) dos grupos de alimentos no consumo calrico total da Regio Sudeste e reas Metropolitanas Brasileiras: 1962, 1975 e 1988
Grupo de Alimentos Cereais e derivados Feijo Razes e tubrculos Carnes Ovos Leite e derivados Frutas Banha/Toucinho/Manteiga Margarina e leos Acar Total 1962 37,2 7,2 4,0 8,6 1,1 5,5 3,8 7,9 8,9 15,8 100,0 Regio Sudeste 1975 37,9 8,8 3,0 8,6 1,4 6,6 2,2 3,5 13,6 14,4 100,0 1988 35,9 6,2 2,7 9,4 1,6 8,9 2,4 1,6 17,0 14,3 100,0 1962 36,7 7,6 5,6 9,1 1,0 5,1 3,8 7,2 8,1 15,8 100,0 Brasil 1975 37,8 8,9 4,8 8,8 1,4 6,3 2,1 3,3 12,3 14,3 100,0 1988 35,4 6,4 4,0 9,6 1,6 8,4 2,5 1,6 16,0 14,5 100,0

Fonte: MONDINI e MONTEIRO, 2001, p. 82. Nota: As reas metropolitanas consideradas foram: Curitiba, So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Recife e Fortaleza. A Regio Sudeste incluiu: So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. A composio do grupo de alimentos correspondeu: a) cereais e derivados: arroz, fub, po, macarro e bolachas; b) razes, tubrculos e derivados: mandioca, farinha de mandioca e batatas; c) carnes: bovinas, suna, aves e peixe; d) leite e derivados: leite in natura, leite em p e queijos e, e) frutas: laranja e banana.

Experincias para diminuir os bitos de crianas

Uma populao desprovida de riqueza no tem condies de consumo adequado de alimentos. Uma das maneiras de se evitar a continuidade da desnutrio, nesse segmento populacional, tem sido o fornecimento de alimentos, cujo exemplo tpico a Lei dos Pobres na Inglaterra (sculo XVII ao incio do XX). praticamente impossvel separar a desnutrio por deficincia alimentar da pobreza. Como, freqentemente, no possvel, em curto prazo, resolver os problemas sociais e econmicos que motivam a desnutrio, a interveno na nutrio da famlia e de indivduos das classes de menor poder aquisitivo feita pelo Governo atravs do fornecimento de alimentao, sob formas diversas. Cristalizou-se, na dcada de 1990, o provimento de refeies e cestas bsicas aos empregados, por empresas mdias e grandes, no Brasil. Historicamente, no pas, as primeiras etapas de suplementao alimentar foram destinadas a alguns segmentos de trabalhadores. As primeiras polticas desenvolvidas pelo Governo comearam a partir de 1940 (1 Governo Getlio Vargas) e estavam voltadas aos trabalhadores atendidos pela Previdncia Social, no antigo Servio de Alimentao da Previdncia Social (SAPS).
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Uma das atenes com a sade das crianas inicia-se com o combate desnutrio das gestantes e nutrizes. Segundo a OMS (1948), a desnutrio da gestante se constitui num dos fatores que levam a baixo peso dos recm-nascidos. Na Classificao Internacional das Doenas, considera-se com desenvolvimento insatisfatrio as crianas nascidas vivas com peso igual ou menor de 2500 gramos. Alm disto, a desnutrio, tambm, afeta a nutriz, pois uma me debilitada por m nutrio no desempenha adequadamente o aleitamento materno. A prtica de amamentao da criana at seis meses de idade, recomendada pela OMS, reduzida em vista de que as mes, nos pases subdesenvolvidos e a desenvolver, colaboram ativamente no oramento domstico, o que reduz seu tempo de permanncia no lar. Recomenda a OMS que, durante a gravidez e a amamentao, deve-se envidar todos os esforos para garantir um estado nutricional adequado s gestantes e mes. O atendimento a grupos especficos da populao, como foi o caso de gestantes, nutrizes e pr-escolares, pertencentes a famlia de baixa renda, comeou a ser desenvolvido pelo Programa Nacional de Alimentao (PRONAN), a partir de 1973 (PRONAN, 1974) e se estendeu at 1979. Outro programa, Plano de Nutrio e Sade (PNS) foi implantado em diversos Esta-

dos, em 1975. Consistiu no atendimento de suplementao alimentar s gestantes, nutrizes e crianas, de seis meses a sete anos de idade, da populao com renda abaixo de dois salrios mnimos (INAN-PNSN, 1990). A quantidade de alimentos que compunham aquela suplementao para as gestantes, nutrizes e pr-escolares, mensalmente, era de 1 k. de arroz, 1 k. de fub, 1 k. de farinha de mandioca, 1 k. de acar. As crianas de 6 a 24 meses recebiam a suplementao de forma pouca diferenciada com 1 k. de leite desnatado em p, 2 k. de acar e 1 k. de arroz. (Monetti, 1982, p. 45). No Estado de So Paulo, esse Programa foi implantado, em 1980, em cinco municpios da Regio Metropolitana de So Paulo. Para dar atendimento populao carente, na dcada de noventa, foi desenvolvida, em 1999, pelo Ministrio da Sade, a Poltica Nacional de Alimentao de Nutrio (PNAN). Dentro da PNAN, instituiu-se o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) que, entre outras funes, tem por objetivo o programa Bolsa Alimentao, priorizando o acompanhamento de crianas menores de cinco anos suscetveis aos agravos nutricionais. No Estado de So Paulo, 374 municpios tinham aderido ao programa, no ano de 2001 (Martini Lei, et al.,2002, p. 4-8).

Programas de suplementao alimentar no Estado de So Paulo

Desde 1945, de forma irregular, a Secretaria de Estado da Sade desenvolve atividades visando complementao alimentar das crianas, atravs da distribuio, na poca, de leite fresco. Em 1970, esse programa sofreu alterao, passando a distribuir leite em p para as crianas menores de um ano matriculadas na rede de sade, e ficou conhecido como Programa de Distribuio de Leite em P. O fornecimento de leite em p, no final da dcada de setenta, alcanou 90% de cobertura das crianas matriculadas na rede de sade do Estado. A distribuio do leite triplicou no perodo de 1977 - 1980 em relao a l971 - 1974, quando foi estendida a crianas de at quatro anos. (Stefanini, et al., 1994, p. 39). No entanto, devido a vrios problemas na aquisio e distribuio (companhias fornecedoras de leite em p no se submetiam s condies de licitao pblica; oligoplio dos produtores de leite influenciava no pre-

o e quantidade; demora na entrega do produto por parte das empresas etc.) houve a substituio do leite em p pelo leite in natura, com a distribuio, pelo Governo, de cupons que poderiam ser trocados no comrcio varejista, procurando, dessa maneira, reduzir a influncia da poltica de preos praticada pela indstria do leite. A ao ficou conhecida como Programa do Leite Fludo (Stefanini, et al., 1994, p. 40). Em meados da dcada de setenta (1975), foi elaborado um programa destinado suplementao alimentar das gestantes, nutrizes e crianas, inscritas na rede de unidades sanitrias da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, desde que, no caso das gestantes e nutrizes, se submetessem regularmente s atividades previstas naquele programa. Baseou-se na experincia de Lechtig e colaboradores, na Guatemala, que concluram que uma quantidade de 400 calorias por dia representaria um suplemento nutricional adequado para corrigir a dieta de gestantes de grupos de baixa renda (Laurenti, 1977, p.13). Ainda na dcada de setenta, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo optou pelo Gestal, uma suplementao alimentar feita com um produto em p sob a forma de farinha, de fcil preparao, que se dissolvia rapidamente em gua fria e tinha diversos sabores (Laurenti, 1977, p.13). A quantia diria necessria de calorias e protenas para as gestantes estava contida em 100 gramas (400 calorias), enquanto para as nutrizes recomendava-se uma quantidade diria de 150 gramas (600 calorias). Sua distribuio foi feita atravs do Programa de Assistncia Materno-Infantil (AMI), que se incumbiu de acompanhar a evoluo nutricional desse segmento da populao, entre 1977 e 1981. Segundo Stefanini, et al. (1994, p. 38-39), a atividade de suplementao alimentar durante a assistncia prnatal no conseguiu reduzir a incidncia de recm nascidos de baixo peso, filhos das gestantes que tinham freqentado os Centros de Sade no Municpio de So Paulo. Alm disso, o preo do Gestal era quase duas vezes maior do que o da cesta de alimentos distribuda pelo PNS (sem feijo), o que levou suspenso da sua distribuio, em 1982. Entre 1976 e primeira metade da dcada de 1980, alguns municpios e instituies do Estado foram beneficiados com o Programa de Distribuio de Leite desnatado para gestantes e nutrizes, financiado pelo INAN. Na mesma poca, foi implantado o Programa

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de Suplementao Alimentar para gestantes, nutrizes e crianas de at 6 anos, denominado Pr-Nutri, pela Secretaria de Promoo Social do Estado. No mesmo perodo, a Prefeitura do Municpio de So Paulo tambm forneceu leite (em p) em seus Postos de Sade, atravs do Programa de Distribuio de Leite na Rede de Sade (Stefanini et al.1994, p. 40). Portanto, no perodo que vai de 1976 a 1985, houve vrios programas de suplementao alimentar promovidos pelos Governos Federal, Estadual e Municipal, que tinham os mesmos objetivos, porm com atuaes diferentes. No entanto, no ano de 1972, da populao estimada de gestantes no Estado, apenas uma pequena parcela procurou atendimento mdico no Programa de Assistncia Materno Infantil (AMI). Segundo Ulloa (1972, p.14), do total das mes que iniciaram o pr-natal nas unidades sanitrias, 68% freqentaram o Centro de Sade no primeiro trimestre da gestao, 24% no segundo semestre e uma parcela menor concluiu o pr-natal. A condio de receber suplementao alimentar decorria do comparecimento das gestantes aos Centros de Sade para acompanhamento da gravidez. Caso contrrio, deixavam de ter esse direito. Aquele programa de distribuio de Gestal esteve longe de atingir seu objetivo de complementar calorias e protenas das mes para a reduo dos nascimentos de crianas com baixo peso. A explicao apresentada foi o desinteresse das futuras mes pelo produto. A participao das gestantes, inscritas no Programa, sobre total estimado para cada ano, caiu consideravelmente de 1977 (22,17%) para 1981 (18,01%). As nutrizes (lactantes), tambm, deveriam receber suplementao alimentar, desde que suas crianas estivessem inscritas no Programa de AMI, durante o perodo de amamentao. Tinham direito a receber 4.500 g do Gestal, mensalmente, tomando 150 g diariamente, equivalente a 550 calorias e cerca de 15 g de protenas por dia. Verificou-se que, entre 1977 e 1983, houve crescimento do nmero de crianas menores de um ano, que participaram do programa, passando de 227.986 para 334.960. Entretanto, a quantidade de nutrizes que receberam suplementao alimentar, neste mesmo perodo, decresceu. Grande parte da explicao reside no desmame precoce e nas caractersticas do produto recebido. A diminuio das nutrizes inscritas nesta atividade mostrada na tabela a seguir.

Tabela 4: Nutrizes iniciadas na atividade de Suplementao Alimentar, no Estado de So Paulo (1977 a 1983)
Ano 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 Nutrizes iniciadas na Suplementao Alimentar 93.623 70.317 64.150 68.785 68.830 87.031 77.970 ndice 1977 = 1,00 1,00 0,75 0,69 0,73 0,74 0,93 0,83

Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Nota: A partir de outubro de 1984 a Secretaria Estadual da Sade modificou o Boletim de Produo, cf. Anurio Estatstico do SEADE, 1984, p. 75.

Como os resultados da utilizao do Gestal no se mostraram satisfatrios, foi substitudo por uma cesta de alimentos, em 1984.

Suplementao alimentar para as crianas

O aleitamento materno importante porque reduz a morbidade e mortalidade infantil (Monetti e Carvalho, 1975). No entanto, na dcada de 1970, existem indicaes de sua diminuio, conforme estudos de Santos (1977), Yunes e Ronchezel (1974). As causas foram: nvel de instruo da me, emprego da mulher, renda e propaganda, entre outras. Dessa forma, o emprego do leite artificial e de alimento industrializado aumentou, de acordo com pesquisa de Goldenberg e Tudisco (1983). Segundo Monetti e Carvalho (1975, p. 41), os resultados da Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia comprovaram o alto grau de desnutrio de crianas de at cinco anos no Municpio de So Paulo, entre 1968 a 1969. As crianas com maiores graus de desnutrio (48,1%) pertenciam s famlias com renda entre 0,5 a 1,0 salrio mnimo; a seguir encontravam-se 38,3% de crianas com desnutrio, cujas famlias recebiam de 1,0 a 1,5 salrios mnimos. Portanto, 86, 4% das crianas desnutridas pertenciam classe de famlias pobres, com renda de at 1,5 salrios mnimos. Como a distribuio de leite estava associada inscrio das crianas nos Centros de Sade, a quantidade de consultas de crianas manteve-se

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dentro de certa proporcionalidade ao longo do perodo. Isso resultou numa maior distribuio de leite em

p (latas de 459 g), entre 1967 e 1973. Tal fato pode ser visualizado na tabela a seguir.

Tabela 5: Evoluo da distribuio de latas de leite em p e consultas a crianas de 0 a 14 anos, atravs da Secretaria de Estado da Sade, entre 1967 a 1973
Ano 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 Distribuio leite em p (latas de 459 g) 1.607.727 2.295.390 1.736.555 (-) 3.485.490 4.371.480 3.971.254 ndice 1967 = 1,00 1,00 1,43 1,08 (-) 2,17 2,72 2,47 Consultas as crianas de 0 a 14 anos 3.442.677 3.507.971 3.598.812 (-) 2.964.036 3.050.595 3.474.469 ndice 1967 = 1,00 1,00 1,02 1,05 (-) 0,86 0,89 1,01

Fonte: MONETTI e CARVALHO, (1975, p. 95). Nota: ( - ) dados no localizados.

O Programa de Assistncia Materno-Infantil (AMI), at 1970, atendia somente crianas de 0 a 12 meses inscritas e cujos pais fossem comprovadamente carentes. Cerca de 20% das crianas inscritas receberam, naquele ano, leite em p (integral e alguns tipos de leite em p modificado) e produtos base de soja. Deve-se lembrar que, no incio da dcada de setenta, o Brasil comeou a desenvolver o plantio de soja em escala de produo crescente, ofertando-a no mercado interno e externo. A partir de 1976, aquele Programa passou a abranger as gestantes e nutrizes, incluindo as crianas de at 18 meses. Esta modificao baseou-se nas novas orientaes da OPS/OMS, ante a constatao de que a desnutrio da me era responsvel pelo baixo peso ao nascer. A incluso de crianas acima de 12 meses de idade justificava-se pelos sinais de desnutrio que apresentavam. As caractersticas principais desse Programa estavam centradas na promoo do bom estado nutricional dos lactantes, destinando-se a suplementao alimentar s crianas menores de um ano, com carncia de aleitamento materno e quelas de 12 a 18 meses que apresentassem sinais de m nutrio. Cada criana poderia receber 4 latas (de 459 g. cada) ou 2 pacotes (de 1.000 g. cada) de leite em p por ms. A incluso de outros alimentos (sopas, frutas, mingaus) s poderia ser iniciada entre 4 a 6 meses, gradativamente, e sempre em complementao ao leite materno ou ao leite em p.

O desmame s poderia ocorrer mais tarde para no prejudicar o consumo do leite materno. Apesar do crescimento da populao dos menores de um ano de idade no Estado, diminuiu, em valores relativos, o nmero de inscries no Programa e o recebimento da suplementao alimentar. No ano de 1977, 72,6% dos menores foram registrados, enquanto em 1980, este nmero caiu para 63,2%. Esta queda poderia ser explicada mais pela falta de regularizao do abastecimento, causada por diminuio dos recursos destinados aquisio dos produtos, do que, propriamente, por melhoria da renda familiar ou desmame precoce.

Mortalidade infantil por deficincias nutricionais

Alguns trabalhos, como de Laurenti (1977), Nunes (1977) e Monteiro (1987), chamam a ateno para a precocidade do aparecimento da desnutrio no primeiro ano de vida e, em especial, nos seis primeiros meses. As provveis causas estariam relacionadas com o desmame precoce, baixo peso ao nascer e situao econmica. As informaes constantes nestes trabalhos no permitiram delinear uma srie histrica. Entretanto, apontaram a importncia da desnutrio como causa contribuinte juntamente com outras doenas que levavam ao bito.

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Pesquisas feitas para a Investigao Interamericana de Mortalidade Infantil (OPAS/OMS, 1977), em Recife, Ribeiro Preto e So Paulo, entre 1968 e 1970, apresentaram, para os menores de cinco anos, taxas elevadas da desnutrio como causa associada. Para o municpio de Recife, 53% dos menores de cinco anos apresentavam doenas infecciosas ou parasitrias por ocasio do bito, e, em 66% dos bitos dos menores daquele mesmo grupo etrio, foi indicada prematuridade ou desnutrio como causa bsica ou associada (Laurenti, 1977, p. 39-40). Em So Paulo, a mortalidade de crianas de um a quatro anos, tambm, era alta, apresentando 47,9% de bitos constitudos por desnutrio como causa bsica ou associada (Nunes, 1977, p. 17-18). Ao se separar os bitos do grupo etrio dos menores de um ano, nota-se que a desnutrio, nas faixas de menor idade, de gravidade maior (Laurenti, 1977, p. 5). Independente da comparao entre as trs cidades, principalmente quanto s diferenas entre salrios, servios mdicos, saneamento bsico etc., observa-se que a mortalidade por deficincias nutricionais, no

Municpio de So Paulo atingiu 28,11%, no perodo 1968-1970, resultado inferior ao das cidades de Recife e Ribeiro Preto. Em grande parte por conta dos programas de suplementao alimentar mencionados acima, a TMI def. nutr. (taxa de mortalidade por deficincias nutricionais dos menores de um ano), no Estado de So Paulo, como causa bsica, mostra reduo significativa, a partir dos anos 1980. A desvantagem principal de se trabalhar com taxas de mortalidade infantil por deficincias nutricionais, a partir de 1950, que esta varivel no capta outras influncias da desnutrio que levam ao bito; entretanto permitem avaliar a evoluo dessa taxa. Os dados apresentados permitem visualizar o decrscimo das TMI def. nutr. at 1963, com reverso da curva a nveis mais altos entre 1964 e 1968, mantendo-se em patamares intermedirios aps 1969, e com queda acentuada a partir da segunda metade dos anos 1980. Nos anos 1990, as taxas mantm-se muito baixas, prximas de zero, no estado de So Paulo.

Tabela 6: TMI def. nutr. como causa bsica no Estado de So Paulo, desde 1950
Ano 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 TMI def. nutr. 4,37 2,69 3,45 3,09 2,95 3,29 3,03 2,64 2,22 1,98 1,92 1,92 1,77 1,71 5,46 5,45 5,32 5,54 Ano 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 TMI def. nutr. 5,68 3,35 3,89 4,14 4,06 3,83 3,22 4,07 3,92 2,96 2,94 4,18 2,77 2,48 2,77 2,48 * * Ano 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 TMI def. nutr. * 1,52 (-) 0,99 (-) 0,61 (-) 0,52 (-) 0,38 0,39 0,34 0,31 (-) (-)

Fonte: SEADE * dados no localizados. (-) dados nfimos, prximos de zero.

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Comparao entre REM, SMR e TMI DEF. NUTR.

A anlise conjunta das taxas de mortalidade infantil (TMI), mortalidade infantil por deficincias nutricionais (TMI DEF. NUTR.), salrio mnimo real (SMR) e rao essencial mnima (REM) permite avaliar melhor as causas de sua evoluo no perodo analisado. A apresentao das variveis (TMI e TMI def. nutr.), para os menores de um ano, deve merecer cuidado, no s devido falta de informaes em alguns perodos como, tambm, influncia destes bitos no total do obiturio nesta faixa etria.

Devido ausncia de informaes sobre o estado nutricional das crianas como, por exemplo, o peso ao nascer ou o aporte calrico e protico, utilizar-se- a REM como indicador do esforo da famlia para obter as condies alimentares mnimas. A REM baseiase no nmero de horas trabalhadas para a compra de uma cesta bsica suficiente para manter uma famlia composta de duas pessoas adultas e duas crianas. A partir de 1959, a quantidade de horas essenciais para adquirir o mnimo de subsistncia comea a se elevar, indicando a necessidade de maior tempo de trabalho na aquisio de alimentos.

Tabela 7: Nmero de horas trabalhadas para aquisio da Rao Essencial Mnima (REM) no Estado de So Paulo, a partir de 1959
Ano 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 Horas/min. em centsimos 66,00 82,18 72,16 95,11 99,08 (-) 89,14 110,04 106,07 102,12 111,13 106,05 112,16 120,06 Ano 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 horas/min. em centsimos 148,04 165,10 150,15 158,11 143,13 138,14 154,07 158,07 150,09 132,09 177,16 196,13 178,10 189,07 Ano 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 horas/min. em centsimos 208,17 167,16 171,06 203,06 164,09 188,04 171,15 225,03 219,06 193,15 178,18 180,07 175,14 (- -)

Fonte: DIEESE Nota: Incio da Pesquisa em 1959. ( - )Dados de 1964 incompletos para a srie (- - ) dados no localizados Os minutos foram transformados em nmeros centesimais (n. de minutos x 100/60).

O nmero de horas trabalhadas para se adquirir a mesma quantidade de bens de subsistncia do trabalhador e sua famlia cresceu muito, a partir de 1959, chegando a 2,65 vezes, em 1999. No entanto, em 1994 e 1995, poca de implantao do Plano Real, a quantidade de horas necessrias bem superior aos demais perodos. As crises econmicas so utilizadas para justificar a reduo salarial e, no caso, o aumento das horas de trabalho para adquirir os bens de subsistncia do trabalhador e sua famlia. Essa situao expli-

ca que, mantendo-se o salrio constante, ou sua reduo pela inflao, pode ocorrer um menor consumo de alimentos, estando a famlia dos trabalhadores e as crianas com maior propenso em adquirir doenas e, s vezes, chegar a bito. No entanto, se a relao das taxas de mortalidade de crianas por deficincias nutricionais com a REM fosse direta, indicaria que o declnio da primeira seria decorrente da diminuio da quantidade de horas trabalhadas para se adquirir os bens de subsistncia,
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ou, em outras palavras, elas teriam a mesma direo, ou seja, menor REM menor TMI def. nutr., ou maior TMI def. nutr. maior REM. De outro lado, seria de se esperar que o aumento ou diminuio do SRM traria, como conseqncia, diminuio ou aumento dos bitos por deficincias nutricionais. Isso no aconteceu, salvo em alguns momentos especficos de nossa srie histrica de 50 anos. Os dados descritos anteriormente podem ser melhor visualizados na figura a seguir:

Figura 1. Evoluo da REM, SMR e TMI def. nutr., de 1959 a 2000.

Fonte dos dados: DIEESE

A partir dos anos 1970, apesar da queda acentuada do valor do salrio mnimo real e do aumento do nmero de horas trabalhadas para se adquirir a REM, houve queda significativa das taxas de mortalidade infantil por deficincias nutricionais no estado. Devese mencionar que, no perodo da comparao das variveis, o estado de So Paulo apresentou crescimento econmico excepcional em funo da expanso industrial. O desenvolvimento do setor secundrio propiciou no s o aumento da renda per capita, como, tambm, do nvel de emprego, possibilitando, de acordo com as necessidades da demanda de mo-de-obra, crescimento significativo da massa salarial. Por outro lado, h uma relao inversa entre o SMR e a REM, ao longo do perodo. A diminuio do SMR, como aconteceu a partir de 1959, s poderia ter como resposta um crescimento na quantidade de horas a serem trabalhadas para aquisio dos bens de subsistncia, o que veio a ocorrer no Estado de So Paulo.

A relao entre a taxa de mortalidade por deficincias nutricionais decrescente, a partir de 1969, mostra comportamento diferente das demais variveis, pois a reduo da mortalidade no est correlacionada com o aumento do SMR e a diminuio da REM e, portanto, no explicada por SMR e REM. Outros fatores, tais como programas de complementao alimentar relacionados ateno sade de crianas, gestantes e nutrizes e aumento da cobertura de servios de fornecimento de gua tratada e de saneamento bsico, contribuem para a explicao dessa diminuio. Em termos de comparaes entre alguns perodos, possvel verificar o seguinte: a) de 1959 a 1964, houve diminuio da TMI e do SMR, enquanto que houve crescimento da REM. O aumento da quantidade de horas trabalhadas para adquirir a REM reflete a reduo de poder de compra do SMR; b) a partir de 1964 at 1968, h crescimento da TMI def. nutr., diminuio do SMR e aumento das horas para aquisio da REM. Naquele perodo ocorreu o que era teoricamente esperado, pois reduo do salrio mnimo repercute no aumento dos bitos por deficincias nutricionais. Esse perodo marcado por um processo recessivo da economia brasileira e paulista. Portanto, o aumento de 4% entre o incio e o final do perodo da TMI def. nutr. explicado, em parte, pela reduo do SMR; c) no perodo posterior (1969-1999), volta-se situao no esperada, na qual os bitos dos menores de um ano por deficincias nutricionais decrescem, diminui o SMR e aumenta a quantidade de horas da REM. O decrscimo da TMI def. nutr. no explicado por essas condies econmicas. Entre 1981 e 1984, e no incio da dcada de 1990, a economia do estado e do pas passa por outras recesses econmicas, com decrscimo da renda per capita maior do que o anterior. Entretanto, nos perodos recessivos, no houve aumento das taxas de mortalidade por deficincias nutricionais. As variaes entre a mortalidade infantil, mortalidade infantil por deficincias nutricionais, SMR e REM podem ser verificadas na tabela a seguir

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Tabela 8: Comparao entre a TMI, TMI def. nutr., SMR e REM, no Estado de So Paulo, desde 1959
Perodo TMI 1959-1964 1965-1968 1969-1999
Fonte: Tabelas anteriores.

Variao percentual TMI def. nutr. (+) 176,00 (+) 4,00 (-) 91,00

SMR (-) 33,00 (-) 21,00 (-) 61,00

REM (+) 50,00 (+) 15,00 (+) 58,00

(-) 14,00 (+) 2,00 (-) 74,00

Podemos verificar que, a partir de 1965, h uma relao direta entre as taxas de mortalidade infantil e mortalidade infantil por deficincias nutricionais, indicando que o acrscimo e o decrscimo das TMI def. nutr. contriburam para o aumento ou diminuio das Taxas de Mortalidade Infantil no estado.

MARTINI LEI, Dris L. et. Al. O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional. So Paulo: Boletim do Instituto de Sade, Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, (Publicao n. 26, p. 4-5,2000) MASON, J. B. et. Al. Vigilncia Nutricional. Genebra: WHO, 1984 MONDINI, Lenise e MONTEIRO , C. A. Mudanas no padro de alimentao. In: MONTEIRO, Carlos A. (Org). Velhos e Novos Males da Sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, Nupens/USP, 2000. MONETTI, Vicente e CARVALHO, P. R. Mortalidade materna e infncia no Estado de So Paulo, de 1960 a 1970. Revista do Instituto de Sade, Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, So Paulo (Publicao n. 34, 1975). MONETTI, Vicente. Aleitamento Materno, Desnutrio e Suplementao Alimentar. Revista do Instituto de Sade, Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, So Paulo (Publicao n. 43, 1982). MONETTI, Vicente e CARVALHO, P. R. - Mortalidade materna e infncia no Estado de So Paulo, c[e 1960 a 1970. Revista do Instituto de Sade, Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, So Paulo (Publicao n. 34, 1975). MONETTI, Vicente et al. - Situao da sade materna e infantil no Estado de So Paulo. Revista do Instituto de Sade, Secretaria de Sade do Estado de So Paulo. So Paulo, n. 4, 1980. MONTEIRO, Carlos Augusto - Contribuio para o estudo do significado da evoluo do coeficiente de mortalidade infantil no municpio de So Paulo, nas ltimas trs dcadas 1950/1970. Revista de Sade Pblica, So Paulo, 16: 7-18, 1982.

Referncias Bibliogrficas
ACC/SCN. Usos apropriados dos ndices antropomtricos em crianas. Genebra: ACC/SCN, 1990 DIEESE (Departamento Intersindical de Estatsticas e Estudos Scio-Econmicos). Boletim do Salrio Mnimo Real ndice de Julho de 1940 FAO/WHO. Nutricion the Global Challenge. Rome: FAO/ WHO, 1992 Fundao e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Consumo alimentar e antropometria. Rio de Janeiro: IBGE, 1977. Estudo Nacional de Despesa Familiar Endef, v. 3: publicaes especiais, t. 1. GOLDENBERG, P. e TUDISCO, E. S. Desnutrio: a penetrao do leite em p atravs da propaganda. Revista da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia. Rio de Janeiro, n. 15, ano 1, mar.abr. 1983 IBGE/UNICEF. Perfil estatstico de crianas e mes no Brasil: aspectos nutricionais, 1974-1975. Rio de Janeiro: IBGE, 1992. INAN. Pesquisa nacional sobre sade e nutrio PNSN, Arquivo de dados de Pesquisa. Braslia: 1990 LAURENTI , Rui. Resultados e aes apontadas pela Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia no Brasil. Washington: OPAS/OMS, 1977 (Publicao Cientifica n. 343)

Sade e Sociedade v.12, n.1, p.31-42, jan-jun 2003 41

___. Mortalidade no primeiro ano de vida e a distribuio de renda e de recursos pblicos de sade, So Paulo (Brasil). Revista de Sade Pblica, So Paulo, 1987. ___. Sade e Nutrio de crianas em So Paulo: diagnsticos, contrastes sociais e tendncias. So Paulo : Hucitec, Nupens/USP, 1988. ___. (b) -. Evoluo da desnutrio entre adultos. In: MONTEIRO, Carlos A. (Org.). Velhos e Novos Males da Sade no Brasil: a evoluo do pais e de suas doenas. So Paulo: Hucitec,Nupens/USP, 2000. ___. (c). - Da desnutrio para a obesidade: a transio nutricional do Brasil. In: MONTEIRO, Carlos A. (Org.). Velhos e Novos Males da Sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, Nupens/USP, 2000. MONTEIRO et al. (a). - Evoluo da mortalidade infantil e do retardo do crescimento nos anos 90: causas e impacto sobre as desigualdades regionais. In: MONTEIRO, Carlos A. (Org.). Velhos e Novos Males da Sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, Nupens/USP, 2000. NUNES, Roberto M. Estudo e Aes sobre reproduo e nutrio em Recife.OPS/OMS, 1977, (Publicao Cientifica n. 343). OMS (Organizao Mundial de Sade) (1948). Manual of the International Statistical Classification of Diseases. Injuries and Causes of Death. Genebra: OMS, 1948

___. Economia aplicada a la Sanidad. Cuadernos de la salud Publica n.64. Genebra: OMS, 1976 (Informe Tcnico n. 93). OPAS/OMS Organizao Panamericana de Sade/ Organizao Mundial de Sade Investigao de Mortalidade na Infncia no Brasil: descobertas e atividades. Washington: OPAS/OMS, 1977 (Publicao Cientifica n. 343). POPKIN, B. M. et. al. A transio nutricional na China: uma analise amostral. Eur.J.Clin. Nutr., 47:333-16, 1993. PRONAN Programa Nacional de Alimentao e Nutrio: 1973-1974. So Paulo: Boletim Informativo ABIA/SAPRO, (6): 61-95, 1973. SANTOS FILHO, Lycurgo de Castro. Histria Geral da Medicina Brasileira. So Paulo: Hucitec USP, 1977. SEADE. Pesquisa de Condies de Vida na Regio Metropolitana de So Paulo: Sade. So Paulo: SEADE,1992 (b). STEFANINI, M. L. R. et. al. Fome e Poltica: histria, implantao desenvolvimento, avaliao e implicaes de um programa federal de suplementao alimentar no Estado de So Paulo. Polticas Publicas em Sade, Instituto de Sade, So Paulo, 1994. ULLOA, Aura. Alimentao de crianas de um ano de idade. So Paulo: Dissertao de Mestrado, Faculdade de Sade Pblica, USP, 1972. YUNES, J. e ROCHENZEL, V. S. C. Evoluo da mortalidade geral, infantil e proporcional. Revista de Sade Pblica, n. 8. So Paulo, 1974.

Recebido em: 8/03/2003 Aprovado em: 07/06/2003

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