Acompanhamento da Criana Exposta e Diagnstico da Infeco pelo HIV

Dr Maria Antonia Dilay Oba

Ambulatrio de Infectologia CREM-HOC SESA US Me Curitibana SMS

Transmisso vertical
Exposio na Gestao (sem profilaxia)

15 a 30 % de Crianas Infectadas

70 a 85% de Crianas No Infectadas

BRASIL - Ministrio da Sade, 2007

Transmisso vertical Profilaxia da Transmisso Vertical

Protocolo ACTG 076 (1994)

AZT via oral durante a gestao

AZT intravenoso durante o parto No amamentao AZT via oral para o RN por 6 semanas

Reduo da taxa de transmisso 24 para 8%

ACTG 076 + Cesrea eletiva 1 a 2%

Transmisso vertical

0 a 2% de Crianas Infectadas Exposio na Gestao com profilaxia 98% de Crianas No Infectadas

BRASIL - Ministrio da Sade, 2007

Bases para reduo da Transmisso Vertical

Identificao da gestante soropositiva
oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1 consulta e 3 trimestre) aconselhamento pr e ps-teste identificao de co-morbidades

oferecer TARV gestante HIV +

reduo da carga viral

Reduo da exposio ao HIV durante o parto

AZT intravenoso/ via de parto adequada

Reduo da exposio no ps parto

assistncia ao RN / AZT VO/ no aleitamento
PN-DST/Aids, 2007

poca da transmisso vertical

Intra-tero
aproximadamente 35% principalmente nas ltimas semanas de gestao

Intra-parto
aproximadamente 65% no trabalho de parto e parto

Ps-parto aleitamento materno

risco adicional de 7 a 22% 30% se me adquirir o HIV durante a amamentao contra-indicao, inclusive de amamentao cruzada ***

Fatores Associados ao Aumento do Risco de TV

Virais: Carga viral, gentipo, resistncia viral;

Maternos: estado clnico e imunolgico, DST e outras co-infeces; Comportamentais: uso de drogas e prtica sexual desprotegida;

Obsttricos: tempo de ruptura das membranas amniticas, via de parto,

Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso ao nascer e aleitamento materno.

Terapia anti-retroviral na gestao

TARV profiltico gestante assintomtica CD4 normal

TARV teraputico gestante sintomtica CD4 reduzido (< 200)

gestante assintomtica CD4 entre 200 e 350 avaliao individualizada

Objetivo reduo da carga viral

PN-DST/Aids, 2007

Reduo da exposio ao HIV durante o parto

Escolha da VIA de PARTO

Cenrio 1 Carga viral Idade Gestacional

(na ocasio da aferio)

> 1000 cpias/ml ou desconhecida > 34 semanas Parto CST eletiva < 1000 cpias/ml ou indetectvel > 34 semanas Via de parto por indicao obsttrica

Recomendao Cenrio 2 Carga viral Idade Gestacional

(na ocasio da aferio)

Recomendao

CST eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto,

encontrando-se as membranas amniticas ntegras

PN-DST/Aids, 2007

Cuidados com o RN

Precaues Padro Uso EPIs

Cuidados com o RN

Aspirar delicadamente, se necessrio, as vias areas do RN, evitando traumatismo em mucosas;

Cuidados com o RN

Lavar o RN com gua e sabo imediatamente aps o parto

Cuidados com o RN

Realizar hemograma completo no incio do tratamento devido a toxicidade do AZT anemia

Cuidados com o RN

Aps suspenso do AZT, iniciar SMZ + TMP 3x/semana

(750 mg/m/dia),

Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveci at 12 meses de idade ou at a excluso da infeco pelo HIV
Recomendao No indicar profilaxia Indicar profilaxia Iniciar ou manter profilaxia

Idade Nascimento at 4 a 6 semanas 4 a 6 semanas at 4 meses 4 a 12 meses: ca infectada pelo HIV ou infeco indeterminada

infeco excluda

No indicar / suspender

Cuidados com o RN

Administrar AZT, preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida, 4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2 mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis semanas.

Ateno: para prematuros doses diferenciadas

Cuidados com o RN

Assegurar que na alta da maternidade o tenha consulta agendada em Servio Referncia. Contra-indicar aleitamento materno assegurar fornecimento de frmula infantil no mnimo 12 meses.

RN de e por

Reduo da exposio no ps parto

Cuidados com o RN
manter AZT at 6 semanas aps 6 semanas profilaxia Pneumocystis jiroveci triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n) acompanhamento mensal at 6 meses e trimestral aps imunizao adequada seguir fluxograma de diagnstico avaliar toxicidade da TARV identificao de sinais e sintomas sugestivos de doena

Roteiro para Exames no RN de Gestantes com Pr-Natal

PN-DST/Aids, 2007

Esquema vacinal para crianas expostas ao HIV

Ao nascer 01 ms 02 meses 04 meses 06 meses 07 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 4 a 6 anos 14 a 16 anos SCR, BCG-ID, Hep B Hep B Tetra, Rotavrus, Tetra, Rotavrus, Tetra, Hep B, VIP, Pnc7, MenC conj VIP, Pnc7, MenC conj

VIP, Pnc7, Flu Flu

Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj Tetra, VIP, Varicela Hep A Pneumo 23 DPT, SCR, VIP, Pneumo 23

dT ou dTpa

PN-DST/Aids, 2007

Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection
WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007

OMS recomendao previa:

pases com incidncia de tuberculose elevada dose nica do BCG todas as crianas expostas ao HIV to logo possvel aps o nascimento a no ser que criana fosse sintomtica

Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection
WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007

Entretanto:
recentes evidncias mostram crianas infectadas pelo HIV vacinadas ao nascimento e que mais tarde desenvolvem Aids risco aumentado para doena disseminada pelo BCG

Nas crianas infectadas o risco associado ao BCG suplanta o benefcio da potencial preveno de formas graves de TB.
O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS recomenda que as crianas infectadas pelo HIV, mesmo se assintomticas, no devem receber o BCG ao nascimento.

Diagnstico da infeco na criana

Aps os 18 meses
Diagnstico igual ao de adultos
Teste sorolgico (triagem e testes confirmatrios)

Antes dos 18 meses: mais complicado

Lembrar que a criana adquire anticorpos maternos anti-HIV
Os anticorpos podem persistir at os 18 meses No possvel utilizar mtodo sorolgico para o diagnstico Utiliza-se mtodos de biologia molecular (carga viral)

Dificuldades no diagnstico nas crianas expostas ao HIV

ME HIV+

Y Y Y Y Y YY

ANTICORPOS

CRIANA NO INFECTADA: Anticorpos da me desaparecem

DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANA

Ac. e vrus

Y Y Y Y Y RR YY

R R R RRR

ANTICORPOS E O VRUS

CRIANA INFECTADA Anticorpos persistem a criana passa a produzi-los e o vrus identificado

Diagnstico da infeco na criana at 2 anos

Indetectvel 2a Carga Viral 4 meses Detectvel Indetectvel Repetir carga viral Indetectvel Criana no infectada Detectvel Criana Infectada 1a Carga Viral 1-2 meses

Detectvel 2a Carga Viral imediatamente Indetectvel Detectvel

Diagnstico da infeco na criana at 2 anos

Em resumo: carga viral
Duas cargas virais detectveis Criana infectada
Duas cargas virais indetectveis Criana no infectada Resultados discordantes repetir a carga viral

Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV

Definio do caso
No Infectado 2 cargas virais indetectveis ELISA negativo entre 15 e 18 meses pela exposio TARV acompanhamento at o final

da adolescncia
Infectados 2 cargas virais detectveis manter acompanhamento indicao de tratamento dependente de clnica, CD4+

Sinais Clnicos de Alerta

Linfonodomegalia generalizada; Hepato-esplenomegalia; Parotidite Crnica; Anemia persistente; Dficit do desenvolvimento psico-motor Dficit do desenvolvimento pondo-estatural

Alteraes de exames laboratoriais

Anemia com Hb < 8 mg/dl Neutropenia < 1000/mm Trobocitopenia < 100.000/mm

Efeitos adversos relacionados TARV na gestao e RN

Zidovudina
maior tempo de uso
mais segura (?) anemia

Efavirenz
contra-indicado na gestao
anencefalia, microcefalia defeitos tubo neural anoftalmia defeitos do plato

Efeitos adversos relacionados TARV na gestao e RN

Indinavir
hiperbilirrubinemia indireta
risco calculose renal anemia

Amprenavir
elevados nveis de propilenoglicol
contra-indicado na gestao e cas < 4 anos hiperosmoloridade acidose ltica convulses depresso respiratria

Efeitos adversos relacionados TARV na gestao e RN

Tenofovir
toxicidade ssea
diminuio crescimento

Nelfinavir
hemangiomas

Efeitos adversos relacionados TARV na gestao e RN

Prematuridade
controversa

Toxicidade mitocondrial
aumento do lactato srico crianas expostas a ITRNs Significado clnico????

Achados possivelmente relacionados TARV na gestao e RN

Convulso febril Miocardiopatia Intolerncia glicose

Para lembrar ......

...pior que perder uma criana com Aids, descobrir que isto poderia ter sido evitado.

Muito Obrigada !
madilayoba@terra.com.br