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DROGAS CARDIOVASCULARES

Verso Original: Verso Portuguesa:

Neal J. Thomas, M.D.


Pediatric Critical Care Medicine PennState Childrens Hospital

Maria Alfaro, MD Joo Rosa, MD


Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Peditricos Hospital Distrital Faro, Portugal

Mohan R. Mysore, M.D.


Pediatric Critical Care Medicine Childrens Hospital, Omaha

GLOSSRIO
Inotrpicos: agentes que melhoram a contractilidade miocrdica e melhoram o volume de ejeco Pressores: agentes que aumentam a resistncia vascular sistmica e a presso arterial Cronotrpico: aumenta a frequncia cardaca Lusotrpico: melhora o relaxamento durante a distole e diminui a presso telediastlica nos ventrculos (melhora a funo diastlica)

CONTRACTILIDADE

Determinantes do dbito cardaco

FREQUNCIA CARDACA

DBITO CARDACO
L/Min

(Ind Card=Db Card/m)

PRECARGA

PS-CARGA

DROGAS CARDIOVASCULARES
Do ponto de vista da UCIP podem dividirse em 2 grupos principais
Medicaes usadas na paragem cardaca Medicaes cardacas administradas em infuso contnua

Muitos dos frmacos usados na paragem cardaca podem ser tambm usados em infuso contnua

DROGAS CARDIOVASCULARES
As aces principais da maior parte dos frmacos cardiovasculares sero determinadas pelos seus efeitos adrenrgicos que podem ser:
alfa-adrenrgicos beta-adrenrgicos dopaminrgicos

MEDICAES ALFAADRENRGICAS
Podem dividir-se em:
Efeitos alfa1-adrenrgicos
Contraco do msculo liso vascular

Efeitos alfa2-adrenrgicos
Relaxamento do msculo liso vascular um efeito muito ligeiro que acontece com doses muito baixas de um agente alfa-adrenrgico como a epinefrina

MEDICAES BETAADRENRGICAS
Podem dividir-se em
Efeitos Beta1-adrenrgicos
Efeitos cardacos directos Inotropismo (aumento da contractilidade cardaca) Cronotropismo (aumento da frequncia cardaca)

Efeitos Beta2-adrenrgicos
Vasodilatao Broncodilatao

FRMACOS CARDACOS EM PERFUSO CONTNUA


Epinefrina Norepinefrina Dopamina Dobutamina Milrinona / Amrinona Nitroprussiato de Sdio Nitroglicerina Isoproterenol

EPINEFRINA
um agente alfa e beta-adrenrgico Portanto as indicaes para a sua utilizao em perfuso contnua so
Estado de baixo dbito cardaco
Os efeitos beta melhoram a funo cardaca Os efeitos alfa podem aumentar a ps-carga e diminuir o dbito cardaco

Choque sptico
til quer pelo inotropismo quer pela vasoconstrio

EPINEFRINA
As aces so dose-dependente (mcg/kg/min) 0,02-0,08 = principalmente estimulao beta1 e beta2
Aumento do dbito cardaco Vasodilatao ligeira

0,1-2,0 = mistura beta1 e alfa1


Aumento do dbito cardaco Aumento da RVS = vasoconstrio

>2,0 = principalmente alfa1


Aumento da RVS e pode diminuir o dbito cardaco por aumento da ps-carga

EPINEFRINA
Os efeitos secundrios incluem
Ansiedade, tremores e palpitaes Taquicardia e taquiarritmias Aumento das necessidades de oxignio do miocrdio e potencial causador de isqumia Diminuio da circulao esplncnica e heptica (elevao da AST e ALT) Efeitos anti-insulnicos: acidose lctica, hiperglicmia

NOREPINEFRINA
Emprege primariamente pelo seu efeito agonista alfa aumenta a resistncia vascular sistmica (e a TA) sem aumentar significativamente o dbito cardaco usada em casos de baixa resistncia vascular sistmica e hipotenso tal como um estado de choque quente profundo com dbito cardaco normal ou elevado
A infuso deve ser titulada entre 0,05-1 mcg/kg/min

NOREPINEFRINA
No geral a norepinefrina difere da epinefrina porque, nas doses em que usada na prtica clnica, a vasoconstrio supera qualquer aumento do dbito cardaco
i.e. a norepinefrina geralmente aumenta a tenso arterial e a resistncia vascular sistmica, sem aumentar o dbito cardaco

NOREPINEFRINA
Efeitos colaterais
Similares aos da Epinefrina Pode comprometer a perfuso das extremidades e pode ser necessria a associao com um vasodilatador como a Dobutamina ou o Nitroprussiato de Sdio Tem efeitos mais marcados na circulao esplncnica e no consumo de oxignio pelo miocrdio

DOPAMINA
um produto intermdio da via enzimtica de produo de norepinefrina; portanto actua indirectamente por libertao de norepinefrina Tem efeitos directos alfa e beta adrenrgicos e dopaminrgicos, que so dose-dependentes As indicaes baseiam-se nos efeitos adrenrgicos desejados

DOPAMINA
Melhora a perfuso renal em doses de 2-5 mcg/kg/min Melhora o Dbito Cardaco no choque cardiognico ou distributivo, ligeiro a moderado, em doses de 5-10 mcg/kg/min til na estabilizao ps-reanimao em pacientes com hipotenso (associada a fluidos) em doses de 10-20 mcg/kg/min

DOBUTAMINA
uma catecolamina sinttica com efeito inotrpico (aumenta o volume de ejeco) e vasodilatador perifrico (reduz a ps-carga) Tem efeito cronotrpico positivo (aumenta a frequncia cardaca) Tem algum efeito lusotrpico Globalmente melhora o dbito cardaco pela actividade beta-agonista

DOBUTAMINA
O seu metabolito major a 3-Ometildobutamina, um potente inibidor dos alfa-adrenoreceptores
Portanto a vasodilatao possivelmente secundria formao deste metabolito

A dose habitual para o inicio da infuso 5 mcg/kg/min, sendo a dose titulada para obteno de efeitos at 20 mcg/kg/min

DOBUTAMINA
usada em estados de baixo dbito cardaco e insuficincia cardaca congestiva, tais como miocardite, miocardiopatia, enfarte do miocrdio Se a TA adequada, pode ser combinada com frmacos que reduzem a ps-carga (nitroprussiato e IECA) Pode ser usada em conjunto com Epi/Norepi no choque profundo para melhorar o dbito cardaco e promover alguma vasodilatao perifrica

MILRINONA/AMRINONA
Pertencem a uma nova classe de agentes: as bipiridinas A actividade no mediada por receptores e baseia-se na inibio selectiva da Fosfodiesterase tipo III, resultando na acumulao de AMPc no miocrdio O AMPc aumenta a fora de contraco, a frequncia e a extenso do relaxamento do miocrdio Efeitos inotrpico, vasodilatador e lusotrpico

AMRINONA
um agente de 1 gerao, actualmente com uso limitado Semi-vida longa (4,4 h) com potencial para provocar hipotenso prolongada aps a dose de carga Associa-se a trombocitopenia Dose:
Carga: 0,75 mg/kg Infuso: 5-10 mcg/kg/min

prefervel utilizar MILRINONA

MILRINONA
Melhora o dbito cardaco por melhorar a contractilidade, diminui a resistncia vascular sistmica, a resistncia vascular pulmonar (?), tem efeito lusotrpico e reduz a pr-carga por provocar vasodilatao o nico agente que melhora a funo do Ventrculo Direito Semi-vida: 1-2 horas Dose:
Carga: 50 mcg/kg em 30 minutos Infuso: 0,3 0,75 mcg/kg/min

No aumenta as necessidades de O2 do miocrdio

VASODILATADORES
Classificam-se por local de aco
Venodilatadores: reduzem a pr-carga Nitroglicerina Dilatadores arteriolares: reduzem a ps-carga Minoxidil e hidralazina Combinados: actuam nos leitos vasculares venoso e arterial e reduzem a pr e a ps-carga: Nitroprussiato de Sdio

NITROPRUSSIATO
Actua directamente no msculo liso vascular arterial e venoso Indicado na hipertenso e nos estados de baixo dbito cardaco com resistncia vascular sistmica aumentada Tambm se usa no ps-operatrio de cirurgia cardaca para diminuir a ps-carga a um corao lesado A aco imediata, a semi-vida curta e a actividade titulvel

NITROPRUSSIATO
A sua toxicidade relaciona-se com um dos seus metabolitos, o cianeto A ocorrncia de acidose metablica grave e inexplicada deve sugerir toxicidade do cianeto A dose inicial de 0,5 mcg/kg/min e titulada at 5 mcg/kg/min at se obterem os efeitos desejados. A dose pode ser mais alta (at 10 mcg/kg/min) por curtos perodos de tempo

NITROGLICERINA
tambm um vasodilatador directo mas o seu efeito major venodilatador, com menor efeito nas arterolas No to eficaz como o nitroprussiato para baixar a tenso arterial Um outro efeito potencialmente benfico o relaxamento das coronrias, o que melhora o fluxo sanguneo miocrdico regional e a entrega de oxignio ao miocrdio

NITROGLICERINA
Usa-se para melhorar a perfuso do miocrdio aps cirurgia cardaca As dose variam de 0,5-8 mcg/kg/min. A dose tpica de 2 mcg/kg/min durante 2448 horas aps cirurgia A metahemoglobinmia um efeito secundrio a considerar

ISOPROTERENOL
uma catecolamina sinttica Tem efeito beta-agonista no especfico com efeitos alfa-adrenrgicos mnimos Causa inotropismo, cronotropismo e vasodilatao sistmica e pulmonar Indicaes: bradicardia, diminuio do dbito cardaco, boncospasmo (broncodilatador) Em alguns pases j no est disponvel

ISOPROTERENOL
Usado ocasionalmente para manter a frequncia cardaca aps transplante cardaco
A dose inicial de 0,01 mcg/kg/min e aumentada at 1,0 mcg/kg/min at obter os efeitos desejados

XIDO NTRICO INALADO


um vasodilatador pulmonar selectivo Dilata apenas os capilares pulmonares dos alvolos que participam nas trocas gasosas Diminui o shunt intra-pulmonar e melhora a relao ventilao / perfuso rapidamente inactivado pela hemoglobina dos capilares pulmonares pelo que no apresenta efeitos secundrios sistmicos (p ex hipotenso)

XIDO NTRICO INALADO


Utilidade potencial no ARDS e hipertenso pulmonar Por agora apenas aprovado para uso na hipertenso pulmonar persistente do RN caro necessrio equipamento de monitorizao especfico Dose: Concentrao de 0,5-60 ppm no gs inalado

Consideraes adicionais
Ventilao mecnica e oxignio (para manter o dbito cardaco) Analgesia, ansiolise e sedao Homeostase electroltica especialmente no Ca e Mg Nutrio evitar hipoglicmia A anemia PROIBIDA Last but not the least: manter volume vascular apropriado

Como seleccionar um agente inotrpico para perturbaes hemodinminas especificas na criana


Presso arterial ou resistncia vascular sistmica

Padro hemodinmico

Normal

Reduzido

Elevado

Choque sptico Stroke index* elevado Stroke Index* baixo ou Normal

Nenhum ou dopamina Dobutamina ou dopamina

Norepinefrina Dopamina ou epinephrina (or dobutamina mais norephinephrina)

Nenhum Dobutamina mais nitroprussiato

Choque cardiognico

Dobutamina ou amrinona ou dopamina

Epinefrina ou dopamina

--

Disfuno miocrdica (a complicar doena grave)

Dobutamina ou dopamina ou amrinona

Epinefrina ou dopamina (ou dobutamina mais norepinefrina) --

Dobutamina mais nitroprussiato Dobutamina mais nitroprussiato

Insuf Cardaca Congestiva

Dobutamina ou dopamina ou amrinona

Bradicardia
* Volume sistlico indexado

Nenhum

Isoproterenol

Nenhum

Preparao de drogas vasoactivas


6 x Peso( Kg) x mcg/kg/min = mL/h mg em 100 ml de G5%/SF
Outro modo de calcular:

ISOPROTERENOL EPINEFRINA NOREPRINEFRINA

x Peso = ____ mg } 0,6ml/h em kgmcg/kg/min em 100 ml 1 0,1

DOPAMINA DOBUTAMINA AMRINONA NITROPRUSSIATO

Peso em = ____ mg } 61xml/h 1kgmcg/kg/min em 100 ml

MEDICAES DE PARAGEM CARDACA


Epinefrina Atropina Bicarbonato de Sdio Clcio (Cloreto ou Gluconato) Lidocana

EPINEFRINA
Agente alfa e beta adrenrgico
Na paragem cardaca considera-se que os seus efeitos benficos assentam na sua aco alfa-adrenrgica, aumentando a pscarga e, portanto a tenso diastlica, levando a uma melhoria da perfuso coronria

EPINEFRINA
Indicaes Paragem cardaca Broncospasmo severo Reaces anafilticas Via de administrao Intravenosa (IV) ou intrassea (IO) Subcutnea (SC) ou intramuscular (IM) (broncospasmo) Endotraqueal (ET) (paragem cardaca sem acesso IV ou IO)

EPINEFRINA
Dose
Dose inicial (baixa): 0,01 mg/kg
= 0,1 cc/kg (1:10.000)

Subsequentes (altas): 0,1 mg/kg


= 0,01 cc/kg (1:1000) As recomendaes do Pediatric Advanced Life Support para utilizao de doses elevadas esto em reviso

ATROPINA
Agente parassimpticomimtico (no alfa ou beta-adrenrgico) actua por bloqueio da estimulao colinrgica dos receptores muscarnicos do corao Produz um aumento da frequncia sinusal Tem pouco efeito na resistncia vascular sistmica e na contractilidade miocrdica

ATROPINA
Indicaes:
Bradicardia Bloqueio cardaco de 2 ou 3 grau Assistolia Actividade elctrica sem pulso (dissociao electromecnica)

Vias de administrao:
IV, IO, ET, SC, IM, nebulizao

ATROPINA
Dose
10 20 mcg/Kg A dose mnima de 0,1 mg. Doses mais baixas podem induzir bradicardia reflexa (efeito estimulatrio central dos ncleos medulares vagais) Dose mxima (adulto): 2 mg

BICARBONATO DE SDIO
A utilizao na paragem cardio-respiratria mantm-se controversa devido ausncia de evidncia que comprove o benefcio da sua utilizao Aumenta o pH sanguneo por ligao com o hidrognio para formar gua e CO2 + HCO 3 + H H2CO3 H2O + CO2 A ventilao tem que ser adequada para remover o CO2 ou a acidose respiratria agrava-se

BICARBONATO DE SDIO
Efeitos adversos da acidose
Cardacos
Diminuio da contractilidade Baixa o limiar para fibrilhao ventricular Diminui a resposta s catecolaminas

Vasculares
Diminui a resistncia vascular sistmica Diminui a resposta vascular sistmica s catecolaminas Aumenta a resistncia vascular pulmonar

BICARBONATO DE SDIO
Indicaes
Acidose pr-existente Reanimao prolongada (>10 minutos) Crise de hipertenso pulmonar Hiperkalimia

Vias de administrao
IV, IO

Dose
1 2 mEq/kg/dose (1 mEq/cc ou 0,5 mEq/cc)

CLCIO
As recomendaes actuais para a utilizao de clcio na reanimao restringem-se a algumas situaes especficas O clcio intracelular desempenha um papel importante na morte celular, mas nenhum estudo demonstrou que a hipercalcmia transitria agrave o prognstico da paragem cardaca

CLCIO
Efeitos adversos da hipocalcmia
Diminuio da contractilidade cardaca Diminuio da resistncia vascular sistmica Diminuio da libertao de catecolaminas Diminuio da resposta vascular s catecolaminas

CLCIO
Indicaes
Hipocalcmia
A diminuio do clcio ionizado pode ser consequncia de alcalose grave ou aps transfuso de grandes volumes de sangue citratado

Hiperkalimia Hipermagnesmia Overdose de bloqueadores dos canais do clcio

CLCIO
Vias de administrao
Exclusivamente IV ou IO Cloreto de clcio: Cateter central Gluconato de clcio: Via perifrica

Dose
Cloreto de clcio = 10 20 mg/kg Gluconato de clcio = 100 200 mg/kg

LIDOCANA
Anti-arrtmico da classe 1B Reduz o limiar de automaticidade e o limiar de fibrilhao ventricular eficaz para terminar extrassstoles ventriculares Raramente utilizado em situaes de paragem cardaca em pediatria dado que a taquicardia ventricular e a fibrilhao ventricular no so situaes frequentes

Indicaes

LIDOCANA

Taquicardia ventricular Fibrilhao ventricular Extrassstoles ventriculares frequentes

Vias de administrao
IV, IO, ET

Dose
1 mg/kg/dose (pode ser necessrio 2,5 mg/kg ET)

MEDICAES ENDOTRAQUEAIS
LEAN Lidocana Epinefrina Norepinefrina Naloxona