SIMPSIO DE ANEMIAS EPIDEMIOLOGIA, DIAGNSTICO e TRATAMENTO

APM Santo Andr

ANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENAS

Dr. Joo Carlos de Campos Guerra

Centro de Hematologia de So Paulo CHSP Departamento de Patologia Clnica Setor Hematologia Coagulao / Citometria de Fluxo - HIAE

Anemia DE doena crnica

Anemia DAS doenas crnicas

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Anemia por falha da medula ssea em aumentar a eritropoese suficientemente para compensar a menor sobrevida das hemcias

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Termo inapropriado

Outras propostas:
Anemia Ferropnica com Siderose Reticulo-Endotelial Anemia por Defeito de Reutilizao do Ferro Anemia de Processo Inflamatrio

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Freqncia:
Segunda causa mais freqente de anemia
Guenter ,W.et al., NEJM,2005 Means R.T. ,Curr Hematol Rep, 2003

Causa mais freqente de anemia em pacientes internados > 65anos: 36% Afe; 44% ADC

129 pac.: 37% Afe; 50% ADC; 13% Afe + ADC

Turpie, I. et al., Am J Med., 1990 Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Infeces (agudas e crnicas) 18 a 95%
virais (inclusive HIV), parasitrias , bacterianas e fngicas

Cncer 30-77%
slido e hematolgico (influenciado pela teraputica e pela idade)

Doenas auto-imunes 8-71%

artrite reumatide, LES, vasculites, sarcoidose,doena inflamatria intestinal

Rejeio crnica aps transplante de rgo slido 8-70%

Doena renal crnica e inflamatria 23-50%

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Patognese Distrbio do metabolismo do ferro

Diminuio da sobrevida da hemcia

Resposta medular inadequada

Seqncia de eventos na induo da ADC Ativao do Sistema Imune

Liberao de Citoquinas Reteno de Ferro nos Macrfagos Diminuio da Hb circulante

Produo Inadequada de EPO

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Caractersticas Clnicas:

Sintomas relacionados doena de base Desenvolve-se nos primeiros 30 a 60 dias Usualmente no progride Correlao positiva entre anemia e atividade / intensidade da doena de base

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Caractersticas Laboratoriais:

Anemia
Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hb < 8 g/dl) Hematcrito: 25 a 40%

Normoctica / Normocrmica: 70%, Hipocrmica: 50% Microctica: 30% (raramente VCM < 72 fl) Discreta anisocitose e poiquilocitose Reticulcitos normal ou pouco aumentado

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Caractersticas Laboratoriais:

Ferro srico < 50 g/dl

Ferritina normal ou

Fem: 50 150 microgramas/dL , Masc: 65 175 microgramas/dL

ndice de Saturao da Transferrina < 16%

masc : 36 - 262 microg/L, fem : 24 -155 microg/L

Ferro Medular normal ou aumentado Zincoprotoporfirina Eritrocitria aumentada Receptor da Transferrina nl ou

Mdia - 5,6 mg/L (2,0 8,5 mg/L)

Serum ferritin and Serum TfR concentrations in anemic patients

IDA (n = 48) ACD (n = 64) COMBI (n = 17)

Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

Serum TfR-Index in anemic patients

5,4

3,2
0,8

IDA (n = 48) ACD (n = 64) COMBI (n = 17)

Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Caractersticas Laboratoriais:

Srie eritride normal ou levemente

hiperplsica

Sobrevida da hemcia diminuda

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Caractersticas Laboratoriais:

Dosagem srica:
IL-1, IL-6:

TNF alfa:
INF gama:

Eritropoetina: nl ou

Lappin, T.R.J. & Boyd, H.K.; Eur J Haematol, 1991

ANEMIA DE DOENA CRNICA Teste AFerropriva ADC Ferro srico (g/dl) Transferrina (g/dl) < 50 350 - 500 < 50 150 - 300

Sat. Transferrina (%)

Ferritina (ng/ml)

5 - 12
< 12

12 - 16
> 200

Ferro Medular

ausente

presente

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Tratamento: Doena da base Protena eritropotica (EPO/ DPO) Reposio do ferro Transfuso de Hemcias

ANEMIA NAS DOENAS CRNICAS

ANEMIA NAS DOENAS CRNICAS

Anemia na insuficincia renal crnica Anemia na doena inflamatria intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com cncer

Anemia nas doenas endcrinas

Anemia na insuficincia renal crnica Causas de anemia na IRC

infeco processos inflamatrios perda sangunea crnica ou na hemodilise hiperparatireoidismo doena ssea relacionada ao alumnio dilise insuficiente carencial (vit B12, folato, Fe)

Anemia na Insuficincia Renal Crnica Causas:

multifatorial

eritropoetina resposta eritropoetina meia vida eritrcito

deficincia Ferro

Anemia na insuficincia renal crnica

Anemia em ptes com IRC est ligada :
dilatao cardaca insuficincia cardaca hipertrofia ventricular esquerda risco de doena coronariana progresso da doena renal mortalidade

Anemia na insuficincia renal crnica

Tratamento da anemia
qualidade de vida
hipertrofia ventricular progresso da doena renal

Anemia na insuficincia renal crnica TRATAMENTO:

Objetivo : valores de Hb / HT ideais p/ idade e sexo Hb: 11-12 g/dl ; HT: 33-36% Ptes. que fogem regra: AF, ICO, DPOC Monitorao a cada 1- 2 semanas Hb desejado em 2 - 4 meses se resposta no adequada : outras causas de anemia

Anemia na insuficincia renal crnica

Tratamento
Eritropoetina
incio : se HT < 33% dose : 50 a 150 U / kg via : SC > IV no suspender em perioperatrio ou durante outras doenas

Suplementao de Ferro
causa + frequente de resposta insatisfatria EPO via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avanadas dose : 200mg / dia por 5 meses objetivo: sat transferrina > 20% ; ferritina > 100ng/dl

ANEMIA NAS DOENAS CRNICAS

Anemia na insuficincia renal crnica Anemia na doena inflamatria intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com cncer

Anemia nas doenas endcrinas

Anemia nas doenas inflamatrias intestinais

comuns: deficincia de ferro anemia de doena crnica ocasional: deficincia de cobalamina deficincia de folato induzida por medicao raras: hemlise mielodisplasia anemia aplstica deficincia de G6PD

Anemia nas doenas inflamatrias intestinais

Anemia de doena crnica

Segunda causa + frequente Ptes so jovens demanda fisica e mental normalizar Hb

Anemias nas doenas inflamatrias intestinais

Tratamento
suplemento com ferro:
se : Hb > 12 g/dl - ferritina < 200 ng /l Fe oral 30 mg /d se : Hb 10-12 g/dl - ferritina < 200 ng/l Fe IV 200 300 mg/sem se : Hb < 10 g/dl - transferrina >2,9 g/dl Fe IV 300 - 600mg/sem se: Hb < 10 g/dl - transferrina <2,9 g/dl Fe IV 300 - 600mg/sem + EPO

parmetros que indicam falncia do tto com Fe isolado:

[EPO] < 100UI / L ou, [ receptor solvel de transferrina ] < 50 nM/ l, ou [ transferrina srica ] < 2,9 g/dl

Dose de EPO : 150U/kg 3x/sem

Intravenous iron and Erytropoietin for Anemia associated with Crohn Disease N=40 Hb < 10,5 g/dl 16 semanas Fe EV / Fe EV + EPO Resultado: Hb > 12 g/dl Fe EV = 75% Fe EV + EPO = 100%

Lochs, R. et al., Ann Intern Med, 1997

ANEMIA NAS DOENAS CRNICAS

Anemia na insuficincia renal crnica Anemia na doena inflamatria intestinal

Anemia no paciente com HIV/AIDS

Anemia no paciente com cncer

Anemia nas doenas endcrinas

Anemia no paciente HIV / AIDS

Causas de anemia
Anemia de doena crnica
Medicamentosa : Zidovudina, dapsona, pentamidina, sulfa Hemoltica : associao com HBV / HCV Infeco: M.avium, CMV, T.gondii, P. carinii (jiroveci), Eritrovirus B19 Neoplasia: Linfomas, Sarcoma de Kaposi Carencial: ferro, vitamina B12, folato

Anemia no paciente HIV / AIDS

Causa + frequente Prevalncia varia: era pr HAART X ps HAART Era pr HAART: 64% anemia leve
1,5% anemia grave

Aps 6 meses c/HAART Aps 1 ano c/ HAART

52% anemia leve

1,2% anemia grave

45% anemia leve 0,6% anemia grave Mocroft et al., 1999
HAART: "Highly active antiretroviral treatment"

Anemia no paciente HIV / AIDS Impacto da anemia na sobrevida trs estudos coorte: Sullivan et al., 1998
Mocroft A et al., 1999 Lundgren J.D.et al, 2002

ANEMIA PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUO DE SOBREVIDA E DA PROGRESSO DE DOENA NO HIV

Relao Anemia x demncia : McArthur et al .,1993

Hb 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS PREDITOR DE DEMENCIA

Anemia no paciente HIV / AIDS

Importncia do tratamento
melhora da fadiga melhora da qualidade de vida associao entre anemia , sobrevida e progresso da doena

Opes de tratamento
reposio vitaminas suspenso medicamento introduo do HAART transfuso protenas eritropoticas

Anemia no paciente HIV / AIDS

Transfuso
no deve ser baseado no valor de Hb deve ser evitado por : transmisso de infeces virais aloimunizao Imunomodulao risco de morte : HIV plasma ptes CD4 < 250: CMV, infeco bacteriana emagrecimento

Anemia no paciente HIV / AIDS

Protenas eritropoticas
Eritropoetina :

transfuso e melhora qualidade de vida ptes se beneficiam: EPO <500 UI/L suplementao com Fe : Ferritina < 100 ng/l ou sat transferrina > 20% qdo iniciar: Hb <12g/dl , <11g/dl e/ou qualidade de vida Esquemas de tto: 100U/kg SC ou IV 3X/sem ou 40.000U 1X/sem reavaliar aps 8 sem. sem melhora at 300 U/kg ou 60.000U com HT 40% suspender at HT 36% e reiniciar dose 25% menor

Anemia no paciente HIV / AIDS

Protenas eritropoticas

Darbopoetina -

Aranesp (darbopoetina alfa).

2,25 a 4,5 mcg / kg no est aprovado para ptes com HIV

Darbopoetina (maior semi-vida) tem sido recomendada em doentes em fase pr-dilise e em dilise

ANEMIA NAS DOENAS CRNICAS

Anemia na insuficincia renal crnica Anemia na doena inflamatria intestinal Anemia no paciente com HIV/AIDS Anemia no paciente com cncer Anemia nas doenas endcrinas

Anemia no paciente com cncer

Multifatorial
secundrio Rdt / Qt infiltrao de medula ssea carencial perda sangunea (cirurgia) hemlise anemia de doena crnica causa + comum

Anemia no paciente com cncer Tratamento : PROTENAS ERITROPOTICAS

no recomendado uso profiltico se Hb 9-11 g/dl , assintomticos, no h consistncia em introduzir EPO iniciar se pte. c/ Hb 9-10 g/dl sintomtico pode associar a transfuso mxima qualidade de vida com Hb=12 g/dl no h evidncias de melhora da sobrevida ( RizzoJD, 2002) fator preditivo : EPO < 200UI/L

Anemia no paciente com cncer

Eritropoetina
dose inicial : 150 UI/ kg sem resposta : 300 UI / kg 28 % dos ptes. c/ resposta aps 4 sems (Pangalis et al , 2002) efeitos colaterais : aplasia de srie vermelha tromboembolismo HAS

Darbopoetina
6,75 mcg / kg cada 2 semanas 10 mcg / kg ms

ANEMIA NAS DOENAS CRNICAS

Anemia na insuficincia renal crnica Anemia na doena inflamatria intestinal

Anemia no paciente com HIV/AIDS

Anemia no paciente com cncer

Anemia nas doenas endcrinas

Anemia nas doenas endcrinas

Baixa intensidade e assintomtica mais comum : hipotireoidismo preferncia por homens causas : Fe, da crnica, vit B12 hipertireoidismo : 10 - 25% casos outras doenas endcrinas: hipopituitarismo hipogonadismo hiperparatireoidismo tratamento : correo da endocrinopatia

ANEMIA DE DOENA CRNICA

Resumo:
Intercorrncia freqente associada doena: infecciosa, inflamatria, neoplsica;

Linfcitos T + Sistema Mononuclear Fagocitrio +

Citoquinas Distrbio do Metabolismo do Ferro;

Tratamento da doena de base

Protena eritropotica