Faculdade de Medicina Universidade do Porto Serviço de Fisiologia

Aula Prática

HEMOGRAMA
Texto de Apoio
João Bruno, Rui Miguelote Tiago Henriques-Coelho Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira Porto, Ano Lectivo 2001/02

para além da quantificação de cada um dos tipos de células sanguíneas. Os métodos manuais recorrem à observação microscópica da amostra. O EDTA remove o cálcio necessário à coagulação e é o anticoagulante mais indicado para contagens de células sanguíneas porque induz uma anticoagulação completa com efeitos minor sobre as células. É utilizada nos testes de fragilidade osmótica para prevenir a hemólise dos eritrócitos e nos testes funcionais e imunológicos dos leucócitos. Os Eritrócitos (ou glóbulos rubros) são as células sanguíneas mais numerosas e são anucleadas. ASPECTOS PRÁTICOS DO HEMOGRAMA A realização de um hemograma envolve três passos fundamentais: a colheita/processamento da amostra. As Plaquetas são fragmentos citoplasmáticos com funções na hemóstase primária. minimizando as possíveis fontes de erro. monócitos. A maioria das amostras são colhidas directamente para tubos comerciais de vácuo (Vacutainer®) com pressões negativas que contêm a concentração correcta de anticoagulante. O citrato trisódico actua pela remoção de cálcio e é o anticoagulante mais utilizado nos estudos da coagulação e das plaquetas. Os Leucócitos (ou glóbulos brancos). deverá ser analisado o mais expeditamente possível. o sangue anticoagulado pode ser armazenado a 4ºC durante 24 horas mas. uma análise atenta e cuidada dos elementos celulares implica. linfócitos. o estudo da sua morfologia. ANÁLISE DA AMOSTRA Pode ser realizada através de métodos manuais ou automáticos. a heparina e o citrato trisódico. Após a colheita. eosinófilos e basófilos. COLHEITA E PROCESSAMENTO DA AMOSTRA A colheita e o processamento apropriados da amostra de sangue são fundamentais para um hemograma correcto. Os três anticoagulantes mais utilizados são o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). Contudo. leucócitos e plaquetas. A concentração de anticoagulante pode afectar a análise dos estudos de concentração e mesmo distorcer a morfologia celular. idealmente. O sangue é colhido por venipunctura para tubos contendo um anticoagulante. A heparina actua pela formação de um complexo com a antitrombina. efectores da resposta imune. incluem 5 tipos de células com funções e morfologia específicas: neutrófilos. enquanto os métodos automáticos baseiam-se no uso de . é o exame de primeira linha no estudo da função hematológica. Na realidade.2 INTRODUÇÃO O hemograma é um dos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente requisitados e permite uma quantificação dos elementos celulares do sangue: eritrócitos. a análise da amostra e a avaliação/interpretação dos resultados. prevenindo a formação de trombina.

a concentração de hemoglobina e a contagem de GR. Concentração da Hemoglobina (Hb) – a hemoglobina é uma proteína dotada de uma coloração forte. os métodos automáticos fornecem contagens mais precisas e são realizados em sangue total diluído em meio isotónico. reveste-se de grande importância nos casos em que é necessária uma avaliação qualitativa. . O doseamento desta permite a determinação da concentração de hemoglobina. uma análise por métodos manuais. Três índices adicionais permitem descrever características qualitativas médias e incluem o Volume Globular Médio (VGM). com os índices eritrocitários contagem de glóbulos brancos contagem de plaquetas morfologia celular GLÓBULOS RUBROS Os glóbulos rubros (GR) definem-se por três parâmetros quantitativos: o hematócrito. Expressa-se em % ou em litros por litro (L/L). ao mesmo tempo que aumentam a rapidez da análise. a carboxihemoglobina e a metemoglobina. Podem ser convertidas num único componente estável comum. mas como se baseiam em características médias. a Hemoglobina Globular Média (HGM) e a Concentração Média da Hemoglobina Globular (CMHG). As várias formas de hemoglobina patentes no sangue incluem a oxihemoglobina. De facto. poderão conduzir a resultados erróneos. o que permite a sua quantificação por métodos colorimétricos e espectofotométricos. De forma genérica. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS Um hemograma completo inclui vários parâmetros: contagem de GR. Expressa-se em gramas por decilitro (g/dL) do sangue total. Hematócrito (Ht) –proporção do volume da amostra de sangue que é ocupado pelos GR. entre outras.3 técnicas que avaliam as variações de impedância do fluxo eléctrico ou da dispersão de luz produzida pelas diferentes células. tal como descrito originalmente por Wintrobe. podemos afirmar que os segundos fornecem medições mais precisas e completas do que os primeiros. Contagem de Glóbulos Rubros – os métodos manuais de contagem estão em desuso pela imprecisão dos resultados. a cianometemoglobina. Os métodos automáticos podem fornecer alguns dados qualitativos como o volume celular. A forma mais apropriada para o determinar é por centrifugação. Desta forma.

medida do conteúdo de hemoglobina por GR. A anemia classifica-se como normocítica quando os valores do VGM se encontram dentro da normalidade. É geralmente determinado por métodos automáticos.aumento da percentagem de GR. Pode ser relativa (devido a perda de volume) ou absoluta (aumento da massa total de GR). podendo mesma levar à sua cristalização. anemia hemorrágica e hemolítica) . É a base da classificação da cromia: normocromia diz respeito a CMHG dentro dos valores de referência. síncope. Policitemia (ou poliglobulia) . perturbações digestivas. macrocítica quando o VGM está elevado ou microcítica quando o VGM se encontra reduzido. A CMHG pode ser calculada utilizando a fórmula apresentada. Expressa-se em g/dl ou %. não há hipercromia visto o CMHG nunca poder ultrapassar 36% ou 36 g/dl. Isto ocorre porque concentrações mais elevadas reduzem a solubilidade da hemoglobina. HGM = Hb (g/dl) Nº GR (n/L) x 10 Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) .e anemia ferropénica) e hiperproliferativas (p. Note-se que. entre outros. O seu número encontra-se aumentado quando a produção medular de GR aumenta. Volume Globular Médio (VGM) – o volume médio dos GR é um índice útil na classificação das anemias.4 Anemia .descida para valores inferiores aos normais do número de GR do sangue circulante e/ou do seu conteúdo de hemoglobina. Pode ser calculada pela fórmula que se segue.e esferocitose e alguns casos de hemoglobinopatias). Expressa-se em picogramas (pg ou x10-12). Pode ser induzida por hipoxémia crónica (altitude elevada) ou ser consequência de uma doença (como nas hemoglobinopatias). salvo raras excepções (p.concentração média de hemoglobina por GR. Define-se por uma concentração de hemoblogina inferior a 13 g/dl no homem e a 12 g/dl na mulher e/ou um Ht inferior a 42% no homem e a 37% na mulher. que é o seu limite superior. VGM = Ht(L/L) Nº GR (x1012/L) x 1000 Hemoglobina Globular Média (HGM) . A sua contagem é útil para distinguir situações hipoproliferativas (p. mas pode ser calculado pelo quociente entre o hematócrito e o número de glóbulos rubros. Expressa-se em fentolitros (fl ou x10-15). taquicardia. vertigens. hipocromia traduz diminuição da coloração normal dos GR.e. Pode manifestar-se através de diversos sintomas como palidez mucocutânea. CMHG = Hb (g/dl) Ht(L/L) Reticulócitos – contagem de GR imaturos no sangue periférico.

por consequência. poiquilocitose (variações da forma) ou anisocromia (variações da cor) só poderão ser avaliadas através da realização de um esfregaço sanguíneo. o sucesso da análise morfológica exigem particular atenção na preparação e coloração do esfregaço e familiaridade com a aparência morfológica de tipos celulares normais ou patológicos. Se o anterior é verdade. 45 a 75% são neutrófilos. é fundamental o estudo morfológico e imunológico das células. As principais causas de leucocitose são: infecção/inflamação.3 e 10. em associação com doenças mieloproliferativas (linfomas e leucemias). Por exemplo. . também o é que a análise morfológica pode ser prejudicada por esfregaços mal preparados ou corados ou pela inexperiência do observador. O aumento do número de leucócitos (>10. O aumento do número de plaquetas (>400 x 109/L ) designa-se por trombocitose e pode ocorrer. A diminuição do número de leucócitos para níveis inferiores a 4. do aumento do número de neutrófilos (neutrofilia). 4 a 10% monócitos. embora não se conheça a causa de tal fenómeno (trombocitopenia idiopática). para além da contagem dos leucócitos.5 LEUCÓCITOS O estudo dos leucócitos baseia-se nos seguintes parâmetros: contagem. Em grande parte dos casos de trombocitopenia ocorre autoimunidade para as plaquetas do indivíduo.8 x 109/L) designa-se por leucocitose e resulta.8 x 109/L. traumatismo e leucemia/linfoma. Há algumas situações que são acompanhadas pelo aumento de um tipo específico de leucócito. 0 a 7% eosinófilos e 0 a 2% basófilos. Deste valor. Sobretudo em situações neoplásicas (linfomas e leucemias). A contagem normal de leucócitos varia entre 4. por exemplo. Um bom esfregaço sanguíneo e. as infecções víricas de linfocitose e as infecções parasitárias e doenças alérgicas de eosinofilia. A diminuição do número de plaquetas (< 130 x 109/L) designa-se por trombocitopenia. Situações como anisocitose (variações do tamanho). proporções relativas. características morfológicas. ESFREGAÇO SANGUÍNEO A avaliação de um esfregaço sanguíneo é uma parte importante na avaliação da doença hematológica. as terapêuticas imunossupressoras e as síndromes de imunodeficiência. As principais causas de leucopenia são o uso de fármacos que afectam a produção de leucócitos. maturação e modificações na inflamação. na maioria dos casos. 16 a 45% linfócitos.3 x 109/L designa-se por leucopenia e resulta geralmente de uma diminuição do número de neutrófilos (neutropenia). as infecções bacterianas acompanham-se frequentemente de neutrofilia. PLAQUETAS A variação normal da contagem das plaquetas é de 130-400 x 109/L. muitas doenças têm uma contagem celular normal com morfologia celular anormal. pelo que a realização de um hemograma pode ter particular interesse no seu diagnóstico. Embora um diagnóstico específico possa ser sugerido com base em resultados obtidos por métodos automáticos.

talvez. As características de fluxo da amostra podem ser alteradas no decurso do processamento da mesma ou serem consequência de certas doenças concomitantes (p. Assim. Por sua vez. o passo mais importante para que o resultado do hemograma seja o correcto. quer em relação ao plasma (p. ou seja. a posição de recolha e a ansiedade aquando da colheita da amostra poderão afectar os parâmetros hematológicos e. Na análise dos resultados. Outra fonte de erro diz respeito ao método de obtenção dos vários parâmetros que fazem parte do hemograma.e. como tal. Desta forma. Em relação ao primeiro são de referir os problemas relacionados com a má calibração do aparelho utilizado. deverão ser considerados na interpretação dos resultados. Situações que. Por fim. Em todas estas situações é fundamental que o volume plasmático seja tido em consideração. podem simular situações de falsa normalidade. a acidose diabética e a restrição de fluídos provocam diminuição do volume plasmático (e hematócrito alto). a diarreia. situações como a desidratação. anemia ou policitemia. Uma colheita apropriada da amostra de sangue é. São exemplos a hemorragia aguda e as neoplasias. A colheita e o processamento da amostra são dois factores que determinam decisivamente o resultado de um hemograma. teremos que ter em atenção que os valores que tomamos como referência variam com a idade. Em relação ao segundo. para além de todos os erros que poderão ter surgido em fases anteriores. é também verdade que não estão isentos de erros. São exemplos o aumento do volume plasmático (e hematócrito baixo). casos em que o volume plasmático acompanha a diminuição do número de GR. VGM e CMHG que não correspondem à realidade). poderão ser fonte de erros. linfocitose e dislipidemia são duas situações associadas ao aumento da turbulência. como já foi enfatizado. o sexo e a altitude de residência. sobretudo pela influência que exercem sobre as etapas seguintes. Factores como a actividade do doente. o estado de hidratação. é necessário ter em atenção outro aspecto: como se baseiam na média das características avaliadas. assim como falhas eléctricas ou mecânicas e flutuações de voltagem. mantendo o hematócrito. quer em relação às células (p. alteração da morfologia). alteração da viscosidade). podendo invalidar os resultados posteriores. sobretudo em dois aspectos: instrumentação e amostra. Pelo contrário. causando elevações de Hb. são de destacar situações que podem mascarar uma anemia. a análise microscópica de um esfregaço sanguíneo deverá ser realizada sempre que se suspeitar de alterações qualitativas. a insuficiência cardíaca e o decúbito prolongado.e. Quando são utilizados métodos automáticos. durante o processamento da amostra podem ocorrer alterações nas características originais da mesma. o volume ou as características de fluxo da amostra podem afectar negativamente a acuidade dos resultados.6 CAUSAS DE ERRO NA AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA Para a correcta interpretação de um hemograma teremos sempre de ponderar a possibilidade de ocorrerem erros desde a colheita da amostra até à análise dos resultados. a gravidez. alterando ou mantendo a concentração dos GR por aumento ou diminuição do volume plasmático.e. . a insuficiência renal. um mesmo valor de Hb pode representar ou não uma anemia. Se é certo que os métodos automáticos mostram grande acuidade e reproductibilidade.

o desvio da curva de dissociação da hemoglobina não é suficiente para manter o aporte de oxigénio para os tecidos e os doentes apresentarão sinais e sintomas de hipóxia tecidual e de colapso vascular. Podem resultar de lesão da medula óssea. Consequentemente. A perda aguda de sangue envolve redução súbita do volume sanguíneo e da massa eritrocitária. De um modo geral. dispneia. nomeadamente. redução acentuada do fluxo sanguíneo cutâneo ou pele muito pigmentada seja de valorização mais complexa. em anemias normocrómicas normocíticas. Ao exame físico essa compensação irá traduzir-se em pulsos periféricos amplos e sopros cardíacos. a sintomatologia agrava-se com a rapidez de aparecimento e gravidade da anemia e com a idade do doente. FISIOPATOLOGIA (classificação de acordo com o defeito funcional na eritropoiese) Deficiência na produção dos eritrócitos (Anemias hipoproliferativas) – são o tipo de anemias mais frequente. Caracterizam-se por baixo índice de produção de reticulócitos e por ausência de alterações na morfologia das hemácias. O diagnóstico completo dependerá. nomeadamente. necessitando de reposição imediata de volume. Uma anemia ligeira pode ser compensada por um desvio da curva de dissociação hemoglobina de modo a manter o aporte de oxigénio para os tecidos. o desvio da curva reduzirá progressivamente a capacidade de resposta dos GR a situações de aumento do consumo de oxigénio. Em casos de hemorragia grave. . palpitações. como habitualmente. cefaleia e rápida exaustão. taquipneia. carência inicial de ferro ou falência da resposta normal da eritropoietina à anemia. geralmente. Uma das principais indicações é. o volume de sangue total permanece normal (ou ligeiramente aumentado) e as alterações no débito cardíaco (por aumento da frequência cardíaca) e no fluxo sanguíneo regional (vasodilatação) ajudam a compensar a perda na capacidade de transporte de oxigénio. taquicardia. Assim. taquicardia e dispneia de esforço. Quando os níveis de Hb se tornam inferiores a 7-8 g/dl. confusão. As principais queixas dos doentes incluem: astenia. Classificam-se. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Depende da natureza da doença subjacente à anemia. o diagnóstico de anemia. sem dúvida. a capacidade física sofre uma redução acentuada: qualquer esforço estará associado a dispneia. é importante conhecer a sua forma de apresentação clínica bem como a sua fisiopatologia. face a um indivíduo com astenia. A palidez da pele e das mucosas é também um sinal importante de anemia embora em indivíduos com edema subcutâneo.7 ANEMIAS As indicações para a realização de um hemograma podem envolver qualquer um dos tipos celulares do sangue. diaforese. ao hemograma. hipotensão e taquicardia. Nos doentes que desenvolvem uma anemia crónica. cefaleias e palidez mucocutânea é sempre de considerar a hipótese de anemia. de uma história clínica e exame físico detalhados e do recurso a exames complementares. Por isso.

e.8 Distúrbios da maturação – tal como as anteriores. anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias) ou com patologias autoimunes. Este tipo de defeito ocorre normalmente na deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12. Destruição eritrocitária aumentada (Anemias hiperproliferativas) – apresentam caracteristicamente aumento no índice de produção de reticulócitos.90x1012/L 13-18 g/dL 12-16 g/dL 42-52% 37-48% 86-98 fl 28-33 pg 32-36 g/dL 0. juntamente com morfologia eritrocitária normocítica ou apenas discretamente macrocítica. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Se o defeito residir na maturação nuclear.15-4.5-2% 4. esferocitose hereditária. Lee GR. As causas mais comuns são a deficiência grave de ferro (p. Braunwald E. VALORES DE REFERÊNCIA Índice Contagem de Eritrócitos Concentração de Hemoglobina Hematócrito Volume Globular Médio (VGM) Hemoglobina Globular Média (HGM) Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) Reticulócitos Leucócitos (total) Neutrófilos Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos Plaquetas Homem Mulher 4. que é reflexo de uma eritropoiese não efectiva resultante de um defeito na maturação do precursor eritróide. 1994:9-30. Se o defeito ocorrer na maturação citoplasmática.3-10. Este achado reflecte a capacidade que a medula óssea possui de compensar a anemia por perda sanguínea ou por hemólise das hemácias. Hauser SL. a anemia será do tipo microcítica hipocrómica. 1998:356-361 2.e.8x109/L 45-74% 16-45% 4-10% 0-7% 0-2% 130-400x109/L BIBLIOGRAFIA 1. Isselbacher KJ. et al. defeitos na absorção de ferro ou dietas pobres em ferro) ou os defeitos herditários na síntese da cadeia da globina (p. Longo DL.e. hemorragias crónicas. a anemia será do tipo macrocítico e levará a morfologia megaloblástica da medula óssea. New York: McGraw-Hill. dietas vegetarianas) ou de deficiente produção do factor intrínseco. talassemias). Nas anemias por perda sanguínea o aumento do índice de produção de reticulócitos não é tão elevado como nas anemias hemolíticas. porque a resposta à perda sanguínea é limitada pela disponibilidade das fontes de ferro. A primeira é particularmente comum nas grávidas e alcoólicos crónicos e a segunda pode resultar de deficiência da vitamina na dieta (p.897-935 . editors. aumentando a produção dos eritrócitos. Martin JB. apresentam baixo índice de produção de reticulócitos. Wintrobe’s Clinical Hematology. Baltimore: Williams & Wilkins. As anemias hemolíticas surgem em doentes com defeitos na morfologia eritrocitária (p. Kasper DL.e. Fauci AS.

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