Tratamento Actual da Osteoporose

Cludia Macrio Loureno

Definio de Osteoporose
Doena caracterizada por reduo da massa ssea e deteriorao da microarquitectura do tecido sseo que leva a uma maior fragilidade ssea e, ao
consequente aumento do risco de fractura.
WHO, 1993

Osso Normal

Osteoporose

Conceito Actual de Osteoporose

Doena esqueltica caracterizada por uma resistncia ssea diminuda, que
predispe a um risco aumentado de fractura.
Quantidade ssea

Qualidade ssea

massa ssea

arquitectura

contedo mineral sseo

turn-over sseo
acumulao de leses

RESISTNCIA SSEA

RISCO FRACTURA

Osteoporose
Densidade mineral ssea (DMO):

Expressa em gramas de mineral por rea ou volume, determinada pelo pico

de massa ssea e pela quantidade de perda ssea.
Score T ou Score Z
Score T
-1

NORMAL

< -1 > -2,5

OSTEOPENIA

-2,5

OSTEOPOROSE

-2,5 + Fractura

OP ESTABELECIDA
WHO Study Group. Osteoporosis International, 1994

Factores de Risco de Osteoporose

MAJOR

Idade superior a 65 anos

Fractura de compresso vertebral
Fractura de fragilidade aps os 40 anos
Histria familiar de fractura osteoportica
Teraputica com corticides sistmicos > 3
meses
Hiperparatiroidismo primrio
Propenso para quedas
Osteopenia radiolgica
Hipogonadismo
Menopausa precoce
Sindrome de mal absoro

MINOR

IMC < 21kg/m2 ou peso < 57.7 Kg

Perda de peso de 10%
Artrite reumatide
Hipertiroidismo clnico
Teraputica crnica

Hbitos alimentares/txicos

Anti-convulsivantes
Heparina
Baixo aporte de clcio
Consumo excessivo de cafena
Consumo excessivo bebidas alcolicas
Tabagismo

Imobilizao prolongada

1 major ou 2 minor Risco elevado de osteoporose

Osteoporsis Society of Canada

Abordagem Teraputica de Osteoporose

Objectivo Primrio

Preveno de facturas

Estilo de Vida Medidas Gerais

Dieta equilibrada com ingesto adequada de calorias, protenas, clcio e vitamina D
Exerccio fsico ( DMO, da fora muscular e do equilbrio, risco de fracturas)
Preveno de quedas
Cessao tabgica
consumo de bebidas alcolicas
Vitamina K (1mg/dia, efeitos benficos na densidade ssea e turn-over sseo)
Suplementos de clcio e de vitamina D

Tratamento Farmacolgico de Osteoporose

INDICAES:

Densidade mineral ssea (DMO) Score T < ou = - 2.5

Mulheres ps-menopusicas com fractura vertebral osteoportica prvia
DMO Score T entre 2.0 e -2.5 e um factor de risco para fracturas:
baixo peso (< 57.7 kg) ou baixo ndice massa corporal (IMC) < 21 kg/m
fractura de fragilidade aps menopausa
histria familiar de fractura da anca

2006 position statement of The North American Menopause Society

Tratamento Farmacolgico de Osteoporose

Bifosfonatos

SERMs

Paratormona

OSTEOPOROSE

Estrognios

Ranelato de Estrncio

Calcitonina

Bifosfonatos

Anlogos do composto natural pirofosfato.

Compostos estveis, simples, sintticos

investigados e utilizados desde 19601.

O-

1. Fleisch H, et al. Science 1969;165:12624; 2. McClung.M. Endocrinol Metab

Clin North Am 2003; 32:253-71. 3. Cranney A, et al. Endocr Rev 2002;23:570
8; 4.Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:12419

O-

O-

Pirofosfato

Inibem a actividade dos osteoclastos e

reduzem a sua semi-vida agentes antireabsortivos2.
Reduzem em 30-60%3,4 as fracturas
osteoporticas

O-

O-

RI

O-

O-

RII

O-

Bifosfonato

Alendronato
Estudo FIT (Fracture Intervention Trial)
3 anos: n = 3658

Fracturas Vertebrais
Percentagem de doentes com
Novas fracturas

Reduo = 47%,
p < 0.001

Placebo
Alendronato

Reduo = 44%,
p = 0.001

Sem fracturas
prvias T < -2.5

Com fracturas
T < -1.6

Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-41. Cummings SR, et al. JAMA.1998; 280:2077-82.

Alendronato
Estudo FIT (Fracture Intervention Trial)
3 anos: n = 3658

Fracturas da Anca
Percentagem de doentes com
Novas fracturas

1,5

Reduo = 56%
p = 0.044

Reduo = 51%
p = 0.047
Placebo

Alendronato
0,5

Sem fracturas prvias

T< -2.5

Com Fracturas
T < -1.6

Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-41. Cummings SR, et al. JAMA.1998; 280:2077-82.

Risedronato
Estudo VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy)
Incidncias de Novas Fracturas Vertebrais: 0-3 anos e 4-5 anos

30
25

Reduo 49%,

Reduo 59%,

20

p < 0.001

p = 0.011

15
10
5
0
Control

placebo
Risedronato 5 mg

Ris 5 mg

0 3 anos

Control

Ris 5 mg

4 - 5 anos

Reginster JY et al. Osteoporosis int 2000; 11:83-91. Sorensen et al. ISCD abstract, 2/03 annual meeting.

Risedronato
Estudo HIP (Hip Intervention Program)
3 anos; n = 9331
Score T CF < -4 ou Score T CF < -3 e fracturas prvias
Grupo 1

Reduo 49%,

p < 0.0015445

Idade

59%,
GrupoReduo
2

3886p = 0.011

70-79

> 80

Osteoporose

40%

NS

Fracturas prvias

60%

NS

Reduo Fx

McClung NEJM 2001; 344: 333-40

Ibandronato
Estudo BONE (Ibandronate Osteoporosis trial in North America and Europe)
3 anos; n = 2946;

Incidncia de novas
fracturas vertebrais (%)

10
8

Reduo 49%,
p < 0.001

62% de reduo de
risco de fracturas
vertebrais
Reduo 59%,
p = 0.011

6
4
2
0
Placebo

Doses dirias
de ibandronato
Chesnut CH, et al. J.Bone Miller Res 2004;19:1241-9

Ibandronato
Ibandronato & Fracturas No Vertebrais Estudo BONE
Anlise retrospectiva: sub-grupo com Score T CF < -3.0 (grupo de alto risco)
2.5mg dirios

ndice de fracturas clnicas

por subgrupo (%)

30

Placebo
15

69%,
P= 0.013
10

12

18

24

30

36

Chesnut CH, et al. J.Bone Miller Res 2004;19:1241-9

cido Zoledrnico
Bifosfonato de longa aco: 5mg, administrao anual, injeco endovenosa
durante 15 minutos.
HORIZON-Pivotal Fracture Trial
3 anos; n = 7736; 65 89 anos; Score T -2.5 ou Score T -1.5 + fractura
vertebral prvia
Resultados:
Reduo de Risco de Fractura

Reduo 49%,

Reduo 59%,

p < 0.001

p = 0.011

Vertebral (Rx)

Vertebral (clnica)

Anca

No vertebral

70%

77%

41%

25%

Concluso:
A eficcia anti-fractura combinada com aderncia assegurada durante 12 meses sugere o
papel potencial do cido zoledrnico 5mg de injeco anual como tratamento para
osteoporose.
Black DM et al. NEJM 2007;356:1809-23

Bifosfonatos
Efeitos Adversos
Gastro-intestinais:
Esofagites

Disfagia

Nuseas

Diarreia

Gastrite

Reduo 49%,
p < 0.001

lcera Duodenal

lcera gstrica
Dispepsia

Supresso excessiva de turn-over sseo?

Osteonecrose da mandbula?

Reduo 59%,
p = 0.011

SERMs
Agentes no esteroides de estruturas qumicas variadas que actuam como
agonistas ou antagonistas nos receptores de estrognios.
Raloxifeno preveno e tratamento de osteoporose, dose diria de 60 mg.
Estudo MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation trial)
Fracturas Vertebrais

Reduo 59%,
p = 0.011

Grupo 1

Grupo 2

4524

2304

T score

-2.5

-2.5

Fractura prvia

No

Sim

Reduo risco fracturas vertebrais (3 anos)

55%

30%

Reduo risco fracturas vertebrais (3 + 1 anos)

50%

38%

Ettinger B et al. JAMA 1999; 282: 637-45; Delmas PD et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3609-17

SERMs
Raloxifeno & Cancro Invasivo da Mama
Estudo MORE:
> 3 anos:

76% incidncia Ca invasivo mama

> 4 anos:

72% incidncia Ca invasivo mama

Reduo 59%,
p = 0.011

Estudo MORE-CORE (Extenso de 4 anos de MORE the Continuing Outcome

Relevant to Evista trial):
> 8 anos:

66% do risco do Ca invasivo mama com receptor de estrognio +

Cummings SR et al. JAMA 1999; 281: 2189-97

Cauley JA et al. Breast Cancer Res Treat 2001; 65: 125-34
Martino S et al. J Nat Cancer Inst 2004; 94: 1751-61

Paratormona PTH
Agente anablico estimulao da formao ssea osteoblstica aumento da
densidade trabecular e conectividade ssea
Teriparatide (PTH 1-34 humana recombinante):
Reduo 59%,

- Mulheres ps-menopusicas com fractura vertebral prvia

p = 0.011

- 19 meses; 20 g/dia, s.c.

Incidncia de novas fracturas verbrais: - 65%
Incidncia de novas fracturas no-vertebrais: - 53%

Neer RM et al. NEJM 2001; 344: 1434-41

Paratormona PTH
PTH 1-84
Estudo TOP (Treatment of Osteoporosis with Parathyroid Hormone)
n = 2532
18 meses; 100g/dia s.c.

Reduo 59%,
p = 0.011

- 61% de novas fracturas vertebrais

- 69% de fracturas no-vertebrais Score T CF - 3.0 + fracturas vertebrais
prvias

Greenspan SL et al. Ann Int Med 2007; 146:326-39

Paratormona PTH
Efeitos adversos:
Hipercalcmia Monitorizao do Ca srico antes e durante o tratamento
Contra-indicaes:
Hipercalcmia
Tumores sseos
Metstases sseas
Irradiao ssea prvia

Durao do tratamento:

18 24 meses

Reduo 59%,
p = 0.011

Ranelato de Estrncio
Duplo mecanismo de aco:
Efeito formador estimula replicao dos pr-osteoblastos

Efeito anti-reabsortivo diminui a diferenciao dos osteoclastos e a sua actividade

Reduo 59%,
p = 0.011

Ranelato de Estrncio
Estudo SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention)

Reduo de Fx Verteb. Clnicas

Reduo 59%,
p = 0.011

- 38%

- 52%

Meunier PJ et al. NEJM 2004; 350:459-68

Ranelato de Estrncio
Estudo TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis)
Idade 74 anos; DMO - 2.4

TROPOS
Fractura da anca aos 3 A

Placebo

Ranelato de Estrncio

n = 995

n = 982

6.4%

4.3%

Reduo 59%,

Reduo de RR (95% CI)

p = 0.011

36% (p = 0.046)

Reginster JY et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2816-22

Outras Terapias
Terapia Hormonal de Substituio (THS)
Reduo do risco de fractura at 27% (meta-anlises)1,2
2006 positions statement of The North American Menopause Society:
> Indicao primria: sintomatologia vasomotora e atrofia urogenital
> Preveno de osteoporose ps-menopusica

Reduo 59%,
p = 0.011

Calcitonina
PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Factures)3

- 33% Risco de fracturas vertebrais com 200 IU/dia, spray nasal, 5 anos
Sem efeito significativo a nvel da anca
Eficcia na reduo da dor ssea aps fractura vertebral de compresso4
Frmaco da 2 linha, em mulheres osteoporticas, > 5 anos ps-menopausa

1.Grady D et al. Ann Intern Med 1992; 117:1016-37 2. Torgerson DJ et al. JAMA 2001; 285: 2891-97
3. Chesnut CH III et al. Am J Med 2000; 109:267-76. 4. Lyritis GP et al. Clin J Pain 1999; 15:284-9

Osteoporose Abordagem Teraputica

Indicao Teraputica:
T Score < - 2.5
- 2.0 < T Score < - 2.5 + 1 factor de risco fractura
Fractura vertebral osteoportica prvia

NO
Medidas Gerais
Exerccio e dieta
Clcio e Vitamina D
Preveno de quedas

SIM
1 linha

2 linha

Bifosfonatos

Calcitonina

Raloxifeno (coluna)

THS

Ranelato de
estrncio

Menopausa < 60 anos

PTH (OP grave)

Ausncia de CIs

+ Medidas Gerais

Aderncia Teraputica
A probabilidade de continuar com o tratamento para a osteoporose diminui
com o tempo.
O risco de fractura para as doentes com baixa aderncia 16% superior ao
que para as pacientes com uma boa aderncia ao tratamento.
Reduo 59%,

Assegurar a continuidade da teraputica:

p = 0.011

* Informao
* Resposta teraputica
* Efeitos adversos
* Via de administrao
* Custo

Estratgias Individualizadas