Preenchimentos dérmicos: o que fazer e o que nã o fazer

Maya Vedamurthy , Amar Vedamurthy , 1 e KC Nischal 2

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Resumo

Os preenchimentos dérmicos sã o uma ferramenta importante no

arsenal de um dermatologista estético no tratamento do
envelhecimento da pele. Um aumento no uso de preenchimentos
foi testemunhado devido à crescente conscientizaçã o entre as
pessoas, fá cil disponibilidade de preenchimentos e aumento do
entusiasmo entre os dermatologistas e cirurgiõ es plá sticos em
usar esta modalidade. Nesta era de medicina baseada em
evidências e litígios contra médicos, os dermatologistas devem
estar atentos a diferentes atos de omissã o e comissã o no uso de
preenchedores. Este artigo discute brevemente o que fazer e o que
nã o fazer em relaçã o aos preenchimentos dérmicos.

Palavras-chave: Preenchimento dérmico, treinamento,

documentaçã o, aprovaçã o do conselho estatutá rio
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INTRODUÇÃ O

Os preenchedores dérmicos revolucionaram o campo da

dermatologia cosmética, como evidenciado pela presença de um
grande nú mero de produtos no mercado. Embora os
preenchedores tenham sido classificados como um dispositivo
cosmético e tenham sido aprovados pela FDA apenas para o
tratamento de rugas, eles também foram usados para vá rias
outras indicaçõ es estéticas e não estéticas.[ 1 ]
É crucial que os dermatologistas adotem prá ticas seguras em
dermatologia estética e este artigo destaca o que fazer e o que não
fazer na prá tica de preenchimento para garantir resultados bem-
sucedidos para o paciente e para o médico.
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CUIDADOS PRÉ -PROCEDIMENTO

Saiba como a pele envelhece

Os preenchedores sã o um arsenal no tratamento

antienvelhecimento. Embora o envelhecimento seja um fenô meno
generalizado, o processo de envelhecimento nã o ocorre de
maneira uniforme em todas as á reas da face. A gordura
subcutâ nea da face nã o é uma ú nica camada uniforme, mas é
compartimentada.[ 2 – 4 ] Cada compartimento individual
envelhece em um ritmo diferente no mesmo indivíduo. Portanto, a
correçã o do rosto envelhecido precisa da correçã o desses
compartimentos individuais separadamente.

Conheça os enchimentos

Há uma série de enchimentos agora disponíveis na Índia. É

imperativo conhecer essas cargas, seus constituintes, partículas
por mg, reticulaçã o, natureza monofá sica ou bifá sica, presença de
qualquer aditivo como a lidocaína e sua vida ú til antes e depois de
abrir a carga.

Conheça a técnica

Existem vá rios métodos de injetar o enchimento. O mais popular é

o método de rosqueamento linear, retró grado ou anteró grado. É
aconselhá vel que os iniciantes comecem com esta técnica do que
outros métodos, como o método de depó sito ou samambaia, que
podem ser associados a caroços, se administrados de maneira
inadequada.

Saiba como saber sobre enchimentos

Hoje em dia existem vá rias oportunidades para adquirir
conhecimento sobre cargas. O conhecimento teó rico pode ser
adquirido por meio de livros didá ticos, internet ou perió dicos.[ 5 ]
O conhecimento prá tico é melhor adquirido em workshops
prá ticos ou trabalhando com idosos que já praticam
preenchimentos. Os workshops sã o conduzidos por fó runs
nacionais como a Associaçã o Indiana de Dermatologistas,
Venereologistas e Leprologistas (IADVL), Associaçã o de Cirurgiõ es
Cutâ neos da Índia (ACSI),[ 6 ] Academia Indiana de Dermatologia
Estética (IAAD)[ 7 ] e Associaçã o Americana de Medicina Estética
e Cirurgia (AAAMS);[ 8 ] centros de treinamento como KT Medical
Aesthetic Training Centre,[ 9 ] Intraderm Ltd[ 10] e empresas que
fabricam enchimentos como a Anteis[ 11 ] e que comercializam
enchimentos como a Coherent Medical Systems.[ 12 ]

Inicialmente, pratique preenchimentos sob a supervisã o direta de

um profissional treinado. É melhor praticar preenchimentos
inicialmente em pessoas que você conhece pessoalmente do que
em seus pacientes. Nã o se aventure em indicaçõ es nã o aprovadas
pela FDA. Antecipar quaisquer efeitos adversos, reconhecê-los
prontamente e instituir medidas de resgate precoces é tã o
importante quanto conhecer os preenchedores e administrá -
los. Quando algo estiver além do seu conhecimento, não hesite em
ouvir a opiniã o dos mais velhos.

Conheça o status de aprovaçã o do preenchedor

Os enchimentos sã o considerados um dispositivo médico e,

portanto, há uma verificaçã o de qualidade realizada por vá rios
ó rgã os de aprovaçã o em vá rias partes do mundo para seu
uso. Essas aprovaçõ es afirmam a autenticidade e a segurança dos
produtos. A comercializaçã o dos produtos também é facilitada se
tiverem a certificaçã o dos ó rgã os competentes daquele
determinado país. Na Europa, a marcaçã o Conformité Européenne
(CE) é dada para produtos em conformidade com os padrõ es
estabelecidos.[ 13 ] Nos EUA, uma aprovaçã o pela Food and Drug
Administration (FDA) é obrigató ria. O status de aprovaçã o do FDA
para qualquer preenchimento é amplamente aceito na maioria
dos países nã o europeus e pode ser obtido on-line no site oficial
do FDA.[ 14 ]

O custo é uma questã o importante em nosso país e isso abre

caminho para o uso de materiais abaixo do padrã o para atender
ao desejo dos pacientes. Novos enchimentos da China, [ 15 , 16 ]
Coréia, [ 17 ] Síria, [ 18 ] Ucrâ nia [ 19 ] e muitos outros lugares
estã o sendo introduzidos no mercado e, em muitos casos, o
conhecimento completo sobre o status de segurança e aprovaçã o
pode ser difícil para averiguar. Portanto, os dermatologistas
devem evitar o uso de produtos menos conhecidos. Nesses casos,
aumenta a responsabilidade dos médicos assistentes. É
importante observar aqui a recomendaçã o das diretrizes da força-
tarefa de dermatocirurgia do IADVL:[ 20 ]

Os dados controlados para a longevidade dos materiais de

preenchimento publicados pela empresa fabricante podem nem
sempre estar disponíveis. Tanto isso quanto o fato de que os
resultados individuais podem variar devem ser explicados ao
paciente.

“Enchimentos de diferentes países estã o disponíveis na Índia e

muitos deles podem não ter recebido aprovaçã o das autoridades
de medicamentos. Pode nã o ser sempre possível usar apenas
enchimentos aprovados pela FDA em nosso país. Os dados
controlados para a longevidade dos materiais de preenchimento
publicados pela empresa fabricante podem nem sempre estar
disponíveis. Tanto isso quanto o fato de que os resultados
individuais podem variar devem ser explicados ao
paciente. Tendo em vista esses fatos, informaçõ es completas sobre
o filler e seu status de aprovaçã o devem ser solicitadas ao
distribuidor, para se satisfazer com pleno conhecimento sobre o
filler. Além disso, cada país tem seus pró prios sistemas de
aprovaçã o e isso deve ser levado em consideraçã o.”
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AVALIAÇÃ O DO PACIENTE
Avalie a psique dos pacientes

Isso é muito importante, pois pacientes com expectativas

irrealistas sempre acabam insatisfeitos, o que pode desmoralizar
os praticantes ou comprometer sua prá tica. Saiba sobre sua
tolerâ ncia à dor. Embora os preenchimentos possam ser
administrados sob anestesia tó pica, para pacientes com menor
limiar de dor, sempre realize o procedimento sob anestesia
infiltrativa.

Avaliaçã o médica de pacientes

Verifique o histó rico de quaisquer doenças médicas e

medicamentos. O risco de hematomas é maior quando os
pacientes apresentam distú rbios hemorrá gicos, hipertensã o nã o
controlada ou quando estã o tomando anticoagulantes como
aspirina, clopidogrel ou varfarina. Sempre verifique se há
hipersensibilidade à lidocaína. Os anticorpos anti-ds DNA reagem
de forma cruzada com o colá geno e, portanto, preenchimentos à
base de colá geno sã o contraindicados para pacientes com lú pus
eritematoso sistêmico . enchimentos à base de á cido derivados de
espécies de Streptococcus em pacientes com qualquer doença
estreptocó cica anterior.[ 22 , 23] Finalmente, verifique se há
algum sinal de inflamaçã o na á rea a ser tratada. A inflamaçã o ativa
leva à degradaçã o do preenchedor.
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AVALIAÇÃ O ESTÉ TICA DOS PACIENTES

A avaliaçã o estética da face deve primeiro considerar os objetivos

do paciente: o paciente quer restaurar a aparência original antiga
ou o paciente quer uma aparência nova e diferente? A avaliaçã o da
á rea a ser tratada deve ser feita com o paciente em posiçã o
ortostá tica. A força gravitacional altera os defeitos ou
sulcos. Também é importante identificar qualquer assimetria e
alertar o paciente antes de iniciar o procedimento. O julgamento
adequado pode ser feito tirando uma fotografia e estudando-
a. Conforme descrito acima, verifique a parte exata do rosto a ser
tratada.
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ESCOLHER O ENCHIMENTO CERTO

Atualmente, existe uma ampla gama de materiais de carga

disponíveis no país, que variam em fonte, longevidade, local de
deposiçã o e custo. É preciso escolher a ferramenta certa para o
trabalho certo. Isso é baseado na indicaçã o e local de colocaçã o. A
condiçã o médica do paciente deve sempre ser considerada ao usar
os preenchedores.

A escolha dos enchimentos depende de vá rios fatores:

a. Defeito a ser corrigido: Para volumizaçã o ou aumento, sã o

necessá rios preenchedores mais densos; para defeitos
superficiais, moléculas mais leves sã o preferidas.
b. Longevidade desejada: Para efeitos prolongados, os
preenchedores permanentes sã o os preferidos.
c. Material: Preenchimentos à base de colá geno devem ser pré-
testados antes da administraçã o.[ 2 , 24 ]

No entanto, a combinaçã o de diferentes materiais de

preenchimento no mesmo local na mesma sessã o nã o é
recomendada devido a complicaçõ es inerentes que podem surgir
como resultado dos materiais.[ 4 , 20 ]
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DOCUMENTAÇÃ O
Obter consentimento informado

É muito importante que o paciente seja instruído sobre o

preenchimento, técnica de administraçã o, resultado, efeitos
colaterais, cuidados pó s-procedimento, necessidade de
manutençã o e quaisquer outros procedimentos adicionais
necessá rios para alcançar os melhores resultados. Um folheto
sobre esses aspectos pode ser dado aos pacientes para
referência. O consentimento deve ser assinado apó s
aconselhamento e instruçã o adequada do paciente.

Documente as descobertas

Fotografias de pré-tratamento bem focadas devem ser tiradas nã o

apenas para uma melhor avaliaçã o dos defeitos, mas também para
fins legais. No entanto, o consentimento deve ser obtido
especificamente para fotografias faciais em que a identidade pode
ser revelada. As imagens ficam melhores sem zoom em uma sala
bem iluminada e sem flash. Documente qualquer assimetria
presente entre os dois lados.

Discuta o custo do tratamento

O tipo de preenchedor, a quantidade necessá ria e o custo

envolvido devem ser discutidos antes de iniciar o procedimento. A
sessã o de retoque e qualquer exigência adicional do preenchedor
durante o retoque e as despesas prováveis que podem ser
incorridas devem ser informadas.

A longevidade dos resultados é uma questã o crucial no uso de

preenchedores. Os pacientes devem sempre saber completamente
a duraçã o dos resultados esperados para um planejamento
adequado. Conforme declarado acima, os dados controlados para
a longevidade dos materiais de enchimento podem nem sempre
estar disponíveis. Tanto isso quanto o fato de que os resultados
individuais podem variar devem ser explicados ao paciente.
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CUIDADOS INTRA-PROCEDIMENTO
Preparo da á rea para administraçã o do preenchedor

Assepsia estrita deve ser mantida durante a administraçã o do

preenchedor. A á rea a ser tratada deve ser desinfetada com o
método á lcool-iodopovidona-á lcool. Algodã o estéril e gaze devem
ser usados.

Anestesia

Qualquer intervençã o médica deve ser o mais indolor possível,

ainda mais quando um procedimento de aprimoramento, como
um procedimento de preenchimento, está sendo feito. No entanto,
os procedimentos para aliviar a dor não devem interferir nos
resultados do tratamento. Isso é freqü entemente encontrado
quando um bloqueio do nervo infraorbital é usado para preencher
o sulco nasolabial. Lignocaína injetada na regiã o infraorbital
distorce a anatomia local e pode resultar em correçã o abaixo do
ideal. A quantidade de lidocaína necessá ria e a distorçã o
resultante podem ser reduzidas usando 1 ml de lidocaína a 2%
administrado com uma seringa de insulina. A aplicaçã o de cremes
anestésicos tó picos como o EMLA pode melhorar a hidrataçã o da
pele e tornar as linhas finas imperceptíveis levando a uma
correçã o imperfeita. Em tais situaçõ es, escolher um preenchedor
pré-misturado com lidocaína ou um bloqueio nervoso regional
seria uma opçã o adequada. A anestesia inadequada obtida pelo
EMLA pode ser compensada pelo uso de compressas de gelo. Ao
empregar o enfiamento linear ou mesmo a técnica de depó sito, o
nú mero de picadas e, portanto, a dor pode ser minimizado usando
agulhas longas, de 1,5 polegadas.[6 , 25 ] Sempre verifique se há
hipersensibilidade à lidocaína em cada paciente.

Técnica

A técnica correta de administraçã o deve ser usada para o

preenchedor que está sendo injetado e para o local onde está
sendo depositado.

Aderir ao plano certo

Se um preenchedor que deveria ser colocado superficialmente for

injetado profundamente, ele apenas se difunde no plano mais
profundo exigindo volumes maiores para preencher o defeito e
também resulta em resoluçã o mais rá pida. Preenchimentos mais
densos quando injetados superficialmente levam a grumos e
branqueamento. Se forem observados grumos, a moldagem deve
ser feita imediatamente ao reconhecê-los, até que o caroço seja
achatado e o branqueamento seja revertido. Embora a moldagem
seja melhor feita imediatamente, ela pode ser feita até 2 semanas
apó s a injeçã o do preenchedor.
Método de administraçã o

Como alternativa à s injeçõ es percutâ neas para a deposiçã o

supraperiosteal ou subcutâ nea de preenchimentos para aumento
da bochecha, uma abordagem intra-oral pode ser empregada. No
entanto, não há consenso sobre a escolha da técnica a esse
respeito.[ 26 ]
Corrigindo o defeito

Verifique a assimetria e individualize a quantidade necessá ria com

base nisso. A subcorreçã o é sempre melhor e mais segura do que a
hipercorreçã o. A supercorreçã o pode ser corrigida pela injeçã o de
hialuronidase para preenchimentos à base de á cido
hialurô nico[ 27 , 28 ] ou aspiraçã o por uma agulha de calibre largo
ou incisã o e extraçã o do excesso ou com lasers.[ 29 ]
Guarde a etiqueta do lote ou nú mero do lote

O adesivo do nú mero do lote fornecido com o preenchedor deve

ser colado no formulá rio de consentimento do paciente. Efeitos
indesejá veis decorrentes de discrepâ ncias de fabricaçã o podem
ser rastreados pelo nú mero do lote.
Documentaçã o do procedimento realizado

O nome do preenchedor e a quantidade injetada nas diferentes

á reas devem ser mencionados em um grá fico que contenha um
esboço da parte do corpo tratada. Isso nã o é apenas relevante
para o acompanhamento, mas também muito importante se o
paciente estiver sendo considerado para qualquer outro
procedimento antienvelhecimento, como laser, radiofrequência,
etc. (consulte o texto abaixo).
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CUIDADOS PÓ S-PROCEDIMENTO

Os cuidados pó s-procedimento desempenham um papel vital na

obtençã o de resultados ideais e, portanto, é essencial educar os
pacientes sobre esse aspecto.[ 8 , 30 ]

Instruçõ es pó s-procedimento

O paciente é aconselhado a abster-se de massagear a á rea injetada

por 2 semanas e expor a temperaturas extremas como sauna ou
esqui. Aconselhar o paciente que caso ocorra algum hematoma; é
prová vel que seja transitó rio. As visitas de acompanhamento para
tratamento de retoque devem ocorrer apó s 2 semanas.
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ARMAZENAMENTO DO ENCHIMENTO RESTANTE

O armazenamento do material de preenchimento restante para

uso subsequente no mesmo paciente é um tó pico muito
debatido. Bellew et al ., estudaram a esterilidade de seringas de
gel de á cido hialurô nico estabilizadas sem animais armazenadas
por 2 a 9 meses em temperatura ambiente apó s a injeçã o no
paciente. Eles nã o conseguiram cultivar nenhum crescimento
bacteriano (tanto aeró bico quanto anaeró bico) de nenhuma das
amostras.[ 31 ] Estudos semelhantes feitos com colá geno injetá vel
também opinaram favoravelmente sobre a reutilizaçã o do
colá geno armazenado . [ 32,33 ]

Portanto, as seringas contendo enchimento podem ser

conservadas por 4 semanas na geladeira (nã o congele o
enchimento!). A agulha é retirada e a tampa de borracha
recolocada. Na embalagem constam o nome do paciente e a data
do procedimento realizado.

Complicaçõ es
Os dermatologistas devem estar cientes de todas as possíveis
complicaçõ es que podem surgir tanto pela pró pria injeçã o quanto
pelo material implantado.[ 7 , 34 ] Precauçõ es especiais devem ser
tomadas, especialmente na glabela, á rea periorbital e ponta do
nariz.[ 1 , 35 ] Recomenda-se estrita assepsia durante todo o
procedimento para evitar infecçõ es. Deve-se ser capaz de lidar
com as complicaçõ es sem sequelas adversas ou encaminhar o
paciente a um centro apropriado para tratamento posterior. A
seleçã o adequada do paciente, a técnica adequada e a escolha
correta dos preenchedores minimizariam a incidência de
complicaçõ es.
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COMBINANDO O PREENCHIMENTO COM OUTROS

PROCEDIMENTOS

Em muitos pacientes, diferentes tratamentos antienvelhecimento

podem precisar ser combinados e, portanto, o conhecimento
adequado dos efeitos de tais combinaçõ es é essencial.

Preenchimentos e lasers

Como o cromó foro dos lasers utilizados para o rejuvenescimento

da pele é a á gua, existe o risco teó rico de dissoluçã o dos
preenchedores à base de á cido hialurô nico, quando esses lasers
sã o aplicados nas á reas tratadas. Goldman et al ., administraram
laser Nd:YAG 1320 nm, laser diodo 1450 nm, radiofrequência
monopolar e/ou luz intensa pulsada imediatamente apó s a injeçã o
de preenchedores dérmicos à base de á cido hialurô nico
(Restylane™) no sulco nasolabial. Eles nã o encontraram reduçã o
no resultado clínico.[ 36 ] No entanto, estudos maiores sã o
essenciais para autenticar essa observaçã o.

Em pacientes com fotoenvelhecimento acentuado, De Maio sugere

que seja feito primeiro o resurfacing a laser e depois o
preenchimento, uma vez concluído o processo de remodelaçã o do
colá geno. Ele também opinou que os sulcos nasolabiais se tornam
mais rasos devido ao endurecimento geral da pele. No entanto, o
recapeamento agressivo está repleto de riscos de despigmentaçã o
em tipos de pele mais escuros.[ 5 ]

Preenchimentos e peelings químicos

Todos os peelings químicos provocam alguma quantidade de

inflamaçã o e esta inflamaçã o tem um risco teó rico de degradaçã o
do preenchedor. De Maio e Rzany opinam que, como a inflamaçã o
provocada pelos peelings químicos superficiais não é significativa,
os peelings superficiais podem ser feitos imediatamente apó s a
administraçã o do preenchedor. Eles aconselham adiar peelings de
profundidade média, ou seja, á cido tricloroacético, até que o
eritema pó s-peeling desapareça ou até que a remodelaçã o do
colá geno seja concluída (provavelmente em 1–2 semanas).[ 5 ]
Esta opinião está em contraste com a de Deprez, que não
encontrou nenhuma tal associaçã o.[ 37 ] Na ausência de estudos
adequados, é difícil chegar a um consenso sobre esse aspecto.

Preenchedores e toxina botulínica

Combinar preenchimentos com toxinas botulínicas é um novo

paradigma de rejuvenescimento.[ 38 ] Como os mú sculos
hiperativos ou hipertô nicos desempenham um papel proeminente
na produçã o de rugas, é melhor relaxar os mú sculos primeiro com
a toxina botulínica e depois administrar preenchimentos apó s 2
semanas. No entanto, para o sulco nasolabial, os preenchedores
sã o injetados primeiro e depois a toxina botulínica é injetada.[ 5 ]

Preenchimentos e radiofrequência

A radiofrequência é uma das modalidades comuns empregadas

para o rejuvenescimento nã o ablativo da pele. A eficá cia de um
preenchimento (preenchimentos à base de á cido hialurô nico e
nã o hialurô nico) foi encontrada inalterada quando a
radiofrequência nã o ablativa foi realizada em á reas tratadas com o
preenchimento.[ 36 , 39 ] No entanto, mais dados sã o necessá rios
para desenhar concreto conclusõ es sobre este aspecto.[ 40 ]

Preenchimentos e cirurgia plá stica estética

A cirurgia plá stica para contorno facial e outras indicaçõ es
estéticas pode ser complementada por preenchedores. Os
preenchedores têm a vantagem de conseguir correçõ es mais finas.
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RESUMO

Houve uma rá pida expansã o no uso de preenchimentos dérmicos

na prá tica dermatoló gica-estética. Ao usar preenchimentos, todos
os jovens dermatologistas fariam bem em lembrar o conselho de
William Osler: 'Nã o seja o primeiro a experimentar o novo nem o
ú ltimo a deixar de lado o antigo'.
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notas de rodapé

Fonte de Apoio: Nil

Conflito de Interesses: Nenhum declarado.

Vamos para:

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