TUBERCULOSE–COMO EU TRATO ?

Foto mosca
Analogia o mortalidade
A cada 20 segundos morre uma pessoa
por tuberculose no mundo

http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html
TRATAMENTO
 Tuberculose - Tratamento
De acordo com os princípios básicos do
tratamento da tuberculose, qual alternativa
é verdadeira?

A associação medicamentosa serve para

evitar mutação do bacilo da tuberculose e
com isto evitar e resistência as drogas

A fase de ataque objetiva uma redução

significativa dos bacilos, enquanto a de
manutenção, a eliminação persistente

Tratamento regular (adesão) não interfere

na resistência adquirida
 Tuberculose - Tratamento
Princípios gerais do tratamento
1 Associação medicamentosa
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar

2 Regime prolongado e bifásico

Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes

3 Tratamento regular (adesão)

Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença

Hisbello Campos
 Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e aerobiose
intra crescimento
cavitária geométrico

intracelular
(macrófago)
extracelular
(granuloma)

crescimento crescimento
lento intermitente
 Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e atividade das drogas
população
cavitária

população
intracelular

RMP população
intracáseo
RMP
SM
PZA
RMP
INH
INH INH

(EMB) EMB (PZA)

crescimento crescimento
crescimento intermitente
geométrico lento
 Tuberculose - Tratamento

Associação de drogas como proteção para

a resistência do M. tuberculosis

“FOGO CRUZADO”
RMP 106 bacilos resistentes a INH

+ RMP+INH = 1014 bacilos resistentes

108 bacilos resistentes a RMP

INH

Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.

 Mutantes naturalmente
Medicamentos anti-TB
resistentes
Rifampicina 1:108 bacilos
Isoniazida 1:106 bacilos
Pirazinamida 1:104 bacilos
Etambutol 1:106 bacilos
Estreptomicina 1:106 bacilos
Quinolonas 1:106 bacilos
R+H 1:1014 bacilos
R+H+Z 1:1018 bacilos
R+H+Z+E 1:1024 bacilos
Associação Medicamentosa
“Fogo
Rifampicina
1:108 bacilos resistentes
cruzado”
+
Isoniazida
1:106 bacilos resistentes 1 bacilo resistente
em
+
Pirazinamida
1:104 bacilos resistentes 1024 bacilos

+
Etambutol
1:106 bacilos resistentes
 Tuberculose - Tratamento
Crescimento bacilar e fases do tratamento

Crescimento Tratamento prolongado e bifásico

geométrico
Crescimento lento

1om 2om
3om 4om 5om 6om

Fase de ataque Fase de manutenção

Transmissibilidade Cura efetiva

Morbidade e duradoura da doença.
Resistência
Hisbello Campos
 Tuberculose - Tratamento

Características do bacilo
importantes para a quimioterapia
1 Aeróbio estrito:
Crescimento de acordo com a oferta
deO2

2 Crescimento lento:
Recaídas, recidivas e tratamento prolongado

3 Alta percentagem de mutantes resistentes:

Exige esquemas com associação de drogas
 Tuberculose - Tratamento
Paciente virgem de tratamento, na cultura
pré tratamento apresenta resistência apenas
a rifampicina e isoniazida. Qual sua
classificação conforme perfil de resistência?

Paciente não pode ser classificado como

TBMR

TBMR adquirida

TBMR primária
 Tuberculose - Tratamento
Tipos de resistência do M.tuberculosis
Multi-
resistência a R+H (TBMR)
resistência resistência extrema (XDR)

Resistência transmissão para paciente

primária sem tratamento anterior

Resistência seleção por problemas no tratamento

adquirida (potência baixa-abandono-irregularidade)

Resistência
resultado de mutação genética natural
natural
Tuberculose - Novembro, 2008
TUBERCULOSE XDR
 XDR-TB é a tuberculose EXTREMAMENTE
RESISTENTE que além de ser MDR-TB é resistente
a qualquer das fluoroquinolonas e, pelo menos, a
uma das três drogas injetáveis de segunda-linha
(capreomicina, canamicina, e amicacina).
 A definição de XDR-TB foi acordada pela “Global
Task Force” para a XDR-TB, da Organização
Mundial da Saúde, em Outubro de 2006.
 Inquéritos Nacionais de Resistência aos
medicamentos anti-TB

 Período Medicamentos
 (resistência primária)
H R RH
 1º Inquérito (1995-97) 4,4 1,3 1,1
 2º Inquérito (2007-08) 6 1,5 1,4

Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81

Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008P
Tuberculose - Tratamento

OMS, 2009
 Tuberculose - Tratamento

Receita para XDR TB

 Uso inapropriado de fármacos de 2ª linha

em doente com falência terapêutica aos
fármacos de 1ª linha.

 Transmissão da infecção aos contactos que

adquirem XDR TB primária.
 Tuberculose - Tratamento

Tuberculose - Novembro, 2008

Tuberculose - Novembro, 2008
 Tuberculose - Tratamento
Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa
expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre
37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período.
Nega outras doenças, tabagismo ou contato com TB.
Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada.
Exame segmentar sem particularidades.
Escarro: 2 amostras BAAR negativas.
PPD:15 mm.
Qual a conduta mais adequada
para paciente?
Tratar como TB pulmonar
Solicitar cultura de escarro e
aguarda resultado para início da
terapêutica
Iniciar quinolona
Fonte: Dr. Dante L. Escuissato
 Tuberculose - Tratamento

Tuberculose pulmonar escarro negativo

Critérios Probabilísticos de Diagnóstico
 Clínicos:
• Tosse
• Febre
• Sudorese Permitem
• Perda de peso iniciar o
tratamento
 Radiológico:
quando
• Localização
baciloscopia
• Característica
negativa
• Evolução
 Prova tuberculínica Positiva
 Tuberculose - Tratamento
Clínica e Radiografia sugestivas
BK 2 amostras Negativas
BK (-) Escarro induzido BK (+)

TB provável TB não provável Tratamento

Cult BAAR Investigar outra doença

Teste terapêutico

Melhora ou Manutenção dos sintomas

Cultura (+) e Cultura (-)

Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento

 Tuberculose - Tratamento
Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose
com Esquema Básico.
Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a
pré-tratamento (++).
Qual a conduta mais adequada?

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade

e manter esquema em uso

Introduzir estreptomicina

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade

e introduzir esquema de TBMR
 Tuberculose - Tratamento
Esquemas atuais para tratamento da TB
Esquema Esquema de falência /
Básico multirresistência
1ª fase (ataque) – 2 meses 1ª fase (ataque) – 6 meses
 Rifampicina  Estreptomicina
 Isoniazida  Pirazinamida
 Etambutol
 Pirazinamida
 Levofloxacina
 Etambutol
 Terizidona
2ª fase (manutenção) – 4 meses
2ª fase (manutenção) – 12 meses
 Rifampicina
 Etambutol
 Isoniazida
 Levofloxacina
 Terizidona

Esquemas Esquemas
Especiais Individualizados
FONTE: Jorge Rocha
 Esquema básico (EB) para o tratamento da TB
(adultos e adolescentes)
Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses

20 a 35 kg 2 comprimidos
RHZE
2RHZE 150/75/400/275 mg

comprimido
36 a 50 kg 3 comprimidos 2
Fase intensiva em dose fixa
combinada
> 50 kg 4 comprimidos
1 comp. ou cáps.
20 a 35 kg 300/200 mg
4RH RH 1 comp. ou cáps.
300/200 ou
150/100 mg 36 a 50 kg 300/200 mg + 1 comp. ou 4
Fase de
manutenção comprimido ou cáps. 150/100 mg
cápsula
2 comp. ou cáps.
> 50 kg 300/200 mg

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

 Indicações do Esquema Básico (EB)

Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e

extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo
HIV

(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por

menos de 30 dias.

Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono

(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB
com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio
ocorreu.

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Esquema de Multirresistência
 Tuberculose - Tratamento

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento

Hierarquização da atenção à TB
Referência Terciária
Esquemas Especiais Centro de Referências Hospitais
Esquemas individualizados

Referência Secundária
Policlínica Policlínica
Esquemas Especiais

UBS UBS UBS

Atenção Primária à
Saúde
Esquema Básico PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento
O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD foi
resistência a Rifampicina e a Isoniazida.

Qual a conduta mais adequada na UBS?

Iniciar esquema de multirresistência

Encaminhar para referência, mantendo o uso do

esquema básico

Manter esquema básico em uso, pois paciente

encontra-se clinicamente estável
 Tuberculose - Tratamento
Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico
abandonou o tratamento no 5º mês de tratamento. Seis
meses depois, apesar de estar assintomático, o agente
comunitário de saúde o encontra pela rua e marca uma
consulta com a equipe do PCT.
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e reiniciar esquema básico

Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de

sensibilidade e iniciar esquema de falência

Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente

encontra-se assintomático
 Tuberculose - Tratamento
ABANDONO
RETORNO APÓS ABANDONO

doença em atividade
(clínica e radiológica)

sim não

cultura/ identificação/TS observação

Retorna ao início do sistema

Esquema Básico

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento
CURA

RECIDIVA

cultura /identificação/TS

Retorna ao início do sistema

Esquema Básico

FONTE: Jorge Rocha

 Tuberculose - Tratamento

Paciente TB com
Tratamento
comprovação
na UBS
laboratorial

Paciente com
diagnóstico sugestivo Tratamento
(teste terapêutico), na referência /
complicação no UBS acompanhando
tratamento ou em conjunto
esquema especial
 Tuberculose - Tratamento

“A cura da tuberculose
depende mais do que o
paciente tem em sua mente,
do que o que tem em seu
pulmão.”

Dr. William Osler