1) ESTUDO DA MARCHA NORMAL E PATOLÓGICA

Marcha Normal: dividida em apoio e balanço

O ciclo de marcha ou passada é iniciado com o contato do calcâneo ao solo e termina quando o mesmo calcâneo
toca o solo novamente. É dividido em duas grandes fases: a fase de apoio, que corresponde a 60% do ciclo de
marcha, e tem como característica principal o contato do pé ao solo, e a fase de balanço, período este em que o pé
não tem contato com o solo e representa 40% do ciclo.

Com o contato inicial começa o ciclo de marcha no membro inferior direito com o contato do calcâneo com o solo.
O tornozelo encontra-se em posição neutra pela atuação do músculo tibial anterior, enquanto que o joelho apresenta
a extensão completa e é estabilizado pelo quadríceps. O quadril está fletido cerca de 30º no plano sagital e em
posição neutra no plano coronal e os glúteos máximo e médio e os ísquios tibiais estão atuando neste momento a
fim de estabilizar esta articulação.

Em resposta a carga, ocorre uma flexão plantar de 10º do tornozelo, que é desacelerada pelo músculo tibial anterior.
O joelho flete cerca de 15 graus e o quadríceps atua neste ponto desacelerando esta flexão e absorvendo o impacto.
O quadril permanece fletido cerca de 20 graus e continua sendo estabilizado pelos extensores e abdutores desta
articulação.

No médio apoio, o tornozelo apresenta dorsiflexão de cerca de 5 graus que é controlada e desacelerada pela ação
do músculo solear, que impede o avanço excessivo da tíbia sobre o pé fixo ao solo. O joelho que estava em 15 graus
de flexão começa a se estender de maneira passiva devido à força de reação ao solo e sem atividade muscular. O
quadril também se estende de maneira passiva e permanecem 5 graus de adução no plano coronal sendo
estabilizado pela ação do glúteo médio.

Em apoio terminal, o tornozelo atinge seu ponto máximo de dorsiflexão durante a marcha, 10 graus, e inicia-se a
ação dos músculos gastrocnêmio e sóleo, em preparação para liberação do membro para o balanço. O joelho
permanece em extensão máxima e sem atividade muscular enquanto que o quadril atinge cerca de 20 graus de
extensão de maneira passiva devido à força de reação ao solo que recai posteriormente ao centro dessa articulação.

No pré-balanço, o tornozelo realiza a flexão plantar de 20 graus por atividade do músculo gastrocnêmio, enquanto
que o joelho flete cerca de 40 graus de maneira passiva. Neste ponto também ocorre cerca de 20 graus de flexão
do quadril que vai desde 20 graus de extensão até a posição neutra. A flexão do quadril ocorre de maneira passiva
assim como observamos ao nível do joelho em decorrência da força propulsora gerada no tornozelo. Ao final desta
etapa ocorre liberação do pé do solo e termina a fase de apoio.

No balanço Inicial, o músculo tibial anterior é ativado e reduz a flexão plantar do tornozelo de 20 graus para 10
graus, enquanto que o joelho aumenta a sua flexão para 60 graus devido ao aumento da flexão do quadril de 0 para
15°. Neste ponto, os músculos ilíacos, reto anterior da coxa, sartório e adutores do quadril auxiliam de maneira direta
na flexão do quadril e de maneira indireta na flexão do joelho. O objetivo desta etapa é liberar o pé para a fase de
balanço
No balanço médio, o tornozelo atinge a posição neutra por ação do músculo tibial anterior, enquanto que o joelho
começa a estender, atingindo cerca de 25 graus de flexão nesta etapa. O quadril atinge sua flexão máxima em cerca
de 30 graus e, assim como ocorre no joelho, não existe atividade muscular no quadril durante este momento da
marcha, sendo os movimentos produzidos por forças de inércia.

No balanço terminal, o músculo tibial anterior permanece ativo com o objetivo de manter o tornozelo em posição
neutra e posicionar o pé de maneira adequada ao contato inicial. O quadríceps atua ao nível do joelho, estendendo
o mesmo até a zero grau e os ísquio tibiais atuam neste mesmo segmento afim de modular a extensão e proporcionar
estabilidade para o contato inicial. O quadril permanece com cerca de 30 graus de flexão e os ísquios tibiais também
proporcionam uma desaceleração deste segmento para contato inicial. Assim completa-se o ciclo de marcha.

Marchas Patológicas:

Marcha anserina ou do pato. O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para
a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares
e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.

Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica. Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C
no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico (a
musculatura está contraída exageradamente e a movimentação é difícil), e o joelho não flexiona. Devido a isso, a
perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de
caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia (paralisia
total ou parcial da metade lateral do corpo), cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral (AVC).

Marcha cerebelar ou marcha do ébrio. Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha
traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.

Marcha claudicante. Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica
e em lesões do aparelho locomotor.

Marcha de pequenos passos. É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar,
arrastar os pés como se estivesse dançando "marchinha'~ Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da
senilidade.

Marcha em tesoura ou espástica. Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos,
os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento
das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações
espásticas da paralisia cerebral.

Marcha escarvante. Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca
com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o
"passo de ganso" dos soldados prussianos.
Marcha parkinsoniana. O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A
cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente
"corre atrás do seu centro de gravidade" e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson.

Marcha tabética. Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados
abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado.
Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade
proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular
(mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV),
mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia
cervical).

Marcha vestibular. O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse
empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe
for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma
estrela, daí ser denominada também marcha em estrela.

2) DISCUTIR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE MARCHA NORMAL E PATOLÓGICA