Doença Inflamatória Intestinal

Monitorização do tratamento

Screening CA intestino

Dra. Milena Girão

 Gastroenterologist
a Endoscopista
Sem conflitos de interesse
Monitorização do Tratamento
Escores de atividade
Marcadores séricos
Marcadores fecais
Radiologia
Endoscopia
Histologia

Emanuel Burri et al Digestion 2012;86(suppl I): 1-5

 Escores de Atividade
Limitações

 Isoladamente são ineficazes

 Interpretação subjetiva ( últimos 7 dias)

A correlação clínica e endoscópica é ruim

Escores de atividade
Doença de Crohn Retocolite Ulcerativa

 CDAI  Trulove e Witts

 Harvey- Bradshaw  Mayo Score
 SES-CD
 CDEIS
 Escore anastomótico de
Rutgeert

Sandborn WJ et al Gastroenterology.2002;122(2):512-30
CDAI –Crohn’s Disease Actity Index-1976
SES -CD
Escore Anastomótico de Rutgeert
Escore Mayo -RCUI
Laboratório
Hemograma: Anemia , Leucocitose e Trombocitose
Provas de Atividade Inflamatória : VHS e PCR
Hipoalbuminemia
Hiponatremia, Hipocalemia, Hipocloremia,
Acidose/Alcalose Metabólica
 Zinco, Ácido fólico, Vit B12
Calprotectina e lactoferrina fecal
 PCR
Marcador valioso para detectar e monitorizar mais Doença de
Crohn que RCUI

Boa correlação com calprotectina fecal

 PCR : maior resposta aos biológicos ( embora a resposta não

ocorra somente nos que tem PCR aumentado)

Normalização rápida : resposta sustentada a longo prazo

PCR normal semana 14 : remissão com IFX 1 ano

 PCR
Valor Preditivo Positivo 85% para colectomia em pacientes com PCR> 45 no dia 3
de tratamento com altas doses de corticóide

Limitações:
- Criancas : PCR raramente aumenta

- PCR pode estar normal mesmo nos quadros inflamatórios leves

- Baixa sensibilidade e especificidade para DII e correlação com indice de atividade é

baixo

PCR altamente sensível : 0,2mg/l detecta grau leve de atividade

inflamatória mesmo em assintomáticos
PCR

 10-40 mg/dl inflamação leve

 50-200 mg/dl inflamação ativa intensa
 > 200 mg/dl complicações com abscesso
Calprotectina fecal
Proteína nos grânulos dos PMN
Marcador de inflamação intestinal ( equivalente a
lactoferrina)
Boa correlação com clínica, endoscopia e histologia
Marcador de cicatrização da mucosa
Monitorização da atividade da doença e resposta ao
tratamento
↓ após 2 sem da indução com biológicos
Nível exato de doença controlada : não estabelecido
Calprotectina fecal

Limitações

-Pouco disponivel, alto custo

-Sua concentração depende : idade, peso, atividade
física, ingesta de fibras, momento do dia

- Sensivel mas não específica : CA colorretal,celíaca,

gastroenterites, diverticulite, DUP, enteropatia por
AINES, após radiação pélvica: bom marcador par
descartar doenças funcionais
Calprotectina fecal

Valor de Referência:
Negativo : Inferior a 50ug/g
Indeterminado: 50,1 a 150,0 ug/g
Positivo : > 150,1 ug/g
 Crohn's disease activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin:
correlation with Crohn's disease activity index and endoscopic findings.
Sipponen T, Savilahti E, Kolho KL, Nuutinen H, Turunen U, Färkkilä M

 77 pctes com Crohn : Colonoscopia (CDEIS), CDAI, PCR,

Calprotectina e Lactoferrina fecal

 Correlação entre marcadores fecais e CDEIS foi significativa (p

<0,001)
 Calprotectina 200 µg/g: S=70% E=92% VPP=94%VPN=61%
predizer atividade endoscópica(CDEIS≥3)
 CDAI≥150: S=27% E=94% VPP=91% VPN=40% detectar atividade
endoscópica
 PCR>5mg/l: S=48% E=91% VPP=91% VPN=48% detectar atividade
endoscópica
 Anticorpos anti-quiméricos humanos e
Níveis séricos dos biológicos
Dosagem de Ac Anti-quiméricos humanos e a concentração sérica dos
biológicos é impactante no manejo do tratamento com biológicos

Ac anti-quimérico humano : não deve aumentar a dose do biológico e sim

trocar por outro

Baixas concentrações séricas de biológicos: aumentar a dose e não trocar por

outro

 Am J Gastroenterology 2010 May;105(5):1133-9.

Anti-TNF’s
Adalimumab Certolizumab
Infliximab

● FDA approved 1998 ● FDA approved 2007 ● FDA approved 2008

● Mouse chimeric ● Fully human ● Pegylated humanized
monoclonal Ab monoclonal Ab Fab fragment
● IV (0, 2, 6, then ● SQ q2wks (loading 4 ● SQ (0, 2, 4, then
q8wk) pens, then 2 pens, then q4wk)
● 5 mg/kg 1 pen) ● 400 mg
● Each pen 40 mg
 Anti-TNF Therapies
ACCENT I
Infliximab
Patients % 10 0

80
58
60
39 P<.003
40

20
21
0
CHARM Wk 2 Wk 30 Wk 30 Precise 2
Adalimumab Response Remission Remission
Patients % Placebo
Certolizumab
100
90 Patients % 100
80 90
70 58 80
60 70 64
50 40 P<.001 60
48 P<.001
40 50
30 17 40
29
20 30
10 20
0 10
0
Wk 4 Wk 26 Wk 26
Response Remission Remission Wk 6 Wk 26 Wk 26
Placebo Response Remission Remission
Placebo
Hanauer et al Lancet 2002; 359:1541-49
Colombel et al Gastroenterology 2007; 132: 52-65
Schreiber et al NEJM 2007; 357: 239-50
Decisões clínicas na doença de Crohn JPG.
2012;19:71-88
Perante uma falência aos biológicos é essencial assegurar
que o tratamento com o primeiro fármaco foi optimizado.
No caso do infliximab, está demonstrado que a redução do
intervalo das administrações ou o aumento da dose
permitem recuperar a resposta na larga maioria dos doentes.
Em relação ao adalimumab, os doentes deverão passar de
terapêutica quinzenal para semanal

Doença de Crohn com cirurgia intestinal, o recurso a

terapêutica de redução da recorrência pós-cirurgia,
particularmente imunossupressores e biológicos está
indicado.
Radiologia
Entero TC

Entero RNM

Técnica de imagem não invasiva de maior acurácia na avaliação do

intestino delgado na Doença de Crohn
 Colonoscopia
Objetivo do tratamento : cicatrização da mucosa
Melhor exame na monitorização da atividade da doença
Desvantagens : custo, invasivo, não aceito
Realizar biópsias de todos os segmentos : frascos separados
Seguimento Crohn Pós Operatório: colonoscopia com 6-12
meses após cirurgia
RCUI : reavaliação com retossigmoidoscopia flexível em vez
de colonoscopia para minimizar os riscos de perfuração e
megacólon tóxico
Colonoscopia- quando solicitar?
 Incerteza sobre a atividade da doença : discordância
entre os dados clínicos e laboratoriais
 Necessidade de restabelecer a localização exata da
inflamação para orientar a escolha adequada das
medicações
 Necessidade de avaliar cicatrização de mucosa
durante o tratamento
 Ainda não está estabelecido o intervalo de tempo ideal
para a repetição da colonoscopia
 Ca colorretal (CCR) na DII
DII- um dos fatores de risco mais importantes no no
desenvolvimento do CCR (RCUI>Crohn)

1-2% dos casos de Ca colorretal

10-15% das mortes nos pctes com DII
Ocorre em pacientes mais jovens

Homens > Mulheres : Estudo Suécia ( Homens 60% mais risco

que as mulheres – após 40 anos do diagnóstico)

Real prevalência e incidência não é conhecida : trabalhos com

vícios de seleção e metodologia questionável
Soderlund S et al Gastroenterology 2010;138:1697
Ca colorretal (CCR) na DII
O CCR surge em lesões planas e displasias não
polipóides

Maior proporção de tumores mucinosos e com células

em anel de sinete : multifocais e pior prognóstico

Mais comum a ocorrência de tumores sincrônicos :

colite é extensa
Xie J, Itzkowitz SH.World J Gastroenterol 2008;14(3):378-89
Munkholm P. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(Suppl.2):1-5
Fatores associados a CCR na DII
Aumentam o risco de CCR Reduzem o risco de CCR

Colite de longa duracao Proctocolectomia profilática

Envolvimento extenso Acompanhamento médico
Historia familiar regular
CEP Colonoscopia de rastreamento
Intensidade da inflamação Quimioprevenção
histologica
História de displasia
Ileite de refluxo
Idade jovem
Xie et al, World J Gastroenterol 2008;14(3):378-89
Ca colorretal na RCUI
Metanálise 2001 : 116 estudos com 54.478 pacientes :
prevalência CCR na RCU 3,7% e pancolite 5,4%

Nesse estudo incidência anual de CCR : o,2% primeira

década, 0,7% segunda decada, 1,2% terceira década

Incidência 1,6% após 10 anos

8,3% após 20 anos
18,4% após 30 anos
Eaden JA et al, Gut 2001;48(4):526-35
Ca colorretal no Crohn
Dados escassos e de dificil interpretação : natureza
heterogênea da doenca, pacientes sem manifestação cólica
e resecção colorretal previamente realizada
Pctes com Colite de Crohn , principalmente a forma mais
intensa e extensa: risco semelhante que RCUI
Metanalise com 12 estudos : risco de CCR no Crohn 2,5%
nos com colite por Crohn 4,5%
Pode ocorrer em áreas de fístulas interna ou externa
Rastreamento é indicado: colite extensa, com mais 8 anos
de evolução e com história familiar

Canavan C et al.Aliment Pharmacol Ther 2006;23(8):1097-104

Alterações histológicas no CCR
Dificil interpretação da displasia
Variações entre patologistas : margem de erro :4-10%
Dificil distinção em áreas com intensa atividade
inflamatória
O CCR pode ocorrer em áreas sem displasia previa
Discordância alta nos casos de displasia de baixo grau ou
indefinida

Melville DM et al Hum Pathol 1989;20(10):1008-14

 Rastreamento de CCR na DII
Realizar colonoscopia nos períodos de remissão da
doença e com preparo adequado, com magnificação e
cromoscopia com biópsias direcionadas

Pacientes com proctite distal : rastreamento não é

indicado já que o risco de CCR é semelhante ao da
população geral

 Realizar 4 biópsias a cada 10 cm do ceco ao reto e nas

áreas suspeitas

Rutter MD et al. Gut 2004;53(2):256-60

 Estudo 100 pctes RCUI extensa e crônica : displasia
em 9/157 biópsias dirigidas e 0/2904 biópsias
aleatórias
Rutter MD et al. Gut 2004;53(2):256-60

Cromoendoscopia com “dye spray”: redução do

número de biópsias

Cromoscopia eletrônica por NBI mostrou

equivalente a cromoscopia padrão na detecção de
displasia
Endoscopy 2007;39:216-21
DALM x Adenoma
 Screening CA colorretal na RCUI

American Gastroenterological Association (AGA)

●
Pancolite : colonoscopia com 8 anos
●
Colite Esquerda : colonoscopia com 15 anos
●
Seguimento com colonoscopia cada 1-2 anos

American College of Gastroenterology(ACG)

●
Colonoscopia após 8-10 anos de doença
●
Seguimento colonoscopia annual

American Society of Gatrointestinal Endoscopy(ASGE)

●
Pancolite : colonoscopia com 8 anos
●
Colite Esquerda: 15 anos
●
Seguimento com 1-3anos

British Society of Gastroenterology

●
Todos os pacientes : Colonoscopia após 10 anos
Screening CA colorretal no Crohn
American Gastroenterological Association (AGA)
●
Pancolite : colonoscopia com 8 anos
●
Colite Esquerda : colonoscopia com 15 anos
●
Seguimento com colonoscopia cada 1-2 anos

American College of Gastroenterology(ACG):

●
Sem evidências suficientes para o rastreamento

American Society of Gatrointestinal Endoscopy(ASGE

●
Colite por Crohn de longa data

British Society of Gastroenterology

●
Todos os pacientes : Colonoscopia após 10 anos
Recomendações Gerais
RCUI

●
Pancolite : Colonoscopia após 8 anos do início da doença + colono annual (GRAU 2B)

Crohn

●
Colite E iniciar após 12 anos, seguido por colonoscopia annual ( GRAU 2C)

Retite na RCUI

●
não fazer screening (GRA 2B)

Bolsa ileal

●
Retossigmoidoscopia cada3-5 anos na ausência de inflamação ou atrofia. Se tiver inflamação ou atrofia deve ser ser anual ( GRAU 2C)
RCU (Pancolite): 8-10anos de evolução
RCU(Colite E) : 12-15 anos de evolução

Segunda década: colonoscopia a cada 3 anos

Terceira década: colono a cada 2 anos
A partir da quarta década : annual

CEP : colonoscopia a partir do diagnóstico e depois annual

Retite: screening igual a população se RCU
Screening Ca Intestino Delgadono Crohn ?
Adenocarcinoma de I .delgado: raro ( 2% dos CA do
TGI)
Doença de Crohn : aumenta o risco de adenoCA
delgado
Tempo médio de doença : 11 anos
Enteroscopia: screening em pctes com Crohn de longa
duração ?
Conclusões
 Calprotectina fecal é superior a PCR : melhor reflete a
inflamação endoscópica e prediz a recorrência
 A dosagem de níveis séricos de anti-TNF ou Anticorpos
Anti biológicos irão ser úteis na monitorização e na
optimização do tratamento
 Screening deve ser realizado na pancolite com 8 anos e
depois colono anual e na colite E com 12 anos e depois
colono anual
 Retite : não fazer screening