VENTILAÇÃO MECÂNICA: AULA 1

Fisiologia e Modos Controlados

Raul R. Barros
R2 – Clínica Médica
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Escola Paulista de Medicina – EPM
23 de Abril de 2018
VM ROTEIRO

Parte 1: Fisiologia e Mecânica Ventilatórias

1. Breve Revisão da Fisiologia Respiratória Normal;
2. Ventilação Mecânica: do pulmão de aço à pressão positiva;
3. Epidemiologia;
4. Princípios Básicos de Mecânica Ventilatória;
5. Fisiologia Respiratória Aplicada à Ventilação Mecânica;
1. Efeitos fisiológicos e patofisiológicos da ventilação mecânica

Parte 2: Modos Ventilatórios

6. Modos Controlados de Ventilação Mecânica Invasiva:
a. Ventilação Controlada à Volume;
b. Ventilação Controlada à Pressão.

DURAÇÃO: 60 min
PARTE 1:

FISIOLOGIA
&
MÊCÂNICA
Fisiologia Respiratória
A Respiração:

1. Ventilação pulmonar;
2. Troca gasosa - difusão de oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e
o sangue; V
t
3. Transporte de gases no sangue;
4. Regulação da Ventilação.

1. GUYTON, ARTHUR C.; HALL, JOHN E. Tratado de fisiologia médica. 12ª edição. Editora ELSEVIER, Rio de Janeiro. 2011;
2. Tobin MJ et al. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3ªEd. 2013. The McGraw-Hill Co, Inc.
Histórico

1. Hospital’s Polio Ward, 1953 – Downey, CA. Food and Drug Administration - http://www.fda.gov/cber/summaries/cent092302pp.htm;
2. Microtak Resgate 920 – Seguramed. http://seguramed.tempbr.net/produto/microtak-resgate-920/ acessado em 20.04.2018;
3. Ventilador Puritan Bennett™ 840 – Portal Covidien. Acessado em 29.03.2018
 Epidemiologia
Ventilação Mecânica ao redor do Globo

1. Brasil:
a. Uso de VMI em 55,6% dos pacientes em terapia intensiva;
b. APACHE II: 6 pontos a mais;
c. Tempo de internação 2,6x maior;
d. Principais causas: Pneumonia (33,8%), Insuficiência Cardíaca (14,9%), Pós-o
peratório (13%), Sepse (11%), SDRA (2%).
2. EUA:
a. 2,7 casos por 1000 habitantes;
b. Custo anual de U$ 27 bi;
c. Mortalidade intra-hospitalar de 34,5%.

1. DAMASCENO, Moyzes Pinto Coelho Duarte et al .Ventilação mecânica no Brasil: aspectos epidemiológicos. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo,  v. 18, n. 3, p. 219-228,  Sept.  2006 
2. Hannah Wunsch; Walter T. Linde-Zwirble; Derek C. Angus; Mary E. Hartman; Eric B. Milbrandt; Jeremy M. Kahn. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States*.
Critical Care Medicine. 38(10):1947-1953, OCT 2010.
3. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C, Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine2000;161(5):1450-8. [PUBMED: 10806138]
PRINCÍPIOS BÁSICOS
O VENTILADOR
1. Circuito inspiratório;
2. Circuito expiratório;
3. Sensor de fluxo;
4. Sensor de pressão;
5. Misturador de gases;
6. Umidificador;
7. Painel de controle.

Fonte (texto e imagem): Manual de Operação do Ventilador Dixtal 3012 – Dixtal Biomédica
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Objetivos da Ventilação Mecânica:

1. Manutenção das trocas gasosas: Corrigir a

hipoxemia e a acidose respiratória associada à
hipercapnia:
2. Aliviar o trabalho da musculatura
respiratória
3. Reverter ou evitar a fadiga da musculatura
respiratória;
4. Permitir a aplicação de terapêuticas
específicas

1. CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; TOUFEN JUNIOR, Carlos; FRANCA, Suelene Aires. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras.
pneumol.,  São Paulo ,  v. 33, supl. 2, p. 54-70,  July  2007 .
 PRINCÍPIOS BÁSICOS
Pressões e Gradientes Pulmonares

Pawo = Pressão de abertura de

vias aéreas;
Palv = Pressão Alveolar;
Ppl = Pressão intrapleural;
Pes = Pressão esofageana
Pbs = Pressão de superfície
corporal;

Pes

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Pressão
ePressão
PRESSÃO
Pressões Transaérea
Transtorácica
TRANSPULMONAR
Gradientes Pulmonares
PPP
taw=
tp
=PPPawo
= - Palv
alv –
alv bs
pl
(Pressão de Distensão Alveolar)
 PRINCÍPIOS BÁSICOS
Pressões e Gradientes Pulmonares - VPP

Pressão Transrespiratória - Ptr:

Pressão que Insufla os Pulmões e Vas na VPP

Pressão Transtorácica
Pw = Palv - Pbs + Pressão Transaérea
Pta = Pawo - Palv

Ptr = (Palv– Pbs) + (Pawo - Palv)

Ptr = Pawo – Pbs

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
Pausa Inspiratória – 0,5 A 1,5s
Pressões na VPP

Driving
Pressure

PEEP

1. Adaptado de: Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
 Características Pulmonares
COMPLACÊNCIA
Forças de Oposição ao Enchimento Pulmonar:
Elásticas;
Friccionais.

Complacência  A facilidade com que uma estrutura

é distendida;
Elastância  A tendência que uma estrutura tem de
retornar à sua forma original, após distensão gerada
por uma força externa a ela aplicada.

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012;
2. Imagens: arquivo pessoal.
 Características Pulmonares
COMPLACÊNCIA

♂ = 40 a 50 C = ∆V/∆P
ml/cm H2O

Intubação + VM
♀ = 35 a 45
Fluxo 0
ml/cm H2O

Cs = Vt/(Platô – PEEP) ΔP=Vt/Cst

Dinâmica = calculo durante ciclo respiratorio → Cdyn = Vt/ (Ppico - PEEP).

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
 Características Pulmonares
RESISTÊNCIA

É a medida das forças friccionais a serem vencidas durante

uma respiração:

Resistência de vias aéreas:

Características do gás – viscosidade, densidade, fluxo;
Tubo – comprimento e diâmetro;
Vias aéreas – diâmetro, secreção, edema mucoso

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
 Características Pulmonares
RESISTÊNCIA

Pta = PIP - Pplatô

♂e♀=6
cm H2O/(L/s)

Raw = (PIP – Pplatô)/Fluxo

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
Driving Pressure – Pressão de Distensão

ΔP=Vt/Cst

Ausência de Esforço
Inspiratório

ΔP=Pplatô - PEEP

1. Marcelo B.P. Amato, M.D., Maureen O. Meade, M.D., Arthur S. Slutsky, M.D., Laurent Brochard, M.D., Eduardo L.V. Costa, M.D., David A. Schoenfeld, Ph.D., Thomas E. Stewart, M.D.,
Matthias Briel, M.D., Daniel Talmor, M.D., M.P.H., Alain Mercat, M.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Carlos R.R. Carvalho, M.D., and Roy G. Brower, M.D.. Driving Pressure and
Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome. n engl j med 372;8 nejm.org February 19, 2015;
2. Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA

Relevância Clínica
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
Pressões na VPP - Metas

Parâmetro Meta
Pressão de Pico < 35 cmH2O
Inspiratória
Pressão de Platô < 30 cmH2O
Driving Pressure < 15 cmH2O
PEEP Extrínseca Depende!
1. Adaptado de: Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Equações de Movimento Respiratório

PTR = PE + PR PTR = Pressão Transrespiratória;

PE = Pressão de recolhimento elástico;
PR = Pressão de resistência.

Pvent + Pmus = EV + RV Pvent = Pressão do Ventilador;

Pmus = Pressão Muscular (paciente);
E = Elastância
Expiração passiva V = Volume
R = Resistência
- RV = EV V = Fluxo
1. Tobin MJ et al. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3ªEd. 2013. The McGraw-Hill Co, Inc.
 PRINCÍPIOS BÁSICOS
Constante de Tempo
Rapidez com que uma
Cst unidade pulmonar se
Raw enche/esvazia

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012;
2. Draeger PulmoVista 500 – Vídeo de apresentação. Disponível em: https://www.draeger.com/en_aunz/Hospital/EIT-Lung-Monitoring
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Constante de Tempo

TC = Cst x Raw

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Stress e Strain:

1. Stress = Pressão desenvolvida pelas

estruturas pulmonares à aplicação da Ptp;

2. Strain = Relação linear da variação do volume

pulmonar em relação ao seu valor inicial, ou a
distorção não fisiológica do pulmão [Vt/CRF]

Dano pulmonar associado à VM

1. Alessandro Protti, Massimo Cressoni, Alessandro Santini, Thomas Langer, et al. Lung Stress and Strain during Mechanical Ventilation Any Safe Threshold? Am J Respir Crit Care
Med Vol 183. pp 1354–1362, 2011 Originally Published in Press as DOI: 10.1164/rccm.201010-1757OC on February 4, 2011;
2. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, Caironi P, Valenza F, Polli F, Tallarini F, Cozzi P, Cressoni M, Colombo A, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:346–355.
Efeitos Fisiológicos e Patofisiológicos da VM:

Pressão Positiva em Vias Aéreas

1. Efeitos Pulmonares:
1. Barotrauma;
2. VILI;
2. Auto-PEEP
3. Mismatch V/Q:
1. Espaço Morto;
2. Shunt.

1. Robert C Hyzy, MD. Physiologic and pathophysiologic consequences of mechanical ventilation. ost TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. http://www.uptodate.com (Accessado em 04 de Abril de 2018.)
Efeitos Fisiológicos e Patofisiológicos da VM:

Pressão Positiva em Vias Aéreas

1. Efeitos hemodinâmicos;
1. Retorno venoso;
2. Débito Cardíaco;
2. Diafragmáticos  Ventilação por > 24h;
3. Musculares;
4. Motilidade mucociliar;
5. Gastrintestinais:
1. VM > 48h;
2. Perfusão esplâncnica;
6. Pressão Intracraniana

1. Robert C Hyzy, MD. Physiologic and pathophysiologic consequences of mechanical ventilation. ost TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. http://www.uptodate.com (Accessado em 04 de Abril de 2018.);
Efeitos Fisiológicos e Patofisiológicos da VM:

Pressão Positiva em Vias Aéreas

1. Lesão Renal Aguda:

1. Fator de risco independente[1].
2. Efeitos imunológicos:
1. LBA: IL-1-beta, IL-6. Plasma e LBA: TNF-alpha, IL-6[2];
2. Translocação bacteriana alveolar[3].

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813;
2. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled
trial. JAMA 1999; 282:54;
3. Nahum A, Hoyt J, Schmitz L, et al. Effect of mechanical ventilation strategy on dissemination of intratracheally instilled Escherichia coli in dogs. Crit Care Med 1997; 25:1733.
PARTE 2:

OS MODOS
VENTILATÓRIOS
MODOS VENTILATÓRIOS
Conceito

O tipo e o padrão de respiração entregue pelo ventilador constitui o Modo Ventilatório

utilizado[1];
Ou:
O processo pelo qual o ventilador pulmonar mecânico determina, seja parcial ou total
mente, como e quando os ciclos respiratórios mecânicos são ofertados ao paciente [2]
Ou:
A forma como ventilador dá início à Inspiração (disparo) [3]

54 nomes de modos, em 49 marcas de ventiladores[3]

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012;
2. VENUTI – Curso de Ventilação Mecânica em UTI. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2017;
3. HOLANDA, Marcelo Alcântara. Modos Ventilatórios Básicos – XLUNG Tracks, 2018.
 MODOS VENTILATÓRIOS
Conceitos:
DISPARO: forma de início da INSPIRAÇÃO
Tempo;
Pressão;
Fluxo; Sensibilidade
Elétrico.
CICLAGEM: finalização da inspiração e início da EXPIRAÇÃO
Volume;
Pressão;
Tempo
Fluxo;
Neural.
JANELA DE TEMPO: Tempo entre o início de uma inspiração e o início
da próxima inspiração

1. VENUTI – Curso de Ventilação Mecânica em UTI. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2017;
2. Gráfico: XLUNG Simulador ®
MODOS VENTILATÓRIOS
Conceitos

Tempo Inspiratório x Tempo Expiratório:

Relação I:E.

Pressões:
PEEP;
Pressão acima de PEEP;

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
MODOS VENTILATÓRIOS
Ajustes no Ventilador

FRalvo = FRatual x PaCO2 atual /PaCO2 alvo

Frequência Respiratória; 6 a 8 ml/kg de

CO2 Volume corrente; peso ideal
Tempo Inspiratório / Relação I:E;

♂ = 50+0,91x(Altura – 152,4cm)
0,6 a 1,2 segundo ♀ = 45,5 + 0,91x(Altura – 152,4cm)
I:E > 1:2

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
MODOS VENTILATÓRIOS
Ajustes no Ventilador
50 a 100% Recrutamento
PaO2 ideal = 96-(0,4 x Idade) x
VILI + Hemodinâmica
SpO2 92-94%

Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2);

PEEP;
O2 Pressão Inspiratória;
Efeitos sobre
Fluxo – Quadrado, ascendente ou descendente;
Rise time. a pressão

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
 MODOS VENTILATÓRIOS
Tipos

1. CONTROLADOS;
2. ASSISTIDOS-CONTROLADOS;
1. Pressão;
2. Volume.
3. ESPONTÂNEO;
4. VENTILAÇÃO DE ALTA
FREQUÊNCIA.

1. VENUTI – Curso de Ventilação Mecânica em UTI. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2017;
MODOS VENTILATÓRIOS
Ventilação de Alta Frequência

APRV – Airway Pressure Release Ventilation

- Permite respiração espontânea durante o cliclo;
- Cliclado a tempo;
- Dois níveis de pressão – maior parte no nível mais alto;
- Liberação breve para expiração;
- Usa PEEP na breve pausa expiratória.

HFOV – High-Frequency Oscillatory Ventilation

- Uso de uma pressão constante;
- Oscilações de alta frequência (900x/min) ao redor dessa pressão;
- Pequeno volume corrente – inferior ao espaço morto;
- Mecânismos alteranativos para as trocas gasosas – difusão molecular, dispersão de
Taylor, turbulência, perfis de velocidade assimétrica, pendelluft, mistura
cardiogênica e ventilação colateral

1. Dietrich Henzler. What on Earth is APRV? Critical Care Medicine. 2011, 15:115.
2. Jane Pillow. High frequency oscillatory ventilation: Mechanisms of gas exchange and lung mechanics. Crit Care Med 2005; 33 (3 suppl.): S135-S141
3. Imagem: BRUEN, Charles. Resus Review. APRV Ventilation Mode — Introduction, Basic Use, Management, and Advanced Tips. July 2013.
4. Tobin MJ et al. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3ªEd. 2013. The McGraw-Hill Co, Inc.
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME - VCV
Características
Garantir a entrega de
Tipo: assisto-controlado; um volume fixo;
Disparo – tempo, fluxo ou pressão; Manter um determinado
Ciclagem – volume nível de PaCO2

Variáveis
Variáveis
Controladas:
Resultantes:
Volume
Fluxo Pressões

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012;
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME - VCV

PADRÕES DE FLUXO

1. Curvas produzidas no simulador virtual Xlung®

2. Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME - VCV

PADRÕES DE FLUXO

ꜛ PIP ꜜ PIP NÃO! Distribuição?

ꜛ Pplatô

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
 VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME - VCV
Vantagens e Desvantagens
Redução de Aumento de
Complacência Resistência
- Volume corrente garantido;
- Não há respeito automático às
pressões de pico e platô;
- “Fome de fluxo”. ꜛ PIP
ꜛ PIP
ꜛ Pplatô

Aumento de
Alto Vt
PEEP
1. VENUTI – Curso de Ventilação Mecânica em UTI. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2017;
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO - PCV

Características
Tipo: assisto-controlado;
Disparo – tempo, fluxo ou pressão;
Ciclagem – Tempo

Variáveis Variáveis
Controladas: Resultantes:

Pinsp Volume
Tinsp Fluxo
1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012;
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO - PCV

Gráfico

1. Curvas produzidas no simulador virtual Xlung®

VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO - PCV

Rise Time ou Fluxo de Ataque

- Raw Alta e/ou Cst baixa  Baixo rise time (10-40%)

- Cst Alta  Elevado rise time (60-90%)

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012;
2. Curvas produzidas no simulador virtual Xlung®
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO - PCV

Vantagens e Desvantagens

Controle das pressões – distensão;

Trabalho respiratório e conforto;
Uso em vazamentos não solucionáveis
a curto prazo;
Não garante VC!

1. VENUTI – Curso de Ventilação Mecânica em UTI. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2017;
2. CAMPBELL, RS, DAVIS, BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation: does it matter? Respir Care.  2002 Apr;47(4):416-24; discussion 424-6.
PCV x VCV
Qual é melhor?
Igualmente benéficos em pacientes sem respiração espontânea;
Respiração espontânea – Redução do WOB e maior conforto com PCV;
Expertise local.

1. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012;
CASO CLÍNICO
Local: Sala de Emergência do HSP
Data: Amanhã

Igor Beltão Duarte Fernandes, 25 anos

Antecedentes: Hipotireoidismo grave
Em uso de: Levotiroxina 1 grama/dia.
Altura: 1,69m. Peso: 71kg

Paciente foi trazido por amigos à sala de emergência após ter sido encontrado desa
cordado horas depois de ter saído do Banho. Na entrada: ECG = 7, Saturando 83%,
FR de 8, com roncos difusos à ausculta respiratória. A gasometria arterial da entrada
mostrou uma PO2 de 47 mmHg e PCO2 de 70 mmHg.

Hipóteses Diagnósticas:
1. Insuficiência Respiratória Aguda secundária à:
a. Intoxicação Exógena?
2. Broncoaspiração?
CASO CLÍNICO
Igor foi prontamente intubado, na primeira tentativa, em menos de 10 segundos,
pelo R1 de Clínica Médica da Sala de Emergência.
Como não havia fisioterapeuta de plantão nessa data, os R2s e chefes estavam
muito nervosos, e o R1 havia acabado de sair do Curso de UTI, ele mesmo definiu
a estratégia ventilatória inicial:

Peso Ideal:
50 + 0,91x(169 – 152,4) = 65 kg
Frequência Respiratória Inicial:
8x70/40 = 14
Modo – Volume Controlado;
Volume corrente – 8 ml/kg = 520 ml
Frequência Respiratória = 14 ipm
FiO2 – 50%;
Fluxo – 50 L/min, rampa descendente;
PEEP = 5 cmH2O
CASO CLÍNICO PIP = 20
Pplatô = 16
Driving Pressure = 11
Raw = 8
Cst = 47

Cst
Raw==520/(16-5)
(20-16)/0,5==478
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
FIM!

Ilustrações da aula: Eliana Zagui, autora do

livro “Pulmão de Aço: Uma vida no maior
hospital do Brasil”
 REFERÊNCIAS
1. GUYTON, ARTHUR C.; HALL, JOHN E. Tratado de fisiologia médica. 12ª edição. Editora ELSEVIER, Rio de Janeiro. 2011;
2. Tobin MJ et al. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3ªEd. 2013. The McGraw-Hill Co, Inc.
3. Hospital’s Polio Ward, 1953 – Downey, CA. Food and Drug Administration - http://www.fda.gov/cber/summaries/cent092302pp.htm;
4. Ventilador Puritan Bennett™ 840 – Portal Covidien. Acessado em 29.03.2018
5. DAMASCENO, Moyzes Pinto Coelho Duarte et al .Ventilação mecânica no Brasil: aspectos epidemiológicos. Rev. bras. ter. intensiva, 
São Paulo,  v. 18, n. 3, p. 219-228,  Sept.  2006
6. Hannah Wunsch; Walter T. Linde-Zwirble; Derek C. Angus; Mary E. Hartman; Eric B. Milbrandt; Jeremy M. Kahn. The epidemiology of
mechanical ventilation use in the United States*. Critical Care Medicine. 38(10):1947-1953, OCT 2010.
7. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C, Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care
unit? An international utilization review. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine2000;161(5):1450-8. [PUBMED:
10806138]
8. Manual de Operação do Ventilador Dixtal 3012 – Dixtal Biomédica
9. CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; TOUFEN JUNIOR, Carlos; FRANCA, Suelene Aires. Ventilação mecânica: princípios, análise
gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras. pneumol.,  São Paulo ,  v. 33, supl. 2, p. 54-70,  July  2007 .
10. Cairo JM et al. Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical applications. Mosby Inc; 2012.
11. Marcelo B.P. Amato, M.D., Maureen O. Meade, M.D., Arthur S. Slutsky, M.D., Laurent Brochard, M.D., Eduardo L.V. Costa, M.D., David
A. Schoenfeld, Ph.D., Thomas E. Stewart, M.D., Matthias Briel, M.D., Daniel Talmor, M.D., M.P.H., Alain Mercat, M.D., Jean-Christophe M.
Richard, M.D., Carlos R.R. Carvalho, M.D., and Roy G. Brower, M.D.. Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress
Syndrome. n engl j med 372;8 nejm.org February 19, 2015;
12. Barbas CSV et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.
13. Alessandro Protti, Massimo Cressoni, Alessandro Santini, Thomas Langer, et al. Lung Stress and Strain during Mechanical Ventilation
Any Safe Threshold? Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 1354–1362, 2011 Originally Published in Press as DOI:
10.1164/rccm.201010-1757OC on February 4, 2011;
14. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, Caironi P, Valenza F, Polli F, Tallarini F, Cozzi P, Cressoni M, Colombo A, et al. Lung stress and
strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:346–355.
 REFERÊNCIAS
15. Draeger PulmoVista 500 – Vídeo de apresentação. Disponível em: https://www.draeger.com/en_aunz/Hospital/EIT-Lung-Monitoring;
16. Robert C Hyzy, MD. Physiologic and pathophysiologic consequences of mechanical ventilation. ost TW, ed. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessado em 04 de Abril de 2018.)
17. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813;
18. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory
distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:54;
19. Nahum A, Hoyt J, Schmitz L, et al. Effect of mechanical ventilation strategy on dissemination of intratracheally instilled Escherichia coli in
dogs. Crit Care Med 1997; 25:1733.
20. VENUTI – Curso de Ventilação Mecânica em UTI. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2017;
21. HOLANDA, Marcelo Alcântara. Modos Ventilatórios Básicos – XLUNG Tracks, 2018.
22. Dietrich Henzler. What on Earth is APRV? Critical Care Medicine. 2011, 15:115.
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