DOENCAS DA PLEURA

DERRAME PLEURAIS
TUMORES DA PLEURA
PNEUMOTORAX
ELIZABETE NUNES
Faculdade de Medicina 1
DERRAMES PLEURAIS

 Frequentes
 Resultantes de patologia primária ou
secundária
 Incidência de DP alta
EUA 2.000.000 casos/ano
Brasil 1.000.000/ano
➨ Definicao:
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 ANATOMIA DA PLEURA
➜ Pleura membrana serosa,
envolve:
parenquima pumonar, face interna
Grelha costal, mediastino e diafragma
➜ Os dois folhetos parietais
unem-se ao nivel do hilo
➜ Espaco pleural
mede 10-20 µm, com 5-15 ml de liquido pleural/
renovacao constante e com função lubrificadora
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Derrames Pleurais
Pleura

• FUNÇÕES
 Ligar o pulmão à parede torácica
 Transmitir as forças exercidas
pela parede ao parênquima
pulmonar
 Amortecer os movimentos
respiratórios do pulmão
dentro do tórax
Diminuir o atrito pulmão-parede
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FORMACAO DO
LIQUIDO PLEURAL

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COMPOSICAO NORMAL DO LIQUIDO
PLEURAL

 Volume 0,1-0,2 ml/Kg

 Cels/mm3 1000-5000
 Cels mesoteliais 3-70%
 Monocitos 30-75%
 Linfocitos 2-30%
 Granulocitos 10%
 Proteinas 1-2 g/dl
 Glicose semelhante plasma
 LDH < 50% do nivel plasmatico

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8
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10
ACUMULACAO DO LIQ PLEURAL

➢ ⇧ da pressão hidrostatica  Ruptura do ducto

capilar pulmonar linfatico(trauma)
➢ ⇩ pressão oncotica da  ⇩ pressao no espaço
microcirculação vascular pleural
➢ ⇧ permeabilidadepor  Passagem de liquido a
lesão vascular ou partir do espaço
libertação mediadores peritoneal, pelos
➢ Bloqueio Linfatico linfaticos do
diafragma► pleura

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12
ETIOLOGIA

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Etiopatogenia
 Com poucas exceções, mais notadamente os
tumores pleurais, os processos patológicos da
pleura têm origem em outras áreas.

 Os sinais de distúrbio pleural podem ser a

primeira evidência de um processo patológico
que está se desenvolvendo em uma região
relativamente silenciosa, como o mediastino
ou a periferia do pulmão.
 ANAMENESES

 Historia profissional
 Traumatismo toracico
 Contactos com TB
 Historia doenca abdominal com cirurgia
 Dcas cronicas pre existentes, reumatica,
cardiaca, hipotoroidismo...

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 CLINICA
 Sintomatologia dependente:
☛ volume do DPL
☛ velocidade de formacao
☛ reserva cardio pulmonar
☛ grau e tipo de inflamacao da pleura
☛ distensibilidade da caixa toracica
☛ forma do diafragma

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 CLINICA
DOR
 Em pontada relacionada
com a respiracao e tosse
 Agrava decubito lateral
 ⇩ qdo DPL ⇧
 Depende da inflamacao da
pleura parietal
TOSSE
 Quase sempre seca
 Qdo produtiva associada a
lesao pulmonar
DISPNEIA
 Relacionada com
rapidez formacao DPL
FEBRE
 Moderada e regulara na
fase aguda
 ⇧ e irregular nos
empiemas
 Ausente nos DPL de
evolucao cronica
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 DIAGNOSTICO
DPL

RADIOGRAFIA BIOPSIA PLEURAL

EXAME FISICO TORACOCENTESE PLEUROSCOPIA
TORAX CIRURGICA

ECOGRAFIA
BIOPSIA PLEURAL
TORACICA

ANALISE LIQUIDO
TAC PLEURAL

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empiema

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20
22
23
ANALISE DO LIQUIDO
PLEURAL COR
Translucida, negra,
castanha,amarelo esverdeado
citrinica
MACROSCOPICO
ODOR

CITOQUIMICO

MICROSCOPICA
CITOLOGICO

BACTERIOLOGICO
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 CITOQUIMICO LP

TRANSUDADO EXSUDADO
1. Ph 7,4-7,5 1. 7,3-7,4
2. Proteinas 2. > 0,5
LP/plasma < 0,5
3. Proteinas 3 g/dl 3. > 3g/dl
4. DHL LP/plasma 4. > 0,6
< 0,6
5. DHL < 200 UI/l 5. > 200 UI/l
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Os critérios para diferenciação entre transudatos e
exsudatos foram descritos por Light e estão
ilustrados no quadro abaixo.

Critérios de Light para diferenciação de transudatos e exsudatos

Parâmetros Transudatos Exsudatos

Relação entre proteína do

< 0,5 > 0,5
líquido pleural e sérica

Relação entre DHL do

< 0,6 > 0,6
líquido pleural e sérica

DHL no líquido pleural >2/3

não sim
do limite superior no soro

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 Principais causas de transudato
Mais comuns Mais raras

•Iatrogenia – infusão de solução pobre em

•Insuficiência cardíaca congestiva
proteínas no espaço pleural
•Embolia pulmonar*
•Pericardite constritiva
•Atelectasias
•Urinotórax
•Hipoalbuminemia
•Obstrução da veia cava superior
•Diálise peritoneal
•Mixedema
•Cirrose hepática
•Desnutrição
•Síndrome nefrótica
•Sarcoidose **
•Glomerulonefrite
•Fístula liquórica para a pleura
•Neoplasias**
•Procedimento de Fontan ***

* - 20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar são transudatos

** - raramente o derrame nas neoplasias e na sarcoidose são transudatos
*** - procedimento cirúrgico realizado para correção de cardiopatias congênitas (atresia
tricúspide e coração univentricular), pelo qual a cava superior ou inferior, ou o átrio direito, é
anastomosado na artéria pulmonar. 27
 Principais causas de exsudatos pleurais
Grupos de doenças Exemplos

infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus

Doenças infecciosas e parasitas
Tromboembolia pulmonar tromboembolia pulmonar
após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do
Doenças cardíacas pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio),
cirurgia de aneurisma de aorta
pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso intra-hepático,
abcesso esplênico, perfuração de esôfago, hérnia
Doenças gastrintestinais diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago,
após transplante hepático
artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, febre familiar
Colagenoses e outras condições imunológicas do Mediterrâneo, granulomatose de Wegener, Sjögren,
Churg-Strauss
nitrofurantoína, dantrolene, metisergide, amiodarona,
Drogas bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2
trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação
Hemotórax na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas
vasculares
cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas,
Quilotórax linfoma, outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais
exposição ao asbesto, após infarto miocárdico ou
pericardiectomia, após cirurgia de revascularização
Outras
miocárdica, síndrome de Meigs, síndrome das unhas 28
amarelas, após transplante pulmonar, uremia, radioterapia,
pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose, queimadura
 ESTUDO CITOQUIMICO
GLLICOSE
 Valor normal identico ao plasma. Se ⇩ sugere: DPL
parapneumonico,TB, Artrite Reumatoide e malignidade
AMILASE
 Aumenta nos caso de DPL associado a pancreatite aguda,
pseudoquisto,roptura do esofago e neoplasias.
ADENOSINODESAMINASE (ADA)
 > 50UI sugestivo TB
 Marcador biologico de pleurisias tuberculosa.
 Aumenta tbm em AR e empiemas.
MARCADORES TUMORAIS
 ACE( antigeno-carcino embrionario) marcador importante em
DPL secundario a Carcinoma da mama
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ANALISE DO LIQUIDO PLEURAL

Exame microbiologico
 Importante quantidades grandes de LP
 Exame directo Gram e ZN
 Cultura geral, de BK e fungos
Exames citologicos
 Pesquisa de cels neoplasicas
 Contagem de cels eritrocitos, leucoci.,
cles mesoteliais
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Exames laboratoriais importantes no estudo do líquido
pleural na tuberculose e seus achados mais freqüentes .

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CONDUCTA TERAPEUTICA
☞ DRENAGEM DO LP
Toracocentese
Toracostomia (empiema)
☞ TRATAMENTO CAUSA DESENCADEANTE
☞ PLEURODESIS NOS DPL neoplasicos
☞ PREVENÇÃO DE SEQUELAS (cinesiterapia
respiratória)/
☞ CIRÚRGICO
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33
PLEURODESE:
☰ Indicada para pneumotórax de repetição (a
partir do segundo episódio) e derrames
pleurais neoplásicos.
☰ Drenagem pleural com dreno tubular (esvaziar
por completo a cavidade),
injecção de substância irritante (talco,
bleomicina, doxiciclina),
fechar o dreno por até 6 horas e deixar aberto,
retirá-lo quando o débito em 24hs for inferior a
100ml.
Não usar anti-inflamatório para dor.
NÃO ESQUECER QUE O
TRATAMENTO DE DP SE
FAZ TRATANDO A
DOENÇA DE BASE !!!

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SITUAÇÕES
ESPECIAIS

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DERRAME NA TUBERCULOSE
DIAGNÓSTICO

Exame Rendibilidade
Exame directo do LP 0 - 9%
Exame cultural LP 55 - 65%
Biopsia 70%
Cultura biopsia 80%
Líquido+ Biopsia+ ADA 95%
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 EMPIEMA
Definição: presença de líquido purulento
na cavidade pleural
Diagnóstico:
􀀹 Gram (+) do líquido pleural
􀀹 Cultura do líquido pleural (+) - aeróbios -
64%
- anaeróbios - 13%
􀀹 TSA - aeróbios + anaeróbios - 23%)
Clínica: - Formas agudas
- Formas sub-agudas
- Formas crónicas 38
 Empiema
Etiopatogenia
 • Foco infeccioso •Infecção por
pulmonar contiguidade
 – Pneumonia Subfrénica
 – Abcesso – Mediastino
 – Bronquiectasias – Óssea
 – Tuberculose • Inoculação directa
 – Enfarto séptico • Cirúrgica
 – …. • Iatrogénica
• Traumática 39
 HEMOTÓRAX
Definição: Presença de sangue no
espaço pleural
(Htc > 50% do sangue periférico)
Causas: Traumatismos tórax
(Penetrantes, Não penetrantes)
Hemotórax iatrogénico
Hemotórax espontâneo
Tratamento: tubo de drenagem
torácica
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 QUILOTÓRAX
Definição: presença de linfa no
espaço pleural, decorrente d lesão do
canal torácico
Causas:
– Traumatismos tórax
– Neoplasia
– Iatrogénico
Diagnóstico: ↑ triglicéridos >110
mg/dl, presenca de Quilomicrons
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TUMORES DA PLEURA

TUMORES PRIMITIVOS

TUMORES METASTATICOS
OU SECUNDARIOS

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 TUMORES DA PLEURA
• Primitivos (Mesoteliomas)
– Benignos – Mesotelioma
localizado
– Malignos – Mesotelioma difuso
• Secundários (Metastáticos)
– Pulmão
– Mama
– Linfomas
– Ovário
–… 43
 DERRAME NEOPLÁSICO

• Aumento da formação de líquido

– ↑ pressão hidrostática na microcirculação
SIM
– ↑ permeabilidade vascular dos vasos
pleurais SIM
– ↓ pressão pleural SIM
– ↓ pressão oncótica plasmática SIM
• Diminuição da remoção de líquido
– Bloqueio da drenagem linfática SIM
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 DERRAME NEOPLÁSICO
PATOGENIA

– Invasão tumoral directa

– Embolização tumoral para a pleura
visceral
– Disseminação hematogénea para a
pleura parietal
– Disseminação linfática
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 TUMORES DA PLEURA
• SINTOMAS
– Toracalgia, dispneia, perda de peso,
anorexia, astenia,
emagrecimento
• SINAIS
– Hipomobilidade, escoliose do lado do
tumor,
– Massa palpável
– Macicez
– ↑ transmissões vocais
– ↓ murmúrio vesicular ou ausente 46
 DERRAME NEOPLÁSICO

Diagnóstico

Exame Rendibilidade
Citologia 62%
Biopsia pleural 44%
Citologia + Biopsia 74%
Toracoscopia 95%
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 TUMORES DA PLEURA

• TERAPÊUTICA

– QT
– Cirurgia curativa rara
• Prognóstico
– Mau (sobrevivência para os
mesoteliomas malignos
de 1,4-14 meses)
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 SOBREVIVÊNCIA

Meses
Mama >12
Pulmão 6
Digestivo 6-12
Ovário 6-12
Linfoma NH s/ resposta 6

Fentiman 1987
Derrame Neoplásico 49
50
MESOTELIOMA LOCALIZADO
 Raro
 50-60 anos predominante sexo femenino
 Sem relacao com exposicao asbestos
 Similar a fibroma pedicular pared parietal
 RX: massa periferica, densidade homogenea e
raramente com derrame
 Sintomas: dor toracica, dispneia, febre e
hipoglicemia por libertacao de um peptideo
similar insulina
 Excisao leva a cura

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MESOTELIOMA MALIGNO
 Surge na 4a decada da vida
 Exposicao asbestos/amianto de 20-30 anos
 Sintomas: relacao com o tumor na pleura e
DPL hematico e recidivante
 RX: massas mamelonadas ao longo das
pleuras
 Diagnostico: BPL, pleuroscopias com biopsias
orientadas
 TTT: dificil; excisao impraticavel, resistente
aos citostaticos ➨ PLEURODESIS
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53
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TUMORES METASTATICOS

 Mais frequentes do que tumores

primarios
 Manifestam-se por DPL hematicos e
recidivantes 2-5 dias
 Diagnostico: biopsia pleural+ citologia
 Toracoscopia

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 PNEUMOTORAX
❖ P. ESPONTANEO PRIMARIO

❖ P. ESPONTANEO SECUNDARIO

❖ P. TRAUMATICO(Iatrogénico, Traumatismo)

❖ P. ARTIFICIAL(Diagnóstico, Terapêutico)

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 PNEUMOTÓRAX
FISIOPATOLOGIA

• Ferida penetrante da parede

torácica, perfuração diafragma ou
esófago
• Rotura de uma bolha, de um
abcesso subpleural
• Formação de gás por
microrganismos
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 DEFINICOES
PNTX PEQUENO/GRANDE
❍ Avaliado pela distancia do contorno do
apice pulmonar ➧ parede (RX)
❍ Pequeno qdo < 2-3 cm
DOENTE ESTAVEL/INSTAVEL
❏ Estavel qdo FR < 24/m, FC> 60/m, TA
normal e SO2 > 90% com capacidade de
falar frases completas
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PNEUMOTORAX PRIMARIO
 Doentes altos e
astenicos ➜ ruptura  Sintomas: dor,
de blebs dispneia, tosse,
cianose, taquicardia e
agitacao
 Qdo PNTX < 25%
os sinais
 Incidencia > ♂ 7,4- auscultatorios
18/100.000h e ♀ 1,2-6 normais
casos
 Ex. Fisico
 Recorrencia em 30%
 RX
♂no dos casos
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PNEUMOTÓRAX - CLÍNICA
• Sintomas
– Dor torácica, dispneia, tosse,
angústia
• Sinais
– Cianose, taquipneia e
hipomobilidade tórax
– Enfisema subcutâneo, ausência
de vibrações vocais
– Hipersonoridade
– Abolição do múrmurio vesicular 60
61
 PNTORAX SECUNDARIO

 Surge dtes com compromisso da funcao

respiratoria
 As manifestacoes clinicas sao por isso
mais severas
 Exame fisico nem sempre conclusivo
devido as alteracoes de base

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 PNTORAX IATROGENICO

 Pos biopsia pleural

 PATT
 Colocacao de cateteres subclavia,
jugular
 B Pulmonar Transtoracica
 Toracocentese

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COMPLICACOES DOS PNTX

❐ PNTX hipertensivo

❐ HemoPNTX

❐ PioPNTX

❐ Pneumomediastino
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PNEUMOTÓRAX -
TRATAMENTO
• Repouso + cessação tabágica
• Oxigénio
• Aspiração com agulha e seringa
• Drenagem torácica com selo sub-
aquático (>15%)
• Pleurodese (recidivante, bilateral,
aviadores, …)
• Toracoscopia (rececção de
bolhas) 65
 TRATAMENTO PNTX
espontaneo primario
 PNTX pequeno
☛ Se estavel doente sob observacao repouso, em
ambulatorio

 PNTX grande doente estavel/instavel

☛ internamento e drenagem passiva ou com aspiracao se
houver fistula ou nao expansao 24 hs

INDICACAO CIRURGICA : segundo episodio prevencao

de recaidas, recessao de bolhas e pleurodesis sempre
(VToracS)

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 TRATAMENTO PNTX
espontaneo secundario
PNTX pequeno/estavel
❖ Internamento
❖ Drenagem/Observacao
PNTX grande/estavel/instavel
❖ Internamento e Drenagem
❖ Prevencao de recaidas apos o
primeiro episodio
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 FIBROTORAX
❖ Paquipleurite

➨ Resulta:
infeccoes pleurais anteriores
Reabsorcao de hemotorax
Exposicao a asbesto ou talco

➨ Como se caracteriza o processo residual?

Deposicao de tecido fibroso denso
Adesao dos 2 folhetos
Zonas de calcificacao

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 FIBROTORAX
RADIOGRAFIA
☛ Espessamento pleura
parietal

☛ Placas pleurais

☛ Placas diafragmaticas

☛ Calcificacoes pleura
parietal

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70
71
 FIBROTORAX

☞ Com envolvimento pulmonar ➨ nao

fazer cirurgia

☞ Com repercussao pulmonar pos

empiema ou hemotorax ➨ descorticacao
ou pleurectomia

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73