II Encontro Goiano de Gerenciamento de

Riscos
Maria Salete S. Pontieri Nascimento
COREN GO
Necessidade de Atendimento e
Riscos à saúde
⚫ Complexidade do Sistema de Atenção à Saúde.
⚫ Difíceis interações entre pacientes, equipe,
infraestrutura, processos, tecnologia, normas e
procedimentos.
⚫ Ações que demandam conceitos científicos ou
habilidade técnica precisam ser implementadas
rapidamente.
(PEDREIRA e
CHANES,2011)
⚫ Instituto de Medicina EUA, em 1999: To err is
human: building a safer health care system – causou
impacto e provocou mudanças.

⚫ Segundo a OMS, a cada ano, dezenas de milhões de

pacientes no mundo são vítimas de lesões
incapacitantes ou mortes por práticas inseguras.
⚫ Erros acontecem e são
frequentes durante a
assistência à saúde
provocando milhares de
mortes e sequelas
irreversíveis.
Risco de Erros pela Enfermagem
⚫ Maior número de profissionais de saúde no mundo.

⚫ No Brasil, o Cofen estima Um milhão e oitocentos

mil profissionais.

⚫ Em Goiás Trinta e oito mil

⚫ Falhas operacionais impedem que profissionais

exerçam a enfermagem que idealizam.
Risco de Erros pela Enfermagem
⚫ Formação, qualificação e capacitação profissional
deficiente.
⚫ Falhas na Educação permanente.
⚫ Precárias condições de trabalho.
⚫ Déficit de profissionais, especialmente de
enfermeiros.
⚫ Carga horária exaustiva
⚫ Duplo vínculo empregatício e baixa
remuneração.
Fatores e causas que influenciam
nos erros de medicação

⚫ Prescrição médica ilegível

⚫ Não conhecer os 5 certos

⚫ Falta de experiência profissional

⚫ Dupla jornada de trabalho

⚫ Abreviaturas
Alguns erros de Medicação
veiculados na Mídia
⚫ 1- Aplicação de Vaselina endovenosa: Criança
- Auxiliar de enfermagem - Óbito 04/12/2012
⚫ 2- Administração de alimento na veia: Idoso - Auxiliar
de enfermagem - Paciente estável 08/03/2013
⚫ 3- Administração de ácido no lugar de sedativo:
Criança - Técnica de enfermagem - Queimadura do
trato digestório e comprometimento da traqueia.
⚫ 4- Aplicação de leite na veia: Criança - Auxiliar
de enfermagem - Óbito 09/11/2011
⚫ 5- Aplicação de glicerina na veia: Idosa - Técnica de
enfermagem - Óbito 20/09/2012
⚫ 6- Administração de ácido no lugar de sedativo:
Menina de 4 anos e Menino de 2 anos - Técnica de
enfermagem - Menina sofreu queimaduras na face e
em outras partes do corpo, Menino foi para UTI com
queimadura interna e disfunção de órgãos.
⚫ 7- Aplicação de leite na veia Idosa: Estagiária do
curso técnico de enfermagem - Óbito 14/10/2012.
⚫ 8- Administração de insulina no lugar de vacina para
Hepatite B: 5 funcionários e 10 pacientes - Auxiliar
de enfermagem – 2007.
Implicações Éticas e Disciplinares

⚫Uma infração ética consiste na ação, omissão ou

conivência que implique desobediência e/ou
inobservância às disposições previstas no Código
de Ética dos Profissionais de Enfermagem
(CEPE).
Código de Ética dos Profissionais
de Enfermagem
⚫ Art. 12 – Assegurar à pessoa, família e coletividade
assistência de enfermagem livre de danos
decorrentes de imperícia, negligência e
imprudência.
⚫ Art. 30 – Administrar medicamentos sem conhecer a
ação da droga e sem certificar-se da possibilidade
de riscos.
⚫ Art. 33 - Executar prescrições de qualquer natureza,
que comprometam a segurança do paciente.
⚫ NEGLIGÊNCIA - É o termo que designa falta de
cuidado ou de aplicação numa determinada situação,
tarefa ou ocorrência, falta de atenção, não tomando
as devidas precauções.
⚫ IMPRUDÊNCIA - É o ato de agir perigosamente, com
falta de moderação ou precaução, consiste na
violação da regras ou leis, um comportamento de
precipitação.
⚫ IMPERÍCIA - Constata em agir com inaptidão, falta
qualificação técnica, teórica ou prática, ou ausência
de conhecimentos elementares e básicos da profissão,
Quando não se um número necessário de
profissionais de enfermagem e há déficit na sua
tem
qualificação, provavelmente essa equipe terá dificuldades
em proteger o paciente.

“ Talvez parece estranho enunciar como primeiro dever de

um hospital não causar mal ao paciente”.
(Florence Nghtingale, 1859)
⚫ Pesquisas realizadas nos EUA, Bélgica, Inglaterra e
Canadá, revelaram que quanto maior a capacitação dos
enfermeiros, melhores são os resultados no cuidado à
saúde do paciente, redução as taxas de infecção e de
mortalidade.
(PEDREIRA E CHANES,2010)
 Evitando Erros.....

⚫ A complexidade e imprevisibilidade da assistência de

enfermagem, requer profissionais alertas, com
conhecimento e habilidades técnicas para prevenir
erros, identificando, evitando e minimizando eventos
adversos.
⚫ As instituições devem oferecer ambiente seguro
e condições adequadas de trabalho.
 Evitando Erros
⚫ No Brasil:
⚫ Déficit de enfermeiros na assistência,
⚫ Cuidados diretos ao paciente é feito por auxiliares
e técnicos de enfermagem,
⚫ Lei do Exercício Profissional verdadeiramente não
é implementada.
Necessidade de Ampliação
da Visão de Erro
⚫ Compreensão de que errar é inerente ao processo de
cognição humana e que transformações advém tanto
de acertos, como de erros.

⚫ Promoção de uma cultura organizacional voltada

à segurança.
⚫ Necessidade das Instituições de Saúde desenvolverem
metas de segurança e relação de confiança com seus
colaboradores.

⚫ Enfermeiros necessitam desenvolver atitude proativa e

de liderança no contexto da promoção da segurança
do paciente e no desenvolvimento de práticas mais
seguras.
 Princípios éticos
⚫ Fundamentais para todas as ações de saúde.
⚫ Seja na assistência ou na pesquisa – a
responsabilidade do enfermeiro é de proteger o
paciente e defender seus direitos.
⚫ Responsabilidade de propor meios que impeçam ou
minimizem ações danosas nos âmbitos físico,
psíquico, ético e moral.