Malária Grave

Programa Nacional de Controlo da

Malária
MALÁRIA GRAVE -
Definição
 Não existe uma definição única e
satisfatória de Malária Grave.

 Doença sistémica caracterizada

por uma resposta inflamatória à
infecção, traduzida por um
Sindrome de Resposta
Inflamatória Sistémica (SIRS)
MALÁRIA GRAVE -
Definição
 MANIFESTAÇÕES CLINICAS DO
SIRS:
 Termodesregulação (febre ou
hipotermia)
 Taquicardia
 Taquipneia
 Leucocitose c/ ou s/ desvio à esquerda
MALÁRIA GRAVE -
Definição
 Doença sistémica em que intervêm na
evolução os seguintes factores:
 Virulência do parasita
 Estirpe quimioresistente
 Resposta Imune
 Produção de citokinas (FNT)
 Citoaderência
MALÁRIA GRAVE
 Grupos de risco:
 Crianças > 6 meses (1 -3 anos)
 Mulheres grávidas (primíparas)
 Tratamento Imunosupressor
 Viajantes não Imunes
 Doentes Imunocomprometidos
 Indivíduos que abandonaram a zona
endémica a vários anos
 SINAIS DE ALERTA

Parasitémia Elevada Hiperparasitémia

Htº < 20% Anemia severa
Disfunção Respiratória Edema Pulmonar
Glicémia <2.2 mmol/l ou < 40mg/dl Hipoglicémia
Disfunção Renal Insuficiência Renal
Distúrbios da Coagulação C.I.D.
Disfunção Hepática Insuficiência Hepática
Choque Malária Álgida
Hemoglobinúria Febre Biliosa
Cefaleias/vômitos/consciência malária cerebral
CONSIDERAM-SE FORMAS CLINICAS GRAVES
DE MALÁRIA UMA OU MAIS DAS SEGUINTES
MANIFESTAÇÕES :

 Malária Cerebral (COMA)

 Disfunção Cerebral ( agitação
psicomotora, delírio, discurso
incoerente, confusão, alterações
do comportamento, estupor)
 Anemia Severa ( Hto « 20 % )
CONSIDERAM-SE FORMAS CLINICAS GRAVES
DE MALÁRIA TODO O DOENTE QUE APRESENTE
UMA OU MAIS DAS SEGUINTES
MANIFESTAÇÕES :
 Hiperparasitemia ( > 100.000
/mm3)
 Hipertermia (temp. oral > 38,5º C)

 Malária álgida (hipotensão

arterial, desidratação severa,
shock séptico)
 Edema Pulmonar (S.D.R.A.)
CONSIDERAM-SE FORMAS CLINICAS GRAVES
DE MALÁRIA UMA OU MAIS DAS SEGUINTES
MANIFESTAÇÕES :

 Acidose Metabólica
 Hiponatremia ( Alterações
hidroelectrolíticas)
 Insuficiência Renal
 C.I.V.D. (alterações da
coagulação e hemorragia)
CONSIDERAM-SE FORMAS CLINICAS GRAVES
DE MALÁRIA UMA OU MAIS DAS SEGUINTES
MANIFESTAÇÕES :

 Disfunção hepática ( icterícia)

 Febre Biliosa Hemoglobinúrica
 Hipoglicemia ( hiperinsulinismo 
grávidas, crianças)
COMPLICAÇÕES:
 Pneumonia por Aspiração

 Septicemia a gram (-)

 Hemorragia Gastrointestinal

 Infecções associadas ( Salmoneloses, Reacção

Leucemóide, Necrose Inflamatória dos Músculos)
Conduta Geral no Manuseamento
da Malária Grave/Complicada
 Perante a suspeita clinica, deverá proceder-se a evacuação
rápida e precoce, para um nível mais diferenciado ou de
referência.

 Tratar preferencialmente em Unidade de Cuidados Intensivos.

 Emergência médica, que exige a administração imediata de
antimaláricos de acção rápida.

 A via parentérica é a preferencial, com o medicamento

apropriado em doses calculadas com base em mg/kg de peso
e num intervalo mínimo de 24 horas, mesmo que o doente
possa tolerar a via oral mais cedo.
 Conducta Geral (2)

 Na impossibilidade, utilizar como alternativa a via “per os” por

sonda nasogástrica.

 Prevenir, detectar e tratar rapidamente as complicações

(convulsões, hipertermia e hipoglicemia).

 Restabelecer o equilíbrio hidroelectrolítico e ácido-básico.

 Conducta Geral (3)

 Garantir cuidados especiais de enfermagem (permeabilização

das vias aéreas, manter o doente em decúbito lateral,
medidas anti-escaras, balanço hídrico, monitorização dos
parâmetros vitais, medidas anti-térmicas, medidas de
assépsia).

 Monitorização da resposta terapêutica, tanto parasitológica

(de 6/6 horas nas primeiras 48 horas) como clínica.

 Identificação e tratamento precoce das infecções; se choque

– iniciar colheita para hemoculturas e antibioterapia precoce.
 Monitorização do hematócrito, hemoglobina, glicémia, ureia,
creatinina, electrólitos (Na+, K+), E.C.G., P.V.C e parasitémia.
MALÁRIA GRAVE
MALÁRIA GRAVE
TRATAMENTO ESPECÍFICO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
1. ARTESUNATO I.V. (eleição)

 Dose - 2.4 mg/kg, seguido

 2.4 mg/kg às 12 e 24 horas,
 2.4 mg/kg, diariamente, até ao 6º dia
ARTESUNATO (EV/IM)
MALÁRIA GRAVE
MALÁRIA GRAVE
TRATAMENTO ESPECÍFICO
TRATAMENTO ESPECÍFICO

2. ARTEMETHER I.M.

Dose de Carga: 3.2 mg/kg 1º dia,

seguida de 1.6 mg/kg dia, durante 6
dias.
ARTEMÉTER (IM)
MALÁRIA
MALÁRIA GRAVE
GRAVE
TRATAMENTO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
ESPECÍFICO

3. DIHIDROCLORIDRATO DE QUININA - E.V.

 DOSE DE CARGA - 20 mg sal / kg / dose, diluída

em 5 a 10 ml de solução isotónica
( de preferência glicosada a 5% ou 10%)
no máximo 500 ml, durante 4 horas.

 DOSE DE MANUTENÇÃO - 10 mg sal / kg / dose,

na mesma diluição, de 8/8 horas
MALÁRIA
MALÁRIA GRAVE
GRAVE
TRATAMENTO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
ESPECÍFICO

 SULFATO DE QUININA - VIA ORAL

DOSE: 10 mg sal / kg / dose V. oral

de 8/8 horas
DOSE TOTAL NAS 24 HORAS: 30 mg sal /kg

DURAÇÃO TOTAL DO TRATAMENTO - 7 DIAS

MALÁRIA
MALÁRIA GRAVE
GRAVE
TRATAMENTO
TRATAMENTO ESPECÍFICO
ESPECÍFICO
 Alternativas Terapêuticas

 QUINIDINA (Gluconato de Quinidina)

Dose de carga: 15 mg base/kg, em perfusão,

durante 4 horas,
Dose de manutenção: 7,5 mg base /kg
durante 4 horas, repetindo de 8/8 horas, até à
permeabilização da via oral;
Continuar com Quinina oral, até completar o
tratamento (7 dias).
MALÁRIA GRAVE

 TRATAMENTO DE URGÊNCIA DAS

MANIFESTAÇÕES GRAVES MAIS
FREQUENTES
MALÁRIA
MALÁRIA CEREBRAL
CEREBRAL

AVALIAR E REGISTAR AS ALTERAÇÕES DA

CONSCIÊNCIA ( ESCALA DE COMA DE
GLASGOW).

EXCLUIR OUTRAS CAUSAS DE

ENCEFALOPATIA EXISTENTES NA REGIÃO
(REALIZAR PUNÇÃO LOMBAR).

REALIZAR PRECOCEMENTE FUNDOSCOPIA

( HEMORRAGIAS DA RETINA).
MALÁRIA
MALÁRIA CEREBRAL
CEREBRAL

TRATAR AS CONVULSÕES:

DIAZEPAM E.V. - 0,15 MG /KG

( máximo no adulto 10 mg E.V. lento)

DIAZEPAM ( V. RECTAL ) - 0,5 a 1,0 mg/kg

PARALDEIDO I. M. - 0,1 ML / KG

SE CONVULSÕES REPETIDAS:

FENITOINA E.V. - 5 mg/kg lento durante 20 minutos

MALÁRIA
MALÁRIA CEREBRAL
CEREBRAL

NÃO
 NÃO USAR
USAR ::
 CORTICOSTERÓIDES
CORTICOSTERÓIDES
 OUTROS
OUTROS ANTI-INFLAMATÓRIOS
ANTI-INFLAMATÓRIOS
 MANITOL
MANITOL
 URÉIA
URÉIA
 DEXTRAN DE BAIXO PESO MOLECULAR
DEXTRAN DE BAIXO PESO MOLECULAR
 ADRENALINA
ADRENALINA
MALÁRIA
MALÁRIA CEREBRAL
CEREBRAL


 NÃO
NÃO USAR
USAR ::

 HEPARINA
HEPARINA
 PROSTACICLINA
PROSTACICLINA
 CICLOSPORINA
CICLOSPORINA
 DESFERROXAMINA
DESFERROXAMINA
ANEMIA
ANEMIA SEVERA
SEVERA

( HCT < 20% ou HGB < 5 g/ 100 ml )

SANGUE FRESCO TOTAL - 20 ml/kg

ou
PAPA DE GLÓBULOS - 10 ml / kg

SE FUNÇÃO RENAL PRESERVADA ADMINISTRAR :

PEQUENAS DOSES DE 20 mg de FUROSEMIDA E.V.
durante e após a transfusão, para evitar a sobrecarga
circulatória.

** Atenção a tratamentos alternativos.

HIPOGLICEMIA
HIPOGLICEMIA
( GLICEMIA < 40 mg /dl ou < 2.2 mmol/l )

Deve ser sempre suspeitada e excluída, sobretudo em

casos de coma
Administrar Dextrose a 50% - 25 a 50 ml (1,0 ml/kg/peso) e.v.
em bolus, diluído em igual volume de solução,

seguida de Dextrose a 20% ou 10% até glicemia » 60 mg/dl

Manter a infusão de Dextrose a 5% ou 10 %.

prevenir a hipoglicemia severa recorrente

C.I.V.D.
 Manifestação mais frequente em doentes
não imunes:

Administrar sangue fresco total

Se tempo de protrombina e de
tromboplastina prolongados dar:
Vit K - 10 mg e.v.
NÃO DAR A.A.S. E CORTICOSTERÓIDES
INSUFICIÊNCIA
INSUFICIÊNCIA RENAL
RENAL
A I.R.A. geralmente é reversível, + freq. adultos

Se Na+ urinário  20 mmol /L e

desidratação: corrigir com a perfusão de soro
fisiológico, até P.V.C.  0 a +5 cm H20,

Se após correcção hidroelectrolítica a diurese não

for restabelecida,
Iniciar doses crescentes de Furosemida e.v. lenta
40mg , 160 mg até 500 mg de 30 /30 min.
INSUFICIÊNCIA RENAL
INSUFICIÊNCIA RENAL

Se após Furosemida a diurese não for restabelecida

 Dopamina 2,5 a 5 ug/kg/ minuto e.v. (central) em perfusão

 Se anúria depois da rehidratação adequada,

 Se ureia > 50 mmol/L associada a manifestações de uremia
e creatinina > 3,0 mg/dl
 Se acidose metabólica
 Se hipercaliémia
 Se sinais de sobrecarga hídrica

DIÁLISE PERITONEAL ou HEMODIÁLISE

INDICADORES
INDICADORES CLÍNICOS
CLÍNICOS EE
LABORATORIAIS
LABORATORIAIS DE
DE MAU
MAU
PROGNÓSTICO
PROGNÓSTICO
 COMA PROFUNDO
 CONVULSÕES ( nas 3 h seguintes à
hospitalização)
 AUSÊNCIA DE REFLEXOS CORNEA-
NOS
 RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO
 SINAIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA
( I.R.A., E.P.A.)
INDICADORES CLÍNICOS E
LABORATORIAIS DE MAU
PROGNÓSTICO

 HEMORRAGIA
RETINIANA/PAPILEDEMA
 HIPERPARASITEMIA
>250.000/mm3 ou > 5%
 ESQUIZONTEMIA PERIFÉRICA
 LEUCOCITOSE PERIFÉRICA >
12.000/mm3
 HEMATÓCRITO < 15%
INDICADORES CLÍNICOS E
LABORATORIAIS DE MAU
PROGNÓSTICO

 HEMOGLOBINA < 5,0 g/dl

 GLICEMIA < 40 mg/dl
 UREIA > 60 mg/dl
 CREATININA > 3,0 mg/dl
 GLICOSE  no L.C.R.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS A VALORIZAR
NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1)
 
 Septicémia
 Hepatite viral
 Leptospirose
 Febres hemorrágicas víricas
 Arboviroses (Dengue – Chikungunya)
 Rotavirus
 Convulsão febril (na criança)
 Meningoencefalites (mais frequentes nas crianças)
PRINCIPAIS PATOLOGIAS A VALORIZAR NO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2) 

 Síndromes virais em fase pré-exantemática

 Eclâmpsia (na grávida)
 Tripanossomose (a ter em conta nas zonas endémicas)
 AVC
 Traumatismo craneoencefálico
 Endocardite bacteriana sub-aguda
 Tétano
 VIH
INDICADORES CLINICOS E
LABORATORIAIS DE MAU
PROGNÓSTICO

 ACIDO LÁCTICO  no L.C.R. (> 6 mmol/ L)

 ACIDO LÁCTICO VENOSO  ( > 5 mmol /L)
 AMINOTRANSFERASES  3x
  CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO TNF
  da 5’ NUCLEOTIDASE PLASMÁTICA
 BAIXOS NÍVEIS DE ANTITROMBINA III
OBRIGADA
OBRIGADA –THANK
–THANK YOU
YOU