Fratura exposta

Há 150 anos a mortalidade era frequente em

decorrência das fraturas expostas

Com advento de novas terapias essa expectativa

se inverteu de forma dramática
CONCEITO

Fratura
Perda da continuidade óssea após trauma
CONCEITO

Fratura
Perda da continuidade óssea após trauma

Fratura Exposta

Presença de solução de continuidade da pele

permitindo o contato direto ou indireto do foco de fratura
com o meio externo
CONCEITO

Fratura
Objetivos do tratamento
Inclusão social do paciente
CONCEITO

Fratura
Objetivos do tratamento
Inclusão social do paciente
Restaurar as funções
CONCEITO

Fratura
Objetivos do tratamento
Inclusão social do paciente
Restaurar as funções
Reabitar o mais cedo possível
CONCEITO

Fratura
Objetivos do tratamento
Inclusão social do paciente
Restaurar as funções
Reabitar o mais cedo possível
Consolidar a fratura evitando complicações
CONCEITO

Fratura
Objetivos do tratamento
Inclusão social do paciente
Restaurar as funções
Reabitar o mais cedo possível
Consolidar a fratura evitando complicações
Prevenir infecção
Propiciar cobertura cutânea
CONCEITO

30% dos pacientes são politraumatizados

Existem vários graus de lesão de partes moles

Uma fratura aberta é uma ferida contaminada

A fratura aberta requer tratamento de urgência

Classificação

RAMON GUSTILLO E ANDERSON 1976

MECANISMO DA LESÃO

LESÕES DE PARTES MOLES

TIPO DE FRATURA
Classificação

Gustilo-Anderson Grau I

Ferida puntiforme ou menor que 01 cm.

Ferida relativamente limpa
Mínimas lesões de partes moles
Geralmente são lesões de dentro para fora
Fraturas simples, geralmente transversas ou
obliquas curtas, sem cominuição
Classificação

Gustilo-Anderson Grau II

Ferida maior que 01 cm.

Contaminação moderada
Sem lesões extensas de partes moles
Fraturas simples, geralmente transversas ou
obliquas curtas, com moderada cominuição
Classificação

Gustilo-Anderson Grau III

Ferida maior que 10 cm. (??)

Contaminação severa
Lesões extensas de partes moles
Geralmente acompanhada de
esmagamentos
Trauma de alta energia
Fraturas multifragmentares (cominuitivas) ou
segmentares
Classificação

Gustilo-Anderson Grau III

III A Cobertura cutânea adequada

III B Cobertura cutânea inadequada
III C Associada a lesão arterial e nervosa
Classificação

Gustilo-Anderson Grau III

Fraturas segmentares independente da lesão cutânea

Fraturas em solo contaminado
Fraturas por projetis de arma de fogo de alta energia
Fraturas associadas a lesões neuro vasculares
Amputações traumáticas
Fraturas tratadas com mais de 8 horas de evolução
 Exames Radiológicos /Materiais Perfuro Cortante

A história é incrível.
Um homem teve a cabeça
perfurada por um vergalhão e
sobreviveu, aparentemente,
sem nenhuma sequela.
O acidente aconteceu no
Rio de Janeiro, na quarta-feira .

O vergalhão passou perto de uma área que é uma área motora do cérebr
e a parte frontal é a parte comportamental
A barra de ferro entrou pela parte do crânio e saiu entre os olhos,
a um centímetro do olho direito do operário.
Em julho de 2011, o americano Leroy Luetscher, então com 86 anos,
sobreviveu após se acidentar com uma tesoura
Em 2010, o menino chinês Xiao Hu, então com dois anos,
caiu acidentalmente sobre uma alicate, que entrou pela parte
superior de sua boca e atingiu seu cérebro.
Em 2010, o médico John Bini retirou um cilindro explosivo
incendiário de 14,5 milímetros de diâmetro que ficou cravado
no crânio de um soldado afegão após um combate
Em junho deste ano, um jovem da Flórida (EUA) atirou
acidentalmente contra sua cabeça com uma espingarda de arpão
Classificação
Classificação
Classificação
Classificação
Classificação
Diagnóstico

Fratura
RXNo mínimo duas incidências
Incluir as articulações proximal e distal
Diagnóstico

Fratura
RX

Aberta ou exposta
Clínico
Comunicação da fratura com o meio externo
Presença de ferida cutânea ( ? )
Presença de sangramento com gotícula de gordura
Diagnóstico

Presença de ferida cutânea ????

Fratura exposta oculta da pelve

Toque retal
Toque vaginal
Tratamento

Medidas para preservar a vida

Diagnosticar e tratar lesões que coloquem

em risco a vida do paciente

Diagnosticar e tratar as emergências

ortopédicas
Tratamento

Medidas para manter a vida ATLS

A > Airway and cervical spine immobilization

B > Breathing and ventilation
C > Circulation ( control of extenal bleending )
D > Disability ( neurological status )
E > Exposure ( musculo-skeletal injury ) temp control
Tratamento

Emergências ortopédicas ( dia 1 )

Monitorização das fraturas ( dias a semanas )

Reabilitação e tratamento das complicações ( semanas a meses )

Tratamento

Princípios de tratamento

Toda fratura exposta é uma urgência

Avaliar lesões associadas
Desbridamento e irrigação adequados
Estabilização da fratura
Antibióticos adequados
Profilaxia do tétano
Cobertura cutânea
Enxerto ósseo
Tratamento

Sala de emergência

Avaliar lesões associadas

Lavagem da ferida
Curativo estéril
Imobilização provisória
Profilaxia do tétano
Antibiótico
Encaminhar o paciente para exame radiológico
Tratamento
Centro Cirúrgico

Limpeza mecânico cirúrgica

Desbridamento meticuloso
Explorar e ampliar a ferida
Expor e liberar as extremidades ósseas
Excisar todos os corpos estranhos, músculos necrosados,
fragmentos ósseos soltos, fasciotomia
Irrigação exaustiva da ferida, pode utilizar pulso lavagem
Utilização de anti-sépticos para a lavagem
Tratamento
Centro Cirúrgico

Limpeza mecânico cirúrgica

Deve ocorrer nas primeiras 06 horas

Trata-se de uma urgência, não uma emergência
Quanto mais contaminada for a ferida maior a urgência
e a frequência de desbridamentos
Lavagem exaustiva
Tratamento
Centro Cirúrgico

Limpeza mecânico cirúrgica

Pele
Fascia e tendões
Músculos
Coloração
Óssos
Contratilidade
Consistência
Circulação
Tratamento
Centro Cirúrgico

Estabilização da fratura
Reduz o risco de infecção
Tratamento
Centro Cirúrgico

Estabilização da fratura
Reduz o risco de infecção

Fixadores externos
Hastes intramedulares
Placas

Gesso
Tração
Tratamento
Centro Cirúrgico

Fixadores externos

Pode ser aplicado rapidamente no

paciente politraumatizado
Permite uma monitorização fácil
das partes moles e
compartimentos
 Tratamento
Centro Cirúrgico
Haste intra medular

Fraturas diafisárias
Tratamento
Centro Cirúrgico
Placas

Fraturas peri articulares

Tratamento
Tratamento

Antibióticos 1974 Patzakis

Cefalosporina
Cefalotina ( Keflin ) 1 g. a cada 6 horas EV
Cefazolin ( Kefazol ) 1 g. a cada 6 horas EV

Feridas em solos contaminados

Penicilina cristalina 4 a 5 milhões de unidades a cada

04 horas EV
Gentamicina 3 a 5 mg. / Kg / dia dividido a
intervalos de 8 horas
Tratamento
Quanto tempo???

X X X

24 horas após fechamento da ferida

Tratamento

Fechamento primário da ferida

Fratura do tipo I
Fechamento da pele sem nenhuma tensão
A ferida não apresenta evidencia de solo
contaminado ou esmagamento
Tratamento em menos de 08 horas
Tratamento

Fechamento tardio da ferida

Fechamento da ferida entre o terceiro e décimo dia

Sem a presença de infecção

A ferida deve se apresentar sem problemas
Fechamento sem tensão

Cicatrização por granulação

Tratamento

Cobertura cutânea

´´Cross leg``
Retalhos mio cutâneos fasciais
Transplante muscular
Tratamento
Enxerto ósseo
Falhas ósseas
Grande exposição óssea
Fratura tipo III
Lesões graves de partes moles

Momento
No momento do fechamento tardio
06 a 12 semanas após a ferida estar completamente
cicatrizada sem sinais de infecção
Retarde de consolidação

Condições
Ausencia de infecção em atividade
Presença de um bom tecido de granulação
Fratura estabilizada
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento

Fratura exposta tipo I

Tratamento
Tratamento
Complicações

Infecção superficial ou profunda

Retarde de consolidação
Pseudartrose
Consolidação viciosa
Síndrome do compartimento
Falência do material de síntese
Fratura por fadiga
Fraturas por projétil de arma de fogo

60.000 a 80.000 ferimentos não fatais produzidos

por arma de fogo nos EUA

Coluna vertebral 20.3%

Fêmur 18,5%
Tíbia / fíbula 10,4%
Fraturas por projétil de arma de fogo

Tipo de arma
Tipo do projétil
Distância entre a arma e a vítima

A lesão provocada é causada pela transferência

de energia do projétil para os tecido
2
E = M.V
G
Fraturas por projétil de arma de fogo

Projétil de baixa energia

Raramente requerem desbridamentos amplos e
podem ser tratadas como lesões fechada

Desbridamentos mínimos da entrada e saída do projétil

Lavagem das feridas
Antibiótico
Profilaxia do tétano
Imobilização
Fraturas por projétil de arma de fogo

Projétil de alta energia

São tratadas como fraturas exposta.
Grande lesão de partes moles independente das
feridas cutâneas

Desbridamentos amplos
Antibiótico
Profilaxia do tétano
Estabilização das fraturas
Fraturas por projétil de arma de fogo
Fraturas por projétil de arma de fogo
Reconstrução x Amputação
Fratura exposta

A fratura exposta é um desafio até para os ortopedistas

mais experientes
Antibióticos devem ser administrados o mais cedo
possível
Desbridamento precoce é essencial
Lavagem exaustiva da ferida é fundamental
A estabilização da fratura depende do osso, localização
e tipo de fratura
Fratura exposta

O tratamento inicial geralmente determina

o resultado final
Fratura exposta
Fratura exposta

Pode chocar o médico

Fratura exposta

Pode chocar o médico

A lesão do baço choca e mata o paciente

FRATURA EXPOSTA GRAU I
QUADRO CLÍNICO
FRATURA EXPOSTA GRAU I
QUADRO CLÍNICO
FRATURA EXPOSTA GRAU I
QUADRO CLÍNICO
FRATURA EXPOSTA GRAU II
QUADRO CLÍNICO
FRATURA EXPOSTA GRAU III
QUADRO CLÍNICO
FRATURA EXPOSTA GRAU III
QUADRO CLÍNICO
FRATURA EXPOSTA GRAU III
QUADRO CLÍNICO
FRATURA ABERTA E EXPOSTA