XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Rio de Janeiro – RJ
15 a 17 de abril de 2010
 Graus de Recomendação
GRAU “ A ”
o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidade
o Consistente com a recomendação sugerida
o Evidência 1a ou 1b

GRAU “ B ”
o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos
o Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau A
o Evidência 2a, 2b, 3

GRAU “ C ”
o Evidência de Comitê de Experts
o Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assunto
o Estudos Clínicos de Boa Qualidade
o Nível de Evidência 4
DEFINIÇÃO
PRESENÇA DE AR

NO ESPAÇO

PLEURAL
 CLASSIFICAÇÃO

ESPONTÂNEO Primário
ETIOLOGIA
Secundário
TRAUMÁTICO
IATROGÊNICO

ABERTO
FISIOLOGIA FECHADO
 CLASSIFICAÇÃO

Primário Secundário

SEM COM
Doença Pulmonar Doença Pulmonar

BLEBS Etiologia:
Bolhas sub-pleurais
Diversas Causas
< 2cm
 BLEB

Blebs ou Bolhas : achado em até e 94%

Chest 1993; 104(6):1767
Doença Pulmonar
Bolhosa Complexa
 Tratamento Conservador ou Cirúrgico ?
Objetivos
1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo
2. Prevenir Recorrência

Modalidades
1. Observação Clínica
2. Aspiração Simples
3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese
4. Toracoscopia
5. Cirurgia Aberta
1. Observação Clínica
 1. Observação Clínica

• Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de PEQUENO

VOLUME em Pacientes Estáveis [ Grau B ]

• Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e estáveis

podem ser dispensados e re-examinados precocemente, com orientação clara

para retorno se piora clínica [ Grau B]

Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

 1. Observação Clínica

Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem ser

observados clinicamente, independente do volume do

PTX [ Grau B ]
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
 1. Observação Clínica

Quando Considerar ?

• PTX espontâneo primário E < <

• 1o. Episódio E

• Pequeno volume E

• Clínica estável
PTX Pequeno Volume
2. Aspiração Simples
 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural
 Revisão Sistemática
 3 estudos randomizados
 Total de 194 pacientes
 Aspiração:  internação
< 1,3 dias (p < 0.05)
 Sem diferença:
 sucesso após 1 semana
 recorrência após 1 ano

Respir Med 2004; 98(7):579

 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural

 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio

 Sintomáticos ou PTX > 20%
 Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e expansão
 Aspiração => tão efetiva quanto dreno
 Vantagem => redução do tempo de internação
 Sem diferença aos 3 meses

Eur Respir J 2006; 27(3):477

 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural

Revisão Sistemática Cochrane

 Comparação Aspiração Simples X Dreno
 Adultos PTX primário
 Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes)
 Sem diferença em:
 Taxa de sucesso imediato
 Necessidade de tratamento complementar
 Sucesso após 1 ano
 Aspiração = menor necessidade de internação

Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479

 Aspiração Simples

Conclusões

• Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha para todos os

PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ]

• Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno e

paciente estável [ Grau B ]

Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

3. Drenagem Pleural
 3. Drenagem Pleural
Indicação

 PTX Espontâneo 1ário

 Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ]
 Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B]

 PTX Espontâneo 2ário qualquer volume

 Drenagem Pleural

Cateter de Fino Calibre “Pig Tail”

 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)
 138 pacientes com PTX 1º. Episódio
• Follow-up adequado 6 a 69 meses
• 86 pts com PTX Primário
• 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC)

 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP)

 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P)

 Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P

 Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P
 Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0.05)

Respirology 2005 Jun;10(3):378

 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)
 Pleurodese com Talco

 Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte

nível de evidência 3 [sem evidência direta]
 Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos

nível de evidência 3 [sem evidência direta]

Conclusões
Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ]

Deve ser tentada somente se paciente recusa ou impossibilitado de

cirurgia [ Grau B ]
Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39
4. Toracoscopia
 4. Toracoscopia
Indicações
PTX Espontâneo 1ário
 Fuga Aérea > 3 a 4 dias
 PTX Recorrente > 1º. Episódio

PTX Espontâneo 2ário

 PTX Bilateral
 PTX Recorrente após drenagem

Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador)

Ann Thorac Surg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230
 4. Toracoscopia
Técnica
 Material Adequado

 Treinamento Técnico

Objetivo
 Bulectomia ou Apicotomia ( Grampeamento )
 Pleurodese Adicional
 Abrasão Pleural
 Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total
 4. Toracoscopia
Conclusões

 Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a recorrência em

comparação com a drenagem simples.
nível de evidência 1 [ confiável ]

 Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece:

 Menor agressão cirúrgica
 Menor dor pós - operatória
 Menor tempo de internação nível de evidência 2 [ moderado ]

BMJ 2004; 329(7473):1008

5. Cirurgia Aberta
 5. Cirurgia Aberta

Indicações

 Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica)

 Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia

Técnicas
 Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos
 Toracotomia Convencional para Aderências
 Esternotomia se Bilateral
Toracotomia + Bulectomia
 Pneumotórax Espontâneo

Primário Secundário

DRENAGEM +
Reavaliar PLEURODESE

ASPIRAÇÃO DRENAGEM TORACOSCOPIA CIRURGIA

Paciente Estável Paciente Instável > 1º. Episódio Falhas

PTX > 2cm (Grande) Fístula > 3 – 4 dias Aderências
1º. Episódio Profissões Risco Material ?

Não: PTX 2ªrio Só  Recidiva  Recidiva x Dreno ↑ Agressão

Não  Recidiva se Pleurodese Associar Pleurodese  Recidiva
Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010