Sndrome dos Ovrios Policsticos

Igor Lacerda

Introduo

Ainda uma entidade bastante controversa no meio clnico devido as mltiplas alteraes hormonais encontradas e suas interaes e interdependncias (causa consequncia??); Descrita pela primeira vez em 1935 por Stein e Leventhal, representa a endocrinopatia mais comum em mulheres na idade frtil (cerca de 5 a 12%); caracterizada pela presena de oligoanovulao crnica e hiperandrogenismo; Apresenta amplo espectro fenotpico, variando desde mulheres eumenorricas (oligoanovulao subclnica) at mulheres com ciclos irregulares e hirsutismo evidente.

Introduo

Por se tratar de uma sndrome e no existir um nico exame diagnstico, sua presena deve ser confirmada atravs da avaliao de critrios clnicos e/ou laboratoriais prestabelecidos; Mulheres com SPOC apresentam risco aumentado de infertilidade, sangramento disfuncional, carcinoma de endomtrio, obesidade, DM tipo 2, dislipidemia, hipertenso e possivelmente doenas cardiovasculares.

Diagnstico

Deve ser feita anamnese detalhada e exame fsico:

Interrogar sobre parentes com SOPC e parentes com histria de calvcie precoce; Incio e evoluo dos sintomas: ciclos irregulares (geralmente aps a menarca) e hirsutismo (incio insidioso e progresso lenta); Pubarca precoce relativamente comum; Alguns achados no EF podem ser sugestivos: HAS, acantose nigricans, IMC e RCQ alterados; O grau de hirsutismo deve ser quantificado pela escala de FerrimanGallwey para estimar a intensidade da hiperandrogenemia e avaliar a resposta ao tratamento. Valores at 8 so considerados normais.

Principais manifestaes
Manifestao
Resistncia insulnica Obesidade Hirsutismo Acne Amenorreia Oligomenorreia Sangramento disfuncional Ciclo menstrual regular Relao LH/FSH > 3

Frequncia
64% 30 75% 34 69% 9 25% 23 51% 29 45% 25% 15 25% 50 88%

Diagnstico

Atualmente, o diagnstico definitivo deve ser realizado atravs da confirmao de critrios clnicos e/ou laboratoriais prestabelecidos:

Critrios do National Institute of Health (NIH) 1990; Critrios de Rotterdam 2003; Critrios da Androgen Excess Society (AES) 2006;

Critrios da NIH (1990)

Presena de pelo menos dois dos seguintes: Hiperandrogenismo clnico e/ou laboratorial; Disfuno ovariana (oligoanovulao); Excluso de outras causas de hiperandrogenismo;

Critrios de Rotterdam (2003)

Presena de pelo menos dois dos seguintes: Oligo e/ou anovulao; Sinais clnicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo; Presena de ovrios policsticos;

Critrios da AES(2006)
Presena de pelo menos dois dos seguintes: Hiperandrogenismo; Oligoanovulao e/ou ovrios policsticos; Excluso de outras causas de excesso de andrognio;

Hiperandrogenismo

definido pela presena de sinais clnicos como: hirsutismo, acne e alopecia androgentica ou pela confirmao laboratorial de nveis sricos elevados de andrognios ; Cerca de 60-80% das pacientes com SOPC apresentam nveis alterados de andrognios circulantes (maior parte de origem ovariana); Testosterona livre andrognio mais alterado na SOPC. A dosagem isolada da forma total apresenta limitao no diagnstico; Androstenediona, DHEA e SHDEA tambm podem estar elevados; LEMBRAR: SOPC a causa mais comum de hirsutismo!!!

Oligoanovulao ou Ovrios Policsticos

Aproximadamente 75% das mulheres com SOPC apresentam evidncia de irregularidade menstrual; Cerca de 20% so aparentemente eumenorricas (oligoanovulao subclnica); Ovrios policsticos ao USG TV - das pacientes, mas devido a alta taxa de falsos-positivos, os critrios para diagnstico devem ser estritos; Que citrios seriam? Pelo menos um dos ovrios deve apresentar volume igual ou superior a 10 cm3 ou 12 ou mais folculos com dimetro entre 2 9 mm.

Excluso de outras causas

Na investigao de uma paciente com SOPC, outras patologias que cursam com excesso de andrognios ou disfuno ovariana devem ser excludas tais como: hiperplasia adrenal congnita (forma no-clssica), tumores virilizantes, sndrome de Cushing e hiperprolactinemia; Dosagens de testosterona 200 ng/dL sugerem presena de tumor secretor de andrognios; SDHEA 700-800 ng/mL sugerem tumor adrenal; -HCG: SEMPRE LEMBRAR DE SOLICITAR!!!

Teste laboratorial
Testosterona livre ou total

Avaliao para:
Secreo tumoral

Comentrio
eve ser osa a sempre ue evi ncia bio umica for necessria para o iagn stico e S C ou excluir tumores ng/ L) secretores ( levaes maiores ue 7 -8 ng/mL so consistentes com tumores a renais o e estar levemente altera a nas pacientes com S C. ist ria familiar positiva eve ser leva a em consi erao Sn rome e Cushing eve ser consi era a em pacientes com mu anas abruptas no pa ro menstrual, hirsutismo e incio tar io ou evi ncias e excesso e cortisol como: hipertenso, gor ura supraclavicular, estrias ab ominais e pele frgil Causa relativamente comum e oligoamenorreia ue po e ser acompanha a e galactorreia. eve ser osa a em to os os casos e irregulari a e menstrual. leva a em cerca e 3 -4 % e mulheres com S C isfuno tireoi eana po e cursar com oligoamenorreia e eve ser avalia a em to os os casos e ciclo menstrual irregular

Funo tireoi eana

iper ou hipotireoi ismo

rolactina

iperprolactinemia

Cortisol livre urinrio

Sn rome e Cushing

17

- rogesterona

iperplasia a renal cong nita

Tumor a renal virilizante



Fisiopatogenia

Ainda permanece desconhecida, mas 3 hipteses tm sido propostas:

1) Anormalidades no eixo hipotlamo-hipfise levam a uma secreo anormal de GnRH e LH, resultando em produo ovariana aumentada de andrognios 2) Resistncia insulnica leva a anormalidades metablicas e reprodutivas na SOPC 3) Um defeito enzimtico na esteroidognese ovariana (e/ou adrenal) favorece a produo excessiva de adrognios

Fisiopatogenia

Secreo aumentada de LH:

Na SOPC existe uma elevao dos nveis circulantes de LH, podendo alterar a relao LH/FSH. No entanto, altos nveis de LH por si s no levam a uma produo aumentada de andrognios; possvel que exista uma maior expresso dos receptores de LH nas clulas da teca, explicando a resposta alterada e a sntese elevada de andrognios;

Fisiopatogenia

Resistncia insulnica:

Sensibilidade diminuda insulina e hiperinsulinemia esto presentes em cerca de 5070% das mulheres com SOPC; A insulina age de duas formas contribuindo para o aumento dos nveis de andrognio: de forma direta, estimulando as clulas da teca, e indiretamente, inibindo a produo heptica de SHBG; Na SOPC as clulas da teca apresentam maior resposta ao da insulina na produo de andrognios.

Fisiopatogenia

Variantes genticas:

Apesar da elevao de LH e da hiperinsulinemia explicarem em parte o excesso de andrognios, ambos so insuficientes para o desenvolvimento da sndrome, sugerindo que exista uma predisposio gentica para o hiperandrogenismo;

Complicaes

A SOPC uma entidade de grande impacto na qualidade de vida das mulheres acometidas, devido s complicaes reprodutivas e metablicas que esto a ela associadas;

Complicaes

Reprodutivas:

A oligoanovulao fertilidade. Isso pode ser explicado pela baixa concentrao de estrgenos e alta concentrao de andrognios no fluido folicular, o que provoca uma parada no desenvolvimento do folculo; A ausncia crnica de ovulao hiperplasia endometrial CA endomtrio. Explicao: ausncia do efeito antagnico da progesterona.

Complicaes

Metablicas:

Obesidade uma condio frequentemente associada SOPC, variando de incidncia de acordo com a populao estudada. Estima-se que cerca de 50% das pacientes sejam obesas. E das no-obesas, grande parte apresenta cintura abdominal aumentada (>80cm); Resistncia insulnica e hiperinsulinemia esto presentes na maioria das pacientes (~64%), mesmo nas com IMC normal, o que se traduz em risco aumentado para o desenvolvimento de DM tipo 2. A hiperinsulinemia, alm da resistncia insulnica, pode ter tambm como causa uma disfuno secretora da clula ; Hipertrigliceridemia e nveis baixos de HDL so relativamente comuns. Elevaes sricas de LDL tambm so descritas.

Complicaes

Metablicas:

Hipertenso arterial est presente em cerca de 9 a 22% das pacientes; Esteatose heptica no-alcolica tambm mais prevalente em mulheres com SOPC; Pacientes com SOPC apresentam maior risco para doenas cardiovasculares, provavelmente pela agregao de vrios fatores de risco (obesidade, resistncia insulnica e distrbio no metabolismo da glicose e dislipidemia); TOTG, perfil lipdico e TGO e TGP devem ser solicitados para todas as pacientes para avaliar, respectivamente, a presena de intolerncia glicose ou DM 2, dislipidemia e esteatose heptica.

Complicaes
Manifestao
Obesidade Infertilidade Apneia do sono Hipertenso arterial sistmica arcinoma de endom trio

Frequncia
30 75% 29 74% 17% 9 22% 25 35% 30 40% 7,5 10% 50%

Tolerncia alterada glicose Diabetes Dislipidemia

Complicaes

Psicolgicas:

Alguns estudos demonstraram que mulheres com SOPC tm prevalncia aumentada de depresso e apresentam redues na qualidade de vida e na satisfao sexual; Distrbios alimentares tambm podem ser mais frequentes nessas pacientes;

Tratamento

O tratamento da SOPC deve ser individualizado e depender da inteno de cada paciente; O objetivo principal visa restabelecer a regularizao dos ciclos menstruais e evitar a progresso das complicaes;

Tratamento

Mudanas no estilo de vida:

Representa o tratamento de primeira linha, principalmente nas pacientes com sobrepeso; Dieta hipocalrica e atividade fsica regular podem melhorar a sensibilidade insulina e promover ovulao; Alm disso, essas medidas podem impedir a progresso de intolerncia glicose para DM tipo 2.

Tratamento

Terapia hormonal:

Em mulheres que no desejam engravidar, os ACOs contendo estrgenos e progesterona devem ser o tratamento de escolha para tratar sintomas de hiperandrogenismo (p. ex: hirsutismo) e promover a proteo endometrial; ACO contendo estrgenos melhora os sintomas de hiperandrogenismo por diminuir a produo ovariana de andrognios e aumentar a produo heptica de SHBG; Mulheres com contra-indicao aos estrgenos podem receber terapia cclica com progestgenos a cada 1 a 3 meses. Nesse caso, no h melhora dos sintomas de hiperandrogenismo.

Tratamento

Drogas antiandrognicas:

Caso o uso de ACO no seja suficiente para amenizar os sinais de hiperandrogenismo, pode-se considerar terapia combinada com drogas de efeito antiandrognico, como por exemplo a Espironolactona; Mulheres em tratamento com tais drogas devem receber mtodo contraceptivo alternativo, devido ao risco de feminilizao nos fetos masculinos; O Acetato de Ciproterona tambm pode ser usado, pois atua competindo com a DHT e a Testosterona pelo receptor andrognico.

Tratamento

Metformina:

Melhora a ovulao, a sensibilidade insulina e, possivelmente, a hiperandrogenemia; Pode ser usada como tratamento isolado para induzir a ovulao ou em associao ao citrato de clomifeno; Regulariza os ciclos menstruais em cerca de 50% das pacientes; til no tratamento das mulheres com intolerncia glicose, impedindo a progresso para DM 2; Tem efeito adicional sobre a perda de peso quando associada s MEV. Tambm podem ser usadas para melhorar a resistncia insulnica e regularizar os ciclos, mas grandes estudos ainda so necessrios.

Tiazolidinedionas:

Tratamento

Citrato de Clomifeno:

Deve ser oferecido para aquelas mulheres que desejam engravidar; Promove ovulao em cerca de 50% das pacientes e gestao em 30%; Dose usual 25-50 mg/dia (do 4 ao 8 dia do ciclo), podendo ser aumentado para 100-200 mg. Indicado nos casos onde no h resposta ao clomifeno e metformina; Promove ovulao em 70% dos casos e gravidez em 45%; Limitaes para o uso: alto custo, mltiplas injees e alta taxa de gemelaridade.

Gonadotrofinas:

Tratamento

Outras terapias:

A finasterida pode ser usada como tratamento de escolha nos casos de alopecia andrognica; A eflornitina pode ser usada como tratamento tpico do hirsutismo, no entanto ainda no disponvel no Brasil. Terapia laser ou eletrocautrio tambm so algumas opes pra tratar o hirsutismo.

Concluso

A SOPC uma entidade de amplo espectro fenotpico, caracterizada por oligoanovulao e hiperandrogenismo; Est associada a uma srie de complicaes como hiperplasia endometrial, fertilidade reduzida e srios distrbios metablicos, devendo ser encarada como um importante preditor de doenas cardiovasculares; MEV so o tratamento de primeira linha para prevenir complicaes metablicas e melhorar a fertilidade;

Concluso

Tratamento farmacolgico pode ser usado com a inteno de regularizar os ciclos, induzir a ovulao e tratar os sintomas de hiperandrogenismo. Pode tambm melhorar os parmetros metablicos nos casos em que apenas MEV no forem suficientes.

Fentipos Possveis
Caractersticas A B C D E F G H I J K L M N O P

Hiperandrogenemia

Hirsutismo

Oligoanovulao

Ovrios policsticos

Critrios NIH (1990)

Critrios Rotterdam (2003)

Critrios AES (2006)

Obrigado! (Porque fui mesmo)