ACIDENTE DE TRABALHO

ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível,

inesperado e indesejado.

ACIDENTE DE TRABALHO: acidente que ocorre

durante o trabalho.
ANALISAR UM AT É COMO ABRIR
UMA CAIXA PRETA
INDIVÍDUOS

ATIVIDADE

MATERIAIS

AMBIENTE FÍSICO

AMBIENTE SOCIAL
 AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL

Obra: ampliação das instalações de uma confecção com

área nova de 2.500m2
Acidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função de
mestre de obras
Soterramento: muro tomba sobre região dorsal do
trabalhador
Lesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, além
de contusões e escoriações
 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃO
“Tiraroonível
Tirar nível”para
parafazer
fazeruma
umabroca
brocadedeconcreto
concretonanafundação
fundaçãododoprédio
prédio
2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE
2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE
Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de muro de
2,0m, rente dentro
Acidentado ao qualde
háuma
um talude
vala, junto
a prumo
a umcom
muro1,80m
de 2,0m
de altura.
de altura,
Acidentado
rente ao qualpercebe
há um talude
que o muro
de 1,80m.
está cedendo,
Percebe que
gritaopara
muroo está
ajudante
se afastar,Grita
cedendo. e começa
para oaajudante
sair da vala,
se afastar,
quandoe ocomeça
muro tomba
a sair sobre
da vala.
ele.O
muro tomba sobre ele.

3 – DESCRIÇÃO DOS FATORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE

Local modificado após retirada
do corpo do acidentado e antes
da chegada da polícia técnica
 Parte do muro não demolido

Localização da parte do muro

que caiu e esmagou o tórax do
trabalhador

Muro demolido com retro-

escavadeira para dar acesso ao
terreno
Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a
veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem
supervisão técnica. Passagem de veículos: vibrações
Período chuvoso.

Muro com fundação

rasa, sem brocas.
Muro com 2.0m de altura

Talude com 1,80m

Parte do muro que não ruiu DESTROÇOS REMOVIDOS

IMEDIATAMENTE APÓS O AT
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS

1. Obra clandestina  sem alvará de construção / sem

recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)
2. Responsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia
engenheiro responsável
3. Inexistência de diário da obra  impossibilidade de verificar se
arquiteta estava ou não acompanhando a obra
4. Administradora da obra  a própria direção da confecção
5. Construtoras envolvidas  quatro localizadas fora de Botucatu e
possuindo engenheiros (desconhecidos dos trabalhadores)
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS

6. Empresa diretamente envolvida no AT  sub-contrata o

acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)
7. Ausência de coordenação entre as empresas contratadas
8. Ausência de supervisão de engenharia
9. Acidentado percebe situação de risco e procura empresa que o
contratou (Z)  precisa escorar
10. Contrato da empresa Z com proprietária da obra não prevê
escoramento  quem vai pagar o escoramento?
11. OBRA CONTINUA SEM ESCORAMENTO
 COMPONENTES DA CAIXA PRETA

1. INDIVÍDUO  pedreiro / mestre de obra; reconheceu o

perigo e solicitou escoramento.

2. ATIVIDADE  construção da fundação de um prédio

3. AMBIENTE FÍSICO  descrito, inclusive mudanças

4. AMBIENTE SOCIAL  envolvimento de cinco empresas,

sem coordenação, sem responsável técnico (descrito em
aspectos organizacionais)

5. MATERIAIS  equipamento de verificação de nível

 ACIDENTES DO TRABALHO
1. Acontecimentos súbitos que envolvem liberação de energia
2. Fenômenos complexos, gerados pela interação de numerosos fatores,
vários deles presentes na situação de trabalho muito antes da
ocorrência do AT
3. Previsíveis, embora não se saiba:
 quando ocorrerão
 quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos ...
4. Na grande maioria dos casos, preveníveis
5. Apresentando resultados:
 inesperados
 Indesejados
6. INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DO SISTEMA
 CONDUÇÃO DA ANÁLISE
Normalmente não ocorrem acidentes
Para acontecer  algo não habitual aconteceu.
COMO EFETUAR A ANÁLISE?
 Obtendo a descrição da atividade habitual e REAL em execução
 No local em que o AT aconteceu
 Entrevistando o maior número possível de pessoas 
compreensão abrangente do AT
 Documentando: fotos, registros escritos, atas de CIPA etc.
 CONDUÇÃO DA ANÁLISE

Abrir a caixa preta

Identificar mudanças em cada componente  sem AT e com AT

Situação real de
trabalho sem AT
MUDANÇAS
OU ORIGENS
VARIAÇÕES
Situação real de
trabalho com AT
 SITUAÇÕES FRÁGEIS
O próprio acidentado pode não saber o que mudou em relação
à execução habitual de seu trabalho.

Situações de trabalho nas quais as exigências da atividade

ultrapassam as capacidades humanas do trabalhador
 CONCEPÇÕES DE ACIDENTES

REDE DE
SÓCIO-TÉCNICA
FATORES EM
ABORDAGEM

INTERAÇÃO
IMEDIAÇÕES DO
POSTO DE TRAB. MULTICAUSAL

INDIVÍDUO UNICAUSAL

Monteau & Pham, 1990 “ESTRUTURA CAUSAL” DOS AT

SUB-SISTEMA TÉCNICO
•Ambiente
•Máquinas
PRODUÇÃO

ZONA INTERAÇÕES
DE
•Produtos
•Etc
de POSITIVAS
da
bili a
a n
VINCERTEZAS
r i
SUB-SISTEMA SOCIAL
r
a
n te
•Trabalhadores NEGATIVAS
i
•Qualificações PERTURBAÇÕES
•Cultura da emp. •Panes
•Relações pessoais •Acidentes
e hierárquicas ... •Atrasos ...

SISTEMA SÓCIO-TÉCNICO
COMPORTAMENTO DO ACIDENTADO

 Último fator precedendo o AT: geralmente fator referido

como comportamento do acidentado
 Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevante
para a prevenção de novos AT

PARA A PREVENÇÃO interessa buscar as origens do

comportamento do acidentado e identificar as fragilidades do
sistema. O AT revela que as capacidades de controle do
sistema foram excedidas.
 ERRO HUMANO
A análise centrada no erro humano não explica as
relações entre o erro e o ambiente social no qual ele
ocorreu, sob influência e, mesmo, condicionado por tal
ambiente.

O erro não é tanto causa de um acidente, mas

conseqüência de outros fatores presentes na
organização, geralmente distantes e diversos
daqueles diretamente envolvidos no acidente.
 OBJETIVOS DA ANÁLISE

Melhorar o conhecimento dos riscos na

situação de trabalho e identificar suas
origens, visando eliminá-los ou
neutralizá-los.
A PREVENÇÃO
 CULTURA DE PREVENÇÃO
DE CIMA PARA BAIXO NA HIERARQUIA
Respeitar e exigir respeito às normas legais, SEMPRE
Informar os trabalhadores sobre os riscos, TODOS
Capacitar os trabalhadores p/ trabalhar com segurança SEMPRE
Capacitar os trabalhadores na identificação de riscos
Não punir falhas ou erros
Manter relações humanas cordiais
 PREVENÇÃO: ETAPAS

 Listar medidas de prevenção

 Selecionar medidas listadas (critérios)
 Implantar medidas selecionadas
 Avaliar impacto das medidas implantadas
 MEDIDAS: CRITÉRIOS
 neutralizar / eliminar risco(s);
 não criar novo(s) risco(s);
 ter estabilidade ao longo do tempo;
 ser aplicável a várias situações;
 não aumentar as exigências para o operador;
 não interferir com a produtividade;
 ter prazo de implantação compatível com o risco;
 apresentar relação custo / benefício adequada.
 PREVENÇÃO: RESULTADOS

DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA/TAXA DE
FREQÜÊNCIA DOS ACIDENTES

MUDANÇA NO PERFIL (TIPOLOGIA)

DOS ACIDENTES
OBRIGADO.