Qual o papel do exercício no

controle do Diabetes tipo 2?

Samuel Brito de Almeida

Profissional de Educação Física – CREF 004676
Mestre em Ciências Médicas– FAMED – UFC
Doutorando em Ciências Médicas– FAMED – UFC
Pesquisador do grupo de pesquisas em Sarcopenia no idoso – HUWC – UFC
Pesquisador do grupo de pesquisa em Doenças neurodegenerativas e neurogenéticas – HUWC – UFC
Teleconsultor em Saúde na plataforma do Telessaúde Brasil Redes – Governo do estado do Ceará
1
 Epidemia de diabetes:
projeções globais para 2007-2025
EUR
NA
28,3 M 53,2 M EMME SEA
40,5 M 64,1 M
24,5 M 46,5 M WP
 43,0%  20% 44,5 M 80,3 M
67,0 M
 82%  73% 99,4 M
AFR  48%
SACA 10,4 M
Mundo 18,7 M
2007=246 M 16,2 M
32,7 M
 80%
2025=380 M
 102%
 54%

2007
2025

Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas. 3rd ed. IDF. 2007

 História natural do DM tipo 2

Progressão da Doença
Resistência à Insulina
Produção hepática de
glicose
Nível Insulina

Função da célula Beta

4–7 anos Glicemia pós prandial

Glicemia de jejum

Diabetes tipo 2

Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes.
Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier .
 Fisiopatologia do DM2

Redução do efeito
incretina

Diminução da secreção de Aumento da

insulina lipólise

Aumento da reabsorção
Aumento da secreção de Islet α-cell de glicose
glucagon Hyperglycaemia

Redução da
captação de
Aumento da produção
glicose
hepática de glicose

Disfunção de
neurotransmissores

DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795

Diabetes tipo 2 é associada com muitas complicações

Stroke
Diabetic 2- to 4-fold increase
in
Retinopathy cardiovascular
Leading cause mortality and stroke5
of blindness
in adults1,2 Cardiovascular
Disease
8/10 individuals with
diabetes die from CV
events6
Diabetic
Nephropathy Diabetic
Leading cause of
Neuropathy
end-stage renal disease3,4 Leading cause of
non-traumatic lower
extremity amputations7,8

1
UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes
Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
6
Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost.
The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Diagnóstico

Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019

 Taxa de controle do DM no Brasil

Apenas 46% atingiram a meta de HbA1c

Apenas 0,2% atingiram todas as metas
(HbA1c, LDL, HDL, PA, IMC)
 Potencial na
Intervenção HbA1c com
monoterapia, %

Estilo
1-2%
Terapia

de vida
inicial

Metformina 1-2%

Insulina 1.5-3.5%
adicional
Terapia

Sulfoniluréias 1.0-2.0%
terapias
Outras

Outras
drogas 0.5-1.5%
Effects of exercise in adults with diabetes mellitus. Jan 23, 2017.
Quais os objetivos do controle do DM2?

 Redução importante da hiperglicemia;

 Reduzir complicações micro e macrovasculares;

 Ter efeito duradouro;

 Não promover hipoglicemia;

 Não promover ganho de gordura visceral.

Dois grandes problemas......
 Quebra do comportamento
sedentário e controle metabólico
 Comportamento sedentário x Gc
Total 8 hrs: 2 hrs sentado + 6 hrs alternando 2 min de caminhada a cada 1 hr.

DUNSTAN et al. Breaking Up Prolonged Sitting Reduces Post prandial Glucose and Insulin Responses.
Diabetes Care 35:976–983, 2012.
Caminhando mais
sentando menos
x risco de Diabetes
Exercício Físico
 Efeitos agudos e crônicos do EF no diabetes

1. Aumento da ação da insulina

2. Aumento da captação da glicose pelo

músculo (3 mecanismos):
• Aumento da ação da insulina
• Glicotransportadores (GLUT4)
• Sensibilidade à insulina

3. Captação da glicose no período pós-

exercícios.
• Reposição de glicogênio pelas células

4. Diminuição da glicose sanguínea

J. Appl. Physiol. 83(3): 897–903, 1997.

Integr Med Res (2013) 131–138.
Efeito agudo do EF no DM2

Diabetes Care. 2013;36(11):3448-53.

O exercício aumenta a captação da glicose sanguínea para
os músculos por mecanismos não dependentes de insulina

Mol Biol Transl Sci. 2015;135:17-37

 N Engl J Med 2013; 369:145-154.

Em pacientes com DM2,

intervenção intensiva de estilo de
vida NÃO reduziu desfechos
cardiovasculares?

Intervenção intensiva no estilo

de vida objetivando perda de
peso, não reduziu a taxa de
eventos cardiovasculares em
adultos com DM2, obesos ou
com sobrepeso.
 N Engl J Med 2013; 369:145-154.

Efeitos benéficos significativos sobre: HbA1c, Condicionamento CV,

Circunferência abdominal, Perfil lipídico e PA

 Gordura visceral Endocr res 2017;42(2):86-96.

 Depressão Diabetes Care 2014;37:1544-53.
 Qualidade de vida Diabetes Care 2014;37:1544-53.
 Número e doses de medicamentos N Engl J Med 2013; 11,369(2):145-5.
 Nefropatia Lancet Diabetes Endocrinol ,2014.
 Neuropatia Diabetologia 2017,60:980-8.
Aptidão Cardiorrespiratória e Incidência de Diabetes

Diabetes Care Jun 2015, 38 (6) 1075-1081

 J Sci Med Sport. 2017 Jan;20(1):45-49.

 Aumento da ACR foi independentemente associado com a

melhora da função da célula beta.

Diabetes Care 32:1807–1811, 2009.

 O exercício de intensidade moderada (55- 70% FCM)

melhorou significativamente a função da célula beta.
 Recomendações: Exercícios Aeróbicos

Treinamento aeróbico: importância da frequência

N = 935 pacientes com DM2

y = -0.39x + 0.65
weighted r = -0.64
P=0.002

Umpierre D, Ribeiro PAD, Schaan BD, Ribeiro JP. Diabetologia 2013; 56: 242-51
Intensidade do exercício aeróbio pode
ser determinada de diferentes maneiras
HIIT X DIABETES
 PGC-1α
PGC-1α é um co-ativador de transcrição envolvido na biogênese:
 HIIT NO DM2
• Possibilita maior estabilidade glicêmica e menor risco de
hipoglicemia em comparação ao treinamento contínuo.

Cassidy, S., C. Thoma, et al. (2017). "High-intensity interval training: a review of its impact on glucose control
and cardiometabolic health." Diabetologia 60(1): 7-23.
Caminhada intervalada de alta
intensidade?

Diabetes Care 36:228–236, 2013.

 VO2 max

Glicemia de jejum

HbA1c
Força Muscular
Diabetes Care 2014 Aug; 37(8): e175-e176.
FORÇA MUSCULAR X INCIDÊNCIA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E
MORTALIDADE CV E POR TODAS AS CAUSAS

Quanto menor a FM, maior a incidência de

doença CV e mortalidade CV e por todas
as causas.

Diabetes Care 2017;40:1710–1718 | https://doi.org/10.2337/dc17-0921.

 O TF deveria ser recomendado na
fase inicial do DM2, especialmente
para pacientes com baixo controle
glicêmico .
 Maiores benefícios: em pacientes
menos obesos dentro de um limite de
faixa do IMC.
 Uma quantidade importante de
exercício pode ser necessário para
estimular a captação de glicose pós-
exercício, embora a dependência da
dose não esteja esclarecida.
Interaction between skeletal muscle and various organs

Myokine Metabolites
Exercise Metabolic Demand of
Other ? Muscle Muscle-to-
Nerves Interaction

Pedersen, B. K. & Febbraio, M. A. Nat. Rev. Endocrinol (2012)

 Desfechos clínicos e metabólicos

No geral, estudos com qualidade

de evidência muito baixa
• HbA1c
• VO2max
• BMI
• HDL
• LDL
• TG
• CT
RESULTADOS

Vo2: 2,86; IC 95%: -3,90 a -1,81; efeito aleatório)

HbA1c

IMC

HDL
LDL

TG

CT
 Desfechos clínicos e metabólicos

 O exercício resistido parece ser mais eficaz no aumento do consumo

máximo de oxigênio em protocolos com duração superior a 12
semanas ;
 Não há diferença no controle dos níveis glicêmico e lipídico entre os
dois tipos de exercício.
 Força x Vo2máx x DM2
• Os portadores de DM2 normalmente tem
menores níveis de VO2max quando comparados
aos não diabéticos.

• O treinamento de força (3x por semana durante

12 semanas) produz um incremento no Vo2 máx,
especialmente quando a metodologia utilizada de
treinamento em circuito.

APA Exercise and Type 2 Diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association Joint
Position Statement, Medicine & Science in Sports & Exercise: December 2010 - Volume 42 - Issue 12 - p 2282-2303.
15-20% dos indivíduos
não melhoraram sua
saúde metabólica com o
exercício.
Treinamento de Força em idosos Diabéticos
 A Randomized Controlled Trial of Resistance Exercise Training
to Improve Glycemic Control in Older Adults With Type 2
Diabetes
16 semanas de treinamento de resistência progressivo (3 X SEM), 62 sujeitos com DM 2
(mean ± SE age 66 ± 8 years).

Resultados:

• Redução da HbA1c (from 8.7 ± 0.3 to 7.6 ± 0.2%),

• Aumento da reserva de glicogênio muscular (from 60.3 ± 3.9 to 79.1 ± 5.0 mmol
glucose/kg muscle),
• Redução de doses medicamentosas em 72% comparado com o grupo controle, P =
0.004–0.05.
• Ganho de massa magra (+1.2 ± 0.2 vs. -0.1 ± 0.1 kg),
• Redução da pressão Sistólica (–9.7 ± 1.6 vs. +7.7 ± 1.9 mmHg),
• Redução da massa gorda (-0.7 ± 0.1 vs. +0.8 ± 0.1 kg; P = 0.01–0.05).

Grupo controle
• Não houve mudança na HbA1c ,
• Redução da reserva de glicogênio muscular (from 61.4 ± 7.7 to 47.2 ± 6.7 mmol
glucose/kg muscle),
• Aumento da prescrição medicamentosa

     
Exercícios Combinados
Exercícios Combinados

O treinamento com exercícios

combinados aeróbios e
resistidos foi mais eficiente e
melhoraram a A1c que aeróbios
e resistidos isolados, mas todos
tiveram melhoras (DM2).

Comparado com exercícios de

força ou aeróbico supervisionado,
exercícios combinados mostrou
melhora mais pronunciada nos
níveis de HbA1c.
Treinamento combinado: Importância do volume do resistido

| N = 1069 pacientes dom DM2

y = -0.02x – 0.10
weighted r = -0.70
P=0.04

Umpierre D et al. Diabetologia 2013.

Idosos DM
 Idosos DM

• Parecem ter maior concentração de GLUT 4 na

membrana celular após treinamento resistido;
• Dependem mais do efeito agudo do exercício
na sensibilidade à insulina do que do efeito
crônico;
• Importante o aumento na frequência semanal.

COX et al. Effect of aging on response to exercise training in humans: skeletal muscle GLUT-4
and insulin sensitivity. J Appl Physiol 1999 Jun;86(6):2019-25.
Sessões de Exercício Aeróbico e Combinado
no DM2:Gc pós exercício

• TA: 40 min, 70%

FCmax

•TF: 20 min,
70% FCmax
•4 exercícios de
•Refeições força
com CHO •3 sets, 12
•Metformina reps, 65% 1-
•Variabilidade RM
da glicose

Figueira FR, Umpierre D, Kasali KR, Tetelbom P, Henn N, Ribeiro JP, Schaan BD. Plos One 2013; 8: e57733.
• Após 8 semanas (3x por semana) de protocolo com
baixa intensidade.
• N: 24 pacientes com 59,7 anos.

• Conclusão: Os resultados sugerem que há uma

melhora da função pulmonar em pacientes com
DM2 após o treinamento.
Antes de iniciar
Manejo das alterações glicêmicas em
praticantes de exercícios usuários de insulina

Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S46-S60.

 Controle glicêmico

• Em DM com Insulinemia muito diminuída, em

conjunto com hiperglicemia, o EF pode:

Aumentar a produção hepática de glicose,que,

associado à limitada captação de glicose pela
musculatura, resulta em piora da hiperglicemia.
 Cuidados

 Alongamento
 Hidratação
 Não aplicar insulina em locais onde a musculatura
será mais solicitada.
 Usar sapatos e meias adequados
 Ter sempre à mão carboidrato para correção de
hipoglicemia (balas, sachês de açúcar etc.).
 Portar identificação
 Aplicação de Insulina
• Administrar a insulina de 60 a 90 minutos antes do exercício
para minimizar o problema do aumento de absorção.

• Reduzir gradativamente as doses diárias de 15 a 20% se EF leve

a moderado, chegando a 50% se intenso.

• Medir glicemia antes, durante e após os exercícios (prever

mudanças para as próximas sessões).

Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S46-S60.

 Avaliação pré-exercício
• A solicitação indiscriminada de testes não é recomendada (nível de
evidência A), tampouco a dificuldade de acesso aos exames deve
constituir uma barreira para prática do exercício físico;
• Avaliação dos fatores de risco cardiovascular deve ser realizada, com
atenção à possibilidade de apresentações atípicas das doenças
ateroscleróticas;
• Um bom julgamento clínico determinará o grau de risco de
complicações agudas e identificará as atividades físicas mais
apropriadas e as que devem ser evitadas ou limitadas.

Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S46-S60.

Vale lembrar que alguns indivíduos que planejam treinar em alta

intensidade ou que atendam a critérios de risco mais elevado podem
se beneficiar do encaminhamento para um possível teste de estresse
físico pré-exercício
 Screening

• Annamnese e exame físico

• História cuidadosa e avaliar fatores de risco cardiovascular.
• Avaliar condições que possam contra-indicar alguns tipos de
exercícios ou predispor à lesão:
- HA descontrolada;
- limitações articulares e sarcopenia;
- Alterações da marcha e limitações de mobilidade.
- complicações específicas do DM.

• Pacientes em maior risco são incentivados a começar com curtos

períodos de exercícios de baixa intensidade e aumentar
lentamente a intensidade e duração.

Diabetes Care 2013 Oct; 36(10): 3076-3083.

Limitações físicas e funcionais...

Diabetes Care 2013 Oct; 36(10): 3076-3083.

 Disfunção Neuromuscular no
Diabético

• Os diabéticos tem maior risco de desenvolver deficiências

físicas do que indivíduos não-diabéticos;
• A incapacidade física parece estar relacionada, pelo menos
em parte, pela disfunção muscular;
• Neuropatia periférica tem sido demonstrado que altera a
condução nervosa motora. Além disso, as complicações
vasculares podem contribuir para o declínio da força
muscular;

Orlando G. Neuromuscular dysfunction in type 2 diabetes: underlying mechanisms and effect of resistance training.
Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32(1):40-50.
 • No entanto, a disfunção muscular ocorre no início da
doença e afeta também os MMSS, o que sugere que ele
pode desenvolver-se independentemente da NP;
• Estudos mostram que a hiperglicemia pode causar
alterações das propriedades intrínsecas do músculo para
gerar força, através de vários mecanismos.
• O exercício de resistência é uma estratégia eficaz para
contrariar a deterioração do desempenho muscular.
• Exercícios de alta intensidade parece fornecer maiores
benefícios do que treinamento de intensidade moderada.

Orlando G. Neuromuscular dysfunction in type 2 diabetes: underlying mechanisms and effect of resistance training.
Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32(1):40-50.
 Mecanismos que levam a disfunção neuromuscular no DM2

Orlando G. Neuromuscular dysfunction in type 2 diabetes: underlying mechanisms and effect of resistance training.
Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32(1):40-50.
Fatores que influenciam a resposta ao exercício no DM

• Exercício: Intensidade, duração e tipo

• Nível de performance
• Horário e conteúdo da ultima refeição
• Fatores específicos do indivíduo
• Horário da ultima dose de insulina
• Tipo de insulina
• Controle metabólico
• Fase do ciclo menstrual nas mulheres
• Presença de complicações
Prescrição de exercícios na
presença de complicações
Recomendações referentes à prática de exercício por
pessoas com complicações microvasculares do diabetes
 Barreiras para o controle efetivo
Baixa aderência
 Medo dos efeitos colaterais
PACIENTE  Não aceitação da doença
 Desconhecimento

à O
Ç
PROFISSIONAL Inércia na decisão terapêutica

A
DE SAÚDE Imprecisão nas metas

C
Abordagem inadequada

Prioridade política
D U
INSTITUCIONAL Acesso
Fatores econômicos E
Evolução progressiva
DOENÇA Ineficácia dos medicamentos
@Smartscience_lab