Hospital Universitrio da USP

I JORNADA DE VIDEOLAPAROSCOPIA EM UROLOGIA DO HU RASTREAMENTO DO CNCER DE PRSTATA - UM DILEMA?

CARLOS EDUARDO MARCELLO Diviso de Clnica Mdica do HU

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CRITRIOS PARA RASTREAMENTO DE DOENAS EM POPULAES

1. 2. 3. 4. 5. 6. A condio testada deve ser um importante problema de sade pblica (de importante prevalncia, importante morbidade ou importante mortalidade). Deve existir um tratamento para o problema que seja mais efetivo na fase sem sintomas do que na doena j estabelecida. Recursos para diagnstico e tratamento devem estar disponveis. Deve haver um perodo suficiente de doena latente em que o diagnstico possa ser feito antes do aparecimento dos sintomas. Deve haver um teste sensvel e especfico para o diagnstico. importante que estudos randomizados e controlados comprovem a efetividade da interveno, alm de um simples apelo terico aparentemente persuasivo.

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Peculiaridades na procura por leses neoplsicas de tamanho cada vez menor

Prevalncia de cncer de tireide > 2cm entre os 50 e 70 anos de idade de cerca de 0,1%. Harach HR encontrou carcinoma papilfero oculto em 36% das tireides em 101 autpsias consecutivas, quando foram realizadas seces de 2 a 3mm por toda a glndula. Prevalncia de cncer da mama > 1cm em mulheres entre os 40 e 50 anos de cerca de 1%. Em um estudo de autpsias mdico-legais, no qual se utilizou um mtodo histopatolgico minucioso, Nielsen M encontrou pequenos focos de cncer de mama em 20% das mulheres dessa faixa etria. Destas, havia cncer multicntrico em 45% e focos na mama contralateral em 40%.

Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid: a "normal" finding in Finland: a systematic autopsy study. Cancer 1985;56:531-538 Nielsen M, Thomsen JL, Primdahl S, Dyreborg U, Andersen JA. Breast cancer and atypia among young and middle-aged women: a study of 110 medicolegal autopsies. Br J Cancer 1987;56:814-819

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Peculiaridades na procura por leses neoplsicas de tamanho cada vez menor

PREVALNCIA DO CNCER DE PRSTATA
Idade (anos)
Prevalncia anatmica Prevalncia Clnica
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

25% < 1%

33% < 1%

42% 1%

53% 3%

67% 9%

>70% 12%

Sakr encontrou que 8% de 525 homens entre os 20 e 30 anos de idade, que faleceram por morte violenta nas ruas de Chicago, apresentavam cncer invasivo da prstata ao se usar seces de 2 a 3mm em toda a glndula. Sakr et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol, 30: 138, 1996.

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Peculiaridades na procura por leses neoplsicas de tamanho cada vez menor

Collins encontrou que homens submetidos a bipsia de prstata por causa de um ndulo unilateral palpvel apresentavam a mesma chance de uma bipsia positiva quer a bipsia fosse feita no lado do ndulo palpado ou no lado oposto ao do ndulo, achado que os levou concluso de que a deteco de cncer de prstata ocorre ao acaso. McNaughton Collins et al. Early detection of prostate cancer. Serendipity strikes again. JAMA, 278: 1516, 1997.

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Peculiaridades na procura por leses neoplsicas de tamanho cada vez menor

Estas observaes conduzem a 2 questes importantes: Quantos cnceres diagnosticveis histologicamente existem nos outros rgos? O que entendemos por cncer? Se cncer for definido como uma proliferao de clulas cujo destino final a morte, ento estes achados questionam seriamente a validade do padroouro patolgico usualmente aceito por todos.

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Peculiaridades na procura por leses neoplsicas de tamanho cada vez menor

Lidar com achados cada vez menores pode distorcer a percepo usual que temos das histrias naturais das doenas e de suas respostas s intervenes mdicas. H a possibilidade de que estejamos fazendo sobrediagnsticos (overdiagnosis), isto , diagnosticando e tratando de doenas que jamais molestariam o indivduo em vida. Analogia das evolues das doenas tais como as conhecemos com similares de tamanho reduzido pode conduzir a 2 importantes tipos de vises:

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Possveis vises no rastreamento de doenas

Vis do tempo de doena
Ponto do incio biolgico da doena Ponto a partir do qual possvel diagnstico precoce Ponto a partir do qual possvel diagnstico clnico incio dos sintomas

Rastreamento

Morte

Decurso da vida (tempo)

Portanto, antecipar o diagnstico pode, somente, aumentar o tempo de conhecimento da existncia da doena e no, necessariamente, aumentar o tempo de sobrevida

Tempo de sobrevida depois do diagnstico clnico

Tempo de sobrevida depois do diagnstico precoce

Efeito da antecipao do diagnstico

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Possveis vises no rastreamento de doenas

Vis da durao da doena Exame O comprimento de cada seta representa a durao da fase pr-clnica, da poca em que possvel o diagnstico precoce at quando aparecem os sintomas Dx Diminuir o limiar de deteco do exame pode aumentar a proporo dos casos mais lentamente progressivos que so detectados Dx Dx Dx

Rapidamente progressiva

Dx

Dx

Dx

Dx

Dx

Dx

Lentamente progressiva

Dx

Dx

Dx

Dx

Tempo

Influncia da Taxa da Progresso da Doena na Probabilidade da Deteco Precoce

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Possveis vises no rastreamento de doenas

O corolrio destes possveis vises o de que, depois do incio de programas de rastreamento para diagnstico precoce de doenas, sempre se poder ter a sensao (que pode ou no ser real) de que o diagnstico e tratamentos precoces aumentam a sobrevida. Alm destes vises, importante reconhecer a especulao de que *o prprio comportamento biolgico* de patologias microscpicas pode no seguir o mesmo padro das suas similares maiores. O caso do cncer de prstata enseja estas idias tal a disseminao de sua existncia pela espcie humana e a relativa baixa mortalidade (3% das mortes nos homens).

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Rastreamento do cncer de prstata

As dvidas sobre o rastreamento do cncer de prstata somente podero ser resolvidas com os grandes estudos randomizados e controlados que esto sendo feitos e cujos resultados devero chegar entre 2005 e 2008.

contempornea uma analogia com a Teraputica da Reposio Hormonal (TRH) na ps-menopausa nas mulheres: a imensa maioria das evidncias apontava no sentido do benefcio desta interveno, at que os estudos randomizados e controlados determinaram o perigo dessa estratgia.

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Rastreamento do cncer de prstata

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DO PSA e DERIVADOS

Nosso conhecimento imperfeito acerca da sensibilidade e a especificidade do PSA e dos seus derivados: somente uma minoria de estudos biopsiou os pacientes com TP e valores de PSA supostamente normais. No h estudos definitivos que validem como confiveis: densidade de PSA, valores de PSA de acordo com a idade, velocidade de PSA ou proporo de PSA livre os resultados no incluem ou excluem o diagnstico de ca de prstata de modo a no haver necessidade de investigaes subsequentes.

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Rastreamento do cncer de prstata

Escore de Gleason Dados preliminares dos grandes estudos Europeu* e americano** sobre o o escore de Gleason nos indivduos identificados com ca de prstata ao rastreamento:
Graus 2-3-4 (bem diferenciado): 15% Graus 5-6-7 (moderada/e difer): 76% Graus 8-9-10 (indiferenciado): 6%

Portanto, a maior proporo dos casos repousa sobre os pacientes cujo prognstico mais incerto.
* ERSPC European Randomized Screening for Prostate Cancer trial ** PLCO Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial

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Rastreamento do cncer de prstata

COMPLICAES DA PROSTATECTOMIA TOTAL
Mortalidade de 30 dias varia de 0,3 a 1% Disfuno ertil depende da idade do paciente, funo sexual prvia, e cirurgia que preserve os nervos mdia 42%: desempenho sexual problema de moderad/grave. H estudos: disfuno ertil somente com o fato de o paciente passar a saber ser portador de cncer de prstata. Incontinncia urinria depois de 24 meses da cirurgia: 42% leve; 5% usam absorventes (fraldo) Incidncia de complicaes depende da experincia do cirurgio: a maioria dos pacientes no sabe como analisar um dado desses.

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Rastreamento do cncer de prstata

Apesar da elevada prevalncia do cncer de prstata, antes da idade de 75 anos, a cada 100 brasileiros do sexo masculino, iro morrer:
1 ca prstata 2 ca pulmo 7 de AVC 14 doena coronria

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Rastreamento do cncer de prstata

Questo tica envolvida em programas de rastreamento populacional:
A situao tica quando um paciente que procura um mdico para pedir ajuda por causa de sintomas uma. Entretanto, quando *o prprio mdico* vai propor rastrear doenas (isto , buscar problemas) em uma pessoa absolutamente s, sem sintomas, o compromisso tico redobrado: espera-se que o mdico no v infligir um dano, em vez de um benefcio - h a necessidade de se ter muito mais certezas nesse caso.

angustiante conviver com a idia de que podemos estar causando dano a pessoas na esperana de que as estamos protegendo de uma doena que jamais iria molest-las.

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Rastreamento do cncer de prstata

At present the one certainty about prostate specific antigen testing is that it causes harm. Some men will receive treatment that is harm unnecessary (because the cancer is too extensive for the treatment to be curative or because the cancer would never have presented clinically), and the treatment will cause incontinence, impotence, and other complications.10 In one study over two thirds of men receiving either radical prostatectomy or radiotherapy were affected.11 Whether there is any compensatory benefit is uncertain; there are no grounds for assuming that there must be. Only a randomised trial can answer this.
Malcolm Law, professor of preventive medicine Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and the London School of Medicine, London EC1M 6BQ

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Rastreamento do cncer de prstata

Public health authorities should not advocate screening of unproved value. Giving information to people considering screening (on prostate specific antigen testing, for example) when the only honest information is complete uncertainty is useless. Encouraging people to decide for themselves is ducking the issue. For any cancer screening of unproved value it is unreasonable to expect that the investigation of screen positives or treatment of screen detected cancers should be funded when healthcare resources are limited. For a new drug a rigorous set of experimental data must be presented before it is licensed for use, and until it is licensed patients cannot obtain it. The same rigour should apply to medical screening.
Malcolm Law, professor of preventive medicine Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and the London School of Medicine, London EC1M 6BQ

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Rastreamento do cncer de prstata

A maioria das Associaes e Sociedades Mdicas, assim como organismos governamentais, recomendam que os homens devem estar cientes de que possvel o diagnstico precoce de cncer de prstata e devem ser informados sobre os benefcios, eventuais riscos e as incertezas sobre se tal atitude reduz a mortalidade do cncer de prstata em uma populao. Esta a posio do Instituto Nacional do Cncer e da Sociedade Brasileira de Urologia, alm de inmeras Sociedades Mdicas e Organismos Governamentais Internacionais.

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Rastreamento do cncer de prstata

No se deve fazer apologia de atitudes mdicas paternalistas (em que o mdico dita o que deve ser feito), nem atitudes de autonomia total ao paciente (o paciente escolhe em um cardpio o que vai fazer). A apologia a da deciso *compartilhada* que, de resto, sempre foi a posio escolhida pela medicina bem feita, desde tempos imemoriais. Os resultados do rastreamento do cncer de prstata so muito incertos e o paciente deve estar consciente dessa incerteza (dos benefcios e riscos).

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Rastreamento do cncer de prstata

Provavelmente, a mdia brasileira vem causando um desservio nessa rea. A maioria da populao acredita que o rastreamento do cncer de prstata uma interveno mdica j absolutamente estudada, comprovada e consagrada, um verdadeiro consenso entre as organizaes mdicas. A idia da populao a de que este tipo de rastreamento somente lhe poder trazer benefcios e jamais danos.

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Pesquisa sobre aceitabilidade do rastreamento em 80 pacientes da UBAS-HU: 60 sexo masculino e 20 do sexo feminino Pelo que voc sabe, todos os homens, a partir de uma determinada idade, deveriam fazer o check-up da prstata? Sim 92% Pelo que voc sabe, o check-up da prstata assunto polmico ou h uma concordncia geral entre os mdicos de que ele til e deve ser feito? Todos concordam que deve ser feito 90% Assunto polmico 2% No sei 8% Considere um homem que tenha se submetido a um check-upda prstata com a constatao de um cncer. Uma pessoa como essa deveria sempre ser tratada? Sim 94% Se esse homem no for tratado, quanto tempo aproximado de vida voc imagina que ele ter? 50% responderam menos de 2 anos; 93% responderam menos de 5 anos De cada 100 homens com mais de 70 anos de idade, quantos deles voc imagina tm cncer em sua prstata? <5: 12% 5-10: 33% 10-20: 18% 20-40: 12% 40-70: 12% No responderam: 13% Voc sabia que a cirurgia de prstata pode causar incontinncia urinria e disfuno ertil? No: 38% Se voc soubesse que h uma controvrsia sobre o rastreamento de cncer de prstata vc se submeteria? Sim 58% No 36% No responderam 6%

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Rastreamento do cncer de prstata

O paciente deve ser informado das incertezas, benefcios e riscos do rastreamento do cncer de prstata. Quando os resultados dos grandes estudos randomizados e controlados estiverem prontos, as informaes sero mais fidedignas. Obrigado!
Carlos Eduardo Marcello Diviso de Clnica Mdica carlosmarcello@hu.usp.br

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Rastreamento do cncer de prstata

Resultados previstos para um 1o rastreamento populacional de massa
(Rastreamentos subsequentes: cerca de somente 6% de bipsias positivas) No Populao Brasileira

50-59 anos 60-69 anos >70 anos

25.600 casos novos/ano; 7870 bitos/ano

6.502.695 67% 4.356.806 27%

Idade

Prevalncia estimada 42% 53%

No estimado de acometidos

Taxa detectada PSA ou TP

No de TP ou PSA

Bipsia positiva 25%

Restrito prstata 70%

12.837.326 8.384.653

5.391.677 4.443.866

5% 22%

641.866 1.844.624 1.755.728

160.467 461.156 438.932

112.327

742.388

322.809 307.252

Nmeros relativos ao ano de 2002

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