TARV em Adultos

TARV: Quando Iniciar?

A terapia anti-retroviral não é uma

emergência e não deve ser iniciada
antes que as devidas avaliações
clínica e laboratorial sejam
realizadas, determinando assim o
grau de imunodeficiência já
existente e o risco da sua
progressão.
TARV: Quando Iniciar?

É fundamental que a decisão

considere o desejo do paciente de
se tratar, sua compreensão sobre as
mudanças que o tratamento pode
trazer à sua vida e o empenho que
será necessário para a manutenção
e adesão adequada ao tratamento
 Terapia ARV Precoce:
Benefícios e Riscos
Potenciais
Possíveis Benefícios Potenciais
Riscos
 Melhor controle da  Redução da
replicação viral qualidade de vida
 Minimiza dano  Acúmulo de efeitos
imunológico adversos
 Diminui risco de  Limitação de opções
resistência viral (c/ terapêuticas futuras
supressão efetiva)
 Aumenta risco de
 Diminui risco de transmissão de
transmissão viral vírus MDR
 Terapia ARV Tardia:
Benefícios e Riscos
Potenciais
Possíveis Benefícios Potenciais
Riscos
 Reduz efeitos negativos  Maior risco de dano
sobre a qualidade de vida imune irreversível
 Reduz efeitos adversos  Maior dificuldade
associados ao TARV de suprimir a
replicação viral
 Reduz risco de resistência
viral  Aumento do risco
de transmissão do
 Preserva opções de drogas HIV
para tratamento futuro
 Recomendações para Início de TARV

Assintomáticos sem contagem Não Tratar *

de T-CD4+ disponível

Assintomáticos com Não Tratar

CD4 > 350 cél/mm³
Assintomáticos com CD4 entre Considerar Tratamento
200 e 350 cél/mm³
Assintomáticos com Tratar
CD4 < 200 cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO
Tratar
Sintomáticos Quimioprofilaxia para IO
 Recomendações para Início de TARV

Assintomáticos sem contagem Não Tratar *

de T-CD4+ disponível
Assintomáticos com CD4>350 Não Tratar
cél/mm³
Assintomáticos com CD4 entre Considerar Tratamento
200 e 350 cél/mm³
Assintomáticos com CD4>200 Tratar
cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO
Sintomáticos Tratar Quimioprofilaxia
para IO
 Recomendações para Início de TARV

Assintomáticos sem contagem Não Tratar *

de T-CD4+ disponível

* Ausência ou impossibilidade de contagem de

linfócitos T-CD4+

TARV e Profilaxias para IO < 1000 linfócitos totais/mm³

(especialmente com Hb < 13g/dl)

CD4+ < 200 cel/mm³

Quando Iniciar o Tratamento ARV?
Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+

Não Tratar
500 cél/mm³ Monitorar a cada 4-6 meses

Não Tratar
350 a 500 cél/mm³ Monitorar a cada 4-6 meses

Considerar Tratamento
200 e 350 cél/mm³ Monitorar a cada 2-3 meses

Tratar
100 a 200 cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO

Tratar
< 100 cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO
Quando Iniciar o Tratamento ARV?
Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+

Não Tratar
500 cél/mm³ Monitorar a cada 4-6 meses

Não Tratar
350 a 500 cél/mm³ Monitorar a cada 4-6 meses

Considerar Tratamento
200 e 350 cél/mm³ Monitorar a cada 2-3 meses

Tratar
100 a 200 cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO

Tratar
< 100cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO
Recomendações para Início de TARV

Assintomáticos com CD4 Considerar Tratamento

entre 200 e 350 cél/mm³

Tentar monitoramento com

exames de CD4

Na impossibilidade da realização

freqüente de CD4 (mínimo 3x ao
ano) iniciar TARV.

Considerar Motivação e Adesão.

Quanto mais próximo de CD4= 200
cél/mm³ e/ou maior

Carga Viral (> 100.000 cópias/ml),

mais forte a indicação do início da
TARV
Recomendações para Início de TARV
Assintomáticos sem contagem Não Tratar
de T-CD4+ disponível
Assintomáticos com Não Tratar
CD4 > 350 cél/mm³
Assintomáticos com CD4 Considerar Tratamento
entre 200 e 350 cél/mm³
Assintomáticos com Tratar
CD4 < 200 cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO

Tratar
Sintomáticos Quimioprofilaxia para IO
Recomendações para Início de TARV

Assintomáticos com Tratar

CD4 < 200 cél/mm³ Quimioprofilaxia para IO
Tratar
Sintomáticos Quimioprofilaxia para IO

IO = Infecção Oportunista
Pneumonia por P. carinii e Toxoplasmose
Tratamento Anti-Retroviral

TARV
Hiv.exe
Tratamento Anti-Retroviral

Avaliação da Resposta ao
Tratamento
Atenção para interferência de vacinação
e infecções na carga viral
(Transativação Heteróloga)
Tratamento Anti-Retroviral

Acompanhamento
Laboratorial
Acompanhamento Laboratorial de
TARV

Contagem de CD4 e Carga Viral

3 a 4 meses após o início do esquema
ARV
Tratamento Anti-Retroviral

Falha Terapêutica
Falha Terapêutica

Definição
Ocorrência de deterioração clínica e/ou
piora dos parâmetros laboratoriais
Falha Terapêutica

• Infecção oportunista: Quase

sempre indicador de falha
terapêutica
• Imunodeficiência avançada:
persistência de imunodeficiência
grave, mesmo com supressão da
replicação viral à níveis
indetectáveis
Falha Terapêutica
TARV está associado à
Reconstituição Imunológica
Parcial que, em pacientes com
doença avançada, pode resultar
no desencadeamento de resposta
inflamatória a IO antes
subclínicas:
– Mycobacterium avium
– Herpes Zoster
– Hepatite Crônica por vírus C
– CMV
Falha Terapêutica

Falha Virológica
Falha Imunológica
Falha Clínica
FALHA TERAPÊUTICA
TESTES DE RESISTÊNCIA
- GENOTIPAGEM
- FENOTIPAGEM
- FENOTIPAGEM VIRTUAL
 RENAGENO
 Rede Nacional de Genotipagem.

 Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério

da Saúde implantou uma Rede Nacional para
executar e interpretar testes de genotipagem
(Laboratórios e Médicos de Referência – MRG).

 Realização da genotipagem pela RENAGENO, os

pacientes deverão apresentar evidências de falha
terapêutica por critérios virológicos definidos.
 Inibidores da Transcriptase
Reversa Análogos de Nucleosídeos

• Zidovudina • Lamivudina
• Didanosina • Abacavir
• Estavudina • Tenofovir
Inibidores da Transcriptase Reversa
Não-análogos de Nucleosídeos

• Nevirapina
• Efavirenz
 Inibidores de Protease

• Saquinavir •Amprenavir
• Indinavir • Lopinavir/Ritonavir
• Ritonavir • Atazanavir
• Nelfinavir • Tipranavir
 Inibidores de Fusão

• Enfuvirtide
TARV

Efeitos Adversos
Acidemia lática

– Cansaço – Dispnéia
– Náuseas – Disfunção
– Vômitos hepática
– Dor abdominal – Associação com
– Perda ponderal • Neuropatia
– Fraqueza periférica
muscular • Lipoatrofia
– Mialgias • Osteopenia
 Síndrome de Stevens-Johnson.

Nevirapina
 Rash Máculo-Papular Grave

Nevirapina
 Rash Máculo-Papular Grave

Nevirapina
Efeitos adversos relacionados com os
Inibidores da Protease (IP)

Lipodistrofia
Dislipidemias
Hiperglicemia
Osteopenia
Doença Cardiovascular
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda

da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com
veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda

da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com
veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda

da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com
veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda

da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com
veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda

da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com
veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Lipoatrofia Facial
• AZT: anemia e/ou neutropenia, intolerância
gastrintestinal, cefaléia, insônia
• ddI: pancreatite, neuropatia periférica,
diarréia
• ddC: neuropatia periférica, estomatite
• d4T: neuropatia periférica, acidemia lática
• 3TC: toxicidade mínima
• Abacavir: hipersensibilidade (4%): febre,
anorexia, tosse, dispnéia, rash; risco de vida
após reintrodução da droga, se descontinuar
só reiniciar se a razão da suspensão não for
hipersensibilidade
 LRS
UNESP
LRS
UNESP
Érico Arruda