CONDIES DO MEIO AMBIENTE DE TRABALHO E RISCOS DA EXPOSIO AOS RAIOS X NO SERVIO DE RADIODIAGNSTICO DE UM HOSPITAL PBLICO

PRESIDENTE DA REPBLICA Fernando Henrique Cardoso MINISTRO DO TRABALHO E EMPREGO Paulo Jobim Filho

FUNDACENTRO
PRESIDENTE DA FUNDACENTRO Humberto Carlos Parro DIRETOR EXECUTIVO Jos Gaspar Ferraz de Campos DIRETOR TCNICO Joo Bosco Nunes Romeiro DIRETOR DE ADMINISTRAO E FINANAS Antonio Srgio Torquato ASSESSORA ESPECIAL DE PROJETOS Sonia Maria Jos Bombardi

Robson Spinelli Gomes

Bacharel em Fsica pela PUC-SP Mestre em Cincia Ambiental pela USP Pesquisador da FUNDACENTRO

CONDIES DO MEIO AMBIENTE

DE TRABALHO E RISCOS DA EXPOSIO AOS RAIOS X NO SERVIO DE RADIODIAGNSTICO DE UM HOSPITAL PBLICO

2002

A cada um de ns Deus permitiu a existncia, e nesta existncia ele permitiu aos ser humano crescer, prosperar, sonhar, acreditar, realizar... A ele agradeo a possibilidade de desenvolver o raciocnio e o discernimento na Cincia Ambiental. Robson Spinelli Gomes

 minha querida me Odila Amorim Gomes in memoriam, a quem dedico toda a minha carreira cientfica. s minhas tias e irmos, Leda, Vera e Elizete.

AGRADECIMENTOS

orientao que me transmitiu no desenvolvimento deste trabalho.

professora Dra. Marclia Medrado Faria, pelo incentivo, pacincia e

Ao corpo docente, discente e secretaria do PROCAM, que me possibilitaram a viso interdisciplinar e multiinstitucional da questo da Cincia Ambiental. s colegas da equipe na Fundacentro, Claudia Carla Gronchi e Sonia Garcia Pereira Cecatti, pela ajuda primordial na primeira fase deste trabalho. Ao amigo e colega Jlio Csar Bezerra Lucas, porque sem sua colaborao este estudo, tudo seria mais difcil. s amigas e colegas Sonia Maria Jos Bombardi e Iracema Fag, que sempre apoiaram e colaboraram para a minha dedicao a este trabalho. Ao instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas, que possibilitou a execuo do trabalho, em particular ao Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri, Diretor Clnico e Diretor da Diviso de Clnica Radiolgica, e ao Sr. Antonio Carlos da Silva, Diretor Tcnico de Servio de Sade. Ao fsico Jos Salvador Caballero, responsvel pela Proteo Radiolgica do Hospital das Clnicas. A todos os tcnicos de radiologia, a quem espero poder colaborar com as informaes e recomendaes aqui relatadas.

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS E QUADROS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS LISTA DE FOTOS RESUMO ABSTRACT INTRODUO GERAL

13 15 19 21 23 25 27

CAPTULO 1 ASPECTOS TCNICOS DE RADIAO TIPO RAIOS X 1.1 Propriedades, usos, efeitos e controle dos Raios X 29 1.2 Princpios cientficos e ticos das aplicaes dos Raios X 32 1.3 Indicadores de exposio a radiao ionizante 38 1.3.1 Unidades das radiaes ionizantes 40 1.3.2 Limite de dose de exposio 41 1.4 Natureza, caractersticas e produo dos Raios X 1.4.1 Fatores que modificam o espectro e a qualidade dos Raios X 45

CAPTULO 2 ASPECTOS TCNICOS DE RADUILOGIA MDICA 2.1 Raios X na radiologia mdica 2.2 Avaliao ambiental e indicadores de exposio no Brasil 2.3 Indicadores biolgicos de efeitos da exposio 2.4 Objetivos do estudo CAPTULO 3 MATERIAL E MTODOS 3.1 Anlise do uso e medidas de controle dos Raios X em servios de radiologia do Estado de So Paulo 3.2 Avaliao de condies de riscos e medidas de controle de radiao (Raios X) do servio de radiologia de um hospital pblico da Grande So Paulo CAPTULO 4 RESULTADOS 4.1 Resultados da avaliao da utilizao dos Raios X e medidas de radioproteo nos servios de radiologia dos hospitais do Estado de So Paulo 4.2 Resultados da anlise de condies de riscos e medidas de controle do servio de radiologia de um hospital pblico da Grande So Paulo 4.2.1 Percepo e comportamento dos trabalhadores em relao s tcnicas radiolgicas, riscos e medidas de controle 4.2.2 Informaes prestadas pelo Servio de Segurana do trabalho, Servio de Higiene e Medicina do Trabalho CAPTULO 5 DISCUSSO CONCLUSO ANEXOS Anexo 1 Anexo 2 Questionrio Pesquisa sobre os servios de radiologia do Estado de So Paulo Roteiro Entrevista com tcnicos do Servio de Radiologia

53 54 58 59

61 62

65 71 72 81 113 121

127 131 135

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 9 Figura 10 Figura 11

Tubo de Raios X Ilustrao do campo luminoso Espectro total dos Raios X Variao do espectro dos Raios X pela variao da kV Espectro dos Raios X e material do alvo Formada onda aplicada em um tubo de Raios X Espectro dos Raios X e forma da onda aplicada Modificao do espectro dos raios X pelo uso dos filtros Os filtros e os espectros dos Raios X Disposio dos filtros de cobre e alumnio

43 44 45 46 47 48 49 50 51 51

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10

Fator de qualidade Q das distintas radiaes Limites de dose recomendados pela ICRP 60 Limites primrios anuais de dose estabelecidos pela CNEN NE-3.01 Distribuio percentual do responsvel pelo setor de Raios X em 176 hospitais Distribuio percentual referida do responsvel pela radioproteo em 176 hospitais Distribuio percentual dos tipos de equipamentos de diagnsticos emissores de Raios X nos servios de radiologia Distribuio percentual da sinalizao de advertncia existente nas 463 salas de Raios X em 176 hospitais de So Paulo Distribuio percentual do tipo de Sala de Comando dos equipamentos de Raios X em 176 hospitais de So Paulo Distribuio percentual referente ao tipo de colimao utilizada nos aparelhos de Raios X em 176 hospitais de So Paulo Distribuio percentual referida da filtrao indicada no equipamento de Raios X em 176 hospitais de So Paulo

40 41 57 66 66 67 67 67 68 68

Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Tabela 22 Tabela 23 Tabela 24

Tabela 25

Distribuio percentual da existncia de manuteno preventiva nos equipamentos de Raios X em 176 hospitais de So Paulo, por setor hospitalar Distribuio percentual referida da periodicidade da manuteno preventiva nos equipamentos de Raios X em 176 hospitais de So Paulo Distribuio percentual referida da existncia de indicao da espessura de chumbo nos aventais dos 176 hospitais de So Paulo Distribuio percentual referida aos tipos de dosmetro utilizado em 176 hospitais de So Paulo Distribuio percentual referida aos tipos de equipamentos de proteo individual disponveis nas 463 salas de Raios X em 176 hospitais de So Paulo Distribuio percentual do INRAD no Servio de Radiologia segundo o sexo Distribuio percentual dos trabalhadores do INRAD no Servio de Radiologia segundo o estado civil Distribuio percentual da faixa etria do grupo Amostrado no INRAD Distribuio dos trabalhadores segundo o tempo de trabalho na instituio e no servio radiolgico Distribuio percentual da referncia dos tcnicos do INRAD do ltimo treinamento em proteo radiolgica Distribuio dos trabalhadores do INRAD segundo referncia do modo de utilizao do dosmetro juntamente com avental plumbfero Distribuio dos trabalhadores do INRAD segundo referncia do modo de utilizao do dosmetro juntamente com avental plumbfero Relao entre a classificao de risco e outra atividade externa ao INRAD Distribuio percentual referida do conhecimento dos tcnicos do INRAD em relao s tcnicas de produo de imagens radiogrficas em Radiologia, Mamografia e Tomografia Distribuio percentual referida dos tcnicos do INRAD sobre o conhecimento dos Equipamentos de Proteo Individual (EPI)

69 69 70 70 71 72 73 73 74 74 75 76 76

77 79

Tabela 25A Quadro 1

Distribuio percentual referida do conhecimento Real e errneo dos EPIs Caractersticas Gerais de algumas salas de exame no Setor de Radiologia do Hospital das Clnicas de So Paulo

79 84

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT Al CNEN Cu CVS ddp DNA E EBR EPI FMUSP HC ICRP ICRU INRAD Kerma kV kVp mA MS MTE NBR

Associao Brasileira de Normas Tcnicas Alumnio Comisso Nacional de Energia Atmica Cobre Centro de Vigilncia Sanitria Diferena de Potencial Desoxiribonucleic Acid Energia Cintica dos Eltrons Eficincia Biolgica Relativa Equipamento de Proteo Individual Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Hospital das Clnicas International Commission on Radiological Protection International Commission on Radiation Units and Measurements Instituto de Radiologia Kinetic Energy Released in the Medium Quilovoltagem Quilovoltagem de pico Miliamperagem Ministrio da Sade Ministrio do Trabalho e Emprego Norma Brasileira

NR PCMSO PPRA RAD RX SESMT Sn TLE UTI

Norma Regulamentadora Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional Programa de Preveno de Riscos Ambientais Radiation Absorved Dose Raios X Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho Estanho Transferncia Linear de Energia Unidade de Terapia Intensiva

LISTA DE FOTOS

Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Foto 9 Foto 10 Foto 11 Foto 12 Foto 13 Foto 14

Local de guarda dos dosmetros Corredor que d acesso s salas de Raios X no Servio de Radiologia/Ambulatrio Indicao dos Raios X com dispositivo luminoso acima da porta da sala de Raios X Sinalizao da radiao na porta da sala de Raios X Interior da sala de Raios X: visualizao direita da cabine de comando semi-aberta Interior da sala de Raios X: visualizao direita da cabine fechada Painel de comando do equipamento de Raios X com comando quebrado Painel de comando do equipamento de Raios X com funes de voltagem direita apagadas Uso de colimadores do feixe de Raios X (tipo cone) Alguns tipos de cones de feixe utilizados na radiologia Interior de uma sala de Raios X, mostrando o uso de lenol sobre a mesa de exames Interior de uma sala de Fluoroscopia Interior de uma sala de exames vasculares Processadora automtica de revelao de filmes radiogrficos

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

Foto 15 Foto 16 Foto 17 Foto 18 Foto 19 Foto 20 Foto 21 Foto 22

Biombo improvisado na sala de Interveno Vascular Biombo da Foto 15 utilizado como anteparo para a porta de entrada Avental de chumbo a ser utilizado pelos tcnicos de radiologia nas salas de Raios X Forma adequada de guardar o avental Interior da sala de Tomografia no Pronto-Socorro Visualizao da porta de entrada da sala de Tomografia e Sala de Comando Entrada da cmara escura no Pronto-Socorro Interior da cmara escura da Foto 21

105 106 107 108 109 110 111 112

RESUMO

onsiderando que as exposies radiolgicas mdicas, no Brasil, constituem ainda hoje a principal fonte de exposio s radiaes ionizantes artificiais (Raios X), foi realizado um estudo das condies de trabalho no servio de radiologia mdica do Estado de So Paulo. Visando analisar as condies de utilizao dos Raios X e respectivas medidas de controle das radiaes, foram desenvolvidas duas abordagens: estudo de uma amostra dos servios de radiologia no Estado de So Paulo e avaliao de condies de risco e medidas de controle de radiao (Raios X) do servio de radiologia de um hospital pblico da Grande So Paulo. Na segunda abordagem, usaram-se as seguintes metodologias para a coleta de dados: entrevistas com os tcnicos de radiologia e profissionais responsveis pelo Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho; informaes colhidas atravs de fontes secundrias e observao dos ambientes de trabalho. O estudo apresenta as condies do meio ambiente de trabalho, as situaes reais de exposio radiao e a percepo dos trabalhadores em relao ao risco de exposio. Conclui que a realidade das condies de trabalho dos servios de radiologia depende da filosofia administrativa do servio e do conhecimento de proteo radiolgica dos profissionais responsveis, dos tcnicos de radiologia e de outros profissionais que exercem atividades junto aos equipamentos de Raios X. sugerido que os hospitais organizem programas de Sade Ocupacional com equipe multidisciplinar que possa desenvolver medidas sistemticas

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de controle das condies ambientais e da exposio dos trabalhadores. Esses programas devem ser mais amplos nos hospitais universitrios, para atender s atividades de ensino e pesquisa. Acredita-se que isso repercutir de modo significativo no avano do conhecimento na rea da Cincia Ambiental.

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ABSTRACT

onsidering that the medical radiological exposition, in Brazil, constitute, still now, the main exhibition source to the artificial ionizing radiation XRay, it was developed a study of the work conditions in the medical radiology services of a So Paulo Public Hospital. Aiming to analyze the conditions of the use of the X-Ray equipments and respective measures of radiation control, two approaches were considered: It was developed a study with a sample in the radiology services in Sate of So Paulo and evaluation of the risk conditions and measures of radiation control X-Ray of a public hospital radiology services in So Paulo City. In the second approach, the methodology used for collecting data were the following: interviews with the radiology technicians and responsible professionals for the Specialized Service of Safety and Work Medicine; information collected through secondary sources and observation of the work environment. The study presents the conditions of the work environment, the real situation of the exposition to the radiation and the professionals perception related to the risk exposition. It follows that the reality of the conditions of work of the radiology services depends on the administrative philosophy on the service and of the knowledge level of the professionals responsible for the radiological protection the radiology techniques and the other professionals that develop activities close to the X-Ray equipments. The suggestion is that the hospitals organize Occupational Health

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Programs with multidisciplinary team that can develop systematic measures of control of the environmental conditions and of the workers exposition. These programs should be wider in the university hospitals in order to support the teaching and research activities. It is believed that this will reflect, in a significant way, for the progress of the knowledge in the field of the Environmental Science.

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INTRODUO GERAL

ste estudo representa a anlise das condies de meio ambiente de trabalho junto aos servios de radiologia (Raios X) dos hospitais no Esta do de So Paulo, aprofundando-se , em espcie, num hospital pblico. Dessa forma, apresenta-se a partir do primeiro captulo um histrico do assunto, aspectos relativos aos parmetros na anlise dos efeitos biolgicos oriundos da radiao, parmetros na abordagem da exposio ocupacional; Unidades utilizadas, limites recomendados; natureza, produo e caractersticas dos Raios X, fatores que modificam o espectro e a qualidade dos Raios X; parmetros legislativos; utilizao dos Raios X nos servios de medicina, exame mdicos. O trabalho foi desenvolvido atravs de estudo de campo, entrevistam coleta de informaes in loco, permitindo uma anlise das condies de trabalho e comportamento dos trabalhadores e dos responsveis nos servios de radiologia hospitalar.

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1 ASPECTOS TCNICOS DA RADIAO TIPO RAIOS X

1.1

Propriedades, usos, efeitos e controle dos Raios X

A descoberta dos raios X pelo fsico Wilhem Roentgen em 1895, e a investigao dos fenmenos da radioatividade por Antonio Henry Bequerel em 1896, atravs da determinao das emisses radioativas dos sais de urnio, permitiram avanos cientficos e tecnolgicos significativos para a humanidade. As suas aplicaes foram fundamentais para o progresso da Medicina. Essas descobertas, comemoradas h mais de cem anos, apesar dos seus importantes aspectos positivos podem causar efeitos danosos para o homem. Os estudos sobre as aplicaes e os efeitos da radiaes usadas na Medicina tm ocorrido desde o incio do sculo XX. Nesse sentido, pesquisadores e tcnicos organizaram a Sociedade Internacional de Radiologia. Em 1928 foi criado o Comit Internacional de Raios X e Radioproteo, por recomendao do Segundo Congresso Internacional de Radiologia. Em 1950 esse Comit transformou-se na atual Comisso Internacional de Proteo Radiolgica (International Commission on Radiological Protection ICRP). Embora ligada Sociedade Internacional de Radiologia, a Comisso ampliou suas atividades para outros tipos de radiaes ionizantes. Atualmente a ICRP trabalha em conjunto com a Comisso Internacional de Unidades e Medidas de Radiao (ICRU) e mantm ligaes oficiais com vrias instituies internacionais tais como a Organizao Mundial de Sade (OMS)23,44, a Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA), a Organizao Internacional do Trabalho (OIT), o Comit Cientfico da Organi-

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zao das Naes Unidas (ONU) para os Efeitos da Radiao Atmica, a Comisso da Comunidade Econmica Europia (CEU), a Organizao Internacional de Padronizao Radiolgica (IRPA). A ICRP considera os avanos registrados pela comunidade cientfica e os incorpora em seus estudos, projetos e recomendaes, transferindo-os aos organismos de planejamento e gesto de polticas internacionais. Atravs de recomendaes publicadas nos anos 1959, 1964, 1966 e 1977, a ICRP projetou o sistema de proteo radiolgica, aplicado em praticamente todos os pases. Em 1991 foram publicadas as novas recomendaes da ICRP, com modificaes nas grandezas dosimtricas bsicas, no sistema de limitao de dose, apresentando a nova metodologia utilizada para estimar o risco associado ao uso das radiaes ionizantes. O sistema de proteo radiolgica tem evoludo desde a aplicao de limites individuais de dose para rgos crticos, onde a funo principal evitar efeitos determinsticos e efeitos genricos, at a preocupao com a probabilidade de incidncia de cncer no indivduo exposto. Esses avanos foram conseguidos atravs de aumento do conhecimento dos efeitos da radiao ionizante, obtidos nas comparaes de diferentes populaes e grupos expostos ao longo do tempo. Nesse sentido, a disponibilidade de informaes primordial para o avano do conhecimento nesse campo. Os estudos laboratoriais de radiobiologia tm sido de grande importncia para explicar os mecanismos dos efeitos radioinduzidos e estimar probabilidade de dano em situaes em que as informaes relativas ao homem no so estatisticamente possveis. Este o caso dos efeitos de carter probabilstico para exposies em baixas doses e baixas taxas de dose42. A importncia em proteo radiolgica na Medicina grande em face do fato de que a maioria das pessoas so expostas radiao ionizante justamente na utilizao de Raios X provenientes de servios mdicos e, em muitos casos, as doses individuais so freqentes e elevadas em relao aos padres estabelecidos na norma 3,7,15,27. Em pases com bom sistema de ateno sade, o nmero de procedimentos de diagnstico radiolgico quase um para cada membro da populao. Alm disso, as doses em pacientes para o mesmo tipo de exame diferem largamente de local para local, sugerindo que existe um considervel campo para reduo de dose em situaes de uso inadequado. As exposies radiao em Medicina so predominantemente em indivduos submetidos a diagnsticos, rastreamento ou terapia. Os profissionais

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e outros indivduos que ajudam a conter ou a confortar pacientes so tambm sujeitos a exposio. Incluem-se nestes indivduos os acompanhantes, pais ou familiares que seguram as crianas durante um procedimento diagnstico, ou mesmo aqueles que podem vir a ficar perto de pacientes aps uma administrao de radiofrmacos ou durante a braquiterapia. A exposio de indivduos do pblico em geral tambm ocorre, mas quase sempre muito pequena. A proteo radiolgica em Medicina tem que lidar com todas essas exposies2. Em 1990 o ICRP revisou completamente suas recomendaes bsicas, publicando-as em 1991 com ICRP Publicao 60. Nessa publicao estabelece aplicaes de medidas preventivas em novas situaes e atividades, contendo material bsico sobre tpicos como efeitos biolgicos da radiao ionizante e explicaes sobre os fundamentos de julgamento sobre os quais as recomendaes foram baseadas. Subseqentemente, a ICRP concluiu que seria til proporcionar queles envolvidos na prtica e administrao do servio de sade um relatrio mais curto derivado da Publicao 60 o ICRP 73 (1996)7,20 Todavia, a Comunidade Cientfica, de maneira geral, somente se deparou com os efeitos das radiaes ionizantes em 6 de agosto de 1945, quando os Estados Unidos bombardearam a cidade de Hiroshima e, trs dias depois, a cidade de Nagasaki, ambas no Japo, finalizando a Segunda Guerra Mundial e provocando a morte de aproximadamente 64 mil japoneses. Com esse evento, todos os povos passaram a temer os efeitos deletrios da radiao e vrios estudos dos efeitos da radiao ionizante foram desenvolvidos e publicados. Nos dias de hoje, apesar de conhecer os efeitos dos Raios X, encontram-se muitas atividades de trabalho com fontes radioativas e equipamentos de Raios X sendo executadas sem os devidos cuidados. Para melhor compreender as especificidades do Raios X, so apresentados os aspectos mais importantes e diferenciadores das radiaes ionizantes no homem. As radiaes ionizantes, por seu alto poder energtico, tm capacidade para ionizar a matria ao incidir sobre ela. A chamada ionizao est relacionada com a capacidade desta forma de energia arrancar eltrons dos tomos constituintes da matria ao incidir sobre a matria biolgica. Os Raios X constituem a radiao eletromagntica correspondente a uma regio do espectro de energias acima das radiaes denominadas de ultravioleta (no-ionizantes). Assim como a radiao gama procede do ncleo dos tomos cha-mados instveis, os raios X so um fenmeno da eletrosfera, sendo sua energia superior a 100 eV, muito maior que a luz visvel, considerada a nica forma

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de radiao que os seres humanos so capazes de visualizar a olho nu. Assim, em funo dos nveis de energias dos raios X, estes conseguem atravessar camadas espessas opacas luz 9,27,39. As radiaes no ionizantes englobam: radiao ultravioleta, radiao visvel e radiao infravermelha, microondas e radiofreqncias, ultra-sons. Tm aplicaes tambm na prtica mdica, mas no tem energia suficiente para ionizar a matria; neste caso, provoca apenas a excitao, ou seja, alterao do seu estado rotacional e/ou vibracional da clulas, dependendo da energia envolvida. As radiaes ionizantes esto includas no aspectro eletromagntico, tais como os raios X e os raios gama, que no tm carga eltrica e so desprovidos de massa atmica. Suas energias so emanadas sob a forma de ondas eletromagnticas. As outras radiaes ionizantes tm natureza corpuscular, tais como as partculas alfa e beta, que possuem massa atmica e cargas definidas, executando as partculas de nutrons que no possuem carga. Alm dos raios X, as outras radiaes ionizantes citadas acima tm aplicaes na Medicina, porm no sero objeto de estudo neste trabalho9. 1.2 Princpios cientficos e ticos das aplicaes dos Raios X As Recomendaes da ICRP aplicam-se s radiaes ionizantes e suas diretrizes so derivadas diretamente das informaes cientficas disponveis sobre os efeitos biolgicos da radiao. Segundo a ICRP, os efeitos biolgicos da radiao podem ser agrupados em dois tipos: determinstico e estocstico. (a) Efeitos determinsticos o efeito ocorre apenas quando muitas clulas em um rgo ou tecido so inativas, e ser clinicamente observado apenas se a dose de radiao for maior do que um certo limiar. A magnitude desse limiar depende da taxa de dose (isto , dose por unidade de tempo); do rgo e do efeito clnico. Com o aumento da dose acima do limiar, a probabilidade de ocorrncia subir abruptamente para a unidade (100%), isto , toda pessoa exposta apresentar o efeito e a gravidade do efeito aumentar com a dose. (b) Efeitos estocsticos existe boa evidncia da biologia celular e molecular de que o dano da radiao no DNA em uma nica clula pode resultar em uma clula transformada que ainda capaz de reproduo. Apesar

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das defesas do corpo, que so geralmente muito efetivas, existe uma pequena probabilidade de que esse tipo de dano, promovido pela influncia de outros agentes no necessariamente associados com a radiao, possa levar a uma condio de malignidade. Como a probabilidade pequena, isso ocorrer apenas em algumas das pessoas expostas. Se o dano inicial for produzido em clulas germinativas das gnadas, podero ocorrer efeitos hereditrios. Esses efeitos, somticos e hereditrios, so chamados de estocsticos. Para a ICRP existe evidncia suficiente para concluir que os efeitos estocsticos da radiao podem ocorrer apesar da probabilidade muito pequena com doses muito baixas, isto , no existe limiar de dose abaixo do qual no haver risco. A probabilidade de efeito estocstico atribudo radiao aumenta com a dose e provavelmente proporcional dose para baixas doses. Para altas taxas de dose, a probabilidade geralmente aumenta com a dose mais notadamente do que em uma poro simples. Em doses ainda mais altas, perto do limiar do efeito determinstico, a probabilidade aumenta mais lentamente e pode iniciar a diminuir por causa do efeito competitivo da morte celular1,7. A ao da radiao sobre as clulas poder ser: Direta: quando o dano produzido pela ionizao de uma micromolcula biolgica. Indireta: quando so produzidos danos atravs de reaes qumicas iniciadas pela ionizao da gua e gases. Fatores que influenciam na radiossensibilidade celular: A resposta celular das radiaes podem se modificar por distintos fatores, que em alguns casos potencializam a radiossensibilidade (radiossensibilizantes) e em outros casos diminuem (radioprotetores). Esses fatores podem ser de tipo fsico, qumico ou biolgico. Os mais importantes so: a) Fatores fsicos Transferncia Linear de Energia (TLE): a energia depositada por unidade de percurso da partcula. A radiao com maior TLE tem maior capacidade de ionizao e portanto mais danosa para a clula. Eficincia Biolgica Relativa (EBR): a dose requerida pela radiao com distinto TLE, para produzir o mesmo efeito biolgico.

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Taxa de dose: a maior taxa de dose produz maior quantidade de leses na clula. A variao de velocidade da irradiao pode ser considerada como forma de fracionamento. b) Fatores qumicos Os efeitos combinados de compostos qumicos e radiaes ionizantes podem aparecer de forma independente, antagnica ou sinrgica. A presena de agentes qumicos pode modificar a resposta da radiao de forma diferente: Radiossensibilizadores: aumentam o efeito nocivo. Exemplo tpico o oxignio, o qual aumenta o nmero de leses por aumento dos radicais livres e pelo bloqueio dos processos de restaurao. Radioprotetores: reduzem os efeitos produzidos pela radiao ao nvel celular. Dentro desse grupo podem-se considerar os compostos que em sua molcula tm um grupo sulfdrico (SH). c) Fatores biolgicos Os aspectos mais importantes so: Aspectos relacionados com a capacidade de reparao celular. Doses fracionadas no tempo so menos destruidoras que a mesma dose administrada de uma nica vez. Fase do ciclo celular em que se produz a irradiao. A mnima radiossensibilidade alcanada durante a sntese do DNA. Classificao dos efeitos produzidos pela radiao Somticos no se transmitem hereditariamente Genticos so transmitidos hereditariamente Estocsticos: a gravidade no depende da dose No-estocsticos: a gravidade depende da dose Efeitos estocsticos So de carter probabilstico - Uma vez produzidos so sempre graves - No apresentam limiar Efeitos no-estocsticos Existe uma relao casualidade entre Dose-Efeito - Possuem um limiar de dose

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A resposta dos diferentes rgos e tecidos radiao variada, tanto em relao ao tempo de aparecimento como gravidade dos sintomas produzidos27. Para avaliar os efeitos biolgicos das radiaes necessrio considerar determinadas caractersticas, tais como: Especificidade os efeitos biolgicos da radiao podem ser provocados por outras causas que no as radiaes, isto , no so caractersticas (especficas) das mesmas. Outros agentes fsicos, qumicos ou bioqumicos podem causar os mesmos efeitos. Tempo de latncia o mesmo tempo que decorre entre o momento da irradiao e o aparecimento (visvel) de danos. No caso da dose ser elevada, este perodo muito curto. Os danos decorrentes da exposio crnica, doses baixas com tempo de exposio muito longo, apresentam tempos de latncia da ordem de dezenas de anos. Reversibilidade os efeitos biolgicos das radiaes em certos casos so reversveis. Ao nvel celular, este fato ocorre devido ao poder de restaurao da clula. Ao nvel celular, este fato ocorre devido ao poder de restaurao da clula. Existem porm os danos parcialmente reversveis e os irreversveis, como o caso do cncer e o da necrose. Transmissibilidade O dano causado pela radiao em uma clula germinativa pode ser transmitido e manifestar-se como uma desordem hereditria nos descendo indivduo exposto. Limiar certos efeitos biolgicos exigem, para se manifestar, que a dose de radiao seja superior a um valor mnimo chamado dose limiar; neste caso fala-se de efeitos determinsticos. Encontram-se tambm os efeitos que no necessitam de uma dose mnima para se manifestar, nos quais qualquer dose pode ser atuante. Radiossensibilidade nem todas as clulas, tecidos, rgos ou organismos respondem igualmente mesma dose de radiao. As diferenas de sensibilidade verificadas seguem a Lei de Bergone Tribondea que diz: A radiossensibilidade das clulas diretamente proporcional sua capacidade de reproduo e inversamente proporcional ao seu grau de especializao1,16,22.

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Segundo a Norma da Comisso Nacional de Energia Nuclear, CNEN 3.01/88, baseada nas recomendaes da ICRP 26 de 1977, deve haver controle da exposio do pblico e dos trabalhadores ocupacionalmente expostos s radiaes ionizantes. Assim, consideram-se trs princpios bsicos: 1 Princpio da Justificao Qualquer atividade envolvendo radiao ou exposio deve ser justificada em relao a outras alternativas e produzir um benefcio lquido positivo para a sociedade. 2 Princpio da Otimizao O projeto, o planejamento do uso e a operao de instalaes e de fontes de radiao devem ser feitos de modo a garantir que as exposies sejam to reduzidas quanto razoavelmente exeqvel, levado-se em considerao fatores sociais e econmicos. 3 Princpio da Limitao de dose As doses individuais de trabalhadores e de indivduos do pblico no devem exceder os limites anuais de dose equivalente estabelecidos na norma CNEN 3.01/88. Essas recomendaes so derivadas de trs princpios mais gerais que devem ser aplicados a muitas atividades humanas de produo de bens e servios, especialmente Medicina: a) Justificao de uma prtica implica produzir mais benefcio do que dano; b) A otimizao da proteo implica maximizar as margens do benefcio sobre o dano; c) O uso de limites de dose implica um adequado padro de proteo, mesmo para os indivduos mais expostos15. A diretriz da ICRP e CNEN , portanto, de limitar as exposies, de modo a manter as doses abaixo dos limiares recomendados. A possibilidade de efeitos estocsticos no pode ser eliminada totalmente. Assim, a regra evidentar fontes de exposio desnecessrias e tomar todas as medidas razoveis para reduzir as doses dessas fontes de exposio que so necessrias ou que no podem ser evitadas. Ao usar esses princpios para desenvolver um sistema prtico de radioproteo que se ajuste facilmente conduo da atividade, a ICRP utiliza uma diviso da exposio em trs tipos: exposio do pblico, que compreende todas as exposies que no so oriundas do trabalho ou tratamento (pacien-

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tes); exposio mdica, decorrente das tcnicas de diagnstico e tratamento em indivduos suspeitos ou portadores de doenas; exposio ocupacional, ocorrida diretamente nos processos de trabalho dos setores agrcola, industrial e de servios. Em certos aspectos, o sistema de proteo aplicado diferentemente para esses trs tipos de exposio4,6,7,20. A exposio mdica: Exposio de indivduos para propsitos de diagnsticos e terapias, incluindo rastreamento e procedimentos mdico-legais. Os mdicos e os profissionais de sade, bem como os cdigos de tica, denominam esses indivduos de pacientes. O uso de radiaes em voluntrios com parte de um programa de pesquisa biomdica que no proporciona qualquer benefcio direto aos mesmos tambm tratado pela ICRP como exposio mdica.17. Considera-se exposio mdica aquela ocorrida entre os indivduos familiares ou amigos que acompanham e ajudam na conteno e conforto de pacientes submetidos a diagnsticos ou terapia, tanto no hospital como em casa. A exposio ocupacional: Embora a exposio ocupacional ocorra nos mais diferentes processos de trabalho, a ICRP limita a sua conceituao quelas exposies que podem ser razoavelmente consideradas de responsabilidade da empresa. Isto significa que a exposio ocupacional est diretamente relacionada ao regime de trabalho assalariado no qual os procedimentos e o controle da radiao esto sob organizao e responsabilidade da instituio ou do empregador que organiza e controla o trabalho. No uso dos Raios X como em outros tipos de radiao ionizante devem ser consideradas as exposies acidentais e no intencionais. O controle do uso de equipamentos, os procedimentos e o adequado planejamento da suas aplicaes evitam tais exposies acidentais. Seu controle requer considerao da probabilidade de ocorrncia da exposio tanto quanto da magnitude da dose resultante. Apenas consideraes da dose no so suficientes. O uso da exposio potencial importante no desenho de equipamentos, especialmente o equipamento de radioterapia.

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1.3 Indicadores de exposio a radiao ionizante39 1.3.1 Unidades das radiaes ionizantes Em 1928, a Comisso Internacional de Unidades e Medidas Radiolgicas ICRU adotou formalmente o "Roentgen" como sendo uma unidade de irradiao; em 1937 ele sofreu algumas modificaes, mas seu conceito fundamental permaneceu o mesmo. O Roentgen foi definido como "a quantidade de raios X ou Y que, associada a uma emisso corpuscular em 1 cm de ar (0,00 1293 g), produz ons de ambos os sinais que carregam uma unidade eletrosttica de carga (1 esu)". O smbolo da unidade Roentgen o R. Por muito tempo, o Roentegn (R) foi usado para medir quantidade de radiao e energia absorvida, no qual, para certas condies, os nmeros so at compatveis, mas na verdade com significados bem diferentes. Por esta razo, em 1956 foi adotado o rad ("radiation absorbed dose") como unidade de radiao para medir a energia absorvida no meio, sendo igual absoro de 100 erg/g. Em 1962 foi feita uma reviso na terminologia e, em 1975, a ICRU adotou a seguinte: Exposio (X) - a soma de todas as cargas eltricas de todos os ons de mesmo sinal produzidos no ar, quando todos os eltrons liberados pelos ftons em um elemento de volume de ar de massa dm so completamente absorvidos.

X =

dQ dm
1R = 2,58. 10-4 C/kg

Unidade C/kg

Numericamente, este valor do Roentgen o mesmo de 1937, bastando transformar 1 esu em Coulomb e dividir pela massa de um 1 cm de ar tomada em kg. O Roentgen como unidade de exposio est caindo em desuso, dandose preferncia unidade C/kg do Sistema Internacional (SI). Portanto, exposio a habilidade da radiao ionizar o ar. & Taxa de exposio ( X ) - o quociente do incremento dX da exposio em um intervalo de tempo dt.

& dX X = dt
Unidade : C/kg.s

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Kerma (K) quantidade que descreve o primeiro passo na absoro da radiao pela matria: a transferncia de energia dos ftons aos eltrons do meio (Kerma = knetic energy released in the mdium).

Kerma (K) = (kK) =

dE tr dm

onde dEtr = soma de todas as energias cinticas iniciais dos eltrons liberados pelos ftons em um volume de massa dm. Unidade: J/kg. O nome especial para a unidade de Kerma o Gray (Gy) 1 Gy = 1 J/kg.

& Razo Kerma-ar ( K ) o quociente do incremento dK do Kerma no intervalo de tempo dt. & dK K= dt
Unidade: J/kg.s Embora a grande maioria da energia cintica inicial dos eltrons seja transferida ao meio por meio de colises inelsticas com eltrons atmicos, causando ionizao ou excitao, uma pequena parte transferida em colises inelsticas com ncleos atmicos, resultando na emisso de radiao eletromagntica (Bremsstrahlung). Dessa forma, o Kerma pode ser subdividido em Kerma de coliso (Kcol) e Kerma de radiao (Krad). K = Kcol + Krad Absoro (D) a relao entre a energia dE cedida pelos eltrons ao meio em um elemento de volume de massa dm. a chamada dose ou dose absorvida.

D=

dE dm

Unidade: J/kg. O nome especial para a unidade de dose absorvida o Gray (Gy).

& Taxa de dose ( D )- o quociente da dose aboservida dD no intervalo de tempo dt. & dD D= dt 39

Dose equivalente (H) - a relao entre a dose absorvida (D) e o tipo de radiao ionizante envolvida, que est associado a caractersticas das radiaes e sua capacidade de ionizao da matria. Dessa forma, atribui-se um chamado fator de qualidade (Q). Na prtica, esta grandeza expressa o efeito biolgico oriundo da exposio radiao em funo de suas caractersticas. H = D.Q onde D a dose absorvida e Q o fator de qualidade. Unidade: J/kg. O nome especial para a unidade de dose equivalente Sivert (Sv). TABELA 1 Fator de qualidade "Q" das distintas radiaes TIPO DE RADIAO Raios X Raios gama Raios beta Nutrons lentos Nutrons rpidos Raios alfa FATOR DE QUALIDADE Q 1 1 1 2,5 10 20

1.3.2 Limite de dose de exposio7 Os limites de dose recomendados pela ICRP esto apresentados na Tabela 2. Resumidamente, o limite para dose efetiva em exposies ocupacionais de 20 mSv por ano, com a flexibilidade de ir at 50 mSv em um nico ano, desde que a dose efetiva total em cinco anos consecutivos no exceda a 100 mSv. Limites adicionais se aplicam ao cristalino (150 mSv por ano) e s mos e ps (500 mSv por ano), por estes tecidos poderem no estar adequadamente protegidos pelo limite de dose efetiva. Para exposies ao pblico, o limite de dose de 1 mSv por ano, com uma flexibilidade de um valor mdio em cinco anos para "circunstncias especiais".

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TABELA 2 Limites de dose recomendados pela ICRP 60a Limites de Dose Trabalhador (mSv) 20 mSv por ano, mdia em um perodo definido de 5 anosb 150 mSv 500 mSv

Grandeza Dose efetiva Dose equivalente: Cristalino Extremidades (mos, antebraos, ps e tornozelos)

Indivduo do Pblico (mSv) 1 mSv por anoc

15 mSv

a b c

Os limites se aplicam soma das doses relevantes de exposies externas no perodo especificado e a dose comprometida em 50 anos (70 anos para crianas) para incorporaes no mesmo perodo. Com proviso adicional de que a dose efetiva no deve exceder 50 mSv em um nico perodo. Restries adicionais se aplicam s exposies ocupacionais de mulheres grvidas. A limitao da dose efetiva produz proteo suficiente para a pele contra os efeitos estocsticos. Um limite adicional necessrio para exposies localizadas, de modo a prevenir os efeitos determinsticos.

Nenhuma restrio especial deve ser aplicada para exposies de indivduos porque suas doses excederam o limite de dose. Tais eventos devem demandar um exame rigoroso, usualmente pela autoridade regulatria, no caso a Comisso Nacional de Energia Nuclear - CNEN, dos aspectos de projeto e operao da proteo da instalao concernente, e no o uso de restries ou penalidades aplicadas a um indivduo. Se a dose for desconhecida ou suspeita de ser elevada, seria apropriado um encaminhamento mdico. 1.4 Natureza, caractersticas e produo dos Raios X

Em 1895, Wilhem Conrad Roentgen, professor de Fsica da Universidade Wurzburg, na Alemanha, estava fazendo experincias com raios catdicos (eltrons), produzindo estes raios em tubos de vidro onde se fazia vcuo,

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com dois eletrodos no interior do tubo. Era mantida uma diferena de potencial de milhares de volts, e os chamados raios catdicos eram produzidos pela atomizao dos eltrons junto ao eletrodo negativo (ctodo); estes eltrons eram acelerados pelo campo eltrico produzido entre os eletrodos e acelerados em direo ao outro eletrodo positivo (nodo), ou iam colidir com a parede do tubo. No dia 8 de novembro deste mesmo ano, Roentgen notou um brilho em uma pea de vidro que se encontrava a pouca distncia do tubo. Notou ainda, alm da dependncia brilho-ampola, que o brilho persistia mesmo quando a ampola (tubo) era recoberta com papel preto. Roentgen atribuiu ao aparecimento do "brilho" uma radiao que saa da ampola e que tambm atravessava o papel preto. A esta radiao desconhecida, mas de experincia comprovada, Roentgen deu o nome de raios X, posteriormente conhecidos por raios Roentgen. O uso de uma placa fotogrfica em lugar da pea de vidro foi o segundo passo de Roentegen, cujo resultado foi a visualizao dos ossos da mo de sua mulher, que lhe serviu de cobaia. Roentgen fez uma srie de observaes acerca da radiao e concluiu que os raios X: 1 Causam fluorescncia em certas substncias 2 Enegrecem placas fotogrficas 3 So radiao do tipo eletromagntica, pois no sofrem desvio em campos eltricos ou magnticos 4 So diferentes dos raios catdicos 5 Tornam-se "duros" (mais penetrantes) aps passarem por absorvedores9,32. Em 1912 foi provado, atravs de difrao em cristais, que os raios X so ondas eletromagnticas de comprimento de onda () muito curto, surgidas por ocasio da coliso de raios catdicos contra anteparos duros. Ao se observar que os raios X eram capazes de impressionar chapas fotogrficas e atravessar facilmente os materiais constitudos de elementos de baixo peso atmico (constituintes da pele e msculos) e retidos por elementos de alto peso atmico (clcio e ossos), descobriu-se a sua utilizao na radiografia mdica. Desde ento vm sendo utilizados em larga escala em nvel mundial, com finalidade diagnstica. Produo dos Raios X A Figura 1 mostra um moderno tubo de Raios X, cujo mecanismo bsico permanece o mesmo das antigas ampolas.

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Os raios X so produzidos quando eltrons de alta energia so subitamente desacelerados e parte da sua energia e convertida em raios X. Esse processo tambm conhecido pelo nome alemo "Bremsstrahlung". No tubo original, a fonte de eltrons era o gs residual do tubo; atualmente, a produo de eltrons feita termoionicamente atravs de corrente eltrica (efeito joule), que passa por um filamento (em hlice ou espiral) de tungstnio. No tubo feito vcuo tanto quanto possvel, e com isso os eltrons praticamente no perdem energia no seu caminho. Quando aplicamos uma diferena de potencial entre o filamento (negativo) e um amparo ou alvo (positivo), os eltrons produzidos sero repelidos do filamento e atrados para o alvo, onde sero bruscamente desacelerados. A energia desses eltrons ser dada pelo produto de sua carga pela voltagem aplicada: E = e.V. Na maioria dos casos, quando os eltrons se aproximam dos tomos do alvo, existe uma repulso entre os eltrons e a "nuvem" eletrnica do alvo. Nesse tipo de interao, os eltrons so desviados de sua trajetria e perdem energia em ionizao e calor. A voltagem aplicada da ordem de quilovolts e a corrente de eltrons no tubo da ordem de miliampres. Assim, a emisso de eltrons se obtm por efeito termoeltrico, atravs da circulao de corrente eltrica por um filamento que oferece resistncia a este fluxo de eltrons, e o filamento torna-se incandescente de maneira a gerar ao seu redor alguns eltrons liberados. Por diferena de potencial (ddp) entre o filamento chamado de ctodo e outro alvo denominado nodo, esses eltrons liberados so atrados e acelerados em direo ao nodo. Ao serem

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freados pelo nodo, os eltrons tm sua energia cintica convertida em energia eletromagntica, com emisso de ftons de raios X. Uma frao dos eltrons incidentes provoca nos tomos do nodo um salto dos eltrons ligados desde as rbitas mais internas at as mais exteriores do tomo. A continuao se produz espontaneamente na desexcitao dos eltrons em sua volta s rbitas internas, originando emisso de ftons de raios X9,39. Normalmente, um feixe de luz simula o feixe de raios X por meio de uma lmpada e espelho. Este aparato (Figura 2) fornece um chamado "campo luminoso", com o qual pode ser simulado o campo a ser radiografado no paciente. Este campo determinado por um eixo central do feixe, por meio da sombra de retculos em cruz e por um sistema de lminas transversais que se movimenta paralelamente, constituindo o que chamamos de colimao do feixe. Muitos equipamentos, principalmente os de alta voltagem, tm escala luminosa indicando distncia foco-superfcie. Para o intervalo de voltagens usadas em radiodiagnsticos convencionais, cerca de 1 % da energia dos eltrons convertida em raios X e 99% em calor, onde se encontra. Pela grande produo de calor no alvo, este deve ser constitudo por material que tenha alto ponto de fuso. O tungstnio o material de preferncia. Este alvo incrustado numa haste de cobre, uma boa dissipadora de calor. Normalmente, ainda no suficiente, e esta haste de cobre deve ser refrigerada. Dessa forma, faz-se necessrio o uso de sistema de refrigerao (gua, leo ou ar) junto ampola de raios X, por meio do invlucro. Quanto rea focal (rea do alvo), deve ser a menor possvel para evitar problemas de penumbra. Mas, quanto maior for a rea focal, maior ser a quantidade de calor por unidade de rea no alvo.

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As caractersticas de um feixe de raios X esto relacionadas com a intensidade da radiao, que o nmero de ftons emitidos, dependendo da intensidade da corrente do tubo e do tempo de durao do disparo. Tais condies nos do uma referncia da taxa de dose absorvida e da exposio. Outra caracterstica a qualidade da radiao, que depende da tenso do tubo e do filtro que se introduz no feixe. O sistema de filtrao mencionado possibilita a eliminao de raios X de baixas energias que so produzidos, alm de evitar a interferncia na formao da imagem radiogrfica e atenuar a dose na pele dos pacientes.

A linha tracejada representa o espectro contnuo que emerge do alvo e a linha cheia, o espectro aps os ftons de baixa energia terem sido absorvidos pelo vidro, que chamado tambm de filtrao inerente da ampola. Superposto ao espectro contnuo temos o espectro de linhas. 1.4.1 Fatores que modificam o espectro e a qualidade dos Raios X Voltagem aplicada Sabemos que a mxima energia dos ftons que emergem de uma ampola de raios X igual mxima energia dos eltrons que atingem o alvo da ampola, que, por sua vez, depende da voltagem pico aplicada ampola. Portanto, variaes na voltagem aplicada iro modificar a energia mxima dos ftons (Figura 4). Podemos notar o pico da intensidade movendose com o aumento da energia. Logo, variaes na voltagem aplicada iro al-

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terar a energia mxima dos ftons X e, portanto, seu poder de penetrao ou "qualidade". Assim, a qualidade dos raios X produzidos proporcional a kV As reas sob as curvas indicam que o total da radiao emitida aumenta com a voltagem aplicada; portanto, a "qualidade" de raios X produzidos proporcional voltagem aplicada; em particular, a quantidade de raios X produzidos proporcional a kV2. Com relao ao espectro de linhas, ele no se modificar com uma varia,o de voltagem aplicada, pois s depende do nmero atmico do material do alvo (aparece por interaes com eltrons internos do material do alvo). Devemos levar em conta somente a radiao do orbital atmico K como contribuio ao espectro de linhas do espectro contnuo dos raios X, pois as radiaes do orbital L so de energia muito baixas para conseguirem sair da ampola.

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Corrente no tubo A emisso total dos raios X depende do nmero de eltrons que colidem no alvo e da corrente no tubo - quanto maior a corrente no tubo, maior o nmero de eltrons e, portanto, mais radiao X produzida. Entretanto, a qualidade de radiao (poder de penetrao) no ser alterada por variaes de corrente (mA). A quantidade de raios X produzidos proporcional mA. A combinao da miliamperagem com o tempo de exposio determina o nmero total de raios X produzidos numa dada kVp. Por isso, desde que o produto das mAs seja mantido, elas no sero observadas nas imagens radiogrficas42. Material do alvo Espectro contnuo - para uma certa voltagem aplicada, o mximo de intensidade da radiao X produzida ocorre sempre para uma certa energia dos ftons X, mesma quando variamos o material do alvo (Figura 5). Entretanto, altos nmeros atmicos do alvo acarretaro maiores quantidades de radiao X para uma dada voltagem aplicada (assumindo a mesma corrente no tubo). A quantidade de raios X produzidos proporcional ao nmero atmico Z do alvo. Espectro de linhas - as energias das linhas caractersticas mudam com o material do alvo, pois, como o prprio nome diz, so caractersticas do material. Logo, quanto maior o nmero atmico do material do alvo, maior a energia caracterstica.

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Forma da onda da voltagem aplicada Normalmente, a voltagem alterada produzida por transformadores de alta tenso retificada de duas maneiras: retificao de meia onda; retificao de onda completa (Figura 6). Quanto ao poder de penetrao (qualidade) dos raios X, no haver diferena entre a meia onda e a onda completa, pois as voltagens presente so as mesmas em ambos os casos. Quanto quantidade de raios X produzidos, teremos pequena diferena proporcional forma da onda aplicada (Figura 7).

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Portanto, de um modo geral, podemos concluir que: A quantidade dos raios X proporcional a (kV) A quantidade dos raios X proporcional a (kV) (mA) (Z do alvo) (forma da onda) Distribuio angular dos Raios X Os raios X que emergem do alvo de uma ampola saem em vrias direes. Essa distribuio angular dos raios X depende da espessura e do material do alvo e principalmente da voltagem aplicada. O grfico da Figura 8 mostra essa distribuio somente num plano; se rodarmos o grfico no eixo dos eltrons, teremos uma viso espacial da distribuio angular.

Os principais fatores que determinam a qualidade de um feixe de raios X so o potencial aplicado no tubo (kVp) e os filtros colocados no feixe. Filtrao O feixe de raios X que emerge do alvo de uma ampola, como foi visto, contnuo, e, quando passa atravs de qualquer material, a intensidade da radiao reduzida.

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Quando a intensidade da radiao reduzida pela absoro de um intervalo particular de seus comprimentos de onda o processo chamado de filtrao. O feixe primrio de raios X emitidos do alvo tem necessariamente de passar atravs de componentes do sistema (por exemplo, o vidro da ampola), sofrendo filtrao inevitvel. Essa filtrao denominada filtrao inerente. Espessuras metlicas colocadas propositadamente diante de um feixe de raios X, para que parte de sua radiao seja absorvida e seu espectro modificado, so chamadas de filtros. Quando um feixe de raios X filtrado, todos os comprimentos de onda sofrem modificaes, mas so as radiaes menos penetrantes (comprimentos de onda maiores) que sofrem maior absoro. Por conseguinte, o espectro ser modificado (Figura 9) mais sensivelmente na regio correspondente s radiaes de baixa energia. Colimao A reduo do tamanho de campo em radiologia deve ser o primeiro mtodo de controle da radiao espalhada. Esse mtodo apresenta grande vantagem por diminuir a dose no paciente, devido ao menor volume de tecido ir radiado. Entretanto, em uma aparente contradio, a diminuio do espalhamento (tamanho de campo) implicar um aumento dos fatores da tcnica radiolgica para obteno da mesma densidade tica. Porm, este aumento da dose ainda pequeno quando comparado com a sensvel reduo alcanada pela diminuio do volume de tecido irradiado.

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Como podemos notar pela Figura 10, os filtros modificam os espectros de raios X que, devido reduo de baixas energias, endurecem o feixe. Normalmente, usamos determinados materiais como filtro segundo a voltagem: de 100 a 120 kVp, o alumnio (Al); de 120 a 250 kVp, o cobre (Cu) e o alumnio; acima de 250 kVp, os seguintes materiais: estanho (Sn) + Cu + Al. Os filtros de Al que aparecem junto aos filtros de Cu so utilizados para absorver as radiaes secundrias criadas no filtro de Cu que podem atingir o paciente. O Al seria, portanto, o filtro do filtro (Figura 11)9,39.

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2 ASPECTOS TCNICOS DA RADIOLOGIA MDICA

2.1 Raios X na radiologia mdica

radiologia mdica constitui importante ferramenta de diagnstico mdico em relao caracterizao do estado dos ossos e tecidos moles dos seres humanos. Atravs do uso de tcnicas de investigao, seja por imagens radiogrficas obtidas em aparelhos de Raios X, tomgrafos, mamgrafos, fluoroscpios e outros equipamentos, possvel visualizar rgos e/ou tecidos cujas tcnicas convencionais de diagnstico no possibilitem tais informaes. As atividades desenvolvidas nos setores de radiologia, ou seja, os Raios X, representam tcnicas que utilizam feixes de raios X onde a energia expressa em quiloeltron-volt (keV). Essa energia est associada s condies operacionais do equipamento, ou seja, na medida em que aumenta ou diminui essa voltagem, aumenta ou diminui a energia do feixe do raios X e conseqentemente o seu poder de penetrao na matria. Se for associado s energias envolvidas em tcnicas que dispem de substncias radioativas, expressas em milhes de eltrons-volt (MeV), observa-se que as energias so bem distintas. Como suporte para a obteno de imagens radiogrficas, utilizamse placas fotogrficas, e, como agente impressor, os raios X. As zonas da placa que recebem maior quantidade de radiao aparecem mais negras e as que recebem menos radiao, mais brancas. A quantidade de radiao que recebe cada zona da placa depender da absoro das estruturas interpostas. Quando o ser humano exposto a esse tipo de tcnica entre o feixe de raios

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X e o filme, obtm-se imagens de estruturas internas do corpo humano tais como tecidos moles e estrutura ssea. Os geradores de raios X emitem radiao apenas durante o tempo de disparo. Assim, as normas de segurana em relao aos profissionais expostos nas instalaes dependero do estado e da qualidade do equipamento, bem como a forma de sua manipulao. preciso tambm avaliar o local onde o operador de Raios X (tcnico em radiologia) se encontra durante a emisso da radiao, observando a distncia entre a fonte e a pessoa exposta. Dependendo da tcnica radiogrfica, podem-se utilizar substncias qumicas que, ministradas no indivduo, iro facilitar a visualizao radiogrfica do tecido a ser observado. Apesar de envolverem menores doses de radiao, observa-se que essas tcnicas radiolgicas esto mais presentes no dia-a-dia da populao. Como evidncia dessa informao, percebe-se na comunidade a prtica rotineira da realizao de exames radiogrficos em vrias situaes. Outro importante argumento est na associao de exames radiolgicos aos diagnsticos, uma vez que a imagem radiogrfica permite a complementao do diagnstico mdico17, 20, 24, 32. 2.2 Avaliao ambiental e indicadores de exposio no Brasil As normas para controlar a exposio ocupacional num servio de radiologia visam estabelecer critrios de avaliao ambiental dos locais de trabalho atravs de alguns parmetros, principalmente da dose de radiao recebida pelos trabalhadores, e a determinao de efeitos biolgicos determinsticos e se possvel estocsticos atravs de monitorao dos trabalhadores 42. A exposio radiao X no servio de radiologia est sujeita aos mecanismos de controle da radiao ionizante estabelecidos pela Comisso Nacional de Energia Nuclear - CNEN Is, vinculada Secretaria de Assuntos Estratgicos - SAE, que por sua vez est ligada Presidncia da Repblica. Essa Comisso tem a competncia de normatizar e fiscalizar a aquisio, o uso, o armazenamento e o descarte de material radioativo. A CNEN mantm relao com os demais rgos de Governo, com o intuito de dirimir dvidas ou orientar tecnicamente na regulamentao pertinente atividade nuclear. O Ministrio do Trabalho e Emprego - MTE regulamenta as questes referentes s radiaes ionizantes, principalmente atravs da Norma Regulamentadora n 15, que prope no seu Anexo 5:

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"Nas atividades ou operaes onde trabalhadores possam ser expostos a radiaes ionizantes, os limites de tolerncia, os princpios, as obrigaes e controles bsicos para a proteo do homem e do seu meio ambiente contra possveis efeitos indevidos causados pela radiao ionizante, so os constantes da Norma CNEN- 3.01: "Diretrizes Bsicas de Radioproteo", de julho de 1988, aprovada, em carter experimental, pela Resoluo CNEN N2--12/88, ou daquela que venha substitu-la". J outra Norma Regulamentadora, a NR n 9, que estabelece o Programa de Preveno de Riscos Ambientais, considera a radiao ionizante como agente fsico e solicita os procedimentos de antecipao, reconhecimento, avaliao e controle dos riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, levando em considerao a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais. Outras Normas Regulamentadoras, como as NR n 4 e n 5, estabelecem a necessidade do Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho SESMT e da Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA, que, dependendo do nmero de funcionrios e o Grau de Risco atribudo natureza das atividades, devero estar constitudas nos locais de trabalho. Alm disso, o MTE, desde a Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e posteriormente nas legislaes que dispem sobre o assunto, estabelece recompensa financeira para os trabalhadores expostos a atividades e operaes insalubres, inclusive s radiaes. No mbito do Ministrio da Sade, encontra-se dispositivo legal publicado no dia 1 de junho de 1998, atravs da Portaria da Secretaria de Vigilncia Sanitria n 453, que estabelece "Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico"10, 11. Na esfera estadual, atravs do Centro de Vigilncia Sanitria, vinculado Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, foi publicada em 14 de dezembro de 1994 a Resoluo SS.625, que aprova a Norma Tcnica que dispe sobre o uso, a posse e o armazenamento no mbito do Estado de So Paulo37. No dia 20 de janeiro de 1994, o Centro de Vigilncia Sanitria de So Paulo publicou a Portaria CVS/EXP - 2, que dispe sobre a necessidade de apresentao de resultados de levantamento radiomtrico e de testes de fuga servios de sade que utilizam radiao ionizante36. A Comisso Nacional de Energia Nuclear - CNEN, alm da Norma 3.01/88, acima citada, atribui s Vigilncias Sanitrias Estaduais a competn-

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cia para a normatizao e fiscalizao dos ambientes que trabalham com servios de radiologia. Em 1981, a Associao Brasileira de Normas e Tcnicas - ABNT publicou uma Norma Brasileira - NBR 6977, na qual estabelecia regras bsicas de proteo contra Raios X para fins mdicos. Esta norma, ainda em vigncia, tem como objetivo estabelecer as regras de proteo para pessoas expostas a Raios X, fixar bases que devam ser consideradas na fabricao, instalao e uso de aparelhos mdicos que produzem radiao X. Os limites primrios anuais para trabalhadores e indivduos do pblico estabelecidos pela Norma CNEN-NE- 3.01 que so apresentados na Tabela 2 baseiam-se em alguns conceitos da ICRP (Publicao 60 de 1991). Convm lembrar que esses valores no so especificados para uso isolado, pois fazem parte de um sistema coerente de proteo radiolgica (restries ou condies de contorno para o processo de otimizao da proteo de trabalhadores e indivduos do pblico conforme os limites de doses individuais)5'31. Atualmente a CNEN est reformulando suas normas, acompanhando os avanos ocorridos no campo da proteo radiolgica. Desde que as doses nos pacientes tenham sido adequadamente justificadas, no apropriado aplicar limites de doses para as exposies mdicas, porque tais limites causariam mais dano do que benefcio. Por vezes, eles impediriam a obteno da informao e impediriam toda a radioterapia. Adicionalmente, os benefcios e os danos das exposies mdicas se aplicam ao mesmo indivduo ou paciente: no h injustia. Os limites de dose se aplicam s exposies ocupacionais e do pblico, oriundas de procedimentos mdicos, embora, em muitas situaes, o uso da otimizao da proteo os torna agora pouco relevantes25, 30, 33.

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TABELA 3 Limites primrios anuais de dose estabelecidos pela CNEN NE 3.01 GRADEZA* Equivalente de Dose efetivo Equivalente de Dose para rgo ou tecido Equivalente de Dose para pele Equivalente de Dose para cristalino Equivalente de Dose para extremidades** 50 500 500 150 500 TRABALHO (mSv) INDIVDUO DO PBLICO (mSv) 1 50 50 50 50

* o termo "Equivalente de Dose" utilizado aqui para no confundir com a nova grandeza "Dose Equivalente" definida pela ICRP. ** mos, antebraos, ps e tornozelos

Em 1985, no municpio da capital do Estado do Rio de Janeiro, foi divulgado um Programa de Controle da Qualidade Radiolgica e Odontolgica que foi implantado atravs do Instituto de Radioproteo e Dosimetria e Vigilncia do Estado do Rio de Janeiro. Os primeiros resultados deste programa identificaram que mais de 80% da comunidade que acessava os servios de radiologia recebiam doses de radiao superiores quelas devidas a cada imagem radiogrfica produzida. Tal ndice deve-se ao fato da falta de conhecimento por parte dos profissionais envolvidos e da comunidade (indivduos dos pblicos) exposta26, 34, 35, 42. Verificamos que em So Paulo ainda no dispomos efetivamente de um programa similar de controle da exposio radiao ionizante (Raios X) para o pblico e trabalhadores em tais atividades. As recomendaes da Secretaria de Estado da Sade" possibilitam uma anlise do ambiente de trabalho, que solicita um melhor sistema de controle de qualidade nos equipamentos de Raios X. Contudo, no existe no Estado de So Paulo um programa mais amplo que articule os diversos organismos planejadores e executores. As normas da CNEN15 fornecem orientaes bsicas a respeito da prtica do uso e da preveno das radiaes ionizantes de maneira geral; porm falta um

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programa global que avalie as das situaes existentes junto aos servios de radiologias na rea hospitalar. Assim, possvel que em So Paulo os nveis de exposio aos Raios X sejam distintos para o pblico e principalmente para os trabalhadores. Alm disso, nos hospitais menores e com a falta de recursos as exposies devem ser mais elevadas do que em hospitais e universidades de grande porte. Supe-se que em radiologia hospitalar devem desenvolver prticas eficientes do uso dos Raios X, que devem estar em conformidade com a legislao estabelecida pelo Centro de Vigilncia Sanitria e da CNEN . Dessa forma, os setores de radiologia hospitalar de So Paulo, a rigor, devem estar em conformidade com a legislao existente no mbito da Vigilncia Sanitria3'' 38; muito embora se disponha de uma legislao nacional, na qual a Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) recomenda as diretrizes bsicas de radioproteo, bem como os nveis de radiao ionizante permissveis para o pblico e para os trabalhadores, conforme orientaes internacionais. 2.3 Indicadores biolgicos de efeitos de exposio Levando-se em considerao os conhecimentos atuais no Brasil, os trabalhadores expostos radiao ionizante deveriam submeter-se periodicamente a avaliaes que possam caracterizar, precocemente, efeitos determinsticos nos rgos alvos (pele, sistema hematopotico, sistema endcrino, sistema neurolgico), e exames dos efeitos estocsticos, como mutagenicidade ou alteraes de DNA. A Norma Regulamentadora n 7 do MTE, reformulada em 29 de dezembro de 1994, estabelece o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional - PCMSO, com o objetivo de promoo e preservao da sade do conjunto dos seus trabalhadores. O PCMSO deve ter carter de preveno, rastreamento e diagnstico precoce de agravos sade relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclnica, alm da constatao da existncia de casos de doenas profissionais ou danos irreversveis sade dos trabalhadores. Os exames mdicos admissionais e peridicos so elementos importantes do programa. Para os trabalhadores ocupacionalmente expostos s radiaes ionizantes no Quadro 11 desta NR, encontram-se como parmetros de monitorizao da exposio ocupacional a realizao de hemograma completo e a contagem de plaquetas na admisso e a cada semestre no exerccio das funes13, 40.

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2.4 Objetivos do estudo Tendo como finalidade geral compreender as prticas de controle de riscos da principal forma de radiao ionizante usada no nosso meio, os Raios X, desenvolvemos os seguintes objetivos: a b Conhecer as condies de utilizao de radiaes ionizantes (Raios X) nos servios de radiologia hospitalar do Estado de So Paulo; Analisar os nveis de exposio radiao ionizante (Raios X) e respectivas medidas de controle ambiental a que os trabalhadores de um servio radiolgico hospitalar do municpio de So Paulo esto submetidos; Analisar a percepo dos trabalhadores em relao aos riscos exposio aos Raios X e respectivas medidas de controle no servio de radiologia hospitalar.

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3 MATERIAL E MTODOS

isando analisar as condies de utilizao do Raios X e respectivas medidas de controle das radiaes nos hospitais de So Paulo, foram desenvolvidas duas abordagens complementares. A primeira, um estudo nos servios de sade no Estado de So Paulo que dispem de servio de radiologia, e a segunda, que aprofunda o estudo do servio radiodiagnstico de um importante hospital pblico do municpio de So Paulo. 3.1 Anlise do uso e medidas de controle dos Raios X em servios de radiologia do Estado de So Paulo Foi realizado, no perodo de janeiro a junho de 1996, um levantamento dos hospitais existentes no municpio de So Paulo que utilizavam tcnicas radiogrficas e servios de radiologia, atravs dos registros existentes na Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo e no Sindicato dos Tcnicos em Radiologia do Estado de So Paulo. A identificao do cumprimento das normas e recomendaes existentes sobre proteo radiolgica, bem como os mecanismos e sistemas de proteo ao trabalhador e ao pblico de maneira geral, foi feita atravs de um questionrio enviado pelo correio, no perodo de agosto a setembro de 1997. As questes foram formuladas de maneira clara e objetiva, de modo que as respostas pudessem ser confiveis e atendessem finalidade de obter um perfil das condies de trabalho nos servios de Raios X diagnstico. O questionrio Anexo 1 constou de questes:

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a relativas identificao da instituio (pblica, privada e filantrpica); b formao dos profissionais responsveis pelo setor de Raios X e pela proteo radiolgica; c servio de monitorao individual, incluindo tipo e local de uso do dosmetro; d existncia de estagirios; e cmara escura; f manuteno das processadoras; g questes sobre os equipamentos nas salas de exames; caractersticas tcnicas, incluindo tipo de colimao e filtrao; h manuteno preventiva e tipos de equipamentos de proteo individual disponveis. O questionrio foi enviado, por mala direta, a 805 servios de sade, compreendendo 150 instituies pblicas e 655 particulares, que representam o cadastro dos hospitais, clnicas e casas de sade distribudos nas vrias regies do Estado de So Paulo. Junto com os questionrios encontrava-se um manual com as explicaes sobre o objetivo deste estudo, alm de um envelope selado e endereado para facilitar seu retorno. Foi estipulado um prazo de 30 dias para a devoluo, contados a partir da data de recebimento. Para anlise dos resultados foi utilizado o programa Epilnfo, que permitiu a criao de um banco de dados e a realizao de anlises estatsticas sobre cada item do questionrio, facilitando a interpretao quantitativa dos dados coletados. 3.2 Avaliao de condies de riscos e medidas de controle de radiao (Raios X) do servio de radiologia de um hospital pblico da Grande So Paulo Foi selecionado o Instituto de Radiologia - INRAD do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - INRAD/ FMUSP para avaliao e identificao das condies de trabalho, por se constituir em um dos mais importantes servios do Pas com atividades de ensino e pesquisa, atendendo grande parte da populao de So Paulo com problemas pertinentes difcil situao atual da rede pblica brasileira. O INRAD atende a demanda do Instituto Central do complexo do Hospital das Clnicas, onde numerosos servios de especialidades clnicas e cirrgicas e servio de emergncia esto concentrados. No INRAD encontra-se

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o maior contingente de trabalhadores ocupacionalmente expostos radiao (Raios X) do Complexo HC/FMUSP. Neste estudo, usaram-se as seguintes metodologias para a coleta de dados: a) entrevistas com os tcnicos que realizam os exames radiolgicos e com os profissionais responsveis pelo SESMT; b) informaes colhidas atravs de fonte secundrias; c) observao dos ambientes de trabalho. A 1 - Entrevistas com tcnicos do Servio de Radiologia: O estudo foi desenvolvido com a aplicao de um questionrio com perguntas semifechadas junto a todos os tcnicos de radiologia e outros profissionais que exercem atividades junto radiologia, tais como auxiliares de enfermagem e estagirios. Os tcnicos da Radiologia do INRAD so escalados para o trabalho em turnos (manh, tarde e noite), incluindo os plantonistas dos fins de semana. No Anexo 2 encontram-se as perguntas formuladas. O questionrio objetivou caracterizar: a tempo de servio no Instituto de Radiologia; idade; estado civil; b tempo de atividade com radiaes ionizantes; atividades em outros hospitais, inclusive com Raios X; c a confiabilidade no dosmetro pessoal; d a utilizao do avental de chumbo; e o conhecimento dos equipamentos de proteo individual; f a realizao de exames mdicos, tipos, periodicidade; g condies de asseio do local de trabalho; h avaliao do risco ambiental sob a tica da segurana do trabalho; i conhecimento das tcnicas de imagens radiogrficas no servio de radiodiagnstico, mamografia e tomografia computadorizada. A - 2 - Entrevista com o fsico, um dos responsveis pelo Servio de Segurana do Trabalho e uma enfermeira respondendo pela Higiene e Medicina do Trabalho, objetivando conhecer: a equipe de trabalho responsvel pelo controle de exposio radiao, estrutura funcional entre a equipe de trabalho e a participao da equipe tcnica na implantao e implementao das salas de Raios X; b sistemas de monitorao da exposio individual dos trabalhadores e levantamento radiomtrico existente;

c manuteno dos equipamentos de Raios X e programas de Controle de Qualidade existentes;

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d exames mdicos realizados junto aos funcionrios; e programas de treinamento das tcnicas radiogrficas e treinamento de Proteo Radiolgica. B - Fontes secundrias: Analisaram-se tambm os relatrios de controle dosimtricos dos tcnicos de radiologia do Instituto nos ltimos anos, tendo como base os registros de dose arquivados no Servio de Segurana do Trabalho e no Servio de Higiene e Medicina do Trabalho que compe o SESMT. C - Observao nos ambientes de trabalho: No perodo de setembro de 1998 a maio de 1999 foram entrevistados 85% do grupo dos 82 tcnicos de radiologia, e 67% dos estagirios, num grupo de 21, representando assim um universo de 81 % dos profissionais que operam os equipamentos de Raios X no Instituto. Foram entrevistados dois auxiliares de enfermagem que ajudavam os tcnicos de radiologia na locomoo dos pacientes junto ao servio de radiologia.

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4 RESULTADOS

4.1 Resultados da avaliao da utilizao dos Raios X e medidas de radioproteo nos servios de radiologia dos hospitais do Estado de So Paulo os 805 servios de sade listados no CVS, compreendendo 150 instituies pblicas e 655 particulares, obteve-se um retorno de 43% (346 servios), sendo que destes somente 51% (176 servios) possuem servio de radiologia. A distribuio desta amostra dos 176 hospitais que trabalham com Raios X, segundo tipo de instituio pblica, privada e filantrpica, corresponderam, respectivamente, a pblico, 32%, privado, 46%, e filantrpico, 22%. Os dados apresentados referem-se, portanto, s respostas dadas por parte dos hospitais consultados que tm servios de radiologia, no corresponde ao universo nem amostra probabilstica. Nestes hospitais foram referidas 463 salas com equipamentos de radiodiagnstico, envolvendo 1.845 profissionais ocupacionalmente expostos. Entre os profissionais, encontram-se estagirios em maior percentual no hospi tal pblico (17%), em segundo lugar (9%), nos hospitais particulares, e 3% nos hospitais filantrpicos. A distribuio, segundo o sexo, dos profissionais que trabalham com Raios X semelhante nos trs tipos de hospitais. Correspondendo, para o sexo feminino, a 39% nos hospitais pblicos, 38% nos hospitais particulares e 44% nos hospitais filantrpicos.

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Os dados referentes ao responsvel tcnico pelos procedimentos radiolgicos do servio de Raios X mostram que mais de 75% so mdicos (Tabela 4). TABELA 4 Distribuio percentual do responsvel pelo setor de Raios X em 176 hospitais Mdico Tc RX Outros No responderam 76% 11 % 6% 7% 75 % 17% 4% 4% 87 % 8% 5% 0

Hospital Pblico Privado Filantrpico

N 56 81 39

% 100 100 100

Embora a legislao estabelea que o responsvel tcnico pelos procedimentos do setor de Raios X seja um mdico habilitado, verificou-se que em alguns locais esse profissional possui outra formao (tcnicos), e em outro no existe esse responsvel (Tabela 4). TABELA 5 Distribuio percentual referida do responsvel pela radioproteo em 176 hospitais Hospital Mdico Fsico Tc RX Outros No Resp 23% Pblico 14% 7% 0 56% 19% Privado 16% 9% 2 % 54% 13 % Filantrpico 21 % 8% 8 % 50%

N 56 81 39

% 100 100 100

A legislao estabelece que esse profissional responsvel pela radioproteo tenha nvel superior com certificao de especialista em fsica do radiodiagnstico. Observa-se que a maioria dos servios no possui este profissional (Tabela 5). Entre os tipos de equipamentos existentes nos servios de radiologia predominam em todos os tipos de hospitais equipamentos emissores de Raios X tipo convencional. Contudo, a tcnica da tomografia a mais freqente nos hospitais particulares (11%), enquanto na rede pblica representa 7% e no hospital filantrpico 9% (Tabela 6).

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TABELA 6 Distribuio percentual dos tipos de equipamentos de diagnsticos emissores de Rx nos servios de radiologia Hospital Convencional Fluoroscopia Mamografia Tomografia Outros Pblico 61 % 23 % 8% 7% 1% Privado 47 % 31 % 9% 11 % 2% Filantrp. 51 % 31 % 9% 9% 0 Observa-se que o principal equipamento nos estabelecimentos o convencional. TABELA 7 Distribuio percentual da sinalizao de advertncia existente nas 463 salas de RX em 176 hospitais de So Paulo Hospital Grfico Luminoso Grfico e Luminoso Outros No resp. Pblico 51 % 21 % 6% 10 % 12 % Privado 29 % 21 % 32 % 5% 13 % Filantrp. 61 % 7% 12 % 7% 13 % A legislao prev que as dependncias onde esto localizados os equipamentos de Raios X devem manter sinalizao visvel, contendo o smbolo de radiao e informaes de que a rea restrita e a entrada proibida para pessoas no autorizadas. As portas das salas de exame devem ser providas de sistema de sinalizao luminosa indicadora do acionamento do feixe de raios X. TABELA 8 Distribuio percentual do tipo de Sala de Comando dos equipamentos de RX em 176 hospitais de So Paulo Hospital Cabine Fechada Cabine Semi-Aberta Biombo Outros No Resp. Pblico 34 % 38 % 26 % 1% 1% Particular 35 % 27 % 30 % 1% 7% Filantrp. 35 % 29 % 29 % 0 7%

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As salas de Raios X devem dispor de cabine de comando com dimenses e blindagem que proporcionem atenuao suficiente para garantir a proteo do operador. Quando o comando estiver dentro da sala de Raios X, permitido que a cabine seja aberta ou seja utilizado um biombo fixado de forma permanente ao piso e com altura de 210 cm, desde que a rea de comando no seja atingida diretamente pelo feixe espalhado pelo paciente. Observa-se pela tabela que a maioria atende ao estabelecido na legislao (Tabela 8). Todo equipamento de radiodiagnstico mdico deve estar equipado com diafragma regulvel com localizao luminosa para definir o feixe til e limitar o campo de radiao regio de interesse clnico. O uso de diafragma ajustvel correspondeu a aproximadamente 63% em todos os hospitais (Tabela 9). TABELA 9 Distribuio percentual referente ao tipo de colimao utilizada nos aparelhos de RX em 176 hospitais de So Paulo Cone ou Cilindro Hospital Diafrag. Cone Outros No Ajustvel Diafrag. ou Diafrag. Resp. Pblico 65 % 8% 4% 9% 9% 5 Particular 62% 8% 6% 5% 6% 13 % Filantrp 63 % 13 % 8% 2% 3% 11 %

Observa-se que a maioria atende s especificaes da legislao 12. Na Tabela 10 encontra-se a referncia da filtrao total inerente junto aos equipamentos de Raios X, com o intuito de evitar a exposio do pblico a baixas energias dos raios X. TABELA 10 Distribuio percentual referida da filtrao indicada no equipamento de RX em 176 hospitais de So Paulo Hospital 2,0 mmAI 1,0 mmAI 2,5 mmAI Outras No h No 17% 14% Pblico 5% 19% 16% 29% 15% 10% Privado 4% 32% 14% 25% 13% 10% Filantrpico 13% 27% 12% 25%

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A filtrao total permanente do feixe til dos equipamentos emissores de Raios X diagnstico deve ser no mnimo o equivalente a 2,5 mmAl. TABELA 11 Distribuio percentual da existncia de manuteno preventiva nos equipamentos de RX em 176 hospitais de So Paulo, por setor hospitalar Hospital Sim No No Resp Pblico 62% 37 % 1% Particular 81 % 18 % 1% Filantrpico 68% 29% 3%

Observa-se na Tabela 11 que o setor pblico ainda possui 37% dos servios sem manuteno preventiva. TABELA 12 Distribuio percentual referida da periodicidade da manuteno preventiva nos equipamentos de RX em 176 hospitais de So Paulo Hospital Semestral Pblico 37 % Particular 48% Filantrp. 52% Anual Mensal Trimestral Outras 27% 7 % 13 % 13 % 19% o 3% 8% 6% 25 % 16% 21 % No responderam 1% 2% 2%

Observa-se na Tabela 12 que ainda no h uma periodicidade definida em relao manuteno dos equipamentos de Raios X. Como apresentado um grande nmero de manuteno preventiva no caracterizada segundo a periodicidade, torna-se difcil compreender o tempo real referido deste procedimento.

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Hospital Pblico Particular Filantrp.

TABELA 13 Distribuio percentual referida da existncia de indicao da espessura de chumbo nos aventais dos 176 hospitais de So Paulo Sim No No Resp. 46 % 45 % 9% 57 % 30 % 13 % 64 % 26 % 10 %

Observa-se que no hospital pblico a maioria dos aventais existentes no possuem identificao da espessura de chumbo. De acordo com a legislao existente, para cada servio radiolgico h um avental adequado, com espessura de chumbo definida, a fim de assegurar a minimizao da exposio radiao ionizante (Tabela 13). TABELA 14 Distribuio percentual referida do tipo de dosmetro utilizado em 176 hospitais de So Paulo Hospital Pblico Particular Filantrp. TLD 57 % 60% 61 % Filme 28% 31 % 22% TLD e Filme 2% 1% 3% Outros 8% 2% 8% No Resp. 5% 6% 6%

Observa-se a tendncia ao uso do dosmetro do tipo Termoluminescente - TLD e a existncia de um grupo sem resposta, o que sugere no ter nenhum tipo de processo de monitorao (Tabela 14).

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TABELA 15 DISTRIBUIO PERCENTUAL REFERIDA AOS TIPOS de equipamentos de proteo individual disponveis nas 463 salas de RX em 176 hospitais de So Paulo Tipos de Equipamentos Somente Avt. Avt. e Luva Avt., Prot. Tireide e Luva Todos Nenhum Exceto culos Avt., Prot. Tireide e culos Avt., Prot. Tireide Exceto Prot. Gnadas Avt., Luva e Prot. Gnadas Exceto Luva Avt., Prot. Tireide e Prot. Gnadas N-- de hospitais
Avt. -Avental Prot. Protel

Pblico Particular 37 20 8 4 6 4 3 4 7 1 1 2 56 17 13 14 13 9 8 6 7 5 2 2 2 81

Filantrpico 23 28 6 12 7 1 1 7 14 1 39

Os servios de radiodiagnstico devem possuir equipamentos de proteo individual (EPIs) para pacientes, equipe tcnica e acompanhantes, de acordo com o tipo de exame a ser realizado. Os equipamentos de proteo individual devem ser em quantidade suficiente para a realizao de exames simultneos em todas as salas de radiodiagnstico do servio de radiologia; a referncia do EPI se encontra tambm na Tabela 15. 4.2 Resultados da anlise de condies de riscos e medidas de controle do servio de radiologia de um hospital pblico da Grande So Paulo Servio de Radiologia do Instituto de Radiologia - INRAD O servio de radiologia do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo INRAD/

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HCFMUSP compreende um conjunto de salas de Raios X, onde so realizados exames de Raios X em pacientes oriundos da emergncia mdica, enfermaria e dos ambulatrios. Em algumas situaes existem os equipamentos de Raios X portteis que so dirigidos aos locais onde se encontram os pacientes que no podem se locomover at o servio de radiologia (Raios X), normalmente em enfermarias, UTI e Centro Cirrgico. Alm das tcnicas convencionais, outras mais sofisticadas, tais como mamografia, tomografia computadorizada, fluoroscopia e densitometria ssea, podem ser realizadas no setor de radiologia. Assim sendo, os tcnicos de radiologia, em sua maioria, participam de um sistema de rodzio entre as diversas tcnicas existentes, desde a radiologia do pronto atendimento tomografia, fluoroscopia, urologia, interveno vascular, densitometria ssea, ambulatrio, enfermaria, leito e Centro Cirrgico. Observamos que somente nos exames de mamografia os tcnicos de radiologia so do sexo feminino. 4.2.1 Percepo e comportamento dos trabalhadores em relao s tcnicas radiolgicas, riscos e medidas de controle A pesquisa foi realizada com 85% dos 82 tcnicos de radiologia do INRAD, 66% dos estagirios e 2 auxiliares de enfermagem no mencionados nas tabelas a seguir. TABELA 16 Distribuio percentual do INRAD no Servio de Radiologia segundo o sexo Tcn. Radiologia N 46 24 70 Estagirios N 07 07 14

Masc. Fem. TOTAL

% 66 34 100

% 50 50 100

Nota-se que entre os estagirios havia uma maior freqncia de indivduos do sexo feminino (50%), enquanto entre os tcnicos de radiologia esta porcentagem desce para 34%.

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TABELA 17 Distribuio percentual dos trabalhadores do INRAD no Servio de Radiologia segundo o estado civil Tcn. Radiologia Estagirios N % N Casados 43 62 08 Solteiros 19 27 06 Divorciados 05 7 Vivos 03 4 TOTAL 70 100 14

% 57 43 100

Entre os tcnicos de radiologia h 27% de solteiros, enquanto entre os estagirios a freqncia desta categoria chega a 43%. TABELA 18 Distribuio percentual da faixa etria do grupo amostrado no INRAD Tcn. Radiologia Estagirios N % N 18-25 anos 08 11 04 26-35 anos 18 26 06 36-45 anos 28 40 03 Acima de 45 anos 16 23 01 TOTAL 70 100 14

% 29 43 21 7 100

Observa-se que da maioria do grupo (40%) encontra-se na faixa etria entre 36 e 45 anos, seguida por 26% entre 26 e 35 anos e 23% acima de 45 anos (Tabela 18).

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TABELA 19 Distribuio dos trabalhadores segundo o tempo de Trabalho na instituio e no servio radiolgico Tcn. Radiologia Estagirios TTI % TTSR % TTM % TTSR % At 6 meses 12 17 2 3 11 79 11 79 6 meses a 1 ano 2 3 2 3 2 14 2 14 1-2 anos 2 3 5 7 1 7 1 7 2-4 anos 2 3 8 11 4-6 anos 1 1 1 1 6-8 anos 5 7 2 3 8-10 anos 4 6 3 4 10-20 anos 28 40 30 43 Acima de 20 anos 14 20 17 25 TOTAL 70 100 70 100 14 100 14 100
TTI Tempo de Trabalho na Instituio TTSR Tempo de Trabalho no Servio Radiolgico.

Observa-se na Tabela 19 que uma boa parte dos tcnicos de radiologia j trabalhava no Instituto antes de ingressas na atividade com Raios X; outros, porm, foram admitidos com alguma experincia anterior em outros servios radiolgicos. TABELA 20 Distribuio percentual da referncia dos tcnicos do INRAD do ltimo treinamento em proteo radiolgica Tcn. Radiologia Estagirios N % N % 0-1 ano 06 23 03 75 1-3 anos 02 8 01 25 3-6 anos 06 23 Acima de 6 anos 05 19 No lembra 07 27 TOTAL 26 100 04 100

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Entre o grupo de 70 tcnicos, apenas 37% (26), responderam ter tido treinamento; destes, 27% (7) no lembram da data em que ele foi feito (Tabela 20). Dos 70 tcnicos entrevistados, 32 (46%) disseram no confiar nos dosmetros individuais. A principal desconfiana vem das leituras obtidas, que, segundo os tcnicos, no condiz com a realidade da exposio. Dos 70 tcnicos, 43 (61%) disseram que realizam sempre a limpeza da mesa aps a realizao dos exames. Apenas 6 (9%) responderam que no, e 21 (30%) disseram que limpam s vezes, dependendo do procedimento utilizado. Para aqueles que limpam s vezes, a limpeza s ocorre quando h pacientes com fraturas expostas, sangramento, secreo ou alguma sujeira. Grande maioria dos tcnicos (73%) utiliza luvas quando vai posicionar pacientes com fratura exposta; dos estagirios, 100% do grupo utiliza a luva, evitando o contato com o sangue do paciente. TABELA 21 Distribuio dos trabalhadores do INRAD segundo referncia do modo de utilizao do dosmetro juntamente com avental plumbfero Tcn. Radiologia N 37 31 02 70 % 53 44 3 100 Estagirios N 03 02 09 14 % 21 14 65 100

Dentro avental Fora avental Outros TOTAL

Em funo da orientao da CNEN, o uso do dosmetro associado ao avental deve ser por dentro do avental. Observa-se na Tabela 21 que 53% dos tcnicos atendem a esta orientao.

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TABELA 22 Distribuio dos trabalhadores do INRAD segundo a referncia da classificao do ambiente de trabalho do ponto de vista da segurana no trabalho x utilizao do avental de chumbo Classificao Tcnicos de radiologia Estagirios do risco Uso do avental de chumbo Uso do avental de chumbo N s % N % No N s % Sim No vezes Sim vezes BAIXO 16 26 5 72 0 3 37 0 2 REGULAR 28 45 1 14 1 4 50 0 4 ALTO 11 18 0 0 1 13 0 0 NENHUM 07 11 1 14 0 0 0 TOTAL 62 100 7 100 1 8 100 0 6 A classificao do ambiente por parte dos tcnicos e estagirios foi em funo dos riscos ambientais e de segurana do trabalho associado. Na questo do uso do avental, observa-se que a maioria somente s vezes utiliza o avental. TABELA 23 Relao entre a classificao de risco e outra atividade externa ao INRAD No tem outra Classificao Trabalha com Trabalha sem exposio atividade fora do aos RX em outra do risco RX em outro Instituto atividade local 5% 37% 58% N % N % N % BAIXO 16 32 8 25 01 25 REGULAR 20 40 17 53 02 50 ALTO 05 10 05 16 01 25 NENHUM 09 18 02 6 00 TOTAL 50 100 32 100 04 100

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Grande parte dos tcnicos do Instituto de Radiologia possuem atividade em outros hospitais, e, como um agravante, trabalham com Raios X. A legislao no permite que tcnicos de radiologia tenham outra atividade com Raios X. A legislao no permite que tcnicos de radiologia tenham outra atividade com Raios X, pois esto ocupacionalmente expostos por um perodo muito maior radiao. Ao relacionarmos esses dados com a percepo de risco, observamos que a maioria acredita que o ambiente de trabalho apresenta risco regular ou baixo risco. Praticamente todos os tcnicos de radiologia realizam exames peridicos. Essa periodicidade, para a grande maioria, acontece a cada 6 meses e o exame mais comum realizado o hemograma. So poucos os tcnicos que realizam outros exames, como os de tireide e plaquetas. TABELA 24 Distribuio percentual referida do conhecimento dos tcnicos do INRAD em relao s tcnicas de produo de imagens radiogrficas em Radiologia, Mamografia e Tomografia Tcnicas radiogrficas SIM NO Radiologia 19 76% 06 24% Mamografia 10 40% 15 60% Tomografia 11 44% 14 56%

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78

TABELA 25 Distribuio percentual referida dos tcnicos do INRAD sobre o conhecimento dos Equipamentos de Proteo Individual (EPI) Tcn. Radiologia Estagirios Aux. Enferm. Sim 67 12 1 No 3 2 1

TABELA 25A Distribuio percentual referida do conhecimento real e errneo dos EPIs Conhecimento real dos EPIs Consideraes errneas dos EPIs N de tcnicos % Descrio N de % tcnicos 44 63 N de 26 37 citaes Biombo 12 Dosmetro 07 Colimador 07 Proteo das 05 salas 07 Condies operacionais dos equipamentos de RX

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Na entrevista, os tcnicos responderam que conhecem os EPI's, mas no momento em que solicitamos para citar alguns deles, muitos tcnicos ainda confundem EPI's com biombo, dosmetro, colimador, salas de chumbo etc. (Tabela 25A). Poderamos supor que esta confuso se d por falta de experincia profissional, mas, segundo nosso levantamento, a maioria desses tcnicos possui mais de 8 (oito) anos de atividade no HC. A pergunta feita foi a seguinte: Voc conhece todos os equipamentos de proteo individual? A Tabela 25A retrata as respostas dadas, onde os tcnicos sero identificados por um nmero: Tc. n 2 Tc. n 4 Tc. n 5 Tc. n 7 Tc. n 10 Tc. n 11 Tc. n 14 Tc. n 20 Tc. n 26 Tc. n 27 Tc. n 32 Tc. n 33 Tc. n 34 Tc. n 36 Tc. n 39 Tc. n 40 Tc. n 41 Tc. n 42 Tc. n 45 Tc. n 49 Tc. n 65 Tc. n 70 Tc. n 75 Tc. n 76 (recm-contratado) (12 anos no H.C.) (14 anos no H.C.) (8 anos no H.C.) (23 anos no H.C.) (22 anos no H.C.) (12 anos no H.C.) (18 anos no H.C.) (12 anos no H.C.) (9 anos no H.C.) (18 anos no H.C.) (6 dias no H.C.) (10 dias no H.C.) (10 anos no H.C.) (1 ms no H.C.) (3 meses no H.C.) (14 anos no H.C.) (10 anos no H.C.) (9 anos no H.C.) (7 anos no H.C.) (13 anos no H.C.) (13 anos no H.C.) (27 anos no H.C.) (23 anos no H.C.) - biombo - dosmetro, fator de correo, colimador - tcnica de compensao (aumento do KV diminuio do mAs) - colimador, tcnica KV/mAs - biombo - dosmetro - biombo - salas de chumbo - colete - dosmetro - biombo - dosmetro, caneta dosimtrica - dosmetro - dosmetro, biombo, colimao, ecran, distncia, tempo - biombo, colimador, burker - colimao de exame, baixo mAs - distncia, concreto - cone, colimador, biombo, gargantilha de - chumbo - biombo - vidro - dosmetro - colimador, distncia, biombo - biombo, gargantilha - biombo, diafragma, parede de chumbo

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Tc. n 77 (14 anos no H.C.) Tc. n 78 (34 anos no H.C.)

- biombo - biombo

Verifica-se que uma boa parte dos tcnicos no sabe o que um EPI e sua funo. As citaes indicam que os tcnicos confundem protees na sala ou parmetros operacionais dos equipamentos com mecanismos de proteo individual. 4.2.2 Informaes prestadas pelo Servio de Segurana do Trabalho, Servio de Higiene e Medicina do Trabalho a) A equipe do SESMT composta atualmente por 1 fsico responsvel pela radioproteo em todo o complexo do Hospital das Clnicas; 8 tcnicos de Segurana do Trabalho, com a perspectiva do aumento desse nmero para 12 em funo de concurso pblico a ser realizado; 3 mdicos do trabalho; 1 enfermeira do trabalho e 3 auxiliares de enfermagem do trabalho; 1 enfermeira (cedida). b) O SESMT informou que no Hospital das Clnicas h cerca de 500 usurios de dosmetros (representando funcionrios do HC); o sistema de dosimetria monitorado pelo fsico responsvel, com exceo do INCOR, que possui equipe prpria junto Medicina Nuclear. Em funo da existncia de algumas fundaes e seus distintos funcionrios dentro do complexo, o sistema de dosimetria pode ser diferente, ou seja, alguns so monitorados por dosmetros tipo filme, outros por tipo Ter moluminescente (TLD), com procedncia tambm diferente (IPEN / IFUSP / Pro Rad). Nesse sentido, o fsico responsvel observou diferenas nas leituras dosimtricas de um mesmo grupo de funcionrios monitorados por filmes dosimtricos e outra parte por TLD. Aps a mudana dos monitores de todo o grupo para o tipo TLD, no houve registros de dose acima das recomendadas. Estas observaes ocorreram em meados de outubro de 1998, quando o sistema foi alterado. Dado o nmero de trabalhadores usurios de dosmetros, o servio tem dificuldade em acompanhar e supervisionar o uso destes nos setores do complexo. A situao mais crtica atribuda aos mdicos que no usam dosmetros, apesar de serem alertados para as situaes potenciais de exposio.

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O pessoal de enfermagem que tem acesso s salas de exames tambm so monitorados. Em relao dosimetria dos estagirios, por no terem vnculo com o hospital e estagiar num perodo de 3 meses, no so monitora dos. O Servio de Segurana no tem informao sobre o oferecimento de estgio de nvel mdio no Instituto, a no ser para nvel superior (mdicos residentes). Os levantamentos radiomtricos de todas as instalaes que dispe de Raios X foram realizadas por empresas terceirizadas com o intuito de atender s exigncias do C.V.S. Dessa forma, todos os ambientes esto licenciados pela autoridade sanitria. Apesar desta licena, o Servio de Segurana observa que podem ocorrer modificaes nas instalaes independentes do Servio de Segurana; alguns casos geram problemas. Ex.: salas que aps alterao de layout as por tas no fecham, sala de comando de Raios X do Pronto-Socorro transformouse em cmara escura. Em relao instrumentao para monitorao de radiao (Raios X), o servio no dispe de equipamentos para medies - normalmente empresta de outras entidades para uso espordico. c) A manuteno dos equipamentos fica a cargo do Servio de Engenharia Eletrnica - todos os equipamentos tm um programa de manuteno preventiva, que depende do tipo e do modelo de equipamento. Atualmente o servio de manuteno do HC terceirizado, principalmente em relao aos novos equipamentos. No h programa de qualidade de imagem radiogrfica conforme solicita a legislao; essa inexistncia atribuda falta de recursos humanos e necessidade de ampliar a equipe do SESMT. Informa ainda que o Plano de Radioproteo do HC no agrega o universo das atividades nucleares do complexo. As aes geralmente so estabelecidas por normas internas. d) Os exames mdicos realizados so os hemogramas completos e a contagem de plaquetas a cada 6 meses. A cada 2 anos realizado no complexo o Censo Torcico para investigao de tuberculose e outras doenas pulmonares entre os quase 12 mil funcionrios do complexo. Caso os exames identifiquem alterao biolgica ou dosimtrica, o SESMT convoca o funcionrio e repete os exames aps 15 dias; se persistir a alterao, o funcionrio afastado da atividade com radiao enquanto se

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investiga a causa. Informa que 50% dos casos registrados de doses acima dos limites normais no foram esclarecidas. Caso haja probabilidade de alguma funcionria estar grvida, esta afastada da atividade com radiao. O Servio de Segurana informa que em relao ao PCMSO, conforme a NR n 7 do MTE, ainda no h este programa estabelecido no hospital. e) Com relao ao treinamento das tcnicas de imagens radiogrficas, o Servio de Segurana do Trabalho e Higiene e Medicina do Trabalho no tem informaes da existncia de tais programas; acredita que esta informao seja obtida atravs dos cursos de formao profissional Com relao realizao de treinamentos, o Servio de Segurana do Trabalho menciona dificuldades no bem caracterizadas para a implantao de treinamento de Proteo Radiolgica no complexo do HC. Em relao aos treinamentos para membros da CIPA, diante das vrias situaes complexas de atendimento no Hospital, menciona que as questes de Proteo Radiolgica so difceis de ser abordadas em funo da necessidade de aprofundamento cientfico no assunto entre os cipeiros. Durante as visitas no INRAD, destacam-se as salas de Raios X diagnstico do Ambulatrio e do Pronto-Socorro, que apresentam uma grande demanda de atividades dirias. Conforme ilustra, por exemplo, a Foto 2. Desta forma, atravs do Anexo 1 identificam-se as caractersticas desses ambientes abaixo representados no Quadro 1:

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QUADRO I Caractersticas Gerais de algumas salas de exame no Setor de Radiologia do Hospital das Clnicas de So Paulo (Anexo 1) Ident. das Filtrao salas de indicada Raios X mmAl 4.32 0.5 4.27 1.2 4.27 No h 4.17 1.2 4.16 0.5 4.6 No h 4.43 0.5 4.33 ProntoSocorro PS.4171 PS 4169 PS 4172 Tomog. No h 0.7 1.0 Sim Manut. preventiva Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Tipo de aplicao do equip. Radiog. Radiog. Panoram. Radiog. Radiog. Radiog. Fluoroscopia/ Serio-grafia Fluoroscopia/ Digestiva Radiog. Sinalizao da sala Grfico Grfico Grfico Grfico Grfico Grfico Grfico Intensificador de imagens Luminoso Luminoso Cabin

Sim Radiog. Tomografia Luminoso Computadorizado

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Sala de comando Biombo Biombo Biombo Biombo Biombo Biombo Biombo Biombo Biombo Cab. semi-aberta Sim fechada

Comando oferece viso do paciente Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Fcil comunicao Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim S Avental

Tipos de EPIs Viso clara na sala portas da Sala S Avental S Avental S Avental Nenhum S Avental S Avental S Avental Avental, luva e prot. Tireide S Avental S Avental No Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim No

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Com base na observao: 1 2 Todas as salas observadas oferecem fcil comunicao com o paciente. Em relao visualizao dos pacientes, 4 salas, incluindo o ProntoSocorro, no oferecem boa viso das partes da sala. Isso representa potencialidade de abertura das salas quando de utilizao do Raios X (Fotos 19 e 20). Em relao sinalizao das salas, 8 apresentam sinalizao por meio de grficos, 3 com sinalizao luminosa (Fotos 3 e 4) que funciona no acionamento do feixe de raios X. A sala de comando da tomografia do Pronto-Socorro no oferece boa visualizao da porta que d acesso aos pacientes. A porta pode ser aberta durante o exame sem a visualizao de sala de comando /operador (Foto 20). O corredor das salas de exames de Raios X no Ambulatrio so locais de espera dos pacientes (Foto 2). O uso de lenis sobre a mesa do equipamento em algumas salas de Raios X. Considerando o nmero elevado de pacientes e a variedade de doenas passveis de exposio, os lenis deveriam ser de uso unitrio por paciente e no o mesmo para todos (Risco de contaminao biolgica) (Foto 11). O sistema de dosimetria utilizado tipo TLD (Foto 1). Em relao ao sistema de filtrao verifica-se que, das 9 salas de Raios X, 3 no apresentam discriminao da filtrao inerente. Com exceo das salas do Pronto-Socorro, as demais dispem de biombo para proteo do operador/comando (Fotos 5 e 6).

5 6

7 8 9

10 Foi constatado que apenas a sala 4.33 (RX) dispe de EPI's adequados (avental, luva, protetor de tireide, protetor de gnadas). 11 Verifica-se que a maioria dos aventais de chumbo existentes nas salas de

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exames esto em condies de desgaste e contm resduos de contrastes qumicos retidos na lona (Foto 17). 11.1 Verifica-se que alguns aventais no tm discriminada a espessura de chumbo. Observa-se que as 6 salas que possuem irradiao apresentam filtrao abaixo da recomendada. 12 Algumas salas no tm suportes para os aventais (Foto 13). 13 Verifica-se que durante os procedimentos radiolgicos alguns tcnicos no fecham a porta da sala de exame. 14 A manuteno preventiva dos equipamentos realizada na maioria das salas. A tcnica mais utilizada pelo equipamento de Raios X convencional (radiografias). 15 Verifica-se que uma parte dos tcnicos de radiologia no utiliza dosmetro. 16 Verifica-se que no Pronto-Socorro, na sala de Raios X, a rea do comando utilizada para guarda de produtos perecveis /alimentos (pes, biscoitos, margarina), local inclusive onde os tcnicos tomam caf. 17 Em relao s cmaras escuras, observa-se: 17.1 A cmara escura do Ambulatrio apresenta problemas de exausto dos produtos qumicos (revelador e fixador) utilizados. 17.2 A reveladora automtica existente na rea (Foto 14) apresenta ao lado estoque de gales contendo os produtos qumicos de revelao. 17.3 A cmara escura do Pronto-Socorro, apresenta irregularidades quanto dimenso da sala e o funcionamento do sistema de exausto (Foto 23).

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DOCUMENTAO FOTOGRFICA

Foto 1 Local de guarda dos dosmetros

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Foto 2 Corredor que d acesso s salas de Raios X no Servio de Radiologia / Ambulatrio

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Foto 3 Indicao dos Raios X com dispositivo luminoso acima da porta da sala de RX

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Foto 4 Sinalizao da radiao na porta da sala de RX

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Foto 5 Interior da sala de Raios X: visualizao direita da cabine de comando semi-aberta

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Foto 6 Interior da sala de Raios X: visualizao direita da cabine fechada (observar altura do visor)

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Foto 7 Painel de comando do equipamento de Raios X com comando quebrado (3 boto da esquerda para direita)

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Foto 8 Painel de comando do equipamento de Raios X com funes de voltagem direita apagadas

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Foto 9 Uso de colimadores do feixe de raios X (tipo cone)

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Foto 10 Alguns tipos de cones de feixe utilizados na radiologia

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Foto 11 Interior de uma sala de Raios X, mostrando o uso de lenol sobre a mesa de exames

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Foto 12 Interior de uma sala de Fluoroscopia

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Foto 13 Interior de uma sala de exames vasculares (avental de chumbo em cima de biombo)

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Foto 14 Processadora automtica de revelao de filmes radiogrficos (estoque de produtos qumicos no piso direita)

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Foto 15 Biombo improvisado na sala de Interveno Vascular

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Foto 16 Biombo da Foto 15 utilizado como anteparo para a porta de entrada

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Foto 17 Avental de chumbo a ser utilizado pelos tcnicos de radiologia nas salas de RX

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Foto 18 Forma adequada de guardar o avental

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Foto 19 Interior da sala de Tomografia no Pronto-Socorro

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Foto 20 Visualizao da porta de entrada da sala de Tomografia e Sala de Comando

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Foto 21 Entrada da cmara escura no Pronto-Socorro

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Foto 22 Interior de cmara escura da Foto 21 (local de pequena dimenso)

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5 DISCUSSO

crescente uso das tcnicas radiolgicas como importante ferramenta de diagnstico na Medicina contempornea leva a um grande aumento do nmero de pessoas expostas a radiaes ionizantes, e que pode resultar em srios agravos sade. Entre os expostos, encontram-se os profissionais da rea da sade, principalmente os tcnicos em radiologia. Por isso, o uso das tcnicas de radiologia deve feito rigorosamente de acordo com as medidas de segurana preconizadas pela CNEN, pelo CVS e pelo MTE. Alm disso, os hospitais devem contar, de um lado, com eficientes servios de Sade Ocupacional, e, de outro, com profissionais qualificados, com conhecimentos sobre os riscos envolvidos e treinados nas tcnicas e medidas de preveno da exposio s radiaes. No desenvolvimento deste estudo, foram avaliadas as condies de trabalho dos servios de radiologia no que diz respeito ao uso de tcnicas de radiodiagnstico e riscos de exposio aos Raios X e adoo de medidas de preveno. Levanta-se um conjunto de aspectos de vrias dimenses que, embora inter-relacionados, por razes didticas so divididos em prtica das instituies de radiologia que operam Raios X e percepo e conscincia dos trabalhadores dos riscos de exposio a radiaes ionizantes. 5.1 Prtica das instituies que operam Raios X Como o estudo ateve-se aos servios de radiologia de So Paulo, o quadro observado, a rigor, no pode ser generalizado para todo o Pas. Todavia,

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 provvel que a utilizao de tecnologias e conhecimentos cientficos mais avanados esteja mais incorporada aos servios radiolgicos do estado situado na regio mais desenvolvida do Pas, do ponto de vista econmico. Inicialmente, destaca-se o fato de no terem sido encontradas diferenas acentuadas entre os hospitais pblicos, privados e filantrpicos nos vrios aspectos abordados. 5.1.1 Tcnicas e controle de riscos ambientais Nesta discusso, enfoca-se a anlise das informaes prestadas sobre tcnicas e controle de riscos ambientais e medidas da exposio dos trabalhadores a radiao ionizante. As tcnicas de diagnsticos comumente encontradas so as que utilizam os equipamentos de Raios X convencional, ou seja, usam equipamentos simples - a fluoroscopia, a tomografia e a mamografia requerem equipamentos e procedimentos especiais. Observa-se que a demanda por servios de Raios X convencional muito comum para toda a comunidade; a literatura chega a citar a existncia de pelo menos 1 equipamento de Raios X para cada pessoa da comunidade. Podem-se observar aspectos positivos em relao s tcnicas usadas nos hospitais, como o uso de colimao do feixe. Neste caso, observa-se que uma boa parcela dos hospitais utiliza o colimador tipo diafragma ajustvel e outros no. Algumas situaes podem requerer o uso de cones junto aos colimadores, como ilustram as Fotos 9 e 10; observado no INRAD, esta condio reduz a rea irradiada e a dose no paciente. Uma das maneiras de reduzir a dose aplicada na pele do paciente utilizar sistemas de filtrao que removam a radiao intil para a formao da imagem radiogrfica, danosa para o paciente. A filtrao recomendada de no mnimo 2,5 mmAl. Caso os equipamentos no disponham dessa espessura equivalente, normalmente indicada na cpula do tubo de Raios X, os tcnicos responsveis devero adicionar placas de alumnio na sada do tubo, de maneira a possibilitar a filtrao. Observa-se que a maioria dos hospitais no dispe desta espessura recomendada, como se pode ver na Tabela 1039. Contudo, na maioria das situaes os hospitais seguem parcialmente as normas e as recomendaes da legislao. As salas de Raios X devem dispor de cabines de comando que, dependendo da quilovoltagem utilizada, devero ser fechadas at o teto. Nas Fotos 5 e 6 podemos observar estas duas situaes, muito embora a maioria dos servios ainda utilize os chamados biombos (Foto 13); neste caso, recomendado que os tcnicos utilizem aventais

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de chumbo para evitar exposio s radiaes espalhadas na sala durante o procedimento radiolgico. Observa-se que a maioria dos hospitais sinalizam em parte seus ambientes apenas 6% dos hospitais pblicos, 32% dos privados e 7% dos filantrpicos possuem sinalizao adequada (Tabela 7). Nas Fotos 3 e 4 observa-se que num mesmo hospital diferentes formas de sinalizao das salas de exames radiolgicos so utilizadas. Na Tabela 11 observa-se que nas tcnicas mais simples e mais especializadas uma parcela significativa dos hospitais no dispem de servios de manuteno. Aspectos tambm observados no INRAD sugerem que ocorre a falta de manuteno - na Foto 7, o boto de comando do painel de controle do equipamento de Raios X inexiste, e na Foto 8, a quilovoltagem est apagada no painel. Esses parmetros guardam importante relao com a dose do paciente e a exposio do trabalhador. A manuteno preventiva inexiste em 37 % dos hospitais pblicos, 29% dos filantrpicos e 18% dos privados, a ausncia do procedimento de manuteno provoca a repetio de chapas nos servios radiolgicos, e conseqentemente o acmulo do tempo de servio, gasto de material alm do previsto e doses superiores s necessrias nos exames. Os equipamentos de proteo individual, um dos recursos complementares para minimizar ou eliminar a exposio desnecessria s radiaes, no so oferecidos em sua totalidade nos ambientes dos servios de radiologia. Em relao existncia desses equipamentos, apenas o avental de chumbo est presente na maioria dos ambientes, correspondendo a 37% nos hospitais pblicos, 23% nos filantrpicos e 17% nos privados (Tabela 15). Isso evidencia que rgos como a tireide, as extremidades e a viso ficam expostos na maioria dos procedimentos. importante lembrar que a literatura aponta que esses rgos, incluindo as gnodas e as mamas, so sensveis a qualquer nvel de radiao, havendo um aumento da probabilidade de ocorrncia do efeito biolgico em funo da dose recebida e/ou acumulada no tempo. Alm disso, os aventais devem informar a espessura de chumbo existente, uma vez que existem tipos diferentes de aventais e espessuras diversas para determinados exames. Uma boa parte dos aventais nos servios de radiologia - nos hospitais pblicos, 45%, nos privados, 30%, e nos filantrpicos, 26% - no possui indicao da espessura correspondente, alm de apresentar mau estado de conservao e guarda do material (a Foto 13 ilustra a guarda irregular; a Foto 18, a forma adequada, e a Foto17 demonstra o estado ruim de conservao).

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A legislao10 estabelece que o responsvel tcnico pelos procedimentos do setor de Raios X seja um mdico legalmente habilitado, e que os servios de radiologia devem ter um profissional de nvel superior com certificao de especialista em fsica do radiodiagnstico. Verificou-se que isso no ocorre na maioria dos servios de radiologia. Somente 14% dos hospitais pblicos, 16% dos privados e 21% dos filantrpicos possuem este profissional. Sendo assim, provvel que os tcnicos desassistidos em seus locais de trabalho criem suas prprias condutas, quer seja na produo das imagens radiogrficas, quer seja no uso de procedimentos de segurana (ver Tabelas 4 e 5). Algumas situaes nas salas so improvisadas para evitar exposio s radiaes, mas esto em desacordo com as regras bsicas de controle (Foto 15). 5.1.2 Medidas de exposio dos trabalhadores a radiao ionizante Em relao aos controles da exposio ocupacional, observamos que o uso de dosmetro um dos importantes parmetros para a avaliao das doses recebidas. Em relao ao uso do dosmetros nos servios de radiologia, observase que a maioria dos hospitais disponibilizam o material para seus tcnicos, conforme se observa na Tabela 14, optando pela dosimetria tipo TLD, que apresenta maior confiabilidade da tcnica de dosimetria em relao ao uso do dosmetro tipo filme9,14. No INRAD, em funo da no-confiabilidade, a conduta utilizada opta pelo no-uso deste equipamento. Ressalta-se que o tipo de dosimetria utilizada pode apresentar diferenas na indicao das doses recebidas. Esta situao foi retratada pelo fsico responsvel do Hospital das Clnicas, em relao a diferentes doses registra das para um grupo monitorado pela dosimetria tipo filme e posteriormente pela dosimetria tipo TLD. Observa-se que os estagirios no INRAD no so monitorados; segundo a legislao vigente, todos os indivduos que exercem atividades com radiao ionizante, inclusive estudantes, devem ser monitorados10. Os exames mdicos, como outra ferramenta de avaliao, podem indicar a ocorrncia de efeitos biolgicos. Observa-se que esta prtica nem sempre adotada com carter preventivo. A legislao atual do MTE estabelece o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional, porm este programa ainda no est implantado na maioria dos hospitais, em particular no Hospital das Clnicas.

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5.2 Percepo e conscincia dos trabalhadores dos riscos de exposio a radiaes A anlise dos dados obtidos no servio de radiodiagnstico do INRAD/ HC mostra que os trabalhadores na sua maioria negam, ignoram e subestimam as medidas de controle de risco. No sentido da caracterizao a negao, pode-se citar o no-uso do dosmetro, desconhecimento das tcnicas de produo de imagens radiogrficas e os riscos associados ao trabalho com Raios X em outros hospitais. Na Tabela 23, verifica-se que no INRAD 58% dos tcnicos de radiologia tm atividades com Raios X em outros estabelecimentos (hospitais, clnicas, ambulatrios, etc), de maneira que a probabilidade de efeitos biolgicos aumenta nesta situao. O dosmetro utilizado pelos profissionais de uso e responsabilidade de cada servio radiolgico da instalao, e assim os tcnicos que trabalham em outros estabelecimentos no podem utilizar o mesmo dosmetro. Dessa forma, o principal dosmetro passa ser o seu prprio organismo. Verifica-se que a maioria dos tcnicos no utilizam os dosmetros em funo da no-confiabilidade da leitura do equipamento. Verifica-se que uma boa parte dos tcnicos no sabe o que um EPI e sua funo. As citaes indicam que os tcnicos confundem parmetros operacionais dos equipamentos e protees nas salas referentes aos mecanismos de proteo individual. Para compreenso deste comportamento de no-reconhecimento de risco parecem concorrer vrios fatores, os quais necessitam de variadas concepes e linhas de interpretao. Dejours19 acredita que determinadas categorias profissionais usam a ideologia defensiva de negao de riscos reais e concretos com o objetivo de mascarar, conter e ocultar a ansiedade particularmente grave. Seria um mecanismo de defesa funcional e vital elaborado pelo grupo de trabalhadores. Esta ideologia defensiva leva muitas vezes resistncia no uso de medidas de controle de higiene e segurana no trabalho e comportamento de enfrentamento exagerado dos riscos. Ele descreve este mecanismo em trabalhadores da Construo Civil, onde h riscos de quedas de altura e os que envolvem eletricidade. A ideologia defensiva nos trabalhadores de servios radiolgicos poderia decorrer da ansiedade determinada por trabalhar expostos a radiaes que sabidamente podem determinar problemas srios de sade. Os grandes acidentes de Goinia e Chernobyl foram bastante discutidos e apresentados nos meios de comunicao, principalmente a televiso.

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Outra situao real que pode determinar medo e insegurana nos trabalhos de radiologia o fato de atenderem indivduos graves em fase terminal. Mecanismos defensivos tm sido tambm estudados em enfermeiras, em funo do fato de trabalharem em contato com doentes graves e enfrentando situaes de morte43. Nos textos da fase inicial de Marx28, ele desenvolve uma teoria sobre a ideologia e a conscincia usadas at hoje por muitos autores. A conscincia estaria relacionada s condies concretas de existncia. A vida sensorial re percutiria nas formas de pensamento e concepo das pessoas. A forma como realizado o processo de trabalho, sem a adoo de medidas concretas de controle de riscos pela comunidade hospitalar, responsvel pelo servio e organizao do trabalho, levaria os trabalhadores a desconhecer os riscos e a no valorizar a sade em geral e a sua sade em particular. Alm disso, o assalariado est submetido a certas contingncias e pressionado por necessidades bsicas de sobrevivncia, que fazem com que se submeta a situaes de risco, consentidas em funo das exigncias da organizao e responsveis pela direo e conduo do processo de trabalho. O desemprego estrutural e a crise econmica que atinge todos os setores produtivos da sociedade tambm contribuem para que o trabalhador tente manter o trabalho sob quaisquer condies, inclusive as de risco. O desemprego condiciona vrios aspectos da subsistncia desses trabalhadores. A possibilidade de desemprego decorrente da excluso e da marginalizao crnica do mercado de trabalho de grande parte dos trabalhadores brasileiros junta-se introduo de novas tecnologias e globalizao. Outra explicao de ordem histrica mais geral, ideolgica, cultural e tica, peculiar sociedade brasileira, a pouca valorizao do trabalho social e do trabalhador29. Na sociedade brasileira, as elites dirigentes (empresrios) e at os trabalhadores (sindicatos) incorporaram e mantm o adicional de insalubridade. Isso, em ltima instncia, significa que os trabalhadores terminam lutando para vender a sua sade em vez de lutar para defender a sua vida. As atividades com radiao independem do tipo de radiao envolvida - a legislao brasileira (MTE) assegura tambm o pagamento do adicional de insalubridade ou periculosidade. Assim, observa-se que o trabalhador em busca de ganhos financeiros para a sua subsistncia aceita este complemento de remunerao a ttulo de adicionais, em troca de no reivindicar medidas eliminadoras das condies insalubres em seu ambiente de trabalho. Finalmente, interessante destacar que a legislao trabalhista atual ainda refora no Brasil o pagamento desse tipo de adicional, contrariando al-

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gumas recentes modificaes orientadas para a preveno dos riscos e a eliminao dos efeitos estocsticos e determinsticos. Assim, muitas mudanas precisam ocorrer em relao ao uso das tcnicas de radiodiagnstico, nas medidas de controle ambiental e na preservao da sade dos trabalhadores. Parece que os servios de segurana e sade dos hospitais, inclusive os dos hospitais universitrios, poderiam ajudar bastante para que tais mudanas ocorressem. Contudo, tais servios dependem de mecanismos administrativos efetivos, que apiem e cumpram rigorosamente as normas previstas na legislao.

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6 CONCLUSO

bservam-se nos servios de radiologia de So Paulo vrias condies inadequadas de uso da fonte de radiao, relacionadas com os equipamentos de Raios X, os locais da sua utilizao (salas) e os sistemas de proteo. Assim, preciso refletir sobre os mecanismos administrativos e tcnicos que possam colaborar no desenvolvimento de aes prticas e efetivas para melhorar as condies de trabalho. Fica notrio que a ausncia de medidas de controle no ambiente, tanto de ordem tcnica como administrativa, pode influenciar diretamente o nvel de exposio s radiaes, no caso dos Raios X, e produzir danos a sade a longo prazo. Na maioria dos equipamentos de Raios X ocorre a falta de manuteno peridica que permita relacionar diretamente a relao de dose do paciente com os nveis de radiao emitidos durante os procedimentos radiogrficos. Isso resulta em doses de radiao considerveis tanto para operadores quanto para indivduos do pblico. As aes preventivas representam economia efetiva em todos os sentidos em termos de custos - as manutenes corretivas representam razovel fatia do oramento, devido precariedade que encontramos nesses servios, tanto em relao aos procedimentos adotados na obteno de cada imagem radiogrfica, como em relao aos servios profissionais envolvidos, principalmente na rede pblica, que atende a maioria da populao. Este estudo identificou que existe grande desconhecimento na maioria dos servios radiolgicos sobre os aspectos legislativos pertinentes s prti-

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cas adequadas para a tomada de imagens radiogrficas, os mecanismos de controle da exposio s radiaes, e os procedimentos de monitorao ambiental que, aliados falta de conhecimento sobre a radiao e suas propriedades, potencializam as exposies excessivas tanto para o pblico quanto para os trabalhadores. A falta de conhecimento das normas de radioproteo nos servios de radiologia constitui causa importante da alta freqncia de adoo de prticas inadequadas, acidentes de trabalho e doenas profissionais. Nesse contexto, preciso resguardar a sade, uma vez que a situao de exposio ocupacional pode refletir, a mdio e longo prazos, problemas de sade devidos aos efeitos estocsticos, que se manifestam aps alguns anos de exposio a baixos nveis de radiao ionizante. Podemos concluir que os sistemas de controle da exposio radiao ionizante, em particular os Raios X nos servios de radiologia, ainda apresenta defasagem em relao s prticas recomendadas em nvel internacional. O controle poder ser efetivo se houver integrao de trabalhadores, empregadores e governo em aes comuns voltadas para a preveno de doenas e acidentes do trabalho. Os princpios e as recomendaes emanados de rgos normativos podem colaborar no controle da exposio do pblico e de trabalhadores s radiaes ionizantes. Os hospitais devem considerar a necessidade de promover programas de capacitao e divulgao desses princpios nas diversos nveis da estrutura da comunidade hospitalar. Por outro lado, as instituies governamentais das reas da sade e do trabalho devem tambm promover a divulgao de conhecimentos e capacitao de profissionais para desenvolver aes de fiscalizao. Para isso necessrio prover o CVS de recursos humanos e instrumentais para o exerccio de suas atividades; assim como o MTE deve agir junto a empregadores e trabalhadores articulando as chamadas negociaes coletivas, a fim de assegurar condies mnimas para a segurana no trabalho. fundamental a existncia de um servio de Sade Ocupacional com equipe multidisciplinar para atuar de modo integrado dentro de um programa de Sade Ocupacional, que estabelea prticas adequadas de acordo com o preconizado pelos rgos governamentais de normatizao e fiscalizao e considerando os conhecimentos cientficos mais recentes. Sugere-se que tal tipo de programa seja conduzido pelos SEMST, e que os profissionais colaborem para a prtica constante das medidas de proteo radiolgica. Nos hospitais universitrios esses programas devem ter uma dimenso

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abrangente,

envolvendo as disciplinas de ensino pertinentes rea, para que possam elaborar modelos de atuao em Sade Ocupacional. Isso repercutir de maneira mais ampla na formao de pessoal e na produo de conhecimentos que permitir colaborar para a utilizao de novas tcnicas radiolgicas e para a criao de normas e procedimentos que levem em conta o conhecimento dos efeitos determinsticos e estocsticos. Tal programa deve proporcionar avanos cientficos na rea de radiaes ionizantes e, conseqentemente, repercutir na rea da Cincia Ambiental.

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