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Continuada a Distância
Curso de
Ressonância Magnética
Aluno:
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
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SUMÁRIO
MÓDULO I
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
BIOSSEGURANÇA
BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS
Efeitos Térmicos
Indução Elétrica e Efeitos Cardíacos
Efeitos Neurológicos
CONSIDERAÇÕES SOBRE O CRIOGÊNIO
Considerações Elétricas em um Resfriamento (Quench)
BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNÉTICOS DE GRADIENTE
BIOEFEITOS DOS CAMPOS ELETROMAGNÉTICOS DE RF
Imagens de Rm e Exposição à Radiação de Rf
Órgãos Termossensíveis
Radiação de Rf “Pontos Quentes”
ORIENTAÇÕES DA FDA NORTE-AMERICANA PARA APARELHOS DE RM
IMAGENS DE RM E RUÍDO ACÚSTICO
INVESTIGAÇÕES DOS EFEITOS BIOLÓGICOS DAS IMAGENS DE RM
Implantes e Dispositivos Ativados Elétrica, Magnética ou Mecanicamente
Paciente com Implantes e Corpos Estranhos Metálicos
Imagens de Rm durante a Gravidez
Claustrofobia, Ansiedade e Distúrbios de Pânico
Monitorização de Parâmetros Fisiológicos durante Imagens de Rm
Técnicas para Monitorização de Parâmetros Fisiológicos
Preparação do Paciente
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MÓDULO II
Componentes de um Sistema de Ressônancia Magnética
1- Magneto Principal
A) Magnetos Permanentes
B) Eletromagnetos Solenóides
Tempo de Relaxamento T1
Magnetização No Voxel
Susceptibilidade Magnética
Efeitos de Fluxo
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MÓDULO III
FATORES EXTRÍNSECOS
Tempo de Repetição (TR)
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Colangiopancreatografia por Rm
MÓDULO IV
PLANEJAMENTO, SEQUÊNCIAS E SEUS PRINCÍPIOS BÁSICOS EM RM
1. CABEÇA E PESCOÇO
I- ENCÉFALO
II- FACE E PESCOÇO
III- OUVIDO
IV- ÓRBITA
V- HIPÓFISE
VI- ATM
2. COLUNA VERTEBRAL
3 COLUNA LOMBAR
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
MAMA
ABDOME
PELVE
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
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através da variação linear do campo magnético e obtiveram as primeiras imagens de
um objeto não homogêneo, dois tubos de água, as primeiras demonstrações de
imagens por RM. A partir daí, a evolução da RM aplicada à medicina foi rápida.
As primeiras imagens humanas foram descritas por Sir Peter Mansfield em
1976, focalizando-se mais nas mãos e no tórax e, posteriormente, em 1977, na
cabeça e no abdômen. Em 1983, depois de contínuas melhorias no software e
hardware, os aparelhos de RM de corpo inteiro apresentavam um sistema capaz de
realizar exames, com imagens de ótima resolução espacial, em poucos minutos.
As imagens na medicina podem ser produzidas por diferentes fontes que
interagem no tecido humano. O tecido biológico em geral é opaco à radiação de
comprimento de onda intermediário, como ultravioleta, infravermelho e a de
microondas (freqüências inferiores a 150 Mhz).
Entretanto, o corpo humano é relativamente transparente às radiações de
comprimento de onda curto (por ex. raios-X), que interagem com os elétrons e às
de comprimento de onda longo (ondas de rádio), que interagem com os núcleos. As
técnicas radiográficas (raios x convencionais e tomografia computadorizada)
produzem imagens resultantes da atenuação dos fótons dos raios-X pelo tecido
corporal. As variações de contraste, nestes casos, se baseiam na variação das
densidades de cada tecido que está sendo examinado. Imagens podem também ser
produzidas por ultra-som, onde a clareza do sinal é o resultado da quantidade
relativa de sinais refletidos.
O ultra-som não utiliza a radiação ionizante contida no raios-X e na
tomografia computadorizada (TC), porém oferece resolução espacial bastante
inferior. Além disso, o ultra-som é limitado pela presença de uma janela acústica,
entre a superfície externa e a região de interesse.
As imagens por RM, contudo, são obtidas de modo não invasivo, têm
extraordinária resolução espacial, não empregam radiação ionizante e se baseiam
na resposta específica do próton de hidrogênio, de absorver e refletir energia contida
em ondas eletromagnéticas. Desta forma, em função da abundância de prótons de
hidrogênio no corpo humano, as imagens, em última instância, representam um
mapeamento da distribuição dos mesmos, nos diferentes tecidos examinados, num
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determinado tempo. Além disso, a RM é o único método de imagem que permite a
obtenção dos três planos ortogonais (sagitais, coronais e axiais), sem
reposicionamento do paciente.
Em resumo, num exame de RM:
A. O paciente é colocado em um grande magneto, o que provoca a
polarização dos seus prótons de hidrogênio, que se alinham em um determinado
eixo (paralelo ou antiparalelo), pois os prótons de hidrogênio funcionam na natureza
como minúsculos ímãs.
B. Os prótons de hidrogênio executam ainda um movimento em torno do seu
eixo longitudinal e outro circular, simultaneamente, como se imitassem um pião. Este
fenômeno chama-se precessão e tem uma freqüência própria para cada campo
magnético específico e depende da intensidade do campo magnético (por isso que,
quanto maior a potência do magneto, melhor a qualidade da imagem e mais rápido o
exame).
C. O alinhamento dos prótons rompe-se com a aplicação de pulsos de
radiofreqüência aplicados ao paciente, fazendo com que os prótons de hidrogênio
precessem em sincronia, em fase. Isto cria um novo vetor magnético.
D. Quando o pulso de radiofreqüência é subitamente desligado, os prótons
de hidrogênio voltam à sua posição normal e se realinham; nessa circunstância eles
emitem um sinal que é captado por uma bobina localizada ao redor da área a ser
examinada (por exemplo, bobina de crânio, de coluna, de joelho, de mama, da ATM,
etc.).
E. O sinal emitido e captado pela bobina é utilizado pelo computador que,
através de complexos princípios matemáticos, transforma-o em imagens.
No modulo II, passamos a explicar de forma mais sucinta alguns fenômenos
físicos e químicos, para melhor entendimento do mecanismo de obtenção de
imagens do corpo humano, através da ressonância magnética.
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BIOSSEGURANÇA
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considerações de segurança e aspectos de tratamento do paciente, relacionados a
esta técnica de estudo.
Efeitos Térmicos
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Nenhum dos pesquisadores que identificou efeitos do campo magnético
estático sobre as temperaturas propôs um mecanismo plausível para esta resposta,
nem este trabalho foi comprovado.
Além disso, estudos que relatam alterações da temperatura cutânea ou
corporal, induzidas por campo magnético estático, usaram animais de laboratório
que têm temperaturas lábeis ou instrumentos que podem ter sido afetados pelos
campos magnéticos estáticos. Uma investigação em seres humanos indicou que a
exposição a um campo magnético de 1,5T não altera a temperatura cutânea e
corporal. Este estudo foi realizado utilizando um sistema de termômetro flurópico
especial, que demonstrou não ser perturbado por campos magnéticos estáticos de
alta intensidade. Portanto, acredita-se que a temperatura cutânea e corporal de
seres humanos não sejam afetadas por exposição a campo magnéticos estáticos de
até 1,5T.
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posições alternativas das derivações, para atenuar as alterações eletrocardiográficas
induzidas pelo campo magnético. Após cessar a exposição ao campo, estas
anormalidades de voltagem eletrocardiográficas voltam ao normal.
Como não há alterações circulatórias que pareçam coincidir com estas
alterações eletrocardiográficas, não se acredita que haja riscos biológicos
associados ao efeito magneto-hidrodinâmico que ocorre em conjunto com
intensidades do campo magnético estático de até 2,0T.
Efeitos Neurológicos
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CONSIDERAÇÕES SOBRE O CRIOGÊNIO
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Entretanto, muitos magnetos em sistemas clínicos também usam nitrogênio
líquido. O nitrogênio líquido no criostato age como um tampão entre o hélio líquido e
a atmosfera externa, com ebulição a 77,3k. No caso de uma liberação acidental de
nitrogênio líquido para a atmosfera ambiente da sala de exame, há possibilidade de
geladura, semelhante àquela encontrada na liberação de hélio na forma gasosa. O
nitrogênio na forma gasosa tem aproximadamente a mesma densidade que o ar,
sendo certamente muito menos flutuante que o gás hélio. No caso de uma
passagem inadvertida de gás nitrogênio para a sala de exame, o gás poderia
facilmente ficar próximo ao nível do solo; a quantidade de gás nitrogênio na sala
continuaria a aumentar até a cessação do vazamento. A concentração total de gás
nitrogênio contida na sala seria determinada com base na quantidade total de gás
liberada para a sala, nas dimensões da sala, e na sua capacidade de ventilação (a
existência e o tamanho de outras vias de saída como portas, janelas, dutos de
ventilação e ventiladores). Um ambiente com nitrogênio puro é excepcionalmente
perigoso, e geralmente ocorre inconsciência dentro de 5 a 10 segundos após a
exposição. É imperativo que todos os pacientes e profissionais evacuem a área
assim que se perceba a liberação de gás nitrogênio para a sala de exame, e
ninguém deve retornar até que tenham sido tomadas medidas corretivas apropriadas
para eliminar o gás.
O armazenamento em "dewar" (recipientes para armazenamento de
criogênio) deve ser realizado em área bem ventilada, porque as taxas de ebulição
normais aumentam a concentração de gás inerte na sala de armazenamento até um
nível perigoso ( J.E.Gray, PhD, comunicação oral, setembro de 1989). Pelo menos
um relato de morte ocorreu em área industrial durante o carregamento de criogênio,
embora saibamos que esta fatalidade nunca ocorreu na comunidade médica. Houve
relato de perda súbita da consciência, inexplicada, em um tecnólogo saudável (sem
episódios semelhantes prévios ou subseqüentes) que estava passando por uma
área de armazenamento de criogênio onde havia múltiplos "dewars". Embora não
haja verificação de alteração na concentração de oxigênio atmosférico ambiente
para confirmar uma relação com os criogênios em si, a história é fortemente
sugestiva desta relação.
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Os criogênios apresentam preocupação potencial na RM clínica apesar de
seu registro extremamente seguro de uso em seus mais de 13 anos de utilização
clínica. O manuseio e armazenamento apropriados de criogênios, assim como o
treinamento da resposta apropriada no caso de vazamento, devem ser enfatizados
em cada local. Um monitor de oxigênio com alarme audível, situado em altura
apropriada em cada sala de exame, deve ser uma medida de segurança mínima
obrigatória em todos os locais; a ligação e a ativação automáticas de um sistema de
ventilação da sala de exame, quando o monitor de oxigênio registrar abaixo de 18%
ou 19%, devem ser consideradas em cada instalação do magneto.
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magnéticos de gradiente e tecido biológico é inerentemente dependente da
freqüência do campo fundamental. Da densidade de fluxo máxima, da densidade
média, da presença de freqüências harmônicas, das características da onda do
sinal, da polaridade do sinal, da distribuição da corrente no corpo e das propriedades
elétricas e da sensibilidade da membrana celular específica.
Para animais e seres humanos, a corrente induzida é proporcional à
condutividade do tecido biológico e à velocidade de alteração da densidade do fluxo
magnético. Teoricamente, as maiores densidades de corrente serão produzidas nos
tecidos periféricos (isto é, no maior raio) e diminuirão linearmente em direção ao
centro do corpo. A densidade da corrente será aumentada em freqüências e em
densidades do fluxo magnético e será ainda mais acentuada por um maior raio do
tecido com uma maior condutividade. Os trajetos atuais pelos tecidos com baixa
condutividade (por ex., adiposo e osso) modificarão o padrão da corrente induzida.
Os bioefeitos das correntes induzidas podem ser devidos à energia
depositada pelas correntes induzidas (efeitos térmicos) ou a efeitos diretos da
corrente (efeitos não-térmicos). Os efeitos térmicos devidos a gradientes conduzidos
usados em RM são negligenciáveis e não se acredita que sejam clinicamente
significativos.
Os possíveis efeitos não-térmicos das correntes induzidas são estimulação
de células nervosas ou musculares, indução de fibrilação ventricular, aumento do
espaço do manitol encefálico, potencial epileptogênico, estimulação de sensações
de flash visual e alteração da consolidação óssea. As correntes limiares necessárias
para estimulação do nervo e fibrilação ventricular, são muito maiores que as
densidades de correntes estimadas induzidas, em condições de RM clínica de rotina.
A produção de magnetofosfenos é considerada uma das respostas
fisiológicas mais sensíveis ao campo magnético de gradiente. Acredita-se que os
magnetofosfenos sejam causados por estimulação elétrica da retina e sejam
completamente reversíveis, sem efeitos associados sobre a saúde. Foram
produzidos por densidades de corrente de aproximadamente 17µA/cm². Em
contraste, as correntes necessárias para indução de potenciais de ação no nervo
são de aproximadamente 3.000µA/cm², e aquelas necessárias para indução de
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fibrilação ventricular no tecido cardíaco saudável são calculadas em 100 a
1.000µA/cm². Embora não saibamos de casos descritos de magnetofosfenos para
campos de 1,95T ou menos, os magnetofosfenos foram descritos de 4,0T ou
próximos. Além disso, gosto metálico e sintomas de vertigem também parecem ser
associados aos movimentos rápido dentro do campo magnético destes sistemas de
4,0T.
Testes em campos magnéticos de freqüência baixa, variável com o tempo,
estão associados a múltiplos efeitos, incluindo agrupamento e alteração da
orientação dos blastos e também o aumento da atividade mitótica de fibroblastos e
alteração da síntese de DNA. Também foram analisados possíveis efeitos em vários
outros organismos, incluindo os seres humanos. Embora nenhum estudo tenha
demonstrado efeitos carcinogênicos decorrentes por períodos variáveis a campos
magnéticos de várias potências, vários relatos sugerem que uma associação entre
os dois ainda é possível.
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Ao estudar preocupações acerca da deposição de energia de RF, os
pesquisadores tipicamente quantificaram a exposição à radiação de RF através da
determinação da taxa de absorção específica (TAE). A TAE é a taxa normalizada
para massa, em que a energia de RF é acoplada ao tecido biológico, sendo
expressa em watts por quilograma. As medidas ou estimativas da TAE não são
triviais, particularmente em seres humanos, e há vários métodos para determinar
este parâmetro para dosimetria de energia de RF. A TAE produzida durante RM é
uma função complexa de inúmeras variáveis, incluindo a freqüência (que, por sua
vez, é determinada pela intensidade do campo magnético estático). O tipo de pulso
de RF (90° ou 180°), o tempo de repetição a largura do pulso, o tipo de bobina de
RF usada, o volume de tecido na bobina, a resistividade do tecido e a configuração
da região anatômica estudada. O aumento real da temperatura tecidual causado por
exposição à radiação de RF depende do sistema termorregulador do indivíduo
(envolvendo fluxo sangüíneo cutâneo, área de superfície cutânea, taxa de suor, e
outros fatores).
A eficiência e o padrão de absorção da energia de RF são determinados
principalmente pelas dimensões físicas do tecido em relação ao comprimento de
onda incidente. Portanto, se o tecido for grande em relação ao comprimento de
onda, a energia é predominante absorvida na superfície; se for pequeno em relação
ao comprimento de onda, há pequena absorção da energia de RF. Devido à relação
entre energia de RF e dimensões físicas que acabamos de descrever, os estudos
projetados para investigar os efeitos da exposição à radiação de RF, durante RM no
ambiente clínico, exigem volumes teciduais e formas anatômicas comparáveis às de
seres humanos. Além disso, os animais de laboratório não imitam ou simulam
precisamente o sistema termorregulador ou as respostas dos seres humanos. Por
estas razões, os resultados obtidos em experiências com animais de laboratório não
podem ser simplesmente “calculados” ou extrapolados para seres humanos.
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Imagens de RM e Exposição à Radiação de RF
Antes da realização dos estudos por RM, havia poucos dados quantitativos
disponíveis sobre as respostas termorreguladoras de seres humanos expostos à
radiação de RF. Os poucos estudos existentes não se aplicavam diretamente à RM,
porque estas investigações examinavam sensações térmicas, ou aplicações
terapêuticas de diatermia, geralmente envolvendo apenas regiões localizadas do
corpo.
Foram realizados vários estudos de absorção de energia de RF durante RM,
e estes forneceram informações úteis sobre o aquecimento de tecidos em seres
humanos. Durante a produção de imagens de RM, o aquecimento tecidual resulta
basicamente de indução magnética, com uma contribuição negligenciável dos
campos elétricos, de forma que o aquecimento ôhmico é maior na superfície do
corpo e aproxima-se de zero no centro do corpo. Cálculos e medidas preditivos
obtidos de forma fictícia e em seres humanos expostos a estudo por RM, apóiam
este padrão de distribuição da temperatura.
Embora um estudo tenha relatado que a produção de imagens de RM
produzia aumentos significativos da temperatura em órgãos internos, ele foi
realizado em cães adultos conscientes, devido a fatores relacionados às dimensões
físicas e sistemas termorreguladores diferentes destas duas espécies. Entretanto,
estes dados podem ter implicações importantes para o uso de RM em pacientes
pediátricos, porque esta população de pacientes é tipicamente sedada ou
anestesiada para exames por RM.
Uma investigação utilizando sondas de termometria fluróptica, que não são
perturbadas por campos eletromagnéticos, demonstrou que seres humanos
expostos a RM em níveis de TAE até 4,0 W/Kg (dez vezes maior que o nível
atualmente recomendado pela United States Food and Drug Administration [FDA]).
Não apresentam aumento estatisticamente significativos da temperatura corporal e
apresentam elevações das temperaturas cutâneas que não parecem ser
clinicamente perigosas. Estes resultados implicam que o nível de exposição sugerido
de 0,4 W/Kg, para radiação de RF durante RM, é muito conservador para pessoas
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com função termorreguladora normal. Entretanto, são necessários outros estudos
para avaliar as respostas fisiológicas de pacientes com condições que podem
comprometer a função termorreguladora, antes que estes sejam submetidos a
procedimentos de RM que exigem altas TAEs. Estes pacientes incluem pessoas
idosas, aquelas com condições subjacentes como febre, diabetes, doença
cardiovascular ou obesidade e os que usam medicamentos que afetam a
termorregulação, como bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores beta-
adrenérgicos, agentes diuréticos e vasodilatadores.
Órgãos Termossensíveis
Testículos
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determinados distúrbios pré-existentes associados a aumento das temperaturas
escrotal ou testicular (doença febril aguda e varicocele, por exemplo) e levar a
possível esterilidade temporária ou permanente. São necessários outros estudos
para investigar estas questões, particularmente se os pacientes forem examinados
em TAEs médias do corpo todo, maiores que aquelas previamente avaliadas.
Olho
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Radiação de RF “Pontos Quentes”
Teoricamente, “pontos quentes” da radiação de RF causados por uma
distribuição desigual da energia de RF podem surgir, sempre que forem produzidas
concentrações de corrente associadas a padrões condutivos restritivos. Alguns
sugeriram que os pontos quentes da RF podem gerar pontos quentes térmicos em
determinadas condições, durante imagens de RM. Como a radiação de RF é
absorvida principalmente pelos tecidos periféricos, foi usada termografia para
estudar o padrão de aquecimento associado às imagens de RM em TAEs de corpo
todo. Este estudo demonstrou evidência de pontos quentes térmicos na superfície
relacionados à RM em seres humanos. O sistema termorregulador aparentemente
responde ao estímulo do calor, distribuindo a carga térmica, produzindo um efeito de
“espalhamento” das temperaturas superficiais. Todavia, há uma possibilidade de que
possam surgir pontos quentes térmicos internos nas imagens de RM.
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não ultrapassem 2,0T estão abaixo do nível de preocupação para o campo
magnético estático. Caso a intensidade do campo magnético estático ultrapasse
2,0T, o fabricante deve fornecer outras exigências de segurança.
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superior a 38°C na cabeça, 39°C no tronco e 40°C nos membros, então é
considerada abaixo do nível de preocupação.
O parâmetro de aquecimento de RF deve estar abaixo dos dois níveis de
preocupação por apresentação de medida científica válida ou evidência de cálculo
suficiente para demonstrar que os efeitos do aquecimento de RF não preocupam.
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comprometimento auditivo permanente em pacientes particularmente susceptíveis
aos efeitos prejudiciais de ruídos relativamente altos.
A forma mais segura e menos dispendiosa de evitar problemas associados a
ruído acústico durante RM clínica é incentivar o uso rotineiro de tampões de ouvido
descartáveis. Foi demonstrado que o uso de proteção auditiva evita com sucesso
qualquer perda auditiva temporária que possa estar associada a exames de RM
clínicos. Fones de ouvido compatíveis com RM que abafam significativamente o
ruído acústico também estão à venda.
Outra estratégia aceitável para reduzir os níveis de som durante estudo por
RM é usar uma técnica de interferência “anti-ruído” ou destrutiva que não apenas
reduza efetivamente o ruído, mas também permita melhor comunicação entre o
paciente e a equipe. Esta técnica requer uma análise Fourier em tempo real de ruído
emitido do sistema de RM. É produzido, então, um sinal que possui as mesmas
características físicas, mas em fases opostas do som gerado pelo sistema de RM.
Os dois sinais em fases opostas são então combinados, resultando em
cancelamento do ruído repetitivo enquanto se permite a transmissão de outros sons
como música e voz para o paciente. Uma investigação recente não demonstrou
degradação significativa da qualidade da imagem quando as imagens de RM são
produzidas com sistemas que usam este método anti-ruído. Embora ainda não tenha
encontrado aplicação clínica difusa, esta técnica tem considerável potencial de
minimizar o ruído acústico e seus problemas associados.
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Nestes estudos, os aspectos dosimétricos da exposição a campos
eletromagnéticos estáticos, de gradiente ou de RF, variaram e incluíram alguns que
ultrapassaram as exposições clínicas, simularam-nas ou envolveram exposições
crônicas de baixo nível.
Em alguns casos, foram avaliados os efeitos de apenas um dos campos
eletromagnéticos usados para RM. Teoricamente, a combinação de campos
eletromagnéticos estáticos, de gradiente e de RF, pode produzir alguns bioefeitos
incomuns ou imprevisíveis peculiares das imagens de RM.
Freqüentemente há efeitos “janela” em relação às alterações biológicas que
ocorrem em resposta à radiação eletromagnética.
Os efeitos janela são alterações biológicas associadas a um espectro
específico de radiação eletromagnética que não são observadas em níveis abaixo
ou acima daquela faixa. Foram descritas janelas de intensidade do campo e de
freqüência.
Praticamente todas as experiências realizadas até hoje, sobre efeitos
biológicos da RM, foram realizadas em janelas específicas e não se pode supor que
os resultados sejam aplicados a todas as várias intensidades ou freqüências de
campo utilizadas nas imagens de RM clínica.
Vários sistemas biológicos também foram usados para esta experiência.
Como mencionado anteriormente, eletromagnética aos tecidos biológicos é
altamente dependente do tamanho do organismo ou do indivíduo, de fatores
anatômicos, da duração da exposição, da sensibilidade dos tecidos envolvidos e de
outras variáveis; estudos realizados em preparações laboratoriais não podem ser
extrapolados ou diretamente aplicáveis a seres humanos nem ao uso clínico de RM.
Portanto, é aconselhável uma conduta cuidadosa para interpretação dos resultados
destes estudos.
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aparelho é contra-indicado em pacientes com implantes ativados elétrica, magnética
ou mecanicamente, porque os campos eletromagnéticos produzidos pelo sistema de
RM podem interferir com a operação destes dispositivos. Portanto, pacientes com
marcapassos cardíacos internos, desfibriladores cardíacos implantáveis, implantes
cocleares, neuroestimuladores, estimuladores do crescimento ósseo, bombas de
infusão de drogas eletrônicas implantáveis e outros aparelhos semelhantes
poderiam ser afetados adversamente pelos campos eletromagnéticos usados nos
exames de RM. Entretanto, o teste ex vivo de alguns destes implantes e dispositivos
pode indicar que estes são, na verdade, compatíveis com a RM.
Os riscos associados ao exame de pacientes com marcapassos cardíacos
estão relacionados à possibilidade de movimento, fechamentos ou danos dos
dispositivos de leitura, modificações do programa, inibição, reversão para um modo
de operação assicrônico, interferência eletromagnética e corrente induzida nas
derivações. Houve relatos de um paciente com marcapasso que foi examinado por
RM sem incidente e de outro, que não era marcapasso-dependente, submetido a
imagens de RM, que teve seu marcapasso desabilitado durante o procedimento.
Embora o procedimento tenha sido realizado sem desconforto aparente para o
paciente nem danos para o marcapasso, não é aconselhável realizar este tipo de
manobra em paciente com marcapassos, rotineiramente, devido aos possíveis riscos
mencionados acima. Houve uma morte relacionada à RM de um paciente com
marcapasso.
De particular preocupação é a possibilidade de que a derivação do
marcapasso ou outra configuração de fio intracardíaca semelhante agisse como uma
antena na qual os campos eletromagnéticos de gradiente ou de RF pudessem
induzir corrente suficiente para causar fibrilização, queimadura ou outros eventos
perigosos. Devido a este efeito teoricamente prejudicial e imprevisto, pacientes com
fios de marcapasso externo residuais, fios de marcapasso temporário, cateteres de
termodiluição de Swan-Ganz (cateter na artéria pulmonar com ponta em balão). Ou
outros tipos de fio condutor interno ou externo, ou aparelho semelhante não devem
ser submetidos a estudo por RM.
Os implantes cocleares possuem um magneto de samário cobalto com
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intensidade do campo relativamente alta, usado em conjunto com um magneto
externo, para alinhar e manter uma bobina transmissora de RF sobre a cabeça do
paciente, ou são ativados eletronicamente. Imagens de RM são rigorosamente
contra-indicadas em pacientes com estes implantes devido à possibilidade de lesar o
paciente, ou danificar ou alterar a operação do implante coclear.
Implantes que envolvem magnetos (ex., implantes dentários, esfíncteres
magnéticos, tampões de estoma magnético, implantes oculares magnéticos e outros
dispositivos semelhantes) podem ser desmagnetizados durante produção de
imagem de RM, e pode ser necessário cirurgia para substituir o implante danificado.
Portanto, se possível, tais implantes devem ser removidos do paciente antes do
estudo por RM. Caso contrário, o estudo por RM não deve ser excluído do exame
por RM, exceto se foi anteriormente demonstrado que o implante ou dispositivo
específico não é afetado pelos campos magnéticos e eletromagnéticos usados.
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deslocamento.
Vários fatores devem ser considerados quando se avalia o risco relativo de
realizar um procedimento de RM em pacientes com implante, material, dispositivos
ou corpo estranho ferromagnético. Incluem a intensidade dos campos magnéticos
estáticos e de gradiente, o grau relativo de ferromagnetismo do objeto, a massa e a
geometria do objeto, a localização e a orientação do objeto in situ e o tempo em que
o objeto permaneceu no local.
Todos devem ser considerados antes de permitir que pacientes com objetos
ferromagnéticos entrem no ambiente eletromagnético do sistema RM.
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Dispositivos e Materiais Dentários
Valvas Cardíacas
Implantes Oculares
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Okemos, MI) usado para reconstrução do ligamento do cruzado anterior é composto
de material ferromagnético, mas não representa um risco para o paciente submetido
a imagens de RM, devido à força significativa que o mantém in vivo. Entretanto, o
artefato de imagem resultante impede a avaliação do joelho utilizando imagens de
RM.
Implantes Otológicos
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estranho.
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pacientes durante um exame por RM. Uma arruela em “O” usada como marcador
vascular também mostrou ferromagnetismo, mas foi determinado que a força de
deflexão fosse mínima em relação ao uso deste dispositivo in vivo.
Todos os diafragmas contraceptivos testados para ferromagnetismo exibiram
forças de deflexão significativas. Entretanto, nós realizamos estudos por RM em
pacientes com estes dispositivos que não se queixaram de qualquer sensação
relacionada ao movimento destes objetos. Portanto, não se acredita que o exame de
pacientes com diafragmas seja considerado fisicamente perigoso para as pacientes.
Orientações Gerais
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sistema de RM. Também é importante a intensidade com que o objeto está fixado no
tecido e se está ou não posicionado em, ou adjacente a, uma estrutura neural,
vascular ou de tecidos vitais.
Um paciente com um corpo estranho metálico intra-ocular está sob risco
especifico de lesão ocular significativa pelo campo magnético estático de um sistema
de RM. Em um caso descrito, um paciente apresentava um fragmento metálico intra-
ocular oculto (2,0 x 3,5 mm) que se deslocou durante estudo por RM em um
“scanner” de 0,35T, resultando em hemorragia do vítreo, que causou cegueira. Este
incidente enfatiza a importância de triagem adequada de pacientes com suspeita de
corpos estranhos metálicos intra-oculares antes das imagens de RM.
A pesquisa demonstrou que pequenos fragmentos metálicos intra-oculares
(de apenas 0,1 x 0,1 x 0,1mm) podem ser detectados utilizando-se radiografias
simples padronizadas. Embora tenha sido demonstrado que a tomografia
computadorizada em cortes finos (≤ 3mm) detecte corpos estranhos metálicos de
apenas 0,15mm, é improvável que um fragmento metálico deste tamanho seja
deslocado durante estudo por RM, mesmo com um campo magnético estático de até
2,0T. Fragmentos metálicos de vários tamanhos e dimensões, variando de 0,1 x 0,1
x 0,mm a 3,0 x 1,0 x 1,0 mm, foram examinados para determinar se foram
movimentados ou deslocados dos olhos de animais de laboratório durante exposição
a um sistema de RM de 2,0T.
Apenas o fragmento maior (3,0 x 1,0 x 1,0 mm) rodou, mas mesmo isso não
causou qualquer lesão discernível do tecido ocular. Portanto, o uso de radiografia
simples pode ser uma técnica aceitável para identificar ou excluir um corpo estranho
metálico intra-ocular que representa um possível risco para o paciente submetido a
imagens de RM. Os pacientes altamente suspeitos de terem um corpo estranho
metálico intra-ocular (por exemplo, um trabalhador com metal exposto a lascas
metálicas com uma história de lesão ocular) devem ser submetidos a radiografias
simples das órbitas, para excluir a presença de fragmentos metálicos antes da
exposição ao campo magnético estático.
Se um paciente com suspeita de corpo estranho intra-ocular ferromagnético
não apresenta sintomas e uma série de radiografias simples das órbitas não
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demonstra um corpo estranho, o risco de realizar exame por RM é mínimo. O uso de
radiografia simples para pesquisar corpos estranhos metálicos, é uma forma
sensível e de custo relativamente baixo, para identificar pacientes não adequados à
RM e também pode ser usada para triagem de pacientes que podem ter fragmentos
metálicos em outros locais potencialmente do corpo.
Cada local de imagens de RM deve estabelecer uma política padronizada
para triagem de pacientes com suspeita de corpos estranhos. A política deve incluir
orientações sobre que pacientes necessitam de estudo por procedimentos
radiológicos, o procedimento específico a ser realizado (incluindo o número e tipos
de incidências e a posição do paciente) e cada caso deve ser considerado
individualmente. Estas precauções devem ser tomadas para todos os pacientes
encaminhados para RM em qualquer tipo de sistema de RM, independentemente da
intensidade do campo, tipo de magneto, presença ou ausência de proteção
magnética.
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campos eletromagnéticos usados para RM possuem a capacidade de produzir
anormalidades do desenvolvimento.
Existem vários mecanismos que podem produzir bioefeitos prejudiciais em
relação ao feto em desenvolvimento e o uso de campos eletromagnéticos durante
produção de imagens de RM. Além disso, sabe-se que as células que sofrem
divisão, como no caso do feto em desenvolvimento durante o primeiro trimestre, são
altamente susceptíveis a lesão por diferentes tipos de agentes físicos. Portanto,
devido aos dados limitados disponíveis no momento, é recomendada uma conduta
cautelosa para o uso de imagens de RM em gestantes.
As orientações atuais da FDA exigem identificação de aparelhos de RM para
indicar que não foi estabelecida a segurança da RM quando usada para estudar o
feto e o lactente. Na Grã-Bretanha, os limites aceitáveis de exposição para estudo
por RM clínico recomendados pelo National Radiological Protection Board, em
1983, especificam que poderia ser prudente excluir gestantes durante os 3 primeiros
meses.
De acordo com o Safety Commitee of the Society for Magnetic Resonance
Imaging (informações também adotadas recentemente pelo American College of
Radiology), o exame por RM é indicado para uso em gestantes se outras formas de
estudo diagnóstico não-ionizantes forem inadequadas, ou se o exame fornecer
informações importantes que exijam exposição à radiação ionizante (como
exposição a raios-X ou tomografia computadorizada). Recomenda-se que as
pacientes grávidas sejam informadas de que, até hoje, não houve indicação de que
o uso de RM clínica durante a gravidez tenha produzido efeitos prejudiciais.
Entretanto, como observado pela FDA, a segurança da RM durante a gravidez não
foi comprovada. As pacientes grávidas, ou que suspeitam estar grávidas, devem ser
identificadas antes de serem submetidas à produção de imagens de RM para avaliar
os riscos versus os benefícios do exame.
Outra preocupação relacionada às imagens de RM na gestante é que
durante o primeiro trimestre de gravidez a taxa de abortos espontâneos é muito alta
(maior que 30%) na população em geral. Possíveis implicações médico-legais
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relativas a abortos espontâneos exigem que haja cuidado especifico no uso de
imagens de RM durante este período.
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• Espelhos montados no “scanner” ou vidros espelhados ou prismáticos
no “scanner” permitem que o paciente veja o lado de fora.
• Um grande foco de luz em uma das extremidades do “scanner” diminui
a ansiedade por estar em um local escuro e longo.
• Uma venda ajuda a mascarar o ambiente próximo do paciente.
• Técnicas de relaxamento, como respiração controlada e imaginação,
também são úteis. Também, vários relatos de casos mostraram que a hipnoterapia é
eficaz na redução de claustrofobia e ansiedade relacionada à RM.
• Usar técnicas de dessensibilização psicológica antes do exame por
RM.
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adversamente sua operação. Felizmente, foram desenvolvidos monitores
compatíveis com RM que são comumente usados em centros de RM que atendem a
pacientes internados e ambulatoriais.
É necessária a monitorização fisiológica para o uso seguro do exame por
RM em pacientes sedados, anestesiados, comatosos, gravemente enfermos ou
incapazes de se comunicar com o operador do sistema de RM. Devem ser
rotineiramente monitorizados durante o exame de RM e, considerando-se a
disponibilidade atual de monitores compatíveis com RM, não há razão para se
excluir estes tipos de pacientes das imagens por RM. Todo parâmetro fisiológico que
pode ser obtido em circunstâncias normais na unidade de terapia intensiva, ou sala
de cirurgia, pode ser monitorizado durante produção de imagens de RM. Incluindo
freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica, pressão intracardíaca, concentração
de dióxido de carbono corrente final, saturação de oxigênio, freqüência respiratória,
fluxo sangüíneo cutâneo e temperatura.
Os monitores que contêm componentes ferromagnéticos (como
transformadores ou revestimentos externos) podem ser fortemente atraídos por
sistemas de RM de campo médio e alto, representando sério risco para o paciente e
possível dano do sistema de RM. Como a intensidade do campo magnético estático
padrão cai, em razão da terceira potência da distância do magneto, a simples
colocação do monitor a uma distância adequada do sistema de RM é suficiente para
proteger a operação do dispositivo para ajudar e evitar que se transforme em um
projétil em potencial. Se o equipamento de monitorização não estiver
permanentemente fixado na posição, devem ser dadas instruções para toda a
equipe apropriada, acerca dos riscos de se aproximar muito este equipamento do
sistema de RM.
Além de serem influenciados pelo campo magnético estático, os monitores
podem ser afetados adversamente por interferência eletromagnética dos pulsos de
gradiente e RF do sistema de RM. Nestes casos, o aumento da extensão da
interface paciente-monitor e o posicionamento do paciente fora da sala protegida
para RF (na sala de controle, por exemplo), possibilitarão que o monitor funcione
apropriadamente. Geralmente é necessário posicionar todos os monitores com os
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tubos de raios catódicos em um local no campo da orla magnética de forma que a
exibição não seja curva ou distorcida.
Alguns monitores emitem ruído eletromagnético espúrio que pode resultar
em artefatos de imagem moderados a intensos.
Podem, entretanto, ser modificados para funcionar durante exame por RM,
através da adição de cabos protegidos de RF, uso de transmissão dos sinais por
fibra óptica (que está se tornando, cada vez mais, o método de escolha no ambiente
de RM), ou uso de um revestimento externo especial. Também podem ser
acrescentados filtros especiais ao monitor para inibir o ruído eletromagnético.
Causa preocupação o fato de que algum equipamento de monitorização
pode ser potencialmente prejudicial para pacientes, se não forem seguidas
precauções especiais. Uma causa primária de interações adversas entre sistema de
RM e monitor fisiológico foi a interface usada entre o paciente e o equipamento,
porque esta geralmente requer um cabo condutor ou outro dispositivo. A presença
de material condutor na área imediata do sistema de RM é uma preocupação de
segurança devido à possibilidade de queimaduras relacionadas ao monitor. Houve
um relato de acidente envolvendo paciente anestesiado que sofreu queimadura de
terceiro grau do dedo, associada ao uso de um oxímetro de pulso durante imagens
de RM. A investigação deste incidente revelou que o cabo que seguia do oxímetro
de pulso até a sonda no dedo pode ter feito uma alça durante a produção de
imagens de RM. E os campos magnéticos de gradiente ou RF induziram corrente
suficiente para aquecer excessivamente a sonda do dedo, resultando na
queimadura. Este problema também pode ocorrer com o uso de fios de derivação
eletrocardiográfica ou qualquer outro cabo que possa fazer ou formar uma alça
condutora que toque o paciente.
As recomendações a seguir ajudam a evitar acidentes relacionados ao
monitor:
• O equipamento de monitorização só deve ser usado por pessoal
treinado.
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• Todos os cabos e as derivações de dispositivos de monitorização que
entram em contato com o paciente (a interface monitor-paciente) devem ser
posicionados de modo a não se formarem alças condutoras.
• Os dispositivos de monitorização que não parecem funcionar
apropriadamente durante produção de imagens de RM devem ser imediatamente
removidos do paciente e do ambiente magnético.
Pressão Arterial
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um oxímetro de pulso, capnómetro ou capnôgrafo para monitorizar pacientes
sedados ou anestesiados durante produção de imagens de RM.
Os monitores respiratórios usados com sucesso em pacientes pediátricos ou
adultos sedados (como o Respiration Monitor modelo 515 e Capnometer modelo
8800, Biochem International, Wauskesha, WI ) têm custo relativamente baixo e
podem ser modificados para uso durante produção de imagens de RM, pelo simples
alongamento do tubo plástico que faz a interface com o paciente, de forma que os
monitores possam ser colocados a no mínimo 2,5m do aparelho de RM não
protegido.
São usados oxímetros de pulso para registrar a saturação de oxigênio e a
freqüência cardíaca. Foram usados oxímetros de pulso modificados, disponíveis no
comércio, que utilizam cabos de fio rígido para monitorizar pacientes sedados e
anestesiados durante a produção de imagens de RM e o período de recuperação
com sucesso moderado. Estes oxímetros de pulso tendem a funcionar
intermitentemente durante a produção de imagem de RM devido à interferência dos
campos eletromagnéticos de gradiente ou RF. Em determinados casos, os pacientes
foram queimados, provavelmente em virtude da indução de corrente excessiva em
cabos condutores que formam alças impróprias, fixados às sondas dos oxímetros de
pulso do paciente.
Atualmente existem oxímetros de pulso de fibra ópticas portáteis
desenvolvidas para uso durante procedimentos de RM. Quando se utiliza tecnologia
de fibra óptica para obter e transmitir sinais fisiológicos de pacientes submetidos a
imagens de RM, não há interferência eletromagnética relacionada à RM associada.
É fisicamente impossível que um paciente seja queimado utilizando um monitor de
fibra óptica durante imagens de RM porque não há vias condutoras formadas por
quaisquer materiais metálicos.
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por fios leves de fibra óptica de índice graduada e flexível. A ampliação Doppler da
luz do laser dispersa por hemácias em movimento no tecido é analisada em tempo
real por um processador análogo que indica a velocidade sangüínea instantânea e o
volume e fluxo sangüíneos efetivos. A pequena sonda circular pode ser fixada a
qualquer superfície cutânea disponível. Áreas com um fluxo sangüíneo cutâneo
relativamente alto (como mão, dedo, pé, artelho ou orelha) proporcionam os
melhores resultados.
Traçados impressos obtidos por velocimetria Doppler com laser podem ser
usados para determinar a freqüência cardíaca, freqüência respiratória e fluxo
sangüíneo cutâneo do paciente. Um sinal audível pode ser ativado para permitir ao
operador ouvir as alterações do fluxo sangüíneo durante a monitorização. Esta
técnica de monitorização fisiológica contínua é particularmente útil quando há
preocupação em perturbar um paciente sedado, porque é facilmente tolerada.
Freqüência Cardíaca
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artefatos do eletrocardiograma podem ser minimizados durante as imagens de RM
através do uso de filtros especiais. De eletrodos de eletrocardiograma com
quantidade mínima de metal, de seleção de fios de derivação com quantidade
mínima de metal, de torção ou trancamento dos fios das derivações e de uso de
posicionamentos especiais do chumbo.
Os oxímetros de pulso descritos acima também podem ser usados para
registrar com precisão a freqüência cardíaca durante exames por RM. Estes
dispositivos possuem sondas que podem ser fixadas ao dedo, artelho ou lobo da
orelha do paciente.
PREPARAÇÃO DO PACIENTE
Exemplo de questionário
Responda SIM ou NÃO às perguntas abaixo:
Marcapasso Cardíaco
Clipe de Aneurisma (Aneurisma Intra Craniano)
Foi submetido à cirurgia craniana
Válvula cardíaca
Bomba de infusão
Filtros de Vasos Sanguíneos
Eletrodos
Aparelho de Audição
Implantes Cirúrgicos
Implantes Metálicos em Ossos, Articulações
Placas, parafusos, Hastes Metálicas
Tatuagem
Maquiagem Permanente
DIU
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Próteses Dentárias Fixas
Foi atingido por projétil de arma de fogo
b) Explicação do Exame:
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Esta figura mostra à dimensão do tubo, o fone de proteção de ouvido, a campainha para o paciente
chamar o operador e o painel de controle da mesa do aparelho de RM.
Rádio comunicador operador x paciente; este aparelho fica sobre a mesa do operador.
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Visão do operador em relação ao paciente, da mesa de operação, através de um vidro fosco; nota-se
que o paciente fica fechado em uma sala, chamada de “Gaiola”, que é feita de alumínio.
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Sinalização de segurança na porta da sala de máquina, que contém o módulo de gradiente, bomba
de refrigeração, ductos de refrigeração, etc.
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até 5 a 10% dos pacientes. Essas sensações originam-se devido a vários fatores:
dimensão do aparelho, duração do exame, barulho, condições ambientais no interior
do tubo, etc.
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Implantes, materiais e dispositivos ortopédicos: Não contra-indicam o
exame.
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