1

AGIREMSADE umdesafioparaopblico

EMERSONELIASMERHY(ORG) ROSANAONOCKO(ORG)

LIVROPUBLICADOEM1997 HUCITEC SRIEDIDTICA

NASEQUNCIACAPTULOS2E3

EMBUSCADOTEMPOPERDIDO:AMICROPOLTICADOTRABALHOVIVO EMATO,EMSADE EmersonEliasMerhy

O TRABALHO VIVO NO PODE EM ATO, NO INTERIOR DO PROCESSO DE TRABALHO, LIBERTARSE PLENAMENTE DO TRABALHO MORTO, MAS TEM CONDIESDECOMANDLOSECONSEGUIRAPRENDERAINTERROGLO, ADUVIDARDOSEUSENTIDOEAABRIRSEPARAOSRUDOS/ANALISADORES PRESENTESNOSEUCOTIDIANO.COMISSO,EDEPOSSEDEUMACAIXADE FERRAMENTASQUETENHAOCOMPROMISSOCOMOSUJEITODAAO,E EMAO,PODESEREINVENTARALGICADOPROCESSODETRABALHO, SUA GESTO, ORGANIZAO E FINALIDADE, EM ATO, COLETIVA E PUBLICAMENTE.

APRESENTAO Notemsidomuitoestranho,paraosqueestonasmaisdiferentesfrentes de lutas e aes na defesa de um sistema de sade para todos universal, igualitrio,de qualidade e implicadonaconstruoda cidadania que umdos temasmaistratadoseproblemticosnaorganizaodeste,vemsendoomodo comoestruturamseegerenciamseosprocessosdetrabalho,nosdistintostipos de estabelecimentos que ofertam servios de sade, essencialmente comprometidoscomadefesadavidaindividualecoletiva. Alis,nocampodasadecoletiva,estetemafazpartedeumadiscusso muitoinstigante,jhalgumtempo,travadaentrevriospensadoresemilitantes dareformasanitriabrasileira.Paradoxalmente,porm,entendemosqueeste exatamenteumdosgrandesnscrticosdasdistintaspropostaseexperincias vivenciadas nestes ltimos anos, que apostam e apostaram na mudana da direoefetivadoatualmodelotecnoassistencialdaspolticasdesade,quetem semostradocomprometidocommuitostiposdeinteresses,excetocomasade doscidados. Nestes muitos anos de militncia e de acumulao de experincias vivenciadas na busca da mudana do modo de se produzir sade no Brasil, aprendemosque:ouestaumatarefacoletivadoconjuntodostrabalhadoresde sade,nosentidodemodificarocotidianodoseumododeoperarotrabalhono interior dos servios de sade, ou os enormes esforos de reformas macro estruturaiseorganizacionais,nasquaisnostemosmetido,noserviroparaquase nada. Assim, de alguns anos para c, temos tentado construir processos de intervenesinstitucionaisemdiferentesestabelecimentosdesadequetomem

3 como desafio central a produo de uma reforma publicizante do sistema de direo destes servios, que impliquem em uma coletivizao da gesto dos processosdetrabalhoemsade,cotidianamente,tomandocomorefernciachave ointeressedo(s)usurio(s)dosservios,representadoenquantonecessidadesde sade. Esta foi a direo que vivenciamos em algumas experincias municipais nestes ltimos cinco anos, dentre as quais destacamos as dos municpios de Ipatinga1eBeloHorizonte,emMinasGerais(BR),equeserviramdebaseparaa reflexo que se segue, na tentativa de compreender melhor a dinmica micropolticadotrabalhoemsade,parapermitiraconstruodedispositivosde mudanas que busquem no usurio final dos servios de sade o seu mais profundosignificado. Nestecaminho,estaremosdialogandocomosmodoscomo,nodiaadia,os trabalhadores de sade e os usurios dos servios produzemse mutuamente, comoumamquinapermanentedeproduesdesubjetividades,demodosde sentir,derepresentaredevivenciarnecessidades,nabuscadeumtempoperdido porns,reformadoresdemodelosdeatenosade. INTRODUO Detalhandooproblemaemdiscusso Tentandofacilitaracompreensodoscomplexostemasacimaabordados, vamosiniciarnossotrabalhoapresentandoumjeitodeseolharumserviode sade, de qualquer natureza, que permita perceber algumas situaes e caractersticasimportantessobreofazerasade,equepermitarefletirsobre comootrabalhonodiaadiadosservios,oquelheprprio,quemtrabalhae comoofaz,paraque,porque,aquemecomoserve,etc. Para isto, vamos trabalhar com uma certa ferramenta de anlise que permiteajudarnabuscadasrespostasparaestasperguntaseque,comoregra, todosnsfazemosquandoestamosdiantedotematrabalhoemsade. Antes,contudo,devemosdizerquenestemomentonopretendemos,com esta"ferramenta"deanlise,compreendertodasestasquestesemtornodeste tema, pois temos como pretenso inicial apenas possibilitar a formulao de algumasrespostaseaproduodenovasperguntasparaaaberturadeumnovo processodereflexoquepermitarespondlas. A"ferramenta"quevamosusarchamamosde"fluxogramaanalisadordo modelodeatenodeumserviodesade"e,hipoteticamente,vamosrestringiro nossolocaldeanliseaumserviodesade(comoporexemploumcentrode sade),paramaisadianteousarmosumvoanalticosobreumconjuntomaiorde servios. Ofluxograma,deummodomuitosimples,umdiagramamuitousadopor
1Vejacaptulo3dolivroInventandoamudananasade,organizadoporLuizCarlosdeOliveira Ceclio,pelaeditoraHucitec,noqualfazemosumadenossasprimeirasreflexesnestadireo.

4 diferentescamposdeconhecimentos,comaperspectivade"desenhar"umcerto mododeorganizaodeumconjuntodeprocessosdetrabalhos,quesevinculam entresiemtornodeumacertacadeiadeproduo. Alguns dos smbolos utilizados para a construo deste diagrama so padronizadosuniversalmente.Porexemplo,comodesenhodeumaelipse(confira odiagramamaisadiante),mostrasetantoocomeodacadeiaprodutiva,quantoo fim,chamandoaistoumarepresentaodaentradaedasadadoprocessoglobal deproduo,emanlise.Pormeiodeumretngulomostraseosmomentosnos quaisserealizametapasdetrabalhosimportantesdacadeiaprodutiva,nasquais serealizamconsumosderecursoseproduodeprodutosbemdefinidos,quevo servirparaabrirnovasetapasnacadeia,atoseufinal. Atravsdeumlosango,representasemomentosemqueacadeiaprodutiva enfrentase comumprocessode deciso decaminhosa seremseguidos,que aparecem normalmente aps cada etapa, e que so sempre momentos de decises e de possibilidades de percursos para se atingiretapas seguintes e distintas. Na nossa ferramenta analisadora, alm de procurar com o diagrama representaroqueacontececomqualquerserviodesade,particularmenteos ligadosaumtrabalhodiretamente"assistencial"queaquinotemosignificadode ser s mdico, mas sim todos os trabalhos que com suas aes (saberes e prticas),fazemintervenestecnolgicastipicamenteemsade,tantoindividual e/oucoletiva,comoporexemploaesmdicas,sanitrias,educativas,docampo "psi",odonto,entrevriasoutrastemosapretensodeoperar,emprimeiroplano, comumdiagramaresumo,quepermitaesquematizardeummodobsico,como queuma"janelasntesedetodososprocessoschavequeocorremecaracterizam umdeterminadoserviodesade,equepossaservirdeguiaparaaconstruo dosoutrosprocessosnelepresentes. Estamosusandoumaidiasemelhanteadeumprogramadecomputador bemconhecido,oWindows,quefuncionacommecanismosdesobretextoseque, quandoligado,mostranomonitorumatelabsicaapartirdaqualpodemosabrire mostrarnovostextos,desenhosouprogramas,queestavamocultos(virtuais), como"clique"deummouseemumadadaimagem. Este primeiro diagrama, no nosso caso o fluxogramaresumo, tem esta mesmaperspectiva,isto ,adeserumaprimeirajanelade todooprocesso produtivobsicodeumserviodesade,permitindoaaberturadenovos"textos" queestoembutidosneleequepodemser"acionados"conformeasquestesou perguntasqueagentefaacomoumolharanalisador,revelandoomodelode ateno sade cotidianamente realizado, em um processo reflexivo e acumulativo. Emsntese,consideramosquequalquerservioassistencialdesadepode serenquadradonaseqnciamostradapelodiagramaabaixo:

ENTRADARECEPODECISOCARDPIOSADA

DE OFERTAS

Z+10010090SIM90 10NO Aqui a entrada (representada simbolicamente por uma elipse) pode ser analisadapelomovimentoqueemumdiasefazna"porta"deumadadaunidade desadeenoqualalgunsdosusuriosacabamporchegarnaetapadarecepo enquantooutros,no.PorissosimbolizamosqueantesdaentradatemosZ+100 usurios (este nmero fictcio, pois ele obtido anotandose de fato o que chegounarecepoduranteumdiapreviamenteselecionadoparaoestudo,pela prpriaequipedetrabalhadoresdeumaunidadequalquer).ComoZprocuramos mostrarquehpessoasqueouchegamenoesperamparaentrar,oumesmopor "experincia" nemvoao servioporsaberemqueissono adianta,poisno serorecebidas.Mas,apesardadificuldadede seconheceroseutamanho, importanteteremmenteasuaexistnciaparasepoderregistrarainformaode queumapartedosusuriosprocura,masnoentranoservio. UmapartedesteZpodesermedidodealgummodo,pormistoexigeuma investigaomaisapuradaeprpria.Aqui,nestemomento,entretanto,nonos interessamuitomedilo,porqueanossapreocupaomaioreinicialprocurar entenderquemsoeoqueocorrecomoscemqueentraram.Elespodemserbem conhecidoseanalisadospeloservio,comoporexemplo:deondevm?quem so?sodareadoservio?porqueoprocuraram?pertencemcidade?,etc. Oscemqueentraramvoserrecebidosdealgumamaneiraeporgrupos muito distintos de trabalhadores, mesmo se considerarmos os servios semelhantes de uma mesma rede. Por exemplo, se analisarmos uma rede de CentrosdeSadedeummesmomunicpio,vamosverificarquehunidadesem queumapartedoscemchegademadrugadaeficaesperandosuaaberturapor umvigiaepelaentregadesenhasquedefinirosetaispessoasvoounoser atendidas,sevoounoteracessoaoque"desejam"(aquicomoexpressodireta deumavontadeimediata).Almdisso,umaoutrapartepodetersidoagendada paraviremumdadohorrioeprovavelmenteserrecebidadiferentemente.Outros chegaronomeiodeumperododeatendimentoevoserrecebidosdeummodo aindadiverso. Comosenobastasseestadistinonoprprioservionestemomentoda "etaparecepo",seolharmoscomatenoosvriosCentrosdeSade,vamos verqueumrecebedeumjeitodistintodooutro.Hunidadesemqueosusurios

6 nochegamdemadrugada,poistodosquequeremseratendidos,aqualquerhora, soouvidosporumaequipenarecepoealgumaformadeintervenosempre esboada. H outras que deixam cartazes na porta dizendo quantos vo ser atendidos,indicandoqueapartirdestenmeroosprpriosusuriosnodevem insistir. Abemdaverdade,seformosdescrevertudoqueconhecemosteramosque relatar uma quantidade enorme de distintos modos de recepes, o que evidenciariaoquejfalamosantes.Mas,aqui,gostaramosdemostrarumaoutra questo,adequeelesseconstituememprocessosdetrabalhosdiferentesde construodestaetapa.Valendoregistrar,porenquanto,emcadaservio,comoos cemforamrecebidos,quaisasmaneirasdistintasqueomesmoserviopratica, quemfazestetrabalho,emquemomento,ondeosusuriosficam,etc. Parans,chamaaatenoqueotrabalhadordesadeeaquimesmoum vigiatornaseumtrabalhadornestesentido 2,tendoumacertaautonomiapara decidircoisasnesteseuencontrocomousurio. Mesmoovigiadominaumcertoespaonoprocessodetrabalho,comsua sabedoriaeprtica,exercendoumcerto"autogoverno"paraintervirnestemodode receberosusurios,para almde tudo que estivernormatizado eprotocolado comoo"mododeatuar".Poiselepodeterumarelaomais"acolhedora"ouno, podedecidirse"quebraogalho"daqueleusurio,podeatdecidirseousurio est em situao de maior ou menor "necessidade" por servios, e assim por diante.E,destemodo,comoqualqueroutrotrabalhadordasadepodeinterferir claramentenocontedodeumadadaetapadoprocessodetrabalho,oumesmo detodooprocesso. Mesmo que ainda no nos debruemos sobre algumas das principais questesenvolvidasatagora,valedeixarregistradoqueoencontroentreum usurio, portador de uma dada necessidade de sade, com um trabalhador, portador de um dado arsenal de saberes especficos e prticas, envolve um encontro de situaes no necessariamente equivalentes. Um, ao "carregar" a representaodeumdado"problema"como"problemadesade/necessidadede sade",procuraobternesteencontro,nomnimo,umarelaodecompromisso que tenha como base a "sinceridade",a "responsabilizao" e a "confiana na interveno,comoumapossvelsoluo";ooutro,tambmestprocurandonesta relao algumas coisas, tambm tem necessidades, mas esta procura no necessariamentetemalgoavercomoqueooutroespera. Alm do mais, o trabalhador de sade opera em um espao de "autogoverno" que lhe d inclusive a possibilidade de "privatizar" o uso deste espao,conformeomodelotecnoassistencial,semterqueprestarcontadoquee do como est atuando. Mais tarde, veremos que isto tem a ver tanto com a
2Estaidiaserdesenvolvidanocorrerdestetexto,masvaleassinalarqueemqualquerlugar deumestabelecimentodesadeondeocorreumcontatoentreumtrabalhadoreumusurio, como no caso do vigia, h a produo de um processo de trabalho em sade atravs das relaesdeacolhimento,devnculo,comfortecontedodeintervenoteraputica.

7 dimensoticopolticadoprocessoinstitucional,quantoindividual.Porm,vamos ver agora algumas das caractersticas do que acontece nos passos seguintes, representadospelofluxogramaresumo. Apsaetapadarecepo(representadaporumretngulo),hummomento de deciso (representado por um losngulo), no qual procurase registrar os distintoscritriosdequeosserviosseutilizamparapoderdizerseoqueousurio est trazendo como um "problema de sade" ser ou no objeto de ao do servio,enquantoumacertaintervenotecnoassistencial. Sabemosqueoscemquechegaramnarecepovoserargidossobreo queoslevaramaoservioe,apsesta"pesquisa",otrabalhadorqueosestar recebendo,ir"decidir"sobreparaondeencaminhlos.Decidesevaimandlos paraaprximaetapadoprocessodetrabalhoaserrealizadodentrodoprprio servio,queadaintervenotecnolgicaemsadepropriamentedita,ouseir mandlosparaumoutroservio,oumesmosesimplesmentenegarqualquer alternativadeassistncia. importanteperceberqueoscritriosadotadosparaestasdecisesso muitosebemvariados.svezes,paraanegaodainterveno,usaseafaltade vagas,svezesainexistnciadeofertadotipodeaoqueseimaginaqueele precisa,svezesoutroscritriosmuitoprpriosdequemestatendendo. Almdisso,importanterepararcomoesteatendimentoestsendofeitoem termosdoprocessode"interseo"quearelaotrabalhador/usuriorepresenta se,aonegarumaassistncia,istofeitocomoumasimplesrecusadousurioou se esta negao processada dentro de uma certa lgica "acolhedora" e assistencial (a qual destacamos como sendo, por enquanto, aquele espao intercessor trabalhador/usurio que se abre para um processo de escutas dos problemas,paraumatrocadeinformaes,paraummtuoreconhecimentode direitos e deveres, e para um processo de decises que pode possibilitar intervenespertinentese/oueficazes,emtornodasnecessidadesdosusurios finais). importante tambm percebermos que os processos de "aceitao" do "problema de sade/necessidade" tambm so muito variados, em termos dos distintoscritriosadotados.Oquevalenestemomentopoderdescreveromais detalhadamentepossveltodososmecanismosutilizadosparadizersimouno, almdadescriodecomoistofeito,porquemfeitoeparaondemandado. Mapearcomooscemsedistribuemporestescritriosnosdestasinformaes. Muitorapidamente,podemosdizerquesoestescritriosquedoumcerto sentidoeconcretudeaoconceitode"necessidadesdesade"queoservioopera, queoservioutiliza.aquiquesevseo"problemadesade/necessidade" representadopelousuriovaiserounobaseparaseconstruirumarelaocom ele. Para o usurio, a "necessidade de sade", neste momento, est sendo representadaesentidacomo"umproblema"queele"sinceramente"vive,comoum sofrimento, ou risco de sofrimento, e que ele "traduz" como uma "questo de sade"aserenfrentadacomaajudade"algum",pelomenosparaele,usurio.

8 Vendoqueumapartedoscemvaiparaaprximaetapa,adainterveno tecnolgica e assistencial propriamente dita, vale verificarmos como esta est sendo traduzida no servio, a partir das ofertas de aes expressas por um verdadeiro cardpio de intervenes a serem realizadas pelos mais diferentes profissionaisenosmaisvariadoslugares. O que conta que nesta etapa concretizase um trabalho que toma centralmenteumconjuntodesabedoriasedeprticascomafinalidadederealizar uma interveno sobre um certo "problema de sade", conforme os critrios adotadospelomodelodeatenodoservio,considerandoocomoum"objetode aodesade"emumdadoprocessoindividualoucoletivo,visandoalterara lgicadosofrimentorepresentadacomoproblemadesadepelousurioouoseu percursonoindivduoounocoletivo,oumesmoalterarasuaproduoaonveldo conjuntodasrelaessociais. Fazempartedestecardpiotantoostiposdeconsultasmaisclssicasque ummdicorealizaemumconsultrio,quantoasqueelerealizanocorredordeum modosimpleserpido.Elasrepresentamformatos(modalidades)tecnolgicose assistenciaisdistintos.Omesmocontaquandopensamossobreotrabalhodeuma enfermeira ou outro trabalhador qualquer. O que interessa neste momento conseguirmosdescreveroquesefazcomosqueentram,comoequem.E possvelsepercebercomfacilidade,comoaquiindiscutivelmenteo"autogoverno" dotrabalhadormuitoamplo,podendoexerclosobumprocessointensamente privatizado e fragmentrio, ou no, dependendo centralmente do modelo de ateno,entrevriasoutrasintencionalidades. Finalmente, os que sofreram intervenes vo sair. E devemos procurar descrevercomoelessaem.Classicamenteosserviosdesadedosadasdentro deumatipologiarazoavelmenteprevista.Porexemplo:altaporcura,porbitoe porabandono(oufuga),encaminhamentoparaexamesouparaoutrosservios assistenciaiseretornosdosmaisdiferentestiposparaoprprioservio. Descreverestefinalchaveparasepoderanalisartantoseoprocesso intercessortrabalhador/usuriotambm"acolhedor"nasada,quantoquetipos de"resultados"acadeiaprodutivaestrealizando.Oqueservirparaaanliseda prpria"adequabilidade"doprocessoaoquelhesolicitadopelousurioeaoque eletemcapacidadedeatuar,inclusivedaprpriaanlisedaformacomo"resolve" osproblemasqueenfrenta,eatumadimensodosproblemasquenoenfrenta. Permitirequacionarasperguntaschavesobreumservio,dopontodevistade umdadomodelodeateno:oqueseproduz,comoproduzido,porquem,para que,paraquem,etc. Emsntese,esteofluxogramaresumo,analisadordomodelodeateno deumservio.Temosvistoque,paramontlo,comoregrageral,bastaoestudo deumdiaparasevisualizaracomposiodeumaprimeira"janela".Eistoporque, dopontodevistadeummodelo,umdiaigualaooutro. Nasvriasexperinciasemquetemosparticipado,ousodetcnicasde visualizaocoletivatemsemostradobemprodutivo,poisofluxogramapodeser

9 desenhado em um painel e exposto em uma sala do prprio servio, sendo preenchidoemumareuniocoletivapelosprpriostrabalhadores,permitindoquea equipefiqueemsituaodeanlise,demodocrticoepblico.Elaoperaemum movimentodebuscadealternativas,desdequeinterroguemqueosentidoltimo dequalquerserviodesadeodesecentrarnousurioeintervirapartirdeseus problemas,procurandocontribuirparaumcaminharmaisautnomodaquele,no seu"mododeandaravida". Voltaremos a isto mais adiante. Agora, porm, temos como interesse aprofundaralgumasreflexesquenospermitamentenderumpoucomaisdeste espao intercessor e deste exerccio de autogoverno 3 na sade e a sua importnciaparaanossadiscusso. Apresenadotrabalhovivoeaorganizaodoprocessodetrabalho Nestemomento,estaremosprocurandocompreendermelhorossignificados de vrias idias colocadas anteriormente, como por exemplo o "exerccio do autogovernopelostrabalhadoresdesade"eo"espaointercessorconstitudona relaotrabalhadordesade/produtoreousurio/consumidor",equesereferem temtica do modo de trabalhar em sade. Entretanto, antes de operar reflexivamentenestetemaemparticular,vamosprocurarnosaproximardeum entendimentomaisamplosobreaquestodotrabalhoemgeral. Paraisto,estaremosnosapropriandodemuitosconceitosformadospela correntemarxista,quetemelaboradomais"finamente"umacompreensosobreo sentidoea"mecnica"dotrabalhohumano,sementretantotermosapretensode exporplenamentesuateoriaemuitomenosdeesgotarmosodebatecomesta corrente.Iremos,dentrodeumcertopragmatismo,tirarproveitodeumapartedo conhecimentogeradoporestepensamentonestecampodeestudo.E,digasede passagem,queteremoscomorefernciaoutrosautoresnareadasadequese utilizam de um modo pioneiro e bem criativo da abordagem marxista sobre o trabalho humano, dentre os quais destacamos, em particular, a produo intelectual de Ricardo Bruno Mendes Gonalves4 que tem se tornado uma refernciaobrigatriaquandootematrabalhoemsade5.
3Oreconhecimentoeodebatesobreoexercciodeumcerto"autogoverno"dostrabalhadoresde sadejvemsendofeitoporoutrosautores,particularmentequandosereferemaotrabalhomdico equandocitamasua"autonomia"noexercciodeseuprocessodetrabalho.Porm,estadiscusso notemsidoconsensualizadaevaledestacarcomorelevanteodebateentreGastoWagnerde SouzaCamposeLiliaBlimaSchreiber.Nesteparticularver Sade pblica em defesa da vida e ProgramaoemsadehojeamboseditadospelaHucitec,nacoleoSadeemDebate. 4Semdvida,esteautorumdosprincipaisresponsveispelaproduointelectualemtornodoestudodotrabalhoemsade.SeguindoospassosabertosporM.
CeciliaF.Donnangeloparaainvestigaodomundodotrabalhonasade,nosforneceuumobjeto(otrabalhoemsade),ferramentasanalticas(ateoriadotrabalho) etemasparaestudo(comoporexemploossabereseosmodelostecnolgicos).E,partindodeseuscaminhosquenesteestudoseprocuratomarodebatesobrea micropolticadoprocessodetrabalhoemsade,procurandoincorporaroutrosreferenciaisanalticosquepossamrecolocaratemticadofazercotidianodotrabalhoeo espaodeautonomiadotrabalhador. Adiante istot interlocutoras.

ornarse clarocomodebatedaproduodarea,inclusivecomacitaodasobrastomadas como

5 No poderamos deixar de citar um outro autor, que tambm tem sido fundamental na abordagemdasadeequetrazgrandescontribuiesparaacompreensodesuasdimenses

10 Parafacilitaranossacompreensosobreoprocessodetrabalhohumano, vamosnosvalerdeumaanlisecomparativarealizadaporMarxsobreotrabalho deumaabelhaedeumarquiteto.Antes,porm,deveficarregistradoque,para Marx,otrabalhonocompreendidosomenteemsuadimensomaisoperativa enquantoumaatividademas,antesdetudo,comoumaprxisqueexpearelao homem/mundoemumprocessodemtuaproduo.E,assim,otrabalho"produz" ohomem,mesmoqueestesejaafontedaqueleeque,empotncia,demodo virtual,sejaolugardacriaoeomomentodeexistnciaeexpressodotrabalho vivo,ematividade. Vamosveristomaisdeperto,comacomparaodaabelhaeumarquiteto, paradepoisanalisarmosoprocessodetrabalhodeummarceneiroarteso. Marx, quando se utiliza destes "seres" para tentar entender algumas caractersticasdotrabalhohumano,afirmaqueumadasdiferenasmaisevidentes dotrabalhodaabelhaedoarquitetonaconstruodeuma"moradia"quea primeira, como que por um comando instintivo, fabrica sua colmia como se estivesseobedecendoaumcertocdigofixo,gerandosempreummesmoproduto: acolmia,comsuasfavas,formadaspelosmesmosdesenhosecomosmesmos tamanhose,comoregrageral,produzidacomosmesmosmateriais.Aopontoque podemosdizerquehumaabelhagenrica,umaabelhaemgeral,quedegerao emgeraorepeteosmesmosrituais,damesmaforma. Comoarquiteto,ouqualquerhomemematividadedeproduodeuma moradia, vemos que o produto que realizar, antes de ser construdo concretamente,jestpensado,jfoiconstrudomentalmente.Eestaconstruo mentalseantepeaoprocessodetrabalhoemsi,eaeledumcertosentidode perseguirafinalidadederealizaroprojetopensado.Comistoohomemtrabalhaa partirdeum"recorteinteressado"domundo,projetandooparaasatividadesque irocomporoprocessodetrabalhoresponsvelpelaproduoda"moradia". Deummodoaindamuitosimples,possvelperceberquenosepodefalar emhomememgeral,nestecaso.Pois,diferentementedaabelha,oquemorare ocomomorarnoseguemumcdigofixo.Nemosmateriaisaseremutilizados sero os mesmos. H uma certa relao de imbricamento entre o modo interessadocomooshomensconstroemsuasformasdemorareaorganizaodo conjuntodoprocessodetrabalho.Maisainda,parecequenestecasotemosque pensarsobrecomooprpriohomemseproduzdopontodevistadeconstruirseus interessesedomodocomovaiserelacionandocomomundonoprocessode trabalho,pararealizlos. Devemos tambm procurar entender como estes interesses se tornam necessidadesexplcitasaserembuscadas,emesmoseestassosempreto explcitas.Podemostambmprocurarcompreendercomoohomem,quetrabalho vivoempotncia,emvirtualidade,vaisendo"desenhado"paraconstruiruma"ao
micropolticas . o sanitarista argentino Mario Testa, que atravs de suas anlises sobre a temticadopodereasconfiguraespolticasdasdisputassobreosdistintosprojetosdesade, queoperamnointeriordasinstituies,temnosalimentadoreflexivamente.

11 tecnolgica"emdireoaumacasanosmoldesatuais,comomoradiaunifamiliar, ouemdireoaumaocaquecontenhaumagrupamentofamiliar,oumesmoa uma gruta. Considerando, a priori, que todas estas formas so "moradias" e expresses de interesses, ao mesmo tempo que produtos realizadores da satisfao de necessidades, mostrandose como produtos histricos e no naturais,poismoraremcadasituaodestanoamesmacoisa. Vamosnosdebruarumpoucosobrea"mecnica"doprocessodetrabalho paraentendermosmelhoroqueestamosdizendo,pormnosatendoaomundo "humano"dotrabalho,deixandoasabelhasparatrs,poisquejcumpriramseu papelnestadiscusso.Eagoraimaginaremos,comomaterialparaanossaanlise, asituaovivenciadanotrabalhoporumartesomarceneiro. Quandoumartesomarceneiroestproduzindo,porexemplo,umacadeira, nspodemosafirmarquenoseuprocessodetrabalhoexistemcomponentesque estosemprepresentes,demodopermanente:otrabalhoemsidomarceneiro,o conjunto dos elementos que so tomados como matriasprimas, os que so utilizadoscomo"ferramentas"ouinstrumentosdotrabalho. Sabemos que se juntarmos estes componentes no necessariamente teremos produo de cadeiras, pois fundamental que eles estejam sendo articuladosporumcertomododeorganizlosemtornodarealizaodeumcerto projeto.Eestemododeorganizlosseconstituiemumacertasabedoriaqueo artesopossui,comoqualificao,parajuntartodosestescomponentesecom seusatosvivos,permitirarealizaodeumcertoproduto:umacadeira.Isto, nobastaelesterpensadoantesoprojetosobreacadeira,eletemqueterum certo "saber tecnolgico", um certo modo de saber fazer, para juntar os trs componentesanterioresetransformlosemumprodutoespecfico,aquelacadeira pensada,quepoderterquatropernas,outrs,umassentomaioroumenor,etc. Vamostentarveristomaisdepertoainda,comousododiagramaabaixo: ORGANIZAO TRABALHOEM+MATRIAS+INSTRUMENTOSPRODUTO SIPRIMASDOPROCESSO

oartesoemmadeiraserroteaaodomarcecadeirarea atividadecolopregomarteloneirodentrodelizandopro candoseutrab.umacertaformajetopensa vivoemaodesabertrabalhdo arcomoaotec nolgica Como neste diagrama h muitas coisas a serem vistas, que envolvem

12 questeslevantadasatagora,vamosprocuraranalislasporparte. Inicialmente,gostaramosdedestacartrsquestes:umasobreotrabalho vivoeotrabalhomorto;aoutrasobreanoodetecnologiae,porltimo,ade produo, consumo e necessidade; entretanto, dentro do limite desta reflexo inicialcontidanodesenhodotrabalhodoartesomarceneiro. Chamamosdetrabalhomorto,nesteprocesso,atodosaquelesprodutos meiosqueneleestoenvolvidosoucomoferramentaoucomomatriaprima, como o martelo e a madeira e que so resultados de um trabalho humano anterior, isto , no existiam antes da sua produo como resultado de um processodetrabalho,anteriormenterealizado.Eoschamamosdetrabalhomorto nesteprocessodomarceneiroporque,apesardeserprodutodeumtrabalhovivo, agoraeleincorporadocomoumacristalizaodestetrabalhovivo,edeuma maneiradistintadoprpriotrabalhovivoemsidomarceneiro,quenestemomento o trabalho em ato que permite a produo da cadeira, que alis ser um representanteamaisdouniversodecristalizaodotrabalhovivoemmorto. Esta diferenciao no s didtica, tendo implicaes na anlise do processodetrabalhoempauta,poisotrabalhovivoematodomarceneironeste momento o trabalho criador, e o trabalho morto que ele utiliza para realizar a produodacadeirajestinstitudo,dado,elheofertadocomoumconjuntode situaesqueentracomandandoumapartedesuaatividadeprodutivaecriativa. Assim, o seu trabalho vivo instituinte, que est em ao, em um certo dando6,podetantofazerusodoqueestdado,quantoemumacertamedida exercercomalgumaautonomiaesteusodoquejestdado.Omarceneiro, neste sentido, tambm pode ter um certo autogoverno neste processo. Este autogoverno,porsuavez,estarmarcadopelaaodoseutrabalhovivoemato sobreoquelheofertadocomotrabalhomortoesfinalidadesquepersegue. Valeobservarque,nestasituao,hcomponentesdotrabalhomortoque sodistintos,comojfalamosatrsquandoapontamossuasdiferentesformas como ferramenta ou como matriaprima. Com isto estamos querendo voltar a ateno sobre um destes termos em particular, que aquele que vai se constituindocomoapartedotrabalhomortoquesefazpresente,tantocomouma certasabedoriadomarceneiroartesoemsabersermarceneiroeassimoperara produo de determinados produtos tpicos deste trabalhador, quanto como o trabalho morto que se faz presente na forma de uma ferramenta da qual o marceneiroseutilizapararealizaroseutrabalhoespecfico. Estamos,assim,procurandodestacaraquelapartedotrabalho mortoque est vinculada ao modo de atuar como marceneiro, como aquele conjunto de situaesquedefinemouniversotecnolgicodoartesomarceneiro,paramostrar que a idia de tecnologia est muito vinculada no s a de equipamento tecnolgico, mas tambm a de um certo saber fazer, e a um ir fazendo, que inclusivedosentidosaoqueserounoarazoinstrumentaldoequipamento.
6 O uso destes termos dado oudando para mostrar que o institudo estconstitudo, produzido, eo instituinte estem processo, produzindo. Usamolos
inspiradosemFelixGuattari.ParaumamelhorexplicaodidticaconsultarCompndiodeanliseinstitucionaldeGregrioBaremblit,edioRosadosTempos.

13 Chamamosaateno,portanto,paraumapartedesteprocessodetrabalho, constituda por algumas das suas dimenses tecnolgicas, que entra neste momento como componente do conjunto do trabalho morto, porm no se apresentando como um elemento qualquer, mas sim como fundamental. Este, inclusive, captura o trabalho vivo em ato, de tal modo que ele pode no conseguir exercer nenhuma ao de forma autnoma, ficando, assim, completamenteamarradopelalgicadotrabalhomortoexpressoporalgumasdas dimensestecnolgicas.Aquihumadiscussointeressante,qualvoltaremos maisadiante,vinculadapossibilidadedotrabalhovivoematoestarounosendo institudoplenamentepelotrabalhomortoque,paraserpensada,nosremete ltima das questes em pauta, que a de atentarmos para a temtica da produo,consumoesatisfaodenecessidadequeestemjogonestetrabalho doartesomarceneiro. Para falarmos um pouco sobre isto, pois voltaremos ao tema quando analisarmosespecificamenteoprocessodetrabalhoemsade,vamosconsiderar duassituaes:umanaqualoartesomarceneiroproduzacadeiraparaoseu prpriousoe,aoutra,quandoaproduovisaatrocadacadeiraporumoutro artefatoproduzidoporumoutrotrabalhador7. No primeiro caso, a cadeira produzida tem um valor de uso para o marceneiro,dadopelasuautilidadeprivada,porexemplo,emumusodomstico pelotrabalhadorqueaproduziuparadescansar,reunirsecompessoasnoseu espao,colocarcoisasemcimaparaseremguardadas,etc.Enfim,acadeirafoi produzidaporqueseuconsumopoderiasatisfazerumanecessidadesentidapelo marceneiro. A cadeira tem neste caso um valor, medida que vai sendo consumidapeloprpriotrabalhador,enasuaproduootrabalhadorpoderir desenhando a cadeira do jeito que lhe interessar e em busca de muitas funcionalidadesqueelapossaterparaele.Usarotrabalhomortocontidonasua tcnica,nosseusinstrumentosdetrabalho,apartirdaaodoseutrabalhovivo emato,comocomponentesdeumacaixadeferramentas(quecontmoconjunto de suas tecnologias como trabalhador da marcenaria) para elaborar cadeiras especficas,parasi,queelesupeseremteisnoseuespaoprivado,mesmoque usadaporoutrapessoadentrodesuacasa(adomarceneiro). Otrabalhovivo,nestasituao,sofreumacapturadesuaautonomiapor partedoqueestdado,institudo,comoporexemploterdeproduzircadeiraeno outracoisaqualquer,oumesmoterdesatisfazernecessidadesdadasdesentar, masmesmoassimelepoderexercerumpoderinstituinte grandesobreque cadeiraestardesejandoaqueleseuprodutor/consumidor. Nosegundocaso,acadeiraserproduzidaporqueomarceneiropoder troclaporumoutroprodutoqualquercomoporexemplo,dinheiro,queum equivalentegeralnomercadoeque,porsuavez,podesertrocadoporqualquer outroprodutoquepossaservirparaomarceneirorealizarousatisfazerumaoutra necessidadequalquer,novinculadaaoconsumodiretodoprodutocadeira.Nesta
7EstaremosfazendousodeumapartedosestudosdeMarxsobreaTeoriadoValor,massemapretensodeatrelamentoatodasasimplicaesdeseusconceitos.

14 situao,esteprodutocadeiratemumvalordeusoparaele,masquenodado noseuconsumoimediato,esimodepodertroclaporoutrosbens. Nestecaso,acadeiravaiterumvalordetroca(dealgumaformaexpressa naquantidadededinheiroqueelevale)quesertilparaomarceneiroteracesso a um outro produto, que ter um valor de uso imediato, para ele. Agora, o marceneirovaiterqueserelacionar,atravsdomercado,comalgumquetenha nacadeiraasatisfaodeumanecessidadeequepossaproporcionarumatroca que,nofim,permitaaobtenodeumoutrobempelomarceneiro,parasatisfazer asuanecessidadecomoconsumidorfinal. O mercado, que permite a troca, vai funcionar como um objeto intermedirio para o acesso do produtor a outros produtos para passar a ser consumidorfinal.Abemdaverdade,atoacessocomoprodutorparaaobteno desuasferramentas,matriasprimas,dseemumaidaaomercado,earelao produo,consumoenecessidadeumaredebemcomplexa.Masanecessidade domarceneiro,embuscadeumconsumonoimediatamenteprodutivo,vaise expressarporumduplomovimentodevaloresdeuso:odacadeira,cujovalorde usoodepodersertrocadopordinheiroououtrobem;eodoprodutoobtido nestatroca,cujovalordeusovaisatisfazerumanecessidadeaoserdiretamente consumido.Eoacessoaestatrocadevaloresdeusodarsedevidopresena de um intermedirio, o mercado de trocas, regido por valores de trocas, que permite comparar, abstratamente, quantidades de trabalhos concretos diferenciados. Destemesmomodo,aquestodasnecessidadesaparecetambmcomo duplos movimentos: de um lado, h uma primeira necessidade sentida que o trabalhodomarceneironopodesatisfazer,queestrepresentadapeloconsumo doprodutofinal,masaoqualelepoderteracessoatravsdasatisfaodeuma outranecessidadequeestexpostapelomercado,equeexpressatambmpela deumoutroaquemrecorrecomosseusprodutosdetrabalho.Asnecessidades evidenciadas,deusaredetrocar,tmqueserealizarparaque,noconsumodo produto final, o marceneiro tenha sua necessidade como consumidor no imediatamenteprodutivosatisfeita,eassimpossacontinuartrabalhandocomo trabalhador/consumidor. Aproveitandoestasidias,GastoWagnerdeSousaCampos8dizque,no casodasade,ousuriodeumserviovaiatrsdeumconsumodealgo(as aesdesade)quetemumvalordeusofundamental,caracterizadocomosendo odepermitirqueasuasadesejaoumantidaourestabelecidae,assim,atroca lhepermiteoacessoaalgoqueparaeletemumvalordeusoporproduzirum bemparaelecomumvalordeusoinestimvel,cujafinalidademantlovivo ecomautonomiaparaexercerseumododecaminharnavida. Estasidiasdoautorestopostasaquiparapodermosimaginaroquanto possvelautilizaodoexemplodomarceneiroparaentendermosaquestoda
8 Veja em particular seus textos dos livros Sade pblica em defesa da vida e Reforma da reforma,publicadospelaeditoraHucitec,1992.

15 produo,consumoenecessidadesemsade.Poisparans,edeacordocom esteautor,estamosdiantedeumprocessoquetemespecificidadesmuitoprprias quelhedocaractersticasumpoucodistintasparaoprocessodetrabalho,quando o que est em discusso o tema da necessidade de sade. E, alm disso, tambm nos permite ficar atentos ao fato de que, na sade, o consumo pelo usuriodseimediatamentenaproduodaao,estanoestsendoofertada no mercado como coisa externa, que se vai e pega (No confundir com o consumo de procedimentos, como exames ou raiosx, que s vezes ocupam imaginariamenteolugardoconsumodasaesprodutorasdesade). E, deste modo, no caso da produo/consumo nos momentos finais em sade, assistenciais, temos a construo de um espao intercessor 9 entre o usurioeotrabalhadorprodutordoato(eistovalemesmoparaaescoletivasde sade, para no ficarmos com a imagem que s existe nos momentos individualizados), no qual o trabalhador vem instituindo necessidades e modos capturados (e em processo de captura) de agir, e o usurio tambm. Neste momento, temos um encontro e uma negociao, em ato, dos encontros de necessidades. No senso comum, e por influncia de uma longa tradio na qual se inscrevem o marxismo e a psicanlise, temos uma imagem de necessidade exclusivadacarncia,comofaltadealgoqueprocuramosparaconsumir.Mas efetivamente podemos afirmar que, alm deste formato especfico que as necessidadesadquirem,hadimensodanecessidadecomoexpressodeum serqueempotnciadesejaser,desejapositivamenteexistir,sermundoeparte dele, deseja como uma vontade de potncia de ser, como uma mquina desejante 10. E, assim, aquele espao intercessor tambm expressa esta positividade,comoporexemplo,adousurioquebuscanosserviosdesadeum meiodesermaisautnomonoseumododecaminharnomundo11. Nestemomento,voltamosreflexoemtornodotrabalhodomarceneiro arteso,paraexploraroutrasdimensesimportantesdestetemadoprocessode trabalho. Estetrabalhador,nasegundasituaopornsmostrada,adeproduzira cadeiraparaatroca,aparentementenotertantaautonomiapara,noatoda
9OtermoIntercessoresestsendousadoaquicomsentidosemelhanteaodeDeleuze,nolivroConversaes,doqualjfalamoseque discorresobreainterseoqueDeleuzeeGuattariconstituramquandoproduziramolivroAntiedipo,quenoumasomatriadeumcomooutroeprodutode q uatromos,masuminter.Assim,usamosestetermoparadesignaroqueseproduznasrelaesentre"sujeitos",noespaodassuasintersees,queum produtoqueexisteparaos"dois"ematoenotemexistnciasemomomentodarelaoemprocesso,enaqualosintersecolocamcomoinstituintesn buscade a novosprocessos. Tratamoscommaisdetalhesdestaquesto,notextoOSUSeumdosseusdilemas: mudaragestoealgicadoprocessodetrabalhoemsade,publicadocomocaptulodolivro Movimentosanitrio:20anosdedemocracia,organizadoporSoniaFleuryTeixeira,emedio comemorativados20anosdoCEBES. 10 TomamosestetermodeFelixGuattarieGilesDeleuzequeafirmam,desdeaproduodo livroAntiedipo,queosvivosoperamcomomquinasdesejantes.Voltaremosaistoadiante. 11 EmtornodestasquestesfazemosumexercciosobreotemaUniversalidade,eqidadeeacesso,apresentadoemumtextoaoVEncontro MunicipaldeSadedeBeloHorizonte,em1996,eeditadonosCadernosdesteevento.

16 produo,usaroseutrabalhovivosobreacaixadeferramentas(aqualcontm ostrabalhosmortos:instrumentosetecnologias)eproduzircadeirasdeummodo muito livre, pois dever orientar esta produo com uma certa dose de normatizao em torno do que est sendo desejado por consumidores de cadeirasque,almdomais,queiramfazertrocasconformeumcertoacordosocial (contratosocial)quedefinequemeleequemsoosoutros,dentrodeuma certaregrasocial,legtima,legaleimaginria. Assim,oseutrabalhovivoestarsendonoscomandadoporumaparte dotrabalhomortocontidonoseuuniversotecnolgico,comotambmpelomodo comoseconstroemsocialmenteasnecessidadesdosconsumidoresdecadeirase asmaneirassociaisdesatisfazlas. Otrabalhovivoematoestarsendoquasequeplenamentecapturadopor forasinstitudas(comoastecnologiasduras,representadaspelas mquinas;e leveduras, representadas pelos saberes estruturados12 da sua caixa de ferramentas,omodocomosocialmenteseproduznecessidadeseosmodosde satisfazlas), mas mesmo assim o trabalho vivo do marceneiro pode exercer variaesnoprocessodeproduodacadeira.Veremosque,emgrandeparte, istosedeveaofatodeestarmosfalandodeumarteso,poisasituaoseriabem diferenteseestivssemosfalandodeumoperrioemumafbricadecadeirasem sociedadescapitalistas,ondeacapturadotrabalhovivoematopelocontrole capitalistatemquesertotal. Maisadiantenotaremosque,quandosetratadetrabalhoemsade,esta autonomiadotrabalhovivoematobemampla,independentementedeestarou no sob a forma empresarial, em relao aos movimentos de captura pelas tecnologiasmaisestruturadas(duraseleveduras) 13 epelasnecessidades.Pois ambastecnologiasestruturadasenecessidadescapturamotrabalhovivoem ato, no processo intercessor que, em sade, sempre um processo quase estruturado. Para entendermos isto com mais detalhe, voltemos ao produtor e consumidor,nabuscadeumamelhorexplicitaodesteconceitodeintercessores queestamosutilizando. Estaidiadeintercessores,comojanotamosemrodap,estinspiradaem Deleuze,queaexpenolivro Conversaes, quandoprocuraexplicarqueseus textosproduzidosjuntocomGuattarinosoprodutosdesuassimplessomatrias, poisnascemdainterseoqueformavamnaquelaproduo.comestanoo quegostaramosdetrabalharagora,adainterseoformadapeloprodutorepelo consumidor,ecomo ela seapresenta distinta para osprocessosnosquaisos produtossoconsumidosemmovimentosseparadosdosdaproduo,dentroda
12 Estaclassificaotipolgicadetecnologiasemsadeestmaissistematizadanocaptulo adiante,EmBuscadeferramentasanalisadoras... 13 Verificarse, mais adiante, que h uma terceira modalidade de tecnologias, no to estruturadasequedenominamosdeleves,quesoprodutorasderelaesintercessoras,como ocasodoprocessodeacolhimentooudevnculo,comoprticasintercessorasemsadeou mesmooprpriojogotransferencialdosprocessospsicanalticos.

17 lgicadaempresacapitalista,daquelesnosquaisoconsumosedimediatamente na produo, como na sade, formatandose processos mais estruturados e quaseestruturados14. Istoestsendolembradoparapercebermosquetantoosprodutorescomo osconsumidoressoinstituintesdenecessidadeseatuamcomoforasnoespao intercessor produo/consumo, expondo distintamente suas intencionalidades, desejos15, necessidades, processos de capturas que estejam sofrendo, etc. Portanto,interessanosperceberquenoprocessointercessorproduo/consumo vaihaverumjogodeinstituintesentreprodutoreseconsumidores,noprprioato de produo, que os pem em confronto, nem sempre conflituoso, a partir de distintosformatosdenecessidadestantocomocarnciaquantocomopotncia e,tambm,dedistintasformasdesatisfazlas.Porexemplo,oprodutordeaes desadepodeestarembuscadedinheiro,masoconsumidorestarsempre,bem oumal,atrsdedefenderumbem,asuasade,quelhedizrespeitoquantoa suacapacidadedecaminharpelavida,comumacertaqualidade. Nocasodomarceneiro,ainterseonosedentreeleeoconsumidorde mododiretoeimediato,masmediadopelomercadoepelosdistintosprodutos, expressosrepresentativamenteemseusvaloresdetrocaedeuso.Nasade,ela seddemodoimediato,tudoaomesmotempo.E,nestesentido,importantenos debruarmos um pouco mais delicadamente sobre este tpico processo de trabalho,odesade,refletirmosumpoucomaissobreoconjuntodestasquestes eomodocomoeleoperado,tantodopontodevistadaproduomaterialde produtos,benssimblicoscomooasade,almdetentarentenderque,enfim, falaremsatisfazernecessidadeserealizarfinalidadescolocanos,inevitavelmente, diantedeumadiscussonocampodasubjetividadehumana. Nos prximos itens, vamos nos expressar em torno da realidade do processo de trabalho em sade, tomando como referencial a micropoltica do trabalho vivo em ato. E neste contexto que procuraremos operar com os conceitosbsicosparaestareflexoqueestamospropondo,buscandoexplicaros processosquecompemamicropolticadotrabalhovivonasadeesuaaonas dobrasdagestodosestabelecimentosdesade:comoolugarondesegoverna osprocessosinstitucionais,aoseroespaodaformulaoedecisodepolticas,e comoolugarquepermiteimprimirdirecionalidadeaosatosprodutivos,nointerior dosservios,aogovernarprocessosdetrabalho. Primeiramente, temos que reconhecer que boa parte do contedo deste debate no tem sido de todo estranha aos estudos sobre a mudana dos processosdetrabalho,poishumconjuntodeidiasedeteoriasqueofocalizam e que, em parte, o reconhecem. E, adiante, alm de tentarmos trazer esta
14EsteusodeestruturadoequaseestruturadofeitodeemprstimodeCarlosMatusaofalardostiposdeproblemasqueosatoresemsituaesnomeiameque refletema suamaioroumenorconsensualizao,emumdadojogosocialnoqualatuam, devidossuasvivncias ounodoproblema epela
possibilidadedecompartilhlosouno.

15Gostaramosdelembrarqueapalavradesejotemconotaesmuitoamplasconformeoreferencialqueautiliza,eaquinoestamos tentandocobrirseu pleno sentido psicanaltico associado questo libidinal, pois a estamos colocando como um momento de expresso inclusive de vontades mais ou menos ,
conscientes.

18 discusso para dentro da nossa reflexo, iremostomara sua contextualizao partindodeumasituaomaisgenrica,isto,darealidadedomundodotrabalho nasorganizaes,paradepoisnosdebruarmossobreotemadasade. A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM SADE: UMA QUESTO INSTITUCIONALETERRITRIODETECNOLOGIASLEVES Mexeremprocessodetrabalhomexercomcabeaseinteresses Antesdemaisnada,valelembrarqueessadiscusso adamudanado processodetrabalhoemsade nonova.Nemdopontodevistadosetor pblicoeprivado,nemdopontodevistadamedicinaedasadepblica.Abemda verdade,essaidiademudanadeprocessodetrabalho,emgeral,muitomais abrangentedoqueoquesetemdemonstradonasanlisesdasmudanasde modelosdeatenosade. Toda a discusso atual sobre a mudana do padro de organizao do capitalismonoBrasilenorestodomundo,deumcertomodo,passapelaquesto damudanadoprocessodetrabalhoemgeral.Algunsautoreschegamatratla, do nosso ponto de vista, partindo de algumas premissas confusas, como uma discussosobrea"revoluotecnolgicadacomunicaoinformatizada".Outrosa confundemcomamodernizaotecnolgicaearobotizaodosprocessosde trabalho. Percebese porm que, de um modo ou de outro, estas diferentes perspectivasestotratandoereconhecendoqueasanterioresbasestecnolgicas doprocessodeproduoestomudando. Dentro deste debate, interessante observar o que alguns autores, considerados "papas" da gesto empresarial e do processo de trabalho nas organizaes,comoPeterDrucker,vmproduzindocomoreflexosobreotemada gestoorganizacionalnestemomentodemudana. Peter Drucker aponta algumas questes interessantes ao afirmar que a grande caracterstica vivida pela revoluo tecnolgica hoje marcada pela contaminaopredominantedosetortercirionomundodaproduomaterial,que eleentendecomosendoummovimentonosentidodeque:daetapainicialdas sociedades, quando a produo material era muito vinculada ao setor primrio (agricultura),passamosparaasprimeirasrevoluesindustriais,quandoobteve relevnciaosetorsecundrio,chegandoseinclusiveaopontodesepoderfalarem industrializao do campo, da agricultura. A partir disto, contemporaneamente, atingimosaterceirizaodoprocessodeproduoindustrial. Mas vale a ressalva de que no dessa terceirizao que falamos comumente, do ponto de vista de flexibilizao da fora de trabalho ou da contrataodeumaoutraempresaprestadoraparafazerpartedealgumservio, comoporexemplo,alimpezadentrodeumhospital.Elenoestfalandosobre terceirizarasatividades.Oqueoautorestfalandosobreanaturezadoespao daproduo. Mesmo considerando como limitada esta maneira como ele compreende

19 este processo ao vincullo ao conhecimento como principal fora produtiva, pareceserbemestratgicaaobservaoquefazaorelacionarestatransformao comotendoalgoavercomopapelquevemdesempenhando,nestemomento,a questodoconhecimento.Entretanto,nopareceperceberoqueestalmdesta questodosaber,caracterizadacomoumadimensoquasequeexclusivaevital dasubjetividadeeatcomorepresentativauniversaldesta,nodestacando,no interiordosprocessosprodutivos,olugarocupadopelastecnologiasdecaptura do trabalho vivo, isto , o quanto a atual revoluo tecnolgica vem sendo marcadapelopapelqueotrabalhovivoematovemadquirindonointeriordos processosdetrabalhoemgeral,noespaoterciriodaproduoemparticular, inclusive como produtor de mecanismos gerenciais que visam a captura dos trabalhosvivosdiretamentevinculadoscadeiaprodutivamaterial.Estauma questoque,devidoasuaimportncia,retomaremosemdetalhemaisadiante,ao tratarmosdasorganizaesedotrabalhovivo.Alis,digasedepassagem,fato nuncanegligenciadopelocapitalismocontemporneoquevemsealimentandode um territrio especial de tecnologia para municiar os processos de mudanas capitalistas,equeadocampodagestodasorganizaesedamicropolticado processodetrabalho. Humautorbrasileiro,PauloRobertoMotta,quedeumacertaformacapta estasituaosobumaspectomuitointeressante,aodizerqueoenfrentamentode questes destas ordens, atualmente, muito vinculado a um recurso vital: a capacidadedegesto16.Esteautor,emseutrabalho,mostracomohojeestamos vivendo uma situao histricosocial, que tem definido para as organizaes produtivasumdesafioquespodeserenfrentadoatravsdosmodelosgerenciais cadavezmenosburocrticos,equepermitemsorganizaesumaplasticidade que as transformam quase em uma organizao inteligente 17, que consiga assimilar o que ocorre no seu interior e na sua volta, e elaborar solues adequadasparacadaproblemanovoquelheaparece.Agestoseriaocampo tecnolgicoparadarsorganizaesestaplasticidade. Entretanto,compreenderestaquestodentrodotemadestetrabalhoexige umaprofundamentosobreadinmicadotrabalhovivonointeriordasorganizaes produtivase,parafazeristo,usaremoscomoexemploacomparaoentreuma fbricadeautomveiseumcentrodesade.Entretanto,estaremosutilizandoo, nestemomento,deummodobemsimplificado,poisparaexplorarmelhortodasas implicaesdestareflexofazsenecessriaaconstruodeumtextoespecfico, quetenhacomoobjetivotratardasrelaesentreasorganizaeseotrabalho vivo,tematizandoemparticularagestocomoexpressodotrabalhovivoematoe suasdimensestecnolgicas.
16 Vejatanto As Sociedade PsCapitalistas,dePeterDrucker,editadopelaPioneira,quanto A Gesto Contempornea, dePauloRobertoMotta,editadopela Record. 17Estetermonosso,poisP.R.Mottanooutiliza.Almdeconcordarmoscompartedesuas idias,achamosquetambmh,hoje,umprofundomovimentopararedefiniroquetrabalho produtivoeoquemercadoria,comomaisadiantediscutiremosaodizermosqueotrabalhoem sadeproduzbensrelaes.

20 Paradarseqnciaanlisecomparativa,emprimeirolugar,necessrio imaginarmosqueaexperinciatayloristapodenosmostrarqueasorganizaes capitalistassempretiveramqueconvivercomaexistnciadeumcertoautogoverno dotrabalhadornoprocessodetrabalhoequeaprenderam,emparte,adomestic loemesmootimizlo,parapodercaminharparaprocessosdeorganizaesdo trabalhonaslinhasdeproduodentrodosmoldesmaisclssicosdasempresas, comooqueocorreucomasautomobilsticas. Taylorsoubeperceberestasituaoe,apartirdeento,acabouporpropor a conformao de uma certa tecnologia para operar estes contextos organizacionaisprodutivos,mostrandocomopossvelatuartecnologicamenteno espao da gesto do processo de trabalho, no interior dos estabelecimentos produtivos,equeacabamconstituindoseempoderososmeiosdeproduo,que maistardeseconstituememumdoslugaresprivilegiadosdoexercciodaatual revoluotecnolgica,comoveremosmaisadiante.Almdisso,esteprocesso podenosrevelar,emtermosdadiscussosobreotrabalhovivonasorganizaes, asmuitasperspectivasqueapontamparaamudanadosprocessosdetrabalho. Podemos dizer que o desenvolvimento do universo tecnolgico que tem comocentroagestodasorganizaesprodutivas,enquantoumatecnologiado tipo levedura 18, acompanhou quase passo a passo o que classicamente entendemos por desenvolvimento tecnolgico do mundo da produo, desde a introduodetecnologiadura,comoamquinaferramenta,quecadavezmais necessitademenostrabalhadoresparaobterporesmaioresdemaisvalia,eque oquesedenomina,nadiscussoclssicadomarxismo,demaisvaliarelativae absoluta. Com isso queremos dizer que as revolues no mundo tecnolgico da produonosefazemscomaentradaemcenadenovasmquinas,mas tambmdenovosmodosdegerirasorganizaes,afimdegarantiracapturado trabalhovivoematonaproduo,permitindoqueosautogovernostenhamqueser coerentescomanaturezadoprocessoprodutivocapitalista.Almdeestarmos sugerindoquequantomaisintensivaaexploraodiretadotrabalhovivonalinha deproduo,hanecessidadedeseampliaracapacidadedecapturadestepor estratgiasorganizacionaislocalizadasnosprocessosdegestodoequipamento institucional,devidoaodotrabalhovivonoduploespaodagesto:deumlado adobradagestonoespaodoprocessodetrabalho,deoutroladoadobrano espaodagestoorganizacionaldoestabelecimentoprodutivo. Porm, estas questes no se apresentam de modo idntico quando o processoprodutivoodasprticasdesade,porcausadesuanaturezamuito menos estruturada e do fato de que, no interior destas prticas, estse permanentementediantedaconstituiodeumespaointercessortrabalhador usurio,comoolugarquedfactibilidadeaotrabalhovivoematoeaojogode necessidades, que como vimos definese no interior de um processo quase
18Umadiscussobemmaisdetalhadasobreestatipologiadastecnologiasencontrasenotexto Embuscadeferramentas...,jcitadoacima.

21 estruturado. Vejamosistomaisdepertonacomparaoentreocasodafbricaeodo centrodesade. Deummodobemgenrico,aodescrevermosaproduodeautomveisem umafbricabrasileira,podemosdizerquehumatalordemimpostaaoprocesso produtivonalinhadeproduoque,seumareacomoaforjarianoseguiros padresdefinidosparaelanafabricaodeseuproduto,comoporexemplouma certaportadocarro,areaseguinte,comoadapintura,noirnemaceitaro produtoofertadopelaforjaria. Destemodo,humalgicanalinhadeproduoquetemqueserseguida sempreemtermosdepadresaseremperseguidosparaoprodutodecadarea de produo e, se estes padres no forem obedecidos, o trabalho vivo nele incorporado ser rejeitado. Isto , neste tipo de organizao, a captura do trabalhovivodeversertotalecompletanalinhademontagemdoprodutofinal, poisestaorganizaonopodevivercomumautogovernodotrabalhadoraoponto destealterarospadresdosprodutosaseremmanufaturadoseasuavinculao comojogodacriaodosvalores19. Logo,umaorganizaodestetipodevedesenvolverpermanentementeum conjuntodeaescujafinalidadeodegarantiraplenacapturanalinhade produo, do trabalho vivo em ato, sendo que estas aes devem atuar para apararosentidodoautogovernocolocandoo,otempointeiro,aserviodasua lgicacapitalistaempresarial,previamentedefinida. Podemos afirmar, ento, que uma organizao deste tipo age na busca permanentedeumprocessobemestruturadonasualinhadeproduofinal,eque paraseratingidadesenvolveumafrentedetrabalhocujoobjetivocontrolare viabilizaracapturadotrabalhovivonaqueleprocesso,estruturandoo.Estanova frentedetrabalho,nodiretamentecomprometidacomaelaboraodoproduto final, dse no espao da gesto organizacional e graas a um conjunto de trabalhos vivos, tambm, que visam tornar o trabalho vivo diretamente comprometido com a elaborao do produto final, um trabalho capturado plenamentepelalgicacapitalstica,nonossocaso,dotrabalhomortoqueoperae padronizaoprocessodiretamenteprodutivo. Umaorganizaodestetipocentraatenomuitoespecialnestetrabalho vivo,quetemcomomissomataredomesticaroautogovernodalinhadiretade produo,quepretendaalterarasualgica.E,seobservarmosomundo das necessidades que esto sendo satisfeitas, podemos afirmar que a do possvel usuriodoprodutofinalnosefazpresenteimediatamentenoatodaproduo, inclusivesendoencaradocomoalgoasercomandadoeestruturadopeloprprio processoprodutivo,queprocuracapturlotambm. Nestadinmicadecapturadotrabalhovivoematonalinhadiretada produo,emumafbricadeautomvel,realizadapeloscomponentesdotrabalho morto,tantocontidonasmquinas(comotecnologiasduras),quantonossaberes
19Jtratamosdissonaintroduoquandoabordamosateoriadovalor.

22 normatizados (como tecnologias leveduras), como j expusemos, podemos tambmsentirapresenadeumconjuntodeoutroscomponentesinstitudospor distintas lgicas, que atuam como processos de conteno das possibilidades instituintesdotrabalhovivoemato,produtordebensfinais. Em particular, destacamos os papis que jogam os processos de constituioereproduodosterritriosexistenciaisautoreferenciaisaosquaisos trabalhadores esto colados, como resultado de processos agenciadores subjetivantes,queosproduzemcomogrupossujeitados,nodizerdeGuattari. Vale, neste sentido, destacar tanto o papel capturante de subjetividades que desempenham, por exemplo, as ideologias domesticadoras sobre os trabalhadores,quantoasconformaessubjetivantesqueaprpriadinmicado trabalhoimpeaomodelarocorpocomoferramentadetrabalho,seusespaos, tempos20,emesmomodosdesentir. Assim,omodocomoascabeasestosendofabricadastambmoperana micropolticadoprocessodetrabalhovivo,comoforasinstituintesdeprocessos deresistnciasmudanas,comovemoscotidianamentenosserviosdesade; ou no, quando estamos diante de processos inovadores em termos de agenciamentoscomooscasosdemovimentosconstestadorese antihegemnicos21.Entretanto,qualquerpossibilidadedemexeremprocessosde trabalho encontra, como parte de seus desafios, mexer com as cabeas e interesses, e suas formas de representao como foras que atuam molecularmentenointeriordosprocessosmicropolticos22,23. Semdvida,dentrodasorganizaesbemestruturadascomoafbricaque tomamosparaanlise,temosdescriesderupturasdestascapturasemgeral, masistotemocorridocomumentesemmomentossociaisbemespeciais,quando ocorre aapario de atoressociais novos eorganizadoscom capacidade de confrontamentocomoprocessoinstitudo. Entretanto,svezesassistimosaprocessosintraorganizacionaisquetma pretenso de provocar mudanas de modo controlado e, neste sentido, vale destacarcomotemsebuscadoumconjuntodetecnologiasquetmcomodesafio nosocontroledotrabalhovivoematonaproduodebens,mastambmoda sua prpria capacidade de mudanas. Alis, este tem sido um tema bem permanente para algumas das correntes que compem a Teoria Geral da Administrao,queforamesoproduzidascomafinalidadedeconstruirmodosde aes,osquaisvisamaumagestoorganizacionalcapturadoradotrabalhovivo

20NestadireoapontamosestudosdeFelixGuattari,nolivroCaosmose,edeMichelFoucault,nolivroMicrofsicadoPoder. 21Aanlisequeserealizaaquiestabstraindoquemuitosoperriosinventammodosprpriosdegerirseucotidianonotrabalho,inclusivecomaperspectivade no adesoaosprocessoscapturantes.Fatosquepodemserevidenciadospelasfaltas,peloquebramo,etc.Entretanto,comotendnciaorganizacional estesso ,

eliminadossenoseconstituememummovimento.

22 Deveficarclaroqueosprocessosinstitudos,comoasideologiashegemnicas,c omportamse tambmcomoinstituintesnosespaosmicropolticos, disputandocomoutrasforasinstituidoras,denaturezassemelhantesedistintas,processodeproduodegrupossujeitosnointeriordasorganizaesprodutivas . 23ChamamosatenoaquiparaaobservaodeBaremblittdequenopodemosencararoinstituintecomopositivoeoinstitudocomonegativo.

23 produtor de produtos finais e a sua direcionalidade, a fim de provocar mudanas24,25. Comovimosatagora,oprocessodetrabalhoemsadeatravessadopor distintaslgicasinstituintes,comoqualquerprocessodetrabalho,alis.Masnele, emparticular,ojogoproduo,consumoenecessidadestemumdinmicamuito peculiar,quefazcomqueestejasempreemestruturao,dentrodeumquadro permanentementeincertosobreoqueopadrodoseuprodutofinal,realizado,e omododesatisfaoqueomesmogera. Assim,emumcentrodesade,diferentementedafbricaqueanalisamos, no possvel obterse estratgias plenamente competentes que consigam capturarplenamenteotrabalhovivo,realizadorimediatodebensfinais,eque ocorretantoaonveldaprticamdica,quantoaodequalqueroutraprticade sade.Acapturaglobaldoautogovernonasprticasdesadenosmuito difcilerestrita,masimpossvelpelaprprianaturezatecnolgicadestetrabalho. Os serviosde sade tm que atuar em situaesnas quais o jogo do processo de gesto do trabalho invade permanentemente o de gesto do equipamentoinstitucionaleestsemprenoslimitesdasrelaesentreopblicoe oprivado,entreaintencionalidadepolticaeadeproduodebens,tornandose umdesafiopossvelparaeleabuscadeumaformadepublicizarestesespaos de gesto, em todas as suas dimenses, mesmo que em muitos projetos e modelostecnoassistenciaisestaformasedsobomodoprivatizante. Nosserviosde sade, o trabalho vivo emato, produtorde bensfinais, intervempermanentementenadupladimenso(dobra)dagesto:aosobreo processodedefiniomicropolticodapolticaeaooperadoradaproduode bens. Nestesentido,fazerumaintervenoinstitucionalnadireodamudanade processos de trabalho e de sistemas de direo no s ter uma receita de programaoparaesteprocessoeseguila,poisistomuitomaiscomplicado, particularmentenosambientesorganizacionaisdotipodeumserviodesade. Quando se chega num lugar como um Centro de Sade que possui trinta trabalhadores,porexemplo, necessariamente estamosdiante de uma dinmica profundamente complexa se considerarmos o conjunto dos autogovernos em operao,ojogodeinteressesorganizadoscomoforassociais,queatuamna micropolticadoprocessodetrabalho,cotidianamente,eascabeaspresentes nestecenrio.Abemdaverdade,bastaaexistnciadeduaspessoas,emumato deproduoeconsumoemsade,paraqueestasituaosetornealtamente complexa,emtermosdosdistintosprocessosinstituinteseinstitudosqueoperam
24 Adianteteremos umitemdestacandoaanlisedestasteoriasluzdestemodeloterico.D epoisseriainteressante,inclusive, vermos
comoficaestadiscussodiantedenovosprocessosprodutivosqueprocuramexploraroautogovernonalinhadeproduocomofatordequalificaodesteeretomar asreflexesdeDruckereMottasobreisto.

25 Umexemploparticulardecomoistoumfatoimportante,equehegemonizaestadiscussonointeriordasempresas,otemadagestodequalidadetotal que,apesardeserumcasoparticulardestaquesto,noimaginriodasociedadeconsideradacomoagestoestratgicadasinstituies ,emboraeste temasejamaisamplo.Ademais,istoocorre, mesmoconsiderandosequeaanlisedosresultados obtidoscomissonomostremnenhuma

situaomuitofavorvel.PeterDruckerePauloRobertoMottafazemavaliaesdoimpactodessesprojetosindicandosuaslimitaes.

24 nesteespao26. Comisto,talvez,fiquemaisclaroquepensaramudanadeumprocesso institucionalsemprenosposicionadiantedeumasituaodealtacomplexidade,e quenobastapossuirmosocontroledeumareceitaparaaao,comtcnicas puramenteadministrativas,mesmoconsiderando(ecomoqueconcordamos)que deterocontroledetecnologiaspararealizarintervenesemorganizaes,que visamamudanadeprocessosdetrabalho,sejaumcomponenteimportantee bsicodacaixadeferramentasdosgruposenvolvidos.Mas,semdvida,istono osuficiente. Devemos compreender que os distintos gestores, micro e macro, que buscam operar nesta perspectiva, tm a necessidade de procurar o desenvolvimento no s de uma postura mais ecltica sobre os vrios instrumentaisqueestoemoferta,comotambmodenovaspossibilidadesde aesinstrumentais,desdequepercebam: queterosemprequeenfrentarsituaesdealtacomplexidade,em termosqualitativos,osquaiscaracterizamoconjuntodasinstituiesdopontode vista produtivo, em particular as da sade. E que, nestes processos, devese procurartrabalharcomacapacidadedeproblematizarcabeaseinteresses,em um processo institucional que atua sobre a permanente dinmica privatizao/ publicizaodosautogovernosdostrabalhadores;e quedeverosemprebuscarinterrogaes,nofundosempretico polticas, para poderem gerar processos de liberao, sobre o sentido da capturadotrabalhovivoemato,pelasforasinstituintesdotrabalhomorto,que estcristalizadonosmeiosde produoeno processo j institucionalizado do mododetrabalhar,conformedeterminadossabereseinteressesquebuscamos questionar.(Oquenosremetepercepodequantoestaliberaopodeser transformadora,particularmentenotrabalhoemsade,almdoquantovitalo lugarocupadopelotrabalhador,nestetipodeperspectiva27). Neste momento, vamos deixar esta discusso e a anlise dos inmeros desdobramentosqueelapossaterenosdebruarmaisaindasobreatemticada micropolticadotrabalhovivoemsadeeseupapeltransformadordosentidodas prticas,parapodermoscompreendermelhorestadiscussodarelaoentreos processos organizacionais e as distintas estratgias que a rea da sade tem adotado,visandoumaaonoespaodeintervenodotrabalhovivoemato. Opapeltransformadordotrabalhovivoematonasadeesuasdobras tecnolgicas Oprocessodetrabalhoemsuamicropolticadeveserentendidocomoum
26 Jsugerimos,eestamossreforando, quealeiturado Compndio de Anlise Institucional ,deGregrioBaremblitt, podeajudarnacompreensodestas
questes,bemcomootextosobrepsicanlisedolivroEncruzilhadadoLabirintoI,deCorneliusCastoriadis,editadopelaPazeTerra.

27 Valedizerque, emsuasdistintasproduestericas, GastoWagnerdeSousaCamposvemescrevendosobre olugarprivilegiadoqueostrabalhadores podemocuparnopapeldereinventarosmodosdetrabalharcotidianamentenosservios.Emparticular c , onfiraseustextospresentesnoslivros Planejamento

semnormas,AsadepblicaemdefesadavidaeReformadareforma,editadospelaHucitec.

25 cenrio de disputa de distintas foras instituintes: desde foras presentes claramentenosmodosdeproduofixadasporexemplocomotrabalhomortoe mesmooperandoenquantootrabalhovivoemato,atasqueseapresentamnos processosimaginriosedesejantes,enocampodoconhecimentoqueosdistintos "homensemao"28constituem. Namicropolticadoprocessodetrabalhonocabeanoodeimpotncia, poisseoprocessodetrabalhoestsempreabertopresenadotrabalhovivoem ato, porque ele pode ser sempre "atravessado" por distintas lgicas que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disto a criatividade permanente do trabalhadoremaonumadimensopblicaecoletiva,podendoserexplorada para inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abrilo em outras direesnopensadas. Masnosepodedesconhecerqueistopodeocorrernosmomentosemque abremse fissuras nos processos institudos e em que a lgica estruturada da produo,bemcomo o seu sentido, so postosem xeque, incluindo a prpria maneira como est sendo gerida pelos trabalhos vivos precedentes que se cristalizaram,alis,napotnciadotrabalhador. Portanto,atuarnestesprocessostrabalhovivodependentes,permitenos sairembuscadaconstruodedistintaslinhasdefuga,comoporexemploem relaolgicaquepresideoprocessodetrabalhocomoproduoesatisfaode necessidades;aomododecomosesabetrabalhar,isto,suaconfigurao tecnolgica;maneiracomooespaoinstitucional,dagestodesteprocesso,est ordenado. Repensarmos a potncia e a impotncia como uma caracterstica situacionalquepodeseratravessadapordistintosprocessosinstituintesemesmo agenciadatornase,assim,umadasousadias. Umaanlisemaisdetalhadadasinterfacesentreossujeitosinstitudos,seus mtodosdeaoe omodocomoestessujeitosseinterseccionam,permitenos realizarumanovacompreensosobreotemadatecnologiaemsade,aosetomar comoeixonorteadorotrabalhovivoemato,queessencialmenteumtipodefora queoperapermanentementeemprocessoeemrelaes29. Fazemosumaapostanapossibilidadedeseconstituirtecnologiasdaao dotrabalhovivoematoemesmodegestodestetrabalhoqueprovoquemrudos, abrindofissurasepossveislinhasdefuganosprocessosdetrabalhoinstitudos, quepossamimplicarnabuscadeprocessosquefocalizemosentidodacaptura sofridopelotrabalhovivoeoexponhamspossibilidadesde"quebras"emrelao aosprocessosinstitucionaisqueooperamcotidianamente. Semmencionarqueistoimplicaemqueos"disparadores"destesprocessos defugaestejamexplicitamentevinculadosaumolharticopolticointerrogadore ruidoso,maisdoquecentradosemumoutromodeloprviaetotalmentedefinido
28 Apretensoaquimarcarumaposiodistintadoracionalismoqueoperacomanoode homemdarazo,subsumindoestaracionalidadeaosprocessosquegovernamohomemem situaoenaao. 29Vejadenovootemadosintercessores,jabordadosanteriormente.

26 quesecontraponhaglobalmenteaotrabalhomortocristalizadonoinstitudo30. Entenderestadupladimensodaaodotrabalhovivoemato,degerir processosinstitucionaisederealizarproduespropriamenteditas,assimcomoas possibilidadesdetoclacomprocessosdiretamentereferentesaosseusmodos tecnolgicosdeexistir,primordialnareflexoqueestamospropondo,poiscom ela pretendemos interferir nos modos como o trabalho vivo opera uma dada produo concreta enquanto um modo essencialmente intercessor de ser e atravsdesuasformastecnolgicaslevesdeagir,capturadasdedeterminadas maneirasemrelaoaotrabalhomortoqueoperacoetneoconsigo,aomesmo tempoemquepretendemostambmtocarnasmaneirascomoinstitucionalmente esteprocessoumespaodeaogovernamental,privadoepblico,quedefine os processos de penetrabilidade mais ampla ou restrita, das arenas onde se decidemosentidodainstituio.Queremospensartecnologiasquepossamtanto redefinirosprocessosdecapturadotrabalhovivoemato,enquantoumdado modelodeateno,quantotornarmaispblicoosprocessosquegovernamasua direcionalidade. Vale assinalar que, de uma certa forma, estas possibilidades no so totalmente estranhas a alguns pensadores, plenamente aderidos ao sistema capitalistaatual,oquepodeserpercebidoquandoanalisamosalgumasprodues contemporneasnocampodagestoempresarial,noqualvamostambmbuscar interlocutoresparapensarmosaquelastecnologias. Hautores,comoFernandoFlores31,quetmpercebidoqueoconjuntodas contribuies da Teoria Geral da Administrao 32 (TGA) tem aprisionado o potencial "revolucionrio" do trabalho vivo mesmo que no se utilize desta denominaoparaimplementarasmodificaesquesefazemnecessrias(ou que ele supe como necessrias), hoje, no interior das empresas capitalistas. Partindo de uma leitura da administrao como fenmeno lingstico, procura explorarumadimensodaprticagerencialque,donossopontodevista,muito devedoraaomomentodapresenadotrabalhovivoematonoprocessodegesto. Mesmo que este autor acabe propondo depois captlo com um mtodo informatizado,atravsdoseuProgramaGerencial(software):ElCoordinador. Resumidamente,FlorescriticaatradiodaTGAdizendoque,apartirde uma postura sistmicofuncionalista, as suas vrias correntes tm tratado os "quebras"cotidianosqueocorremnasprticasadministrativascomodisfunes, masnotmconseguidoperceberqueestes"quebras"soconstitutivosdestas
3097VerGastoWagnerSousaCampos,emtextoimpresso,noqualfazumareflexosobreametodologiadetrabalhodoLAPAenoqualapontaque ,maisdo queportadoresdeummodelotecnoassistencial devemosser"provocadores"deinterrogaes. , 31Paramaioresdetalhes,consultarolivroInventandolaempresadelsigloXXI,publicadopelaHachete,noChile. 32Podemos,inclusive,apartirdestaperspectivamicropoltica,tratarasprpriastecnologiaspara aaodegovernarorganizaes,comoasproduzidaspelaTeoriaGeraldaAdministrao,como contribuiesaseremconstitudasnaformadeferramentasdisponveisparaosujeitodaao emsuaatividadedegestordoprocessodetrabalho,desdequesejam"desencarnadas"desuas lgicas instituintes dadas pelo trabalho morto que representam e, deste modo, possam ser apossadasporoutras(lgicasinstituintes).

27 prticas,quecomofenmenoslingsticosexpemsempreumatodelinguagem entrepares,queilocucionariamenteestopondoemjogooestabelecimentodeum compromissodeao.E,nestesentido,apontaque,semprequeocorreumatode linguagem,fazsepresenteumaintencionalidadeparaalmdaquelamaispresente namensagememitida(aformalocucionriadoatodefala),equecomointeno ilocucionria deste ato, est sempre criando uma situao comunicativa de explicitaodeumdadocompromissoparaaao,quenoseddemaneira imediatamentenafala,massimnosatos,oqualtemdeseraprendido,explicitado ecompreendidoparaque,noplanogerencial,possasercompatibilizadocoma buscadeumprocessocooperantedecompromissos,entreospares,nointerior dasempresas. Com isso, o cotidiano de uma organizao est sempre aberto possibilidadedeumnocompartilhamentooumesmodeumanoadequabilidade entreocompromissoilocucionrioqueoatodelinguagemcomportaeasaes, quesetornamvitaisparaocumprimentodamissoinstitucional.Ocotidianoseria, ento,permanentementeatravessadoporestesrudos.Sergestor,nestasituao, seriadesenvolveracapacidadedeescutlos,construindoumprocessodebusca de entendimento deles e de um certo estado de nimo cooperativo para a execuodamissoinstitucional. Mesmoconsiderandoseque,paraFlores,osinstituintescapitalsticos,que instituirameinstituemoslugaresdos"falantes",eatoprocessodofalar,o parmetro do que so os interesses missionrios da organizao, a sua contribuioexpeumadimensomuitoprpriadeumdosmomentosdotrabalho vivoematonasorganizaes,queoexpressopelaidentificaodoatodas "conversas" que criam compromissos para a ao, entre as distintas reas de produoeosdiferentesnveisorganizacionais.Tambmidentificaaaogestora cotidiana que todos detm como o lugar vital para se pensar o processo organizacional. Naperspectivadoqueestamosbuscando,ouseja,apossibilidadedetomar os rudos cotidianos como "abridores" de linhas de fugas do institudo, consideramos limitada a perspectiva de Flores, pois no permite explorar os "quebras"comoanalisadoresqueviabilizamagenciamentosdenovosprocessos nocampodasubjetividadequeoperanosespaosdeautogovernodotrabalhovivo em ato, possibilitando a inveno de novas "misses" organizacionais e novos sentidosparaoprocessodetrabalho,aomesmotempoemquenocompreende comclarezaadimensopropriamentetecnolgicadotrabalhovivoemato,nos processos produtivos propriamente ditos, com as suas aes tecnolgicas intercessoras. Mas,mesmoassim,Floresevidenciaoquantootrabalhovivoocupaum lugarestratgiconaaode"desenhar"aorganizao33,podendoseroperado com certas ferramentas gerenciais que ponham sua captura em xeque,
33E que, aqui, nestetexto entendido mais amplamente ainda, pois o tomamos substancialmente como espao da subjetividade em produo que "carrega"emsimuitasoutrasracionalidades,paraalmdaqueaqueleautorapreendenadimensodalinguagemequeestimplicadocomotrabalhoemsi .

28 tornandosefonteinesgotveldeproduodepossveisnovosmundosecenrios no interior do mundo do trabalho, dado o institudo em jogo que estejamos questionandoequerendosuperar. O processo de trabalho, desta forma, pode ser exposto nevralgicamente como micropoltica e lugar estratgico de mudana, como vimos afirmando ao longodotexto. Tirarproveitodestamaneiradeolharparaocampodagestodoprocesso detrabalhoemsadeoquesepretende,aopropormosumareflexoemtorno do: aprocessodetrabalhoemsadesobreaticadotrabalhovivo, comoumadimensoqueoabreparaprticascriadorasdepermanentes processos tecnolgicos para enfrentar a complicada temtica das necessidadesdesade,quedeveservistatambmsobaperspectivade suainstituio; bprocessodetrabalhoemsadesobreaticadotrabalhovivo, comoumamaneiradeanalisaradistinoentreolugarqueocupaeda prpria forma de sua captura para um modelo como o mdico hegemnicoeaquelequepodeocuparparaumoutro,comoodedefesada vida(Nistotemosquereconhecerquetemospoucoacmulo,inclusivepara se criar detetores, como os indicadores de sade, da presena desta tecnologiado trabalhovivo emato,alm doquantoomodelo atualde informao centrado nos indicadores de trabalho morto do mdico hegemnico ou mesmo da sade pblica mais tradicional, criandonos dificuldadesadicionaisparaoperarmoscomestasnovasdimenses.Este temaseralvodeanlisemaisapurada,entretanto,nocaptuloseguinte, sobreasferramentasanalisadoras); cprocessodetrabalhoemsadesobreaticadotrabalhovivo, abrindo uma caixapreta em torno da presena das "tecnologias leves", tecnologiade(edas)relaesdosintercessores,nointeriordosprocessos que podem gerar alteraes significativas no modo de se trabalhar em sadeeaimportnciadeseincorporarosinterrogadoresdosespaos intercessoresqueseconstituementreotrabalhadoremsadeeousurio (que portam processos instituintes distintos sob a forma de diferentes necessidadesnaconstruodeseusespaos),sobumaticaanalisadora pautadapelaticadocompromissocomavidaeexpressasematonas dimenses assistenciais do trabalho vivo em sade, como a relao de acolhimento,acriaodovnculo,aproduodaresolutividadeeacriao demaioresgrausdeautonomia,nomododaspessoasandaremavida34,35.
34 Esteselementosestopresentesemmaior es detalhes noscaptulosdolivro Inventando a mudana na sade enoscaptuloseanexosexpostosadiante quandosetrabalhaaanlisedesituaesconcretas.Presentenotextoimpressodoautor Atuaremsade. , 35Que, no nosso argumento, parecem permitir explorar a potncia reformadora do trabalho vivo na micropoltica do processo de trabalho em sade, ao se constiturememdispositivosanalisadores,interrogadoresruidosos,docotidianoinstitucionalondeserealizaoagiremsadeenquantoservio,enoqualpodesep r acapturadotrabalhovivoe xeque.Verestadiscussoemmaiordetalhenocaptulosobreasferramentasanalisadoras. m

29

TRABALHOVIVOEMSADEESUASTECNOLOGIASLEVESNOEXERCCIO DOSAUTOGOVERNOSENOSPROCESSOSINTERCESSORES Como j dissemos, em momentos anteriores deste trabalho, tomamos algumasdascontribuiesdeRicardoBrunoMendesGonalvesedeCornelius Castoriadisparaentenderasquestesquesereferemprpriacapacidadedo trabalhovivoematonasadeeminterrogarosentidodesuacaptura".Assim procuramosconversar,mesmoquecorrendooriscodeemmuitoscasossermos bemsuperficiais,comaproduotericadestesautores,tentandocompreender algosobreatecnologiadotrabalhovivoematoesuarelaocomaprticade duvidar, analisar e procurar revelar (atravs de dispositivos interrogadores) o sentidoeadirecionalidade(intencionalidade)doprocessodetrabalhoemsadee osseusmodosdeoperarcotidianamentenosprocessosprodutivos. ProcuramostrabalharcomareflexodesenvolvidaporRicardoBrunosobre o processo de trabalho em sade e o seu olhar sobre a "micropoltica" deste processo,comaqualtentaapreenderocomandoqueotrabalhomortoinstitudo (comomodelotecnolgico)realizasobreotrabalhovivo,emsade,apartirda consagrao de alguns determinados modos de organizao do processo de trabalhoemsade,comoumadadasingularidadehistricaesocial. Ricardo Bruno apreende de forma bem competente a presena de um conjunto de foras instituintes do sistema capitalstico, na organizao do processo de trabalho em sade, a partir da compreenso do modo como os processos molares 36 deste sistema se fazem "determinantes" no micropoltico destetrabalho.Instrumentalizanos,nestadinmica,quantopossibilidadedese detectaralgunsmecanismosfundamentaisdecapturadotrabalhovivoemato,na sade, pelo trabalho morto "capitalisticamente" institudo; abrindo espectros de interrogaessobreestacaptura",quepossampremxequeosseussentidos, pormquandopensaosprocessosalternativos,quandopensaamudanadestes, ficapresoaestasmesmaslgicas"determinantes"e,dongulodeanliseque temosadotadoatagora,nesteestudo,noexploraariquezadamicropolticado processo de trabalho do ponto de vista do "revolucionrio" que h de indeterminado,na"substncia"trabalhovivoematoenasuapotencialidadepara interrogaremprocesso,emautogoverno,aintencionalidadedotrabalhoemsade queoaprisionoueosseusmodosdeoperar. ComotrabalhodeCorneliusCastoriadis,jcitado,pretendemosexatamente abrirestapossibilidadeanaltica,realizandoumareflexosobreotrabalhovivoem ato, a partir do que este autor constata, quando afirma, dentre vrias outras questes,queumateoria,comoapsicanaltica,noconsegueenopodedar(e tomar)contadetodasasdimensesdoprocessopsicanalticoaovivo. Dizque,diantedeumcasoconcretodeanlise,deumprocessointercessor
36 Nestaquestosomuitointeressantesostextoscontidosnolivro Revoluo molecular, de FelixGuattari,editadopelaBrasiliense,em1981.

30 ematoentreterapeutaeterapeutizado,nopossvel,baseadonoarcabouo terico,nosaberestruturadoconstrudoapartirdele,dizerqualseroseucaminho edesfecho,mesmoquereconheaqueateoriaeossaberespossamcontribuir paraestepercurso(lembrardestaposionomodocomodiscutimosatrssobre "caixadeferramentas"). Castoriadisabre,assim,alternativastericasparacorroborarmosamaneira como estamos tratando, neste estudo, a dimenso mais processual e transformadoradotrabalhovivo(emato),aosugerirqueotrabalhopsicanaltico em ato tem algo que o faz singular, por ser um trabalho que tem sua essencialidadenaaoenoqueestatemdeprprionoseumomentodeestar sendo,assimcomonosmomentosemqueastecnologiasdestetrabalhovivoem ato,produtorasdosprocessosintercessoresderelaes,comotecnologiasleves, constituemoprprioprocessoteraputico. interessante verificar que Freud, sem o denominar deste jeito, est tratandodesteuniversotecnolgicoaofalardaimportnciadatransfernciaeda contratransferncia como substrato deste processo. Baseados nesta mesma abordagemquetratamosoacolhimentoeovnculocomocomponentesdeste universotecnolgicodotrabalhovivoematonasade,eosconsideramoscomoo substratotecnolgicoquepodedarosentidodousurionointeriordoprocessode trabalhoemsade,seforemcapturadosparacriaremaumentosdosgrausde autonomia deste no seu modo de caminhar na vida, instituindo suas normas vitais37. EmRicardoBruno,apresenadomolar/institudocomodeterminantetem muitaforaexplicativa,oquedificultaavisualizaodoque,nesteprocesso,pode lheabrirasportas,nosentidodasuaprpriasuperao,quenesteautortratado comoumapossibilidadeexterna,deummodeloversusoutromodelo,jdado,que carregariaumaintencionalidadeestruturaldistinta,equeportadoradeumaoutra direoparaosentidodotrabalhoemsade,jinstitudaepolarizada.Nesteautor, cabe encontrar os agentes sociais deste novo modelo e no constitulos em processo, como resultados da produo de novos sujeitos, agenciados e agenciadores, na interrogao do que est dado, do modo cotidiano como se produzereproduzoagiremsade.EmRicardoBruno,osmodelosemsitornam sesujeitosplenosdaconservaoe/oudamudana,eoshomenssosseus substratos. Assim,nacontribuiodesteautorotrabalhovivopresentenoprocessode trabalho em sade, sempre considerado em sua tica como aprisionado pelo trabalho morto contido na organizao de modelos tecnolgicos, deixa de ser portadordeumapotnciade"desdobramento"emumuniversocriativoe"ruidoso", com reinvenesdasprpriastecnologiasdisponveis,como "produtos" da sua aoemato.Deixadeserumtrabalhoinstituinte,nonecessariamentecristalizado e condenado pelos saberes estruturados, mortos, presentes nas normas,
37Nesteparticular,verOnormaleopatolgico,deG.Canguillen,editadopelaGraal,eAsade pblicaemdefesadavida,deGastoWagnerdeSousaCampos,editadopelaHucitec.

31 procedimentoseinstrumentos. Este autor no consegue perceber o trabalho vivo como fonte de tecnologias,quereinventamosentidodoqueestcristalizado,construindooutros universosinstitudos,aoabrirlinhasdefuganojdado,atravsdeumprocessode "revelamento", que pode ser explorado cotidianamente pelos dispositivos analisadores prprios da natureza tecnolgica deste processo de trabalho, em agenciamento, e que pem em xeque o sentido do trabalhar e sua captura, expondooanovasracionalidadeselgicasinstitucionais. Nos trabalhos de Ricardo Bruno 38, ou nele inspirados 39, revelase um predomniodoaprisionamentodoprocessodetrabalhoemsadeaumalgica instituda e dada estruturalmente, especialmente quando toma os saberes tecnolgicosconstitudos,comoapresenainstituinteedeterminantedatotalidade histricosocial,namicropolticadotrabalho. IstopodeservistonasseguintespassagenselaboradasporMariaIns,em uma apreenso bem precisa do pensamento daquele autor: " (...) dentro do processodetrabalhoemsade,asrelaesqueseestabelecementreobjeto, instrumento e produto, face das necessidades sugeridas e que direcionam a finalidadedomesmo,sodirigidaspelaintencionalidadedotrabalhofrenteaum certosaberoperatrioqueencaminhaosagentesparaocumprimentodeumcerto projeto de vida em sociedade"; e ainda, ao compreender que o modelo de organizaotecnolgicadotrabalhocontmcomocaractersticas"osaber(...)uma intelecoanterioraomomentodotrabalho;osobjetos(...)nosodadosmas pensados pelo saber; cada objeto contm a necessidade social que gerou o trabalho;osagentes,osobjetoseosinstrumentosdotrabalhosomomentosde umsconjuntoquerealizainternaeexternamenteasnecessidadesdereproduo social". Entendendoseoprocessodetrabalho,praticamentecomoaprisionadopor uma dada lgica instituda, concebida a partir de uma posio totalizadora do capital como fora instituinte, em uma lgica de articulao entre o momento produtivoeasuacristalizaoinstitudapelalgicadotrabalhocriadordevalor.O trabalhoabstratocomandandooconcreto,oprodutivodirigindooimprodutivo(diga sedepassagemque,dopontodevistaterico,estassocategoriasanalticas clssicasdaeconomiamarxistaparacompreendermosoprocessooperatriodo capitalismo) e o trabalho vivo s como expresso do morto e, portanto, sem chancesde,aoserumtrabalhocomsubstratotambmprprio,vivificarematoos agiresdotrabalho. Aotratarestemomentodaimplicaodocapitalsobreaorganizaodo processodetrabalhocomototalizador,perdeapossibilidadedecompreendero complexouniversoconstrudopelosoutrosprocessosinstituintes,presentesnesta micropoltica,emparticular,olugardotrabalhovivoemato.
38Alm dotrabalho citado, vertambm Prticas desade: processo detrabalho enecessidades, publicado nos Cadernos Cefor , em1992, pelaSecretaria
MunicipaldeSadedeSoPaulo.

39ComoodeMariaInsB.Nemes,nasuadissertaodemestradoHansenaseeasprticassanitriasemSoPaulo,de1989,FMUSP.

32 E,nestesentido,aquelaautora,centradanopensamentodeRicardoBruno, afirmaque: "(...)osinstrumentoscorrespondemformapelaqualaenergiase incorpora ao processo de trabalho...No trabalho em sade, estes instrumentos correspondemsformasmateriaisenomateriaisquepossibilitamaapreenso doobjetodetrabalho...voltadoparaaconsecuodafinalidadedeatendimento dasnecessidadesdesade(...)necessidadecarecimentoqueorientaoprocesso detrabalho(...)aatividadehumanaarticuladaaumafinalidadesemprepresente, anteseduranteoprocesso." Sendonecessidadescompreendidascomo: "(...) criaes sociais, i.e., da vida coletiva. (...) As necessidades e suas formas de satisfao variam, como tambm as relaes sociais que os homens entre si estabelecematravsdeseustrabalhos.". E,denovo,devemosperguntar:qualenergiaseincorporaaoprocessode trabalho? A do trabalho vivo capturado pelo trabalho morto, preso nas configuraestecnolgicasdosprocessosdetrabalho,comandadospelossaberes estruturados, pelas normas, pelas mquinas, pelos procedimentos, etc? E a energiadotrabalhovivoematoeempotncia,oquetemavercomtudoisto? Serqueelenoumcomponentepermanentementeruidosodesteprocesso, portadordeoutraslgicastecnolgicas,paraalmdoqueestsendocapturado comomodelotecnolgicodeorganizaodotrabalho?Tecnologiadotrabalhovivo emato,queepodeserfontedelinhasdefugasaesteprocessoinstitudo, capitalstico, e que est na base de qualquer possibilidade de interveno no sentido da mudana, centrada no usurio, como o sentido ltimo do prprio trabalhoemsade? Noserqueasubjetividadeemato,comoessencialidadedohomemem ao,noextravasaosujeitodaprtica,dasatividades,seestaforsentendida exclusivamentecomomomentocapturado?Porqueserqueaquele,comoum processoemato,temqueserpermanentementecapturado?Cremosquenavida em movimento, o trabalho vivo em ato vai alm dos limites do institudo, provocandopermanentementenovasinstituies. Seassimfor,sepossvelpensarotrabalhovivocomofontedenovos procederes, como algo que tem que ser plenamente capturado para no abrir outraslinhasdeaoeque,aomesmotempo,comonocasodasade,nopode ser globalmente capturado, expressandose como autogoverno e processos intercessores,porque,ento,estecomponentedaaonoprocessodetrabalho em sade tem sido e ser permanentemente o lugar do novo e das novas possibilidadesdeintervenes. partindo deste princpio que devemos, e podemos, refletir sobre uma clnicacomoatividadequeprocuratudocapturar versus umaoutraclnicacomo ao que se abre para novos processos territorializantes, em busca de novas singularidadeseprocessosemancipadores,umaoutraclnicaquesefaaemato, centradanaincorporaotecnolgicacomandadapelatecnologialeve. Enestesentido,umaclnicapresentetantonamedicina,quantonasade pblica,poisumaclinicaqueenquantoaoseconstituicomoumespaode

33 intervenoemprocessosdeintersubjetividades,comolugardosintercessores,no qualosinstituintessituadosdisputamadirecionalidadedoprocesso. Oolharinterrogadordesteprocessosersemprepercebidoatravsdeseus rudos,atravsdeindicadoresindiretosdesuaefetivaoporque,comojvimos, oatodeproduonotrabalhoemsadesednoimediatoatodeconsumir,eo trabalhovivoematoumprocessoqueserealizaimediatamentecomaproduo, sempreumsendo,umdando,emumespaopublicizado,ondepenetraalgica dos intercessores, tambm em ato, como constitutiva imediata deste trabalho. possvel considerarmos que a tecnologia do trabalho vivo em ato sempre um elemento ruidoso e permanente na construo dos sentidos dos processos de trabalho em sade, como j vimos na abertura deste texto no momentodofluxogramaanalisadordomodelodeateno,revelandoapresena dosautogovernos.Eisto, porsuavez,mostracomorelativaadiscussoda caracterizaohistricosocialdeterminantedoprocessodetrabalhoemsade, pois h que se reconhecer que este est aberto para o que nele h de indeterminado,doquesedefineemato,emproduopermanente,nosespaos dasintersees,produeseconsumos. Comisto,oprpriomundodasnecessidadesestempermanenteprocesso decapturapelastecnologiasdossaberesestruturadosporquepodeedeveser inventadoemprocesso,nofazerdotrabalhovivoquesepublicizaparaumanova validaoticoestticanocampodotrabalhoemsade,portantonaintimidade entre o repensar a micropoltica do processo de trabalho em sade e o seu processodegesto. Anecessidadeinstitudapressupequenohajasingularidade,masmodos coletivosdeinstituir,quemassificamsentidosdenecessidades.Porm,aomesmo tempo,estessesingularizamemterritriosexistenciaisautoreferenciaisquevivem sempre a possibilidade do atravessamento, da desterritorializao, da auto emancipao,deseragenciadaporprocessosdeoutraordem,inclusivepeloseu encontronoespaointercessorcomoutrasdireesqueotrabalhadorprocura imprimircomsuaao. Nestecaminho,tomamoscomodesafioacriaodeprocessosdeoutra ordemtecnolgicaparaotrabalhovivoematonasade,comoumpermanente interrogantedoinstitudo,comotrabalhomorto,edeseuscompromissostico polticos, no que diz respeito natureza, digase sempre situacional, de seus procedereseficazes,direcionalidadeseintencionalidades. Chamanosaateno,doquefalamosatagorasobreotrabalhovivoem ato,ofatodehaverumantimarelaoentreaconstataodasuaexistncia operanteeadequetodososatoressociaisgovernam,comodizCarlosMatus. Comistoentendemosqueumadimensochavedotrabalhovivoematoode estarsempreemsituaodegovernoe,assim,mantendosempreumaestreita vinculaocomadiscussosobreossujeitosem(eda)aoeoconjuntode teorias (caixas de ferramentas) que tem procurado pensar esta questo, em particularaquelasquecontribuemparaesclarecerarelaoentreosujeitoem

34 ao e o permanente estado de governar cotidianamente o seu caminhar no mundoe,emparticular,oseutrabalharnomundo. Por este ngulo, procuramos abrir uma reflexo sobre os processos instaladosnointeriordasinstituiesdesadecomoexercciosdegovernosqueo conjunto dosagentesrealizamequeoperamcomomecanismosinstituintesno cotidianoemumdadomododegeriroconjuntodotrabalhoemsade,dandolhe umacaradeumdeterminadomodelotecnoassistencialemrealizao,abrindo, portanto,apossibilidadedecompreenderestesdistintosautogovernos,pondoos emxequeatravsdabuscademecanismosquepretendam"desprivatizlos",sem anullos, mas sim expondoos a discusses mais pblicas dos seus sentidos, submetendoos a um "controle" pelo coletivo dos interessados, presentes no interior de um espao "publicizado" de gesto, tanto dos estabelecimentos institucionaisquantodosprocessosdetrabalhoemsade. Porumoutrongulo,tentamostirarconseqnciastambmdasdistintas escolastericasquepermitemrefletirsobreestatecnologiadotrabalhovivoem ato,enquantoumdadomodooperatriodegovernarsituaes,cruzandocomesta discusso as suas implicaes com a temtica e o debate sobre "o governar organizaes". E, na busca de entender estas possibilidades de aprender o universo tecnolgico do trabalho vivo em ato na sade, procuramos compreender as tecnologiasqueateoriageraldaadministraoproduziu,nosentidodecapturaro trabalhovivoemato,tentandorefletirsobreapertinnciadosmodelosdegesto dosequipamentosinstitucionaisqueaT.G.A.ofertaparaocampoparticulardo trabalhoemsade.Almdisso,tomandocomorelevanteoagirmicropolticodo trabalho vivo em ato na sade como fora instituinte, que opera nos espaos intercessores e que intervem pela sua capacidade de gerir os processos de trabalho e os processos organizacionais, dentro da dobra da gesto como processodeproduodepolticasedebens. Odesdobramentodestabuscadeferramentasquepossamexpressareste mododeagirdotrabalhovivoematopenosdiantedapossibilidadedeoperar,de umladocominstrumentosanalisadoresquepodemviabilizaracompreensodos processosgerenciaisedetrabalho,nassuasconcomitnciascomosmodosde capturadotrabalhovivoemato,queseexpressamemdefinidosmodelosde atenoe,deoutro,aomesmotempo,comoumadobradaquelesinstrumentos, comdispositivosanalisadoresquepermitem,comoferramentas/tecnologiasde gesto, uma interveno nos espaos gerenciais por viabilizarem um agir nos processos, seja de formulao de projetos, como campo de construo das intencionalidadesdossujeitos,sejadedecisosobreadirecionalidadedepolticas, ounosprocessosdeoperacionalizaoeinstitucionalizaodasmesmaspolticas. Oque,emparte,ocentrotemticodocaptuloseguinte:EmBuscadas FerramentasAnalisadorasdasTecnologiasemSade.

35

EM BUSCA DE FERRAMENTAS ANALISADORAS DAS TECNOLOGIAS EM SADE:AINFORMAOEODIAADIADEUMSERVIO,INTERROGANDO EGERINDOTRABALHOS Autores:EmersonEliasMerhyeMauricioChakkour Mdicossanitaristas,professoresdoDMPS/FCM/Unicamp Coautores*: Eduardo Stfano, Maria Erclia Stfano, Claudia Menezes Santos,RodrigoArnaldoRodriguesePatriciaConceioPiresdeOliveira INTRODUO Antesdeiniciarmosuma reflexomaisobjetivasobreainformaoea gesto cotidiana de um servio de sade, seria necessrio apontar alguns pressupostosbsicos,importantesnadiscussoquetravamosnestetextoeque nosserviramdereferenciaisbsicos. Vamos,paraisso,suporduassituaesexplicativassobreoqueseriaodia adiadeumservio,apartirdoexemplodeumaunidadebsicaqualquer,como um centro de sade. Para efeito de anlise,tomaremosdescritivamente duas explicaes bem polares para mostrarmos as distintas implicaes destas situaes,quantoaotemaemfoco. Quando solicitamos a descrio de seu servio a algum trabalhador de sadequeocupaadireodeumcentrodesade,aimensamaioriamostrao desenhodeumorganogramaprocurandoexplicarondeficaosistemadedireoe osseuscaminhosderelacionamentocomosdiversosrgosqueocompem, almdetentarmostraroquecadaumfazequaloseupapelnaformaodotodo orgnico,queemltimainstnciarepresentariaoservio,globalmente. Nestalgicaexplicativa,odirigentetalveznopercebaqueacabatambm expondoumavisodoquedeveriaseragestoe,dentrodisto,oqueseriaa informaoparaagesto.Pois,provavelmente,nesteesquema,agestoseria todo o conjunto de aes de governo que procurasse manter a organicidade funcional das partes com o todo, dentro de uma articulao funcional, e a informaoseriaumaferramentaquemostrariaoumesmodenunciariaaexecuo ounodestafuncionalidade. Digase,depassagem,queestafuncionalidadeesperadamarcadapela prprialgicadopapelquemissionariamentesedaumcentrodesade,servindo deparmetroparaaspossveisticasavaliadorasdocumprimentoounodas funesdoorganismodoservioemtela.
* Acoautoriadizrespeitopartefinaldestetexto,quandoexpomosaaplicaodealgumas ferramentasanalisadorasemumserviodesadeeparaaqualestaequipefoifundamental. VejaaparteIVdestetexto.

36 Semquererpartirdoprincpiodequeestaidiaexplicativa,muitocomum, parcialmenteequivocada,vamostentardemonstrloprocurandocontempllacom umaoutrapossibilidade. Vamossupor,agora,queadescriosobreoqueseriaocentrodesade procuremostrarqueelenobemumorganismo,massimumacertaarena, onde operam distintos agentes institucionais com perspectivas de ao nem sempre comuns, todavia no necessariamente contraditrias tambm, mas, simplesmente,umaarena. Nestecaso,ocentrodesadeseriavistocomoumatramadeagentesque teriamcertasintencionalidadesnassuasaesequedisputariam,naquelaarena, osentidoglobaldesuamisso.Aqueles(agentes)atuariamfazendoumamistura, nemsempremuitoevidente,entreseusterritriosprivadosdeaoeoprocesso maispblico,formadopelapresenaconjuntadosagentes,suasintervenese interaes. A gesto, neste caso, no poderia s ser o que foi exposto no outro exemplo,poiseladefatoteriaqueserencaradacomoumapropriedadedecada umdosagentesedetodoselesaomesmotempo.Proutrolado,maisdoque buscarafuncionalidadenocumprida,agestoinstitucionalseriaoperarcomo jogodedisputasdosdistintosagentes,inclusivenomodocomoconformariamo espaoinstitucional nojogo pblicoe privado.Agesto institucionalseria toda intervenodegovernoquepossibilitassepublicitarosprocessosdedisputase revelaracontratualidadequeosagentesinstituementresi,definindoumacerta carainstitudaparaoservio. Neste caso, a informao no poderia ser um simples medidor de funcionalidadecumpridaouno,masteriadeserumaferramentaquepermitisse analisarpermanentementeestesjogosdoaparentefuncionaleonofuncional,do pblico e do privado, balizando de que ponto ticopoltico podese julgar os sentidosaseremadquiridospeloservioeaqueinteressesexplicitamentevaise centrar. Vejamos,atravsdeoutroexemplo,oquepodesignificarestapercepode umcentrodesadecomoumequipamentoinstitucional,noqualdistintasforas instituintesatuameconformamumprocesso,cotidianamentevistopornsatravs doqueestinstitudo.Almdoque,comoumaferramentaanalisadora(comoa informao,porexemplo)poderianosrevelarosrudosqueasforasinstituintes provocamnestecotidiano,possibilitandonosinterrogarossentidosfuncionaisdo servio, as distintas modalidades de jogos de interesses e as alternativas de caminhosparaoperlocotidianamente. Utilizandose do jogo de xadrez para entender um pouco mais sobre o cotidianocomoumprocessoempermanentedefinio Para podermos aprofundar as questes apontadas acima, vamos lanar modeumareflexoapartirdeumasituaovividaemumjogodexadrez40.
40UmapartedestasidiasdevesesproduesdeautorescomoFelixGuattari(Caosmose),

37 Imaginando este jogo em ao, podemos dizer que os jogadores compartilham de um mundo de significaes que baliza um certo contrato de relaes, que pode ser expresso, inclusive, em uma rede de petio e compromissos entre eles, dentro da qual uma definida funcionalidade cria um processodeprevisibilidadeecertezas.Comofazemalgunsautores,poderamos dizerqueestascertezassocomplexasdentrodeummodeloprobabilsticomuito difcilparadefinirospercursosquecadajogadorirrealizar,oquepermiteaestes mesmos autores, inclusive, falarem sobre um jogo governado por uma certa incertezaoperacional.Porm,emtermosdocontratoqueconformatambmquem jogadorequemno,comojoga,eassimpordiante,nohincertezanenhuma. Aocontrrio,tudoprevisto,atmesmoofatodequeosjogadoresnopodemser sujeitos plenos, mas sujeitos bemsujeitados, correndo seno o risco de ultrapassaremolimitedomundodassignificaesqueosdefineequedefineo prpriojogo. Baseadosnestasidias,podemosdizerqueumcotidianoinstitucionaltem aparentementeestacaraexclusivadomundodassignificaes.Entretanto,h umacomplicaoqueredefinetudonacomparaocomojogodexadrezeque, mesmo no dentro do mesmo esquema explicativo, percebido por distintos pensadores.maisoumenosapartirdistoqueCarlosMatus41denominaojogo socialdeincertezadura,poisosjogadorespodeminclusivealteraralgicado mundodassignificaes. Mas,comoistoopera? Entendemos que o cotidiano institucional se expressa como uma dobra (umaprega)naqual,deumlado,hocenriodomundodassignificaes,alis de vrios mundos das significaes atravessados e no necessariamente compartilhadospeloconjuntodosagentesemsituaoinstitucionale,dooutro lado,etalvezpelocenriopoucoestruturadodosatravessamentosdosdistintos mundos das significaes, opera um mundo distinto, o dos sentidos e sem sentidos,quesemostraatravsdefalhasocorridasnoanterior. Para pensar nisto, vamos nos reportar vivncia que temos no plano individual como sonho, que muitasvezesaparece para ns como um outro, comoalgoqueruidoso,mostrandofalhasnonossomundodaidentidade,das significaes,emqueconstrumosnossoterritrioexistencialcomoolugarde uma certa referncia identitria e de desempenho de certos papis, onde achamos que ali sabemos quem somos e onde capturamos estes processos diferentes,estranhos.A,emumsonho,percebemosqueumoutroemnsse revela,mostrandoqueaquelemundodesignificaesondenosencontramos, definindonoseaosoutros,podeseresburacado,poistudoquejtinhaum
Gregrio Baremblitt (Compndio de anlise institucional), Fernando Flores (Inventando a empresa del siglo XXI) e, em particular, Miguel Benasayag, em Pensar la libertad, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, 1996 em quem nos inspiramos, particularmente, na anlise realizadaapartirdojogodexadrez. 41MATUS,C.Poltica,planificaoegoverno.IPEA,Braslia,1995.

38 sentido pode comear a se revelarsemsentido, ou mesmo a mostrar outros sentidos e, em alguns casos, este outro vem com tal fora que a captura mostrasedifcil. Comoumaanalogia,possvelimaginar,paraalmdesteexemplo,no plano individual, que este processo ocorre nos lugares/arenas onde somos agentes institucionais coletivos, no interior de estabelecimentos institucionais comoumservio,comterritriosdesignificaesbemdefinidos(vejaaidiade contratosexpostaanteriormente),masnosquaistambmoperaaexistnciade processosestranhosque mostramfalhas,provocandorudoscotidianamente nesteesquemaquealmejaumaboafuncionalidadeeque,semdvida,muito marcadopelanaturezaetipodearenaqueestformada,pelostiposdeagentes emcenaepelostiposdedisputasquenelesestopresentes. Nadobradosentidoedosemsentidooperamestesoutros/estranhos, tanto nos planos individuais como coletivos, isto , h processos ruidosos operando dentro de cada singularidade, bem como entre elas. Alm disso, operambuscandoepossibilitandonovoscaminhosinstituintes,comolinhasde fugadoqueestestabelecido,possibilitandoaemergnciadenovosinstitudos nomundodassignificaes,desterritorializandooanteriorparanovoseincertos trajetos. Agem como foras que aparecem do nada e se fazem presentes de modonofuncional,causandoestranhamentosnocotidiano. Estas dobras, das significaes e dos sentidos e sem sentidos, so expresses dos homens enquanto operadores do (e sobre o) mundo na sua buscadesejanteecriadora,quedsentidosparasieparaomundocomsuas aes, operando como uma mquina viva, no definida em todos os seus contornos,comoumdevir(poderacontecer),comohomensemaoenquanto mquinas desejantes e polticas, criadoras de coisas substanciais a partir da virtualidadedomundodascoisas,donada,esendo,portanto,empotencial,uma incertezaemao42. Assim, o cotidiano no , de modo exclusivo, nem de um lado o aparente/falsoeofuncional,emqueoperaomundoharmnicodasidentidades epapis;nemdooutroolugarsdodissonante,massimumadobraexpressiva da simultaneidade destes mundos. O cotidiano o lugar onde h permanentementeasmtuasinvasesdosdoismundosentresi.,portanto, onde se produz os estranhamentos, os rudos, as falhas do mundo com sentidonoinstitudo,echeiodesignificados,ondeosacordoseoscontratos existem e funcionam, e ao mesmo tempo onde os instituintes impem estranhamentos,quebras,linhasdefuga,novospossveisemdisputas. Ohomememaoparadoxalmentedotadodesentidos,explcitoseno explcitos,umatuantepermanenteentreumditoeumnodito,masnoporque noqueiradizeresimporquenopodeenoconseguedizertudo,pornoser
42Uma grande parte desta elaborao devedora da produo de Felix Guattari e Giles Deleuze,emsuaselaboraesconjuntas(emsuasobrasintercessoras).

39 umserplenode(eda)razo,pornoserexclusivamentesujeitoenquanto conhecimento. Enquanto um sujeito desejante, operando inconscientemente tentandoproduzirummundoparasi,umagenteemaoquenopodeser tomado como o sujeito da razo, consciente, que a tudo pode representar, produzindoemato,demodopermanente,oconscienteeoinconsciente. Porestaperspectiva,possveldizerquedebruarsesobreumserviode sadecomoumaarenade(eem)disputas,sobaticadainformao,abrirse paraaproduodainformaocomoumaferramentaanalisadoraquepodenos auxiliarparaagirnosinterstciosdosprocessosinstitudos,aomostrarosrudos domundodossentidosesemsentidossobreodassignificaespermitindo,a partirdesteprpriomundo(odassignificaes),perceberosrudosespontneos enaturaisdesituaescotidianassingulares,oumesmoosrudosprovocados, com pretenso analisadora, que podem possibilitar possveis aberturas para processosmaispblicos,partilhveisentreosoperadoresdocotidianoenosquais sepossa,atravsde umacertatecnologia,atuarconformandonovossentidos paraoservio,enquantoumacertaarenainstitucional. COMO A INFORMAO PODE SER UMA PODEROSA ARMA ANALISADORAAOPERMITIROPERARSOBREOSRUDOSDOCOTIDIANO NOSSERVIOS Para avanarmos na elaborao de algumas idias na direo do pargrafoanterior,temosdiantedenspelomenosduasquesteschave: deumlado,aquelaqueprocurapensarsobreocenriodeumservio desadecomoumlugardeproduo(emumduplosentido)tantode relaesquantodebens/produtos; e, de outro, aquela que possibilita interrogar sobre como se pode pensar sobre a informao em sade na dinmica cotidiana deste processodeproduodosservios,enquantoumaferramentaarevelar asfalhasdasaesdesadenoseucotidiano,ecomissoremetera anlisesobreosseussentidos. Ocenriodeumservioassistencialcomolugardeproduoderelaese debens/produtos:falandosobretecnologiasemsade Ao procurar descrever o que estamos querendo dizer neste item, lanaremosmodeumadiscussoqueenvolveotemadatecnologiaemsade, poisacreditamosqueatravsdelapodemosexpor,deummodomaisclaro,o significadodotemadaproduoderelaesedebens/produtosnestecampode atividades sociais alm de podermos considerar a informao como uma ferramenta de anlise dos sentidos das aes (de sade) e de seu operar ruidoso,nabuscadaaberturadenovaspossibilidadesdeagiremsade. Ocaminhoqueadotaremosparapensarsobreatecnologiaemsadeo de fazer uma reflexo sobre sua incorporao no interior das prticas

40 assistenciais,apartirdoparadigmadamicropolticadotrabalhovivoemsade 43 para conseguirmos, ento, explorar a temtica da informao nos moldes expostosnestetexto,ouseja,odeumaferramentaanalisadoraaprovocare/ou revelarasfalhasdasaesdesade,nocotidianodosservios. Nabuscadeumadescriomaisdidticadestetema,quesemostraum territriomuitopoucoconsensualnoconjuntodasproduestericassobreo campo da sade, procuraremos apresentlo sob a forma da enumerao e descriodealgumastesesquepossamdemonstrarosnossosreferenciaismais importantesafimdepensarmosestaquestodatecnologiaemsade. Vejamos: tese1falaremtecnologiatersemprecomorefernciaatemticado trabalho;efalaremtrabalhofalaremaointencionalsobreomundonabusca daproduodecoisas(bens/produtos) quefuncionamcomoobjetos,mas quenonecessariamentesomateriais,duros,poispodemserbens/produtos simblicosquesatisfaamnecessidades; tese2aaointencionaldotrabalhorealizaseemumprocessonoqual o trabalho vivo em ato, possuindo de modo interessado instrumentos para a ao, captura interessadamente um objeto/natureza para produzir bens/produtos (as coisas/objetos); e que pode ser esquematicamente visualizado no desenho, exemplificado a partir do trabalho de um arteso marceneiro44,emgeral;enoqualotrabalhoemsiatuacomotrabalhovivoem atoeosinstrumentosdetrabalho,bemcomoaorganizaodoprocesso,como trabalhomorto.Arigor,aprpriamatriaprimatrabalhomorto,poiselano umdadobrutodanatureza,masumprodutodeumtrabalhovivoanteriorquea produziucomonaturezamodificada; tese3omododotrabalhovivoematorealizaracapturadomundo comoseuobjetovinculadoaomodocomootrabalhovivoqueoantecedeu,e queagoraseapresentacomotrabalhomorto,atua,enquantoumdeterminado processodeproduotambmcapturante,masagoradoprpriotrabalhovivo emato,equeseexpressacomoumcertomodelo(dentrodeumcertomodo)de produo; tese4nestemododepossuir,otrabalhovivoematooperacomouma mquina de guerra poltica, demarcando interessadamente territrios e defendendoos;e,comoumamquinadesejante,valorandoeconstruindoum certomundoparasi(dentrodeumacertaofensivalibidinal); tese5estemododepossuir(comoproduo)instrumentosepedaos danatureza,produzindooscomoferramentaseobjetos,dandolhesumarazo instrumental, apresentase como tecnologia enquanto saber. As mquinas ferramentas,porsuavez,sosuasexpressescomotecnologiasequipamentos;
43Nesteparticular,verotextodoautorEmbuscadotempoperdido:amicropolticadotrabalho vivoemato,queestsendopublicadonestamesmaedio. 44EsteesquemaestsendousadonotextoEmbuscadotempoperdido...,acimareferido.

41 tese6asmquinasferramentassoexpressestecnolgicasduras,das tecnologiassaberes(leveduras)e,comoequipamentostecnolgicos,notm razo(instrumental)porsi,poisquematornaportadoradestaintencionalidade racionalinstrumentalotrabalhovivoematocomseumodotecnolgico(seu modelodeproduo)deagir; tese 7 o trabalho em sade centrado no trabalho vivo em ato permanentemente, um pouco semelhana do trabalho em educao. Alm disso,atuadistintamentedeoutrosprocessosprodutivosnosquaisotrabalho vivoematopodeedeveserenquadradoecapturadoglobalmentepelotrabalho mortoepelomodelodeproduo; tese8otrabalhoemsadenopodeserglobalmentecapturadopela lgica do trabalho morto, expresso nos equipamentos e nos saberes tecnolgicos estruturados, pois o seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais estratgicas se configuram em processos de intervenoemato,operandocomotecnologiasderelaes,deencontrosde subjetividades45,paraalmdossaberes46tecnolgicosestruturados; tese9porisso,classificamosastecnologiasenvolvidasnotrabalhoem sadecomo47:leve(comonocasodastecnologiasderelaesdotipoproduo devnculo,autonomizao,acolhimento,gestocomoumaformadegovernar processosdetrabalho),levedura(comonocasodesaberesbemestruturados queoperamnoprocessodetrabalhoemsade,comoaclnicamdica,aclnica psicanaltica,aepidemiologia,otaylorismo,ofayolismo)edura(comonocaso de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais); tese10notrabalhoemsadenocabejulgarseosequipamentosso bonsouruins,masqualrazoinstrumentalosestoconstituindoedentrodeque jogodeintencionalidades;cabendo,portanto,perguntarsobrequemodelagem de tecnologia do trabalho vivo em ato se est operando, como ela realiza a captura das distintas dimenses tecnolgicas, e o lugar que os usurios/necessidades, como inteno, ocupa na rede de relaes que a constitui; tese11otrabalhovivoematooperacomtecnologiaslevescomoem umadobra:deumlado,comoumcertomododegovernar,degerirprocessos, construindoseusobjetos,recursoseintenes;deoutrolado,comoumacerta maneiradeagirparaaproduodebens/produtos;sendoumadasdimenses
45verotextoOSUSeumdeseusdilemas:mudaragestoealgicadoprocessodetrabalhoem sade(umensaiosobreamicropolticadotrabalhovivo),partedapublicaoMovimentoSanitrio 20anosdedemocracia,comemorativados20anosdoCEBES,organizadaporSoniaFleury,eno qualdesenvolvemosoconceitoderelaesintercessorasparatrabalharconceitualmentecom estasquestes.Umapartedestetextoserapresentadamaisadiante. 46 Neste particular, muito interessante a reflexo sobre a Psicanlise de Castoriadis, C. EncruzilhadadoLabirintoI.RiodeJaneiro,PazeTerra,1987. 47Adiante,noprximoitem,estaremosretomandoestaclassificaodemodomaisdescritivo.

42 tecnolgicascapturantesquedacaradeumcertomodelodeateno; tese12paracompreenderosmodelostecnolgicoseassistenciaisem sade, portanto, devese tomar como eixo analtico vital, o processo de efetivaodatecnologialeve,eosseusmodosdearticulaocomasoutras; tese13atecnologiaemsade,divididaemtecnologialeve,levedurae dura,permiteexporadinmicadoprocessodecapturadotrabalhovivo,pelo morto, e viceversa, no interior dos distintos modelos tecnoassistenciais em sade; tese 14 a efetivao da tecnologia leve do trabalho vivo em ato na sade,seexpressacomoprocessosdeproduoderelaesintercessorasem umadesuasdimenseschaves,queoseuencontrocomousuriofinal,que representa, em ltima instncia, necessidades de sade como sua intencionalidade 48,e,portanto,aquelequepodecomseuinteresseparticular publicizar as distintas intencionalidades dos vrios agentes em cena do trabalhoemsade; tese15nesteencontrodotrabalhovivoematocomousuriofinal, queseexpressamalgunscomponentesvitaisdatecnologialevedotrabalhoem sade:astecnologiasarticuladasproduodosprocessosintercessores,as das relaes, que se configuram, por exemplo, atravs das prticas de acolhimento,vnculo,autonomizao49,entreoutras; tese 16 deste lugar podese interrogar o formato de realizao da tecnologia das relaes, como um mecanismo analisador estratgico dos modelosdeatenoemsade,quetemcapacidadedeexporintensamenteas falhasdosmundosdotrabalhoemsade,comoojogodossentidosesem sentidosdasprticasdesade; tese17osentidodesteinterrogardeveseroderepensaraslgicasdas intencionalidades, que permita caminhar para a publicizao do espao da gestodoprocessodetrabalhoemsade,noqualelasseefetivam,pondoem jogoapossibilidadedeincorporaodeumoutrocampodetecnologias,que aquele que se articula com os processos de governar estabelecimentos (enquantoequipamentosinstitucionais),enosquaissefazpresenteoencontro dotrabalhovivoematocomosdistintosagenteseprocessosvinculadosaos diferentesespaosdagesto. Nestesentido,interrogartantoaslgicasdecapturadotrabalhovivopelo trabalhomortoemsadeouviceversa,quantoomododegovernaroprocesso detrabalhoeaorganizao,tornamseperspectivasvitaisparaumainformao
48AsreflexesdeGastoWagnerdeS.Campossobreasadecomoumbemdeusoparao usurio e seus contrastes com a sua formatao como bemde mercado para os servios e produtoressofundamentaisparaestaanlise.Nestesentido,ver Reforma da reforma. So Paulo,Hucitec,1992. 49Aqui,autonomizaoestreferidaaoprocessointersujeitosquepeemxequeaproduoda autonomia,comograus(capacidade)degovernaromododecaminharnavida.

43 emsadequetenhaocompromissoderevelarasfalhasnoscotidianosdos serviosdesade,nabuscadaconstruodeumcompromissopblicocoma vidadousurio,individuale/oucoletivo. Nestadireo,procuraremosmostraralgumaspossibilidadesdeoperara informaoemsade,paraalmdomodopredominantecomoamesmavemse constituindo50. procurandointerrogarosmodosdeaodastecnologiasemsade(leves, leveduraseduras) Agora,apsestabrevedescriodealgumascaractersticasdoprocesso deproduoemsade,tentaremosmostrarcomooperardentrodesteesquema com a informao como uma ferramenta interrogadora dos sentidos e significadosdoagiremsade,napossibilidadedesebuscarnovosreferenciais ticopolticos,queseapresentamcomorudosnoseuinterior. Emprimeirolugar,valedestacar,quecorriqueiramentequandotemosque pensar, ou mesmo falar sobre a informao em sade nos servios, somos imediatamente tomadospelaidiadequenestecampoencontraseumaboa parte dos principais problemas que os servios de sade tm passado, que representamoscomoacarnciadainformaodosprofissionaisdesade,tanto no sentido dos dados que podem registrar algumas dimenses dos servios, quantoasquepodemsereferirsuaprpriapopulaoalvo. Assim,nosentidomaiscomumqueaquelequeidentificaainformao como uma ferramenta que s pode, e mesmo que s deve, apontar funcionalidades(oumesmoasuaoutraface:adisfuncionalidade),nointeriordos processos organizacionais apregoase que a montagem de sistemas de informaesemsadeseriaumbomantdotogerencialparaoenfrentamentode umaboapartedosproblemasemsade,porseentenderqueasuacorreta montagempermitiriaumaverdadeiravisodasnecessidadesdesadeedos modosnecessriosdeoperarosmodelosdeateno,vistoscomofuncionais paraenfrentlas;oquepermitiria,inclusive,planejar/programardamelhorforma possveloconjuntodosrecursosnecessriosparaefetivlos. Novamente, sem querer negar como um todo estas possibilidades, mesmo porque os processos institudos, expressos enquanto o mundo de significaes, tm essencialmente estas caractersticas sistmicofuncionais, gostaramos de chamar a ateno ao fato de que ao se pensar deste jeito, quase de modo exclusivo sobre o setor sade, acabase por se restringir perspectiva de que os problemas de sade seriam unicamente do tipo bem estruturados,eassim,permeveisaumarepresentao,imediataedireta,por umpooldeindicadoresecoeficientes,bemestruturados,elaboradosapartirde
50 Neste sentido, consultar CAMPOS, Francisco E. de. Resolutividade: uma aproximao avaliao qualitativa dos servios de sade (tese de doutoramento, apresentada na ENSP/FIOCRUZ, R.J., 1988) e Moraes, Ilara H. S. de. Informao em sade: da prtica fragmentadaaoexercciodacidadania.S.P./R.J.,HucitecAbrasco,1994.

44 saberes, tambm bem estruturados, como a demografia, a epidemiologia, a clnica,equepossibilitariamexpressaroquedeveriaverdadeiramenteocorrer demodofuncionalnodiaadiadosserviosdesade.E,comisso,falhase rudos, em vez de serem escutados como emergncia de possibilidades de novasintencionalidadesnocampodeao,fundamentalmentenocampodas necessidades,seriamvistascomodisfunesaseremcorrigidas. Destemodo,operarnestecampodeatividadescomoseomesmofosse scaptadoreportadordalgicasistmicaeinstrumentaldasprticassoba idiadequeosserviosdesadefuncionariamcomomquinascibernticas,a exemplodeumcomputador,quetemumhardware(estrutura),ummodofechado de operar (processo) e produzisse resultados bem definidos, e passveis de seremapreendidosplenamentepelaconformaodeumsistemadeinformao baseado na exclusiva lgica destes indicadores de estruturas, processos e resultadosemsadenegaraexpressovitaleestratgicadainformao como uma poderosa ferramenta que pode contribuir para os processos de intervenoinstitucional,nalinhaquetemossugeridoatagora. Alm disso, dentro deste paradigma que tem conformado uma viso preponderante sobre a sade, hoje em dia, todas as dobras possveis da tecnologia em sade se reduziriam aos processos bem estruturados, ao predomniodotrabalhomortocontidonastecnologiasleveduraedura no permitindose uma abertura para novas possibilidades de se trabalhar com outrasdimensestecnolgicas. Operarnestasnovaspossibilidadesiralmdainformaocomouma ferramenta que exclusivamente possuidora de uma lgica instrumental sistmica,poisamesmatemquesetornaranalisadoradosjogosinstituintese institudosqueatravessampermanentementeasinstituiesdesade. Para avanarmosnesta direo,devemossuperara viso simplista de quehumdespreparodasequipesdesadeparatrabalharcomainformao, poisestasvistasobaticarestritadalgicadamontagemdossistemasde informaesemsade,noqualoconjuntodosproblemastemsido:comomontar indicadores, como coletlos, como processlos e como devolvlos aos dirigentes.Pois,nodiaadia,oconjuntodosdiferentesprofissionaisnareade sade, seja nos servios pblicos ou privados, hospitalares ou no, operam constantementecomaproduodedadoseinformaes,dentrodesuaslgicas particulares de exercerem seus autogovernos, e sem serem coletiva e publicamenteinterrogadossobreosentidodestemododeoperar,eemtornode umabuscadeprocessosmaispblicosecompromissadoscomousuriofinal dasaesdesade. Por isso, cabe pensarmos sobre o que cotidianamente tem virado informaes,nosserviosdesade?Como?Informaodoqu?E,afinalde contas,oquesefazcomestaquantidadeenormededadosquesoproduzidos ecoletadosemnomedossistemasdeinformao?Servemparaqu?Comque finalidadeoperasecomoutrasinformaes?Como?Eainda,otrabalhadorque

45 opera o diaadia, usa qual informao? Produz qual? Evidenciaas nos processosgerenciaismaispblicos?Como? Deumamaneirarpida,seolharmosparaestasquestesnodiaadiados servios,perceberemosqueosdadosquesoutilizadosmaiscotidianamente, servemparaaconstruodedeterminadostiposdeserviosededeterminadas maneiras de gerilos, e no de outros; ou mesmo, servem privadamente de modosdistintosparaintenesdistintaseconflituosamenteoperantesnodiaa dia.Porisso,este processo emsiumgranderudoaserpercebido,pelos gestoresdosestabelecimentosdesade. Paradarcontadestesnovosmodosdeolharparaotemadainformao, comoferramentaanalisadoraecomoinstrumentoefetivodeao,detodosque seencontramemprocessosdegovernoslembrandoaquiamximadeMatus de que todos governam procuramos em situaes concretas desenvolver mtodosdeanlisesdosprocessosdeinformaoemserviosdesadeque possibilitemexporojogogerencialpblicoeprivadoqueimperanocenriodos estabelecimentos(equipamentosinstitucionais)desade. Nesta discusso, tomamos como primeiro passo o uso de ferramentas analisadoras, que operam com a informao, possibilitando a exposio do modelocotidiano(institudo)de construirumacertamodalidadedeateno sade, imperante no servio, e expresso da rede de articulao dos vrios nveistecnolgicosdasprticasdesade. Paraistotemosfeitoumusointensodeumaferramentaanalisadora,o fluxogramaanalisador,apartirdoqualprocuramosirpenetrandoasdistintas lgicasinstitucionaisqueatuamemumdadoserviosobfocoanaltico51. Com este texto, do captulo apontado acima, que explicita o uso do fluxograma, cremos que fica mais claro a discusso sobre a necessidade da informao em sade ser uma ferramenta analisadora do modo como as tecnologiasemsadeoperamnosmodelosdeatenoeaspossveislinhasde fugaqueseapresentam,parapodermosrepenslos. Uma parte da reflexo que extramos deste tipo de anlise, para a construodasferramentasanalisadoras,comoesta,equeapontaparanovas possibilidadesnocampodainformaoemsade,esttambmapresentadaem umoutrotexto52queproduzimos,baseadosnavisotericadamicropolticado trabalho vivo em sade, para uma compreenso crtica dos vrios projetos intervencionistasemudancistasdomovimentosanitriobrasileiro,nestecontexto atualdeAjusteEconmicoquenodizerdevriosestudiososargentinos 53 refereseaoatualmomentodereformasneoliberaisquepassamosnaA.Latina, noquetocaarelaoentreoEstadoeasociedade.
51Paraveradefinioeusodestaferramenta,veremdetalheocaptuloEmbuscadotempo... 52Nestesentido,vejacitaodorodapnmero112. 53 NestesentidoreporteseaostrabalhosdeMarioTesta;CeliaIriarteFranciscoLeone(Las politicas de salud en el marco del ajuste.CuadernosMdicoSociales,1995),sobreosatuais processosdereformasdasinstituiesdesadenaArgentina,nointeriordoGovernoMenem.

46 Neste outro material, em um trecho denominado Dos rudos do cotidianoanovosmodosdegeriretrabalharemsadeaspossibilidadesde algumas ferramentas que armam os olhares (analisadores), afirmamos na busca de dispositivos que permitissem analisar e intervir em processos institucionaisnocampodasade,oseguinte:
Comacompreensodestasquestes,noficadifcilentenderdapossibilidadede secriaranalisadoresinstitucionaissobreoespaointercessoremsade,quepermitam interrogaromodocomootrabalhovivooperacomestatecnologialevedasrelaese comoproduzestesprodutosdainterseco,queconsideramos comobensrelaes fundamentaisemsade;equetambmpermitemanalisaromodocomooprocessode gesto do trabalho se realiza, apropriandose do espao institucional da gesto organizacional,inclusiveexpondoadinmicadarelaodeapropriaopblicaouprivada desteprocesso. Atravs da interrogao sobre o processo de trabalho do ponto de vista, por exemplo,doacolhimento,podemosdemonstrarapotencialidadedestecaminhoparase repensarprocessosdetrabalhoemsade,almdepermitiraaberturaparaumolharsobre omodocomoosmodelosdeatenocapturamotrabalhovivoemato;potencialidadeque seexpenasdistintaspossibilidadesdelinhasdefugaquepodemseconstituirnointerior doprocessoprodutivoegerencial. Valeapena,antes,falarumpoucosobreoquepodesignificaraperspectivade operar em um terreno que pretende criar ferramentas para intervir em processos institucionais,produtoresdebensrelaes.Parecenos,mesmoquedeumamaneirano to elaborada,queistonodevesermuitoidnticoaosmodosdecomoseatuaem processosprodutivosmaisdiretamentevinculados realizaodeumprodutomaterial explcitoebemdefinido,almdeteralgumasimplicaesdistintassobreacompreenso doquedeveserentendimentosobaticadosabertecnolgico. Comojdissemosemvriosoutrosmomentos,tecnologianoconfundidaaqui exclusivamentecominstrumento(equipamento)tecnolgico,enemvalorizadacomoalgo necessariamente positivo, pois damos a este termo uma imagem dos saberes que permitem,emumprocessodetrabalhoespecfico,operarsobrerecursosnarealizaode finalidadesperseguidasepostasparaesteprocessoprodutivo.Destemodo,umamquina comoumcomputadornoseriaemsiagranderepresentaodeumatecnologia,massim adeumequipamentotecnolgicocomoexpressodeumatecnologia,queseapresenta para ns como saberes que buscam na mquinacomputador uma ferramenta que possibilita operar com processamentos rpidos e massivos de dados, por exemplo. A tecnologiamaisestratgica,nestecaso,seriaentoosaber,ousaberes,quepermitiram construla e que esto comprometidos com a realizao de determinadas finalidades previamentepostasparaosprocessosdetrabalhosquelhesopertinentes. Nestaperspectiva,tratamosaclnicaeaepidemiologiacomosaberestecnolgicos, por serem saberes que so produzidos comprometidamente com a realizao de intervenesprodutivasdotrabalhohumanosobreosprocessosdavida,comoasadee a doena. E que esto, deste modo, imediatamente implicados com processos de interveno. So distintos, nesta dimenso, de outros saberes que no tenham esta implicaoimediata. Entretanto, isto no lhes retira a possibilidade de estarem tambm produzindo

47
conhecimentosobrearealidadedemodonoimediatamentecomprometidocomaao operatria.Umsabertecnolgicooperaemumadobranaqual,deumlado,expressaseu compromissocomarazoinstrumentale,deumoutro,comarazoterica.Devendo como tal estar aberto s leituras de seus pressupostos de construo, de suas intencionalidadesefinalidades,emambasasdimenses. Deumladoreverso,umsaberqueseproponhaaserconhecimentocientficomais doquetecnolgico,tambmapresentaestadobraderevelaromundoedepermitiruma aosobreele. Masaquiestamosoperandocomsaberesquetmumadistinoimportantease considerarequeofatodecomoumsabertecnolgicoestimediatamentereferidoe concretizadoemprocessosdetrabalhos bemdefinidos, queexpem diretamentesuas intencionalidades. Entretanto,tudoindicaque,quandoestamosdiantedeumatecnologiadotipoleve (comooacolhimento,ovnculo,etc.),asituaoumpoucodistintadequandoestamos frenteaumatecnologiadotipodura(comoadeserealizarumacondutatotalmente normatizada),eistonosmostraque,nooperardasleves,comoaprpriaclnica(leve dura)ouasdasrelaes(leve),oprocessooperatriobemmaisabertoaomodode procederdotrabalhovivoemato.Oquetambmpermitenosredefiniroconceitoque temosderecursosescassos,pois tecnologia levenuncaescassa,elasempreem processo,emproduo.(Aquitemosquereveranoocaraspolticasdesadepblica, queoperacomoconceitodeescassezpermanenteeodepriorizaofocalexcludente). Nestesentido,procurarferramentasparaoperarsobrerelaesinstitucionaisuma tarefa um pouco mais rdua do que estar tratando de um processo bem definido e normatizado,poiselevemimpregnadodeumaquaseigualimportnciatantodoseulado deinstrumentalizaraaohumanadeintervirnarealidade,comoemumprocessode trabalho,quantodoseuladodeestarrevelandoomundoeseussentidosesignificados paraosoperadores/interventores.Afinal,estamosdiantedeumasituaomuitoparecida comadinmicadotrabalhovivonasade,quenospediantedeumarealidadeoperatria quesempreumemprocesso,umdando,noqualoshomenssoaomesmotempo operadores,sujeitoseobjetosdostrabalhosintervenes. Aperspectivadeconstruiranalisadoresruidososparaacompreensodeprocessos de trabalho em sade marcada pela idia de se criar dispositivos que tenham o compromissocomaaberturadelinhasdefugaemprocessosinstitudosereveladoresdos interessesemdisputa,maisdoquecomaproduodereceitassobrecomoconstruiro trabalhodesade,corretoecerto. Acriaodestesdispositivosnoobedeceaumprocessoaleatrioqualquer,pois, comojdissemos,taisdispositivosestomarcadospelasdistintaslgicasinstituintesque operam no interior dos processos de trabalho em sade. Assim, tomar os processos instituintes que operam no interior dos espaos intercessores e tentar operar com ferramentasdispositivosqueabremestaspresenaslgicasumaperspectivavitalpara acriaodeolharesanalisadoresruidosossobreomodocomoseconstituemasprticas desade,suastecnologiasedirecionalidades,bemcomoseusmodelosdegesto. Em algumas experincias em servios nas quais vivenciamos estas situaes, estivemos diante de uma situaoproblema que mostrava que um determinado grupo populacionalcrianasdesnutridasstinhamacessoaosserviosdaredebsicade sadequandoestavamsemproblemasimediatos,poissemprequeapresentavamuma intercorrncia eram recusadas (nunca havia vaga, filas enormes para chegarem

48
recepo,etc.)eacabavamsendoatendidasemumprontoatendimentoqualquer,semo mnimocompromissomdicosanitrioesemcapacidaderesolutiva. Frenteaumasituaodestetipo,consideramoscomofundamentalproconjunto dostrabalhadoresdasunidadesdesadeemsituao,produzindoumcertoconhecimento sobre o seu cotidiano, sobre o seu modo de trabalhar para que, a partir de ento, interrogassemestecotidianoepensassemsobreasituaoproblema. Trabalhamosintensamentecomofluxograma(vejacitaoanteriordotextoEm buscadotempoperdido....),comoqualfizemoscoletivamenteumaanlisedosprocessos deacolhimentoquepermeavamomodelodeatenoempauta. Talacolhimentoadquiriu,inclusive,umadupladimensonasdiscusses,poissede um lado era uma etapa do conjunto do processo de trabalho, realizado em servios concretos,emparticularnomomentodarecepodestesservios,queestabeleciaomodo comooserviofaziaoseuprimeirocontatocomasuaclientela,emumprocessomtuode reconhecimentonoqualousuriosereconheciacomoclientedaqueleservioeoservio oreconheciacomoumusuriocomdireitosemrelaoaoserviorealizado, criando suasbarreirasemecanismosdeacesso;poroutroladoeratambmumatecnologialeve doprocessointercessordotrabalhoemsadequeocorriaemtodososlugaresemquese constituamosencontrostrabalhadoresusurios. Nestas experincias, dentre as quais destacamos a da rede municipal de Belo Horizonte,vivenciamosumprocessocoletivodiretamentecomprometidocomabuscade ferramentasanalisadorasqueprocuravammostrarcommaisclarezaonossopapelde construtorese/oufazedoresdeprocessosinterrogadores,quepermitissempremquesto oespaodagestodoprocessodetrabalho,lugarprivilegiadoderealizaodotrabalho vivoemato,juntoaoconjuntodoprocessodetrabalhoemsi. Comisso,conseguimoscriarmodosdeintervirnointeriordoprocessodetrabalho, nas unidades de sade, no espao dos autogovernos, atravs de situaes interrogadorasdaformacomoseoperanoespaodagesto(noqualsedecideapartirde pressupostosticopolticos,queserefletememlemasemisses,emqueseatuade modo pblico e/ou privado, com compromissos de responsabilizaes mais ou menos aderidas aos usurios, etc.), alm de procurar pr em xeque o modo como se desdobravam as realizaes de um trabalho em ato, em um outro trabalho em ato, cristalizados nas configuraes de intercessores destes trabalhos como construo conjuntatrabalhadortrabalhador;almdeexpornarelaotrabalhadorusurioasprticas deproduodoacolhimento,bemcomodovnculoedaresponsabilizao.Tudoistonos permitiuanalisaroquantoostrabalhadoresestavamefetivamentecomprometidosouno comosprocessosde"autonomizao"dousurionoseumododeandaravida,ecomas aesdedefesadavidaindividualecoletiva. Estabuscadeferramentasdisparadorasdestesprocessosdeinterrogaosobreo trabalhovivoemato,quepodemabriloparanovosmodosinstituinteseapossibilidadede seu compartilhamento pblico no interior dos coletivos de trabalhadores, foi o grande desafiodestestrabalhosexperimentadosemservios. Noquetocaemparticulararelaodeintersecodeumtrabalhoematocom outroemato(trabalhadortrabalhador),operamoscomumaferramentaanalisadoradistinta dofluxograma,quearededepetioecompromisso,aqualpermitiuabrirumacaixa pretadasrelaesmicropolticasinstitucionaisreveladoradostiposefetivosdecontratos, comocompromissosestabelecidos,queosvriosagentesinstitucionaisemcenarealizam entresi,emumprocessosilencioso,muitosdosquaisobedecendoaumpadrodotipo

49
pactodamediocridade,noqualousuriosaisemprecomoograndeprejudicado. Estaredepodeserorganizadaemqualquersituaoemqueseidentifiqueumcerto jogoentreforasinstitucionaisbemterritorializadasquerealizamecristalizaminteresses dedistintostiposequeseorganizamcomlinhasdeforas,disputandoasvriaslgicas queainstituioestexpressando,explcitaouimplicitamente.Deummodogenrico,uma rede de petio e compromisso para a anlise do modelo de gesto do processo de trabalho e do equipamento institucional deve ordenar, para interrogar, uma rede de expectativas entre as unidades produtoras que atuam no interior de um equipamento institucionalgovernandorecursosefins. Estes processos expem privilegiadamente a dinmica de prestadorconsumidor intraequipamento,pormpodemostambmabrircomeleojogodeexpectativasenvolvido na relao entre o servio e o usurio final das prticas de sade, procurando problematizarasprpriasdisputasentreoquesonecessidadesdopontodevistado modelo de ateno e do ponto de vista do usurio, abrindo uma reflexo sobre representaessociaisdosofrimentocomodoenaedosagravoscomoproblemasde sadeeoseumododeincorporaopelosservios.Istoparaque,emltimainstncia, possamosperguntar:destejeitoquevaleapenatrabalhar?istomesmoquequeremos produzircomoresultados? Nestesentido,eparahaverapossibilidadedeviabilizarasrespostassquestes acima, o conjunto das ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instrumentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de trabalho,empelomenostrscamposdeinterrogaessobreosmodelosdeatenoeos processosgerenciais,equeso: a.devemteracapacidadeesensibilidade,comoqualquerinstrumento,paraabrira caixapretasobreocomosetrabalha,enestesentidorevelarqualitativamenteomodode operar cotidianamente a construo de um certo modelo de ateno em servios concretos; b. devem ter a capacidade e sensibilidade para revelar o que este modo de trabalhar est produzindo, e assim mostrar em que tipo de produtos e resultados se desembocacomestemododeoperarocotidianodotrabalhoemumdadoservio; c. devem tambm, pelo menos, ter a capacidade e sensibilidade de permitir a interrogao sobre o para que se est trabalhando, tentando revelar os interesses efetivos que se impem sobre a organizao e realizao cotidiana dos modelos de ateno nos diferentes servios. Este momento privilegiadamente uma interrogao sobreosprincpiosticopolticosquecomandamaexistnciadeumserviodesade.

Aperspectiva de revelaroagirtecnolgicocomo umlugarque mostra umadimensoestratgicadaproduodefalhasnointeriordosserviosde sadepornstomadacomoumdesafiofundamental,hoje,paraserepensar asprticaseosmodelosdeateno.E,nestemovimento,olugarespecialqueo agirtecnolgicodotrabalhovivoemato,nasuaexpressotecnolgicaleve,tem de ocupar, tanto no que apontamos na linha da produo de bens/produtos vinculadosaoprocessodeconsumoembuscadaproduodasade,quantono mododeoperarparagovernarosprocessosinstitucionais. Isto permite, enfim, ao coletivo dos agentes interessados nestes processos,respondersevaleapenafazerdojeitoqueseestfazendo,edeste

50 modopremxequeosdistintosprocessoscapturantes,abrindoseparanovos mundosdesignificaes,maispublicamenteinterrogveiseticopoliticamente comprometidoscomacapacidadequeotrabalhoemsadetememseruma poderosaarmaemdefesadavidaindividualecoletiva. Antes, porm, de concluir estas anlises propostas neste texto, vale destacar um pouco mais algumas questes referentes aos processos de interveno do trabalho vivo em ato no seu governar (gerir) as relaes institucionais,emparticularoprprioprocessodetrabalho. Olugarcentralocupadopelotrabalhoemsadecomoncleovitalparaa conformaomicropolticadosprocessosdeproduodesadeedosmodelos deintervenojdeveterficadoclaro,inclusivedevidoaotipodeanliseque atravessatodaalinhadeproduodestematerial.Ademais,deveterficadobem explicitado o lugar estratgico ocupado pelo trabalho vivo em ato no interior destesprocessos,tantonoqueserefereaosmomentospropriamenteprodutivos quegeramosbens/produtosdasaesdesade,quantoosquesevinculams intervenesgestoraspertinentesaestesprocessosprodutivos. E,exatamenteporprocurarmoscaminharnestadireo,sentimoscomo estratgicocompreenderomovimentodeumconjuntodeconhecimentos(inter oumesmotransdisciplinares)quetemtomadocomoseutemaaquestodas tecnologias de controle dos processos de gesto do trabalho em ambientes organizacionais produtivos, para verificar de que modo podemos dispor das distintascontribuiesquepermitemabrirascaixaspretasqueseconformam nestesprocessosinstitucionais.Istopossibilitarianovasvisibilidadesdosmodos concretoscomoosprocessosdecapturadotrabalhovivosorealizados,nos sentidosdaproduoemsiedasuagesto,econfiguradospelosdesenhos adquiridos pelas distintas formas de expresses tecnolgicas do trabalho em sade e pelos lugares que ocupam nestes processos as distintas intencionalidades imprimidas pelos sujeitos institucionais, componentes (e compostos)nointeriordestasorganizaesprodutivas(osserviosdesade), como os trabalhadores, os usurios, os governantes, sob suas diferentes configuraesecomposies. Nestalinha,pedindoajudapara algunssaberes,comoaquelesquese conformaramno interiorda teoria geralda administrao,podemos dizer que este campo de conformao de tecnologias de gesto permite mostrar uma dimenso fundamental das tecnologias leves e leveduras, que aquela articuladaaosprocessosdegovernarorganizaesprodutivaseprocessosde trabalho. Este osentido maisgeral do conjunto destes conhecimentos,que j tnhamos em mente, quando realizamos uma reflexo especfica sobre o planejamentocomotecnologiadegestoemumtexto54,apartirdasprodues
54 VerotextoPlanejamentocomotecnologiadegesto...,nolivroorganizadoporEdmundo Gallo (Razo e planejamento, editado pela Hucitec, em 1994). Ver, tambm, no livro de FernandoPrestesMota(Introduo teoria geral da administrao)umapanhadomaisgeral

51 maissistemticasdeTayloreFayol,nocomeodosculoXX. De distintas maneiras, mas no necessariamente de modo conflitante, estes autores buscavam respostas tecnolgicas para o desafio de governar processoseorganizaesprodutivas.E,nestadireo,abriramumapicadana produo de conhecimentos sobre a gesto do processo de trabalho e das organizaes,comoumamaneiraderespondersobreo como(?)serealizavam asmisses(o paraqu?) dasorganizaesempresas. Elementosqueemsua junopoderiamexportantoasfinalidadesquedefatocomandamoconjuntodos processosdetrabalhocotidianamenterealizados(comoumarticuladomundodas significaesdiariamenteefetivadonoprocessodecapturaqueotrabalhovivo sofre,expressonosmodoscomosooperadasastecnologiasemsade),quanto exporiamasuaoutradobra,omundodossentidosedossemsentidos,naqualas distintasintencionalidadessefazempresentes,atravsdageraodosrudosou falhasexpressasnestecotidianoenomodocomosetrabalhaeseoperacomos jogosdenecessidades,nointeriordosserviosdesade. OLHANDODEPERTOUMASITUAOANALISADORA:ORELATODEUM CASO Na descrio que se segue, nossa pretenso ofertar ao leitor uma descriodeumcasoquevivenciamosemumserviodesadeemconjuntocom asuaequipedetrabalhadores,paraquepossamosterumavisobemmaisefetiva demuitasdasquesteslevantadasatagora. No temos a pretenso de esgotar todo o potencial analisador que vivenciamos,poisestedefatoserealizaquandoaequipedetrabalhadoresse encontraemsituaocoletivadeanlise.Procuraremos,entretanto,demonstrar comoasferramentasutilizadaspermitiramaestaequipeoperarcomainformao nadireodeumaprticainterventorasobrepartedosprocessosmicropolticos, constitutivosdosseusmodosdeaoemsade. Vejamos: Este trabalho foi realizado no Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira (SSCF),emCampinas,SoPaulo,queprestaassistnciaemsadementale vemparticipando,nosltimosseisanos,domovimentoantimanicomialnoBrasil. Procuramosrealizar,atravsdatrajetriavivenciadapelousurioP.G.S., dejaneirode1988aoutubrode1996(desdeseuprimeirocontatocomeste estabelecimento at a sua transferncia para internao, em outro estabelecimento de sade mental), uma anlise interrogadora do modelo de atenoemsadementalquevemseconstruindonaqueleservio. Paraoperarnesta direo,tivemosasuarelaocomoHospitalDia55
sobre a produo de conhecimento no campo da tecnologia de gesto de organizaes produtivas. 55OSSCFcompostoporquatroUnidadesAssistenciais:oprprioHospitalDia(HD),oNcleo deOficinasdeTrabalho(NOT),aInternaodeagudoseMoradores.

52 comoeixo. Entretanto,apartirdeste,foipossvelmostrararededepetioe compromisso (as interrelaes) entre o conjunto dos equipamentos assistenciaisofertadospeloSSCF:HD,NOT,InternaoeMoradores.Paratal, utilizamos como fontes, na elaborao deste fluxograma, as informaes dos pronturioseentrevistasjuntoaalgunsprofissionaisqueparticiparamativamente nesteprocessodeateno56. P.G.S.naturaldeTanabi(SP),tendonascidoem30deoutubrode1961. Noestclarosechegouaviveremsuacidadenatal,qualfoiomomentoepor queteriaidomorarcomsuastiasemCampinas.alfabetizadoejtrabalhou comooperrioevigilante.Segundosuastias,apsoinciodadoenaem1986, quandotinha24anosdeidade,abandonouoempregoenomaisconseguiu fixarseemnenhumoutro,estandodesempregadohavia6mesesnadatadasua primeirainternaonoSSCF. Emrelaosuahistriafamiliar,relatamqueseupaieraalcoolistae, provavelmente,teriafalecidoquandoP.tinhacercade17anos,quesuameera umapessoanervosaeteriafalecidoquandoeletinhacercadeseteanos.H referncia a trs primos alcoolistas (sendo um epilptico) e a uma tia com deficinciamental,decorrentedeumameningitequetevequandocriana. AntesdasuaprimeirainternaonoSSCF,em1988,humahistriade quatrointernaesemhospitaispsiquitricos,noficandoespecificadoemquais enemsejresidiaemCampinas.NestaprimeiraentradanoSSCFquena poca era ainda um sanatrio tradicional encontramos, no pronturio, como justificativanaguiadeinternao,oseguinterelato:reagudizouumquadroque j teve antes: acha que querem envenenlo, ideao delirante persecutria, interpretaesdelirantes.Emdecorrnciadodelrioficaagressivo. Apartirdesteano,tevecincointernaesnaUnidadedeInternaodeste estabelecimentoconformediagramaacima,semprecomencaminhamentosda UPU(UnidadePsiquitricadeUrgncia)doHospitalUniversitrioCelsoPierro, da PUCCAMP, e com justificativas semelhantes: persecutoriedade, agressividade decorrente, acreditando que os parentes querem envenenlo, almdejogarosremdiosfora.Na5a internao,passaaserabsorvidopelo SSCF,tendosidoencaminhamentocompraltaparaoHospitalDia. Apartirdestemomento,apresentaremosoprocessodeatenorealizado, atravsdaexplicitaodasetapasdeumfluxogramaanalisador,comosesegue: vemofluxograma1dofluxogramashd1(snolivro) 1Em9dejunhode1993P.chegaaoHDencaminhadopelosetorde internao,20diasantesdesuaalta(29dejunho),comoobjetivodeaderira
56 As informaes sobre a histria pregressa de P. so pouco disponveis nos pronturios. Encontramosumbreverelatorealizadoporduastias,comquemmoravaemCampinas,napoca dainternaode15dejaneirode1988.

53 algumtipotratamento,principalmenteomedicamentoso. 2 No mesmo dia, feita a triagem (recepo esta feita por qualquer profissional,nomdicodaequipe).OcasodiscutidoentreagerentedoHDe umaprofissionaldoservio,confirmandoseodiagnsticodoencaminhamento: esquizofreniaparanide. Rudo:comquesaberseestoperandoequaissuas implicaesparaumprojetoteraputico,comquearsenaistecnolgicos? 3DecideseporsuaentradanoHD,parafreqentaroGrupoMarrom, comprevisodetratamentoparaseismeses.Manteveseomesmoobjetivoda intervenoteraputicadoencaminhamento. Grupo Marrom Segundo a responsvel na poca, este grupo, com atividadestrsvezesporsemana,eraconstitudodepsicticoscommelhornvel deverbalizaoepragmatismo.Estegrupo,comopassardotempo,acaboupor setornarumgrupomistopois,naprtica,todososquadrosduvidosos,entreo enquadramentodepsicoseouumaneurosegrave,acabavamsendoabsorvidos pelogrupoatumamelhordefiniodiagnsticaseralcanada. Rudo:grupo marromarsenalteraputicocomquefinalidade,oquerealiza,comquemodo detrabalharemtermosdasdistintasconfiguraestecnolgicas? 4Duranteosseismesesprevistosaderebemaogrupo,comrelatode melhorasemcasaporsuastias.Emborapermaneacertapersecutoriedadee relateusoespordicodelcool,nodeixoudeusarmedicaoenoapresentou reagudizaodoquadro.Rudo:oquemelhora? 5Emdezembrode1993,comaconclusodosseismesesprevistos, pensaseemsuaaltadoHDparaseguirtratamentonoCentrodeSade.Devido ao fato de P. apresentarse resistente em relao sua alta, e sendo esta percebidacomoumapossibilidadedeprovocarumareagudizaodoquadro, decidesepeloadiamentodamesma.Rudo:baseadoemquemodelopensase alta.P.resistemostrandopossvelcomeodevnculo,oqueaequipedoHDe doGrupoMarronachoudisto? 6Apsaaltaserconsideradainadequadaparaomomento,emjaneiro de1994P.continuanoGrupoMarrom. Vemofluxograma2dofluxogramashd1(snolivro) 7Emjaneirode1994,aequipedoHDdiscutiuocasoeficoudecidido queP.nodeveriacontinuarotratamentonoGrupoMarrom,comoobjetivode prosseguir o processo de alta e de estimullo a procurar um emprego. transferidoparaoGrupoSalmo. GrupoSalmo:SegundoumaprofissionaldoHD,umgrupocommenor freqnciadeatividades,asquaisocorremduasvezesporsemana,constitudo de psicticos com nvel de verbalizao e contatos interpessoais mais preservados. Rudo: arsenal para que, como opera, o que realiza? E as

54 distintastecnologias:comoaparecemaqui? 8Atagostode1994apresentabomenvolvimentocomonovogrupo, aguardandovaganoNOT. Rudo:comofeitaarelaodoHDcomoNOT, qualarededepetioecompromissoqueestfuncionandodefatoequala quesedeseja? AofinaldomsconsegueseumavaganaoficinadegrficadoNOT, pormP.comeaaausentarsedoHD.Rudo? P. recusase a tomar medicao, agride fisicamente os familiares, momentoemquesuastiastelefonamparaoHDpedindoajuda. 9 Diante desses acontecimentos, a equipe decide pela realizao de visitasdomiciliares. 10Sorealizadastrsvisitasdomiciliaresnomsdesetembrode1994. 11 Para a terceira visita domiciliar, decidese por trazer P. para ser internadonaUnidadedeInternao. Rudo:emqueomodelodeinterveno estfalhando?Aequipediscutiuistocomoumproblema?Como,quem,oque props? Vemcomofluxograma3dofluxogramashd1(snolivro) 12 No dia 22 de setembro de 1994, P. d entrada na Unidade de Internaoparasuasextainternao. 13 feita a entrevista de triagem (processo realizado por qualquer profissional, no mdico, da equipe e, quando necessrio, solicitada a avaliaoclnica). 14NessemomentodoprocessoficadecididoqueP.ficarinternado. 15P.permaneceinternadodurante34dias. Duranteoperododeinternao,aequipedoHDdecidequeaDra.X manteriacontatocomP.,pormnoforamencontradosdadosnopronturioque esclarecessememquenvelsedeuestecontato.Rudo:quetiposderegistros h,comosofeitos,oquedeixamdefazer,quemsoosresponsveis? 16DecidesequeP.teraltadaunidadedeinternaonodia25de outubrode1994. Rudo:comofeitaarelaoentreHDeInternao,quala rededepetioecompromissodefato,eoquesedeseja? Vemcomofluxograma4dofluxogramashd1(snolivro) 17Nomesmodiadesuaalta,P.retornaaoHD. 18SuarecepofeitadiretamentenoGrupoSalmo. 19ApartirdeseuretornoaoHD,aequipedecidequeP.continuarno

55 GrupoSalmo,sobacoordenaoprovisriadeY,atoretornodeZ,quando ocasoserdiscutidonovamente.Rudo:oquetmsignificadoasrelaesdeP. comX,YeZ,comoforamfeitas,comquegraudecompromisso,comque aesteraputicas,comquesabereseperspectivas? 20ComoretornodeA.emnovembrode1994,cercadeummsapsa altadeP.daunidadedeinternao,decidiusepelasuapermanncianoGrupo Salmo. 21 12 de dezembro de 1994: P. apresenta delrios persecutrios, comparecendo de maneira irregular ao HD. Comparece corretamente, porm, nosdiasdesuamedicaoinjetvel.Rudo:maisumavezhindciospositivos noexploradospelaequipe? Noinciodejaneirode1995,devidoaoaumentodesuapersecutoriedade, P.resolveabandonarotratamento. 22Devidoasuaausncianodia10dejaneirode1995,diadamedicao injetvel,aequipedecideentraremcontatocomafamlia,portelefone,para orientaoarespeitododiadamedicaoinjetveldeP. 23Nodiaseguinteaocontatotelefnico,P.compareceaoHD.Em13de janeiro de 1995, P. relata estar melhor e que ir freqentar o grupo com regularidade. Nesta etapa do processo aconteceram fatos significativos que explicitaremosdeacordocomasdatasreferentes: 07/02/1995AprofissionalAentracomoobservadoranogrupo,como objetivodevirasersuanovacoordenadora.Noprimeiromsemqueentrano grupo,estaconsideraqueP.demonstrabomnvelintelectualequepoderiaser melhor investigado Mereceria um investimento institucional... Necessrio avaliarpragmatismonosentidodeoutraocupao. Rudo:quenovoprojeto este,comosediferenciadooutro? 29/03/95P.rejeitaapropostadetrabalharnoNOT,justificandoquesua casaficamuitolongeparainiciartocedootrabalho(7:00hs). 06/04/95Novamente,aprofissionalAquestionaasituaodeP.em reuniodeequipeCreioserprecisopensareabriralgumaspossibilidadesjunto aP.,quejestaquihumanoenovemeses. 26/04/95 P. pede, no grupo verbal, para a Dra. B substituir a medicaoinjetvelpormedicaooral. 24 ADra.BdiscuteopedidodeP.comaprofissionalA,ficando decididaasubstituiodamedicao. 25 Em 19 de maio de 1995, P. pede alta para dar continuao ao tratamento no centro de sade prximo sua casa. Neste momento lhe explicadoque,parateraltadefinitiva,elejteriaqueestarsendoatendidono centrodesadedereferncia. 23/05/95 No relato consta que P. no comparece nas duas ltimas sesses. 26Devidoaestaausncia,decideseentraremcontatotelefnicocoma

56 famlia. 27Suatiainforma,nestetelefonema,queP.tembebido.Elejustifica,por telefone,queseausentoudevidoadoresnacolunamasqueretornarnodia seguinte. 23/06/95P.temcomparecidoregularmenteaoHD,porvezesfaltas sextasfeiras. Inicialmente, ele se nega a concorrer a uma vaga na rouparia, alegandosermuitolongedesuacasa,nocompensandooesforo.Terminapor dizerquetalvezvirnohorriomarcadoparaaentrevista. 27/06/95Nodiadaentrevista,P.nocompareceroupariaenemao HD. 27/09/95 P. questionado arespeito de sua inserono NOT,onde argumentaquenoquerenfrentarnibusdiariamenteeganharpouco. P.vemfreqentandooHD,noespecificadosedeformaregular.Em13 deoutubrofoirealizadocontatotelefnicoparaagendarumareunio,momento esteemqueastiassolicitamsuainternao Em17deoutubrode1995,agerentedoHDrecebeumrecado,apedido deP.,dequeforainternado,apsumacrise,noHospitalTibiri(serviode sade mental de modelo mais tradicional, localizado em Campinas). Rudo: tantosindciosdepioraenohintervenesmaisefetivas.Mas,seh,quais so? 18/10/95AprofissionalA.M.ligaparaoHospitalTibiridizendoqueP. faztratamentonoHD.Rudo:HDresponsabilizasecomo? 20/10/95P.retornaaoHDe,duranteaatividadedesenvolvida,relata quefoielequemquisserinternadonoHospitalTibiri,poispensavaquel poderiaestarmelhordoquenoSSCF.Percebendoqueerapior,solicitaalta. Rudo:novamente,sinaispositivosdevnculo? 28levantadaapossibilidadedeP.irmorarnoLarAbrigado(Lar) equipamento extrahospitalar da Unidade de Moradores. Decidese que as doutourasAeBiro reunio de equipedaUnidade deMoradorespara exporocasodeP.Rudo:estesseriamsinaisespordicosdecomofuncionam as redes de petio e compromissos entre os servios do estabelecimento, possveis de serem explicitadas, no jogo dos atos de falas e dos atos, para serempensadas? vemofluxograma5dofluxogramashd1(snolivro)

29Apartirdessemomento,iniciaseumasriedediscussesquepode, inclusive, amadurecer e aprofundar o trabalho entre as diversas unidades do Hospital,observaodescritapelaprofissionalA.Rudo:P.,aopremxeque todoomodelodoSSCF,oquesefazcomestessinais?

57 06/11/95 P. demonstra interesse em morar no Lar. Cr que pode, enfim,conciliaroNOTcomestanovamorada. 13/11/95 A equipe do HD no consegue estabelecer contato com a gerentedoNOTparaquehouvesseumarpidaaceitaodeP.Rudo? 14/11/95AsduastiasdeP.foramatendidasnoHDparaesclarecero seu quadro, a possibilidade de morar no Lar e freqentar o NOT, e a importnciadacolaboraodelasnoprosseguimentodotratamento. 24/11/95P.trazainformaoaogrupo(HD)quejtinhacomeadoa trabalharnareciclagemdepapel(NOT).Rudo? 30Naevoluodeseisdefevereirode1996constaqueP.voltoua beber, apresentando uma leve reagudizao dos sintomas, A questionou: ...ser que uma internao pode ajudlo, inclusive dando um breque na ingestodelcool?.Noprimeiromomento,AeaDra.Bpensaramemse reunir com o Dr. C para, juntos, cobrarem e comunicarem a P. que seria impossvelirparaoLarnesseestado.OptaramporfalardiretamentecomP. Nessaconversaquestionaramnosobreumapossvelinternaoafimdeajud lo.Estenoconcordou,emborahouvessepedidoumainternaoparaaDra.B nasemanaanterior. FoifeitoumcontatoinformalporAcomogerentedosmoradores,quese mostrou preocupado com o estado de P., dizendo que ele estava mais sintomticoequetalvezumainternaofosseteraputico. Apesar dos questionamentos feitos, P. no internado. Rudo: novamente,arededepetioecompromissoelimitesdosarsenaisteraputicos eseusmodosdeaoestoemxeque? 31 Em sete de fevereiro de 1996, P. procura A.M. dizendo que ir abandonaroNOT,poisesteservioficadistantedesuacasa.AprofissionalA.M. comunicasecomaDra.B,aqualdiznoveroabandonodoNOTcomoum obstculoparairaoLar,massimofatodeestarbebendo. 16/02/96P.paroudebeberepareceestarmelhor.Fazaentrevistacom oDr.CparaavaganoLar,ficandosuamudanamarcadaparaodia13de marode1996. 22/02/96Arelataqueentraremcontatocomafamliaparaesclarecer a mudana de casa e at orientar sobre a possibilidade de no dar certo, juntamentecomoDr.C,seestejulgaradequado. 13/03/96 Apesar de a equipe tcnica dos moradores no ter se organizado para tal, o prprio P. faz sua mudana para o Lar. Ficar em avaliaonosprimeirosdoismesese,sevoltarabeber,nopoderpermanecer nacasa(questoqueesclarecidaparaosfamiliaresemvisitadomiciliardeA eaoprprioP.).Rudo:PorqueumproblemacomoodeP.notratadocom maiorintegralidadepeloestabelecimento? 29/03/96 O Dr. C assume a coordenao do Grupo Salmo concomitantemente com a coordenao do Lar. Rudo: O Grupo Salmo continuaomesmo,estaintervenoumatentativadesoluoparaproblemas

58 queaequipeestsentindo?Quais,comosoexplicadosequesoluesso pensadas? 12/04/96P.pareceapresentarumareagudizao.Mencionaemgrupo queasperseguiesvoltaram,senteseincomodadonoLar,fazrefernciaa percepesdelirantesleaideaodeliranteaindanoconstituda,tendocomo objetoaequipeeospacientesdoHD. 16/04/96ODr.CatendeP.individualmente(jtendodiscutidoocaso com a Dra. B). Estabelece com a equipe responsvel pelo Lar uma monitorizaomaisprxima.Apesardareagudizao,P.mantmfreqnciano HDenoNOT.Rudo:ODrCmudouomodelo?Como?Porqu?Quenovos papisastecnologiastmagora? 06/05/96 Relato de que P. apresenta quadro psictico agravado e percepesdeliranteshduassemanas. 07/06/96P.pedelicenade45diasparaviajaraManaus,ondejviveu e tem filhos. Ele acredita que se no realizar tal viagem, algo de ruim lhe acontecer.ApresentareagudizaodapersecutoriedadequelevaoDr.Ca realizar visitas ao Lar durante o fim de semana, com o objetivo de evitar internao. Vemcomofluxograma6dofluxogramashd1(snolivro) 32Devidoaoagravamentodoquadro,aDra.BeoDr.Cdecidemse pelainternao(11/06/96). 33 Ficou decidido que P. continuar a freqentar o HD durante a internao,pormnoficaexplcitosecontinuarnoNOT.Rudo:OHDassume claramente o caso como seu e o que significa isto em termos de responsabilizao,produodoacolhimento,dovnculo?Quemvaiassumiristo edequemodo?P.sevinculaaquem:portariadoHDouspessoas?Quais? 3425/06/96Enquantoestinternado,P.compareceirregularmenteao HD. 04/07/96 As equipes do HD, NOT e Internao decidem que P. continuarinternadoatamelhoradoquadro.Rudo:Hnovamenteexplicitao desituaesquepermitemexplorararededepetioecompromisso? 06/07/96Umapossvelaltasuspensa,diantedarecusadeP.emvoltar aoLar. 16/07/96 P. no tem comparecido ao HD, tem representado grande dificuldadeparaaequipedaInternao. 29/07/96 P. no comparece ao HD. Seu caso discutido entre as equipesdaInternaoeMoradores. 05/08/96 feita uma nova discusso com as equipes das unidades envolvidaseoDr.C,refernciadeP.noHDenoLarAbrigado,solicitaquea

59 altaocorranoinciodasemanaparaqueseuretornoaoLarsejatrabalhado.O retornoaoHDocorrenodia06/08/96eaoNOTnodia08/08/96. 06/08/96P.recebealtadaunidadedeinternaoeretornaaoLar. AequipedoHDfoiinformadaporummoradordoLardequeP.havia bebidonofimdesemana,diasdeze11deagosto. Rudo:omodeloestem exausto,easmudanasintroduzidastambmnofuncionaram.Porqu? 15/08/96P.saiupelamanhcomasmalas,dizendoqueiriaviajar.As polciascivilerodoviriadeSoPaulosoavisadas.OgerentedaUnidadedos Moradores e um enfermeiro da Internao foram at a estao rodoviria de Campinas, na tentativa de encontrlo. Eles tambm comunicaram famlia sobreoacontecimentoeagendaramvisita.NavisitainformaramqueP.nomais morarianoLare,assim,deveriamprovidenciarseuquarto.Namanhseguinte P.retornaaoHD,permanecendonoperododamanh,quandooDr.Clhe comunica que dever permanecer internado at que a famlia providencie o quartoparaasuamudana.P.fogedenovo,deixandoasmalasnoHD,sendo repetidososmesmosprocedimentosnatentativadelocalizlo. 16/08/96DiscutidoocasocomosgerentesdasunidadesMoradores,HD eInternao,concluemqueP.noretornariamaisaoLardevidoaousode lcool, que motivo de excluso do equipamento extrahospitalar. Rudo: O SSCF,emvezdeassumirexaustoeseusproblemas,optaporexcluso? 21/08/96P.retornaaoHD,sendoatendidopeloDr.W,superintendente doservio,epelagerentedoHD.Eledemonstranoestarbem,voltouabeber, no est tomando a medicao e mostrase muito resistente a qualquer negociao. Fica marcado um retorno para o dia 26 de agosto de 1996. Rudo:Usarsuperintendentenoesgotamentodasrelaesdecompromissoe reponsabilizao do HD? Passar o caso para um de cima, de mais poder burocrtico,significaqueprojeto,emltimainstncia? Nesteperodojvoltouaresidircomseusfamiliares. 25/08/96P.foitrazidopelaambulnciaparainternao. 02/09/96 De acordo com a gerente da internao, P. est bastante deliranteeameaandooutraspessoas. 18/09/96 Ocorrem dificuldades importantes no manejo do caso pela equipedainternaoeP.transferidoparaoSEARASanatrioEspritade Americana.Rudo:OSSCFeseumodeloantimanicomialencontrouseulimite? 23/09/96ContatotelefnicofeitopeloDr.Ccomaassistentesocialdo SEARA. 01/10/96ODr.CdiscuteocasocommdicaresponsveldoSEARA. Farnovoscontatosnapocadaalta. concluses##
## umagrandepartedasntesefoifeitaemsituaocomoconjuntodaequipedoHD,muitas questesforamtratadas,masoquesesegueumapequenasnteseparaefeitodemonstrativo dotexto.

60 Comofinalizaodestetrabalho,apresentaremosquestionamentossobre o(s) modelo(s) de interveno prestado(s) pelas equipes dos vrios equipamentos do SSCF, centralmente pela equipe do Hospital Dia, tendo em focoosapontamentosdosrudoscomoguiaparaumprocessodeanliseda dinmicainstitucional57. ComainserodeP.nasatividadesdoHD,GrupoMarrom,apsaltada quinta internao na Unidade de Internao, ocorre sua adeso ao projeto teraputico,noapresentandoreagudizaodoquadronesteperododejunho de1993ajaneirode1994(7meses). Tendo em vista os parmetros do movimento da Luta Antimanicomial comodiretrizesoperacionais,nabuscadaautonomiaeressocializao,noqual este estabelecimento est envolvido, desde dezembro de 1993, a equipe questionasuaalta.P.transferidoparaoGrupoSalmoemjaneirode1994, porqueaaltafoiconsideradainadequadaparaomomento.Nosprimeirosoito mesesnestaatividade,atagostode1994,P.apresentabomenvolvimentocom o grupo. No final deste ms, ofertada vaga no NOT, quando comea a ausentarsedoHD,porcausadeumareagudizaodoquadro,culminandocom asextainternaonaUnidadedeInternao,em22desetembrode1994. importanteobservarmosque,nodecorrerde15meses(dejunhode 1993asetembrode1994)dainseronoHDnasatividadesdedoisgrupos Marrom e Salmo , P. apresenta estabilizao do quadro, principalmente na comparao com o fato de ter tido trs internaes no decorrer de 18 de setembrode1992asetedemarode1993(novemeses),oquenoslevaa entenderqueestaofertatecnolgicafoiadequada,napoca. Apesardoquesedescreveacima,evidenciamsealgumasquestes:ser quesetivessemsidoofertadasatividadescommaiorfreqncianoHD,asexta internaopoderiatersidoevitada?SeP.tivessemantidorelaoteraputica comoHD,comoocorreunaquintainternao,oseutempodepermannciateria sido mais breve? No seria j a hora de se pensar mais criticamente o significado dos grupos e o tipo de rede de petio e compromisso que est operando? Continuando:comsuavoltaaoHDemoutubrode1994,decidida,mais umavez,suainseronoGrupoSalmo;relataremosumaseqnciadeeventos (rudos),ocorridoscomP.,quenoslevaaquestionarestadeciso,enquanto propostadeintervenotecnolgica:
57 Na anlise dos rudos viuse a necessidade de se aprofundar mais internamente na compreensodadinmicadealgumasetapas,descrevendoasemmaiordetalheerecuperando, na memria coletiva da equipe, os processos que as compunham, relacionandoas com momentos de deciso, de crises e estranhamentos, e procurando revelar como P. era efetivamenteacolhido,aquemsevinculavaequemsevinculavaaele,almdecomoistoera feito,emumesforodetentarmapearaconformaoeadinmicadasdistintastecnologiasem operaoeseusmodosdeconfiguraes,semfalarnatentativadeperceberquealternativasa equipeiaproduzindodiantedofracasso,donoesperado,dafalhanoprocesso,ecomque perspectivas.

61 * At meados de outubro de 1995, P. apresenta vrios momentos de aumento dos delrios persecutrios e ingesto alcolica e, como decorrncia, ausentase por alguns dias/perodos das atividades do HD. Neste perodo, propostoaP.iniciaratividadesnoNOT,maselenoaceita.Almdestefato,a equipe no prope que o HD oferte nenhuma outra forma de interveno tecnolgica.ApesardeelecontinuarnoHD,em17deoutubrode1995agerente destaunidadereceberecadodequeP.estinternadoemoutroestabelecimento desade. **Apesardetersadodeumainternao,quandodesuavoltaaoHD,P. permanece no Grupo Salmo. Porm, agora ofertamse outras alternativas tecnolgicasestabelecendose,dealgumamaneira,umprocessodepetioe compromissoentreasUnidadesdo HDeMoradores,pelapossibilidadedeir morarnoLarAbrigadoe,tambm,entreoHDeNOT,comsuainseronoNOT, emnovembrode1995. Ocorreumaalternnciaentreapossibilidade deirparaoLareuma internao.P.vaiparaoLar,em13demarode1996,permanecenoHD, Grupo Salmo, e no NOT. Apesar desta variedade de ofertas tecnolgicas, apresenta exacerbao dos delrios persecutrios. Iniciase um processo de maior vinculao com o coordenador do Grupo, o qual comea a atender P. individualmente.Mesmocomtodasestasintervenesocorrenovainternao emjunhode1996,quandocontinuaafreqentaroHDdemaneirairregular. Apsestes57diasdeinternao,emseisdeagostode1996retornapara asmesmasalternativasdeintervenesanteriores,sendoquenestemomento reiniciaingestoalcolicaeemumareuniocomosgerentesdastrsunidades, concluisequeestefatomotivodeexclusodoLar.decididoecomunicado quedeverpermanecerinternadoatseuretornocasadastias,quandoP. fogedoSSCF. No mesmo ms, no dia 21, P. retorna ao HD e, diante da situao, atendidopelosuperintendentedoSSCFconjuntamentecomagerentedoHD,na tentativadenegociaosobreoencaminhamentodoseucaso,ficandomarcado umretornoparaodia26.Noquestionadaafaltadealternativasdeateno quepoderiamserofertadasparapacientesque,comoP.,noseenquadram comomodelodeintervenoteraputica,habitualmenteofertado. Um dia antes de seu retorno, P. aparece no SSCF, trazido por uma ambulncia,einternado.Estbastantedelirante,ameaandooutraspessoase noaceitandoasorientaespropostas.Nestemomento,aequipedaUnidade deInternaonoconsegueapresentarumapropostadeintervenoteraputica condizentecomomovimentoAntimanicomialaqueseprope,optapelasua transfernciaparaoutroestabelecimentodesademental,oqualprestaateno aosmoldesmaistradicionais. Vemofluxogramageraldofluxohd(snolivro)

62

ENFIM Perseguiraindicaodecomooperamastecnologiasemsadeesuas falhasagrandeperspectivaquetemnosanimadonaproduodainformao como analisadora58, procurando pr em xeque o modo como os sujeitos institucionais governam o seu cotidiano e os seus jogos intencionais. Nesta direo,temosprocuradoconstruirferramentasqueinterroguemosparaqus,os qus e os comos dos processos de trabalho, e ao mesmo tempo revelem a maneiradegovernlonointeriordeumadinmicaentreopblicoeoprivado. Aderidoemparteaalgumasdestaspretenses,nabuscadedispositivos tecnolgicosqueinterroguemestesprocessosdegovernaresuasmodelagens tecnoassistenciaisnosserviosdesade,procuramostirarproveitodealgumas ferramentasanalisadoras,comojcitamosacima,aofalarmosdofluxogramae darededepetioecompromissonasdistintasdireesanalticasquepermitam explorar, na micropoltica dos processos de trabalho em sade, a dobra que expressa, de um lado, o modo como se governa e se efetiva o processo produtivo propriamente dito e, do outro, a maneira como se gerencia os processos institucionais, em que h efetivamente o encontro das distintas intencionalidades,emumjogoentreopblicoeoprivado,instituindoumacerta configuraodaatenosade. Portanto,noespaodagestoquepossvelinterrogarsobrecomoo interesseprivadodousurioestsendocapturado,abrindonosparafocalizar esteprprioprocessodecapturae,porcrermosqueesteonicointeresse privadoevidenciadonasdisputasdasintencionalidadesdostrabalhosemsade, quepodepermitirapublicizaodosoutrosinteressesprivadosemjogo,como osdascorporaesprofissionais,osdosdirigentes,entreoutros. Nesta linha,tomamoso usuriofinal,sob qualqueraspecto,individual e coletivo, sempre como um territrioreferncia para interrogarmos acerca das outrasterritorialidadesqueseconfiguramnointeriordosprocessosmicropolticos dotrabalhoemsade,procurandoemltimainstnciaabriracaixapretados processosdeoperaodatecnologialevedotrabalhovivoematonasade,pois estatecnologiaaomesmotempocomandantedosprocessosdeconfiguraes tecnolgicasnocotidianodosservios,comoomomentoematoqueincorporaas outrastecnologias;e,olugarondeoinstitucionalprivadodousurioseencontra comodo(s)trabalhador(es),emumprocessomtuodeagenciamento.
58ValecitarotrabalhodeCludiaTravassos,quetambmapontanestadireo,sobreaanlise datecnologiaemsadeutilizandoatcnicadoscasostrilhas.Ressaltase,porm,quemesmo nestaautorahumaforteinspiraotomadadosparadigmasanalticosdateoriadotrabalho presenteemRicardoBrunoedasconcepessobreavaliaodeserviosdesadeexpressas porDonabedian.

63 Assim, a informao em sade que tem operado consensualmente em tornodastecnologiasduraseleveduras,devesergiradadepontacabeae comeara operar comas tecnologias leves, que se realizamem processo e comandamosmodosdeincorporaodasoutrastecnologiasabrindose,neste caso,pararepensaroprocessodeproduodasubjetividade(e,portanto,dos sujeitos)nointeriordasprticasdesade,nadireoqueexploraasfalhasna buscadenovaspossibilidadesdeintervenesinstitucionaisesubjetivaes.

DELAMBUJAOFEREOUMTEXTODOCECILIOQUECONSIDERO BEMTIL UMA SISTEMATIZAO E DISCUSSO DE TECNOLOGIA LEVE59 DE PLANEJAMENTO ESTRATGICO APLICADA AO SETOR GOVERNAMENTAL LuizCarlosdeOliveiraCecilio INTRODUO Temostidoaoportunidadedeutilizar,desdeoinciodadcadade1980, emrgosgovernamentaisdaregiodeCampinas(SP),nosetorSade,uma srie de tecnologias de planejamento estratgico, sempre na perspectiva de aumentar a capacidade de governo e a governabilidade de atores com um determinado projeto poltico, mas com pouco recursos para sua execuo60. Entre estas tecnologias de planejamento estratgico, podemos citar aquela desenvolvida por Robirosa (1982), ligado Faculdade Latino Americana de Cncias Sociais (FLACSO), o Planejamento Estratgico Situacional (PES) de CarlosMatuseoPlanejamentoOrientadoporObjetivos(ZOPP,emalemo)j bemanalisadoemtrabalhoanteriordoautor(Cecilio,1994). O que se pretende fazer no presente artigo uma apresentao e discusso de um certo modo de operar uma tecnologia mais light de planejamento estratgico, que , em grande medida, um hbrido das tecnologiasmencionadasacima.Estatecnologiaresultanteacabaficandosem umnomeprprio,sendosvezeschamadadePESmodificadooudeZOPP enriquecido com PES, o que, alis, no importa muito. A autoria que se reivindicaaqui adeumalongaaplicaodestastecnologias,cominmeros
59 A discusso sobre tecnologia leve apresentada em captulo anterior de Merhy, E.E. e Chakkour,M.fazalgumasdistinescomoadotadonestetexto. 60Aqui estamos usando as categorias do Tringulo de Governo, conforme desenvolvido por CarlosMatusemPoliticaPlanificacionyGobierno,FundacionAltadir/ILPES,1987.pp7376.

64 grupos dirigentes e sua gradual testagem e adaptao em funo de duas variveis principais: o tempo como recurso escasso dos dirigentes e a necessidadedetornaracessvelomanuseiodetaistecnologiasaumnmero crescentedepessoas.Oprincpiobsicoquetemosprocuradopreservarneste longoprocessodedesconstruoereconstruodemtodo(s),emfunodas necessidadesdeatoresreaiseemsituao,temsidoums:simplificar,sem amesquinhar, sem abrir mo do rigor com que certas categorias devem ser trabalhadas. Na nossa prtica, temos aprendido que existem duas condies mais importantes para o sucesso de um plano: a clareza e o rigor com que elaboradoeacompetnciadasuagesto.Nesteartigo,procuramostrabalhar cada etapa do mtodo, mostrando as suas dificuldades e dando algumas orientaesqueajudemasuaoperacionalizaocommaisrigor.Atecnologia queestaremosmostrandosealimentadeduasfontesprincipais,quaissejam,o PESeoZOPP.Doprimeiro,incorporaelementosquefalamdacomplexidade dossistemassociais,daincertezaedecondiesdepoucagovernabilidadede quem faz o plano, mas principalmente a idia de que possvel criar governabilidade. Do segundo, incorpora uma certa simplificao metodolgica que tem se apresentado muito til na nossa experincia. O mtodo PES, traduooperacionaldeumametodologiamuitosofisticadadeplanejamento, dedifciloperacionalizao,devidoaograndenmerodeetapaseplanilhasde que se utiliza, que afinal redunda em uma quase normatizao do poltico, comoanalisaRivera(1995).OZOPPpoucopotenteparanossassituaesde baixagovernabilidade,namedidaemquesualgicaconstrudaapartirdo pressupostodequeoatorqueplanejajtemocontroledetodososrecursos necessriosparaosucessodoplano. OSPASSOSDEUMMTODODEPLANEJAMENTOESTRATGICOPARA EQUIPESDEGOVERNODENVELESTADUAL,MUNICIPALOUREGIONAL Definirclaramenteoatorqueplaneja Terclaroquemestassinandooplano.Porexemplo,humadiferena muitograndeentreoatorseraprefeitoouserosecretriodeEducao,por maisqueocargodosecretriosejaumcargodeconfianadoprefeito.que nuncahumatransfernciaautomticaderecursosdeumautorparaooutro. Ditodeoutraforma,oatorprefeitocontrolarecursos,inclusiveboapartedeles sob o controle de outros atores sob o seu comando, como por exemplo os recursosfinanceiroscontroladospelosecretriodasFinanas,queextrapolam,e muito, o campo de governabilidade do secretrio da Educao. Outra coisa: Secretaria de Educao no um ator. O secretrio da Educao, sim. A prefeitura no um ator. O prefeito, sim. Porque, como sabemos, tanto a prefeitura como qualquer secretaria so organizaes muito complexas, habitadas por inmeros atores que controlam inmeros recursos. Outro

65 exemplo: um grupo gerente de projeto no um ator. O ator, no caso, a autoridadequeinstituiuogrupo.Assim,umprojetocoordenadoporumgrupo tarefa designado pelo secretrio da Educao que, supese, assume integralmente oplanotemcomo atoroprprio secretrioeno ogrupo.A clarezasobrequemassinaoplanoumbompontodepartida. Terbemclaraqualamissodaorganizaoqualestvinculadoo atorqueformulaoplano Nemsemprehmuitaclarezasobreoconceitodemisso.Emgeral,a misso enunciada em termos bem genricos, na forma de propsitos. Ns temostrabalhadocomumconceitomaisamarradodemisso.Missodeve conter,emseuenunciado,trsidiasbsicas:quaisprodutos,paraqueclientela e com quais caractersticas um determinado servio ou organizao se comprometeaoferecer.Algunsexemplosdemisso:a)umaescolamunicipal tem a seguinte misso: oferecer ensino de primeiro grau (o produto), para crianasnafaixaetriatal(aclientela),deformagratuitaecomboaqualidade, comnfasenaafirmaodosentimentodecidadaniaesolidariedade,etc.(com quecaractersticas).b)umhospitalpblicodepediatriatemaseguintemisso: oferecer atendimento ambulatorial, atendimento de urgncia/emergncia, cirurgiaseinternaes(osprodutos),paracrianasat15anos(aclientela),de formagratuitaegarantindofcilacessoeboaqualidadenoatendimento(com quecaractersticas). Na nossa experincia mais recente, temos enfatizado, cada vez mais, a formulao bemclara da misso da organizao como forma de dar centralidadeparaocliente/usurio nomomentodeelaboraodoplano.Isto pode parecer bvio mas, como veremos na seqncia, como os planos so construdosapartirdeproblemas,muitasvezesogrupotemtendnciadese distrairemproblemasmeio,perdendodevistaafunosocialdaorganizao. Falamosdemissodasorganizaes,maspoderamostrabalharcomamisso deumgrupotarefa,tambmconstrudacomamesmalgica. Formular bem o(s) problema(s) que ser(o) enfrentado(s) pelo

plano

TantooPEScomooZOPPsoestruturadosapartirdeproblemas. O PES, em particular, muito rigoroso e rico de indicaes para esta etapa decisivadoplano,queaformulaoamaisprecisapossveldosproblemas. ParaCarlosMatus(1987),osproblemaspodemseragrupadosemvriostipos de taxonomias. Uma delas aquela que classifica os problemas em estruturadosequaseestruturados.Oplano se ocupa,deuma maneira geral, comosltimos.Osproblemasquaseestruturadossoaquelesmaiscomplexos, medida que difcil enumerar todas as suas causas (portanto so multicausados).Tambmnosovistoscomoproblemaportodososatoreseas

66 solues nem sempre so vistas como tais portodos. Por exemplo, o no cumprimento do horrio pelos mdicos nas organizaes pblicas um problemaparaadireo,masumasoluoparaosmdicos.Damesma formaqueaintroduodorelgiopontonohospitalpoderserumasoluo paraadireo,masumproblemaparaosmdicos. Outrataxonomiaaquelaqueagrupaosproblemasemintermediriose finais.Osltimos,podemosdizer,soaquelesvividospelosnossosclientes.Os primeirossoaquelesquevivemosnocotidianodaorganizaoequeinterferem na qualidade final do produto. No caso dos alunos do exemplo da escola primria,interessamosproblemasfinais:mqualidadedoensino,altondice derepetncia,evasoescolar,etc.Osproblemasintermediriosquedevero sertrabalhadosnoplanoso:baixossalriosdosprofessores,sucateamentoda rede fsica das escolas, etc. Podemos dizer que o alvo do plano devem ser sempreosproblemasfinaiseamodificaodestesquemedeoseusucesso. Adefiniodo problema que sertrabalhadono plano ummomento muitoimportante.Paraaumentarachancedeescolhermosbemoproblemaque sertrabalhado,podesertilfazermosaseguintequestoparaogrupoqueest elaborandooplano:quaissoosproblemasquenossosusuriostmvivido?No casodaescolamunicipal,possvelmedirograudeevasoerepetnciaeo nveldeaprendizadodosalunosatravsdeprovesparaaavaliao.Umbom exemplodeproblemaparasertrabalhado:altopercentualderepetnciaentreos alunos de primeiro grau de determinada escola. Este o problema final. A escolha do problema deve ser orientada pela misso da organizao. Os problemasintermediriosaparecero,inevitavelmente,maslidossobaticados problemasfinaisque,afinal,soosqueinteressam61. Descreverbemoproblemaquesequerenfrentar Esteumpontoquesempreapresentaalgumgraudedificuldadepara quemnotemmuitaprticadetrabalharcomformulaodeplanos.Noentanto, uma etapa muito importante por duas razes principais: a) para afastar qualquerambigidadediantedoproblemaquesequerenfrentar.b)quandobem feita, tem como produto os indicadores que sero utilizados para avaliar os impactosdoplano.Mas,afinal,oquedescreverumproblema?caracteriz lodaformaa maisprecisapossvel,namaioriadasvezes,inclusive,fazendo suaquantificao.Vamosaalgunsexemplosnatabela1. Tabela1.Exemplosdeproblemaseseusdescritores ProblemasDescritores
61Estetipodeabordagemdevedoradastecnologiasdegestodaqualidadetotal,muitoem voganoBrasildesdeadcadade1980,comoseumritodeprocliente/usuriocomocentro doprocessodeplanejamentoegesto.

67

Muitaevasoescolarnoprimeiro graunaescolax.

d124%naprimeirasrie(1996) d2 19% na segunda srie (1996),etc. Muita repetncia no primeiro d131%naprimeirasrie(1996) d2 27% na segunda srie graunaescolax. (1996),etc. Muito absentesmo no hospital d1 18% dos trabalhadores tiverampelomenosumafalta(primeiro x. tri.97) d2 45% do total das faltas no PS. Desempregoelevadonacidade d114%daPEAdesempregada (prim.tri.97). x Mortalidadeinfantilelevada d142%deMItotal(1996) d2 64% de Mort. perinatal. (1996) Inmeros outros exemplos poderiam ser fornecidos, mas os da tabela acima so suficientespara que possamoscomentaralgunsaspectos que, na nossaopinio,sorelevantes: Deumamaneirageral,umproblemapodeserbemdescritocompoucos descritores. s vezes, basta um. Quando dizemos que o problema de determinadopasumaltodficitnabalanacomercial,odescritorseriaalgo comodficitdequatrobilhese300milhesdedlaresnoanode1996.O descritor,deumamaneirageral,quantificaoproblema.Doispasespodemter aparentementeomesmoproblemadficitnabalanacomercial.Masum,como noexemploanterior,temdficitde4,3bilhes,enquantoooutrotemdficitde15 bilhesdedlares.Vemosaumadiferenanosproblemas.Daento,muitas vezes,umsegundodescritorsermuitotil.Nocasodoprimeiropas,podemos terumsegundodescritorquedizqueodficitnabalanarepresentaquase5% doProdutoInternoBruto(PIB).Porm,osegundodescritordooutropasmostra queodficitrepresentapoucomenosde1%doPIB.Agoradparaverqueo problema do primeiro pas mais grave do que o do segundo, embora, primeiravista,seudficitsejamaior.Estaumadasfunesdodescritor:dar umadimensomaisprecisadotamanhodoproblemaqueestamosenfrentando oupretendemosenfrentar. Muitasvezes,odescritorquantificaouqualificadiretamenteoproblema. ocasodoitemanterior.Porm,emalgunscasos,spodemoscontarcom descritores mais indiretos. Por exemplo, como descrever o problema baixa

68 adesodosfuncionriosaoprojetodequalidadequeestsendotrabalhadopela direo de uma instituio? Indicadores indiretos podem ser a taxa de absentesmoeopercentualdecomparecimentonasreuniesdepresenano obrigatria.Umaformamaisdiretadedescreveroproblemaseriaatravsde umapesquisadeopinioquegarantisseosigiloeprocurassemedirmaisdiretae objetivamentecomoostrabalhadoresestoavaliandooprojeto. O descritor no explica o problema, apenas o caracteriza, descreve, mede, mostra o seu tamanho ou a sua dimenso. Os descritores de um problemamodificamsequandooplanobemsucedido.Asmodificaesnos descritoressoosindicadoresdaeficciadoplano. Entender a gnese do problema, procurando identificar as suas causas Ataquioproblemafoideclaradocomotalporumdeterminadoator,bem descrito ou caracterizado. Agora chegou a vez de entendlo, de expliclo melhor.Deidentificarqueoutrosproblemasestoantesdele,fazendocomque ele exista. Esta a etapa que Carlos Matus (1987) denomina de momento explicativo.Todososmodelosdeplanejamentoestratgicoqueforamcitados comotendoinflunciasobreonossotrabalhotmtalmomentoexplicativo.O ZOPPutilizacomoinstrumentoumarvoredeproblemas,quenadamaisque umaseqnciadelesencadeadosdebaixoparacima,tendoaquelequeest sendoanalisadoemumaposiomaiscentral,ascausasabaixo(asrazesda rvore)easconseqnciasacima(osgalhosdarvore)62 .Nessamedida,a cadeia causal visualizada de baixo para cima. J no PES, o instrumento utilizado um fluxograma situacional que descreve uma cadeia causal em linhahorizontal,indodaesquerdaparaadireita,deformaque,quantomais esquerda,maisprofundaacausaouaexplicao,situandosenocampodas regras.Quandoseavanadaesquerdaparaadireita,ascausasvosendo posicionadasemplanosmaissuperficiais,aonveldasacumulaese,depois, dosfluxosdeoutrosfatosmaisprximosaoproblemaobservado.ParaMatus, quantomaisprofundasascausasenfrentadas,maioresosimpactossobreo problema. Temos tido problemas com a utilizao dos dois instrumentos. O fluxogramasituacionaldoPEStemaseufavorogranderigorconceitualcom queoperaascategoriasexplicativas.Umfluxogramabemfeitouminstrumento de grande valia para quem est planejando, principalmente em espaos de governabilidademaior.Temcontrasiofatodequeomesmorigor,queuma vantagem, tornase inibidor de grupos que o esto aplicando, medida que exige sempre a presena de um monitor ou coordenador com boa experincia prvia. Na nossa opinio, este um fator dificultador da
62Paravisualizarumautilizaodarvore,emumasituaoconcreta,podeserconsultadoo livrodoautorInventandoamudananaSade.SoPaulo,Hucitec,1994.

69 construodaautonomiadosgruposeumcriadordeeternadependnciadeum consultorexterno. ArvoredeproblemasdoZOPPuminstrumentomaisleve,embora propicie menos rigor que o PES. Mesmo assim, freqente um mal uso da rvore, principalmente no sentido de que as pessoas acabam fazendo uma cadeia causal forada, com relaes de causalidade muito confusas, o que acabanoajudandonacompreensodoproblema,que,afinal,arazodeser daadoodesteoudaqueleinstrumento. Nstemosadotadoaseguinteformaparaexplicaroproblema: afeitoumbrainstorming(tempestadecerebralumatraduomuito feia...), em que todos os presentes escrevem, livremente, sobre cartes de cartolina(12x22cm),quaissoasexplicaesouascausasdoproblema.Aqui supesequeogrupotenhabastanteconhecimentosobreoassuntoouquetrar especialistasdareaparacolaborarnomomentoexplicativo. bOscartessopregadosemumgrandepainelparaquetodospossam ler o que cada um dos participantes escreveu. feita uma classificao ou agrupamentodecausaporafinidades,deformaaseremformadaspilhasde causas ou explicaes afins. As explicaes muito parecidas devem ser sintetizadas. cAetapaseguintetentarverificarsealgumadascausasqueestonas pilhastempoderdesintetizartudoqueestescrito.Ouento,ogrupoinstado aescreverumacausasnteseparaencabearapilhadecausas. dAquelasqueencimamas pilhaspodemser consideradascomo as causasouasexplicaesmaisprximasdoproblemaqueestsendoanalisado. Estascausasdevemtambmserdescritas,domesmomodoqueoproblema central,pois,naverdade,elasnopassamdeproblemasqueestocausando outrosproblemas.Oplanoser,afinal,umaformadeenfrentarproblemasque estocausandoomeuproblemaprincipal.Umexemplodomstico:oproblema quevivoumagoteiradentrodecasa;masacausadeleoutroproblemaque so as telhas quebradasno telhado, que so,porsua vez,conseqncia de outroproblemaqueminhafaltadedinheiroparafazeramanuteno,quepor suavezconseqnciadoarrochosalarial,quefrutodapolticaeconmicado governo, que por sua vez faz parte do ajuste econmico ditado pelo Fundo MonetrioInternacional,que...Estacompreensodaseqnciadecausasesua localizaoemespaosdiferenciadosdegovernabilidade,extradadoexemplo trivialdagoteira, nosajudarnomomentoseguinte,queododesenhodo plano. Agoraquetemosnossoproblemadescritoesuascausasmaisprximas tambmdescritas,podemosfazermaisumanlisedapilhaparavermosseno encontramos outras causas que consideramos importantes na gnese do problemaequequeremosouprecisamostambmenfrentar.Podemosutilizar aquiumconceitoquevemdoPES,qualseja,oncrtico.Oqueumncrtico?

70 umacausadoproblemaque,seforatacadaoumodificada,terumgrande impactosobreoproblema.Oncrticotraztambmaidiadeseralgosobreo qualeupossointervir,queestdentrodomeuespaodegovernabilidade.No exemplodagoteira,apolticadearrochodogoverno,emuitomenosadoFMI, no so tecnicamente ns crticos para mim, medida que eu no posso intervirsobreelas.Jconsertarotelhadoouarrumarumbicoparadepoisdo trabalhosoformasdeenfrentarosnscrticosque,nestasituaoconcreta, sootelhadoquebradoemeuapertofinanceiro. Os produtos desta etapa so, ento, as pilhas de causas mas, principalmente,osnscrticosouascausasmaisimportantes,jdevidamente descritas,quenspretendemos atacarcomnosso plano.bomlembrarmos que,adespeitodetodaaexperinciaeconhecimentodogrupo,estaprimeira abordagem explicativa sempre incompleta. Claro que, quanto maior a experinciadogrupoeapresenadeespecialistasnoassuntoqueestsendo tratadoduranteaoficina,podemreduziraimprecisodomomentoexplicativo. Massersemprenecessriaumarevisooureavaliaodopesoouimportncia dascausasapontadasinicialmentecomomaisimportantesdoproblema.Desta maneira,ficamaisfcilcompreenderqueoplanonuncasecompleta,devendo ser revisto e refeito muitas vezes, no interior de um sistema de gesto que propiciesuareavaliaodeformadinmicaepermanente,comopensadopor Matus(1987). Nossa aposta que, se nosso plano for bem sucedido, haver modificaes dos descritores dos ns crticos. Os descritores, tanto dos ns crticos como do problema principal, so os indicadores do plano. Podemos passaragoraparaodesenhodoplano. Desenharoperaesparaenfrentarosnscrticos Agoraquenossoproblemaestbemexplicadoou,pelomenos,supomos queconseguimosevidenciarsuascausasmaisimportantes,chegouahorade iniciarmos o plano propriamente dito. Ele composto por operaes desenhadasparaimpactarascausasmaisimportantesdoproblemaouosns crticos encontrados no momento explicativo. As operaes so conjunto de aesouagregadosdeaes,consumidorasderecursosdevriostipos,que serodesenvolvidasnocorrerdoplano.Aefetivaodeumaoperaosempre consome algum tipo de recurso, seja ele econmico, de organizao, de conhecimentooudepoder.Nasformasmaistradicionaisoueconomicistasde planejamento,orecursomaisvisvelouvalorizadoquasesempreorecurso econmico ou financeiro. Valorizase pouco o fato de que, muitas vezes, a escassezderecursosdeconhecimento,depoderoudeorganizaosomais importantes paraexplicarofracassodeumplanodoqueasimplesfaltade dinheiro. Todaoperaoimplementadadeveresultaremproduto(s)eresultado(s). Produtooqueficademaispalpvel,imediatamenteobservvel.Oresultado

71 oimpactosobreoproblemasousobreascausasdoproblemaepercebidocomo talpeloatorqueplaneja.Noexemplodagoteiranacasa,seaoperaoque desenvolvochamarumpedreiroparaconsertarotelhado,oprodutoseras telhastrocadaseosresultadosserofimdagoteiraebemestardequemvive nacasa. Tabela 2. Exemplo de seqncia de operaes, produtos e resultados. OPERA ES OS PRODUT S RESULTADO

1 Realizar Professores mais 1 x oficinas de reciclagem dos sensibilizaorealizadas capacitados para lidar professores 2 y horas de com alunos especiais em salasdeaula. treinamentooferecidos 2 Reformar o 1Telhadotrocado Maior conforto e prdiodaescola 2 Paredes condiesdeensinopara pintadas osprofessoresemelhores condies de aprendizagem para os alunos. 3 Criar a 1 A associao Envolverospaisno associao de pais e criada processo educativo e mestres desenvolver cultura de solidariedadeecidadania. 4 Contratar um 1 O segurana Maior segurana seguranaparaaescola contratado dos alunos e professores e reduo do absentesmo. Estatabelapodeserreferida,retrospectivamente,aosexemplosusados nomomentodadescrio:altataxaderepetnciaeevasodosalunosdeuma escolax.Osresultadosesperados,apartirdasoperaes,devemimpactarem ns crticos ou explicaes para o(s) problema(s) do tipo: despreparo dos professores,precriascondiesfsicasdaescola,noenvolvimentodospaisno processoeducativoefaltadesegurananaescola. Asoperaesdevemserformuladas,sempre,comverbosdeao.So verbosdeao:reciclar,contratar,reformar,criar.Nosoboasformulaesde operaes:melhoraroensino,elevaraqualidadedevida,exercitaracidadaniae outrasformulaesquetmocarterdeobjetivosgenricos.Umaprovapara sabermosseaformulaodaoperaoestboaverificarmossepossvel identificarmosproduto(s)concreto(s)decorrente(s)dela.Paraelevaraqualidade devida(umobjetivo),sonecessriasoperaesconcretas,queteroprodutos

72 tambm concretos, tais como empregos criados, salrios adequados, saneamentoimplantado,escolascriadaseassimpordiante.Cadaumdestes produtos resultado de operaes que comporo o plano. Na nossa experincia,notrabalhamoscomaidiadeobjetivos,poisaelaboraodo planoseqenciandoproblemas,nscrticos,operaes,produtoseresultados vaiconstruindoumalgicaquelevaidiadeobjetivos.Podemosconsiderar, tambm,queosresultadossoobjetivosespecficosnaperspectivadoobjetivo maiordoplano,quemodificaroproblemacentralesuasconseqncias. Todaoperaoconsumidoraderecursos.Nomomentodaelaborao doplano,importantequeogrupolistequaisosrecursoscrticosquesero consumidosemcadaoperao,usandoumaplanilhacomoaapresentadana tabela3.Avisualizaodosrecursoscrticosconsumidosumprimeiropasso paraaanlisedeviabilidadedoplano,comoservistonopontoseguinte. Tabela3.Exemplosderecursosconsumidosporoperaes. OPERAES RECURSOSCRTICOS Op. realizar reciclagem dos Docentes capacitados para professores fazerareciclagem. Materialdidtico Op.reformaroprdiodaescola XR$emmaterialdeconstruo XR$emmodeobra Op. criar associao de pais e Adesodospaiseprofessores. mestres A partir do exemplo, possvel perceber que os recursos crticos consumidosnasdiversasoperaessodenaturezasmuitodistintas,pois,se para reformar o prdio da escola os recursos so financeiros, para criar a associao de pais e alunos os recursos consumidos falam de adeso, convencimento,capacidadedeorganizaoepersistncia. certoque,para criaraassociao,outrosrecursosseroconsumidos,comoumlocalparase realizarasreunies,papelefotocpiasparafazerasconvocaes,ocafezinho queserservido.Taisrecursosnosoconsideradoscrticosmedidaquea escolajdispedeles,sendoj praticamentegarantidos.Emcomparao,a adesodospaisumrecursoasermobilizado.Ele,emprincpio,enaescola x,aindanoestgarantido. Para finalizar este ponto, bom lembrarmos que as operaes so sempreagregadosdeaes.Porexemplo,aoperaorealizarreciclagemdos professoresdeverserdesdobradanasseguintesaes: Fazer um levantamento das necessidades mais importantes de reciclagem. Contatarodocentequefarareciclagem. Elaboraroprogramadereciclagem.

73 Prepararmaterialdidticoparaareciclagem. Reservarolocalparaareciclagem. Providenciaroscertificadoseassimpordiante.Poristo,noplano,s aparecem as operaes, que so formas mais agregadas de apresentao. Cada responsvel pelasoperaes que far o seu prprio plano operativo, detalhandoasaes.Passemosagoraaomomentodeanlisedeviabilidadedo plano. Analisar a viabilidade do plano e/ou organizarse para criar a sua viabilidade Aidiacentralquepresideestaetapadeanlisedeviabilidadedequeo atorqueestfazendooplanonocontrolatodososrecursosnecessriosparaa sua execuo. Como j dissemos antes, na elaborao de projetos com a tecnologiadoZOPP,dado, comopressuposto,queoatortemcontroledos recursosnecessriosparaasuaexecuo.Maisainda:oprojetoelaborado para orientar a utilizao de recursos que esto sendo recebidos. Ns trabalhamos com a orientao adotada pelo PES de que o plano um instrumentoparaserutilizadoemsituaesdebaixagovernabilidade,ouseja, aquelas nas quais o ator no controla, previamente, os recursos necessrios paraoalcancedeseusobjetivos.Esta,defato,asituaomaisfreqentepara quemfazplanejamentonareagovernamental. Aanlisedeviabilidadedoplanosignificaumreconhecimentopreliminara respeitodequeoutrosatorescontrolamrecursoscrticosparaoplano,quaisso esses recursos e quais so as motivaes destes atores em relao aos objetivos pretendidos com o plano. As motivaes dos outros atores so classificadasem: favorvel,indiferenteoucontrria.Temmotivaofavorvel aqueleatorquecontroladeterminado(s)recurso(s)crtico(s)equeo(s)deixar disposio ou o(s) ceder para a execuo do plano. como se o atorque assinaoplanocontrolasseosrecursoscrticos,porumatransfernciadoator favorvel.Umexemplo:osecretriomunicipaldesadequercontratarpessoal paraarede.Orecursocrtico,nestecaso,aautorizaoparaarealizaodo concurso.Quemcontrolaesterecurso outro ator,oprefeito.Seoprefeito favorvel ao plano, ele como que transfere o controle do recurso para o secretrio, que passa a considerar a operao vivel. No caso da motivao indiferente,pressupesequeaindanogarantidoumclaroapoiodoautorque controlaorecursocrtico,nemqueomesmoseopor,ativamente,utilizao do recurso para a execuo do plano. Esta ltima situao caracteriza a motivaocontrria,isto,umaposioativamentecontraoplano. precisoficarclaroqueaavaliaoquesefazdasmotivaesdosoutros atorestotalmentesituacional,instvelesujeitaamudanas.Aidiadecriar viabilidade sustentase na possibilidade explorada pelo PES, e que ns adotamos,dequepossvel,atumcertoponto,modificarmotivaes,atravs de operaes estratgicas de mobilizao, presso, convencimento ou

74 cooptao.Noexemploacima,danecessidadedarealizaodeconcursopela secretaria de sade, o recurso crtico pode ser a criao de cargos para o concurso,controladopelaCmaraMunicipal.SeaCmaraforcontraoprefeito e,portanto,contrriaaoplanoqueestsendoelaboradopeloExecutivo,sua posio de intransigncia o inviabiliza. Esta a situao no momento da elaborao do plano. A execuo de operaes estratgicas (mobilizar o Conselho Municipal de Sade, sensibilizar a opinio pblica a respeito da necessidadedecontrataodemdicos,utilizaodaimprensaparamostraros prejuzosqueanocontrataosignifica,etc.)poderresultarnumamudana deposturadaCmara,nosentidodeterumamotivaofavorveloperao apontada pelo plano. No caso, a mudana foi conseguida por estratgias de presso.SeoprefeitooferecesseaosvereadorescargosnoExecutivoemtroca de votos para a ampliao do quadro da secretaria municipal de sade, a estratgiateriasidodenegociao.Oqueimportareteraquiaidiadeque uma anlise preliminar de invialibilidade no significa o abandono de uma determinadaoperao.semprepossvellutarpelasuaviabilizao,atravsda utilizaoderecursosqueoatordoplanocontrola. Tabela 4. Exemplo de anlise preliminar de viabilidade feita na montagemdeumplano.Ator:SecretrioMunicipaldeSade. OPE RECUR ATOR RAES SOCRTICO QUE CONTROLA Contrata rmdicos MOTI OPERA VAO O(ES) ESTRATGIC A(S) Recurso Cmara Contr Debate de poder: Municipal ria na comisso criao de desade. cargos Debate com o conselho mun.sade Artigos naimprensa. Recurso Prefeito Favor de poder: municipal vel autorizao para a realizao do concurso. Recurso SMS: O sfinanceiros: R$26.000,00j prefeito j foi R$100. previstos no sondado e

Contrata r pessoal de enfermagem

Construi r dois centros desade

75 000,00 oramento favorvel. prprio O restante depende de autorizao do prefeito para transferncia

Noexemplodatabela4,forammostradasalgumasdasoperaesque estocontidasemumplanohipottico,cujosobjetivossoaampliaodaoferta deserviosbsicospopulao.Podemosconsiderarquealgumasoperaes dependemderecursoscrticoscontroladospelosecretriomunicipaldesadee por isso nem foram analisadas. A primeira operao que aparece no quadro (contratarmdicos)no,nomomentodaelaboraodoplano,vivel.Comoela umaoperaomuitoimportante,oprprioplanojprevodesenvolvimentode operaesestatgicas,criadorasdeviabilidade.Asoutrasduasoperaesso viveisporque,apesardeosecretriodesadenocontrolardiretamenteos recursos, o prefeito, por sua motivao favorvel, pode transferilos para o secretriodesade. Este tipo de construo lgica, traduzida em tabelas muito simples (incomparavelmentemaissimplesqueoinstrumentalutilizadopeloPES),de grande potncia tanto para uma maior clareza sobre as condies reais de governabilidadedeumplanoquantoparaorientaraelaboraodeoperaes estratgicasparasuaviabilizao.Reconheceraprpriafragilidade,oslimitesde sua governabilidade, umfator de fortalecimento do atorque fazo plano, medidaqueseorganizaparacontornar,enfrentarousuperarsuaslimitaes.O segredodaanlisedaviabilidadequeelasejarefeitasemprenoprocessode gestodoplano,comosermostradomaisadiante. Elaboraroplanooperativo omomentodeprepararseparaproplanoemao.Temafinalidade principaldedesignaroresponsvelpelasoperaesdesenhadasnoplano,bem comoadeestabelecerumprazoinicialparaoseucumprimento.Oresponsvel ougerentedaoperaoaquelapessoaqueficarcomaresponsabilidadede acompanharaexecuodetodasasaesnecessriasparaoseusucesso.Isto no significa que o responsvel v executar todas as aes. Ele poder (e dever)contarcomoapoiodeoutraspessoas.Oseupapelprincipalode garantirqueasaessejam executadasdeformacoerenteesincronizadae prestar conta deste andamento no sistema de gesto do plano (ver prximo ponto). Tabela5.Exemplodeumplanooperativo.

76

OPERA O Contratar mdicos Contratarpessoal deenfermagem Construir dois centrosdesade

RESPONS VEL Joo Pedro Maria

PRAZO at30/07/97. at30/05/97 at30/07/98.

Joo,responsvelpelaoperaocontratarmdicos,devercoordenaro andamento,inclusivedasoperaesestratgicas,elasprpriascompostaspor vriasaes.Porexemplo,aoperaoorganizarumsimpsiocomacomisso de sade, implica em um conjunto de aes do tipo fazer contato com o presidentedacomisso,prepararmaterialparaosimpsioeassimpordiante. Oresponsvelpelaoperaespodertantodesenvolverasaespessoalmente, como pedirajuda ou delegara outra pessoa. Seu papel o de coordenar e avaliarobomandamentodasaeseprestarcontasdoandamentonosistema degestodoplano.Depoisdoquadrodepessoaldemdicosaprovadopela Cmara,caberaJooacompanharaoperaorealizarconcursocomsuas inmerasaesquevodesdeelaboraroedital,organizarabanca,ato momentodapossedosnovosprofissionais.Joopoderounoserodiretordo rgoderecursoshumanos.Senoofor,deveratuaremparceriacomele. No momento de desenho do plano operativo, bom trabalhar com o conceitodeseqnciasdeoperao,tambmdevedordomtodoPES.Uma seqncia de operaes implica no ordenamento temporal de operaes, de formaquealgumaspoderoserdesencadeadasimediatamenteeoutraspodero aguardar mais umpouco, seja porque o autor precisa acumularpoder para desencadelas, seja porque elas dependem de que alguma operao seja previamenterealizada(dependem,parasuarealizao,dealgumproduto,fruto deoutraoperaoantecedente). Agestodoplano Comojhavamosafirmadoantes,osucessodoplano,ouaomenosa possibilidade dequeelesejaimplementado,dependedecomoserfeitasua gesto.Agestodeumplanosignifica,centralmente,acriaodeumsistema de alta responsabilidade no sentido desenvolvido por Matus (1987). Em tal sistemadegesto,entre outrascoisas, aspessoasassumem,diantedeum superiorhierrquicooudiantedeumcoletivo,COMPROMISSOSdeexecutar, dentrodedeterminadotempo,tarefasbemespecficas.Implementase, ento, umsistemadepetio(pelosuperiorouporalgumcomestafunonocoletivo)

77 e prestao (pelo responsvel pela operao) de contas. Prestase contas, regularmente, do andamento das operaes que compem o plano. Prestar contasnoapenasdizerfizoudeixeidefazer.analisarporquenofoi possvelfazer,reavaliandoaadequaodaoperaopropostae/ouaexistncia de controle real de recursos para sua execuo. Prestar contas tambm conseguir avaliar, de forma sistemtica, o impacto das operaes sobre o(s) problema(s)queest(o)sendoenfrentado(s).Pressupe,portanto,umsistema permanentedeconversaes,conformetrabalhadoporFlores(1989). Sabemos bem que a maioria das nossas organizaes trabalha com sistemas de direo que poderiam ser chamados de baixssima responsabilidade, ou seja, no h tradio das pessoas trabalharem com a declarao de compromissosdiantede determinadastarefase,muito menos, nenhumacobranaefetivasobrepossveiscompromissosassumidos.Almdo mais,asagendasdadireosuperior,bemcomodasgernciasintermedirias, vivemlotadascomproblemasemergenciais,queaparentementenopodemser deixadosparadepois,demodoquenuncasobratempoparatrabalharcom planejamento. Fazer uma boa gesto do plano significa conseguir, minimamente que seja,suainseronosistemadedireoadotadopelaorganizao.Oplano, paraterchancesdeserexecutadocomsucesso,precisadesistemadedireo altamentecomunicativo,comclaradefinioderesponsabilidadesedispositivos de prestao regular de contas. Na nossa experincia, mesmo que no haja radicais e muitas vezes, desnecessrias reformas estruturais, alguns (re)arranjosinstitucionais,aindaqueprovisrios,deveroseradotadosparaa execuodoplano:a)Gestocolegiadodoplanocomaparticipaodadireo superioredasgernciasintermedirias;b)Organizaodaspautasdereunies docolegiado,deformaqueapenasasimportnciassejamtrabalhadas,ouseja, no haja uma distrao, pelo menos neste colegiado, com problemas emergenciais;c) Envolverasgernciasformaiscomasoperaesquelheso maispertinentes,comoporexemplo,adiretoriadorgoderecursoshumanos responsabilizasepelaoperaocontratarmdicos,deformaquevhavendo umasuperposiodeumaestruturagerencialmaismatricial(centradanoplano) sobreavelhaestruturaverticalizadaefragmentada. Nesta medida, esperase que o plano colonize a vida da instituio, influenciando,inclusive,suareformataoestrutural.Porestalgica,reformas administrativasedeorganogramasseriamsempresecundriasoucaudatrias introduo de uma nova forma de funcionamento, centrada no alcance de objetivosdoplanoestratgico.Assim,planejamentoegestosefundemnoque poderiaserdesignadocomogestoestratgica. Bibliografia. CECILIO,L.C.O.(org.) Inventando a mudana na Sade.SoPaulo,

78 HUCITEC, 1994. 1989. FLORES,C.F. Inventando la empresa del siglo XXI. Chile,Hachete,

MATUS, C. Politica, Planificacion y Gobierno. Caracas, Fundacion Altadir, 1987. RIVERA,F.J.U.Agircomunicativoeplanejamentosocial(umacrticaao enfoqueestratgico).RiodeJaneiro,EditoraFiocruz,1995. ROBIROSA, M.C. Planificacion para las necessidads basicas y resultadosconcretos:unaestratgiadegestindeasentamientoshumanos. FLACSO,mimeo,1982. ZOPP. Planejamento de projetos orientado por objetivos. Frankfurt, DeutscheGesellschaftfrTechnischeZusammenarbeitGmbH,mimeo, semdata.