Este livro reúne textos inéditos no Brasil da

internacionalmente reconhecida experiência italiana

| DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
em Saúde Mental iniciada por Franco Basaglia.
Dirige-se não apenas ao profissional de Saúde
Mental mas a todos os que buscam um novo agir e
3 FRANCO R O T E L L I
pensar a loucura. | OTA D E LEONARDIS
§ DIANA MAURI
" A subjetividade do paciente existe verdadeiramente P i
apenas no momento em que ele pode sair do
manicômio, ou seja somente quando lhe são
atribuídos e reconstruídos os recursos e condições
materiais, sociais, culturais que tornem possível o
efetivo exercício de sua subjetividade."

Franco Rotelli
dirertor dos Serviços de Saúde Mental de Trieste

EDITORA HUCITEC

ÍNIIII
S B N - 85-271 -0549-7

9 "7 8 8 5 2 7 1 0 5 4 9 1
1 1

Capa: FABIANA SILVA

 DESINSTITUCIONALIZAÇÃO,
UMA OUTRA VIA
A Reforma Psiquiátrica Italiana no Contexto
da Europa Ocidental e dos "Países Avançados"

FRANCO R O T E L L I
diretor dos Serviços Psiquiátricos dc Trieste
OTA D E LEONARDIS
Universidade dc Salerno, Instituto dc Sociologia
DIANA MAURI
Universidade dc Milão, Instituto dc Sociologia

SÍNTESE

Este ensaio analisa a experiência italiana de desinstitucio-

nalização em Psiquiatria com a qual foi amadurecida uma
reforma conhecida em nível internacional porque é a única
nas sociedades industriais que aboliu a internação no Hospi-
tal Psiquiátrico do conjunto de prestações e serviços de saúde
mental. Em primeiro lugar, os autores assinalam a diferença
1

cm relação às outras reformas psiquiátricas na Europa e nos

Estados Unidos, nas quais a desinstitucionalização foi redu-

Tradução de Maria Fernanda de Silvio Nicácio (Universidade de São

Paulo), do original italiano "Deistituzionalizzazione, un'altra via (la Rifor-
ma Psichiatrica Italiana nel contesto dcIPEuropa Occidcntale e dei 'paesi
avanzati')"; publicado cm Health Promotion, Oxford Universiry Press, 1986
vol. 1 n. 2. Revisão da tradução: Beatriz Ambrósio do Nascimento (Univer-
sidade Federal de São Carlos) e Denise Dias Barros (Universidade de São
Paulo).

1 Na realidade, até agora, somente no Estado de Saskatchcwan (Canada)

se optou pelo fechamento dc fato dos hospitais psiquiátricos, enquanto
cm alguns estados dos E . U . A . alguns hospitais foram suprimidos. So-
mam-se a esses dados de fato, declarações pragmáticas na Inglaterra c
na Suécia por parte dos respectivos governos.

17

zida à dcsospitalização, fazendo uma síntese crítica dos pro-
blemas e falências dessas reformas.
Em segundo lugar, são reconstruídos os diferentes conteú-
dos e métodos da desinstitucionalização italiana nos locais
onde foi efelivada, começando pela crítica do paradigma
racionalista problema-solução como normalmente ó aplica-
do em Psiquiatria. Os autores colocam em evidência que a
verdadeira desinstitucionalização em Psiquiatria tornou-se
na Itália um processo social complexo que tende a mobilizar
como atores os sujeitos sociais envolvidos, que tende a trans-
formar as relações de poder entre os pacientes e as institui-
ções, que tende a produzir estruturas de Saúde Mental que
substituam inteiramente a internação no Hospital Psiquiátri-
co e que nascem da desmontagem e reconversão dos recursos
materiais e humanos que estavam ali depositados. Para argu-
mentar este último ponto os autores se referem em particular
ao exemplo da organização dos Serviços de Saúde Mental de
Trieste.
Em terceiro lugar, é examinada a lei de Reforma que surge
no interior desse processo e as características de sua imple-
mentação, para mostrar que a desinstitucionalização, como
processo social, continua através desta implementação.
Os autores concluem que com estes significados a desins-
titucionalização não se esgota com a chamada crise do Wel-
fare, ao contrário, ela oferece indicações importantes para
produzir inovações nas políticas sociais do pós-Welfare.
Se o objeto observado c a transformação da instituição
psiquiátrica, nossa opinião é que o discurso que apresenta-
mos tem também implicações referentes a toda a organização
sanitária, sobretudo em relação à crise dos projetos sanitários
que se contrasta com a transformação da instituição psiquiá-
trica nesta fase histórica.
O presente estudo representa somente a primeira parte
de um trabalho que na sequência pretende analisar o signifi-
cado do processo de desinstitucionalização ao nível das rela-
ções interpessoais e a importância da desinstitucionalização
na abordagem do mundo psicopatológico individual.
IS
1. A P S I Q U I A T R I A R E F O R M A D A NA E U R O P A E NOS E S T A D O S
UNIDOS: a desinstitucionalização torna-se descapitalização
A grande estação de reforma na Europa e nos Estados
Unidos, que envolveu e por vezes transformou em várias
medidas os sistemas de saúde mental, foi impulsionada pelo
intento de renovar a capacidade terapêutica da Psiquiatria,
liberando-a das suas funções arcaicas de controle social,
coação e segregação . Neste contexto cultural e político a
2
desinstitucionalização era uma palavra de ordem central uti-
lizada para muitos e diferentes objelivos: para os reformado-
res ela sintetizava precisamente esses objelivos; para os gru-
pos de técnicos e políticos radicais ela simbolizava a perspec-
tiva da abolição dc todas as instituições de controle social, e
se emparelhava à perspectiva antipsiquiátrica; para os admi-
nistradores, ela era sobretudo um programa de racionaliza-
ção financeira e administrativa, sinónimo de redução de lei-
tos hospitalares e uma das primeiras operações consequentes
da crise fiscal.
É sobretudo com este último significado que a desinstitu-
cionalização foi realizada, ou seja, foi praticada como desca-
pitalização, política de altas hospitalares, redução mais ou
menos gradual do número de leitos (e em alguns casos,
embora não frequentemente, de fechamento mais ou menos
brusco de hospitais psiquiátricos). Entre outros aspectos,
como é sabido, nesta versão a desinstitucionalização sobre-
vive à crise das políticas de saúde mental que dela fizeram
uma bandeira, e revela-se coerente com as orientações neo-
liberais e conservadoras de redimensionamento do próprio
Welfare. Tomada como bandeira, ou-"milo", a desinstitucio-
2 É significativo observar que este processo nem ao menos "arranhou" a
situação dc outro grande país industrializado, o Japão, onde, ao contrá-
rio, o desenvolvimento da internação psiquiátrica se ampliou enorme-
mente nesses últimos anos, até atingir a cifra atual de 335.000 interna-
dos.
19
 nalização foi imputada aos reformadores e reevocada para
liquidar a vontade de mudança daquele período ou para
alimentar as autocríticas dos próprios reformadores.
Para orientar a discussão sobre o significado adquirido
pela própria desinstitucionalização para os grupos de técni-
cos que a sustentaram com extrema exigência nas experiên-
cias desenvolvidas na Itália, afirmamos desde já que esta não
foi entendida nos termos redutivos de uma perspectiva "abo-
licionista" do tipo político radical, e também nunca se iden-
tificou com a dcsospitalização (e isto particularmente nos
locais que promoveram a Reforma de 1978).
Em suas intenções todas as reformas psiquiátricas dos anos
60 na Europa se propunham a atingir a superação gradual da
internação nos manicômios através da criação de serviços na
comunidade, do deslocamento da intervenção terapêutica
para o contexto social das pessoas, a prevenção, a reabilita-
ção etc... Esta transformação da forma organizativa dos siste-
mas de saúde mental rompeu o predomínio cultural do mo-
delo segregalivo clássico da Psiquiatria, no qual o manicômio
constituía a única resposta ao sofrimento psíquico. E nesta
perspectiva foram multiplicadas as estruturas extra-hospita-
lares, médicas e sociais, que deveriam assistir aos pacientes
egressos dos hospitais psiquiátricos e constituir um filtro
contra hospitalizações ulteriores.
Mas quais efeitos, desejados ou não, esta mudança produ-
I ziu na prática? Que eficácia tem demonstrado em relação ao
1 objetivo de superar a internação? As análises sobre a psiquia-,
\a reformada põem em evidência alguns traços comuns:
-\ A internação psiquiátrica continua a existir na Europa e
nos Estados Unidos. Em todos os sistemas de saúde mental
nascidos das reformas, malgrado as intenções que as anima-
vam, permaneceram os hospitais psiquiátricos e as estruturas
de internação que têm um peso não secundário: calcula-se,
por exemplo, que na Europa estas estruturas contêm cerca
de um milhão de pessoas. A política de dcsospitalização foi
acompanhada por uma redução no período das internações
20
e por um aumento complementar de altas e de recidivas. Em
outras palavras, os hospitais psiquiátricos são em parte reor-
ganizados segundo a lógica do "revolving door". A o mesmo
tempo, e ao lado desses hospitais, começaram a funcionar
outras estruturas de tipo assistencial ou judiciário que inter-
nam e asilam pacientes psiquiátricos. A desinstitucionaliza-
ção, portanto, entendida e praticada como dcsospitalização,
produziu o abandono de parcelas relevantes da população
psiquiátrica e também uma transinstitucionalização (passa-
gem para casa de repouso, albergues para anciãos, cronicá-
rios "não psiquiátricos" e t c . ) e novas formas (mais obscuras)
de internação (Rose 1979, Warren 1980, Scull 1981, Morris-
sey 1982).
b) Os serviços territoriais ou de comunidade convivem com
a internação mas não a substituem, ao contrário, como vere-
mos, confirmam sua necessidade. Os serviços territoriais são
os lugares nos quais se expressa a renovada intenção terapêu-
tica da Psiquiatria, que queria finalmente libertar-se da fun-
ção imprópria de custódia e de coação. Esses serviços se
desenvolveram junto ao hospital psiquiátrico e se especiali-
zaram segundo a lógica de "um serviço para cada problema"
(Castel e outros 1979, De Leonardis e Mauri 1980, 1983).
Isto é, cada problema vem selecionado e assumido com base
no critério da coerência e da pertinência aos códigos da
prestação do serviço. Em geral, na Europa, os serviços psi-
quiátricos têm utilizado esta lógica para diferenciarem-se em
três modelos principais: o modelo médico, que tem seu lugar
institucional no hospital geral e sua prestação principal na
ministração de fármacos; o modelo do auxílio social, que
privilegia as condições materiais da vida da pessoa e oferece
assistência social; o modelo de escuta terapêutica, que privi-
legia a vivência subjetiva e oferece psicoterapia. Esta subdi-
visão macroscópica se concretizou em uma total comparti-
mentalização e ausência de relações entre estes diversos
tipos de serviços, que acabaram separando-se uns dos outros
e articulando-se em uma posterior especialização e fragmen-
21
tacão por lipos singulares de prestação. Este desenvolvimen-
to é particularmente observável no campo das psicoterapias
(Castel 1981).
As análises sociológicas e sócio-psiquiátricas têm insistido
em apontar os riscos presentes nesta difusão e especialização
dos serviços psiquiátricos na comunidade: psiquiatrização
dos problemas sociais e difusão capilar dos mecanismos de
controle social na comunidade (nota-se o caso extremo das
terapias para os normais). Mas estas preocupações deixaram
de lado outros efeitos complementares a estes, ou seja, os
efeitos de seleção, de falta de resposta aos problemas e
sofrimentos das pessoas, de abandono. Detenhamo-nos um
momento neste aspecto. O elevado nível de especialização e
de refinamento das técnicas de intervenção tem como con-
sequência uma correspondente elevação da seleção de pa-
cientes assumidos, ou seja, os serviços funcionam segundo
uma lógica de empresa: selecionam os problemas com base
na própria competência e quanto ao restante podem dizer
"não é um problema nosso". Isto significa em primeiro lugar
que os pacientes devem saber colocar a requisição coerente
com o tipo de serviço ou devem ser conscienciosos, ou ao
menos devem apresentar problemas pertinentes às presta-
ções oferecidas. Em segundo lugar, a eficácia das prestações
preconizadas, frequentemente motivada pelo esforço de
especialização profissional dos operadores dos serviços, se
confrontada e relativizada em relação ao grande número de
perguntas e problemas que não são nem ao menos conside-
rados, revela-se muito insuficiente. Ao final, e como conse-
quência, esta forma especialista e seletiva de funcionar dos
serviços psiquiátricos faz com que as pessoas sejam separa-
das, "despejadas", jogadas de um lado para outro entre com-
petências diferentes e definitivamente não sejam de respon-
sabilidade de ninguém e sim abandonadas a si mesmas. O
abandono de que foram acusadas as políticas de dcsospitali-
zação é uma prática colidiana, ainda que mais leve e inapa-
rente, dos serviços territoriais. Este abandono produz nova
22
cronicidade e alimenta a necessidade de lugares nos quais,
temporariamente, possa "despejar" e internar os pacientes.
c) O sistema de saúde mental funciona como um circuito.
As análises sociológicas e psiquiátricas sobre a psiquiatria
reformada colocam cm evidência que entre os serviços da
comunidade e as estruturas de internação existe uma com-
plementaridade, um jogo de alimentação recíproca; fala-se
de "efeitos hidráulicos", de "circuito" (Bachrach 1976, Feeley
1978, Steadman & Monahan 19S4). Particularmente a ima-
gem do circuito coloca em evidência o fato de que na psiquia-
tria reformada a "estática" da segregação em uma instituição
separada e total foi substituída pela "dinâmica" da circulação
entre serviços especializados e prestações pontuais e frag-
mentadas. Assim, funcionam: o centro para intervenção du-
rante a crise, o serviço social que distribui subsídios, o ambu-
latório que distribui fármacos, o centro de psicoterapia etc...
Assim também funcionam os locais de internação, os quais
também são organizados, como vimos, segundo a lógica do
"revolving door" e portanto exemplificam o funcionamento
em circuito do sistema em seu conjunto. No circuito eles
representam um "ponto de descarga" necessário, temporário
c recorrente.
O circuito é, entretanto, também uma espiral, ou seja, um
mecanismo que alimenta os problemas e os torna crónicos.
Não por acaso, o dilema central e dramático dos sistemas de
saúde mental nascidos das reformas não são mais os velhos
pacientes crónicos egressos dos hospitais psiquiátricos com a
dcsospitalização, mas os novos crónicos. Pensemos no caso
dos Young Adult Chronic Patients que lotam os serviços nos
E.U.A.: eles são jovens, uma multidão trazendo problemas
diversos (sociais c económicos, de saúde, psicológicos), per-
turbam a ordem pública, não são redutíveis a categorias
diagnosticas definidas, circulam entre os serviços sem nunca
construir uma relação estável. E naturalmente habitam peri-
odicamente os locais para internação (Bachrach 1982, Pep-
per & Ryglewicz 1982).
23
 Portanto esse jovens representam de forma exemplar
aquilo que se produz no funcionamento em circuito dos
novos serviços psiquiátricos: um número maciço e crescente
de crónicos, um sentimento difuso de impotência e frustra-
ção entre os operadores e a necessidade de locais de inter-
nação que funcionem como válvula de escape.
Podemos então concluir estas breves notas sobre os siste-
mas de saúde mental nos países "avançados" nascidos das
reformas, firmando que o balanço desta desinstilucionaliza-
ção_não pode ser senão um balanço negativo.
Q / A intenção de liberar a Psiquiatria (e o seu objeto) da
coação e da cronicidade que esta produzia para restituir-lhe
o estatuto terapêutico resultou na construção de um sistema
complexo de prestações que, reproduzindo e multiplicando a
lógica somente negativa da dcsospitalização selecionam, de-
compõem, não se responsabilizam, abandonam. A nova cro-
nicidade então produzida constitui o sinal mais macroscópico
e dramático da falência dessas intenções. Na realidade pode-
se avançar na hipótese de que no fundo deste processo
estivesse a exigência de relegitimar a Psiquiatria "liberan-
do-a" de sua relação histórica com a justiça e de seu ser
imanente às políticas de controle social; dar-lhe uma digni-
dade exclusivamente "terapêutica". E razoável reter que este
é um projeto impossível, mas que através dessas operações
tenta-se fazê-lo parecer real.
2^Um sinal complementar desta falência está no fato de
quê esta forma de desinstitucionalização não alcançou o
objetivo de superar a necessidade da coação e, portanto, dos
locais de internação. Eles permanecem e se confirmam como
um elemento necessário ao funcionamento do sistema como
um lodo.
2. A EXPERIÊNCIA I T A L I A N A
Não é simples explicar positivamente o que foi e o que é
a desinstitucionalização nos locais que prepararam a refor-
24
ma: trata-se definitivamente de reconstruir todo o processo
de transformação da instituição psiquiátrica desenvolvido ao
longo de mais de vinte anos e que deixou sua marca em
múltiplas dimensões: do microcosmo da relação terapêutica
(e das concepções e práticas de tratamento) à dimensão da
construção de uma nova política psiquiátrica (e das concep-
ções e práticas da ação política). Consideramos importante
tratar de identificar as características do processo de desins-
titucionalização nestes lugares, exatamente porque, também
na Itália, corre-se o risco (ou pior) de passar a realizar não a
desinstitucionalização assim como ela foi intencionada, mas
a versão-que ilustramos esquematicamente nas páginas ante-
riores.
2.1. Desinstitucionalizar o paradigma
A partir do observatório do manicômio em Gorizia nos
anos 60, um grupo de psiquiatras inovadores percebeu que a
Psiquiatria, desde sempre, n ã o consegue adequar os seus
métodos de trabalho "aos princípios abstratos" que a gover-
nam, assim como às outras instituições do Estado Moderno
que dividem entre si as competências de interpretações e de
intervenções nos problemas sociais (em particular a medici-
na, a justiça e a assistência, que fazem fronteira com a Psi-
quiatria). Estas instituições funcionam (ao menos assim se
legitimam) com base em uma relação codificada entre "defi-
nição e explicação do problema e resposta (ou solução)
racional", tendencialmente ótima . Para esclarecer melhor a
3
3 A reflexão crítica sobre o teorema racionalista problema-solução é um
campo que se abriu muito recentemente no âmbito das ciôncias sociais
c politológicas. Para uma concretização no terreno das políticas sociais
ver Nelson (1977), Bardach, Kcgan (1982), Boudon (1984), March
(1978, 1981); para as implicações na vertente terapêutica ver Watzla-
wick et al 1974. Esta temática tem entretanto um embasamento teórico
dc maior alcance nos estudos sobre racionalidade c, cm particular, sobre
racionalidade limitada - ver por exemplo Elstcr (1979).
25
ação deste paradigma racionalista problema-solução é sufi-
ciente referir-se à terapia no âmbito da medicina. A terapia
entendida não tanto como uma relação individual entre mé-
dico c paciente mas sobretudo como um sistema organizado
de teoria, normas, prestações - é em geral o processo que
liga o diagnóstico ao prognóstico, que conduz da doença à
cura. Este é portanto um sistema de ação que intervém em
relação a um problema dado (a doença) para perseguir uma
solução racional, tendencialmente ótima (a cura). Entretan-
to, apesar dos pressupostos científicos e dos fins terapêuticos
que pretendia ter, a Psiquiatria constitui uma primeira práti-
ca desconfirmadora deste paradigma racionalista. Esta des-
confirmação apresenla-se em primeiro lugar no objeto da
competência psiquiátrica: a doença mental. De fato, desde
suas origens, a Psiquiatria está condenada a se ocupar de um
objeto, a doença mental, que na realidade é bastante "não
conhecível" e frequentemente incurável (Bleuler 1983); mal-
grado os enormes esforços para dar-lhe uma explicação e
definição racional, ampliando e tornando mais complexo o
quadro das causas (com as contribuições da psiquiatria social
e relacional, as pesquisas epidemiológicas, biológicas, imu-
nológicas e t c . ) ao final da cadeia causal a doença continua
largamente indeterminada e indefinida; e ainda, apesar do
desenvolvimento das terapias de "choque", das farmacológi-
cas, das psicoterapias etc... a cronicidade continua a ser o
objeto por excelência, o problema c o sinal mais evidente da
impotência da Psiquiatria cm alcançar a solução-cura (e os
manicômios são a evidência concreta de tudo isto).
Adesconfirmaçãodo paradigma racionalista está presente
também na forma assumida pela instituição psiquiátrica: o
manicômio efetivamente se constitui sobretudo como local
de descarga e de ocullamcnto de tudo aquilo que, como
sofrimento, miséria ou distúrbio social, resulta incoerente
frente aos códigos de interpretação e dc intervenção (de
problema-solução) das instituições que fazem fronteira com
26
a Psiquiatria, ou seja, a medicina, a justiça e a assistência. E
por isso a Psiquiatria se constitui em última instância na
fronteira, no cruzamento dessas instituições e assume o dever
de absorver no seu interior tudo aquilo que resta da lógica
problema-solução que a governa e, portanto, todos os pro-
blemas que ao resultarem incoerentes, insolúveis e irredutí-
veis são por isso expulsos. Neste sentido a Psiquiatria revela
ser uma instituição que mais do que qualquer outra coisa
administra aquilo que sobra, isto é, uma instituição, residual
ela mesma, que detém, em relação ao sistema institucional
em sua totalidade, um poder tanto vicário quanto insubs-
tituível.
Por isso, a crítica ao manicômio desenvolvida na Itália fez
deste um ponto de verdade, não tanto pelo atraso da Psiquia-
tria, quanto de sua própria (a dos aparatos contíguos) iden-
tidade; um ponto de verdade que ilumina também o presente.
De falo, como se pode depreender do balanço crítico esbo-
çado anteriormente, a Psiquiatria nascida das reformas faliu,
seja no objetivo de superar a cronicidade, seja no objetivo de
liberar-se da sua "função" de coação e internação.
No seu conjunto, a impossibilidade de conhecer o proble-
ma e de construir uma solução aparece como uma falta
constitutiva da Psiquiatria que, uma vez enfocada, lança uma
luz crítica sobre o acúmulo de códigos diagnósticos, aparatos
organizativos e administrativos, especializações terapêuticas.
Isso tudo aparece como uma moldura feita mais para encobrir
e remover aquela falta constitutiva da Psiquiatria e talvez
também através da separação do problema não resolvido,
para manter a salvo,paralelamente, a credibilidade do teore-
ma racionalista problema-solução." Em outras palavras, os
psiquiatras inovadores italianos (em Gorizia, nos anos 60, e
depois em Trieste, nos anos 70 e atualmcnte) trabalham com
a hipótese de que o mal obscuro da Psiquiatria está em haver
separado um objeto fictício, a "doença", da "existência global
27
complexa e concreta"* dos pacientes e do corpo social. Sobre
esta separação artificial se construiu um conjunto de aparatos
científicos, legislativos, administrativos (precisamente a "ins-
tituição"), todos referidos à "doença". E este conjunto que é
preciso desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o con-
tato com aquela existência dos pacientes, enquanto "existên-
cia" doente.
Todavia, o caráter radical desta crítica do manicômio co-
mo ponto de verdade da Psiquiatria e de seu papel no sistema
institucional não leva os psiquiatras inovadores italianos a
tomar o atalho da antipsiquiatria; o percurso que se coloca é
mais complexo e indireto: é precisamente o percurso da
desinstitucionalização. Neste se continua a realizar o objeti-
vo e a "função" terapêutica (portanto não se faz "política")
e ao mesmo tempo utiliza-sc o poder, residual mas insubsti-
tuível, que a Psiquiatria tem no sistema institucional como
poder de transformação (e portanto se faz "política").
O primeiro passo nesta direção, ou seja, o primeiro passo
da desinstitucionalização, foi o de começar a desmontar a
relação problema-solução, renunciando a perseguir aquela
solução racional (tendencialmente ótima) que no caso da
Psiquiatria é a normalidade plenamente restabelecida. Isto,
como veremos, não significa, em absoluto, renunciar a tratar,
a cuidar . Esse "rejeitar" a solução possibilita uma mudança
5
de ótica profunda e duradoura que atinge o conjunto das
ações e interações institucionais. Não se está mais diante de
um problema dado em relação ao qual se formulam e se
4 N.T. — A palavra italiana compkssivo literalmente diz respeito a algo
considerado cm seu conjunto, cm sua totalidade, mas que no texto tem
também o significado de complexo e concreto. Neste sentido quando há
referência à existência complessiva traduzimos por existência global,
complexa e concreta.
5 Esta qualidade dc "renúncia" pertence de fato à família das assim
chamadas "estratégias indirctas" de que fala Elstcr (1981) a propósito
daqueles objetivos que, como a saúde, se dáo somente como byproduets
(ver também nota 10).
28
experimentam soluções; ao contrário, estamos implicados no
confronto com uma estrutura de respostas científicas, tera-
pêuticas, normativas, organizativas, que se autolègitimaram
como soluções racionais, definindo, plasmando e reproduzin-
do o problema à sua própria imagem e semelhança. A partir
da observação do manicômio (e não é assim também, em
muitos sentidos, para o hospital geral?) se torna evidente que
na relação que liga o problema à solução é a solução que
formula o problema, no sentido de que é ela que lhe dá nome
e forma. Por isso este primeiro passo da desinstitucionaliza-
ção consiste no fato de que não se pretende enfrentar a
etiologia da doença (ao contrário, renuncia-se efetivamente
a qualquer intenção de explicação causal), mas, ao contrário,
se adota a direção de uma intervenção prática que remonte
a cadeia das determinações normativas, das definições cien-
tíficas, das estruturas institucionais, através das quais a doen-
ça mental — isto é, o problema — assumiu aquelas formas de
existência e de expressão . Por isso, a reproposição da solu-
6
ção reorienta de maneira global, complexa e concreta a ação
terapêutica como ação de transformação institucional.
Retomando e precisando o título desta seção podemos
então afirmar que a desinstitucionalização é um trabalho
prático de transformação que, a começar pelo manicômio,
desmonta a solução institucional existente para desmontar (e
remontar) o problema. Concretamente se transformam os
modos nos quais as pessoas são tratadas (ou n ã o tratadas)
para transformar o seu sofrimento, porque a terapia não é
mais entendida como a perseguição da solução-cura, mas
como um conjunto complexo, e também cotidiano e elemen-
tar, de estratégias indíretas e mediatas que enfrentam o
problema em questão através,de um percurso crítico sobre
os modos de ser do próprio tratamento. O que é, portanto,
6 Esta mudança dc ótica foi provisoriamente definida nas elaborações do
movimento de transformação da psiquiatria "epidemiologia da institui-
ção"; ver Basaglia 1982, Mauri 1983, 1.° Capítulo.
29
nesse sentido "a instituição" nesta nova acepção? E o con-
junto de aparatos científicos, legislativos, administrativos, de
códigos de referência e de relações de poder que se estrutu-
ram em torno do objeto "doença". Mas se o objeto ao invés
de ser "a doença" torna-se "a existência-sofrimento dos pa-
cientes" e a sua relação com o corpo social, então desinstitu-
cionalização será o processo crítico-prático para a reorienta-
ção de lodos os elementos constitutivos da instituição para
este objeto bastante diferente do anterior.
A ruptura do paradigma (fundante dessas instituições) se
refere à passagem da pesquisa causal à reconstrução de uma
concatenação possibilidade-probabilidade; rompe-se a rigi-
dez mecanicista constitutiva do processo de "doença". _ interior do manicômio, apresenta alguns aspectos cruciais
í> O processo de desinstitucionalização torna-se agora r e ^
construção da complexidaje_dp_obje.to.-^ ênfase não é mais
colocada no processo de "cura" mas no projelo de "invenção
de saúde" e de "reprodução social do paciente ".
Alude-se à pouca verossimilhança da nossa ciência. Se n ã o
existe mais um mundo produtivo definido no qual estar, não
existe mais uma saúde, mas existem mil. Trata-se de decidir
que é possível reproduzir-se em mil modos, mas que estes
devem ser praticáveis. Trata-se de utilizar a riqueza infinita
dos papéis sociais possíveis, mas é imprescindível promover
aliyamenlc estas possibilidades.
Q_problema não é cura (a vida produtiva) mas a produção
de_yjda,.dç sentido, de sociabilidade, a utilização das formas
(dos espaços colclivos) de convivência dispersa. E por isso a
festa, a comunidade difusa, a reconversão contínua dos re-
cursos institucionais, e por isso solidariedade e afetividade se
tornarão momentos e objetivos centrais na economia tera-
pêutica (que é economia política) que está inevitavelmente
na articulação entre materialidade do espaço institucional e
potencialidade dos recursos subjetivos.
Neste ponto, a partir da ruptura do paradigma clínico se
institui o papel central dos serviços modernos, do Welfare
verdadeiro, como multiplicador institucional de energia. E
30
aqui se coloca num nível não formal o problema das fontes
de energias a serem mobilizadas no processo de implantação
da Lei ISO — falaremos disto mais adiante. Permanecendo na
"clínica ", a questão colocada pela desinstitucionalização éque
não poderemos imaginar uma psicopatologia e uma clínica
que não incorporem na análise, e depois na prática terapêutica
e de transformação, as estruturas existentes, os operadores, o
campo psiquiátrico. A emancipação terapêutica (que se torna
o objetivo substituto da "cura") só pode ser (cientemente) a
mobilização de ações e de comportamentos que emancipem a
estrutura inteira do campo terapêutico.
Este trabalho de desconstrução, sobretudo a partir do
que contribuem para enfatizar melhor o significado da de-
sinstitucionalização italiana e a modalidade da sua evolução
sucessiva.
2.2. A desinstitucionalização mobiliza todos os atores envol-
vidos no sistema de ação institucional
Os principajs atoresdo processo de desinstitucionalização
são antes de tudo os técnicos que trabalham~nõ interior das
instituições, os quais transformam a organjzação,j\sj"elações
e as regras do jogo exercitando ativamente_o seu papel
terapêutico de psiquiatras, enfermeiros, psicólogos ele... So-
bre esta base também os pacientes se tornam atores e a
rélãçâõTêrãpculica to7na-se uma fonle de poder que é utili-
zadãTãmbém para chamar à responsãWidãdê~eao poder os
outrõsãtõresinstitucionais, próximos ou não, õs administra-
dores locais responsáveis pela saúde mental, os técnicos das
estruturas sanita rias locais, os políticos-etc... Emoutras_pala-
vras, os técnicos da saúde mental ativam toda a rede de
relações que estruturam o sistema de ação institucional e
dinamizam as competências, os poderes, os interesses, as
demandas sociais etc... (Crozier, Friedberg 1977). Por isso
31
eles fazem também, indiretamente, política. Mas apenas in-
diretamente, ou seja, permanecendo ligados a seu papel, que
é uma fonte de poder e uma condição para praticar concre-
tamente os objelivos de mudança. Este é um aspecto impor-
tante da desinstitucionalização italiana, que a diferencia das
outras experiências, as quais têm sido projetadas por políti-
cos reformadores, aplicadas por administradores, ou procla-
madas como objetivo político de grupos e movimentos radi-
cais. Na Itália, ao contrário, a desinstitucionalização se con-
figurou como um trabalho concreto e cotidiano dos técnicos
que produziram degrau por degrau as mudanças. A nova
política de saúde mental vem sendo construída from the
botlom up (Thrasher, Dunkley 1982), no concreto, no local
e a partir do interior da instituição (e também a política c
usada como meio ou como recurso). Por isso aíse encontram
investindo, envolvidos e mobilizados, os sujeitos sociais como
atores da mudança: os pacientes, a comunidade local, a
opinião pública, os sujeitos políticos institucionais e não
institucionais. Esta maneira de praticar a desinstitucionaliza-
ção suscita e multiplica as relações, isto é, produz comunica-
ção, solidariedade e conflitos, já que mudança das estruturas
e mudança dos sujeitos e de suas culturas só podem acontecer
conjuntamente (Rotelli 1981, Melucci 1982, Balbo, Bianchi
19S2, DeLeonardis 1986).
2.3. O objetivo prioritário da desinstitucionalização é trans-
formar as relações de poder entre instituição e os sujei-
tos e, em primeiro lugar, os pacientes.
Inicialmente, isto é, no trabalho de desconstrução do ma-
nicômio, esta transformação é produzida através de gestos
elementares: eliminar os meios de contenção; restabelecer a
relação do indivíduo com o próprio corpo; reconstruir o
direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais; recons-
truir o direito e a capacidade de palavra; eliminar a ergotera-
32
pia; abrir as portas; produzir relações, espaços e objetos de
interlocução; liberar os sentimentos; restituir os direitos civis
eliminando a coação, as tutelas jurídicas e o estatuto de
periculosidade; reativar uma base dc rendimentos para poder
ter acesso aos intercâmbios sociais.
Trata-se de mudanças simples mas bastante visíveis; volta-
mos a propô-las aqui por duas razões: em primeiro lugar,
porque o nosso conhecimento dirclo dos locais dc internação
hoje existentes na Europa, na Psiquiatria reformada, e nossas
análises sobre as normas que as regulam nos demonstram que
estas mudanças estão ainda, em grande parte, por serem
efetivadas. Em segundo lugar, porque a simplicidade destas
mudanças ajuda a compreender como a desinstitucionaliza-
ção é sobretudo um trabalho terapêutico, voltado para a re-
constituição das pessoas, enquanto pessoas que sofrem, como
sujeitos. Talvez não se "resolva"por hora, nãose "cure" agora,
mas no entanto seguramente "se cuida". Depois de ter descar-
tado "a solução-cura " se descobriu que cuidar significa ocu-
pa r-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos
de viver e sentir o sofrimento do "paciente" e que, ao mesmo
tempo, se transfonne sua vida concreta e colidia na, que ali-
menta este sofrimento.
Uma existência mais rica de recursos, de possibilidades c
de experiências é também uma existência em mudança. Cer-
to, o sofrimento psíquico talvez não se anule, mas se se
começa a remover-lhe os motivos, mudam as formas e o peso
com que este sofrimento entra no jogo da vida de uma pessoa.
E igualmente, não se anula a necessidade desta pessoa de ser
ajudada, isto é, precisamente tratada, nos termos que fala-
mos. Mas isto rios faz recordar o valor dessas necessidades e
a necessidade de valor:
Isto significa por exemplo que não se dá um trabalho a um
paciente psiquiátrico como um resultado e um reconheci-
mento do falo de que ele esteja melhor (um prémio), nem
como terapia, mas como uma condição preliminar para que
possa estar melhor (um direito); e o ajudamos também a fazer
33
e a viver o trabalho. Conseguirá? "Mas não é um teste ao qual
o submetemos, mas é um espaço de vida a mais no qual o
ajudamos a viver. Em todo caso é um teste para nós" . Este 6
é então outro aspecto de trabalho terapêutico entendido
como "tomarencargo", de cuidar de uma pessoa: é desenvol-
7
vido de tal modo a evitar o abandono do paciente a si mesmo,
em nome de sua liberdade abstrata, mas também de modo tal
a evitar impor-lhe objetivos pré-constituídos. E por isso o
trabalho terapêutico é um percurso dinâmico em contínua
transformação, feito de tentativas, erros e aprendizagens, no
qual os objetivos mudam durante o percurso porque são
modificados pelo sujeito em jogo.
É necessário salientar outro ponto: que a transformação
da relação de poder entre os pacientes e a instituição é um
processo que intervém em longa escala e deve incidir no
sistema jurídico; quem conduziu as experiências de desinsti-
tucionalização desenvolveu uma atenção "obsessiva" à pro-
gressiva objetivação dos novos estatutos, passo a passo de-
terminados, e para fazer com que fossem reconhecidas pri-
meiro as legitimidades administrativas, depois as jurídicas,
até a Lei 180 de 1978. De falo, a desinstitucionalização muda
progressivamente o estatuto jurídico do paciente (de pacien-
te coagido a paciente voluntário, depois o paciente como
"hóspede", depois a eliminação dos diversos tipos de lulela
jurídica, depois o restabelecimento de todos os direitos civis).
Em síntese, o paciente se torna cidadão de pleno direito e
muda com isto a natureza do contrato com os serviços.
6 Dc uma enirevista a um operador psiquiátrico de Bari; de forma geral
ver Rotelli 1981, Mauri 1983. Parece paradoxal mas náoé: o "trabalho"
é "tcrapôulico" sc é o reconhecimento de um direito, não o é se é
"técnica de tratamento"; no primeiro caso é o sujeito que realiza uma
possibilidade sua, no segundo é a instituição que "o decide".
7 N.T. — "presa in carico" foi traduzido por "tomar encargo"; cabe
ressaltar que esta expressão se constitui numa premissa fundamental na
organização dos serviços territoriais c significa o "fazer-se responsável",
isto é, a impossibilidade dc delegar a uma outra estrutura a assistência
à população da região de referência.
34
2.4. A desinstitucionalização é um trabalho homeopático
que usa as energias internas da instituição para des-
montá-la.
As transformações institucionais são então produzidas a
partir de dentro, trabalhando com aquilo que existe.
A começar pelo manicômio, o trabalho de desinstituciona-
lização usa os mesmos espaços, os mesmos recursos, o mesmo
pessoal, os mesmos pacientes, mas mudando e decompondo
os sistemas de ação e interação nos quais cada elemento está
inserido: uma porta feita para estar fechada é usada, mas
ativamenle usada, para estar aberta — a abertura cria proble-
mas, a gestão desses problemas modifica a cultura dos atores
em jogo. Novamente encontramos aqui uma diferença fun-
damental da desinstitucionalização italiana: ela está baseada
na utilização dos recursos e dos problemas internos da estru-
tura em decomposição para construir pedaço por pedaço as
novas estruturas externas. Essas nascem para "acompanhar"
de perto os pacientes fora do manicômio e construir as
"alternativas" (e a cultura necessária): os serviços territoriais,
os plantões psiquiátricos noturnos no hospital geral, as coo-
perativas, as casas para os pacientes, os bares e os refeitórios
de bairro, os jogos, os laboratórios de teatro etc...
Em suma, as estruturas e os modos de trabalhar nos quais
se concretiza o novo sistema de saúde mental nascem não do
externo, ao lado e de suporte ao manicômio, mas através da
reciclagem, da reconversão e da transformação progressiva
das possibilidades financeiras, do pessoal, das competências
existentes, dos espaços físicos etc... E é exatamente graças a
8
esta génese da desmontagem do manicômio que essas estru-
turas externas conseguem ser, em relação a ele, inteiramente
substitutivas e a suprimir (substituindo) as práticas preexis-
tentes.
8 Sobre as estratégias dc reconversão dos recursos e dos gastos públicos
daremos outras indicações nos parágrafos seguintes.
35
 Em síntese, o processo de desinstitucionalização é carac-
terizado por estes três aspectos que vão tomando corpo,
pouco a pouco, à medida que o manicômio vai se desmon-
tando, e que representam sua conotação de fundo:
(afA construção de uma nova política de saúde mental a
partir da base e do interior das estruturas institucionais
através da mobilização e participação, também conflitiva, de
todos os atores interessados;
b\A centralização do trabalho terapêutico no objetivo de
enriquecera existência global, complexa e concreta dos pacien-
tes, de tal forma que eles, mais ou menos "doentes", sejam
sujeitos ativos e não objetos na relação com a instituição.^4
palavra de ordem é: do manicômio, lugar zero dos intercâm-
bios sociais, à multiplicidade extrema das relações sociais;
Qc) A construção de estruturas externas que são totalmente
substitutivas da internação no manicômio, exala mente porque
nascem do interior de sua decomposição e do uso e transfor-
mação dos recursos materiais e humanos que estavam ali
depositados.
Estes três aspectos da desinstitucionalização representam,
entre outras coisas, condições graças às quais é possível
eliminar a internação do conjunto das estruturas e compe-
tências psiquiátricas. Ou, mais precisamente, podemos dizer
que através deste percurso a desinstitucionalização suprime
a internação liberando a Psiquiatria e seu objeto (e definiti-
vamente a sociedade) da necessidade da própria internação.
A desinstitucionalização transforma as necessidades dos do-
entes, dos operadores e da comunidade, às quais a internação
correspondia, construindo respostas inteiramente substituti-
vas .9
9 A esic propósito pode-sc aplicar o estudo dc Cister sobre estratégias
indirctas (19S1, pág. 438): "Para dar uma imagem sintética, não se pode
querer o fechamento do manicômio como solução c não se pode perse-
gui-la dirctamente: porque neste caso "o fato dc querer a ausência é
incompatível com a ausência desejada". A ausência dc manicômio é
portanto tipicamente um estado que é essencialmente um by-product
alcançável ao longo dc estratégias indirctas (Dc Lconardis 1985).
36
2.5. A desinstitucionalização libera da necessidade da inter-
nação construindo serviços inteiramente substitutivos.
Para explicar este ponto usaremos o exemplo da organiza-
ção dos serviços de saúde mental de Trieste, a experiência
italiana mais conhecida a nível internacional e que orientou
o processo global da transformação institucional na Itália . 10
Em Trieste: a) estes serviços têm a responsabilidade de
responder à totalidade das necessidades de saúde mental de
uma população determinada; b) mudam as formas de admi-
nistrar os recursos para a saúde mental; c) multiplica-se e
torna-se mais complexa a profissional idade dos operadores.
No conjunto, a organização do novo sistema de saúde mental
se fundamenta em uma hipótese clara: que a instituição
responde mais às próprias necessidades de auto-reprodução
que às necessidades dos usuários e que desinslilucionalizar
significa inverter esta lógica de funcionamento.
2.5.1. Os serviços têm a reponsabilidade dc responder à to-
talidade das necessidades dc saúde mental de uma
população determinada.
Em Trieste, entre 1971 e 1978, o hospital psiquiátrico foi
progressivamente esvaziado dos 1.200 pacientes que ali esta-
vam internados (a maior parte obrigatoriamente), completa-
mente reconvertido e oficialmente abolido em 19S0. Atual-
mente não existe nenhum outro lugar dc internação: não
existem clínicas psiquiátricas privadas, nem enfermarias psi-
10 Sobre experiência de Trieste ver: Scabia (1974), Bcnnett (1978), I Iar-
lung (1981), Roiclli (19Sla, 19Slb, "1983), Basaglia (1982), Gallio,
Giannichedda (19S2), Mauri (19S3), Rcalli cl al (19S3), Dcll'Acqua
(1985), Pastore (1984). E ainda ver Qiiadcrni di Documcntazione dei
Pensiero Scienlijlco, publicado aos cuidados dc C.N.R. (cm particular
os volumes 3, 8 c 16) c a revista Fogli di Informazione. Também, o
recente livro dc A. Topor.
37
quiátricas no hospital geral, nem pacientes psiquiátricos
transferidos para cronicários - no lugar dessas estruturas de
internação se desenvolveu uma grande variedade de serviços
e espaços de intervenção.
a) Os Centros de Saúde Mental. Os Centros de Saúde
Mental são o eixo de todo o sistema de saúde mental e
coordenam uma série de outras possibilidades e estruturas
colaterais que depois examinaremos. S ã o sete centros,
correspondentes às sete zonas de descentralização adminis-
trativa de Trieste, cobrindo em média uma faixa de clientela
de 40.000 habitantes cada um. Estão abertos 24 horas por dia
e estão portanto cm condições de acolher as pessoas a qual-
quer momento do dia e da noite. Os centros são constituídos
por casarões ou apartamentos grandes nos quais a distribui-
ção de espaço e a mobília não recordam nenhuma das ima-
gens conhecidas de um ambulatório médico ou psiquiátrico,
ou seja, têm todo o aspecto de uma casa. Os centros têm
alguns leitos para dormir (uma média de oito em cada centro)
onde são hospedados (naturalmente não hospitalizados) os
pacientes que têm necessidade de ser particularmente acom-
panhados, ou aqueles que têm necessidade de separar-se do
próprio ambiente de vida por um período de tempo variável.
Em geral existe também uma cozinha e uma grande sala de
almoço na qual comem juntos operadores, pacientes, visitan-
tes, pessoas do bairro — algumas vezes são utilizados restau-
rantes do bairro conveniados. O pessoal de cada centro é
constituído em média por três psiquiatras, 28 enfermeiros e
um assistente social. A organização do trabalho nos centros
é pouco hierarquizada e com pequena divisão do trabalho
entre os diversos papéis, no sentido de que as responsabili-
dades de decisão e as competências executivas não são sepa-
radas entre si e são assumidas ao mesmo tempo por mais de
um operador. A organização do trabalho do dia não é forma-
lizada em um fichário e, a não ser para uma breve reunião
diária (na qual participam também os pacientes que tenham
38
vontade), o trabalho é organizado e distribuído conforme as
exigências que se apresentam. A esta elevada flexibilidade da
organização do trabalho corresponde a mesma elevada elas-
ticidade e permeabilidade no uso do centro e na relação com
os pacientes. O centro está sempre aberto e qualquer um
pode ter acesso a ele quando quiser. Não existem consultas
por agenda e muito menos lista de espera. Por isso os pacien-
tes usam o centro também como espaço de encontro, de
socialização e de vida colidiam». Como não existe qualquer
tipo de subdivisão ou seleção de pacientes, no centro convi-
vem figuras sociais de todos os tipos: os velhos e os novos
crónicos, as donas-de-casa deprimidas, os jovens marginais
etc...
Todavia, grande parle do trabalho dos operadores se de-
senvolve fora do centro, porque tende-se a ir ao encontro dos
pacientes em casa, ou ainda, a fazê-los viver na cidade e com
as pessoas.
O trabalho terapêutico usa todos os instrumentos à dispo-
sição: medicação, colóquios, subsídios, ocasiões de trabalho,
estadias de férias na praia ou na serra etc... Além disso,
exa ta mente por essa razão, o centro tem também a responsa-
bilidade de buscar recursos através de contato com outras
estruturas institucionais: por exemplo, conseguir da adminis-
tração local um apartamento para alguns pacientes.
b) O Plantão Psiquiátrico no Hospital Geral. Este serviço
é constituído por dois médicos fixos e dezessete enfermeiros
dos centros em rodízio.
Foi criado para atender os casos de emergência que, sobre-
tudo durante a noile,;chegam ao hospital geral. Sua função é
a de fornecer uma primeira resposta em situação de mal-
estar agudo e, se necessário, chamar imediatamente o centro
de saúde mental competente ou, se isto não for possível,
hospedar o paciente por uma noite. Para este objetivo tem
oito leitos mas, como se percebe, não funciona como uma
enfermaria psiquiátrica hospitalar.
39
 Alem disso, o plantão psiquiátrico intervém quando cha-
mado por enfermarias do hospital, quando algum paciente
expressa sofrimento psíquico".
c) As Estruturas e os Espaços do Ex-Hospital Psiquiátrico.
O que era o hospital psiquiátrico tornou-se um grande par-
que municipal no qual as velhas estruturas foram esvaziadas
ou destinadas a outros objelivos. Existem: vinte apartamen-
tos para ex-internados, uma unidade de reabilitação para
deficientes muito graves (onze pessoas) e uma unidade para
idosos dependenles (45 pessoas), que estão sob a responsa-
bilidade do centro dc saúde mental da região. Existem ainda:
uma escola maternal, uma escola primária e laboratórios da
universidade; existe sobretudo uma série dc estruturas desti-
nadas às atividades dos centros e das cooperativas: um bar,
um laboratório de teatro, um laboratório artístico, de música,
pintura, de vídeo, uma sala de ginástica, uma sala de estética
ele... Existem também os alojamentos — com refeitório —
para os voluntários italianos e estrangeiros que trabalham
nas diversas estruturas (em média estão presentes entre
trinta e quarenta voluntários, um total de duzentos por ano).
O dado mais significativo de todas estas atividades, e em
particular dos laboratórios, é o fato de que são utilizadas
conjuntamente por "normais", por pacientes psiquiátricos,
por tóxico-dependentes (e sobretudo por jovens). Este é um
exemplo concreto da tendência de não compartimentalizar
e, ao contrário, multiplicar as trocas sociais, que são essen-
ciais ao processo de desinstitucionalização.
d) As Cooperativas. As cooperativas de trabalho promovi-
das e organizadas pelos centros são:
— a "Cooperativa Agrícola" (38 membros) com uma loja
anexa para venda dos produtos;
11 Respondendo dessa forma as demandas dc emergência, o plantão psi-
quiátrico intervém nos confrontos seja com serviços de ordem pública
(cm particular a polícia) seja com médicos (hospitais gerais e médicos
dc base) para aliviar o medo de comportamentos estranhos ou distur-
badorcs c ativar nesses serviços a capacidade de novas respostas.
40
- a "Cooperativa Trabalhadores Unidos" (cerca de 121
participantes) que compreende serviços de limpeza e manu-
tenção, marcenaria, um cabeleireiro e os laboratórios artísti-
co, de costura e de teatro;
- a "Cooperativa Posto delle Fragolle" (cerca de 65 mem-
bros) da qual depende um bar, o barco a vela e uma coope-
rativa de assistência.
Das cooperativas fazem parle não apenas pacientes psi-
quiátricos mas também jovens desocupados, tóxico-depen-
dentes, ex-presidiários ou presidiários em regime de semili-
berdadc. Elas constituem uma estrutura importante dc auto-
organização das pessoas, na qual cresce a autonomia e a
capacidade de ajuda recíproca. Um exemplo, para dar uma
ideia concreta: no âmbito das atividades da cooperativa um
grupo de jovens, entre os quais ex-presidiários e tóxico-de-
pendentes, organizaram um ginásio no qual eles oferecem
cursos de ginástica às crianças da escola do bairro, aos pacien-
tes lobotomizados de longa internação, aos operadores dos
centros.
e) O Centro para Tóxico-Dependentes. Este serviço é
formado por um psiquiatra, uma assistente social e cinco
enfermeiros, e ao lado dos centros assume competências
específicas em relação aos tóxico-dependentes. Além dos
tratamentos farmacológicos este centro tem a responsabili-
dade de construir soluções de trabalho e de socialização
utilizando sobretudo as redes das cooperativas e as atividades
de trabalho, culturais e recreativas que elas promovem. Este
serviço atende também os tóxico-dependentes no cárcere.
f) O Serviço Psiquiátrico territorial no interior do cár-
cere. Este serviço é formado pò.r dois médicos e dois psicólo-
gos dos centros que, duas vezes por semana, intervêm no
interior do presídio, seja para acompanhar os pacientes dos
centros que estejam presos, seja para seguir presidiários nos
quais o estado de detenção fez emergir distúrbios psíquicos.
41
Este serviço tem como competência melhorar tanto quanto
possível as condições de vida da pessoa no presídio, constituir
para ela um ponto de referência externa e tentar todas as
possibilidades legais para obter medidas de redução da pena
ou alternativas à pena. Este serviço tem tido também um
papel importante na construção de relações de colaboração
entre os centros e a justiça local; através dessas relações os
centros assumem a competência de ajudar os pacientes na
sua relação com a justiça e ao mesmo tempo de assegurar ao
juiz que a pessoa que tem comportamentos perturbadores
está de fato sendo adequadamente acompanhada e " contro-
lada". Por este caminho foram interrompidos de forma deci-
siva vários encaminhamentos aos manicômios judiciários.
Este rápido resumo das possibilidades e das atividades nas
quais foi reorganizado globalmente o sistema de saúde men-
tal em Trieste não é exaustivo, mas pode dar, sem dúvida,
uma ideia da forma como funciona. Pode-se dizer, para
sintetizar, que este modelo de serviço é inteiramente substi-
tutivo da internação porque responde de modo totalmente
transformado, isto é, em positivo, à complexidade das neces-
sidades que o velho asilo absorvia no seu interior. Este
modelo de serviço - que não por acaso é definido como
"forte" — não seleciona de nenhuma forma necessidades,
demandas ou conflitos, mas, ao contrário, elabora estraté-
gias dinâmicas e individualizadas de resposta que tòntãfn
salvaguardar e ampliar a riqueza da vida das pessoas, doentes
ou sãs. Trata-se de negar o hospital psiquiátrico salvaguar-
dando o direito de assistência, de negar "a política de setor"
salvaguardando a unicidade de responsabilidade sobre um
território determinado, de negar a comunidade terapêutica
em favor de uma comunidade difusa, de negar o monopólio
dos técnicos utilizando ao máximo suas potencialidades para
ativar os recursos das pessoas. Esta linha de atuação é o que
se entende em Trieste concretamente por desinstitucionali-
zação.
42
2.5.2. Mudam as formas de administrar os recursos públicos
para a saúde mental.
Como já dissemos, a desmontagem do manicômio se pro-
cessou através da diferente utilização e da reconversão dos
recursos existentes; as novas possibilidades nascem com o
deslocamento material de pessoas, pacientes e verbas do
hospital para a comunidade. Muda portanto a gestão finan-
ceira e administrativa dos recursos públicos, com êxito seja
de eficácia seja de eficiência.
O ponto fundamental consiste no fato de que os recursos
de que a administração local dispõe não são mais utilizados
para alimentar uma estrutura institucional, o hospital, que
mede seus custos essencialmente com base nos leitos e na sua
utilização ótima sobre a maximização de leitos ocupados. A o
contrário, estes recursos vêm sendo utilizados para fornecer
serviços diretos às pessoas, com base nos seguintes critérios:
a) a mobilidade do pessoal, no sentido também físico, uma
vez que não são mais os pacientes que vão em busca do
serviço, é o serviço que vai até as pessoas; b) a individualiza-
ção do seiviço, no sentido de que a qualidade e a quantidade
dos recursos disponíveis se adaptam às exigências dos pacien-
tes individualmente e varia de acordo com essas exigências;
c) o aumento dos recursos geridos diretamente pelos pacientes
e que mais diretamente se referem à sua vida (ver o curso dos
gastos com medicação e com subsídios); d) o uso produtivo
dos recursos, no sentido de que se investe em medida crescen-
te para financiar o trabalho dos pacientes que desenvolvem
atividades socialmente úteis (por exemplo, são oferecidas
"bolsas de trabalho"-ou uma contribuição financeira às coo-
perativas); e) o uso crescente de recursos ativados e organiza-
dos pela agregação dos pacientes- e da comunidade, o que
significa também promover e proteger a capacidade de auto-
ajuda e de autonomia das pessoas.
Estes critérios são prioritariamente definidos com o obje-
tivo de enriquecer a eficácia terapêutica. Esta é avaliada com
43
base na capacidade que este sistema oferece de não selecio-
nar e n ã o excluir e, portanto, com base na capacidade de
evitar e inverter processos de cronificação destas necessida-
des . O indicador mais evidente para avaliar a eficácia deste
12
sistema está no fato de que ele não reproduz a necessidade
de internação . 13
Esta forma de administrar os recursos públicos tem tam-
bém o efeito indircto de racionalizar a despesa: são reduzidos
os desperdícios, os automatismos das despesas fixas e os
custos que caracterizam tipicamente as organizações buro-
cráticas. O novo sistema, considerado globalmente, não é
mais caro, e este é um dado importante em tempos de redu-
ção de despesas públicas . 14
Todavia, esle é um efei/o indtreto de um sistema orientado
para investir os recursos nas pessoas (e possivelmente sempre
mais recursos), mais que nas instituições.
2.5.3. A profissionalidade dos operadores é enriquecida e
torna-se mais complexa.
As características da organização e do trabalho terapêuti-
co que emergiram do processo de desconstrução do manicô-
mio trouxeram um enriquecimento das competências profis-
sionais e dos espaços de autonomia de decisão dos operado-
res e transformaram tanto a modalidade da formação profis-
sional quanto os critérios para avaliá-la. O crescimento da
12 Sobre este ponto cm particular ver DcIKAcqua 1985 c W I I O 1985.
13 Um outro indicador é o baixíssimo número dc Tratamentos Sanitários
Obrigatórios, que alem do mais são desenvolvidos sem internação, por
exemplo, na casa do paciente ou no Centro Territorial.
14 A despesa histórica para a Psiquiatria não aumentou cm termos reais
entre 1971 c 1985; a despesa com o pessoal, cm particular, permaneceu
relativamente constante (se confrontada com a taxa dc inflação c o custo
dc vida). Um exemplo dc reconversão da despesa: decresce aquela com
os psicofármacos, enquanto aumenta a com os subsídios. Sobre a despe-
sa psiquiátrica antes c depois da reforma ver Bennctt 1978, Torcsini,
Trcbiciani 1985.
44
profissionalidade não é entretanto uma aquisição estática,
uma vez que a partir da desconstrução do manicômio os
operadores, acima de tudo, "aprenderam a aprender". Com as
informações que já descrevemos em relação à organização
do trabalho em Trieste torna-se evidente que a profissiona-
lidade se explica menos em termos de competências técnicas
especialistas e codificadas e muito mais como capacidade de
escolher, utilizar e combinar uma ampla variedade de moda-
lidades e recursos de intervenção. Vejamos cm detalhe:
a) A centralidade no trabalho de equipe. O papel da equipe
não se expressa tanto nas reuniões periódicas, mas mais no
costume de trabalhar junto e na colaboração e confronto
cotidianos entre todos os operadores de cada centro e entre
os diversos centros. Esle trabalho de equipe serve para socia-
lizar as experiências, para enfrentar juntos os problemas e
para avaliar, compartilhar e corrigir as decisões que cada
operador toma; a equipe funciona portanto também como
uma espécie de supervisor coletivo.
b) A auto-avaliação. A profissionalidade de cada operador
em particular não é avaliada separadamente, mas no interior
do trabalho operativo da equipe e integrado na reponsabili-
dadc dc auto-avaliação que ela desenvolve (às vezes também
se desencadeiam tensões e dinâmicas conflitivas). Esta ava-
liação interna, obviamente entrelaçada ao trabalho, refere-se
sobretudo à capacidade de autotransformação e aprendiza-
gem da equipe e de cada operador. Mas é o elevado grau de
contratualidade do usuário que imprime contínuos elemen-
tos de "crise" e de crítica frente à auto-avaliação; assim,
pouco a pouco torna-se mais radicalmente presente a voz
crítica dos familiares e dos cidadãos.
c) A formação. Além dá\base profissional definida pelo
título académico, a formação também é estreitamente anco-
rada no trabalho operativo nos centros; às vezes são organi-
zados seminários sobre temas específicos — por exemplo
sobre medicação, sobre "self-help" nas crises do Welfare
State; mas a formação se dá principalmente através da inser-
45
ção dos novos operadores e dos voluntários no trabalho
cotidiano. E é no trabalho cotidiano que se abrem, pouco a
pouco, outros campos de intervenção que requerem a aqui-
sição de novas competências (é o caso, por exemplo, das
competências em matéria de psiquiatria forense e criminolo-
gia que se desenvolveram a partir das relações com o sistema
da justiça penal) . 15
No conjunto a ênfase é colocada na aquisição de conheci-
mentos, teóricos e operativos, sobre o modo de funciona-
mento da rede institucional na qual as pessoas estão inseri-
das; tais conhecimentos são constituídos através do trabalho
cotidiano de análise crítica e de intervenção operativa, para
contrastar os efeitos de empobrecimento, invalidez, de "la-
beling" que aquele modo de funcionar institucionalizado
produz na vida das pessoas.
d) O "case managemení". Neste ponto age a peculiaridade
mais profunda da ação de desinstitucionalização. De fato, em
primeiro lugar, os diversos tipos codificados de "terapia"
(médica, psicológica, psicoterapêulica, psicofarmacológica,
social e t c . ) são considerados como momentos também im-
portantes, mas redulivos e parciais, sobretudo se isolados e
codificados. Por isso trata-se de demolir a compartimentali-
zação entre estas tipologias de intervenção. Além disso, e por
consequência, a relação terapêutica tende a ocupar-se de
questões afetivas, económicas, jurídicas, relacionais, dos ní-
veis de estatutos, da família, do trabalho etc... sem cindir estas
questões, sem confiá-las a profissionalidades separadas.
Se se Irala de pensar que "a liberdade é terapêutica ", cada
alo em Uberdadepode ser terapêutico. Se se Irala de desinstituir
a doença como experiência que não é separável da existência,
trata-se de valorizar, mais que o sintoma (sobre o qual se
constrói a instituição), o conjunto de recursos positivos do
15 E ainda um efeito inclircto dcsia forma de profissionalidade c mais em
geral desta forma de trabalhar é o fato que também os operadores
(como os pacientes) vivem melhor. Não se encontram aqui as síndromes
dc "burn-out" dos operadores.
46
serviço e da demanda. É possível intuir o enorme espaço de
profissionalização que esta prática tende a requerer; o tra-
balho terapêutico deve enfrentar efetivamente um campo de
ação complexa.
1. Se, por exemplo, eliminar a dimensão afeava na relação
terapêutica parece ser um código para a medicina e seus
serviços, aqui, ao contrário, se valoriza esta dimensão.
2. Se é praxis consolidada separar do contexto mais amplo
a relação médico-paciente (o selting), aqui se busca cada
instrumento para contextualizá-la.
3. Se a presença de figuras não profissionais no campo é
vista muitas vezes com suspeita, aqui se fazem vários esforços
para colocá-las como elementos críticos e desinstitucionali-
zantes do serviço.
4. Se as regras de funcionamento do serviço ordenado são
em geral pretendidas, aqui, ao contrário, são vistas tenden-
cialmente como um empobrecimento na possibilidade de tro-
cas sociais e terapêuticas e, nos limites do possível, criticadas
e removidas.
5. Se os espaços sanitários são habitualmente bem separa-
dos, aqui se procura cada ocasião para que sejam, ao invés
disso, abertos ao bairro e "atravessados" pelas pessoas.
6. Se a relação com "a doença" tem sempre como referên-
cia um hospital, ambulatório ele..., a relação de desinstitucio-
nalização requer a relação com um "território".
7. Uma coisa da qual todos os operadores de Trieste estão
convencidos é, enfim, que não se desinstitucionaliza dividin-
do os agudos dos crónicos, uma vez que o parâmetro conti-
nuaria sendo a forma "de doença", constituindo áreas de
fragmentação (e dessa 'forma reconstruindo cronicidade e
tornando ineficaz o serviço), mas assumindo a demanda co-
mo uma totalidade indivisível. Tudo isto é desinstitucionali-
zação, que representa um trabalho complexo para os opera-
dores e para os administradores, mas que permite uma parti-
cipação essencial dos recursos da comunidade e, potencial-
mente, uma enorme mobilização de energias. A ênfase na
47
desinstitucionalização é aqui vinculada a um projeto também
de natureza económica, que considera a velha (mas genera-
lizada) organização das instituições psiquiátricas fruto do
atraso e produtora de gastos, uma vez que se priva das
energias e dos recursos da demanda ampliada e muitas vezes
até faz desta privação o seu objetivo.
Por tudo isso pode-sc enfatizar que a desinstitucionaliza-
ção como entendida em Trieste é exatamente o oposto de
toda prática de abandono. Hoje, todos os recursos económi-
cos e humanos que em 1971 eram absorvidos por um grande
hospital psiquiátrico são utilizados na comunidade (e pela
comunidade).
3. O T R A B A L H O D E DESINSTITUCIONALIZAÇÃO TAMBÉM É
L E I Q U E NÃO S E C O M P L E T A C O M A A P R O V A Ç Ã O D A R E -
F O R M A E , SIM, P R O S S E G U E C O M S U A IMPLANTAÇÃO.
A reforma psiquiátrica (Lei 180) foi votada por todos os
partidos c aprovado pelo parlamento italiano em maio dc
1978. Esta lei acolhe o processo de desinstitucionalização
praticado até então e sanciona as inovações por ele produzi-
das: a eliminação da intervenção psiquiátrica e a construção
dc serviços de comunidade inteiramente substitutivos da in-
tervenção. Detalhadamente, os pontos centrais da lei são os
seguintes (Misiti et al 1981, Mosher 1982):
a) É proibida a construção de novos hospitais psiquiátricos
e a internação de novos pacientes psiquiátricos; são dadas as
direlrizes às administrações regionais para que estabeleçam
os períodos para um gradual processo de alta dos pacientes
internados nos hospitais psiquiátricos.
b) Os serviços territoriais são responsáveis pela saúde
mental de uma determinada população e coordenam o con-
junto das estruturas necessárias; entre essas podem existir
enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais regionais com
o máximo de quinze leitos.
48
c) São abolidos o e.?!atuto de periculosidade social do
doente mental, as tutelas jurídicas, a internação coagida e o
tratamento coagido; o doente mental é um cidadão para
todos os efeitos, com os respectivos direitos civis e sociais,
incluindo o direito ao tratamento. Estes princípios são man-
tidos também no caso de Tratamento Sanitário Obrigatório
(T.S.O.), que a lei prevê; este instituto estabelece que:
1. o paciente mantém todos os seus direitos pessoais e no
papel do juiz é prevista a tutela desses direitos;
2. o tratamento é decidido pela autoridade sanitária local
e define a responsabilidade do serviço sanitário competente;
3. isto é previsto somente em casos excepcionais, por um
tempo breve e quando estiverem esgotadas todas as outras
possibilidades. E não requer necessariamente a internação
no hospital geral (pode ser desenvolvido na casa do pacien-
te). É importante observar que o Tratamento Sanitário Obri-
gatório prevê e compreende dois elementos em geral toma-
dos separadamente: o direito do paciente a recusar o trata-
mento e a obrigação do Serviço Sanitário de não abandonar
o paciente a si mesmo. E por isso a obrigação de que se fala
fixa uma responsabilidade terapêutica do serviço e não uma
sanção legal do paciente. Não existem dúvidas de que esta lei
é um - o mais alto em sentido formal - dos atos de desins-
titucionalização.
Este elenco muito sintético dos pontos centrais da Lei 180
deixa entrever como as inovações que ela introduz no sistema
dc saúde mental são concretas e operativas, mas ao mesmo
tempo de uma qualidade tal que suscita muitas dinâmicas de
conflito e de transformação. Como diria Basaglia, no dia
seguinte ao da aprovação da reforma: "por sua lógica interna
e pelas características do terreno na-qual age, esta lei abre
mais contradições do que a s ' q u é resolve". Mas isto não
significa que não seja uma boa lei — ao contrário.
Esta característica da reforma já se coloca no texto legisla-
tivo - pensemos por exemplo naquilo que já mencionamos
a propósito do Tratamento Sanitário Obrigatório. Como
49
dissemos anteriormente, ele coloca junto duas dimensões em
geral separadas porque são contraditórias e conflitantes en-
tre si: as garantias jurídicas e os direitos da pessoa junto com
sua necessidade, também urgente, de ajuda, à qual o serviço
deve dar uma resposta; a proibição de internação e de coação
junto com a obrigação de intervir; a responsabilidade do
serviço, que implica uma intervenção de "tomada do encar-
go" mas que ao mesmo tempo deve respeitar a liberdade do
paciente (Giannichedda 1985, De Leonardis 1986). Sem
dúvida não é fácil praticar estas duas dimensões em conjunto
e, uma vez estabelecendo e compreendendo isto no Trata-
mento Sanitário Obrigatório, a lei reconhece que também
este, como todas as intervenções terapêuticas, é uma relação
conflitiva, problemática, entre dois atores, ambos respon-
sáveis .
16
Este caráter dinâmico, conflilivo, não resolvido da relação
terapêutica, que a lei explicita no caso do Tratamento Sani-
tário Obrigatório, constitui entretanto o elemento de fundo
da fisionomia do serviço de comunidade, enquanto inteira-
mente substitutivo da internação. Com efeito isto significa
que:
a) este serviço trabalha sem a possibilidade de descarregar
em outros os problemas, necessidades, comportamentos que
são incoerentes, problemáticos e também alivamente confliti-
vos nos seus confrontos;
b) tensões, contradições e mudança começam a fazer parte
do modo de trabalhar, lornando-se o terreno efelivo da ação
terapêutica;
16 Na Itália o campo da justiça civil e penal é particularmente rico de
inovações, sejam teóricas ou operativas. O fato de que o doente mental
seja sujeito dc direito, e que portanto lhe seja contemporaneamente
garantido o direito ao tratamento, coloca cm discussão as possibilidades
dc utilizar instrumentos paralelos e não garantidos de tutela da ordem
pública (tipicamente a internação por periculosidade) c abre transfor-
mações no sistema penitenciário porque requer intervenções para ga-
rantir a saúde mental dos detentos — ver Cendon 1984, Pavarini 1984.
50
c) por isso, como já vimos, este seiviço não pode fixar-se em
um modelo estável, mas permanece dinâmico e em trans-
formação. Em suma, o serviço territorial se configura como
ator de mudança social, como propulsor de transformações
concretas em nível local de mudança social nas instituições e
na comunidade.
Poder-se-ia dizer, em síntese, que a reforma tem uma
conotação dinâmica, conflitiva, não resolutiva, mesmo por-
que ela estabelece e promove o objetivo de abolir a interna-
ção psiquiátrica. Ou melhor, dizendo de outro modo, exata-
mente este ponto de fundo que caracteriza a reforma italiana,
e a diferencia das outras reformas psiquiátricas, faz com que
ela não fixe uma solução institucional positivamente concluí-
da e não estabeleça um quadro normativo - mas, ao contrá-
rio, suscite dinâmicas, conflitos e transformações, e mante-
nha dessa forma aberto um campo de incerteza no qual
continuam a ser relevantes as ações operativas concretas, as
experimentações, as aprendizagens etc...
A Lei 180 ativou todos os "jogos de implementação" co-
nhecidos pela "politologia" (Bardach 1977), manobras polí-
ticas, boicotes administrativos, resistência de interesses eco-
nómicos e profissionais que se sentiram ameaçados. Apesar
disso é importante precisar que dentro deste tecido conflitivo
emerge um balanço não negativo da sua implementação.
Duas "pesquisas" (uma de 1980 e outra dc 1984) mostram de
fato um quadro diversificado em quantidade e qualidade das
inovações produzidas, variável em cada região, da realidade
metropolitana a contexto de interior, e em cada cidade, de
bairro a bairro. E sobretudo que se trata de um quadro em
mudança no qual os padrões da atuação da reforma cres-
cem .17 \
17 Esta investigação mais recente foi conduzida em quatro regiões (Pie-
monte, Umbria, Puglia e Basilicata) e compreende dados sobre os tipos
de serviços existentes, a quantidade e características dc pessoal, a de-
manda, enfim, os lipos dc prestação e os métodos de trabalho.
51
 Desta investigação se depreende, por exemplo, que não
foram produzidos os efeitos de "dumping" dos hospitais
psiquiátricos, mesmo porque os efeitos da lei se inseriram em
um "trend" mais geral à diminuição dos internados e dos
leitos. Os números de internados nessas quatro regiões pas-
sou de 16.575 em 1971 a 12.972 em 1977 e 6.516 em 1984; e
os leitos entre 1977 e 1983 se reduziram em 41,2%. Por outro
lado crescem as estruturas territoriais, o arco dos serviços que
fornecem e o porcentual dos pacientes que os usam. Por
exemplo, entre 1981 e 1983 o número médio dos pacientes
nos serviços de comunidade cresceu em 25%. Em 1983 a
participação porcentual média dos pacientes dos serviços
territoriais foi 72,3% (77,6% no Piemonte, 51,8% na Puglia),
em relação a 11,3% dos pacientes nos S.D.C. e 16,4% ainda
18
internados (13,9% no Piemonte, 27,2% na Puglia). A inves-
tigação assinala também a lentidão e carência: por exemplo,
entre os centros são poucos os abertos nos sete dias da
semana e ainda menos aqueles abertos 24 horas por dia —
poucas as estruturas reabilitativas e as cooperativas. Espera-
mos os novos dados desta investigação, que no período de
1985 foi ampliada para todo o território nacional e foi publi-
cada em janeiro de 1986.
Entretanto é ainda mais importante ler presente que um
balanço da implementação, um confronto entre objetivo e
resultados, se isolado, é inadequado para apreender o signi-
ficado mais profundo da implementação da reforma psiquiá-
trica italiana. Como os recentes estudos politológicos sobre
a implementação das reformas sociais têm mostrado, esta
consideração vale cm geral. No campo das políticas sociais,
a implementação abre um terreno conflilivo no qual a "política
prossegue com ou tos meios", e no qual sobretudo os sistemas
de ação e internação se dinamizam produzindo renegocia-
ção, transformações e inovações nos objetivos (Bardach
18 S.D.C. = Scrvizio Diagnose e Cura, ou seja, o Plantílo Psiquiátrico no
Hospital Geral (ver neste texto p. 39).
52
1977, May, Wildavsky 1978, Nelson, Yales 1978, Pressman,
Wildavsky 1984). Em outras palavras, a implementação de
uma reforma social é sobretudo um processo social complexo
e contraditório, no qual se produzem inovações nas caracte-
rísticas e nas formas de presença dos atores, nos conteúdos e
nos modos de conflito.
Isto vale com mais razão para a reforma psiquiátrica italia-
na, devido aos nós institucionais que atinge e à consciência
destas implicações que deriva do percurso de desinstitucio-
nalização na qual está inserida. Ou melhor, neste percurso a
reforma não é um objetivo finalmente alcançado, n ã o signi-
fica a finalização da desinstitucionalização. Ao contrário, no
momento no qual ela anuncia o objetivo da eliminação da
internação psiquiátrica, ela confirma e amplia o campo de
ação da desinstitucionalização. De fato, a realização deste
objetivo não pode ser outro senão um percurso social com-
plexo que suscita conflitos, crise e transformações dentro da
rede mais ampla das estruturas institucionais (e suas normas,
poderes e competências) nas quais o sistema psiquiátrico está
inserido. Este objetivo suscita problemas e requer mudanças
na organização sanitária, na justiça, nos modos de administra-
ção, dos recursos públicos etc... E verdade que, como já
salientamos, a eliminação da internação psiquiátrica é um
resultado indireto de um processo social mais amplo de
transformação, que libera da necessidade da internação por-
que transforma as necessidades sociais e as respostas institu-
cionais. E, por isso, o trabalho de desinstitucionalização con-
tinua através da implementação da lei ou, mais precisamente,
a implementação da reforma psiquiátrica italiana é um pro-
cesso social de desinstitucionalização. E um processo que se
coloca na ordem do factível e não do ideal (Majone 1975a,
1975b). 1 -
Esta forma de pretender c praticar a implementação da
reforma conquistou todo seu significado no momento em que
se abriu, também na Itália, nos primeiros anos da década de
80, o período da "crise do Welfare State", com suas respecti-
53
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58 59
 vas políticas de restrição dos gastos públicos e as críticas das
políticas de reforma precedentes. Neste contexto político*
cultural, no qual os fantasmas do desequilíbrio financeiro do
Estado produzem reações de ordem e efeitos regressivos de
"endurecimento" normativo das instituições, a política da
defesa da reforma psiquiátrica aparece logo prejudicada: a
reutilização do hospital psiquiátrico parece o mal menor.
Mas, se se observa a implementação desta reforma como
terreno operativo no qual continua e se amplia a desins-
titucionalização, aparecem algumas inovações importantes,
que têm uma potência de mais longo alcance e oferecem
indicações em positivo para uma perspectiva de pós-Welfare
State. Assinalaremos brevemente dois pontos de observa-
ção :19
a) Frente às crises das instituições, que a crise fiscal e as
críticas aos desperdícios e à burocratização colocam em evi-
dência, a desinstitucionalização sugere um percurso evoluti-
vo que pode tornar esta crise produtora de um aumento de
eficácia. A experiência já realizada e sedimentada de des-
montagem do manicômio ensinou que essa organização era
também uma resposta institucional ineficaz frente às neces-
sidades de saúde mental, e que, ao contrário, uma transfor-
mação qualitativa dos recursos existentes, uma sua reconver-
são, é não apenas possível mas também produtora de eficácia.
Em resumo, como já dissemos, um investimento dos recursos
muito menos nos aparatos e muito mais nas pessoas, menos
para alimentar as instituições e suas burocracias e mais para
alimentar a autonomia das pessoas.
b) Frente aos efeitos de des-responsabilização institucio-
nalizada, de dependência e parasitismo dos cidadãos que são
19 Trata-se de dois pontos centrais na atual reflexão sociológica, não
apenas italiana, sobre a perspectiva do pós-Welfare. Esta investe, como
já dissemos, no campo politológico, nas investigações setoriais sobre
cada uma das reformas, nas teorias sobre novos movimentos c em todo
o debate em torno da identidade social das mulheres. Ver, por exemplo,
Mclucci et al 1982, Bianchi 1982, Balbo, May 1984, De Leonardis 1983.
54
imputados à "sociedade dos serviços" nascida das reformas
sociais dos anos de Welfare, a desinstitucionalização coloca
em evidência que estes são efeitos de políticas emanadas do
alto e não construídas, passo a passo, de baixo. Assumamos
que não são efeitos do Welfare, mas deste Welfare. Em
particular, a nova política de saúde mental é um campo no
qual se formam "culturas das necessidades e dos recursos" no
qual os cidadãos, as comunidades locais, os "usuários" se
mobilizam como atores em conflito, se organizam, constroem
soluções e produzem inovações no modo de funcionamento
j das estruturas institucionais.
Este dois pontos, que se colocam também para anunciar
novas perspectivas de análise, assinalam um fato enfim ad-
quirido nas reflexões sobre as organizações. Ou seja, que uma
perspectiva de pós-Welfare se configura como um campo
aberto, sem certezas e objetivos unívocos e, ao contrário, rico
de espaço de conflito, experimentação e inovação, seja teó-
rica ou operativa. Por isso, nesta perspectiva, também nossa
reflexão está aberta, incompleta. Mas, além disso, esses dois
pontos assinalam o fato de que no seu interior a desinstitu-
cionalização constitui uma bagagem insubstituível de conhe-
cimento e de experiência para nos orientarmos.
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