Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

MGA-1

Prof. Anelise David Queiroz Borges Muniz

Consideraes Gerais

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica foi definida pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) como um estado mrbido caracterizado pela limitao crnica e no inteiramente reversvel do fluxo areo. O termo DPOC inclui enfisema e bronquite crnica. a quarta causa mais prevalente de morte e afeta mais de 16 milhes de pessoas nos EUA. A GOLD estima que DPOC subir do sexto para o terceiro lugar de causas de morte no mundo em 2020.

Fatores de Risco

Tabagismo Infeces Respiratrias Exposio ocupacional Poluio do ar Fumo Passivo

Consideraes genticas

Deficincia severa de 1 antitripsina (1AT) um fator de risco gentico comprovado para DPOC. O alelo M associado com nveis normais de 1AT. O alelo S est associado com nveis ligeiramente reduzidos e o alelo Z, com nveis marcadamente reduzidos Raros indivduos herdam o alelo null, que leva ausncia de qualquer produo de 1AT. Indivduos com 2 alelos Z ou um Z e um null so referidos como PiZ, que a forma mais comum de deficincia severa de 1AT. Esses tendem a desenvolver precocemente DPOC, especialmente se fumam.

Patogenia

1)exposio crnica fumaa do cigarro pode levar ao recrutamento de clulas inflamatrias para os espaos areos terminais do pulmo; (2) essas clulas inflamatrias liberam proteinases elastolticas que degradam a matriz extra-celular do pulmo; (3) reparo ineficiente da elastina e de outros componentes da matriz extra-celular resultam em enfisema pulmonar.

Patognese

Inflamao

Macrfagos patrulham os espaos areos inferiores em condies normais; Fumaa do cigarro entra em contato e ativa as clulas epiteliais do pulmo e macrfagos alveolares, levando liberao de citocinas/quimiocinas seguida por recrutamento agudo de neutrfilos e acmulo sub-agudo de macrfagos nos bronquolos respiratrios e espao alveolar. Clulas T (CD8+>CD4+) tambm so recrutadas. A perda de clios do epitlio das vias areas predispe a infeces bacterianas com neutrofilia. No pulmo em estgio terminal, mesmo anos aps cessao do tabagismo, permanece uma resposta inflamatria exuberante.

Patognese

Protelise de matriz extra-celular

A hiptese de elastase:antielastase estabelece que o equilbrio entre enzimas que degradam elastina e seus inibidores determinam a susceptibilidade do pulmo destruio que resulta no alargamento dos espaos areos. Neutrfilos produzem elastase, serina proteinase 3, catepsina G, MMP-8(colagenase), MMP-9(gelatinase B). Macrfagos produzem MMP-7(matrilisina), MMP-9, MMP12(elastase) e catepsinas S, L e K.

Patognese

Morte celular
As proteinases degradam a matriz extracelular com posterior perda de ancoramento celular levando apoptose. A morte celular poderia ser tambm o evento primrio com a produo de proteinases para dissolver a matriz.

Patognese

Reparo ineficiente

a habilidade do pulmo dos adultos de reparar alvolos danificados limitada, sendo incapaz de restaurar completamente um matriz extracelular apropriada, particularmente fibras elsticas funcionais.
A fumaa do cigarro provoca alargamento das glndulas mucosas e hiperplasia de clulas caliciformes. Os brnquios tambm sofrem metaplasia escamosa, que no apenas predispe carcinognese, mas tambm perturba o clearance mucociliar. Apesar de no ser to proeminente como na asma, pacientes podem apresentar hipertrofia da camada muscular lisa e hiper-reatividade brnquica, levando limitao do fluxo areo.

Produo de muco

Sinais e Sintomas

A maioria dos pacientes com DPOC apresenta caractersticas tanto de enfisema como de bronquite crnica. Bronquite crnica um diagnstico clnico, definido pela secreo excessiva de muco bronquial e se manifesta pela tosse produtiva com durao de 3 meses ou mais em pelo menos 2 anos consecutivos. Enfisema um diagnstico patolgico que denota alargamento anormal e permanente dos espaos areos distais aos bronquiolos terminais, com destruio de suas paredes e fibrose

Sinais e Sintomas

Quinta ou sexta dcada de vida Tosse excessiva, produo de escarro e falta de ar. Os sintomas comumente esto presentes h 10 anos ou mais. Freqentes exacerbaes da doena que resultam em ausncia ao trabalho e eventualmente incapacidade. Pneumonia, hipertenso pulmonar, cor pulmonale, insuficincia respiratria crnica caracterizam o estgio terminal da DPOC. Achados clnicos podem ser ausentes nos estgios iniciais, mas com a progresso da doena dois padres de sintomas, historicamente referidos como o soprador rseo e o pletrico azul, emergem.

Achados Laboratoriais

Nas fases iniciais, testes de funo pulmonar revelam apenas volume de fechamento anormal(o volume que permanece nos pulmes quando acontece o fechamento das pequenas vias areas durante a expirao- este volume est acima do volume residual) e fluxo expiratrio mdio reduzido. Redues em VEF1 e em VEF1/CVF ocorrem mais tardiamente. Na doena grave, CVF(capacidade vital forada) marcadamente reduzida. Medidas de volume pulmonar revelam aumento expressivo de volume residual (VR), e aumento na capacidade pulmonar total(CPT), e elevao na taxa VR/CPT, indicando aprisionamento de ar, particularmente no enfisema.

Achados Laboratoriais

Medidas de gases no sangue arterial no mostram alteraes nos estgios iniciais, a no ser aumento na A-a-DO2(diferena entre PO2 arterial e alveolar). Hipoxemia ocorre na doena avanada, particularmente na bronquite crnica, com piora da acidemia durante exacerbaes agudas. Exame do escarro pode revelar Streptococcus pneumoniae, H influenzae, ou Moraxella catarrhalis. ECG pode mostrar taquicardia sinusal e, na doena avanada, a hipertenso pulmonar crnica pode produzir anormalidades eletrocardiogrficas tpicas de cor pulmonale. Arritmias supraventriculares(taquicardia multifocal atrial, flutter atrial, fibrilao atrial) e irritabilidade ventricular tambm ocorrem.

Exames de imagem

Radiografias de pacientes com bronquite crnica mostram apenas marcas inespecficas nas regies peribronquial e perivascular. Radiografias planas so pouco sensveis para diagnstico de enfisema; mostram hiperinsuflao com achatamento do diafragma ou deficincia arterial perifrica em cerca de metade dos casos. Bolhas no parnquima na presena de um outro desses achados fecham diagnstico de enfisema. Hipertenso pulmonar se torna evidente como aumento das artrias pulmonares centrais na doena avanada. Ecocardiograma um meio eficiente de se determinar a presso nas artrias pulmonares se h suspeita de hipertenso pulmonar.

Bronquite Crnica

Enfisema Pulmonar

Enfisema Pulmonar

Diagnstico Diferencial

Asma Bronquiectasia Fibrose cstica Micose broncopulmonar.

Complicaes

Tromboembolismo pulmonar e insuficincia cardaca esquerda podem agravar DPOC estvel. Hipertenso pulmonar Cor pulmonale Insuficincia respiratria crnica Pneumotrax espontneo Hemoptise

Preveno

Eliminao de exposio de longo prazo fumaa do tabaco. Fumantes com evidncias precoces de limitao ao fluxo areo podem alterar o curso de sua doena ao pararem de fumar. Parar de fumar reduz o declnio em VEF1 em fumantes de meia-idade com obstruo leve. Vacinao para Influenza e Pneumococos pode ser benfica.

Tratamento

Parar de fumar
a interveno mais importante em pacientes fumantes com DPOC; Simplesmente dizer ao paciente para parar tem taxa de sucesso de 5%; Adesivos cutneos de nicotina, chiclete com nicotina e bupropiona

Tratamento

Oxigenoterapia

a nica terapia que melhora a histria natural da DPOC Os benefcios incluem maior sobrevida, reduo da necessidade de hospitalizao e melhor qualidade de vida. Oxignio deve ser administrado pelo menos 15 horas ao dia, a menos que a terapia seja apenas para exerccios e sono. A gasometria arterial prefervel oximetria para guiar o incio do tratamento. Pacientes hipoxmicos com hipertenso pulmonar, cor pulmonale crnico, eritrocitose, dficit cognitivo, intolerncia a exerccios, cefalia matinal provavelmente se beneficiariam da oxigenoterapia.

Tratamento

Broncodilatadores

No alteram o declnio inexorvel na funo pulmonar, mas oferece melhora sintomtica, tolerncia aos exerccios, e melhora no estado geral. brometo de ipratrpio(Atrovent) 2-agonistas de curta durao(eg. Albuterol, metaproterenol). 2-agonistas de longa durao(eg. Formoterol, salmeterol) e anticolinrgicos(tiotropium) Teofilina oral: seus benefcios estariam relacionados com suas propriedades anti-inflamatrias e efeitos extra-pulmonares na fora do diafragma, contratilidade do miocrdio e funo renal.

Tratamento

Corticides:

Exacerbaes agudas; No h melhora no declnio funcional pulmonar. Alguns estudos mostraram pequena reduo nas exacerbaes agudas.
Tratar uma exacerbao aguda Tratar bronquite aguda Prevenir exacerbaes agudas da bronquite crnica(antibiticos profilticos) Agentes comumente usados so Trimetoprim-sulfametoxazol(160-800mg a cada 12 horas), amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato(500mg a cada 8 horas), ou doxiciclina(100mg a cada 12 horas) dados por 7-10 dias.

Antibiticos

Tratamento

Hidratao sistmica adequada, mtodos de treinamento de tosse eficiente, drenagem postural. Terapia mucoltica-expectorante no eficiente em pacientes com bronquite crnica; essas medidas no trazem benefcio no enfisema puro. Supressores de tosse e sedativos devem ser evitados como medidas de rotina. 1-antitripsina humana administrada na dose de 60mg/kg semanalmente. Programas de exerccios fsicos aerbicos(eg. 20 minutos de caminhada 3 vezes por semana) ajudam na preveno da deteriorao fsica e melhoram a habilidade do paciente de desempenhar atividades cotidianas. Treinamento dos msculos inspiratrios pode melhorar a resistncia a exerccio em alguns pacientes. Tcnicas de respirao podem aliviar a dispnia. Opiides Drogas sedativo-hipnticas Ventilao transnasal por presso positiva

Tratamento

Hospitalizao

Piora aguda da DPOC que no responde s medidas para pacientes ambulatoriais. Pacientes com insuficincia respiratria aguda ou complicaes como cor pulmonale e pneumotrax Abordagem do paciente hospitalizado com exacerbao aguda da DPOC inclui oxigenoterapia, inalao de brometo de ipratrpio e 2agonistas, antibiticos de amplo espectro, corticides e em casos selecionados, fisioterapia respiratria. Teofilina no deve ser iniciada na condio aguda

Tratamento

Transplante pulmonar

Doena pulmonar grave Limitao das atividades dirias Exausto de terapia mdica Estado ambulatorial Potencial para reabilitao pulmonar Limitao da expectativa de vida sem o transplante Funcionamento adequado dos outros rgos Bom sistema de apoio social A taxa de sobrevivncia aps 2 anos do transplante pulmonar para DPOC de 75%. Rejeio aguda, infeces oportunistas, e bronquiloite obliterativa. Melhoras substanciais nas funes pulmonares e na performance em exerccios so observadas aps o transplante.

Tratamento

Cirurgia de reduo de volume pulmonar

A pneumoplastia de reduo melhora a dispnia e tolerncia a exerccios em pacientes com enfisema difuso avanado e hiperinsuflao. Vazamento de ar ocorre em at 50% dos pacientes no ps-operatrio. Taxas de mortalidade variam de 4-10% em centros especializados.
antigo procedimento cirrgico paliativo para dispnia grave em pacientes com enfisema bolhoso grave. So removidas bolhas enfisematosas muito grandes que demonstram ausncia de ventilao e perfuso e comprimem o tecido pulmonar adjacente com funo preservada.

Bulectomia