FARMACOLOGIA RENAL

O ESTUDO DA FARMACOLOGIA RENAL VISA RESPONDER

ONDE ATUAM? COMO ATUAM? O QUE FAZEM? QUANDO USLOS?

QUAL A IMPORTNCIA CLNICA FRMACOS DE AO RENAL 1. DIURTICOS 2. ANTIDIURTICOS 3. URICOSURTICOS

ONDE ATUAM?
MAIS PRECISAMENTE NA SUA UNIDADE FUNCIONAL O NFRON

OS RINS PARTICIPAM EM VRIAS FUNES MAS SEU OBJETIVO PRIMRIO A EXCREO

FILTRAO GLOMERULAR
FUNO TUBULAR

O FUNCIONAMENTO RENAL DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DA INTERAO COM O SISTEMA CIRCULATRIO E DO MECANISMO DE CONTROLE NEUROENDCRICO

A FILTRAO OCORRE NO CORPSCULO RENAL

ARTEROLA EFERENTE APARELHO JUSTA GLOMERULAR CAPILARES GLOMERULARES COBERTOS POR PODCITOS

ESPAO CAPSULAR ARTEROLA AFERENTE MEMBRANA EXTERNA DA CPSULA DE BOWMAN

FILTRAO
REPRESENTA O PRIMEIRO PASSO PARA A FORMAO DA URINA (OCORRE NO CORPSCULO DE MALPIGHI.

A GUA E SUBSTNCIAS DISSOLVIDAS NO PLASMA COM PM < 68.000 PASSAM ATRAVS DA MEMBRANA DE FILTRAO E CAEM NO ESPAO DE BOWMAN SEGUINDO UM GRADIENTE DE PRESSO. PROTENAS EM GERAL PASSAM COM CERTA DIFICULDADE
Capilares glomerulares

protenas

Substncias de Baixo peso molecular

Espao de Bowman

MEDIDA DA TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR (GFR)

(CLEARANCE RENAL)

.
QUANTIDADE FILTRADA

QUE CARACTERSTICAS QUE DEVE POSSUIR A SUBSTNCIA P/ SER USADA NA MEDIDA DO CLEARANCE ?

urina

QUANTIDADE EXCRETADA

NA PRTICA O CLCULO DA TFG FEITO ATRAVS DO CLEARANCE DA CREATININA

Cs NORMAL = 0,6 1,3 mg/dL

HOMENS

MULHERES

NORMAL: CC > 80 ml/min IR LEVE: CC = 50 80 ml/min IR MODERADA: CC = 10 50 ml/min

IR GRAVE: CC < 10 ml/min

PELO CLEARANCE PODEMOS SABER SE UMA SUBSTNCIA FILTRADA E EXCRETADA FILTRADA E REABSORVIDA FILTRADA E SECRETADA

A FUNO TUBULAR COMO UM TODO DIFERENCIADA E FUNDAMENTAL NA REGULAO DO VOL. E TONIC. DO LEC

REABSORO OBRIGATRIA
FILTRAO

REABSORO FACULTATIVA

CONTRA-CORRENTE

IMPORTANTE P/ MANTER A HIPEROSMOLARIDADE DA MEDULA RENAL

ATENO: NFRON CORTICAL CONSERVAR GUA NFRONS MEDULARES CONSERVAR GUA E CONCENTRAR A URINA

O TRANSPORTE NO TCP PODE SER

VIA INTERCELU LAR VIA TRANSCELU LAR

DIURTICOS

ONDE OS DIURTICOS ATUAM?

Diurticos que Atuam nos TCP

Diurticos Osmticos
Diurticos inibidores da anidrase carbnica

Morfologicamente as clulas dos TCP apresentam grande rea de superfcie e um grande nmero de mitocndrias

Muito ativas metabolicamente

O TRANSPORTE NO TCP PODE SER

VIA INTERCELULAR

VIA TRANSCELULAR

Reabsoro no TCP
1. 70% do volume do filtrado 2. 100% da Glicose 3. 70% da gua, NaCl e K+ 4. 80-90% do HCO35. 40 - 50% do Clcio 6. 80% do fosfato 7. 100% de AA peq. peptdeos 8. Secreta anions e ctions APESAR DAS EXPRESSIVAS TAXAS DE ABSORO DE SAIS E H20 QUE ACONTECEM NO TCP - OS DIURTICOS QUE ATUAM A SO LIMITADOS E POUCO UTILIZADOS

DIURTICOS QUE ATUA NO TCP

PRINCIPAL DIURTICO
MANITOL

LOCAL DE AO

TUBO CONTORNADO PROXIMAL E EM MENOR GRAU NO RAMO DESCENDENTE DA ALA DE HENLE

MECANISMO DE AO
POR SEREM FILTRADOS E NO REABSORVDOS ATUAM RETENDO, OSMOTICAMENTE, A GUA

REABSORO DA GUA

ARRASTE

CERCA DE 70% DA H2O reabsorvida no TCP

H2O Na+ Ca++ K+

H2O H2O
O TRANSPORTE DA H2O DEPENDENTE DO

C (OSMOSE)

Na+
H+

Na+
A H+ Na+ Cl- K+ Na+ Cl K+ Cl-

ClMANITOL
IMPORTANTE ABSORO OSMTICA DE GUA FAZ C/ QUE ALGUNS ONS SEJAM ABSORVIDOS P/ PROCESSO DE ARRASTE

OS DIURTICOS OSMTICOS SO SUBSTNCIAS INERTES QUE SO NORMALMENTE FILTRADAS, MAS NO SO REABSORVIDAS

AO NO SER REABSORVIDO E PERMANECER NO FLUIDO TUBULAR O MANITOL RETM GUA

AO RETER GUA, O MANITOL DILUI O SDIO, DIMINUIDO ASSIM O GRADIENTE QUE FAVORECE SUA DIFUSO PARA O INTERIOR DA CLULA TUBULAR

AO A VOLEMIA OS D. OSMTICOS INDIRETAMENTE A SECREO DE RENINA E FORMAO DE ANG.II FSR E REMOVEM O SDIO E A URIA DA MEDULA RENAL
A OSMOLARIDADE E A RETENO DE H20 NESSE SEGMENTO DE H20 NO RAMO DELGADO FINO ASCENDENTE DA AH CONC. DO NaCl E A REABSORO PASSIVA DE NaCl

1.
2. 3.

O PRINCIPAL EFEITO DOS DIURTICOS OSMTICOS ELIMINAR GUA COM MENORES PERDAS DE SDIO
AO DIURTICA LIMITADA E NO SO INDICADOS NO Tto. DA ICC COM RETENO DE SDIO SO INDICADOS:

- Tto. EMERGENCIAL DA HIPERTENSAO INTRACRANIANA AGUDA

- Tto. EMERGIAL DE CRISE DE GLAUCOMA

- NA INSUFINCIA RENAL AGUDA (PELO MENOS FASE INICIAL) EM DECORRNCIA DE TRAUMAS, HEMORRAGIAS, INFECES SISTMICAS

1. 2. 3.

EXPANSO TRANSITRIA DO VOLUME DO LEC COM RISCO DE CAUSAR INSUFICINCIA VENTRICULAR ESQUERDA HIPONATRIEMIA CEFALIA NUSEAS E VMITOS

ATENO: 1. O USO ECESSIVO DE MANITOL SEM REPOSIO HDRICA ADEQUADA PODE ACARRETAR DESIDRATAO POR PERDA DE GUA LIVRE (GUA NO OSMOTICAMENTE ATIVA) COMO A DIURESE HDRICA MAIOR QUE A NATRIURESE TEMOS MAIORES PERDAS DE GUA DO QUE DE SDIO . PODENDO OCASIONAR ASSIM, HIPERNATREMIA. COM O AUMENTO DA EXTRAO DA GUA INTRACELULAR OBSERVAMOS UM AUMENTO DA CONCENTRAO INTRACELULAR DE POTRSSIO. COM O PASSAR DO TEMPO O POTSSIO COMEA A DEIXAR A S CLULAS PODENDO CAUSAR HIPERPOTASSEMIA PARA FINS DIURTICOS O MANITOL S USADO POR VIA ENDOVENOSA. POR VIA ORAL A POBRE ABSORO ACARRETA DIARRIA

2.

3.

4. 5. 6.

DIURTICOS QUE ATUAM NO TCP

PRINCIPAIS DIURTICOS
ACETAZOLAMIDA DICLORFENAMIDA METAZOLAMIDA

LOCAL DE AO
TUBO CONTORNADO PROXIMAL

MECANISMO DE AO
ATUAM INIBINDO A ANIDRASE CARBNICA

FISIOLOGIA DO TUBO CONTORCIDO PROXIMAL

Lumen
Cl-

T.C.P.

Interstcio e sangue
ClNa+
ATP

Na+

Na+

Na+

K+

K+ HCO3-

NaHCO3

+ H+

H+ + HCO3H2CO3

H2CO3

AC
H2O + CO2

AC
CO2 + H2O

AC = anidrase carbnica

AO DOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBNICA Lumen

Cl-

T.C.P.

Interstcio e sangue
Na+
ATP

Na+

K+

K+

NaHCO3

+ H2O
AC AC
CO2 + H2O

AUMENTO DAS PERDAS

AC = anidrase carbnica

ACETAZOLAMIDA INIBE A ANIDRASE CARBNICA

RESUMO
1. OS DIURTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBNICA DAS PERDAS DE HCO3- E DE SDIO O QUE TORNA O FLUIDO TUBULAR ALCALINO E COM MENOR CONCENTRAO PELA RETENO DE GUA QUE DEIXA DE SER REABSORVIDA

2.
3. 4. 5. 6.

MESMO C/ ELEVADO GRAU DE INIBIO DA AC 65% DO HCO3- AINDA PODE SER REABSORVIDO POR MECANISMO POUCO CONHECIDO
PERDAS DE H+ (PRODUZ ACIDOSE METABLICA HIPERCLORMICA) CARGA DE Na+ K+ CL- QUE PASSA P/ O RAMO ASCENDENTE DA AH. COMO NO RAMO ASCENDENTE DA AH A ABSORO DE Cl- > Na+ (2:1). O HCO3 PASSA A SER O PRINCIPAL NION EXCRETADO NO T.C.D. PARTE DO Na+ PODE SER REABSORVIDO POR TROCA C/ K+ . ASSIM, A EXCREO FRACIONRIA DO Na+ CHEGA A 5% E A DO POTSSIO A 70% OS DIURTICOS INIB. ANID. CARB. TAMBM PERDAS RENAIS DE FOSFATO POR MECANISMO AINDA DESCONHECIDO OS DIURTICOS INIBIDORES DA AC POUCO AFETAM A EXCREO DE CLCIO E MAGNSIO

7. 8.

EFEITOS HEMODINMICOS SISTMICOS DA ACETAZOLAMIDA (ACTZ)

TFG DIMINUI O FS GLOMERULAR

O DIURTICO REAB. DE SDIO E H2O NO TCP NaCl E FLUXO JUNTO A MCULA DENSA CAPTAO NaCl p / cls. da mcula densa

VC ARTER. AFERENTE

FEEDBACK NEGATIVO TBULO-GLOMERULAR

SECREO DE ADENOSINA

1.
2. 3.

OLHO: FORMAO DE HUMOR AQUOSO E DIMINUI A PIO ( USO NO Tto. GLAUCOMA)

CL. PARIETAL: FORMAO DE HCL ( SEM UTILIDADE) ERITRCITOS: DIMINUI A FORMAO DE HCO3- E ASSIM TAXAS DE CO2 NOS TECIDOS PERIFRICOS E NVEIS DE CO2 NO AR EXPIRADO SNC: PODE PRODUZIR SONOLNCIA, PARESTESIAS E TIL NO Tto. DE EPILEPSIA POR CONTA DA ACIDOSE METABLICA

4.

1.
2. 3. 4. 5.

NOS CASOS DE EDEMA EFICCIA BAIXA A NO SER EM ALGUNS CASOS ASSOCIADOS COM TIAZDICOS
PRINCIPAL INDICAO CRISE DE GLAUCOMA NA EPILEPSIA PARA CORRIGIR ALCALOSE METABLICA ALCALINIZAR A URINA E FAVORECER A ELIMINAO DE CIDOS

MAL DAS MONTANHAS (profilaxia e tratamento. Previne a fraqueza, respirao ofegante, tonturas, nuseas, e edema cerebral e pulmonar

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

REAES ADVERSAS PRINCPIO SO RARAS C/ DERIVADOS DAS SULFONAMIDAS PODEM CAUSAR DEPRESSO DA MEDULA SSEA, REAES ALRGICAS ALTAS DOSES SONOLNCIA E PARESTESIA ACIDOSE METABLICA ACMULO DE AMNIA DE ORIGEM RENAL = ENCEFALOPATIA HEPTICA (so contra indicados na cirrose) CLCULOS RENAIS POR SOLUBILIDADE DO CLCIO AGRAVAM ACIDOSE METABLICA E RESPIRATRIA (contra indicados p/ pacientes com DPOC GRAVE)

Diurticos de Ala
PRINCIPAIS DIURTICOS DE ALA

FUROSEMIDA
TORSEMIDA

C. ETACRNICO
BUMETANIDA

LOCAL DE AO SEGMENTO ESPESSO DO RAMO ASCENDENTE DA ALA DE HENLE

MECANISMO DE AO

INIBE O SIMPORTE ENVOLVENDO Na+ /Cl- / K+

A FUROSEMIDA POR ESTAR LIGADA AS PROTENAS DO PLASMA NO FILTRADA MAS SECRETADA NO TUBO CONTORCIDO PROXIMAL

LOCAL DE AO DA FUROSEMIDA

ATENO: NA SNDROME NEFRTICA A FUROSEMIDA FICA LIGADA A ALBUMINA NO FLUIDO TUBULAR O QUE IMPEDE DE AGIR (= RESISTNCIA)

1. NA MEMBR. APICAL OBSERVAMOS O CO-TRANSPORTE DE 2Cl/ Na/K 2. TRANSPORTE PARACELULAR DE Ca2+ and Mg2+

1. UMA BARREIRA NA MEMBRANA APICAL BLOQUEIA O TRANSPORTE DE GUA 2. CONSEQUNCIA: FLUIDO TUBULAR FICA HIPOTNICO

FUROSEMIDA SECRETADA NO TCP E ASSIM ATINGE O SEU LOCAL DE AO

ramo Ascendente espesso da AH

Na+ Na+

2Cl
K+ K+ K+ Cl

ATP

K+

(+) potencial

A FUROSEMIDA AUMENTA AS PERDAS RENAIS DE GUA, SDIO, POTSSIO, CLORO, E OUTROS ONS COMO CLCIO E MAGNSIO

Interstcio e sangue

A FIGURA MOSTRA QUE A FUROSEMIDA MUITO MAIS EFICAZ DO QUE A HIDROCLOROTIAZIDA

1. EM GERAL OS DIURTICOS DE ALA SO PRONTAMENTE ABSORVIDOS POR VIA ORAL

2. A VIA EV USADA EM SITUAES DE URGNCIA (EDEMA AGUDO DE PULMO OU QUANDO ABSORO ENTERAL COMPROMETIDA PELA ICC)
- POR VIA ORAL ATUAM EM 1 HORA - POR VIA EV EFEITO MXIMO EM 30 min. 3. CIRCULAM INTENSAMENTE LIGADOS AS PROTENAS 4. NO SO FILTRADOS 5. ATINGEM O LOCAL DE AO (memb. luminal das cls. da poro espessa da ala de Henle) APS TER SIDO SECRETADA NO TCP.

1. OS DIURTICOS DE ALA TAMBM PROMOVEM DAS PERDAS DE K+ / H+ / CL- / Ca++ / Mg++ MAS NO DE BICARBONATO
2. COM A REDUO DO VOLUME CIRCULANTE, A CONCENTRAO DE BICARBONATO AUMENTA EPODE CAUSAR UMA ALCALOSE METABLICA.

3. AS PERDAS RENAIS DE C. RICO

1.

A FUROSEMIDA, POR VIA EV, PRODUZ EFEITOS VD ATRAVS DE MECANISMO POUCO COMPREENDIDO PRINCIPALMENTE NOS VASOS RENAIS E NOS VASOS VENOSOS POR ISSO REPRESENTAM UMA SEGUNDA LINHA DE MEDICAMENTOS INDICADOS NO Tto. DA HIP. ARTERIAL OS EFEITOS VD DA FUROEMIDA SO TEIS NO Tto. DE PACIENTES COM ICC E COM SINAIS DE EDEMA PULMONAR (os efeitos VD acontecem antes das aes renais).

2. 3.

POSSVEIS MECANISMOS
1. DA RESPONSIVIDADE VASCULAR ANGIONT. II e a NORADRENALINA 2. DA PRODUO DO FATOR NATRIURTICO (VC)

3. ABERTURA DE CANAIS DE POTSSIO QUE HIPERPOLARIZA A MEMBRANA DO MSCULO LISO VASCULAR.

4. DA FORMAO DE PGLs. VASODILATADORAS

1. OS DIURTICOS DE ALA DEEM SER USADOS CAUTELOSAMENTE JUNTAMENTE C/ DA INGESTA DE SAL

2. SO INDICADOS: - PRINCIPALMENTE NO EDEMA AGUDO DE PULMO

- INSUFICINCIA CARDACA CRNICA

- CIRROSE HEPTICA + ASCITE

- SNDROME NEFRTICA
- INSUFICINCIA RENAL

3. TRATAMENTO DA HA ACOMPANHADA DE INSUFIC. RENAL (FUNAO RENAL PRESERVADA A PREFERNCIA TIAZDICOS)

4. TRATAMENTO DAS HIPERCALCEMIAS APS A REPOSIO DE FLUIDOS COM CLORETO DE SDIO.

1. COMUM PERDA EXCESSIVA DE SDIO CAUSADO HIPOVOLEMIA E HIPOTENSO (PRINCIPALMENTE EM IDOSOS) 2. PERDA DE POTSSIO (CUIDADO SE O PACIENTE ESTIVER TOMANDO DIGITLICOS) 3. SE OCORRER HIPOCALEMIA NO FAZER SUPLE-MENTAO DE POTSSIO (ASSOCIAR DIURTI-COS POUPADORES DE POTSSIO) 4. ALCALOSE METABLICA HIPOCAL6EMICA

5. OTOTOXICIDADE SE ASSOCIADO A AMINOGLICOSDEOS

6. HIPERURICEMIA (HIPOVOLEMIA REABSORO DE C. RICO) 7. HIPOMAGNESEMIA

8. HIPERSENSIBILIDADE AO ENXOFRE

DIURTICOS QUE ATUAM NO TCD

PRINCIPAIS DIURTICOS TIAZDICOS
HIDROCLOROTIAZIDA CLOROTIAZIDA POLITIAZIDA CLORTALIDONA INDAPAMIDA METOLAZONA

LOCAL DE AO TBULO CONTORCIDO DISTAL

MECANISMO DE AO

INIBEM O TRANSPORTADOR PARA Na+ /Cl-

SEM TRANSPORTE

TRANSPORTADOR PARA Na+/Cl-

FISIOLOGIA DA ABSORO NO TCD

2K+ + K ATP Na+ Na+ 3Na+ 2K+

Cl-

ClNa+

CL-

Na+
Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

H20

Dependente de HAD

H2O

MECANISMO DE AO DOS DIURTICOS TIAZDCOS

Na+

Na+ Ca++ Ca++ Ca++

Diurticos Tiazdicos
Efeitos iniciais: PERDAS DE Na+ / diuresis

/ da volemia e do volume extracelular Efeitos crnicos: da RVP (efeito VD direto) Potncia: so < potentes que os diurticos de ala mas so os preferidos p/ tratar HA no complicada Uso: combinados com IECA / beta-bloq. Frequncia: um comprimido ao dia

Diurticos tiazdicos
Reaes Adversas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bem tolerados com pequenas doses Hipocalemia lipdios circulantes Intolerncia glicose c. rico plasmtico (devido a reduo da volemia) Hipercalcemia Raramente: rash cutneo leucopenia trombocitopenia

Diurticos Tiazdicos
Os efeitos metablicos adversos dos diurticos tiazdicos no comprometem os esperados benefcios na da PA e na diminuio dos riscos de AVC e mortatilidade

diurticos tiazdicos
SIM (TEIS)

1.
2.

IDOSOS
AFRODESCENDENTES

3.
4. 5. 6. 7.

PACIENTES C/ IC LEVE
FATOR CUSTO COM INGESTA DE NaCl ELEVADA MULHERES SEXUALMENTE ATIVAS PODEM SER COMBINADOS C/ OUTRAS DROGAS AH

NO (EVITAR)

1.
2. 3. 4. 5.

PACIENTES DIABTICOS NO INSULINO DEPENDENTES

NAS HIPERLIPIDEMIAS PACIENTES C/ GOTA HOMENS SEXUALMENTE ATIVOS CLEARANCE < 30ml/min

DIURTICOS QUE ATUAM NO TCD TERMINAL E TBULO COLETOR

REA DE ATUAO

1. ALDOSTERONA (MINERALOCORTICIDE) QUE ATUA NA REABSORO DE SDIO E EXCREO DE H+ OU K+

2. HAD QUE ATUA NA ABSORO DE GUA RE-

PRINCIPAIS DIURTICOS POUPADORES DE POTSSIO

AO DIRETA Antagonistas da Aldosterona AO INDIRETA Inibidores de canais de Na+

Espironolactona
(ALDACTONE)

Triantereno Amilorida

AMILORIDA TRIANTERENO INIBEM CANAL DE Na+

ESPIRONOLACTONA ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA

Efeitos Teraputicos
Aumentam a diurese Causada por outros diurticos
Previnem Hipokalemia

Usados em Combinao com diurticos de ala ou diurticos tiazdicos

Antagonizam Aldosterona
Tratamento da ICC em pacientes tratados com digitlicos Tratamento da hipertenso

Tratamento do hiperaldosteronismo primrio

Tratamento de edema observado na cirrose heptica

EFEITOS ADVERSOS DA ESPIRONOLACTNA

Hipercalemia
Acidose Metablica hiperclormica Gastrite e lcera pptica Impotncia

Efeitos adversos no SNC

Hirsutismo

Ginecomastia (espironolactona)

Irregularidades Menstruais

PRINCIPAIS INDICAES DOS DIURTICAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. HIPERTENSO ARTERIAL INSUFICINCIA CARDACA EDEMA PULMONAR DOENA HEPTICA (INCLUINDO CIRROSE) HIPERCALCEMIAS HIPERCALEMIAS ( K+ > 5,5 mEq/ L DIABETES INSIPIDUS GLAUCOMA EDEMA CEREBRAL MAL DAS MONTANHAS

EFEITOS ADVERSOS GERAIS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. MICO FREQUENTE FRAQUEZA E TONTURAS CIMBRAS DESIDRATAO QUEDA DA PA IRRITAO NA PELE PERDA DE APETITE NUSEAS

PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS EM IDOSOS

1. 2. 3. 4. 5. 6. DELRIOS TONTURAS DESMAIOS DESIDRATAO PELE SECA DEFICINCIA DE * CLCIO FOSFATO SDIO E MAGNSIO

TOLERNCIA AOS DIURTICOS 1. MAIS COMUM SER OBSERVADO EM PACIENTES COM INSUFICINCIA CARDACA DE MODERADA A GRAVE. 2. NA ICC LEVE A INTOLERNCIA INCOMUM

CONDIES QUE AFETAM A EFICCIA DOS DIURTICOS 1. 2. 3. 4. 5. DIETA RICA EM SDIO MAL FUNCIONAMENTO DOS RINS INTERAES MEDICAMENTOSAS EXCESSO DE LQUIDO NO ESTMAGO MUDANAS FISIOLGICAS DA INSUF. CARDACA

fim fim fim fim

fim

fim

fim