Transtorno de Dficit

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de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados1

| 1 Fabola Stolf Brzozowski, 2 Sandra Caponi |

Resumo: O objetivo principal deste artigo foi analisar

a viso de pais e professores sobre o diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH) e seu efeito sobre as crianas com esse problema. Para tal objetivo, foram entrevistados mes e professores de crianas diagnosticadas com TDAH, atravs de um roteiro de pesquisa semiestruturado. O artigo analisar um eixo temtico que surgiu a partir da pesquisa, chamado de classificao e classificados. A estrutura de uma classificao, para Ian Hacking, engloba cinco aspectos principais: a classificao em si, os indivduos classificados, as instituies, o conhecimento e os especialistas. Esse autor afirma que toda classificao de pessoas gera uma resposta, ou seja, classificao e indivduo interagem, formando um ciclo, que ele chamou de efeito de arco. O TDAH um diagnstico mdico e, portanto, uma classificao. Os indivduos classificados so as crianas com diagnstico de TDAH. Mesmo que a criana seja pequena e no entenda o significado da classificao que lhe foi dada, pretende-se mostrar que mesmo assim possvel que ocorra o efeito de arco. A criana, por meio das modificaes sofridas no meio social no qual ela vive, se modifica. As instituies so responsveis pela legitimao do diagnstico e, no caso do TDAH, so os locais onde se encontram os profissionais da sade e a escola. Alm disso, por trs de uma classificao existe um corpo de conhecimento sobre ela e parte desse conhecimento, geralmente o oficial, dominado pelos especialistas da rea, que os repassam aos demais.
Palavras-chave: Classificao de pessoas; TDAH; efeito de arco.

1 Aluna do Programa de PsGraduao em Sade Pblica, Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SC. Endereo eletrnico: fabijerzy@ yahoo.com 2

Professora do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SC

Recebido em: 01/06/2009. Aprovado em: 25/07/2009.

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Introduo
O filsofo da cincia Ian Hacking (HACKING, 2006) diz que nosso mundo um mundo de classificaes e que essas classificaes, ou nomes, tm efeitos particulares quando se referem a comportamentos de pessoas. Escreve tambm que, por trs de cada classificao, existe uma estrutura que engloba cinco aspectos primrios: a classificao, os indivduos, as instituies, o conhecimento e os especialistas. A classificao em si gera os tipos de pessoas, e formada por indivduos que compartilham o mesmo problema. Esse grupo de pessoas possui um nome e suas caractersticas so determinadas em funo desse nome. As instituies confirmam a existncia dessa classificao e so um meio de legitimar aquele tipo de pessoas. E atravs do conhecimento que se pode decidir quem doente e quem no . So os especialistas, por sua vez, que detm o conhecimento e, portanto, so eles que primeiramente classificam (HACKING, 2007). O Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade, doravante chamado de TDAH, considerado o diagnstico psiquitrico mais comum na infncia e se caracteriza por trs categorias principais de sintomas, que so desateno, impulsividade e hiperatividade (VASCONCELOS et al., 2003). No Brasil, a taxa de prevalncia mdia encontrada nos estudos desse tipo foi de 3,6 a 5% da populao escolar (ANDRADE; SCHEUER, 2004), porm alguns estudos indicam uma taxa de at 12% dessa populao (VASCONCELOS et al., 2003). O diagnstico do TDAH se baseia em critrios estabelecidos em guidelines oficiais, e essencialmente clnico e subjetivo. Este artigo tem como objetivo analisar a viso de pais e professores sobre o diagnstico do TDAH e seu efeito sobre as crianas com esse problema. Para tanto, est dividido em quatro sees principais. A primeira trata da classificao, ou seja, sobre o diagnstico, como pais e professores o veem e por que ele existe. A seo seguinte sobre os indivduos, quer dizer, sobre as crianas classificadas com o diagnstico do TDAH e como se d sua relao com a escola e com a famlia, pela viso das mes e professores. Na terceira seo abordado o tema da instituio, no caso, a escola, e como ela lida com os diagnsticos. A ltima seo discute o conhecimento e os especialistas, e nela analisada a questo de como o profissional de sade tem um papel fundamental na classificao e no efeito de arco2.

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Metodologia
O universo de estudo da pesquisa foram as mes e os professores de crianas com diagnstico de TDAH. A inteno era descobrir o que eles pensam sobre a trajetria teraputica dessas crianas, desde o descobrimento do problema, passando pelo diagnstico, at chegar ao tratamento. Foram entrevistadas quatro mes e cinco profissionais da rea de educao, pedagogos, que tinham ligao com as crianas em questo. O local escolhido para a seleo dos participantes da pesquisa foi um municpio da regio do Vale do Itaja de Santa Catarina, com uma populao aproximada de 35.000 habitantes. O municpio foi escolhido por ser de fcil acesso, uma vez que o pesquisador j tinha contatos com a Secretaria Municipal da Educao. Esse municpio conta com 16 escolas de ensino fundamental, sendo seis municipais, sete estaduais e trs particulares. As mes entrevistadas possuem de 28 a 45 anos e a maioria do lar e no cursou todo o ensino fundamental. Seus filhos tm entre 7 e 14 anos; dois deles possuem o diagnstico h trs anos. J a idade dos professores variou entre 37 e 49 anos e todos possuem mais de 19 anos de experincia lidando com crianas. Essas mes e professores foram identificados por meio da Secretaria Municipal da Educao. A Secretria Municipal da Educao foi contatada, foram explicados a ela os objetivos da pesquisa, sua metodologia, ou seja, o projeto como um todo. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas em profundidade semiestruturadas, ou seja, partindo de um roteiro-base. O instrumento de coleta utilizado foi o gravador, que possibilitou o registro literal e integral da entrevista, oferecendo maior segurana fonte. As informaes obtidas foram classificadas de forma a estabelecer e organizar grupos de temas comuns, as categorias, que foram analisadas separadamente. Para a elaborao dessas categorias e de seus subitens, foi utilizado como referencial terico Laurence Bardin (BARDIN, 1977). Esse autor divide a anlise de contedo em trs fases: a pr-anlise, a explorao do material e o tratamento dos resultados. As categorias foram pr-definidas, baseadas na classificao do autor utilizado como referencial terico da anlise, Ian Hacking. Na pr-anlise foram selecionadas as partes das entrevistas que constituram o que ele chama de corpus de anlise. A fase de explorao do material serviu para separar o

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material e encontrar partes do corpus de anlise para cada categoria definida. Por fim, a fase do tratamento dos resultados obtidos, que tambm no foi realizada isoladamente das demais, visou a tornar os dados vlidos e significativos, por meio de uma anlise terica. Para isso, o material coletado foi confrontado com o material bibliogrfico j previamente selecionado e outros relacionados a assuntos que surgiram a partir das fases de pr-anlise e anlise, tornando possvel novas reflexes sobre o tema abordado. O eixo temtico principal de anlise do artigo foi chamado de classificao e classificados, que foi subdividido em subeixos para uma anlise mais aprofundada de cada um: (a) a classificao; (b) os indivduos, que, por ter sido um tema bastante citado, desse sub-eixo derivou mais um, chamado os informados; (c) as instituies; (d) o conhecimento e os especialistas. O referencial terico de anlise desse eixo foi o autor Ian Hacking.

A classificao
O TDAH j foi conhecido por vrios nomes durante o sculo XX, dentre eles encefalite letrgica, dano cerebral mnimo, disfuno cerebral mnima, hipercinesia, doena do dficit de ateno (DDA) e transtorno de dficit de ateno com hiperatividade (TIMIMI, 2002). Essas categorias de doena apresentam conjuntos de sintomas similares, que descrevem algumas caractersticas consideradas desvios da infncia. Alguns dos sintomas mais comuns a todos esses nomes so: baixo desempenho na escola, extroverso extrema, comportamentos violentos, incapacidade de completar tarefas, ladroagem, distrbios nos padres de sono, moralidade inconsistente com a idade e esquecimento (RAFALOVICH, 2001a). O nome Transtorno de Dficit de Ateno (TDA) surgiu pela primeira vez em 1980, no DSM-III3, que dividia a doena em dois tipos: TDA com hiperatividade e TDA sem hiperatividade. Na quarta edio do DSM (DSMIV), o nome passou a ser Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH) (PHELAN, 2005). Os critrios diagnsticos utilizados atualmente so os que constam na reviso da quarta edio do DSM (DSM-IV-TR, 2002) e esto resumidos no quadro a seguir.

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Quadro 1. Critrios diagnsticos, segundo o DSM-IV-TR, para o TDAH.

Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade A. Ou (1) ou (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Desateno: (a) frequentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; (b) com frequncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas; (c) com frequncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra; (d) com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues); (e) com frequncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades; (f) com frequncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa); (g) com frequncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais); (h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa; (i) com frequncia apresenta esquecimento em atividades dirias. (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Hiperatividade: (a) frequentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira; (b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado; (c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao); (d) com frequncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; (e) est frequentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor; (f) frequentemente fala em demasia. Impulsividade: (g) frequentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; (h) com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez; (i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras).

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B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desateno que causaram prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa). D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico e no so melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).

A partir do DSM-III, os quadros psicopatolgicos passaram a ser apresentados como transtornos mentais que podem ser diagnosticados a partir da presena de certo nmero de sintomas, que devem estar presentes por um determinado tempo (GUARIDO, 2007). Para o diagnstico do TDAH, o principal sintoma da doena a falta de ateno. Para alguns professores e algumas mes, todos tm falta de ateno, uma caracterstica inata do ser humano, no prestar ateno ao que no est agradando, podendo no ser sinal de nenhuma doena.
Transtorno de dficit de ateno com hiperatividade, como eu te disse antes, eu acho que dficit de ateno eu tenho, tu tens, todo mundo tem, d at para conjugar o verbo aqui. Eu acho que todo mundo um pouco desatento, sabe. Eu no sei, s vezes eu acho que isso a j esto to impregnado que parece que todo mundo tem dficit de ateno. (professor 5).

Para muitas mes e professores o diagnstico um alvio, pois se passa a entender o porqu das atitudes da criana. Alm disso, tanto para as mes entrevistadas quanto para Uribe e Rojas (2007), o diagnstico modificou algumas coisas na sua vida: a criana deixou de ser vista como malvada ou malandra, para ser considerada doente; foram tomadas novas medidas educativas, tanto em casa quanto na escola, em razo de sua situao mdica. Segundo Hacking (2006), o mesmo aconteceu com o surgimento do diagnstico de autismo. Antes, as crianas com caractersticas autistas eram afastadas da sociedade e julgadas estpidas e fracas de esprito. Elas eram consideradas ms, mesmo que no tivessem culpa disso. Depois do surgimento desse diagnstico, elas foram liberadas e outras explicaes foram dadas para os seus comportamentos.

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Eu no entendi [o que era TDAH], eu no sabia o que era isso. Sabe o que eu achei que era? Uma criana deficiente, eu achei que era uma criana deficiente. (me 3)

A diferena entre TDAH e uma doena tambm apareceu nas falas dos entrevistados. Nas entrevistas, percebeu-se a presena tanto da dvida sobre se o quadro uma doena ou no, quanto a no-aceitao do diagnstico. A justificativa dada foi que o TDAH contornvel, enquanto as doenas so, muitas vezes, incurveis. H alguns anos, no existia um diagnstico clnico para as crianas que apresentavam as caractersticas do TDAH. Essas crianas sempre existiram, porm elas tinham outros nomes, como exemplifica a frase de uma professora:
Ela [a criana mais agitada] tinha outro rtulo, n? Ela era malcriada, ela era sem-vergonha. Da o que aconteciam eram punies, vai l na diretora, vai. (professor 4)

A principal causa do TDAH apontada pelos entrevistados foi a gentica. Na viso dos entrevistados, o TDAH est relacionado aos pais, a pelo menos um deles. Outras causas tambm comumente relacionadas ao TDAH pelas mes e professores so o trauma, quando a criana sofre violncia em casa, por exemplo, e dificuldades durante a gestao (URIBE; ROJAS, 2007). Alguns professores afirmam conseguir identificar qual dos pais tambm possui TDAH atravs de seu encontro com eles.
Engraado que sempre tem algum [com o problema na famlia], o pai ou a me. Da eles chamam a me [...], depois vem o pai, a voc percebe certinho quem , n? Qual dos dois, porque gentico, n? Isso j comprovado, a grande maioria gentica, at inclusive em crianas adotadas, o pai e a me so uma calmaria, e a criana vem [agitada], gentico. (professor 3)

A etiologia definida como o ramo da medicina que se preocupa com as causas ou origens de uma doena. Para o clnico, importante conhecer a causa de determinada patologia, pois o tratamento mais eficaz de uma enfermidade em geral se baseia no conhecimento de suas causas. Alm disso, o conhecimento das causas ajuda na preveno das doenas (HACKING, 2000). A busca pela causa do

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Algumas mes relataram no saber o que significa dficit de ateno, s ficaram conhecendo aps o diagnstico, geralmente por meio de leituras recomendadas pelo mdico. O medo de que seu filho tenha algum tipo de doena mais sria tambm esteve presente, medo de que ele fosse deficiente mental, o que tornaria sua aprendizagem mais complicada.

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TDAH continua, ainda no foi encontrada uma definitiva, mas se cogitam causas genticas, nutricionais, desequilbrio de neurotransmissores, dentre outras. Pelo fato de que as crianas dependem dos adultos para grande parte de suas atividades e necessidades, elas so candidatas ramificao social do diagnstico do TDAH. Atravs dos olhares de seus professores, mdicos e pais, o mundo da criana com TDAH requer regulao para administrar sua doena (RAFALOVICH, 2001b). Eles devem cuidar para que ela receba o tratamento adequado sua classificao e possa se normalizar. O diagnstico do TDAH uma classificao, uma vez que ela nomeia um indivduo, uma criana, atribuindo-lhe certo nmero de caractersticas que at ento no se tinha percebido que ela apresentava. Esse diagnstico feito por meio de um conjunto de sintomas que so lidos, traduzidos e interpretados pelo profissional mdico. Dar um nome a uma criana, classific-la, gera uma mudana em sua vida, como ser visto na prxima seo.

Os indivduos
Hacking (2006) afirma que os indivduos classificados interagem com sua classificao e esta pode se modificar em razo dessa interao. Isso configura o que Hacking chama de efeito de arco. O efeito de arco , na verdade, um ciclo entre os indivduos que so considerados membros da classe e a prpria classe. A partir do momento em que o indivduo tem conscincia de sua classificao, ele se modifica, exacerba ou ameniza as caractersticas associadas s pessoas dessa classe (efeito feedback positivo ou negativo, respectivamente), o que pode modificar tambm as caractersticas da prpria classe. Seria de se pensar que o efeito de arco s ocorresse em pessoas que possuem conscincia de sua classificao. Ento, esse efeito no seria possvel em crianas com TDAH, pelo menos as menores. Para Hacking (2006), entretanto, podem ocorrer efeitos de arco que englobam unidades sociais mais amplas, como a famlia e tambm os professores, no caso especfico do TDAH. Ao saber do diagnstico, a famlia, principalmente a me, assim como os professores, modificam suas atitudes para com a criana, fazendo com que ela tambm modifique seus comportamentos e a percepo de si mesma, e assim por diante. Sugere-se que, de maneira geral, o indivduo com TDAH apresenta um efeito de arco com feedback positivo, pois a criana, ou a famlia, aceita e refora as

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[...] a gente escuta s vezes assim mas que eu tenho problemas, eu tenho problemas, eles dizem. (professor 2)

Segundo os entrevistados, geralmente a criana no sabe o que est acontecendo, no sabe que tem TDAH. Quando a me conta, por alguma razo especfica, algum acontecimento. As crianas que tomam Ritalina o fazem sem saber o motivo, ou ento este mascarado, afirmando criana que ela precisa tomar o medicamento para aprender, ou para ficar mais atento, nunca dizendo que ele tem algum problema especfico.
Ele toma remdio, mas eu penso [...] que ele no sabe eu tenho um transtorno, um dficit, hiperatividade. (professor 3)

J as crianas maiores entendem um pouco mais, apesar de no compreenderem muito bem o que significa TDAH. Os esforos so sempre no sentido de amenizar as situaes, fazer com que a criana sofra o menos possvel, ou ento que ela seja alheia classificao que lhe imposta. A fala abaixo exemplifica como uma me contou para o seu filho que ele tem TDAH, sempre ressaltando os pontos positivos e tentando proteger a criana.
Ento eu cheguei em casa e falei pra ele [...] Picasso tinha, o gnio da matemtica tinha, Tom Cruise tem, sabe, tem vrios gnios que tm o DDA [dficit de ateno], no s ele. Os dois, o Picasso e o Pablo, [...] eles tambm tinham DDA e de uma hora pra outra, eles se tornaram gnios. A eu falei pra ele no fica pensando que voc uma pessoa excluda [...]. (me 4)

A famlia, e muitas vezes tambm a escola, pretendem constituir uma cpsula protetora para a criana com TDAH. Dentro desta cpsula, a criana pode ser cuidadosamente protegida pelo controle de informao (GOFFMAN, 2008). Ou seja, as informaes so filtradas antes de serem repassadas s crianas. Apesar dessa proteo, a criana ainda sente a resposta gerada por sua classificao. E maior esse sentimento quanto maior for a criana. J foi dito anteriormente que os professores e a famlia mudam com a criana aps o diagnstico. Seria estranho pensar que ela no fosse notar tal diferena.

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caractersticas pelas quais foi feito o diagnstico, que devem ento ser tratadas para que o indivduo e seu meio voltem normalidade. A criana, muitas vezes, passa a justificar suas atitudes em razo de sua situao ou a ver caractersticas em si mesma que antes ela no identificava, mesmo sem compreender o problema, como demonstra a fala de um professor entrevistado:

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Algumas crianas maiores, entretanto, no gostam de ser diferentes e no aceitam ser tratadas de maneira diferente.
Claro, no d pra deixar ele o tempo inteiro no fazendo [as mesmas coisas que as outras crianas fazem], porque ele vai querer tambm. Eles percebem isso, o [aluno com TDAH] da stima srie no admite, [...], ele quer fazer igual a todo mundo [...]. (professor 3)

O indivduo estigmatizado possui as mesmas concepes de normalidade do indivduo que considerado normal (GOFFMAN, 2008). Portanto, os indivduos que possuem conscincia de sua classificao querem ser tratados da mesma maneira que os demais, talvez at por no se considerarem doentes ou por no acharem que apresentam as caractersticas daquela classe. Ao mesmo tempo em que tm inteno de proteger os filhos, cuidar para que no sofram, as mes relataram que eles precisam de um acompanhamento especial, diferenciado, por parte da escola, ponto de vista tambm encontrado nas entrevistas com os professores. Segundo eles, para aprender, a criana com TDAH precisa ter uma ateno diferenciada, e geralmente essa ateno recomendada pelo profissional da sade. A dificuldade em aprender, derivada da falta de ateno, principal caracterstica do TDAH, faz com que as crianas tirem notas inferiores s dos seus colegas, uma grande preocupao relatada pelas mes. Uma delas descreve a escola como um lugar ruim para seu filho, onde ele vtima de chacotas e preconceitos.
Porque ele indo na escola, a criana passa a ser chacota, porque [...] chega o dia do boletim, uma coisa ridcula o que eles fazem: quem tirou acima 7 [em todas as matrias] vai receber [o boletim], quem no tirou, a me vai vir [buscar na escola, diretamente com o professor]. Gente, isso uma humilhao, no pode acontecer isso na escola, de jeito nenhum, ou todo mundo recebe, ou ningum recebe. Isso uma discriminao, no pode acontecer, porque se o meu filho est aqui, o colega do lado dele tirou 10, a professora passa, d pra ele [o boletim] e no d pro meu filho. Ele est sendo humilhado, eles no veem esse lado? (me 4)

A criana reconhecida como sendo diferente das demais, segundo Goffman (2008), atravs dos smbolos de estigma. Esses smbolos consistem nas informaes sociais repassadas pelo indivduo estigmatizado atravs de sinais ou signos especficos que despertam a ateno dos que esto ao redor. Eles podem ser fsicos, como uma cicatriz ou defeito visvel no corpo, ou comportamentais, como a hiperatividade, no caso do TDAH.

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Durante as entrevistas realizadas, foi relatado por praticamente todos os entrevistados que, quando a criana est realizando alguma atividade que lhe agrada, ela deixa de ser desatenta e agitada. Dessa forma, nessa situao, quem no sabe sobre o diagnstico no imagina que ela tem algum problema, ou melhor, ela no est repassando os signos da sua doena. Isso tem a ver tambm com a visibilidade do estigma, ou seja, at que ponto o indivduo comunica ao outro seu problema (GOFFMAN, 2008). Nos casos relatados, a escola o principal local onde aparecem os smbolos do estigma, onde eles apresentam maior visibilidade, pois l que a falta de ateno aparece e, consequentemente, a dificuldade de aprendizagem. Quando se vai da famlia para a rede social mais ampla, como a comunidade ou mesmo a escola, pode-se dizer que existem dois tipos de indivduos, os que conhecem a classificao da criana e os que no conhecem. Os conhecedores da situao, por um lado, reagem classificao de formas diferentes. Segundo as mes e os professores, existem os que, por saberem do diagnstico, mudam suas atitudes de forma a ajudar a criana; e existem os que reagem atravs do preconceito contra aquela criana, como descreve a fala de um professor:
Eu vejo assim: que uma criana que tem um problema mais srio, ela , na verdade, um pouco excluda pelo grupo. (professor 1)

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s vezes, os pais dos colegas de escola da criana no gostam da ideia de terem na sala uma criana to agitada, diferente das demais, com um diagnstico mdico, como exemplifica a fala de outro professor. Para eles, uma criana com algum problema atrapalha a vida em sala de aula: como o professor d mais ateno criana problemtica, seu filho acaba sendo o prejudicado.
Tem um pai que me disse assim: ah, vocs esto incluindo, falando da incluso, vocs esto incluindo o aluno com deficincia, dficit ou transtorno e excluindo os outros que aprendem. (professor 3)

Os que no conhecem a classificao de determinada criana, por outro lado, tendem a achar, segundo as mes, que seus filhos so preguiosos e mal-educados. De modo geral, as mes e os professores ainda acham melhor que a criana seja rotulada de doente do que de preguioso, pois pelo menos suas atitudes no so devidas a ela mesma, mas sim ao problema que possui; ela no tem culpa ou responsabilidade sobre suas atitudes. Juntamente com a medicalizao dos desvios, tem ocorrido tambm uma mudana na responsabilidade atribuda desses desvios:

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com maldade (ou mesmo com a falta de educao), os desviantes so considerados responsveis por seus comportamentos; com a doena eles no o so, ou pelo menos a responsabilidade diminuda (CONRAD; SCHNEIDER, 1992). Collares e Moyss (1996) afirmam que localizar o problema na criana significa perpetuar a situao, culpabilizando a vtima. Alm disso, essa atitude leva estigmatizao das crianas, at ento consideradas sadias, que incorporam esse rtulo, direta ou indiretamente,4 se sentem doentes e agem como tal, tornando-se doentes. A sim, suas chances de aprender ou de mudar so reduzidas, por causa do efeito de arco assim gerado.

os informados
Erwin Goffman (2008) descreve um conjunto de indivduos dos quais a pessoa classificada ou, em suas palavras, estigmatizada, pode esperar algum apoio, que so os informados. Um tipo de informado aquele indivduo que se relaciona com o classificado atravs da estrutura social. Segundo Goffman (2008), trata-se de uma relao na qual a sociedade mais ampla acaba considerado ambos como uma s pessoa, caso em que se encontram as mes das crianas diagnosticadas com TDAH. As mes relatadas revelaram que so as principais responsveis pelo cuidado com o filho problemtico e algumas delas afirmaram que deixaram de trabalhar e cuidar de seus afazeres para se dedicarem inteiramente quele filho.
Eu tive que anular a minha vida para viver a dele, porque eu vivo em funo do Lucas, eu vivo em funo dele, eu me dedico inteiramente a ele. (me 3)

Para alguns autores, o TDAH altera drasticamente e vida familiar. As famlias com crianas com TDAH tm experincias em sua vida cotidiana inimaginveis para famlias que no enfrentam esse tipo de problema: h mais tenso e discusso, o barulho constante, a hora do jantar pode ser perturbadora e comer fora pode se tornar um desafio (PHELAN, 2005), dentre outras dificuldades, situao que tambm foi descrita por algumas das mes entrevistadas. Os informados vivem como se tambm fossem classificados. No caso do TDAH, muitas vezes as crianas classificadas so pequenas e no entendem diretamente o que est acontecendo. Nesses casos, sugere-se que as mes sofram mais presso da sociedade por seu filho no ser normal do que a prpria criana, ou seja, so mais estigmatizadas que os estigmatizados.

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Para Phelan (2005), a primeira pessoa que sente as consequncias do TDAH no a criana, mas a me. Pelas entrevistas realizadas, foi possvel perceber que muitas delas sofrem com os comportamentos do filho e acabam tambm ganhando um diagnstico, o de depresso.
difcil, eu entrei em depresso grave. Eu j entrei duas vezes, sa, porque assim, voc no tem ajuda, voc v que o seu filho est passando por isso, ele no vai sair disso [...]. (me 4)

As mes podem ser consideradas as principais sofredoras com o transtorno de seus filhos e a vida em suas casas, muitas vezes, um caos. Mesmo assim, elas se consideram as principais responsveis pela educao de seus filhos. So elas que devem cuidar para que eles sejam aceitos por todos como crianas normais e de bem (URIBE; ROJAS, 2007). O acesso informao, entretanto, para as mes, torna a aceitao do diagnstico mais fcil. Ler e entender sobre o problema, segundo elas, faz com que consigam lidar melhor com a situao. Para as que j conheciam o problema, o diagnstico de TDAH no foi um choque, pois j identificavam ou viam caractersticas no filho que indicavam o transtorno.
No teve, vamos dizer, impacto nenhum [o diagnstico], porque pelo que a gente escutava na televiso e reparava nele [no filho], a gente j tinha uma ideia do que seria. (me 2)

A responsabilidade sobre os cuidados com a criana recai sobre a me, j que o pai, muitas vezes, bastante ausente na vida do filho, seja por trabalhar, para possibilitar que a me possa ficar com a criana, seja por no compartilhar da opinio de que o filho possui algum tipo de problema. Alm disso, essas famlias no recebem apoio de algum ncleo social mais amplo, como a vizinhana ou ento a famlia ampliada (avs, tios). Esse pode ser um dos motivos pelos quais a me acaba se tornando a pessoa que mais sofre com os problemas do filho. Para os professores, o diagnstico representa para a famlia uma preocupao, j que eles no sabem como lidar com o problema. Geralmente, eles aceitam sugestes da escola e do mdico sobre como lidar com o filho em casa. Ao mesmo tempo, segundo os professores, deve ser melhor para os pais terem o filho

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Esse vizinho aqui do lado falou na minha cara leva esse menino pra algum lugar, esse menino no bem certo. [...] Eu fiquei to sentida, eu chorei tanto, eu disse: meu Deus do Cu, se ele tiver que pagar com a prpria lngua o que ele falou do meu filho. (me 3)

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diagnosticado com TDAH, situao que explica o comportamento do filho, do que um filho que incomoda na escola sem esse diagnstico. Neste ltimo caso, eles recebem muita reclamao da escola em relao ao seu filho, como descreve um dos professores entrevistados:
Eu acho que se [...] a gente tem um aluno que incomoda muito e cada vez que ele [o pai ou a me] vem [conversar] voc vai reclamar, [...] como professora eu estou falando, eu acho que os pais no gostam, [...] porque na verdade [...] talvez eles nunca recebam um elogio do filho, s as coisas negativas. (professor 1)

possvel perceber que os informados, no sentido de Goffman (2008), tambm so afetados com uma classificao, um estigma. Sugere-se, portanto, que a unidade que sofre o efeito de arco, no caso especfico do TDAH, no somente a criana, e sim o ncleo formado por ela e pelos informados mais prximos (pais e professores principalmente).

As instituies
Todo diagnstico mdico uma classificao, para a qual existem caractersticas definidas, e na qual alguns indivduos com essas caractersticas se enquadram. Mas para que um diagnstico, uma classificao, seja levada em considerao, entre na sociedade, necessrio que haja algo que a legitime, precisa haver uma instituio que a torne verdadeira, que a utilize (HACKING, 2007). Alm disso, a partir das instituies que se garantem as normas (LECOURT, 2006). No caso do TDAH, existem as clnicas mdicas ou multiprofissionais onde so feitos os diagnsticos. Alm disso, pode-se dizer tambm que o DSM uma forma de instituio que apresenta uma srie de caractersticas de comportamento, que posteriormente interpretada por um especialista da rea. A primeira verso do DSM data de 1952, e at 1980, quando foi publicado o DSM-III, os fundamentos diagnsticos encontrados nesses manuais apresentavam influncias da psicanlise e da psiquiatria social comunitria. A verso do DSM-III rompe com a psiquiatria clssica e, a partir de ento, os quadros psicopatolgicos passaram a ser apresentados como transtornos mentais. Esses transtornos so diagnosticados a partir da presena de certo nmero de sintomas (identificados por meio de uma lista) que devem estar presentes na vida do indivduo por determinado perodo de tempo. Atualmente, o DSM-IV revisado uma referncia mundial de diagnsticos dos transtornos mentais (GUARIDO, 2007).

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A principal causa [para o encaminhamento da criana ao profissional da sade] foi a escola, porque [...] todo dia tinha alguma coisa: o Lucas isso, o Lucas aquilo; a professora Marina o Lucas fez isso, o Lucas fez aquilo. (me 3)

Muitas crianas podem incorporar a incapacidade, a doena, considerandose pouco inteligentes. Assim, elas so expropriadas de sua normalidade. Elas so normais, mas com o passar do tempo, vo se tornando doentes. E s mostram que aprendem quando conquistam sua confiana, o que no acontece na escola, pois l que disseram que elas no sabem (COLLARES; MOYSS, 1996). o caso das crianas que sempre precisam que o pai ou me v buscar o boletim com suas notas.5 Para algumas mes entrevistadas, esse tipo de atitude faz com que ele se sinta diferente dos outros e o torne mais consciente de seu problema. Dessa forma, segundo Legnani e Almeida (2004), a escola demanda dos educadores uma postura baseada na caridade. Dessa forma, o aluno encaminhado parece estar numa posio de inferioridade em relao aos colegas. Sua diferena sempre reafirmada, ele no visto como um igual, conforme relatam um professor e uma me:
Ele percebe sim que diferente, [...] ele se sente diferente dos outros. (professor 4) Ela [a professora] no pode comparar as outras crianas com o Lucas, porque o Lucas no igual a essas outras crianas que esto junto com ele l. O Lucas no igual, o Lucas hiperativo, elas [as crianas que no tm TDAH] conseguem se concentrar. (me 3)

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O que se sugere aqui que a escola tambm uma instituio de legitimao do diagnstico de TDAH. Ela apresenta os alunos problemticos ao profissional de sade e os recebe de volta com o diagnstico, aceitando-o e reproduzindo o seu discurso. Ento, se a escola encaminha, aceita o diagnstico e at modifica suas atitudes em funo dele, ela pode ser considerada uma instituio de legitimao desse diagnstico. Ao assumir e validar os discursos mdico-psicolgicos, a pedagogia mantm essa prtica, desresponsabilizando a escola. O discurso mdico que aparece na escola o mesmo discurso difundido na mdia leiga. Dessa forma, relativamente comum que professores e coordenadores faam diagnsticos por meio da observao de determinados comportamentos das crianas, e as encaminhem para avaliao psicolgica (GUARIDO, 2007). As mes e os professores relataram que, na grande maioria dos casos, realmente a escola quem solicita aos pais para encaminharem seus filhos ao profissional de sade.

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A escola um lugar de homogeneizao de comportamentos, no dando muito espao aos diferentes. Em relao ao TDAH, uma me se mostrou descontente com essa caracterstica e afirma que o lado bom de seu filho ningum v na escola, s seus defeitos:
[...] eles no sabem aproveitar o lado que o Douglas mostra interesse, e acredito que isso passe pelos outros tambm. (me 4)

Alm disso, o tratamento mdico, em geral, reavaliado baseando-se no relatrio dos professores da criana. Portanto, a partir desse relatrio que se decide se a criana precisa tomar medicamento, ir a um psiclogo, se est melhor, se piorou, se nada mudou.
[A mdica] sempre pede voc traz um relatrio total da escola. Atravs desse relatrio, ela vai ver o que ela pode e o que no pode fazer pelo Lucas, se ele est melhorando, se ele est piorando, se ela tem que mudar alguma coisa do remdio, alguma outra coisa tambm. (me 3)

a partir das instituies que as crianas recebem uma classificao e tambm a partir delas que essa classificao legitimada. No caso do TDAH, por meio do DSM que o mdico faz o diagnstico do problema, comparando os comportamentos descritos pela escola e pelos pais da criana com uma lista de sintomas do TDAH (quadro 1). A escola desempenha u papel fundamental nesse processo, tanto na identificao (atravs dos encaminhamentos aos profissionais de sade) quanto no reconhecimento e na validao do problema. Isso porque, aps o diagnstico, a criana volta para a escola e l recebida de uma maneira diferente, como algum que precisa de ajuda e que no tem culpa por seus comportamentos; aps o diagnstico, muitas vezes a escola at modifica algumas de suas regras e normativas para que essa criana doente possa se inserir no ambiente escolar.

O conhecimento e os especialistas
Por trs de uma classificao, existe um corpo de conhecimento sobre o tipo de pessoas em questo,6 as caractersticas que apresenta e que esto relacionadas a essa classificao. E parte desse conhecimento precisamente detalhado e conhecido pelos especialistas da rea (HACKING, 2007), que escrevem livros sobre o assunto, criam guias para outros especialistas fazerem o diagnstico e tambm fazem o diagnstico.

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A gente ficou meio assim [desconfiado] com a questo do remdio, [...] mas se o mdico que mdico diz que bom e que no faz mal, o que a gente vai dizer? No temos conhecimento. (me 2)

A influncia deles vista tanto na casa das crianas com TDAH quanto na escola. As atitudes da famlia e dos professores mudam, de acordo com as orientaes dos profissionais da sade. Nossa sociedade busca a eficincia a todo custo, uma sociedade das urgncias, essencialmente hiperativa, que se utiliza de rtulos cientficos como mtodos de controle da subjetividade (FIORE, 2005). Em relao ao TDAH, o discurso mdico responsvel pela diferenciao de certos tipos de crianas, pois por meio de rtulos, ou diagnsticos, que se definem o que ateno, quais habilidades se deve ter em cada idade, como ser inteligente. A busca pelo alcance desses padres se torna a grande funo da cincia (FIORE, 2005, p. 372). As mes demonstraram grande preocupao com o futuro de seus filhos, as crianas que no apresentam as habilidades consideradas normais para suas faixas etrias.
[T]emos que fazer alguma coisa, no d mais assim, [...] o que vai ser desse menino [se ele continuar assim]? (me 3)

A prescrio de rtulos cientficos uma eficiente estratgia de controle subjetivo (FIORE, 2005). A tendncia a reproduo de um discurso que

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Os especialistas utilizam o poder do discurso cientfico para impor aos demais o que consideram que seja a verdade. No Ocidente, dizer que algo cientfico equivale a dizer que ele verdadeiro. Os meios de comunicao em massa passam a mensagem de que a cincia quase mgica e os cientistas so considerados uma autoridade (CAMARGO JR, 2003). Na sociedade moderna, tem havido um crescimento substancial no prestgio, domnio e jurisdio da profisso mdica (CONRAD; SCHNEIDER, 1992). Com o aparente sucesso da medicina no controle de doenas contagiosas, o crescimento da biomedicina cientfica, a regulao da educao mdica e licenciamento, e sua organizao poltica e lobbying da Associao Mdica Americana, o prestgio da profisso mdica aumentou. A rea da sade, em especial a profisso mdica, domina a organizao do cuidado em sade e tem praticamente um monoplio de tudo o que definido como tratamento mdico, especialmente em termos do que constitui uma doena e qual a interveno mdica apropriada (CONRAD; SCHNEIDER, 1992).

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pode se tornar padronizante e inquestionvel, uma vez que o discurso deriva do meio cientfico, e a cincia ocupa, no Ocidente, o lugar de maior produtora de verdades (TESSER, 2007). Os conhecimentos mdicos, assim, so considerados verdades do ponto de vista operacional. O profissional considera que est fazendo o melhor ao encontrar um diagnstico e prescrever um tratamento baseado nos saberes cientficos. J o doente, geralmente leigo no assunto, recebe com muita confiana a verso mdica, normalmente considerando-a uma verdade (TESSER, 2007). Dessa forma, o profissional da sade considerado o principal detentor da informao sobre o TDAH.
Se o mdico que mdico diz que bom e que no faz mal, o que a gente vai dizer [...]; no temos conhecimento, n? (me 2)

Apesar do poder do discurso cientfico, grande parte dos professores e pais so resistentes ao uso do medicamento. Muitas vezes os pais o do s crianas contra sua vontade ou ento rejeitam a opinio mdica e no seguem o que foi prescrito. Isso demonstra que ainda h certa resistncia ao uso de psicotrpicos em crianas pela sociedade.
[...] esses remdios fazem mal, so uma droga, so faixa preta, ele [a criana] novo ainda. (me 3)

Pelo relato das mes e dos professores, foi possvel perceber que, se h dvidas quanto ao problema da criana, se ela doente ou no, se seus maus comportamentos derivam de falta de educao ou de uma patologia, essas so sanadas quando ocorre a consulta mdica. Geralmente ela fornece a resposta final ao problema: a criana ou tem TDAH ou no tem. A partir dessa consulta que as medidas restauradoras so tomadas. O profissional da sade e seu conhecimento cientfico tm o poder de modificar a maneira como a famlia e a escola veem a criana, e at como ela prpria se v. a partir do diagnstico que as atitudes se modificam para com essa criana e pode ocorrer o efeito de arco, como j foi discutido acima.

Consideraes finais
Para Illich (1975), uma sociedade superindustrializada causa doenas, uma vez que os homens no conseguem se adaptar ela. Para ele, o diagnstico mdico serve para explicar que, se o indivduo no se adapta sociedade, no por

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causa do meio ambiente desumano, mas porque seu organismo est falhando. Assim, a doena retira sua prpria substncia do corpo do homem. O mdico a caracteriza e a denomina segundo a inteno do paciente (p. 154, grifo do autor). A classificao das doenas adotadas por uma sociedade reflete sua estrutura institucional e a origem social das doenas est na necessidade da iseno de culpa das instituies. A maneira de agir do profissional da sade tende a ser dominado pela padronizao operacional e cientfica das doenas, que seria um instrumento de intermediao entre o profissional e o doente, buscando a cura ou o controle dessa doena (TESSER, 2007). O DSM-IV representa essa operacionalizao, por meio de uma lista de sintomas comportamentais, sobre os quais se baseiam os diagnsticos do TDAH. Tanto os pais quanto os professores e os profissionais de sade procuram por explicaes e maneiras de lidar com os desafios representados pelos comportamentos infantis considerados anormais. Na sociedade atual, o modelo da medicina cientfica possui um poder cultural muito grande. Assim, a maior parte da populao assume como verdade que, se os mdicos falam que certos comportamentos so na realidade uma doena, ento essa doena realmente existe (TIMIMI, 2002). Segundo Timimi (2002), a construo do TDAH como uma doena biomdica surgiu como uma resposta ao crescimento das ansiedades culturais sobre o desenvolvimento infantil e seu bem-estar. Este rtulo diagnstico d a impresso de que as crianas que os possuem so similares e minimiza suas diferenas. Uma vez que o TDAH visto como uma doena, as crianas com dificuldades de aprendizagem ou comportamento, que podem estar sendo causados por uma srie de processos complexos, podem agora ter o rtulo de uma doena. Tal rtulo cria a iluso de que a informao e a compreenso cientficas da condio daquela criana j esto disponveis (TIMIMI, 2002). Ser classificado, ganhar um nome, muito comum. Quando este nome, porm, est relacionado a um discurso oficial, como o discurso cientfico, geralmente reconhecido pela sociedade como uma verdade, ele interage com o classificado de forma mais profunda, duradoura. Isso porque existe uma estrutura subjacente a essa classificao, que engloba a prpria classificao, os indivduos classificados, as instituies, o conhecimento e os especialistas, como discutido anteriormente.

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O TDAH infantil um diagnstico e, portanto, uma classificao que possui essa estrutura, que responsvel pela aceitao desse nome e sua permanncia na sociedade. O diagnstico do TDAH baseado no discurso cientfico, apresenta uma lista de sintomas que caracterizam o indivduo TDAH-positivo ou TDAHnegativo. Aps a classificao, pode ocorrer o efeito de arco, inclusive no caso de crianas pequenas, pois toda a estrutura social muda em fator do nome que a criana recebeu, mas ele representa tambm um alvio para as mes e para os professores. Dessa forma, o diagnstico de TDAH dbio, pois ajuda na resoluo imediata do problema da criana na escola, livrando a famlia da culpa pela noaprendizagem e mau comportamento dela. Ao mesmo tempo, entretanto, as consequncias de se nomear algum to cedo com um diagnstico de transtorno mental tambm podem vir a gerar uma resposta na prpria criana. Sugere-se que essa resposta seja de afirmao dos sintomas da doena; e a criana, quando mais velha ou at mesmo depois de adulta, se veja como incapaz de realizar as atividades do cotidiano como outra pessoa considerada normal.

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notas
1

Este trabalho foi resultado parcial de dissertao de mestrado defendida no Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina. Foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da mesma universidade, sob o parecer n 180/2008. A pesquisa recebeu apoio do CNPq e da CAPES. Do ingls looping effect.

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3 4

Sigla em ingls para o Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais, terceira edio.

Diretamente, quando a criana capaz de entender o nome que lhe foi dado, mudando suas atitudes de uma forma direta. E indiretamente, quando ela pequena demais para captar o significado de sua classificao; nessa situao, a famlia e a escola, por exemplo, mudam suas atitudes para com ela, o que acaba por modificar tambm suas atitudes. comum, nas escolas onde as entrevistas ocorreram, que as crianas que tirem alguma nota inferior a 7,0 no boletim, os pais compaream escola para retir-lo. Segundo as escolas, esse mtodo necessrio para que esses pais conheam a realidade quantificvel do filho na escola, para que ele tenha conscincia do rendimento de seu filho. Para os bons alunos, os boletins so entregue dentro da sala de aula, perante todos os colegas. Fala-se aqui tanto do conhecimento de especialistas quanto do conhecimento popular.

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Abstract
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Classification and Classified
The main object of this paper is to analyze the views of parents and teachers on the Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and its effect on diagnosed children. Mothers and teachers of ADHDdiagnosed children were interviewed following a semistructured interview outline. This paper examines a thematic axis that arose from the interviews, namely classification and classified. The structure of a classification, according to Ian Hacking, involves five main aspects: the classification itself, the classified individuals, the institutions, the knowledge, and the specialists. This author claims that every classification of people gives rise to a response, that is, the classification and the individual being classified interact, forming a cycle that Hacking called the looping effect. ADHD is a medical diagnosis, and thus, a classification. ADHDdiagnosed children correspond to the individuals being classified. We intend to show that even small children, who do not understand the meaning of the classification given to them, can possibly be subjects to the looping effect. The child, through modifications in her social surroundings, modifies herself, realizing that she is different. The institutions are responsible for the legitimating of diagnosis and in the case of ADHD, they correspond not only to health facilities, but also to schools. Besides that, behind each classification there is also a body of knowledge about it, and part of this knowledge is dominated by specialists.
Key words: Classification of People, ADHD, Looping Effect.

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