Eurival Soares Borges Reviso - Srgio Gabriel Rassi

ARRITMIAS

EXTRA-SSTOLES

BRADICARDIAS

SNCOPE

TAQUICARDIAS - ALGORTIMO PARA DIAGNSTICO DAS TAQUICARDIAS EM GERAL TAQUICARDIAS SUPRA-VENTRICULARES

ANTI-ARRTMICOS

INDICAES DE ABLAO POR RADIOFREQNCIA NAS TAQUICARDIAS DE QRS ESTREITO

TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV) - SEM DOENA ESTRUTURAL - COM DOENA ESTRUTURAL CRITRIOS USADOS PARA DIFERENCIAR AS TV DAS SUPRAS COM ABERRNCIA

PR-EXITAO VENTRICULAR = WPW

SNDROME DO QT - LONGO

GRANDES ESTUDOS

As figuras deste captulo referente aos mecanismos eletrofisiolgicos foram gentilmente cedidas pelo Dr. Dalmo Moreira, do livro Arritmias Cardacas.

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EXTRA-SSTOLES EXTRA-SSTOLES ATRIAIS I= Maifesta, P - prematura com PR geralmente maior que 120 mseg., o que faz a diferena das ectopias juncionais. - Morfologia diferente da p sinusal, dependente do local do foco, por exemplo onda p (-) em AVL indica foco de trio esquerdo. II= P - Bloqueada: Quando freqentes e bigeminadas, podem simular : Bradicardia Sinusal, BSA, Pausa Sinusal, Bloqueio AV 2 : 1. Como as p bloqueadas so mais freqentes que estes ltimos, devemos suspeitar das mesmas e olhar a onda "T" precedente na busca de fenmeno p sobre T. III= A presena de pausas compensatrias no tem muito valor na diferenciao de ESV aberrante com Ectopias Ventriculares (EV). IV= Fenmeno de ASHMAN a aberrncia na conduo aps intervalo R-R longo (ciclo longo-curto). V= QRS Estreito na maioria EXTRA-SSTOLES JUNCIONAIS I= A relao P/QRS, depender da conduo anterograda / retrograda: 1- Antes do QRS = PR < 120 mseg, e na maioria (-) em II, III, AVF, (+) R. 2- A maioria no QRS 3- Aps QRS II= A pausa aps ES geralmente menor que compensatria, porm depende da influncia sobre o n sinusal (N.S.), podendo ocorrer s vezes de forma retrograda com fuso. III= Maioria de QRS estreito. Aberrncia, quando presente, dificulta a diferenciao com EV (no caso de "P" no visvel nas juncionais ou batimento de fuso ventricular). * Quando existe R-R longo antes da extra-sstole (ASHMAN), pode ser um dado favorvel "aberrncia" RTMO DE ESCAPE JUNCIONAL - Ocorre durante pausas sinusais maiores que o P-P normal com QRS estreito. - Atropina ajuda na localizao mais alta ou mais baixa do foco de escape.

EXTRA-SSTOLES VENTRICULARES Identificao: No ECG as alteraes encontradas so: Pausa, se compensatria ou no, no serve para diferenciar na maioria das vezes. QRS alargado, ondas T geralmente opostas ao QRS. Ausncia de P e acoplamento fixo. EV telediastlica cai no "PR" do prximo batimento, o que implica na diferenciao com WPW (PR curto com QRS alargado).

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Deciso Teraputica Tem que ser individualizada. Leva-se em conta a presena ou no de sintomas importantes e a presena de fatores que aumentam o risco, como formas repetitivas, doena cardaca estrutural e funo ventricular esquerda. importante para a triagem dos casos que so interessantes o tratamento, a realizao de exames complementares tais como Holter, ECO e T.E. Medidas Gerais Abolir tabagismo, medicamentos simpaticomimticos, caf, ch, guaran Amazonas, lcool, controlar insuficincia cardaca e hipxia, corrigir distrbios eletrolticos e reduzir estresse fsico e emocional. Destaque dado s extra-sstoles que ocorrem na fase aguda do infarto do miocrdio, que por sua vez merece tratamento com lidocaina ou procainamida. O fenmeno R/T s tem valor nesta fase. Particularidades do Tratamento: 1- Isquemia miocrdica crnica com EV repetitivas e freqentes, mesmo nos assintomticos. Os betabloqueadores so os mais indicados por serem frenadores de arritmia mais malignas. 2- Nos jovens usa-se mais betabloqueadores e/ou sedativo. 3- Idosos: Amiodarona. 4- Criana: Digital (ESSV). 5- EV com Bloqueio de Ramo: no usar droga do grupo IA, dar preferncia ao grupo III. 6- EV que responde melhor aos betabloqueadores so as com diminuio noturna ao HOLTER. OBS.: Na isquemia, trabalhos recentes tm mostrado melhores resultados com os betabloqueadores e com a amiodarona em baixas doses. Posteriormente escolhe-se Sotalol. BRADICARDIAS Em pacientes normais a FC varia entre 35 a 180 bpm, sem ser patolgico. Quadro bradicrdico rtmico ou arrtmico, geralmente a FC se encontra entre 40 a 60 bpm. I= Classificao: A= Sinusal: 1- No patolgica (atleta, constitucional) 2- Hipersensibilidade do seio carotdeo. 3- Bloqueio sinoatrial (BSA) 5- Sndrome braditaquicardia B= Bloqueios AV: 1- Primeiro Grau 2- Segundo Grau - Tipo I - Tipo II - 2 : 1 - fixo - Avanado 3- BAVT
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1- Pr Hisiano 2- Intra Hisiano 3- Ps Hisiano

DISTRBIO SINUSAL E NA CONDUO SINO-ATRIAL

I = Causas mais comuns de DNS (doena do n sinusal): Degenerativa, Idioptica, Tecido fibroso substituindo o sistema de conduo, Doena de Chagas Causas de Bradicardia Sinusal: Atleta, Sono, Hipotermia, Neo-intracrniano, IAM, Depresso Mental, Drogas, etc. II= Quadro Clnico: - Tonturas, fadiga, cansao, sintomas de ICC, sncope, pr-sncope. - Hipoperfuso perifrica estvel e/ou claudicao cerebral. - Oligossintomticos (sintomas mal definidos). III= Diagnstico ECG: 1 - Hipersensibilidade do Seio Carotdeo: Estimulao do seio carotdeo dando pausa > 3 seg e/ou queda na PA sistlica maior/igual 30. Tipos : Cardioinibitria, Vasodepressora ou Mista. 2 - Disfuno do N Sinusal: Tempo de recuperao do NSA com pausa maior ou igual a 2 seg. (ou corrigido < 600 mseg) 3 - Bloqueio Sinoatrial (BSA): II Grau: Tipo I = Encurtamento P-P progressivo com pausa igual a 2xx o P-P precedente. Tipo II = Pausa igual a 2xx o P-P precedente, de modo no progressivo. III Grau: Ausncia de "P"; o estmulo atrial no atinge os ventrculos; ritmo de escape predomina juno ou ventriculo. 4 - Pausa Sinusal: (quando > 3 segundos tem maior valor clnico). Diferenciar com BSA : pausas no so mltiplas do P-P basal e so mais longas que BSA e a incidncia de ritmo de escape menor. 5 - Fibrilao Atrial (FA): No incomun na doena do n sinusal. Resposta ventricular muito baixa na ausncia de drogas, cuidado porque na C.V. eltrica pode levar bradicardia sinusal ou ritmo de juno, com sintomas. Teofilina e atropina aumentam a resposta ventricular e diminui as pausas longas da FA com baixa FC. 6 - Sndrome Braditaquicardia Depresso exagerada do n sinusal aps o trmino espontneo da taquiarritmia, gerando importante bradicardia. Principalmente aps : FA, Flutter etc. IV= Avaliao: * Objetiva avaliar a presena ou ausncia de fatores extrnsecos doena do n sinusal (DNS), como a influncia do sistema nervoso autnomo e ao de algumas drogas. * Avaliar o valor prtico quando realizado em pacientes com ECG alterado para doena do n sinusal (DNS), e se tivermos resultados normais, no afasta a DNS.

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1-Teste Ergomtrico: Difcil confiabilidade na avaliao, porm serve como parmetro de suspeita. Teste ergomtrico com 3 min de BRUCE com FC < 130 bpm, e final do TE com FC menor que 70% da sub-mxima sugere DNS. 2- Estimulao do seio carotdeo : Monitorizao do ECG e da PA = bradicardia, assistolia ou hipotenso (massagear 5 segundos o direito, aguardar 15 segundos e fazer novamente). 3- Farmacolgico: A= Isoproterenol 1 a 3 micrograma/min. se o aumento da FC for menor que 25%, sugere DNS, cuidado com ICO (insuficicia coronariana). B= Atropina, para excluir ou no origem vagal, se o aumento da FC for menor que 90 BPM ou se FC < 50% da basal aps 1 min. sugere DNS; cuidado com prostticos e glaucomas. 4- FC Intrnseca : Propranolol (0,05 - 0,1 mg/kg E.V. h 1 mg/min.), aps 10 min., Atropina (0,04 mg/kg EV por 2 min) com isto tiramos o SNA por 30 min. Avaliar 5 min. aps o trmino da atropina. FCI anormal = alteraes intrnsecas do n sinusal. FCI normal = distrbio do SNA. Frmula - FCI = 117,2 - (0,52 x idade), valores normais: * 20 a 30 anos = 104,4 +/- 7,4 BPM. * 45 a 55 anos = 92,4 +/- 9 BPM. 5- TRNS atravs de estimulao atrial : Esofgica ou Endocrdica. - Avaliao da automaticidade atrial, conduo AV e da estabilidade atrial. - Tempo de estimulao normalmente de 30 seg.-1 min, com 10 a 20 estmulos acima do basal at 180 bpm, o TRNS da ltima P do estmulo at 1 P de origem sinusal; aps desligado o estmulo. * TRNS normal < 1.400 mseg * TRNS corrigido = TRNS - PP basal; VN < 520 mseg (600 mseg).

Estabilidade Alterada: * Estmulos constantes em alta freqncia induz a taqui-supra sustentada. Digoxina aumenta a automaticidade e aumenta a ao colinrgica via vagal. V = Tratamento: Assintomticos e oligossintomticos - observar. Vagotonia : salbutamol, teofilina. Neurocardiognica : betabloqueador Sintomtico em uso de droga com ao suspeita; suspenda-a e avalie posteriormente. Sintomtico ou doena de base que necessite do uso de drogas depressoras avaliar marcapasso (MP). Sndrome braditaquiarritmia - considerar drogas e marcapasso. Hipersensibilidade do seio carotdeo : Marcapasso tipo DDD. Deciso quanto aos modelos de MP empregados depende: - Estabilidade Atrial, Bloqueio intraventricular. Atrial (AAI), dupla camara (DDI,DDD) e biatrial. OBS.: Quando usado estmulos apenas ventriculares leva maior mortalidade, FA e embolia pulmonar.

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DISTRBIOS NA CONDUO AV Primeiro grau: PR > 0,22 Seg. sem ondas P bloqueadas. PR variando, pensar em dupla via nodal. Pr, Intra ou ps hissiano. Geralmente assintomtico, porm pode apresentar sncope em pacientes com BAV de primeiro grau + BRE sugerindo alteraes Hiss-Purkinje. Segundo grau: Tipo I: Ondas P com intervalos PR progressivamente aumentados at onda P bloqueada, recomeando novo ciclo. Pode ter ciclo longos ou curtos. O prognstico depende da cardiopatia de base, em geral muito bom, mesmo no chagsico. Tipo II: Ondas P subitamente bloqueadas sem serem precedidas de variao na conduo A-V nos batimentos precoces. Tipo 2:1 Metade das ondas de ativao atrial so bloqueadas, para cada QRS tem-se duas ondas P. Sintomas: I.C.C e astenia, quase sempre indicado MP. Diferenciar nodal de Infranodal (fig. 01) OBS.: Como diagnstico diferencial, pensar sempre no uso de drogas. Avanado: Mais da metade das ondas P so bloqueadas. Marcapasso (MP) geralmente indicado. Terceiro grau: Assincronia trio ventricular (AV). Bulhas em canho normalmente com FC < 50 bpm. Dissociao AV, com freqncias atriais e ventriculares distintas. QRS estreito ou alargado. MP definitivo. Fibrilao Atrial (FA) com BAV de terceiro grau = FA com baixa resposta ventricular e com regularidade dos complexos R-R. Causas do BAV de III Grau: degenerao do sistema de conduo, isquemia, drogas, cirurgia, miocardiopatias. SNCOPE No estudo de FRAMINGHAM a incidncia foi de 3,0 a 3,5 % nas idade de 30 a 62 anos. Aumenta com a idade, recorrncia de at 32% no adulto. Se tem origem cardaca h maior correlao com morte sbita. I= Arrtmicas: A- Hipersensibilidade do seio carotdeo: - Cardioinibitria = pausas > 3 seg. .............................................. 60% pacientes - Vasodepressora = PAS < 50% do basal ou 30% com sintomas .... 5 - 10% pacientes - Mista ......................................................................................... 30% pacientes B- Doena do N Sinusal = Pausas, Sndrome Bradi-Taqui, Bloqueio Sino Atrial. C- Taquicardia Ventricular (torsades no QT longo, TV Sustentada com funo de VE diminuda). D- Taqui-supra (WPW + FA). E- Bloqueios paroxsticos (BAVT etc.)
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II= Obstrutivas: - Estenose Artica, Miocardiopatia Hipertrfica, Hipertenso Pulmonar, Embolia Pulomonar, Tamponamento Pericrdico, Disseco Aorta. III= Isqumicas: - IAM, Isquemia Transitria. IV= Neuralmente Mediadas: (Reflexo Bezold-Jarisch) Vasodepressoras ou Vasovagais. Situacionais = Medo, dores intensa, miccional, ortosttica, evacuatria e tussgena. V= Neurocardiognica: Mais frequentes nos jovens. Idosos, na maioria, so multifatoriais. Em grande parte, companhada por prdromos. O TILT TEST dever ser realizado precocemente. Tratamento : betabloqueador, fluoxetina (prozac, eufor), mineralocorticoide (fludrocortisona), alfa agonista. . Exames : Holter (+) apenas 5%, monitor de eventos, em at 25 %. TE, quando induzida pelo esforo. EEF em casos selecionados por risco de morte sbita e no esclarecimento com os demais exames. TILT TEST Histria clnica, exame fsico e ECG faz diagnstico de at 50%. TILT e demais exames chega at a 80 %. Usado com bons resultados no esclarecimento diagnstico em casos de Sncopes de Origem Indeterminada. * Neurocardiognicas : sensibilidade 50-75%, especificidade 90 %. * Protocolo: mesa basculante de inclinao automtica com plataforma para os ps e em sala preparada. I Repouso por 15 min, enquanto se faz medidas basais e monitorizao da PA e da FC. II Inclinao automtica da mesa em 70 graus por 25-50 min; caso inicie sintomas, colocar em Trendelemburg. III Caso seja negativo, iniciar a segunda parte com drogas para sensibilizao do Teste: nitratos (1,25 mg/SL mais especfico que 5,0 mg) ou Isoproterenol at aumento de 20-30% da FC basal (iniciar com 1,0 micrg./min que mais especfico que 2-3). IV Resultados positivos : Vasodepressora = Queda na PA sistlica < 70 mmHg, sem queda na FC. Cardionibitria = Queda na FC < 50 bpm. Mista = Vasodepressora + Cardionibitria. Tratamento da Sncope Neurocardiognica: Emprico: HAS ? Sim: betabloquedores (B.B.), s/n susbstituir por clonidina no resolvendo tilt test ou No: B.B. ou fludrocortisona (fludr.) Tilt Test: Taquicardia pr hipotenso? Sim: B.B., s/n fludr.- midodrina ou combinados, por ltimo M.P. * No acompanhamento, o Tilt Test sendo negativo, representa que o paciente est bem tratado. Tempo de tratamento = 1 a 2 anos. Para avaliar possibilidade de recidiva, repetir tilt test em uso da medicao. Se (-) 14% de recidiva, se (+) 75% - considerar Tilt training. A taxa de recorrncia menor na adolescncia que aps esta idade. * No deixar de fazer orientao no medicamentosa : evitar fatores predisponentes, cuidados com acidentes etc. * Indicao de MP: no resposta clnica; mais que 6 sncopes anteriores e presena de sncope no primeiro ano aps tilt positivo. M.P. melhora a sncope mas nem sempre diminui os sintomas da pr-sncope. Sndrome da taquicardia postural ortosttica (POTS) taquicardia sinusal ortosttica inapropriada Sintomas de pr-sncope (fadiga, tontura, palpitao) com Tilt Test alterado nos 30 minutos iniciais: FC > 30 bpm da FC basal ou FC > 120 bpm. Sub-grupos: intolerncia ortosttica pura ou beta sensibilidade adrenrgica. Tratamento - apesar de terem habitualmente FC baixa, o medicamento de escolha o B.B., s/n associar fludr.
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TAQUICARDIAS ALGORTIMO PARA DIAGNSTICO DAS TAQUICARDIAS EM GERAL

Taquiarritmias

RR-Irregular

RR-Regular

QRS estreito

QRS Largo

QRS estreito

QRS Largo - TSV Bloq. Prvio - Bloq. Funcional - TV, FA no W P W

FA, TA ectpc. Flutter + bloq. variavel.

FA+WPW (+ irregular) TV (- irregular)

TSV massagem carotdea TV # TSV

Morfologia -P Frequncia -P

BAV-II Grau

-Dissociao AV -Ausncia RS precordiais -Fuso, Captura -Aps TV, PR Longo

SIM

NO

Morfolga de P e Frequencia Atrial

Localizao da onda P

* fazer registro ECG, com massagem de seio carotdeo e inspirao profunda, usar derivao de Lewis (2n).

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> 250 Serrilha

< 250 Isoeltrica

Sim No TV TV # TSV

Flutter

Taq. Atrial

Esofgica, ou Lewis: Brao Direito no II EID e Brao Esquerdo no IV EID (registrar em D1 - 2n)

Morfologia e Durao

P=II,III, AVF

(-) tipo I

(+) tipo II

ST - T

Habitual

RP > 80

RP < 70

Taqui. sinusal-psinusal, incio gradativo

- Via Anmala - Coumel: P ( - ) II, III, AVF, rp > pr. - Taq. Atrial (sbita, incessante ou no)

Nodal r em V1 S em V6

ADENOSINA (EV) Mesmo quando no cardioverte a taquicardia poder em alguns casos aumentar o bloqueio e facilitar a identificao das ondas P o que tambm muito ajuda no diagnstico.

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TAQUICARDIAS SUPRA-VENTRICULARES
TIPO CAUSAS MEC.ELETROF.

ECG

TRATAMENTO

Taqui Sinusal

Exerccio Febre Tireotoxicose Ansiedade Etc.

Fase 4 aumentada SNA Corao

Incio e trmino gradual

QRS estreito + P sinusal eixo forma

quando > FC < PR

Causa e medidas gerais. Se necessrio: Digital, Verapamil e Betabloqueador.

Taqui Atrial Ectpica Reentrada (calo cirgico) 1 cristal 2autom paroxtca 3reentr.Incisional 4autm.Incessant 5atrial repetitiva 6sinus. inapropr. 1,2 - de provavel controle

- a mais freqente nos Holter, 25 % . - menos de 10% das taqui supra. -Coronariopatia -Ps IAM e DPOC - Intoxicao digitlica -Cardiopatia congnita, principalmente as com trio grande.

-Ps potencial tardio Hiperautomatismo. -Reentrada (fig. 02, 03)

Incio e trmino sbito

Origem : AE, AD e Sinusal. ver p em AVL se (-) AE. Sentido : caudo cranial p (-) em D2,D3,AVF e se (+) cranio caudal. -P difere na maioria da P sinusal, porm a P que inicia igual s da taquicardia. -Linha isoeltrica entre elas. -P-P regulares. -FC=150-200 (automtica). -FC=130-150 (reentrada). -RP> PR -Quanto >FC >PR Cristal: FC =150, P = sinusal.

Adenosina, Verapamil, Digital, Quinidina, Disopiramida, Propapafenona, Amiodarona -Cristal: sotalol/amiodarona -Hiperautomatismo, no responde bem C.V. eltrica. -Cuidado com a forma incessante, indicar ablao pelo risco de taquicardiomiopatia.

Taquicardia Juncional No Paroxstica

Sempre com cardiopatia orgnica: IAM, Psoperatrio cardaco, DPOC,* I n t o x i c . digitlica, Cardite Reumtica, potssio baixo, lcool, Drogas.

Hiperautomatismo Juno AV Incio e trmino graduais

Onda P: Antes \ Durante \ QRS Aps / FC-70-150 BPM

Digital. Estimulao atrial rpida. Hiperautomatismo no responde C.V. eltrica. Tratar a causa

Taquicardia Paroxstica por Dupla Via Nodal (60%)

Queixas de batimento no pescoo +palpitaes

- Duas vias nodais Alfa: pr curt, lenta Beta: pr long, rpida. Antergrada-ventr Retrgrada - atrios *ESV vai pela alfa e volta pela beta (fig. 04, 05)

-ECG sinusal:"pr" curto, varivel ou normal -TPSV - Onda P invisvel 60%, negativa em II, III e AVF 36% e antes do qrs em 4 %. -RP< 70 mseg, RP< PR. -FC = 150 - 200 bpm -Pseudo s em DII,DIII e/ou pseudo r em V1 -PR longo antes do inicio da taquicardia. - Forma incomum RP>PR

-Depende do estado clnico do paciente: -Manobra Vagal antes e aps droga. -Adenosina EV em bolo 1 e 2 amp. -Digital 0,4 mg em bolus, e depois 0,4 aps 2 a 4H at 2 mg/24H) -Verapamil 5 mg EV e

No so portadores de cardiopatia orgnica

5 mg aps 20 min. sem disfuno de VE.

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TIPO

CAUSAS

MEC.ELETROF.

ECG

TRATAMENTO

continuao Dupla Via Nodal

-Diferena entre taquicardia ectpica e dupla via nodal: P que inicia diferente do restante da taquicardia Quanto > FC < PR RP < PR. Trmino com QRS sem P.

-Amiodarona vide drogas na emergncia -Em caso de colapso hemodinmico, CVE -Estimulao transesofgica.

Taqui-Supra ps reentrada AV 30% Via acessria oculta Refratariedade ao tratamento clnico pode ser mais comum.

No h cardiopatia orgnica. lcool, caf, cigarro, estresse, etc. VA esta oculta em 30 a 40% dos casos

Via Acessria Feixe de kent Retrograda exclusiva (tipo oculta). EV na maioria quem desencadeia a taquicardia.

FC = 180 -250 bpm "P" em ST, se (-) D1 fala mais para V.A. esquerda. Alternncia eltrica de QRS na taquicardia. RP> 80 mseg. RP< PR Se RP> PR pensar em Coumel p (-) II,III,F a conduo lenta na V.A. e incessante ?.Diagnstico diferencial com taqui atrial - PR < 120 mseg. - QRS > 100 mseg - Ondas deltas - Alterao na repol. ventr. - Quanto maior a distncia da VA ao n sinusal (NS) menor sero as alteraes no ECG, por exemplo VA esquerda, longe do NS. - Local da VA pelo ECG: A= R-V1 (BRD), esquerda B= S-V1 (BRE), direita (Fig.11 e Fig. 17) "VIDE - WPW"

Tratamento medicamentoso assemelha-se taqui por dupla via nodal.

Pr-Exitao Ventricular

Conduo do estmulo por via anmala (VA)

Via anmala com conduo : - antergrada - retrgrada - bidirecional Taquicardia: - alternncia qrs Ortodrmica (95%) (fig. 12, 14, 16) QRS estreito ou com bloqueio de ramo intermitente. Antidrmica (fig. 13, 15) QRS largo.

* COUMEL: VA conduz retrograda e lentamente; tem p (-) em II, III e AVF e com rp> pr.

- Identificar pacientes candidatos morte sbita, atravs da : 1)Clnica, TE, Holter, e EEF. 2) Teste com medicamentos-procainamida. 3) Induo de FA com RR mais curto, < 250 ms. - Taquicardias: Ortodrmica: Adenosina, Verapamil. Antidrmica: Procainamida; porm digital, verapamil e lidocaina esto contra indicados.

Flutter Atrial

Tpico: geralmente sem car diopatia, paroxstico, menos embolia, freq. atrial 250-350.

Substrato anatmico. Iistmo, VCI, Tri. * horrio ou antihorrio

Ondas F em serrote, no separadas por linha isoeltrica. Tipo I em II, III, e F (-) FC 250-350 bpm FV=150 bpm (2:1)

Crnico: - Ablao Agudo: (%-eficcia) Digital: quinidina 50% Amiodarona - 50%

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TIPO

CAUSAS

MEC.ELETROF.

ECG

TRATAMENTO

Flutter Atrial

Atpico: geralmente com cardiopatia, incessante, mais embolia e maior frequncia atrial.

Diverso (No istmo dependente)

diferenciando do comum pelo polimorfismo atrial.

* C.V.E - 97% de sucesso com 50j. * menor sucesso com ablao.

(fig. 06, 07)

** Nos casos de Taqui com QRS estreito, porm com hipotenso arterial sintomtica, optar por cardioverso eltrica (CVE), com energia crescente de : 50, 100 e 200 joules. - Como rotina podemos seguir a seqncia diagnstica: ECG-aumentar velocidade do papel, ausculta carotdia, massagem dos seios carotdios, derivao esofgica e ou Lewis (2n),etc. - Tratamento aps arritmia depende da presena de fatores que limitam a qualidade de vida e ou distrbios hemodinmicos, e tambm se apresentam de formas repetitivas. - Tratamento invasivo: Refratariedade aos medicamentos, crises freqentes, risco ou vontade do paciente. Ablao por cateter com radiofreqncia do foco ou do circuito. Se ineficz, em alguns casos induz-se ao BAVT e coloca-se MP ( p/ex. alguns casos de FA com alta resposta ventricular, refratria medicao). FIGURAS Figura 01 Figura 02

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Figura 03

Figura 04

Figura 05

Figura 06 Figura 07

Fig O1-BAV II grau (nodal x intranodal) Fig 02-Taquicardia Atrial Ectpica Fig 03-Taqui Atrial Multifocal Fig 04-Dupla Via Nodal-eletrofisiologia Fig 05-Dupla Via Nodal local onda p Fig.06-Flutter F negativas:D2,D3,AVF Fig 07-Flutter F positivas: D2,D3,AVF

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ANTI-ARRTMICOS STIO DE AO: NS Betabloqueador Digoxina Verapamil

NAV Digoxina Verapamil Amiodarona Betabloqueador

VIA ANMALA Amiodarona (A) Procainamida Propafenona (R) Quinidina

VENTRICULAR Lidocaina Disopiramida Amiod./Quinid. Mexiletine

GRUPO DOS ANTI-ARRTMICOS: (A) aumenta PR IA = QUINIDINA, PROCAINAMIDA, DISOPIRAMIDA IB = LIDOCAINA , MEXILETINE IC = PROPAFENONA II = PROPRANOLOL, ATENOLOL III = AMIODARONA, SOTALOL IV = VERAPAMIL A N A A A A (D) diminui QRS A N AA N A N (N) no altera QT i AA ND A N A N JT AA NA N N AA N

INDICAES DE ABLAO POR RADIOFREQNCIA NAS TAQUICADRIAS DE QRS ESTREITO

Complicaes:

- BAV<1% (dupla via nodal), embolia e tamponamento cardaco < 0,5 %.

Indicaes:

I= Indicado , II= Intermedirio , III= No Indicado I= Nodal, Via anmala, Incessantes, Flutter Atrial, FA crnica sem controle da frequncia com medicamentos. II= Taquicardia atrial freqente mas no incessante, Taquicardia Paroxstica focal e Fibrilao atrial focal. III= Taquicardia atrial intermitente assintomtica e FA com boa resposta ventricular.

S= SUCESSO

C= COMPLICAES

M= MORTALIDADE

1- BAVT + MP Taquicardia supra, sem controle da F.C. e sem possibilidade de ablao do foco. Ex.: Fibrilao Atrial, Fibrilo-Flutter S= 96% C= 2% M= 0,1% 2- Taquicardia - Hiperautomatismo: - Ectpica = Congnita Atrial - Multifocal = Catica - Reentrada: - ocorre em calo cirrgico, em at 40% das cirurgias congnitas. S= 88%, as de trio direito e 83% as de trio esquerdo
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3- Flutter

* Tipo comum: D2, D3 e AVF (-); tratamento de escolha S= 95% C<1% -Sustentada, sintomtica, refratria e por vontade prpria. - Comum - lenta (alfa), rpida (beta) V1: onda p no QRS - Incomum - rara (reentrada pela lenta) V1: onda p fora QRS S= 99% , C= BAVT < 1% I- W.P.W. - Intolerncia a drogas. - Maior risco de vida para os pacientes com FA, perodo refratrio < 230 mseg. - Mais comum a ortodrmica (QRS - estreito). - "Oculta": ECG basal normal V.A. Localizao - Lateral esquerda a mais comum (L.E.) - Postero septal e Antero septal (Septal) - Direita (L D) S= LE= 90% Septal= 87% LD= 82% C= 1% II- Coummel - Freqentemente de forma incessante. - RP>PR com P (-) e profunda em D2, D3, AVF. - Local - junto ao stio do seio coronrio, na maioria conduz retrograda e lenta.

4- Reentrada Nodal

5- Vias Anmalas

TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV)

Definio: 3-6 ou mais ectopias ventriculares sucessivas, habitualmente com freqncia >100 bpm. - > 30 Seg. Sustentadas (TVS) - < 30 Seg. No Sustentadas (TVNS)

TIPO

MEC.ELETROF.

ECG Critrios de Brugada

TRATAMENTO Se baixo dbito: Cardioverso Eltrica Medicamentos vide abaixo

COM CARDIOPATIA: isqumica,Chagas, miocardiopatia dilatada, e hipertrfica, e displasia arritmognica de VD. SEM CARDIOPATIA: gallavardan, via saida de VD, fascicular e ramo a ramo.

Hiperautomatismo ou Reentrada

(vide TV especficas) Deflagador X Modulador

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DIAGNSTICO POR ECG E TRATAMENTO NAS TV COM E SEM DOENA ESTRUTURAL.

A= SEM DOENA ESTRUTURAL: (3 4% das TVS so Idiopticas) TV Monomrfica Repetitiva "Gallavardin" - Repetitivas e benignas - Assintomticas: apenas orientao - Sintomticas: - Betabloqueador - Verapamil - Ablao - Relacionada com estresse adrenrgico p/ex. exerccio fsico. ECG fora da taqui normal, ECGAR tambm normal (uma das diferenas com a displasia de VD). - Taqui: padro de BRE com DI, AVL (-), DII, DIII, AVF (+) SQRS 30-120 - nica TVS que responde adenosina e a manobra vagal. - Profilaxia: Betabloqueadores, verapamil e sotalol. Amiodarona pouco eficaz. - Na maioria muito sintomtica, portanto indicado ablao (sucesso 80 -100%) - A princpio benigna, no entanto pode ser causa de sncope em at 10 % dos casos

TV de via de sada do ventrculo direito

TV Fascicular

- Reentrada em sistema His-Purkinge em 03 locais do VE, da 03 formas de taqui com padro de BRD: HBAE qrs <120 ms, >120 ms e HBPE com qrs > 140ms. - No responde adenosina e a manobra vagal, porm responde ao verapamil. - Benigna, porm por serem sintomticas o mais correto seria ablao; a de HBPE mais rara 5%, e apresenta pior resultado na ablao 70 % com 10 % recidiva. - Ablao, sucesso +/- 90 % . - Drogas na profilaxia ?? = betabloqueador / verapamil

B- COM DOENA ESTRUTURAL:

Classificao 1 = Dilatada 4 = Chagas 2 = Hipertrfica 5 = Displasia de ventrculo direito (DVD) 3 = Isqumica

TV na displasia do ventrculo direito

ALTERAES PREDOMINANTES EM VD (GLOBAL/SEGMENTAR) ECO: Aneurismas Subtricuspdeo e/ou apicais, aumento de cavidade direita. Ressonncia Magntica: Alterada, melhor que o eco no diagnstico. ECG: ECG repouso: "T" Invertida: V1, V2, V3 Empastamento no final do QRS "psilon" (V1 a V3) TV= BRE com : D2, D3, AVF (-) DI, AVL (+) - via de entrada. D2,D3, AVF (+) D1, AVL (-) - via de sada do VD. *O que a diferencia da Idioptica a falta de alterao anatmica nesta ltima. J quanto ao ECG, vai depender do local do foco da TV; porm o ECGAR (+) na DVD e (-) na idioptica. Holter = EV freqente (> 1000/24 h) TV tipo BRE Tratamento: Farmacolgica = Sotalol/Amiodarona/Beta-bloq. No Farmacolg.= Ablao, Desfibrilador. SE TVS ou FV = Desfibrilador. Eficcia de ablao de 60 % com risco de recidiva. Preveno : medicao pouco eficaz para diminuir morte sbita (as mesmas da fase aguda). *Estudo Italiano mostra morte de 27% em jovens com DVD. Histria familiar importante.
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TV na Miocardiopatia Dilatada TV na Miocardiopatia Chagsica

- Idioptica em especial. Sucesso maior da ablao quando por reentrada em ramo (ramo a ramo) - BRE (R.D. septo - R.E. - R.D.), rpida > 200 bpm, +/- 6 % das TV induzidas em doena estrutural. Ablao com sucesso no ramo direito (RD).

- Se existir aneurisma pode ser cirrgico - Ablao se necessrio e com resultado um pouco pior que na isqumica. - Drogas: Amiodarona, Sotalol. - Indicao de tratar: sintomticos, disfuno de VE grave, EEF (+), histria clnica TV. - Ablao com reltivo sucesso. No considerar fase aguda do enfarte do miocrdio. - Avaliao clnica: relato de sncope, parada cardio-respiratria (PCR). - Se necessrio EEF, para melhor identificar pacientes com risco de morte sbita. - Farmacolgico: amiodarona, disopiramida.

TV na Isqumica TV na Miocardiopatia Hipertrfica.

PRINCPIOS DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DAS ARRITMIAS VENTRICULARES: 1 - Benignas : S dar antiarrtmicos (AAR) com sintomas importantes. 2 - Potencialmente malgnas : Dar AAR com sintomas importante. Se existir evidncia adequada, alguns grupos podero receber AAR profilticos. 3 Malgnas : Tratamento pelos sintomas e pelos riscos. Escolher o AAR baseado em evidncia adequada: eficcia (controle dos sintomas) + benefcio (reduo da mortalidade).

Arritmias malgnas com risco de morte sbita: 1 - Fibrilao Ventricular 2 - Taquicardia Ventricular Sintomtica 3 - Torsade de Pointes com QTi longo 4 - Recuperados de PCR com TVs (taquicardia ventricular) ou FVs (fibrilao ventricular) induzida ao EEF 5 - Sncope de origem indeterminada com TVs/FVs induzida em EEF.

Estratificao de Risco na Morte Sbita : Instabilidade eltrica : Arrimias ventriculares espontneas, ECGAR bom valor preditvo (-), EEF, alternncia de T e disperso do QT. Anormalidade do SNA : Variabilidade do RR e Sensibilidade dos Baroreflexos Disfuno Ventricular Esquerda : Frao de ejeo de VE e ICC clnica (CF-NYHA)

ALGORTIMO NO TRATAMENTO E PREVENO DA TVNS E TVS:

TVNS (Taquicardia Ventricular No Sustentada) I= Sintomas: Amiodarona excelente para alvio dos sintomas.
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II= Diminuir Mortalidade: 1 = CAMIAT, EMIAT: No provaram diminuir mortalidade total com amiodarona (no ps IAM com FE ) 2 = ATMA: metanlise do CAMIAT, EMIAT mostrando diminuio na mortalidade total. 3 = MADIT: disfibrilador implantvel (CDI) s foi melhor no grupo com disfuno VE e TVS induzida ao EEF, que no respondia a Procainamida EV. Em classe funcionla (CF) II e III a amiodarona + betabloqueadores foi igual ao CDI, em CF IV melhor foi o CDI.

TVS (taquicardia ventricular sustentada)

* Se h dificuldade na diferena com taqui supra aberrante, seguir critrios de "BRUGADA" Lembrar sempre que a causa mais freqente nestes casos a TVS; na dvida assumir como tal. No caso de dvida nunca usar veparamil, pela alta incidncia de complicaes como: colapso hemodinmico, F.V., assistolia. Se existir WPW o verapamil pode diminuir o perodo refratrio de uma via acessria. 1 = Tratamento:

Hemodinmica

Instvel

Estvel

* apenas 25% respondem C.V.E Cincronizada Lidocaina 2% EV (ml = peso/20)

100 J 200 J 300 J

Histria prvia de IAM ou ICC

Sim

No

Procainamida EV

Adenosina

CVE Sincronizada

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2 = Preveno: A= Possibilidade de recorrncia com risco de morte 1 = Primeiro episdio de TVS com Sncope, Pr-Sncope e Morte Sbita Revertida. 2 = Sem as caractersticas anteriores no primeiro episdio, porm em classe funcional III e IV, ou ocorrncia do primeiro episdio aps IAM em um perodo 02 meses.

1 + 2 Deveriam receber CDI nos de causas no reversvel, se no for possvel, optar por amiodarona emprica com ou sem Betabloqueador, ou Sotalol guiado por: EEF/Holter/Ergo. Estudos mais recentes tem mostrado que Amiodarona + Betabloqueadores, em classe funcional II, III apresentam mesmos resultados que CDI, porm, em CF-IV e FE < 30% ainda melhor o CDI.

B = TVS bem tolerada - Drogas do grupo III - Ablao por cateter (sucesso 60 80%) - CDI Quando so refratria drogas e que falhou ablao. - Cirurgia de aneurisma antero-septal ps IAM com reconstruo geomtrica.

CRITRIOS USADOS PARA DIFERENCIAR AS TV DAS SUPRAS COM ABERRNCIA Tipos de taquicardias de QRS largo: Taquicardia supraventricular com conduo aberrante. Taquicadrdia por via anmala, WPW (antidrmica, FA). Taquicardia com bloqueio prvio. Taquicardia ventricular TV x TSV Aberrante "Brugada"
Outros Parmetros TV 1- Batimento de captra ou de fuso. 2- Padro uniforme V1-V6. 3- Durao > ou = 140ms (QRS). 4- No final da TV o primeiro P-R > que os seqentes. Morfologia para TV BRD R
r

1 Ausncia de RS Precordiais?

Sim = TV

No 2 - Inicio R ao nadir S > 100ms Precordiais?

V1 = V6 = QS, rS (r/S < 1) BRE

r

R, qR (R > r)

Sim = TV

No 3- Dissociao AV, em qualquer derivao?

V1 =

Sim = TV

No 4- Critrio morfolgico : V1-V2 e V6?

r > 40 inicio R ao nadir S > 70 Sim = TV * O ECG do WPW com via post. Esq.= TV
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No TPSV Aberrante

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PR-EXITAO VENTRICULAR = WPW

I = Estudo das vias anmalas: V.A. x Delta (ECG basal sem estar em taquicardia) Via Anmala Atrio/Vent. Nodo/Vent. Atrio/Nodal Oculta PR Curto Sim No Sim No Delta Sim Sim No No Via Anmala Lateral esquerda Lateral direita Postero/ septal Antero/Septal D1, AVL (-) (+) (+) (+) D2, D3, AVF (+) (-) V1 (+) ?

D2? D3 AVF(-) ( - ) (+) ?

* V.A. em ordem de freqncia: - Lateral Esquerda > Postero/Septal > Lateral Direita > Antero/Septal * Mltiplas Vias: - discordncia eixo - diferentes tipos de taquicardia, presena de FA. II = Como pesquisar pacientes com WPW:
WPW
Morte: 1 / 1000 em assintomticos 4% - TPSV-Sustentada

TPSV,sustentada Sim No

papitaes no sustentada

EEF

Sim

No

FA - RR < 250 mseg, ou TPSV-ortodr. ou perodo refratrio anterogrado <250

Holter, TE, ECO

TPSV ou Cardiopatia

Sim

No

Sim

No

risco pessoal ou coletivo ablao cateter radiofreqencia Sim aguardar ou no realizar ablao
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No

tratamento farmacolgico

acompanhamento clnico

Morfologia do QRS em V1 (tipo A x tipo B)

Mecanismo da Taqui Ortodrmica

Mecanismo da Taqui Antidrmica

Taqui Ortodrmica aps EV e ESV

Taqui Antidrmica aps EV e ESV

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= ESTUDO DAS VIAS ANMALAS I = NO ECG SINUSAL:

Via Anmala Atrio/Vent. Nodo/Vent. Atrio/Nodal Oculta

PR Curto Sim No Sim No

Delta Sim Sim No No

Via Anmala Lateral Esqueda Lateral direita Postero/ septal Ant/Sept

D1, AVL (-) (+) (+) (+)

D2, D3, AVF (+) (-) D2? D3 AVF(-) (+)

V1 (+) ? (-) ?

* V.A. em ordem de freqncia: - Lateral Esquerda > Postero/Septal > Lateral Direita > Antero/Septal * Mltiplas Vias: - Discordncia de eixo com VA, padro de qrs em V1 "W", 02 polaridades de p, diferentes tipos de taquicardia.
II = NA TAQUI CARDIA =

Ver polaridade da "p" * L.E. = (-) D1, AVL, V5, V6 (+) V1

III = NA F.A. com WPW =

Ver positividade da delta * L.E. (-) em D1,AVL (+) V1

IV = EM BLOQUEIO DE RAMO INTERMITENTE DURANTE A TAQUICARDIA =

Se mantiver a FC durante o bloqueio, a via anmala contra lateral. Se diminuir a FC durante o bloqueio, a via anmala e homo lateral.

ECG na Taqui Ortodrmica com BRE

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**

**

Variveis clnicas na identificao de FA espontnea: idade, sexo, local da VA e se manifesta ou no. A probabilidade de FA espontnea maior em homens com via acessria pstero-septal manifesta e aumenta com a idade (especificidade de 0,80 e sensibilidade de 0,83 em alguns estudos). Menor risco de morte sbita: assintomticos com idade > 40 anos e que desaparece o WPW de maneira sbita no inicio do T.E.

III = Tratamento na taquicardia: * Taquicardia Supraventricular com QRS largo em WPW: -Taquicardia Antidrmica, ou -F.A. com pr-exitao ventricular I Procainamida 10 15 mg/kg no mximo 1000 mg; no ultrapassar velocidade 20 mg/min. II Com baixo dbito = cardioverso eltrica direta.

SNDROME DO QT LONGO - Mais notada em crianas e adolescentes - Mais grave com risco de morte sbita quando com "Torsades de Pointes" - Mecanismo Eletrifisiolgico: 1 - Atividade trigada, por "ps potnciais" 2 - Reentrada (?) 3-1+2 SNCOPES: - Induzidas por atividade simptica como: raiva, emoo, atividade fsica etc. ALONGAMENTO DO "QT": - 6% dos pacientes com a sndrome tem QT normal (< 440 mseg.) - Mulheres podem ter QT normal at 450 460 mseg. MORFOLOGIA de "T": - Melhor vista nas precordiais, as alteraes morfolgicas (entalhes, bfidas) tambm correlacionam com prognstico. ALTERNNCIA de "T": - Polaridade / Amplitude (repouso mais freqente que estresse emocional e/ou fsico) - um marcador de instabilidade eltrica que precede "Torsades" FREQNCIA CARDACA: - Normalmente mais baixa que o habitual. CLASSIFICAO : GRUPO I GRUPO II GRUPO III Indivduos com QT longo assintomticos ndice de eventos/ano = 0,5 % Indivduos com QT longo borderline ou intermedirio Indivduos com QT longo sintomtico ou de alto risco eventos/ano = 4 a 5 %

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MEDIDAS DO QTc EM SEGUNDOS: QTc = QT em segundos divididos pela raiz quadrada da distncia R-R seg QTc Normal Borderline Prolongado 1 15 anos < 0,44 0,44 0,46 > 0,46 Homens < 0,43 0,43 0,45 > 0,45 Mulheres < 0,45 0,45 0,47 > 0,47

CRITRIOS DIAGNSTICOS SEGUNDO SCWARTZ : 2 maiores ou 1 maior + 2 menores Critrios maiores QTc > 440 ms Sncope precipitada por estresse Histria familiar de sncope e morte sbita Critrios menores Surdez congnita Onda T alterada Bradicardia (crianas), Alterao na repolarizao

Eletrocardiograma QTc > 480 mseg

Numero de Pontos

3 2 1 2 1 1 0,5

QTc 460 470 mseg QTc < 450 mseg (sexo masculino) Torsade de Pointes Onda T alternante Onda entalhada 3 derivaes Bradicardia para a idade Histria Clnica Sncope com estresse Sncope sem estresse Surdez congnita Histria Familiar Parentes com QT longo

2 1 0,5

Morte cardaca sbita inexplicada em familares <30 anos 0,5 Total de pontos x Probabilidade: < 1 - baixa, 2-3 - intermediaria, > 4 - alta

CONDIES ASSOCIADAS COM QT LONGO E TORSADE DE POINTES: Inibidores do citocromo P-450 (hepatica) Anti fngicos imidazlicos (cetoconazol, itraconazol) Antibiticos macroldeos (eritromicina, claritromicina) Sulfametoxazol-trimetropin Antidepressivos Tricclicos, Fenotiazina, Haloperidol
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Antiarrtmicos Grupo I-A = quinidina, disopiramida, procainamida Grupo III = amiodarona*, bretilio*, sotalol * Grupo IV = bepridil* Distrbio eletroltico Hipopotassemia e Hipomagnesemia

(*) baixa correlao com Torsade de Pointes

Condies clnicas Cardiopatia isqumica, bradicardia, cardiomiopatias, aps ressucitao, hipotiroidismo, hemorragia subaracnide, aps cirurgia neurolgica, AVC, TU cerebral, hipotermia, idade avanada, PVM Outros Inseticidas organofosforados Manipulao do Sistema Nervoso Simptico (cirurgias de cabea e pescoo) Interao quinidina/digoxina Interao anti-histamnico H-1 de segunda gerao com inibidoresde citocromo P-450 Tratamento do "torsades de pointes" : - Suspender o agente causador. - Repor potssio e magnsio Cloreto de potssio at 40 meq/h - EV Sulfato de magnsio = 2 gr. EV rpido e se necessrio manter EV contnuo de 3 a 20 mg/min. - Em bradicardias, aumentar a freqncia ventricular com : marcapasso com freqncia de 80 a 120 bpm. atropina 0,5 mg a cada 5 min at 2,0 mg isoproterenol 2 a 20 microgr./min., controlando a infuso at eliminao da arritmia.

GRANDES ESTUDOS

I- GESICA: Grupo de estudo de ICC na Argentina, FE <0,35, n = 516 - Amiodarona nos pacientes com ICC sem arritmia - Concluso: 28% menos de bito total, 27% menos de morte sbta 31% menos de internaes 22% menos de progresso da ICC STAF: (Americano) = Diminuio da mortalidade no foi significativa * Melhores resultados, nos no isqumicos.

II- CAMIAT /EMIAT / CHF STAF: Grupo de Estudo de Arritmia no IAM Canad, Europa e USA. Europa (FE baixa) n = 1486 Objetivo Uso da Amiodarona nos ps IAM com ou sem FE baixa Concluso Diminuiu morte sbita em todos; no CAMIAT foi de 48,5% menos, diminuiu tambm morte por IAM, mas no alteraram a mortalidade total.

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ATMA: Metanlise dos estudos anteriores, mostrando menos 29 % na morte sbita e 13 % na mortalidade total. Tendncia ainda melhor na associao com betabloqueador.

III BASIS (n = 312) Objetivo = Amiodarona no ps IAM com FE baixa e Holter com arritmia. Concluso = Diminui mortalidade com amiodarona no primeiro ano em 61 % independente das EV no Holter. IV- CASCADE (n = 228) - Comparao de Amioradona com outros anti-arrtmico em sobreviventes de FV sem IAM, com risco de recorrncia com FE baixa, n = 228 com Amiodarona.

- Amiodarona empiricamente X outras drogas, aps EEF + holter

Resultado favorvel amiodarona: NNT = 7:1 e sobrevida em: 02 ano = 82% x 69%, 04 ano = 66% x 59% e em 06 ano = 53% x 40%
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V- ESVEM: (n = 486) - Eletrofisiolgico x Holter = pacientes em acompanhamento por 6 anos - Estudo Eletrofisiolgico praticamente igual para acompanhamento, porm se complementam. - Satalol Dimui morte total e cardaca NNT = 4:1 (USA) - Sotalol, Amiodarona = 1 linha para EV SWORD: Satalol mostrou aumento na mortalidade, n = 3121, FE < 40% - ps IAM. VI- CAST: Nem sempre a eficcia em diminuir EV diminui a mortalidade. VII- MADIT, AVID, MUST, CASH: "com algumas crticas a esses estudos" - Avaliam sobrevida: Droga x D.I (desfibrilador implantvel), melhor para DI em CF IV, e igual quando em CF II e III quando a amiodarona foi associada ao beta bloqueador. - Associao de amiodarona e D.I, parece melhor que DI isolado. CIDS: (n = 659) D.I. reduo modesta mas no significativa na morte total, em relao a amiodarona emprica. NNT = 20:1 Referncias: 1 - Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo Volume 8 Nmero 1 1998 2 - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators: Preliminary report: Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989;321:406-12. 3 - AVID Investigators: Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (AVID): rationale, design and methods. Am J Cardiol 1995;75:470-5. 4 - Moss A, Hall J, Cannom D, et al, for the MADIT Investigators. Improved survival with na implanted defibrillator in patients with coronary artery disease at high risk of ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1996;335:1933-40. 5 - Mont L, Seixas T, Brugada P, et al. The electrocardiographic, clinical and electrophysiological spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia. Am Heart J 1992;124:746-51. 6 - CASCADE Investigators: The Cascade study randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac of cardiac arrest in Seattle. Am J Cardiol 1993;72:280-7. 7 - Buckart F, Pfisterer M, Kiowski W, et al. Effect of antiarrhythmic therapy on mortality in survivors of myocardial infarction with asymptomatic complex ventricular arrhythmias: Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival (BASIS). J Am Coll Cardiol 1990;16:1711-8. 8 - Cairns JE, Connoly SJ, Roberts R, et al, for the Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 1997;349:675-82. 9 - Julian D, Camm AJ, Frangin G, et al, for the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet 1997;349:667-74.
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10 - DAvila A, Fenelon G, Nellens P, et al. Interpretation of the results of the Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) study: electrocardiographic monitoring advocates view. Cor Art Dis 1994;5:677-81. 11 - Connoly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): study design and organization. Am J Cardiol 1993;72:103F-108F. 12 - Josephson ME, Lee K, Pryor DB, et al. Prevention of sudden death in patients with coronary artery disease: the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT). Prog Cardiovasc Dis 1993;36:215-26. 13 - Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R 14 GESICA, Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina, Lancet 1994;344:493-8 15 - Heart Disease Braunwald, 5 Edition 16 - Eletrofisiologia Clinica e Intervencionista das Arritmias Cardacas - Ivan Maia 17 - Arritmias Cardacas - Dalmo Moreira

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