Terapia de Expansão Pulmonar
- Objetivos básicos: manter a área alveolar
normal, ou, em alguns casos, restaurar os
volumes, capacidades, área pulmonar, alveolar
que foi perdida por algum fator, seja cirurgia,
uma fraqueza da musculatura respiratória,
acumulo de secreções, etc; qualquer motivo
que faça o alvéolo diminuir de tamanho
necessita de terapia de expansão pulmonar;
- Estrutura alveolar normal:
A função básica do alvéolo é
realizar/permitir a troca gasosa, que se dá
entre o interior do alvéolo e o capilar (que
circunda o alvéolo). Os capilares têm uma
interface de contato (membrana alvéolo-
capilar), que, quando está normal, é possível
ter uma passagem adequada de oxigênio de
dentro do alvéolo para o interior do capilar e
uma passagem razoável de co2 do interior do
capilar para o interior do alvéolo
(HEMATOSE).
A FUNÇÃO BÁSICA DO ALVÉOLO É
PERMITIR A HEMATOSE
Existem situações em que a hematose
fica comprometida, como, por exemplo, a
presença de líquido em excesso no alvéolo,
porque dificulta a passagem do gás, a difusão
fica prejudicada porque afasta as superfícies
de contato, o O2 não fica perto da membrana
alvéolo-capilar, vai ficar mais longe, a
espessura dessa barreira vai ser maior. Alem
disso, quando há excesso de líquido dentro do
alvéolo (lembrando que o alvéolo já acumula
ar e uma quantidade razoável de líquido),
somado ao ar que já está dentro dele, se forma
a tensão superficial, que, por definição, é a
força de coesão/atração das moléculas de
líquido que estão na superfície, ou seja, em
contato com o ar, e aí a tendência é que essas
moléculas de líquido se atraiam, só que
quando elas se atraem na direção do centro do
alvéolo trazem consigo também a parede do
alvéolo. Então, esse aumento de liquido no
interior do alvéolo, esse aumento de tensão
superficial induz o colapso alveolar.
O aumento de tensão superficial produz
redução da área do alvéolo, redução do
volume de gás no alvéolo, e, com isso, a
difusão também é prejudicada, porque para
que se tenha uma boa passagem, a área
disponível para passagem precisa ser grande.
Quanto maior a área disponível para
passagem, maior é a difusão.
Quando ocorre colapso do pulmão, seja
por qual motivo for, a área de superfície de
contato e de troca vai estar diminuída. Essa
redução de espaço alveolar é chamada de
ATELECTASIA.
- A difusão é regida pela lei de Fick, ou seja,
ela depende da área disponível para troca,
depende da espessura e da capacidade de
solubilidade daquela substância. Quanto maior
a área disponível para passagem, mais rápida é
a difusão; da mesma forma, quanto menor for
a espessura, maior é a difusão:
D=A
E
No acúmulo de líquido ocorre um
aumento da espessura, e diminuição da área,
ou seja, a difusão fica ruim.
Quando o indivíduo tem atelectasia, é
possível identificar na gasometria arterial
muita HIPOXEMIA, redução da PaO2.. Se for
atelectasia, tem hipoxemia, se colocar O2 a
mais no rosto do paciente ele NÃO vai
melhorar, porque por mais que o O2 chegue
no alvéolo (e o problema dele não é fazer
chegar), a área/espessura estão desvantajosas.
Para corrigir essa hipoxemia, deve-se realizar
a TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR,
e dentro da terapia de expansão pulmonar, o
melhor recurso para resolver isso é o PEEP
(pressão positiva ao final da expiração), que
mantem o alvéolo com uma pressão supra-
atmosférica dentro dele (maior que 0), ou seja,
quando terminar de expirar, o alvéolo sempre
estará com uma pressão maior do que ficaria,
e essa pressão, progressivamente mantida ali,
vai fazendo com que aquele alvéolo que
deveria colabar vá ficando cada
vez mais expandido, até restaurar o seu volume, isso se dá através da ventilação colateral, se dá
empurrando o líquido para fora do alvéolo, como se fosse uma esponja que tá em cima do balcão e é
pressionada (a água sai de dentro dela pelos poros), isso também acontece quando se aplica o PEEP
no alvéolo. Então, a PEEP é excelente para melhorar a hipoxemia, quando o problema é de troca
gasosa, quando há necessidade de terapia de expansão pulmonar, quando tem atelectasia.

NÃO SE TRATA A GASOMETRIA, SE TRATA O PACIENTE.

- A hipoxemia na gasometria é a mesma coisa sempre: redução de PaO2, redução de saturação de

O2. No entanto, não se trata do mesmo jeito todas as hipoxemias, porque não se trata o resultado da
gasometria, não se trata o exame, se trata o paciente. É preciso auscultar para identificar achados
clínicos de atelectasia - na ausculta pulmonar, por exemplo, quase não se ouve som, porque a
quantidade de ar no alvéolo de entrada e saída é pequena porque ele está fechando, ou seja, redução
ou abolição do som/murmúrio vesicular. O alvéolo com atelectasia está muito fechado, então
quando ele vai abrir, é possível escutar os estertores crepitantes. Caso ainda não se tenha certeza de
que é atelectasia, faz-se exame de imagem, onde vai ser possível visualizar uma hipotransparência
naquela região (pouco ar), a tomografia computadorizada do tórax também permite identificar o
colapso naquela região. No caso da fisioterapia, pode-se realizar uma espirometria, ventilometria,
avalia-se os volumes e capacidades pulmonares e eles estarão reduzidos. Essas são formas de
identificar a atelectasia: história clínica, exame físico com ausculta, espirometria e ventilometria ou
exames de imagem. Se o paciente tiver esses achados, TEM que prescrever a terapia de expansão
pulmonar.

TEM QUE AVALIAR O PACIENTE, PORQUE O TRATAMENTO NÃO SERÁ O MESMO

PARA TODOS, VAI DEPENDER DA CONDIÇÃO CLÍNICA.

Ex.: alguns fisioterapeutas SEMPRE

prescrevem RESPIRON para os pacientes,
então, muitas vezes não surte efeito.

A fórmula clássica grande para realizar a

terapia de expansão é o GRADIENTE DE
PRESSÃO TRANSPULMONAR, que é
uma diferença de pressão entre a parte de
dentro (do alvéolo) e a parte de fora do
pulmão (pleura).
O ar vem do meio externo, entra no alvéolo
e mantem ele aberto
Espaço intra-alveolar

Espaço pleural

Ex.: se “sentar” em cima do alvéolo, a pressão sobre a pleura vai aumentar, então o alvéolo vai
fechar, a pressão pleural vai se tornar maior que a pressão intra-alveolar, fazendo com que ele feche.
Então, quando se tosse, a pressão pleural aumenta, tendendo a colapsar alvéolos e aí, após uma
quantidade grande de tosse, começa a dar falta de ar, porque cansa, porque os alvéolos foram
comprimidos. Se a pessoa for muito obesa e deitar, a obesidade vai comprimir o pulmão, a pressão
pleural vai aumentar e o alvéolo vai fechar. Numa UTI, o paciente que está edemasiado, aquele
líquido vai comprimir os alvéolos, fazendo com que ele feche.
- Se pedir para um paciente inspirar
profundamente, o diafragma dele terá
contraído mais, terá descido, o tórax dele terá
expandido mais, o espaço pleural aumenta e
quando se aumenta a área, a pressão diminui e
se já é negativa, vai ficar mais negativa ainda.
Quando a pressão é positiva ela fecha o
alvéolo, quando é negativa, abre, é como um
vácuo puxando o pulmão para fora; então,
toda vez que respirar fundo o pulmão está
sendo expandido, por causa do aumento do
gradiente de pressão transpulmonar, porque a
pressão pleural tá se tornando mais negativa,
mais baixa (menos com menos vira mais, se
somar, aumenta)
Se alguém coloca a cabeça para fora da
janela de um carro em movimento, a
quantidade do ar dentro do pulmão
inevitavelmente, porque aumenta a pressão
fora do pulmão de fora para dentro, aí o ar
entra abrindo a via aérea, aumentando a
pressão dentro do alvéolo, tornando ela
positiva, aumentando o gradiente de pressão
transpulmonar. Então, só tem duas formas de
expandir o pulmão: ou tornando a PRESSÃO
PLEURAL mais NEGATIVA (para isso tem
que estimular o paciente a respirar
profundamente), ou AUMENTANDO a
pressão dentro do ALVÉOLO (geralmente se
faz isso com o ventilador mecânico).
- Disfunções mais simples tendem a ser
resolvidas apenas com o aumento da
NEGATIVIDADE da pressão pleural, porque
isso depende do esforço do doente; disfunções
mais complexas não têm como serem
resolvidas apenas com o esforço natural do
paciente, é preciso aumentar a pressão
alveolar. Se o doente tem uma atelectasia e já
está dispneico, não vai adiantar entregar um
RESPIRON para ele, porque ele não vai
conseguir puxar e segurar as bolinhas, tem que
pegar uma máscara de ventilação não
invasiva, coloca no rosto dele e programa o
equipamento, quando ele respirar o pulmão
dele será aberto, porque esse cansaço é por
falta de troca gasosa; vai abrir o alvéolo,
corrigir a troca gasosa e vai diminuir o
trabalho respiratório;
- Quem mantem os alvéolos mais abertos é
alguém que está em pé, porque a quantidade
de pulmão sob efeito da gravidade é maior
deitado do que em pé. Quando se está em pé, a
tendência é a compressão iniciar no ápice, mas
ela é maior na base (quanto mais distante de
cima se estiver, maior será a compressão).
Então, posicionar adequadamente o paciente
também é terapia de expansão; se entrar na
UTI e encontrar um paciente totalmente
deitado, está dificultando a expansão.
- O paciente precisa ficar a 60º de elevação;
- A região pulmonar que estiver para cima
sempre é mais aerada do que a região de
baixo:
Quanto mais superior for a região, maior é o
alvéolo, mais aerado é o alvéolo; quanto mais
inferior for o alvéolo, mais colapsado ele é
naquela mesma posição, porque quando se
está em pé a compressão da gravidade é menor
na região de cima, então a pressão pleural é
mais negativa; se ela é mais negativa, o
gradiente de pressão transpulmonar é maior, e
se ele for maior, o volume pulmonar dentro do
alvéolo vai ser maior;
- A CRF é o volume de ar que contribui para
manter o alvéolo aberto no final da expiração,
é o VRE + VR, ela é muito maior quando o
paciente está em pé. Caso o paciente não
possa ficar em pé, a melhor posição para ele
acamado é sentado sem estar encostado na
porcaria da cama, porque quando ele encosta
tem compressão, então ele deve estar sentado
na borda da cama ou numa cadeira. Caso isso
também não seja possível, a melhor posição é
em 60º. Caso essa posição também não seja
viável, o mínimo que se pode fazer é 30º. Se
ainda assim não for possível, ele fica em
horizontal.
- Em lateral, a região pulmonar que expande
mais é a que fica para cima. Então, se a
patologia (ex.: atelectasia) for unilateral, na
região dependente – a região de baixo – deve
ser sempre colocada para cima. Se as duas
regiões basais estiverem comprometidas do
mesmo jeito, existe uma cama que muda o
decúbito de acordo com a necessidade do
paciente. Caso não seja possível mudar o
decúbito manualmente, o melhor que se pode
fazer é elevação da cabeceira, mas quando é
unilateral, a região dependente fica para
CIMA.
O RESPIRON pode até auxiliar, mas
conciliar o uso do equipamento com o
posicionamento adequado do decúbito traz
resultados melhores.
- A posição prona é muito usada em paciente
com SDRA (síndrome do desconforto
respiratório agudo). O pulmão é triangular, ele
tem muito mais alvéolos embaixo do que em
cima, quando o indivíduo está em decúbito
dorsal ele está assim , quando coloca ele em
deúbito prono ele inverte e fica assim , ou
seja, fica muito mais alvéolo liberado para
expandir do que antes, então melhora a troca
gasosa (isso é uma conduta para abrir pulmão,
melhorar a oxigenação do doente);
- Recursos: ou aumentam a negatividade da
pressão pleural, ou aumentam a pressão
alveolar. O posicionamento mexe com a
pressão PLEURAL, ela se torna mais
negativa, o ar está entrando por diferença de
pressão, não está sendo jogado para dentro do
pulmão dele;
- Inspirometro de incentivo: RESPIRON;
- Padrão ventilatório;
- Essas técnicas são chamadas de técnicas
PROFILÁTICAS (preventivas). Essas
técnicas menos complexas que aumentam a
negatividade da pressão pleural devem ser
usadas como profilaxia; ou, caso o paciente já
tinha alguma doença prévia, como a
atelectasia, por exemplo, ele reexpandiu, e eu
não quero que ele volte a ter, ele continua
usando esses recursos por um tempo para
prevenir o ressurgimento da doença, mas essas
técnicas NÃO revertem a atelectasia;
- Terapia de expansão por padrão ventilatório:
- Inspiração profunda com pausa inspiratória:
INS EX
Puxa o ar, prende por uns 3 segundos e solta
devagar e repete isso n vezes;
- Inspiração fracionada ou em tempos:
Paciente puxa o ar e segura, puxa mais
e segura, puxa mais e segura, puxa mais,
segura e solta lentamente. Alguns fazem em 3,
4 ou 5 tempos, quanto mais tempos forem
tolerados, maior é a capacidade pulmonar;
- Soluços inspiratórios:
Não faz mais a pausa, é como se
estivesse cheirando constantemente uma flor;
chegou no máximo aí pode deixar soltar. É
para puxar progressivamente, sem soltar entre
uma e outra, sem a preocupação de pausa;
- Expiração abreviada/curta entre as
inspirações: :
Puxa o ar, solta um pouquinho, puxa de
novo, solta um pouquinho, puxa de novo, solta
mais um pouquinho, puxa de novo e aí solta
tudo.
São 4 padrões ventilatórios, os 4 são
reexpansíveis, os 4 exigem contração do
diafragma, os 4 negativam a pressão pleural,
os 4 são técnicas profiláticas. No entanto, não
se deve escolher uma ou outra de forma
aleatória, porque cada uma leva o ar para uma
região mais do que para outra, então tem que
ver qual é a região do pulmão que está com
problema para saber qual padrão será
utilizado.
Se a região que estiver para cima for a
região que se quer expandir, usa a
INSPIRAÇÃO FRACIONADA OU
EXPIRAÇÃO ABREVIADA, caso a região
que se quer expandir seja a região de baixo
(ele está numa posição em que o alvéolo ruim
está embaixo, na base do pulmão, por
exemplo), usa a INSPIRAÇÃO PROFUNDA
OU SOLUÇOS INPIRATÓRIOS. Caso o
doente não seja proibido de ficar por cima do
decúbito não dependente, o pulmão ruim deve
ficar PARA CIMA, e aí usa a INSPIRAÇÃO
FRACIONADA OU EXPIRAÇÃO
ABREVIADA. Caso ele não possa ficar com a
região ruim para cima, faz com ele a
INSPIRAÇÃO PROFUNDA OU SOLUÇOS
INSPIRATÓRIOS:
Inspirometria de incentivo: divide-se em
expirometros de incentivo orientados a
FLUXO e expirometros de incentivo
orientados a VOLUME;
- Técnica para aumento da negatividade da
pressão pleural: respiração empilhada
- Técnica do AMBU em paciente
neuromuscular: para aumento da pressão
alveolar
- PEEP: mantem o alvéolo mais aberto depois
que se termina de “esvaziar” (ninguém esvazia
completamente) o pulmão:
Na região A tem uma secreção obstruindo a
passagem do ar. Existe um primeiro canal que
está ligando a região A à região B logo abaixo
da obstrução; logo em seguida, tem outro
canal que liga B a esse grupo de alvéolos de
A. Ainda mais embaixo tem uma comunicação
permitindo a passagem de ar de A para B e
vice-versa. Caso essas comunicações não
existissem, e houvesse a secreção lá em cima,
quando fosse respirar, o ar iria apenas para a
região B, os alvéolos de A seriam
prejudicados. Para que isso não ocorra,
existem as intercomunicações alveolares,
chamadas de VENTILAÇÃO COLATERAL,
então o ar que não consegue passar
diretamente por A vem pela região B e parte
dele passa para a região A por meio da
ventilação colateral, e o alvéolo que tenderia
ao colapso se mantem aberto.
Em respiração espontânea (que é a
nossa), os canais normalmente estão muito
fechados, mas quando se aumenta a pressão
dentro do alvéolo com o PEEP, é como uma
bomba em que se está jogando água para
dentro, e aí os canais dilatam e o ar expande o
pulmão. A PEEP melhora a ventilação
colateral.
Nesse caso da figura, quando se usa o
PEEP, o volume de ar vai aumentar muito.
Como tem um corpo estranho que precisa ser
eliminado, ele tem um reflexo de proteção
(TOSSE), só que antes não tinha ar dentro do
alvéolo, então a tosse era fraca e a secreção
não descolava. Usando o PEEP, o volume de
ar dentro do alvéolo aumenta, vem o reflexo
ativado de tosse que vai estar mais forte e a
secreção se descola e sai; e aí se faz terapia de
expansão e terapia de remoção de secreção
quando usa o PEEP.
Para utilizar a PEEP, pode-se usar
equipamentos de ventilação mecânica não
invasiva, pode-se usar o EPAP. Pode-se usar o
EPAP na traqueostomia, EPAP por máscara,
EPAP por bocal; só não se usa EPAP no
TUBO TRAQUEAL, mas no traqueóstomo
pode usar.

- VNI é uma outra forma de utilizar a PEEP e

realizar a terapia de expansão pulmonar, nesse
caso se usa uma máscara oronasal (pega boca
e nariz);

- Existem dois grupos de técnicas utilizadas

para terapia de expansão: as que aumentam a
negatividade da pressão pleural e aumentam a
pressão no interior do alvéolo. As que
aumentam a negatividade são as profiláticas,
usadas no início ou para manter o paciente
depois que ele foi reexpandido;

Quando NÃO usar dispositivos que aumentem

a negatividade da pressão pleural?

- Dispneia
- Uso de musculatura acessória (o paciente já
está fazendo muito esforço)
- Sinais de desconforto respiratório (ex.:
tiragem, sudorese, batimento de asa de nariz,
taquicardia);
- FR > 25 IPM;
- CI < 1/3 (33%) do valor predito;
- VC < 5 ml/kg predito;
- CV < 20 ml/kg

Lembrando que a CV normal é 65-75 ml/kg.

Até 20 ml/kg da para usar qualquer coisa,
abaixo disso fica muito ruim