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Cooperativa: ____________________________
Data: __________________
Aplicador: __________________________
1. Função
Triador (1)
Administrativo (2)
Prensagem (3)
Balança (4)
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
2. Sexo:
Feminino (1)
Masculino (2)
3. Idade:
Até 17 anos (1)
De 18 a 24 anos (2)
De 25 a 35 anos (3)
De 36 a 50 anos (4)
Mais de 51 anos (5)
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
4. Estado Civil:
Casado (a) ou mora junto com o companheiro (a) (1)
Solteiro (a) (2)
Separado (a) (3)
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
6. Quais ?
CPF Sim (1) Não (2)
RG Sim (1) Não (2)
Título Eleitoral Sim (1) Não (2)
Carteira de Reservista Sim (1) Não (2)
CTPS (Carteira de Trabalho) Sim (1) Não (2)
Certidão de Nascimento / casamento Sim (1) Não (2)
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
7. Possui filhos ?
Sim (1)
Não (2)
8. Quantos filhos de
De 0 a 5 anos _________
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
9. Quantos filhos de
De 6 a 12 anos _________
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
20. Qual a quantidade de tempo que leva do local onde mora até o local de trabalho ?
Até 30 minutos (1)
De 30 minutos a 1 hora (2)
Mais de 1 a 2 horas (3)
Mais de 2 horas (4)
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
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31. Você tem sido atendido por algum destes programas sociais ?
PETI (1)
Bolsa Família / Bolsa Escola (2)
PSF (3)
Vale Gás (4)
Nenhum (5)
Não procede / Não sabe / Não respondeu (999)
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