TERMO DE CONSTATAO DE EMBRIAGUEZ

QUALIFICAO DO CONDUTOR Nome: Endereo: Cidade: DATA E HORA DO FATO Data: Rodovia: Acidente de Trnsito: ( Marca/modelo: ( ) Teste do Etilmetro Marca: ) Sim ( Hora: Km: ) No REDS Municpio: Houve vtimas: ( Placa: PROCEDIMENTO ADOTADO N.: Conforme art. 4 da Resoluo 432/2013 CONTRAN. Quanto orientao ( ) Sabe onde est ( ) Sabe a data e hora Quanto memria ( ) Sabe seu endereo ( ) Lembra dos atos cometidos Resultado: ( ) mg de lcool / litro de ar expelido pelos pulmes SINAIS E SINTOMAS OBSERVADOS NO CONDUTOR (marcar com S= sim ou N= no) Quanto aparncia ( ) Sonolento ( ) Olhos vermelhos ( ) Vmito () Soluos ( ) Desordem nas vestes ( ) Odor de lcool no hlito Quanto capacidade motora e verbal Declara ter ingerido bebida alcolica?( Quanto atitude ( ) Agressivo ( ) Arrogante ( ) Exaltado ( ) Irnico ( ) Falante ( ) Dispersivo ( ) Dificuldade no equilbrio( ) Fala Alterada RELATO DO CONDUTOR ) Sim ( ) No Quanto: ) Sim ( ) No Caso afirmativo, qual (is) bebida(s) ingerida(s): Declara ter feito uso de substncia psicoativa que determine dependncia( Quando: Qual a substncia: CONCLUSO Resoluo n 432/13 DO CONTRAN De acordo com as caractersticas acima descritas, constatei que o condutor acima qualificado, est:( ) sob a influencia de lcool . ( ) sob a influencia de substncia psicoativa e se recusou a submeter aos testes, exames ou percias que permitiram certificar o seu estado de embriaguez. QUALIFICAO DE TESTEMUNHA Nome: Endereo: Cidade: Nome: Endereo: Cidade: Nome: Unidade: Assinatura do Condutor: ( ) Recusou em assinar. ( ) Sem condies fsicas para assinar o presente Termo. CPF: RG: Telefone: QUALIFICAO DE TESTEMUNHA CPF: RG: Telefone: DADOS DO POLICIAL OU DO AGENTE DA AUTORIDADE DE TRNSITO Matricula: Assinatura: ) No ( ) Leve UF: ( ) Grave ( ) Fatal DADOS DO VECULO CPF: RG: Telefone: NMERO DO REGISTRO N AIT: DADOS GERAIS DA ABORDAGEM

Validade da aferio do Etilmetro: ____/____/____