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Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade
Contradies e desafios em 20 anos de SUS
Estado,SociedadeeFormao_miolo.indb 1
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FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Marchiori Buss Vice-Presidente de Ensino, Informao e Comunicao Maria do Carmo Leal
EDITORA FIOCRUZ Diretora Maria do Carmo Leal Editor Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes Editores Cientficos Nsia Trindade Lima Ricardo Ventura Santos Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Gerson Oliveira Penna Gilberto Hochman Lgia Vieira da Silva Maria Ceclia de Souza Minayo Maria Elizabeth Lopes Moreira Pedro Lagerblad de Oliveira
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO Diretor Andr Malho
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Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade

Contradies e desafios em 20 anos de SUS
Gustavo Corra Matta Jlio Csar Frana Lima
ORGANIZADORES
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Todos os direitos desta edio reservados a Fundao Oswaldo Cruz / Editora e Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
ISBN: 978-85-7541-158-2
Capa, projeto grfico e editorao eletrnica Robson Lima Obra Completa Comunicao Reviso e copidesque Maria Jos de SantAnna Arajo e Sonia Cardoso Normalizao bibliogrfica Clarissa Bravo Superviso Irene Ernest Dias
Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca SM435e Matta, Gustavo Corra (org.) Estado, sociedade e formao profissional em sade: contradies e desafios em 20 anos de SUS. / organizado por Gustavo Corra Matta e Jlio Csar Frana Lima. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/ EPSJV, 2008. 410 p., tab., graf. 1. Estado. 2. Sociedades. 3. Educao em Sade. 4. Sistema nico de Sade-histria. 5. Modernizao do Setor Pblico. 6. Reforma dos Servios de Sade. 7. Democracia. 8. Participao Comunitria. I. Lima, Jlio Csar Frana (org.). II. Ttulo. CDD - 20.ed. 362.1
2008 Editora Fiocruz Av. Brasil, 4.036 1o andar sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Tels: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Fax: (21) 3882-9007 e-mail: editora@fiocruz.br http://www.fiocruz.br
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Autores
Emir Sader
Filsofo, doutor em cincia poltica pela Universidade de So Paulo (USP). Professor do Departamento de Polticas Sociais da Faculdade de Servio Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj) e coordenador do Conselho Latino-Americano de Cincias Sociais (Clacso).
Gustavo Corra Matta (organizador)

Psiclogo, doutor em sade coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professor e pesquisador do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (Laborat/EPSJV/Fiocruz) e professor do Programa de Ps-Graduao em Educao Profissional em Sade da EPSJV/Fiocruz.
Isabel Brasil Pereira

Biloga, doutora em educao pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP). Vice-diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz) e professora adjunta da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (FEBF/Uerj).
Jairnilson Silva Paim

Mdico, mestre em medicina e doutor em sade pblica pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). Professor titular de poltica de sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/Ufba).
Jlio Csar Frana Lima (organizador)

Enfermeiro sanitarista, doutorando do Programa de Ps-Graduao em Polticas Pblicas e Formao Humana da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (PPFH/Uerj). Professor e pesquisador do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (Lateps/ EPSJV/Fiocruz) e professor do Programa de Ps-Graduao em Educao Profissional em Sade da EPSJV/Fiocruz.
Ligia Bahia
Mdica sanitarista, doutora em sade pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Professora adjunta da Faculdade de Medicina e do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Nesc/UFRJ).
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Lcia Maria Wanderley Neves

Educadora, doutora em educao pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora (aposentada) da Universidade Federal de Pernambuco (Ufpe) e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Nelson Rodrigues dos Santos

Mdico sanitarista, doutor em medicina preventiva pela Universidade de So Paulo (USP). Professor colaborador do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (DMPS/FCM/ Unicamp), presidente do Instituto de Direito Sanitrio Aplicado (Idisa) e membro do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes).
Ruben Araujo de Mattos

Mdico, doutor em sade coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Professor do Instituto Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).
Sergio Lessa
Doutor em cincias humanas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor do Departamento de Filosofia da Universidade Federal de Alagoas (Ufal), membro da editoria da revista Crtica Marxista.
Sonia Fleury
Doutora em cincia poltica. Professora titular da Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresa da Fundao Getulio Vargas (Ebap/FGV), presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes).
Virginia Fontes
Historiadora, mestre em histria pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e doutora em filosofia poltica pela Universidade de Paris-X (Nanterre). Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Aposentada do curso de Histria da UFF, atua no Programa de Ps-Graduao da mesma instituio, na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/ Fiocruz) e na Escola Nacional Florestan Fernandes-MST.
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Sumrio
Apresentao Introduo Gustavo Corra Matta e Jlio Csar Frana Lima Parte I Estado, Polticas Sociais e Sade 1. Notas sobre a Globalizao Neoliberal Emir Sader 2. Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade no Brasil Sonia Fleury Parte II Sade e Sociedade 3. Reforma Sanitria Brasileira: avanos, limites e perspectivas Jairnilson Silva Paim 4. A Dmarche do Privado e Pblico no Sistema de Ateno Sade no Brasil em Tempos de Democracia e Ajuste Fiscal, 1988-2008 Ligia Bahia Parte III Democracia, Participao e Gesto em Sade 5. A Democracia Retrica: expropriao, convencimento e coero Virginia Fontes 6. Democracia e Participao da Sociedade em Sade Nelson Rodrigues dos Santos Parte IV Trabalho e Trabalho em Sade 7. Trabalho e Sujeito Revolucionrio: a classe operria Sergio Lessa 8. Integralidade, Trabalho, Sade e Formao Profissional: algumas reflexes crticas feitas com base na defesa de alguns valores Ruben Araujo de Mattos
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Parte V Relao Trabalho e Educao na Sade 9. A Poltica Educacional Brasileira na Sociedade do Conhecimento Lcia Maria Wanderley Neves 10. A Educao dos Trabalhadores da Sade sob a gide da Produtividade Isabel Brasil Pereira 355
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Apresentao
Este livro foi elaborado especialmente como parte das comemoraes dos vinte anos de inscrio do Sistema nico de Sade (SUS) na Constituio brasileira de 1988. Seu objetivo atualizar o debate em torno da Reforma Sanitria brasileira, buscando contribuir para a formulao de polticas de educao profissional em sade consoantes com uma perspectiva emancipatria de educao dos trabalhadores, especialmente dos tcnicos da sade. No processo de construo do SUS, a temtica da formao dos trabalhadores tcnicos da sade tornou-se uma preocupao crescente, alvo de aes pblicas em face da escassez e m distribuio entre os estados brasileiros, mas principalmente por causa do grande contingente de trabalhadores com precria ou nenhuma formao profissional. O intenso processo de municipalizao dos servios de sade que se inicia com as Aes Integradas de Sade (AISs), em 1983, se aprofunda com a criao do Sistema nico e Descentralizado de Sade (Suds), em 1987, e se consolida nos anos 1990 coloca, para as foras polticas que se renem em torno do projeto da Reforma Sanitria, novos desafios no que diz respeito ao perfil do trabalhador necessrio para viabilizar a premissa estabelecida constitucionalmente de que a sade um direito de todos e dever do Estado, baseada nos princpios de universalidade, eqidade e integralidade. No contexto de uma democracia restrita e socialmente regressiva que se verifica no pas ao longo da dcada de 1990, na qual tiveram peso importante o discurso neoliberal de um nico caminho para a superao da crise dos anos 1980 e o sentimento difuso de emergncia econmica, estes vinte anos so marcados tambm por disputas de projetos na sociedade no que diz respeito, particularmente a estas duas prticas sociais sade e educao. Para aprofundar e atualizar esse debate, neste livro, na forma de coletnea, procura-se identificar as mudanas e contradies que se operam no interior do Estado, na sociedade civil brasileira e no mbito dessas prticas sociais ao longo deste perodo. Esto reunidas aqui idias de dez especialistas de expresso nacional e internacional, organizadas em torno de cinco eixos temticos Estado, Polticas Sociais e Sade; Sade e Sociedade; Democracia, Participao e Gesto em Sade; Trabalho e Trabalho em Sade; e Relao Trabalho e Educao na Sade; buscamos,
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assim, cumprir a funo de subsidiar as discusses de uma proposta poltico-pedaggica na perspectiva emancipatria dos trabalhadores tcnicos da sade. Emir Sader, em Notas sobre a globalizao neoliberal, aps uma sntese daquilo que Eric Hobsbawn caracterizou como a era de ouro do capitalismo, um perodo que combinou o maior crescimento econmico da histria do capitalismo com a maior democratizao social nos pases capitalistas centrais, discute o fim desse ciclo expansivo, o renascimento do liberalismo e a receita do capital para a superao da estagnao, que se abate sobre as economias mais desenvolvidas na dcada de 70 do sculo passado. Remando contra o consenso existente em torno do modelo regulador keynesiano, o assim chamado modelo neoliberal, que est na base da globalizao contempornea, foi construdo a partir do diagnstico de que o Estado era o principal obstculo ao desenvolvimento econmico, fosse por limitar a livre circulao de capital, fosse em funo dos gastos excessivos, particularmente aqueles que garantiam direitos sociais conquistados pelos trabalhadores; tais gastos eram responsabilizados pelo aumento dos preos e pela inflao. Resulta da que o Estado do bem-estar social ou Estado-providncia, que no chegamos a conhecer no Brasil, cede lugar ao ento chamado Estado mnimo, com a reduo da sua interveno na economia, a privatizao das empresas estatais, a abertura da economia ao mercado internacional, a desindexao de capitais e a flexibilizao das relaes de trabalho. A globalizao neoliberal, afirma Sader, inaugura um perodo da histria que, acompanhando o processo de financeirizao da economia e de imposio de normas econmicas mundiais de livre comrcio, significou tanto o aprofundamento do processo de concentrao de poder e de renda dentro de cada pas, entre os pases e regies, como o maior processo de expropriao de direitos da massa de trabalhadores. Privatizao, desregulao e competio passam a ser as palavras-chave da nova ordem mundial, que divide o mundo entre globalizadores e globalizados, num processo que avana no apenas sobre as empresas estatais, mas sobre o sistema de proteo social, o sistema educacional, as aposentadorias e os servios de sade. O autor deixa em aberto a questo de se possvel (ou no) uma globalizao alternativa, solidria e inclusiva, mas a anlise que realiza est na base da ofensiva neoliberal sobre os servios sociais, entre os quais os servios de sade, ofensiva esta que prope para o conjunto dos pases a organizao de sistemas de sade baseada em seguros mdicos. Em Reforma do Estado, seguridade social e sade no Brasil, Sonia Fleury prope a realizao de um balano do impacto das reformas liberais sobre a reforma
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democratizante projetada na Constituio de 1988, particularmente em relao seguridade social, e uma avaliao das demandas atuais de uma reforma que retome os princpios e diretrizes defendidos no contexto do processo de redemocratizao da sociedade brasileira, nos anos 1980. Sob esse ltimo aspecto, busca construir um marco terico-conceitual visando a uma reforma democrtica do Estado. Em primeiro lugar, retoma Antonio Gramsci e seu conceito ampliado de Estado, e a discusso de Nicos Poulantzas sobre o Estado como uma relao de foras que faz dele uma expresso condensada da luta de classes em desenvolvimento. Em segundo lugar, desloca o conceito de cidadania do seu marco original liberal, compreendendo-o como um princpio normativo que subordina as prticas sociais aos ditames da solidariedade e integra os indivduos por meio de laos de igualdade e de respeito aos direitos em uma comunidade poltica. Por ltimo, considerando a persistncia de dficits de cidadania social, no Brasil e no conjunto da Amrica Latina, e seus riscos para a coeso social e para a governabilidade democrtica, enfatiza a importncia de ampliar o debate sobre o Estado e o seu poder para democratizar, definido como a capacidade de chegar, de maneira universal, a todas as classes sociais, em todo o territrio. Diante disso, discute o processo de reconstruo da esfera pblica que se verifica na Amrica Latina e identifica a emergncia do sujeito como portador de direitos ou do direito a ter direito como resultado das lutas sociais das ltimas trs dcadas, que tm colocado na agenda pblica as questes da incluso social, da participao em espaos pblicos e da redistribuio de poder. Cabe ao Estado um papel decisivo na induo desses processos sociais, na construo de um sentido de pertencimento esfera pblica e na mobilizao do capital social, visando a transcender os limites do modelo de democracia representativa, com a incorporao da democracia deliberativa, cuja expresso mais desenvolvida o oramento participativo de Porto Alegre. Sem desconhecer as tenses e contradies desse processo, a autora afirma que a reconstruo da esfera pblica deve ser identificada como parte da luta pela hegemonia e constituio de um novo bloco no poder, a qual atravessa o Estado e requer novos aparatos, tecnologias e processos de exerccio do poder, que inscrevam novas correlaes de foras em sua ossatura organizacional. Para aprofundar essas questes no cenrio brasileiro, Sonia Fleury, aps um breve histrico da proteo social no pas, aborda a transformao do padro anterior com a construo do novo modelo de seguridade social, que ao agregar previdncia, sade e assistncia, introduziu na Constituio Federal de 1988 a noo indita no Brasil de direitos sociais universais como parte da condio de cidada-
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nia. Entretanto, a implantao do SUS e da Seguridade Social se deu em um contexto altamente desfavorvel, em que o predomnio do projeto neoliberal colocou inmeros obstculos efetivao dos preceitos constitucionais. A correlao de foras sociais que havia sido responsvel pela aprovao do SUS e do conceito de seguridade na Constituio cede lugar, nos anos 1990, a um novo pacto de poder, no qual o Estado passa a ser visto como um obstculo ao desenvolvimento capitalista, devendo transferir parte de suas atribuies econmicas e sociais s empresas e a organizaes comunitrias. No plano das polticas sociais h uma substituio do modelo corporativo, de acesso limitado e fragmentado por setores ocupacionais, por um novo modelo que se baseia na individualizao do risco. Para aqueles que podem pagar, esse modelo se expressa na exploso da oferta de seguros sociais nas reas de sade e aposentadorias, e para os mais pobres em programas de proteo focalizados. Na luta ideolgica pela construo da sade como um valor pblico ocorre um retrocesso importante, na medida que a sade passa a ser vista como um bem de consumo. Apesar dos avanos e das resistncias s tendncias de privatizao, recentralizao, capitalizao e focalizao, tanto para a Reforma Sanitria como para a seguridade social inconclusa permanecem importantes desafios, colocando na pauta de discusses a necessidade de retomar a perspectiva de difuso da conscincia sanitria, como conscincia poltica do direito sade. Para a autora, a formao de identidades, a difuso da conscincia sanitria e a organizao de coalizes sociais em defesa de uma reforma radical a nica maneira de superar os entraves atuais e aprofundar a democratizao no setor. Por outro lado, para concretizar o processo de democratizao e universalizao da proteo social no Brasil, Fleury diz que necessria a realizao de dois movimentos simultneos: o primeiro em direo prpria universalizao, que pressupe a igualdade, e o segundo em relao diferenciao, que pressupe a singularidade, em funo das profundas desigualdades sociais no pas. Ademais, coloca na ordem do dia a necessidade de retomar a discusso terica sobre a reforma do Estado, para avanar nas estratgias de transformao das relaes de poder e nas formas de gesto mais democrticas e dialgicas de tomada de decises. No texto intitulado Reforma sanitria brasileira: avanos, limites e perspectivas, Jairnilson Paim discute os fundamentos da Reforma Sanitria, considerando distintos momentos: idia, proposta, projeto, movimento e processo. em torno da compreenso do processo da reforma que o autor centra a sua discusso, tomando como base terica a filosofia poltica de gnes Heller, da qual destaca quatro
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tipos de prxis: a reforma parcial, a reforma geral, os movimentos revolucionrios e a revoluo no modo de vida. Apropriando-se da histria recente da sade no Brasil, entendida como um campo de disputa de projetos, Paim dialoga com o pensamento de Heller, ao qual incorpora dois conceitos de Gramsci, revoluo passiva e transformismo, propondo tomar a idia, a proposta, o projeto e o movimento da Reforma Sanitria como uma reforma social que esteve aliada questo democrtica e defesa de direitos sociais. Seguindo a dinmica dos sujeitos polticos coletivos que tiveram papel de destaque nessa histria, o autor fortalece a compreenso da Reforma Sanitria como um movimento cuja origem nos remete aos movimentos sociais e sociedade civil. Sem reduzir a Reforma Sanitria ao SUS, mas situando-o como uma conquista popular histrica, Paim nos traz os antecedentes do sistema para afirm-lo como uma das respostas s necessidades de sade da populao, recuperando a importncia de conceber a sade com base em seus determinantes e condicionantes. Especificamente em relao ao SUS, o autor distingue quatro componentes: o financiamento, a gesto, a organizao e o modelo de ateno, como caminhos para se argir sobre os avanos e as perspectivas presentes no ttulo do captulo. Assim, a respeito do financiamento, o autor nos informa sobre importantes caractersticas do gasto em sade, no Brasil e em outros pases, para na anlise reiterar o reduzido gasto pblico como principal problema deste componente do SUS. Em relao gesto, a preocupao gira em torno da investigao de arranjos institucionais, em particular as fundaes estatais, que poderiam viabilizar a garantia do carter pblico do SUS, preservando no entanto sua autonomia em relao ao Estado, a governos e a polticos, e tendo como perspectiva uma gesto compartilhada, pensada com base no conceito de Estado ampliado. Sobre a organizao, a dependncia ao sistema privado, decorrente de infra-estrutura insuficiente, que ganha destaque, por comprometer a regionalizao, a hierarquizao e a acessibilidade ao sistema. Quanto ao modelo de ateno, sem negar a manuteno do modelo mdico-assistencial privatista, o autor demonstra otimismo com as possibilidades engendradas pela implementao de experincias que combinam tecnologias diversificadas e reconhece no Programa Sade da Famlia (PSF) um potencial para colocar em ao processos que efetivem a integralidade e qualidade da ateno. Considerando a distino entre o processo e o projeto da Reforma Sanitria brasileira, questiona os avanos no processo, chamando a ateno para o fato de que as mudanas na correlao de foras polticas acarretaram a focalizao do componente institucional em detrimento de outros componentes do projeto, ao mesmo
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tempo que o movimento social perde espao e os gestores assumem o protagonismo. Por outro lado, no contexto das polticas neoliberais dos anos 1990 e da presente dcada, o autor faz duas indagaes sobre a Reforma Sanitria brasileira e o SUS. Em suas palavras, Em que medida projetos dessa natureza podem contornar as determinaes estruturais e histricas do Estado e da sociedade no Brasil? De que modo a ao poltica dos atores pode alargar os horizontes do possvel? Diante da abrangncia das questes formuladas, Paim diz que o que est em pauta a possibilidade de ser retomada, na agenda atual, a totalidade das mudanas presentes no projeto da Reforma Sanitria brasileira. Na conjuntura poltica atual, o autor destaca os desdobramentos dos planos de sade do governo Lula e a 13a CNS, registrando os percursos e percalos enfrentados pelo movimento da Reforma Sanitria na defesa de uma reforma solidria na qual a preservao de direitos individuais e coletivos seja orientada pela defesa de patamares cada vez mais elevados de cidadania. Para Paim, existem na atualidade diferentes projetos em disputa no campo da sade como o mercantilista, o revisionista e o da Reforma Sanitria, bem como diferentes vises sobre o SUS. Considerando o projeto da reforma, o autor coloca que a defesa dos direitos sociais e da sade, constitui uma luta contra-hegemnica e a amplitude desse projeto coloca o desafio de ser simultaneamente uma reforma centrada na sade, uma reforma do Estado e uma reforma da sociedade e da cultura. Enfim, o texto nos traz como questo aliar ao pensamento sobre os avanos, limites e perspectivas da Reforma Sanitria brasileira, as indagaes sobre as especificidades do Estado brasileiro, seu carter privatizado e as relaes que se estabelecem entre a produo de sade e as demais polticas sociais. O texto A dmarche do privado e pblico no sistema de ateno sade no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1988-2008, de Ligia Bahia, antes de tudo instigante. Ao colocar no centro do debate as relaes pblico-privadas no interior do SUS, o faz a partir das categorias de historicidade, totalidade e contradio. Afastando-se do enfoque que privilegia o debate em torno da regulao do mercado de sade, prope reconectar as reflexes produzidas nas dcadas de 70 e 80 do sculo passado sobre as relaes pblico-privadas, que esto na origem da formulao das diretrizes da Reforma Sanitria, com a situao atual, visando a problematizar a presena do privado no SUS e o privado no mercado de planos e seguros de sade. Em outras palavras, a autora coloca para si o desafio de compreender a dinmica de renovao das bases de sustentao do componente privado na rede assistencial do SUS na atualidade, superando e incorporando as
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anlises que atribuem o fenmeno ao subfinanciamento, ao processo de descentralizao e emisso de normas legais do Ministrio da Sade que favorecem (ou no) o setor privado. Nesse mbito, inicia problematizando as informaes sobre a rede assistencial pblico-privada pr e ps-SUS, em termos da oferta de servios e equipamentos, o fenmeno da municipalizao, a dupla vinculao pblico-privada dos estabelecimentos, os repasses de recursos financeiros federais etc., levantando questes que dizem respeito, entre outros, s repercusses polticas decorrentes do reordenamento dos interesses pblicos e privados no setor. Registra que, a despeito dos limites das fontes de informaes, os dados disponveis sinalizam para duas mudanas na composio da rede SUS que se iniciam ainda nos anos 1980: o crescimento da capacidade instalada pblica e a ampliao do subcomponente filantrpico e decrscimo do contratado. Entretanto, chama a ateno para o fato de que a retrao do subcomponente privado-contratado e a expanso dos estabelecimentos filantrpicos, junto com o crescimento do contingente de clientes de planos e seguros privados de sade, longe de serem fenmenos independentes, esto intimamente articulados e devem ser analisados luz das contraditrias polticas de sade que incidiram sobre a reorganizao do sistema de sade na sua totalidade, desde os anos 1980. Assim, Ligia Bahia discute o contexto que determinou o deslocamento das polticas previdencirias estatizantes privatizantes, vis--vis s diretrizes e medidas implementadas para o fortalecimento do segmento pblico e filantrpico. Tece uma complexa teia de redefinies das articulaes entre o pblico e o privado, e seus desdobramentos nos anos 1990, entre os quais o fortalecimento das entidades de representao das secretarias de Sade (Conass e Conasems), o deslocamento dos lobbies dos empresrios da sade do Executivo para o Legislativo, a reorganizao empresarial decorrente do processo de descentralizao, a disseminao da idia de empreendedorismo no sistema pblico de sade, conseqente s formas heterodoxas de contratao de pessoal, e a criao de fundaes privadas adotadas por estabelecimentos pblicos. Discute ainda as polticas pblicas de apoio aos hospitais contratados e filantrpicos, os subsdios demanda por planos e seguros privados de sade, implementadas a partir do governo Fernando Henrique Cardoso, as quais, entre outras coisas, estimularam a formao de um circuito que rearticulava a relao pblico-privada com o sistema financeiro e reintroduziram a segmentao do sistema de sade com a participao dos setores sindicais, no mbito das negociaes coletivas de trabalho. No governo Lula, apesar do discurso da
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irrelevncia do privado, o que se verifica a expanso do mercado dos planos privados de sade, que paradoxalmente se expressa na poltica de universalizao destes para os servidores civis da Unio. Segundo a autora, o fio condutor mais adequado para reequacionar as interrogaes e as anlises sobre as relaes entre o pblico e o privado na rea de sade o exame das polticas pblicas de apoio e fortalecimento do privado na rede SUS, ou, do forte imbricamento Estado-mercado de sade que se intensificou e se diversificou em nome do direito universal sade, nos anos 1990. A anlise verifica que o privado no est fora do SUS, ele o integra, que a idia de autonomia do mercado de planos e seguros privados de sade irreal e que o processo de democratizao no favoreceu a reduo da discriminao e privilgios na sade. Para Ligia Bahia, estamos diante de um SUS polissmico e no de um SUS dual; no existe um SUS e uma sade suplementar, pois os padres de relaes entre pblico-privado que estruturam e dinamizam o SUS no so exclusivos e mantm inmeras interfaces com aquelas incidentes no mercado de planos e seguros de sade. A autora encerra convidando-nos a fazer um brinde aos vinte anos do sistema, na perspectiva das alianas polticas em torno do SUS universal, efetivao do direito vida, e no aos arranjos de interesses particulares que o inviabilizam. Em A democracia retrica: expropriao, convencimento e coero, a historiadora Virginia Fontes analisa a longa e complexa transformao no Brasil sob regime representativo (democrtico), que, partindo de intensas lutas populares nos anos 1980, culminou com uma nova modalidade de empreitamento do trabalho no sculo XXI. Nesse caminho, a autora reflete sobre as transformaes nas condies polticas e econmicas no Brasil sem perder de vista as relaes de dependncia e do movimento do imperialismo , no perodo dos governos Collor, FHC e Lula, em que o eixo democrtico e popular, predominante na dcada de 1980 e conquistado pela classe trabalhadora, desarticulado. A benvola militncia mercantil-filantrpica que se amplia nos anos 1980 desdobra-se nos anos 1990 e incio do sculo XXI, auxiliando na converso de determinadas organizaes sociais ao iderio da incluso cidad, de acordo com o requerido pelo movimento de expanso do capital. Ressaltando diferenas e continuidades nos perodos FHC e Lula, no mbito do movimento caracterstico da dinmica capitalista, o estudo parte de hipteses centrais cuja premissa que o impulso da concentrao do capital financeiro e a sua implementao se do mediante a produo de consenso e da coero. Isso est na base da expanso da sociedade civil, ao mesmo tempo que age sobre as entidades que dela fazem parte, muitas das quais derivadas das lutas sindicais e populares.
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Suas hipteses so que a compreenso do fenmeno social brasileiro contemporneo est ligada a um impulso de concentrao de capitais (financeirizao) internos, respaldados em aparelhos privados de hegemonia, como as instituies patronais, e no capital monopolista (mesmo se associado ao capital internacional), bem como externos, sob a gide das imposies das agncias internacionais; e que a essa concentrao de capitais corresponde uma modalidade especfica de expanso das relaes sociais capitalistas e uma reconfigurao da classe trabalhadora. A autora reflete sobre a construo social do sentido presente em termos como concertao, democracia reduzida capacidade gerencial, empreendedorismo, trabalho voluntrio, entendendo-os como emblemticos do movimento histrico e poltico do capitalismo brasileiro contemporneo. Diramos, junto com outros, que essas concepes so prosas do capital (parafraseando Marx, ao afirmar a ideologia como prosa do capitalismo) a respeito das condies de produo da existncia humana. Compartilhando da noo de que o abandono da categoria classe social por parte significativa dos movimentos sindicais-populares e por intelectuais orgnicos desses movimentos contribuiu para o esfacelamento da ao poltica dos trabalhadores e para o enfraquecimento da resistncia dos trabalhadores s diversas formas de produo de consenso, Virginia Fontes ressalta que o tema da sociedade civil, desde a dcada de 1990, sofre um esvaziamento do mpeto socializante que continha. O que se verifica a subalternizao de uma mirade de entidades ao predomnio das fundaes e associaes empresariais sem fins lucrativos, atravs da responsabilidade social empresarial. Compreendendo a sociedade civil como lugar de tenses entre classes sociais traduzidas em projetos de sociedade, portanto, em modo de produo da existncia humana, a autora lembra o marxista italiano Gramsci, para quem os aparelhos privados de hegemonia no se definem unicamente pela vontade de transformao (ou de conservao), mas pelos laos orgnicos que os ligam s classes sociais fundamentais. O texto traz reflexes a respeito das transformaes ocorridas nos ltimos vinte anos nos aparelhos privados hegemnicos (sob a gide da dinmica do capitalismo). Idias e anlises que dialogam com qualificadas produes tericas, nas quais a autora tem significativa participao. A abordagem terico-metodolgica utilizada pela autora, ao ressaltar as contradies e ao articular expropriao, produo de consenso e coero em questes que buscam explicitar a dinmica do capital hoje, fornece elementos conceituais para elucidaes nos campos da sade
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e da educao, principalmente para o desvelamento dessa dinmica em polticas e estratgias das referidas reas. Nelson Rodrigues dos Santos organizou seu texto Democracia e participao da sociedade em sade em quatro tpicos: mecanismos de gesto, controle, regulao e pactuao social em sade; gesto democrtica em sade; participao e controle social no SUS; a relao entre formao de conselheiros de sade e participao social. Para o autor, a participao em sade o processo de apropriao, pela sociedade, das diretrizes e mecanismos bsicos do financiamento e da gesto em sade, das suas vigas mestras e dos interesses em jogo, com vistas a dar ferramentas para a formulao de polticas e para o controle social. Assim, ele discute os modelos de sade em disputa um baseado nas necessidades e direitos da populao e outro nos interesses da oferta de servios desde os anos 1990, nos marcos da agenda neoliberal, e seu impacto sobre o setor Sade. O subfinanciamento do SUS, o estabelecimento de tetos financeiros estaduais e municipais, a lentido na implementao da regionalizao em forma de redes de cuidados integrais, a manuteno da modalidade do pagamento por produo dos procedimentos de mdia e alta complexidade, e o financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do Imposto de Renda, por exemplo, so alguns dos aspectos, enumerados pelo autor, que inibiram a construo efetiva do SUS e impediram a superao do modelo baseado na oferta. Por outro lado, Nelson dos Santos considera que, apesar dos avanos do SUS e da resistncia ao seu desmonte, o processo de participao sofreu retrocesso, principalmente a partir da segunda metade dos anos 1990, com a hegemonia assumida pelo sistema financeiro nacional e internacional, a reforma do Estado e o sindicalismo de resultados. Nessa conjuntura, a politizao com respeito conscincia das necessidades, da precedncia dos direitos sociais e coletivos, e da real possibilidade de que o Estado democrtico, junto com a sociedade mobilizada, formule e realize a construo da universalidade com integralidade e igualdade na sade, cede espao s aspiraes de ascenso social e satisfao de direitos e interesses com base no iderio do corporativismo, individualismo e consumismo no mercado da sade, aceitos de forma generalizada. A conseqncia desse processo, segundo sua avaliao, que a correlao de foras sociais e polticas, assim como a relao entre a sociedade civil e suas entidades representativas nas conferncias e nos conselhos de sade avanam menos na linha da democratizao do Estado e da satisfao dos direitos sociais de cidadania, e mais na linha da fragmentao dos direitos e dos pleitos em vrios corporativismos no seio da sociedade. Em suas palavras,
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a democracia poltica reconquistada aps a ditadura pouco transitou para a democracia socioeconmica, a democracia representativa no cedeu espao para a democracia participativa e o processo de democratizao do Estado no avanou. Para o processo de participao em sade avanar, sinaliza o autor, necessrio enfrentar esses desafios, particularmente considerando as atribuies legais das conferncias de sade avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao de poltica de sade , e dos conselhos de sade atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade , bem como retomar a politizao e a mobilizao social com vistas acumulao de foras para superar a lgica de mercado pela lgica das necessidades e direitos da populao usuria do SUS. Nessa direo, Nelson dos Santos afirma que para recuperar a fora e o papel da gesto colegiada e outras formas de gesto participativa, imprescindvel a mobilizao e atuao permanente dos movimentos sociais perante os poderes Executivo e Legislativo, o Ministrio Pblico e o Judicirio, dado que a poltica de sade determinada tambm por polticas de governo que extrapolam o seu mbito. Da mesma forma, necessrio apoiar os conselheiros de sade, incorporando na sua formao os saberes prprios, com vis estratgico para, de um lado, identificar os desvios estruturais na gesto do SUS e na ateno sade da populao e, por outro lado, fornecer ferramentas de lutas para a construo de novas estruturas na gesto. O texto de Sergio Lessa, Trabalho e sujeito revolucionrio: a classe operria, est organizado em dois blocos de argumentaes. No primeiro, registra que estamos vivenciando um novo patamar de reproduo do capital definido por Mszros como produo destrutiva, ou seja, uma produo que gera mais-valia s custas da sua prpria destruio e da humanidade, expresso da contradio entre o desenvolvimento das foras produtivas e as relaes sociais burguesas, e que chega na atualidade aos seus limites absolutos. Sob esse aspecto, chama a ateno para o fato de que no se deve confundir o desenvolvimento das foras produtivas com o desenvolvimento da tecnologia; trata-se, isso sim, da capacidade humana de produzir a si prpria como gnero que se eleva a patamares superiores de sociabilidade. Entretanto, sob a regncia do capital, nunca a humanidade produziu tanta riqueza e concomitantemente gerou tanta misria e explorao de camadas crescentes da populao. Contraditoriamente, as alternativas se tornaram to estreitas para a continuidade da acumulao capitalista que para produzir preciso devorar a prpria ordem burguesa pela destruio do trabalho vivo que o seu fundamento ontolgico.
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Lessa faz uma anlise arguta dessa tendncia e da crise estrutural do Estado de bem-estar, que, segundo ele, foi decisivo para o desarme poltico e ideolgico e a reduo da capacidade de resistncia dos trabalhadores aos processos alienantes do capital, assim como para as novas condies de controle e explorao e para a promoo do individualismo ps-moderno que emergem com o ocaso do fordismo. Esse cho histrico, para o autor, explica a ausncia da classe operria como antagonista do capital, ao mesmo tempo que contribui para a manuteno da perda da identidade de classe do proletariado. Esta a primeira questo que determina a complexidade do momento atual, a ausncia do antagonista do capital que ontologicamente continua sendo. A segunda a coincidncia de um perodo contra-revolucionrio, isto , um perodo no qual os conflitos evoluem no sentido da absoro pelo sistema do capital, e no no da sua ruptura, com o incio da crise estrutural do capital. nesse contexto que ocorre o anncio do fim do trabalho e da classe operria. Esse ltimo aspecto abre o segundo bloco de argumentao. Com base na anlise de diversos estudos produzidos no perodo 1960-2000 (Sergio Mallet, 1963; Harry Braverman, 1981; Andr Gorz, 1978; Piore & Sabel, 1984; Ota Sik, 1977; Adam Schaff, 1990; Jean Lojkine, 1995; Antonio Negri, 1991; Maurizio Lazzarato; 1993; Michael Hardt, 1994; e Giusepe Cocco, 2000), o autor conclui que, apesar das diferenas de abordagem e de tempo histrico, todos postulam a tese de que o desenvolvimento das novas tecnologias conduziria para alm do capital. Conseqentemente, as classes sociais estariam em vias de alteraes essenciais ou mesmo de desaparecimento, em funo da identificao entre o proletariado e o conjunto dos trabalhadores assalariados, da fuso ou imbricao do trabalho produtivo com o improdutivo, da superao da diviso entre trabalho manual e intelectual, da compatibilidade entre socialismo e mercado, da democratizao das informaes e da emergncia do trabalho imaterial. Em sntese, as anlises realizadas nesses estudos, segundo o autor, transmitem a idia de que a passagem do fordismo ao toyotismo e a emergncia da sociedade do conhecimento e da informao estaria cancelando o fundamento ontolgico do proletariado como classe social e, por extenso, do trabalho como categoria social fundante do ser social. A partir da, baseado em Marx e Lukcs, o autor vai discutir as categorias trabalho e trabalho abstrato, trabalho produtivo e improdutivo, e, com base nelas, o trabalhador coletivo, a relao do proletariado com o trabalhador produtivo no proletrio e o conjunto dos trabalhadores assalariados, assim como as classes sociais. Nesse debate, particularmente, polemiza e convida discusso sobre o trabalho em
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sade e o trabalho escolar como prxis de trabalho, sobre a delimitao do trabalhador coletivo e a perspectiva revolucionria do proletariado. O texto de Ruben Mattos, Integralidade, trabalho, sade e formao profissional: algumas reflexes crticas feitas a partir da defesa de alguns valores, fundamenta-se na mesma linha epistemolgica e terica que vem marcando a produo do autor h algum tempo, baseada na concepo de reflexo crtica de Boaventura Santos, que supe uma visada sobre as possibilidades de transformao que toda realidade encerra. O texto analisa as estratgias de transformao do trabalho e da formao em sade por meio da prtica social do cuidado, prtica esta que envolve relaes de poder e de emancipao. Para alimentar essas reflexes, Mattos apresenta dois posicionamentos iniciais: a dissociao entre objetividade do conhecimento e neutralidade e a superao da dicotomia entre estrutura e ao. A primeira dessas implicaes significa admitir que o conhecimento uma produo social legtima e que pode e deve ser influenciada por posies a priori, mas que, todavia, rejeita a viso de que o conhecimento cientfico resulta necessariamente nas melhores formas de intervir no mundo. Nessa perspectiva, a objetividade decorre de uma postura de rigor e honestidade dos mtodos de construo de conhecimento, da explicitao dos posicionamentos tico-polticos que subjazem construo do conhecimento e da no-reproduo de anlises que sejam pr-conceitos. a rejeio da identificao entre objetividade e neutralidade que permite ao processo de conhecimento objetivar a transformao da realidade. Quanto clssica oposio entre estruturalistas e agencialistas, e entre anlises macro e microssociais, o autor chama a ateno para os riscos de se adotar exclusivamente um ou outro posicionamento a resignao, a fixao das estratgias de ao, a recusa ao dilogo, a desresponsabilizao e o voluntarismo e apresenta, com base na teoria da estruturao de Giddens, a proposta de superao desse dualismo em favor de uma dualidade, pois as estruturas no so externas aos indivduos, mas sim sistemas sociais recursivamente produtores e reproduzidos no cotidiano, e que o agenciamento humano readquire, ento, a possibilidade de uma insero transformadora da ao e das estruturas. Usando as produes de Giddens e Boaventura Santos como ferramentas, o autor analisa trs caractersticas do trabalho e da formao em sade designadas como estruturais: a medicalizao da sociedade, a racionalidade mdica e os processos de acumulao do capital no setor Sade. Com isso, o texto problematiza as relaes de poder no mbito do ensino-aprendizagem e do trabalho em sade na perspectiva do estabelecimento de relaes emancipatrias.
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O autor ilustra suas reflexes resgatando a historicidade, por exemplo, da poltica de aleitamento materno, da constituio da sade pblica no Brasil, entre outros aspectos, recorrendo sempre dimenso dos encontros entre pessoas portadoras de conhecimentos especficos, apontando para a referida dualidade. No seio mesmo das relaes de cuidado permeadas pela medicalizao, pela racionalidade mdica e pela acumulao de capital no setor Sade, possvel para o autor (ao considerar que o sofrimento manifesto que deve orientar o trabalho em sade) reorientar no cotidiano as prticas de cuidado em direo a relaes emancipatrias. Com isso, reafirma seu compromisso com uma luta que envolve a adoo de uma perspectiva tico-poltica como orientadora do trabalho em sade e do ensino das profisses de sade. Em A poltica educacional brasileira na sociedade do conhecimento, Lcia Neves, ao discutir o fenmeno educativo na dupla perspectiva da educao poltica e da educao escolar, apresenta algumas explicaes para a rpida consolidao e estabilizao da hegemonia do projeto mundial burgus de sociedade e de sociabilidade no atual contexto brasileiro, procurando entender, nesse processo, a natureza das reformas de educao escolar que se iniciaram em nosso pas no final do sculo XX. Na perspectiva de educao poltica, salienta algumas caractersticas de uma nova pedagogia da hegemonia para o sculo XXI e de um novo intelectual urbano, organizador do consentimento ativo do conjunto da populao brasileira, bem como algumas estratgias utilizadas para a formao de um novo homem coletivo. Na perspectiva da educao escolar, apresenta algumas caractersticas do projeto de massificao escolar em sua interface com a poltica de cincia e tecnologia, particularmente nos pases de capitalismo dependente. Consubstanciada em estratgias de legitimao social do capital ps-Consenso de Washington, a nova pedagogia da hegemonia vem permitindo a viabilizao de um processo de mudana no padro de politizao das sociedades contemporneas e contribuindo para viabilizar a metamorfose do Estado de bem-estar para a sociedade do bem-estar, que tem na formatao de um Estado gerencial e de uma nova sociedade civil ativa, sem antagonismos de classes, seus pilares fundamentais. Com base nas reflexes de Gramsci, a autora ressalta a importncia da formao de intelectuais urbanos de novo tipo na implementao dessa nova pedagogia da hegemonia, destacando dois ingredientes: 1) o incremento de sua capacitao tcnica, com vistas a contribuir com o aumento da produtividade e a competitividade capitalista no atual estgio do seu desenvolvimento e, concomitantemente,
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2) uma nova capacidade dirigente, que o prepare para a instaurao de uma nova cultura cvica que contribua para a obteno do consenso da maioria da populao em torno do receiturio neoliberal ortodoxo ou reformista. O novo intelectual urbano assume a importante tarefa poltico-ideolgica de formar um novo homem coletivo que seja simultaneamente um cidado empreendedor, do ponto de vista econmico, e um cidado colaborador do ponto de vista tico-poltico. Nesse processo, tem papel fundamental a difuso, pelo Estado, da ideologia da responsabilidade social. Para a autora, esta ideologia realiza, de fato, uma profunda reforma intelectual e moral do homem coletivo contemporneo, com vistas a perpetuar, sob nova roupagem, a dominao burguesa no sculo XXI. Todo esse processo de reeducao poltico-ideolgica complementado na escola pela implementao de um projeto educacional de massificao da educao, viabilizado pela implantao de sistemas diferenciados e hierarquizados de organizao educacional e pedaggica. Essa proposta, disseminada pelos organismos internacionais para a periferia do capitalismo e assimilada rapidamente pelos governos brasileiros, parte da constatao de que as sociedades contemporneas concluram seu processo de transio econmica, poltico-ideolgica e cultural e se encontram em um novo estgio de desenvolvimento: as chamadas sociedades do conhecimento. A massificao da educao escolar, ao mesmo tempo que amplia a submisso dos objetivos educacionais aos interesses empresariais, por sua imensa diferenciao horizontal e vertical, sedimenta uma tendncia a apagar gradativamente os limites existentes entre os vrios nveis, ramos e modalidades de ensino, e uma tendncia antidemocrtica de instaurao de qualidades hierarquizadas de ensino. Para a autora, a estruturao hierarquizada da educao escolar na sociedade do conhecimento se espelha nas diretrizes polticas para a cincia e tecnologia dos pases de capitalismo dependente. Baseados na constatao de que as sociedades em desenvolvimento devem criar atalhos para contornar a histrica tendncia a perpetuar a defasagem nas condies materiais para criar conhecimento, os organismos internacionais e os governos brasileiros na atualidade propem a aquisio de conhecimentos produzidos em pases desenvolvidos associada ao esforo tecnolgico local de busca de tecnologias mais apropriadas e de escolha, absoro e adaptao do conhecimento global disponvel. Esse conjunto de diretrizes educacionais e de desenvolvimento cientfico e tecnolgico certamente perpassaro, de alguma forma, a curto e a mdio prazos, a formao das prximas geraes de brasileiros e, de modo mais especfico, do conjunto dos profissionais da sade.
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A educao dos trabalhadores da sade sob a gide da produtividade, de Isabel Brasil, organizado em quatro itens, nos quais a autora investiga, luz das diretrizes mundiais acerca do modo de viver e de educar para o trabalho na contemporaneidade, os aspectos relacionados formao de trabalhadores da rea da sade. Embora no esteja explcito no ttulo, o texto de Isabel Brasil lana discusso tambm sobre uma educao profissional em sade voltada para a emancipao das relaes de explorao e dominao caractersticas do momento histrico por que passam atualmente o Brasil e a maioria dos pases. A perspectiva terico-metodolgica que orienta a autora o materialismo histrico-dialtico, e os conceitos que a norteiam so trabalho, educao e sade, entendidos na relao que podem assumir entre si no projeto societrio capitalista neoliberal hegemnico e na construo de um projeto democrtico radical de sociedade. No primeiro item, A expresso atual do capitalismo e o trabalho em sade hoje, a autora apresenta o cenrio sociopoltico de implementao do modelo neoliberal de Estado no Brasil, a partir do Consenso de Washington, e os impactos causados por esse modelo nas condies de vida, trabalho e sade da maioria da populao. Apresenta os principais encaminhamentos dos organismos internacionais ligados ao grande capital diante da devastao social causada pelo Consenso de Washington, entre eles a diretriz acerca do investimento em educao como meio de aliviar a pobreza generalizada. O segundo item trata da Relao pblico-privada na sade: a produtividade da produo imaterial. Para a estabilidade do modo capitalista de existncia, tem sido fundamental a formao de um consenso acerca das qualidades do setor privado, em detrimento do pblico. No campo da sade, vem sendo implementada a formao de uma nova cultura que valoriza o modelo gerencial e produtivista, baseado nas parcerias entre o setor pblico e o privado, com vistas a manter a ordem capitalista. O terceiro item discute A lgica da (de)formao humana como capital: o capital humano e a empregabilidade na sade. A reedio da teoria do capital humano aqui tematizada. A autora explicita como, na fase atual do capitalismo, essa teoria ganha carter ainda mais perverso do ponto de vista da emancipao humana das relaes de dominao e explorao. No que tange sade, a teoria do capital humano reeditada se expressa nos programas de formao profissional aligeirados, feitos mediante parcerias pblico-privadas.
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O quarto item, Em busca das possibilidades de uma educao dos trabalhadores da sade como resistncia, apresenta elementos para a construo de uma educao profissional crtica em sade. Para a autora, a formao poltica ampla dos trabalhadores do SUS articulada formao tcnica uma importante contribuio que uma escola profissional de sade pode dar sociedade brasileira. Esse projeto educacional deve visar preparao de profissionais competentes e conscientes de seu papel social na produo de condies adequadas de trabalho no seu cotidiano, na relao com outros profissionais e diante das diretrizes emanadas dos rgos de direo e coordenao de suas atividades, bem como ao seu engajamento na consolidao de um modelo de sade articulado a um modelo de sociedade com democracia substantiva. O texto finaliza retomando a questo: investir em educao profissional em sade consenso, mas se trata de uma educao para a adaptao ou para a emancipao? Para ser coerente com os princpios do SUS, urgente revelar as contradies de uma sociedade ditada por padres privados de gerenciamento do setor pblico, e buscar caminhos para a construo de propostas que as superem. Em diferentes perspectivas, os autores reunidos neste volume tematizam a sade e a educao como prticas sociais que devem ser compreendidas com base nas relaes que mantm com as dimenses poltica, econmica, social e cultural; em sntese, com a totalidade social da qual emergem. E enfatizam o papel estratgico da escola na reproduo ou na ruptura das condies de subalternizao da sociedade brasileira, ao mesmo tempo que para a sedimentao ou a contestao de um projeto que reproduz e aprofunda a segmentao do SUS. A abrangncia e a profundidade do tratamento dado s diferentes dimenses que envolvem essas prticas sociais devem apoiar os esforos de todos aqueles que lutam por um pas mais justo e soberano. Queremos agradecer aos autores que gentilmente acolheram a nossa proposta e aos companheiros de trabalho que direta e indiretamente contriburam para a realizao desta coletnea que agora chega a pblico. Os organizadores
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Introduo
Gustavo Corra Matta Jlio Csar Frana Lima
A Reforma Sanitria brasileira foi concebida simultaneamente como uma bandeira especfica do setor Sade e como parte de uma totalidade de mudanas (Arouca, 1988). No primeiro sentido, diz respeito ao reconhecimento da dinmica do fenmeno sade-doena nas sociedades expressa nos indicadores de sade e do conjunto de instituies que atuam no setor em sua articulao com o Estado, assim como produo de medicamentos, equipamentos e formao dos trabalhadores de sade. O segundo sentido introduz a dimenso ideolgica, na qual se disputam concepes, valores e prticas, e a dimenso das relaes existentes entre a sade e economia, sade e trabalho, sade e educao, salrio, habitao, saneamento, transporte, terra, meio ambiente, lazer, liberdade e paz. Essa concepo ampliada de sade define um processo no qual a prpria doena no mais reduzida ao corpo biolgico, na medida que inclui o corpo socialmente investido, ou a necessidade de verificar como o corpo do homem se dispe em sociedade antes de tudo como agente de trabalho, pelo fato de o trabalho definir o sentido e o lugar dos indivduos na sociedade (Donnangelo, 1976). Originalmente, portanto, o projeto da Reforma Sanitria est imbricado com a perspectiva de reforma social, com a construo de um Estado democrtico, para alm de uma reforma setorial. No bastava superar, entre outros, o intenso processo de privatizao capitaneado pela medicina previdenciria, a dicotomia curativo-preventivo e o corporativismo na sade, que caracterizava o modelo
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ESTADO, SOCIEDADE E FORMAO PROFISSIONAL EM SADE
anterior. Aliado reestruturao institucional e do processo de trabalho, a partir da redefinio do modelo assistencial, eram necessrias mudanas no contedo e na forma de pensar e fazer sade, que se expressa na ampliao do conceito de sade, e avanar a conscincia sanitria acerca dos problemas de sade, suas causas e as lutas por sua transformao. Esse arcabouo conceitual e operacional est na base da diretriz que define a participao social no Sistema nico de Sade (SUS), assim como da mudana na formao profissional em sade, entendida como uma condio necessria, mas no suficiente, para a transformao das relaes de trabalho, da prestao de servios populao e para a prpria participao do trabalhador no planejamento e avaliao das aes dos servios de sade. Com vistas a superar o carter alienado da escola e do trabalho em sade no que diz respeito aos determinantes sociais do processo sade-doena e da organizao do setor, prope-se o aprofundamento da estratgia de integrao ensino-servio, que a formao alie a dimenso tcnica e a dimenso poltica, e a construo de um novo compromisso tico-poltico dos trabalhadores da sade pautado na questo democrtica, na relao solidria com a populao, na defesa do servio pblico e da dignidade humana. Esse debate na sade contemporneo ao que ocorre no GT Trabalho-Educao da Associao Nacional de Ps-Graduao e Pesquisa em Educao (Anped), desde o incio dos anos 1980, acerca da formao profissional dos trabalhadores tcnicos e da natureza do ensino de segundo grau atual ensino mdio em nossa sociedade (Frigotto, 1986; Kuenzer, 1987). Ao contrrio da idia de uma relao direta e imediata entre a escola e o mundo do trabalho idia-fora da teoria do capital humano e de que a profissionalizao compulsria desse grau de ensino determinada pela Lei n. 5.692/71, depois abolida pelo Parecer CFE 76/75, superava o seu histrico movimento pendular ora valoriza a dimenso tcnica ou tecnicista, ora valoriza a dimenso propedutica ou acadmica , os estudos da rea trabalho-educao evidenciam que aquela relao indireta e imediata, que a superao do movimento pendular passa pela compreenso do carter processual, relativo, dinmico e histrico do conhecimento e que a atividade prtica dos homens um lcus fundamental na produo desses conhecimentos. Desse ponto de vista, a articulao trabalho-educao, em discusso no setor educacional, e a estratgia de integrao ensino-servio, proposta pelo setor Sade, se potencializam, j que ambas tm como referncia a prxis do trabalho, o que significa que se o papel da educao a formao do homem, no trabalho e nas relaes sociais por ele engendrada que aquele se constitui, cria a realidade e produz conhecimentos sistematizados pela escola. O antigo segundo grau, nesse sentido,
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deveria garantir a explicitao da relao entre cincia e processo produtivo, a compreenso da relao entre tecnologias e os saberes das cincias naturais, humanas e sociais, sem reduzi-las aos componentes que formem exclusivamente para o trabalho (Saviani, 2002). O debate travado na dcada de 1980, sobre a possibilidade de superao da dualidade entre cultura geral e cultura tcnica, introduziu na histria da educao brasileira o conceito de politecnia, no como o domnio de uma multiplicidade de tcnicas fragmentrias, mas como o domnio dos fundamentos cientficos das diferentes tcnicas que presidem o processo de trabalho produtivo moderno. Trabalho, educao e sade articulam-se, assim, no bojo dessa intensa discusso que ocorre nos marcos do processo de redemocratizao da sociedade brasileira e do processo constituinte nos anos 1980, dando origem s duas matrizes de formao profissional em sade no interior do setor pblico. A primeira, tributria da experincia do Programa de Preparao Estratgica de Pessoal do Ministrio da Sade (PPREPS/MS), desenvolvido na segunda metade da dcada de 1970, organiza-se em torno da estratgia de integrao ensino-servio originando o Projeto Larga Escala, responsvel pela institucionalizao da formao profissional em sade no mbito das secretarias estaduais de Sade, com atuao dirigida fundamentalmente para a qualificao do grande contingente de trabalhadores sem formao profissional nos servios de sade. A segunda, tributria das discusses em torno da reestruturao da formao profissional em sade em Cuba e Nicargua (Cebes, 1984; Mrquez & Ochoa, 2006) e da produo intelectual da rea trabalho-educao no pas, organiza-se em torno da proposta de educao politcnica de ensino, com atuao voltada para a integrao da formao geral com a formao profissional em sade. Para ambas as matrizes se coloca, a partir de ento, o duplo desafio de superar uma viso abstrata e biologicista do processo sade-doena e de articular a formao dos trabalhadores tcnicos com o processo de trabalho em sade. Portanto, a dcada de 1980, considerada por vrios autores uma dcada perdida em razo da recesso econmica que se abate sobre o pas, da falncia de inmeros planos de estabilizao e da perspectiva de hiperinflao, no o para a sociedade civil, que se torna forte e articulada no processo de reconstruo democrtica (Coutinho, 2006). Isso permitiu sedimentar referncias fundamentais para a construo e operacionalizao do SUS na Constituio brasileira, a aprovao da Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080, de 19/09/1990) e, logo depois, a lei que estabelece a participao popular no SUS e as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Lei n. 8.142, de 28/12/1990).
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Entretanto, a aprovao dessas leis j ocorre sob um clima de acirrada luta entre as foras polticas da Reforma Sanitria e a doutrina neoliberal que, aps o Consenso de Washington, em 1989, comea a se afirmar e fincar razes no pas com a eleio do governo Collor, se consolida no governo Fernando Henrique Cardoso e tem continuidade no governo Lula da Silva (Paulani apud Lima & Neves, 2006). O caminho imposto para o Brasil, assim como para o conjunto dos pases latinoamericanos, para a renegociao da dvida externa ou para conseguir emprstimos no sistema financeiro internacional foi a adeso s polticas de corte neoliberal que, paralelamente ao avano do processo de globalizao e da mudana do padro de acumulao capitalista, passa a funcionar sob o imperativo da mundializao financeira. Para essa doutrina, o suposto gigantismo do Estado com sua interveno na economia, bem como os direitos sociais e trabalhistas que esse tipo de atuao havia conferido aos trabalhadores eram os principais responsveis pela crise de estagnao e da inflao que os pases ento experimentavam. Buscava-se assim sedimentar a crena nas virtudes do mercado cujas graas seriam alcanadas pela interferncia mnima de um Estado que, ao contrrio de ser fraco, deveria ser forte o suficiente para garantir as regras do jogo capitalista, pelo controle dos gastos estatais e da inflao, pela privatizao das empresas estatais e pela abertura completa da economia. No que tange s polticas pblicas em geral e especialmente s polticas sociais, a lgica neoliberal defende a reduo do gasto social junto com a ampliao da privatizao da rea de servios, sob a alegada perspectiva de racionalizao dos custos e do aumento da eficincia. As polticas sociais, nesse sentido, deveriam desempenhar papel compensatrio e focalizar basicamente os setores mais pobres da populao. Na rea da sade, essas orientaes foram explicitadas pela primeira vez pelo Banco Mundial, em 1987, com o documento Financing health services: an agenda for reform, depois em 1993, por meio do Informe sobre el desarollo mundial: investir en salud, e em 1995, com o texto A organizao, prestao e financiamento da sade no Brasil: uma agenda para os anos 90. No plano internacional, a difuso das idias do Banco Mundial sobre as polticas de sade produziu o realinhamento dos atores e instituies da arena internacional da sade, questionando o mandato de organismos tradicionais no setor, como o sistema Organizao Mundial da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade (OMS/OPS). Dessa forma, nos anos 1990 o setor sade no Brasil passa a enfrentar uma contradio central entre a clara dominncia do projeto neoliberal e a organizao de um sistema de sade baseado legalmente nos princpios de universalidade,
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eqidade e integralidade, com uma clara direo de reforo do setor pblico, e no do mercado. Uma conjuntura plena de tenses e resistncias ao desmonte do SUS, por parte daqueles que lutam por uma perspectiva contra-hegemnica no plano social e poltico-institucional. Entre as lutas, pode-se enumerar a ampliao da cobertura populacional do setor pblico, a incluso de diferentes profissionais no-mdicos na ateno sade, a progressiva desmanicomizao da sade mental no pas, o reconhecimento da ateno primria como estratgia-base para a reorientao do modelo de sade pautado na integralidade das aes e a criao de formas de gesto do sistema de sade mais prximas das necessidades de sade das populaes. Entretanto, essa conjuntura encontrou terreno propcio para a difuso das orientaes normativas dos organismos internacionais com a adeso das elites nacionais s teses neoliberais, inclusive no interior do setor Sade (Costa, 1996). Antes de serem decorrncia de mera imposio, essas teses vo sendo assimiladas pelos especialistas em polticas de sade, que ao articularem a reforma do Estado e a orientao para o mercado com as temticas do combate pobreza e a efetividade dos programas de proteo social, vo produzindo argumentos e aes/estratgias polticas para o fim e/ou adequao das engenharias universalistas de carter pblico e a sua contraface: a expanso das organizaes no governamentais na rea de sade e a gesto privada do pblico, entre outros. No setor educacional, por outro lado, a educao profissional foi submetida inicialmente reforma estrutural com o Decreto n. 2.208/1997, que a desvincula do ensino mdio e passa a trat-la como um subsistema de ensino independente e complementar educao bsica, restabelecendo em outros termos o dualismo educacional. Aps a reforma estrutural, as Diretrizes Curriculares Nacionais da Educao Profissional (Parecer CEB n. 16/99 e Resoluo n. 04/99) definem a reforma conceitual, baseada na noo de competncias, seguindo a lgica das Diretrizes Curriculares Nacionais do Ensino Mdio, regulamentadas anteriormente (Parecer CEB n. 15/98 e Resoluo n. 03/98). Uma noo marcada poltica e ideologicamente por sua origem o mundo dos negcios, que se difunde associado generalizao das modernas formas de produo industrial denominada especializao flexvel e que, com base no conceito de empregabilidade, busca adaptar os trabalhadores s instveis condies sociais e profissionais que marcam esse perodo de ajuste estrutural orientado para o mercado, requerido pelo capitalismo contemporneo. No primeiro governo Lula da Silva, sob o embate de diferentes foras sociais, revoga-se o Decreto n. 2.208/1997 com a aprovao do Decreto n. 5.154/2004, que restabelece a integrao do ensino mdio com a educao
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profissional como condio social e histrica necessria para a construo de uma formao bsica unitria e politcnica. Esse arcabouo conceitual est na base da organizao deste livro, que ao articular trabalho, educao e sade na perspectiva da totalidade de mudanas, busca fortalecer o campo da educao profissional em sade com base em uma anlise histrica destes vinte anos do SUS constitucional, suas contradies e desafios. A disputa de idias e projetos que os textos reunidos neste volume fazem emergir parte da luta cotidiana de todos aqueles que, como intelectuais e trabalhadores da sade e da educao, tm o compromisso com a construo de uma sociedade mais justa e democrtica, e de um sistema pblico de sade e educao para todos e todas.
R EFERNCIAS
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PARTE I
Estado, Polticas Sociais e Sade
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Notas sobre a Globalizao Neoliberal
Emir Sader
De tanto ser mencionada, a globalizao tornou-se um termo vulgarizado, aparentemente perdendo contedo, de tal maneira fica a impresso de que haveria um consenso em torno do seu entorno inevitvel. Em princpio ningum negaria que o comrcio internacional foi acelerado de forma exponencial; que os Estados perderam a capacidade de controlar suas economias; que se tornaram mais fracos diante dos mercados; que grandes blocos integrados passaram a ocupar o cenrio econmico internacional, no lugar das economias nacionais; que os capitais se deslocam para os territrios mais recnditos do mundo; que os capitais financeiros adquiriram uma velocidade de circulao jamais vista; que os fenmenos de desterritorializao foram se generalizando. Enfim, parece ter sido gerado um consenso em torno da fora do mercado internacional, dos capitais financeiros, dos processos de integrao regional, dos poderes supranacionais. Porm, se nos perguntamos mais detidamente, as diferenas se acumulam sobre o significado do termo, sua natureza, seus ganhadores e perdedores. A ponto de se poder falar em globalizadores e globalizados, para designar os agentes e vencedores e suas vtimas os perdedores da globalizao. E em globalizao alternativa, solidria, inclusiva. Diante da sua abrangncia, a globalizao impe, tambm aos que a criticam, o dilema de opor-se frontalmente a ela e a seus efeitos, ou de dar-lhe um sentido alternativo. Neste caso, resta a questo sobre a sua possibilidade e quais so as diferenas fundamentais para imprimir-lhe um sentido radicalmente diferente.
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O S A NTECEDENTES
DA
G LOBALIZAO
H os que minimizam as transformaes operadas sob o nome de globalizao, dizendo que desde seu surgimento, com a revoluo comercial, no sculo XVI, o capitalismo desatou um processo de internacionalizao das relaes comerciais, que faz com que sua prpria natureza conforme a prpria anlise de Marx no Manifesto Comunista seja a de estender incessantemente as relaes mercantis. Pela prpria dinmica do processo de acumulao de capital, em que est levado a ganhar na massa de lucro o que tende a perder na taxa conforme diminui proporcionalmente o peso da mo-de-obra em favor da tecnologia , o capitalismo levado a expandir-se continuamente, tendo necessidade de novos mercados ou do aprofundamento dos mercados existentes. Toda a histria do capitalismo, articulada em torno das sucessivas hegemonias coloniais e depois imperialistas, mostra que este constituiu territrios cada vez mais amplos de expanso das relaes mercantis, at a repartio das colnias pelas potncias europias no fim do sculo XIX, provocando a afirmao de Lnin de que a partir dali a expanso de alguma das potncias imperialistas teria que ser feita s expensas de outras, abrindo um perodo de guerras interimperialistas. Essas guerras que, quanto mais passa o tempo, mais parecem uma nica, em duas etapas, com um intervalo em que o clima blico no foi dissipado e ocupa mais de quatro dcadas. Elas foram o cenrio no qual, derrotada a potncia alem emergente, os Estados Unidos se afirmaram como sucessores da Gr-Bretanha, como potncia hegemnica. A crise de 1929 redefiniu em termos econmicos o panorama mundial, visto que houve consenso para culpar o liberalismo pela crise. As trs principais reaes crise foram frontalmente antiliberais. Os fascismos europeus fortaleceram a interveno econmica do Estado, seja por meio da indstria blica, seja por outras empresas do capitalismo de Estado, alm de identific-lo com a nao e atribuir a esta um valor doutrinrio. A URSS avanou celeremente na construo de um modelo econmico fortemente centralizado em torno do Estado, com expropriao dos capitais privados. Os Estados Unidos lanaram o Estado de bem-estar, com o Estado assumindo grandes responsabilidades econmicas e sociais. O processo de globalizao sofreu certo retrocesso, os Estados se dedicaram prioritariamente a proteger as economias nacionais. Ao mesmo tempo, a constituio do chamado campo socialista, a partir da URSS, dos Acordos de Yalta, no final da Segunda Guerra Mundial, com base nos quais se constituram os pases do leste
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europeu como integrados a esse campo e a Revoluo Chinesa de 1949. Esses territrios se subtraram s zonas de economia de mercado. O resultado da Segunda Guerra Mundial permitiu unificar o campo capitalista, porm no marco de um mundo bipolar, entre o capitalismo e o socialismo. Foi nesse momento que se deu o ciclo longo expansivo de maior desenvolvimento, constituindo-se no que Eric Hobsbawn caracterizou como a era de ouro do capitalismo. Nesse perodo coincidiram e se alimentaram mutuamente a expanso dos Estados Unidos, da Alemanha e do Japo que representavam as trs locomotivas desse campo , a expanso do socialismo e das economias perifricas, chamadas ento de Terceiro Mundo de que a industrializao no Mxico, no Brasil e na Argentina so exemplos claros. Foi um perodo diferenciado na histria do capitalismo, um parntese na longa dominao do liberalismo, mas ao mesmo tempo foi o perodo mais generoso do ponto de vista social no por acaso. Foram os 30 anos gloriosos, os do Estado de bem-estar social, do pleno emprego na Europa Ocidental e em outros pases, como a Argentina. O antiliberalismo e as polticas opostas ao livre comrcio eram responsveis por isso. Foi um perodo que combinou o maior crescimento econmico da histria do capitalismo, com a maior democratizao social. Ao longo de todo esse perodo, os pensadores liberais ficaram reduzidos ao isolamento, suas teses pareciam mastodnticas, de outro tempo e de outro planeta. Pregavam teses doutrinrias, faziam a crtica tanto dos regimes comunistas como, principalmente, dos Estados de Bem-Estar Social, por seu carter keynesiano, de interveno econmica, de regulao sobre a circulao de capitais. Mas no tinham audincia, eram uma espcie de seita. Pregavam contra toda forma de interveno estatal na economia, claramente contrapostos ao modelo sovitico, porm mais preocupados com as propostas social-democratas, porque no mbito do capitalismo e, em particular, contra a proposta do Partido Trabalhista ingls, afirmando que esse estatismo seria a anti-sala do comunismo. O tema da liberdade era central para eles, no sentido de liberdade econmica de mercado e de liberdade dos indivduos, entendidos na sua dimenso de consumidores.
A I NTRODUO
DA
G LOBALIZAO N EOLIBERAL
Foi quando o ciclo comeou a chegar a seu fim, com as economias principais diminuindo seus ritmos de crescimento, fazendo prever a estagnao, que os receiturios
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liberais voltaram a ocupar um lugar de destaque nos debates sobre as razes do fim do ciclo e as perspectivas possveis para uma reconverso econmica que favorecesse um novo perodo de expanso. Seu diagnstico apontava para profundas transformaes nos elementos essenciais do modelo vigente at ento: o papel do Estado como regulador da economia, as dimenses do mercado, a soberania nacional, as empresas estatais, os direitos trabalhistas, entre outros. Alegavam que as restries livre circulao do capital eram os responsveis fundamentais pela estagnao, e para que a expanso econmica fosse retomada seria necessrio liberar o capital dessas amarras. O esgotamento do ciclo longo expansivo do capitalismo coincidindo com a crise do petrleo de 1973 colocou em questo o modelo regular hegemnico. A continuada expanso da economia e a conquista de direitos sociais significativos facilitados pelo pleno emprego nos pases da Europa Ocidental e, entre outros, na Argentina geraram direitos que compunham o que se convencionou chamar de Estado de bem-estar social. Quando a economia diminuiu seu ritmo de crescimento, o Estado diminuiu sua arrecadao, o nvel de emprego foi baixando, gerou-se um desequilbrio entre os direitos adquiridos e a capacidade do Estado de atend-los. Nesse momento surgiram diagnsticos, em geral conservadores, sobre as razes da estagnao e as formas de super-la. O primeiro diagnstico foi apresentado pela Comisso Trilateral, formada por representantes dos Estados Unidos (o renomado Samuel Huntington), da Frana e do Japo, centrado na categoria de governabilidade. Afirmava-se que a recesso produzia um desequilbrio entre os direitos e a capacidade financeira do Estado de atend-los, propondo o que chamavam de democracia restrita, ou seja, de atendimento seletivo dos direitos e, sobretudo, um corte naqueles existentes. A palavra governabilidade passou a ser includa no vocabulrio da nova verso do liberalismo, como categoria central, significando possibilidade, viabilidade, exeqibilidade, incluindo agora o filtro financeiro como critrio de realizao dos direitos. Mas os diagnsticos que predominariam foram ainda mais radicais, aqueles que foram chamados por seus prprios tericos como neoliberais, como renascimento do liberalismo, mas adaptado s novas condies, sem a ortodoxia de propor nenhuma interveno estatal um dos fatores que permitira o aprofundamento da crise de 1929. Seus autores foram muito audazes, chocando-se frontalmente com o consenso existente h dcadas. preciso recordar que quando a crise desse modelo j era manifesta, o conservador Richard Nixon afirmara: Somos todos keysenianos, revelando, no entanto,
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como o modelo conquistara clara hegemonia. Essa hegemonia percorreu de tal forma todo o espectro poltico e ideolgico, que os partidos responsveis pela construo do Estado de bem-estar social na Europa Ocidental no foram os socialdemocratas, mas sim partidos de direita, como o Democrata Cristo na Alemanha e na Itlia e o Gaullista na Frana. Os social-democratas foram os responsveis pelas suas formas mais avanadas, na Escandinvia. Porm, independentemente da fora poltica, o consenso keynesiano era muito amplo. Fenmeno similar ocorreria mais recentemente com o modelo neoliberal que, iniciado por foras de direita Pinochet, Margareth Thatcher, Ronald Reagan , se generalizaria, da mesma forma, ao conjunto do espectro poltico nas dcadas recentes. A transio para o novo modelo se deu com base no diagnstico que fazia recair sobre o Estado o principal obstculo ao desenvolvimento econmico, seja por este limitar a livre circulao de capital, ou pela responsabilidade de gastos excessivos, que pressionariam a base monetria, gerando aumento de preos e inflao. As polticas neoliberais, molas propulsoras da globalizao contempornea, tm vrios aspectos: privatizao de empresas estatais, abertura para o mercado internacional, desindexao dos capitais, precarizao das relaes de trabalho. Todas contm um elemento central, que perpassa todos os outros e os articula: desregulamentao da economia, isto , retirada das travas livre circulao dos capitais. As primeiras implementaes concretas do modelo se deram na Amrica Latina, a partir de um problema especfico da periferia do sistema: a inflao. Surgiu no Chile, de Pinochet, e na Bolvia, de Paz Estensoro. Cada um deles com uma histria distinta, mas reduzidos a uma frmula comum, pelo combate inflao, transformado em questo poltica central do novo perodo, em substituio ao desenvolvimento econmico. No Chile, a ditadura de Pinochet herdou uma economia centralizada com base nas nacionalizaes ou das intervenes em empresas privadas do governo de Salvador Allende. O governo militar no devolveu imediatamente as empresas a seus antigos proprietrios, mas fez leiles, em que os novos grupos econmicos puderam se consolidar adquirindo empresas e bancos. Em seguida, jovens economistas da Escola de Chicago assumiram os postos-chaves do governo e fizeram a primeira experincia de aplicao de polticas neoliberais, inaugurando o papel de laboratrio de experincias neoliberais em que se transformaria o continente latino-americano. Ao processo de privatizaes se somariam a abertura econmica do pas, o abandono do Pacto Andino e de todos os projetos especialmente o de industrializao
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regional em que o Chile estava integrado e que havia levado produo de automveis e de bens de consumo durvel. Essa abertura significou abandonar o projeto de industrializao substitutiva de importaes e fazer o dinamismo da economia depender das exportaes. O Chile voltou a ser uma economia primrio-exportadora, centrada na exportao do cobre e seus derivados, da pesca, de frutas e de madeira. Apesar da tese central das privatizaes, os militares mantiveram o cobre como monoplio estatal, pelo peso fundamental que tem na pauta exportadora do Chile, reservando-se 12% desses rendimentos para as Foras Armadas (FFAA). Porm, o restante das propostas do modelo neoliberal foi seguido risca, fazendo do Chile o primeiro grande modelo de economia adequada globalizao neoliberal, de que se tornou, at hoje, o caso paradigmtico. Por apoiar-se numa brutal ditadura militar, o Chile pde contar com as melhores condies polticas para reciclar o modelo de um estado centrado na democracia social para um articulado em torno da esfera mercantil. Foram inauguradas no Chile modalidades que depois se estenderiam a muitos outros pases: a reforma laboral, que abriu as portas para a expropriao dos direitos ao contrato de trabalho para a maioria dos trabalhadores; a reforma da previdncia, que expropriou os direitos da grande maioria da populao, ao mesmo tempo que canalizava recursos para investimentos privados, entre outros. Como resultado, o Chile tornou-se uma das economias mais dependentes no mundo da exportao e do mercado externo (da globalizao), com mais de 50% do seu Produto Interno Bruto vinculado exportao. Com esse perfil, o Chile foi o primeiro pas da Amrica do Sul a assinar um Tratado de Livre Comrcio com os Estados Unidos, afastando-se da possibilidade de participar de processos de integrao regional, como o Mercado Comum do Sul (Mercosul) e a Alternativa Bolivariana para as Amricas (Alba). Por outro lado, como conseqncia das polticas neoliberais postas em prtica durante a ditadura de Pinochet, mantidas durante os governos civis, o Chile, que era um dos pases com menor grau de desigualdade no continente, passou a ser um dos de pior distribuio de renda de toda a regio conhecido por ser o continente de maior injustia social no mundo. Na Bolvia, o detonador da implantao do modelo neoliberal foi o descontrole inflacionrio, com a acusao de que este era decorrente dos gastos estatais, advindos do dficit da economia mineira do estanho. O governo que implementou essa poltica foi o de Victor Paz Estensoro, do Movimento Nacionalista Revolucionrio (MNR), o mesmo partido e o mesmo presidente que dirigiram a Revoluo
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Boliviana de 1952, de carter nacionalista e campons, que havia justamente nacionalizado as minas de estanho e realizado uma reforma agrria. J no era uma fora de direita que assumia o programa neoliberal, mas uma de tradio nacionalista, revelando o potencial hegemnico do novo modelo. Da mesma forma que no Chile, foram orientadores internacionais que assessoraram a implementao do novo modelo. Na Bolvia, foi Jeffrey Sachs que props e viu atendida sua demanda de fechar as minas de estanho, matando o doente com o remdio cavalar que receitou. Com isso terminava tambm a classe operria mineira e sua organizao, a Confederao Operria Boliviana (COB), que havia sido um grande protagonista nacional desde a Revoluo de 1952. Em seguida, colocouse em prtica um processo de privatizao das empresas estatais, que incluiu as concesses na explorao da riqueza mineral que passou a ocupar o lugar do estanho na pauta exportadora boliviana o gs. A Bolvia pobre passou a vender gs a preos subsidiados aos mais ricos (Brasil e Argentina). O Estado boliviano foi desmontado por sucessivos governos dos trs principais partidos tradicionais, todos na mesma lgica neoliberal.
A H EGEMONIA
DA
G LOBALIZAO N EOLIBERAL
Foi nesse contexto que Margareth Thatcher e Ronald Reagan foram eleitos e se transformaram nos principais promotores do neoliberalismo em escala mundial. A globalizao neoliberal se consolida, se estende e se torna hegemnica por meio da ao do bloco dos Estados Unidos com a Inglaterra. Formulou-se a teoria do Consenso de Washington, segundo a qual haveria uma frmula universal, obrigatria para todos os governos, de ajuste fiscal, com suas conseqncias imediatas: refluxo dos gastos do Estado, concentrados em polticas sociais e gastos de pessoal, privatizao de empresas, abertura da economia ao mercado internacional, precarizao das relaes de trabalho, incentivo atrao do capital financeiro. No plano internacional, a imposio do livre comrcio, levada a cabo pela Organizao Mundial do Comrcio (OMC), assim como a intensificao da dependncia financeira, levada a cabo pelo Fundo Monetrio internacional (FMI) e as polticas sociais subsidirias, complementares, conforme as propostas do Banco Mundial. O neoliberalismo prometeu a elevao dos nveis de investimento de capital, a modernizao econmica, com as conseqncias dinmicas nos outros planos da economia. No foi o que aconteceu. Duas dcadas depois, as economias que mantiveram o modelo neoliberal no conseguiram retomar ciclos estveis de
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expanso econmica. O processo violento de reconcentrao de capital que as polticas neoliberais puseram em prtica, mediante a privatizao de patrimnios pblicos, de barateamento da fora de trabalho, dos subsdios ao capital, no levaram ao fortalecimento dos investimentos produtivos, mas macia transferncia de capitais do setor produtivo para o especulativo. Mais de 90% dos movimentos de capital no mundo so simples transferncias internas ao setor financeiro, como compra e venda de papis das dvidas de governos ou de aes. Os altos nveis das taxas de juros atraem os capitais que, alm disso, gozam da liquidez de que no dispem em outras reas. Assim, o capital financeiro, que nascera para financiar a produo, passou a ocupar um lugar, o lugar hegemnico, central no processo de acumulao. De instrumento de apoio no processo de acumulao, passa a ser um fim em si mesmo, gerando um mecanismo de acumulao financeira que tem um carter predatrio, porque no cria riquezas nem empregos, acentuando os processos de concentrao de renda. Produziu-se dessa maneira um processo de financeirizao da economia. Em primeiro lugar, o prprio Estado passou a ser financeirizado, isto , passou a arrecadar recursos mediante o sistema tributrio, principalmente, para o pagamento de suas dvidas. Isto significa que o Estado se torna um instrumento de transferncia de recursos do setor produtivo ao especulativo. Ao mesmo tempo produziu-se um extenso processo de precarizao das relaes de trabalho chamado de informalizao ou de terceirizao ou ainda de flexibilizao , que representou o maior processo de expropriao de direitos da massa de trabalhadores. Na Amrica Latina e no Brasil a maior parte dos trabalhadores deixou de ter contrato de trabalho, perdendo assim a possibilidade de se organizar, de apelar justia, de desfrutar de uma identidade social. Esse processo de expropriao dos direitos formais do trabalho mudou a fisionomia das nossas sociedades, fragmentando as relaes sociais. Conforme a minoria permaneceu com contratos de trabalho, a relao salarial formal passou a ser limitada a essa minoria, deixando de ser a grande reivindicao junto com o direito ao emprego formal que organizava a fora de trabalho. O potencial de fora social e poltica do mundo do trabalho se viu fortemente afetado, seja pela elevao do nvel de desemprego, seja porque a identidade do trabalhador se debilitou, conforme as pessoas passaram a exercer mltiplas atividades simultaneamente e a mudar de uma para outra, sem identidade profissional. Todo esse processo de profundas e concentradas transformaes compe o cenrio do que podemos chamar de globalizao neoliberal, dentro de cada pas e
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em escala mundial. Neste plano, operou-se a mais radical ruptura entre os pases do centro que passaram a ser chamados de globalizadores, por serem agentes desse processo de transformaes e os globalizados, por serem vtimas passivas dele. Nunca como nestas dcadas se aprofundou tanto o processo de concentrao de poder e de renda dentro de cada pas, entre pases e entre regies. As economias perifricas se fragilizaram com as crises que as afetaram na virada para a dcada de 1980, especialmente pelas frmulas que o FMI aproveitou para impor, por meio de cartas de intenes, que obrigava os Estados a abrirem suas economias e cortarem recursos para polticas sociais. Produziu-se um brutal processo de transferncia, via setor financeiro, de recursos dos pases globalizados para os globalizadores. Ao mesmo tempo, o controle dos organismos financeiros e comerciais internacionais como o FMI, a OMC, o Banco Mundial permitiu aos pases centrais impor as normas econmicas mundiais, avanando na direo das leis de livre comrcio.
A M UDANA
DE
P ERODO H ISTRICO
A passagem do modelo regulador para o neoliberal foi uma transformao de propores, com conseqncias ainda no suficientemente avaliadas nos planos econmico, poltico, social e cultural. No entanto, esses efeitos foram amplificados porque, paralelamente, se deu outra transformao, no de menor importncia: a passagem de um mundo bipolar para um mundo unipolar, sob hegemonia imperial dos Estados Unidos. Em dois planos determinantes das relaes de poder em escala mundial, deram-se, simultaneamente, duas viradas, ambas alimentando-se mutuamente para fortalecer a hegemonia norte-americana. A implantao das normas do livre comrcio favorece, automaticamente, os pases e as empresas em melhores condies de competio, ao levantar ou enfraquecer os controles das economias nacionais e abrir espaos crescentes para a livre competio. Um acordo como o de livre comrcio entre os pases da Amrica do Norte: Estados Unidos, Canad e Mxico; intensificou a dependncia deste ltimo em relao aos Estados Unidos, fazendo com que mais de 90% do seu comrcio exterior se faa com o vizinho do Norte, sem que se tenha retomado um ciclo expansivo na economia do Sul. O crescimento se deu na fronteira norte do pas, com as chamadas empresas de maquila, que se valem de mo-de-obra barata e no sindicalizada no lado sul da fronteira para transferir operaes no qualificadas de grandes empresas para essa regio, mantendo do lado norte as ocupaes de melhor qualificao e de maior complexidade tecnolgica.
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Porm, at esse impulso localizado da economia mexicana teve vida curta, porque a China, mesmo situando-se muito mais distante do mercado norte-americano, passou a oferecer condies ainda mais favorveis para as grandes corporaes dos Estados Unidos, que abandonaram grande parte das instalaes mexicanas, transferindo seus investimentos para a China, com mo-de-obra melhor qualificada e mais disciplinada, matria-prima local barata e um mercado potencial ao qual poderiam vender diretamente parte de sua produo. Esses fatores favoreceram a consolidao da hegemonia econmica dos Estados Unidos, somados a outros: o desaparecimento de quem ocupava o segundo lugar, a URSS, e o enfraquecimento relativo dos que o seguiam, a Alemanha e o Japo. Se a economia dos Estados Unidos menos forte do que foi no ciclo longo expansivo anterior, por exemplo, na dcada de 1950, comparada com as condies de superioridade que possua nesse perodo, ela reafirmou sua hegemonia no ciclo neoliberal. Por outro lado, ao se afirmar como a nica superpotncia, consolidou mais amplamente sua superioridade militar, desenvolvendo sem limites sua indstria blica. Ao mesmo tempo que os Estados Unidos se afirmam como a nica superpotncia poltica, a nica com capacidade de iniciativa e com polticas para todas as zonas do mundo. Ainda assim, se a economia norte-americana revela debilidades, com os trs dficits e a fraqueza do dlar refletindo fragilidades que no possua anteriormente, quando era um pas exportador de capital e no importador, como atualmente, ainda assim, a hegemonia dos Estados Unidos segue adiante. Em primeiro lugar, porque no aparece no horizonte outra potncia ou bloco de potncias que possa substitu-los nessa funo vital para o sistema de poder mundial. Em segundo lugar, porque o pas mais notoriamente ascendente, a China, no pode competir como potncia hegemnica, seja porque faz parte de um patamar econmico muito baixo seja porque no tem capacidade de iniciativa poltica global, o que est alm das suas esferas imediatas de ao. E, principalmente, no tem perspectiva de se tornar uma superpotncia militar. Porm o plano em que a hegemonia dos Estados Unidos se revela a mais forte o ideolgico. Os Estados Unidos souberam propor sua forma de vida como uma proposta ideolgica fortemente articulada com sua indstria de consumo, com Hollywood, com o estilo de consumo dos shopping centers, com as campanhas publicitrias. A tendncia previsvel a de um perodo longo de turbulncias internacionais e tambm em nvel nacional, em vrios pases. Porque h um desgaste da capacidade
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hegemnica norte-americana, pela combinao entre os desgastes nas guerras do Iraque e do Afeganisto e a crise econmica interna. E porque o modelo econmico neoliberal, de que os Estados Unidos foi o maior promotor, revela desgastes, que incluem a prpria crise norte-americana, estreitamente vinculada desregulao financeira, como as prprias autoridades desse pas aceitam. No entanto, no surge ainda no horizonte outra potncia emergente ou um conjunto de potncias que possam substituir os Estados Unidos no papel de potncia hegemnica. Nenhuma tem a combinao de fora poltica, econmica, ideolgica e militar para poder cumprir tal papel. Os Estados Unidos continuam a ser a nica potncia com iniciativa poltica sobre praticamente qualquer problema no mundo, ao mesmo tempo que a superioridade militar norte-americana permanece inquestionvel. O plano econmico aquele em que os Estados Unidos apresentam maior debilidade, porm as potncias emergentes, como a China e a ndia, partem de um patamar to baixo, que no representam foras que possam substituir o peso econmico daquele pas. No entanto, a tendncia o enfraquecimento da capacidade hegemnica dos Estados Unidos e do modelo econmico neoliberal, gerando uma grande crise de hegemonia poltico-militar e econmica , responsvel pelas turbulncias no plano militar e no plano econmico-financeiro.
O E STADO
DA
G LOBALIZAO
O Estado neoliberal, isto , o Estado da era da globalizao, busca fortalecer o direito propriedade individual, o imprio da lei e as instituies de livre mercado e livre comrcio, como instrumentos para garantir a liberdade individual. A empresa privada e a iniciativa privada so tratadas como as chaves da inovao e da criao de riqueza. Por isso o patrimnio pblico, em mos do Estado, deve ser repassado a capitais privados. A privatizao, a desregulao e a competio eliminariam os trmites burocrticos, incrementariam a eficincia e a produtividade, melhorariam a qualidade dos produtos e reduziriam seus custos, contribuindo para controlar a inflao. Esta seria a funo do Estado: favorecer esses mecanismos econmicos, que produziriam vantagens para todos. As liberdades individuais seriam garantidas no mercado, ao qual o Estado deve garantir o acesso a todos. Este princpio deve se estender esfera do sistema de proteo social, do sistema educacional, da ateno sanitria e das aposentadorias. O sucesso ou o fracasso individuais so considerados resultados das virtudes
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empresariais ou da capacidade ou incapacidade pessoais, sem vnculo com algum fator estrutural que os condicionasse. A livre circulao de capitais entre setores, regies e pases considerada essencial e o Estado deve zelar prioritariamente por ela, tanto no plano nacional, como no internacional. Tudo na perspectiva da criao de um clima apropriado para os investimentos, em cuja dinmica se entrega a direo do processo econmico, confiando que suas conseqncias sociais sero benficas para todos. Todas as barreiras livre circulao de capitais, como tarifas alfandegrias, sanes fiscais, formas de planejamento e controles ecolgicos, assim com outras formas especficas de travas ao capital, devem ser eliminados. A soberania estatal sobre a circulao de mercadorias e de capitais fica entregue ao mercado. A competio internacional concebida como positiva, na medida que melhora a eficincia e a produtividade, reduz os preos e, em conseqncia, controla as tendncias inflacionrias. Portanto, os Estados devem buscar redues de barreiras circulao de capital o chamado livre comrcio entre as fronteiras e a abertura dos mercados. Essa abertura, no entanto, no generalizada, no inclui a fora de trabalho e o mercado laboral. Ao contrrio, uma das caractersticas da globalizao neoliberal a livre circulao de capitais, mas no a da fora de trabalho. Isto possibilita a existncia de mercados com mo-de-obra especialmente barata, para os quais se deslocam os grandes capitais, com o beneplcito dos Estados, para obter taxas de explorao muito mais altas e comercializar seus produtos em mercados com alto poder aquisitivo. uma das expresses do chamado processo de desterritorializao, que significa o deslocamento de capitais por vrias regies do mundo China, ndia, Indonsia, Paquisto, Mxico , explorando as taxas diferenciais de salrios para potencializar o processo de acumulao de empresas multinacionais, atradas pelos Estados, que oferecem o custo barato da mo-de-obra como isca para a chegada de capitais. O projeto estratgico do neoliberalismo o da construo do que seus tericos chamam de Estado mnimo, na tradio da concepo liberal de John Locke. Para este, os direitos precedem ao Estado, cabe a este simplesmente formaliz-los e garanti-los. Seu papel suplementar, s lhe cabe intervir caso os direitos no estejam sendo cumpridos. A prpria fora de trabalho e o meio ambiente so tratados como mercadorias, com preo, custo-benefcio etc. O Estado neoliberal, em vez de priorizar suas atividades para garantir a universalizao dos direitos a toda a populao, transformada assim em cidadania, concentra suas atividades
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fundamentais na extenso da mercantilizao na sociedade, o que inclui a intensificao da transformao dos direitos existentes em bens comprveis no mercado. Suas funes fundamentais so o apoio ao processo de acumulao de capital, com a viso de que os benefcios se estenderiam a toda a sociedade. Torna-se um Estado mnimo para a grande massa da populao, mas fortalece seu papel de Estado mximo no fomento ao grande capital privado.
B IBLIOGRAFIA
ANDERSON, P. La Pense Tide. Suivi de La Pense Rchauffe: rponse de Pierre Nora. Paris: Seuil, 2005. ANDERSON, P. Testing formula two. New Left Review, 8: 5-22, mar./abr. 2001. ARRIGHI, G. O Longo Sculo XX. So Paulo: Editora da Unesp, 1986. COHEN, J. & ARATO, A. Sociedad Civil y Teoria Poltica. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 2000. HARVEY, D. O Novo Imperialismo. So Paulo: Loyola, 2005. HOBSBAWN, E. O Curto Sculo XX. So Paulo: Companhia das Letras, 1994. MESCHKAT, K. Una crtica a la ideologia de la sociedad civil, s.d. (Mimeo.) SADER, E. et al. (Coords.) Latinoamericana. Enciclopdia Contempornea da Amrica Latina e do Caribe. So Paulo: Boitempo, 2006.
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Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade no Brasil*
Sonia Fleury
As temticas da Reforma do Estado e da Seguridade Social estiveram ausentes da agenda e do discurso das esquerdas no Brasil at os anos 1970, quando as mudanas na teoria e na prtica poltica introduziram no centro das discusses polticas temas como a cidadania e a institucionalidade democrtica. Essas mudanas se refletiram no forte engajamento dos movimentos sociais em luta pela democratizao do pas e na centralidade assumida pela Assemblia Nacional Constituinte, em 1987-88, como arena pblica privilegiada de enfrentamento de projetos em disputa por uma nova institucionalidade. Assim, as opes pelo fortalecimento das polticas pblicas e construo das bases de um Estado do bem-estar social foram vistas como prioritrias, unificando as demandas dos setores mais progressistas. Mas, j a crise na economia mundial, inaugurada com o aumento dos preos do petrleo na dcada de 1980 e seguida pelo aumento dos juros nos Estados Unidos, endividamento das economias emergentes e perda do controle sobre o processo inflacionrio apontavam para um cenrio de reajustes estruturais, e o iderio liberal acenava com a bandeira do Estado mnimo como soluo para os impasses e a reestruturao do capitalismo globalizado.
Apresentado no seminrio Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade Vinte anos do SUS: contradies e desafios, Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, Rio de Janeiro, setembro 2008.
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A opo pelo fortalecimento do Estado e por sua democratizao, neste contexto global, aparece hoje como uma falsa conscincia que impediu os atores sociais e os constituintes de divisar o horizonte restritivo que j se apresentava, no qual se impunha como inevitvel a sada via fortalecimento do mercado. A verdade que a idia de privilegiar o mercado em relao produo dos servios j estava presente na poltica brasileira desde o conjunto de reformas realizadas pelo governo militar que, entre 1964 e 1967, estabeleceu as diretrizes das polticas econmicas e sociais, por meio do reordenamento do sistema financeiro com a reforma bancria que criou o Banco Central em 1964; da definio do modelo do federalismo fiscal graas reforma tributria de 1967; do Decreto-Lei 200/67 por meio do qual se realiza a reforma administrativa, diferenciando a administrao pblica direta e indireta e a reforma previdenciria, que se inicia com a unificao das instituies e criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966, terminando com a eliminao da participao dos trabalhadores na gesto tripartite em 1972 e seguindo com a expanso da cobertura previdenciria entre 1971 e 1973. A implantao de um modelo que privilegia o produtor privado na Previdncia Social entre 1966-1973 e sua crise cclica desde mais ou menos 1975 at o pice no incio dos anos 1980, foi detalhadamente estudada por Jaime A. A. Oliveira e Sonia M. Fleury (1985). Destaca-se neste estudo a correspondncia de tal poltica com os ditames da Constituio Federal de 1967 (art. 163), reafirmado na Constituio de 1969 (art. 170), definindo a iniciativa estatal na rea econmica como de carter suplementar iniciativa privada. As conseqncias da poltica previdenciria que privilegiava o setor privado prestador dos servios de sade, por meio do financiamento concedido pela Caixa Econmica Federal (CEF) para criao de uma rede hospitalar privada com um mercado garantido por intermdio da compra de servios pela Previdncia, se manifestaram como crise e propiciaram a entrada do pensamento reformador e crtico na gesto da poltica previdenciria de sade. A luta pela democratizao da sade encontra neste espao de racionalizao administrativa do sistema previdencirio um lcus estratgico para avanar na direo da unificao dos dois ministrios responsveis pela sade o da Sade e o da Previdncia por meio de programas de sucessivas aproximaes como o das Aes Integradas de Sade (AIS) e o do Sistema Unificado Descentralizado de Sade (Suds). No entanto, o desafio era transcender a mera racionalizao em direo universalizao, descentralizao e participao, que seriam a expresso poltica da democratizao da sade.
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Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade no Brasil
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A reforma democrtica do Estado se deu sem uma construo terica que fosse capaz de articular e respaldar os avanos que a prtica poltica j demandava e consolidava, sem, no entanto, conseguir construir um marco terico-conceitual que considerasse e enfrentasse a questo da institucionalidade do Estado necessria para a construo da democracia. Projetos de distintos matizes, como os comunitaristas, que se opem ao Estado, e os reformadores oriundos de uma tradio marxista, que buscavam um desenho democrtico e o fortalecimento dos direitos sociais, encontraram-se na prtica poltica quando somaram esforos, mas no se compatibilizavam em termos da viso da relao Estado-sociedade. Esta reforma democrtica que se consubstanciou na institucionalidade projetada na Constituio Federal de 1988, foi duramente confrontada pela hegemonia assumida pelo discurso liberal, o predomnio das decises econmicas sobre a poltica e sobre a prpria ordem constitucional, e, por fim, a bem articulada propagao de uma reforma gerencial do Estado. Neste caso, a articulao entre teoria e instrumentos reformadores, ademais do predomnio poltico alcanado por esta corrente, foi crucial para sua difuso global. O fracasso das reformas liberais, em especial quando elas foram mais que tudo um discurso que legitimava a desconstruo do Estado nacional, no suficiente para afastar da agenda a questo da reforma do Estado. necessrio fazer um balano do impacto das reformas liberais sobre a institucionalidade desenhada pela reforma democratizante, por exemplo, em relao Seguridade Social, e buscar avaliar de forma crtica e criativa as demandas atuais de uma reforma que possa retomar os princpios e diretrizes propugnadas na democratizao, considerando o novo contexto de agudizao dos problemas que colocam em risco a coeso social e a necessidade de transformar os direitos constitucionalizados em direitos em exerccio. Para isto, mais alm de direitos constitucionalizados necessria a existncia de direitos institucionalizados, por meio de polticas e instituies efetivas e eficazes. Isto remete, uma vez mais, existncia de um processo permanente de reforma tendo em vista alcanar uma relao de foras que assegure a mudana na distribuio do poder, o que implica a permanente construo de sujeitos polticos, ou subjetivao.
B ASES T ERICAS
PARA UMA
R EFORMA D EMOCRTICA
DO
E STADO
Para pensar a reforma do Estado necessrio ter em conta a concepo de Estado com a qual estamos trabalhando, considerando o pacto de poder, as instituies e organizaes.
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Guillermo A. ODonnell (1998: 125) define Estado como:

o conjunto de organizaes e relaes que reclamam para si o carter do pblico como contraposto ao privado sobre um mbito territorialmente delimitado, e que pretende da populao deste territrio conformidade com o contedo expresso de suas disposies e ademais, respalda esta pretenso como um controle que vem a ser enormemente superior em meios de violncia. (ODonnell, 1998: 125)
Esta definio pretende englobar os diferentes nveis envolvidos no conceito de Estado, ou seja: organizao do domnio poltico sobre um territrio e um povo de forma soberana; legitimidade do monoplio do uso da coero; e um conjunto de organizaes e instituies, estruturado de forma legal e hierarquizada com um corpo de funcionrios que atuam em funo dos interesses pblicos. Vale lembrar a crtica de Fernando Henrique Cardoso ao prprio ODonnell, por confundir regime poltico e Estado (ao definir o Estado burocrtico-autoritrio), afirmando que:
a conceituao do Estado um assunto complexo, mas existe certo grau de acordo de que no nvel mais alto de abstrao, a noo de Estado se refere aliana bsica, ao pacto de domnio bsico, que existe entre as classes sociais ou fraes das classes dominantes e as normas que garantem seu domnio sobre a classe dominada. (Cardoso, 1982: 46)
A concepo do Estado como relao de dominao, afirmada pela corrente marxista, e o Estado visto como institucionalidade, definida por Max Weber (1991) como aquele que opera a dominao legtima de carter racional-legal como um quadro administrativo burocrtico, foi, durante muitos anos, tratada de forma polarizada e excludente. A contribuio de Nicos Poulantzas, em sua ltima obra, intitulada O Estado, o Poder, o Socialismo (1991), foi definitiva para reconciliar estas duas tradies tericas ao buscar evitar a reduo do aparelho de Estado ao poder de Estado. A concepo do marxismo contemporneo sobre o Estado tem incio com a ruptura que a obra de Antonio Gramsci introduz na concepo hegeliana, a qual diferencia Estado de sociedade civil, adotada tambm, embora de forma invertida, por Marx. Para Gramsci, o Estado todo o conjunto de atividades tericas e prticas com as quais a classe dirigente justifica e mantm no somente sua dominao, mas tambm consegue o consenso ativo dos governados (em O Prncipe e o Estado Moderno). O Estado, para alm de suas funes repressivas de tutela de uma sociedade de classes, exerce um papel fundamental em sua funo pedaggica de construo,
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consolidao e reproduo da direo cultural da classe hegemnica, sendo a funo de homogeneizao exercida pelo Direito, exatamente o que permite a criao de um conformismo social. O Estado tico, ou civilizatrio, corresponderia elevao das massas, por meio de polticas pblicas, no nvel cultural correspondente ao desenvolvimento das foras produtivas. Portanto, o Estado cumpre um papel fundamental na consolidao dos avanos do processo civilizatrio. Do ponto de vista da hegemonia (Gramsci) ou da ideologia (Althusser), os aparatos estatais no se diferenciam como pblicos ou privados, constituindo-se no Estado ampliado, pois ambos cumprem a funo de reproduo da dominao, seja por meio da gerao de consenso, seja por meio do exerccio da coero regra geral por meio de ambos. No entanto, a dissoluo dos limites entre Estado e sociedade, pblico e privado, no ajuda a compreender a especificidade do aparelho estatal. J a contribuio de Gramsci sobre o predomnio do Estado nas sociedades orientais e o de uma sociedade civil adensada nas sociedades ocidentais, levou-o a vincular a questo do Estado com a estratgia de transio, estabelecendo que a guerra de movimento, ou enfrentamento frontal, s teria xito em sociedades nas quais o Estado predominasse sobre a sociedade. Ao contrrio, a guerra de posio ou de esgotamento seria indicada para as sociedades civis mais complexas, nas quais seria necessrio conquistar a hegemonia antes da tomada de poder. O resgate do Estado como um campo estratgico de lutas vai ser enfatizado por Poulantzas (1991), ao afirmar que as lutas polticas no so exteriores ao Estado como ossatura institucional, mas, ao contrrio, se inscrevem neste aparato, permitindo, assim, que ele venha a ter um papel orgnico na luta poltica, como unificador de dominao. Nesta concepo do Estado possvel perceb-lo, para alm de um conjunto de aparelhos e instituies, como campo e processos estratgicos, nos quais se entrecruzam ncleos e redes de poder que, ao mesmo tempo, articulam-se e apresentam contradies e decalagens uns em relao aos outros. Da que a fragmentao constitutiva do Estado capitalista no possa ser tomada como inverso da unidade poltica, mas como sua condio de possibilidade, o que assegura sua autonomia relativa. O Estado, sua poltica, suas formas, suas estruturas traduzem, portanto, os interesses da classe dominante no de modo mecnico, mas atravs de uma relao de foras que faz dele uma expresso condensada da luta de classes em desenvolvimento. O conceito de Claus Offe (1984) de seletividade estrutural do Estado explica a maneira como as demandas populares, mesmo quando adentram o aparelho
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administrativo, so destitudas de seu contedo poltico nos meandros da burocracia estatal, preservando dessa forma os limites do sistema de acumulao, ainda quando seja necessrio contemplar tambm os requisitos da legitimao do poder. A apropriao destes conceitos tericos para explicar a realidade brasileira gerou um conjunto de estudos sobre polticas pblicas, que buscava desvendar, pela anlise dos determinantes da evoluo destas polticas, os mecanismos responsveis pela construo social de uma estatalidade singular. Depois dos grandes estudos que buscaram explicar a especificidade do capitalismo no Brasil, em clssicos como Florestan Fernandes, Celso Furtado e Raymundo Faoro, entre outros, os trabalhos do final dos anos 1970 que foram tributrios desta contribuio tomaram como objeto a construo do Estado nacional, com base em polticas pblicas como as relativas industrializao (Draibe, 1985) e proteo social (Oliveira & Fleury, 1985). Snia Draibe (1985) procura entender, com a ajuda do instrumento tericoanaltico das vias de desenvolvimento industrial, como as lutas pela direo poltica e como a heterogeneidade e multiplicidade das foras polticas asseguram certa autonomia do Estado, limitada por seu sentido social e por ser expresso das relaes de poder, definidas na luta poltica. Oliveira e Teixeira (1985) buscam entender como as lutas entre as foras sociais em jogo em cada conjuntura da historiografia nacional se inscrevem no aparato institucional, definindo modalidades distintas de proteo social, concretizando estes valores e tecnologias sociais em termos de distintos padres de benefcios, da amplitude da cobertura, das fontes de financiamento e modalidades de gesto das instituies previdencirias. Em outros termos, mais que estudos tradicionais de polticas pblicas, de corte funcionalista ou sistmico, o que se buscava naquele momento era entender como as relaes entre as foras sociais se materializaram em uma estrutura e em uma dinmica institucional estatal que reproduzia a dominao, mas tambm o avano das foras dominadas, em conjunturas sociais especficas. Tratava-se de entender como as foras se corporificavam em instituies pblicas, mas tambm como estas ltimas opunham uma resistncia prpria s novas correlaes de fora e aos impulsos reformadores. Conhecer os determinantes sociais da construo do Estado e o sentido poltico das polticas pblicas representou um enorme avano na aproximao do pensamento das esquerdas em relao apropriao da temtica do Estado e das polticas setoriais. Permitiu compreender como as lutas populares poderiam se inscrever na ossatura do Estado, entendendo-o de forma menos monoltica, como
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a condensao material de um campo de foras, ainda que dotado de sentido e direo. Ao identificar os avanos sociais em conjunturas democrticas e de maior mobilizao social, foi possvel avanar na discusso da importncia da institucionalidade estatal, ainda que sob o primado das lutas polticas, na consolidao dos avanos das classes populares. A introduo do conceito de cidadania como eixo terico e estratgico para explicar o desenvolvimento das polticas sociais se faz a partir da constatao de que a expectativa de obedincia do Estado pela introjeo do dever poltico no se funda, nem exclusiva nem prioritariamente, no monoplio que ele detm da violncia, mas na sua capacidade de organizao do consenso e na legitimidade alcanada na sociedade. As mediaes necessrias construo da hegemonia implicam no apenas a expanso dos interesses da classe dominante, mas tambm a prpria ampliao do Estado, acabando por retirar o fundamento da separao entre as esferas diferenciadas da economia e da poltica. O capitalismo tem necessidade de criar o cidado na medida em que ele o correspondente jurdico e poltico do trabalhador livre, capaz de vender sua fora de trabalho; a cidadania a abstrao necessria Constituio, fundamento e legitimidade do poder poltico. O capitalismo nega inclusive a existncia de atores coletivos, as classes sociais, com interesses contraditrios e antagnicos, sendo, portanto, essencial para a construo da ideologia liberal do Estado como representante da vontade coletiva. Por outro lado, a condio de cidadania tem que ser vista como um avano na luta das classes oprimidas. neste sentido que se pode compreender o Estado como expresso da dominao de uma classe, mas tambm um momento de equilbrio jurdico e poltico, um momento de mediao (Gruppi, 1980: 31). Algumas proposies analticas foram levantadas para compreender a cidadania fora de seu marco original liberal (Fleury, 1994), assumindo: a cidadania, hiptese jurdica-poltica inscrita na natureza do Estado capitalista, como uma mediao necessria, mas no suficiente para explicar a gnese das polticas sociais; a poltica social como gesto estatal da reproduo da fora de trabalho que encontra na dinmica da acumulao capitalista sua condio de possibilidade e seu limite; que as polticas sociais participam na reproduo social e construo da hegemonia como uma rede especial de micropoderes; que a materializao de uma correlao de foras em um aparato polticoadministrativo prestador de servios depender do funcionamento desta institucionalidade organizacional;
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que o desenvolvimento das polticas sociais histrico e manifesta em seu transcurso os movimentos da contradio entre produo socializada e apropriao privada, ainda que tenha alterado de forma irreversvel a separao entre as esferas da economia e da poltica. Embora a temtica da Reforma Administrativa do Estado no tenha feito parte de uma formulao terica das esquerdas, a prtica poltica orientada para a construo de uma sociedade e um Estado democrtico levou, nas dcadas de 1970 e 1980, formulao de projetos reformadores setoriais, como foi o caso da Reforma Sanitria, os quais redesenharam o Estado e sua relao com a sociedade, para alm dos limites setoriais. A incorporao de elementos do planejamento estratgico de Carlos Matus (1978, 1981) e Mario Testa (1985, 1986), alm das anlises sobre o funcionamento do complexo previdencirio de assistncia mdica, suas modalidades de articulao com o setor privado e as formas de repasse dos recursos, introduziram importantes elementos de gesto no debate poltico da reforma. Sergio Arouca (1982) formulou a compreenso terica da sade como totalidade concreta, sntese de mltiplas determinaes, o que encaminhava a proposta de uma reforma sanitria que atuasse em todos estes nveis que incidem no campo da sade, compreendendo: um campo de necessidades geradas pelo fenmeno sade-enfermidade; a produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus agentes e instituies organizadas para satisfazer necessidades; ser um espao especfico de circulao de mercadorias e de sua produo; ser um espao de densidade ideolgica; ser um espao da hegemonia de classe, por meio das polticas sociais que tm a ver com a produo social; possuir uma potncia tecnolgica especfica que permita solucionar problemas tanto no nvel individual como no coletivo. A busca da democratizao da sade passaria pela construo de um arco de alianas que permitisse alterar a correlao de foras, a difuso de uma nova conscincia sanitria e a construo de uma nova institucionalidade ou sistema pblico de sade que assegure a sade como direito de cidadania e dever do Estado. Entendendo a cidadania como um princpio normativo que subordina as prticas sociais aos ditames da solidariedade e integra os indivduos por meio de laos de igualdade e de respeito aos direitos em uma comunidade poltica, ficava claro
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que a Reforma Sanitria extrapolava os limites de uma poltica setorial, situando-se no mbito de uma reforma do Estado. A busca de uma nova institucionalidade capaz de ser inclusiva e igualitria encontrou na defesa da participao social e da descentralizao do poder poltico o desenho do aparato administrativo para o qual confluram outras correntes polticas que somaram foras na construo da institucionalidade democrtica. A compreenso de que as modalidades de proteo social so expresso de foras sociais e valores assumidos em cada conjuntura e situao histrica, configurando distintas institucionalidades que definem correspondentes padres de cidadania (Fleury, 1994), conduziu os esforos reformadores para a construo de uma Seguridade Social, expresso do modelo de proteo social que correspondesse ao padro civilizatrio que a sociedade brasileira alcanava com a democratizao. Estas conquistas foram entronizadas pela Constituio Federal de 1988 em seu captulo da Ordem Social, e em toda a legislao ordinria e normas operacionais que a ela se seguiram. S recentemente estes temas voltaram discusso, em balanos sobre um quarto de vigncia do regime eleitoral democrtico na Amrica Latina compatvel com a persistncia de dficits de cidadania social, em permanente ameaa coeso social e governabilidade. As discusses sobre a governabilidade democrtica tm tratado a questo do Estado como um dos seus aspectos centrais, seja em sua dimenso legal, como garantia dos direitos e deveres da cidadania que assegura a aplicao da lei de forma universal, seja como autoridade constituda em uma rede de instituies polticas capazes de processar e aplicar institucionalmente decises polticas, em um contexto de legitimidade democrtica. No balano que o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) da Democracia na Amrica Latina afirma-se que indispensvel ampliar o debate sobre o Estado na regio, pois este ficou concentrado em temas como seu tamanho e gasto, deixando de lado questes fundamentais como o poder real do Estado para pr em prtica o mandato eleitoral e o poder para democratizar, definido como a capacidade para chegar, de maneira universal, a todas as classes sociais, em todo o territrio. Sem isto, no haver vigncia de direitos e obrigaes para todos, em todos os lugares, representando, tal dficit de estatalidade, um risco para a sustentabilidade e o desenvolvimento da democracia (Pnud, 2004). Em recente relatrio da Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (Cepal, 2006), afirma-se que a titularidade dos direitos deve guiar as polticas
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pblicas e que s a plena institucionalidade democrtica assegura o processo pelo qual se constri um pacto e se consagra normativamente na lei a sua aplicao. Enfatizando a necessidade de construir acordos polticos embasados em valores solidrios de justia e eqidade e que se materializam em pactos fiscais capazes de viabilizar a incluso social, a Cepal (2006) clama por organismos estatais competentes, a fim de que os direitos sejam mais exigveis. O reconhecimento de que a democracia no pode ser reduzida apenas a um regime poltico parece ser a indicao mais importante da constatao das dificuldades atuais de convivncia de regime democrtico em sociedades com persistncia de culturas autoritrias, polticas excludentes e Estados patrimoniais. A persistncia de uma cultura poltica com base na hierarquia social, o enfeudamento das agncias estatais, o uso privado dos bens pblicos, a incapacidade de as polticas e rgos pblicos se disseminarem de forma igualitria sobre o territrio nacional so constatados por todos os estudiosos. No entanto, a indicao de que a luta pela expanso dos direitos civis precederia as conquistas dos demais direitos e a assuno de que a conquista dos direitos sociais em antecipao aos direitos civis gera democracias de baixa intensidade como defendido por alguns cientistas sociais para explicar a situao da Amrica Latina parece contradizer as evidncias histricas e reduzir o Estado a um papel passivo no processo de ampliao da esfera pblica. A reconstruo da esfera pblica a que estamos assistindo na Amrica Latina parte dos processos de democratizao, fortalecimento do poder local, emergncia de novas demandas e novos sujeitos sociais, rearticulao da insero econmica regional em uma economia globalizada e intensificao do uso da tecnologia informacional na mediao das relaes e processos sociais. A construo da igualdade pressuposta na esfera pblica requer a introduo de princpios normativos relativos incluso, participao e redistribuio. Em sociedades nas quais a cidadania, como dimenso igualitria e cvica, no foi generalizada e na qual, portanto, convive-se com altos nveis de excluso e desigualdades, o papel do Estado crucial na induo de processos sociais que promovam condies de inovao e incluso social. No entanto, a possibilidade de emancipao e diferenciao s pode ser assegurada atravs da complexificao do tecido social, em um duplo movimento de construo de identidades e formas orgnicas autnomas e de insero de seus interesses na arena pblica. Este fenmeno comea a se fazer presente na Amrica Latina com base em mltiplas experincias locais inovadoras, indicando a possibilidade de construo de uma comunidade de cidados, valendo-se de uma nova articulao entre o nacional e o popular.
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Como conseqncia das lutas sociais desencadeadas nas trs ltimas dcadas, processa-se uma revoluo cultural na regio, com a introduo de novas demandas e novas prticas polticas, orientadas para a conquista efetiva dos direitos sociais negados, na prtica, a uma parcela significativa da populao. A reivindicao cidad presente em todas as lutas sociais na regio introduz a noo do sujeito como portador de direitos, quer ela comece por direitos sociais ou civis. o direito de ter direito que transforma a cultura do clientelismo na cultura da cidadania e permite colocar na agenda pblica a questo da incluso social. Este processo social, no entanto, no alheio ao Estado por, pelo menos, trs razes. Primeiramente, porque estas demandas cidads destinam-se a alterar o processo poltico de construo da agenda pblica. Em segundo lugar porque, para os setores mais marginalizados, o Estado exerce papel crucial na mobilizao dos recursos necessrios a uma organizao. Em terceiro lugar, porque um Estado capaz de absorver as demandas por incluso social no ser mais o mesmo, quer em termos de pacto do poder, quer na sua institucionalidade, pois o Estado que conhecemos participa ativamente no processo de excluso social. O papel do Estado no processo de incluso social sublinhado por Fbio Wanderley Reis (1993), quando afirma que o nvel de carncia entre os setores populares to agudo que o Estado, em nossas sociedades, termina por ser o agente produtor da prpria capacidade de reivindicao popular. Sua proposta de que a incorporao cidad, nessas circunstncias, somente ser possvel se o Estado for capaz de institucionalizar esta relao, transformando os setores marginalizados em seus clientes reais sem recorrer a mecanismos de manipulao poltica. No entanto, mais que um conjunto de benefcios, o desafio da cidadania construir um sentido de pertencimento a uma esfera pblica. Portanto, a esfera pblica pode ser caracterizada por sua inclusividade, em termos da multiplicidade de atores que podem participar nos processos de integrao e exerccio do poder e por sua efetividade, ou seja, na capacidade de generalizar os interesses dos cidados organizados, de tal forma que possam influenciar e controlar o exerccio e as estratgias de disperso do poder poltico (Oxhorn, 1999). Para que a sociedade civil se fortalea sem ser capturada por processos de cooptao pelo aparelho do Estado, preciso que este ltimo seja capaz de ser autnomo o suficiente para preservar suas identidades e, ao mesmo tempo, forte o bastante para que os diferentes atores consigam lograr a projeo poltica dos seus interesses na construo negociada de seus conflitos, na formao da agenda pblica. A tenso entre autonomia e insero dos interesses em uma ao poltica inerente e constitutiva da sociedade civil.
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Sem dvida, a referida organizao tambm se coloca da mesma forma em relao ao Estado, cuja autonomia e insero parecem ser as condies imprescindveis para gerar sinergia nas relaes Estado-sociedade civil (Evans, 1996). A reao neo-institucionalista abordagem culturalista de Putman sobre a avaliao do desempenho institucional com base em suas relaes com o contexto sociocultural, gerador dos estoques de capital social, foi expressa no trabalho de Peter Evans (1996), que demonstrou ter o Estado um papel crucial na mobilizao do capital social. Para ele, as instituies pblicas tm, alm do monoplio da coero, a exclusividade da mobilizao dos recursos sociais. Sendo o Estado a principal arena de convergncia das demandas sociais, este determina, em ltima instncia, o sucesso das iniciativas voluntrias (Abu-el-haj, 1999). Evans resgata, como fatores que garantem a qualidade das instituies pblicas, o esprit de corps da burocracia meritocrtica que lhe garante autonomia em relao s presses clientelistas e, paradoxalmente, a insero desta burocracia (embeddedness) em um projeto de desenvolvimento, cruzando assim a linha de diviso entre o pblico e o privado. A reconstruo da esfera pblica deve ser claramente identificada como parte da luta pela hegemonia e constituio de um novo bloco no poder, que atravessa o Estado e requer novos aparatos, tecnologias e processos de exerccio do poder, que inscrevam as novas relaes deste na ossatura organizacional do Estado. A essas duas dimenses da esfera pblica democrtica deveramos acrescentar a inovao social, entendida como a capacidade de transformao de uma sociedade, valendo-se do poder de assumir suas prprias necessidades e de modificar suas estruturas para incorporar novas solues tecnolgicas (Tobar & Pardo, 2000). No contexto de construo de uma sociedade democrtica, a dimenso da inovao social diz respeito transformao das estruturas de gesto pblica, a fim de abrir o Estado a processos de co-gesto pblica, estatal e no estatal, como forma de incluso dos interesses dominados na esfera pblica, para alm da forma tradicional de representao (Genro, 1997). A gerao de redes associativas como formato predominante na estruturao da esfera pblica democratizada vem requerer uma nova tecnologia gerencial capaz de promover processos sinrgicos entre as instituies estatais democratizadas e as organizaes da sociedade que, por se fundamentarem no alcance de bens pblicos por meio das relaes voluntrias de cooperao, geram maior capital social (Fleury, 2002). A discusso sobre a governabilidade democrtica no foi capaz de transcender os limites do modelo de democracia representativa, apesar de sua demonstrada
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incapacidade de produzir condies para a incluso social em entornos de alta iniqidade. A existncia de zonas em que a legalidade democrtica inexiste, portanto, imunes ao Estado, sempre ocorreu em todas as democracias. A persistncia secular do mbito da empresa e da famlia como domnios privados, nos quais a autoridade Estatal estava ausente, fez parte da construo das democracias consolidadas, sendo espaos de muito recentes processos de publicizao. No entanto, a ausncia da autoridade pblica atinge dimenses crnicas na Amrica Latina, seja como parte dos mecanismos de excluso social, seja como conseqncia do crescimento da violncia urbana em regies/populaes deserdadas pela poltica pblica. Recentemente, o crescimento da presena de organismos financeiros internacionais e sua lgica de desenvolvimento de projetos em substituio s polticas pblicas tem acentuado o fenmeno do crescimento de uma institucionalidade e burocracia em paralelo aos rgos estatais, reduzindo a capacidade de articulao e implementao de uma lgica comum e sabotando a capacidade de institucionalizar a autoridade pblica, sobretudo em pases com dficits agudos de estatalidade. A tentativa de introduzir procedimentos deliberativos tem sido vista como capaz de atenuar a enorme disparidade regional na distribuio dos recursos, que terminaria sendo reificada por meio da democracia representativa, podendo gerar espaos pblicos nos quais o poder poltico exercido de forma coletiva, entre pessoas consideradas iguais. A democracia representativa vista como facilitadora do exerccio democrtico em escala ampliada, assim como para reduo de desigualdades entre os participantes da esfera pblica, mas no para tratar da iniqidade e excluso sociais, alm de ser extremamente limitada para representar a diversidade e a multiplicidade de identidades. A proposta da introduo de mecanismos de participao em um espao deliberativo tem sido vista como um acrscimo democracia representativa, j que esta ltima considerada imprescindvel para manter a competio e o pluralismo necessrios a um sistema poltico democrtico. A introduo de uma outra gramtica social e cultural de organizao da sociedade e resoluo de conflitos d nfase inovao social, articulada com a inovao institucional da democracia. A democracia deliberativa um arranjo institucional que facilita a livre argumentao entre cidados iguais pelo provimento, por exemplo, de condies favorveis de expresso, associao e participao, assegurando que estes cidados sero tratados como livres e iguais na discusso, e vincula a autorizao ao exerccio do poder pblico a esta argumentao pblica, estabelecendo um marco que
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assegura a responsabilidade e accountability do poder pblico a ela, por meio de eleies competitivas regulares, condies de publicidade, superviso legislativa etc. (Cohen, 1998). Como arranjo institucional, a democracia deliberativa requer a criao de espaos pblicos de representao, negociao e concertao e toda uma tecnologia social de arbitragem a ser desenvolvida pelo Estado. O redesenho do Estado para permitir esta forma capilar de interao com a sociedade civil, o desenvolvimento de novas tecnologias sociais de definio de prioridades tomando por base as demandas expressas pela populao, negociadas perante os demais participantes segundo regras previamente acordadas, representa o colossal desenvolvimento de uma tecnologia social de gesto e planejamento pblicos, cuja expresso mais desenvolvida encontrada no Oramento Participativo de Porto Alegre (RS). A partir desta experincia, Luciano Fedozzi (2000) elabora um conjunto de proposies analticas, tais como: A importncia do capital social acumulado. A prtica do enfrentamento dos movimentos sociais foi fundamental para a construo de suas identidades valendo-se de uma cultura cvica com base nos direitos, mas foi insuficiente para enfrentar a realidade de co-gesto. Esta requer novas prticas propositivas e de negociao com os demais atores e poderes. A importncia das tecnologias de gesto como fator decisivo para o sucesso da participao popular e da inverso de prioridades. Faz-se necessrio aumentar a capacidade administrativa e operacional do poder pblico para realizar o processamento tcnico-administrativo das demandas sociais e transform-las em aes governamentais eficazes. Dois movimentos dialeticamente relacionados esto na prxis de sua construo: de dentro para fora do Estado e de fora para dentro. Um fator decisivo foi quebrar as barreiras burocrticas e permitir o controle social, assumindo a noo de democratizao radical do Estado e da necessidade de publiciz-lo mediante instrumentos de controle social. Esta noo de democracia radical cujo conceito de cidadania ativa tornou-se central para o projeto estratgico foi viabilizada por um conjunto de polticas institucionais capazes de efetivar a esfera pblica de co-gesto dos recursos pblicos. A reformulao do princpio do monoplio da representao comunitria nas mos do governo eleito gerou numerosas tenses: entre a democracia representativa e a nova sistemtica de organizao do poder local; disputas
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regionais/locais das comunidades e a necessidade de o governo planejar e atuar em toda a cidade; conflitos entre aspectos tcnicos, inerentes administrao e aspectos polticos de participao. A adeso ao projeto de democratizao radical do Estado requer um vnculo entre participao e resultados materiais, sob pena de corroso da base objetiva que sustenta a credibilidade popular no processo de participao social. A participao foi capaz de alterar a lgica da espoliao urbana e permitiu a inverso das prioridades governamentais, mas no foi suficiente para alterar a lgica perversa da produo destas carncias. Para concluir, retomo os princpios fundamentais da democracia deliberativa que so: o reconhecimento, a participao e a redistribuio. A democracia como governo dos cidados envolve um processo psicossocial de reconhecimento do outro, em diferentes formas, que incluem as relaes primrias de amor e amizade, as relaes jurdicas de direitos da cidadania, e a comunidade de valores que possibilitam tanto a estima social hierarquizada, ou status, quanto a estima social simtrica, ou solidariedade (Honneth, 2003). As lutas pelo reconhecimento por parte dos setores cujas identidades e demandas so excludas da agenda pblica tm sido o motor da busca de novas formas de construo da institucionalidade democrtica, atuando tambm como fator de promoo da redistribuio. Desse modo, a justia social no se encontra restrita redistribuio, ou luta de classes, incluindo cada vez mais outros aspectos de subordinao, como gnero, raa, etnia, sexualidade, religio, nacionalidade. O elemento da participao em espaos pblicos deliberativos um requisito para a expanso da cidadania, j que, segundo Vera da Silva Telles (1994: 45) impossvel fazer dos direitos referncias que estruturem identidades cidads numa sociedade que destitui, por todos os lados, cada um e todos, de um lugar de reconhecimento. Portanto, a democratizao da esfera pblica depende de espaos pblicos de representao e negociao, nos quais os direitos possam se firmar como medida no gerenciamento dos conflitos e como parmetro no reordenamento da vida econmica e social. A experincia recente tem demonstrado que o reconhecimento e a participao, em situaes nas quais no ocorre a redistribuio tem sido um elemento capaz de gerar insatisfao e desconfiana em relao s instituies democrticas. Isto nos leva necessidade permanente de refundao do pacto de poder, no apenas das regras do seu exerccio e sua institucionalidade.
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A S EGURIDADE S OCIAL I NCONCLUSA

BREVE HISTRICO DA PROTEO SOCIAL
As polticas sociais brasileiras desenvolveram-se a partir do incio do sculo passado, e por um perodo de cerca de 80 anos, configurando um tipo de padro de proteo social s alterado com a Constituio Federal de 1988. O sistema de proteo social brasileiro, at o final da dcada de 1980, combinou um modelo de seguro social na rea previdenciria, incluindo a ateno sade, com um modelo assistencial para a populao sem vnculos trabalhistas formais. Ambos os sistemas foram organizados e consolidados entre as dcadas de 1930 e 1940, como parte do processo mais geral de construo do Estado moderno, intervencionista e centralizador, aps a revoluo de 1930. Datam desta poca a criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) em substituio s Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), a Legio Brasileira de Assistncia (LBA), o Ministrio da Educao e Sade e o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp). As diferenas entre o modelo de seguro social aplicado Previdncia Social e o modelo assistencial so conhecidos (Fleury, 1997). No modelo assistencial as aes, de carter emergencial, esto dirigidas aos grupos de pobres mais vulnerveis, inspiram-se em uma perspectiva caritativa e reeducadora, organizam-se com base na associao entre trabalho voluntrio e polticas pblicas, estruturam-se de forma pulverizada e descontnua, gerando organizaes e programas muitas vezes superpostos. Embora permitam o acesso a certos bens e servios, no configuram uma relao de direito social, tratando-se de medidas compensatrias que terminam por ser estigmatizantes. Por isso, denomino esta relao como de cidadania invertida na qual o indivduo tem que provar que fracassou no mercado para ser objeto da proteo social (Fleury, 1997). No modelo de seguro social, a proteo social dos grupos ocupacionais estabelece uma relao de direito contratual, na qual os benefcios so condicionados s contribuies pretritas e afiliao dos indivduos a tais categorias ocupacionais que so autorizadas a operar um seguro. A organizao altamente fragmentada dos seguros expressa a concepo dos benefcios como privilgios diferenciados de cada categoria, como resultado de sua capacidade de presso sobre o governo. Como os direitos sociais esto condicionados insero dos indivduos na estrutura produtiva, Wanderley Guilherme dos Santos (1979) denominou a relao como de cidadania regulada pela condio de trabalho.
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No perodo da democracia populista (1946-1963) a expanso do sistema de seguro social vai fazer parte do jogo poltico de intercmbio de benefcios por legitimao dos governantes, beneficiando de forma diferencial os grupos de trabalhadores com maior poder de barganha. Fenmeno este que ficou conhecido como massificao de privilgios e implicou o aprofundamento da crise financeira e de administrao do sistema previdencirio. A inflexo que vo sofrer os sistemas e mecanismos de proteo social a partir da instaurao do regime burocrtico-autoritrio em 1964 obedeceu a quatro linhas mestras: a centralizao e a concentrao do poder em mos da tecnocracia, com a retirada dos trabalhadores do jogo poltico e da administrao das polticas sociais; o aumento de cobertura, incorporando, precariamente, grupos antes excludos, as empregadas domsticas, os trabalhadores rurais e os autnomos; a criao de fundos e contribuies sociais como mecanismo de autofinanciamento dos programas sociais (FGTS, PIS-Pasep, Finsocial, FAS, Salrios-Educao); a privatizao dos servios sociais (em especial a educao universitria e secundria e a ateno hospitalar). Nos meados da dcada de 1970, a luta pela democratizao das polticas adquire novas caractersticas e estratgias. Antes confinada s universidades, aos partidos clandestinos e aos movimentos sociais, passa cada vez mais a ser localizada no interior do prprio Estado. Primeiramente, a partir das experincias inovadoras desenvolvidas pelas prefeituras oposicionistas eleitas em 1974; em segundo lugar, no interior dos rgos centrais, responsveis pelas polticas sociais, buscando aproveitar a crise financeira e do modelo das polticas sociais para introduzir elementos de transformao; em terceiro lugar, h um fortalecimento das capacidades tcnicas dos partidos polticos e do parlamento, que passam a tomar a problemtica social como parte de suas plataformas e projetos de construo de uma sociedade democrtica. O resgate da dvida social passa a ser um tema central da agenda da democracia, convergindo para ele movimentos de natureza diversa. Este processo intensifica-se na dcada de 1980 com o surgimento de um rico tecido social emergente a partir da aglutinao do novo sindicalismo e dos movimentos reivindicatrios urbanos, da construo de uma frente partidria de oposio, e da organizao de movimentos setoriais capazes de formular projetos de reorganizao institucional, como o Movimento Sanitrio. Toda esta efervescncia democrtica foi canalizada para os trabalhos da Assemblia Nacional Constituinte, que se iniciaram em 1987. Em boa medida, a
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construo de uma ordem institucional democrtica supunha um reordenamento das polticas sociais que respondesse s demandas da sociedade por maior incluso social e eqidade. Projetada para o sistema de polticas sociais como um todo, tal demanda por incluso e reduo das desigualdades adquiriu as concretas conotaes de afirmao dos direitos sociais como parte da cidadania.
O PADRO CONSTITUCIONAL DE 1988
A Constituio Federal de 1988 representa uma profunda transformao no padro brasileiro de proteo social, consolidando, na lei maior, as presses que j se faziam sentir h mais de uma dcada. Inaugura-se um novo perodo, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a organizao e o formato da proteo social brasileira, em busca da universalizao da cidadania. No modelo de seguridade social busca-se romper com as noes de cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vnculos entre contribuies e benefcios, gerando mecanismos mais solidrios e redistributivos. Os benefcios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com fundamentos nos princpios da justia social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e a integrar as estruturas governamentais. A Constituio de 1988 avanou em relao s formulaes legais anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais, expressos no Captulo da Ordem Social, inovando ao consagrar o modelo de Seguridade Social, como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (Ttulo VIII, Captulo II, Seo I, art. 194). A incluso da previdncia, da sade e da assistncia como partes da seguridade social introduz a noo de direitos sociais universais como parte da condio de cidadania, sendo que antes eram restritos populao beneficiria da previdncia. O novo padro constitucional da poltica social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmao do dever do Estado, a subordinao das prticas privadas regulao em funo da relevncia pblica das aes e servios nestas reas, uma perspectiva publicista de cogesto governo-sociedade, um arranjo organizacional descentralizado. Este novo modelo foi expresso nos princpios organizadores da Seguridade Social: universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; irredutibilidade do valor dos
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benefcios e servios; eqidade na forma de participao do custeio; diversidade da base de financiamento e gesto quadripartite, democrtica e descentralizada, com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo em rgos colegiados. Alm disso, introduziu a noo de uma renda de sobrevivncia, de carter no contributivo, ao assegurar um benefcio financeiro de prestao continuada para idosos e deficientes incapazes de trabalhar. Enquanto o modelo de seguridade social originalmente proposto por Beveridge1 previa um benefcio nico universal, correspondente a um mnimo vital, a ser assegurado pelo sistema pblico, nossa proposta de seguridade articulou trs sistemas previamente existentes, regidos por lgicas diversas: a sade pela necessidade, a previdncia pela condio de trabalho e a assistncia pela incapacidade. O entendimento de que a Previdncia um sistema contributivo (art. 201) e que requer uma base de clculo atuarial para garantir sua sustentabilidade no a separa do modelo solidrio e distributivo da Seguridade Social, pois o esprito da Constituio de 1988 assumir que a contribuio requerida no , necessariamente, feita sobre o salrio do trabalhador. Assim, os princpios orientadores da Seguridade Social no se aplicam igualmente a todos os setores, sendo a universalidade da cobertura e do atendimento o eixo do novo sistema de sade, a uniformidade e equivalncia dos benefcios e sua irredutibilidade a base da reforma da previdncia social e a seletividade e distributividade o princpio orientador da poltica de assistncia social. No entanto, apesar de haver maior adaptabilidade de princpios s reas, a sua integrao sob o mesmo conceito de seguridade social supunha uma contaminao positiva entre os trs componentes. O padro constitucional da proteo social inovou, mesmo em relao ao modelo original da seguridade social, na organizao dos setores componentes deste modelo, subordinando-os a dois princpios bsicos: a participao da sociedade e a descentralizao poltico-administrativa. Ou seja, o novo formato das polticas sociais deveria aprofundar o duplo movimento de democratizao, qual seja, a partir do nvel central em direo ao nvel local e do Estado em direo sociedade. A nfase na participao da sociedade um aspecto muito salientado no texto constitucional, refletindo uma resposta s reivindicaes dos movimentos sociais em toda a dcada de 1980, bem como s formulaes dos grupos reformistas na rea da sade, ao longo dos anos de ditadura.
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Trata-se de sir William Beveridge que, em 1942, prope um plano de reestruturao da Previdncia Social na Inglaterra.
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A originalidade da Seguridade Social brasileira est dada em seu forte componente de reforma do Estado, ao redesenhar as relaes entre os entes federativos e ao instituir formas concretas de participao e controle sociais, como mecanismos de articulao e pactuao entre os trs nveis de governo. A organizao dos sistemas de proteo social deveria adotar o formato de uma rede descentralizada, integrada, com comando poltico nico e um fundo de financiamento em cada esfera governamental, regionalizada e hierarquizada, com instncias deliberativas que garantissem a participao paritria da sociedade organizada, em cada esfera governamental. O modelo constitucional ficou caracterizado pelo desenho dos sistemas de polticas sociais de sade e de assistncia de forma descentralizada e participativa. No caso da Previdncia este modelo no se aplicava por completo, dada a resistncia descentralizao, embora tenha sido criado tambm um conselho no qual beneficirios e contribuintes tm assento, em resposta grande mobilizao dos aposentados e dos sindicatos. Em termos organizacionais, o Ministrio da Sade finalmente absorveu a rede de servios de ateno sade da Previdncia (Inamps) e passou a ser o nico responsvel por todos os servios de sade, com exceo do benefcio de auxliodoena. O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social2 ficou responsvel pelas duas reas, mas foram transferidos para a de Assistncia Social todos os benefcios assistenciais da Previdncia (renda mensal vitalcia (RMV),3 auxlio-natalidade e auxlio-funeral), alm do novo benefcio de prestao continuada, e o papel de atribuir o carter de filantropia s instituies, o que lhes garante iseno das contribuies previdencirias. Os constituintes preocuparam-se em reduzir a vulnerabilidade do sistema de seguridade social, cuja base de contribuio sobre a folha de salrios havia se demonstrado pr-cclica, inviabilizando as finanas previdencirias nos momentos de crise econmica, quando a populao mais demandas apresenta. Alm disso, a adoo de um modelo solidrio e redistributivo implicou o imediato aumento das despesas, como, por exemplo, ao duplicar o valor dos benefcios rurais com sua equivalncia ao salrio mnimo urbano. A mesma linha de raciocnio pode ser aplicada populao urbana, j que se fez necessria a adoo de um
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Lei n. 8.689, de 1993. A RMV foi instituda pela Lei n. 6.179/74 e extinta em 1991, pela Lei n. 8.213, que estipulou dezembro de 1995 como limite para a solicitao de benefcios.
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perfil de financiamento mais estvel num quadro marcado pela precariedade das relaes de trabalho. Para tanto, foram diversificadas as fontes de financiamento, e a Constituio estabeleceu que:
a seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das contribuies sociais: I dos empregadores, incidente sobre a folha de salrios, o faturamento e o lucro; II dos trabalhadores; III sobre a receita de concursos de prognsticos. (art. 195)
Desta forma, buscou-se integrar contribuies sobre salrios realizadas por empregados, empregadores e autnomos; contribuies sobre o lucro lquido das empresas financeiras (CSLL); e contribuies sobre o faturamento das empresas (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social Cofins). Tal sistemtica de financiamento no foi criada por acaso, pois buscava mecanismos de solidariedade e de estabilizao do sistema, buscando romper com a arraigada noo do seguro social, de que existe uma relao inexorvel entre contribuio e benefcio. A concretizao deste modelo de Seguridade Social se realizaria com a criao do Oramento da Seguridade Social, modalidade de integrao nunca implementada, de todos os recursos oriundos das distintas fontes, a serem distribudos entre os trs componentes: Sade, Previdncia e Assistncia. No entanto, a Constituio Federal de 1988 no estabeleceu o modo de operao deste mecanismo, o que permitiu que, quase imediatamente, houvesse uma especializao das fontes de financiamento em relao ao destino, ao arrepio da lei. Como a Previdncia era a arrecadadora das contribuies, reservou para si a folha de salrios, e foram atribudos Sade os recursos das contribuies sobre o lucro (Finsocial, Fundo de Investimento Social e, depois, CSLL) questionadas juridicamente como bitributao pelos empresrios at 1993 e Assistncia foram destinados os recursos sobre o faturamento (Cofins). A arena poltica onde se travavam as lutas e negociaes entre os diferentes atores foi o Congresso Nacional, na forma de Assemblia Nacional Constituinte. Partidos polticos e congressistas foram atores privilegiados, canalizando para seu espao as presses dos diferentes grupos de interesse, incluindo a burocracia previdenciria, os movimentos sociais, as centrais sindicais, as representaes empresariais, as associaes profissionais como a Associao Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil (Anfip) e as que representavam os beneficirios.
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O arcabouo legal da Seguridade Social seria completado com a promulgao das leis orgnicas, em cada setor, que finalmente definiriam as condies concretas pelas quais estes princpios constitucionais e diretivas organizacionais iriam se materializar. No entanto, havia mudado a correlao de foras que favorecera a promulgao deste modelo constitucional. Em toda a Amrica Latina e, em particular, no Brasil, vivia-se, neste momento, uma grave crise econmica que exigia uma srie de reformas, algumas profundas. Como diagnstico da crise, apresentava-se o elevado endividamento pblico, decorrente da incapacidade estrutural do Estado de gerar a poupana interna necessria ao desenvolvimento sustentvel do pas. Uma poltica reformista, que incluiu a privatizao do patrimnio do Estado, a reforma administrativa introduzindo prticas gerenciais oriundas dos negcios privados e a retirada do Estado da proviso de servios foi fortemente indicada pelas agncias internacionais como a soluo capaz de devolver ao pas os nveis de crescimento social e econmico alcanados no passado. na esteira do discurso reformista, de cunho marcadamente neoliberal, ditado pela orientao ortodoxa na economia dos ltimos anos, que se desenvolveram os debates acerca da necessidade de reorganizao do modelo de seguridade. A regulamentao dos novos dispositivos constitucionais relativos seguridade social foi bastante conflituosa. As leis orgnicas da rea foram promulgadas aps um processo intenso de conflitos e barganhas, e em um contexto poltico em que o Executivo era abertamente hostil ao seu contedo reformista original. Todas as leis orgnicas4 da Sade, Previdncia e Assistncia tiveram que ser negociadas nesta nova conjuntura desfavorvel, e sua maior ou menor correspondncia com os preceitos constitucionais foi fruto da capacidade poltica de resistncia s tendncias de privatizao, recentralizao, capitalizao e focalizao que ameaaram a implantao da seguridade social. A maior fragilidade se fez
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Na rea da Sade foram finalmente promulgadas as Leis n. 8.080 e 8.142 de 1990, que regulam as aes, a organizao e o funcionamento dos servios e dispem sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) sobre a alocao dos recursos financeiros e sobre a estrutura dos conselhos e das conferncias de sade. Na rea da Previdncia, as inovaes constitucionais foram regulamentadas pela Lei n. 8.212/91, intitulada Lei Orgnica da Seguridade Social, mas que apenas estabelece o Plano de Custeio da Previdncia Social, e pela Lei n. 8.213/91, que estabelece o Plano de Benefcios da Previdncia Social. A Lei Orgnica da Assistncia Social (Loas) demorou cinco anos para ser promulgada (Lei n. 8.742/93), instituindo o Conselho Nacional de Assistncia Social, responsvel pela poltica nacional e pela gesto do Fundo Nacional de Assistncia Social.
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sentir na rea de assistncia social, devido baixa capacidade de reivindicao dos usurios destes benefcios, apesar do forte movimento dos profissionais da rea, resultando na aprovao da Lei Orgnica da Assistncia Social (Loas), apenas em 1993. Os critrios para obteno do benefcio de prestao continuada (BPC/Loas, no valor de um salrio mnimo) foram definidos de forma to restritiva que o benefcio se tornou excessivamente focalizado, com atendimento exclusivo s populaes de alto risco social.5 Para seus crticos, a introduo da Seguridade Social como preceito constitucional inviabiliza a Previdncia Social do ponto de vista financeiro, pois foram aumentados os valores dos benefcios e flexibilizadas as condies de acesso aos mesmos, no houve vinculao de benefcios com contribuies e no houve separao entre as contas da Previdncia e Assistncia (Velloso, 1999). Para alguns dos defensores do conceito de Seguridade Social, esta j no tem mais existncia formal nem administrativa, desde que a legislao ordinria separou as trs reas componentes, nem financeira, j que houve uma progressiva especializao das fontes, que se acentuar no perodo seguinte (Vianna, 2003). Ao nosso ver, a seguridade social, como princpio reitor da proteo social, consagrado na Constituio Federal de 1988, no foi concluda organizacional, financeiramente ou em relao ao padro de benefcios e cobertura. No entanto, segue como norteador dos movimentos e lutas sociais atravessando a burocracia pblica, na defesa dos direitos sociais universais, tendo demonstrado sua capacidade de resistncia s conjunturas mais adversas.
A REFORMA SANITRIA E A REFORMA ADMINISTRATIVA DO SUS
O movimento que impulsionou a Reforma Sanitria brasileira colocou para si como projeto a construo contra-hegemnica de um novo patamar civilizatrio, o que implica uma profunda mudana cultural, poltica e institucional capaz de viabilizar a sade como um bem pblico. As diretrizes que orientaram este processo foram: um princpio tico-normativo que insere a sade como parte dos direitos humanos;
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Em relao renda (renda mensal familiar per capita abaixo de um quarto do salrio mnimo), ou idade (acima de 67 anos), ou incapacidade para a vida independente e para o trabalho (incapaz de escovar os dentes, alm de no se aplicar a pessoa em cuja famlia exista algum beneficirio de outro programa da Previdncia Social ou do seguro-desemprego).
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um princpio cientfico que compreende a determinao social do processo sade-doena; um princpio poltico que assume a sade como direito universal inerente cidadania em uma sociedade democrtica; um princpio sanitrio que entende a proteo sade de forma integral, desde a promoo, passando pela ao curativa at a reabilitao. No entanto, a construo do Sistema nico de Sade (SUS), aprovada na Constituio Federal de 1988, ocorreu em um contexto em que a disputa ideolgica favoreceu amplamente o projeto neoliberal, reorganizando as relaes entre Estado e sociedade em bases distintas daquelas pressupostas pelos formuladores do SUS. Foram retomadas as orientaes liberais que propugnaram forte reduo da presena do Estado, seja na economia, seja nas polticas sociais. Para tanto, utilizaram-se instrumentos como a privatizao das empresas estatais e mesmo de servios sociais, a reduo da pauta e/ou valor dos benefcios sociais juntamente no aumento das dificuldades para alcan-los, a introduo de mecanismos da economia de mercado como a competio gerenciada na organizao dos servios sociais, a reduo do papel de provedor do Estado com a transferncia desta competncia a organizaes civis lucrativas ou no. Ainda com relao ao aparato estatal houve uma desmontagem das carreiras profissionais e dos ncleos produtores de conhecimento e estratgias ligados ao projeto de desenvolvimento nacional, vistos como comprometidos com a lgica, seja populista, seja intervencionista, do modelo econmico anterior, visto como responsvel pela crise fiscal do Estado. O predomnio da lgica de acumulao do capital financeiro teve como conseqncia para as economias endividadas dos pases menos desenvolvidos sua insero como exportadores lquidos de capital por meio do pagamento dos juros sobre a dvida pblica. A poltica pblica passa a ter como objetivo central a estabilizao monetria, mesmo quando isto implicou o abandono do crescimento econmico como conseqncia de uma poltica de juros que promoveu uma absurda transferncia de recursos da rea produtiva para o Estado, por meio do aumento da carga tributria, e do Estado para o capital financeiro, por meio do pagamento dos juros sobre a dvida e ttulos pblicos. Cultural e socialmente, houve uma transformao que acentuou valores como o individualismo e o consumismo, com as elites e setores das altas camadas
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mdias orientadas cada vez mais para um padro norte-americano de sociedade de consumo, em detrimento de valores como a solidariedade, a igualdade e a participao cvica. O divrcio entre uma classe mdia alienada da realidade nacional e a populao marginalizada da globalizao reflete-se na sade na existncia de um sistema de seguros privados e um sistema pblico para os mais pobres, mas ao qual os assegurados recorrem em vrias situaes. O esgaramento de um tecido social que comeara a aflorar em dcadas anteriores, com a forte presena dos movimentos sociais e a negao das expectativas solidificadas com a transio democracia, vai ter como conseqncias a ausncia de mecanismos de integrao social, seja por meio de um mercado de trabalho cada vez mais informal, seja por meio de polticas de proteo social que no alcanam combater a excluso e a desigualdade, que marginalizam setores populacionais em situao de periculosidade e vulnerabilidades crescentes nas grandes cidades. O aumento e a banalizao da violncia passam a ser o cotidiano dos centros urbanos, revelando, paradoxalmente, a incapacidade da democracia eleitoral de gerar mecanismos de coeso social. Na rea de polticas sociais h uma substituio do modelo corporativo, de acesso limitado e fragmentado por setores ocupacionais, por um novo modelo que se baseia na individualizao do risco. Para aqueles que podem pagar por seus riscos sociais h uma exploso de oferta de seguros sociais em reas como a sade e as aposentadorias. Esta expanso do mercado ocorre seja com a anuncia e promoo do Estado por meio de subsdios e renncias fiscais, seja pela ausncia de uma regulamentao efetiva que possa conter os abusos e desrespeitos aos direitos dos consumidores. S depois de fortalecido este mercado, seria promovida sua regulamentao, ainda recente e precria, permitindo que os portadores de seguros sejam tambm usurios do SUS, que termina funcionando como um tipo de resseguro para alguns tratamentos. Para a populao mais pobre, o princpio da individualizao dos riscos vai se concretizar em programas de proteo focalizados, cujos benefcios em servios ou transferncias de renda implicam requerimentos de provas de necessidade e cumprimento de certas condicionalidades impostas aos beneficirios. Desta forma, a poltica social passa a funcionar como mecanismos simultneos de promoo e controle social, desvinculadas da condio de exerccio de um direito social. H um retrocesso importante na luta ideolgica pela construo da sade como um valor pblico a sade passa a ser vista como um bem de consumo, e, mais do que isto, como um modelo de consumo caracterizado pela ausncia da dor
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e do sofrimento, a busca inesgotvel do prazer e da construo no prprio corpo de um padro esttico de beleza a ser atingido por meio de sucessivas intervenes (das tatuagens s cirurgias plsticas, passando pelas vitaminas e anabolizantes). De novo, trata-se de um modelo social que prescinde de laos sociais, em que o outro se torna objeto e no um sujeito que deve ser mais que tolerado, reconhecido como igual (ainda que diverso) em um processo de comunicao na esfera pblica. Este contexto no qual o movimento da Reforma Sanitria constri sua institucionalidade , pois, altamente desfavorvel e cheio de dilemas e contradies a serem enfrentados. A construo e materializao do projeto da reforma se d por meio de trs processos que, embora simultneos, tm compassos distintos, e tais descompassos geram novas tenses e algumas complementaridades. So eles os processos de subjetivao, de constitucionalizao e de institucionalizao. A subjetivao diz respeito construo de sujeitos polticos, a constitucionalizao trata da garantia de direitos sociais, e a institucionalizao trata do aparato institucional incluindo os saberes e prticas que implementam a poltica de sade. Alain Touraine (1988) designa
por sujeito a construo do indivduo (ou grupo) como ator, atravs da associao de sua liberdade afirmada com sua experincia de vida assumida e reinterpretada. O sujeito o esforo de transformao de uma situao vivida em ao livre; introduz a liberdade no que aparece, em primeiro lugar, como determinantes sociais e herana cultural. (Touraine, 1988: 23)
Ainda afirma que:

Um indivduo um sujeito se, em suas condutas, consegue associar o desejo de liberdade com a filiao a uma cultura e o apelo razo; portanto, um princpio de individualidade, um princpio de particularismo e um princpio universalista. (Touraine, 1996: 28)
Desse modo, a primeira etapa de luta pela democracia foi tambm aquela em que predominou a construo de sujeitos polticos capazes de formular e conduzir o processo da Reforma Sanitria. Se nesta fase os atores polticos assumem um carter de movimento social o movimento sanitrio em suas vrias expresses medida que a institucionalizao e a constitucionalizao ocorrem, novos sujeitos emergem na cena poltica e passam mesmo a ter nela o predomnio.
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Em outras palavras, o xito da reforma como fruto das lutas deste ator poltico, o movimento sanitrio, vai gerar, contraditoriamente a superao deste carter de movimento vindo da sociedade civil como crtica ao Estado, em direo a atores polticos que so parte da institucionalidade estatal, tais como os secretrios municipais e estaduais de sade, os promotores pblicos, a burocracia reformadora. Se a hipertrofia da subjetivao pode representar uma tendncia seja, individualizao anmica, seja ao basismo, a hipertrofia da constitucionalizao tem como conseqncia a judicializao da poltica e a hipertrofia da institucionalizao implica a burocratizao dos processos sociais. Na fase intermediria da reforma houve uma crescente normalizao do processo de descentralizao, com um emaranhado de normas operacionais e mecanismos de repasses de recursos financeiros que terminaram por assegurar burocracia central a preservao de poder, mesmo que isto tenha levado ao arrefecimento da poltica. No entanto, o fortalecimento de atores polticos institucionais como os secretrios de sade, gerou tenses crescentes no exerccio do poder compartilhado, acarretando conflitos que foram trabalhados a partir das esferas de pactuao que haviam sido institucionalizadas, tendo gerado, no momento atual, o Pacto da Sade, que inclui os importantes Pacto pela Vida e Pacto de Gesto (Ministrio da Sade, 2006). No entanto, a desigual distribuio de recursos e poder entre os atores tende a favorecer sempre aos grupos de gestores e aos grupos corporativos, impedindo que os ideais da reforma se concretizem e garantam a centralidade do usurio cidado. Este o maior desafio da fase atual da reforma, que envolve no apenas a garantia do acesso dos usurios, mas a reorientao das lgicas burocrtica e profissional, que atualmente organizam o sistema, em direo a outra lgica que, por ter o usurio como central ao sistema de sade, garante seus direitos desde a humanizao do acolhimento at a eficcia e resolutibilidade do cuidado. Por fim, caracteriza tambm a fase atual de implantao do SUS a presena marcante dos atores jurdicos e at mesmo o desenvolvimento de um ramo do Direito que ficou conhecido como Direito Sanitrio. Esta uma conseqncia da constitucionalizao do direito sade. No entanto, como a Justia tende a entender o direito sade como um direito individual e no como direito coletivo, ela age em funo daqueles pacientes que, por possurem maior informao e maiores recursos, so capazes de acion-la quando tm seus direitos negados. Ao atender a estas demandas individuais a Justia impede o planejamento das aes de sade e
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muitas vezes canaliza os escassos recursos para procedimentos individuais em detrimento de aes coletivas. Sendo assim, preciso retomar a perspectiva de difuso da conscincia sanitria, como conscincia poltica do direito sade, j que est provado que no se cria a igualdade por decreto, mas somente por meio da lei. Com relao institucionalidade, o SUS operou uma reforma democrtica do Estado que, mesmo tendo enfrentado todas as presses dos governos que adotaram um modelo de reforma distinto e que pressupunha o esvaziamento da funo estatal de provedor, conseguiu no apenas se manter, como servir de modelo para a reorganizao de sistemas de gesto compartilhada em outras reas (como a assistncia social e a segurana pblica). O modelo de reforma do Estado embutido na institucionalizao do SUS foi sustentvel tanto por ter conseguido manter uma coalizo reformadora orgnica e atuante, como por fazer o processo avanar com base na legislao existente, ou seja, no que ficou conhecido como o desafio de fazer cumprir a lei. Neste sentido, subjetivao, institucionalizao e constitucionalizao funcionaram de maneira sinrgica e complementar. O SUS pode ser visto como um modelo de republicanismo cvico por sua capacidade, juntamente a outros esforos, de permitir o revigoramento das instituies republicanas, seja no fortalecimento do Legislativo com a atuao cada vez mais qualificada da Comisso da Seguridade Social e da Famlia e com ao suprapartidria da Frente Parlamentar da Sade; seja na Justia, ao desenvolver o Direito Sanitrio e a ao e organizao dos procuradores pblicos que atuam na sade (por intermdio da Associao Nacional do Ministrio Pblico de Defesa da Sade Ampasa), seja no Executivo, ao introduzir um modelo de co-gesto e de redes de polticas. O SUS reorganizou o Executivo lanando mo dos seguintes instrumentos e processos: Mecanismos de participao e controle social representados pelos Conselhos de Sade, existentes em cada uma das esferas governamentais, com representao paritria de 50% de membros do Estado e 50% de membros da sociedade civil. Os Conselhos, alm de instrumentos de controle social, externos ao aparelho do Estado, devem ser entendidos como componentes do aparelho estatal, quando funcionam como engrenagens institucionais com vigncia e efeitos sobre os sistemas de filtros, capazes de operar alteraes nos padres de seletividade das demandas (Carvalho, 1999).
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Mecanismos de formao da vontade poltica, as Conferncias de Sade, realizadas periodicamente em todos os nveis do sistema. Colocam em uma interao comunicativa e deliberativa, todos os atores sociais em interao em uma esfera pblica e comunicacional. Alm de mecanismos de aprendizagem e reconhecimento social, esta instncia fortalece a sociedade organizada que participa do processo de construo dos lineamentos polticos mais amplos do sistema, embora sem carter vinculativo. Mecanismo de gesto compartilhada, negociao e pactuao entre os entes governamentais envolvidos em um sistema descentralizado de sade. A suposio de interesses distintos e de cmaras institucionais de negociao destas diferenas e de gerao de pactos de gesto um das grandes inovaes deste modelo federativo inovador que assume a diferenciao como realidade e a igualdade como princpio poltico e meta-institucional. Trata-se de um federalismo diferenciado pelas desigualdades sociais e regionais existentes na sociedade brasileira, mas que iguala ao criar mecanismos de descentralizao, pactuao e participao geradores de novas capacidades e poderes locais. A reviso peridica do SUS de forma a enfrentar as diferenas internas e as ameaas constantes representadas pela ausncia de recursos financeiros necessrios e pela crescente presena do mercado de seguros, tem sido um desafio constante. Ainda que se possa dizer que com isto se alcanou o objetivo de construir um valor pblico, de tal forma que a poltica de sade seja hoje mais uma questo de Estado do que de governo, o certo que ainda um desafio para a democratizao da sade a incapacidade de transformar as prticas cotidianas que desqualificam o usurio e o destituem dos direitos humanos ao acolhimento digno e ateno eficaz. A incapacidade de implantar um modelo integral de ateno sade, de reverso da predominncia do modelo curativo para um modelo preventivo, a incapacidade de melhorar a gesto do sistema de forma que gere melhorias correspondentes na gesto das unidades, a falta de uma renovao tica nos profissionais do sistema de sade, a dependncia de insumos e medicamentos cujos preos e condies de produo por grandes empresas multinacionais fogem ao controle dos Estados nacionais, e muitos outros mais, so desafios presentes no momento atual da Reforma Sanitria. No entanto, a nfase atual nos aspectos legais e institucionais termina por deixar de lado a necessidade de retomar, permanentemente, o caminho da construo
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dos sujeitos polticos da reforma. A formao de identidades, a difuso da conscincia sanitria, a organizao em coalizes sociais em defesa de uma reforma radical so a nica maneira de superar os entraves atuais e aprofundar a democratizao da sade. A subverso continua sendo poder pensar que a democratizao da sade uma utopia que temos, hoje mais do que nunca, condies de construir e assim transformar o Estado e a sociedade brasileira.
SEGURIDADE SOCIAL NO CONTEXTO LIBERAL
A implantao da Seguridade Social, assim como descrito no caso do SUS, se deu em um contexto altamente desfavorvel, em que o predomnio do pensamento liberal colocou inmeros obstculos efetivao dos preceitos constitucionais. A correlao de foras sociais que havia sido responsvel pela aprovao da seguridade na Constituio deu lugar a um novo pacto de poder, para o qual o Estado passa a ser visto como um obstculo ao desenvolvimento capitalista, devendo transferir parte de suas atribuies econmicas e sociais s empresas e organizaes comunitrias. Isto inclui a substituio de modelos corporativos ou universais de proteo social por modelos de seguro privado, que, diferentemente do antigo Seguro Social, no tm carter coletivo e, portanto, no permitem a redistribuio e a solidariedade. Por outro lado, o Estado deveria focalizar suas aes nos pobres e indigentes, mobilizando recursos voluntrios de indivduos, organizaes e empresas em aes assistenciais, em programas de ativao da cidadania, ou seja, o Estado deveria estabelecer as condies de pobreza e de promoo para o recebimento dos benefcios. Trata-se de um modelo de individualizao dos riscos, sejam eles os dos que podem obter a cobertura do mercado ou os pobres, cuja condio passa a ser pensada com base em riscos individuais. A poltica social abdica, assim, de qualquer projeto de construo da coeso social por meio de mecanismos inclusivos e distributivos. No Brasil, o boicote concretizao da Seguridade Social se deu em vrios nveis: Pela especializao das fontes de financiamento, o que impediu a real efetivao do oramento da Seguridade Social, a qual restou apenas como figura contbil, a princpio de maneira informal e ilegal; depois, com a aprovao da Emenda Constitucional EC-20 ficou legalizada a separao das contribuies de empregados e empregadores exclusivamente para a rea da Previdncia.
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Pelas dificuldades na aprovao da legislao ordinria, como as Leis Orgnicas da Sade e, posteriormente, da Assistncia Social (Loas). Pela ausncia de recursos financeiros regulares destinados s polticas de Seguridade e, mesmo, pela apropriao dos recursos destinados a estas reas pela Constituio ou por legislao ordinria. Por meio da Desvinculao das Receitas da Unio (DRU) o governo central pode retirar a cada ano 20% dos recursos que a Constituio destinou para estas reas, a ttulo de flexibilizao, para honrar compromissos como o pagamento dos juros da dvida. A aprovao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) com o intuito de resolver a insolvncia do setor Sade no impediu que tais recursos fossem redirecionados para outras finalidades. Por fim, todos os governos recentes usaram o mecanismo de contingenciamento dos recursos aprovados no oramento, deixando de repasslos s reas sociais com o objetivo de aumentar o supervit primrio, tambm para atender aos critrios definidos por investidores, instituies financeiras, agncias internacionais, e pela burocracia econmica. Pela utilizao dos recursos destinados rea da sade, a partir da aprovao da EC-29, do ano 2000, para outras finalidades de polticas sociais, j que at hoje esta emenda constitucional no foi regulamentada, o que permite que o governo coloque no oramento da sade vrias de suas prioridades sociais. Pela definio de critrios to restritivos para o acesso aos benefcios assistenciais Benefcio de Prestao Continuada (BPC) os quais impedem que a maioria dos necessitados obtenham o benefcio. A idade para requerer este benefcio de no mnimo 65 antes era de 70 anos, depois de 67, e em 2003 foi reduzida para 65 e a renda per capita no pode ultrapassar um quarto do salrio mnimo, quando todos os demais programas de transferncia de rendas do governo exigem renda de meio salrio mnimo. A definio de incapacidade para trabalhar, no caso dos deficientes, tambm extremamente restritiva. Pelas constantes ameaas de retirada dos benefcios de aposentadorias e penses dos trabalhadores rurais do mbito da Previdncia, atribuindo sua condio deficitria os problemas financeiros existentes. Somente em 2007 o governo alterou a contabilidade da Seguridade Social, tornando-a mais transparente, ao reconhecer que no existe dficit e sim um conjunto de subsdios, na forma de renncia fiscal, concedidos a vrios setores, como exportadores, empregados domsticos, clubes e entidades filantrpicas, que
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devem ser custeados com recursos provenientes do Oramento Fiscal e no do Oramento da Seguridade Social. Pelas constantes ameaas de desvinculao dos benefcios previdencirios do salrio mnimo, conforme estabelecido pela Constituio, sob alegao de que gera dficit previdencirio, um fardo insuportvel para os governos municipais e que o salrio mnimo vem subindo acima da inflao (o crescimento real do salrio mnimo foi de 94% entre 1995 e 2006, tendo um crescimento real de quase 10% s em 2005). Considerando-se que o piso previdencirio de um salrio mnimo representa um total de 67% dos benefcios pagos pela Previdncia e que os benefcios BPC+RMV (Renda Mensal Vitalcia) foram concedidos em 2005 a 2.775.740 beneficirios, podemos imaginar o impacto negativo desta proposta. Segundo o Boletim de Poltica Social do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), em 2005, para cada dez idosos, quase oito estariam recebendo benefcios pagos pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), sejam eles previdencirios ou assistenciais. Pela criao de uma dupla institucionalidade na rea assistencial, tendo por um lado os programas e o sistema descentralizado proposto na Loas responsvel pelos BPC e, por outro lado, os programas focalizados de transferncia de renda para combate pobreza por meio de concesso de bolsas (bolsa-escola e outras dessas agrupadas no Bolsa Famlia). Alm da irracionalidade, superposio e desperdcio em rea com to poucos recursos e tantas necessidades que chegou a ter dois Ministrios essa dicotomia evidencia duas lgicas distintas de enfrentamento do problema da pobreza, uma delas com origem na viso universalista da Constituio, Loas, e outra, fruto da orientao que privilegia a focalizao (como o Programa Comunidade Solidria e Fome Zero). Somente em 2004 houve a unificao destes programas no Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS). A partir de ento, tem incio um processo consistente de fortalecimento institucional da rea assistencial, com a criao do Sistema nico de Assistncia Social (Suas), que segue um modelo de articulao com os municpios e participao da sociedade, buscando inserir concretamente a assistncia como direito de cidadania. Para alm das diferenas de estratgias, os beneficirios dos programas assistenciais do BPC e do Bolsa Famlia so diferenciados em relao sua condio de
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cidadania. Enquanto os beneficirios do BPC usufruem um direito decorrente da sua condio de necessidade e de cidadania, os beneficirios dos programas focalizados recebem os benefcios como prioridades de programas de governos, por conseguinte, esto muito mais vulnerveis s mudanas polticas. Como vimos, com todas as dificuldades, houve avanos e limitaes na construo da Seguridade Social, ainda inconclusa em termos da sua institucionalidade e abrangncia. O aumento da cobertura dos programas previdencirios e assistenciais de transferncia de renda tem tido um impacto significativo sobre a reduo da pobreza e das desigualdades. O Brasil tem hoje 55,9 milhes de pessoas situadas abaixo da linha de pobreza. No entanto, sem os benefcios previdencirios e assistenciais, pagos a 21 milhes de pessoas, o total de pobres, segundo dados do Ministrio da Previdncia Social, subiria para 76,9 milhes de pessoas. Em relao aos programas de transferncia de renda, estudos do Ipea (2007) concluem que o BPC tem maior impacto na reduo da pobreza do que o benefcio do Programa Bolsa Famlia, que atinge 11,1 milhes de famlias. No entanto, ainda temos hoje 32,1 milhes de trabalhadores sem proteo da Previdncia Social, sendo 28,8 milhes na faixa etria de 16 a 59 anos, ou seja, na fase produtiva da vida. Isto indica que a excluso previdenciria est associada insero do trabalhador no mercado informal de trabalho. J quando se considera a populao de mais de 60 anos, 82% das pessoas esto protegidas, restando 3,3 milhes de idosos desprotegidos. Isto nos coloca em uma posio excepcional em relao cobertura de idosos, j que a mdia regional de 30% a 40% de cobertura, sendo que na Argentina e Chile ela fica em torno de 60%. Esta a razo de o Brasil ser hoje um pas em que no encontramos idosos mendigando nas ruas, ao contrrio, eles tm-se tornado provedores de suas famlias e so mais respeitados na sociedade. A desigualdade, medida pelo ndice de Gini, tambm foi reduzida, tendo variado entre 0,583 em 1992, atingido 0,602 em 1996, e reduzindo-se pouco a pouco para 0,572 em 2004, voltando a subir levemente para 0,568 em 2005. Na ateno sade o SUS mostra nmeros expressivos de cobertura, sendo realizados a cada ano 12 milhes de internaes, 1,709 milho de consultas mdicas, dois milhes de partos, 15 mil transplantes de rgos. Alm disso, so reconhecidos os esforos governamentais no desenvolvimento de programas de imunizaes, de DST/Aids, controle do tabagismo, reforma psiquitrica, sade da famlia. No entanto, embora o gasto pblico em sade venha aumentando desde a aprovao de um mecanismo regular de financiamento em 2000, situando-se em
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torno de 3,6% do PIB, grande parte deste volume de recursos vem sendo aportada pelos governos municipais e estaduais, cuja participao vem crescendo no conjunto do financiamento da sade. O perfil de morbi-mortalidade mostra que o pas apresenta resultados muito aqum da sua capacidade, quando comparado com outros pases com crescimento econmico similar ou mais baixo, revelando a convivncia de problemas decorrentes da falta de acesso ou baixa qualidade da ateno, como em relao s elevadas taxas de mortalidade infantil e materna, problemas tpicos de sociedades mais desenvolvidas como a crescente elevao da taxa de mortalidade por doenas no transmissveis junto elevada taxa de mortalidade por acidentes e violncia. Alm disso, persistem enormes diferenas por regies, por renda, por raa e gnero. Tais diferenas, embora venham sendo reduzidas, se expressam no apenas nos indicadores de sade, mas tambm nos demais indicadores sociais, como educao e cobertura previdenciria.
P ARA
UMA
S EGURIDADE S OCIAL I NCLUSIVA
D IFERENCIADA
Para concretizar o processo de democratizao e universalizao da proteo social no Brasil sero necessrios dois movimentos simultneos: o primeiro em direo universalizao da proteo social e o segundo em relao sua diferenciao. Aparentemente, este seria um movimento paradoxal, j que a universalizao pressupe a igualdade e a diferenciao a singularidade. No entanto, vemos que a dicotomia entre polticas e sistemas sociais universais ou focalizados, que atravessou a dcada de 1990, j foi superada pela complexidade da realidade social. As experincias de privatizao dos sistemas de proteo social demonstraram o aumento da segmentao social onde foram implantados. Em uma sociedade como a brasileira, com um dos maiores ndices de desigualdade, as polticas sociais tm necessariamente que tomar um carter universalista e constituir-se em instrumento de redistribuio e busca da eqidade. No entanto, exatamente por ser um pas que preserva, secularmente, desigualdades marcantes, mesmo no interior das polticas e sistemas universais, preciso combinar o princpio de igualdade embutido no conceito de cidadania e nos sistemas universais com um princpio de justia que permita a construo de uma cidadania diferenciada, isto , uma igualdade complexa, que tenha em conta as singularidades e as profundas diferenas existentes. Para tanto, nossa agenda deve buscar aprofundar a concretizao de uma Seguridade Social inclusiva e diferenciada. Isto requer:
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Cobrar dos governos os compromissos assumidos por eles nas Conferncias das Naes Unidas, em especial em relao s Metas de Desenvolvimento do Milnio, o cumprimento do artigo 22 da Declarao Universal dos Direitos Humanos, que afirma: Todos os membros de uma sociedade tm direito seguridade social, e a obedincia Constituio Federal de 1988, no seu captulo dedicado Ordem Social. Exigir que a Seguridade Social se torne uma realidade concreta em seus princpios, instrumentos e mecanismos. Para tanto, necessrio criar canais de discusso e participao, convocando uma Conferncia Nacional de Seguridade Social, para a recriao do Conselho Nacional da Seguridade Social, que transforme o Oramento da Seguridade Social em instrumento do planejamento integrado. Estabelecer, de forma indelvel, o princpio da desvinculao entre benefcio e contribuio, assegurado na Constituio e reafirmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), quando do julgamento da cobrana de contribuies dos servidores aposentados, justificada em termos de uma ao solidria visando ao bem comum. Buscar fontes alternativas de financiamento entre os setores que mais tm se beneficiado do modelo econmico atual, em especial o setor financeiro, para viabilizar a incluso previdenciria. Eliminar subsdios concedidos a setores econmicos altamente lucrativos, como o exportador, por meio de renncias das contribuies previdencirias. Exigir que a Reforma Previdenciria deixe de ser uma reforma orientada unicamente por uma perspectiva de equilbrio financeiro como foram as reformas anteriores do regime geral (RGPS, EC-20/98) e do regime prprio dos servidores (EC-41/03), mais tarde revista pela EC-47/2005. Estas reformas tiveram o intuito de unificar as regras de contribuio, estabelecer tetos para penses e aposentadorias, aumentar o limite de idade para aposentadoria, abrir campo para a previdncia complementar. Uma nova reforma est em discusso e no se pode aceitar que, mais uma vez, se deixe de propor medidas para a incluso previdenciria. A reforma necessria deve acabar com todos os privilgios mantidos a ttulo de direitos adquiridos, mas preservar aqueles direitos que se constituem em efetivas medidas de redistribuio de renda. No se pode aceitar o mesmo tratamento, como direitos adquiridos, para benefcios baseados em salrios milionrios e benefcios com paridade com o salrio mnimo.
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Portanto, imprescindvel a manuteno do piso de benefcios vinculado ao salrio mnimo, que tem se mostrado poderoso instrumento de redistribuio de renda. Gerar condies efetivas de incluso dos trabalhadores informais, seja pela reduo de sua contribuio, que deve ser subsidiada, seja pela criao de formas mais adequadas de contribuio, como a familiar, quando o trabalho autnomo se desenvolver em unidades familiares produtivas. A seletividade da poltica social deve estar atenta s diferenas de gnero em relao ao mercado e ao trabalho. Antes de pensar em eliminar diferenas nos benefcios, relativas idade e concesso de penses, necessrio discutir uma poltica previdenciria que tenha a problemtica de gnero como central. Mulheres no apenas se aposentam mais cedo como trabalham e contribuem para a sociedade de forma diferenciada. Estudos mais recentes mostram que a mulher trabalha muito mais que o homem, em casa e no mercado, sendo, em regra geral, pior remunerada. Esta no uma diferena que possa ser desconsiderada na reforma previdenciria. preciso t-la em conta para no alegar uma suposta igualdade poltica de condies sociais to desiguais. Seno, a igualdade proposta se transforma na entronizao das desigualdades existentes. Incluir o cuidado como benefcio previdencirio, j que algum tem que cuidar dos idosos, das crianas, dos enfermos, da famlia. Se no houver algum que cuide, a pessoa que necessita cuidado terminar em uma instituio pblica onde o cuidado mais caro, menos personalizado e eficiente. Vrias sociedades j incluem o cuidado como um benefcio previdencirio. Exigir que as polticas pblicas relacionadas ao trabalho e previdncia contemplem, em seus espaos de negociao, representantes do mercado informal de trabalho. Atualmente, temos, na realidade, um Ministrio do Trabalho formal e uma Previdncia Social dos Trabalhadores do mercado formal. Com relao aos benefcios assistenciais, equiparar as exigncias de transferncia de renda do BPC s das demais polticas, ou seja, meio salrio mnimo, e rever as condicionalidades e critrios de avaliao de deficincias. Fortalecer o SUS por meio de exigncia de uma porta nica de entrada no sistema, impedindo assim que os beneficirios de planos e seguros acessem apenas os servios mais caros e que no esto cobertos em seus planos, e o ressarcimento das prestaes pblicas a beneficirios de servios e planos privados.
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Eliminar a drenagem de recursos pblicos da sade para o setor privado por meio de renncia fiscal no imposto de renda, no-ressarcimento de servios prestados a beneficirios de planos e seguros, cobrana de servios e remdios no SUS, dupla jornada de trabalho de profissionais, e outras formas de promiscuidade entre o pblico e o privado. Fortalecer as carreiras e o investimento no setor pblico, ao mesmo tempo que aumentar a capacidade de controle social sobre o uso de recursos pblicos, para eliminar a corrupo que os desvia das reas sociais. Manter fontes regulares de financiamento, regulamentando a EC-29, reduzindo progressivamente a DRU, para elimin-la em um prazo de quatro anos, alm de tornar o Oramento da Seguridade Social mais transparente e acessvel ao controle social. Por fim, preciso retomar a discusso terica sobre a Reforma do Estado, avanando nas estratgias de transformao das relaes de poder assim como nas formas de gesto mais democrticas e dialgicas de tomada de decises, como a gesto de redes de polticas. No entanto, urge concretizar os avanos de poder em termos de um aumento da qualidade, responsabilidade e efetividade da prestao de servios pblicos universais, sem o que os direitos no podem ser exercitados e a cidadania se torna um conceito vazio, em vez de ser o centro e motor da democratizao da poltica.
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PARTE 2
Sade e Sociedade
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Reforma Sanitria Brasileira: avanos, limites e perspectivas
Jairnilson Silva Paim
Quando so comemorados vinte anos da Constituio da Repblica Federativa do Brasil e de criao do Sistema nico de Sade (SUS), encontramo-nos diante de uma oportunidade especial para refletir sobre avanos, limites e perspectivas do processo da Reforma Sanitria Brasileira (RSB). Os obstculos constatados na dcada de 1990 propiciaram o aparecimento de uma tese segundo a qual o projeto da Reforma Sanitria havia se esgotado. Apesar de o movimento sanitrio recusar tal concluso (Abrasco, 2000, 2002; Abrasco/Cebes, 2002), persistia certo incmodo quando a RSB se apresentava em discursos e editoriais da rea da sade simplesmente como figura de retrica. Tendo em conta essas posies divergentes caberia investigar a RSB a partir de algumas perguntas fundamentais: O que se entende por Reforma Sanitria? Quais as suas bases de sustentao poltica e ideolgica? Que perspectivas se colocam para tal projeto? Essas questes foram contempladas em estudo recente, considerando-se alguns pressupostos (Paim & Teixeira, 2007). O primeiro afirma que a RSB no se confunde com as reformas setoriais difundidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e pelo Banco Mundial, desde a dcada de 1980. O segundo admite que a RSB no se reduz ao SUS, ainda que este represente algumas das suas dimenses setorial, institucional e administrativa. O terceiro reconhece que a RSB no se enquadra, integralmente, na
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noo de polticas sociais nem se limita ao tpico das polticas de sade, tal como tem sido abordada em estudos anteriores (Gerschmann, 1995; Almeida, 1995). Mesmo que a sua implementao possa ser traduzida por algumas dessas polticas, a exemplo do SUS (Lobato, 2000), sua concepo e formulao transcendem s polticas estatais. Assim, o objetivo aqui identificar e discutir certos avanos e limites da RSB e do SUS, analisando suas perspectivas na sociedade brasileira.
A SPECTOS T ERICO -C ONCEITUAIS

Concebemos a RSB como uma reforma social que articula proposies de mudanas, sob diversas dimenses (Arouca, 1988), mobilizando um bloco de foras polticas no mbito do movimento sanitrio. Nessa perspectiva, podemos analis-la a partir de momentos distintos: idia-proposta-projeto-movimento-processo. O momento idia pode ser demarcado pela tese O Dilema Preventivista, defendida em 1975 (Arouca, 2003), e pela criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), em 1976, e da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), em 1979, expresso por uma percepo, uma representao, um pensamento ou reflexo inicial. O momento proposta envolve um conjunto articulado de princpios e proposies polticas difundidos no I Simpsio de Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados (Brasil, 1980), especialmente quando foi defendida, pela primeira vez, a criao do SUS, por meio do documento A questo democrtica na rea da sade (Cebes, 1980). O momento projeto corresponde ao planejamento e realizao da 8a Conferncia Nacional de Sade (8a CNS), em 1986 (Brasil, 1987), configurando um conjunto de polticas articuladas ou uma bandeira especfica e parte de uma totalidade de mudanas (Arouca, 1988). O momento movimento valorizou um conjunto de prticas ideolgicas, polticas e culturais, tais como aquelas empreendidas pelo movimento da democratizao da sade, tambm conhecido como movimento sanitrio (Escorel, 1998). Finalmente, o momento processo implica um conjunto de atos, em distintos tempos e espaos em que se realizam prticas sociais, tais como se pode verificar aps a 8a CNS com os Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (Suds), Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS), a Constituio de 1988 e, especialmente, nas conjunturas que se sucederam desde ento (Paim, 2002).
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Reforma Sanitria Brasileira
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O recurso metdico a esse ciclo para fins descritivos no se solidariza com a concepo de que as idias fazem histria. Uma idia passa a ter significado e sentido medida que uma fora social a sustente, mobilizando sujeitos e produzindo fatos polticos. Assim, a anlise da conjuntura em que emergiu a idia da RSB aponta para uma crise de hegemonia que no se esgotava entre o autoritarismo e a democratizao, conforme as anlises de ento (Cardoso, 1975). Ainda que a ditadura fosse combatida por setores democrticos, liberais e populares, o que estava em jogo para as foras econmicas relevantes, desde 1974 o grande empresariado, sobretudo de So Paulo, era um formato de Estado no qual pudessem exercer o domnio com certo grau de consenso e menor grau de coero. Esta crise de hegemonia expressou-se com mais clareza na Constituinte, ilustrando a metfora segundo a qual o velho no morreu e o novo no pode nascer. Para que a idia, a proposta, o projeto e o movimento da RSB alcanassem amplos segmentos da sociedade associaram-se questo democrtica e defesa de direitos sociais, mobilizando as foras sociais que lutavam pela democracia e por um novo projeto de sociedade para o Brasil. Conseqentemente, foram essas foras sociopolticas que, em luta, engendraram a RSB e no uma mera idia proveniente de alguma mente brilhante. Essas reflexes apontam a necessidade de analisar a RSB examinando seus fundamentos (Paim, 1997; Fleury, Bahia & Amarante, 2007) e discutindo o seu processo luz das teorias da mudana social e dos tipos de prxis (Heller, 1986). Segundo Agnes Heller, tm sido identificados, historicamente, nas sociedades, quatro tipos de prxis: reforma parcial, reforma geral, movimentos revolucionrios e revoluo no modo de vida. No caso da reforma parcial verifica-se um conjunto de atividades que se prope a alterar setores particulares, instituies ou relaes da sociedade. Na reforma geral observa-se a mudana de toda a sociedade mediante reformas parciais. Os movimentos polticos revolucionrios visam transformao radical de toda a sociedade com a conquista do poder poltico. Finalmente, a revoluo do modo de vida ocorreria quando as bases do movimento se alargam, envolvendo estratos cada vez mais amplos da populao, com uma modificao da vida cotidiana das pessoas (Heller, 1986). Assim, cada sociedade faz a sua reforma ou revoluo, mesmo que seja uma revoluo passiva (Vianna, 2004). Nos estudos realizados sobre a RSB diversos conceitos e categorias de anlise tm sido utilizados na explicao e interpretao da realidade brasileira, tais como bloco histrico, Estado ampliado, hegemonia, intelectuais orgnicos, conjuntura,
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guerra de posio (Coutinho, 1985; Oliveira, 1988; Paim, 1988, 2006; Teixeira, 1989; Gallo & Nascimento, 1989; Damaso, 1989). No caso do presente texto, destacam-se dois outros conceitos: revoluo passiva e transformismo. O conceito de revoluo passiva me parece exato no s para a Itlia, mas tambm para outros pases que modernizaram o Estado por meio de uma srie de reformas ou de guerras nacionais, sem passar pela revoluo poltica de tipo radical-jacobino (Gramsci, 2002: 220). No caso do transformismo, trata-se de um fenmeno vinculado revoluo passiva quando certos atores mudam de lado e reforam posies conservadoras das classes dominantes e das foras da ordem estabelecida. A pertinncia dessas ferramentas tericas no presente estudo pode ser justificada pelo fato de a RSB ser considerada um processo aberto: As modalidade de revoluo passiva (...) aparecem a anlise como processos abertos, a serem aferidos em seu percurso e resultados por meio do comportamento e protagonismo dos sujeitos histricos (Aggio, 1998: 172. Supresso do autor). Esse referencial terico-conceitual sumarizado anteriormente ser adiante retomado para anlise, compreenso e crtica da RSB.
A NTECEDENTES
DO
SUS
No caso do setor Sade, uma reforma pode ter como pressuposto a sade como bem pblico ou como mercadoria. Do mesmo modo, a organizao e o planejamento do sistema de servios de sade podem privilegiar as necessidades ou as demandas espontnea ou induzida. Reconhecendo-se a historicidade dos sistemas de sade cabe examinar os antecedentes de uma dada reforma e aproveitar o conhecimento produzido com base em anlises comparadas, verificando-se identidades e divergncias entre os sistemas existentes. Portanto, preciso conhecer o que existia antes do SUS, para que possamos avali-lo, aperfeio-lo, valoriz-lo, educando permanentemente os novos sujeitos que podero fazer avanar a RSB. O sistema de sade brasileiro, formado ao longo do sculo XX, teve como marca a dicotomia entre sade pblica e assistncia mdico-hospitalar. De um lado, as campanhas sanitrias e, de outro, a filantropia, a medicina liberal, a medicina previdenciria e, posteriormente, as empresas mdicas. Antes de 1930, no havia o reconhecimento dos direitos sociais no Brasil. A partir da Era Vargas, introduz-se o direito assistncia mdica apenas para os trabalhadores urbanos com carteira de trabalho assinada. A extenso de cobertura para os trabalhadores rurais por meio do Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural), efetuada durante o
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autoritarismo, apresentava-se mais como concesso do que como um direito. O mesmo podia ser dito em relao ao acesso das populaes rurais e das periferias urbanas aos Programas de Extenso de Cobertura (PECs) e, posteriormente, s Aes Integradas de Sade (AIS) e aos Suds (Paim, 2002). Somente com a Constituio de 1988 a sade foi reconhecida como um direito social, cabendo ao Estado assegurar o direito sade para todos os cidados, uma das maiores conquistas do movimento sanitrio no Brasil. At ento, o sistema de sade vigente apresentava as seguintes caractersticas: 1) insuficiente; 2) mal distribudo; 3) descoordenado; 4) inadequado; 5) ineficiente; 6) ineficaz; 7) autoritrio; 8) centralizado; 9) corrupto; 10) injusto (Bastos, 1975; Paim, 2002). Foi contra a crise da sade, a permanncia da ditadura e as caractersticas perversas desse sistema que segmentos sociais se mobilizaram por mudanas, configurando o movimento da RSB ou movimento sanitrio. Este assentava-se num trip formado pelo movimento popular de sade, pelo movimento estudantil, por intermdio da Semana de Sade Comunitria (Sesac) e do Encontro Cientfico dos Estudantes de Medicina (Ecem), e pela articulao de professores e pesquisadores de medicina social e sade pblica, alm de profissionais da sade em torno do Cebes, da Abrasco, Movimento de Renovao Mdica (Reme) entre outros (Escorel, 1998; Cordeiro, 2004; Faleiros et al., 2006). O movimento sanitrio estimulou a articulao de movimentos sociais em sade e sua atuao com o Parlamento desde a realizao do I Simpsio de Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados, em 1979 (Brasil, 1980). Desse modo, o Cebes e a Abrasco constituram-se como centros intelectuais coletivos, espaos de militncia e de formulao, especialmente mediante a publicao da revista Sade em Debate. Em termos gramscianos, exerceram uma contra-hegemonia poltica e cultural ancorada na questo democrtica da sade. Atuaram na defesa do direito sade, enfatizaram os determinantes sociais do processo sade-doena e desenvolveram a idia e a proposta da Reforma Sanitria desde o terceiro nmero de Sade em Debate, em 1977 (Paim, 2007). Com a redemocratizao, em 1985, a construo da RSB e do SUS passaram pela produo de um conjunto de fatos sociais, exaustivamente estudados, entre os quais se destacam a realizao da 8a CNS (1986) quando foi sistematizado o projeto da RSB , a implantao dos Suds (como estratgia-ponte para o SUS), a instalao da CNRS, os trabalhos da Assemblia Nacional Constituinte (1987-1988) e, finalmente, a promulgao das Leis Orgnicas da Sade (Paim, 1988; Escorel, Nascimento & Edler, 2005).
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Esta breve reviso sobre os antecedentes permite-nos destacar que a RSB e o SUS nasceram dos movimentos sociais, na sociedade civil (Faleiros et al., 2006). No foram criados pelo Estado brasileiro, por governos nem por partidos. Portanto, o SUS uma conquista histrica do povo, podendo ser considerado a maior poltica pblica gerada da sociedade e que chegou ao Estado por meio dos poderes Legislativo, Executivo e, progressivamente, Judicirio.
A C ONSTRUO
DO
SUS
O SUS tem sido reconhecido como uma poltica pblica construda pelos movimentos sociais que lutaram pela democracia, ocupando espaos na Constituio e nas leis, tendo os governos a obrigao de implement-la. um dos caminhos para a garantia do direito sade dos cidados, como dever do Estado, constituindo o maior sistema pblico de sade do mundo. Corresponde a um sistema de servios de sade de carter pblico, organizado com as seguintes orientaes: a) atendimento integral, com nfase nas aes preventivas e sem prejuzo das aes assistenciais; b) participao da comunidade; c) descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo. Do ponto de vista organizativo, uma forma de articular e produzir aes e servios de sade, de acordo com princpios, diretrizes e dispositivos no ordenamento jurdico, ou seja, estabelecidos pela Constituio da Repblica, Leis 8.080/90 e 8.142/90 e outros instrumentos jurdico-normativos. Portanto, o SUS no um mero meio de financiamento e de repasse de recursos federais para estados, municpios, hospitais, profissionais e servios de sade. No um programa de sade pblica, nem um plano de sade para pobres. Tambm no um sistema de servios de sade destinado apenas aos pobres e indigentes. No se reduz a uma poltica de governo federal, estadual ou municipal , muito menos a uma proposta poltica exclusiva desse ou daquele partido. Enfim, no caridade de instituio beneficente, organizao no governamental, prefeito, vereador, deputado, governador, senador ou presidente. Entre os princpios que inspiram o SUS podem ser mencionados os seguintes: dignidade da pessoa humana; sade como direito social condio da cidadania; universalidade para todos; igualdade assistncia sem preconceitos ou privilgios; eqidade ateno de acordo com as necessidades, ou seja, discriminao positiva, quando se priorizam os que tm mais necessidades; integralidade;
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preservao da autonomia das pessoas; direito informao s pessoas assistidas, sobre a sua sade. No caso das diretrizes podem ser lembradas as seguintes: participao da comunidade representao do governo, trabalhadores da sade, prestadores e usurios; descentralizao direo nica em cada ente federativo; divulgao de informaes; utilizao da epidemiologia; servios pblicos sem duplicidade de meios. Entre as inovaes da formulao do SUS podem ser destacadas a adoo do conceito ampliado de sade e seus determinantes, a integralidade e a intersetorialidade. No obstante todos esses valores, princpios, diretrizes e inovaes, o SUS apenas uma das respostas sociais aos problemas e necessidades de sade. Outras respostas significativas dizem respeito s polticas econmicas, sociais, ambientais, culturais que incidem sobre determinantes e condicionantes de sade Apesar da existncia do SUS, o sistema de sade no Brasil ainda no nico, continua segmentado, tendo em vista o fortalecimento do Sistema de Assistncia Mdica Suplementar (SAMS) e a manuteno do chamado Sistema de Desembolso Direto (SDD), representado por consultrios, clnicas e hospitais particulares nos quais o pagamento realizado aps a prestao de servios. A RSB, no entanto, no se limitava construo do SUS. Expressando uma reforma social, no se reduzia a determinadas dimenses setorial, institucional ou administrativa. E os descaminhos da RSB e do SUS passaram por processos distintos, a saber: reformas neoliberais; clientelismo poltico; polticas de ajuste macroeconmico; desrespeito Constituio e Lei Orgnica da Sade; decises da rea econmica dos governos desde 1988 etc. (Paim & Teixeira, 2007). Os sucessivos governos da dcada de 1990 no se empenharam na construo do SUS, muito menos no avano da RSB. Assim, o governo de Fernando Collor de Melo caracterizou-se pela crise econmica, com reduo de recursos federais para a sade, embora tenha criado o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), promulgado a Lei Orgnica e implantado a Norma Operacional Bsica 1991 (NOB/91) e, depois de muita protelao, realizado a 9a Conferncia Nacional de Sade (9a CNS). No governo de Itamar Franco manteve-se a crise financeira na seguridade social, instalando-se uma disputa inaceitvel entre a sade e a previdncia, mas pode-se destacar o avano na municipalizao, a partir da Norma Operacional Bsica 1993 (NOB/93), e a criao do Programa de Sade da Famlia (PSF), em 1994. J o governo Fernando Henrique Cardoso, apesar da crise de financiamento setorial, resultando na criao da Contribuio Provisria de
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Movimentao Financeira (CPMF) e da Emenda Constitucional 29 (EC-29) pelo Congresso Nacional, foram implantados a Norma Operacional Bsica 1996 (NOB/96), o Piso da Ateno Bsica (PAB) e a Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas/2001), realizadas a 10a e a 11a CNS, ampliada a municipalizao e o PSF, alm de iniciativas importantes como o apoio internacional ConvenoQuadro, a regulao da chamada sade suplementar e a instalao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). No primeiro governo de Luiz Incio Lula da Silva, mesmo sem serem equacionadas as questes do financiamento e da fora de trabalho do SUS, manteve-se a expanso do PSF, foi criado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), desenvolveu-se a Reforma Psiquitrica e foram formuladas polticas nacionais de sade bucal, ateno bsica, promoo da sade, entre outras, alm de lanado o Pacto da Sade (Teixeira & Paim, 2005; Brasil, 2006a, 2006b; Paim, 2007).
A NLISE
DOS
C OMPONENTES
DO
SUS
Entendendo o SUS como um sistema de servios de sade, podemos examin-lo a partir de cinco componentes fundamentais: financiamento, gesto, organizao, infra-estrutura e modelo de ateno. No que se refere ao financiamento, a OMS estima um gasto total em sade no Brasil equivalente a 7,9% do PIB em 2004. O gasto privado correspondia a 51,9% do gasto total, ao passo que o gasto direto das famlias representava cerca de 64% do gasto privado. Naquele ano, o governo federal contribuiu com 50,7% do financiamento do SUS, o nvel estadual com 26,6% e os municpios com 22,7% (OPS/ OMS, 2007). Em termos comparativos podemos observar a situao de outros pases: Estados Unidos 13,1% do PIB e US$ 4.432 per capita; Canad 9,3% do PIB e US$ 2.151 per capita; Argentina 9,1% do PIB e US$ 697 per capita; e Mxico 5,3% do PIB e US$ 221 per capita. Assim, o problema maior do financiamento da sade no Brasil ainda o reduzido gasto pblico. Em 2005, o gasto em sade da Unio correspondeu a R$ 36.474 bilhes (oramento executado), isto , R$ 198,03 ou US$ 62,67 per capita. Se somados todos os recursos da Unio, estados e municpios verificamos que apenas R$ 1,00 por pessoa por dia o que o Estado brasileiro destinava para a sade dos cidados. Correspondia metade do que recebe cada argentino ou uruguaio e a 10% dos recursos destinados a cada habitante da Europa, Japo e Canad (Carta de Braslia, 2005; Entrevista, 2005; Ministrio da Sade, 2005; Reforma Sanitria Brasileira, 2005). Para 2008, calcula-se que o gasto por
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brasileiro seja de US$ 483,87, embora deva ser lembrado que ao setor pblico coube participao de 49% no financiamento da sade em 2007, enquanto o setor privado participou com 51% (Oramento da Sade, 2008). No que tange gesto, os avanos conquistados na descentralizao e a engenharia poltica exercitada para garantir o comando nico em cada esfera de governo no devem obscurecer a vulnerabilidade do sistema s mudanas de governos, gestores e partidos. A gesto descentralizada, um dos grandes sucessos do SUS foi, ao mesmo tempo, um dos seus descaminhos. A falta de profissionalizao dos dirigentes, o persistente clientelismo poltico, a alta rotatividade das equipes e o engessamento burocrtico reclamam uma nova institucionalidade para o SUS que se expressa, atualmente, na discusso sobre fundaes estatais, autarquias especiais, agncias etc. Da a necessidade de garantir o carter pblico do SUS, mas sem atrelamento ao Estado, protegendo-o da descontinuidade administrativa e de intercorrncias desastrosas derivadas das manobras da poltica. Publicizar o SUS, sem privatiz-lo, assegurando-lhe autonomia perante o Estado, governos e polticos, porm submetendo-o ao controle pblico e democrtico mediante gesto compartilhada pela sociedade civil, trabalhadores da sade e governo, ou seja, um Estado ampliado. Cabe investigar novos formatos institucionais que possibilitem ao SUS cumprir o seu dever e alcanar o devir concebido pela Reforma Sanitria brasileira (Paim & Teixeira, 2007). No caso do componente organizao traz problemas insuficientemente resolvidos como a quase inexistncia de redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade, sem dispor de mecanismos efetivos de regulao e de referncia e contra-referncia. A baixa efetividade da ateno bsica leva sobrecarga das demais instncias, com aumento da tenso entre os nveis de complexidade da ateno, implicando a persistncia de mecanismos de seletividade e iniqidade social. Do mesmo modo, o crescimento desordenado do SAMS em desarticulao com o SUS, tem consolidado a segmentao e o aparecimento de mltiplas portas de entrada no sistema, comprometendo a acessibilidade dos usurios do SUS e aumentando o sofrimento de pacientes e familiares quando necessitam de assistncia. A insuficiente infra-estrutura de estabelecimentos, servios, equipamentos e de pessoal de sade, especialmente nas regies Norte e Nordeste, reforam as dificuldades de acesso da populao ao SUS, prejudicando a sua credibilidade. Entre 1999 e 2004 o nmero de mdicos por mil habitantes cresceu de 1,4 para 1,6 ainda que a sua distribuio desigual apresente 2,2 no Sudeste, 1,0 no Nordeste e 0,8 no Norte. Os enfermeiros passaram de 0,4 para 0,5 e os dentistas de 0,9 a 1,0 com
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diferenas regionais semelhantes. Em 2002, 71% dos estabelecimentos de sade eram ambulatrios, dos quais 76% (35.086) eram pblicos e, entre estes, 73% (33.747) municipais. Menos de 15% dos estabelecimentos privados sem internao eram contratados pelo SUS. No caso dos 7.397 hospitais, 4.809 pertenciam ao setor privado. Entre os 471.171 leitos hospitalares, 324.852 pertenciam ao setor privado e 146.319 (31%) ao setor pblico. Alm dos leitos pblicos, o SUS proporciona populao 83% dos leitos privados de modo que possvel estimar que 88% dos leitos existentes no pas podem estar sendo utilizados pelo SUS. Entretanto, 95% dos estabelecimentos de apoio diagnstico e tratamento so privados e destes apenas 35% prestam servios ao SUS (OPS/OMS, 2007). Trata-se, portanto, de uma extrema dependncia do SUS em relao ao setor privado, quando constitui seu dever cuidar da vida e da sade de todos, individual e coletivamente. Diante das insatisfaes dos cidados quanto garantia da assistncia mdica, como parte do direito sade, as denncias chegam mdia e novas distores vo sendo produzidas como as que se convencionou denominar judicializao da sade (Aes judiciais, riscos para o SUS, 2007; Judicializao ganha perfil, 2007). Cabe lembrar no s os baixos gastos pblicos em sade no Brasil, j mencionados, mas especialmente a falta de investimentos em infra-estrutura que considerem as mudanas demogrficas, a urbanizao acelerada e os novos perfis epidemiolgicos. O SUS pode ser um grande exemplo de poltica pblica democrtica, mas os cidados tm pago alta taxa de maus-tratos e desumanizao nos servios de sade, estatais e privados. Seu sucesso pode significar, paradoxalmente, um fracasso na ateno s pessoas j que melhorias no financiamento, infra-estrutura, gesto e organizao no so suficientes para assegurar o direito sade. Finalmente, no que diz respeito ao modelo de ateno, persistem os modelos assistenciais hegemnicos, como o modelo mdico-assistencial privatista e o sanitarista. Contudo, vm sendo incorporados, alternativamente, novos modos tecnolgicos de interveno tais como a oferta organizada, a vigilncia da sade, o trabalho programtico e o acolhimento. O PSF representa uma espcie de laboratrio para adoo dessas propostas alternativas. Encontra-se consolidado em municpios de pequeno porte e com pouca ou nenhuma capacidade instalada de servios de sade, funcionando mais como uma estratgia de expanso de cobertura. Maiores dificuldades de consolidao verificam-se nas capitais e grandes centros urbanos que apresentam excluso de grandes parcelas da populao aos servios de sade, complexos perfis de sade-doena e redes assistenciais desarticuladas. Ainda assim, o aumento da cobertura e a consolidao do PSF contriburam para a reduo da mortalidade infantil no Brasil (Aquino, 2006), alm de apresentar um impacto
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positivo na reorganizao dos servios bsicos e na prpria organizao do SUS. Se for considerado que as maiores taxas de mortalidade infantil concentram-se nas populaes com baixas condies de vida e estas representam a maioria da populao, pode-se inferir que o decrscimo observado nesse indicador aponta para uma contribuio do SUS/PSF na reduo das desigualdades de sade. Em 2007 o PSF contava com um total de 27.324 equipes de Sade da Famlia implantadas, em 5.125 municpios, com uma cobertura de 46,6% da populao brasileira, ou seja, 87,7 milhes de pessoas. Estavam presentes 15,7 mil equipes de Sade Bucal em 4,3 mil municpios com cobertura populacional de 40,9% da populao, isto , 77 milhes de brasileiros. No caso dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), existiam 211 mil em 5,3 mil municpios, correspondendo a uma cobertura de 56,8% da populao brasileira, ou cerca de 107 milhes de pessoas (Brasil, 2008). Essa expanso do PSF tem possibilitado um caldeiro de experimentos locais voltados para a integralidade, qualidade e efetividade da ateno. As combinaes tecnolgicas estruturadas, ao levarem em conta os perfis epidemiolgicos, as desigualdades sociais e as condies de vida da populao, engendram novas experincias de municpios e distritos sanitrios, alm da criao de redes de cidades saudveis. Assim, no caso da articulao do PSF com o modelo da vigilncia da sade, diversas experincias em curso expressam a pertinncia de tal combinao com ganhos em efetividade. O controle da tuberculose, a busca ativa para o diagnstico precoce da tuberculose, a preveno e controle das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), o controle da hansenase, o desenvolvimento de redes locais de proteo violncia, a participao dos ACS no combate malria e dengue, a ampliao da cobertura e homogeneidade entre as reas para a vacinao representam casos exemplares. A integrao da ateno bsica com a vigilncia da sade tende a potencializar tais resultados (Vilasbas & Teixeira, 2007). Ainda em relao ao modelo de ateno, significativos avanos tm sido obtidos na rea de sade mental. Foram reduzidos 11.826 leitos nos hospitais psiquitricos (de 51.393 para 39.567), entre 2003 e 2006, enquanto os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) passaram de 424 unidades para 1.011 e as residncias teraputicas quintuplicaram, saltando de 85 para 475 (Machado, 2008).
A R EFORMA S ANITRIA B RASILEIRA :
AVANOS NO PROCESSO ?
As anlises e proposies produzidas pelo movimento sanitrio nas diferentes conjunturas, alm de articulaes de bastidores e outras aes polticas, geraram ganhos significativos para a RSB. Mas a dcada de 1990 desencadeou uma mudana
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na correlao de foras polticas, tambm no interior do movimento sanitrio. medida que os movimentos sociais recuavam, os gestores alcanavam um protagonismo maior no processo poltico da sade. Nessa correlao de foras tornase compreensvel a nfase na dimenso institucional da RSB, ou seja, a implantao do SUS, secundarizando outros componentes do projeto. Portanto, durante o processo da RSB e a implementao do SUS verificamos um deslocamento das bases de sustentao poltica do movimento sanitrio, com um vetor dirigido para os gestores, representados pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Este fenmeno parece ocorrer com a expanso do neoliberalismo, do corporativismo e do pragmatismo, ao lado do refluxo dos movimentos sociais. Aparecem propostas de reforma da reforma, esquerda e direita, diante das ambigidades dos governos FHC e Lula. Se o movimento sanitrio foi capaz de neutralizar certas iniciativas contrrias ao SUS, no teve fora para impedir a imploso da Seguridade Social e o uso abusivo da sade nas barganhas polticopartidrias. Assim, entre os impasses verificados no desenvolvimento do SUS muitos foram gerados pelos governos que se sucederam promulgao da Constituio de 1988. Presentemente, aps a realizao das duas ltimas Conferncias Nacionais de Sade (a 12a em 2003 e a 13a em 2007), em que caminhos se encontram a RSB e o SUS? Em que medida projetos dessa natureza podem contornar as determinaes estruturais e histricas do Estado e da sociedade no Brasil? De que modo a ao poltica dos atores pode alargar os horizontes do possvel? Os primeiros balanos no governo Lula apontaram um saldo positivo para a sade (Mendona et al., 2005). Mesmo os crticos que viam a poltica de sade aprisionada dialtica do menos pior no deixavam de reconhecer os esforos empreendidos pelas equipes do Ministrio da Sade para tocarem as aes na contramo das prioridades do governo, centradas na manuteno da poltica macroeconmica de Fernando Henrique Cardoso, elevao das taxas de juros, pagamento das dvidas aos bancos, preservao da Desvinculao das Receitas da Unio (DRU) e no chamado supervit primrio (Teixeira & Paim, 2005; Mendes & Marques, 2005). Em 2005, por exemplo, a Medida Provisria 261 (MP 261) tentou retirar R$ 1,2 bilho da sade para o Fome Zero, alm de recursos para hospitais das Foras Armadas (11/2005), e transferiu R$ 186 milhes para o Ministrio das Cidades tratar esgotos. Dos 17 estados que enviaram balanos de 2004, s 13 ficaram acima dos 12%, de acordo com a EC-29 22% dos municpios nem enviaram seus
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balanos para alimentar o Sistema de Informaes do Oramento Pblico em Sade (Siops) (Westin, 2005). Contudo, independentemente da avaliao que se possa fazer dos governos na rea da sade, cumpre destacar que as foras polticas e sociais que se tm movimentado nessa conjuntura possibilitaram uma retomada do tema da Reforma Sanitria na agenda poltica. A ttulo de ilustrao, poderamos lembrar que a expresso Reforma Sanitria esteve ausente nos relatrios finais das Conferncias Nacionais de Sade realizadas em 1992, 1996 e 2000 (9a, 10a e 11a), s voltando a aparecer no Relatrio Final da 12a CNS, em 2003 (Paim, 2007). A equipe dirigente do Ministrio da Sade at julho de 2005 era majoritariamente constituda por integrantes do movimento sanitrio e mesmo as mudanas de ministros que ocorreram depois no alteraram, substantivamente, tal composio. Nesse particular um mrito pode ser creditado ao presidente Lula em relao sade: at o momento, nenhum ministro da sade dos seus governos foi contrrio ao SUS. Mais que isso, todos os ministros vinculavam-se ao movimento da RSB. Um marco da retomada do processo da RSB pode ser atribudo ao 8o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade com o lanamento de um documento crtico (Carta de Braslia, 2005). Ao proceder a uma crtica ao Estado brasileiro e aos governos incapazes de contriburem na consecuo da RSB, o movimento sanitrio recuperou sua especificidade e autonomia no mbito da sociedade civil, sem desprezar a articulao necessria com o Executivo, o Legislativo e o Judicirio. Desse modo foi criado o Frum da Reforma Sanitria Brasileira (2005), sob a liderana da Abrasco e do Cebes, e configurada uma articulao poltica denominada refundao do Cebes (2006). Estabeleceu-se uma agenda conhecida como SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade, centrada nas seguintes proposies: a) romper o insulamento do setor Sade; b) estabelecer responsabilidades sanitrias e direitos dos cidados usurios; c) intensificar a participao e o controle social; d) formar e valorizar os trabalhadores da sade; d) aprofundar o modelo de gesto; e) aumentar a transparncia e o controle dos gastos; f) ampliar a capacidade de regulao do Estado; g) superar a insegurana e o subfinanciamento (Cebes, 2006). Paralelamente, a amplitude de questes envolvidas em iniciativas que transcendem o setor Sade, permitem-nos vislumbrar uma nova inflexo no processo da Reforma Sanitria. Ou seja, se no primeiro momento da RSB a nfase foi concedida implantao do SUS, nesse novo momento torna-se possvel tematizar mais uma vez a totalidade de mudanas concebida no seu projeto original. Assim, a retomada da defesa da RSB passou a estar presente no movimento sanitrio e,
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tambm no discurso governamental. No primeiro caso, verificam-se aes voltadas para a retomada e o fortalecimento da RSB, pelo Cebes, pela Abrasco e aliados. No segundo caso, o processo da RSB encontrou ressonncia em pelo menos trs fatos produzidos em 2006: a) aprovao do Pacto pela Sade, incluindo o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e pelo Conselho Nacional de Sade (Brasil, 2006b); b) formalizao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (Brasil, 2006a); c) criao da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS, 2008).
A C ONJUNTURA A TUAL
Na pesquisa que realizamos at 2006 sobre o desenvolvimento da Reforma Sanitria Brasileira a anlise fixou-se em duas conjunturas: a da transio democrtica e a conjuntura ps-constituinte (Paim, 2007). Ao atualizarmos aqui parte do estudo cabe-nos mencionar o Plano de Governo 2007-2010 (Lula Presidente, 2006), divulgado pelo candidato Lula nas ltimas eleies presidenciais, o Mais Sade (20082011) apresentado pelo Ministro da Sade em 5 de dezembro de 2007 (Brasil, 2007) e alguns fatos produzidos em 2008. O Plano de Governo 2007-2010 apresentava as seguintes proposies para a sade:
Fortalecer a gesto do SUS, pblica e democrtica, com controle social, como instrumento de identificao das necessidades da populao, atendimento ao interesse pblico e combate corrupo; Organizar as aes e servios em rede nacional nica e integrada de ateno sade; Universalizar o carto SUS (...); Assegurar a universalizao do acesso s aes e servios de ateno bsica, por meio das equipes de sade da famlia e das unidades bsicas de sade; Criar os Centros de Atendimento Especializados de mdia complexidade (...); Manter a prioridade ao Programa Brasil Sorridente, ampliando a rede de Centros de Especialidades Odontolgicas do pas; Criar o Telesade (...); Apoiar estados e municpios na criao de Centrais de Regulao (...); Ampliar o Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia Samu (...); Dar continuidade implantao da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (...); Fortalecer e ampliar as aes preventivas das doenas sexualmente transmissveis e do HIV (...); Continuar as aes de modernizao e ampliao da capacidade instalada e da produo dos Laboratrios Farmacuticos Oficiais (...); Fomentar a pesquisa e o desenvolvimento tecnolgico e industrial sustentvel, para a auto-suficincia na produo de matria-prima, de hemoderivados, vacinas, medicamentos e equipamentos. (Lula Presidente, 2006: 26-27.)
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Em que pese a pertinncia de muitas dessas aes, tratava-se, na realidade, de fazer um pouco mais do mesmo nos mbitos setorial e institucional, reproduzindo o modelo mdico hegemnico. Nada que sugeria um compromisso mais amplo com a RSB. O oramento federal para a sade elaborado para o ano de 2007, por exemplo, j indicava os obstculos futuros (Carvalho, s.d.). Contudo, a indicao do novo ministro da sade apontava novas perspectivas para a RSB e para o desenvolvimento do SUS. O ministro Jos Gomes Temporo tem sido um militante histrico do movimento sanitrio; professor, pesquisador, ex-dirigente do Cebes e com uma significativa folha de servios prestados ao SUS. E a equipe dirigente do Ministrio da Sade, particularmente os ocupantes das secretarias nacionais, tem insero no movimento sanitrio, gozando de apoio e simpatia de parte significativa dos militantes da sade. Enquanto o ministro Temporo era bem recebido como novidade pela mdia (De Lavor, 2007), quatro temas foram destacados no debate pblico da sade: a descriminalizao do aborto, o licenciamento compulsrio de medicamentos, a criao das fundaes estatais de direito privado e a regulamentao da EC-29. Ao introduzirem a questo da restrio propaganda de cervejas na televiso e venda de bebidas alcolicas nas rodovias federais o ministro e a sade saram das graas da mdia e passaram a ser objeto das campanhas desestabilizadoras de sempre. Assim, a tragdia crnica da assistncia hospitalar brasileira, especialmente no Nordeste, passou a ocupar os telejornais diante da presso dos mdicos especialistas (cardiologistas, anestesistas, neurologistas etc.). Segmentos do Conselho Nacional de Sade ganhavam espao poltico e miditico por se oporem proposta das fundaes estatais, especialmente durante a 13a CNS. E o jornal O Globo, por sua vez, tratou de atacar a Reforma Psiquitrica Brasileira (Machado, 2008). Se num primeiro momento o ministro Temporo foi adotado pela mdia (Dominguez, 2008a), passou a ser massacrado quando a conjuntura mudou. No caso do Conselho Nacional de Sade, dirigentes sindicais que conseguiram obter maioria nas votaes passaram a ignorar, quando no hostilizar, anlises e propostas dos representantes do Cebes, da Abrasco e de gestores. Antecipou uma votao contra a proposta das fundaes estatais, comprometendo a sua ampla discusso. Durante a organizao da 13a CNS rejeitou a construo de teses e a elaborao de documentos de referncia, sob o pretexto de que as propostas legtimas nasceriam naturalmente das bases e de que a Conferncia no precisava da contribuio de iluminados. As hostilidades e vetos contra gestores e intelectuais ficaram evidentes nas composies das mesas e na conteno dos debates durante o evento
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(13a Conferncia Nacional de Sade, 2008; Beab da seguridade, 2008; Que herana deixaremos?, 2008; Plenrias Temticas, 2008; Plenria Final, 2008). Ainda assim, o movimento sanitrio articulado em torno do Frum da Reforma Sanitria Brasileira, composto pelo Cebes, Abrasco, Rede Unida, Associao Brasileira de Economia da Sade (Abres), Associao Nacional do Ministrio Pblico em Defesa da Sade (Ampasa) e a ONG Crioula, apresentou suas posies e proposies para os trs eixos da conferncia. Reconhecia aquele momento como crucial para a democratizao da sade, devendo ser valorizado para manter vivo o esprito do Movimento da Reforma Sanitria, responsvel pela agregao de valores, princpios e interesses em torno de um projeto comum (Frum da Reforma Sanitria Brasileira, s.d.-a). Convidava para uma reflexo sobre as bases sociais e polticas da RSB, bem como sobre a institucionalidade do SUS, indagando se a capacidade de transformao e de inovao da atual coalizo de foras, os formatos de gesto e as prticas de sade seriam suficientes para construir um sistema universal numa sociedade como a brasileira.
Acreditamos que hora de superar o discurso ufanista em defesa do SUS e reconhecer que ele s poder melhorar, ganhando apoio da populao, quando as antigas e novas lideranas do Movimento Sanitrio, na sociedade e no governo, se solidarizarem com o(a) cidado(), com necessidades e demandas no cotidiano de suas vidas, e iniciarem um processo de transformao conseqente, orientado por dois princpios: a) intransigncia e combate a todas as formas de iniqidades; b) centralidade do(a) cidado() no cuidado e ateno ao usurio(a) do SUS. Os que defendem realmente o SUS e a Reforma Sanitria Brasileira precisam discutir modelos de ateno e de gesto que sejam capazes de enfrentar e superar as dificuldades criadas pelos seus inimigos (...) Para ns o caminho do sistema universal o nico possvel se queremos democratizar a sade. Sendo a Reforma Sanitria uma Reforma Solidria, as polticas que desenhamos devem apontar para a sociedade que almejamos e ns no queremos polticas que reifiquem a fragmentao social que ameaa nossa sociedade. Ao afirmarmos o carter civilizatrio da Reforma Sanitria estamos entendendo que, por meio desse processo de transformao da sociedade e do Estado brasileiro, seremos capazes de alcanar um patamar civilizatrio no qual as relaes sociais e as polticas sejam regidas pelo primado da justia social. (Frum da Reforma Sanitria Brasileira, s.d.-b)
Naquela oportunidade foi questionado o falso dilema entre financiamento e gesto, defendendo-se maior investimento pblico para a sade. O Frum da Reforma Sanitria Brasileira denunciou o uso clientelista e poltico-partidrio da gesto das unidades de sade que conduz ineficcia e corrupo, advertindo que s com a reviso dessas perigosas relaes de poder seria possvel transformar a
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gesto da sade. Lembrou, ainda, que o equacionamento desses problemas implica enfrentar interesses cristalizados que transformam os cargos de direo em moeda de negociao partidria e os recursos do setor em meio de enriquecimento ilcito de corruptos. Considerando o controle social como questo estratgica, o documento pblico explicava por que a Reforma Sanitria uma reforma solidria:
Uma reforma solidria implica a distribuio de recursos por meio de oramento pblico que contemple as necessidades do setor; Uma reforma solidria requer o cumprimento da legislao sobre o financiamento da sade e a rejeio de manobras polticas que comprometem a disponibilidade de recursos, a exemplo da regulamentao da EC 29 concebida pelo governo que torna a sade refm, a cada ano, da ditadura da rea econmica; Uma reforma solidria requer o estancamento da drenagem de recursos financeiros dos setores sociais para a rea econmica atravs da DRU; Uma reforma solidria implica retomar e aprofundar a Seguridade Social, pois no h sade se os benefcios previdencirios e assistenciais so ameaados e tambm neles se preservam iniqidades; Uma reforma solidria exige que encaremos a existncia de um setor privado que se beneficia de recursos pblicos e requer nossa definio de mecanismos e formas de controle que assegurem a prevalncia dos interesses pblicos; Uma reforma solidria no pode mais adiar, por quaisquer justificativas, a garantia de atendimento digno aos cidados; Uma reforma solidria exige dos atores que a sustentam a defesa radical e cotidiana da garantia do direito sade como direito humano singular, da democracia nas relaes polticas, da transparncia e probidade no uso dos recursos pblicos e da eqidade no acesso e uso dos servios; Uma reforma solidria implica a busca permanente de mecanismos que assegurem que os direitos coletivos sejam preservados e que as garantias jurdicas de proteo aos direitos individuais sejam orientadas por normas compatveis com a defesa de patamares cada vez mais elevados de cidadania. (Frum da Reforma Sanitria Brasileira, s.d.-c)
As entidades integrantes do Frum da RSB alertavam a fim de que a 13a CNS no fosse desperdiada, admitindo a possibilidade de que, apesar das diferenas de caminhos, as foras progressistas estivessem unidas em torno do projeto da RSB. Mas pouco valeram os esforos do frum e das entidades a fim de buscar a distenso das relaes entre a CNS e o Ministrio da Sade antes da 13a Conferncia, bem como de apresentar proposies e textos voltados para os trs eixos desta. As articulaes entre as foras contrrias descriminalizao do aborto e os segmentos sindicais que se opunham proposta das fundaes estatais polarizaram,
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artificialmente, a conferncia em torno dessas duas questes, visando a impingir derrotas polticas s foras progressistas do movimento sanitrio. Como se j no bastassem os oponentes da RSB e do SUS, muitos e fortes como classe dominante, o movimento sanitrio passou por esse teste difcil ao encontrar em conselhos e conferncias por ele propostos no s resistncia ao novo, mas, sobretudo, oposio poltica sistemtica articulando setores retrgrados da sociedade com segmentos sindicais e populares (Goulart, 2008). Em termos gramscianos, mais um episdio de transformismo como integrante da revoluo passiva. Esse fenmeno recentemente manifestado na participao e controle social do SUS merece ser estudado e melhor compreendido. Todavia, para alm de objeto de pesquisa, o tema demanda novas articulaes polticas que permitam contornar as tenses acumuladas, transformando em positividade a negatividade aparente dos conflitos e superando, sempre que possvel, as contradies identificadas. Outras derrotas no tardaram para o movimento sanitrio. A aprovao do Projeto de Lei 03 (PL-03) na Cmara dos Deputados em 31 de outubro de 2007 (Regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, 2007) ficou prejudicada com a derrubada da CPMF no Senado na madrugada de 12 para 13 de dezembro (Ms de Expectativa na Sade, 2008) e com a manuteno da DRU dias depois pelo mesmo Senado.
O Conselho Poltico, reunido no Palcio do Planalto com a presena de parlamentares aliados e dos ministros Jos Gomes Temporo e Guido Mantega, da Fazenda, atrelou o rumo do PLP a acordo com a oposio pela aprovao da CPMF pelo Senado. (...) Como as equipes econmicas historicamente rejeitam a vinculao de gastos arrecadao de impostos, inclusive a atual, e o PLP destina 10% das receitas correntes da Unio, no surpreendeu que a Cmara, onde o governo tem maioria, entrasse no jogo poltico. (Carvalho, 2007: 8)
Mais uma vez o SUS sofria as conseqncias da arte do possvel. A jogada do governo, vinculando a sade prorrogao da CPMF, s fez protelar e prolongar a agonia do financiamento, quando bastaria cumprir-se a lei (Machado, 2007). Assim, o lanamento do chamado Programa de Acelerao do Crescimento da Sade (PAC da Sade) ou Programa Mais Sade, que anunciava a destinao de R$ 88,6 bilhes a serem aplicados nos prximos quatro anos (R$ 64,6 bilhes do Plano Plurianual [PPA] e R$ 24 bilhes da EC-29) foi ofuscado pela extino da CPMF e pela polmica gerada desses fatos polticos. Baseado em quatro pilares (Promoo e Ateno Sade; Produo, Desenvolvimento e Cooperao em Sade; Gesto, Trabalho e Participao; e Mais Acesso Melhor Qualidade), o programa no
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contou com a devida divulgao e o debate necessrio. No se deu destaque ao acompanhamento das equipes de Sade da Famlia nas escolas nem organizao de Territrios de Ateno Integrada Sade (Teias), organizando a cobertura, a qualidade e a descentralizao do atendimento. Negligenciou-se a relevncia da meta de atingir, por meio do PSF, 130 milhes de brasileiros, contra os 87 milhes atuais, cujas equipes passariam a contar com mais 1.500 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), alm de quatrocentos novos centros de especialidade odontolgica, 430 Caps e a construo de mais duzentas novas unidades de Pronto Atendimento integradas ao Samu. A promessa de aquisio de mais de quatro mil novas ambulncias, a montagem de uma Fora Nacional de Emergncia para crises, dispondo de at dois mil mdicos, dez mil enfermeiros e mil dentistas, bem como a qualificao de 110 mil profissionais, a especializao de oitenta mil e a capacitao de 373 mil tcnicos (Brasil, 2007), no mereceu a ateno da opinio pblica. Esta, porm, foi despertada no incio de 2008 ao ser criada uma epidemia artificial de febre amarela pela mdia (Dominguez, 2008b). E logo em seguida o Rio de Janeiro concentrou as atenes nacionais diante de uma grave epidemia de dengue, com elevada letalidade em crianas. Diante dessa situao, o recado dos grupos dominantes aos dirigentes do Ministrio da Sade parece muito claro: vo fazer o dever de casa, controlando epidemias e cuidando dos hospitais pblicos em vez de atiar temas polmicos como aborto, financiamento pblico para a sade e controle do uso abusivo do lcool, prejudicando os negcios e dogmas das televises, empresrios, economistas, igrejas, cervejarias e agncias de publicidade. S para ilustrar, o governo cedeu ao lobby dos fabricantes de bebidas alcolicas, liberando a sua venda nas rodovias federais em estabelecimentos e postos de combustveis e mantendo a sua proibio apenas em reas rurais, conforme se verifica a seguir:
A Cmara aprovou, ontem, a medida provisria que libera a venda de bebidas nos postos de combustveis e estabelecimentos que ficam localizados no permetro urbano dos municpios. Agora, a proibio est restrita a pequenos bares e postos de combustveis em estradas federais. (Proibio apenas em reas rurais, 2008: 16) A Medida Provisria 415, que vedava a venda de bebidas alcolicas em postos de gasolina, bares e restaurantes margem das rodovias federais, teve, infelizmente, aplicao parcial. Houve presso dos comerciantes, sob alegao de prejuzos financeiros e desemprego. o lobby poderoso dos fabricantes de cerveja e outras bebidas, que muito pesa nos comerciais da televiso e do rdio e ocupa pginas coloridas de jornais e revistas. (...) A idia de regulamentao desses comerciais, em proveito da sade pblica e da tica, ficou em demonstrao de intenes. (Editorial, 2008b: 3)
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Esses e outros fatos expostos adiante demonstram os retrocessos do governo Lula em relao sade. Mas no h situao mais emblemtica que a questo do financiamento do setor.
Com trs meses de atraso, vrias tentativas fracassadas de acordo e muito bate-boca entre governo e oposio, o plenrio do Congresso Nacional enfim votou, na noite de 12 de maro, a Lei Oramentria Anual (LOA) de 2008 (...) Para este ano foram reservados Sade R$ 48,4 bilhes. (Oramento da Sade, 2008: 8)
A regulamentao da EC-29, com base na aprovao pelo Senado do Projeto de Lei Complementar 121/07 do Senador Tio Viana (PT-AC), em abril, a contragosto da rea econmica do governo, ainda precisa passar pela Cmara dos Deputados e pelo crivo da Presidncia da Repblica. Pelo que circula na imprensa a EC-29 est longe de ter um desfecho tranqilo e favorvel sade:
O presidente Luiz Incio Lula da Silva pretende cobrar hoje dos lderes dos partidos da base aliada uma ofensiva para evitar que a Cmara aprove o pacote de medidas que j passaram pelo Senado (...) No dia 9, o plenrio do Senado aprovou a regulamentao da Emenda 29, que destina recursos pblicos para a rea da Sade. A proposta rachou a base aliada que apia o governo. O grupo liderado pelo senador Tio Vianna (PT-AC), que mdico, saiu vitorioso e aprovou a medida. Por esta proposta, a Unio deve repassar 8,5% da sua receita bruta para o setor. At 2011, o percentual dever chegar a 10%. (Lula tenta evitar mais despesas, 2008: 20) Em reunio hoje com ministros e aliados, o presidente Luiz Incio Lula da Silva (PT) condicionou o aumento de recursos para a Sade definidos pela Emenda 29 a uma nova fonte de financiamento. A reportagem apurou que, se no houver essa definio, Lula deve vetar a medida. (Alencar, Pinho & Cabral, 2008: 22) O presidente da Repblica instruiu a base aliada na Cmara a levantar slida barreira contra um pacote de medidas aprovadas no Senado (...) Quanto sade pblica, reduzir seus recursos, com o Rio de Janeiro infestado pela dengue e a doena a se alastrar de forma epidmica no Cear e em Sergipe, seria um atestado decisivo de crueldade. (Editorial, 2008a: 3)
Como se fora pouco, o contingenciamento de recursos em 2008 imposto pelo governo atingiu drasticamente o Ministrio da Sade:
Os ministrios das Cidades, da Sade e do Turismo foram os que sofreram os maiores cortes oramentrios absolutos no bloqueio de despesas promovido pelo governo, revelou decreto presidencial publicado no Dirio Oficial da Unio de ontem. O oramento das Cidades foi reduzido em R$ 2,720 bilhes, para R$ 3,213 bilhes e o da Sade sofreu um corte de R$ 2,594 bilhes, para R$ 40,656 bilhes. (Unio faz corte de R$ 2,5 bi na sade, 2008: 20)
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Portanto, o SUS continua um sistema em construo e para tanto no bastam leis e normas. Ainda enfrenta um conjunto de desafios como a instabilidade e insuficincia do financiamento, investimentos reduzidos, distribuio desigual dos recursos e da infra-estrutura, acesso insuficiente, baixa eficcia, qualidade insatisfatria, ineficincia na gesto dos recursos, humanizao deficiente, desrespeito ao cidado, desateno e maus-tratos. Como toda anlise de conjuntura realizada em cima dos fatos recentes, h grandes possibilidades de erros de interpretao, sobretudo por no se dispor de informaes suficientes e oportunas e por ocasionar vieses em virtude da sua natureza auto-referente. Sendo o autor, tambm, um possvel ator que tem posies e projetos em relao sade e sociedade, h que relativizar as anlises e interpretaes. No obstante essas devidas cautelas podemos afirmar que as polticas de sade desenvolvidas a partir de 2007 e os fatos produzidos at o presente no possibilitaram identificar avanos substantivos no SUS nem perspectivas mais amplas para a RSB. Parece-nos que a leitura crtica que fizemos em relao ao desenvolvimento da RSB no perdeu a vigncia depois de encerrada a pesquisa em 2006. No prximo tpico veremos que os limites impostos para a RSB e o SUS relacionam-se com a atual correlao de foras poltico-ideolgicas e, especialmente, com a natureza do Estado e com os determinantes estruturais da sociedade brasileira.
A NLISE P OLTICA
Apesar da base jurdico-normativa disponvel (Constituio, Leis 8.080/90 e 8.142/90, normas e pactos), governantes, polticos, profissionais e trabalhadores da sade, estudantes, mdia e populao ainda mantm vises distintas sobre o SUS. Assim, tem-se o SUS para pobres, um produto ideolgico resultante do modelo institucionalizado de sade pblica, de polticas focalizadas influenciadas por organismos internacionais e de restries expanso do financiamento pblico. O SUS real, moldado pelas polticas econmicas monetaristas e de ajuste macroestrutural, pelo clientelismo, patrimonialismo e partidarizao na sade. O SUS formal, estabelecido pela Constituio, Lei Orgnica da Sade e portarias pactuadas, tambm conhecido como aquele que est no papel. E h o SUS democrtico que integra, organicamente, o projeto da RSB na sua dimenso institucional: universal, igualitrio, humanizado e de qualidade. Essas representaes em torno do SUS traduzem interesses cristalizados na indstria da sade, em governos e corporaes profissionais, de um lado, e ideais de mudana social, de outro.
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Revelam, ainda, diferentes projetos em disputa como o mercantilista, o revisionista e o da RSB. O projeto mercantilista assume a sade como mercadoria, defendendo o mercado como a melhor opo para a alocao de recursos e para a satisfao das demandas e necessidades dos indivduos, com base no valor utilidade. Rene interesses de empresas mdicas, seguradoras e operadoras de planos de sade, indstrias de medicamentos e de equipamentos, parte de entidades mdicas e de profissionais da sade, alm da mdia e de empresas de publicidade. Defende que os servios de sade devem ser comprados pelos que podem pagar, cabendo ao Estado financiar queles que no podem faz-lo. O projeto revisionista tem sido formulado por segmentos que anteriormente defendiam a RSB e o SUS mas que, diante dos seus dilemas, preferem flexibilizar seus princpios e diretrizes para ajust-los aos imperativos da ordem econmica e aos interesses do Estado e da poltica das classes hegemnicas. O projeto da RSB toma como referncia as proposies sistematizadas e aprovadas na 8a CNS, legitimadas na Constituio de 1988, estabelecidas no arcabouo legal e reatualizadas pela produo intelectual, discusses e prxis do movimento sanitrio. Por conseguinte, os limites estreitos para o desenvolvimento da RSB e do SUS estiveram condicionados pelas suas bases de sustentao poltica. A RSB e o SUS tm encontrado apoio em movimentos populares e sindicais, em segmentos de trabalhadores da sade, tcnicos, pesquisadores, intelectuais e burocratas que atuam no Cebes, na Abrasco, na Abres, na Rede Unida, entidades de sade etc. Nos partidos, com variaes conjunturais, tem parte de suas propostas defendidas pelo PCB, PC do B, PMDB, PSDB e PT, alm do PDT, PPS, PSB, PSOL, PSTU etc. Entre os gestores e polticos destaca-se a atuao do Conass, Conasems e Frente Parlamentar da Sade. Mais recentemente, adquire grande relevncia a participao de representantes do Ministrio Pblico, congregados em torno da Ampasa. J os oponentes da RSB e do SUS dispem de uma fora poltica, econmica e ideolgica no desprezvel. Contam nas suas fileiras com o empresariado da sade, as oligarquias e setores clientelistas e fisiolgicos da poltica, corporaes de profissionais, partidos da direita (mesmo que no se identifiquem como tal), capital industrial (medicamentos, equipamentos etc.), capital financeiro (especialmente vinculado ao Sams), Banco Mundial, maior parte da mdia e das empresas de publicidade. Trata-se, portanto, de uma correlao de foras extremamente desfavorvel ao pleno desenvolvimento do SUS e ao avano do processo da RSB (Paim, 2007).
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Para os que apostam na garantia do direito sade e na elevao da conscincia sanitria da populao no h como desconhecer a pertinncia de avanar nos seguintes passos: a) luta para a conquista da cidadania plena; b) mobilizao da sociedade civil; c) articulao dos movimentos sociais; d) ao poltica organizada no redutvel aos partidos; e) democratizao do Estado, instituies e tecnoburocracia. Nessa perspectiva, a eleio de governos que faam avanar o processo da RSB e a sustentabilidade do SUS representam ganhos relevantes para a democratizao da sade, do Estado e da sociedade. Mas a conquista do Estado empreendida pela burguesia e seus aliados histricos, desde 1964 (Dreifuss, 1981), no foi redefinida pela construo do Estado Democrtico de Direito, advindo do pacto social que permitiu a promulgao da Constituio Cidad. As classes dominantes brasileiras vieram com toda a fora, pela eleio do Presidente Collor, restringir os direitos sociais recm-formalizados, consolidando o seu projeto nos oito anos de FHC. O continusmo dos governos Lula, particularmente na conduo da economia, confirma a hegemonia da burguesia financeira, industrial e ligada ao agronegcio na direo do Estado brasileiro, alm de viabilizar a penetrao do capital e de seus interesses em praticamente todos os espaos e interstcios da sociedade. Portanto, a defesa dos direitos sociais e da sade, em particular, to cara ao projeto da RSB, constitui uma luta contra-hegemnica mesmo diante de um governo federal conduzido por dirigentes considerados de esquerda. A ruptura no veio, mas houve e est havendo a modernizao capitalista e, em ondas reformadoras sucessivas, vem-se fortalecendo o processo de democratizao que institui cada indivduo dependente em um portador potencial de direitos cidadania (Vianna, 2004: 61). A revoluo passiva reproduzida nos governos Lula e o transformismo por que passaram partidos, lideranas de esquerda e segmentos sindicais s fazem ilustrar, com o caso brasileiro, certas elaboraes tericas gramscianas. Assim, elementos estruturais vinculados ao conceito de revoluo passiva parecem condicionar o processo da RSB. As dificuldades e impasses desse processo no se resumem s questes conjunturais como o retrocesso do governo Sarney, as polticas neoliberais de Collor, o ajuste macroeconmico de FHC (com a imploso da Seguridade Social e o desfinanciamento da sade) e o continusmo de Lula. So os determinantes estruturais econmicos e aqueles vinculados superestrutura (em que se enfrentam contradies geradas na base econmica) os que melhor explicam a lentido e caractersticas do processo da RSB.
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A transio brasileira, na verdade, se fez centralizando o momento democrtico, poltico-institucional. (...) Sempre foi preciso, portanto, fazer poltica em todos os nveis (...). Alianas amplas, negociaes, recuos tticos, transformaes progressivas: as oposies democrticas s conseguiram progredir travando aquela prolongada guerra de posio que exige qualidades excepcionais de pacincia e esprito inventivo como costumava dizer Gramsci. (Nogueira, 1985: 138)
Portanto, as formas de as classes dominantes atuarem em relao ao Estado e s classes subalternas no Brasil, tecendo a revoluo passiva e o transformismo, ajudam a compreender o conservar-mudando da sociedade e do Estado e, em ltima anlise, da RSB.
C OMENTRIOS F INAIS
A literatura disponvel sobre a RSB sugere um projeto de dupla face. De um lado, um projeto contra-hegemnico que provocaria mudanas na forma de enfrentar a questo sade na sociedade, incluindo uma dimenso tica. De outro, um projeto setorial iniciando-se como uma reforma administrativa e contemplando a participao social no sistema de sade. Essa dupla dimenso societria e setorial da RSB aparece em diferentes discursos e momentos, ainda que a polarizao em torno de uma delas revele posies poltico-ideolgicas distintas ou diferentes estratgias em conjunturas especficas. Com base nos argumentos e reflexes apresentados neste texto pode-se concluir que a RSB uma reforma social centrada na democratizao da sade por meio da elevao da conscincia sanitria sobre sade e seus determinantes e do reconhecimento do direito sade, inerente cidadania, garantindo o acesso universal e igualitrio ao SUS e participao social no estabelecimento de polticas e na gesto. uma reforma do Estado e dos seus aparelhos quando defende a descentralizao do processo decisrio, o controle social e o fomento da tica e da transparncia nos governos. , tambm, uma reforma da sociedade e da cultura quando se prope a alcanar os espaos da organizao econmica e cultural mediante a produo e distribuio justa da riqueza, uma totalidade de mudanas em torno de um conjunto de polticas pblicas e prticas de sade, articulado a uma reforma intelectual e moral (Paim, 2007). A investigao do processo da RSB revela que, como prxis (Heller, 1986), ele se expressa como reforma parcial, ou seja, setorial, institucional e administrativa. J a anlise do seu projeto sugere uma reforma geral e uma revoluo no modo
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de vida, conforme a tipologia sistematizada pela filsofa hngara. As explicaes para tal desfecho, resultando em promessas no cumpridas pelas foras que apostaram na transio democrtica, transcendem s questes conjunturais, como se argumentou. Portanto, a compreenso da sua histria e do seu devir passa pelo entendimento dos determinantes da estrutura e da superestrutura da sociedade brasileira. Nessa perspectiva, as categorias gramscianas de revoluo passiva e transformismo tendem a contribuir para a compreenso do processo da RSB. Com base nessa compreenso e crtica, a revoluo passiva poder constituir um critrio para os atores mudarem a direo do transformismo (Vianna, 2004), com novos prncipes modernos capazes de avanar a poltica. Sendo assim, a radicalizao do processo da RSB requer a reativao da sociedade civil, indagando a cada momento qual desenvolvimento, qual poltica e qual Estado? O Estado brasileiro procura ser eficiente na rea econmica, em que cuida bem do capital, e nos espaos em que protege a razo de Estado. Na Receita Federal e no Banco Central observam-se concursos pblicos, carreiras tcnicas, melhor remunerao e conteno do clientelismo poltico. No Itamaraty e nas Foras Armadas constata-se um empenho na qualificao, competncia, carreira por mrito e menos espao para manobras polticas e partidrias. No entanto, na rea social o poder pblico transforma-se num balco de negcios de todos os tipos em que a vida e o sofrimento das pessoas o que menos conta. Ao contrrio, o Estado brasileiro precisa ser eficiente e eficaz, tambm, na rea social para que possa cuidar de gente e no apenas do capital e do poder. No caso do SUS urge construir seu futuro, conquistando autonomia e sustentabilidade econmica, poltica, institucional e cientfico-tecnolgica. Necessita alcanar uma nova institucionalidade que assegure a sua natureza pblica, deixando de ser refm das manobras da poltica, do clientelismo e do corporativismo. Uma nova configurao institucional para o SUS supe publiciz-lo sem privatiz-lo, nem partidariz-lo. Universidades pblicas, fundaes, institutos de pesquisa e agncias de cultura tm experimentado arranjos organizacionais nessa direo. Investir na despartidarizao da gesto da sade e na blindagem do SUS contra a atuao desastrada de governos faz parte da construo do futuro desde o presente. Para tanto cumpre apostar na profissionalizao da gesto, em carreiras pblicas dignas para os trabalhadores da sade que fazem o SUS no cotidiano e em oportunidades pedaggicas que potencializem a formao e a educao permanente em sade. A rigor, no vemos sada para o SUS enquanto depender de governos, composies partidrias e clientelismos. Alternativas tm que ser construdas enquanto
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no avanamos a Reforma Democrtica do Estado, pois a sade e a vida das pessoas e da populao no podem esperar por tanto tempo. Essas reformas do Estado e da poltica ainda no se colocam inteiramente no horizonte e a Reforma Sanitria, ao implicar uma totalidade de mudanas, supe um processo de longo prazo. A Constituio da Repblica, ao reconhecer o direito sade como direito social, vinculado conquista de uma cidadania plena, rejeita a sade como mercadoria. Entendendo que o mercado incapaz de tratar a sade como bem pblico, a Carta Magna proclamou que a sade assunto de relevncia pblica e indicou o dever do Estado na sua promoo, proteo e recuperao. No existe, porm, um Estado abstrato, descontextualizado, a-histrico e neutro. Existe, sim, um Estado brasileiro com natureza e caractersticas que se contrapem de um modo geral e em situaes especficas aos valores, princpios e diretrizes do SUS. O patrimonialismo e o clientelismo que atravessam esse Estado privatizado no Brasil solapam, a cada momento, os avanos, as conquistas e os saldos positivos do SUS. Os ganhos obtidos em uma gesto estadual ou municipal so neutralizados por uma nova direo poltico-institucional, resultando em retrocessos a serem eventualmente contornados por uma gesto seguinte. Enquanto isso acumulam-se sofrimentos, desassistncia, maus-tratos e epidemias, desqualificando os esforos empreendidos e deslegitimando o SUS perante a populao. Admitindo que a burocracia, como ator, tende a ser irresponsvel, a RSB props um SUS democrtico com amplos canais de participao, a exemplo das conferncias e conselhos de sade. Alm de assumir a democracia como um valor e um fim em si mesma, a gesto participativa proposta serviria de contraponto tendncia de burocratizao do sistema, alm de uma possibilidade de controle pblico sobre o Estado, instituies, tcnicos e burocratas. Antecipou-se s propostas contemporneas que defendem mecanismos de accountability. Todavia, o controle social instaurado pelo SUS por intermdio de conferncias e conselhos, assim como a gesto participativa, no tem sido suficiente para superar as amarras burocrticas, aparentemente criadas para que ele no venha a dar certo. Esta democratizao deparou-se com uma cidadania dbil e, nessa situao, os espaos de participao institucionalizados passaram a ser colonizados por interesses particulares, sejam partidrios, empresariais, clientelistas, corporativos, religiosos ou mesmo dos chamados usurios com patologias especficas. Nesse contexto, os cidados que destinam parte do tempo das suas vidas colaborando para o desenvolvimento do SUS pagam uma espcie de mais-valia participativa para obter o mnimo do direito sade, enquanto outros consumidores so levados a pagar pelos seus planos de sade.
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A busca de sustentabilidade do SUS (Campos, 2007) para alm do financiamento impe investigar novas conformaes institucionais que superem as limitaes impostas pelo mercado, burocracia, partidos e governos. Os acmulos que possamos sedimentar requerem, alm do consenso ativo dos governados, uma ampla participao social. A conquista da sustentabilidade institucional e da sustentabilidade poltica aponta a necessidade de construo de um bloco histrico especfico, reunindo um feixe de foras que atravesse a sociedade civil e o Estado e envolvendo, no caso da sade, entidades como as que integram o Frum da Reforma Sanitria Brasileira, o Ministrio Pblico, o Ministrio e as secretarias estaduais e municipais de sade, Conass, Conasems, o Parlamento, entre outros, em defesa do SUS e da RSB. Portanto, a constituio de novos sujeitos sociais e o desenvolvimento de uma conscincia sanitria que promovam a desmedicalizao da sociedade, o reforo cidadania plena e a participao social parecem fundamentais para a sustentao do processo da RSB e o desenvolvimento do SUS nos prximos anos.
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A Dmarche do Privado e Pblico no Sistema de Ateno Sade no Brasil em Tempos de Democracia e Ajuste Fiscal, 1988-2008
Ligia Bahia
Quem examina o saldo de avanos e contrapontos ao Sistema nico de Sade (SUS) no deixar de divisar entre os argumentos presentes no vasto inventariamento de suas qualidades e deficincias, vestgios das relaes entre o pblico e o privado. As referncias valorativas ao pblico e ao privado freqentam, mais explicitamente, as teses de defesa dos sistemas universais de sade ou eficincia da privatizao. Isso se no forem computadas as numerosas anlises, fundamentadas, ou ao menos alusivas s relaes entre o pblico e o privado que, revestidas de neutralidade, equilbrio ou profundo conformismo e ceticismo, no se prestam com a mesma facilidade das anteriores s operaes de soma ou subtrao. Afinal de contas, ao longo desses vinte anos e especialmente no incio do sculo XXI, a sade coletiva no Brasil tambm absorveu determinadas noes e pressupostos da economia neoclssica, tomados como indicadores de verdade e muitos dos rituais do culto ambigidade e indeterminao. Assim, a diversidade de perspectivas de interpretaes das relaes entre o pblico e o privado projeta-se na encenao simultnea de vrios dramas que disputam a ateno do pblico. Quem angaria mais adeptos tem sido objeto de controvrsia. Mas, no restam muitas dvidas sobre o contraste dos ambientes de encenao dos distintos enredos. A periferizao do debate sobre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro convive com a valorizao e a centralidade de sua tematizao como tema de regulao governamental do mercado.
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Nem sempre foi assim. Nos anos 1970 e 1980, o vigor dos estudos sobre o pblico e o privado estimulou a mobilizao de referenciais tericos e empricos sobre as relaes entre sade e trabalho, sade e capitalismo, sade e desenvolvimento econmico e social, sade e democracia e socialismo, para fundamentar a compreenso das intersees das polticas econmicas, previdencirias e de sade. A partir dos anos 1990, o tema foi confinado aos espaos das acepes aritmticas quantos esto e quantos no esto cobertos por planos privados de sade em seus matizes esquerda e direita e ao sabor das promessas de qualidade alocativa dos gastos. Os modelos abstratos que mimetizam comportamentos relacionados com incentivos e sanes dos contratos e a competitividade de um mercado idealizado infletiram a tradio acadmica da sade pblica brasileira de buscar apreender a historicidade e, conseqentemente, as regularidades, singularidades e contradies das estruturas e dinmicas das instituies de sade. preciso convir que a apresentao, nos dias atuais, de um ensaio intitulado A irracionalidade da privatizao da medicina, de autoria de Carlos Gentile de Mello, escrito em 1977, ou os enunciados de um debate em torno da intensidade e velocidade da estatizao dos servios privados de sade (tal como na 8 Conferncia Nacional de Sade [CNS], em 1986) seriam, se no imediata e jocosamente categorizados como restos da poeira do muro de Berlim, ao menos deixados de lado com a devida condescendncia ao old-fashioned. Por outro lado, os trabalhos com enfoques normativos, s voltas com solues para a correo de imperfeies do mercado, ou ainda os que afirmam a completa superao de velhos dilemas em funo da vigncia de novas questes vitais locais e globais adquiriram elevada palatabilidade. Essa virada acadmica, seus encaixes com os avanos da implementao do SUS ou, alternativamente, suas coincidncias talvez mais precisamente convenincias, com a onda neoliberal representa, no mnimo, um fator de atordoamento para as tentativas desavisadas de examinar e avanar hipteses sobre a estrutura e a dinmica contemporneas das relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. Com o passar do tempo e desbotamento das cores vvidas que tingiam os debates em torno da privatizao ou estatizao do sistema de sade brasileiro, e a concentrao de recursos financeiros e poder reunidos em espaos que produzem e difundem interpretaes consensuais sobre as relaes entre o pblico e o privado recomendam a reexplicitao do tema e os pressupostos de sua abordagem. Hoje, as tentativas mesmo canhestras de passagem da descrio diretamente prescrio, as quais subjazem s amarraes artificiais da realidade a um modelo
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A Dmarche do Privado e Pblico no Sistema de Ateno Sade...
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abstrato de relaes entre o pblico e o privado, atraem no apenas a preferncia dos setores empresariais, como tambm parte significativa da produo acadmica. Os estudos que tentam articular as explicaes sistmicas com as circunstncias concretas, que buscam discernir as contradies, se afastar das oposies binrias e requerer o entendimento crtico das limitaes de seus prprios referenciais correm o risco de ir para a prateleira dos textos enfadonhos e repetidos. Em contextos nos quais as grandes transformaes polticas parecem no apenas improvveis, como impossveis, levar em considerao as relaes de propriedade, os fluxos de circulao e apropriao dos recursos financeiros e poder no sistema de sade brasileiro pode at parecer suprfluo. Por que se perderia tempo em busca de explicaes totalizadoras que no tero o menor valor de troca, nem de uso? Conseqentemente, alinham-se em prol da descontaminao da poltica os numerosos adeptos dos modelos de construo de curvas de oferta e demanda em condies ideais e alguns cticos com tendncia ao pan-poderismo ps-moderno. Aqueles estudiosos e militantes que insistem em reconvocar e questionar o potencial explicativo de categorias de Estado, sociedade, agentes, interesses econmicos e polticos e, em especial, identificar as conexes e os papis do Estado para assegurar o funcionamento dos mercados so poucos, no momento. No para menos. Ao perfilar-se aos cantos e encantos de promessas dos ajustes da regulao, no importa se cumpridas, imagina-se ingressar no mundo dos vencedores, de onde as ilaes sobre as relaes entre o pblico e o privado, encaradas a partir seus observatrios interessados e privilegiados, integram os esforos de reordenamento das engrenagens do mercado. Em contraste, e mais tortuosa a deciso de no transigir com a necessidade simultnea do aprofundamento terico e sistematizao de evidncias empricas que avancem o conhecimento sobre o sistema de sade. So reconhecidas as dificuldades terico-conceituais que envolvem as operaes de apreenso simultnea da realidade a partir de suas especificidades e de sua totalidade. Ademais, esta opo, ainda que de maneira provisria, implica uma marcao negativa. Os que estudam as relaes entre o pblico e o privado, a partir de enfoques mais panormicos, a princpio permanecem sob suspeio. Num primeiro momento, podem ser encarados como destitudos de competncias e habilidades para dispor seu conhecimento em funo do aprimoramento do mercado. Mas essa impresso se dissipa pelo teste de demonstrao da validade do conhecimento e percucincia do equacionamento gerado com base na politizao das relaes entre o pblico e privado. A segunda bateria de provas a mais difcil. Trata-se de
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disputar, no campo da sade pblica, a retomada da centralidade do tema das relaes entre o pblico e o privado e a efetividade das reflexes extradas pelas anlises das polticas que lhes conferem materialidade no que se refere defesa e radicalizao da efetivao do SUS. Da a necessidade de reconectar as reflexes da sade pblica brasileira sobre as relaes entre o pblico e o privado que deram origem formulao das diretrizes da Reforma Brasileira e do SUS com a anlise da situao atual. Esforos nessa direo tm sido empreendidos, tanto por pesquisadores quanto por dirigentes das instituies executoras das polticas de sade. A mais destacada e recente contribuio das pesquisas sobre a regulao pblico-privada do setor Sade gravita em torno do reexame dele a partir da reviso crtica e aprofundamento dos conceitos e categorias de desenvolvimento econmico e social, inovao e complexo industrial da sade (Gadelha, 2006; Viana & Elias, 2007). No exatamente essa a perspectiva adotada aqui para a problematizao de parte das relaes entre o pblico e o privado. Os estabelecimentos de prestao de servios privados no interior dos limites institucionais do SUS e as empresas de planos e seguros de sade privados so enfocados to-somente, tomando-se por base a identificao e a sistematizao das polticas pblicas que apiam a privatizao da assistncia sade. Para tanto, situam-se a magnitude e as polticas de privatizao para os estabelecimentos privados que integram a rede SUS e as empresas de planos de sade em dois perodos: pr e ps-SUS. Essa abordagem, ainda que essencialmente exploratria, pode contribuir, quando mais decantada, para fornecer coordenadas mais precisas a respeito das vinculaes do subsistema privado de sade com o restante do complexo industrial da sade. Por enquanto, nosso estudo pretende to-somente encarar o desafio de examinar em conjunto o privado no SUS e o privado no mercado de planos e seguros de sade. Apesar da modstia do escopo, a consecuo da tarefa no to simples. So escassos os estudos que se detm na privatizao da rede assistencial do SUS e ainda no dispomos de uma literatura expressiva sobre as relaes entre o pblico e o privado no mercado de planos e seguros de sade. essa constatao, ou seja, as lacunas no conhecimento, considerando um plano intermedirio dos processos que circunscrevem as relaes entre o pblico e o privado na assistncia sade, que serve como fio condutor para a sistematizao de informaes sobre as polticas pblicas implicadas no vasto mercado de estabelecimentos e empresas que comercializam procedimentos assistenciais e planos e seguros de sade.
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O P RIVADO -P BLICO E O P BLICO -P RIVADO R EDE A SSISTENCIAL DO SUS
NOS
L IMITES I NSTITUCIONAIS
DA
O SUS, ou seja, o conjunto de instituies, normas e convenes que integram a rede pblica de ateno sade, contabiliza em sua rede de servios estabelecimentos particulares e privados contratados e estabelecimentos pblicos vinculados com empresas privadas de planos e seguros de sade. Ambas as alternativas de articulao entre pblico e privado derivam de arranjos poltico-jurdicos pretritos Constituio de 1988, que foram preservados, ampliados e modernizados ao longo da implementao do SUS. Uma vez que o componente privado da rede assistencial do SUS no foi estatizado nem no curto ou no mdio prazo , sua presena, nada desprezvel, passou a ser encarada com relativa naturalidade. A imunidade e at ampliao do componente privado dos servios de sade que compem a rede assistencial do SUS costuma ser atribuda, de modo genrico, ao subfinanciamento. Quando as chaves mestras (e no h dvidas quanto importncia do subfinanciamento como varivel explicativa) cedem s tentativas de adentrar os processos polticos e econmicos que articulam mercado e Estado no sistema de sade brasileiro, recorre-se de preferncia dade descentralizao e privatizao. Registra-se ainda um terceiro enfoque, ou bem um desdobramento do segundo, o qual sublinha o sentido de determinao entre a natureza das normas legais do Ministrio da Sade, em especial aquelas categorizadas como centralizadoras/recentralizadoras, com o favorecimento ou desfavorecimento do componente privado do SUS. Alm das reflexes voltadas para a anlise das polticas de mbito nacional, os diversos estudos sobre polticas estaduais, municipais de privatizao, criao de fundaes privadas acopladas a instituies pblicas de sade e terceirizao da contratao de recursos humanos, de atividades assistenciais e da gesto em estabelecimentos pblicos, sinalizam mudanas na dinmica do pblico-privado no SUS. Em um sentido amplo, a literatura sobre o processo de implementao do SUS abrange perspectivas diversificadas, especialmente no que se refere aos juzos de valor sobre os avanos/recuos de sua arquitetura. Mas h uma convergncia em torno do reconhecimento sobre a sinergia entre as dimenses financeiras, institucionais e jurdico-legais envolvidas com o componente privado da rede assistencial do SUS. Em termos talvez muito sintticos e artificialmente desagregados, as hipteses e os equacionamentos elaborados para estudar a estruturao e a dinmica do SUS,
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no que se refere direta ou indiretamente ao componente privado de sua rede assistencial, evidenciam que: 1) o subfinanciamento incide sobre a escassez ou a ausncia de recursos para ampliao da capacidade instalada pblica, degradao dos valores de pagamento de servios, remunerao dos profissionais da sade e deteriorao das condies fsicas dos estabelecimentos pblicos de sade; 2) os denominados efeitos paradoxais da descentralizao, expressos na assimetria entre a delegao de responsabilidade e poder aos entes federados subnacionais, sobretudo os municpios, associam-se autarquizao, refletida na manuteno das formas de propriedade e autonomia dos estabelecimentos privados (em especial os hospitais) e fragmentao do sistema; 3) as normas do Ministrio da Sade ao reproduzirem o modelo de compra de procedimentos mdico-hospitalares e condicionarem os repasses de recursos do Ministrio da Sade para determinados programas/aes emitem sinais opostos, pois reafirmam o padro de insero autnomo dos hospitais (majoritariamente privados) na rede SUS, bem como reduzem/cerceiam a autonomia poltica e administrativa de estados e municpios. Entre os resultados desses estudos, destacam-se, para fins do dimensionamento do componente privado no SUS, as inferncias com base em evidncias empricas sobre a cristalizao da vocao de dois dos componentes da rede assistencial. As constataes do predomnio do pblico na ateno bsica e do privado na assistncia hospitalar. Tais concluses corroboram as teses sobre a incompletude ou desvios do processo de implementao do SUS. Dada a extenso e profundidade das anlises disponveis, as principais interrogaes acerca das relaes entre o pblico e o privado no interior do SUS j foram respondidas. Todavia, esse elevado patamar de conhecimentos, contextualizado pelo anncio da retomada do papel do Estado no processo de desenvolvimento econmico e social e conseqentemente expectativa de revitalizao e efetivao das polticas pblicas universais, repe na agenda as perguntas sobre a situao atual e tendncias da privatizao no SUS. Mas, nos dias atuais, essas interrogaes no possuem o mesmo frescor, simplicidade e contundncia, daquelas enunciadas nos anos 1970 e 80. Diante das profundas mudanas no ordenamento mundial, no basta a mera reafirmao ou negao de alinhamentos poltico-ideolgicos, ainda que estes sejam essenciais s expresses de vontades e esperanas. O desafio a ser enfrentado, ou pelo menos equacionado, a dinmica de renovao das bases de sustentao do componente privado no sistema de sade. Esse esforo requer no apenas a reviso criteriosa da produo cientfica e tcnica acumulada, mas tambm a
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disposio de identificar os vetores de reorganizao das relaes entre o pblico e o privado nos limites institucionais do SUS. queles que se aventurem a percorrer caminhos j trilhados, buscando identificar novos elementos na paisagem, exige-se a explicitao de pressupostos. Qual seria o ponto de partida? A privatizao avanou ou retraiu? Quando e em que circunstncias e tipos de servios ou especialidades? Uma interrogao que pressupe uma valorao negativa da privatizao poderia ser assim enunciada: Se a privatizao no foi enfrentada antes, o que possvel fazer agora? Uma indagao que esconde a inexorabilidade da convivncia com a privatizao: Se a privatizao um fato, o que fazer para adequ-la s diretrizes do SUS? Uma avaliao positiva da publicizao? Enfim, um empreendimento analtico necessrio, mas que ultrapassa em muito as modestas pretenses do presente artigo. O reconhecimento dos limites de uma abordagem exploratria no desautoriza a problematizao de um subconjunto de informaes sobre a rede assistencial pblico-privada do SUS e as polticas pblicas em prol do privado.
O S N MEROS NO M ENTEM , MAS T AMPOUCO F ALAM E XATAMENTE O QUE Q UEREMOS O UVIR

Como se sabe, a rede assistencial do SUS compe-se de estabelecimentos pblicos e privados, que por seu turno abrigam uma mirade de formas de contratao de pessoal, equipamentos e servios, e procedimentos. Os tipos puros pblico e privado de um nico empreendimento, praticamente inexistem. No linguajar cotidiano, o fato de um estabelecimento ser pblico ou privado no se associa necessariamente ao fato de seus servios serem prprios. Estabelecimentos de sade pblicos e privados contratam terceiros para executar diversas atividades. Assim, as mltiplas possibilidades de combinao entre a natureza jurdicoinstitucional do estabelecimento com a de seus servios, equipes profissionais e atividades no so, por obrigao, levadas em conta para se classificar um estabelecimento ou suas atividades-fim como pblicas ou privadas. Com isso, as profundas mudanas na composio interna pblico-privada dos estabelecimentos de sade, especialmente os hospitalares, bem como na natureza dos vnculos das equipes de sade exceo para as do Programa de Sade da Famlia (PSF) tm merecido pouca ateno dos executores e pesquisadores das polticas de sade e no redefinem ou qualificam os envoltrios pblicos ou privados que revestem os inventariamentos da capacidade instalada.
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Costumamos nos basear nas informaes sobre a capacidade instalada e a utilizao de servios para dizer que o SUS avanou na ateno bsica ou ainda que o o principal problema do SUS a mdia complexidade. Entretanto, esse disseminado sentimento sobre a existncia de uma correlao linear entre o advento do SUS e alteraes na oferta pblica de servios de sade no comprovvel de imediato pelas informaes disponveis. De fato, notvel a oferta de servios categorizados como pblicos, ainda mais os rotulados sem internao. Todavia, as tendncias de crescimento dos estabelecimentos de sade tanto pblicos como privados no so contemporneas ao SUS e nem proporcionais importncia poltica da promulgao do direito universal sade. Quando se comparam as tendncias de crescimento pr e ps-SUS, com base nos dados das Pesquisas de Assistncia Mdico-Sanitria, verifica-se que a curva de aumento dos estabelecimentos ambulatoriais pblicos precede a promulgao e a implementao do SUS. O clculo da variao percentual do nmero de estabelecimentos nos intervalos de 1976-1988 e 1988-2005, mostra a superioridade da taxa de crescimento para os estabelecimentos pblicos sem internao no perodo prSUS e a preservao da preponderncia dos primeiros (cerca de trs vezes mais numerosos do que os segundos) ao longo do tempo. Nota-se ainda que os estabelecimentos pblicos com internao e leitos, ao contrrio dos privados apresentam taxas positivas e mais elevadas de crescimento no perodo ps SUS (Tabela 1). Mas, as irregularidades temporais entre a ampliao da demanda, o crescimento genrico ou decrscimo da oferta de estabelecimentos e leitos pblicos no significa afirmar a inexistncia de mudanas trazidas pelo SUS, em funo de pelo Tabela 1 Nmero de estabelecimentos, segundo o regime e natureza jurdicoinstitucional. Brasil, 1976, 1988 e 2005
Tipo de estabelecimento Pblico com internao Privado com internao Pblico sem internao Privado sem internao Leitos pblicos Leitos privados 1976 960 4.351 5.805 2.017 119.062 324.826 1988 1.823 5.300 19.649 6.860 120.776 406.420 2005 2.727 4.428 41.260 14.068 148.966 294.244 Variao % 19761988 89,90 21,81 238,48 240,11 1,44 25,12 Variao % 19882005 49,59 16,45 109,99 105,07 23,34 27,60
Fonte: Pesquisa Assistncia Mdica Sanitria, IBGE.
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menos duas ordens de razes. Em primeiro lugar porque a rede SUS comporta estabelecimentos pblicos e parte dos privados. Fato que implica a incluso na contabilidade da rede SUS de uma parcela da capacidade instalada privada. Alm disso, as transies demogrficas e epidemiolgicas e as inovaes na organizao da oferta de servios de sade modularam a capacidade instalada ao longo do tempo. Assim, relevante enfatizar no apenas as mudanas nas dimenses e composio pblico-privada, mas as alteraes estratgicas efetivao da integralidade e universalidade da cobertura. Uma das mais proclamadas e relevantes transformaes na oferta de servios no Brasil ps-SUS a municipalizao dos estabelecimentos de sade, carregando consigo, entre outras mudanas, o expressivo aumento e diversificao dos postos de trabalho. A proporo de estabelecimentos pblicos municipais em relao ao total dos pblicos passou de 21,7% em 1981, para 41,2% em 1988; 68,2% em 1992; 92,2% em 1999; e 94,1% em 2005. Em nmeros absolutos a oferta pblica municipal cresceu exponencialmente no perodo ps-SUS: em 1981 foram registrados 2.961 estabelecimentos; em 1988, 8.551; em 1992, 18.662; em 1999, 30.404; em 2002, 36.095; e em 2005, 42.549. Enquanto o nmero de estabelecimentos da esfera federal e sobretudo da estadual diminuiu no mesmo perodo (Grfico 1). Grfico 1 Proporo de estabelecimentos pblicos de sade segundo esfera administrativa. Brasil, diversos anos
2005 2002 1999 1992 1988 1981 0% 20% 40% 60% 80% 100% Federal Estadual Municipal
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Foram assimtricos os efeitos do aumento do nmero de estabelecimentos pblicos com as mudanas nas atribuies pelas aes de sade das esferas subnacionais, especialmente a municipal, sobre a composio pblico-privada e responsabilidade pela gerao de postos de trabalho. Consistiram na pequena ultrapassagem dos empregos em estabelecimentos privados pelos pblicos. Em 1978, 46,78% dos postos de trabalho estavam localizados em estabelecimentos privados e em 1982, 2002 e 2005, 51%, 56,9% e 52,3%, nos pblicos, respectivamente. Por outro lado, a municipalizao dos postos de trabalho bastante evidenciada no perodo ps-SUS e parece no ter sido afetada pela informalizao/precarizao do trabalho na sade da qual nos fala a literatura (Tabela 2 e Grfico 2) (Nogueira, 2002). Essas tortuosas linhas de expanso do pblico tornam-se ainda mais heterogneas e complexas quando cotejadas com a situao do componente SUS-privado. De acordo com os dados disponveis at 2005, o nmero de estabelecimentos SUSprivados no se alterou. As tendncias de reordenamento interno dos recursos de cada estabelecimento de sade (fenmeno em geral denominado fechamento/diminuio de leitos para o SUS) e destinao universal ou particular dos recursos (equipamentos) adquiridos mais recentemente, que parecem marcadores mais adequados ao acompanhamento de determinadas dimenses da capacidade instalada do pblico e do privado nos limites institucionais do SUS, no foram captadas pelos recenseamentos de capacidade instalada. Sob um enfoque ainda mais pormenorizado, o tracejado pblico-privado que recorta a rede assistencial do SUS parece adquirir maior nitidez. Parte dos servios e equipamentos privados integra a rede SUS. Dispomos de registros de cadastro
Tabela 2 Distribuio dos postos de trabalho* nos estabelecimentos de sade, segundo a natureza da entidade mantenedora. Brasil, 1982, 1992, 1999, 2002, 2005
Ano 1982 1992 1999 2002 2005 Federal 117.710 113.987 48.953 62.708 70.714 Estadual 120.561 149.838 135.116 198.546 233.259 Municipal 44.917 140.152 259.981 433.322 544.357 Total Pblico 283.188 537.688 751.451 870.361 848.330 % 51,01 51,98 54,64 56,87 52,30 Total Privado 271.953 496.680 623.787 660.050 773.761 % 48,99 48,02 45,36 43,13 47,70 Total 555.141 1.034.368 1.375.238 1.530.411 1.622.091
* Exclui os postos de trabalho classificados como empregos/funo de administrao. Fonte: AMS/IBGE.
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Grfico 2 Distribuio dos postos de trabalho em estabelecimentos pblicos segundo esfera administrativa. Brasil, diversos anos
2005 2002 1999 1992 1982 0% 1982 Municipal Estadual Federal 15,86 42,57 41,57 20% 40% 1992 34,69 37,09 28,22 60% 1999 58,55 30,43 11,02 80% 100% 2002 62,39 28,59 9,03 2005 64,17 27,50 8,34 Federal Estadual Municipal
que nos fornecem informaes acerca da dupla vinculao (pblica e privada) de parte dos recursos assistenciais. Mesmo assim, permanece obscuro o resultado contbil da capacidade instalada deduzida da abertura ou fechamento de portas, no interior de cada estabelecimento privado que declara integrar a rede SUS, para segmentos populacionais definidos por fonte de remunerao do cuidado ou procedimento. O padro privado-pblico que caracteriza, por exemplo, a oferta de equipamentos de hemodilise propriedade privada e assistncia universal: a maioria dos equipamentos so privados e 90,2%, em 2005, destinaram-se ao atendimento universal no pode ser, automaticamente, extrapolado para outras reas assistenciais. A composio pblico-privado de determinadas especialidades e equipamentos variou segundo um gradiente de uso universal ou no. No plo pblico situaram-se a imunizao e a internao domiciliar (cerca de 95% e 83% respectivamente); na zona privado-pblica predominou a hemodilise (82,5%), a radioterapia (55%) e a medicina nuclear (50%); e no plo constitudo pela parcela destinada exclusivamente a demandas privadas (planos e seguros de sade privado) destacaram-se a ressonncia nuclear magntica (56%), a radiologia odontolgica (cerca de 55%) e a cirurgia oftalmolgica a laser (52%) (AMS/IBGE, 2005).
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De fato, se forem tomados de modo isolado, alguns indicadores de capacidade instalada questionariam idias bastante difundidas. Quando dizemos que a alta complexidade pblica e que a emergncia pblica, essas afirmaes no correspondem de maneira unvoca ao fato de que os hospitais pblicos possuam, necessariamente capacidade instalada mais complexa do que os privados. As informaes dos cadastros de estabelecimentos evidenciam que os hospitais privados abrigam a maior parte dos servios de alta complexidade como quimioterapia, centro de tratamento intensivo, cirurgia cardaca e at unidades de emergncia. Constata-se o predomnio privado, quer como forma de propriedade, quer na destinao do servio/equipamento, em diversas reas assistenciais, inclusive nas prioritrias para o Ministrio da Sade, como na deteco precoce de neoplasia (em 2005, apenas 15% dos mamgrafos eram pblicos e cerca de 50% dos demais aparelhos destinavam-se exclusivamente ao atendimento no universal) (AMS, 2005). Por outro lado, as acepes sobre a forte presena pblica em determinadas especialidades e a privada em outras no deve ser descartada em virtude apenas de concluses extradas do somatrio de estabelecimentos, postos de trabalho ou equipamentos. A capacidade instalada, a oferta de servios, no traduzvel de imediato em coberturas, utilizao de servios e muito menos acesso. Assim, a variao do teor pblico-privado decerto condicionada pela quantidade e natureza jurdico-institucional da oferta, mas tambm por filtros internos que graduam o franqueamento ou no utilizao dos servios. Os registros que informam que um mesmo determinado espao fsico ou equipamento est disponvel ao atendimento universal e ao no universal ainda tm pouca traduo prtica, porque ainda incipiente o conhecimento sobre o modus operandi das aberturas e fechamentos das portas pblicas e privadas.
O R EORDENAMENTO P BLICO -P RIVADO S ERVIOS DA R EDE SUS
NA
U TILIZAO
DE
O pensamento generalizante segundo o qual o SUS o responsvel pela ateno bsica e alta complexidade por vezes acompanhado da visualizao de uma rede assistencial pblica, conformada por unidades de sade bsicas ou complexas. Da o pblico seria o repositrio dos recursos destinados remunerao de procedimentos caros. Contudo, essa idia no mantm uma correspondncia unvoca com os espaos ocupados pelo pblico em relao capacidade instalada, produo de servios e destino dos gastos com sade.
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Tomando como referncia a produo de servios e os gastos realizados prSUS e ps-SUS observa-se um movimento contraditrio: o notvel aumento da quantidade de atividades assistenciais pelos prestadores de servios pblicos, principalmente os ambulatoriais municipais e a relativa estabilidade no volume de transferncias de recursos financeiros governamentais para o privado-pblico. Entre 19811 e 2005, o nmero de consultas mdicas por habitante da rede previdenciria e pblica aumentou de 1,7 para 2,5. Nesse mesmo perodo, os exames de patologia clnica por consulta aumentaram sem parar (0,29 em 1981 e 0,75 em 2005) e os de radiologia (imagem), tambm, porm de modo mais discreto (0,07 em 1981 e 0,13 em 2005). Inversamente o nmero de internaes decresceu (8,8 internaes por 100 habitantes em 1981 e 6,2 em 2007), sobretudo em decorrncia das mudanas no perfil de morbi-mortalidade e suas repercusses sobre os regimes e contedos assistenciais (Tabela 3). Registre-se ainda que a elevao da produo de procedimentos de alto custo pr e ps-SUS foi bastante superior de consultas mdicas. O nmero de sesses de hemodilise (terapia renal substitutiva) e quimioterapia por 1.000 habitantes passou de 3,51 em 1981 para 7,17 em 1987; 30,43 em 1997 e 52 em 2007. E o de tomografias computadorizadas passou de 0,39 por 1.000 habitantes em 1987 para 7,34 em 2007. Observa-se ainda a intensificao da utilizao de procedimentos como radioterapia, medicina nuclear e hemoterapia (Tabela 4). A justaposio das alteraes na quantidade de servios e os procedimentos com as mudanas na capacidade instalada reordenaram a composio pblicoprivada da rede assistencial de acesso universal. No perodo pr-SUS, a participao dos prestadores privados, especialmente na produo de internaes, era predominante (cerca de 30% e 36% das consultas e 70% e 80% das internaes em 1981 e 1987, respectivamente). Aps a implantao do SUS, em 1997, o componente pblico da rede SUS realizou 77,5% das consultas e 22% das internaes e, em 2007, 88% das consultas e 43% das internaes (Grfico 3). Essa nova geometria pblico-privada continuou a abrigar arranjos assistenciais com base no predomnio do privado-pblico. O perfil privado-pblico de determinadas especialidades e procedimentos, categorizados como de alto custo, no foi modificado, ao contrrio, em certos casos se acentuou. Os prestadores privadopblicos permaneceram controlando a produo de procedimentos de hemodilise (pelo menos 93% em 1987 e 94,5% em 2007); radioterapia (pelo menos 89,5% em
1
Considerando apenas as registradas pelo Inamps (Inamps em Dados, 1981).
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Tabela 3 Nmero de internaes, consultas e exames. Brasil, 1981 a 2007

Consultas mdicas
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Ano
Populao
Internaes
Exames Patologia
Exames Radiologia
Internao/ 100 hab
Consultas/hab
Exames Patologia clnica/ Consulta

0,29 0,28 0,26 0,26 0,27 0,27 0,28 0,07 0,07 0,07 0,06 0,06 0,06 0,06
Exames Radiologia/ Consulta
202.589.387 206.284.445 218.577.113 235.658.680 238.362.699 237.525.183 246.642.029
58.393.504 56.769.036 57.895.294 61.045.506 64.081.726 63.033.769 69.299.251
14.674.305 15.105.718 14.940.480 15.222.992 14.324.724 13.666.873 13.684.896
1,67 1,66 1,72 1,81 1,79 1,75 1,78
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 344.973.557 346.722.508 361.443.046 358.089.170 375.416.936 395.318.555 420.861.397 445.005.827 445.289.520 444.698.920 461.252.669 172.829.516 181.532.654 194.747.264 208.197.240 221.915.886 246.491.759 265.522.457 288.865.492 300.986.002 316.528.146 344.995.361 33.433.042 34.529.874 37.033.650 39.166.171 41.560.466 42.315.312 45.657.371 50.119.579 52.377.253 55.134.139 58.323.950 2,17 2,15 2,21 2,15 2,22 2,31 2,42 2,52 2,49 2,45 2,50 0,50 0,52 0,54 0,58 0,59 0,62 0,63 0,65 0,68 0,71 0,75
121.381.328 124.250.840 127.140.354 130.082.524 132.999.282 135.814.249 138.585.894 141.312.997 143.997.246 146.592.579 149.094.266 151.546.843 153.985.576 156.430.949 158.874.963 161.323.169 163.779.827 166.252.088 168.753.552 171.279.882 173.821.934 176.391.015 178.985.306 181.586.030 184.184.264 186.770.562 189.335.118
10.778.148 13.070.882 12.071.162 12.669.349 12.095.740 11.394.826 11.758.245 11.927.361 12.193.633 12.562.830 14.411.810 12.333.702 15.617.080 15.367.326 13.275.064 12.530.882 12.351.464 12.248.632 12.438.376 12.426.137 12.227.236 12.233.702 12.094.875 11.953.856 11.861.494 11.721.412 11.718.182
8,88 10,52 9,49 9,74 9,09 8,39 8,48 8,44 8,47 8,57 9,67 8,14 10,14 9,82 8,36 7,77 7,54 7,37 7,37 7,25 7,03 6,94 6,76 6,58 6,44 6,28 6,19
0,10 0,10 0,10 0,11 0,11 0,11 0,11 0,11 0,12 0,12 0,13
Fontes: 1981 a 1987, Inamps em Dados 1981, 1983 e 1987 2001 a 2005 Datasus Indicadores de Sade (Indicadores e Dados Bsicos) e Informaes Internaes Hospitalares e Informaes Produo Ambulatorial <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php>.
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Tabela 4 Evoluo da utilizao de procedimentos selecionados. Brasil, 1981, 1987, 1997 e 2007
Procedimentos 1981 1987 1997 2007 7.158.572 37,81 9.829.411 51,92 1.795.042 9,48 1.390.479 7,34
Radioterapia 2.524.673 20,80 2.911.182 21,01 4.917.670 30,03 Hemodilise 813.625 3,51 993.389 7,17 4.983.541 30,43 Quimioterapia 426.042 2,29 292.424 2,11 567.654 3,47 Tomografia 54.164 0,39 computadorizada
Fontes: Inamps em Dados, 1981 e 1987 (Datasus). Dados populacionais: 1981 (121.381.328); 1987 (138.585.894); 1997 (163.779.827); 2007 (189.335.118). IBGE Estimativas de Populao.
Grfico 3 Proporo de consultas e internaes segundo tipo de prestador prSUS e ps-SUS. Brasil, 1981,1987, 1997 e 2007
100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 Pblico Consulta Privado-Pblico Internao Privado Pblico Consulta Outros (inclui pblico e privado-pblico) Internao Outros (inclui pblico e privado-pblico) Consulta Pblico Internao
Pblico Internao Pblico Consulta Privado-Pblico Internao Privado-Pblico Consulta Outros (inclui pblico e privado-pblico) Internao Outros (inclui pblico e privado-pblico) Consulta
1981 1,63 28,47 69,74 29,88 28,63 41,65
1987 14,88 54,08 81,10 35,63 4,02 10,29
1997 22,01 77,53 64,85 22,47 13,15
2007 43,44 88,38 56,40 11,62 0,15
1987 e 86% em 2007); medicina nuclear (pelo menos 50% em 1987 e 76,5% em 2007) e quimioterapia (pelo menos 63% em 1987 e 72,3% em 2007). Essa tendncia, no se estendeu produo de tomografias computadorizadas (3% em 1987 e 43% em 2007) e hemoterapias (40% em 1987 e 65% em 2007) (Grfico 4).
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Grfico 4 Proporo de procedimentos realizados por prestadores pblicos e privados-pblicos. Brasil, 1987 e 2007
2007 Priv-Pub Hemoterapia Quimioterapia Outros 1987 Priv-Pub Hemodilise Radioterapia Medicina nuclear Tomografia
Pblico
Pblico 0,00 20,00 40,00 1987 Pblico Hemoterapia Quimioterapia Hemodilise Radioterapia Medicina nuclear Tomografia 40,42 20,22 2,69 6,54 21,48 3,73 Priv-Pub 43,48 62,91 91,29 89,58 50,35 65,90 Outros 16,11 16,87 6,02 3,87 28,17 30,36 Pblico 64,01 27,66 5,51 14,01 23,55 42,64 60,00 80,00 100,00 2007 Priv-Pub 35,99 72,34 94,49 85,99 76,45 57,36
D ESTINAO DOS R ECURSOS F EDERAIS DO I NAMPS /M INISTRIO PARA P RESTADORES P BLICOS E P RIVADOS
DA
S ADE
Entre os reflexos das mudanas na composio pblico-privada na produo de servios da rede assistencial pblica situam-se as alteraes no volume e no destino dos recursos federais para prestadores pblicos e privados (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social/Inamps e Ministrio da Sade/MS). A participao dos prestadores pblicos aumentou muito (25% em 1981, 39% em 1987, 37% em 1997 e 47% em 2007), enquanto a dos privados-pblicos foi reduzida de 72% em 1981 para 50% em 2007. O volume de recursos que apresentava uma tendncia acentuada de aumento no perodo pr-SUS reduziu-se de modo
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dramtico no intervalo 1987-1997 e, apesar da elevao entre 1997 e 2007, no chegou a atingir o mesmo patamar de 1981 (Tabela 5). Quando so detalhadas as mudanas na composio pblico-privada do fluxo de recursos federais considerando-se os componentes pblico e privado da Medicina Previdenciria (em 1981 e 1987) e do SUS (1997, 2007), verifica-se que: a tendncia de ampliao dos recursos para estados e municpios prenunciou-se no perodo pr-SUS (5% em 1981 e 37% do total de recursos assistenciais em 1987); a curva de elevao da destinao dos recursos para os prestadores filantrpicos ocorreu e se acentuou no perodo ps-SUS (5% em 1987, 22% em 1997 e 32% em 2007); a participao dos prestadores contratados privados e dos pblicos federais foi intensamente reduzida (Grfico 5). A complexidade da arquitetura dos deslocamentos dos repasses privado-pblicos traduz-se, entre outros marcadores, na evoluo dos valores unitrios mdios de remunerao de internaes hospitalares. Os preos das internaes dos prestadores privados foram maiores do que os destinados aos estabelecimentos pblicos, especialmente nos anos 1990. A partir de 2001, os preos das internaes realizadas em estabelecimentos pblicos e privados tenderam a se aproximar. A superioridade dos valores de remunerao dos hospitais universitrios em relao aos privados-pblicos manteve-se mais elevada entre o final dos anos 1980 e ao
Tabela 5 Repasses para despesas assistenciais, segundo natureza jurdica dos prestadores de servios
Natureza do prestador do servio Pblico Privadopblico Hospitais universitrios Total Total corrigido IPCA-IBGE* 20.614.606.058 50.233.817.325 1981 % 1987 % 1997 % 2007 %
84.228.500.000 25,71 235.225.332.000 71,81 8.112.690.000 327.566.523.981 2,48
63.228.487.000 90.781.095.000 9.679.589.000
38,63 2.423.207.642 55,46 2.932.533.840 5,91 1.220.671.194
36,85 44,59 18,56
8.850.015.445 47,44 9.404.239.904 50,41 399.967.455 2,14 100
100 163.689.172.987 100,00 6.576.412.676 100,00 18.654.222.804 12.671.050.512
* Valores corrigidos pelo IPC-A Banco Central para janeiro de 2007 <http://www4.bcb.gov.br/pec/Correcao/>. Fontes: Inamps em Dados, 1981 e 1987; Datasus, 2008.
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Grfico 5 Distribuio de repasses para assistncia sade (ambulatorial e hospitalar) pelo Inamps e Ministrio da Sade segundo tipo de prestador de servio.1981, 1987, 1997 e 2007
70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Federal Contratos Estados e municpios Hospitais universitrios Entidades filantrpicas Outros (inclui sindicatos, empresas e ignorados 1981 20,50 61,40 5,22 2,48 3,75 6,68 1987 1,42 49,14 37,21 5,91 5,05 1,26 1997 1,41 24,72 33,92 17,80 21,90 0,25 2007 5,12 18,62 42,30 2,14 31,77 0,05 Federal Contratos Estados e municpios Hospitais universitrios Entidades filantrpicas Outros (inclui sindicatos, empresas e ignorados
longo da dcada de 90. Por isso, a sugestiva queda dos preos das atividades destes ltimos, na dcada de 2000, deve ser encarada com cautela em funo das alteraes especficas na taxonomia destes prestadores de servios (Grfico 6). O aumento, em termos reais dos preos das internaes hospitalares no foi homogneo para os distintos tipos de estabelecimentos hospitalares. Entre os pblicos, o crescimento dos valores das internaes dos hospitais federais e estaduais foi maior do que o dos municipais. Estes ltimos, que ocupavam a penltima posio de valor mdio por internao em 1997, passaram para a ltima em 2007. No subconjunto dos privados, a ampliao dos preos das internaes dos filantrpicos foi maior do que a obtida pelos contratados (Tabela 6). A seletividade e reposicionamento dos estabelecimentos filantrpicos na rede SUS podem ser exemplificados em relao s cirurgias cardacas mais de 70% delas, feitas na rede SUS, foram realizadas por prestadores privados em 2007, sendo 57% pelos hospitais filantrpicos aos quais foram destinados 59% do total de despesas (Tabela 7).
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Tabela 6 Estimativa da variao, preos unitrios de internaes, segundo tipo de prestador de servio. Brasil, 1997 e 2007 (valores corrigidos pelo IPCA)
Tipo de estabelecimento hospitalar 1997 1997 Valor nominal Valor ajustado mdio 220,73 240,17 175,98 143,56 266,83 209,46 163,04 194 237,14 188,07 149,35 434,52 454,27 332,86 277,21 504,7 396,18 308,38 367 448,54 355,73 282,49 2007 Valor nominal mdio 537,5 585,04 524,3 1022,38 465,97 716,9 421,05 608,59 781,96 959,78 346,96 Variao percentual 20071997 (preo de 1997 ajustado) 19,16 22,35 36,51 72,89 -8,31 44,73 26,75 39,69 42,64 62,93 18,58
Prprio Contratado Contratado optante pelo Simples Federal Federal verba prpria Estadual Municipal Filantrpico Filantrpico isento de tributos e contribuies sociais Filantrpico isento IR e contribuies s/lucro lquido Sindicato
Tabela 7 Quantidade e despesas com cirurgia cardaca na Rede SUS, segundo tipo de prestador de servio. Brasil, 2007
Quantidade Pblico Privado Filantrpico Contratado Ignorado Total
Fonte: Datasus, 2008.
% 28,11 71,89 57,18 14,71 0,01 100,00
Remunerao 244.017.160,98 643.604.442,29 528.457.337,28 115.147.105,01 10.561,00 887.632.164,27
% 27,49 72,51 59,54 12,97 0,00 100
65.206 166.768 132.648 34.120 14 231988
M UDANAS
NA
C OMPOSIO P BLICO -P RIVADA
DA
R EDE SUS
A publicizao da rede assistencial de sade universal, ps-SUS, evidente. Houve ampliao do componente pblico, em termos de capacidade instalada, produo de servios e repasses financeiros. Contudo, tal expanso no ocorreu de maneira proporcional e simultnea. Parte das mudanas na composio pblico-privada,
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Grfico 6 Relaes entre os valores de remunerao de internaes hospitalares (pblico/privado e universitrio/privado). Brasil, 1987-2007
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Pblico em Relao ao Privado Universitrio em Relao ao Privado Privado
como o incremento da capacidade instalada ambulatorial pblica e dos postos de trabalho, bem como a elevao dos repasses financeiros federais para prestadores pblicos j havia sido anunciada na primeira metade dos anos 1980. A partir dos anos 1990 essas tendncias se acentuaram ou se consolidaram. Outras mudanas como: 1) aumento da capacidade instalada hospitalar; 2) crescimento exponencial da assistncia ambulatorial; 3) elevao da produo de consultas e de internaes hospitalares por rgos pblicos; e 4) a municipalizao dos postos de trabalho so marcas dos anos 90. No mesmo perodo ps-SUS, a participao do componente privado-pblico, especialmente o subcomponente filantrpico, na produo de determinados procedimentos de maior complexidade permaneceu estabilizada ou at se ampliou. No se poderia deixar de ressaltar que a relao de modificaes considerada bastante incompleta e at mesmo insensvel s profundas transformaes nos padres de distribuio dos recursos federais. Basta dizer que em 1979 o nmero de internaes por habitante remuneradas pelo Inamps no Maranho era quatro vezes menor do que em So Paulo e o de consultas sete vezes inferior aos do Rio de Janeiro. Tampouco as parcas informaes compiladas so suficientes e adequadas sistematizao de evidncias de outros relevantes avanos do SUS, quer no mbito jurdico-institucional, quer no operacional.
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A despeito dessas limitaes, os dados coligidos sinalizam duas ordens de mudanas expressivas na composio pblico-privada da rede SUS. A primeira refere-se ao crescimento da capacidade instalada pblica. E a segunda diz respeito notvel ampliao do subcomponente filantrpico e decrscimo do contratado no mbito do componente privado. Dada a velocidade, extenso, profundidade e complexidade jurdico-institucional que envolve as transformaes na composio pblico-privada da rede SUS, seria inapropriado atribu-las exclusivamente a processos incrementais ou ainda a fatores extra-setoriais. O fenmeno que conjuga a retirada dos prestadores contratados e a expanso dos filantrpicos e dos pblicos na rede SUS certamente reflete os interesses de agentes sociais traduzidos em polticas pblicas. Apesar de as pistas apontarem para a necessidade de estabelecer as relaes entre as polticas pblicas e a reconfigurao da rede de sade pblica, a mera apresentao do movimento de sobe e desce de algumas evidncias empricas tambm d voz aos que tentam explicar todas as mudanas no sistema de sade brasileiro pela imposio de um simplificado modelo reducionista de dose-resposta. Os que supem que o aumento do nmero de clientes de planos e seguros de sade a varivel, independentemente de um modelo de explicao sobre as mudanas no sistema de sade brasileiro, reafirmaro a existncia de uma dupla sada. Parte da capacidade instalada do subcomponente contratado da rede previdenciria teria acompanhado o traslado da parcela dos ento beneficirios da Previdncia Social que migraram do pblico para o privado. E como no so poucos os que ativa ou inadvertidamente consentem com um esquema explicativo com base na renncia a priori de interpretar o sistema de sade brasileiro tomando-se por base o SUS, preciso persistir avisando-os acerca da dissociao entre os fatos e idias. A no-correspondncia numrica e temporal entre a retrao da parcela privado-contratada e a expanso da feio filantrpica do componente privado-pblico com o crescimento do contingente de clientes de planos e seguros privados de sade no recomenda a subtrao da dimenso poltica da anlise das polticas de sade. At porque no foram nem escassas e nem sutis as iniciativas no plano das polticas de sade que incidiram sobre a reorganizao do sistema de sade brasileiro, em particular sobre a rede de assistncia sade desde os anos 1980. Porm, o detalhamento e a anlise dessas polticas tambm requereriam uma investigao mais alentada. Por esse motivo os apontamentos seguintes resumem-se identificao de algumas normas voltadas para a reorientao das relaes entre o Estado e o subcomponente privado-pblico.
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A partir dos anos 1980, no contexto do acirramento da anunciada crise financeira e as denncias de fraude dos servios de sade da Previdncia Social interveno estatal, que antes havia sido decisiva para imprimir uma acelerada privatizao do sistema de sade brasileiro, assume formalmente a direo do fortalecimento do segmento pblico e filantrpico. Como assinalam Jaime Antonio de Arajo Oliveira & Sonia Fleury Teixeira (1989: 293-195) e Hsio Cordeiro (1991: 69), as medidas postas em prtica de sanear a crise da Previdncia Social do final dos anos 1970, calcadas na racionalizao da assistncia mdico-hospitalar, voltaram-se contra parte dos prestadores privados. E, diga-se de passagem: os mesmos que foram estimulados por polticas previdencirias de credenciamento indiscriminado e emprstimos estatais pretritos. A elevao da temperatura dos conflitos pelas reiteradas denncias de fraudes, especialmente dos denominados bas (atendimentos de urgncias ambulatoriais) e inconformidade dos hospitais privados s medidas de controle (informatizao) da produo de atividades determinaram o anncio do deslocamento das polticas previdencirias estatizantes privatizantes. Os traos adicionais do novo arranjo pblico-privado delinearam-se pela perspectiva de investimento na rede pblica e manifestaes de entidades filantrpicas, em particular do provedor da Beneficncia Portuguesa de So Paulo, Antonio Ermrio de Moraes, contrrias paralisao dos hospitais privado-pblicos (credenciados) (Cordeiro, 1991: 24). As declaraes sobre a mudana de inclinao da Previdncia Social foram explicitadas no decreto de instituio do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp) de 19812 e na Portaria n. 3.046 de 1982. Essa ltima apresentou, com clareza, a complexa proposta de redesenho das relaes entre o pblico e o privado para o sistema de sade brasileiro. A gide da plena ocupao da capacidade instalada pblica traduziu-se na opo pela arquitetura pblico-filantrpica. Para reverter o modelo privatizante, substituiu-se, em 1982, o ministro Jair de Oliveira Soares3 cujo perfil poltico e acusaes de envolvimento com as fraudes no se coadunavam com a implementao de medidas de controle
2
O Conasp foi institudo pelo Decreto n. 86.329, de 2 de setembro de 1981, de autoria da Presidncia da Repblica. O artigo 4, inciso IV, que diz respeito s atividades do Conasp prope a descentralizao de atividades e adequada participao dos setores pblicos e privados. Ministro da Previdncia de 15/03/1979 a 07/05/1982, durante o governo de Joo Figueiredo, governador do Rio Grande do Sul eleito pelo PDS em 1982. Funcionrio pblico, foi secretrio do Interior e Planejamento (1960-1965) no governo de Carlos Lacerda, no ento estado da Guanabara, e encarregado da reforma administrativa no
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dos gastos por Hlio Beltro,4 portador de uma biografia marcada pela austeridade. E para viabilizar a priorizao dos prestadores pblicos, propugnou-se a utilizao de parmetros assistenciais populacionais com o intuito de impedir o credenciamento indiscriminado de servios privados e a determinao de ocupar a capacidade instalada existente de servios pblicos (incluindo os servios prprios da Previdncia Social, outras instituies de sade federais, estaduais e municipais) e mediante a convocao dos hospitais universitrios e entidades filantrpicas para compor redes regionalizadas de sade. Cumpre esclarecer que a proposta de mobilizao dos servios pblicos estaduais e municipais, entidades filantrpicas e hospitais universitrios, que naquele momento experimentavam dificuldades distintas de insero no sistema de sade, atendiam s expectativas de modernizao no apenas da oferta de servios de sade, mas tambm das relaes intergovernamentais. Assim, as estratgias de recomposio da rede de assistncia mdico-hospitalar da Previdncia Social procuravam responder tanto s demandas de descentralizao poltica, administrativa e financeira, quanto ao intenso processo de sucateamento das Santas Casas (sobretudo as do interior) e necessidade de construo, ampliao das instalaes e garantia de aportes financeiros sistemticos para os hospitais universitrios. Desde ento, essas trs diretrizes, ao lado da racionalizao dos credenciamentos com prestadores privados, passaram a integrar o repertrio permanente de reorganizao do sistema de sade brasileiro. Sob o enfoque estrito do acompanhamento da recomposio das relaes entre o pblico e o privado importa realar um conjunto de normas legais e posicionamentos de agentes envolvidos com as mudanas que contribuem para sintetizar, em diferentes conjunturas, as tradues operacionais e as marchas e contramarchas da implementao das estratgias da Previdncia Social e posteriormente do Ministrio da Sade de priorizao do pblico. No incio dos anos 1980, em meio a mudanas nos processos gerenciais de articulao entre rgos pblicos, pretendeu-se no apenas aprimorar o desempenho da rede assistencial pblica por meio da transferncia de recursos financeiros para estados e municpios, como tambm se estabeleceu o ndice de valorizao hospitalar para os hospitais universitrios e, em alguns estados, instituiu-se a remunerao dos servios produzidos pelas entidades filantrpicas, rompendo com os
primeiro governo militar (1964-1967), e do presidente Castello Branco, e ministro do Planejamento (1967-1969) do general Costa e Silva. No governo de Joo Figueiredo (1979-1985), foi ministro da Desburocratizao (1979-1983) e da Previdncia (1982-1983). Presidiu a Petrobrs (1985-1986) no governo Jos Sarney.
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aportes de recursos da Previdncia Social mediante subsdios fixos definidos pelo Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural)5 na dcada de 1970. Na Nova Repblica,6 intensificaram-se os esforos para privilegiar os servios pblicos. As propostas e reativao de instalaes ambulatoriais e hospitalares pblicas e de criao de terceiros-turnos e servios de urgncia 24 horas, reforo oramentrio e reajustes condignos da co-participao financeira da Previdncia Social na manuteno e expanso do custeio dos servios pblicos federais, estaduais e municipais e os investimentos na estruturao de uma nova base de relao com os prestadores privados compuseram o ncleo estratgico de atuao dos sanitaristas que ocuparam cargos de direo no Inamps. As concepes sobre as relaes pblicas com o setor privado dos apoiadores da estatizao progressiva, aprovada na 8 CNS em contraposio proposta de estatizao imediata apoiaram-se no pressuposto da viabilidade de rever a natureza dos contratos com os prestadores privados transformando-os em concesso. A acepo de que a a participao do setor privado deve-se dar sob o carter de servio pblico concedido e o contrato regido sob as normas do Direito Pblico orientou o debate sobre a insero da sade no texto constitucional e os primeiros passos da poltica setorial em direo ao reordenamento das relaes entre o pblico e o privado (8 CNS, 1986, grifos meus). No entanto, as intenes de mudar as bases jurdico-legais dos contratos pblico-privados no se operacionalizam na esfera institucional-administrativa e tampouco se traduziram integralmente no texto da Constituio de 1988. O depoimento de Cordeiro evidencia que em 1986, os hospitais privados lucrativos se recusaram a aderir ao contrato-padro7 e as entidades filantrpicas negaram a alternativa, apresentada desde a criao das Aes Integradas de Sade (AIS) de identific-las com a rede pblica (Cordeiro, 1991: 106-107). E, de acordo com o testemunho de Eleutrio Rodriguez Neto, as presses das representantes dos empresrios da sade, que no disputaram suas posies na 8 CNS, mas influenciaram
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Ver Decreto n. 73.617 de 12 de fevereiro de 1974, no Anexo 2. Denominao do perodo delimitado pela eleio, no Colgio Eleitoral, em 2005, do candidato ao cargo de Presidente da Repblica por Tancredo Neves, que foi apoiado pelo PMDB e pelo Partido da Frente Liberal (PFL) este ltimo criado a partir das discordncias de integrantes do Partido Democrtico como Marcos Maciel, Jos Sarney e Aureliano Chaves, com a candidatura de Paulo Maluf. A aliana PMDB-PFL a Aliana Democrtica expressou-se na indicao de Jos Sarney como candidato a vice-presidente. Portaria n. 3893, de 11 de dezembro de 1986, do Ministrio da Previdncia Social.
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o processo de debate e redao do captulo da sade, resultaram numa soluo negociada do artigo 1998 da Constituio de 1988. As propostas derivadas da 8 CNS propugnavam que todas as aes e servios de sade integrariam o SUS, que as aes e os servios de sade so de natureza pblica e que compete ao poder pblico a regulamentao, a execuo e o controle das aes de sade e que os servios prestados poderiam participar (Rodriguez Neto, 2003: 99-103). Esses embates, travados num contexto de significativas mudanas nas relaes entre o Ministrio da Sade e Inamps, destes com as secretarias de sade estaduais e municipais e tenses em torno das propostas de privatizao, via seguro bsico obrigatrio,9 geraram resultados contraditrios. Por um lado, a oferta e a produo de servios pblicos e filantrpicos se ampliaram e a dos privados contratados foi reduzida. Por outro lado, a inviabilizao da mudana da natureza dos contratos com os hospitais contratados com entidades filantrpicas e ainda com os hospitais universitrios reatualizou o padro de compra de servios e procedimentos que se pretendia superar. Com isso, a face de modernizao assumida pelas entidades filantrpicas e dos hospitais universitrios a de vendedores de servios para ingressar definitivamente na rede SUS assemelhou-os aos hospitais privados contratados. A remontagem das articulaes entre o pblico e o privado no apenas deslocou os mecanismos institudos durante o regime militar de intermediao de interesses, mas tambm propiciou o fortalecimento das entidades de representao das
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Os setores conservadores organizaram-se em torno do Centro (parlamentares e entidades representantes das entidades patronais e determinados setores governamentais). Na sade, a bandeira empunhada pelos empresrios, entre outros a Federao Brasileira de Hospitais, Federao Nacional dos Estabelecimentos de Sade, Unimed, ou seja, a do combate estatizao, foi acolhida por parlamentares do Centro, liderados pelo deputado federal Reinhold Stephanes do Partido Democrtico Social (PDS) atualmente est licenciado do cargo de deputado pelo Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB) para ocupar a pasta de Ministro da Agricultura. Segundo o Art. 199, a assistncia sade livre iniciativa privada. 1 As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. 2 vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos. 3 vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade no pas, salvo nos casos previstos em lei. Em 1993 os empresrios da sade elaboraram uma emenda aditiva ao Projeto de Lei de Extino do Inamps (Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993): o plano bsico de assistncia mdica. A proposta de introduo no sistema de sade brasileiro o seguro privado obrigatrio para os contribuintes da Previdncia Social e seus dependentes voltava agenda dos debates por conta das mudanas no texto constitucional referentes Previdncia Social.
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secretarias de sade (Conselho Nacional de Secretrios de Sade/Conass e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade/Conasems). Assim, a extenso das arenas de negociao das demandas particulares e do detalhamento das polticas de sade nas instncias do Executivo para as do Legislativo projetou lideranas como as entidades de representao dos secretrios de sade e deslocou os lobbies dos empresrios da sade de dentro das instituies do Poder Executivo para o Congresso Nacional. Durante a dcada de 1990, na esteira dos convnios do Ministrio da Sade com os municpios e estados e dilemas do subfinanciamento, acentuou-se a retrao da participao dos prestadores privados contratados na rede SUS. A instituio de parmetros para o repasse de recursos do Ministrio da Sade para estados mediante a definio dos tetos financeiros, balizados pela oferta existente e restrio dos limites quantitativos de internaes hospitalares,10 na vigncia dos critrios de priorizao dos prestadores pblicos e filantrpicos, redefiniu, na esfera nacional, a magnitude do componente privado na rede SUS. Os efeitos do contingenciamento de recursos financeiros federais, enrijecimento dos critrios para os repasses e, segundo Carvalho (1993), a equiparao do status das secretarias de sade, por normas governamentais, a dos produtores de servios, influenciaram a replicao das relaes de compra e venda de servios na esfera municipal. Entre as conseqncias das mudanas nas regras do jogo das relaes entre o pblico e o privado situam-se a descentralizao e submisso aos conselhos de sade de parte das negociaes para manuteno e incluso de prestadores privados de sade nas redes locais. A ampliao das responsabilidades assistenciais e jurisdio de estados e, principalmente, dos municpios para reorganizar suas redes de sade, trazendo consigo uma parcela das presses dos empresrios da sade para os nveis subnacionais e, resultou no estabelecimentos de tramas muito complexas de relaes pblico-privadas localizadas (Campos, 2006). As relaes pblico-privadas locais estabelecidas em torno de negociaes envolvendo desde a manuteno e incluso de empresas privadas de sade na rede SUS, concesso de autorizao para instalao e funcionamento, passando pela opo por enquadramentos tributrios at a anuncia com o pagamento de valores de remunerao de procedimentos acima da tabela do Ministrio da Sade ensejaram, por sua vez, uma reorganizao empresarial, cujo dinamismo e expresso poltico-partidria ultrapassaram fronteiras geogrficas e administrativas.
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Portaria MS/SAS n. 15 de 3 de maro de 1995 e Portaria n. 74 de 24 de julho de 1995.
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Da parte do Ministrio da Sade, os reajustes diferenciados de procedimentos de sua tabela, quer aqueles balizados por critrios clnicos e epidemiolgicos, quer os obtidos em funo das diferenas das bases tcnicas e assimetria do poder entre especialidades mdicas, tambm confluram para reforar um processo endgeno e fragmentado de alocao de recursos. A sinergia entre a pulverizao de uma parcela das relaes entre o pblico e prestadores privados de servios da rede SUS com as formas heterodoxas de contratao de pessoal, fundaes privadas adotadas por estabelecimentos pblicos, e contratao de consultores e consultorias nutriu uma disseminada adeso s vrias verses do empreendedorismo no sistema de sade pblico. Sob a atmosfera carregada de negociaes de tetos financeiros, formas, fluxos e valores de repasses pelos secretrios de sade, e credenciamentos seletivos e reajustes globais e especficos da tabela de procedimento do Ministrio da Sade, as empresas privadas integrantes da rede SUS tornaram-se demandantes e objeto de polticas pblicas especficas. Em nome da garantia e ampliao da capacidade de atendimento do SUS promulgaram-se normas, alm das incidentes sobre as alquotas de contribuies sociais e tributos, que sero melhor descritas no Anexo, aquelas destinadas reduo e parcelamento de dbitos para hospitais privados integrantes da rede SUS e concesso de crditos. Em 1993, os hospitais contratados com o Inamps11 foram contemplados com a Lei n. 8.620,12 fundamentada na discriminao positiva das dvidas de hospitais privados integrantes da rede universal de ateno sade. Para os hospitais filantrpicos as polticas pblicas abrangeram trs modalidades de apoio: 1) a flexibilizao dos percentuais obrigatrios de ocupao dos leitos para o atendimento universal, a qual condiciona a concesso do certificado de filantropia;13 2) a abertura de linhas de crdito; 3) e o aporte adicional de recursos para o financiamento dos dbitos com o governo e fornecedores. A primeira modalidade gerou a iniciativa do Ministrio da Sade de implementar uma poltica de diferenciao de determinados hospitais, fundamentalmente aqueles voltados para o atendimento das clientelas de planos e seguros privados de sade que pleitearam o status de filantrpicos
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A Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993, extinguiu o Inamps. Lei n. 8.620, de 5 de janeiro de 1993, Art. 5 (ver Dbitos Hospitais Privados 1993, Anexo 2). A Lei n. 8742 de 7 de dezembro de 1993 (Lei Orgnica da Assistncia Social) e a Medida Provisria n. 2.187-13, de 2001 Art. 4 (ver Concesso do Certificado de Beneficncia e Participao na Rede SUS, Anexo 2).
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por meio da criao da categoria hospitais estratgicos em 2002.14 Em 2006, diante das denncias de desvio das diretrizes de atendimento universal dos hospitais filantrpicos previstas pela Lei Orgnica da Assistncia Social, o Decreto n. 5.895, de 2006,15 redefine de maneira radical a natureza da filantropia na sade e subverte as regras de subordinao pblico-privadas. Este preceito legal no apenas admite hospitais categorizados como os melhores do setor privado como objeto de proteo fiscal, como tambm os credencia e incentiva a liderar pesquisas e programas de capacitao e gesto de interesse pblico. A segunda linha de apoio aos filantrpicos envolveu a criao do Programa de Fortalecimento e Modernizao das Entidades Filantrpicas e Hospitais Estratgicos Integrantes do SUS. A abertura do Programa pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES),16 cujo montante cerca de R$ 810 milhes (entre 1999 e 2007) destinou-se, fundamentalmente, reestruturao financeira de hospitais filantrpicos (saneamento das dvidas com os fornecedores). E a terceira e mais recente forma de suporte pblico aos hospitais filantrpicos consistiu na criao de uma fonte permanente de recursos para atender os problemas das dvidas dos estabelecimentos de sade com o governo (Receita Previdenciria, Receita Federal e Fundo de Garantia) estimados em cerca de R$ 6,6 bilhes
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Decreto n. 4.481, de 2002, reduz o percentual de atividades destinadas ao atendimento universal. Art. 2 (ver Concesso do Certificado de Beneficncia e Participao na Rede SUS, Anexo 2). Decreto n. 5.895, de 2006, nova redao ao Art. 3 do Decreto n. 2.536, de 6 de abril de 1998, que dispe sobre a concesso do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social a que se refere o inciso IV do Art. 18 da Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993 (ver Concesso do Certificado de Beneficncia e Participao na Rede SUS, Anexo 2). Os programas do BNDES complementam as linhas de apoio financeiro no especficas e, portanto, caracterizam-se pela transitoriedade. Os programas em geral possuem dotao de recursos e/ou prazo de vigncia. Hoje, o BNDES mantm trs programas diretamente relacionados com a sade. Na rea industrial, o Profarma, que objetiva financiar os investimentos de empresas sediadas no Brasil, inseridas no Complexo Industrial da Sade, atravs dos subprogramas: Profarma-Produo, Profarma-Exportao, Profarma-Inovao, Profarma-Reestruturao e Profarma-Produtores Pblicos e o Programa Finame de Modernizao da Indstria Nacional e dos Servios de Sade (Finame-Modermaq), que objetiva financiar a aquisio de mquinas e equipamentos novos, de fabricao nacional, credenciados no BNDES, com vistas dinamizao do setor de bens de capital e modernizao geral da indstria e do setor Sade. O programa de Fortalecimento e Modernizao das Entidades Filantrpicas e Hospitais Estratgicos Integrantes do SUS pertence a rea social. Para maiores detalhes e aprofundamento a respeito da insero dos programas do BNDES no sistema de sade brasileiro ver Viana e Elias (2007).
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em 2006: a Timemania.17 Os recursos da nova loteria sero endereados, prioritariamente, para o pagamento dos dbitos dos hospitais filantrpicos e times de futebol. Os hospitais filantrpicos recebero 3% da arrecadao da Timemania, a princpio destinados ao Fundo Nacional de Sade, que os redistribuir exclusivamente para hospitais filantrpicos. Outro programa governamental para os hospitais filantrpicos, o Caixa Hospitais,18 criado em 1998, consubstanciou-se numa linha de crdito destinada a santas casas e hospitais privados filantrpicos, que recebem recursos do Sistema nico de Sade/SUS pelos servios ambulatoriais e de internaes hospitalares prestados gratuitamente populao. O Caixa Hospitais estimulou a formao de um circuito mais amplo, no qual as relaes entre o pblico e o privado (hospitais filantrpicos e secretarias de sade) confluem para o sistema financeiro. O programa baseado na frmula de utilizar o futuro faturamento dos hospitais a serem apresentados ao Ministrio da Sade como garantia (recebveis de faturamento) estabeleceu um fluxo financeiro, afianado pelas secretarias de sade e lastreado nos recursos pelo Ministrio da Sade, o que impulsionou a carteira de crditos a pessoas jurdicas dos bancos,19 a um risco praticamente zero. Em contrapartida, no incio do sculo XXI foram institudas, pelo Ministrio da Sade, um conjunto de polticas pblicas que reforam o carter pblico das empresas que integram sua rede e aprimoram as relaes conveniais, por meio de mecanismos que confiram estabilidade aos processos de regionalizao e descentralizao, descontaminando-os das ingerncias poltico-partidrias. Entre as mais recentes situam-se a contratualizao de hospitais de pequeno porte20 e
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Lei n. 11.345, de 2006, e Decreto n. 6.187, de 2007 (ver Fontes Adicionais de Recursos e Concesso de Crditos para as Santas Casas de Misericrdias, Anexo 2). Ver Fontes Adicionais de Recursos e Concesso de Crditos para as Santas Casas de Misericrdias, Anexo 2. Em 2007, a Caixa Econmica realizou 398 emprstimos a instituies do setor, que movimentaram R$ 551 milhes. A linha de crdito contribuiu para impulsionar o crescimento da carteira de crdito da Caixa Econmica pessoa jurdica, que somou R$ 18,4 bilhes at setembro de 2007 (aumento de 9,5% em relao a 2006). Atualmente, alm da Caixa e BicBanco, cerca de vinte instituies financeiras oferecem o emprstimo, tais como o Banco do Brasil, o Banco Industrial e o Banco Mercantil do Brasil. Nossa Caixa e Banrisul possuem programas semelhantes, mas circunscritos aos estados em que atuam. Em todos os casos, a operao s aprovada mediante anuncia das secretarias municipais e estaduais de sade (Portal Brokers, 2008). Portaria n. 1.044/GM, de 2004. Instituiu a Poltica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte. Refere-se a hospitais com cinco a 30 leitos, situados em municpios ou microrregies com at trinta mil habitantes e cobertura do PSF igual ou superior a 70%.
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universitrios,21 que prev incentivo para aqueles que destinaram a totalidade de sua capacidade instalada para o atendimento universal, filantrpicos22 e o Pacto de Gesto. Essas iniciativas fundamentadas no reconhecimento da necessidade de estabelecer incentivos institucionais e formas de repasses financeiros adequados recomposio das relaes entre o pblico e privado, e embaladas, entre outras iniciativas, pela extenso do reajuste dos valores de procedimentos de estabelecimentos pblicos23 de aumento de tetos e incentivos para programas como PSF, e implantao de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) convergiram para a formulao de bases mais compatveis com a implementao da regionalizao e descentralizao: o Pacto de Gesto.24
N EM E STATIZAO J
NEM
P ROGRESSIVA :
APONTAMENTOS SOBRE A SITUAO
DOS HOSPITAIS E CLNICAS PRIVADAS QUE INTEGRAM A REDE
SUS
Tecidas em meio recesso econmica e ao subfinanciamento da sade, as contraditrias polticas governamentais que trataram das relaes entre o pblico e o privado no permitiram que o principal objetivo para a construo do SUS, definido na 8 CNS a expanso e o fortalecimento do setor estatal fosse integralmente cumprido. Embora, tenha havido fortalecimento do setor estatal nos nveis federal, estadual e municipal, nem bem os prestadores de servios passaram a ter controlados seus procedimentos operacionais e direcionadas suas aes no campo da sade, sendo ainda coibidos os lucros abusivos, nem se tornaram subordinados ao papel diretivo da ao estatal, garantindo o controle dos usurios por meio de seus
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Portaria n. 2.352/GM, de 2004, regulamenta o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao no SUS previstos no Art. 4 da Portaria Interministerial n. 1.006/MEC/MS, de 2004. Estabelece critrios de natureza oramentria para a maior parcela dos repasses do Ministrio da Sade para as despesas de custeio dos hospitais universitrios do Ministrio da Educao. Portaria n. 1.721/GM, de 2005. Cria o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS. Por exemplo, em 2002, a Portaria GM/MS n. 1.188 de 2002 autorizou o reajuste das consultas privadas apenas para os estabelecimentos privados e a Portaria GM/MS n. 654, de 2003, estendeu para os hospitais pblicos. O Pacto estabelece prioridades, metas e compromissos para cada ente da federao. As transferncias dos recursos federais para estados e municpios so divididas em apenas cinco grandes blocos de financiamento (Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade da Assistncia, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS), substituindo as mais de cem caixinhas que antes eram utilizadas para essa finalidade.
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segmentos organizados e muito menos foi considerada a possibilidade de expropriao dos estabelecimentos privados nos casos de inobservncia das normas estabelecidas pelo setor pblico. As bvias distncias entre as proposies da 8 CNS e o teor e intencionalidade de polticas pblicas governamentais, com assinaturas institucionais de diferentes coalizes partidrias em distintas conjunturas, trazem de volta uma velha pergunta, que no calor das vibrantes e praticamente unnimes declaraes de apoio ao SUS, tem ficado de lado: os propositores das bases conceituais e operacionais estavam falando srio? Ou no passavam de um bando de defensores de um projeto irrealista, inadequado realidade brasileira? claro que a melhor resposta a sua reformulao, torn-la mais especfica s condies adversas implementao do SUS. Mas para o exame das relaes entre o pblico e o privado, a pergunta tal como formulada incontornvel e se desdobra em: Por que no transformamos os contratos das empresas privadas que integram a rede SUS em contratos de direito pblico? Por que, passados vinte anos da promulgao da Constituio de 1988, os servios privados no foram estatizados. Essas no so perguntas retricas, tm endereos certos e precisam alcanar seus destinatrios, que so nada mais nada menos que os inmeros e entusiasmados defensores do SUS, porque suscitaro um esclarecimento prvio a respeito do tema: de que SUS estamos falando? Estamos diante de um SUS polissmico. Mas o cotidiano assistencial dos servios de sade parece ter encontrado uma trilha para superar as dificuldades de conceituao envolvidas com o SUS. Algumas expresses de uso comum entre administradores e profissionais da sade explicitam tradues operacionais do SUS, que o designam como servios de sade ambulatoriais pblicos ou como fonte dos recursos provenientes do Ministrio da Sade. Costuma-se dizer, especialmente nos hospitais pblicos de maior porte, incluindo os universitrios, que o paciente veio do SUS e paciente do SUS. A primeira expresso informa que os pacientes foram referenciados por postos ou centros de sade; a segunda refere-se ao fato de o paciente no possuir cobertura de plano ou seguro privado de sade. No segundo agrupamento, o referente a fonte dos recursos financeiros, as expresses ningum paga a tabela do SUS ou quem paga o convnio com o SUS reduzem o SUS a um mero comprador de servios. O fato de esses jarges inclurem-se no dialeto dos operadores quem est na ponta, com a mo na massa, no colidir com os discursos dos que esto acima, quer como gestores de secretarias de sade, quer como estudiosos do SUS, e de suas interpretaes sobre o SUS como sistema de sade brasileiro, como o sistema pblico de sade termina por turbinar concepes que pouco iluminam as relaes entre o pblico e o privado.
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Da decorre parte das imensas dificuldades para repor na agenda de debates, os estudos e, especialmente nas arenas polticas, as reflexes sobre as relaes entre o pblico e o privado no SUS. plausvel supor que a penetrao das acepes do SUS, como um conjunto de estabelecimentos pblicos estatais ou convnio, tenha esvaziado as tenses entre o pblico e o privado das agendas do Conass, Conasems e Ministrio da Sade. A outra circunstncia que legitima a excluso do tema da pauta das tradicionais instituies que implementam o SUS refere-se ao crescimento do nmero de clientes de planos e seguros privados de sade. Combinadas, tais distores resultam em uma idia praticamente consensual: o privado est fora do SUS. Tal noo, ao lado dos axiomas relativos aos dficits e/ou suficincias do SUS, quase sempre referidos aos nveis de ateno, tambm retiram da reflexo a natureza da propriedade dos servios de sade e corrobora o suposto carter exgeno do privado. A resignao ou o consentimento passivo dos dirigentes das instituies pblicas de sade com a no-estatizao no decorrem da perda de importncia dos hospitais privados ou de sua melhor adaptao ou integrao rede SUS. Embora a funo de compra e venda de servios privados e renovao dos contratos tenha sido delegada aos secretrios estaduais e municipais de sade, a descentralizao, per se, no gerou mudanas estruturais nas relaes entre o pblico e o privado na rede assistencial do SUS. Mas, o deslocamento das negociaes com hospitais privados, antes estabelecidas de maneira exclusivamente centralizada, para estados e municpios, gerou e dinamiza uma mirade de articulaes tcnicas e polticas locais. Como principais beneficirios das polticas de desprivatizao pr e ps-SUS os hospitais filantrpicos, e em certa medida os universitrios, reinseriram-se, preservando sua autonomia, expressa na seleo de clientes adequados oferta de procedimentos mais caros. A modernizao e o protagonismo dos hospitais filantrpicos na ateno hospitalar de certas especialidades, os credenciaram a participar tanto dos fruns de debate sobre o SUS, quanto daqueles dedicados aos planos e seguros privados de sade. Esses dois elementos, a renncia dos dirigentes das instituies pblicas de sade de ativar as diretrizes publicistas de organizao do SUS e a ambigidade, o semblante ora pblico, ora privado dos hospitais filantrpicos e de alguns hospitais pblicos no estavam presentes no perodo pr-SUS. Portanto, essencial a compreenso da anatomia da dupla insero de determinados estabelecimentos de sade, bem como de suas projees poltico-institucionais, para dissecar as
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atuais relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade brasileiro. Para tanto, no se trata apenas e mais uma vez de buscar justificativas nas imensas dificuldades para a contratao de pessoal, no subfinanciamento ou ainda na atrao fatal exercida pelo privado, em tempos neoliberais, cujas verses subordinam as relaes entre pblico e o privado aos problemas centrais da gesto da rede SUS e o despolitizam. Sem prestar a devida ateno s atuais polticas pblicas de apoio e fortalecimento do privado na rede SUS, continuar-se- reafirmando os avanos da publicizao do sistema de sade brasileiro e que o mercado abrange apenas os 25% dos clientes de planos e seguros de sade. Caso contrrio, ao seguir as pistas deixadas pelas fortes marcas da lgica de mercado nos hospitais privados da rede SUS e at no modo de funcionamento autrquico de alguns pblicos encontraremos subsdios para reequacionar as interrogaes sobre as relaes entre o pblico e o privado (Campos, 2008; Canabrava, Andrade & Cherchiglia, 2007). Portanto, o mesmo fio condutor, o exame das polticas pblicas de suporte ao mercado, quando utilizado para examinar as empresas de planos e seguros de sade, contribui para uma descrio mais realista das relaes entre o pblico e o privado.
A S R ELAES ENTRE O P BLICO E O P RIVADO NA C ONFORMAO E D ESENVOLVIMENTO DO M ERCADO DE P LANOS E S EGUROS DE S ADE
J mais do que sabido, nos meios acadmicos e tambm em parte da burocracia estatal e empresarial, que o mercado de planos e seguros de sade no Brasil foi constitudo e suportado por inmeros pilares extramercado. No perodo pr-SUS esse conhecimento integrou explicitamente os discursos e as polticas governamentais. A partir da dcada de 1990, com a desmontagem das relaes entre Previdncia Social e Sade, todos os denominados benefcios trabalhistas foram postos para fora do SUS. Como o no SUS tornou-se na prtica um dos sinnimos de privado, tornaram-se quase invisveis os complexos arranjos pblico-privados subjacentes s relaes entre oferta e demanda de planos e seguros privados de sade. A durabilidade desse truque de prestidigitao deve-se ao aporte de dois tipos de reforo, relativamente recentes: a elaborao de uma tese sobre a independncia (autonomia) do mercado e a natureza da legislao de regulamentao de planos e seguros de sade. A articulao entre uma teoria da autonomia do mercado e a natureza do processo de debates e da legislao que o regulamenta.
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A interpretao do fim do convnio-empresa da Previdncia Social como encerramento das relaes entre o pblico e o privado no mercado de planos e seguros de sade, emprestou um tom sofisticado tese do divrcio entre a tecnoburocracia estatal e os setores empresariais (empresrios do setor produtivo e empresas especializadas na comercializao de planos privados de sade). Seria como se, aps a devoluo das alianas (dos anis burocrticos), o privado, no contexto da libertao das foras vivas do mercado, instado a caminhar com as prprias pernas, cresceu. Ou em termos mais prosaicos, que sempre incluem o SUS como elemento explicativo: a demanda ascendente (conformada por setores insatisfeitos com as restries do SUS) deslanchou as relaes puras de compra e venda de planos privados de sade. Os evidentes desencaixes entre a idia da autonomia do mercado e o fato de existir um significativo contingente de segmentos populacionais constitudo por trabalhadores do setor privado e setor pblico vinculados a planos particulares e planos privados de sade sustentados por polticas pblicas prvias e posteriores implementao do SUS no foram suficientes para suplant-la. No final dos anos 1990, as poucas e esparsas reflexes contrrias s certezas sobre a natureza do mercado de planos privados de sade, no detiveram o processo de coagulao de um iderio irrealista a respeito de sua gnese e dinmica de funcionamento. Sem considerar a incmoda realidade o predomnio das relaes extramercado entranhada desde h muito na transferncia regulada de polticas sociais s empresas empregadoras sobre o recente mercado de planos individuais a Lei n. 9.656/98 adotou uma conveniente consigna: conferir aos j livres consumidores de planos privados de sade ainda maior liberdade de escolha. Ao tomar a parte do mercado, o de planos individuais, como o todo, e homogeneizar empresas estatais, hospitais filantrpicos, seguradoras, medicinas de grupo e cooperativas mdicas, a legislao passou longe das principais relaes entre o pblico e o privado. Pouco depois, a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) trouxe consigo o acoplamento dos discursos de idealizao do mercado a um aparato tecnocrtico bastante infiel aos cnones neoclssicos. Assim, o ocultamento de recorrncias entre o passado e o presente no apenas distorce a apreenso sobre a situao atual, mas tambm enviesa as projees do futuro. Portanto, quem pretende examinar as relaes contemporneas entre o pblico e privado no mercado de planos e seguros de sade depara-se com considerveis desafios. O primeiro obstculo a sensao de eterno recomear. Diante das inexpugnveis fortalezas que circundam as certezas sobre as bases liberais do
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mercado, compete aos que duvidam o nus da prova, isto , a relevncia e a atualidade do tema. Alm disso, necessrio recuar, mas tambm apreender novos movimentos de transformao para discernir os processos de mudana em curso. Felizmente, parte dessas complexas e exaustivas tarefas j foi cumprida.
O M ERCADO
DE
P LANOS P RIVADOS
DE
S ADE
NO
P ERODO P R -SUS
Diferentemente das empresas norte-americanas, que tiveram origem nos servios prestados por hospitais que serviram como garantia de patrimnio, as empresas brasileiras que iniciaram a comercializao de planos privados de sade nasceram pequenas e descapitalizadas. De modo geral, o regime de acumulao no incio se que a expresso se aplica ao caso poderia ser caracterizado como da mo para a boca. Uma parcela do financiamento, quase sempre utilizada como seed money, ou capital inicial, provinha do aporte dos scios fundadores mdicos, e o resto provinha das contribuies mensais dos associados-clientes (raramente de um scio capitalista e, quando isso ocorria, era mais em virtude das relaes de amizade e confiana do que da busca de boas oportunidades de investimento). O regime de acumulao, como regra, baseou-se, de incio, no autofinanciamento. Ou seja, um esquema de financiamento bastante precrio e primitivo (Salm, 2005). Entre ns, ao contrrio do que ocorreu nos Estados Unidos, as primeiras empresas de planos de sade no imobilizaram capitais em hospitais ou laboratrios. Mas, a precariedade das bases capitalistas dos pioneiros do empresariado privado de planos no os impediu de buscar seus nichos de mercado nas empresas mais modernas da poca em que se lanaram, ao longo dos anos 1950 e 60. A compreenso desse trao imprescindvel compreenso da condio de relativa autonomia dos hospitais e demais estabelecimentos de sade que integraram a rede credenciada das empresas de planos e seguros de sade. No nascedouro, a atividade surge margem do planejamento governamental, mas bastante integrada rpida expanso da economia e aos desgnios das empresas empregadoras como locci de operao dos benefcios previdencirios. As condies favorveis expanso das empresas especializadas na comercializao de planos privados de sade relacionaram-se com o crescimento econmico.25
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Estvamos atravessando as dcadas gloriosas, quando praticamente tudo o que era ofertado encontrava compradores. O Brasil havia transitado da substituio fcil de importaes para a implantao da indstria pesada consumo durvel e bens de capital bem como para a cons-
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interessante assinalar que, enquanto a origem e expanso das empresas de planos de sade norte-americanas decorreram em grande medida da depresso dos anos 1930, aqui elas emergem como fruto do desenvolvimento industrial. A unificao em 1966 no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) dos Institutos de Previdncia Social, os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), organizados por categorias de trabalhadores e suas conseqncias em termos de expanso e padronizao de coberturas, impulsionou os convnios-empresa e, por conseqncia as empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas e a organizao de esquemas assistenciais prprios de determinadas instituies/empresas empregadoras. E foi nesse contexto que o prprio governo convocou empresrios para assessor-lo na formulao da poltica e legislao que regulou os convnios da Previdncia Social com empresas. Convnios, com claras funes de linha auxiliar da prestao dos servios mdicos, traduzidos em expedientes patronais para reduzir o custo da mo-de-obra, ao diminuir o tempo de no-trabalho devido a problemas de sade. s empresas era permitido descontar das contribuies previdencirias a parcela das alquotas destinadas s empresas de planos de sade, o que, segundo os empresrios, no cobria a totalidade dos custos. As contribuies eram vinculadas, primeiro folha de pagamentos e depois ao salrio mnimo. Esse esquema de financiamento baseado nos subsdios diretos demanda foi complementado e mais tarde substitudo pelas dedues fiscais.26 As estimativas acerca do nmero de pessoas cobertas por planos de sade privados e particulares e dos recursos financeiros pblicos e privados envolvidos com a atividade so muito imprecisas. Em 1980 havia cerca 7,5 milhes de clientes de planos de sade abrangidos pelos convnios-empresa com a Previdncia Social (Abramge, 1980 apud Cordeiro, 1984: 92). Todavia, esse clculo no inclui nem
truo da infra-estrutura e a produo dos servios funcionais configurao de uma moderna economia urbano-industrial. Qualquer modelo de Plano pr-pago exige um nmero mnimo de associados, sem o que o risco financeiro torna-se demasiado elevado. Da que naturalmente as empresas de planos de sade tendam a surgir em cidades com grandes empresas, privadas ou estatais. Este mercado empresarial, que constitui at hoje a maior fonte de receita das empresas de planos e seguros de sade, vai se consolidar nas dcadas de 1950 a 1970 (Salm, 2005).
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Convm abrir um parntese para apontar as lacunas sobre a incipincia dos conhecimentos na rea da sade coletiva da legislao tributria relacionada com o setor Sade. Recentemente, no mbito do projeto CNPq 401211/2005-3, foi realizado um levantamento de normas especficas concernentes iseno e deduo fiscal envolvendo as atividades assistenciais (Bahia et al., 2008). Resta ainda, e no pouco, estudar as correspondncias e singularidades dessa legislao com o profundo reordenamento da estrutura fiscal do pas a partir do Decreto-Lei n. 200, de 1966.
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os planos empresariais contratados diretamente s empresas especializadas na comercializao de planos de sade, nem os esquemas assistenciais prprios de empresas estatais e privadas, nem aqueles destinados aos servidores civis e militares oriundos de instituies pblicas. Considerando-se que em 1980 a populao brasileira contava com cerca de 119 milhes de pessoas, parece razovel admitir que cerca de 10% dos brasileiros contavam com a cobertura de esquemas institucionalizados privados/particulares de assistncia sade. Em 1981, o valor do pagamento per capita para os convnios com empresas (Cr$ 331,71) equivaleria a R$ 21,83 em 2008 (Inamps em Dados, 1981, valores corrigidos pelo IPC-A). Essa contabilidade parcial, mesmo sem levar em conta as dedues fiscais j vigentes poca e os gastos diretos das empresas empregadoras, sinaliza que o aporte dos gastos pblicos s empresas de planos privados de sade, num contexto marcado pela relativamente menor densidade de recursos assistenciais, era bastante significativo. Alm dos convnios-empresa, outras polticas pblicas de apoio formao de demandas tais como as dedues fiscais27 combinadas com investimentos dos oramentos pblicos com esquemas assistenciais privados tambm potencializaram as atividades das empresas de planos de sade e empresas de assistncia sade. A Lei n. 4.506/64 traduziu operacionalmente as diretrizes do regime militar de implementar um sistema tributrio compatvel com um padro de desenvolvimento econmico e social sustentado por incentivos a determinados setores produtivos e estender a abrangncia das bases de arrecadao. Essa norma legal contm dois artigos direcionados a apoiar a vinculao das empresas empregadoras e dos empregados a planos privados de sade. O artigo 17 isenta do rol de rendimentos tributados dos empregadores: as indenizaes por acidente no trabalho; os prmios de seguro de vida em grupo pagos pelo empregador em benefcio dos seus empregados; os servios mdicos hospitalares e dentrios mantidos ou pagos pelo empregador em benefcio dos seus empregados. Enquanto o artigo 18 da mesma lei refere-se s dedues do trabalho assalariado com contribuies para institutos e caixas de aposentadoria e penses, ou para outros fundos de beneficncia. Alm de inaugurar polticas estruturadas de incentivo demanda, o perodo pr-SUS tambm foi marcado pelo pioneirismo das polticas governamentais de apoio oferta privada de estabelecimentos de sade. O Fundo de Apoio ao
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Lei n. 154, de 1947; Lei n. 4.506, de 1964, Art 9 e Art 10 (ver Dedues Fiscais para a Demanda de Servios, Planos e Seguros Privados de Sade, Anexo 2).
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Desenvolvimento Social (FAS), composto de linhas de crdito para obras na rea social, como hospitais, foi criado durante o governo Geisel. Os recursos do FAS, que alavancaram reformas e construes de estabelecimentos hospitalares privados, inclusive os vinculados a empresas privadas de planos privados de sade, provinham principalmente da Caixa Econmica Federal (CEF), com taxas de juros subsidiadas por aportes do oramento da Unio. A concentrao das crticas natureza e intensidade das polticas pblicas de apoio s empresas privadas de comercializao de planos de sade e estabelecimentos de sade em torno dos convnios-empresa e do FAS pelos estudiosos da sade coletiva, deixou pouco espao s avaliaes dos efeitos isolados ou combinados das outras polticas governamentais de apoio privatizao da assistncia sade. Talvez, a nfase das pesquisas nas polticas previdencirias e naquelas diretamente direcionadas aos hospitais privados tenha ofuscado a visualizao da emisso do conjunto das polticas pblicas, incidentes sobre a sade, pela rea econmica. Assim, a retrao dos dois carros-chefes das polticas de privatizao da assistncia sade do regime militar, os convnios-empresa no incio dos anos 198028 e o FAS pode ter sido tomada equivocadamente como uma separao radical entre o pblico e privado no mercado de planos de sade. O fato de as clientelas de planos e seguros de sade terem se ampliado, mesmo aps a segunda metade dos anos 1970 quando as crises do petrleo, a opo de reagir a elas por meio da fuga para a frente e a elevao brutal dos juros americanos, desembocam na crise da dvida do incio dos anos 1980, puseram fim expanso continuada da economia brasileira sugere a relevncia das polticas pblicas de subsdios indiretos, gastos com planos para empregados de empresas estatais e servidores pblicos civis e militares. Em 1987 foram registrados quase 21,6 milhes de clientes apenas de planos privados de sade de empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas e autogestes (13, 3,5 e 5,1 milhes, respectivamente), quase o triplo daquele estimado em 1981 (incluindo apenas as medicinas de grupo e cooperativas mdicas) (Bahia, 1999). Essa significativa expanso do mercado de planos de sade nos anos 1980, em nmeros absolutos e relativos, uma vez que o mesmo raciocnio de incluso de planos no comercializados por essas modalidades empresariais, tais como os
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O convnio-empresa enfrentou oposies de tcnicos e da Associao Mdica Brasileira (AMB), que em seu empenho por manter a tradio da natureza liberal da profisso mdica, estigmatizava-o como uma forma de mercantilizao da sade (Cf. Cordeiro, 1984).
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de servidores pblicos estaduais, deva ser aplicado, no mereceu destaque na literatura e nos documentos tcnicos da rea da sade coletiva. quela altura, o nocomparecimento dos empresrios privados 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS) e o relativo isolamento das teses privatizantes em contraste com o alinhamento de associaes de moradores, entidades mdicas, centrais sindicais de trabalhadores, parlamentares, em defesa das diretrizes da Reforma Sanitria, indicava a viabilidade de rupturas nos padres de relaes entre o pblico e o privado. Paralelamente, em 1987, o Decreto-Lei n. 2.39629 incluiu a possibilidade de abatimento a entidades que assegurem direitos de atendimentos ou ressarcimento de despesas de natureza mdica, odontolgica e hospitalar e redefiniu os limites mximos para as dedues de despesas com sade e manteve o teto para dedues de at 5% da renda bruta. Em 1988, a Lei n. 7.71330 dedicou-se a detalhar os limites para os abatimentos com despesas de sade (inclusive planos privados de sade); preservou a fixao de um limite, mas facultou que o mesmo pudesse ultrapassar o teto definido para as dedues. Contudo, nos debates sobre o texto constitucional, pareceu confirmar-se o diagnstico de perda de parte do poder poltico das empresas de planos de sade, respaldado pelas crticas de mdicos, relatos do descontentamento de dirigentes sindicais com o atendimento por elas prestado e perfilamento de parte da burocracia a favor do fortalecimento dos servios pblicos. A aprovao do captulo da Seguridade Social e Sade e a consagrao da sade como direito de cidadania e dever do Estado e a no-incluso das propostas apresentadas em conjunto pela Federao Brasileira de Hospitais e pela Federao Nacional de Estabelecimentos e Servios de Sade (Fenaess) e Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) expressou uma correlao de foras favorvel universalizao do direito sade. Tanto as reminiscncias pessoais, quanto os documentos de cunho oficial disponveis sobre o processo de debates, elaborao e definio dos contedos sobre a sade na Constituio de 1988 elucidam a inequvoca vitria dos publicistas. Os privatistas insistiram em inserir como princpios do sistema de sade, o pluralismo dos sistemas mdico-assistenciais e a livre opo do indivduo entre diversos sistemas no lograram desnaturar a centralidade do SUS como a projeo
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Decreto-Lei n. 2.396, de 1987, em seus artigos 7, 8 e 13, instituiu abatimentos com os prmios para seguros de sade, vida e acidentes pessoais, previdncia complementar aberta e fechada (ver Dedues Fiscais para a Demanda de Servios, Planos e Seguros Privados de Sade, Anexo 2). Lei n. 7.713, de 1988, Art. 14.
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institucional de garantia do direito sade. Mas, com a insero de aluses atuao complementar de instituies privadas no SUS e liberdade de atuao da iniciativa privada na sade, os privatistas tornaram ambguo o texto constitucional, no que se refere s relaes entre o pblico e o privado. O lobby dos empresrios privados conseguiu descartar a perspectiva de estatizao progressiva, inclusive por meio da no-inscrio na Constituio da natureza pblica das aes e servios de sade. A canhestra substituio de uma expresso saturada de significado jurdico pelo termo relevncia pblica no contribuiu para afirmar a precedncia do interesse pblico e dos servios pblicos, na perspectiva da estatizao. Por outro lado, para os constituintes, no momento dos debates sobre o teor dos preceitos legais, no havia dvidas sobre a clareza da Constituio quanto aos impedimentos de destinar recursos pblicos para o custeio de aes e servios no integrados ao SUS (Rodriguez Neto, 2003: 99-103). Porm, logo depois, os acintosos descumprimentos dos dispositivos constitucionais e legais relacionados com a Seguridade Social e Sade configuraram per se uma agenda de estudos e intervenes polticas. Em meio s lides de construo do SUS, poucos esforos foram dedicados anlise do fenmeno das elevadas taxas de crescimento dos planos privados de sade na denominada dcada perdida. O vigor das empresas de planos de sade, ainda pouco capitalizadas nos anos 1980, no despertou especial ateno dos estudiosos e tcnicos da rea da sade coletiva. Contudo, as benesses advindas da intermediao de um fluxo financeiro entre oferta e demanda por servios de sade num contexto de altas taxas de inflao, reduo do valor dos salrios diretos e ampliao dos benefcios indiretos (entre os quais os planos de sade) fortaleceram a musculatura das empresas de planos privados de sade. Em 1987, pelo menos 15% da populao brasileira estavam vinculados a coberturas de planos privados de sade. Mas ainda incipiente o conhecimento sobre a origem dessas novas demandas, a magnitude das despesas envolvidas com o financiamento desses planos de sade e o aporte de recursos pblicos para custelos. Essa constatao no desautoriza as inferncias sobre a preservao do trao empresarial/coletivo das novas clientelas de planos privados de sade. Embora, nos meados da dcada de 1980, a comercializao dos planos individuais tenha adquirido mais flego, as explicaes mais sistmicas sobre o crescimento do mercado de planos de sade no sero encontradas nos movimentos isolados dos indivduos em fuga do SUS e sim, provavelmente nas mudanas nos processos de negociao
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salarial. Em tempos de estagnao econmica, reduo do nmero de postos formais de trabalho, decrscimo dos valores diretos dos salrios e adeso dos segmentos patronais s previses de inviabilidade da Constituio de 1988, ressignificado o valor dos planos privados de sade. Como integrantes da cesta de benefcios indiretos e no tributveis dos contratos de trabalho, tornam-se moeda de troca salarial e reintrojetam, aparentemente sem interveno governamental, a segmentao do sistema de sade brasileiro, que se pretendia superar.
O M ERCADO DE P LANOS NO P ERODO P S -SUS
S EGUROS P RIVADOS
DE
S ADE
Os anos 1990, marcados pela democratizao e a combinao entre a abertura externa, alta taxa de juros (e sobrevalorizao cambial at 1999) e encolhimento dos gastos pblicos, conduziram o pas modernizao com regresso produtiva.31 Nesse perodo, a conjugao de taxas de crescimento extremamente reduzidas, estmulos ao rentismo com a extenso e aprofundamento de diversas formas de participao da sociedade e retomada das atividades legislativas opuseram os setores contrrios privatizao e focalizao das aes da Seguridade Social aos defensores dos programas de proteo social baseados na individualizao do risco e capitalizao dos fundos organizados para financi-los. Em meio ao debate para redimir a Previdncia do anacronismo do corporativismo, a velha frmula definio de um valor per capita a ser repassado pelo governo para empresas de planos e seguros privados de sade voltou pauta em grande estilo. Abandonando os surrados e agora at suprfluos argumentos do aumento da produtividade e reduo da abstinncia do trabalhador, pelos subsdios demanda dos indivduos com maior renda, acena-se com o ingresso na modernidade. derrocada da regulao corporativista suceder-se-ia a sociedade de consumidores de planos de sade livres. Por essa via, a dos debates sobre a reforma da Previdncia Social, e tambm pela divulgao da negao de coberturas e crescimento dos contratos individuais,
31
Refere-se a uma reespecializao produtiva que decorre do desigual crescimento entre setores da economia. E se expressa pela assimetria entre a gerao de riqueza de setores produtivos, servios financeiros vis--vis a evoluo do Produto Interno Bruto, numa economia constrangida em sua capacidade de crescer e induzir o crescimento e a modernizao de setores e regies mais atrasadas.
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tornaram-se visveis os planos privados de sade. Em 1991, a rea de sade coletiva produziu estudos sobre o mercado de planos e seguros de sade.32 Contudo, foi o trabalho que trouxe no ttulo o conceito de universalizao excludente, publicado em 1989 (Favaret & Oliveira) por pesquisadores do Instituto de Economia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), que traou as coordenadas das tentativas subseqentes de explicao a respeito do crescimento do mercado de planos e seguros de sade. Envolvidos com as reflexes sobre os limites e as possibilidades do SUS, a produo acadmica no atentou para a recorrncia das polticas pblicas de privatizao em plena vigncia da Constituio (como, por exemplo, a Lei n. 8.620, de 1993, j mencionada, que instituiu o parcelamento dos dbitos dos hospitais privados e filantrpicos com o ainda no extinto Inamps). Naquele momento, vrias polmicas a respeito do posicionamento dos trabalhadores e suas entidades de representao (se ativamente a favor ou consentidores passivos dos planos privados de sade) transpiravam avaliaes mais ou menos pessimistas em relao aos destinos do SUS. As dificuldades para a construo de uma base emprica, abrangente e fidedigna, sobre as coberturas dos planos de sade davam margem a se dizer que, no limite, nada havia mudado com o advento do SUS ou que as vinculaes dos trabalhadores assistncia suplementar se no eram volteis, eram pelo menos transitrias.
O G OVERNO FHC:
A CRIAO DA
ANS DE
COSTAS PARA O
SUS
Durante os dois mandatos de Fernando Henrique Cardoso (FHC), no contexto de plena ascenso das teses de desregulamentao e diminuio da interveno estatal nas atividades econmicas, os planos privados de sade foram, desde logo, encarados como emanaes naturais, inevitveis e benficas do mercado. Parte da literatura da rea de sade coletiva atribuiu a influncia do Banco Mundial e do Banco Interamericano de Desenvolvimento construo desse ethos, plasmado pela resignao, admirao e quase agradecimento capacidade de o
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Duas dissertaes de mestrado apresentadas na Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp), de autoria de Ftima Andreazzi, intitulada O Seguro Privado no Brasil e a de Ligia Bahia, intitulada Reestratificao das Clientelas na Dcada de 80: um estudo exploratrio do Caso Amil (1991); e o trabalho de Andr Medici, publicado pela Organizao Pan-americana da Sade (Opas), intitulado A Medicina de Grupo no Brasil.
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mercado de planos de sade resistir s desastradas investidas de universalizao do SUS. H controvrsias.33 De todo modo, no seria prudente deixar de examinar os fatores endgenos que orientaram a elaborao das polticas pblicas de apoio ao mercado de planos e seguros privados de sade durante os dois mandatos de FHC. Em primeiro lugar, porque foi durante o segundo mandato de FHC que o debate sobre a regulamentao dos planos e seguros de sade saiu dos gabinetes ministeriais menos prestigiados e dos pequenos espaos das sesses econmicas de jornais da grande imprensa e ganhou status de prioridade na agenda governamental. Em segundo, porque a iluminao da arquitetura institucional e da montagem do aparato ideolgico-tcnico que acompanhou a regulamentao das empresas de planos e seguros de sade requer a compreenso dos movimentos de interesses e conflitos nacionais em busca de reinsero internacional. Inclusive, esse enfoque mais panormico essencial captao dos limites de jurisdio do processo de institucionalizao da poltica pblica especfica para as empresas de planos e seguros de sade. Na medida em que os dois governos de FHC deram continuidade e aprofundaram as polticas pblicas de subsdios demanda por planos e seguros de sade e oferta de estabelecimentos privados de sade, o Brasil passou a contar com duas fontes no necessariamente conectadas de emisso de normas legais para regular o mercado. A desarticulao entre as polticas fiscais, as de incentivo oferta de servios privados e quelas direcionadas expanso do pblico, imprimiu um novo padro gerao da regulao pblico-privado. Substituiu-se a integrao estratificada e subsidiada das polticas para os trabalhadores mais qualificados do regime militar pelos incentivos pblicos competio entre as empresas de planos e seguros de sade e o SUS. No entanto, a conduo das explicaes sobre a preservao e crescimento do mercado de planos de sade, quase sempre alusivas ao problema do subfinanciamento do SUS, terminaram por reconhecer e at louvar a existncia de uma alternativa de alvio das despesas pblicas. As manifestaes sobre as relaes entre o SUS e o mercado de planos de sade implicaram a reconvocao dos termos pagante e no pagante (nada mais do que uma traduo contbil da dade indigente/trabalhador do perodo pr-SUS) para dar sentido s modernas oraes pela salvao do SUS. E a universalizao
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Para maior aprofundamento, cf. Maria Lucia Frizon Rizzotto, 2000; Ruben Mattos, 2001; e Maria Ceci Arajo Misoczky, 2002.
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tornou-se uma referncia formal no vocabulrio de dirigentes do Ministrio da Sade. Segundo o ento ministro da Sade, Adib Jatene, todos os que podem pagar devem faz-lo para que se viabilize o atendimento dos que no podem com os poucos recursos que o sistema possui (Folha de S.Paulo, 5/3/1995). Os apelos pelo estabelecimento de fontes estveis e adequadas para o SUS e as constataes sobre o crescimento do mercado de planos e seguros de sade geraram respostas ativas de atualizao do aprofundamento da segmentao do sistema de sade. Em 1995 as despesas com sade foram contempladas pela legislao do imposto de renda com um estatuto distinto daquelas relacionadas com educao (instruo). As despesas com sade e entidades de previdncia privada passaram a ser objeto de deduo integral e limitadas aquelas referentes aos gastos com educao (Lei n. 9.250. de 1995).34 As normas sobre os abatimentos dos impostos das empresas previstas no Decreto n. 3.000 de 199935 persistiram isentando do clculo do rendimento bruto os servios mdicos pagos, ressarcidos ou mantidos pelo empregador em benefcio de seus empregados. A clara orientao dessa legislao tributria para conferir suporte securitizao privada da sade e previdncia dos trabalhadores formais e dos indivduos com maior renda difere daquela propugnada pelo regime militar. Antes, a justificativa para a privatizao da assistncia sade, explicitamente assumida como poltica pblica, prendia-se propulso do crescimento econmico. Tratava-se de estimular, sob o manto estatal, a produtividade dos trabalhadores de setores estratgicos e a criao de empresas privadas na rea da assistncia sade. A par das normas destinadas a subsidiar as demandas por planos e seguros de sade, tambm foram renovadas e detalhadas as polticas de apoio s empresas privadas de estabelecimentos de sade. O tratamento fiscal diferenciado e a concesso de crditos subsidiados aos estabelecimentos privados de sade tm sido objeto permanente de presso e negociao das entidades de representao dos prestadores privados de servios de sade. Em 2004, malogrou a tentativa de aumentar a alquota da Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) para 7,6% para determinados estabelecimentos privados de sade.36 Por
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Lei n. 9.250, de 1995, Art. 1 (ver Dedues Fiscais para a Demanda de Servios, Planos e Seguros Privados de Sade, Anexo 2). Decreto n. 3.000, de 1999, captulo II, Art. 39 (ver Dedues Fiscais para a Demanda de Servios, Planos e Seguros Privados de Sade, Anexo 2). Lei n. 10.833/03 (Ver Incentivos Fiscais Oferta, Anexo 2).
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forte influncia da Frente Parlamentar da Sade, o governo federal cedeu37 e as receitas decorrentes de servios prestados por hospital, pronto-socorro, clnica mdica, odontolgica, de fisioterapia e de fonoaudiologia, laboratrios de anatomia patolgica, citolgica ou de anlises clnicas, clnicas de dilise, raio X, radiodiagnstico e radioterapia, quimioterapia e de banco de sangue continuam a contribuir com a Contribuio para Financiamento da Seguridade Social (Cofins) pelo regime antes vigente, ou seja, mediante aplicao da alquota de 3% sobre o total das receitas. A Instruo Normativa da Secretaria da Receita Federal n. 480, de 2004,38 sacramentou a separao das contas dos denominados servios de terceiros (profissionais da sade, especialmente os mdicos, e estabelecimentos de sade) contratados/credenciados pelas empresas de planos e seguros de sade e autorizou a deduo de impostos e contribuies sociais de profissionais e estabelecimentos de sade.39 Sobre a remunerao dos profissionais de cooperativas e associaes mdicas incide 1,5% de imposto de renda e 4,65% (a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido [CSLL], da Cofins e da Contribuio para o Programa de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico [PIS/Pasep]) sobre o valor total do documento fiscal. Sobre a outra a fatura a profissionais da sade no vinculados a associaes ou cooperativas incidiro 9,45% (nove inteiros e 45 centsimos por cento) e 5,85% para as faturas dos estabelecimentos de sade (na realidade, a norma se refere a servios hospitalares, mas adota uma definio muito vaga de hospital, extensiva a pessoas jurdicas; prestadoras de servios pr-hospitalares; e prestadoras de servios de emergncias mdicas por meio de UTI mvel. Outro mbito de incidncia das normas fiscais para empresas privadas de assistncia sade o da importao dos equipamentos, ou seja, importao de peas para produo local. O carter incipiente da indstria nacional confere importncia decisiva aos aspectos fiscais, uma vez que os cambiais, com a estabilizao da moeda, encontraram um ponto de equilbrio, ainda que provisrio. A promulgao da Emenda Constitucional n. 33, de 2001, esclareceu que a cobrana do Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios (ICMS) no incide sobre a importao de equipamentos mdico-hospitalares.40
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Lei n. 10.865/2004, Art. 21. Normatiza, em seu Artigo 26, a reteno de tributos e contribuies nos pagamentos efetuados pelas pessoas jurdicas. Lei n. 9.249/95, Art. 15 (ver Incentivos Fiscais Oferta, Anexo 2). Alterao dos dispositivos da Constituio Federal relacionados ao sistema tributrio nacional entre as quais as importaes. Aps a Emenda Constitucional 33 (EC-33), clnicas mdicas, laboratrios e hospitais propuseram aes objetivando a restituio dos valores pagos a ttulo
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Sob forte influncia da Federao Nacional de Seguradoras (Fenaseg), Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Unimed, Entidades de Planos de Autogesto e, Confederao Nacional de Sade, os projetos de lei apresentados ignoraram toda a complexa trama de polticas pblicas de estmulo e suporte demanda e oferta de planos privados de sade. Mas buscaram atender s demandas de regulamentao dos empresrios e, ainda, parte daquelas oriundas das entidades de defesa dos consumidores e de representao dos mdicos. Assim, a Lei n. 9.656, de 1998, que regulamenta as empresas de planos e seguros de sade, no rendeu nenhum reconhecimento s normas sobre o sistema de sade definidas pela Constituio e suas leis regulamentadoras. A reao tmida dos defensores do SUS e os aportes crticos do conhecimento produzido pela rea da sade coletiva s iniciativas destinadas a corrigir as falhas do mercado e domestic-lo no alteraram os rumos da regulamentao. Os limites estreitos das regras da regulamentao tais como a definio e redefinio das coberturas e normas prudenciais projetaram-se na organizao de fruns especficos freqentados por especialistas, empresrios, entidades de defesa do consumidor e entidades mdicas e na adoo de um dialeto propositalmente especializado (o da imperfeio do mercado). Por volta de 1998, o mercado de planos e seguros privados de sade j abrangia cerca de 25% da populao: 32 milhes de clientes, e aproximadamente 5 milhes de pessoas vinculadas aos esquemas assistenciais para servidores civis e militares (Pnad/IBGE 1998). Sua configurao empresarial, integrada, desde meados dos anos 1980, por seguradoras vinculadas a bancos ou ao sistema financeiro e a diversificao e ampliao das atividades das empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas implicaram a profissionalizao e amplificao de seus canais de representao. As entidades de representao dos empresrios de comercializao de planos de sade e estabelecimentos privados, munidas de assessores e argumentos jurdicos e econmicos atuaram antes, durante e aps a regulamentao junto ao Congresso Nacional e rgo do Poder Executivo. Sob forte influncia da Fenaseg, Abramge, Unimed, Entidades de Planos de Autogesto e Confederao Nacional de Sade, os projetos de lei apresentados
do referido imposto. Alm disso, as mercadorias que haviam sido importadas e apreendidas foram objeto de aes judiciais para a obteno de decises liminares que promoveram sua imediata liberao sem o recolhimento do imposto. Com relao s importaes realizadas sob a forma de contrato de arrendamento mercantil (leasing), as Cortes Superiores mantiveram o entendimento de que o ICMS no devido.
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ignoraram toda a complexa trama de polticas pblicas de estmulo e suporte demanda e oferta de planos privados de sade. Mas buscaram atender s demandas de regulamentao dos empresrios e, ainda, parte daquelas oriundas das entidades de defesa dos consumidores e de representao dos mdicos. Assim, a Lei n. 9.656, de 1998, que regulamenta as empresas de planos e seguros de sade, no rendeu nenhum reconhecimento s normas sobre o sistema de sade definidas pela Constituio e suas leis regulamentadoras. Essa legislao, que subtende a existncia quase exclusiva de um mercado efervescente e selvagem de planos individuais, cuja expanso nos primeiros anos aps a implantao do Real prometia retirar mais peso do sistema pblico, encontrou no ento ministro Serra um contumaz defensor. A reao tmida dos defensores do SUS e os aportes crticos do conhecimento produzido pela rea da sade coletiva s iniciativas voltadas a corrigir as falhas do mercado, domestic-lo no alteraram os rumos da regulamentao. Os limites estreitos das regras da regulamentao tais como a definio e redefinio das coberturas e normas prudenciais projetaram-se na organizao de fruns especficos freqentados por especialistas, empresrios, entidades de defesa do consumidor e entidades mdicas e na adoo de um dialeto propositalmente especializado (o da imperfeio do mercado). Um pouco mais tarde, a conveniente idealizao ou a convico a respeito da autonomia do mercado e a institucionalizao das tenses foram utilizadas como material de construo da ANS em 2000. A ANS de FHC baseou-se no desenho das agncias reguladoras autnomas, foi modelada como instituio parte do Ministrio da Sade e concretizou-se em diretorias e diretores que mimetizaram rgos ou empresas a serem regulados aos quais se agregaram tcnico-militantes do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB). Em resposta s presses por reduo ou ampliao das coberturas e valores dos reajustes de preos, a nova burocracia desenvolveu um painel de instrumentos de controle de parte do mercado de planos de sade cujas bases conceituais e tecnolgicas prprias, pouco ou nada relacionaram-se com as do SUS. Os discursos tcnico-ideolgicos do corpo burocrtico da ANS de apologia do equilbrio entre as partes reguladas e receosas dos erros do fio da navalha, isto exageros na intensidade da interveno estatal, potencializaram seu afastamento das instituies pblicas de sade. Estas ltimas, para alguns dos novos burocratas da ANS, no passavam de exemplo do fracasso da voracidade estatizante. Como a crena na autonomia do mercado no isentou seus defensores de chamar para si a ocupao dos cargos pblicos da ANS, seu DNA conservou as marcas do forte imbricamento
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Estado-mercado. Por outro lado, assumiu o fentipo preconizado pelos cnones do Estado regulador e, praticamente, expurgou de seu mbito de atuao os planos empresariais/coletivos. Ou em outros termos, livrou-se de um mercado considerado ultrapassado, aquele cuja herana corporativista impediria a negao da interveno estatal. Por isso, o suposto mercado livre do Estado prope como nica interface com o pblico o ressarcimento ao SUS. Segundo as estimativas das prprias empresas de planos e seguros de sade, o somatrio da arrecadao de contraprestaes pecunirias/despesas com planos e seguros de sade foi de cerca de R$ 16,03 bilhes em 1998. A constatao da equivalncia do faturamento das empresas de planos de sade com o oramento do Ministrio da Sade (17,5 bilhes para o mesmo ano) gerou reaes dspares. Por um lado, alguns pesquisadores alertaram para os possveis equvocos de classificao de gastos pbicos como privados. Por outro, foi utilizada como um novo ingrediente dos argumentos da inviabilidade do SUS universal (Piola & Biasoto, 2001; Bahia, 2001). Todas essas certezas a respeito da vitalidade do mercado no impediram o ativamento/aprimoramento de polticas pblicas dedicadas a conferir suporte s empresas de planos de sade e a recusa das empresas em aderir s normas legais. Em 2001 e 2002, as medidas fiscais destinadas a estimular a operao das empresas de planos e seguros concentraram-se em torno do alvio fiscal cobrana de impostos e contribuies incidentes sobre despesas operacionais e reservas tcnicas.41 Mas, esses novos incentivos no moveram as empresas de planos e seguros de sade na direo proposta pela ANS para reduzir as falhas do mercado. Vencida a batalha judicial, que assegurou a vigncia dos contratos antigos e o malogro do programa de incentivo aos contratos,42 rotinizaram-se as relaes entre o governo e as empresas de planos e seguros de sade e empresas privadas de estabelecimentos de sade. s empresas de planos e seguros de sade competia demandar a reduo de coberturas e manter e encontrar novos mecanismos de proteo fiscal e capitalizao junto ao Executivo, Legislativo e Judicirio. s empresas privadas de estabelecimentos de sade coube a reivindicao de suporte financeiro para o pagamento de seus dbitos junto aos fornecedores, mais subsdios fiscais e a indexao de aumentos dos valores dos prmios ao valor de remunerao de seus procedimentos. E ANS
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Medida Provisria n. 2.158-35, de 2001 (ver Incentivos Fiscais Oferta, Anexo 2). Medida Provisria n. 148, de 2003. Atribui competncias ANS e fixa as diretrizes a serem observadas na definio de normas para implantao de programas especiais de incentivo adaptao de contratos anteriores Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
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restou o mais dramtico dos papis: o de consolidar-se como uma instituio pblica, dependente dos recursos oramentrios do Ministrio da Sade, como parte de sua burocracia a favor do privado.
O P RIMEIRO G OVERNO L ULA :

DA IRRELEVNCIA DO PRIVADO
A DECRETAO PELA
ANS
A equipe de transio do governo Lula questionou o carter executivo e, sobretudo, a efetividade das polticas de privatizao apoiadas pelas agncias reguladoras durante o governo FHC. Esse esforo de reviso e tentativa de reordenar as relaes institucionais entre os ministrios e as agncias, embora no diretamente atinente s duas agncias da rea da sade, alentou as proposies de maior aproximao entre o Ministrio da Sade e as secretarias estaduais e municipais da ANS. Essas mudanas enunciadas no adquiriram uma traduo operacional imediata. A lgica de ocupao de cargos, orientada pela lgica da priorizao das demandas da coalizo governamental, impediu um debate mais aprofundado sobre as necessidades de mudanas de escopo e escala na ANS. Contudo, no embalo do otimismo que acompanhou a montagem do governo Lula, a nomeao de sanitaristas petistas, petistas no sanitaristas e sanitaristas no petistas parecia compensar de sobra tanto a permanncia de uma estrutura organizacional desfavorvel atuao sobre as interfaces pblico-privadas e a politizao das indicaes (dessa vez pela esquerda), quanto ocupao de uma das diretorias por indicao dos partidos da coalizo articulados como parte das empresas de planos e seguros de sade. O clima de mudanas intensificou-se com os pronunciamentos do ento ministro Humberto Costa, em 2003. A firmeza de propsitos sobre a necessidade de estabelecer as bases para o dilogo em torno das necessidades de estreita articulao entre o Ministrio da Sade e a ANS, bem como a defesa da irredutibilidade das coberturas, fechamento das duplas portas de entrada e cobrana do ressarcimento ao SUS e a convocao do Frum de Sade Suplementar anunciaram a construo de uma nova agenda e uma nova arena para a regulao das empresas de planos e seguros de sade (Jornal de Braslia, 9/2/2003, Folha de S.Paulo, 12/06/2003, Frum de Sade Suplementar, 25/06/2003). No entanto, a negociao sobre o reajuste de preos e os esforos de parte da equipe dirigente para a formulao do Programa de Qualificao das Operadoras de Planos de Sade parecem ter desviado todas as energias mudancistas para as tentativas de reforma dos modelos assistenciais das empresas de planos e seguros de sade.
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Abrigados sob a bandeira da sade como bem de relevncia pblica e por vezes da integralidade da ateno, alguns velhos e novos sanitaristas e lideranas do movimento mdico alados condio de dirigentes, consultores e de funcionrios de empresas de planos de sade e da ANS passaram a apregoar a irrelevncia do privado. As convices sobre as possibilidades de aplicar uma economia da preveno implementao de modelos tcnico-assistenciais produtores de sade galvanizaram o debate sobre a assistncia suplementar na rea da sade pblica. A crena no poder de um antdoto genrico para todas as distores do sistema de sade, combinada com a apresentao dos efeitos demonstraes da eficincia das mudanas nas prticas assistenciais de certas empresas de planos de sade, legitimaram a presena e a permanncia de sanitaristas nas empresas de planos privados de sade. Contudo, no seria apropriado atribuir apenas distoro de prioridades o feito de obter a anuncia passiva da rea da sade s polticas pblicas do governo Lula de expanso do mercado de planos privados de sade. Tudo indica que as motivaes que inspiraram a poltica de universalizao dos planos privados de sade para os servidores civis da Unio, isto , a extenso de subsdios financeiros para funcionrios da administrao federal direta e seus dependentes, no estivessem afeitas s mudanas no modelo assistencial. Pelo contrrio, a extenso e legitimao de uma poltica de transferncia de recursos pblicos oramentrios explicitamente contrria aos preceitos constitucionais, que vedam o repasse de recursos pblicos para o setor privado visou a responder, com a ampliao de benefcios indiretos, s demandas salariais. Por isso, o Decreto 4.978, de 2004, gestado no interior do Ministrio do Planejamento e que fixou a competncia do rgo para expedir normas complementares, abriu caminho para contornar o preceito da universalizao do direito sade via mudanas na Lei n. 8.112, de 1990 (que dispe sobre o regime jurdico dos servidores pblicos civis da Unio, das autarquias e das fundaes pblicas federais). Ironicamente, as alteraes infraconstitucionais, no artigo 230 da Lei n. 8.122/90 do Regime Jurdico nico, includas na Lei n. 11.302, de 2006,43 escancararam a no-observncia da legislao e descrdito no Sistema nico de Sade, pelo prprio governo. Mais: a vinculao a planos privados de sade, em certos casos, passou a ser rotulada, por dirigentes sindicais, como conquista dos trabalha43
Art.230. A assistncia sade do servidor, ativo ou inativo, e de sua famlia compreende assistncia mdica, hospitalar, odontolgica, psicolgica e farmacutica, prestada pelo Sistema nico de Sade ou diretamente pelo rgo ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, ou, ainda mediante convnio, na forma estabelecida em regulamento (Lei n. 8.122/1990).
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dores. Conquista que inclui os servidores pblicos, no apenas os federais, mas tambm para os estaduais e municipais e seus familiares no mercado de planos privados de sade mais baratos. Como a vinculao de servidores pblicos representa uma das principais linhas de crescimento do mercado, o posicionamento de seus sindicatos propulsiona, justamente rede privada de clnicas e hospitais de menor porte, baixa especializao, cuja fragilidade e rotatividade de seus integrantes, certamente comprometem a abrangncia e a qualidade requeridas integralidade da ateno. No final do primeiro mandato de Lula, complementam-se a ruptura radical dos discursos e prticas de parte do movimento sindical com a defesa da universalizao do direito sade e os anncios comemorativos dos dirigentes da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em relao ao fenmeno de expanso dos postos de trabalho formais e do mercado de planos e seguros privados de sade (Folha de S.Paulo, 4/6/2007). Porm, desta feita, a privatizao, apoiada por segmentos esquerda do espectro poltico, ao contrrio do que ocorreu no regime militar, no se subordina ao planejamento econmico. Em funo da invisibilidade das polticas pblicas de formao do mercado, as coberturas de planos e os seguros de sade so considerados variveis independentes de um modelo causal, que pressupe como desfecho favorvel no a sade e sim a capacidade individual de consumo.
E M N OME
DO
SUS
Ao longo dos vinte anos de implementao do SUS, as polticas pblicas de apoio s empresas de planos e seguros de sade e estabelecimentos assistenciais foram
Art.230. A assistncia sade do servidor, ativo ou inativo, e de sua famlia compreende assistncia mdica, hospitalar, odontolgica, psicolgica e farmacutica, prestada pelo Sistema nico de Sade ou diretamente pelo rgo ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, ou, ainda mediante convnio ou contrato, na forma estabelecida em regulamento (Lei n. 9.527/1997). Art. 230. A assistncia sade do servidor, ativo ou inativo, e de sua famlia compreende assistncia mdica, hospitalar, odontolgica, psicolgica e farmacutica, ter como diretriz bsica o implemento de aes preventivas voltadas para a promoo da sade e ser prestada pelo Sistema nico de Sade/SUS, diretamente pelo rgo ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, ou mediante convnio ou contrato, ou ainda na forma de auxlio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou inativo, e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistncia sade, na forma estabelecida em regulamento (Lei n. 11.302 de 2006, grifos meus).
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intensificadas e diversificadas em nome do direito universal sade. A construo dos pilares estatais de apoio privatizao da assistncia sade no simples e nem recente, precede o SUS e se entranha na arquitetura das relaes contemporneas entre o pblico e o privado. O processo de democratizao, em tempos de retrao econmica e ajuste fiscal, no favoreceu a reduo das polticas de discriminao e privilgios na sade. Mas propiciou a incluso seletiva de novos segmentos ao consumo de bens e servios, entre os quais os planos e seguros privados de sade. Erroneamente, essa onda de privatizao da assistncia sade tem sido atribuda ou dimenso jurdico-legal ou s relaes livres e individuais de compra e venda. H quem diga que existe um mercado significativo de planos e seguros de sade porque a Constituio de 1988 determinou que a sade livre iniciativa privada. E h quem afirme e esses so majoritrios a inevitvel atrao do consumidor com renda pela assistncia privada sade. Ambas as interpretaes passam ao largo da produo de polticas pblicas em prol da privatizao e do SUS. quando se transpe o plano das explicaes mais gerais para as mais minuciosas, que o SUS aparece, seja como parte da equao que se baseia na percepo de piora dos servios pblicos de quem pode pagar e aumento do mercado de planos e seguros de sade, seja como argumento para justificar o apoio pblico aos estabelecimentos privados que compem a sua rede. Em nome da desonerao do SUS, pelo menos 10 bilhes de recursos pblicos/sociais foram revertidos em 2006 para o mercado de planos e seguros e estabelecimentos privados de sade (Cremesp-Idec, 2007). Parte desse montante referese s despesas com sade declaradas no imposto de renda de pessoa fsica de 5.467.450 contribuintes (via formulrio completo) equivalentes a R$ 4.270,34 per capita em 2004 (cerca de 12 vezes maiores do que os gastos pblicos com cada cidado brasileiro, que em 2004 atingiram o valor de R$ 363,64 reais per capita) (Secretaria da Receita Federal e Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade [Siops]). Em nome da desonerao do SUS as empresas estatais e os rgos da administrao direta financiam planos e seguros privados de sade para seus trabalhadores. Em nome das insuficincias do SUS, mas apoiados por subsdios fiscais, grandes hospitais filantrpicos (plataformas avanadas de incorporao de tecnologia) se denominam privados, se associam Associao Nacional de Hospitais Privados (Anhap) e praticamente no atendem o pblico. Em nome das insuficincias do SUS, porm fortemente financiados por recursos pblicos, hospitais filantrpicos e
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universitrios mantm duas portas de entrada, alguns comercializam planos de sade e um subconjunto arrecada recursos pblicos adicionais com a comercializao das atividades de gesto de unidades pblicas de sade. Os empresrios envolvidos com assistncia sade pretendem demonstrar eficincia exigindo que o Estado os subsidiem, resolva os problemas derivados de seu crnico endividamento e permita-lhes a livre escolha de manter uma capacidade ociosa (no comprvel pelos baixos preos de remunerao das tabelas do Ministrio e secretarias de Sade). Essa liberdade estende at a permisso e estmulos governamentais para adoo de parmetros de fixao de preos similares aos de servios sunturios por determinados hospitais filantrpicos. Quem organiza as demandas tambm apela para a eficincia. Os planos privados de sade sairiam mais em conta do que as presses por aumento salarial; eles trazem ganhos de produtividade s empresas empregadoras e de representatividade para as associaes sindicais. Nesses casos, os subsdios governamentais tamponam as eventuais crises provocadas pelos aumentos de preos, como ocorre com a cobertura de recursos oramentrios no que se refere aos dficits dos planos de sade de empresas estatais (como por exemplo Petrobras e Banco do Brasil, entre outras). E para os compradores individuais a participao num fundo coletivo representa a possibilidade de maximizao do investimento e claro que no a escolha do melhor plano, mas garantia de atendimento, modulada pelo poder de compra. A intensa mercadorizao da assistncia mdico-hospitalar, pelo lado da demanda e da oferta, estimulou o recrudescimento de afirmaes sobre a dualidade do sistema de sade brasileiro. Tal tese, que nos anos 1990 era um patrimnio exclusivo de poucos consultores do Banco Mundial e do Banco Interamericano de Desenvolvimento, retornou s analises do sistema de sade brasileiro pelas mos de estudiosos e executores de polticas que propugnam o SUS universal. Antes, para demonstrar as vantagens do sistema de sade colombiano sobre o brasileiro, buscavam-se evidncias nas propores dos gastos pblicos e privados de ambos os pases. Os elevados e crescentes patamares de gastos privados com sade no Brasil demonstravam que o sistema universal formal no se coadunava com a estrutura dual de financiamento. Enquanto na Colmbia as altas propores de gastos pblicos guardavam coerncia com o pluralismo estruturado (baseado em subsdios pblicos demanda de menor renda, financiamento privado compulsrio e instituies arrecadadoras e executoras privadas) (World Bank, 1994). Mais recentemente, o diagnstico da dualidade tem sido lastreado no apenas na origem das fontes de financiamento, mas tambm na institucionalizao dual da regulao da ateno
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sade (ANS e Ministrio da Sade). No primeiro caso, o das agncias internacionais, o dualismo conotava a impossibilidade estrutural da universalizao. Teimosos eram os brasileiros que insistiam em permanecer margem das reformas privatizantes na sade. Entretanto, no segundo caso, os sentidos do conceito de dualismo so mais difusos e tambm mais confusos. Para uns, o dualismo uma evoluo, chega-se a dizer aprimoramento das diretrizes constitucionais: primeiro ter-se-ia criado o SUS, e depois a suplementar. Para outros, encerra a convergncia de mltiplas contradies entre o pblico e o privado j prenunciadas desde a Constituio de 1988. As informaes apresentadas ao longo do presente trabalho no corroboram a dualidade do sistema de sade brasileiro. Apesar de no definitivas e carentes de maior decantao, h razes de sobra para supor que os padres de relaes entre o pblico e o privado que estruturam e dinamizam o SUS no so exclusivos e mantm numerosas interfaces com aquelas incidentes no mercado de planos e seguros de sade. Perante o vasto, sofisticado e renovado painel de polticas pblicas de privatizao da assistncia sade, a hiptese a ser arriscada a da fragmentao do padro de acumulao, mantido pela integrao seletiva das demandas, inaugurado pelo regime militar. Isso no significa desconhecer nem o aprofundamento das iniqidades nem a irredutibilidade da disjuntiva entre os objetivos de promoo do bem-estar e busca da eficincia, crescimento econmico e competitividade. Estamos assistindo a um processo de recuperao da capacidade de planejamento e dos investimentos pblicos, em especial com o PAC (Programa de Acelerao do Crescimento), que define uma estratgia a partir de uma viso global. Trata-se de um avano qualitativo inquestionvel, mas inevitvel constatar que o volume de investimentos previstos no PAC bastante modesto. As iniciativas para inserir a sade na agenda do desenvolvimento, ao mesmo tempo que oportunas e relevantes, retiram-na do confinamento a que fica relegada, quando encarada apenas como programa compensatrio. Perceber com clareza o papel do Estado na articulao com o empresariado sob a forma de coordenao estratgica parece bvio, mas no que tange s empresas de planos e seguros e estabelecimentos privados de sade, a regulao tem se pautado pelas trocas por meio de aes individualizadas. Essa fragmentao refora as concepes a respeito da existncia de um mercado abstrato idealizado que se move unicamente pelo apetite de seus vendedores e compradores. Da a premncia de retomar e priorizar o tema das relaes entre o pblico e o privado na sade, procurando fundamentar um debate no normativo sobre a
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importncia da universalidade do direito sade para o desenvolvimento econmico e social. Os vinte anos de SUS deixam entre seus inmeros avanos as evidncias sobre o impacto das polticas universais. Por outro lado, os impasses do SUS exigem no apenas a atualizao do nosso pensamento sobre a irracionalidade da medicina privada, mas tambm a elaborao de estratgias de ao para reverter o padro de alocao de recursos financeiros e polticos na privatizao da assistncia sade. Assim, nas comemoraes dos vinte anos de SUS em meio aos anncios de retomada do dinamismo da economia brasileira, brindaremos ao debate e no aos consensos vazios. Brindaremos s perspectivas de efetivao do SUS universal e, portanto necessidade de discernir e enfrentar arranjos poltico-tcnicos pelos interesses particulares que o inviabilizam.
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Anexo
L EGISLAO
FUNRURAL
O Decreto n. 73.617, de 12 de fevereiro de 1974 (Revogado), aprova o Regulamento do Programa de Assistncia ao Trabalhador Rural e contm em seu Captulo II (Benefcios em Servios), seo I Servios de Sade, entre outras as seguintes definies: Art. 27. Os servios de sade sero prestados com a amplitude que permitirem os recursos do Funrural, em regime de gratuidade total ou parcial, segundo a renda familiar e os encargos de famlia do beneficirio; Art. 28. Os servios de sade compreendero: a) preveno s doenas e educao sanitria; b) assistncia maternidade e infncia; c) atendimento mdico e cirrgico em ambulatrio, ou em regime de internao hospitalar, ou, ainda, em domiclio; d) exames complementares; e) assistncia odontolgica, clnica e cirrgica. Art. 29. Adotar-se-, para prestao dos servios de sade, o sistema de subsdios e, quando necessrio, doao de equipamento, a cargo do Funrural, mediante convnio deste com estabelecimentos hospitalares ou ambulatoriais mantidos: a) pela Unio, Estados e Municpios; b) por instituies de previdncia social; c) por Universidades e Fundaes que apresentem abonadora folha de servios sociais; d) por entidades privadas de preferncia com as de natureza beneficente; e) por entidade sindicais de trabalhadores ou de produtores rurais; f) por cooperativas de produtores rurais, cuja folha de servios assistenciais as recomende; g) por empresas que empreguem recursos prprios no desenvolvimento dos servios sociais. Pargrafo nico. Os subsdios conferidos aos estabelecimentos hospitalares ou ambulatoriais, pertencentes aos Estados ou Municpios, no podero, em qualquer hiptese, ser desviados da direta e imediata utilizao pelo prprio estabelecimento, nos termos constantes do respectivo convnio, sob pena de resciso contratual. Art. 30. Os servios de sade sero prestados em sentido coletivo, sem objetivar o controle do gasto individual relativo ao beneficirio, ou dos ajustes entre profissionais e entidades prestadoras de servios. Art. 34. Em nenhum caso o Funrural, por si ou seus prepostos, poder contratar ou manter pessoal para a realizao direta de qualquer forma de prestao de servios de sade ao trabalhador rural e dependentes (grifos meus).
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DBITOS DE HOSPITAIS PRIVADOS, 1993
Lei n. 8.620, de 5 de janeiro de 1993. Art. 5. Os dbitos dos hospitais contratados ou conveniados com o Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), relativos a contribuies arrecadadas pelo Instituto Nacional do Seguro Social, ajuizados ou no, referentes a competncias existentes at 30 de outubro de 1992, podero ser objeto de parcelamento nos termos desta Lei, mediante o desconto de at vinte por cento a ser efetuado sobre a importncia das faturas referentes aos servios mdico-hospitalares prestados por conta da Seguridade Social, cujo valor correspondente ser retido pelo rgo pagador, para ressarcimento de parcela do dbito, na forma a ser estabelecida em regulamento.
CONCESSO DO CERTIFICADO DE BENEFICNCIA E PARTICIPAO NA REDE SUS
A Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993 (Lei Orgnica da Assistncia Social), e a Medida Provisria n. 2.187-13, de 2001, definem no artigo 4 que a assistncia social rege-se, entre outros, pelo princpio da universalizao dos direitos sociais e que a inscrio da entidade no Conselho Municipal de Assistncia Social, ou no Conselho de Assistncia Social do Distrito Federal, condio essencial para o encaminhamento de pedido de registro e de certificado de entidade beneficente de assistncia social junto ao CNAS. Os sucessivos detalhamentos dos critrios de concesso do certificado de entidade beneficente visaram a reduzir os parmetros previstos inicialmente pelo Decreto n. 2.536 de 6 de abril de 1998 (exigncia de 60% dos atendimentos para os convnios firmados com o SUS). Os decretos n. 3.504, de 2000, n. 4.499, de 2002, e n. 4.327, de 2002, introduziram como alternativas concesso do certificado: 1) a oferta e efetiva prestao de 60% ou mais de internaes ao SUS; 2) a aplicao por parte da entidade de um percentual da receita bruta em gratuidade variando entre 20% e 5%, na dependncia do efetivo percentual de atendimento universal, nos casos em que os secretrios de sade declarassem a impossibilidade de contratar 60% das internaes do hospital; 3) a classificao do hospital como estratgico para o SUS. Decreto n. 4.481, de 2002, reduz o percentual de atividades destinadas ao atendimento universal. Art. 2. Os sistemas de alta complexidade de que trata o art. 1 so regulamentados pelo Ministrio da Sade (...). 2 No caso de prestao de servios nos Grupos II e X, o percentual mnimo exigido de prestao de servios ao SUS, tambm medida por paciente-dia, reduzido para vinte por cento (grifos meus). O Decreto n. 4.588, de 2003, revogou o n. 4.481, de 2002.
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Decreto n. 5.895, de 2006. D nova redao ao art. 3 do Decreto n. 2.536, de 6 de abril de 1998, que dispe sobre a concesso do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social a que se refere o inciso IV do art. 18 da Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993. A instituio de sade dever, em substituio ao requisito de ofertar a prestao de todos os seus servios ao SUS no percentual mnimo de sessenta por cento poder alternativamente realizar projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do SUS, estabelecendo convnio com a Unio, por intermdio do Ministrio da Sade, nas seguintes reas de atuao: Iestudos de avaliao e incorporao de tecnologias; IIcapacitao de recursos humanos; IIIpesquisas de interesse pblico em sade; IVdesenvolvimento de tcnicas e operao de gesto em servios de sade.
FONTES ADICIONAIS DE RECURSOS E CONCESSO DE CRDITOS PARA AS SANTAS CASAS DE MISERICRDIA
A Lei n. 11.345, de 2006, e Decreto n. 6.187, de 2007, dispem sobre a instituio de concurso de prognstico destinado ao desenvolvimento da prtica desportiva, a participao de entidades desportivas da modalidade futebol nesse concurso e o parcelamento de dbitos tributrios e para com o Fundo de Garantia do Tempo de Servio (FGTS). Definem que 3% (trs por cento) da arrecadao sero direcionados para o Fundo Nacional de Sade, que destinar os recursos, exclusivamente, para aes das Santas Casas de Misericrdia, de entidades hospitalares sem fins econmicos e de entidades de sade de reabilitao fsica de portadores de deficincia. Esses recursos so, normalmente, utilizados como capital de giro para a empresa, pequenas reformas e pagamento do 13 salrio aos funcionrios. O hospital conveniado ao SUS tem permisso do Ministrio da Sade para antecipar at 30% da mdia mensal de seu faturamento a um limite de dez faturamentos financiados. As parcelas so pagas (sob a forma de prestaes fixas em 12, 24 ou 30 meses) pelo prprio Ministrio da Sade, que desconta o montante do prximo faturamento da entidade de sade. A Caixa Econmica prev ainda criar uma nova modalidade: o Caixa Hospital Investimento, que seria utilizado para gastos maiores, como construo de novas unidades e compra de equipamentos. Em novembro de 2007, a partir de uma solicitao da Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas (CMB), a Caixa Econmica Federal reduziu as taxas de juros da linha de crdito Caixa Hospitais, para o financiamento de 12 meses, de 1,45% para 1,20% ao ms.
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DEDUES FISCAIS PARA A DEMANDA DE SERVIOS, PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SADE
Desde a Lei n. 154, de 1947, a legislao brasileira permitiu que fossem abatidos da renda bruta os pagamentos feitos a mdicos e dentistas pelo contribuinte. Inicialmente, esse abatimento era facultado somente ao contribuinte de menor renda. No mbito da reforma tributria do regime militar buscou-se equipar os abatimentos, limitados a 5% da renda bruta das despesas com hospitalizao e cuidados mdicos quelas realizadas com os prmios de seguros de vida, seguros de acidentes pessoais e seguros de sade (Artigo 9 3 e Artigo 10 Lei 4.506 de 1964). Decreto-Lei n. 2.396, de 1987, em seus artigos 7, 8 e 13 instituiu abatimentos com os prmios para seguros de sade, vida e acidentes pessoais, previdncia complementar aberta e fechada. Art. 7. Podero ser abatidos da renda bruta os pagamentos feitos a empresas nacionais, ou autorizadas a funcionar no pas, referentes a prmios de seguros de vida, de acidentes pessoais e os destinados cobertura de despesas com hospitalizao e cuidados mdicos e dentrios, relativos ao contribuinte, seu cnjuge e dependentes, vedada a incluso de prmio de seguro total a prmio nico. 1. Podero tambm ser abatidos os pagamentos feitos a entidades que assegurem direitos de atendimentos ou ressarcimento de despesas de natureza mdica, odontolgica e hospitalar. 2. O abatimento de que trata este artigo no poder ultrapassar Cr$ 50.000,00 (cinqenta mil cruzados) e estar sujeito ao limite previsto no artigo 9 da Lei n. 4.506, de 30 de novembro de 1964. Art. 8. O abatimento de que tratam os artigos 3 e 4 do Decreto-Lei n. 2.296, de 21 de novembro de 1986 (previdncia privada fechada e aberta), juntamente com os abatimentos a que se referem o artigo 12, I, do Decreto-Lei n. 2.292, de 21 de novembro de 1986 (planos PAIT), e o artigo 2, I, do Decreto-Lei n. 2.301, de 21 de novembro de 1986 (caderneta peclio), no podero exceder, em seu conjunto, a Cr$ 150.000,00 (cento e cinqenta mil cruzados), observados os demais limites estabelecidos. Lei n. 7.713, de 1988, Art. 14. Na determinao da base de clculo sujeita incidncia mensal do imposto de renda podero ser deduzidas: I no que exceder
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a cinco por cento do rendimento bruto do contribuinte, a parte dos pagamentos feitos pela pessoa fsica, no ms, a mdicos, dentistas, psiclogos, fisioterapeuta, terapeutas ocupacionais e hospitais; 1. O disposto no inciso I deste artigo aplicase tambm aos pagamentos feitos a empresas brasileiras, ou autorizadas a funcionar no pas, destinados cobertura de despesas com hospitalizao e cuidados mdicos e dentrios, e a entidades que assegurem direito de atendimento ou ressarcimento de despesas de natureza mdica, odontolgica e hospitalar. 2. Quando o montante dos pagamentos a que se refere este artigo ultrapassar o valor da base de clculo do imposto, em cada ms, o excedente, corrigido monetariamente, poder ser deduzido no ms subseqente, no que ultrapassar a cinco por cento do rendimento bruto do ms de deduo. Lei n. 9.250, de 1995, Art 1. I de todos os rendimentos percebidos durante o ano-calendrio, exceto os isentos, os no-tributveis, os tributveis exclusivamente na fonte e os sujeitos tributao definitiva; II das dedues relativas a) aos pagamentos efetuados, no ano-calendrio, a mdicos, dentistas, psiclogos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais e hospitais, bem como as despesas com exames laboratoriais, servios radiolgicos, aparelhos ortopdicos e prteses ortopdicas e dentrias; b) a pagamentos de despesas com instruo do contribuinte e de seus dependentes at o limite anual individual (valores dos limites redefinidos at o ano 2010 pela Lei n. 118.482, de 2007). Art 2. I aplica-se, tambm, aos pagamentos efetuados a empresas domiciliadas no pas, destinados cobertura de despesas com hospitalizao, mdicas e odontolgicas, bem como a entidades que assegurem direito de atendimento ou ressarcimento de despesas da mesma natureza; V no caso de despesas com aparelhos ortopdicos e prteses ortopdicas e dentrias, exige-se a comprovao com receiturio mdico e nota fiscal em nome do beneficirio. Essa norma altera a Lei n. 8.134, de 27 de dezembro de 1990, o artigo 7 (sobre as dedues das contribuies para a Previdncia Social) e 8 (despesas com sade) que preserva os mesmos patamares para o desconto dessas ltimas despesas 5% para trabalhadores urbanos, embora tenha admitido a deduo integral quando as mesmas excederem 20% do resultado da atividade rural. Decreto n. 3.000, de 1999. O captulo II, artigo 39 do Decreto n. 3.000, de 1999, considera entre outros rendimentos isentos ou no tributveis: Ajuda de Custo/ Alimentao, Transporte e Uniformes (alimentao, o transporte e os uniformes ou vestimentas especiais de trabalho, fornecidos gratuitamente pelo empregador a seus empregados; Auxlio-alimentao e Auxlio-transporte em Pecnia a Servidor
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Pblico Federal Civil; o auxlio-alimentao e o auxlio transporte pago em pecnia aos servidores pblicos federais ativos da Administrao Pblica Federal direta, autrquica e fundacional)/ Benefcios Percebidos por Deficientes Mentais/ Bolsas de Estudo/ Cadernetas de Poupana/ Cesso Gratuita de Imvel/ Contribuies Empresariais para o Pait (Plano de Poupana e Investimento)/ Contribuies Patronais para Programa de Previdncia Privada/ Contribuies Patronais para o Plano de Incentivo Aposentadoria Programada Individual/ Dirias/ Dividendos do FND (Fundo Nacional de Desenvolvimento)/Doaes e Heranas/Indenizao Decorrente de Acidente/ Indenizao por Acidente de Trabalho/ Indenizao por Danos Patrimoniais/ Indenizao por Desligamento Voluntrio de Servidores Pblicos Civis/ Indenizao por Resciso de Contrato de Trabalho e FGTS/ Indenizao Reforma Agrria/ Indenizao Relativa a Objeto Segurado/ Indenizao Reparatria a Desaparecidos Polticos/ Indenizao de Transporte a Servidor Pblico da Unio/ Letras Hipotecrias/ Peclio do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS)/ Pensionistas com Doena Grave/ PIS e Pasep/ Proventos de Aposentadoria por Doena Grave/ Proventos e Penses de Maiores de 65 Anos (at novecentos reais por ms)/ Proventos e Penses da FEB/Reduo do Ganho de Capital/ Resgate de Contribuies de Previdncia Privada/ Resgate do Fundo de Aposentadoria Programada Individual (Fapi)/ Resgate do Pait/ Salrio-famlia/ Seguro-desemprego e Auxlios Diversos/ Seguro e Peclio/ Seguros de Previdncia Privada/ Servios Mdicos Pagos, Ressarcidos ou Mantidos pelo Empregador (XLV o valor dos servios mdicos, hospitalares e dentrios mantidos, ressarcidos ou pagos pelo empregador em benefcio de seus empregados)/ Valor de Bens ou Direitos Recebidos em Devoluo do Capital (definio de parmetros) / Venda de Aes e Ouro, Ativo Financeiro (definio de limites) (grifos meus).
INCENTIVOS FISCAIS OFERTA
A Lei n. 10.833/03 aumentou a alquota da Cofins para 7,6% para clnicas, laboratrios e outros estabelecimentos de sade. Porm, por ocasio da converso da Medida Provisria n. 164/2004, que instituiu tributao de PIS e Cofins sobre produtos importados, a discusso em torno da reduo da alquota para todo o setor da sade foi retomada, acatando a modificao do artigo 10 da Lei n. 10.833/03. O antigo texto foi alterado pelo artigo 21 da Lei n. 10.865/2004, para determinar que as receitas decorrentes de servios prestados estabelecimentos de sade contribuam com a Cofins pelo regime anteriormente vigente, conforme estabelecido na Lei n. 10.833/03.
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Instruo Normativa da Secretaria da Receita Federal n. 480 de 2004, Art. 26. Nos pagamentos efetuados s cooperativas ou associaes mdicas, as quais, para atender aos beneficirios dos seus planos de sade, subcontratam ou mantm convnios para a prestao de servios de terceiros no cooperados, tais como: profissionais mdicos e de enfermagem (pessoas fsicas); hospitais, clnicas, casas de sade, prontos-socorros, ambulatrios e laboratrios etc. (pessoas jurdicas), por conta de internaes, dirias hospitalares, medicamentos, fornecimento de exames laboratoriais e complementares de diagnose e terapia etc. sero apresentadas duas faturas, observando-se o seguinte: I no caso das associaes mdicas: a) uma fatura, segregando as importncias recebidas por conta de servios pessoais prestados por pessoas fsicas associadas (servios mdicos e de enfermagem), das importncias recebidas pelos demais bens ou servios (taxa de administrao, etc.), cabendo a reteno: b) outra fatura, referente aos servios de terceiros no cooperados (pessoas fsicas ou jurdicas), a qual dever segregar as importncias referentes aos servios prestados. O Art. 15 da Lei n. 9.249/95 fixa a base de clculo do IRPJ, que, via de regra, corresponde a 8% da receita bruta. O inciso III do 1 desse artigo fixa essa base de clculo em 32% da receita bruta para as atividades de prestao de servios em geral, exceto a de servios hospitalares. O art. 20 da mesma lei estipula a base de clculo da CSLL em 12% sobre a receita bruta para as empresas em geral, e em 32% para as empresas que exercem atividades de prestao de servios, exceto a de servios hospitalares.
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PARTE III
DEMOCRACIA, PARTICIPAO
GESTO
EM
SADE
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A Democracia Retrica: expropriao, convencimento e coero
Virginia Fontes
Mesmo quando as minhas mos esto ocupadas em torturar, esganar, trucidar Meu corao fecha os olhos e sinceramente chora.
Chico Buarque e Ruy Guerra, Fado Tropical
Em trabalho anterior, fruto de seminrio organizado na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV) (Lima & Neves, 2006), analisei as lutas tericas e 1 sociais em torno da sociedade civil brasileira nos anos 1980. Nele, ressaltava a existncia em todo o sculo XX de extensa e variada rede de entidades associativas empresariais no Brasil, configurando uma ampliao seletiva do Estado no Brasil, pois ocorreu em paralelo intensa e permanente represso sobre organizaes e entidades voltadas para os setores populares. Destacava tambm o crescimento, na dcada de 1980, de inmeras associaes populares e de assessorias a movimentos populares (entidades a servio de), alertando que, em prol do socorro a grupos especficos, novas contradies se explicitavam: a luta comum arriscava transformar-se em benvola militncia filantrpica de apoio aos desvalidos; a defesa intransigente de um papel apoltico pelas novas entidades possibilitava o rebaixamento do horizonte da luta popular ao mbito das questes imediatas, urgentes e individualizadas; naturalizava-se a remunerao mercantil para esse tipo de militncia (assessorias); e assumia-se o perfil cosmopolita, propenso a adotar internamente as caractersticas da dominao presentes no plano internacional.
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O conceito de sociedade civil ser aqui empregado no sentido estritamente gramsciano, como aparelhos privados de hegemonia que, em seu conjunto e de maneira contraditria, integram o Estado, em sua concepo ampliada.
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Tais entidades estreitavam o horizonte de transformao coletiva, com uma atuao crescentemente adaptativa. Nos anos 1980, contexto de intensas lutas sociais, essas novas entidades ento orgulhosamente autonomeadas Organizaes No Governamentais (ONGs) tiveram grande impacto. Inauguravam um processo de converso mercantil-filantrpica da militncia, atuando muito prximas aos movimentos populares e estavam magnetizadas, assim como movimentos sociais e sindicatos filiados nova central Central nica dos Trabalhadores (CUT) , pelo impulso emanado do Partido dos Trabalhadores (PT) na unificao de extensa e variada gama de demandas sociais, em que pesem as oscilaes tericas petistas nos debates internos sobre democracia e socialismo (Almeida, 2000). A partir da dcada de 1990, entretanto, as condies se alterariam de maneira substantiva. O eixo democrtico e popular que predominou na dcada de 1980, ao reduzir-se seu impulso socializante e portanto organizativo, voltado para a classe trabalhadora seria desmantelado e superado. Essa complexa experincia de reduo democrtica se iniciou com a eleio de Fernando Collor de Mello, intensificando-se e permanecendo, com modificaes, at os dias atuais, sob o governo de Luiz Incio Lula da Silva. Apresentarei um esboo para a compreenso de longa e complexa transformao no Brasil sob regime representativo (democrtico) que, partindo de intensas lutas populares na dcada de 1980 culminou com uma nova modalidade de empreitamento do trabalho no sculo XXI. As entidades populares e as lutas voltadas para a organizao dos trabalhadores, em prol de igualdade substantiva e pela superao do tristemente clssico controle patronal sobre o Estado brasileiro, tiveram de defrontar-se com fortes oposies externas renovadas organizaes patronais e a manuteno da represso social seletiva e internas, oriundas do prprio campo popular. A mercantilizao da filantropia iniciada na dcada de 1980 contribuiu para segmentar o campo popular; desde o incio da dcada de 1990 esse processo desdobrou-se em direo a uma cidadania da urgncia e da misria, convertendo as organizaes populares em instncias de incluso cidad sob intensa atuao governamental e direo empresarial. O terceiro momento consolida a subalternizao direta da fora de trabalho por entidades associativas empresariais, porm conserva os elementos anteriores, agora totalmente subordinados. Duas hipteses subjazem a este estudo: em primeiro lugar, a compreenso do fenmeno social brasileiro contemporneo est ligada a um bem-sucedido impulso de concentrao de capitais (financeirizao) cujo foco foi simultaneamente interno (encontrou respaldo nas entidades patronais brasileiras e em prvia e
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A Democracia Retrica
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expressiva concentrao monoplica, mesmo se associada ao capital internacional) e externo, pela adequao s imposies que emanavam dos pases centrais e das agncias internacionais. A segunda hiptese considera que a tal salto de concentrao de capitais corresponde uma modalidade especfica de expanso das relaes sociais capitalistas expropriaes massivas e implicou uma reconfigurao da classe trabalhadora. Sua implementao ocorreu por meio do crescimento de variadas formas de convencimento (produo de consenso) no Brasil, expandindo a sociedade civil, ao lado da manuteno e crescimento da coero.
P REPARANDO
T ERRENO
Alguns processos, deslanchados j na virada da dcada, contriburam para a reconfigurao da sociedade civil ao longo dos anos 1990. O impacto da crise nos pases ditos socialistas e o posterior desmantelamento da Unio Sovitica geraram rpida reconverso de segmentos inteiros do prprio PT, num transformismo de escala at ento desconhecida no Brasil (Coelho Neto, 2005). A adeso empresarial brasileira ao programa neoliberal, implementado em ritmo prprio, segundo correlaes de foras cambiantes entre as diversas fraes do empresariado (Saes, 2001; Boito Jr., 1998; Bianchi, 2001, 2004), expressava um salto em direo a novo patamar de concentrao de capitais, com a participao de capitais estrangeiros, exigindo rearranjos no interior da classe dominante brasileira e resultando em aprofundamento do predomnio financeiro, associando estreitamente os interesses dos setores monopolistas (industriais, comerciais e bancrios). O crescimento de organizaes financeiras (bancrias ou outras) o expressaria. O neoliberalismo apregoava o antiestatismo, mas anunciou-se para os trabalhadores pela ao governamental, por meio de demisses em massa de funcionrios pblicos, abrindo as comportas para demisses em todos os setores. A criao da Fora Sindical (FS), em 1991, demonstrava a nova ttica patronal, desmontar por dentro a organizao dos trabalhadores, assim como o volume de recursos que nela investiria. Luiz Antonio de Medeiros, presidente do Sindicato dos Metalrgicos de So Paulo desde 1987, cujas proposies claramente pr-capital e sua intensa difuso do sindicalismo de resultados seriam recompensadas:
a burguesia agradece em dobro todos os servios que Medeiros lhe presta. Na disputa das eleies para o Sindicato dos Metalrgicos em 1990, para no correr nenhum risco de derrota de seu parceiro, os empresrios apresentaram vrias vezes Medeiros, ora no programa Fantstico, ora no Jornal Nacional. (Giannotti, 2002: 65)
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A indicao de Rogrio Magri grande amigo de Medeiros para o Ministrio do Trabalho do governo Collor, facilitaria a instalao da Fora Sindical, com apoio governamental (contratos diversos) e diretamente patronal fartas doaes em dlares e canal aberto na grande mdia (Giannotti, 2002: 129-136, 156-159). A intimidade e experincia patronal com a aparelhagem estatal facilitariam a criao de inmeros sindicatos para a FS (Giannotti, 2002: 83). A falsificao da ira popular que o perodo Collor representava (Oliveira, 1992) seria devastadora, e a cunha introduzida no universo sindical com a sustentao patronal doravante procuraria falsear permanentemente a atuao e at mesmo a conscincia dos trabalhadores. No bojo de transformaes profundas, a Fora Sindical parece-me apresentar a chave para a compreenso dos processos subseqentes na formatao de uma nova modalidade de subalternizao para os trabalhadores no Brasil, em contexto representativo. A Fora Sindical teria carter paradigmtico para a reconfigurao da sociedade civil no Brasil, no somente pela estreita ligao com o grande empresariado (em especial das empresas monopolistas sediadas em So Paulo), mas porque inaugurou e permitiu consolidar a reduo do comportamento sindical a um segmento dos trabalhadores, atado a uma dinmica estritamente corporativa, de cunho imediatista e espetacular. O prprio funcionamento da aparelhagem sindical tornava-se modelar para a adequao e conformao ao neoliberalismo: procedimentos de reengenharia interna, demisso de funcionrios, busca de eficincia e eficcia econmica (rentabilidade), agenciamento de servios, como a venda de seguros diversos (contribuindo para desmantelar a luta pelos direitos universais), oferta de cursos pagos, preparao e adequao de mo-de-obra para a empregabilidade. Sob essa lgica, os sindicatos passariam a ser gerenciados, elaborando e exibindo uma similitude entre sindicalizados e acionistas, pela oferta de pacotes de aes de empresas pblicas ou por meio da implantao de clubes de investimento sob gesto sindical. A atuao empresarial era simultnea e persistente, tanto pela apresentao dos resultados da Fora Sindical, com a qual negociava abertamente, quanto pela presso realizada sobre a CUT em diferentes planos, desde o endurecimento nas lutas sindicais, at as propostas de gesto compartilhada de parcela do valor (e da atividade) da fora de trabalho, expressas nos acordos setoriais e na democracia no cho de fbrica. Represso e convencimento se ampliavam simultaneamente. O funcionalismo pblico viveu a virada para a dcada de 1990 em meio a importantes contradies, com a existncia de setores de ponta e bem pagos (sobretudo na rea econmica) contrapostos a setores pauperizados; com uma pauta reivindicativa muitas
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vezes apenas corporativa e escassamente universalizante. Seu perfil seria profundamente modificado, por meio de demisses em massa inauguradas no governo Collor e continuada no governo FHC por Planos de Demisso Voluntria (PDVs) impulsionados por supresso de direitos, gerando demisses e aposentadorias precoces, sem falar no estmulo oficial s demisses decorrente do engajamento governamental de longa durao nas privatizaes das maiores empresas pblicas. A essa violncia direta se agregava a incorporao de trabalhadores em atividades pblicas, em reas cada vez mais extensas de atuao, sem contratos regulares (bolsas diversas e terceirizaes). O desemprego intensificava a rotatividade de mo-de-obra e a concorrncia entre os trabalhadores; desmantelavam-se direitos associados a relaes contratuais de trabalho; as organizaes sindicais eram corrodas de seu interior; profundas alteraes no setor pblico, iniciadas com as demisses e privatizaes, foram o prenncio de modificao acelerada do perfil da classe trabalhadora no Brasil. A CUT ficaria enredada na armadilha, presa de suas prprias contradies. Ao longo da dcada de 1990, o setor dominante da entidade aderiria crescentemente s prticas induzidas e/ou impostas pelo capital, a comear pela duplicidade exibida quando das privatizaes, nas quais se dividiu. Uma parte a combatia, outra participava da compra de aes em especial por meio da participao sindical na gesto dos Fundos Previdncia das grandes empresas pblicas (Garcia, 2008). Intensas lutas internas ocorreriam, mas a CUT permaneceria capitaneada pelo mesmo grupo que hegemonizava o PT, controlador dos principais recursos da entidade. Longe de dedicar-se compreenso da profunda reconfigurao da classe trabalhadora ento em curso, adotou crescentemente comportamento similar ao da Fora Sindical, apresentado como sindicalismo cidado (Souto Jr., 2005). Em outros termos, abolia-se retoricamente a existncia de uma classe trabalhadora, sendo atribudo aos sindicatos o papel legal e agora legitimado de administrar conflitos, convertendo-se em parceiros do patronato. Abriu-se uma campanha anti-Estado extremamente agressiva, amedrontadora e pedaggica, segundo os termos da prpria Federao das Indstrias do Estado de So Paulo (Fiesp), que contou com a unanimidade da mdia e com a obedincia governamental, direcionada para a doao de capital a grandes empresas monopolizadas e para a destruio dos direitos inscritos na Constituio de 1988. A burguesia brasileira e seus scios internacionais passariam a contar, aps a destituio de Collor, com um suporte precioso, extremamente conveniente para o projeto a que se propunham. O Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB),
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criado em 1989, aportaria elementos de credibilidade eleitoral para a consolidao da estratgia patronal, ao tempo em que confundia seus adversrios (Fontes, 2005). A elaborao intelectual para o programa de governo de FHC pode ser encontrada no livro da Fiesp Livre para Crescer publicado em 1990: em vigoroso e dramtico programa de predomnio do grande capital em processo de financeirizao, dedicava-se cuidadosa e longamente a definir papis para o Estado, estabelecendo as polticas econmicas e sociais de sua convenincia. Ao menos a metade do livro, de mais de trezentas pginas, especifica o perfil do Estado ento proposto, assim como as polticas almejadas (Fiesp, 1990; Martins, 2007: 189 segs.). Ao listar a atuao pedaggica de que deveriam se revestir, mencionavam que as organizaes empresariais sindicatos, federaes, confederaes e associaes (...) precisaro liderar um pesado investimento na formao de pessoal em administrao de conflitos (Fiesp, 1990: 270, grifo meu). A inteno burguesa de reduzir a democracia a seu aspecto gerencial era explcita, permitindo compreender sua atuao conjunta em numerosas frentes. 2 Fernando Henrique Cardoso atuaria, pois, sob a batuta empresarial, seguindo a pauta proposta, ainda que com ajustes em virtude de escndalos, de disputas internas ao prprio empresariado e de resistncias populares (entre as quais vale lembrar a manifestao realizada durante as comemoraes oficiais da colonizao do pas por Portugal, em 2000). Tratava-se de limitar estritamente o sentido do termo democracia, apagando os componentes socializantes de que se revestira e convertendo-a para um significado nico: capacidade gerencial. Toda e qualquer formulao anti-sistmica ou tentativa de organizao dos trabalhadores como classe social deveria ser desmembrada e abordada de maneira segmentada: admitia-se o conflito, mas este deveria limitar-se ao razovel e ao gerencivel, devendo seus protagonistas admitir a fragmentao de suas pautas em parcelas administrveis. Para os renitentes, a represso seria feroz (como foi o caso da extrema violncia contra o Movimento dos Trabalhadores Rurais sem Terra MST ao longo das duas gestes FHC, apoiada e estimulada pela mdia). O perodo FHC (1995-2002) caracterizou-se, portanto, pelo ataque concertado (o eufemismo concertao social o designava) aos direitos sociais e, sobretudo,
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Vale lembrar que nesse perodo ocorreu a ascenso de uma renovada e agressiva parcela de setores sociais mdios (os novos banqueiros do perodo FHC, cf. Guiot, 2006) ou sindicais (os sindicalistas gestores do grande capital, cf. Garcia, 2008 e Oliveira, 2003) para cumprir os papis subalternos da expanso dos setores financeiros.
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s organizaes mais combativas dos trabalhadores, seja de maneira abertamente violenta contra entidades de trabalhadores que resistiam (caso, por exemplo, do sindicato dos petroleiros), pela permanncia e aprofundamento da truculncia policial, como pela violncia indireta privatizaes a toque de caixa e estmulo s demisses. violncia somava-se uma nova pedagogia da hegemonia difundida pelas entidades empresariais e governamentais, abrangendo o universo sindical, escolar (em todos os nveis), igrejas, entidades associativas e culturais e praticamente toda a mdia, agindo intensamente para espraiar a dinmica do capital em todos os espaos organizativos. Obra coletiva coordenada por Lcia Neves define este processo como uma reconfigurao do neoliberalismo agora de terceira via e mostra sua atuao coordenada para captar coraes e mentes, forjando uma sociabilidade peculiar (Neves, 2005). A realizao de uma extensa e profunda remodelao do Estado tornava claro o que estava em jogo na campanha anti-Estado, ao fomentar uma expanso seletiva da sociedade civil voltada para desmontar pelo interior as organizaes populares, assegurar novos setores de atividade capitalista que precisavam gerenciar a fora de trabalho desprovida de direitos e expandir a direo dessa burguesia altamente concentrada sobre o conjunto das atividades sociais (principalmente aquelas voltadas para cultura). A suposio do esmagamento da classe trabalhadora sob o peso de tal ataque capitaneado pela burguesia e adotado pelo governo FHC no de todo equivocada, embora seja limitada. Ora, a expanso do capital para fazer frente crise dos anos 1980 e ao avano das lutas sociais reconfiguraria a prpria classe trabalhadora, num movimento caracterstico da dinmica capitalista. Desde 1994, Jaime Marques Pereira observava que
o setor informal hoje considerado uma fonte de riqueza, um potencial inexplorado de empregos e de rendas mesmo que o aumento considervel de famlias condenadas a reduzir suas expectativas e meras estratgias de sobrevivncia seja, provavelmente, uma das principais causas do crescimento da economia informal. (Pereira, 1994 apud Gohn, 2004: 296, grifo meu)
O fim apregoado do mundo do trabalho se limitava reduo drstica dos empregos com direitos e a enorme intensificao da explorao dos trabalhadores (Antunes & Silva, 2004), resultado das intensas expropriaes sociais em andamento (Fontes, 2005, 2008). Estava em curso uma redefinio da classe trabalhadora e do terreno no qual se travam as lutas de classes, que transbordavam dos espaos at ento demarcados em especial o sindicalismo para todas as formas associativas, embora sob o
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crescente envolvimento direto empresarial. Foi simultaneamente um processo reativo do conjunto da burguesia, diante do crescimento dos movimentos sociais (e, em especial, dos movimentos rurais, explicitamente mencionados no programa da Fiesp, pgina 270) e da ameaa em que poderiam se converter CUT e PT caso os setores fiis agenda socializante que ainda atravessava extensos segmentos sociais assumissem sua direo, e invasivo, correspondente expanso da grande burguesia monopolista, crescentemente financeirizada (expandindo a extrao de maisvalor para novas formas laborais, sob a presso da dinmica competitiva impulsionada pela financeirizao internacional), coligada (ou no) ao grande capital internacional, mas por ele direcionada. Introduziam-se padres de sociabilidade de novo tipo, que incluam agora o custo empresarial para administrar conflitos, imiscuindo-se nas mais variadas entidades organizativas, redefinindo a composio da sociedade civil em suas reivindicaes e em sua articulao com o Estado. Embora contando com um projeto explcito, no se pode dizer que seu formato final j estivesse integralmente ali contido: este dependeria da forma histrica (isto , do resultado dos conflitos ento exacerbados). A concentrao de capitais ento impulsionada, em sua contraface, expandia as relaes sociais necessrias para o capital: produo em massa de trabalhadores totalmente dependentes da venda de sua fora de trabalho sob quaisquer condies, criando um ambiente de novo tipo para a reproduo ampliada desse mesmo capital, o que produziria novos efeitos sociais. Trazia tambm uma remodelao da composio e da atuao burguesas, em sua dinmica interna e externa, em virtude das condies cambiantes da luta social. O eixo unificador burgus residia e permanece residindo no binmio defesa da propriedade (segurana), assegurando o movimento de gigantescas massas monetrias em busca de expanso e controle permanente, atravs da persuaso e do apassivamento dos setores populares (alvio pobreza) sem, no entanto, abrandar a truculncia repressiva. A grande novidade brasileira era sua efetivao sob o formato representativo-eleitoral. Essa expanso de relaes sociais capitalistas teria ritmo e extenso diferenciados, em virtude de sua capacidade de agregar isto , transformar, deformar e converter expressivos segmentos organizados dos trabalhadores, cuja dinmica deveria ser emasculada de seu potencial emancipador. Em outros termos, o processo implica e resulta em intensa luta de classes. O conjunto dspar das lutas populares remanescente da dcada de 1980 foi capaz de impor temas (como o da participao e do combate s desigualdades), mas sofreu golpes assestados de seu prprio interior. E isso tanto prtica quanto intelectualmente.
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O tema da sociedade civil, cujo papel crescera na dcada de 1980, se tornaria central nos anos 1990, recoberto dos mais variados sentidos e embutia dois momentos consecutivos. No primeiro, o esvaziamento do mpeto socializante que ainda continha, derivado das lutas da dcada anterior. No segundo, a subalternizao de uma enorme mirade de entidades ao predomnio das fundaes e associaes empresariais sem fins lucrativos, por meio da responsabilidade social empresarial. Desde muito precocemente, calcados na definio clssica liberal, governo e empresariado utilizaram o atributo ser no governamental como smbolo de virtude social, ainda que atuassem valendo-se do prprio mbito governamental. Na dcada de 1990, esse seria o mote central. Para esse processo, muito contribuiria a expanso de uma grande diversidade de ONGs no mesmo perodo.
D A C IDADANIA
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M ISRIA
M ISRIA
DA
C IDADANIA
Formas associativas internacionais ou cosmopolitas j tm uma longa histria; a expresso Organizao No Governamental nasce no ps Segunda Guerra Mundial no cenrio internacional (Ryfman, 2004: 18). Entidades similares existiram no Brasil desde ento (Pereira, 2003: 21-45). Na dcada de 1980, atuando como apoiadoras de movimentos sociais, introduziriam nova ambigidade para a compreenso da relao entre lutas sociais e classes sociais. Se at 1988 o Estado remanescente da ditadura (e seus aparatos) estavam sob o alvo de durssimas e legtimas crticas, no perceber a estreita e ntima correlao entre sociedade civil e Estado apagava o vnculo j tradicional entre ele e os aparelhos privados de hegemonia dos setores dominantes. Principalmente, dificultava a coeso necessria para a realizao de lutas universalizantes, cuja viabilidade depende fortemente de uma estreita correlao entre os diferentes aparelhos privados de contra-hegemonia. Conquistas universalizantes supem uma organizao da luta (o papel do novo prncipe, segundo Gramsci, qualquer que seja o seu formato organizativo) capaz de ir alm do horizonte imediato e de traduzir em projetos coletivos, de classe, universais, o que de outra forma se apresenta como demandas desagregadas, pontuais e individualizadas ou, no mximo, corporativas. A recusa ao reconhecimento de vnculos de classe por uma seleta parcela das ONGs do campo popular se iniciara desde a dcada de 1980. No foi a reduo numrica da classe operria de base industrial que a ocasionou, nem o ataque concertado que sofreria o conjunto da classe trabalhadora. Ao contrrio, a reduo da
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capacidade organizativa contra-hegemnica alimentada por elas desde o perodo anterior favoreceria o ataque empreendido aos direitos dos trabalhadores. Desqualificando os meios tericos para compreender o fenmeno de remodelao da classe e das arenas de luta, adotaram tambm retoricamente uma novilngua da qual desapareceriam as referncias s classes sociais, embora conservassem alguns dos grandes temas populares (Arantes, 2000). Por meio de enormes e bemsucedidas campanhas, adensaram o vis filantrpico e favoreceram, em contrapartida, sua incorporao miditica. Contriburam decisivamente ainda que com o corao partido para o sucesso do desmonte dos direitos universais, a cujo esplio se candidataram a gerir, apresentando-se como as gestoras mais confiveis dos recursos pblicos. Compreendendo ou no o que faziam, com boa ou m vontade, abriram o caminho para o empresariamento da solidariedade, do voluntariado e para a formao de uma nova massa de trabalhadores totalmente desprovidos de direitos, ao lado do fornecimento de uma espcie de colcho amortecedor (Coutinho, 2004). A realizao da a Conferncia Mundial para o Meio Ambiente e Desenvolvimento (ECO-92) no Brasil, e a simultnea Conferncia da Sociedade Civil sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento estimulou a prvia constituio da Associao Brasileira de Organizaes No Governamentais (Abong), em agosto de 1991, congregando em torno de duzentas entidades, entre as quais figuravam as maiores e mais conhecidas ONGs no Brasil, grande parte com fortes vnculos religiosos, sobretudo catlicos. A Abong procuraria, ao longo da dcada, qualificar-se como a principal porta-voz da sociedade civil brasileira, valorizando uma concepo de autonomia definida vagamente pela inexistncia de vnculos governamentais (mas cristalizada como forma associativa distante de qualquer referncia s classes sociais), contribuindo para o apagamento retrico da classe trabalhadora, reduzida s suas instituies legais (especialmente sindicatos e centrais). O universo das ONGs extenso, multiforme e vago. Vou me concentrar, neste artigo, na Abong, a mais reconhecida porta-voz das ONGs no Brasil. Convencida de sua abrangncia nacional, da qualidade moral de suas integrantes e fortalecida em sua representatividade, a Abong se erigiria na mais visvel interlocutora (do governo, das entidades internacionais, das universidades) para assuntos ligados sociedade civil. Nossa nfase nessa entidade e em suas associadas reside no fato de que procurava manter-se prxima ao campo popular, numa posio que procurava definir como democratizante e por reunir as mais conhecidas ONGs as chamadas King ONGs, como Federao de rgos para Assistncia Social e
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Educacional (Fase), Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas (Ibase), Instituto de Estudos da Religio (Iser), alm de entidades com horizontes diversos, como o Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap), o Centro de Estudos de Cultura Contempornea (Cedec), Cidadania, Estudo, Pesquisa, Informao e Ao (Cepia), Grupo Afro Reggae, entre outras. A Abong aprofundaria a idealizao virtuosa da sociedade civil iniciada nos anos 1980, com forte vis filantrpico (misria e pobreza eram temas freqentes) e, ao adotar o papel de associao das associaes, sua defesa das ONGs extrapolava amplamente o espectro de suas associadas. Alm disso, eventualmente denunciava o papel do grande capital, sabedora do risco de uma integrao subalterna por meio dos acordos com agncias internacionais (como o Banco Mundial). Simultaneamente, exigia o acesso aos recursos pblicos para as ONGs reivindicao formulada de maneira genrica, confortando seu papel de representao de todas as ONGs, assegurando sua visibilidade e organizava campanhas, apoiadas em argumentos gerenciais, de segmentao dos servios sociais em prol de suas afiliadas. Acreditava estar ampliando, mas sustentava o desmantelamento de direitos. Embora inicialmente prxima ela e boa parte de suas associadas ao PT, procurou sempre demonstrar ciosamente sua autonomia e profissionalismo. Sua marca popular auxiliava sua difuso entre setores do PT, fomentando resolutamente as iniciativas cidads ento realizadas em conjunto com sindicatos filiados CUT e mesmo FS. Admitia a interlocuo e a parceria com qualquer setor social (ou sua expresso partidria ou governamental), integrando as iniciativas do governo FHC, como a Comunidade Solidria. As ONGs e a Abong em que pese a diversidade de atuao de suas afiliadas (ecologia e defesa do meio ambiente, Aids, gnero, etnia, movimentos sociais rurais e urbanos, centros de estudos) nutriam-se de uma importante herana: a agenda contra-hegemnica estabelecida pelas lutas populares da dcada de 1980, que avanavam sobre questes estruturais, especialmente nos temas da desigualdade social; da recusa do peso social das dvidas (externa e interna), denunciando a remessa de recursos para o exterior e sua no-aplicao em polticas pblicas nacionais; da manuteno de expectativas e reivindicaes populares pela efetiva universalizao do acesso aos servios essenciais (sade e educao), e da exigncia de maior participao popular na formulao das polticas pblicas. As reivindicaes socializantes foram subordinadas pelo PT a uma vaga definio de democracia, mas conservavam forte perfil igualitrio e envolviam o
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desmonte do controle patronal sobre o Estado. Subsistia uma valorizao simblica dos trabalhadores, apesar da confuso semntica que se expandia, em primeiro lugar, pela reduo retrica do universo dos trabalhadores sua representao oficial (CUT e FS); levando a considerar os desempregados e os novos sem-direitos como excludos. Essa reduo era ainda reforada, sobretudo pela mdia, pela desqualificao dos setores sindicais combativos nos plos de conflito social (apresentados como radicais ultrapassados, avessos negociao), pelo elogio e apoio ao sindicalismo responsvel (o peleguismo convertido em virtude), ao lado do reconhecimento discursivo e pragmtico da importncia da participao dos trabalhadores nos locais de trabalho e nos fruns de deciso, reduo coroada pela onipre3 sente meno condoda aos desempregados (Fontes, 2005). O processo de desmantelamento e de deslocamento do papel das organizaes contra-hegemnicas se inicia em perodos anteriores. Desde o final dos anos 1970 generalizara-se nos pases centrais a neutralizao dos antigos centros intelectuais que, crescentemente, abandonavam projetos sociopolticos de transformao radical, restringindo-se a atividades mais pontuais e defendendo-as como a nica maneira possvel de luta. Estimulava-se um processo de desengajamento de projetos unificados de luta e ampliavam-se aberta ou silenciosamente intervenes cosmopolitas de cunho filantrpico, voltadas para os pobres do mundo, apoiadas no benevolato ou no trabalho voluntrio, ao lado da institucionalizao de lutas especficas, sobretudo ambientalistas e feministas. Os think tanks e fundaes empresariais estadunidenses, acompanhados de seus congneres europeus, estendiam sua atuao pelo mundo, absorvendo grupos locais, financiando projetos, supervisionando atividades, caso no Brasil, do Cebrap e, depois, de entidades integrantes do Frum Social Mundial, co-patrocinada pela Ford Foundation. Essa cosmopolitizao da atividade social e intelectual reiterava os comportamentos adaptativos e subalternos de parcela dos novos intelectuais recm-egressos dos cursos superiores, e configurariam novos espaos profissionais, crescentemente valorizados. Nos anos 1990 havia no Brasil uma pliade de Aparelhos Privados de Hegemonia (APH) com pesos e formatos organizativos diversificados, a comear pelo
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A manuteno da agenda contra-hegemnica no o alvo deste livro. Vale notar que o mais importante movimento social contra-hegemnico no perodo foi o MST, ao correlacionar permanentemente a desigualdade estrutura da propriedade no Brasil, e em especial a propriedade da terra e do capital. No estava sozinho, pois diversos setores sindicais permaneciam combativos, abrigados numa CUT em processo de hegemonizao pelas correntes e setores mais adaptados aos novos ventos, assim como diferentes movimentos sociais populares permaneceriam refratrios agenda da terceira via.
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controle quase monoplico dos meios de comunicao, nos quais predominava de maneira inconteste a Rede Globo. Uma parcela recm-constituda desses APH se anunciava claramente como acoplada classe social que lhe dava origem os de base direta e imediatamente empresarial. Entidades como a efmera e brutal Unio Democrtica Ruralista (UDR), como o Pensamento Nacional das Bases Empresariais (Bianchi, 2001), Instituto Ethos ou a Fundao Abrinq (Martins, 2007), ou a Organizao das Cooperativas Brasileiras (OCB) (Mendona, 2006), a ttulo de exemplo, tinham clareza de seu local social. Como de praxe, como o fizeram as entidades empresariais e suas antecessoras, denegavam a existncia de classes sociais e procuravam se apresentar seja como a expresso de uma neutra racionalidade econmica e de promoo do desenvolvimento, seja como a defesa intolerante da propriedade e de seus privilgios ou, ainda, como a face moderna e civilizada do empresariado brasileiro. Dispunham de meios e de recursos monetrios e prepararam-se para administrar os conflitos. Disputariam, palmo a palmo dispondo de fartos recursos , os contedos dos termos sociedade civil e democracia, e o fariam pela criao de novas entidades ou do financiamento a projetos por eles previamente selecionados. A partir de 2000, teriam a companhia e a assessoria do Banco Mundial, confortando ainda mais sua atuao (Garrison, 2000). Peculiar que entidades, como as ONGs que se propugnavam apoiar, assessorar os movimentos populares, tenham secundarizado a reflexo em termos da concentrao de capitais, da composio da extrao de sobretrabalho, das formas de subalternizao no conjunto da vida social. Contribuies empresariais dispostas a apoiar suas iniciativas pontuais eram bem-vindas, consideradas como expresso de democratizao, esta cada vez mais limitada gesto eficiente de recursos em situao de urgncia imediata. O deslocamento classista que tais financiamentos impunham, se acompanhava pelo abandono da classe trabalhadora no discurso, no pensamento e na prtica. Sua permanncia na vida social a comear pela evidncia gritante da vitalidade das classes dominantes no parecia mais constituir um problema a averiguar. Um dos mais acirrados combates aberto ou dissimulado envolveria os temas que as demandas populares incrustaram na agenda pblica (no Estado, em sentido restrito, e na tensa conexo entre sociedade civil e sociedade poltica, em sentido amplo).
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DA DESIGUALDADE POBREZA 'EXCLUDA: A NOVA POBRETOLOGIA 4
Se as desigualdades brasileiras eram por demais evidentes para serem negadas, seriam agora sistemtica e reiteradamente imputadas incompetncia e ineficcia governamentais. Esses termos foram exaustivamente empregados para questes, setores sociais e alvos diferentes uns dos outros. Foram repisados de maneira sistemtica, por exemplo, por um dos mais importantes canais educativos da atuao burguesa na dcada de 1990, o complexo de publicaes da Editora Abril, com nfase para as revistas Veja, Nova Escola e Veja em Sala de Aula, repetidoras incansveis dos padres do grande capital e de seus pontos de vista (Silva, 2005; Gentil, 2003). Vale lembrar que a ento primeira dama, Ruth Cardoso, integrou o Conselho Curador da Fundao Victor Civita, que publica a revista Escola. A causa primordial, atribuda ao Estado, por diferentes aparelhos privados de hegemonia dos setores dominantes, era amplificada pela mdia e traduzia a nova ttica do capital: expunham cruamente o mal-estar real que existia entre a populao. Apagava-se a seletividade das polticas pblicas, a diferena entre as diversas agncias no interior do Estado (poupavam as modernas e que correspondiam a seus prprios interesses, alis infinitamente melhor aparelhadas do que as voltadas para o atendimento populao em geral) e o seu prprio papel no interior deste. Atribuir todas as causas incompetncia genrica do Estado brasileiro permitia ressaltar o novo foco gerenciar de maneira privada, concorrencial e lucrativa polticas pblicas voltadas para a maioria da populao. Incompetncia e ineficcia tambm imputadas aos funcionrios pblicos, acusados de deformaes por estarem distantes da concorrncia no mercado de trabalho. Ainda que esse argumento fosse brandido genericamente, voltava-se em especial para as empresas que os grandes capitais procuravam abocanhar as telecomunicaes, siderrgicas, educao, sade e estimulavam um novo padro de gerenciamento de cunho mercantil, voltado para o imediato e rentvel para as polticas pblicas. A incompetncia e a ineficcia eram, ainda, atribudas aos prprios trabalhadores. Deslizava-se assim do terreno da produo poltica do desemprego em massa e de suas conseqncias sociais para o terreno economicista da inevitabilidade tecnolgica do fim do trabalho, elevando a empregabilidade ao estatuto de atributo essencializado.
O termo foi tomado de emprstimo a Pereira (2008), que apresenta detalhadamente a expanso do tema com base na atuao do Banco Mundial.
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A Abong integraria essa dinmica pela nfase na formao e na capacitao dos movimentos sociais e de sua clientela (outras ONGs menores), de forma a facilitar sua insero no mercado, assessorando e formando setores populares tendo em vista garantir gerao de emprego e renda ou a minorar a pobreza, em prol de formas mais ou menos alternativas de desenvolvimento. Um dos argumentos nos quais se centraram para defender suas prprias atividades seria exatamente o de eficincia e eficcia na aplicao de recursos pblicos, credenciando-se para capt-los, aplicando-os de forma mais eficiente e competente do que os rgos pblicos. Duas campanhas foram emblemticas para a transio entre as referncias anticapitalistas que subsistiam e a instaurao de um perfil indistinto adotado por grandes ONGs. O Movimento tica na Poltica exigiu a destituio do governo Collor e contou com intensa mobilizao popular. Embora voltado para alvo diretamente poltico, eximia-se da perspectiva de organizao de classes, limitando-se a uma abordagem moralizante. Aps o impeachment, dele se desdobraria a Ao da Cidadania (1993), agora com carter emergencial e propositivo, que se converteria em Ao da Cidadania Contra a Misria e pela Vida (Gohn, 2004: 306) e que experimentou enorme sucesso. Foi capitaneada por Herbert de Souza, o Betinho, por intermdio do Ibase, ento uma das maiores ONGs do pas. Balizada num registro fraterno que lhe permitia furar o bloqueio dos meios de comunicao, a campanha procurava mobilizar todos os setores sociais. Constituindo uma grande frente, chegou a contar com milhares de ncleos, espalhados em todo o pas e a recolher (e distribuir) grande quantidade de donativos. O impacto da campanha foi enorme. As questes de profundo impacto emocional e cultural (proclamadas como ticas e morais) que assumiam a frente do cenrio social estavam apoiadas em forte sentimento popular, e transbordavam os canais sindicais e parlamentares, inclusive com a instaurao de comits da cidadania. O direcionamento da campanha evitou cuidadosamente enraiz-la nos elementos contra-hegemnicos, o que exigiria denunciar as expropriaes em curso (e no apenas apiedar-se diante de seus efeitos), insistindo para assegurar uma participao de todos sobretudo dos novos empresrios com perfil moderno, como o PNBE que desconsideravam as clivagens de classe. Assim, a campanha permitiu nova ttica burguesa de administrao de conflitos acelerar o trnsito da demanda de igualdade para o terreno da incluso. As ONGs recusaram-se construo de uma diretriz contra-hegemnica, o que implicaria certamente uma modificao do alcance imediato da campanha,
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pela rejeio que provocaria em alguns de seus integrantes. Sobretudo, arriscaria bloquear o acesso ao empresariado, aos rgos e recursos pblicos e, finalmente, grande imprensa. A proposio de gesto privada de recursos pblicos assumiria sua plena feio ao ser encampada pelo mundo empresarial, com a formao de entidades similares. Novamente as ONGs e a Abong amaciariam a resistncia popular pelo seu prprio exemplo, adaptando-se de maneira flexvel e pragmtica aos novos tempos. Ao basearem a defesa de sua posio como entidades privadas, mas sem fins lucrativos, buscavam explicitamente credenciar-se a gerenciar de forma mais flexvel e rentvel as polticas pblicas, propondo um fictcio terceiro setor, que se imagina nem mercado, nem estatal (ver a excelente crtica realizada por Montao, 2002). Rubem Cesar Fernandes, ligado ao Iser e ao Viva Rio (posteriormente alcunhado de Viva Rico, admitia o crescimento da concorrncia entre as ONGs, naturalizando sua interpenetrao com bancos privados, hotis interessados em expandir o turismo, agncias multilaterais (citando explicitamente a Organizao Pan-Americana da Sade [Opas] e a Organizao Mundial da Sade [OMS], ligadas sade), empresas multinacionais, marketing, polticos eleitos e movimentos sociais. Elogiava essa tendncia de romper barreiras anteriormente insuperveis, que definiam alianas e oposies em termos de grandes divises partidrias e ideolgicas. Para ele, tais exemplos evidenciam tambm a busca de formas interativas mais leves e circunstanciais, capazes de expressar um sentimento difuso de urgncia no enfrentamento dos problemas socioinstitucionais (Fernandes, 1994: 134-5). Ao longo dos anos 1990 a pobreza seria alada grande urgncia genrica no Brasil, essencializada e reificada quantificava-se os pobres, mas esquecia-se da produo social de expropriados, disponveis para qualquer atividade remunerada mercantilmente. A prpria atuao governamental em estreita relao com os aparelhos privados de hegemonia de base empresarial enfatizaria abertamente o 5 tema da pobreza, por meio de uma srie de pesquisas realizadas pelo Ipea.
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Uma das mais divulgadas foi realizada por Sonia Rocha, economista que foi consultora do Banco Mundial para o estabelecimento de linhas de pobreza para o Brasil com base na Pesquisa de Oramentos Familiares de 1987-1988 (quando trabalhava no Ipea), e para a realizao de estudos de incidncia e caracterizao de pobreza utilizando estes parmetros. De 2002 a 2005 foi coordenadora de projetos do Instituto Brasileiro de Economia, da Fundao Getulio Vargas, responsvel pela avaliao de projetos sociais financiados pelo governo americano em quinze pases da Amrica Latina. Atualmente, integra o Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade (Iets), Fasfil que se apresenta como think-tank independente, de interesse pblico, plural, multidisciplinar, dedicado ao diagnstico, avaliao e desenho de estratgias destinadas
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Longas discusses ocupavam os jornais sobre a definio de uma linha de pobreza e sobre a quantificao dos pobres no pas, tendo chegado a alterar, inclusive, a construo de indicadores sociais em rgos relevantes como o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), relegado a um segundo plano pela associao direta entre o Ipea (rgo ligado Presidncia da Repblica) e as ONGs. As metodologias de construo de indicadores mais amplos, que predominavam no IBGE seriam substitudas em razo da
preponderncia de uma dessas agncias no campo da produo/disseminao dos indicadores de mensurao da pobreza focalizados: o Ipea. a seus quadros que pertence a maioria dos especialistas no tema, bem como dele que emergem alguns dos mais importantes especialistas/gestores da pobreza no nvel do Estado em seu sentido restrito. A recente criao da Rede-Ipea [congregando entidades pblicas, associaes profissionais e ONGs] o maior exemplo dessa imbricao entre um dado aparelho de hegemonia e o Estado, cujo produto, para alm da disseminao via mdia e o prprio campo acadmico da percepo do fenmeno que se pretende efetivar, traduz-se na possibilidade de subordinao de agncias congneres aos ditames dessa instituio. (Mendona, 2000: 298)
Os novos indicadores reduziam e nivelavam as noes de questo social e pobreza, implantavam uma poderosa ferramenta de naturalizao da pobreza, apagando do fenmeno seu carter de classe e anulando as reais causas da pauperizao (Mendona, 2000: 296). Foram sobretudo
construdos com o intuito de impedir qualquer tentativa de compreenso da totalidade social, j que tratam isto , isolam a pobreza como um fato e no um processo, como um estado e no o produto de uma relao social, produtora de desigualdades, com a pobreza e a desigualdade sendo tratadas como categorias distintas contribuindo para o apagamento desta ltima (Mendona, 2000: 297)
O fenmeno da pobreza, recortado da totalidade viva social e convertido em objeto de anlise promovia uma homogeneizao da realidade pelo abuso de indicadores, o que subsidiava uma das faces da legitimidade de um novo pensamento tecnicista e tecnocrtico que, sob o manto da aparente neutralidade cientfica conferida pela objetivao referendam um importante instrumento poltico na disputa pela hegemonia (Mendona, 2000: 298).
ao desenvolvimento, numa perspectiva inovadora. Entre nossos associados esto professores, pesquisadores, empresrios, jornalistas, formuladores e gestores de poltica, lideranas sociais de diferentes tendncias e instituies. Disponvel em: <http://www.iets.org.br/rubrique. php3?id_rubrique=1>. Acesso em: 23 maio 2008.
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A disputa ocorria tambm no terreno intelectual e se traduzia no confronto entre a explicitao da produo acelerada de desigualdades em curso e a construo de uma pobreza essencializada. A atuao conjunta (governo FHC-empresariado) procurava incorporar, aproximar as organizaes e entidades que ainda mantinham relaes com o campo popular, chamadas a participar da elaborao de tais indicadores, difundindo as competncias tcnicas para a gesto social do fenmeno. O tema da pobreza seria ainda acoplado por uma outra designao, que aprofundava a descaracterizao das relaes sociais a excluso social. O eixo mercantil-filantrpico no se desfez, mas se subordinaria a um programa, agora de terceira via (e de terceiro setor), forjando e difundindo uma virtude cidad que destroava direitos em nome da urgncia e da misria. Auto-referenciadas como integrando o terreno popular, a maioria dessas ONGs j havia abandonado qualquer reflexo em termos de classes sociais, aceitando as novas proposies de subalternizao da participao popular, reduzida dimenso unilateral da pobretologia e desprovida de sentido histrico e transformador como se resultassem de uma vitria, como avano social. Deslizavam para a rbita da dominao financeira e da hegemonia patronal.
ABERTURA INTERNACIONAL E COSMOPOLITISMO
Outro ponto de deslizamento foi o teor magnetizante do programa neoliberal brandido pelos setores patronais capitaneados pelo setor financeiro e por conglomerados internacionalizados de incorporao imediata aos ditames da globalizao, pela abertura de mercados. As reclamaes recorrentes contra o fechamento do mercado brasileiro martelavam sempre os mesmos temas: a desqualificao das autarquias, a m qualidade do servio pblico, acrescidas por vezes da denncia da incompetncia de empresrios protegidos pelo Estado. Fernando Henrique Cardoso e Bresser Pereira, cujo cosmopolitismo intelectual facilitava a adeso incondicional aos ditames internacionais (ainda por cima amparados pelos grandes setores nacionais), foram dois de seus principais elaboradores e implementadores. Se essa proposta de abertura (termo que ainda conservava sua conotao positiva, ligada ao recente processo de restabelecimento de um Estado de direito no Brasil) tinha alvo preciso, a desregulamentao financeira e do mercado de trabalho era propagandeada como uma revoluo na vida cotidiana, enfim aberta para as novidades de consumo e de comportamento disponveis no mercado internacional.
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Ora, os novos profissionais que viviam de apoio e assessoria aos movimentos sociais, deles se afastariam ainda mais, construindo um dique em torno de sua autonomia. Tornavam-se parceiros de organizaes similares ou de agncias internacionais do capital. Diferindo um pouco segundo os perodos, a formao de ONGs teve uma forte marca cosmopolita. Inicialmente, no final dos anos 1970 e incio dos 1980, a relao entre ex-exilados e fontes internacionais de financiamento assegurou a constituio de uma boa parte das ONGs. Em seguida, o estreito relacionamento com as agncias internacionais de financiamento, sobretudo religiosas, abriu caminho para a aproximao com congneres internacionais e com diferentes instncias de agncias internacionais, como a Organizao das Naes Unidas (ONU); o acompanhamento de reunies e de fruns internacionais (desde reunies com o Plano das Naes Unidas para o Desenvolvimento Pnud e, na seqncia, acompanhando o ciclo de fruns sociais organizado pela ONU) reforava um perfil de profissionais-militantes fortemente marcados pelos contatos internacionais (Landim, 1993). O avano das novas expropriaes capitalistas no ocorria apenas no Brasil (Harvey, 2004), incidindo de maneira desigual inclusive sobre os pases centrais. A classe trabalhadora em processo de reconfigurao, posta em concorrncia aberta no cenrio internacional, no elaborara organizaes capazes de reconfigurar tambm suas formas de luta. L como aqui, formas dispersas de luta popular abrigaram-se sob o rtulo genrico de ONGs. O Ciclo de Conferncias Sociais da ONU, na dcada de 1990, admitiu a participao de entidades associativas, filtrando e catalisando setores da sociedade civil em ambiente cosmopolita, distanciando-as de reivindicaes internacionais voltadas para os novos contedos de classe no plano internacional. O mesmo ambiente aproximava-as de novas fontes empresariais de recursos e do financiamento de seus Estados de origem. A relao das ONGs no Brasil com os moldes e comportamentos neoliberais da globalizao no deve ser considerada de maneira linear, pois ora flertavam com os acenos internacionais, ora se assustavam com suas conseqncias. Na dcada de 1990 dependiam ainda fortemente de recursos provenientes do exterior, o que as induzia a formas de atuao especficas. Por sua insero e intimidade em mbitos internacionais, tendiam a valorizar e legitimar procedimentos de abertura poltica e cultural (nem sempre defendendo a abertura de mercado), incorporando os temas internacionais em suas pautas internas. Muitos de seus profissionais cuja trajetria, como foi mencionada, derivava de militncia originada em organizaes partidrias ou polticas aderiram precocemente suposio de que o fim
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da guerra fria se traduziria pelo mundo kantiano da paz perptua cujo prenncio seria uma idlica sociedade civil planetria (Grzybowsky, 1996 apud Pereira, 2003: 96-97). Ao mesmo tempo, porm, observavam que sua nova intimidade com agentes financeiros mundiais em especial, o Banco Mundial poderia resultar em sua instrumentalizao.
ESTADO E DEMOCRACIA
As contradies j estavam expostas no incio dos anos 1990 e, em texto produzido em 1991 reconhecia que as ONGs brasileiras se desenvolveram contra o Estado (Souza, 1991: 7), mas porque este fora ditatorial, ao contrrio delas que eram honestas, competentes, pequenas, flexveis e eficientes. Tinham todas as vantagens para substituir o Estado corrupto, incompetente, gigante, burocrtico e ineficiente (Souza, 1991: 5). Percebia que, por essas razes, o Banco Mundial procurava estabelecer parcerias, levando-as a agir como substitutas do Estado e como ponta de lana do mercado e do grande capital. Se todas essas questes foram abertamente apontadas e o papel proposto pelo Banco Mundial era recusado (ao menos retoricamente), as concluses permaneciam ambivalentes:
o papel das ONGs na dcada de 90 pura e simplesmente propor sociedade brasileira, a partir de sua posio na sociedade civil, uma nova sociedade cuja novidade no estar no fato de ser brasileira, mas na condio e qualidade universal de ser democrtica. (...) Uma sociedade capaz, portanto, de erradicar, como prioridade absoluta, a pobreza, a misria e promover o desenvolvimento de si em toda sua diversidade e complexidade. (Souza, 1991: 10)
Ainda que o grande capital internacional (sem meno ao brasileiro) figurasse como uma espcie de pano de fundo diante do qual deveriam estar atentas tais ONGs, nesse documento no h mais nenhuma definio que as conecte a uma posio de classe. O prprio Banco Mundial apesar das reservas era admitido como um possvel parceiro, desde que aceitasse as condies a lhe serem impostas. A retrica fazia a volta completa, invertendo o sentido das imposies. A questo social se cristalizava de maneira tcnica e filantrpica (prope-se erradicar a misria e no alterar as condies sociais que a produzem). A questo nacional limitava-se a assinalar aspectos problemticos da ingerncia de algumas entidades internacionais, admitindo, porm, a lgica que as dirigia no mbito interno. A democracia seria um terreno precioso para a investida empresarial e das agncias internacionais do capital, com nfase para o prprio Banco Mundial. Sua
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pauta exigia centralizar as eleies, reforar as garantias da propriedade e aprofundar o gerenciamento, inclusive dos conflitos, sendo o alvio pobreza e a segurana as polticas norteadoras do Banco Mundial. Tratava-se portanto de, admitindo a existncia da pobreza (separada das relaes sociais que exacerbam as desigualdades), de incorporar de maneira subalterna entidades e associaes populares, convocadas a legitimar a ordem pela sua participao na gesto de recursos escassos. As reivindicaes populares seriam canalizadas, por exemplo, pelos Oramentos Participativos que teriam forte papel pedaggico. Fruto de reivindicaes populares pelo controle efetivo dos oramentos pblicos, resultariam na sua agregao institucionalidade vigente, bloqueadas economicamente e subalternizadas politicamente. As ONGs, instadas no cenrio institucional (e financiador) a integrar-se a tais instncias, eram incansveis na reafirmao de sua total desconexo com as dinmicas organizativas de cunho classista. Este procedimento, apresentado como apoltico, desde os primrdios figurava em seus estatutos e propostas. No papel de representantes qualificados da sociedade civil brasileira, passaram a compor conselhos de Estado, entidades pblicas e seriam convocadas, pelas agncias internacionais, como observadoras e/ou como instncias de controle para o uso de emprstimos internacionais. Essa insero subalternizada, apartada das formas classistas e da problematizao da dinmica propriamente capitalista no Brasil, seria apresentada como o modelo fundamental para a participao popular e para o controle popular a ser exercido sobre as polticas pblicas voltadas para a questo social, em especial na sade. Integravam o Estado, pela gesto direta de recursos pblicos o que permanentemente demandaram e conseguiram e pela legitimao que ofereciam, por seu passado militante, ao deslocamento das aes de cunho social do mbito de polticas universais para o de sua gerncia privada, pela participao em instncias oficiais. Distantes do cho social no qual se moviam as classes sociais, reduziam o horizonte de sua prpria interveno, adaptadas aos novos tempos e, sobretudo, adaptadoras. Aparelhos privados de hegemonia no se definem, em Gramsci, unicamente pela vontade de transformao (ou de conservao), mas pelos laos orgnicos que os ligam s classes sociais fundamentais. Desconectadas das classes trabalhadoras, e orgulhosas dessa desconexo, as principais ONGs que insistiam em considerar-se do campo popular reforavam uma fala confusa e confusionista, na qual os termos utilizados perdiam toda a nitidez e clareza (Arantes, 2000).
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Consolidavam a constituio de um espao de reconhecimento social e de carreiras profissionais, com visibilidade social e poltica; confortavam conscincias com uma atividade filantrpica e crescentemente segmentada; ao arvorar-se em competncias flexveis para agir em lugar do Estado, terminavam por acatlo como lugar necessrio, mas ineficiente. Encontravam-se no mago das concepes liberais, ainda que contrecoeur. Nem sequer no discurso restava espao para a superao do Estado, mas unicamente para sua existncia como um mal necessrio, a ser minorado pela atuao eficiente ainda que pontual dessas novas entidades. Uma vez realizado o papel de protagonizar a transio de uma pauta contrahegemnica para uma nova pauta adaptativa, a Abong perderia relevncia. A partir do sculo XXI o termo ONG se alastrava no cotidiano brasileiro, designando todo e qualquer formato associativo, inclusive agncias intermediadoras de mo-de-obra. Veremos agora um pouco mais de perto o peso das ONGs afiliadas Abong na virada para o sculo XXI.
A ABONG E A SOCIEDADE CIVIL BRASILEIRA EM 2002
O terreno da associatividade civil supostamente ocupado pelas ONGs, tendo como porta-voz a Abong, se modificara completamente, em boa medida como resultado da prpria atuao das entidades a ela filiadas. Em pesquisa do IBGE de 2003, realizada em parceria com o Ipea, com a prpria Abong e, sintomaticamente, com o Grupo de Instituies e Fundaes Empresariais (Gife), criado em 1995 para nuclear empresas e consolidar uma atuao empresarial responsvel, constatou-se um explosivo crescimento das Fundaes Privadas e Associaes sem Fins Lucrativos (Fasfil), crescimento em boa parte constitudo por associaes empresariais. A definio das Fasfil, para efeito deste estudo, partiu da caracterizao jurdica sem fins lucrativos, mas do total de instituies deste tipo levou em considerao apenas as que fossem privadas, legalmente constitudas, auto-administradas e voluntrias (isto , cuja fundao e/ou associao decidida pelos scios). Tais critrios implicaram a excluso de diversas entidades da sociedade civil e aparelhos privados de hegemonia, como as que integravam as rubricas de servio social autnomo, entidades de mediao e arbitragem, partidos polticos, entidades sindicais e fundao ou associao domiciliada no exterior, entre outras (Brasil, 2003). Entre 1996 e 2002, o nmero de Fasfil cresceu de 105 mil para 276 mil entidades. Essa ampliao, de 169 mil novas organizaes, correspondeu a um crescimento de
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157% no perodo. Qual seria a parcela ocupada pela Abong, que prosseguia indiscriminadamente falando em nome das ONGs, nesse universo associativo apresentado pelo IBGE? Em 2002, como fez periodicamente, a Abong elaborou e publicou catlogo, sugestivamente intitulado ONGs no Brasil, no qual traava o perfil de suas 6 associadas, quantificadas em 248 entidades (Abong, 2002) e cujas principais reas temticas de atuao eram educao (52,04%); organizao e participao popular (38,27%); justia e promoo de direitos (36,73%); fortalecimento de ONGs e movimentos populares (26,02%); relao de gnero e discriminao sexual (25%); sade (24,49%); meio ambiente (18,88%); trabalho e renda (18,27%); questes urbanas (10,71%); DST/Aids (10,71%); e arte e cultura (9,69%). Com base em formulrios encaminhados s suas filiadas, a pesquisa da Abong admitia respostas mltiplas, razo pela qual no h totalizao. Embora a entidade tenha participado da elaborao e tambm do levantamento realizado pelo IBGE, as duas pesquisas no se prestam facilmente comparao. O presente trabalho, portanto, apresenta uma comparao apenas indicativa. A pesquisa do IBGE identificava um total de 275.895 Fasfil. Destas, grande parte tinha carter distinto das associadas Abong, como as entidades voltadas para a habitao (em nmero de 322), para a Sade (congregando tambm hospitais filantrpicos, com 3.798 entidades), educao e pesquisa (17.493 Fasfil, incorporando fundaes de ensino superior, laicas ou religiosas), as entidades religiosas (com 70.446 entidades), assistncia social (32.249 Fasfil) e associaes patronais e profissionais (com 44.581 entidades). Procurando as entidades com perfil mais prximo s ONGs pertencentes Abong circunscrevi (com forte grau de arbitrariedade) temas como Meio ambiente e proteo animal (1.591 entidades), Desenvolvimento e defesa de direitos (45.161) e Outras no especificadas (22.715), que somam 69.467 entidades, representando a Abong portanto algo como 0,35% dessas Fasfil. Procurando reduzir o grau de arbitrariedade, desmembrei o item Desenvolvimento e defesa de direitos, o qual inclui Associaes de moradores (14.568 Fasfil), Centros e associaes comunitrias (23.149 entidades), que diferem das atividades das filiadas Abong. Assim, mais prximos de seu campo de atuao, encontraramos itens como Desenvolvimento rural (1.031 entidades), Emprego e
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O catlogo recebeu o apoio das seguintes instituies internacionais: The Ford Foundation; Organizao Intereclesistica para a Cooperao ao Desenvolvimento (Icco); W. K. Kellog Foundation; Evangelische Zentralstelle Fr Entwicklungshilfe E.V.-EZE e Oxfam.
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treinamento (388 entidades), Defesa de direitos de grupos e minorias (4.662 entidades) e Outras formas de desenvolvimento e defesa de direitos (1.363), perfazendo um total de 7.444 Fasfil atuando em rea similar Abong. Desse total, a Abong representa 3,34% das entidades. A pesquisa sobre Fasfil no averiguou oramentos, recursos utilizados nem as fontes de financiamento. J a Abong apresenta uma tabela, elaborada com base em 163 respostas fornecidas por suas afiliadas que especificaram valor de oramento e percentual originado, por tipo de fonte de financiamento, em 2000 (Tabela 1). Observa-se expressiva reduo do montante assegurado pelas agncias internacionais de cooperao: de 75,9% no oramento total de 1993, essa rubrica caiu para 50,61%. Mesmo assim, continuavam assegurando a metade dos recursos com que contavam tais ONGs o que, decerto, lhes permitia certa desenvoltura no plano interno, mantendo o perfil cosmopolita. No obstante, as agncias de cooperao internacional passaram a consolidar (e a exigir) formatos de prestao de contas voltados para a eficincia na aplicao de recursos, estreitando o controle sobre as entidades financiadas na definio de suas atividades. Sujeitas a vigilncia cada vez Tabela 1 Abong: fontes de financiamento e sua proporo no oramento total
Fontes n de ONGs Valor do oramento R$ 70.182.947,73 10.404.145,74 8.227.083,58 6.978.721,08 5.806.643,74 5.528.660,75 5.313.436,52 3.324.057,56 2.458.266,56 20.435.898,43 138.659.861,16 % sobre oramento total 2000 50,61 7,50 5,93 5,03 4,19 3,99 3,83 2,40 1,77 14,74 100,00 % sobre oramento total 1993 75,9 3,2 1,8 5,0 6,9 7,0 100,00
Agncias internacionais de cooperao rgos governamentais federais rgos governamentais estaduais rgos governamentais municipais Empresas, fundaes e instituies empresariais Outras fontes de financiamento Comercializao de produtos e servios Agncias multilaterais e bilaterais Contribuies associativas Valor no especificado por fonte TOTAL
Fonte: Abong, 2002: 17.
116 63 38 28 43 52 71 17 38
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mais centralizada, eventuais brechas para atividades que diferiam do padro dominante se viam severamente reduzidas ou eliminadas, estrangulando algumas entidades cuja atividade abrigava alguma resistncia (Coutinho, 2004). Simultaneamente, os recursos provindos de rgos governamentais (federais, estaduais e municipais) cresceram de 3,2% em 1993 para 18,46% do total de recursos em 2001, traduzindo a substituio de polticas pblicas pela atuao de aparelhos privados de hegemonia. Quanto ao montante total de recursos, houve entre 1999 e 2001, um aumento em torno de 26% (de R$ 116,6 milhes para R$ 158,8 milhes), mantendo-se os gastos com pessoal (tcnico, administrativo ou em atividades programticas) numa proporo prxima a 40% do total do oramento nas filiadas Abong. Houve enorme crescimento das Fasfil entre 1996 e 2002, porm no homogneo, incidindo tanto no terreno no qual atuava a prpria Abong, quanto exponencialmente no setor empresarial.
No grupo de meio ambiente bem como no de desenvolvimento e defesa dos direitos, as entidades mais do que quadruplicaram nesses seis anos. As associaes patronais e profissionais aumentaram em trs vezes e meia, passando de 13 mil entidades, em 1996, para 45 mil, em 2002. Neste particular, destaquem-se as associaes de produtores rurais que, em apenas seis anos, aumentaram seu nmero em cinco vezes e meia: eram 4 mil, em 1996, e passaram para 25 mil, em 2002. (Brasil, 2003: 43, grifos meus)
O nmero de entidades da Abong tambm cresceu no perodo de 1996 a 2002, passando de 225 afiliadas a 248, expressando 10% de incremento, muito inferior ao percentual apontado para as Fasfil. Se ampliarmos o perodo para 1994 (164 afiliadas) a 2001 (248 afiliadas), o crescimento foi de 37%, mas ainda assim no comparvel escala de crescimento das Fasfil congneres, no interior das quais a Abong nfima parcela. Levando-se em considerao a expanso do nmero de entidades no pas, os dados sugerem uma intensificao da concorrncia entre elas pelos fundos pblicos. A Abong, diante disso, reafirmava mais uma vez sua posio clara de exigir o acesso aos fundos pblicos por parte das organizaes da sociedade civil (Abong, 2002: 17). Quanto ao nmero de pessoas empregadas tambm h disparidades entre a coleta de dados da Abong, que discrimina todo o pessoal ocupado (CLT, autnomos, temporrios, estagirios, terceirizados e outros), enquanto a pesquisa do IBGE discrimina apenas o pessoal assalariado, sem maiores precises. Comparar
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esses dados pode produziu superestimao da participao da Abong no conjunto da fora de trabalho ocupada. Mesmo assim, no mbito das entidades selecionadas por similaridade com a Abong, esta representa 2,85% do pessoal empregado. Excluindo-se o item outras formas de desenvolvimento e defesa de direitos, a participao desta sobe para 13,49%. No total geral do pessoal empregado diretamente pelas Fasfil, a Abong representa 0,03%, conforme os dados a seguir permitem inferir (Tabela 2). O empresariamento se expandia na sociedade civil, amparado pela infeliz expresso privado porm pblico e subsumia a prpria Abong. No significou uma reduo do Estado, mas uma retirada de poder das classes subalternas do interior do Estado. A ampliao do Estado no Brasil permaneceria seletiva, agregando uma mirade de organizaes dispersas, porm sob coordenao empresarial (de origem nacional ou no) e governamental. Esse um dos elementos mais cruciais a destacar nos dados da Tabela 2. O conceito de pblico um dos mais hbridos e escorregadios. Construdo em oposio e em complemento a privado, tende a reafirmar a separao entre sociedade e Estado, tpica do pensamento liberal, tanto em sua verso satanizadora (Leviat) do Estado, quanto em sua feio angelical (o Estado como o sujeito racional do bem comum), como o nico espao de todos, coletivo, ao passo que as demais instncias estariam marcadas pela propriedade individual. O enorme salto na concentrao da propriedade, na virada para o sculo XXI, seria estendido a
Tabela 2 Pessoal empregado para Fasfil selecionadas e Abong

Discriminao Fasfil Meio ambiente e proteo animal Fasfil Desenvolvimento rural Fasfil Emprego e treinamento Fasfil Defesa de direitos Fasfil Outras formas de desenvolvimento e defesa de direitos Outras Fasfil no especificadas anteriormente Total Fasfil selecionadas Total Fasfil (todas as categorias temticas) Total Abong (incluindo todas as categorias de trabalhadores)
Fontes: Abong, 2002 e Brasil, 2003. Elaborao do autor.
Nmero de trabalhadores 3.006 1.510 2.330 14.911 15.313 138.153 175.223 1.541.290 5.004
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inmeros terrenos, permanentemente reexpropriados o do conhecimento, o da prpria vida, tanto em sentido biolgico (patentes genticas) quanto sociolgico (apregoando uma vida privada isolada da sociabilidade, resultando na banalizao de algo como propriedade de si). Sendo o Estado o momento mais universal da dominao de classes sob o capitalismo, as formas de organizao anticapitalistas precisam alar-se a um universal ainda mais efetivo, que incorpora o momento estatal, mas aponta para um horizonte radicalmente distinto (socializao/internacionalizao e no apenas contraposio entre pblico e privado de maneira cosmopolita). Precisam enfrentar tanto as questes imediatas, tal como elas so aparentemente resolvidas no mbito do Estado as demandas mais imperiosas dos trabalhadores e subalternos, reformas convertidas em polticas pblicas quanto atacar os limites de sua administrao neste mbito. A Abong contribuiu para reduzir a noo de pblico de atuao sob urgncia. Num primeiro momento, sob enorme presso de movimentos populares e com a presena de um partido que aglutinava os trabalhadores e prometia converter essas demandas numa poltica comum, pblica e universal, difundiu sua idealizao, com a noo de pblico substituindo a socializao e o questionamento das formas concentradas de propriedade. Em seguida, apoiou a descaracterizao de qualquer elemento universal, satanizando o momento estatal de conquista da luta popular. Finalmente, implantou-se num fictcio e etreo espao pblico idlico, em que pese sua subalternizao dinmica do capital. A luta legtima pelo pblico insuficiente sem o cunho socializante (igualitrio) e sem a problematizao das novas formas de propriedade e de formao dos trabalhadores que se desenvolvia no mbito de um Estado crescentemente ampliado. Viu-se, portanto, contida no Estado e por ele, sob o predomnio do capital financeirizado. A noo de pblico seria reduzida, com o apoio da Abong, a sinnimo de fonte pragmtica de recursos a serem empregados conforme regras do mercado de captao de dinheiro, a um pblico (composto de consumidores de aes paliativas ou de novas ONGs). Para alm da dimenso apassivadora, resultou em: a) novas dinmicas no mbito econmico e cultural que, apoiando-se na prpria luta popular, utilizando seus prprios termos, os encapsula como forma de subordinao dos trabalhadores (empresariamento social); e b) na redefinio da fora de trabalho. A Abong e suas ONGs viram minguar seu papel, depois de obscurecer o que estava em jogo na sociedade civil e na vida social brasileira. Insistiam sobre a
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importncia de considerar a sociedade em toda a sua complexidade mas deixavam de lado o elo central que permitia compreend-la, sem o qual o termo entendido apenas como infinidade de interesses aparentemente desagregados, mas unitariamente dependentes do mercado e, no caso da sociedade civil, do apoio empresarial.
E MPREENDEDORISMO
E XPROPRIAES :
CIDADO POBRE E VOLUNTRIO OFERECE TRABALHO
A unificao realizada pela dinmica capitalista atua em diferentes nveis, a comear pelo da existncia imediata e concreta, para uma populao expropriada de maneira brutal e colocada mais ou menos violentamente em situao de disponibilidade para o mercado (desempregada ou com contratos precrios). Expropriada tambm de direitos, depara-se com o mercado como nica instncia comum a todos, dramaticamente homogeneizadora das necessidades sociais. Em paralelo, de maneira mais elaborada, essa unificao ocorre por meio da atuao do Estado, tanto pelas agncias voltadas para a formulao das polticas cruciais para as fraes concentradas e financeirizadas dominantes como a blindagem dos ministrios econmicos, retirados do mbito de qualquer escolha ou manifestao popular , quanto valendo-se de sua diretividade para o conjunto de polticas sociais em parceria com setores privados de qualquer procedncia. Porm isso no esgota de forma alguma os processos unificadores, expandidos pelas entidades empresariais (nacionais ou internacionais) e de suas conexes internas e com o prprio Estado, estabelecendo orientaes comuns, restringindo e administrando eventuais dissenses internas. Numa palavra, difundindo sua diretividade social. Para essa unificao, mais do que conveniente a fragmentao dos diferentes setores laborais, o fracionamento dos tipos de contrato, a expropriao de novas reas (empresas pblicas, direitos ou recursos naturais): ela necessria. Tanto o elo central as relaes sociais de explorao (isto , a converso de dinheiro em capital) que nucleia as formas de dominao quanto as inmeras mediaes que ocorrem entre os processos econmicos e as vontades polticas, realizadas pela sociedade civil, dos aparelhos privados de hegemonia e das lutas contra-hegemnicas desapareciam na novilngua das ONGs, muito alm do universo expresso pela Abong, submersas na unificao a que aderiram, a da reformatao da classe trabalhadora levada a efeito no Brasil.
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A sociedade civil arena de luta de classes e, portanto, do embate entre aparelhos privados de hegemonia e de contra-hegemonia no sentido do convencimento, da formao, da educao de quadros, de sua organizao segundo horizontes e projetos de classe contrapostos. O papel cumprido pela indistino que a Abong ajudou a imprimir entre as formas associativas ONGs ou Fasfil contribuiu discursivamente para apagar a existncia de lutas contra-hegemnicas na sociedade civil, para a destruio de direitos universais recm-conquistados na Carta Constitucional de 1989; erigiu-se em modelo de utilizao de fora de trabalho com escassos direitos, mas mobilizada sob a forma da militncia (aprofundando sua converso mercantil); reiterou o apagamento retrico da classe trabalhadora no Brasil e, finalmente, chegaria ao sculo XXI subsumida s entidades e associaes similares, mas dirigidas diretamente pelos setores empresariais. A hegemonizao do grande capital financeirizado, de cunho original puramente negativo, se explicita hoje num programa de formao de trabalhadores, ao lado da adequao social e cvica de sua conscincia com base em: um novo formato de assalariamento; uma dimenso discursiva do final do trabalho sob o empreendedorismo; a expanso de financiamentos atuando como forma genrica de extrao de sobretrabalho e, finalmente, na disseminao de novos aparelhos privados de hegemonia empresariais. Se a sociedade civil espao de luta de classes, uma atuao empresarial desse porte aponta para duas direes. A primeira, ao incidir sobre uma infinidade de setores, atua preventivamente na administrao de conflitos, significando que as tenses permanecem e as lutas teimam em vir tona. H, portanto, resistncias (inclusive na Abong, ainda que eivada de contradies) e plos potenciais de luta contra-hegemnica. No me ocuparei aqui dessas resistncias, nem dos movimentos sociais que se recusaram onguizar-se, tendo permanecido em outro espao de luta. A expanso de Fasfil ou ONGs termos excessivamente vagos, sobre os quais preciso aprofundar a investigao demonstra o crescimento de lutas sociais. A segunda direo o molde social para relaes de trabalho, configurando um disciplinado exrcito de mo-de-obra totalmente desprovido de direitos e da prpria identidade operria. Alguns exemplos permitem supor a dimenso do fenmeno. Em texto elaborado pelo Banco Mundial:
Lderes do Frum de ONGs de Rondnia criaram a Cooperativa de Trabalho Mltiplo de Rondnia (Cootraron) em 1997. Em 1998, ela era formada por 58 pessoas, desde tcnicos ao pessoal de limpeza, que prestavam servios a nove rgos pblicos
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em reas como assistncia jurdica, recursos florestais, planejamento estratgico, agronomia e limpeza de escritrios. Vrios de seus membros prestaram servios para o projeto de manejo de recursos naturais financiado pelo Banco, o Planafloro, e para o projeto Lumiar, do Incra. A cooperativa conseguiu gerar US$ 22.000 por ms em salrios, sendo que os contratos custavam de 15 a 20% menos do que os contratos padro anteriores regidos pelas leis trabalhistas (CLT). (Garrison, 2000: 96, grifos meus)
No se trata apenas de substituio ou de ampliao do Estado, mas da produo de trabalhadores desprovidos de qualquer garantia, que devem, eles prprios, gerirem sua fora de trabalho de forma a oferec-la a custos sempre mais baixos. Essa gesto da mercadoria fora de trabalho deve reger-se por padres empresariais, isto , por padres inflexveis de concorrncia, diante dos quais deve comportar-se de forma flexvel, ajustando-se, adaptando-se s exigncias do mercado. Outro exemplo sobre essa massiva formao de fora de trabalho de novo tipo, dado pelo crescimento do voluntariado, que atingiria em 2000 a cifra de 19,7 milhes de pessoas (Brasil, 2003: 26), configurando um exrcito de trabalhadores disponvel para diversas formas de atuao, em parte pela extenso da jornada de trabalho daqueles que dispem de contrato, em parte atingindo uma parcela de trabalhadores desempregados buscando encontrar seja um contrato, seja uma forma de remunerao, mesmo se eventual. Assim se expressou recentemente Wanda Engel, ex-dirigente do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), superintendente do Instituto Unibanco e primeira presidente de uma nova entidade, o Conselho Brasileiro de Voluntariado Empresarial, com a participao de mais de 30 empresas, entre elas Coca-Cola, Carrefour, Light, Unibanco, Ita, Bradesco, Petrobras, Shell, Souza Cruz e Vale:
historicamente, o voluntariado era uma ao individual. Na seqncia, as empresas passaram a fomentar as iniciativas. O Riovoluntrio comeou a convidar empresas para formar uma rede. Essa rede vai virar o Conselho. Ser uma forma de agregar mais pessoas e ter essa massa de recursos humanos mais integrada. Teremos um exrcito. S o Unibanco tem 30 mil potenciais voluntrios. (Engel, 2008: 23)
Multiplicam-se as especializaes universitrias de gestores de programas privados de cunho social, cuja funo disseminar padres de gesto altamente competitivos para educar e conter massas populares capazes de realizar as atividades necessrias ao novo padro de uso da fora de trabalho, supostamente sob a forma da auto-explorao traduzida pelo empreendedorismo. Este novo padro associa trabalhadores com formatos distintos, desde aqueles com contrato formal at os extremos menos formalizados. Converte os trabalhadores em adiantadores
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voluntrios de sua capacidade de trabalho (ou de sua urgncia em vender sua fora de trabalho sob qualquer forma). Muitos daqueles totalmente desprovidos de direitos precisam fornecer previamente os projetos de sua eventual insero no mercado de trabalho. As pesquisas de mercado realizadas pelas empresas so multiplicadas pela disseminao de milhares de projetistas, ou em outros termos, de trabalhadores em busca de remunerao mercantil pesquisando nichos de atividades, muitas vezes gratuitamente e que, eventualmente, sero contemplados com recursos para testar tal atividade; em alguns casos, contratados por alguma empresa; ou, ainda, mais uma vez expropriados, se a atividade for diretamente assumida pelo empresariado. Algumas modalidades dessa nova gesto foram denunciadas em jornais, no Rio de Janeiro, sobre as contrataes superfaturadas de mo-deobra terceirizada e sem direitos, com intermediao de ONGs, principalmente para a rea da sade, mas tambm sob a forma de cooperativas desprovidas de direitos (coopegatos). Esse formato de expropriao massiva, gerenciada segundo o molde financeirizado plenamente cosmopolita. Vejamos dois longos, mas esclarecedores, exemplos da formao internacional de gestores para novo tipo de mo-de-obra, em matrias publicadas na grande imprensa. A primeira, do jornal O Globo, intitula-se Brasil exporta executivos para ONGs globais:
Est cada vez mais frgil o muro que separa as ONGs das empresas brasileiras. Depois de muitas batalhas e enfrentamentos nem sempre pacficos, a ponte da amizade foi construda. No bastasse o trnsito estar livre nos dois sentidos, os executivos do terceiro setor e das empresas privadas compartilhar da mesma linguagem e ainda trocam experincias. que o Brasil virou um celeiro de profissionais que saem de grandes corporaes para enfrentar o desafio de ocupar cargos de executivos em ONGs globais. O mdico Frank Guggenheim trocou a Roche do Brasil, onde era diretor da Diviso Farmacutica pela direo-executiva do Greenpeace. Aos 47 anos, o paulista Roberto Waak deixou a presidncia da Orsa Florestal para assumir uma das cmaras tcnicas do Conselho de Manejo Florestal (FSC, sigla em ingls) (...) Waak continua defendendo os interesses do capital no FSC. Era da presidncia da Orsa e mudou de lado depois de lutar junto com a entidade para certificar 545 mil hectares de terra no Par. O grupo Orsa fatura em mdia R$ 1,4 bilho ao ano com a venda de 410 mil toneladas de celulose. A FSC uma tpica ONG global. Atua em 47 pases e trabalha com 22 empresas certificadoras. (...) J Nelmara Arbex abriu mo do seu cargo de gerente da Natura para assumir a direo da Global Reporting Initiative (GRI) que tem a funo de transformar os balanos socioambientais em algo to freqente no mundo dos negcios como os relatrios financeiros. (...) Trocou SP por Amsterd. H forte assdio das empresas sobre executivos de ONGs. (...) Garo Batmanian trocou o cargo de executivo-geral da WWF (Worldwide Fund for Nature) pelo de diretor do
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Programa Piloto para Proteo das Florestas do Banco Mundial (Bird), onde administra carteira de US$100 milhes. Est convencido de que a convergncia entre ONG e empresas a ponte que faltava para enfrentar de maneira eficiente o desafio de manter as florestas em p. (Melo, 2007: 49)
A segunda matria, publicada no jornal O Estado de S.Paulo, demonstra como esse tipo de atividade vem se consolidando internacionalmente como modalidade de investimento do mercado financeiro, com altssima rentabilidade e utilizando-se de mo-de-obra totalmente disponibilizada para o mercado (expropriada), no caso especfico, composta de ex-prisioneiros:
Assim como os fundos de venture capital, que investem em empresas jovens com potencial de gerar grandes resultados, os fundos filantrpicos como o Impetus [principal ONG britnica de venture philantropy, dirigida por uma economista brasileira, Daniela Barone Soares] esto em busca de entidades capazes de gerar impacto social. Para os fundos filantrpicos, a doao tratada como investimento de longo prazo. E a exemplo de seus similares capitalistas, isso significa avaliar balanos e investigar mercado para descobrir onde esto as oportunidades para gerar maior impacto social. Foi o que foi feito com a St Giles Trust, ONG britnica que trabalha com exprisioneiros. (...) A concorrncia nessa rea de sem-teto enorme. E todas disputam uma verba pblica que vem diminuindo a cada ano, conta Daniela. Mas a St Giles tinha um trabalho nico que a diferenciava das demais, com ex-prisioneiros, que consumia apenas 20% de seus esforos. (...) De 2004 para c, a entidade registrou um crescimento anual de 109% no nmero de ex-prisioneiros atendidos, de 200 para 1.700. A taxa de reincidncia de crimes entre os ex-prisioneiros, que de 55% em toda a Inglaterra, caiu 20% nas 20 prises em que a St Giles atua. Alm disso, as receitas da entidade vm registrando aumento de 37% ao ano, de 1,34 milho em 2003/4 para 3,2 milhes em 2006/7. (...) O chamado mercado de capital social com os fundos filantrpicos comeou nos EUA h uns anos e est comeando agora na Europa. No Brasil, ainda uma miragem. (...) Os recursos do Impetus saem de instituies financeiras, principalmente da rea de private equity e venture capital. No ms passado, Daniela e sua equipe formada s por mulheres comemoraram um investimento milionrio do fundo ISIS Equity Partners pelos prximos cinco anos. (Barbosa, 2008: 30)
A recente expanso da sociedade civil no Brasil se imbrica com um empresariamento de novo tipo, lastreado em forte concentrao financeirizada que simultaneamente precisa contar com a adeso das massas populares nacionais (apassivlas), tendo em vista a sua expanso (inclusive internacional), e fomentar a extrao de sobretrabalho, renovando modalidades tradicionais de explorao. Forja-se uma cultura cvica (ainda que cnica), democrtica (que incita participao e
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representao) para educar o consenso e disciplinar massas de trabalhadores, em boa parte desprovidos de direitos associados ao trabalho, por categorias como empoderamento, responsabilidade social, empresa cidad, sustentabilidade. A onguizao da associatividade popular prossegue, convertendo-a em espao privado e competitivo com hierarquias internas fortes e, portanto, com diferenciaes burocrticas e sociais que reproduzem a gesto empresarial. Subalternizam-se as mais incipientes formas de organizao popular, direcionadas para gerenciamento de fora de trabalho, processo potencializado pela formatao atual do Estado. As contra-reformas do Estado penalizaram desigualmente os trabalhadores, por se apoiarem nas massas expropriadas que elas prprias produziam. O processo prosseguiu, se aprofundou e refinou sob o governo Lula, o mais capacitado socialmente a exercer o papel originalmente cumprido pela Fora Sindical: contribuir ativamente para a destruio interna das lutas socializantes, ao mesmo tempo que assegurar a expanso da financeirizao do capital no Brasil, sob o formato democrtico da violncia couraada de convencimento. O prvio aval de seu governo segurana da propriedade monetria e sua ao enrgica em prol do alvio pobreza sob forma privatizada e antiuniversal, revela seu papel de fomentador oficial de vasto celeiro de mo-de-obra sem direitos. O Programa Fome Zero (que retomou o mote da Campanha de Betinho) generalizou a experincia, antes limitada a uma vitrine social, do Programa Comunidade Solidria, de Ruth e Fernando Henrique Cardoso. No elimina o vis filantrpico e a cidadania da misria, mas expressa uma diretriz diretamente empreendedora. Assim, garantiu a disseminao de poltica de conta-gotas pequenas parcelas de recursos destinadas s famlias mais carentes ao mesmo tempo que promove a expropriao ainda mais sistemtica dos direitos de cunho universal, em todas as reas sociais (sade, educao, trabalho etc.). Assegura o apassivamento do conjunto dos trabalhadores sob as novas condies da extrao de sobretrabalho. Espelha as novas modalidades de explorao capitalista e no apenas um retorno a formas precedentes (renovando, portanto, a tradio brasileira de integrao entre o arcaico e o moderno, com intensa explorao das desigualdades, de maneira combinada). Trata-se de uma forma peculiar de hegemonia, correspondendo ao predomnio do capital financeiro (que permite e estimula a constituio de novos setores burgueses, como o de servios). Conserva e amplifica contradies: multiplica atividades de convencimento, aumentando ao mesmo tempo as formas de represso e
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de violncia. Ao expressar-se de maneira econmica como gesto empresarial do trabalho sob forma diretamente social precisa diluir os mbitos nos quais a expropriao do sobretrabalho era mitigada, por meio de polticas pblicas que acenavam com alguma universalizao. Mantm um vis filantrpico (a doao, a participao, o voluntariado), difunde uma rgida autodisciplina de trabalho (empreendedora) e afirma em todos os nveis a importncia da propriedade. A tenso entre a palavra e o gesto se agudiza. Generaliza e exige uma forma de ser competitiva e inflexivelmente empreendedora, sob condies de urgncia, que se ope imediatamente s expresses que a justificam: filantropia, cidadania, solidariedade e responsabilidade. Expande a subordinao direta dos trabalhadores com base na introjeo da competio mercantil no mbito do cotidiano, da subjetividade e dos espaos coletivos, em imediata contraposio prpria constituio de sujeitos histricos, capazes de transformar suas condies de vida social. Acirra a competio entre as prprias entidades que, supostamente, deveriam assegurar sua pacificao. Em outros termos, a hegemonia que se elabora repousa na generalizao do trabalho abstrato e, assim, se expressa tambm de forma abstrata, no devendo mais corresponder a um lugar social efetivo (a classe trabalhadora), mas tendo vigncia apenas no momento preciso da atividade. uma hegemonia do capital que se apresenta como tal, se justifica como tal. A segurana, ou a defesa da propriedade garantida pela palavra doce e pelo gesto brutal. A represso agora tambm preventiva bloqueia e criminaliza a emergncia da contestao. Essa caracterstica levou Francisco de Oliveira (2007) a argumentar pela noexistncia de hegemonia no Brasil sob o governo Lula, diversamente da hiptese aqui apresentada. No obstante, aponta para uma questo serissima: os limites dessa hegemonia. Oliveira considera haver hegemonia quando h melhor qualidade de vida para os trabalhadores, com uma expectativa de ascenso social similar que foi provida pelo Welfare State. O conceito de hegemonia remeteria no ao convencimento encouraado de coero, mas a uma real elevao do nvel social e moral de extensas faixas sociais. A dificuldade de tal raciocnio reside no fato de supor a hegemonia uma expresso qualitativamente superior (moral, intelectual, integrativa e humanamente mais elevada) da dominao. Ora, a reflexo gramsciana sobre a hegemonia supe um solo econmico, com maior capacidade de extrao de sobretrabalho (desenvolvimento das foras produtivas), qual se agrega uma forma mais consistente de incorporao social, sob a direo da frao dominante do capital que se consolida num bloco histrico,
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impelindo formao de um novo homem, ou de um homem adequado s novas exigncias de reproduo do capital e convicto de seu prprio papel; a par de certa modalidade de coero, externa e introjetada. Na atualidade, o papel da sociedade civil em especial dos aparelhos privados de hegemonia empresariais atuam como instncia forjadora de cultura e de formao de trabalhadores. Convertem aceleradamente a expropriao em forma de extrao de sobretrabalho, seja por meio de formas maquiadas de doao social (voluntariado, solidariedade), seja de maneira direta, pelo empreendedorismo com que as conduz. Mas no dispensa o crescimento da coero, em paralelo multiplicao do convencimento, exatamente pelo acirramento da competio que promove e generaliza. Oliveira constata, de forma coerente, que em lugar de uma hegemonia burguesa que se alimentasse das virtudes cvicas do mercado, requer-se permanentemente coero estatal, sem o que todo o edifcio desaba (Oliveira, 2007: 35). A hegemonia no , para Gramsci, um simples patamar de melhoria social com base no qual, numa vida mais plenamente socializada e acalmadas as urgncias (carncias) mais severas, a luta se daria em melhores condies (de trabalho, condies polticas democrticas, maior participao etc.). Ela , sobretudo, uma forma ainda mais refinada de subalternizao apresentada como se fosse necessria, legtima e natural. Combat-la supe luta ainda mais rdua, pois se defronta com uma multiplicidade de agncias enquadradoras doces ou violentas, que diluem a evidncia da contraposio direta entre empregador/empregado, entre capital e trabalho, entre dominador e dominante para, exatamente, assegur-la. Sob o predomnio de um capital em sua forma a mais abstrata financeira, a de massas concentradas de capital procura de valorizao os modos de convencimento devem atravessar todas as formas de trabalho e de atividade, ao passo que a violncia brutal e preventiva se expande. Uma efetiva contra-hegemonia depende de compreendermos as condies da classe trabalhadora (ou do conjunto dos subalternos), com todas as dificuldades que envolve na atualidade. Aparentemente, a questo agora pode abandonar seus disfarces e colocar-se de maneira aberta, uma vez que a hegemonia burguesa se exerce exatamente em nome do capital financeirizado.
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Democracia e Participao da Sociedade em Sade
Nelson Rodrigues dos Santos
M ECANISMOS DE G ESTO , P ARTICIPAO , C ONTROLE , R EGULAO E P ACTUAO S OCIAL EM S ADE

A sociedade, em seu conjunto, portadora de determinado grau de conscincia das suas necessidades de sade, com diferenciaes entre os vrios segmentos sociais. E o desenvolvimento da conscincia das necessidades influi no desenvolvimento da conscincia dos direitos individuais e sociais, que por sua vez influi na formao da conscincia poltica, no surgimento dos movimentos sociais e na democratizao do Estado que venha a contemplar os direitos sociais. H sociedades com grau mais desenvolvido da conscincia das suas necessidades, de seus direitos, da organizao e da participao na formulao e no controle das polticas pblicas perante o Estado. Estas revelam um ponto de equilbrio e interao favorvel s polticas pblicas universalistas de proteo social (renda indireta), quando cotejadas com as polticas de transferncia de renda aos estratos sociais mais excludos dos mercados de trabalho e de consumo (renda direta). Nas sociedades com menor grau de conscincia das necessidades, direitos, organizao e participao, ao contrrio, o ponto de equilbrio e interao privilegia a transferncia de renda, mantendo o consumo no mercado como objetivo maior na contemplao dos direitos sociais, quando cotejado com a atrofia das polticas pblicas de proteo social. Esta atrofia, a partir dos anos 1990 no Brasil fortemente
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caracterizada pelo iderio do Estado mnimo, preconizado pelo neoliberalismo: mnimo para intervir com polticas de proteo social e de investimento na infraestrutura do desenvolvimento, porm Estado mximo para a mquina e volume arrecadatrios, a mquina e o volume de terceirizaes de responsabilidades pblicas, as taxas de juros e o volume da dvida pblica e pagamento dos seus rentistas. No cenrio internacional parece certo que o Canad, pases europeus, Austrlia, Nova Zelndia, e outros, apesar das reconhecidas diferenas entre suas trajetrias histricas e projetos nacionais, vm preservando e inovando polticas pblicas universalistas de proteo social com nvel mais civilizado da relao pblico-privado, inclusive resistindo s poderosas e insidiosas presses neoliberais iniciadas nos anos 1970 e com epicentro nos anos 1980 e 1990. Parece certo, tambm, que as presses neoliberais assumiram influncia hegemnica naqueles pases do terceiro mundo com potencial para projetos prprios de desenvolvimento, entre eles nosso pas. no mbito dessas consideraes gerais que tentarei trazer algumas contribuies sobre a democracia e a participao da sociedade em sade. Em primeiro lugar, creio que devo esclarecer qual seria o objeto mais relevante de participao da sociedade com base no entendimento de que: a) da sociedade civil e do Estado a responsabilidade histrica de formular e pactuar polticas pblicas, e b) funo bsica do Estado democrtico administrar por delegao (e controle) da sociedade, a transformao da riqueza produzida em bens, servios, conhecimentos e tecnologias, eleitos pela sociedade como inabdicveis para os seus direitos, sua qualidade de vida e para a continuidade e qualificao da produo de riquezas. Em outras palavras, a funo arrecadatria do Tesouro e a funo de estruturar e operar os gastos pblicos para o processo produtivo de bens e servios. Na sade o seu financiamento pblico e a gesto dos bens e servios de sade. O processo participativo seria, ento, o de apropriao pela sociedade das diretrizes e mecanismos bsicos do financiamento e da gesto, das suas vigas mestras e dos interesses em jogo, sem que esta apropriao signifique que os cidados e suas representaes se vejam obrigados a absorver conhecimentos especficos profissionalizados, mas simplesmente os que venham a ser suas ferramentas de compreenso e participao: na formulao e no controle. Este processo de apropriao estaria atrelado, bvio, ao acompanhamento da contemplao dos direitos sociais sade. Por isso, no h como refletir e posicionar-se sobre a participao
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social, sem refletir e posicionar-se sobre a poltica pblica, a gesto e seu financiamento pblico. Em segundo lugar, viria o aclaramento sobre os modelos em disputa: aquele com base nas necessidades e direitos da populao e aquele com base nos interesses da oferta de servios, entendendo-se por oferta o complexo das indstrias e fornecedores (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e demais insumos), dos prestadores de servios (pblicos e privados complementares) e dos profissionais da sade (em especial os de nvel superior e, nestes, os mdicos especializados). No primeiro modelo, as necessidades e direitos podem e devem ser identificados em cada municpio e regio por meio de perfis demogrfico, socioeconmico e epidemiolgico que, aps serem conhecidos, discutidos e enriquecidos nos conselhos de sade, ganham competncia para orientar o planejamento e definio de oramento ascendentes: metas de aes preventivas e curativas (integrais). Para o cumprimento dessas metas com qualidade e resolutividade os trabalhadores da sade devem ser capacitados, distribudos e condignamente remunerados, os prestadores de servios devem propiciar boas condies de trabalho de sade e os industriais e fornecedores devem abastecer os prestadores de servios com bens estritamente necessrios e a preos regulados. Em outras palavras, este modelo funciona com centralidade nas necessidades e direitos de cada cidado e da coletividade, e no Brasil garantido pela Constituio Federal e pela Lei Orgnica da Sade: assume com consistncia a poltica explcita de sade. No segundo modelo, emergem os interesses acumulados do ponto de vista histrico no interior do complexo da oferta, que excedem de maneira ilimitada seus prprios direitos tambm constitucionais, na medida do seu poder de presso, e assim se configuram na prpria centralidade do sistema, com foco na realizao do complexo mdico-industrial com base nos procedimentos mdicos, secundado pelos pleitos corporativistas. Este modelo da oferta herdado pelo Sistema nico de Sade (SUS), sobretudo o componente representado pelo exInstituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) calcado na compra de servios mdico-assistenciais de prestadores pblicos e privados (por produo), ao qual foi acrescentado, a partir de 1990, o crescimento desmedido das empresas privadas de planos e seguros de sade que cobrem hoje entre 20% e 25% da populao. Em terceiro lugar, viria a constatao de que o modelo da oferta herdado pelo SUS no foi superado pelo modelo com base nas necessidades e direitos da populao, e realiza-se sob o discurso da poltica explcita de sade, mas, na realidade,
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pautado na poltica implcita que se expressa por meio de um conjunto de estratgias e mecanismos de poltica de Estado e de governos desde 1989. Como poltica de Estado no nvel da macroeconomia e da macropoltica evidenciou-se a opo pela poltica pblica de transferncia de renda ainda que muito desigual: por volta de R$ 11 bilhes a 11 milhes de famlias (Bolsa Famlia), R$ 80 bilhes de benefcios previdencirios a desempregados, populao urbano-rural de baixa renda e outros, e R$ 170 bilhes (projetados para duzentos bilhes ao final do ano) aos rentistas da dvida pblica, por ano. As polticas pblicas de proteo social permanecem subfinanciadas com per capitas anuais entre os mais baixos do mundo, sendo que na sade a retrao da contrapartida federal, a partir de 1990 at os dias de hoje, constatada tanto pela queda do seu porcentual, comparada elevao do porcentual da contrapartida estadual e municipal, como pela queda do seu per capita anual, se comparada elevao do per capita anual dos estados e municpios, e ainda, pela comparao da elevao do porcentual da receita corrente federal perante o PIB, com a queda do porcentual do oramento do Ministrio da Sade perante a receita corrente federal. Como poltica de governos nacionais decorrentes da poltica de Estado, evidenciaram-se na sade os seguintes mecanismos: a) A opo pela desconsiderao da indicao Constitucional de 30% do Oramento da Seguridade Social para o SUS, pela retirada, em 1993, da participao da contribuio previdenciria sade (historicamente 25%), pelo passa-moleque em 1996 do desvio de mais da metade da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) aprovada para a sade, pela esperteza e imposio federal em 2000 na aprovao da Emenda Constitucional 29 (EC-29), de calcular a sua contrapartida com base na variao nominal do PIB (menor que o crescimento populacional e da inflao), pressionando a aplicao de porcentual sobre a arrecadao somente para os estados, Distrito Federal e municpios, e por final a presso sobre o Congresso Nacional desde 2003, para no regulamentar a EC-29 incluindo para a esfera federal o porcentual sobre a arrecadao. b) A extensa, profunda e desastrosa precarizao das relaes de trabalho nos rgos federais de sade, com suspenso dos concursos pblicos, aviltamento das carreiras e salrios, do desempenho e resultados para os usurios, e a onda de terceirizaes aleatrias, que acabou por influir nos estados e municpios por meio da Lei da Responsabilidade Fiscal. c) O retardamento ou impedimento de reforma de aparelhos do Estado com visando autonomia gerencial de prestadores pblicos delimitada para a
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realizao de metas, prioridades com eficcia social, por meio da elevao da eficincia, desempenho e resultados, o que gerou a permissibilidade para delegao de responsabilidades do Estado a entes privados em situaes casusticas, como fundaes privadas de apoio, organizaes sociais, Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscip), e outras. d) A participao do oramento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do Imposto de Renda, do co-financiamento de planos privados dos servidores pblicos, incluindo as estatais, do no-ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros, que totaliza mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas. e) A desregulamentao da demanda ao SUS representada pelos afiliados dos planos privados no assistidos pelos servios desses planos. f) A desregulamentao da produo de bens de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, e outros). g) A inibio na prtica das recomendaes e iniciativas no mbito de polticas intersetoriais com matriciamento das estratgias setoriais, o que resultou na permanncia da fragmentao setorial e respectivos corporativismos, clientelismos e desperdcios. h) A manuteno dos vrios ministrios da Sade dentro do Ministrio da Sade, cada um vinculado a interesses corporativos, clientelistas e financeiros com representaes na sociedade, governo e parlamento. Vale destacar que a poltica de Estado e decorrentes polticas dos governos vm sendo definidas e decididas acima da poltica do setor Sade. Ao Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) e respectivos Conselhos de Sade vem restando um reduzido espao de definio e deciso vinculado aos preceitos constitucionais e da Lei Orgnica da Sade, visando aos avanos possveis ou resistncia a retrocessos. Predomina no Ministrio da Sade, desde 1990, as estratgias de conteno e racionalizao dos custos, pressionadas de um lado pelo subfinanciamento e, por outro, pela reproduo e modernizao do modelo da oferta, restando pouco espao para a construo efetiva do SUS, ilustrando com os seguintes mecanismos: a) Estabelecimento da figura dos tetos financeiros estaduais, municipais, hospitalares, e outros, como guias para os repasses federais e respectivos gastos.
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b) Manuteno da modalidade do pagamento por produo dos procedimentos de mdia e alta complexidade por meio de tabela em que a maioria dos valores encontra-se abaixo do custo, excetuando-se os de maior incorporao tecnolgica e utilizao de bens mais sofisticados. c) Priorizao da estratgia de ampliao dos programas de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e de Equipes de Sade de Famlia (ESF) focalizados nos estratos sociais mais pobres, com baixo custo (e oramento), baixa resolutividade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio, baixa capacidade de porta de entrada no sistema e sem condies de efetivar aes estruturantes no sistema. d) Fragmentao dos repasses federais aos estados, Distrito Federal e municpios, j tendo alcanado por volta de 130 fragmentos, hoje reduzidos com o Pacto de Gesto, mas com presses internas para no continuar reduzindo. e) Desmesurada produo de portarias normativas ministeriais j tendo atingido cerca de oito por dia til, caiu um pouco e volta a crescer. f) Permanncia do centralismo e hermetismo no processo de planejamento e oramentao, com baixa considerao ao planejamento e oramentao ascendentes e estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e qualidade, visando articulao regionalizada de redes de cuidados integrais. g) Lentido e imobilidade na articulao e implementao regionalizada das redes de cuidados integrais. h) Reflexos inibidores no desempenho da Tripartite e Bipartites. Vale tambm destacar que as adversidades impostas pela poltica de Estado e polticas de governos, assim como as decorrentes estratgias de conteno e racionalizao que predominam no Ministrio da Sade desde 1990, apesar de delimitarem hegemonicamente o desenvolvimento do SUS, no conseguem se constituir na sua totalidade, permanecendo ativos os nichos de resistncia e avanos possveis, ao nvel local na micropoltica e microprocesso de trabalho em sade, com milhares de experincias exitosas em todo o territrio nacional, comprometidas com os princpios da universalidade, igualdade e integralidade, e tambm no nvel dos Conselhos de Secretarias Municipais de Sade em cada estado, das Bipartites, da Tripartite, da rede dos Conselhos de Sade e das entidades histricas do movimento da Reforma Sanitria (Centro Brasileiro de Estudos de Sade [Cebes], Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva [Abrasco], Associao Brasileira
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de Economia da Sade [Abres], Associao Nacional do Ministrio Pblico de Defesa da Sade [Ampasa], Rede Unida, Instituto de Direito Sanitrio Aplicado [Idisa], e outras). No por outro motivo, j na 10 Conferncia Nacional de Sade (CNS) em 1996, um dos lemas que empolgaram foi o de Onde d SUS d certo, o que significa dizer que onde no d certo (sem acesso, sem eqidade, sem ateno integral, sem participao etc.) justamente onde no h SUS, e sim outro modelo de sade herdado e modernizado que usurpa o nome do SUS. Em quarto lugar, viria a inevitvel conseqncia das polticas implcitas antes referidas no modelo de ateno sade: a) Grande extenso das atividades da Ateno Bsica Sade, com nfase nos programas de Agentes Comunitrios de Sade e das Equipes de Sade de Famlia, porm de baixo custo, baixa resolutividade, focalizado nos estratos mais pobres, de baixo papel como porta de entrada e baixo impacto na reestruturao do sistema. b) Insustentvel congestionamento nos servios de mdia e alta densidade tecnolgica ambulatrios especializados, exames diagnsticos, servios teraputicos, servios de urgncia/emergncia e os de hospitalizaes gerais com intensa represso de demanda, iatrognica e freqentemente letal. c) Grande tenso e ansiedade na gesto descentralizada municipal e regional, obrigada a convergir quase todos os recursos e servios assistenciais nas doenas agravadas e nas urgncias e, por outro lado, compelidos a reprimir por falta de recursos, a demanda das doenas ainda no agravadas, dos atendimentos eletivos e das situaes de risco, cientes de que esta demanda quando atendida evita a maior parte dos agravamentos e urgncias. d) Reconhecida proatividade das empresas privadas de planos e seguros de sade de captao de clientela nas camadas mdias da sociedade, incluindo os servidores pblicos, cujo desapego ao SUS, e o conseqente apego aos planos privados de sade acabam por retirar do SUS e da maioria da populao decisiva base de solidariedade, apoio social e fortalecimento poltico. Quanto Participao, creio ser fundamental lembrar que o rico e intenso processo, nos anos 1980, de reconstruo do iderio democrtico, do reencontro da sociedade e seus segmentos com ela mesma e do forte apelo da idia-fora da democratizao do Estado ensejaram ao setor Sade sensveis avanos nos debates e na politizao com respeito conscincia das necessidades, da precedncia dos direitos sociais e coletivos, e da real possibilidade do Estado democrtico ante a
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sociedade mobilizada, formular e realizar a construo da universalidade com integralidade e igualdade na sade. Os simpsios sobre Poltica Nacional de Sade realizados pela Cmara dos Deputados e o Movimento da Reforma Sanitria, em 1982 e 1989; os convnios das Aes Integrais de Sade, a partir de 1983; a 8 CNS, em 1986; a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, em 1987; os convnios dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade, a partir de 1986; a Plenria Nacional de Sade de 1986 a 1990; a Constituio Federal, em 1988; e a Lei Orgnica da Sade, em 1990, constituem marcantes emblemas desse processo. No bojo dos movimentos da sociedade civil, incluindo as representaes das camadas mdias da sociedade e dos servidores pblicos esboavam-se perspectivas e esperanas do SUS vir a contemplar suas necessidades e direitos de sade, com a opo pelos servios privados colocada em compasso de espera ou uso temporrio. Sob essas perspectivas e esperanas foi aprovado o avanado Captulo da Ordem Social da Constituio Federal e a Lei Orgnica da Sade de (Leis n. 8.080/90 e n, 8.142/90). Apesar de j no incio dos anos 1990 as polticas de Estado e de governo revelarem sua disposio em sentido oposto ao consagrado na Constituio e na Lei, os movimentos da sociedade civil incluindo o Conass, Conasems e o CNS conseguiram junto aos governos nas trs esferas e ao Congresso Nacional, participar intensamente na formulao e viabilizao de estratgias que levaram expressiva descentralizao com nfase na municipalizao, o embrionamento das articulaes e consensos interfederativos, a criao dos conselhos de sade nos estados, Distrito Federal e municpios, a efetivao da direo nica em cada esfera com a extino do Inamps, e a criao dos fundos de sade e dos repasses fundo a fundo. O Conass, Conasems, CNS, o Cebes, a Abrasco, a Confederao das Misericrdias do Brasil e outras entidades foram decisivas nessa fase, com nfase na realizao da 9 CNS em 1992. de se notar a conjuntura, a forma e a eficcia da participao da sociedade civil organizada e mobilizada nesse perodo, apesar dos revezes impostos pelos governos desde 1990, como o descumprimento do financiamento indicado do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) da Constituio, de no mnimo 30% do Oramento da Seguridade Social, a conivncia com interesses herdados na oferta de servios, a reproduo do paradigma inampiano na Secretaria de Assistncia a Sade do Ministrio da Sade, a reproduo do paradigma campanhista centralizador em relao aos estados, Distrito Federal e municpios, e o estmulo governamental ao crescimento desmesurado de empresas privadas de planos e seguros de sade visando definio das opes das camadas mdias da sociedade e dos servidores pblicos.
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por volta de 1994 que se evidencia no apenas o arrefecimento das perspectivas e esperanas iniciais das camadas mdias e dos servidores pblicos em relao ao pertencimento do SUS, como tambm um retrocesso na conscincia social de direitos e pleitos, que se voltam por meio das entidades classistas para os planos privados de sade, preferencialmente quando regulados e subsidiados pelo governo. Este processo intensifica-se em 1995, com a assuno pelo Governo Federal de reforma do Estado calcada no iderio do Estado mnimo, com simultnea, insidiosa e contnua ao miditica com base nos valores do consumismo e competitividade corporativistas e individualistas, e prossegue a partir de 1998 com a Lei n. 9.656, que dispe sobre o mercado na sade, e de 2000, com a lei que cria a Agncia Nacional de Sade autnoma em relao ao SUS. O arrefecimento em relao ao pertencimento do SUS integra um arrefecimento geral que do grau de conscincia das necessidades, dos direitos sociais, do significado das polticas pblicas de proteo social, da conquista da cidadania e da prpria democratizao do Estado, que ensaiavam seus primeiros passos. As aspiraes de ascenso social e satisfao de direitos e interesses com base no iderio do corporativismo, individualismo e consumismo no mercado, incluindo o mercado terceirizado de responsabilidades pblicas abdicadas, passaram a uma aceitao generalizada e fatalizada. O reflexo nas relaes das entidades da sociedade civil com os conselheiros de sade que as representam deixa de ser meramente linear ou irrelevante para revelar-se como importante desafio no espao de conflito evidente entre os movimentos sociais. E isso, por um lado, por poltica pblica de sade inqua para os estratos sociais profundamente diversificados dos afiliados aos planos privados e as maiorias que dependem apenas do SUS e, por outro lado, por poltica pblica de sade universalista, integral e igualitria com base nas necessidades de toda a populao e nos direitos sociais de cidadania, temtica qual voltarei mais frente. Quanto ao Controle e Regulao, so atividades da maior responsabilidade para o sistema pblico cumprir os mandamentos constitucionais e infraconstitucionais, de assegurar a satisfao dos direitos de cidadania populao, com eficcia social e eficincia no trato das atividades-meio: gesto dos recursos humanos, materiais e financeiros. Est evidenciada a inconsistncia e o malefcio ao bom desenvolvimento do SUS, da continuidade do predomnio dos paradigmas de controle e auditorias herdados das estruturas federais pr-SUS, como os programas verticais centralizados do antigo Ministrio da Sade e os servios mdico-hospitalares privados
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contratados por produo e pagos aps sua realizao mediante fatura pelo antigo Inamps, ambos com base na superada administrao convenial/contratual que persiste induzindo os repasses federais aos estados, Distrito Federal e municpios como se estes entes federados fossem meros executores das metas, prioridades e excessiva/complexa normatividade dos repassadores federais. Em nome da defesa da legalidade do destino dos recursos federais repassados, os fluxos, prazos e destino final desses recursos so checados pela sistemtica vigente, aps os gastos efetuados pelos estados, Distrito Federal e municpios e a seguir objetos de glosas nos pagamentos, de devoluo de recursos, rebaixamento das condies de futuros repasses, processos administrativos e jurdicos etc. No h, em regra, distino adequada entre aes dolosas contra as necessidades e direitos da populao com malversao dos respectivos recursos, objeto de enquadramento legal, e aes com irregularidades cuja maioria tem origem no remapeamento pela gesto descentralizada, de metas, prioridades, riscos e danos sade, atividadesmeio e finalsticas. Este remapeamento , quase que totalmente, mais congruente com as realidades, necessidades, presses da demanda dos usurios e suas representaes, presses dos direitos (ou interesses) de profissionais da sade, fatores esses de grande variabilidade regional e local, de difcil enquadramento nas padronizaes centralizadas para o territrio nacional. Na maioria das reunies dos Conselhos Municipais e Estaduais de Sade, dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade e das Comisses Intergestores Bipartites em cada estado, e da Comisso Intergestores Tripartite, confirma-se de forma inequvoca a maior proximidade e competncia dos gestores descentralizados para aplicar nas diversas realidades loco-regionais, os princpios e diretrizes da universalidade, integralidade e igualdade. Soma-se a maior angstia com a insuficincia de condies estruturais para o exerccio dessa competncia. Os paradigmas ainda predominantes de controle e auditorias na esfera federal encontram-se mais atrelados aos legalismos federais do subfinanciamento, da fragmentao dos repasses e respectivos incentivos/prmios de cada fragmento, do ps-pagamento por produo por meio de tabela anacrnica de procedimentos e valores, da desregulamentao da demanda gerada pelos afiliados aos planos privados de sade (incluindo as aes judiciais), das duas portas de entrada em hospitais pblicos tercirios geridos por fundaes privadas de apoio, das organizaes sociais, da desastrosa precarizao das relaes de trabalho com terceirizaes em cascata, da no-implementao das redes regionais de cuidados integrais e com planejamento e oramentao ascendentes, e da focalizao aos estratos sociais
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mais pobres, de servios bsicos de sade de baixo custo/gastos e baixa resolutividade. Estes legalismos no vm sendo objeto de controle e auditorias quanto ao seu potencial gerador de aes dolosas e de aes irregulares, estas ltimas atreladas ou no s premissas finalsticas da universalidade, igualdade e integralidade e s premissas-meio da Descentralizao, Regionalizao e Participao. H evidncia emprica de que entre outros paradoxos, o SUS carrega grande volume de irregularidades na gesto descentralizada destinadas prtica para sua construo com base nos princpios e diretrizes constitucionais, e outro grande volume de regularidades geradas em rgos federais centralizados, destinadas prtica para sua v construo centralizada e autoritria. Com a mesma lgica utilizada na anlise do controle e auditorias, busco entender a questo da Regulao, que no mbito destas consideraes defino como o conjunto das articulaes, ordenamentos e reordenamentos permanentes das vigas mestras da construo do novo modelo de gesto consoante os princpios e diretrizes constitucionais do SUS, assim como o funcionamento dos servios privados de sade consoante o mandamento constitucional da Relevncia Pblica. No SUS, alm do mbito das vigas mestras, a tarefa regulatria estende-se ao nvel regional e microrregional com as centrais de regulao da ateno integral sade (e no apenas assistncia especializada), e no nvel das unidades de sade mais complexas, estende-se sua autonomizao gerencial para o cumprimento de metas pactuadas com seus custos, indicadores de qualidade/resolutividade, prioridades, eficincia e eficcia social. Penso que a responsabilidade regulatria do gestor, incluindo seu conselho de sade, das comisses intergestores e da Agncia Nacional de Sade (autarquia especial). O aclaramento e explicitao da relao pblicoprivada so pressupostos bsicos para que o processo regulatrio favorea e consolide um equilbrio favorvel poltica pblica de proteo social com base nas necessidades e direitos sociais da populao, quando cotejada com a poltica pblica de transferncia de renda. Os rgos e atividades de avaliao, controle e auditoria, alm de seus objetivos prprios, so tambm ferramentas imprescindveis ao processo regulatrio que ultrapassa o mbito da oferta/utilizao dos servios de sade para abranger tambm as cadeias produtivas de bens e insumos dos servios de sade: frmacos, reagentes, imunobiolgicos, medicamentos, equipamentos e outros. O mesmo reparo aos paradigmas ainda predominantes de controle e auditorias na esfera federal cabe tambm ao processo maior da regulao, qual seja, a tendncia ao atrelamento a certos legalismos federais: ao contrrio de torn-los objeto a mais da sua misso, o
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processo de regulao no setor Sade permanece centrado na regulao do mercado dos planos e seguros de sade com o objetivo de assegurar o equilbrio dos interesses em conflito: dos consumidores, dos profissionais da sade, dos prestadores privados e pblicos credenciados pelas operadoras, pelas prprias operadoras privadas de planos e seguros de sade e pela indstria de bens e insumos de sade. Os legalismos do subfinanciamento, da fragmentao dos repasses federais, do pspagamento por produo, da desregulamentao da demanda dos planos privados para o SUS, das duas portas de admisso nas fundaes privadas de apoio vinculadas a hospitais pblicos, das organizaes sociais, da precarizao da gesto do trabalho na sade, dos impedimentos da articulao e implementao das redes de cuidados integrais no nvel regional, da focalizao da ateno bsica nos estratos mais pobres, com baixa resolutividade, e outros, ficam assim erigidos a pressupostos do processo regulatrio. Quanto Pactuao Social em Sade, considero de incio a pactuao social como atividade da sociedade organizada que denota um grau relativamente avanado de prticas sociais no desenvolvimento democrtico, porque requer uma maturidade dos segmentos e movimentos sociais em conflito capaz de identificar os avanos e concesses, gerais e especficos de cada um e possveis em certo prazo. Os compromissos e ganhos decorrentes sero tanto mais realistas e consistentes quanto maior for a viso do processo geral e a predisposio de identificar e realizar repactuaes. Os pactos sociais, em especial ao nvel da nao, envolvem a relao sociedade-Estado e quando abrangem o conjunto ou a maioria da sociedade avanam na democratizao do Estado. Foi o que ocorreu no Brasil nos anos 1980, desde os ltimos anos da ditadura e no processo da convocao e realizao da Assemblia Nacional Constituinte, quando o avano na democratizao do Estado compeliu ao avano do pacto federativo, redefinindo as responsabilidades de cada ente federado a favor dos anseios da sociedade. A seo Sade na Constituio Federal e as Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90 so reflexo marcante dos novos papis dos entes federados. A Constituio ao mesmo tempo lhes confere autonomias como entes federados e os obriga a negociar e pactuar suas autonomias, por exemplo, para articular e implementar a diretriz da Hierarquizao e Regionalizao dos servios de sade, o que s pode ser realizado em territrios regionais, envolvendo estados, Distrito Federal e municpios. Pode-se dizer que o novo pacto federativo com a Constituio de 1988 foi orientado pelo novo pacto social. J em 1993, quando a retirada truculenta da contribuio previdenciria quebrou o SUS, obrigando o Ministrio da Sade a
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emprestar do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), o impacto negativo abalou os gestores nacionais do SUS e tambm os estaduais e municipais, o que propiciou avanar o seu acumpliciamento na busca da sobrevivncia do sistema e criao de mecanismos racionais realizadores com nova lgica, por exemplo: a criao das comisses intergestores Tripartite ao nvel nacional e as Bipartites em cada estado, a criao dos Fundos de Sade em todos os entes federados, dos repasses de recursos pblicos, fundo a fundo, da extino do ex-Inamps para a efetivao da direo nica do SUS em cada ente federado, a primeira radiografia das condies de gesto municipal (incipiente, parcial e semiplena) e outros, com significado claro de desdobramento e aprofundamento do pacto federativo constitucional e tambm de incio de reforma de Estado na lgica do SUS, conforme j mencionado aqui. Nessa ocasio, a Tripartite, recm-criada, discutiu e aprovou um documento que reaglutinou as foras da Reforma Sanitria incluindo o CNS e simbolizou a resistncia ao desmanche do SUS e a combatividade para os avanos possveis. Seu nome: Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Aqui, o pacto federado antecedeu e induziu a retomada do pacto social. Passados mais de dez anos, durante os quais prosseguiu o refluxo dos movimentos sociais e classistas pelo SUS, e aumentou o imaginrio desses movimentos em torno da soluo por meio dos planos privados de sade, outra vez os entes federados, em especial o Conass, o Conasems, e alguns pensadores/formuladores de estratgias no SUS, passaram por momentos de angstia e tenso a partir do final de 2004, com a revelao cada vez mais evidente de que o Governo Federal no aceitava a regulamentao da EC-29, equalizando os critrios de clculo das contrapartidas federal (10%), estadual (12%) e municipal (15%), sobre as respectivas arrecadaes, apesar de o projeto de lei ter dado entrada na Cmara de Deputados em 1 de janeiro de 2003. Este sentimento de frustrao e angstia perante a manuteno do subfinanciamento e a impossibilidade da retomada efetiva da construo do SUS, gerou novamente, no seio dos gestores, movimentos na direo de novos desdobramentos e aprofundamentos do pacto federativo do SUS com grau de formulao estratgica at ento no alcanado. Estes movimentos afloraram em uma primeira reunio informal entre dirigentes do MS, Conass e Conasems em agosto de 2004, prosseguiram os contatos pontuais, retornaram em concorrido Simpsio Nacional de Poltica de Sade em junho de 2005, avanaram no segundo semestre desse ano e geraram, em fevereiro de 2006, a matriz bsica do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Pela segunda vez os gestores nas trs esferas federadas mobilizam-se e acumpliciam-se em defesa do SUS em momento crtico. Apesar de
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esta extensa e rica pactuao ter sido discutida e aprovada no CNS e razoavelmente divulgada no interior do SUS, no h ainda sinais deste pacto sair do mbito federativo e contagiar e induzir a retomada do pacto social. Resumindo: tivemos um pacto social federativo em 1988, um pacto federativo-social em 1993 e um pacto por enquanto s federativo em 2006. So vinte anos entre 1988 e 2008, muito pouco no processo histrico para apagar a utopia da retomada do pacto social.
G ESTO D EMOCRTICA
EM
S ADE
Considero como ponto de partida que a gesto colegiada, ao implicar, alm dos dirigentes institucionais, tambm representaes legtimas dos trabalhadores da sade e dos usurios, sem que o rgo colegiado se expanda em assemblia (numrica e funcionalmente), tende a se desenvolver em nvel mais elevado que a gesto tradicional, seja pela maior responsabilizao e adeso dos trabalhadores envolvidos em torno da misso institucional, seja pela agilizao da tomada e aplicao de decises, to cara aos defensores da gesto centralizada autoritria. Entre outras razes de sucesso da gesto colegiada, destaco o relacionamento proativo do colegiado com os segmentos representados, por meio de atas-resumo das suas reunies e relatos pessoais pelo menos trimestralmente dos representantes aos coletivos dos representados. Em decorrncia desta considerao geral, julgo oportuno lembrar que a gesto colegiada pode e deve ser adequada e formatada no nvel de cada instituio e seus principais rgos, tambm no nvel interinstitucional dentro do setor Sade e tambm no nvel intersetorial, no mbito dos setores envolvidos nos determinantes sociais da sade, como saneamento, meio ambiente, alimentao, habitao, trabalho, educao, segurana e outros. Obviamente, a gesto pelos colegiados interinstitucionais e intersetoriais realiza-se por meio de consensos e pactuaes, informais e em diferentes graus de formalizao e institucionalizao. Exemplos ilustrativos de objetos da gesto colegiada so: o aclaramento das respectivas misses institucionais e setoriais, seus objetivos estratgicos na conjuntura, o planejamento/oramentao participativos e ascendentes, a definio de metas de servios a serem ofertados com os respectivos custos, a definio e pactuaes das prioridades e etapas de acordo com as limitaes dos recursos (financeiros, materiais e humanos), a definio de indicadores de desempenho, qualidade, eficincia e eficcia social, e o estabelecimento de meios de comunicao ampla e democrtica populao usuria abrangida, como prestao de contas permanente.
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Outro ngulo de entendimento da gesto participativa o dos espaos mais macro e mais micro na formulao e realizao da poltica e gesto pblica. No mais macro temos os nveis nacional, estadual, municipal e regional da poltica setorial de sade, todos sob induo das polticas de governos e estas sob a induo da poltica de Estado. Nestes espaos no h como deixar de reconhecer a estreita interdependncia dos pressupostos da Reforma Sanitria (e do SUS) com os da Reforma Tributria, da Reforma do Estado e da Reforma Poltica. Neste espao, o iderio dos direitos sociais, de cidadania, da universalidade, integralidade e igualdade tem sua realizao sobressaltada por estreitamento de caminhos, armadilhas, distores, tenses e desgastes, ao se deparar com a correlao das foras polticas e valores predominantes. No espao mais micro, no microprocesso de trabalho, na microgesto e na micropoltica, h mais gratificao com avanos no desenvolvimento das subjetividades. O que quero lembrar que o processo transformador na implementao da poltica pblica com base nos direitos de cidadania sade no separa, na prtica poltica, o macro e o micro, com pena de tergiversar e postergar a prpria transformao. O ativismo polarizado no macro, tende a produzir disfarada tecnocracia e nomenklatura incapaz de se envolver e incorporar devidamente as realidades e os saberes do cotidiano do micro e, por isso, construir cumplicidades e alianas estratgicas imprescindveis s transformaes. O ativismo polarizado no micro, ao avanar no desenvolvimento de subjetividades individuais, gera usualmente a falsa impresso da construo de sujeitos polticos em engajamento no processo transformador, quando na verdade pode estar promovendo, em regra, o predomnio da construo de sujeitos individuais em detrimento da construo de sujeitos coletivos, forma disfarada de alienao da transformao. Um ltimo ngulo que nos parece merecer destaque o do esgotamento da fora e do papel da gesto colegiada e outras formas de gesto participativa, quando os movimentos do seu desenvolvimento se satisfazem dentro dos limites do setor Sade. Dado que a poltica pblica de sade tem mais determinantes nas polticas dos governos do que no interior do setor, torna-se imprescindvel a mobilizao e a atuao simultnea e permanente perante o poder Executivo, o Legislativo, o Ministrio Pblico e o Judicirio. Ousaria dizer que o desafio desta militncia o da formulao e implementao de poltica pblica de direitos sociais sob o paradigma da democratizao do Estado, que, por sinal, era a grande bandeira da transio da ditadura para a democracia poltica nos anos 1980. Talvez esta bandeira tenha sido, a partir dos anos 1990, equivocada e ingenuamente arrefecida, e por isso vale
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lembrar a importncia da retomada dos movimentos em torno da reforma poltica e da reforma do Estado, inclusive quanto construo de avanos da Democracia Participativa (e Direta) a fim de conviver, qualificar e democratizar a Democracia Representativa. Em outras palavras: construir o desenvolvimento da Democracia Poltica rumo Democracia Socioeconmica.
P ARTICIPAO
C ONTROLE S OCIAL
NO
SUS
As disposies sobre controle social constantes na Lei n. 8.142/1990 tiveram sua gnese nos debates da Assemblia Nacional Constituinte, em 1987/1988; no histrico Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade, em 1989; nos debates da formulao e aprovao da Lei n. 8.080/1990; nos vetos presidenciais a essas disposies; nas conseqentes reaes da sociedade civil, parlamento e movimento da Reforma Sanitria e na formulao e a aprovao da Lei n. 8.142, ainda em 1990. Era a conjuntura de lutas sociais com utopias, avanos e confianas no futuro da implementao da poltica pblica de sade com base nos direitos sociais de cidadania. Essa conjuntura justificava plenamente no apenas o avano que consistiu na criao das conferncias e conselhos de sade e suas atribuies legais, como tambm a perspectiva de que a partir da a continuidade da democratizao do Estado implicaria avanos permanentes das relaes entre a sociedade civil e suas entidades, com seus representantes nas conferncias e conselhos. nesta perspectiva que se encontravam as atribuies legais das conferncias de: a) avaliar a situao de sade; e b) propor as diretrizes para a formulao de poltica de sade. Assim como dos conselhos de: a) atuar na formulao de estratgias; e b) atuar no controle de execuo da poltica de sade. Mas, a partir de 1989, outro processo concomitante acontecia: a reaglutinao dos segmentos sociais dominantes em reao aos pequenos espaos cedidos na dcada, o que envolveu a hegemonia assumida do sistema financeiro nacional/internacional, da especulao, da dvida pblica crescente com altssima taxa de juros, do Estado mnimo (para respaldar o desenvolvimento e proteger os direitos sociais), do Estado mximo (para arrecadar, pagar juros e terceirizar funes inabdicveis), tudo sob a glorificao do mercado. Ao histrico sindicalismo trabalhista brasileiro, pelas centrais sindicais, foram sendo acrescentados desde a dcada de 1990 o sindicalismo de resultados e, por fim, o de negcios. No por coincidncia cresce de modo desmesurado o nmero de empresas de planos privados de sade que ampliam agressivamente seu mercado de consumo para todos os segmentos
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mdios da sociedade, incluindo os servidores pblicos, e tambm no por coincidncia, neste mesmo perodo at os nossos dias a retrao da contrapartida federal mantm o SUS extremamente subfinanciado. Nesta nova conjuntura e correlao de foras sociais e polticas, as relaes entre a sociedade civil e suas entidades com seus representantes nas conferncias e nos conselhos avanam menos na linha da democratizao do Estado e da satisfao dos direitos sociais de cidadania, e mais na linha da fragmentao dos direitos e dos pleitos em vrios corporativismos no seio da sociedade, no setor privado original, no setor privado terceirizado e no setor pblico, entre os prestadores privados de servios ao SUS, entre os prestadores pblicos, entre os profissionais da sade e entre os usurios. A democracia poltica reconquistada aps a ditadura pouco transitou para a democracia socioeconmica, a democracia representativa no cedeu espao para a democracia participativa e o processo de democratizao do Estado no avanou. sob esta nova perspectiva e correlao de foras que passam a desenvolver as referidas atribuies legais das conferncias e dos conselhos. Na primeira parte deste item, nossa inteno, entre outras coisas, foi deixar inequvoco que no h como refletir e posicionar-se sobre a participao social, sem refletir e posicionar-se sobre a poltica pblica, a gesto e seu financiamento pblico. Tomando as atribuies das conferncias, com destaque na proposio de diretrizes para a formulao das polticas de sade, e as atribuies dos conselhos, com destaque na atuao e na formulao de estratgias, emerge, a nosso ver, uma importante questo: qual relevncia, acumulao de foras e avanos, desde 1990, em funo dos mecanismos de polticas de sade referidos na primeira parte deste item, com o objetivo de identific-los, apropriar a sua compreenso e transformlos na lgica das necessidades e direitos da populao usuria? Desta questo decorrem outras quatro: com que nfase, freqncia e consistncia esse desafio de identificar, compreender e transformar vem constando nas deliberaes dos conselhos e nos relatrios das conferncias? Quais as relaes desenvolvidas entre os conselhos e os gestores diante desse desafio? Qual tem sido a atuao permanente dos conselheiros perante as entidades da sociedade civil por eles representadas, visando informao dos debates e deliberaes dos conselhos, direcionada para a politizao e mobilizao? E, por fim: Quais as diretrizes para a formulao de polticas e as estratgias formuladas, geradas pelas conferncias e conselhos desde 1990 e, dentre elas, aquelas que foram implementadas? Apesar das reflexes e debates sobre estas e outras questes, ser desafio inabdicvel dos atores do SUS Conselhos de Sade e seus segmentos, gestores do SUS,
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Executivo, Legislativo, e outros penso que o seu efetivo equacionamento se dar somente com a juno, no conjunto da sociedade civil, de certo grau de conscincia dos seus direitos sociais, de conscincia poltica e da conscincia de que este conjunto pode alterar a seu favor sua relao com o Estado. Seria a retomada do pacto social esboado entre 1984 e 1989, com maior participao da sociedade na discusso e formulao dos rumos para o que poderia vir a ser o seu projeto de desenvolvimento socioeconmico, incorporando agora, as atuais contingncias da economia poltica.
R ELAO
ENTRE
F ORMAO
DE
C ONSELHEIROS
DE
S ADE
P ARTICIPAO S OCIAL
Acredito ser importante reconhecer que a formao de conselheiros inicia-se automaticamente sob dois importantes ngulos: o critrio utilizado na indicao pela entidade representada e o prprio processo de participao nas reunies mensais. Quanto ao primeiro, alm da questo da representatividade do conselheiro, pode ocorrer a questo da sua vitaliciedade, isto , o conselheiro e sobretudo a entidade subestimam a alternncia da representao como salutar prtica democrtica que fortalece a entidade e amplia a formao de seus quadros. Alm desses dois ngulos inevitveis, reconhecida a necessidade de haver iniciativas facilitadoras para os conselheiros visando ao seu acesso, de maneira sistemtica, s informaes e conhecimentos estratgicos sobre o desenvolvimento do SUS, principalmente no campo das polticas pblicas, do planejamento setorial, da gesto pblica e do seu financiamento. No se trata, bvio, de uma viso talvez fantasiosa de conselheiros minissocilogos, miniepidemiologistas, miniplanejadores, minigestores, minieconomistas, etc., com o risco de ser reproduzida nos conselhos a fragmentao/ especializao dos conhecimentos e respectivos desvios tecnocratas ou academicistas, quando no a instrumentalizao de saberes tradicionais para outros pleitos que no a centralidade nas necessidades e direitos da populao usuria. Trata-se, isto sim, de apoiar e compartilhar com os conselheiros, da formao e incorporao de saberes prprios, interdisciplinares, com vis estratgico de, por um lado, identificar os desvios estruturais na gesto do SUS e na ateno sade da populao e, por outro, fornecer ferramentas de luta para a construo de novas estruturas na gesto. Estes saberes prprios podem e devem superar a mstica de que so compreensveis apenas pelos que possuem maior grau de instruo formal. A compreenso e apropriao dos saberes referentes aos mecanismos bsicos das polticas de sade e da gesto, que constroem a cidadania e aqueles referentes segmentao
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da populao em faixas desiguais de acesso ao SUS e de acesso ao mercado, pode e deve ser possvel para todos os graus de instruo e at para eventuais conselheiros semi-analfabetos, porm dignos da confiana das suas entidades para represent-las. Em cada parte deste captulo abordei aspectos que julgo relevantes para a relao entre a formao de conselheiros e a participao social, que sob este ngulo julgo oportuno serem revisitados. Finalizo esta parte com quatro destaques: a) A identificao, produo e apropriao de informaes e conhecimentos estratgicos pelos conselheiros, em virtude do cumprimento das atribuies legais dos conselhos de sade, devem ser adequadamente repassadas s entidades da sociedade civil representadas nos conselhos seja por meio dos vrios instrumentos de comunicao interna de cada entidade, como as pautas das reunies de diretoria, das assemblias, peridicos etc. O repasse das informaes deve ser por meio de smulas do prprio conselho a todas as entidades e de relatos mais explicativos de cada conselheiro sua entidade. b) O acompanhamento das reunies mensais das comisses intergestores bipartites e tripartites por representaes de conselhos de sade constitui fonte de grande consistncia e relevncia de informaes e conhecimentos para a formao dos conselheiros, em especial sobre questes candentes da gesto pblica em cada esfera de Governo Federal e das pactuaes para a implementao dos princpios e diretrizes constitucionais do SUS. c) As atividades de identificao, produo e apropriao de informaes, anlises e conhecimentos pelos conselheiros podem obter parcerias das entidades vinculadas ao movimento da Reforma Sanitria brasileira, de reas acadmicas ligadas a polticas pblicas, sade coletiva, gesto pblica, e outras. Estas parcerias devem estar sempre nucleadas pelas responsabilidades dos conselhos de sade para com suas atribuies legais e para com a sociedade civil representada no intuito de contribuir para a sua politizao, mobilizao e participao na formulao e controle das polticas pblicas. d) Os conselhos de sade so portadores de um potencial histrico muito rico, ainda pouco explorado, de relacionar-se de modo sinrgico com o Legislativo que, sob presso da sociedade, criou o SUS e os prprios conselhos de sade, e tambm sinergicamente com o Ministrio Pblico, irmo gmeo do SUS do mesmo parto democrtico da Constituio Federal de 1988.
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R EFERNCIAS
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PARTE IV
TRABALHO
TRABALHO
EM
SADE
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Trabalho e Sujeito Revolucionrio: a classe operria
Sergio Lessa
U M P OUCO
DE
H ISTRIA
Apesar de termos trocado de sculo j h quase uma dcada, continuamos na inrcia da segunda metade do sculo XX. Aquilo que para Eric Hobsbawm pareceu ser um breve sculo (iniciado com a Revoluo de Outubro, em 1917, e findo com a queda do Bloco Sovitico, a partir de 1989) talvez termine por se revelar um sculo muito longo: no h indcios de que uma virada histrica esteja no horizonte. A crise que culminou com a Primeira Guerra Mundial (1914-1918) fora o resultado do crescimento econmico para os padres de ento assustador nas trs dcadas anteriores. Essa mesma tendncia se mantm: as novas condies histricas que tornaram viveis a generalizao dos mtodos de gerncia de mo-deobra e de novas tecnologias que sero tpicos do fordismo (Cf. Mrcia Leite, 1989) conduzem crise de 1929, esta desemboca na Segunda Guerra Mundial (19391945) e, depois, em uma seqncia de revolues que praticamente no se interrompe at o final dos anos de 1970 (Guerra da Coria; derrota francesa seguida da interveno e da derrota norte-americana no Vietn; Revoluo Argelina e Cubana que foram precedidas pela vitria do Exrcito Vermelho na China; guerrilhas anticoloniais na frica que marcaram o fim do Imprio Portugus; a manuteno renovada do apartheid na frica do Sul depois da vitria do Congresso Nacional Africano (CNA); as vitrias guerrilheiras na Nambia e na antiga Rodsia, atual
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Zimbbue; e, por fim, a Revoluo Iraniana, isto , a derrubada do X Reza Pahlevi por uma insurreio no ano seguinte vitria sandinista na Nicargua). Entre 1870 e 1970 o desenvolvimento foi de tal ordem que lanou as bases para a superao do fordismo e do Estado de bem-estar e para levar a humanidade a um novo patamar da reproduo do capital que Istvn Mszros, com sua arguta preciso, qualificou de produo destrutiva. Por trs desse longo processo, comme il faut permeado por contradies e desigualdades, est em plena vigncia a lei geral da acumulao capitalista. A determinao ontolgica fundante do modo de produo capitalista (produz mais-valia antes que valores de uso) determina como ser a distribuio da riqueza. Se produzirmos mais-valia, pela ordem natural das coisas a riqueza ser acumulada sob a forma de capital nas mos dos burgueses e, aos trabalhadores restar o salrio advindo do trabalho abstrato (novamente, aquele cuja razo de ser est na produo da mais-valia). Tal dinmica inerente ao sistema faz que a abundncia seja ontologicamente incompatvel com o capital e, a partir dos anos 1970, aciona seus limites absolutos (voltaremos a esta questo). A incompatibilidade ontolgica entre a abundncia e o capital tem seu fundamento no prprio desenvolvimento das sociedades de classe. A explorao do homem pelo homem corresponde a uma necessidade histrica do perodo em que o trabalho excedente (o trabalhador produz mais do que o imprescindvel sua sobrevivncia e, desse modo, sua explorao torna-se vivel) coincide com a carncia (isto , a produo no suficiente para todos). na conjugao dessas duas determinaes histricas que a explorao de massas de trabalhadores pela classe dominante permite um desenvolvimento das foras produtivas mais acelerado do que nas sociedades primitivas. Por isso, ao longo da histria, as sociedades de classe predominaram sobre as primitivas e ocuparam todo o planeta. Essa a causa fundamental da permanncia das sociedades de classe com seus peculiares processos de individuao (de consubstanciao dos indivduos em personalidades) centrados na propriedade privada desde a Revoluo Neoltica (o salto ontolgico no desenvolvimento das foras produtivas pela introduo da agricultura e da pecuria originou o trabalho excedente) at a Revoluo Industrial (1776-1830). Esta, por sua vez, alterou essa situao ao romper com os limites humanos na produo.1
O desenvolvimento do mercado mundial e a abundncia de desempregados na Europa favoreceram a passagem para um novo patamar de produo, agora voltado a todo o planeta. Nessas circunstncias, era possvel e necessrio o surgimento de novas ferramentas, as mquinas ferramentas de que fala Marx. Se as ferramentas no passado eram quase sempre movidas pela fora
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Trabalho e Sujeito Revolucionrio
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E, pela primeira vez, a humanidade conheceu uma produo que maior do que a necessidade de todos os indivduos no planeta: passamos da carncia para o perodo histrico da abundncia. A transio para a abundncia, contudo, foi o resultado do desenvolvimento do capitalismo, uma sociedade de classes, resultando em uma situao indita: uma sociedade de classes em um perodo de abundncia. Uma das peculiaridades do modo de produo capitalista converter todas as relaes sociais (mesmo aquelas especficas dos processos de individuao) em relaes mercantis. E as mercadorias devem ser vendidas para retornarem como capital produo. Para serem vendidas com lucro, o valor das mercadorias (o tempo de trabalho socialmente necessrio para sua produo) deve ser coberto pelo seu preo (a expresso monetria desse valor, que oscila tambm pela relao entre a oferta e a procura). Entre os sculos XVI e XVIII, durante o perodo que Karl Marx denominou de acumulao primitiva, em virtude da carncia, a procura era maior do que a demanda e o preo tendia a ser maior que o valor. Com a abundncia, esta situao se inverteu: a oferta tornou-se estruturalmente maior do que a demanda e os preos tenderam a cair abaixo do valor. A alternativa baixar o valor da mercadoria diminuindo o tempo socialmente necessrio para a sua produo pelo investimento em maquinrios, tecnologia, gerenciamento cientfico o que significa que cada aumento da produo implica custos relativamente maiores. Por isso tendncia queda da taxa de lucros e as crises cclicas, ambas expresses da contradio entre o desenvolvimento das foras produtivas e as relaes sociais burguesas. Esta contradio o fundamento da gnese e desenvolvimento de relaes sociais que compem o que Mszros denomina de produo destrutiva: uma produo que s pode gerar mais-valia se destruir a si prpria e a humanidade. E, se essa era uma tendncia que Marx e Friedrich Engels conheceram em seus dias, hoje ela assumiu uma dimenso e opera com uma intensidade que eles jamais imaginaram: no era ento concebvel que a humanidade se alienaria2 a tal ponto e que chegaria a novo patamar de barbrie sem a revoluo. A articulao entre o fato de, hoje, o modo de produo capitalista ser o maior obstculo histrico ao desenvolvimento das foras produtivas (mais sobre essa questo a seguir), e outro fato, o de que o capital apenas pode reproduzir-se
humana, agora elas sero movidas pela mquina motriz. O que significava que o fato de o homem possuir dois braos, duas pernas, uma determinada fora fsica ou seja, os limites biolgicos, naturais, do corpo humano deixa de ser um limite para o desenvolvimento das foras produtivas. No sentido da desumanidade posta pelos prprios homens, no sentido como em Entfremdung.
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aumentando incessantemente a produo, a causa fundamental das tendncias histricas que predominam por mais de um sculo. E isto tem feito com que o breve sculo XX de Hobsbawm se revele muito mais prolongado do que esperava o historiador ingls. Entre outros fatos, a queda do bloco sovitico trouxe muito menos conseqncias histricas do que ele calculou um equvoco que, de algum modo, foi compartilhado tambm pelos idelogos da nova ordem mundial de Reagan e de Thatcher. O que a nova ordem teve de verdadeiramente novo foi apenas uma nova forma das mesmas tendncias histricas que j predominavam desde os anos que antecederam a Primeira Guerra Mundial. Das duas guerras mundiais, passando pela crise de 1929 e outras crises no to espetaculares, pelo amadurecimento e crise do binmio fordismo/Estado de bem-estar, e finalmente pela transio para a crise estrutural nos anos de 1970 e seus corolrios (o neoliberalismo, a reestruturao produtiva e o fim do bloco sovitico), as tendncias histricas de fundo so sempre as mesmas: desenvolvimento de mediaes, instituies, relaes sociais, complexos ideolgicos, os mais diversos, etc. para promover o consumo perdulrio de uma abundncia que, para o sistema do capital, deve necessariamente ter a feio fantasmagrica e ameaadora da superproduo. O que poderia ser o man tornado realidade no pela mgica do alm, mas por Prometeu finalmente desacorrentado, se converte sob a regncia do capital em seu oposto: nunca a sobrevivncia da humanidade esteve to ameaada pelas potncias por ela mesma desencadeadas.3 A abundncia se converte, sob o capital, no desenvolvimento do complexo industrial-militar (que absorveu, no sculo XX, mais do que o dobro de tudo o que foi gasto para manter os carros andando, de petroqumica a ferros-velhos, de estradas, ruas e garagens a siderurgia etc.) e de um way of life, de um estilo de vida, que tem no estmulo ao consumo perdulrio uma das suas caractersticas mais significativas. Em todas as esferas da vida cotidiana (alimentao, vesturio, lazer, transporte etc. 10% do territrio estadunidense esto ocupados pelos carros) a marca do consumo perdulrio vai se tornando cada vez mais importante no perodo entre-guerras para, nos anos de 1950 a 1960 explodir no fenmeno da sociedade de consumo de massas. A sociedade de consumo de massas teve um enorme impacto nas discusses filosficas, sociolgicas e polticas: Herbert Marcuse anunciou o Homem
Gabriel Kolko (1994) em um estudo impressionante demonstra com detalhes como, de todos os fatores histricos singulares que atuaram no ltimo sculo, o que mais contribuiu para moldar a humanidade que conhecemos foi a guerra.
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Unidimensional, a Escola de Frankfurt anunciou a destruio da obra de arte pela sua reproduo mecnica. Em outro espectro ideolgico, tericos e estudos se sucederam a comprovar como o novo padro de consumo garantiria no apenas a prosperidade eterna da ordem burguesa, como tambm o fim da luta de classes. Estavam enganados ao imaginar que o consumo de massas conduziria para alm do capital. A necessidade que est na sua origem e desenvolvimento a mesma causa das guerras mundiais, das muitas guerras menores, da corrida armamentista; tem a mesma causa do desenvolvimento da atual indstria da moda, do entretenimento, dos servios; tem a mesma causa da transformao da medicina, da educao e da religio em elos da reproduo do capital; tem a mesma causa da converso de nossas cidades em campos de batalha divididos entre aqueles que organizam uma defesa esttica (os burgueses e seus auxiliares que se estruturam em condomnios) e os que fazem a guerra de movimento (as gangues, as milcias policiais, o crime organizado); tem a mesma causa da converso das nossas vidas particulares nessa corrida desenfreada e ritmo ensandecido de que todos reclamamos. Esta causa a contradio, cada vez mais aguda, entre a sociedade burguesa e o desenvolvimento das foras produtivas. Antes de prosseguirmos, se impe, hoje, uma ressalva desnecessria se houvssemos mantido o contato com os clssicos. Afirmar que h uma contradio antagnica entre a sociedade burguesa e o desenvolvimento das foras produtivas no significa negar o fato evidente de que o capitalismo desenvolve a sua capacidade produtiva com uma intensidade e velocidade no apenas inditas, como ainda mais intensas a partir de 1970. evidente que o capitalismo no perdeu a capacidade de produzir novas tecnologias, novas formas de organizao do trabalho, de circulao de mercadorias etc. Mas no disso que se trata, pelo menos no quando a referncia Karl Marx e Geroge Lukcs. Apenas reduzindo as foras produtivas tecnologia um equvoco bastante criticado entre os marxistas h algumas geraes pode-se, partindo da tese de Marx, chegar concluso absurda da incapacidade de o capital desenvolver suas capacidades produtivas, ainda hoje, nas condies histricas de sua crise estrutural. Para Marx e Lukcs, o desenvolvimento das foras produtivas sempre foi muito mais que o desenvolvimento tecnolgico, por mais importante que esse possa ser principalmente em alguns momentos da histria. Para o pensador alemo (e tambm para o pensador hngaro), as foras produtivas a capacidade humana em produzir a si prpria como um gnero que se eleva, com avanos e recuos, a patamares superiores de sociabilidade. o fundamento do processo de afastamento das
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barreiras naturais que possibilita o destino humano ser cada vez mais intensamente determinado pelos homens. O desenvolvimento das foras produtivas, desse modo, pode ou no ocorrer com o desenvolvimento tecnolgico. Um caso extremo, sempre lembrado, o do desenvolvimento das foras produtivas no escravismo clssico. Nesse perodo, quando o desenvolvimento tecnolgico estava quase totalmente paralisado pelas relaes de produo e, no obstante, pela organizao da produo, pelo aumento da mo-de-obra escrava, pela ampliao do transporte e do comrcio, pela ampliao dos imprios etc., o escravismo conseguiu desenvolver suas foras produtivas at o ponto de sua dissoluo. No feudalismo, ainda que os obstculos ao desenvolvimento de novas tcnicas e ferramentas estivessem em larga medida removidos, se comparado com o escravismo, ainda assim a maior parte do desenvolvimento das foras produtivas do perodo no pode ser reduzida ao desenvolvimento tecnolgico. Apenas no modo de produo capitalista maduro que o rpido desenvolvimento de tecnologias gera a falsa impresso de que o desenvolvimento tcnico condio imprescindvel e, ao mesmo tempo, sinnimo, do desenvolvimento das foras produtivas. Quando Marx, Engels, Lukcs e Mszros mencionam o antagonismo entre o desenvolvimento das foras produtivas e a formao social contempornea no esto agora deve estar claro se referindo apenas ao desenvolvimento tecnolgico. Assinalaram que o desenvolvimento tecnolgico e da capacidade produtiva humana sob a regncia do capital no equivale ao aumento da capacidade da humanidade em assumir a histria em suas mos como ocorreu no passado mas, pelo contrrio, implica a submisso da humanidade a foras que ela criou e que, hoje, no consegue controlar: o fetichismo da mercadoria e seu irmo siams, a reproduo ampliada do capital, para sermos sintticos. o predomnio do capital na vida cotidiana, o momento predominante da reproduo da sociabilidade contempornea, ele a razo ltima de ser de uma humanidade que, ao mesmo tempo que capaz de construir um acelerador de partculas que nos possibilitar conhecer processos que ocorreram no dcimo stimo milionsimo de segundo depois do Big-Bang, ainda precisa de crianas e velhos nas ruas para garantir, pela presso do exrcito industrial de reserva, baixos salrios para a maior lucratividade do capital. Se reduzirmos as foras produtivas tecnologia, no temos como escapar de um dos equvocos: ou negamos o antagonismo entre o desenvolvimento das foras produtivas e a sociabilidade contempornea, ou deduzimos que a revoluo est
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vista e que o capitalismo no mais pode desenvolver a produo. Ambas as teses so apenas distintas formas de reduo do desenvolvimento das foras produtivas ao desenvolvimento tecnolgico. Esse equvoco, bastante conhecido entre os marxistas de algumas geraes antes da nossa, e que foi objeto de uma dura crtica de Lukcs a Nikolai Bukharin j na dcada de 1920 (Lukcs, 1974), no debate contemporneo sobre o trabalho foi renovado desde a dcada de 1960 pelos mais diferentes autores, das mais diferentes vertentes Considerando a histria da humanidade no seu conjunto, no de se admirar, portanto, que o ltimo sculo seja o que tenha conhecido mais guerras, mais destruio do humano e de humanos, tenham sido anos nos quais, como nunca, abriuse um abismo entre o que a humanidade poderia fazer da sua histria e o que parece ser nosso destino fatal. E que, portanto, a reproduo social seja, a cada dia, marcada por conflitos e situaes-limites que reproduzem uma sociedade crescentemente militarizada, violenta e desumana. esta e no aquela outra que reduz as foras produtivas tecnologia contradio antagnica entre o sistema do capital e o desenvolvimento das foras produtivas, entre o pleno desenvolvimento das capacidades humanas e o aumento da produo pelo desenvolvimento da tecnologia do capital, o fundamento do desenvolvimento histrico dos ltimos 150 anos.
DO FORDISMO AO TOYOTISMO: POR QUE NO HOUVE RESISTNCIA?
Ao chegarmos dcada de 1950, os partidos reformistas de extrao stalinista ou social-democrata estavam, dependendo da realidade nacional, ou integrados ou em vias de integrao com o Estado. Tanto num caso como no outro, a burocracia que dominava o movimento sindical consolidava suas posies explorando as novas possibilidades de negociao com o patronato. Nesse contexto de colaborao de classes mascarada como dura negociao, a luta ideolgica vai ser cada vez mais marcada pela propaganda e pelo baixo nvel terico. Os partidos e o movimento operrio sero, cada vez menos, o lugar da melhor cincia e da melhor filosofia, como no passado, e cada vez mais sero povoados por ideologias que justifiquem essa colaborao de classes. A decadncia terica era inevitvel e deu origem a uma concepo simplista e ingnua, feita sob medida para tais burocratas, da reproduo da sociedade burguesa. Tal concepo reduziu a reproduo do capital, de um processo complexo e muito rico, ao confronto poltico (nesse contexto, na verdade, poltico-parlamentar) entre duas classes sociais: a burguesia e os trabalhadores (no toa que o termo
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proletariado vai caindo em desuso). Agora, todo aumento de salrio era uma vitria do trabalhador contra a burguesia e, portanto, uma derrota desta. E o inverso tambm verdadeiro: toda perda do trabalhador automaticamente um ganho da burguesia. Desapareceram todas as complexas mediaes inerentes reproduo do capital que fazem com que o trabalho abstrato se sobreponha mas no se identifique ao trabalho. As mediaes que fazem com que nem todo assalariado seja trabalhador da mesma forma, j que no exercem a mesma funo social, so simplesmente esquecidas. Os clssicos vo sendo rapidamente substitudos por manuais, a cincia pela propaganda, e a decadncia terico-ideolgica da esquerda (um dos traos mais impressionantes do ltimo sculo) est em plena marcha.4 Para tal concepo de mundo, o Estado de bem-estar tinha necessariamente que ser, a princpio, uma vitria dos trabalhadores. E, se levarmos em considerao que nos embates cotidianos muitas das conquistas tiveram sua origem imediata, pontual, nas reivindicaes econmicas (no sentido leninista dessa expresso) da luta sindical e poltica da esquerda reformista, quando nas eleies (j convertidas na luta poltica mais importante da estratgia reformista), elas eram sempre apresentadas como avanos da luta pelo socialismo. Quantas vezes no se argumentou, com base na famosa passagem de Marx em O Capital em que ele comenta que a jornada de dez horas uma vitria da economia poltica do trabalhador,5que o Estado de bem-estar seria uma vitria ainda mais importante, pois abriria novas perspectivas estratgicas para a luta pelo socialismo. Hoje, dois fatores nos permitem uma avaliao mais realista do Estado de bem-estar. Por um lado, a burocracia sindical reformista do passado mostrou sua alma de lobo sob a pele de cordeiro ao se converter em cristos novos do neoliberalismo; por outro, se o Estado de bem-estar serviu de etapa transitria para algo, no foi para o socialismo e sim para o neoliberalismo.
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Tratei disso em dois textos h alguns anos (Lessa, 1995a e 1997). Imprescindvel Fernando Claudin (1970). Cristina Paniago (2003) tem a anlise mais interessante dessa polmica e dessa interpretao. O curioso que, quase sempre, se esquece que a economia poltica a cincia econmica clssica da reproduo do capital e que, dentro dela, o trabalhador apenas tem lugar como trabalhador abstrato (assalariado). A expresso vitria da economia poltica do trabalhador tem, por isso, um sentido preciso: no uma vitria do trabalhador para alm do capital, mas uma vitria do trabalhador no interior do capital. Tal vitria, a continuidade do texto de Marx aponta, longe de sinalizar para a superao do sistema do capital, ser rapidamente convertida em mais um estmulo para o desenvolvimento do capitalismo. Por isso, nas ltimas linhas de Salrio, preo e lucro, dito que cabe ao proletariado lutar contra o sistema de assalariamento, e no por um salrio justo que corresponda uma jornada de trabalho justa (Marx, 1977).
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Vejamos, como dizem os ingleses, o quadro mais geral. Se incluirmos os Estados Unidos, aproximadamente dez pases no mundo conheceram as polticas sociais e a interveno do Estado na economia tpicas do Estado de bem-estar. Todos pases imperialistas centrais: o significado do keynesianismo, como sabemos, foi inteiramente diverso para o Terceiro Mundo. Foi pelas mos do Estado de bem-estar que tivemos o desenvolvimento mastodntico que converteu o complexo industrial-militar no setor mais importante da economia mundial. A Guerra Fria obra do Estado de bem-estar bem como do stalinismo. Associado ao crescimento desse complexo, do ponto de vista poltico, tanto nos Estados Unidos como na Europa, com diferenas nacionais que no podem ser desprezadas, tivemos o crescimento e o fortalecimento dos aparelhos repressivos do Estado. No primeiro tivemos o macartismo e, no segundo (Frana), o gaullismo. Kate Millet narra em detalhes como nesses anos a tortura, quase desaparecida dos aparelhos judiciais, retornou mesmo em pases democrticos como a Frana, a Inglaterra, a Alemanha6 etc. Que vitria dos trabalhadores poderia ser esta? Uma das medidas do keynesianismo que teve maior impacto no debate sobre o trabalho foi o fortalecimento das grandes centrais sindicais com o apoio do Estado, o que incluiu mecanismos de negociao de ramos industriais inteiros, por vezes com abrangncia nacional. Esse fato era tido como a demonstrao emprica irrefutvel de que o Estado no seria o instrumento especial da classe dominante para reprimir os trabalhadores, mas sim uma instituio neutra que atenderia agora, tambm, aos trabalhadores. O fortalecimento sindical era tambm considerado uma prova irrefutvel da democratizao da sociedade e do Estado. E, ainda, com base naquela concepo simplista da sociedade, se era um avano dos trabalhadores, a organizao dos grandes sindicatos tinha necessariamente que ser uma perda para a burguesia. Da que a burocracia sindical podia apresentar a sua suave e doce convivncia com os patres como luta dos trabalhadores contra a explorao. A realidade era muito distinta. O aumento da massa salarial nos pases centrais era uma necessidade geral do sistema do capital, e o mecanismo que se mostrou ideal para tanto foi a organizao dos grandes sindicatos sob a tutela do Estado. Eles possuam a fora para obrigar os empresrios recalcitrantes a seguir os acordos pela fora das greves e outras formas de presso. E, como eram sindicatos
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Anne Steiner e Loic Debray (2006) narram a tortura e o assassinato dos membros do grupo BaaderMeinhof nas prises de segurana mxima da Alemanha. A barbaridade inimaginvel.
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sob a tutela do Estado, sempre foram dceis aos capitalistas. A burocracia sindical, que j era forte e atuante, encontrou nessa situao as melhores condies para desenvolver-se e encastelar-se no poder. Ela tinha os mesmos interesses do grande capital: manter negociaes nos termos mais interessantes aos empresrios que garantissem ganhos salariais e servios (ou seja, o aumento do consumo de que o sistema necessitava para evitar a superproduo) e, tambm, combater o desenvolvimento de lideranas e movimentos esquerda. Para o Estado, havia ainda uma importante vantagem. Parte da represso sobre qualquer alternativa mais radical poderia ser deixada a cargo da prpria estrutura sindical. E, quando necessrio, sempre se poderia lanar mo de mecanismos policiais ou paramilitares, para no mencionar a mfia e o crime organizado na Europa e nos Estados Unidos. Como, naquelas circunstncias histricas, aumentar o consumo era necessrio e, ao mesmo tempo, possvel (em parte por causa dos ganhos astronmicos das multinacionais no Terceiro Mundo), as concesses s presses operrias e dos trabalhadores pela melhoria das condies de vida e trabalho eram no apenas possveis, mas necessrias. E, se bem concedidas, poderiam ainda ter o saudvel efeito colateral de desautorizar a crtica revolucionria e fortalecer o poder da burocracia partidria e sindical aliada dos capitalistas. A direo hegemnica do movimento operrio pegou a via de menor resistncia (Mszros, 2002) e se converteu em partcipe do Partido da Ordem (Marx, em O 18 Brumrio). A criao das grandes centrais sindicais e a institucionalizao dos direitos trabalhistas est muito longe de ter sido uma vitria dos trabalhadores. Com esse mesmo sentido foram implementadas as polticas pblicas: s existiram quando foram vantajosas ao grande capital. O sistema de sade universal e pblico, por exemplo, pela primeira vez converteu a medicina em big business. Hospitais, centros de tratamento e a indstria farmacutica tiveram crescimentos sem precedentes. Os capitais investidos nesses setores exibiam elevadas taxas de lucro. Algo semelhante ocorreu com a educao. As encomendas de construo e manuteno de escolas, a compra de material escolar pelo Estado, o aumento da massa salarial paga pelo Estado na contratao de professores e outros profissionais etc. converteram, pela primeira vez, a educao em uma fonte de lucros para o grande capital. Com efeitos ideolgicos considerveis: a escola pblica obrigatria demonstrou ser um mecanismo eficaz no controle dos trabalhadores e o aumento do nvel de escolaridade elevou o padro de consumo, entre outras coisas, por tornar o indivduo mais permevel aos meios de propaganda tambm propaganda poltica. E, por fim, mecanismos mais diretamente econmicos como financiamento
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da casa prpria e salrio-desemprego tiveram o mesmo impacto econmico que as encomendas do Estado para o complexo industrial-militar: evitar que a crise localizada de superproduo se generalizasse a toda a economia (o salrio-desemprego) e/ou promover a elevao do consumo a um patamar que no ocorreria sem essa interveno do Estado. O Estado de bem-estar no foi uma vitria dos trabalhadores, mas sim uma etapa decisiva no desarme poltico e ideolgico destes e uma submisso ainda maior da humanidade ao fetichismo da mercadoria e aos imperativos da reproduo ampliada do capital. Nenhuma vitria dos trabalhadores, nem qualquer acmulo para a transio do socialismo pode ser nele localizado. O keynesianismo no serviu de mediao para o socialismo, nem no centro imperial do sistema do capital, nem em sua periferia. O Estado de bem-estar no foi, tampouco, um processo de democratizao da sociedade e do Estado. Pelo contrrio, reduziu ainda mais a capacidade de resistncia aos processos alienantes do capital, concentrou o poder poltico nas mos do grande capital, reduziu a autonomia relativa dos indivduos com o fortalecimento, para sermos breves, do fetichismo da mercadoria. Para defender a democracia, os aparelhos repressivos reintroduziram a tortura e a perseguio da esquerda revolucionria foi intensificada. No h aqui, tambm, qualquer campo para iluses de que o Estado tenha se ampliado pela incorporao dos interesses dos trabalhadores. No faz qualquer sentido o argumento de que o Estado de bem-estar fora a resposta dos pases capitalistas presso do exemplo sovitico. Ao nos aproximarmos da dcada de 1960, no apenas o prestgio da Unio Sovitica entre os trabalhadores ocidentais estava em declnio, como ainda a convivncia dos dois sistemas caminhava em guas de coexistncia pacfica em plena Guerra Fria, um paradoxo apenas aparente. A URSS no representava qualquer ameaa revolucionria aos pases capitalistas centrais. A disputa entre as duas potncias se dava dentro de marcos no apenas aceitveis, mas necessrios, para o desenvolvimento do complexo-industrial militar e para a legitimao poltica interna de cada uma delas.
A CRISE DO ESTADO DE BEM-ESTAR E O OCASO DO FORDISMO
A dcada de 1960 assistiu aos primeiros movimentos da crise que poria fim ao Estado de bem-estar. As crescentes encomendas do Estado (com enorme peso para o complexo industrial-militar) e o estmulo ao consumo, aliado crescente explorao da periferia do sistema, no mais eram suficientes para absorver os novos nveis de superproduo propiciado, para sermos breves, pelo fordismo e pelo
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taylorismo. A Guerra do Vietn aprofundou a crise ao aumentar os gastos estadunidenses muito alm dos limites lucrativos. Serviu, tambm, para catalisar um movimento contestador do status quo que, mesmo limitado em seus propsitos e em seus alcances, acelerou o fim dos anos dourados. Nos Estados Unidos a convergncia do movimento pacifista com o movimento hippie e a luta pelos direitos civis, principalmente dos negros, paralisou a maior potncia do mundo que, por vrios anos, perdeu sua capacidade militar ofensiva. Na Europa, os anos 1960 foram conturbados e terminaram com 1968 mostrando a fora e os limites da contestao. No restante do mundo, a crise econmica potencializou os movimentos de libertao nacional: guerrilhas na frica, na sia, na Oceania e na Amrica Latina. At nos Estados Unidos o Exrcito Simbions de Libertao Nacional fez sua apario com o seqestro de Patricia, da filha do milionrio Hearst. E, na primeira metade dos anos 1970, a perda de poder militar ofensivo dos Estados Unidos abriu tambm espao para o aumento do preo do petrleo pela Organizao dos Pases Exportadores de Petrleo (Opep), iniciando o que ficou conhecido como as duas crises do petrleo e gerando os petrodlares: bilhes paralisados nas mos dos pases exportadores de petrleo, principalmente do Oriente Mdio. O perdularismo da economia estadunidense fez com que o aumento do custo da matriz energtica tivesse um impacto muito maior sobre ela do que no restante dos pases industrializados. No frigir dos ovos, at mesmo o Japo saiu-se melhor dessa crise que o gigante decadente da Amrica do Norte. A crise se manifestou, em um primeiro momento, por uma crescente saturao dos mercados consumidores do Primeiro Mundo. Produzir mais para baratear os preos e estimular o consumo alcanou seu limite; mesmo derrubando os preos no se obtinha um aumento substancial do consumo. As indstrias, sem poder abrir novos mercados, expandem tomando o mercado j saturado de uma concorrente. O tipo de investimento se altera: em vez de investir em novas indstrias e empresas, agora vence a concorrncia aquela companhia que se apodera da outra. Entramos na fase das fuses. Quando entrou em crise o crculo virtuoso keynesiano (maior produo equivale a menor preo e maior consumo), o defeito converteu-se na grande vantagem do modelo japons: a produo em menor escala e gil com base numa mo-deobra barata e disciplinada. Em um mercado saturado no havia como as GMs e Fords da vida encararem as Toyotas do Oriente. Logo a economia japonesa conquistava fatias cada vez maiores do mercado da Amrica do Norte. O novo paradigma lembram-se como h pouco essa era a palavra da moda? se inicia por uma produo flexvel que incorpora mesmo as pequenas flutuaes
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do mercado, quer produzindo aps a venda, quer produzindo medida que as vendas vo se realizando. Toyota, no primeiro caso, e Benetton, no segundo, so os exemplos mais citados. A incorporao de tecnologias cada vez mais avanadas garante um barateamento do produto final (a TV LCD muito mais barata de ser fabricada que a TV normal que ainda temos em casa) e o diferencial de qualidade que expulsar o concorrente do mercado e, tambm decisivo, o controle ainda mais exato da obsolescncia planejada. Num segundo momento, trata-se de um novo patamar de controle sobre os trabalhadores e no apenas dos operrios. A articulao estrutural do crescimento da produo com a reduo ou crescimento irrisrio do mercado consumidor impe a degradao das condies de vida e de trabalho tanto nos empregos parcializados, terceirizados, domsticos etc., como tambm nas plantas industriais e nos servios. Tudo isso foi favorecido pelo desemprego crescente, a mais poderosa arma do capital para o desarme da reao coletiva dos operrios e na promoo da submisso individual ao capital. A sobrevivncia no emprego depende da mxima produtividade, mas, tambm, de um padro de comportamento aceitvel que desce a detalhes como, por exemplo, evitar sentar mesa do almoo com qualquer liderana sindical. Fica na empresa aquele que consegue convencer o patro de que vestiu a camisa. Em um terceiro momento, o trabalhador ainda empregado sofre a concorrncia direta, muitas vezes no mesmo local de trabalho, de todas as formas de terceirizao possveis e imaginveis. Com isso ele deve produzir mais do que o terceirizado o que significa que ele dever acatar condies de trabalho e remunerao que seriam inaceitveis h poucos anos. E, como dessa atitude depende a manuteno do seu emprego, excluda a possibilidade da ao coletiva deve-se, individualmente, curvar-se s novas condies de explorao. Esse individualismo, ao mesmo tempo que estimulado pela burocracia sindical, tambm fortalece essa mesma burocracia ao legitimar as suas negociaes com os patres. Por essas negociaes os patres levam tudo o que precisam mesmo que leve um pouquinho mais de tempo com a enorme vantagem de que os trabalhadores e operrios chegaro ao absurdo de negociarem a demisso dos seus prprios colegas de trabalho. Se a solidariedade internacional fora h muito quebrada, agora trata-se de esfacelar a solidariedade mais banal e corriqueira: aquela entre trabalhadores explorados pelo mesmo patro. No quarto momento, com a presso do desemprego e diante das possibilidades inerentes s novas tecnologias, torna-se vivel que o mesmo trabalhador exera
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tarefas antes separadas pelo taylorismo: a produo e o controle. Isso no significa, veremos, que essas duas atividades distintas tenham se tornando a mesma, se imbricado ou se fundido. Pelo contrrio, elas continuam to distintas como antes. Por isso mais lucrativo ao capital faz-las executar pelo mesmo trabalhador que, em troca de um mesmo salrio, cumprir uma dupla tarefa. Possibilita enxugar a hierarquia das fbricas e aproximar os nveis mais elevados da gerncia, controle e planejamento da linha de montagem. O que, no preciso maiores argumentos, possibilita a extrao mais intensa da mais-valia. Em suma: uma explorao cada vez maior dos trabalhadores. E no apenas daqueles que continuam empregados com carteira assinada, mas tambm da enorme e crescente parcela de todas as modalidades de terceirizados e, ainda, daquele setor informal que faz parte, como qualquer outro setor, da reproduo ampliada do capital (Tavares, 2004). Tais transformaes tiveram impactos diferentes no apenas nos diferentes pases, mas at mesmo em regies distintas dentro de um mesmo pas, ou diferentes ramos econmicos em uma mesma economia ou, ainda, em diferentes plantas industriais pertencentes a um mesmo ramo. Sem desconsiderar tais diferenas e sua evidente importncia para a luta dos trabalhadores (e, tambm, para a gerncia capitalista), o impacto na reproduo social a concentrao de uma riqueza indita em seu volume e rapidez de crescimento nas mos de uma parcela mnima da populao mundial e o aumento da misria (mesmo o aumento absoluto) para a maioria dos habitantes da Terra. Os dados que Mike Davis alinhavou em Planeta Favela (Davis, 2007) so suficientes: o crescimento exponencial da misria em todo o planeta est convertendo os humanos em moradores de favelas, em sua maioria expressiva. E essa tendncia vem se acelerando nas ltimas dcadas. assim que a crescente abundncia de riqueza (j h muitos anos que produzimos mais de trs vezes o montante de alimentos para matar todos do planeta de enfarto aos 35 anos de idade, temos hoje mais domiclios em So Paulo vagos do que famlias sem-teto, e assim por diante) produzida em uma sociedade que deve, concomitantemente, gerar uma misria crescente para a maioria da populao. A contradio entre o desenvolvimento das foras produtivas e as relaes de produo nunca foi to evidente de to desumana. Todas essas transformaes, lembremos, tiveram lugar junto com tudo o que j foi sobejamente denunciado: a privatizao dos investimentos pblicos, o desmonte do Estado de bem-estar e todos os direitos dos trabalhadores pelos mecanismos que todos sofremos; a converso das economias dependentes em exportadoras
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de capital para os centros financeiros em uma base diria e com um montante de riquezas indito; e, por fim, o crescente predomnio do capital bancrio sobre o capital industrial, a tal ponto que hoje os bancos centrais esto entregues a banqueiros ou seus prepostos. Pois bem, por que o proletariado no reagiu em defesa do Estado de bem-estar? Em primeiro lugar, porque no foi o Estado de bem-estar uma vitria dos trabalhadores. Antes, foi uma mediao decisiva para a burguesia ampliar a extrao da mais-valia naquelas circunstncias histricas. No havia qualquer razo para o proletariado assumir o Estado de bem-estar como seu projeto histrico. Ainda assim, por que o proletariado no polarizou os trabalhadores em uma resistncia contra o desemprego e a piora das condies de vida e trabalho? Porque a nica forma de luta possvel, que poderia ter alguma chance de sucesso nas condies da crise estrutural do capital, era o confronto aberto e radical contra o desemprego e a precarizao justamente o que a prtica de colaborao de classes de tantas dcadas desautoriza e combate. Educados no reformismo, o proletariado e os trabalhadores em geral careciam de conscincia, prtica poltica e organizao que possibilitassem a passagem para uma poltica ofensiva socialista (Mszros, 2002). Do ponto de vista histrico, estamos tratando de um problema mais profundo, mais geral. Cada classe social apenas pode se efetivar realizando a sua potencialidade histrica. Para a burguesia pr-Revoluo Francesa s existia como possibilidade tornar-se classe dominante ou diluir-se socialmente no interior da aristocracia (como ocorreu, por exemplo, com a burguesia togada sob Lus XV e XVI). No h, na histria, a possibilidade de uma classe realizar apenas parte das suas potencialidades histricas, do mesmo modo que no se possvel estar apenas ligeiramente grvida. Ao proletariado h apenas uma possibilidade histrica possvel: ser o antagonista do capital, como diz Mszros. No ser o antagonista do capital retira do proletariado sua identidade histrica e o reduz a parceiro da burguesia no desenvolvimento do sistema do capital na mesma medida que o trabalho abstrato a contraparte necessria ( uma determinao reflexiva)7 do capital. No terreno tpico das reformas possveis, e no da destruio revolucionria do capital, o proletariado perde sua identidade de classe e se confunde, tanto ideolgica quanto politicamente, com os outros setores assalariados, a maior parte deles exercendo as atividades de controle/represso imprescindveis para a reproduo do sistema do
Sobre a determinao reflexiva, conferir Lukcs, 1974.
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capital. esse o solo social do reformismo, que tem por fundamento a defesa da distribuio de renda, o cooperativismo, as redes de solidariedade: o projeto de um capitalismo de face humana, enfim. Quase tudo se resume, nesse campo, pequena propriedade privada. O que o stalinismo e a social democracia fizeram foi promover a converso do movimento operrio (ateno, no da classe operria), de antagonista histrico da ordem burguesa a integrante do Partido da Ordem. Enquanto havia espao para as concesses no interior da ordem burguesa, essa integrao no apenas foi possvel, como ainda necessria. E a ampliao do consumo de que o capital necessitava serviu para legitimar essa converso. Quando a crise estrutural anunciou o fim dessas possibilidades e as negociaes passaram a ser ao redor, no da ampliao do consumo, mas da promoo ordenada do desemprego e da piora das condies de vida e trabalho, o passado comeou a oprimir feito um pesadelo o crebro dos vivos. Como parceiros do capital, como integrantes do Partido da Ordem, aos trabalhadores e operrios cabia apenas aceitar que no haveria alternativa ao neoliberalismo: melhor negociar o desemprego que resistir coletivamente na defesa do emprego de todos. As cmaras setoriais em nosso pas foram apenas a forma particular, brasileira, dessa nova modulao da colaborao de classes em tempos de crise estrutural. importante chamar a ateno para a importncia do ps-modernismo nesse processo. Sua promoo do individualismo mais tacanho pela negao da histria e da totalidade, sua denncia das grandes narrativas (Lyotard, 1984) teve um papel importante na forma como os trabalhadores e os operrios absorveram os acontecimentos histricos das ltimas dcadas do sculo XX: no apenas o fim do bloco sovitico, mas tambm a falta de resistncia dos trabalhadores avalancha neoliberal. A vitria do capital s pode ser to avassaladora porque os trabalhadores estavam convencidos de que no haveria qualquer alternativa ao capitalismo. Em um primeiro momento acreditaram que Thatcher, Reagan, Fernando Henrique etc., seriam a melhor resposta para superar a crise, depois acreditaram que Tony Blair, Clinton e Lula seriam as melhores alternativas para reverter as tendncias histricas do capital em crise e, desse modo, apoiaram eleitoralmente a substituio do Estado de bem-estar pelo Estado neoliberal. Essa trajetria, evidentemente, a prossecuo histrica da reduo do antagonista do capital a integrante do Partido da Ordem. Da resistncia coletiva, de classe, passamos pela submisso individual de cada trabalhador ao seu patro. No cerne do processo produtivo, instaura-se a luta de
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todos os operrios contra todos os outros pela defesa do emprego ainda existente. Tal individualismo, por sua vez, foi favorecendo a ausncia de uma resposta coletiva que devolveria ao proletariado sua identidade de classe. E no encontraram tal resposta coletiva uma vez mais tambm porque a burocracia sindical e partidria fez de tudo para que ela no se concretizasse sempre que a possibilidade se colocou na luta de classes.8 Esse individualismo que quebra a solidariedade de classe mais banal entre os trabalhadores de uma empresa est tambm presente, mutatis mudandis, em todas as outras esferas da sociedade. No outro extremo da pirmide social, por exemplo, a saturao dos mercados associada concentrao de renda se expressam, tambm, na gnese e desenvolvimento de um mercado de luxo que, nas condies de crise, possui um peso econmico crescente e que precisa ser acelerado para que o consumo se expanda. No apenas a indstria da moda tem sido muito influenciada por tal tendncia, mas tambm a de outros produtos como iates, helicpteros, condomnios de luxo, shopping centers, alimentos e bebidas etc. E uma das maneiras de ampliar o consumo desse setor com conseqncias sobre o comportamento de outros setores no to ricos a explorao da angstia e a depresso. Fazer compras passa a fazer parte dos mecanismos de consolo para uma subjetividade perdida em si prpria e que no pode encontrar na propriedade privada a razo de uma existncia fraturada pela crise estrutural do capital.9 Este um processo complexo, pleno de contradies e desigualdades que no podemos sequer mencionar pela absoluta falta de espao. O que a ns imprescindvel, aqui, indicar como h uma correspondncia rica de mediaes entre o que ocorre no interior das fbricas e nas esferas ideolgicas mais elevadas da filosofia, da arte, da religio etc. A negao da histria e do universal pelo ps-modernismo, o elogio do fragmento e do instante presente e a desvalorizao do humano-genrico pela dita arte ps-moderna, o individualismo religioso das novas seitas, crenas, terapias alternativas etc., o outro aspecto do mesmo individualismo que, no interior do movimento operrio, convence o trabalhador de que melhor ele se tornar um empreendedor fora da fbrica, um novo Bill Gates, do que se organizar com seus camaradas para a resistncia. E quando o bvio ocorre e ele no se converte em um bilionrio, a culpa apenas dele que no foi capaz. esse
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Entre ns, lembremos a vergonhosa atuao da CUT quando da greve dos petroleiros no incio da era FHC. Uma vitria dos petroleiros, naquelas circunstncias, poderia ter alterado decisivamente o quadro poltico. Tratamos dessa questo, tambm, em Lessa (2006).
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mesmo individualismo que convence o operrio desempregado de que a direo sindical agiu em seu favor ao negociar sua demisso voluntria e que o partido dos trabalhadores que revogou muito dos direitos , de fato, defensor dos trabalhadores. isso que possibilita que Vicentinho pose de heri ao retornar da Alemanha depois de negociar a demisso de trabalhadores e que seja um exemplo a ser seguido quando se converte em garoto-propaganda de uma universidade cujo proprietrio um conhecido bicheiro em So Paulo. O mesmo trabalhador que voluntariamente se demite o indivduo que paga o dzimo das novas seitas para que seu negcio prospere, o indivduo que est convicto de que a ao coletiva contra a misria no passa de uma quimera e que se atira no mundo como um lobo do prprio homem. A vitria do capital tornou o fetichismo da mercadoria de tal modo predominante que, ainda que a prtica demonstre cotidianamente a impossibilidade histrica de sadas individuais, as pessoas tendem a acreditar mais em iluses que em potencialidades reais. Essa alienada conexo do indivduo com o gnero pelo fetichismo da mercadoria atua no apenas na reproduo ampliada do capital, mas tambm na consubstanciao das nossas personalidades individuais. Mais especificamente, a sntese entre a ao do fetichismo da mercadoria na consubstanciao tanto das individualidades quanto das tendncias histrico-universais, se expressa, em nossos dias, tambm por esse fenmeno ideolgico que o individualismo onipresente, que vai dos filsofos ps-modernos da Sorbonne ao pastor evanglico de um bairro da periferia de Macei. E este fato tambm um reflexo da ausncia da classe operria como antagonista do capital e, ao mesmo tempo, contribui para a manuteno da perda da identidade de classe do proletariado. Em ltima anlise, a reduo da classe operria parceira da burguesia uma pesada herana dos anos dourados do Estado de bem-estar e do stalinismo. A concepo de fundo, tanto do stalinismo quanto dos socialistas reformistas, de que a expanso dos direitos dos trabalhadores, por meio do Estado, pela mediao do Estado (Marx, 1969; Lessa, 2007b) possibilitaria impor progressivamente limites atuao do capital, de tal modo a transitar-se para o socialismo, revelou seu verdadeiro papel histrico ao deixar os trabalhadores desarmados ao se iniciar a crise estrutural do capital. Acostumados poltica parlamentar e ao jogo sindical oficial, reduzidos ao campo da ordem, os trabalhadores tero, mais cedo ou mais tarde, que romper com tais amarras para darem conta dos desafios das ltimas dcadas. E, ento, encontraro na burocracia sindical e partidria seus primeiros inimigos de classe: tem sido ela a primeira linha de combate da burguesia contra uma alternativa esquerda no seio dos trabalhadores.
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Essas so algumas das mediaes importantes que nos conduziram a um estado de esprito para o qual no h alternativas ao capital. Aceita-se como evidncia que esse contexto contra-revolucionrio, de um perodo necessariamente transitrio, seria a condio eterna da existncia humana. O pressuposto que a histria sempre ser igual ao presente. O possvel se reduz ao acmulo de foras no interior do Estado, o que, no final, no significaria muito mais do que a conquista de ainda mais sinecuras para tais burocratas. Essa a continuidade historicamente possvel, em tempos neoliberais, da tese reformista tpica segundo a qual a histria se faz pelo e atravs do Estado. Para tal ideologia, caem como uma luva as teses que postulam terem se alterado em suas essncias as classes sociais, o capitalismo e tambm o Estado. burocracia sindical e partidria apenas possvel justificar a sua assimilao ao Estado se este puder ser apresentado no mais como instrumento especial de dominao, mas sim como uma instituio neutra que poderia servir burguesia e aos trabalhadores, dependendo da correlao de foras. Em linhas gerais portanto, atendo-se aos seus traos mais fundamentais , a perda da identidade da classe operria e sua converso em parceira da burguesia se deu sob a gide das teses reformistas tpicas da social-democracia e do stalinismo. E tais teses predominaram porque eram expresses da vida cotidiana em um capitalismo que, ainda que intensamente alienado (no sentido de Entfremdung, das desumanidades socialmente postas), no havia atingido a sua crise estrutural, no havia acionado os seus limites absolutos. Quando estes foram, finalmente, acionados, os derrotados imediatos foram os assalariados.
OS LIMITES ABSOLUTOS
Como prometido, vamos agora aos limites absolutos, um dos elementoschaves da interpretao de Mszros da crise contempornea.10 Segundo o pensador hngaro, at a dcada de 1970 a reproduo ampliada do capital, por mais problemtica e contraditria, possua condies de deslocar suas contradies para o futuro (e sempre para patamares mais elevados) quer pela criao de novos mercados, quer pela ocupao de novos territrios no planeta, quer pela ampliao do mercado consumidor nos pases imperialistas (Estado de bem-estar), quer pelo recurso sistemtico s guerras e, ainda, pela destruio do planeta. Assim, crises to graves e srias como as duas guerras mundiais ou a crise de 1929 terminaram elevando o capitalismo a novos patamares.
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No essa a minha rea de atuao nem de investigao. Outros pesquisadores tm se dedicado ao estudo da obra de Mszros e o que aqui se segue devedor dessas investigaes.
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Em 1970 esse quadro se alterou radicalmente. As possibilidades de deslocar as contradies no mais conseguem reverter a crise, que se converte, ento, em uma crise contnua. A continuidade passa a ser a crise, um continuum de crise como diz Mszros. Nessas novas condies, os mecanismos anteriores continuam operando e at mesmo se intensificam, ainda assim no conseguem reverter sequer momentaneamente a crise. O perdularismo do sistema do capital teve, ento, que se elevar a um novo patamar: o deslocamento das contradies para o futuro e para novos patamares de tenso apenas possvel pela produo destrutiva. As alternativas so to estreitas para a continuidade da acumulao capitalista que esta s ocorre destruindo seus prprios pressupostos, isto , suas possibilidades de continuar produzindo no futuro os meios de produo e de subsistncia que lhe so imprescindveis. assim que o ser social tem os seus fundamentos colocados sob imediata ameaa e no h complexo social que escape da crise, dos times de futebol aos indivduos, da matriz energtica s igrejas. O individualismo ps-moderno tem nesse contexto um enorme campo de expanso: a vlvula de escape aos indivduos mergulhados em uma sociabilidade que v dissolver seus prprios fundamentos em uma desumanidade crescente. Da violncia urbana aos genocdios nos Blcs, da concentrao de renda destruio da base produtiva de regies enormes, como ocorre na frica subsaariana, do trabalho escravo na indstria da moda (slaveshops)11 s gangues de Nova York, Paris e So Paulo o Estado, a sagrada ordem jurdica burguesa, a tica do trabalho (a expresso mais pura do empreendedorismo burgus), a famlia patriarcal, o emprego e o assalariamento, numa lista infinita, so pilares da sociedade burguesa que vo cotidianamente se diluindo em caos. E tais fundamentos esto em dissoluo pela mesma razo que foram fundados e se desenvolveram no passado: as necessidades da acumulao do capital. A taxa de lucro tende a cair em uma velocidade indita na histria na medida que a concorrncia intercapitalista no contexto da abundncia (do ponto de vista do capital, da superproduo) requer o aumento da produtividade pela elevao dos investimentos em mquinas e tecnologias (no capital constante, para sermos breves). Se antes era preciso a ordem burguesa para que a acumulao seguisse seu curso, hoje a acumulao apenas pode prosseguir se devorar essa mesma ordem pela destruio do trabalho vivo que o seu fundamento ontolgico. A nica e ltima forma histrica de o capital continuar a reger a sociedade no dia de amanh
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Ross (1999) um dos textos mais interessantes de uma bibliografia que est se tornando vasta.
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destruir as condies para que possa fazer o mesmo depois de amanh. isto, enfim, que diferencia a presente crise de todas as anteriores: os limites absolutos do sistema do capital foram, finalmente, atingidos. E, por isso, pela primeira vez na histria, a contradio entre o desenvolvimento das foras produtivas e a ordem burguesa atingiu o patamar explosivo da produo destrutiva. No perodo em que tais limites ainda no haviam sido atingidos, as crises revolucionrias no conseguiram se generalizar. O sistema do capital possua, ento, os recursos necessrios para isolar tais crises e fazer que em tais revolues, pelas vias mais diversas, no se rompesse o sistema do capital. Por outro lado, a sada nacional portanto, no interior dos limites da ordem burguesa para tais crises era ainda uma possibilidade a ser explorada, como o foi, pelas tendncias termidorianas no interior dos prprios processos revolucionrios. Daqui o predomnio do stalinismo (e sua variante, o maosmo) no movimento operrio revolucionrio at a dcada de 1960; daqui a sua decadncia posterior. Nos pases imperialistas, as possibilidades de deslocamento das contradies associadas s necessidades de um mercado consumidor mais volumoso favoreceram o predomnio das propostas reformistas tpicas da II Internacional organizao global de partidos sociais democratas, socialista e labour (trabalhistas) fundada em 1889, pela faco marxista aps a ciso da Associao Internacional dos Trabalhadores, sendo por isto tambm chamada de Segunda Internacional. O reformismo no movimento operrio mais desenvolvido se associou historicamente s alternativas termidorianas nos pases que fizeram revolues e a conseqncia dessa derrota histrica foi o desarme ideolgico e poltico, prtico e organizacional, da classe operria em escala planetria.
O PERODO CONTRA-REVOLUCIONRIO: OS TRABALHADORES DESARMADOS
As revolues so relativamente recentes na histria. O patamar de desenvolvimento das foras produtivas (das capacidades humanas) imprescindvel sua ecloso foi atingido apenas com a acumulao primitiva e a primeira revoluo foi a Inglesa do sculo XVII. Todavia, a primeira revoluo no sentido planetrio-universal do termo foi a Francesa (1789-1815). Ela converteu no apenas a Europa em um territrio fundamentalmente livre para o desenvolvimento das relaes capitalistas de produo, como ainda reordenou o mundo colonial para o mais pleno desenvolvimento do mercado. Desde a Revoluo Francesa at os nossos dias, nunca a humanidade ficou tantos anos seguidos sem ao menos uma revoluo na ordem do dia. Talvez os 46
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anos entre a Comuna de Paris e a Revoluo de 1917 possam ser comparveis no tempo, mas no na intensidade. Em seu interior tivemos a Revoluo Russa de 1905, a Guerra dos Blcs com um cenrio revolucionrio no horizonte, o desenvolvimento dos grandes sindicatos e partidos social-democratas, principalmente na Alemanha etc. E foi um perodo de efervescncia terica, com Lnin, Rosa, Trotsky sendo o pice de uma ou duas geraes de pensadores ainda por serem igualadas. Desde 1949, com o final da Revoluo Chinesa, tivemos poucos e isolados movimentos revolucionrios. Cuba, Arglia e Vietn, na dcada de 1960, so seguidos da queda do Imprio Portugus na frica em meados de 1970 e, depois, ao final desta dcada, a tomada do poder pelos aiatols no Ir e a queda da ditadura Somoza na Nicargua. Nenhum desses movimentos, exceto a Revoluo Chinesa, teve impacto internacional considervel. Os acontecimentos no Ir e na Nicargua dificilmente poderiam ser caracterizados como uma revoluo socialista, nem sequer nas suas intenes; todavia, mesmo que o fizssemos, ainda assim seriam, desde 1979, cerca de 30 anos sem revolues! Se formos mais rigorosos, j estamos h 60 anos (desde a entrada do Exrcito Vermelho em Pequim) sem revolues e sem indcios de que este quadro esteja por se reverter no curto prazo. Um perodo contra-revolucionrio caracteriza-se no pela ausncia de conflitos, revoltas, guerras, guerras civis, massacres etc. Isto faz parte do modo de ser do capitalismo ( dele uma determinao ontolgica). Capitalismo e as mais variadas formas de conflito so, com algum exagero, sinnimos. O que diferencia um perodo revolucionrio de um perodo contra-revolucionrio o sentido histrico que os conflitos assumem e este sentido dado pela totalidade, pelas tendncias histricas universais subjacentes a cada conflito, j que a totalidade o momento predominante da reproduo social.12 Hoje, os conflitos evoluem (ou involuem) no sentido da absoro pelo sistema do capital e no de sua ruptura. Os conflitos no se generalizam e, isolados, so, mais cedo ou mais tarde, dominados pela ordem do capital. A complexidade da situao em que vivemos tem, portanto, duas determinaes bsicas. Primeira, a classe operria no comparece na reproduo da sociedade como o antagonista do capital que ontologicamente continua sendo (voltaremos a esse aspecto mais frente); segunda, vivemos um perodo contra-revolucionrio que coincide por dcadas com a crise estrutural do capital. Em outras palavras,
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Porque a totalidade a mediao entre a economia, que contm em seu interior o trabalho, a categoria fundante de cada sociabilidade, e os complexos sociais parciais. Tratamos disso, com algum cuidado, em Lessa (1995b e 2002).
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ainda que continue a produzir o contedo material da riqueza social, a classe operria apenas pode faz-lo sob a forma de capital. O que significa, sem remisso, que produz a potncia social que a oprime e expropria. Este fato da vida ou adentra conscincia proletria que, assim, pode responder essa situao de modo revolucionrio ou, ento, no o faz e a classe operria fica reduzida a um apndice da burguesia. Apndice, porque ser sempre a extenso do capital constante no processo produtivo; apndice porque ser a burguesia que dar as cartas na conduo da sociedade. Todavia, esse fato da vida fundante da sociedade burguesa e, mais cedo ou mais tarde, se far presente na conscincia dos trabalhadores afinal, a existncia determina a conscincia. A segunda determinao decisiva do momento em que vivemos a coincidncia, indita na histria, de uma crise contra-revolucionria com o incio da crise estrutural do capital. Se as misrias do presente no so enfrentadas como tais, se as causas mais profundas no podem ser confrontadas como causas (Mszros, 2002), a produo destrutiva tem apresentado, e continuar a apresentar no futuro, uma nica possibilidade: a superao do capital ou a destruio da humanidade quer por uma hecatombe ecolgica, nuclear, uma epidemia, ou mesmo uma crise geral do sistema que promova uma regresso das foras produtivas sem que seja rompido o sistema do capital. O que particulariza nosso momento histrico , portanto, a sua instabilidade. Nenhuma das tendncias de fundo que tm predominado nas ltimas dcadas rene condies para continuar a predominar indefinidamente. Mais cedo ou mais tarde a conscincia proletria se aproximar de suas reais condies de existncia e a crise estrutural encontrar sua expresso revolucionria. E tal como esse um perodo contra-revolucionrio sui generis, tambm o ser a crise revolucionria que vir: a primeira irremediavelmente planetria, na qual as sadas nacionais (vale dizer, termidorianas) no mais sero possveis porque nenhum dos problemas decisivos poder ser encaminhado nas fronteiras nacionais. O desenvolvimento desigual e combinado parece cobrar da humanidade um elevado preo: a humanidade tem permitido que as tendncias mais intensamente alienadas (a produo destrutiva) predominem na histria apesar das crescentes potencialidades revolucionrias. A classe operria continua dominada pela concepo de mundo reformista/individualista e, portanto, ideologicamente est desarmada para fazer frente ao aprofundamento de sua explorao e despreparada para assumir sua identidade de sujeito revolucionrio. As personalidades de cada um de ns, tipicamente, involuem buscando se constituir em impossveis mnadas,
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com uma existncia independente da histria. A ciso citoyen/bourgeois, que uma das determinaes ontolgicas do homem burgus, se aprofunda e a integridade da personalidade ameaada pelos processos alienantes cotidianos. A expresso afetivo-individual desse quadro est no fato de ser a depresso, hoje, a maior causa de perda de jornadas de trabalho por doenas nos Estados Unidos e, entre ns, a segunda causa. A expresso genrica o novo patamar do antagonismo entre as relaes de produo capitalistas e o desenvolvimento das foras produtivas que se expressa na produo destrutiva. Este um quadro tpico de um perodo contrarevolucionrio. E, uma vez mais, como em todo perodo contra-revolucionrio, as contradies se aguam a cada dia. Tanto quanto eu consigo entender desse complexo processo e com a certeza que o seu conhecimento apenas pode se dar por aproximaes sucessivas, pois muitas de suas determinaes mais importantes apenas se revelam como tais posteriormente este o pano de fundo da discusso sobre o trabalho e das classes sociais: o mais intenso e, talvez, mais extenso perodo contra-revolucionrio conhecido pela humanidade, no interior do qual a classe operria continua sendo fundante da ordem capitalista embora no comparea nas lutas de classe como antagonista do capital que . Perdida a sua identidade perdida a sua conexo com a histria aparentemente ela se dilui entre os outros assalariados. Perdida a sua identidade, os caminhos da revoluo aparentemente teriam se desviado: agora ela se daria pela mediao do Estado e da luta parlamentar; ou ento, pela mediao do Estado de tipo sovitico. Sem o proletariado como sujeito revolucionrio, necessrio um novo projeto de revoluo: no por acaso que os novos projetos, em sua quase totalidade, degradam a revoluo levando-a a algo compatvel com a manuteno da propriedade privada. nesse contexto que ocorre o anncio do fim do trabalho e da classe operria.
O D EBATE
SOBRE O
T RABALHO
Permitam-me uma pequena provocao. Apesar de todas as mudanas, nas fbricas e no campo continuamos a ter trabalhadores manuais; tanto nas fbricas como no campo continua a haver uma clara distino hierrquica entre aqueles que controlam/comandam o processo produtivo e aqueles que executam a produo; nos servios, o mesmo. Nas nossas cidades continuamos a ter bairros residenciais burgueses e bairros de trabalhadores; continuamos a ter shopping centers, feiras, lojas, fbricas e oficinas; continuamos a conhecer a distino entre bairros residenciais
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e zonas industriais ou comerciais etc. Se verdade que vivemos em um turbilho de transformaes, tambm verdade que esse turbilho nem ocorre por acaso nem carente de uma direo; ocorre no interior do modo de produo capitalista e continuam tendo como seu momento predominante as tendncias histricas universais que lhe so essenciais: a reproduo ampliada do capital e sua determinao reflexiva, o fetichismo da mercadoria. Todavia, se examinarmos parte substantiva da copiosa bibliografia sobre a relao entre o trabalho e a sociedade, desde a passagem da dcada de 1950 para a de 1960 at hoje, enorme a quantidade de autores que afirmam justamente o oposto: as novas tecnologias sejam elas a automatizao da dcada de 1960, seja a automao do final do sculo XX promoveriam tal alterao no modo de produo que as classes sociais estariam vivendo uma alterao essencial. Esse esprito do tempo se fez presente em uma quase infinita lista de autores. La Nouvelle Classe Ouvrire, de Sergio Mallet (1963) talvez seja o primeiro clssico. A automatizao e as novas tecnologias promoveriam a incorporao, no trabalho manual, de operaes estritamente intelectuais (Mallet, 1963: 9) o que, por sua vez, conduziriam s fbricas sem operrios da automatizao, telecomandadas a distncia e supervisionadas por telas de televiso dos escritrios tcnicos da direo parisiense. (Mallet, 1963: 139-140) O engenheiro estaria se convertendo em proletrio (Mallet, 1963: 12-13), os servios dos escritrios que preparam as condies da produo propriamente dita (Mallet, 1963: 13) teriam se convertido em trabalho produtivo, de tal modo que a fora manual de trabalho cede lugar ao exerccio das faculdades psicofisiolgicas, a fatiga nervosa substitui a fadiga fsica (Mallet, 1963: 12-13).13 Harry Braverman, em seu Trabalho e Capital Monopolista (primeira edio em 1974), chega a concluses semelhantes por um outro vis. Em vez de, como em Marx e na economia poltica clssica, caracterizar o trabalho produtivo como aquele que produz mais-valia, e o improdutivo como o que no a produz, ele prope: trabalho produtivo aquele incorporado circulao do capital e o improdutivo o que ainda no o teria sido os remanescentes dos modos de produo anteriores,
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Essa tese se tornou to corriqueira que mesmo autores contemporneos, mais de meio sculo depois, a repetem, por vezes quase literalmente: as mutaes do mundo do trabalho estariam promovendo uma crescente imbricao entre trabalho produtivo e improdutivo no capitalismo contemporneo, de tal modo que talvez se possa dizer que o dispndio de energia fsica da fora de trabalho est se convertendo, ao menos nos setores tecnologicamente mais avanados do processo produtivo, em dispndio de capacidades intelectuais (Antunes, 1999: 129).
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j que, com o desenvolvimento do capitalismo, quase toda a populao transformou-se em empregada do capital (Braverman, 1981: 342. Cf. tb. p. 344-345), as massas de trabalho produtivo e improdutivo no esto absolutamente em flagrante contraste e no precisam ser contrapostas uma outra. Elas constituem uma massa contnua de emprego que, atualmente e diferentemente da situao nos dias de Marx, tm tudo em comum (Braverman, 1981: 357). Seriam agora, igualmente, exploradas pelo capital, de tal modo que no mais teria qualquer significado considerarmos serem distintas classes sociais. A contradio fundamental seria agora entre a condio de assalariamento e o capital (Braverman, 1981: 354). Na seqncia cronolgica significativo Adeus ao Proletariado, de Andr Gorz. Sua tese: O capitalismo deu nascimento a uma classe operria (mais amplamente: um salariado) cujos interesses, capacidades e qualificaes esto na dependncia de foras produtivas elas mesmas funcionais apenas com relao racionalidade capitalista (Gorz, 1980a: 26). Em poucas palavras, Gorz tambm identifica proletariado e assalariados para concluir que o horizonte histrico (os interesses, capacidades e qualificaes da antiga classe revolucionria se restringiria, hoje, aos horizontes do capitalismo. Como o proletariado o resultado histrico do desenvolvimento das foras produtivas burguesas, no poderia ter como objetivo existencial a autonomia. O individualismo burgus solapa a capacidade que teria o proletariado, se todos os seus membros se unissem, de enxotar a burguesia do poder e de pr fim sociedade de classes (Gorz, 1980a: 47). A soluo proposta por Gorz , para sermos breves, insensata. O sujeito revolucionrio seria a no-classe dos no-trabalhadores (Gorz, 1980a: 16). Gorz no consegue explicar satisfatoriamente como essa no-classe surgiria no capitalismo sem ser, tal como a classe operria, produto do capitalismo. Nem, claro est, consegue delimitar o que seria uma no-classe e o que seriam os no-trabalhadores. Entre Mallet (1963) e Gorz (1980a), uma infinidade de autores caminharam no mesmo sentido: as atividades de controle da produo e a produo fundiramse ou se aproximaram a tal ponto que no mais pertenceriam a classes sociais distintas. Dos quadros superiores da sociedade (Mallet, 1963) o burocrata do Estado, o engenheiro e o administrador de pessoal at o operrio industrial ou agrcola, haveria a continuidade de uma mesma classe: os assalariados (Braverman, 1981), a nova classe operria (Mallet, 1963), o assalariado etc. O fato de que, entre alguns autores do perodo, o que estaria havendo no seria uma dissoluo dos operrios entre os assalariados, mas uma proletarizao dos assalariados
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(o texto mais influente o de Pierre Belleville, 1963), no altera fundamentalmente a questo. Trata-se de variaes da mesma tese, qual seja, o desaparecimento das fronteiras entre o proletariado e os demais assalariados. Ao lado da concepo de que a fronteira entre o assalariado e o proletrio estaria desaparecendo ou j no mais existiria, uma peculiar interpretao de Marx tambm vai se afirmando nesses anos. Marx teria sido impreciso, contraditrio, no tratamento das categorias trabalho, trabalho abstrato, trabalho produtivo, trabalho improdutivo e das classes sociais. E, para demonstrar esse fato recorre-se contraposio de manuscritos de Marx como os Grundrisse ou o Captulo VI Indito ao texto de O Capital. Como tais manuscritos fazem parte da evoluo de Marx em direo a O Capital ao longo de uma dcada, seria surpreendente se no houvesse descompassos, diferenas e contradies. Para se ter uma idia da distncia que h entre tais rascunhos e a obra acabada, no Captulo VI Indito Marx afirma que, em algumas circunstncias, a burguesia realizaria trabalho produtivo. Tal conceito de trabalho produtivo incompatvel com outras passagens do prprio Captulo VI Indito em que Marx o define como aquele produtor de mais-valia e, claro, a burguesia no pode ser produtora de mais-valia porque a classe que, por definio, dela se apropria. Nada semelhante pode ser encontrado em O Capital. O que tais manuscritos tm de interessante o fato de que nos possibilitam compreender o caminho percorrido por Marx at alcanar a maturidade de suas categorias com a quarta edio do volume I de O Capital. Longe de ser casual, equiparar os manuscritos ao texto final um procedimento indispensvel para argumentar a inconsistncia de Marx. Em Trabalho e Proletariado no Capitalismo Contemporneo (Lessa, 2007a) analisamos as interpretaes de vrios autores que defendem essa tese,14 buscando salientar suas inconsistncias. Os leitores interessados encontraro l o que no temos espao para expor agora. Desejamos apenas assinalar que esse modo de desautorizar Marx argumentando sua incoerncia pela contraposio dos seus rascunhos com o texto final do volume I de O Capital j est firmemente estabelecido nesses anos que estamos estudando e prossegue at os nossos dias. At o incio da dcada de 1970, os dois grandes argumentos empricos amplamente empregados pelos autores que postulavam o desaparecimento da classe operria eram os processos de automatizao que conduziriam, segundo muitos, ao desaparecimento do trabalho manual pelas fbricas sem homens e, em segundo
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Em especial no Prefcio, com algumas consideraes de carter metodolgico, e na Parte II, em que estudamos Nagel, Lojikne, Polantzas e Bernardo.
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lugar, o Estado de bem-estar como a superao histrica do Estado burgus na acepo marxiana de instrumento especial de represso contra os operrios. Para tais teses, o incio da crise estrutural do capital e o desaparecimento do Estado de bem-estar nos anos de 1970 tm um impacto profundo. Retiram os pretensos argumentos empricos a favor da hiptese de que uma transformao essencial no modo de produo estaria conduzindo o proletariado ao desaparecimento. Seria de se esperar que uma negao to cabal pela histria levasse a um reexame profundo dos pressupostos tericos, empricos e metodolgicos de tais autores e teses. Todavia, o resultado foi o oposto. Reconhece-se o inevitvel: a automatizao, as fbricas automticas, a elevao dos salrios e do poder aquisitivo dos trabalhadores, o Estado de bem-estar etc., de fato no haviam conduzido ao desaparecimento do proletariado. Mas, ato seguinte, postula-se que as novas tecnologias da robtica e da informtica, junto com a reestruturao produtiva, realizariam o que foi anunciado nas dcadas anteriores. O erro dos autores, de Mallet a Gorz (de Adeus ao Proletariado), no estaria em anunciar o fim do proletariado, mas sim em imaginar que tal fim seria resultado do fordismo e do Estado de bemestar. Se o proletariado no desaparecera nas dcadas de 1960 e 1970, desapareceria at o final do sculo XX com a informatizao, a robotizao, a reestruturao produtiva, a produo flexvel etc. Tem incio, assim, uma nova rodada de teorias que reafirmam a antiga tese de que as novas tecnologias superariam o capitalismo e a sua estrutura peculiar de classes, entre estas e principalmente, o proletariado. O livro que inicia essa nova rodada talvez seja The Second Industrial Divide, de Michael Piore e Charles Sabel (1984). Em uma detalhada anlise da situao das indstrias automobilsticas estadunidenses, conclui que sem o abandono de tudo o que o fordismo encarava como virtude no haveria salvao. O novo paradigma levaria substituio de uma classe trabalhadora com uma identidade de massa e que tinha na quantidade a sua principal fora, por uma outra fragmentada e carente de identidade, na qual os indivduos perseguem, antes individual que coletivamente, sua sobrevivncia no mercado de trabalho. Isto daria origem a uma sociedade verdadeiramente democrtica de pequenos produtores. No final de dcada de 1970, incio dos anos 1980, uma outra tendncia em quase tudo independente dos autores que estamos tratando at aqui requenta os argumentos sobre a fuso da classe operria com os trabalhadores assalariados. E ela ter uma importncia considervel porque nasce no seio de alguns partidos comunistas europeus e, em seguida, contribuir para o desenvolvimento, tomando-se por base a obra de Ota ik membro do governo tchecoslovaco deposto
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pelas tropas soviticas em 1968 da Terceira Via, cujo mais notrio defensor foi Anthony Giddens. Diz ik:
intelectuais tericos e econmicos, os peritos, engenheiros, organizadores da produo, projetistas, construtores, investigadores, cientistas, que trabalham dentro e fora das grandes firmas (...) Constituem hoje a parte mais importante destas foras [produtivas da sociedade] e cada vez mais lideram as mudanas socioeconmicas progressistas que garantem um desenvolvimento mais efetivo e adequado s necessidades e interesses sociais. (ik, 1977: 101)
No apenas o proletariado teria se fundido com os setores assalariados, mas ainda caberia a tais setores a liderana no desenvolvimento humano. Conseqentemente, o socialismo possvel manteria o trabalho assalariado, portanto o mercado, portanto conseqncia ineludvel o prprio capital. Socialismo e mercado so agora compatveis. Esta tese serve defesa como socialista da Unio Sovitica e, tambm, aos sociais-democratas que postulam uma transio pelo mercado e atravs do Estado. nesse contexto e tambm do interior do campo marxista, que vem a pblico a Sociedade Informtica, de Adam Schaff. Publicado em 1985 (no Brasil, em 1990), prev, com todas as letras, que at o final do sculo XX (Schaff, 1990: 28), o trabalho manual teria desaparecido e se convertido em um passatempo sui generis, provavelmente recomendvel pelos mdicos, mas desaparecer como fenmeno socioeconmico (Schaff, 1990: 126). (...) um fato que o trabalho, no sentido tradicional da palavra, desaparecer (...) e portanto[,] tambm a classe trabalhadora (Schaff, 1990: 43). Com o fim do trabalho manual, no faz mais qualquer sentido a distino entre ele e o trabalho intelectual. As concluses de Schaff so bastante previsveis: a superao da contradio campo cidade num futuro muito prximo (Schaff, 1990: 47, 126); a cincia tornar-se- a fora produtiva primria, o desaparecimento da classe operria; e a necessidade por novos partidos e um novo movimento sindical (Schaff, 1990: 126). Tal desenvolvimento nos conduziria ao paraso com o surgimento dos
pressupostos para uma vida humana mais feliz; [que] eliminar aquilo que tem sido a principal fonte da m qualidade de vida das massas na ordenao do cotidiano: a misria ou, pelo menos, a privao. Abrir possibilidades para a plena auto-realizao da personalidade humana, seja liberando o homem do rduo trabalho manual e do montono e repetitivo trabalho intelectual, seja lhe oferecendo tempo livre necessrio e um imenso progresso do conhecimento disponvel, suficientes para garantir seu desenvolvimento. Deste modo, o homem receber tudo o que constitui o fundamento
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de uma vida mais feliz. Todo o restante depender dele, de sua atividade individual e social. (Schaff, 1990: 155)
O quanto Schaff estava equivocado se evidenciou, de modo espetacular, apenas quatro anos depois da sua publicao. A sua avaliao de que as economias de tipo sovitico teriam menores dificuldades para se adaptar aos novos tempos por no conhecerem a propriedade privada frontalmente negada pela queda do muro de Berlim. Alm disso, j adentramos ao final da primeira dcada do sculo XXI e nem desapareceu a distino entre cidade e campo, entre o trabalho manual e o intelectual e entre a burguesia e o proletariado. As fbricas sem homens, de Mallet, j negadas pela histria passada, so novamente desautorizadas pelo desenvolvimento mais recente. Outro texto emblemtico do clima terico do final do sculo foi a Revoluo Informacional de Jean Lojkine (1995), membro da velha guarda do Partido Comunista francs. Seu pressuposto, do qual decorrem todas as suas principais teses, de que haveria potencialidades para a superao da sociedade mercantil (isto , o capitalismo) nos novos desenvolvimentos tecnolgicos (Lojkine, 1995). E estas potencialidades decorreriam do fato de que a mercadoria algo material e, como viveramos em uma sociedade da informao e a informao seria algo no material,15 ento estaramos a um passo de superar as mercadorias, isto , o capital. E, como a informao se expandiria a toda a sociedade (em alguns momentos o texto parece sugerir que seria a informao a categoria fundante da nova sociabilidade), ento no teria mais qualquer sentido a diviso entre os que produzem e os que dirigem a sociedade (Lojkine, 1995: 11-12). No apenas a diviso entre o trabalho manual e o intelectual estaria irremediavelmente comprometida em termos histricos, mas tambm todo o edifcio das sociedades de classe (Lojkine, 1995: 269). Daqui o autor vai para o terreno comum: o desaparecimento do proletariado, a necessidade de um outro projeto revolucionrio a ser levado avante por um outro sujeito histrico. O novo projeto revolucionrio seria a democratizao das informaes, o novo sujeito: todos! Sem distino de classe (que j no mais existiriam). O ltimo conjunto de autores/teses que nos parece significativo para pontuar a evoluo do debate aquele composto por Antonio Negri, Maurizio Lazzarato e Michael Hardt com um seu representante no Brasil, Giusepe Cocco. A tese de
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A informao necessita da massa e da energia como suporte, mas, em si, ela imaterial, posto que represente este algo que faz com que o todo no seja apenas a soma das partes (Lojkine, 1995: 113).
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fundo de tais autores que o motor da histria moderna teria sido o amor pelo tempo por se constituir. Teria sido ele que, movendo multides, destruiu o feudalismo, realizou a transio ao capitalismo e, desde as jornadas de 1968, tem realizado, nos interstcios do capital, a transio para o comunismo. Segundo tais autores, a crise estrutural do capital seriam as dores de parto do comunismo e o mvel dessa transio seria a recusa do proletariado a continuar sendo explorado nas fbricas fordistas. Cansado da massificao e do controle, os operrios abandonaram as fbricas forando os burgueses a desenvolverem novas tecnologias menos dependentes da fora de trabalho: para sermos breves, o modelo japons. As filas de desempregados buscando qualquer emprego, mesmo o mais fordista, no cabem na teoria: os operrios abandonaram as fbricas e no foram desempregados em uma escala estruturalmente desconhecida. esse movimento, segundo eles, que est na origem do trabalho imaterial, isto , da expresso do comunismo nascente em nosso cotidiano: no haveria mais, hoje, a distino entre fruir e produzir, entre conceber e produzir, entre controlar e produzir. A produo teria se desterritorializado porque a fbrica teria deixado de ser o territrio exclusivo da produo: viver e produzir seriam, hoje, sinnimos. Tudo teria se fundido no trabalho imaterial e, com isso, as classes sociais estariam desaparecendo. Lembremos que, nesses anos, a Escola da Regulao conhecia seus quinze minutos de fama e que Jrgen Habermas publicava a Teoria do Agir Comunicativo. Apesar de distintos, um aspecto os aproxima: a concepo de que a humanidade avana por consensos e que, por isso, a luta de classes um obstculo histria. A busca e a construo do consenso seriam a chave para a superao dos problemas dos nossos dias uma postura que Habermas abertamente, e a Escola da Regulao apenas envergonhadamente, reclama da herana kantiana. Prximo movimento: o mercado considerado uma dimenso insupervel da vida. De acordo com um autor famoso na poca, no poderamos superar o mercado mais do que poderamos superar a lei da gravidade. Nas palavras de Rui Braga, tratando da Escola da Regulao:
Que no reste lugar a dvidas: estamos frente a uma recriao, com ares metafsicos, da velha tese hobbesiana: ser humano disputar com o outro o ter, a posse privada das coisas. Esta a essncia humana. Por isso a moeda a expresso universal e historicamente mais desenvolvida do que os homens so e, por isso, sua perenidade na histria. (Braga, 2003: 75-76)
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UMA PLETORA DE EQUVOCOS
No foram poucos os que, desde Mallet, tm postulado a tese de que o desenvolvimento das novas tecnologias conduziria para alm do capital. Acreditaram em um poder quase milagroso da tecnologia: a oposio como inimigos entre o trabalho intelectual e o manual, a contradio entre o trabalho e o trabalho abstrato, as alienaes tpicas do fetichismo da mercadoria etc., seriam superveis pelo desenvolvimento da tecnologia. Tudo como se o fato de esta se desenvolver no modo de produo capitalista no restringisse o seu desenvolvimento aos limites da reproduo do capital. Marx nunca padeceu desse tipo de iluso. Em O Capital, por exemplo, afirmou com todas as letras, citando John Stuart Mill, que de se duvidar que todas as invenes mecnicas at agora feitas aliviaram a labuta diria de algum ser humano. E comentava em seguida:
Tal no tambm de modo algum a finalidade da maquinaria utilizada como capital. Igual a qualquer outro desenvolvimento da fora produtiva do trabalho, ela se destina a baratear mercadorias e a encurtar a parte da jornada de trabalho que o trabalhador precisa para si mesmo, a fim de encompridar a outra parte da sua jornada de trabalho que ele d de graa para o capitalista. Ela meio para produo de mais-valia. (Marx, 1985: 7)
E, algumas centenas de pginas frente, acrescenta:

dentro do sistema capitalista (...) todos os meios para o desenvolvimento da produo se convertem em meios de dominao e explorao do produtor, mutilam o trabalhador, transformando-o num ser parcial, degradam-no, tornando-o um apndice da mquina; aniquilam, com o tormento de seu trabalho, seu contedo, alienam-lhe as potncias espirituais do processo de trabalho na mesma medida em que a cincia incorporada a este ltimo como potncia autnoma (die Wissenschaft als selbstndige Potenz, Marx, 1985: 675); desfiguram as condies dentro das quais ele trabalha, submetem-no, durante o processo de trabalho, ao mais mesquinho e odiento despotismo, transformam seu tempo de vida em tempo de trabalho, jogam sua mulher e seu filho sob a roda de Juggernaut do capital. (Marx, 1985: 209-210)
Foi assim no passado, foi assim no Estado de bem-estar, assim no presente. Estudos recentes, muitos deles empricos (Brito, 2005; Carvalho, 1987; Druck, 1999; Gounet, 1999; Hirata, 2002; Howard, 1999; Krupat, 1999; Kumar, 1997; Marcelino, 2004; Mort, 1999; Prieb, 2005; Ross, 1999) indicam precisamente o mesmo: com a reestruturao produtiva o trabalho se torna mais duro, o controle se torna mais eficaz. Em um dos estudos mais impressionantes, porque realizado em meados
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de 1980, e ainda sob a sensvel influncia das teses de Benjamin Coriat e da Escola da Regulao, Ruy de Quadros Carvalho descreve como os robs aumentam a produtividade tambm porque aumentam o controle sobre o trabalho proletrio (Carvalho, 1987: 132-133, 221-223) e intensificam, em vez de superar, a diviso entre o trabalho manual e o trabalho intelectual. O trabalho manual se torna ainda mais simplificado, intercambivel, do que no fordismo:
a nova tecnologia e a nova organizao social do trabalho (...) tornaram o trabalho padronizado em toda linha, isto , tomaram os trabalhadores mais intercambiveis entre si. Pode-se falar ainda em simplificao, no sentido de que as tarefas que exigiam habilidades especiais foram eliminadas. Tudo isso se traduz em economia de custos, medida que h mais flexibilidade na alocao da mo-de-obra. (Carvalho, 1987: 132-133)
Ao final de sua investigao, Carvalho argumenta que no estaramos vivendo no Brasil a superao do fordismo, mas sim sua intensificao e extenso a reas da produo que no podiam antes, em virtude das peculiaridades da prpria produo,16 serem submetidas s tcnicas fordistas (Carvalho, 1987: 221). Existiam dados de que essa continuidade fundamental entre o fordismo e o toyotismo, ou produo flexvel, no seria especfica da realidade brasileira. Krishan Kumar, por exemplo, em 1995, publicava na Inglaterra um amplo panorama das teses em debate para concluir, depois de mencionar os estudos de Kevin Robins e Frank Webster (1987 e 1989), que a sociedade da informao nada mais seria que a aplicao ulterior do taylorismo. E, no mesmo estudo, denunciava uma manipulao de dados com a clara inteno de legitimar como superadoras do capitalismo as novas tecnologias (Kumar, 1997). Prossegue arguindo que, mais do que a tcnica da linha de montagem e o taylorismo, o fordismo seria o modo capitalista por excelncia de controle do trabalho. Entre o perodo imediatamente aps a Segunda Guerra Mundial e o presente teramos uma profunda identidade por sob a aparncia de algumas novidades (Kumar, 1997). Dos ltimos textos a intervirem neste debate, talvez o mais instigante seja o de Helena Hirata: Nova Diviso Sexual do Trabalho? (2002). Ao investigar como os esteretipos sexuados, as identidades sexuais e as representaes sociais da virilidade e da feminilidade so amplamente utilizados na gesto da mo-de-obra no mundo industrial (Hirata, 2002: 19), a autora traa um riqussimo panorama das
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Sobre as novas reas que podem ser submetidas ao padro fordista intensificado pelas novas tecnologias, cf. Carvalho, 1987: 78-79.
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indstrias automobilstica, eletrnica, txtil, de vidros, grfica, de papel, siderurgia, mecnica, petroqumica e de embalagens, no Brasil, na Frana e no Japo. Os dados levantados permitem-lhe argumentar convincentemente a complementariedade entre as novas formas de gerncia e as velhas tcnicas tayloristas, numa superposio que, ao mesmo tempo, renova as prticas taylorizadas e confere maior flexibilidade aos processos de trabalho. Em primeiro lugar, porque a nova forma de organizao no invade a organizao de trabalho tradicional que estrutura a linha hierrquica de comando. Em segundo lugar, porque possibilita diminuir a porosidade da jornada de trabalho e acelerar o ritmo; possibilita que continue a ser aplicado o clssico controle das pausas e interrupes das prticas tayloristas e tambm permite diminuir o tempo morto, ainda que pela via da mobilizao e emulao e no pelo controle taylorista padro (Hirata, 2002: 4041). Do mesmo modo, a diviso sexual do trabalho continua mantendo as mesmas caractersticas do perodo anterior reestruturao produtiva, ou seja, a potencializao da hierarquia das fbricas pela sua fuso com a hierarquia patriarcal da sociedade (Hirata, 2002: 41-42, 111 e segs., 120, 152, 166 e segs.). Esta situao permite autora questionar as conceituaes correntes sobre a emergncia de novos paradigmas (Hirata, 2002: 61): a idia do fim do fordismo fortemente questionada quando se considera a diviso sexual e a diviso internacional do trabalho (Hirata, 2002: 61-62, v. tb. 222-224): o taylorismo no acabou (Hirata, 2002: 230). Mesmo em se tratando das indstrias que tenham sido mais afetadas pela reestruturao produtiva, cita com aprovao um estudo de D. Kergoat que conclui que A diviso social do trabalho tende a aumentar com a evoluo tecnolgica tanto no nvel da diviso sexual do trabalho quanto no da diviso entre trabalho manual e trabalho intelectual (Hirata, 2002: 203). Nem mesmo nas empresas manufatureiras de ponta, podem ser confirmadas as teses ps-fordistas:
o aumento de flexibilidade, na medida em que realmente ocorre, no sinal de algum novo princpio de trabalho e organizao, mas da continuao de padres tradicionais de segmentao do mercado de trabalho por sexo, raa e idade. Os padres foram adaptados s mudanas setoriais na economia a evoluo da manufatura para os servios e intensificadas por polticas pblicas, como as formuladas para enfrentar o desemprego entre os jovens. (Kumar, 1997: 71)
Alm dos estudos de Hirata, Carvalho e Kumar com a copiosa bibliografia e a profuso de dados empricos que contm , na medida que os limites da robotizao e da automao vo se fazendo mais evidentes, ganham importncia os elos
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que articulam o fordismo ao toyotismo. Interessante, neste aspecto, so as descries de como, j na dcada de 1960, os sintomas da crise que se aproximava originaram a iniciativas que, depois, seriam apropriadas pelos industriais japoneses (Gorz, 2003: 68) e, desenvolvidas, se generalizaro pelo mundo. Um destes estudos o de Dominique Pignon e Jean Querzola, num texto primeiro publicado em 1972 e, depois, em uma forma mais desenvolvida, na coletnea organizada por Gorz, Crtica da Diviso do Trabalho (Gorz, 1980b), demonstra como vrios dos elementos que seriam depois tipificados como toyotismo j estavam presentes no cenrio estadunidense at mesmo em empresas de grande porte como a International Telephone & Telegraph (ITT). O potencial transformador das relaes de produo e, portanto, o potencial superador do capitalismo, das ditas tecnologias de informao tem sido fantasticamente superestimado. As evidncias empricas indicam justamente o contrrio e validam a concepo de Marx e de Lukcs sobre a relao entre modo de produo e tecnologia. No passa de iluso a hiptese de que os avanos tecnolgicos das ltimas dcadas superariam a distino entre o trabalho abstrato produtivo e o improdutivo e a oposio como inimigos do trabalho manual com o intelectual. Pelo contrrio,
As novas tecnologias da informao foram desenvolvidas em, pelas e para as economias capitalistas avanadas a dos Estados Unidos em particular. (...) O controle da fora de trabalho, o aumento da produo, a conquista de mercados mundiais e a acumulao ininterrupta de capital so as novas influncias dinmicas sob as quais ocorre o desenvolvimento das novas tecnologias de informao. (Schiller, 1985: 37 apud Kumar, 1997: 43)
Alm disso, o maior cliente das novas tecnologias de informao e o maior financiador das pesquisas o complexo industrial-militar (Kumar, 1997: 44). Nada em nosso momento histrico nos possibilita conceber, nem sequer tendencialmente, que esteja superada a contundncia desta descrio de Gorz das relaes de produo capitalista:
A organizao opressiva do trabalho tem por objetivo afirmar (...) [o poder absoluto, desptico, do capitalista nos lugares de produo]; ela manifesta assim como o carter opressivo da arquitetura industrial, a feira, a sujeira, o barulho, a fumaa, o desconforto das oficinas a dominao sem partilha do capital. (...) As tcnicas capitalistas no visavam a maximizar a produo e a produtividade em geral de trabalhadores quaisquer; elas eram concebidas para maximizar a produtividade para o capital de trabalhadores que no tinham razo alguma para se empenharem, j que os objetivos de sua produo lhes eram ditados por vontade inimiga. Para obrig-los a
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dobrarem-se a esta vontade, era necessrio que eles perdessem (...) o poder composto de habilidade, de conhecimento profissional, de savoir-faire de assegurar o funcionamento das mquinas por eles mesmos, sem o auxlio de um enquadramento hierrquico formado por engenheiros, tcnicos, profissionais da manuteno, preparadores, etc., um pessoal que tecnicamente a fbrica podia dispensar, mas cuja funo poltica consiste em perpetuar a dependncia dos operrios, sua subordinao, sua separao dos meios e processos de produo. A funo da hierarquia da fbrica, em ltima anlise, subtrair ao controle operrio as condies e as modalidades do funcionamento das mquinas, tornando a funo de controle uma funo separada. (Gorz, 1980b: 82-83)
E, conseqentemente, mantm-se ou se aprofundam as distines entre os trabalhadores cientficos e tcnicos da indstria e a classe operria,
o fato que os trabalhadores tcnico-cientficos produzem meios de explorao e de opresso dos operrios e devem aparecer a estes como agentes do capital; porm os operrios no produzem meios de exploraro dos trabalhadores tcnico-cientficos. A relao entre uns e outros, onde ela direta no uma relao de reciprocidade: uma relao hierrquica. (Gorz, 1980b: 225)
Mais avante, acrescenta:

por isso que todos os que, acobertados pela competncia tcnica, so chamados a supervisionar o desenvolvimento da produo, trabalham de fato para a perpetuao da diviso hierrquica do trabalho e das relaes de produo capitalistas. Isso vlido para os tcnicos subalternos (cronometristas, verificadores, etc.) como para os engenheiros, tcnicos superiores e outros dirigentes investidos de funes de comando e de controle. Seu papel, nas indstrias de mo-de-obra, fazer com que mantenha a subordinao do trabalho vivo aos processos mecnicos (trabalho morto) e, portanto, ao capital. So eles a os nicos detentores da qualificao tcnica e intelectual que o processo de trabalho exige. Monopolizam essa qualificao e, assim, probem-na aos operrios. So portanto os agentes da desqualificao e da opresso do trabalho manual reduzido a ser apenas manual. Representam aos olhos do operrio o conjunto de conhecimentos e de saber tcnicos dos quais ele est privado, a separao entre trabalho intelectual e manual, entre concepo e execuo. Gozam de importantes privilgios financeiros, sociais e culturais. So o inimigo mais prximo do operrio. (Gorz, 1980b, 235-6)
E quando eles se revoltam contra a explorao que sofrem, insurgem-se no como proletrios, mas contra o fato de serem tratados como proletrios, lutam pela devoluo de alguns privilgios que gozavam antes de terem sido reduzidos condio de assalariados (Gorz, 1980b: 241).
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Repetimos: as linhas de continuidade entre o fordismo e o toyotismo so mais densas e freqentes do que fomos levados a crer. Esta continuidade importante porque justamente na tese oposta que se apia uma boa parte dos estudos que tendem a afirmar que a reestruturao produtiva, ao romper com as prticas taylorizadas e substitu-las pelo trabalho flexvel, teria superado a diviso entre o trabalho manual e o intelectual e/ou teria fundido, ou imbricado, o trabalho produtivo ao improdutivo, dissolvendo ou cancelando a distino entre o proletariado e os setores assalariados. esta hiptese da substituio do fordismo pelo toyotismo (com todas as diferenas conceituais e semnticas entre os autores) que possibilita a afirmao de que o esforo fsico teria se convertido em esforo intelectual ou, ento, que haveria, nos nossos dias, uma confluncia entre a funo social do trabalho manual com a do trabalho intelectual, que a cincia teria se convertido em fora produtiva ou, ainda, que estaramos adentrando a uma sociedade da informao, e que, ao fim e ao cabo, estaria cancelado o fundamento ontolgico do proletariado como classe social. O equvoco terico de fundo da maioria dos autores a concepo de que o desenvolvimento tecnolgico o momento predominante na passagem de um modo de produo a outro. Mera iluso! Cada modo de produo produz as tecnologias que lhe so necessrias, de tal modo que antes de ser causa da passagem de um modo de produo a outro, o desenvolvimento tecnolgico portador da continuidade do modo de produo em que gerado. O modo de se produzir o que se produz em cada momento da histria traz embutido no apenas o patamar de relao do homem com a natureza, mas tambm o patamar alcanado no desenvolvimento das relaes dos homens entre si. Uma sociedade de classes apenas gera a tecnologia que for compatvel com o modo de controle do trabalho inerente ao seu modo de explorao dos trabalhadores. A tecnologia capitalista produz apenas mais e mais capitalismo, dela no decorre nem um novo modo de produo nem altera essencialmente as classes sociais fundamentais do modo de produo capitalista.17
TRABALHO E AS CATEGORIAS MARXIANAS DE TRABALHO PRODUTIVO E IMPRODUTIVO
So cada dia maiores as evidncias de que o capitalismo continua capitalismo, o trabalho continua trabalho.
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Ao leitor interessado, Lessa, 2007a, Captulo VIII. Alm disso, Lukcs, 1981a, Romero, 2005, Kumar, 1997 e Aguiar, 2005.
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Isso, contudo, no resolve a questo decisiva: Qual o impacto da evoluo tecnolgica sobre as classes sociais? Esse impacto teria cancelado, diminudo ou alterado a relao entre o proletariado e os demais assalariados? O que seriam, hoje, o trabalho produtivo e improdutivo, qual seria, hoje, a relao entre o trabalho e o trabalho abstrato? Entramos, com isto, no corao do problema. Em O Capital Marx delimita, sem firulas, o trabalho como intercmbio orgnico com a natureza. O trabalho um processo entre o homem e a Natureza, um processo em que o homem, por sua prpria ao, medeia, regula e controla seu metabolismo com a Natureza (Marx, 1983: 149). Enquanto a prpria natureza regula a relao dos animais com o meio ambiente, pelo trabalho o homem que medeia, regula e controla seu metabolismo com a natureza. A histria humana o desenvolvimento das formaes sociais que surgiram predominantemente (portanto, no apenas) valendo-se das novas possibilidades e necessidades surgidas no sempre mutvel intercmbio orgnico com a natureza. Esta situao resulta em algo radicalmente novo se comparado com a natureza: uma nova forma de ser que requer, para sua mera existncia, uma constelao de complexos, como diria Lukcs (linguagem, trabalho, arte, religio etc.), que o distingue ontologicamente do ser natural e que, sobretudo, no pode ser derivado dela. Diferente do que ocorre na relao da melhor abelha com seu ambiente, continua Marx, o homem ao converter a natureza nos meios de produo e meios de subsistncia, no apenas a transforma, mas ao mesmo tempo, modifica sua prpria natureza de ser social. E isto apenas possvel porque o ser humano transforma a natureza segundo seu objetivo, sua finalidade. Esta finalidade dirige a sua ao de modo determinante e, a ela, ele tem de subordinar a sua vontade. Todavia, isto no significa que podemos fazer dela o que quisermos, que possamos inserir na matria natural qualquer objetivo: para que a transformao seja possvel imprescindvel que desenvolv[a] as potncias nela [na natureza] adormecidas e sujeit[e] o jogo de suas foras [as foras da natureza] a seu prprio domnio. S podemos converter a natureza nos bens indispensveis reproduo social se desenvolvermos as potncias do ser natural, se sujeitarmos o jogo de suas foras ao nosso domnio (Marx, 1983: 150). Os humanos modificam a natureza segundo suas finalidades desde que tais transformaes sejam compatveis com as determinaes ontolgicas do mundo objetivo. Definido o trabalho como processo entre homem e natureza (Marx, 1983: 105), condio eterna da vida social (Marx, 1983: 153), o objeto do trabalho no poderia ser outro seno a natureza ou, ento, a natureza transformada, a matriaprima (Marx, 1983: 150). Pela mesma razo, os meios de trabalho so coisas ou
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complexo de coisas que possuem propriedades mecnicas, fsicas, qumicas, ou seja, pertencem ao mundo natural. Alm dos meios de trabalho dados diretamente pela natureza (pedra, madeira, conchas, alm da prpria terra) h aqueles outros que, como os edifcios de trabalho, canais, estradas, etc., so j mediados pelo trabalho (Marx, 1983: 151). Tanto em um caso, como no outro, os meios de trabalho so objetos diretamente naturais ou, ento, natureza transformada pelo trabalho. Logo a seguir, Marx (1983: 151 e 151n6) afirma que os meios e objeto de trabalho so meios de produo: Considerando-se o processo inteiro do ponto de vista do seu resultado, do produto, aparecem ambos, meio e objeto de trabalho, como meios de produo e o trabalho mesmo como trabalho produtivo. Meios de produo, portanto, so o conjunto dos meios e objetos do trabalho. Tanto um como o outro, como vimos, so ou diretamente natureza (terra, pedra, concha, madeira etc.), ou ento natureza transformada pelo trabalho (prdios, canais etc.). No h, portanto, qualquer possibilidade de, em Marx, o conhecimento comparecer como meio de produo e isto, repetimos, direta e imediatamente, porque para Marx o trabalho o intercmbio orgnico homem/natureza. O que vale dizer que no servio social, na medicina, na educao, na produo artstica no temos a presena de meios de trabalho nem sequer de meios de produo.18 Como diria bem mais tarde Lukcs, o trabalho uma posio teleolgica primria, isto , tem por objeto a natureza; todos os outros atos humanos so posies teleolgicas secundrias, isto , tm por finalidade a transformao de relaes, de complexos sociais.19 Essas linhas de Marx contm, ainda, uma outra indicao importante. Lembremos que, ao atuar (...) sobre a Natureza externa a ele e ao modific-la, ele [o ser humano] modifica, ao mesmo tempo, sua prpria natureza. E que, ao atuar sobre a natureza, ele realiza (...) na matria natural seu objetivo, sendo para isso imprescindvel que subordine finalidade que procura realizar na natureza, no apenas o esforo dos rgos que trabalham,20 mas tambm sua vontade, sua
18 19
20
Para uma viso distinta, conferir Marilda Iamamoto (1998). Comentamos esse texto em Lessa (2007a). Sobre as posies teleolgicas primrias e secundrias, conferir Lukcs (1981b: 55-57, 63, 78, 91, 127, 155, 337-340, 455, 464-466, 490-492). Alm do texto de Lukcs, h comentrios importantes em Vaisman (1989) e Costa (1999). Pouco antes Marx afirma que o ser humano pe em movimento as foras naturais pertencentes sua corporalidade, braos e pernas, cabea e mo, a fim de apropriar-se da matria natural numa forma til para sua prpria vida (Marx, 1983: 149). Sobre a relao entre trabalho e conhecimento, cf. Lessa (2002).
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subjetividade. Nessa medida, em uma feliz expresso de Sergio Henriques, o trabalho instaura, j na vida cotidiana, um enfrentamento direto entre o homem e o mundo objetivo (Henriques, 1978: 28). Uma das conseqncias ontolgicas decisivas desse enfrentamento o processo de conhecimento. Sendo mais do que sinttico: o processo de transformao do real (objetivao) possibilita que nossa concepo sobre o mundo passe por um teste prtico. Sua maior ou menor proximidade com as determinaes do mundo exterior pode ser verificada pelo maior ou menor sucesso da previso que fizemos de como o mundo iria se comportar diante de nossa ao. Desse modo, ao longo da histria, a humanidade capaz de refletir na conscincia, numa aproximao infindvel,21 as determinaes do mundo tal como ele existe em si mesmo. daqui que, com o tempo, desenvolveram-se complexos como a filosofia e a cincia. Sumariando com as palavras de Marx,
O processo de trabalho, como o apresentamos em seus elementos simples e abstratos, atividade orientada a um fim para produzir valores de uso, apropriao do natural para satisfazer a necessidades humanas, condio universal do metabolismo entre o homem e a Natureza, condio natural eterna da vida humana e, portanto, independente de qualquer forma dessa vida, sendo antes igualmente comum a todas as suas formas sociais. Por isso, no tivemos necessidade de apresentar o trabalhador em sua relao com outros trabalhadores. O homem e seu trabalho, de um lado, a Natureza e suas matrias, do outro, bastavam. (Marx, 1983: 153) TRABALHO E TRABALHO ABSTRATO
Se o trabalho no muda sua natureza geral por se realizar para o capitalista e sob o seu controle ele deve ser considerado de incio independentemente de qualquer forma social determinada (Marx, 1983: 149). Mas, apenas de incio. Em seguida as formas sociais determinadas devem adentrar anlise. assim que, logo aps as passagens que citamos, Marx em uma nota de rodap introduz o trabalho abstrato. Diz ele na nota:
Essa determinao de trabalho produtivo, tal como resulta do ponto de vista do processo simples de trabalho [o intercmbio orgnico com a natureza], no basta, de modo algum, para o processo de produo capitalista. (Marx, 1983: 151)
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Como a objetividade e a conscincia esto sempre evoluindo, jamais possvel um conhecimento absoluto da realidade, no h possibilidade da identidade sujeito-objeto: o problema do conhecimento absoluto uma falsa questo.
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Essa observao to fundamental a Marx que ele, literalmente, a retoma no Captulo XIV:
O processo de trabalho foi considerado primeiramente em abstrato (ver captulo V), independente de suas formas histricas, como processo entre homem e Natureza. Disse-se a: Considerando-se o processo inteiro de trabalho do ponto de vista de seu resultado, ento aparecem ambos, meio e objeto de trabalho, como meios de produo, e o trabalho mesmo como trabalho produtivo. E na nota 7 foi complementado: Essa determinao de trabalho produtivo, tal como resulta do ponto de vista do processo simples de trabalho, no basta, de modo algum, para o processo de produo capitalista. Isso para ser mais desenvolvido aqui. (Marx, 1983: 105)
O desenvolvimento da tese da insuficincia para a crtica do capitalismo do conceito universal, simples, de trabalho (tal como delineado por Marx no Captulo V) se inicia por estas palavras:
Na medida em que o processo de trabalho puramente individual, o mesmo trabalhador rene todas as funes que mais tarde se separam. Na apropriao individual de objetos naturais para seus fins de vida, ele controla a si mesmo. Mais tarde ele ser controlado. (...) Como no sistema natural cabea e mo esto interligados, o processo de trabalho une o trabalho intelectual com o trabalho manual. (Marx, 1983: 105)
Em outras palavras, a anlise do trabalho, eterna condio da existncia humana, realizada no Captulo V, no considerava a diviso social do trabalho. Todavia, com a sociedade de classes surge e se desenvolve a diviso social do trabalho e o trabalho manual e o intelectual, antes interligados no sistema natural cabea e mo, separam-se at se oporem como inimigos. Nessa nova situao,
O produto transforma-se, sobretudo, do produto direto do produtor individual em social, em produto comum de um trabalhador coletivo, isto , de um pessoal combinado de trabalho, cujos membros se encontram mais perto ou mais longe da manipulao do objeto de trabalho. Com o carter cooperativo do prprio processo de trabalho amplia-se, portanto, necessariamente o conceito de trabalho produtivo e de seu portador, do trabalhador produtivo. Para trabalhar produtivamente, j no necessrio, agora, pr pessoalmente a mo na obra; basta ser rgo do trabalhador coletivo, executando qualquer uma de suas subfunes. (Marx, 1983: 105)
Marx, nessa passagem, d dois passos decisivos. O primeiro: introduz o trabalhador coletivo. O segundo: como o carter cooperativo do trabalho leva mais funes a serem produtivas, ento o conceito de trabalho produtivo deve ser ampliado. Marx (1983: 105) prossegue:
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A determinao original (...) de trabalho produtivo, [aquela do Captulo V] derivada da prpria natureza da produo material, permanece sempre verdadeira para o trabalhador coletivo, considerado como totalidade (als Gesamtheit).22 Mas ela j no vlida para cada um de seus membros, tomados isoladamente.
Na sociedade capitalista cabe ao trabalhador coletivo o controle do metabolismo com a natureza, cabe a ele exercer a funo social de converter a natureza nos bens indispensveis reproduo social. Contudo, se isto vlido para o trabalhador coletivo considerado como totalidade, j no o para cada um de seus membros, tomados isoladamente. H, portanto, no interior do trabalhador coletivo, uma diviso social do trabalho que decompe em operaes mais simples a produo de bens pela transformao da natureza. Por isso, Para trabalhar produtivamente, j no necessrio, agora, pr pessoalmente a mo na obra. A determinao original do trabalho o intercmbio orgnico com a natureza se d sob a regncia do capital pela mediao do trabalho abstrato. O trabalhador do passado, nas novas condies histricas, assume a forma do trabalhador coletivo. Devemos, por isso, examinar melhor a relao entre o trabalho e o trabalho abstrato para, em seguida, retornarmos ao trabalhador coletivo.
TRABALHO E TRABALHO ABSTRATO PRODUTIVO E IMPRODUTIVO
Como vimos, com o capitalismo amplia-se o conceito de trabalho produtivo e de seu portador, o trabalhador produtivo. Tal ampliao, continua Marx, apenas possvel historicamente se concomitantemente ocorre o seu estreitamento:
Por outro lado, porm, o conceito de trabalho produtivo se estreita. A produo capitalista no apenas produo de mercadoria, essencialmente produo de maisvalia. O trabalhador produz no para si, mas para o capital. No basta, portanto, que produza em geral. Ele tem de produzir mais-valia. Apenas produtivo o trabalhador que produz mais-valia para o capitalista ou serve autovalorizao do capital. (Marx, 1983: 105-106)
No contexto histrico em que surge o trabalhador coletivo, ocorre tanto a ampliao quanto o estreitamento do trabalho produtivo: produtivo o trabalho e o trabalhador que produzem mais-valia. Dito de outro modo, o desenvolvimento histrico do modo de produo capitalista ampliou o trabalho produtivo porque a
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Esta uma das pouqussimas passagens da traduo de Regis Barbosa e Flvio Kothe nas quais, talvez, houvesse uma traduo mais precisa. Neste caso, totalidade em vez de coletividade nos parece uma alternativa melhor.
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reproduo do capital inclui todas as prxis produtoras de mais-valia, sejam elas intercmbio orgnico com a natureza ou no. E se estreita porque, diferente do trabalho que produzia em geral todos os produtos necessrios aos humanos, o trabalho produtivo produz apenas mais-valia. O trabalho produtivo do trabalhador coletivo mais estreito que o trabalho eterna necessidade porque este produz em geral, ao passo que o trabalho produtivo produz apenas mais-valia. O trabalho produtivo, portanto, essencialmente produo de mais-valia e, no produo em geral. E, concomitantemente, como possvel a produo de mais-valia fora do intercmbio com a natureza,23 ento o conceito de trabalho produtivo se amplia. Esta a primeira relao entre o trabalho e o trabalho abstrato: no ltimo, como a razo de ser a produo de mais-valia, o conceito de trabalho produtivo se amplia e se estreita. Ele no mais se identifica com o trabalho de intercmbio orgnico com a natureza. Se toda transformao da natureza produtiva, nem todo trabalho produtivo opera o intercmbio orgnico com a natureza. 24 Marx, com estas palavras, define com clareza o que distingue trabalho e trabalho produtivo. O trabalho o controle do intercmbio com a natureza, a produo em geral dos valores de uso sem os quais no h vida humana possvel e, por isso condio universal do metabolismo entre o homem e a Natureza, condio natural eterna da vida humana e, portanto, independente de qualquer forma dessa vida, sendo antes igualmente comum a todas as suas formas sociais (Marx, 1983: 153). O trabalho produtivo, por sua vez, apenas produo de mercadoria, essencialmente produo de mais-valia (...) Apenas produtivo o trabalhador que produz mais-valia para o capitalista ou serve autovalorizao do capital (Marx, 1983: 106). E, para no deixar dvidas: O conceito de trabalho produtivo encerra uma relao de produo especificamente social, formada historicamente, a qual marca o trabalhador como meio direto de valorizao do capital. Ser trabalhador produtivo no , portanto, sorte, mas azar (Marx, 1983: 106). O trabalho condio eterna da vida social; o trabalho produtivo uma forma peculiar sociedade capitalista.
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Se for permitido escolher um exemplo fora da esfera da produo material, ento um mestreescola um trabalhador produtivo se ele no apenas trabalha (bearbeitet) a cabea das crianas, mas extenua a si mesmo para enriquecer o empresrio. O fato de que este ltimo tenha investido seu capital numa fbrica de ensinar, em vez de numa fbrica de salsichas, no altera nada na relao. (Marx, 1983: 105-106) Este um campo aberto a enormes equvocos. Conferir, por exemplo, Poulantzas (1985), Lojkine (1995) e Nagel (1979).
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TRABALHO IMPRODUTIVO E SUA RELAO COM A REPRODUO DO CAPITAL
Se o capital se reproduz pela produo de mais-valia, se esta produzida pelo trabalho produtivo, porque o capitalismo necessita de trabalho improdutivo. Qual a funo do trabalhador improdutivo na reproduo da sociedade burguesa? O burgus que
extrai trabalho no-pago diretamente dos trabalhadores e o fixa em mercadorias, , na verdade, o primeiro apropriador, mas, de modo algum, o ltimo proprietrio dessa mais-valia. Tem de dividi-la, mais tarde, com capitalistas que realizam outras funes na produo social como um todo, com o proprietrio fundirio etc. A mais-valia divide-se, portanto, em diferentes partes. Suas fraes cabem a categorias diferentes de pessoas e recebem formas diferentes, independentes umas das outras, tais como lucro, juro, ganho comercial, renda da terra etc. (Marx, 1983: 151)
Quando o capitalismo atinge sua maturidade, mais lucrativo ao industrial se dedicar exclusivamente produo, deixando a outros capitalistas o comrcio e os bancos. J que as mercadorias so vendidas pelo seu valor, resta aos comerciantes e banqueiros compartilharem com o industrial a mais-valia por ele diretamente expropriada dos proletrios. O industrial repassa aos comerciantes suas mercadorias por um preo menor do que o valor real para que, ao serem vendidas pelo seu valor, garantam ao comerciante e aos banqueiros os seus lucros. Do mesmo modo, mutatis mutandis, com os bancos, os latifundirios e especuladores imobilirios. Todos estes setores econmicos, por sua vez, requerem trabalho assalariado. Tais trabalhadores assalariados no produzem mais-valia (so, portanto, improdutivos). Eles recebem os seus salrios de parcela da mais-valia transferida ao seu padro pela burguesia industrial. Temos aqui, uma primeira esfera de trabalhadores improdutivos: eles atuam no comrcio, nos bancos e nas atividades que se apropriam da renda da terra e so fundamentais para converter a mercadoria em dinheiro, algo imprescindvel reproduo do capital. Mas, h ainda, mais dois setores de trabalhadores improdutivos. 1) Os funcionrios pblicos. Eles no geram qualquer mais-valia, todavia so fundamentais no ordenamento, organizao e estruturao dos mecanismos de controle, vigilncia e superviso imprescindveis manuteno do trabalho abstrato. 2) Um segundo setor atua na administrao dos negcios do burgus, seja ele a indstria, o banco ou o comrcio: engenheiros, contadores, administradores de pessoal, gerentes de todos os tipos, executivos, profissionais de marketing, numa lista quase infinita de profisses e suas variaes.
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Em poucas palavras, a mesma diviso social do trabalho que est na origem da oposio como inimigos do trabalho intelectual com o manual, que est na base do trabalhador coletivo essa mesma diviso do trabalho requer a atuao dos trabalhadores improdutivos. Por isso os trabalhadores improdutivos so imprescindveis reproduo do capital.
TRABALHADOR COLETIVO. QUAIS SO SUAS 'SUBFUNES? QUAL A AMPLITUDE DO 'MAIS PERTO OU MAIS DISTANTE?
Vimos que, se o trabalhador produtivo aquele que produz mais-valia, o trabalhador improdutivo , imediatamente, aquele que no produz mais-valia. H trabalhadores improdutivos naqueles setores econmicos que acumulam a mais-valia produzida no intercmbio orgnico com a natureza, no campo e na cidade: os bancos, o comrcio etc. H tambm trabalho improdutivo em alguns servios, como o Estado. Mas h tambm trabalhadores improdutivos cuja funo o controle direto do trabalhador coletivo. O exame de sua funo social nos permitir delimitar o escopo do trabalhador coletivo; permite-nos precisar o contedo da expresso de Marx mais perto ou mais distante da manipulao do objeto de trabalho. No processo de trabalho encontramos uma espcie particular de trabalhadores assalariados que comandam em nome do capital, aqueles que exercem as funes de controle. Tal controle comando do capital converte-se numa exigncia para a execuo do prprio processo de trabalho, numa verdadeira condio da produo (Marx, 1983: 262-263). Dado o inevitvel antagonismo entre capital e trabalho, e dado que, com a [maior] massa dos trabalhadores ocupados[,] ao mesmo tempo cresce tambm sua resistncia e com isso necessariamente a presso do capital para superar essa resistncia e, levando-se ainda em considerao que, com o [maior] volume dos meios de produo (...) cresce a necessidade do controle sobre sua adequada utilizao, h uma crescente necessidade por controle e do pessoal especializado que o execute (Marx, 1983: 262). Surge assim uma disciplina de caserna, que evolui para um regime fabril completo o que implica, e ao mesmo tempo, requer a diviso dos trabalhadores em trabalhadores manuais e supervisores do trabalho, em soldados rasos e suboficiais da indstria (Marx, 1983: 44). sob esse despotismo (Marx, 1983: 263) que o capital se apropria da maior produtividade resultante da cooperao no trabalho. E a fora coletiva gerada pela cooperao imposta pelo capital faz surgir uma potncia produtiva que,
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imediatamente, parece ser potncia do capital e no do trabalho e o burgus se apropria desse acrscimo da produtividade sem pagar ao trabalhador a mais por ele (Marx, 1983: 263, 120). Marx continua poucas linhas depois:
esse despotismo desenvolve suas formas peculiares. Como o capitalista, de incio, libertado do trabalho manual, to logo seu capital tenha atingido aquela grandeza mnima com a qual a produo verdadeiramente capitalista apenas comea, assim ele transfere agora a funo de superviso direta e contnua do trabalhador individual ou de grupos de trabalhadores a uma espcie particular de trabalhadores assalariados. (Marx, 1983: 263-264)
Esta espcie particular de trabalhadores assalariados25 comparada com a hierarquia militar e assim caracterizada:
Do mesmo modo que um exrcito precisa de oficiais superiores militares, uma massa de trabalhadores, que cooperam sob o comando do mesmo capital, necessita de oficiais superiores industriais (dirigentes, managers) e suboficiais (capatazes, foremen, overlookers, contre-matres) que durante o processo de trabalho comandam em nome do capital. O trabalho da superintendncia se cristaliza em sua funo exclusiva. (Marx, 1983: 263-264)26
Enquanto o trabalhador coletivo (em sua totalidade) tem por funo a manipulao do objeto de trabalho, isto , a transformao da natureza,27 os superintendentes (para continuar com a expresso de Marx) tm por funo o controle imediato e direto das pessoas e so uma espcie particular de assalariados porque cumprem uma funo exclusiva: controle do trabalho para que o capital possa se reproduzir. Marx tambm aponta outra camada de assalariados que exerce a funo de controle:
O grupo articulado da manufatura substitudo [na fbrica automtica] pela conexo do operrio principal com alguns poucos auxiliares. A distino essencial entre
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E no apenas no cho-da-fbrica, como se costuma dizer, mas tambm no Estado. Marx faz seguidas referncias a funcionrios pblicos encarregados da vigilncia dos locais de trabalho (Marx 1983: 193, 201, p.ex). Na pgina anterior, lemos: Essa funo de dirigir, superintender e mediar torna-se uma funo do capital, to logo o trabalho a ele subordinado torna-se cooperativo. Como funo especfica do capital, a funo de dirigir assume caractersticas especficas (Marx, 1983: 263). J vimos que o objeto de trabalho necessariamente a natureza porque, em Marx, o trabalho o intercmbio orgnico com a natureza.
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trabalhadores que efetivamente esto ocupados com as mquinas-ferramentas (adicionam-se a estes alguns trabalhadores para vigiar ou ento alimentar a mquinamotriz) e meros ajudantes (quase exclusivamente crianas) desses trabalhadores de mquinas. Entre os ajudantes incluem-se mais ou menos todos os feeders (que apenas suprem as mquinas com material de trabalho). Ao lado dessas classes principais, surge um pessoal numericamente insignificante que se ocupa com o controle do conjunto da maquinaria e com sua constante reparao, como engenheiros, mecnicos, marceneiros etc. uma classe mais elevada de trabalhadores, em parte com formao cientfica, em parte artesanal, externa ao crculo de operrios de fbrica e s agregada a eles. (Marx, 1985: 42)
As duas classes principais so compostas, por um lado, pelos trabalhadores que efetivamente esto ocupados com as mquinas-ferramentas e meros ajudantes (que incluem os feeders) e, ao lado deles, surge um pessoal extern[o] ao crculo de proletrios de fbrica e s agregad[o] a eles que se ocupa com o controle do conjunto da maquinaria e com sua constante reparao. Esta a distino essencial: o controle e a constante reparao da maquinaria uma atividade externa aos proletrios e funo especfica de trabalhadores de uma classe mais elevada e externa aos operrios de fbrica. Na poca de Marx, o mecnico e o marceneiro, junto com o engenheiro, no faziam parte dos operrios de fbrica. E a razo disto que, se o engenheiro se insere na estrutura produtiva de forma diferenciada do proletariado porque realiza as aes de controle que exigem uma formao cientfica, algo anlogo ocorria no sculo XIX com o marceneiro e o mecnico, todavia por uma razo inteiramente diversa: suas atividades eram ainda em parte artesanal. O engenheiro, por sua funo de controle e formao cientfica, o marceneiro e o mecnico, por seu carter artesanal, esto fora do crculo dos operrios de fbrica. O desenvolvimento do capitalismo terminou removendo a posio mais elevada do mecnico e do marceneiro. Mas no removeu desta posio superior o engenheiro, que continua a exercer a funo de controle, de superintendncia (para recuperar a expresso de Marx). Na cooperao imposta pelo capital ao trabalho, as atividades de controle no apenas incluem a superintendncia e a superviso, como todas as atividades de manuteno e de concepo, como a do engenheiro. Eles so uma espcie particular de trabalhadores assalariados (Marx, 1983: 263-264), uma classe mais elevada de trabalhadores (...) externa ao crculo dos operrios de fbrica (Marx, 1985: 42). Em uma outra passagem Marx volta ao mesmo tema. Lembremos que, no texto que j analisamos do incio do Captulo XIV, ele menciona que o trabalhador coletivo concomitante separao do trabalho intelectual e do trabalho manual
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at se oporem como inimigos.28 O trabalhador coletivo fruto de um certo patamar de desenvolvimento da diviso social do trabalho que possui, como uma sua determinao ontolgica, o controle do trabalho manual pelo intelectual. O trabalho intelectual a expresso da dominao de classe do trabalho manual. O trabalhador intelectual, portanto (tal como o engenheiro anteriormente mencionado) no faz parte dos operrios de fbrica. Outro elemento da delimitao do escopo do trabalhador coletivo pode ser encontrado na discusso por Marx das principais fases do desenvolvimento da cooperao imposta pelo capital. No incio o desenvolvimento da produo capitalista se deu pelo simples aumento do nmero de trabalhadores envolvidos. O dobro de trabalhadores significava o dobro da produo. A oficina do mestre-arteso apenas ampliada (Marx, 1983: 257). Com o desenvolvimento do capitalismo, uma parte dos meios de produo passa a ser agora consumida em comum no processo de trabalho (Marx, 1983: 259). Como a utilizao em comum dos meios de trabalho implica menores investimentos por parte dos capitalistas, o efeito imediato a diminuio do valor das mercadorias (Marx, 1983: 259). Com duas conseqncias: caindo o valor das mercadorias, abaixa o valor da fora de trabalho e eleva a taxa de mais-valia (Marx, 1983: 259). E a segunda, como j mencionamos, a apropriao pelo capital do aumento da capacidade produtiva do trabalho sem pagar um centavo a mais ao trabalhador. No se trata aqui apenas do aumento da fora produtiva individual por meio da cooperao, mas da criao de uma fora produtiva que tem de ser, em si e para si, uma fora de massas (Marx, 1983: 260).
Embora muitos executem simultnea e conjuntamente o mesmo ou algo semelhante, o trabalho individual de cada um pode ainda assim representar, como parte do trabalho coletivo (Gesamtarbeit),29 diferentes fases do prprio processo de trabalho, as
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O texto de Marx (1985: 105): Na medida em que o processo de trabalho puramente individual, o mesmo trabalhador rene todas as funes que mais tarde se separam (...) O homem isolado no pode atuar sobre a Natureza sem a atuao de seus prprios msculos, sob o controle de seu prprio crebro. Como no sistema natural cabea e mo esto interligados, o processo de trabalho une o trabalho intelectual com o trabalho manual. Mais tarde separam-se at se oporem como inimigos. O produto transforma-se, sobretudo, do produto direto do produtor individual em social, em produto comum de um trabalhador coletivo, isto , de um pessoal combinado de trabalho, cujos membros se encontram mais perto ou mais longe da manipulao do objeto de trabalho. Os tradutores optaram por trabalho global e no por trabalho coletivo. Esta escolha no nos parece justificada, pois o texto refere-se, claramente, ao trabalhador coletivo no mesmo sentido da frase logo abaixo e do segundo pargrafo do Captulo XIV (Marx, 1985: 105).
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quais o objeto de trabalho percorre mais rapidamente em virtude da cooperao. Assim, por exemplo, quando pedreiros formam uma fila de mos para levar tijolos do p ao alto do andaime, cada um deles faz o mesmo, mas no obstante as operaes individuais formam partes contnuas de uma operao global (bilden die einzelnen Verrichtungen kontinuierliche Teile einer Gesamtverrichtung), fases especficas, que cada tijolo tem de percorrer no processo de trabalho, e pelas quais, digamos, as 24 mos do trabalhador coletivo (Gesamtarbeiters) o transportam mais rapidamente do que as duas mos de cada trabalhador individual que subisse e descesse o andaime. O objeto de trabalho percorre o mesmo espao em menos tempo. Por outro lado, ocorre combinao de trabalho quando, por exemplo, uma construo iniciada, ao mesmo tempo, de vrios lados, embora os que cooperam faam o mesmo ou algo da mesma espcie. A jornada de trabalho combinado de 144 horas, que ataca o objeto de trabalho espacialmente de vrios lados, porque o trabalhador combinado ou trabalhador coletivo (kombinierte Arbeiter oder Gesamtarbeiter) possui olhos e mos frente e atrs e, at certo ponto, o dom da ubiqidade, faz avanar o produto global mais rapidamente do que 12 jornadas de trabalho de 12 horas de trabalhadores mais ou menos isolados, obrigados a atacar sua obra mais unilateralmente. (Marx, 1983: 260; 1975: 346, grifos meus)
Na seqncia, Marx cita mais exemplos de trabalhador combinado ou trabalhador coletivo (tosquiar um rebanho de ovelhas, colher determinada rea de trigo) e, no pargrafo subseqente, comenta:
Em comparao com uma soma igual de jornadas de trabalho isoladas individuais[,] a jornada de trabalho combinada (kombinierte Arbeitstag) produz maiores quantidades de valor de uso, diminuindo por isso o tempo de trabalho necessrio para produzir determinado efeito til. Se, conforme o caso, ela obtm essa fora produtiva mais elevada por (...) imprimir s operaes semelhantes de muitos o cunho da continuidade e da multiplicidade (vieler den Stempel der Kontinuitt und Vielseitigkeit aufdrckt), ou por executar diversas operaes ao mesmo tempo, ou por economizar os meios de produo mediante seu uso coletivo, ou por emprestar ao trabalho individual o carter de trabalho social mdio, em todas as circunstncias a fora produtiva especfica da jornada de trabalho combinada fora produtiva social do trabalho ou fora produtiva do trabalho social (kombinierten Arbeitstags gesellschaftliche Produktivkraft der Arbeit oder Produktivkraft gesellschaftlicher Arbeit). Ela decorre da prpria cooperao. Ao cooperar com outros de um modo planejado, o trabalhador se desfaz de suas limitaes individuais e desenvolve a capacidade de sua espcie. (Marx, 1983: 261262; 1975: 349, grifos meus)
Para o exame da heterogeneidade interna ao trabalhador coletivo (mais perto ou mais longe da manipulao do objeto de trabalho) significativo que, em Marx, a fora combinada do trabalhador coletivo, a fora de massas (Marx, 1983: 260),
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obtida, alm de vrios outros fatores, ao se imprimir s operaes semelhantes de muitos o cunho da continuidade e da multiplicidade, e as operaes individuais forma[rem] partes contnuas de uma operao global. O trabalhador coletivo, como vimos anteriormente, o conjunto de trabalhadores que, como totalidade,30 cumpre a funo social de, nas condies histricas da sociedade burguesa madura, converter a natureza nos meios de produo e de subsistncia indispensveis reproduo social. A sua presena permite burguesia se apoderar gratuitamente do ganho de produtividade advinda do trabalho cooperativo imposto pelo capital aos trabalhadores. Por ser expresso de um elevado nvel da diviso social do trabalho, o trabalhador coletivo contm em seu interior diferentes prxis, caracterizadas por Marx pela expresso mais perto ou mais longe da manipulao do objeto de trabalho. Podemos, agora, melhorar nossa compreenso desta caracterizao marxiana do trabalhador coletivo, acrescentando que tal multiplicidade de atividades dos membros do trabalhador coletivo tomados isoladamente (pela qual cada trabalhador se encontra mais perto ou mais longe da manipulao do objeto de trabalho, lembremos) marcada pelo cunho da continuidade que possibilita s operaes individuais forma[rem] partes contnuas de uma operao global. As diversas atividades so ordenadas em uma operao global e, nesta, a totalidade confere atividade de cada membro tomado isoladamente, o cunho da continuidade. A multiplicidade , portanto, caracterizada com preciso por Marx: a multiplicidade de operaes semelhantes que, articuladas pelo capital em um processo de trabalho especfico, imprim[e] s operaes semelhantes de muitos o cunho da continuidade e da multiplicidade. Por mais perto ou mais longe da manipulao do objeto de trabalho Marx tem em vista esta heterogeneidade, esta multiplicidade, das atividades que compem o trabalhador coletivo. uma multiplicidade, que se refere, em primeiro lugar, ao trabalho manual, manipulao do objeto de trabalho. Em segundo lugar, podemos agora acrescentar, uma multiplicidade marcada por uma continuidade fundamental: so partes contnuas de uma operao global. A expresso mais perto ou mais longe da manipulao do objeto de trabalho tem, portanto, no texto marxiano, uma amplitude muito precisa: inclui os atos que,
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Esta totalidade, lembremos, dada pela cooperao imposta aos trabalhadores pelo capital. importante este aspecto da questo porque os pequenos proprietrios rurais e artesos que no exploram outros trabalhadores, ainda que tambm operem o intercmbio orgnico com a natureza, no fazem parte do trabalhador coletivo.
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organizados na forma da cooperao, sob o comando de um mesmo capital (Marx, 1983: 263), possibilitam ao burgus se apropriar gratuitamente da produtividade da fora de massas do trabalho coletivo. Tais atos exibem o cunho da continuidade entre operaes semelhantes que cumprem a mesma funo social: a manipulao do objeto de trabalho de modo a converter a natureza em meios de produo e de subsistncia. Desta heterogeneidade fazem parte os atos que transformam a natureza e aqueles outros dos
trabalhadores que efetivamente esto ocupados com as mquinas ferramentas (adicione-se a estes alguns trabalhadores para vigiar a ou ento alimentar a mquina motriz) e meros ajudantes (quase exclusivamente crianas) desses trabalhadores de mquinas. Entre os ajudantes incluem-se quase todos os feeders (que apenas suprem as mquinas com o material de trabalho). (Marx, 1985: 42)
Para que esta forma de cooperao dos trabalhadores seja possvel, historicamente imprescindvel a ao de controle do trabalho intelectual, que assim adentra ao modo de cooperao capitalista31 como inimigo mortal (para ficarmos com Engels) do trabalho manual. Esta espcie particular de assalariados se afirma no contexto histrico da oposio como inimigos do trabalho manual e do trabalho intelectual e pode assumir as mais variadas formas, desde o sublocador da fora de trabalho, s interessado em estafar seus camaradas em seu prprio proveito (Marx, 1985: 141, v. tb. 141142), at os tcnicos, engenheiros, administradores que se localizam no interior ou nas proximidades dos locais de trabalho, e tambm os inspetores do Estado encarregados da aplicao da legislao e fiscalizao das condies de trabalho. Este corpo de inimigos do trabalho manual em si muito variado tanto nas suas funes especficas, como tambm no nvel de seu rendimento e sua insero social. Apesar destas enormes diferenas, importantes e com significativas diferenas na esfera poltico-ideolgica, no podemos nos esquecer do fundamento ontolgico que tm em comum: compartilham com a burguesia do fato de explorarem o trabalho proletrio, mesmo que sua potncia social no lhes permita seno faz-lo indiretamente, ao contrrio dos burgueses que o fazem de modo direto. O homem
31
No queremos sugerir, com isso, que apenas no capitalismo o trabalho manual e o trabalho intelectual se oponham como inimigos de classe. Isso ocorre em todas as sociedades que se baseiam na explorao do homem pelo homem, o que no cancela as diferenas especficas desta oposio sob a regncia do capital.
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do saber e o trabalhador produtivo esto amplamente separados um do outro e a cincia, ao invs de nas mos do trabalhador colocou-se contra ele em quase toda parte (Marx, 1983: 284n67). Um rpido sumrio antes de avanarmos para a concluso: em se tratando do trabalhador coletivo, at este ponto foi dito por Marx que: 1) composto por trabalhadores produtivos; 2) como totalidade exerce o intercmbio orgnico com a natureza; 3) composto pelos trabalhadores que efetivamente esto ocupados com as mquinas ferramentas (adicione-se a estes alguns trabalhadores para vigiar ou ento alimentar a mquina motriz) e meros ajudantes (quase exclusivamente crianas) desses trabalhadores de mquinas. Entre os ajudantes incluem-se quase todos os feeders (que apenas suprem as mquinas com o material de trabalho) (Marx, 1985: 42); 4) apenas pode existir com a oposio como inimigos do trabalho intelectual com o manual. , tambm, a expresso histrica, sob o capitalismo, da oposio como inimigos mortais (Engels) entre o trabalho manual e o trabalho intelectual comum a todas as sociedades de classe.32
E O PROLETARIADO?
Entre o trabalho (intercmbio orgnico com a natureza) e o trabalho abstrato h, portanto, um complexo de relaes. Tipicamente, toda transformao da natureza sob a regncia do capital ocorre sob a forma do trabalho produtivo, ainda que nem todo trabalho produtivo opere o intercmbio orgnico com a natureza (como no caso do mestre-escola). Sob a forma historicamente especfica do capitalismo de ordenar o processo de trabalho, a relao direta com a natureza foi decomposta em operaes mais simples, fazendo surgir assim o trabalhador coletivo. Todo tra32
Em O Processo Histrico do Trabalho em Sade, editado pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, o texto de abertura da coletnea, Conceitos Bsicos Sobre o Trabalho (Ramos, 2007), realiza uma operao intelectual muito caracterstica do que ocorre tambm na educao e no servio social quando se deseja identific-los ao trabalho. Em primeiro lugar, desconsidera-se a oposio como inimigos do trabalho intelectual e do trabalho manual; em seguida cancela-se a continuidade existente entre as atividades que compem o trabalhador coletivo e, fundamentalmente, cancela-se a funo social do trabalhador coletivo como totalidade: a produo de meios de produo e subsistncia pela transformao da natureza. Algo muito semelhante pode ser encontrado, por exemplo, em Iamamoto (1998) e Saviani (2000). Por essa via o texto mencionado amplia o trabalhador coletivo quase at o infinito e, ento, as profisses ligadas medicina podem ser classificadas como trabalho. O preo que se paga elevado: o trabalho no mais pode ser a categoria fundante do ser social, pois quase tudo agora trabalho. E, na seqncia, perde-se a peculiaridade de classe do operariado e, assim, perde-se tambm a precisa delimitao do sujeito revolucionrio.
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balhador coletivo , portanto, um trabalhador produtivo, ainda que nem todo trabalhador produtivo seja parte do trabalhador coletivo. Tal como ocorre em todas as sociedades de classe, tambm no capitalismo temos a oposio como inimigos entre os que controlam a produo e aqueles que produzem. No capitalismo, esta oposio o fundamento para que os engenheiros, administradores, supervisores etc. no faam parte do trabalhador coletivo. E como eles no produzem mais-valia, so todos eles trabalhadores improdutivos. Por fim, temos tambm um complexo muito heterogneo de atividades que so imprescindveis para a reproduo do capital, ainda que no atuem na produo de mais-valia nem na transformao da natureza. Referimo-nos aos servios prestados pelo instrumento especial de represso dos trabalhadores que o Estado e, tambm, ao comrcio, aos bancos e atividades que se apropriam da renda da terra. Como vimos, h enormes diferenas entre eles, todavia compartilham do fato de que no produzem mais-valia e so, por isso, trabalho improdutivo. O que, nesse complexo de relaes, particularizaria o proletariado o fato de ser ele o responsvel (em sua totalidade, lembremos) pela transformao da natureza nos meios de produo e de subsistncia, transformao essa que, como vimos, fundante do ser social em geral (o trabalho como categoria fundante do mundo dos homens) e de cada formao social em particular (o trabalho escravo funda o escravismo, o servil o feudalismo, o trabalho proletrio o capitalismo, o trabalho associado o comunismo etc.). Essa posio muito especial e particular do proletariado na reproduo do capital se manifesta, mais imediatamente, em quatro aspectos que analisaremos rapidamente: 1) O trabalho proletrio, ao converter a natureza (ou a matria-prima), produz um novo quantum de riqueza. O tempo de trabalho cristalizado (Marx, 1983: 48) no corpo da nova mercadoria significa que um novo contedo material de riqueza foi gerado e que a sociedade teve acrescida, ao montante da riqueza social j existente, uma nova parcela. Capital foi produzido. Ao transformar a natureza em mercadorias o proletrio produz, alm de mais-valia, tambm um acrscimo na riqueza social total. Ao seu final temos um novo quantum de capital que se acumula em uma coisa (Ding), meios de trabalho ou meios de subsistncia (Marx, 1983: 164). E como esta riqueza social acrescida apropriada pelo capitalista, o proletrio produz o capital. O trabalho proletrio um trabalho produtivo que produz um novo quantum de riqueza. Ao seu final, a sociedade possui x toneladas de ferro, y metros quadrados de prdios, z toneladas de trigo ou soja que no existiam antes.
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Apenas na converso da natureza a produo de mais-valia acresce a riqueza social total. Quando a produo da mais-valia ocorre fora do intercmbio com a natureza (o mestre-escola), ela se d pela transformao do dinheiro que est no bolso dos pais dos alunos em capital na conta bancria do burgus da fbrica de ensinar. Essa transferncia uma soma de resultado zero: o que os pais perderam, o burgus recebeu na outra ponta. E a mediao dessa troca o servio prestado pelo professor: a aula. Esta, como no a transformao da natureza, resulta em um produto que j estar inteiramente consumido ao terminar a aula. Nenhum novo quantum foi acrescido ao capital social total apenas foi concentrada na conta do burgus a riqueza que j existia distribuda entre os muitos pais de alunos. Houve uma concentrao de riqueza nas mos do capitalista sem que fosse gerado qualquer meio de produo ou de subsistncia que agregasse, ao total da riqueza j existente na sociedade, um novo montante. No houve, portanto, nenhuma produo de capital, mas apenas a sua valorizao. Por estas razes Marx afirma que por proletrio s se deve entender economicamente o assalariado que produz e valoriza capital (Marx, 1983: 188n70). O proletrio cumpre uma dupla funo: produz a mais-valia e valoriza o capital; o trabalhador produtivo no proletrio cumpre apenas uma destas duas funes, a valorizao do capital. Ele no produz, apenas serve autovalorizao do capital, como o caso do professor na fbrica de ensinar. E os trabalhadores improdutivos nem valorizam nem produzem o capital. Esta a primeira diferena importante entre o trabalho produtivo do proletrio e o dos demais assalariados: toda riqueza produzida pelo proletariado. Por isso, diz Marx, ele e apenas ele produz o capital. 2) S a mercadoria produzida pelo proletrio no intercmbio orgnico com a natureza pode servir de meio de acumulao do capital.
Para acumular, precisa-se transformar parte do mais-produto em capital. Mas, sem fazer milagres, s se podem transformar em capital coisas que so utilizveis no processo de trabalho, isto , meios de produo e, alm destas, coisas com as quais o trabalhador pode manter-se, isto , meios de subsistncia. (Marx, 1983: 164)
Pode-se acumular um montante de capital em toneladas de ferro, prdios, barras de ouro ou estoques de carro. Contudo, no se pode acumular o capital sob a forma de tantas horas de aulas de um mestre-escola. Esta diferena, por sua vez, a expresso de um fato ontolgico mais profundo: ao contrrio do professor, o proletrio realiza o intercmbio orgnico com a natureza e, por isso, produz o contedo material da riqueza. O trabalho do
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proletrio resulta em um produto final que, alm de valorizar, tambm produz o capital e pode, por isso, servir de meio para sua acumulao. O resultado do trabalho do mestre-escola, por seu lado, limita-se ao momento em que objetivado e dele no resulta nenhuma coisa Ding (Marx, 1983: 46) que seja um meio de produo ou meio de subsistncia. Por isso, do trabalho abstrato do mestre-escola no resulta qualquer produto final que possa servir de meio de acumulao. O mesmo pode ser dito do assistente social, da educao, das profisses da rea da sade e de outras tantas atividades assalariadas. 3) A terceira diferena significativa a prpria prxis dos proletrios na comparao com a do restante dos assalariados. A comear pelo local at as respectivas funes sociais. Os mtodos, tcnicas, procedimentos, formao profissional requerida etc. so to distintos que apenas por uma enorme e indevida abstrao podemos chamar a todas as prxis de trabalho. Para ficarmos apenas com uma das distines fundamentais que aqui esto presentes, lembremos da discusso anterior sobre os objetos de trabalho. Segundo Marx, apenas e to-somente fazem parte do intercmbio orgnico do homem com a natureza. Por isso esto presentes no trabalho proletrio. As outras prxis interferem na reproduo de complexos sociais ao atuarem sobre relaes puramente sociais (no sentido de se desdobrarem exclusivamente entre seres humanos). Por isso so prxis que no podem e no devem ser identificadas ao trabalho. 4) Argumentamos, at aqui, que entre os proletrios e os outros assalariados h diferenas do ponto de vista de suas respectivas funes sociais. O proletariado opera o intercmbio orgnico com a natureza, produz o capital. Os outros assalariados, quando so produtivos, apenas o valorizam pela converso do dinheiro em capital (o mestre-escola). E, quando so improdutivos, transformam a mais-valia em dinheiro (comrcio) ou organizam e controlam o processo de trabalho quer no interior das indstrias, quer como parte do Estado. Vimos que entre as posies teleolgicas primrias dos proletrios e as secundrias de todos os outros assalariados se interpe uma vasta gama de diferenas no que diz respeito aos mtodos, procedimentos, tcnicas, resultados etc. H ainda o fato de que apenas as mercadorias produzidas pelos proletrios servem de meio de acumulao (acumula-se capital em prdios, ferro etc., mas no em horas de aula etc.). Relacionada a essas trs distines, h tambm uma diferenciao de classe. As classes sociais se diferenciam e se determinam mutuamente pelas respectivas inseres na estrutura produtiva. Contudo, a relao entre esta determinao
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material e a atuao das classes nos processos sociais mediada, necessariamente, pela conscincia dos indivduos que as compem. Neste sentido e medida, toda e qualquer determinao material recebe uma resposta por parte dos indivduos e das classes que eles formam que tem na conscincia e, portanto, no fator ideolgico, uma mediao ineliminvel. O ser histrico das classes, portanto, nem apenas decorrente do lugar que ocupam na estrutura produtiva das sociedades, nem apenas uma conseqncia da esfera ideolgica. uma sntese muito complexa das determinaes materiais e ideolgicas que consubstancia a ao real, efetiva, das classes sociais com base nas possibilidades e limites postos pela objetividade social a cada momento da histria. Nesta sntese entre as determinaes objetivas e as determinaes ideolgicas no ser histrico-concreto das classes, cabe base material o momento predominante. Se continuarmos com os exemplos de Marx, o proletrio e o mestre-escola se distinguem tambm porque medida que o primeiro vive da riqueza que ele prprio produz, o salrio do mestre-escola tem sua origem na mais-valia produzida pelos proletrios e distribuda entre os diferentes setores do capital (Marx, 1983: 151). A distino ontolgica de classe entre os professores e os proletrios que estes vivem da riqueza produzida por eles prprios, ao passo que os professores vivem da riqueza produzida pelos proletrios, ainda que o faam indiretamente, pela mediao do Estado e/ou da burguesia. Essa posio ambgua dos mestres-escolas assim como a dos outros assalariados no-proletrios leva a ter contradies objetivas tanto com o proletariado como com a burguesia. Com a burguesia, porque so por ela explorados ao serem forados a vender a sua fora de trabalho; ou seja, por terem, tal como o proletariado, sua insero social mais efetiva e rica, aquela mediada pelo trabalho, reduzida mera mercadoria, a trabalho abstrato. Isto faz que haja uma efetiva e real aproximao destes setores assalariados com os interesses histricos do proletariado. Por outro lado, estes setores assalariados no-proletrios, entre eles os mestres-escolas, por terem na riqueza que a burguesia expropria dos proletrios a fonte da sua propriedade privada e dos seus salrios, possuem tambm uma forte ligao com a manuteno do capitalismo. Esta ligao com a ordem do capital se expressa, no apenas em sua posio social mais elevada, no apenas nos privilgios da vida de explorados no-proletrios, se comparada com o cotidiano proletrio, mas tambm em seu apego ideolgico propriedade privada sempre que esta foi ameaada pela luta de classe. Em linhas gerais, so personificaes da oposio como inimigos do trabalho manual e do trabalho intelectual e expressam, como mediaes da
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produo e realizao da mais-valia, as prprias exigncias da reproduo ampliada do capital.33 Os assalariados no-proletrios possuem, portanto, identidades e contradies tanto com a burguesia como com o proletariado. Tal ambgua determinao material dos setores assalariados no-proletrios decorre da sua insero na estrutura produtiva. Sua funo social, de um modo geral, auxiliar na reproduo das relaes sociais burguesas e, neste preciso sentido, tais setores atuam predominantemente como fora auxiliar na reproduo do capital. Contudo, a ampliao das relaes capitalistas a todos os poros da sociedade leva, de forma crescente, as profisses ditas liberais a serem convertidas em fonte de lucro sejam incorporadas valorizao do capital, transformando advogados, mdicos etc. em trabalhadores assalariados. Esta tendncia marcante do desenvolvimento capitalista contemporneo faz que aumentem as contradies reais, materiais, destes profissionais para com a burguesia. Contradies estas qualitativamente distintas das do proletariado, mas nem por isso desimportantes para o processo histrico. Marx, em O 18 Brumrio de Lus Bonaparte define estes setores sociais como classe de transio bergangsklasse (Marx, 1979: 229) em outros momentos, refere-se a eles como pequena burguesia. Para nossa investigao, no decisivo qual a denominao mais adequada ou mesmo a delimitao mais precisa das fronteiras sociolgicas dos assalariados no-proletrios. O que a ns importa que, para Marx, o fato de serem trabalhadores produtivos no anula o fato de entre o mestre-escola e o proletrio haver diferenas de classe, diferenas estas que condensam as causas pelas quais o proletariado a classe revolucionria por excelncia: a nica classe que vive da riqueza produzida pelo seu trabalho. Suas condies de vida e trabalho no decorrem, nem direta nem indiretamente, da explorao de outra classe social. Diferente de todas as outras classes sociais, o proletariado nada tem a perder com a extino da propriedade privada. E a nica que tem tudo a ganhar com a superao da explorao do homem pelo homem. Sumariamente: o proletariado, por ser a nica classe rigorosamente no parasitria da sociedade capitalista, a classe cuja misso histrica a derrubada do modo de produo capitalista e a abolio final das classes (Marx, 1983: 18).
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Joo Bernardo (1997: 149-150) tem uma descrio interessante do carter ambguo, de transio no dizer de Marx, destes assalariados no proletrios.
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PROLETARIADO E REVOLUO
com base nestas determinaes mais gerais que se colocam as possibilidades de as classes serem influenciadas pela ao dos indivduos, dos complexos ideolgicos, das lutas polticas, dos partidos, enfim, pelas lutas de classe. Se as determinaes materiais do proletariado (produtor do capital, do contedo material da riqueza) o fazem potencialmente capaz de ser o portador histrico do projeto de emancipao, a atualizao desta possibilidade depende do desenvolvimento histrico em sua totalidade. Depende da ao dos indivduos bem como da interao entre eles e as tendncias histricas mais universais; est relacionada com o desenvolvimento das contradies materiais (crises, expanso econmica) e das interaes com as lutas ideolgicas que interferem na escolha de quais alternativas sero objetivadas etc. tambm a insero material da burguesia que faz dela uma classe cujo potencial se circunscreve, depois de 1848, a agir como classe contra-revolucionria por excelncia. Seu nico projeto histrico, independente da forma ideolgica e da aparncia poltica que assuma no decorrer das lutas de classe, a manuteno das alienaes sempre pela afirmao de um patamar superior de valorizao do prprio capital. Como a constituio da burguesia como classe contra-revolucionria um processo histrico j realizado (diferente do que ocorre com a potencialidade revolucionria do proletariado), sua atuao limita-se a buscar novas formas de reproduo do capital que, como diz Mszros, desloquem, sem nunca superar, as suas contradies decisivas (Mszros, 2002). De modo anlogo operam as determinaes materiais sobre os setores assalariados no-proletrios. A sua heterogeneidade, qualitativamente maior que a dos proletrios e burgueses, bem como a sua extenso no tecido social, faz que nunca se apresentem como um bloco poltico e ideologicamente homogneo. Nos momentos em que o confronto entre a burguesia e o proletariado se acirra, a tendncia estes setores se dividirem entre o apoio manuteno da propriedade privada burguesa e o apoio ao projeto socialista proletrio. Em no poucos momentos da histria a capacidade da burguesia ou dos revolucionrios em atrarem para si o apoio poltico destes setores determinou o resultado dos embates. E, em futuros momentos de intensificao das lutas de classe, de que modo estes setores se repartiro entre a burguesia e o proletariado depender fundamentalmente da conjuntura, da luta poltico-ideolgica e da interao dessas lutas com o desenvolvimento da crise revolucionria.34
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Todas as revolues conheceram deslocamentos poltico-ideolgicos semelhantes, da Revoluo Inglesa do sculo XVII Guerra Civil Espanhola, passando pela Revoluo Russa e as
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Por outro lado, em momentos fortemente marcados pela contra-revoluo, como o que vivemos, o refluxo das lutas de classe faz que a fisionomia ideolgicopoltica das classes assalariadas se turvem. Hoje mas lembremos que este quadro, pela presso da crise em curso, pode se alterar rapidamente , os proletrios em sua maioria no se identificam com a emancipao da humanidade e esto fortemente polarizados pelas polticas reformistas. Para sermos breves, lutam pelo direito a serem explorados (o direito ao emprego) e no pela abolio do trabalho assalariado e do prprio capital.35 Por sua vez, sem uma alternativa socialista, os setores assalariados no-proletrios so cooptados pela ideologia e pelos projetos burgueses, sejam eles mais ou menos reformistas, mais ou menos conservadores. O resultado, todos conhecemos: as classes sociais no se comportam no plano ideolgico e poltico de forma nitidamente diferenciada; pelo contrrio, suas identidades polticas esto bastante confusas. Isto no uma novidade em se tratando da histria; em outros momentos nos quais predominou a contra-revoluo o mesmo fenmeno pde ser observado. Contudo, tal como no passado, o momentneo velamento poltico-ideolgico das diferenas e contradies entre as classes sociais no significa que desapareceram as suas contradies e os seus antagonismos objetivos. Significa, apenas, que estas contradies e antagonismos se expressam, nas lutas de classe, na forma pouco ntida possvel em um perodo histrico em que a vitria da burguesia avassaladora. Uma vez mais, contudo, esta vitria avassaladora apenas uma vitria avassaladora. Ela no anula nem as contradies inerentes ao capital, nem diminui as desumanidades que o capitalismo necessariamente produz. Por mais avassaladora, a vitria do capital sobre o trabalho apenas pontual, efmera e prepara o cenrio para a retomada das lutas de classe e em um novo patamar. Todas as crises revolucionrias sempre tiveram duas coisas em comum: foram precedidas por perodos contra-revolucionrios e foram rigorosamente imprevisveis.36 O resultado delas,
Guerras de Libertao Nacional como a Revoluo Chinesa e a Vietnamita. Muito teis para uma primeira abordagem desta questo so dois clssicos: A Histria da Revoluo Russa, de Leon Trotsky (1967) e A Histria da Revoluo Francesa (Soboul, 1974). Em vez do lema conservador de Um salrio justo por uma jornada de trabalho justa!, [a classe operria] dever inscrever na sua bandeira esta divisa revolucionria: Abolio do sistema de trabalho assalariado! (Marx, 1977: 377-378). Para citar o que talvez seja o caso mais eloqente desta imprevisibilidade das crises revolucionrias: quando da Revoluo de Fevereiro de 1917, a poucos dias da queda do czar, todos os agrupamentos revolucionrios (bolcheviques inclusos) lanaram um manifesto conclamando os trabalhadores a suspenderem a greve com o argumento de que, naquela circunstncias, a
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contudo, depender tambm dos fatores subjetivos, ideolgicos novamente, tal como no passado. Concluindo, duas observaes. A primeira: estamos convencidos de que no h inconsistncias em Marx quando se trata das categorias trabalho, trabalho abstrato, trabalhador coletivo e classes sociais. Elas, alm de imprescindveis, so suficientes para compreendermos o nosso presente. Estamos tambm convencidos de que a maior dificuldade na interpretao do texto de Marx no est no texto como tal, mas sim na necessidade de justificar o desaparecimento do proletariado (e, por extenso, do trabalho como categoria fundante do ser social) a partir de Marx. So estas dificuldades que fazem com que os mais variados autores contemporneos, e das vertentes tericas as mais variadas (Poulantzas, Lojkine, Joo Bernardo, Ricardo Antunes, Bottomore, Gurvitch) terminem, cada um a seu modo, encontrando em Marx inconsistncias ou impropriedades na maior parte das vezes pela contraposio entre os manuscritos e o texto de O Capital ou, ento, desconsiderando passagens decisivas do texto publicado por Marx. A segunda: a determinao do ser histrico-concreto das classes sociais em cada momento sempre uma sntese das determinaes materiais, que atuam como momento predominante, com determinaes poltico-ideolgicas. O carter predominante das determinaes materiais decorre do fato de ser a insero na estrutura produtiva da sociedade que define o campo de possibilidades e necessidades historicamente aberto para a atuao das mediaes ideolgico-polticas na configurao histrico-concreta de cada classe em particular. O ser das classes, em cada momento da histria, nem decorre direta e imediatamente das determinaes materiais nem, por outro lado, estas determinaes materiais so canceladas pelo fato de, como hoje, comparecerem de forma velada e travestida na conscincia cotidiana. O fato de proletrios e assalariados no proletrios no se distinguirem nitidamente, hoje, na esfera poltico-ideolgica, no significa que suas diferenas ontolgicas tenham desaparecido. As distines entre eles apontadas por Marx continuam vlidas e no autorizam a dissoluo do conceito de proletrio no conceito mais geral de trabalhadores. Entre os proletrios e os trabalhadores temos uma nica identidade: so todos eles assalariados, explorados pelo capital. E, concomitantemente, distines que no devem ser menosprezadas, pois se referem s
derrota era inevitvel e o prosseguimento da luta apenas facilitaria ao governo destruir a pouca organizao revolucionria j existente.
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distintas relaes que mantm com a produo da riqueza social: o proletariado a classe revolucionria.
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Integralidade, Trabalho, Sade e Formao Profissional: algumas reflexes crticas feitas com base na defesa de alguns valores
Ruben Araujo de Mattos
Severino, retirante, / deixe agora que lhe diga: / eu no sei bem a resposta / da pergunta que fazia, / se no vale mais saltar / fora da ponte e da vida / nem conheo essa resposta, / se quer mesmo que lhe diga / difcil defender, / s com palavras, a vida, / ainda mais quando ela esta que v, severina / mas se responder no pude / pergunta que fazia, ela, a vida, a respondeu /com sua presena viva. E no h melhor resposta / que o espetculo da vida: / v-la desfiar seu fio, que tambm se chama vida, / ver a fbrica que ela mesma, / teimosamente, se fabrica, v-la brotar como h pouco / em nova vida explodida / mesmo quando assim pequena a exploso, como a ocorrida / como a de h pouco, franzina / mesmo quando a exploso de uma vida severina.
Joo Cabral de Mello Neto, Morte e Vida Severina
Comeo por algumas reflexes tericas. O ttulo deste artigo expressa minha pretenso de refletir criticamente sobre o trabalho em sade e sobre a formao profissional em sade, principalmente sobre as estratgias de transformao do trabalho e da formao em sade que contribuam para a construo de um cuidado integral, em uma perspectiva emancipatria. Utilizo a expresso reflexo crtica em sentido anlogo a expresso teoria crtica de Boaventura Santos. Diz aquele autor:
Por teoria crtica entendo toda a teoria que no reduz a realidade ao que existe. A realidade qualquer que seja o modo como concebida considerada pela teoria crtica como um campo de possibilidades e a tarefa da teoria consiste precisamente em definir e avaliar a natureza e o mbito das alternativas ao que est empiricamente dado. A anlise crtica do que existe assenta no pressuposto de que a existncia no esgota as possibilidades da existncia e que portanto h alternativas suscetveis de superar o que criticvel no que existe. O desconforto o inconformismo ou a indignao perante o que existe suscita impulso para teorizar a sua superao. (Santos, 2001: 23)
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Refletir criticamente, nesta perspectiva, exige uma atitude que recusa o conformismo e a resignao diante de caractersticas da realidade que aparentemente esto dadas, e que se dispe a lutar por alternativas. nesse sentido que seu ponto de partida ser necessariamente a indignao. Por sua vez, refletir criticamente implica tambm um novo posicionamento epistemolgico que, rompendo com a pretenso arrogante do conhecimento moderno de produzir um conhecimento que corresponda realidade, possa apreender as possibilidades de transformao contidas nessa realidade. Derivam-se da duas conseqncias tericas imediatas: de um lado, a necessidade de ressignificar a noo de objetividade do conhecimento, dissociando-a de vez da idia de neutralidade e de se superar a dicotomia entre estrutura e ao, muito presente em vrias abordagens das cincias sociais. No hora nem lugar de examinar em profundidade essas posturas tericas. Mas cabe, ainda que de modo ligeiro e esquemtico, indicar o que orienta o presente trabalho, comeando pela idia de objetividade. Tornou-se praticamente um senso comum nos tempos modernos a idia de que a qualidade do conhecimento acadmico, que alguns preferem denominar de conhecimento cientfico, fundamenta-se na busca de um conhecimento objetivo e neutro. A objetividade, entendida hoje pelo senso comum como correspondncia realidade, seria alcanada pela completa supresso e superao da mera opinio, e de qualquer trao da subjetividade de quem produz o conhecimento. A neutralidade indicaria, nesse modo de pensar, a afirmao de que tal conhecimento no fora influenciado por qualquer posio anterior. Contra esse senso comum j se formularam numerosas crticas que permitiram configurar a cincia como uma prtica social fundamentada muito mais em um conjunto de crenas e valores partilhados por certo grupo de pessoas (os membros de uma comunidade cientfica) do que na eventual capacidade de seus mtodos de desvendar a realidade tal como ela , ou seus determinantes ltimos. Tal redescrio da cincia e de suas prticas, contudo, no anula suas especificidades como forma social de produo do conhecimento, nem nega sua utilidade. Mas significa recusar que o conhecimento cientfico tenha em si a capacidade de definir quais seriam as melhores escolhas, ou quais seriam os melhores caminhos para a construo de um mundo melhor. A construo de um conhecimento crtico envolve o abandono da idia de objetividade como correspondncia realidade, para reconceitu-la como um ideal a ser buscado nas prticas acadmicas. Ela passa a ser includa entre as crenas e
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Integralidade, Trabalho, Sade e Formao Profissional
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valores que orientam esta forma de construo do conhecimento acadmico ou cientfico. Este , por exemplo, o caminho proposto por Boaventura Santos, quando ele afirma que a objetividade
decorre da aplicao rigorosa e honesta dos mtodos de investigao que nos permitem fazer anlises que no se reduzem reproduo antecipada das preferncias ideolgicas daqueles que a levam a cabo. A objectividade decorre ainda da aplicao sistemtica de mtodos que permitem identificar os pressupostos, os preconceitos, os valores e os interesses que subjazem investigao cientfica supostamente desprovida deles (...) esta objectividade que permite dar conta adequadamente das diferentes e at contraditrias perspectivas e posies etc. que se defrontam quanto ao tema em anlise. (Santos, 2001: 31)
Note-se que, nesse sentido, a objetividade no mais guarda qualquer relao com algo que chamemos de realidade, mas com a postura de quem leva a cabo o esforo de investigao. , pois, um ideal a ser buscado. Por sua vez, a busca da objetividade no implica mais a neutralidade, mas sim a explicitao dos posicionamentos valorativos em nossa construo de conhecimento. Longe de se aproximar da neutralidade, o ideal da objetividade assim concebido se abre para o conhecimento cientfico comprometido com certos valores e com certos posicionamentos ticopolticos. Ou seja, a distino entre objetividade e neutralidade permite que lutemos por um conhecimento acadmico comprometido com a perspectiva de transformao daquilo que hoje suscita nossa indignao. Para tal, como diz Boaventura Santos, a atitude do cientista social crtico deve ser a que se orienta para maximizar a objectividade e para minimizar a neutralidade (Santos, 2001: 32). A segunda conseqncia terica diz respeito ao modo como compreendemos as possveis relaes entre nossas perspectivas de ao e as propriedades estruturais que, pelo menos em algumas perspectivas, constrangem e limitam as possibilidades de ao. Durante algum tempo, as cincias sociais atravessaram um denso debate que de certa maneira colocava em confronto estruturalistas e agencialistas. Os primeiros se ocupavam de identificar as estruturas sociais, ou os princpios que estruturam as relaes sociais, reconhecendo os limites postos por essas estruturas s possibilidades de ao humana. Os outros, de algum modo davam nfase agncia humana, e sua possibilidade de transformar (ou construir) o mundo. Algumas vezes esse debate se relacionou a dicotomia entre o macro e o micro. De um lado, alguns cientistas sociais afirmavam que os fenmenos sociais aconteciam em macrossituaes sociais, devendo por isso ser nelas estudados. De outro, cientistas que partiam da premissa de que todos os fenmenos sociais emergem a
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partir de microssituaes sociais, devendo ser examinados nesse nvel. Algumas vezes, os defensores de uma abordagem macrossocial defendiam tambm posies estruturalistas, enquanto que analistas de microssituaes tendiam a se posicionar na perspectiva agencialista. Creio que, para uma reflexo crtica, essas dicotomias precisam ser superadas. Tomada em sua forma mais pura, a posio estruturalista apresenta alguns riscos. O primeiro a resignao: julgando conhecer as estruturas que efetivamente constrangem as possibilidades da ao humana, corre-se o risco de aceitar que no h alternativas ao que criticvel na realidade. A conseqncia disso , no limite, a impossibilidade do pensamento crtico. O segundo risco o que chamo de fixao das estratgias de ao: convicto de que conhece os reais determinantes ltimos dos fenmenos sociais, um grupo elabora sua estratgia para transformar o mundo, desqualificando antecipadamente qualquer outro fenmeno que eventualmente se originem de interpretaes sobre as estruturas sociais. A conseqncia direta dessa postura, no limite, uma forma de retrica da intransigncia que se recusa a argumentar com quem no partilhe das mesmas premissas terico-conceituais. De maneira arrogante, os defensores de tais posies podem, por fim, estabelecer que apenas suas estratgias devem ser postas em movimento, no percebendo eventuais convergncias com outras formas de luta travadas alhures. O terceiro risco uma forma de desresponsabilizao: tendo identificado determinados obstculos estruturais transformao da realidade, e sem conseguir vislumbrar quaisquer perspectivas de que sua atuao venha a influenciar a superao dos obstculos estruturais, constri-se uma crena em uma espera passiva por tais transformaes. Esta postura se expressa em assertivas que delineiam as transformaes sem as quais as mudanas seriam impossveis, como, por exemplo, afirmar que sem uma profunda mudana na racionalidade mdica, as perspectivas de efetiva transformao so nulas. Nessa crena, os sujeitos se sentem desobrigados a examinar suas aes cotidianas diante dos compromissos tico-polticos que defendem para as mudanas estruturais, correndo o risco de, no seu cotidiano, defender prticas que eventualmente reforam aqueles obstculos estruturais que sonham ver removidos. Com relao a posio agencialista, que enfatiza as microssituaes, corre-se o risco de uma postura voluntarista, ignorando os constrangimentos que a estrutura conforma. Outro risco dessa abordagem , no limite, o de uma incapacidade de estabelecer quaisquer relaes entre formas distintas de luta que se desencadeiam em espaos-tempo distintos, produzindo uma fragmentao.
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Impe-se, pois, a superao da dicotomia entre estrutura e ao. De fato, alguns autores tm oferecido significativas contribuies nesse sentido. Limito-me aqui a mencionar: alguns elementos da teoria da estruturao de Anthony Giddens e outros da formulao de Boaventura Santos. Giddens, em sua teoria da estruturao, fala em dualidade da estrutura:
A constituio de agentes e estruturas no so dois conjuntos de fenmenos dados independentemente um dualismo , mas representam uma dualidade. De acordo com a noo de dualidade da estrutura, as propriedades estruturais dos sistemas sociais so, ao mesmo tempo, meio e fim das prticas que elas recursivamente organizam. A estrutura no externa aos indivduos: enquanto traos mnemnicos e exemplificada em prticas sociais , , num certo sentido, mais interna do que externa s suas atividades, num sentido durkheimiano. Estrutura no deve ser equiparada a restrio, a coero, mas sempre, simultaneamente, restritiva e facilitadora. (Giddens, 2003: 30)
As idias de Giddens destacam que a reproduo (e a modificao) das propriedades estruturais se faz na medida em que elas se aplicam nas prticas sociais. Assim, do mesmo modo como a estrutura de uma linguagem se reproduz e se modifica a cada uso, por meio da ao dos agentes humanos que se estruturam os sistemas sociais e as instituies. O que no quer dizer que esses agentes tenham a capacidade de intencionalmente orientar as propriedades estruturais em um sentido especfico. As aes humanas, segundo Giddens, produziriam grande nmero de conseqncias impremeditadas, que exerceriam importante papel na reproduo das propriedades estruturais. No entanto, examinar essas conseqncias das nossas aes uma das formas de ampliar nossa capacidade, necessariamente limitada, de disparar processos que tenham a inteno de suscitar transformaes nos princpios estruturais. Para ilustrar essas idias de Giddens, tomo uma interpretao corrente no debate sobre o modelo assistencial: com freqncia se afirma que o arranjo da racionalidade mdica, com sua nfase na leso que caracteriza a doena, produz inexoravelmente (como se fosse uma propriedade estrutural) o reducionismo do sujeito sua leso. Mas se olharmos esse argumento instrumentalizado pela noo de dualidade da estrutura, diramos que a racionalidade mdica no existe seno por meio dos exemplos de sua aplicao e nos traos por ela deixados na memria dos profissionais que a aplicam. Por outro lado, esta racionalidade se reproduz (e se modifica) cotidianamente a cada uso que dela se faz em situaes concretas. Do mesmo modo, a reduo do sujeito a sua leso pode ser reproduzida no cotidiano.
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Por exemplo, possvel que cada vez que um professor, interessado em identificar no hospital os pacientes que apresentem, em certo momento, um aumento daquele rgo, para que sirvam ao aprendizado de seus alunos sobre as tcnicas de palpao do fgado, entra em uma enfermaria e pergunta tem um fgado bom aqui?, ele pode atuar de modo decisivo para a reproduo dos princpios que regem a reduo dos sujeitos a objetos. claro que esse exemplo evoca uma importante relao de poder entre professor, alunos e pacientes internados na instituio que se presta a servir de local para as prticas de ensino. Algum poderia ver nisso uma forma inexorvel de explorao e manipulao dos corpos em benefcio dos futuros mdicos, por exemplo. Contudo, isto no necessariamente assim. Giddens destaca, falando do poder, que
No devemos conceber as estruturas de dominao firmadas em instituies sociais como se de alguma forma produzissem laboriosamente corpos dceis que se comportam como os autnomos sugeridos pela cincia social objetivista. O poder em sistemas sociais que desfrutam de certa continuidade no tempo e no espao pressupe relaes regularizadas de autonomia e dependncia entre atores ou coletividades em contexto de interao social. Mas todas as formas de dependncia oferecem alguns recursos por meio dos quais aqueles que so subordinados podem influenciar as atividades de seus superiores. (Giddens, 2003: 18-29)
Em certo sentido, exatamente no exame dessas estratgias dos subordinados, que Giddens denomina de dialtica do controle, que podemos encontrar elementos para pensar estratgias de mudana. Penso que uma importante contribuio de Giddens diz respeito abertura que sua teoria da estruturao d para uma forma de exame das alternativas que dispomos para lutar dia a dia valendo-se de condies subalternas por processos de mudana que nos parecem significativos. Creio, tambm, que ele nos convida a compreender os limites da nossa capacidade de intencionalmente conduzir um processo de mudana. No dispomos, como agentes humanos, da possibilidade de conduo racional da vida social, embora possamos lutar por certas transformaes. Mas a nossa luta sempre se far com base em um entendimento terico bastante restrito de nossas prprias aes. Da a importncia de um esforo sistemtico de exame das possveis conseqncias impremeditadas de nossas aes. Boaventura Santos apresenta outra opo para a superao da dicotomia entre estrutura e ao, que tambm de interesse para o presente trabalho. Conceituando poder como qualquer relao social regulada por uma troca desigual (Santos,
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2001: 266), esse autor reconhecer que existem diversas formas de poder que atuam em constelaes, ou seja, sempre combinados entre si. Santos prope que
a interaco social nas sociedades capitalistas desenvolve-se volta de seis modos de produo de prtica social: os seis espaos estruturais. Ao nvel mais abstracto, um modo de produo de prtica social um conjunto de relaes sociais cujas contradies internas lhe conferem uma dinmica endgena especfica. (Santos, 2001: 277)
Se cada modo de produo de prticas tem uma dinmica interna que lhe prpria, por outro lado, os espaos se relacionam entre si de maneiras especficas, de modo que os poderes no se exercem isoladamente, mas em constelaes, ou seja, em conjuntos articulados. Diz o autor que as constelaes de poderes tanto fixam fronteiras como abrem novos caminhos. Enquanto fixadoras de fronteiras, so inibidoras, e, enquanto indutoras de novos caminhos, so permissoras (Santos, 2001: 268). Na perspectiva do autor,
o que faz uma relao social, um exerccio de poder o grau com que so desigualmente tratados os interesses das partes na relao ou, em termos mais simples, o grau com que A afecta B de uma maneira contrria aos interesses de B. (Santos, 2001: 269)
Mas ele no se contenta em descodificar as relaes de poder; mas considera central para a teoria crtica o esforo de pensar a idia de emancipao relativa s relaes deste.
A emancipao to relacional como o poder contra o qual se insurge. No h emancipao em si, mas antes relaes emancipatrias, relaes que criam um nmero cada vez maior de relaes cada vez mais iguais. As relaes emancipatrias desenvolvem-se, portanto, no interior das relaes de poder, no como resultado automtico de uma qualquer contradio essencial, mas como resultados criados e criativos de contradies criadas e criativas. S atravs do exerccio cumulativo das permisses ou capacitaes tornadas possveis pelas relaes de poder (o modo de abertura-de-novos-caminhos) se torna vivel deslocar as restries e alterar as distribuies, ou seja, transformar as capacidades que reproduzem o poder em capacidades que o destoem. (Santos, 2001: 269)
Creio que esse ferramental terico proposto por Boaventura Santos pode nos ser til na medida em que nos permite uma reflexo crtica em situaes concretas que, para alm do reconhecimento das contradies dadas, isto , existentes, reconhece possibilidades de criar de modo criativo contradies potencialmente
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existentes naquela situao. Com esse ferramental em mente que examinarei algumas caractersticas que aparentemente configuram o trabalho e a formao em sade, buscando caracterizar as relaes de poder nelas existentes e as possibilidades de criarmos relaes emancipatrias com base nessas relaes de poder. Selecionei para este exerccio de reflexo crtica trs caractersticas que, em um pensamento estruturalista que pretendo contribuir para superar, poderiam ser designadas como estruturais: a medicalizao da sociedade (ou melhor, a normatividade da vida pela ao dos profissionais da sade); a racionalidade mdica (aqui entendida no como a racionalidade dos mdicos, mas como a racionalidade de um saber que parece conformar tanto o trabalho como a formao dos profissionais da sade); e os processos de acumulao do capital no setor Sade. Advirto que, ao assumir essa abordagem, sou levado a privilegiar a medicina, no propriamente por uma escolha, mas sim pela constatao de que, embora os trs eixos escolhidos atravessem todas as formas de trabalho contemporneo em sade, eles se desenvolveram primordialmente no que diz respeito medicina. A idia no falar apenas desta rea de atuao, mas tom-la como metfora de questes anlogas que envolvem outras atuaes profissionais. A escolha desses trs eixos guarda certa relao com algumas teses polticas presentes no senso comum dos que hoje lutam por transformaes no sistema de sade. Ainda que de modo simplista, essas teses so centrais crtica do que por vezes chamado de modelo assistencial hegemnico: centrado no hospital e na doena, privatista (o que faz da sade uma mercadoria com visando ao lucro), com profissionais advindos de uma formao que privilegia a cincia tal como exercida no laboratrio ou no hospital, e voltada para a especializao em sistemas ou partes do corpo humano. Antes, porm, de iniciar o exame desses eixos, julgo ser importante explicitar de modo mais direto os valores que do sentido a esta reflexo, valores que vm sendo defendidos por um segmento bastante expressivo da sociedade brasileira (o que confere um carter radicalmente etnocntrico ao mesmo).
S OBRE A LGUNS V ALORES
QUE
P ENSO M ERECEM S ER D EFENDIDOS
Em primeiro lugar, cabe explicitar um posicionamento valorativo mais geral, e mais fundamental: o que considera a vida como valor em si, que merece ser incondicionalmente defendida. Esta posio j estava enunciada, na forma potica, na epgrafe deste trabalho. Retirada do final do conhecido poema de Joo Cabral de Melo
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Neto, Morte e Vida Severina, o trecho destacado apresenta a resposta final de um morador de um mocambo de Recife (Joo, mestre carpina), cujo filho tinha acabado de nascer, em seu dilogo com o retirante (Severino). Este ltimo, diante do rio concreto a sua frente, e diante do mar de misrias que testemunhava, indagava ao mestre carpina (e se indagava) se no seria melhor pular fora da ponte e da vida. O mestre reconhecia a amplitude do mar de misria, mas julgava que para cruzar esse mar valia todo esforo. Mais do que isso, ele achava que o combate a este mar deveria se fazer sempre, de qualquer maneira, porque de outro modo se alargaria e destruiria a terra inteira. Mesmo com toda a sua sabedoria o mestre no parecia conseguir dar resposta ao retirante. Foi quando o dilogo foi interrompido pela notcia do nascimento do filho do mestre, para ser retomado pouco depois pela resposta destacada na epgrafe.1 Nela o poeta expressa aquilo que em linguagem mais acadmica poderia ser designada como o carter autopoitico da vida: a capacidade da vida de se desfiar tecendo-se, de teimosamente se produzir, de se brotar. A vida, em sua capacidade autopoitica, um valor em si, um valor pelo qual vale a pena lutar. Georges Canguilhem, em seu clssico O Normal e o Patolgico, afirmava que a vida normativa, visto que ela mesma estabelece os limites entre os quais sua continuidade possvel. Da conceber o patolgico como um modo de andar a vida diferente do modo de andar a vida que caracteriza o normal: o modo patolgico seria um estreitamento dos limites nos quais a vida possvel. Tomando-o por base, podemos conceber que a atuao dos profissionais da sade deveria se pautar pelo esforo de alargar os limites nos quais a vida possvel, removendo ou resistindo a tais estreitamentos, ou, se tal no for possvel, a regular a vida no esforo de mantla dentro desses limites patologicamente estreitados. E isso independentemente de os estreitamentos da vida terem sido produzidos pela misria socialmente construda (uma vida severina que apequena a exploso da vida) ou de ser produzida de modo independente da misria. Seria esse o sentido tico-poltico mais fundamental que deveria orientar o trabalho e a formao em sade.
1
Reproduzo os trechos do poema que servem de base para a leitura aqui apresentada: Severino, retirante, o meu amigo bem moo sei que a misria mar largo, no como qualquer poo mas sei que para cruz-la vale bem qualquer esforo. (...) Severino, retirante,o mar de nossa conversa precisa ser combatido, sempre, de qualquer maneira, porque seno ele alarga e devasta a terra inteira. (...) Seu Jos, mestre carpina, que diferena faria se em vez de continuar tomasse a melhor sada a de saltar, numa noite, fora da ponte e da vida?
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Por partilhar essa perspectiva, opto aqui por iniciar as reflexes propriamente ditas sobre o trabalho em sade no por um exame da ontologia do trabalho, mas pelo conceito mais amplo de cuidado. De fato, inscrevo o trabalho em sade no campo mais amplo das prticas sociais de cuidado. Uso aqui a noo de prticas de cuidado para designar o conjunto de prticas sociais que se constituem como esforos (ou tentativas) de assegurar a continuidade da vida, quer da vida de indivduos, quer da vida de um grupo social, quer da vida da espcie.2 Nesse sentido, cuidar algo inerente vida humana. Trata-se, portanto, de uma noo bastante ampliada. Privilegiar a noo de cuidado sobre a noo de trabalho, a meu ver, abre a possibilidade de examinar as constelaes de poder que as atravessam, bem como as lutas que se travam no interior das relaes de poder visando a estabelecer algum grau de emancipao. Para ilustrar essa possibilidade, analisemos, por exemplo, uma tpica prtica de cuidado: o aleitamento materno. Embora amamentar os filhos seja um trao caracterstico da espcie humana (e dos mamferos em geral), o aleitamento materno no um acontecimento natural, mas se configura como uma prtica social estruturada de modo bastante complexo. Uma primeira observao que o conhecimento do mdico, assim como o de outros profissionais da sade, hoje recomenda a prtica do aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade, e que o aleitamento materno complementado por outros alimentos deve continuar at bem mais tarde. Interessante observao, pois ela j reflete uma caracterstica recente da atuao dos profissionais da sade, que esto postos em um lugar de onde estabelecem recomendaes sobre como as mulheres devem cuidar de seus filhos. Basta isso para j pr em evidncia a radicalidade da medicalizao da vida em curso. O aleitamento materno uma prtica de cuidado que transcorre no espao domstico, sendo obviamente feminina. Contudo, a forma mais simples (e considerada desejvel, salvo em algumas situaes especficas) que a me deve estar junto criana ao longo do dia e da noite. Isto no propriamente um problema na nossa sociedade se a mulher no precisa trabalhar para viver, ou seja, se ela vive com os frutos do trabalho de seu companheiro, ou de outros familiares. Mas se a mulher
2
Tomo essa noo de cuidado de emprstimo de Marie-Franoise Collire (1999). Contudo, no me ocupo aqui de fazer a histria das prticas de cuidado ao longo do tempo, ou mesmo de pr em exame o trajeto de tais prticas feito por aquela autora. Tampouco me disponho a reduzir essa noo de cuidado s prticas dessa ou daquela categoria profissional.
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precisa trabalhar fora para viver, a possibilidade do aleitamento materno pode encontrar as barreiras postas por outros espaos que no o domstico, como o espao no qual se d a produo (a fbrica, por exemplo). O reconhecimento da importncia do aleitamento materno (ao lado da importncia de outras prticas de cuidado da me para com o recm-nascido) levounos a uma forma de regulamentao, pelo Estado, que assegura o afastamento remunerado da mulher por um perodo de tempo prximo ao nascimento de seu filho ou filha. Vencido esse perodo, as possibilidades do aleitamento se estreitam. Se a me trabalha formalmente em uma empresa com certo nmero de empregados, existem dispositivos legais que tornam obrigatria a existncia de espaos de cuidados para a criana junto ao ambiente de trabalho da me, bem como em mudana de seu processo de trabalho de modo a se tornar compatvel com o aleitamento. Mas se a me trabalha em algumas instituies pblicas, ela pode ter o direito de prolongar a licena-maternidade at que a criana complete os seis meses, desde que ela continue o aleitamento materno. Embora vista como uma conquista dessas mes trabalhadoras, essa prorrogao se faz muitas vezes condicionada ao aval de um mdico perito, que, em situaes limites, faz questo de testemunhar o aleitamento antes de autorizar a prorrogao. A construo desses dispositivos a licena-maternidade, a licena de amamentao, ou a existncia de creches nos locais de trabalho resultaram de lutas dos trabalhadores, ou melhor, das trabalhadoras, explorando as tenses e contradies com seus patres (ou patroas). Ou seja, so o produto de uma luta contra a explorao que constrange as prticas de cuidado. Mas as solues dadas se fizeram com a intermediao do Estado, por meio de dispositivos previdencirios. Portanto, h que se lembrar que muitas mulheres brasileiras, que necessitam trabalhar para viver mas que no esto includas nos arranjos previdencirios, tenham constrangimentos absolutamente concretos e, no limite, intransponveis para o aleitamento materno exclusivo recomendado pelos profissionais da sade. Cabe advertir que, para essas mulheres, a recomendao enrgica, por exemplo, do aleitamento materno como prtica de cuidado ideal, que demonstra o amor da me pelo filho e que capaz de produzir muitos benefcios para a vida da criana, pode produzir como conseqncia no necessariamente premeditada um sentimento de culpa e/ ou um sofrimento adicional dessa mulher, que se v diante da impossibilidade de amamentar seu filho. Voltando ao afastamento da mulher de seu filho, produzido pela necessidade do trabalho, claro que a utilizao de tecnologias relativamente simples pode
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permitir a extrao do leite materno e sua conservao adequada para que outra pessoa que no a me administre-o criana durante o perodo de trabalho da me. Tais prticas dependem, contudo, de algumas informaes e cuidados, sendo consenso que cabe aos profissionais da sade orientar os procedimentos adequados, assim como a disponibilidade de outras pessoas para cuidar da criana. Por sua vez, a possibilidade de no adotar o aleitamento materno exige a disponibilidade de outras formas de alimentao compatveis com a vida do recm-nato. Tal possibilidade guarda certa relao com o desenvolvimento e a disponibilizao no mercado de formas de leite no humano passveis de ser utilizadas pelos recm-nascidos. Vemos aqui em ao um importante segmento da indstria alimentcia a indstria de leites e de alimentos para a infncia. Em tempo no muito distante, a atuao desse segmento da indstria, em seu esforo de expanso do mercado, cooptou profissionais da sade e mobilizou grandes arsenais do que hoje chamamos de marketing, a fim de restringir a prtica do aleitamento materno, a tal ponto que hoje essa prtica precisa ser incentivada. Contudo, hoje, em muitos rtulos de leite em p, assim como em alguns de produtos alimentcios destinados ao uso da criana pequena, aparecem advertncias sobre as vantagens do aleitamento materno exclusivo. Na forma vigente entre ns, por exemplo, no caso dos leites desenvolvidos especialmente para uso nos menores de seis meses, no rtulo consta a recomendao de que o produto s deve ser utilizado se prescrito por mdico ou por nutricionista. Tais advertncias foram estabelecidas tambm por mediaes do Estado, por intermdio de regulamentos especficos e representam a conquista (mesmo que parcial e restrita) decorrente de outra luta contra aquelas estratgias mercadolgicas da indstria alimentcia, que subordinavam as prticas de cuidado aos interesses de mercado, descolando-se do valor maior da vida. Ao mesmo tempo, essa conquista refora o lugar dos profissionais da sade: s neles se deve confiar para se definir a necessidade de substituir o leite materno. E mais ainda: a advertncia reflete a luta particular dos nutricionistas por se colocarem no mesmo patamar dos mdicos no que diz respeito a essa recomendao. J se disse que hoje em dia o aleitamento materno considerado por muitos profissionais da sade de grande importncia. Contudo, o prprio arranjo das prticas de sade nas instituies mdicas (como os hospitais) muitas vezes continua sendo um importante limitador do aleitamento materno. De um lado, prticas tradicionais que reservavam para qualquer recm-nascido um espao no hospital
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(o berrio) distinto do reservado s mes no puerprio (o quarto ou a enfermaria), prticas predominantes que at h pouco criavam dificuldades para se instaurar o aleitamento materno. As prticas de administrao oral de glicose ao recm-nato, bem como a indicao de leite no humano por parte de profissionais da sade, mesmo diante de mulheres que desejavam e teriam condies de amamentar seus filhos ou filhas, tambm operavam a fim de estabelecer fronteiras ao aleitamento materno. Fronteiras, alis, coerentes com os interesses das indstrias alimentcias. Diante disso, surgiu outra luta, travada no mbito das instituies mdicas, objetivando a transformao das prticas: a criao do alojamento conjunto (mebeb), a discusso com as mulheres no pr-natal sobre as vantagens do aleitamento materno, as orientaes sobre o preparo da mama para o aleitamento tambm no pr-natal, as orientaes sobre a tcnica do aleitamento (com ateno especial para a embocadura), a introduo do tema nos cursos dos profissionais da sade, bem como iniciativas da gesto (como o hospital amigo da criana). Por sua vez, em algumas situaes especficas, h contra-indicaes mdicas a que uma mulher d seu leite ao filho ou filha. Trata-se de um estreitamento produzido em geral por certas patologias. Embora existam no mercado produtos adequados alimentao dos bebs dessas mes, ainda assim surgiram esforos para possibilitar o aleitamento materno a essas crianas; esforos que incentivam a solidariedade de outras mes: as tecnologias de formao dos bancos de leite humano. O exemplo da prtica do aleitamento materno serve para mostrar uma prtica social estruturada. Ela produzida e reproduzida em relaes sociais. Chamo a ateno para as profundas interconexes entre planos ou espaos distintos nos quais se do essas relaes sociais e que, em seu conjunto, terminam por configurar certa prtica social. Mesmo uma breve anlise da prtica do aleitamento materno (como a esboada antes) permite apreender a estrutura em ao. O aleitamento materno, em sua configurao atual, uma prtica de cuidado no profissional. Mas uma prtica que atualmente depende de uma gama de atuaes e posicionamentos dos profissionais da sade, a fim de incentiv-la, seno de ensin-la. Mas que depende de um amplo conjunto de relaes de poder e de relaes de emancipao, que seguem em disputa. Portanto, as prticas do cuidado, tal como as concebo aqui, no so necessariamente prticas profissionais, mas as prticas dos que hoje chamamos de profissionais da sade se inscrevem entre as prticas de cuidados. O que talvez seja uma das caractersticas de nossa sociedade que nela um significativo conjunto de
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prticas de cuidado desenvolvido por profissionais, constituindo formas de trabalho em sade. Outro trao marcante que, mesmo as prticas de cuidados que continuam sendo feitas por no-profissionais so em grande medida organizadas ou pautadas pelos profissionais da sade. Ou seja, alm de exercerem um conjunto significativo das prticas de sade, os profissionais influenciam direta ou indiretamente muitas outras. E tais prticas se fazem predominantemente sob a gide de uma racionalidade mdica com caractersticas especficas, e da atuao de corporaes de profissionais que lutam continuamente por estabelecer, nas instituies de sade, certa ordem (que diramos ser uma ordem mdica). Uma ltima caracterstica marcante que tais prticas dos profissionais da sade, na nossa sociedade capitalista, se fazem muito marcadas pela atuao de um complexo industrial em escala global, que faz dessas prticas de cuidado o lugar de consumo de mercadorias, quando no elas mesmas se tornam mercadorias. So esses os eixos que devemos tomar para analisar as possibilidades de transformar o trabalho em sade em produtor de um cuidado centrado na defesa da vida e na construo de relaes cada vez mais iguais.
A M EDICALIZAO
E A
C ONSTRUO
DE UMA
O RDEM M DICA
NA
V IDA S OCIAL
O termo medicalizao tem hoje seu uso corrente muitas vezes associado idia de um uso exagerado de medicamentos. Aparentemente, esse significado bvio, quer pela proximidade dos radicais das duas palavras (medicamento e medicalizao), quer pela fcil constatao da importncia dos medicamentos nas prticas de cuidado correntes. Contudo, utilizo aqui o termo medicalizao em um sentido completamente dissociado do padro de uso de medicamentos: quero com ele designar um processo mais longo de invaso da vida social pela medicina, ou melhor, pelo saber mdico. Processo intimamente ligado construo do lugar social da atuao dos profissionais da sade, a comear pelo mdico, e a partir do qual esses profissionais se engajam na construo de uma ordem social mdica. Esse processo anterior ao padro de uso atual dos medicamentos, e continua vigente. O estranhamento que porventura podemos sentir com o uso do termo medicalizao dissociado do uso de medicamentos em si um signo de embotamento da nossa capacidade de refletir criticamente sobre as relaes de poder e de emancipao que subjazem s prticas de cuidados. Exatamente por isso, tomo como ponto de partida a advertncia feita por Roberto Machado e colaboradores (1978):
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Tornou-se um hbito situar como fundamental a oposio entre cura e preveno, entre uma medicina individual e uma medicina social. Uma representando o lado arcaico, tradicional da assistncia mdica at hoje dominante; a outra, a nova racionalidade emergente, produto da lucidez mdica que assume o seu compromisso com o povo, que at hoje no tem podido se efetivar e permanece dominada. Oposio, portanto, entre indivduo e sociedade, que no funciona, claro, em termos absolutos ou exclusivos na medida em que a ateno mdica em termos clnicos, individuais, no pode ser abolida. Mas que expressa uma subordinao, um comando, uma prioridade. importante, porm, no se deixar enganar. O que hoje reivindicado como exigncia da modernidade, de progresso, de radicalidade pode na verdade representar unicamente a atualizao de um velho projeto elaborado no passado e constitutivo da configurao de poder contra a qual justamente se pretende lutar. (Machado et al., 1978: 153)
Entendamos bem a advertncia: no final da dcada de 1970, quando se iniciavam as articulaes que deram origem ao chamado movimento da Reforma Sanitria, difundiu-se (pelo menos entre os que se dispunham a lutar contra a situao da medicina em um pas capitalista como o nosso) a idia de resgatar a medicina social como uma proposta alternativa em defesa da sade da populao. Tratava-se de enfatizar as aes preventivas, criticar a centralidade da noo de doena e a ineficcia das aes da medicina individual e assistencial, construdas sob bases capitalistas. Machado e colaboradores, contudo, realizando uma investigao histrica sobre as relaes entre a medicina e a estrutura social, identificaram, no incio do sculo XIX, no Brasil, a emergncia de uma medicina mais preocupada em prevenir do que em remediar, que se voltava mais para a sade (que tinha na noo de salubridade um de seus conceitos centrais) e que ademais compreendia as relaes entre a vida social e a sade. Contudo, essa medicina social do incio do sculo produziu um radical processo de medicalizao da sociedade. Como afirmam os autores,
O que se tem chamado de medicalizao da sociedade processo que na atualidade cada vez mais se intensifica o reconhecimento de que a partir do sculo XIX a medicina em tudo intervm e comea a no mais ter fronteiras; a compreenso de que o perigo urbano no pode ser destrudo unicamente pela promulgao de leis ou por uma ao lacunar, fragmentria, de represso aos abusos, mas exige a criao de uma nova tecnologia de poder capaz de controlar os indivduos e as populaes tornando-os produtivos ao mesmo tempo que inofensivos; a descoberta de que, com o objetivo de realizar uma sociedade sadia, a medicina social esteve, desde a sua constituio, ligada ao projeto de transformao do desviante sejam quais forem as especificidades que ele apresente em um ser normalizado; a certeza de que a medicina
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no pode desempenhar esta funo poltica sem instituir a figura normalizada do mdico, atravs sobretudo da criao de faculdades, e produzir a personagem desviante do charlato para qual exigir a represso do Estado. As tcnicas de normalizao que instituem e impem exigncias da ordem social como critrios de normalidade, considerando anormal toda a realidade hostil ou diferente aonde foram refletidas e aplicadas pela primeira vez no Brasil seno na medicina do sculo XIX que se autodefiniu como uma medicina poltica? Medicina que medicalizou a sociedade mesmo que at hoje no tenha conseguido medic-la. (Machado et al., 1978: 156)
No hora nem lugar de examinar em maiores detalhes esse processo de medicalizao, que instituiu elementos ainda presentes no trabalho em sade hoje. Mas talvez seja oportuno, para os propsitos deste trabalho, destacar alguns de seus traos. Este processo envolveu a adoo, por parte dos mdicos, de algumas estratgias de luta. Tratava-se, antes de mais nada, de estabelecer um quase monoplio do saber sobre as questes de sade. A tarefa de auto-afirmar a competncia exclusiva para lidar com os perigos sade envolveu um processo de normalizao da formao profissional, criando escolas e definindo uma forma de corporao: somente os egressos dessas escolas estariam habilitados a se posicionar e a atuar nas questes da sade. A corporao aqui nasce de um ato de auto-afirmao da autoridade cognitiva que a funda, e possui uma lgica que poderia ser resumida em uma frase: s ns temos a autoridade de falar sobre a sade, porque s ns sabemos, e sabemos porque s ns estudamos nas escolas que ns criamos. Quaisquer outros que com argumentos ou aes questionassem esse monoplio deveriam ser enfrentados e desqualificados. Compreende-se assim a segunda estratgia posta em movimento pelos mdicos daquela poca: trata-se de combater e cobrar a ao repressora do Estado contra aqueles que de algum modo contestassem o monoplio do exerccio do saber sobre a sade. nesse contexto que se inscreve a caa aos charlates, bem como as primeiras lutas contra a homeopatia no Brasil. A primeira integra o esforo de desqualificar e de se diferenciar de um conjunto de sujeitos que, no sendo mdicos, exerciam prticas de cuidado com promessas de sucesso. Mais do que examinar a falsidade dessa promessa de sucesso (uma das estratgias argumentativas dessa luta dos mdicos contra a figura do charlato), tal combate se fazia, sobretudo, na tentativa de negar quaisquer possibilidades de avaliar um sucesso prtico, seno com base no saber mdico devidamente controlado pela corporao. A luta contra os homeopatas assume carter particular, pois nesse caso se fez contra um outro saber mdico, que se organizava
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na poca como um conjunto de conhecimentos no mnimo to consistentes quanto ao que servia de base ao dos demais mdicos. Por fim, uma terceira estratgia mdica adotada visando afirmao do monoplio incluiu o esforo de posicionamento de mdicos em espaos institucionais no campo poltico, considerados estratgicos para se apresentarem sociedade (pelo menos a parte da sociedade que influa na poltica). Desde este lugar, procuravam os mdicos atuar no intuito de chamar a si a responsabilidade de examinar e formular as melhores alternativas para as questes de sade de nosso povo passochave tanto para a visibilidade da medicina pela sociedade, como fundamental para a articulao dos interesses propriamente mdicos com aquilo que poderia ser apresentado como se fosse o interesse do Estado. Em outros termos, tratava-se aqui da tentativa de apresentar os prprios interesses como se fossem de todos. Em sntese, identificamos no sculo XIX um projeto tico-poltico da medicina que se apresentava por meio da adoo de uma estratgia centrada na autoafirmao de certa autoridade cognitiva e na busca de uma legitimidade social para essa autoridade. Projeto que, temos que reconhecer, foi bem-sucedido, tanto no intuito de alcanar a sonhada legitimao, como no de oferecer um modelo de luta poltica para uma srie de categorias profissionais da sade. Modelo que ainda hoje interfere nas prticas de cuidado feitas pelos profissionais da sade. Voltando medicalizao da sociedade posta em movimento no sculo XIX entre ns, ressalto, tambm, a construo de normas sociais, que se apresentavam como derivadas do conhecimento mdico. Tal construo se fez pelo uso de novas tecnologias de poder que, ao contrrio da nfase na punio que at ento caracterizava as tentativas de controle da populao da Colnia, procuravam instituir no interior dos prprios sujeitos os dispositivos que transformavam seu comportamento. O conhecimento que serviu de base para a produo dessas normas sociais foi a higiene. Esta atuou pelo enquadramento interno dos sujeitos, isto , pela mobilizao de sentimentos, como o medo (medo no da autoridade, mas da prpria doena) e a culpa, produzindo um processo de subordinao dos sujeitos s normas. Tendo por base a higiene, a medicina ampliou seu horizonte de atuao, alcanando todo o espao urbano. Como afirma Jurandir Freire Costa (1979: 30),
a medicina apossou-se do espao urbano e imprimiu-lhe as marcas do seu poder. Matas, pntanos, rios, alimentos, esgotos, gua, ar, cemitrios, quartis, escolas, prostbulos, fbricas, matadouros e casas foram alguns dos inmeros elementos urbanos atrados para a ordem mdica. A higiene revelava a dimenso mdica de quase todos estes fenmenos fsicos, humanos e sociais, e construa para cada um deles uma ttica especfica de abordagem, domnio e transformao.
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A ordenao do espao urbano era tema importante para o Estado. Contudo, como em outros lugares,
a higienizao das cidades, estratgia do Estado moderno, esbarrava freqentemente nos hbitos e condutas que repetiam a tradio familiar e levavam os sujeitos a no se subordinarem aos objetivos do Governo. A reconverso das famlias pela higiene tornou-se uma tarefa urgente dos mdicos. (Costa, 1979: 30-31)
Portanto, como parte do esforo da medicina de ento para se aproximar do que pareciam ser os interesses do Estado, a famlia passa a ser tambm um objeto da interveno mdica. A higiene familiar, alm de se inserir na estratgia de busca da legitimidade diante dos governantes, tambm se inscrevia no esforo de autodiferenciao da medicina diante de outras tantas prticas de cuidado. Deve-se lembrar que na poca colonial, como bem lembra Costa (1979), a superioridade da medicina cientfica diante de outras prticas de cuidado no era evidente, de modo que a medicina cientfica no contava anteriormente com o reconhecimento social. Como afirma Costa (1979: 77).
Nesse sentido uma das mais importantes conquistas do movimento higienista foi a imposio da figura do mdico famlia. Fazendo-se adotar por esta instituio, o mdico combatia o desprestgio social de que era vtima e produzia uma nova fonte de benefcios econmicos. Pouco a pouco, como observou Gilberto Freyre, o confessor e o filho-padre foram sendo substitudos por essa figura carinhosa e firme, doce e tirnica, o mdico da famlia.
Uma das conseqncias dessa atuao da higiene sobre a famlia, mas tambm sobre os indivduos, foi a de coloc-la (e aos indivduos) sob a contnua tutela mdica. A premissa da superioridade do conhecimento mdico supostamente cientfico diante das outras formas de conhecimento implica a desqualificao das pessoas para as prticas do cuidado. exatamente em conseqncia da afirmao dessa incapacidade que se afirma a figura do mdico. Alm disso, Costa chama a ateno que a norma familiar produzida pela ordem mdica solicita de forma constante a presena das intervenes disciplinares por parte dos agentes da normalizao (Costa, 1979: 15). como se os indivduos no mais soubessem se cuidar, cuidar de sua famlia, cuidar de sua sade e cuidar da sade de sua famlia. O cuidado passou a ter que ser ensinado, acompanhado, vigiado. Alguns crticos viram nesse processo uma forma de expropriao da sade, na medida em que, uma vez constituda a ordem mdica na vida social, os indivduos
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no parecem mais ser capazes do cuidado de si, passando a ter uma dependncia do conhecimento dos profissionais. Se essa expresso mostra com clareza o resultado prtico desse processo de normatizao mdica da vida social, no intuito de indicar o desaprendizado da arte de cuidar a que foram submetidas as pessoas, ela traz em si, entretanto, a idia de uma perda absoluta. A violncia desse processo de medicalizao se expressa na necessidade que passam a sentir, de serem tuteladas no que diz respeito sua sade (e, portanto, a sua vida). Por exemplo, o amamentar deixa de ser algo sabido desde sempre para ser uma tcnica a ser ensinada; a comear pelo ensino ministrado aos profissionais da sade. Em outros termos, diante do saber mdico, so silenciados todos os demais conhecimentos sobre as prticas do cuidado. Contudo, nesse processo, a populao vai, aos poucos, se apropriando desse novo saber. A forma dessa apropriao, contudo, no produz a emancipao ou seja, no reduz a desigualdade instaurada entre o profissional que sabe e o no-profissional. Pelo contrrio, essa apropriao do novo conhecimento se faz de modo a reproduzir e ampliar esta desigualdade, estabelecendo uma relao de dependncia permanente, de tutela, de vigilncia contnua. Por isso prefiro falar simplesmente em colonizao por um saber mdico. Este foi o percurso do projeto poltico-cientfico da higiene mdica: um percurso de colonizao da famlia e dos indivduos. Percurso que, entretanto, refeito, ainda hoje, embora com outras bases de conhecimento. Em outros termos, do mesmo modo como as estratgias de luta corporativa centrada na autoridade cognitiva continuam a ser adotadas na atualidade, este percurso poltico-cientfico continua sendo percorrido hoje. Costa, refazendo a seu modo (e falando especificamente da tutela profissional da famlia) a advertncia de Machado sobre o risco de fortalecermos com nossas prticas de cuidado a constituio de poder contra a qual desejvamos lutar, afirma que os especialistas encarregados de reeducar terapeuticamente a famlia no se do conta de que a teraputica educativa que praticam tem conseqncias imprevistas (Giddens diria impremeditadas), que terminam por reforar aquilo a que supostamente visam a superar.
Presos ideologia do cientificismo, acreditam na iseno poltica de suas prticas profissionais. Por esta razo, jamais procuram rever as matrizes sociais da cincia que orienta os postulados tericos e tcnicos destas prticas. Pelo contrrio, permanecem atados ao cientificismo. Redobram as medidas de controle teraputico. (...) Pedem, prescrevem e exigem mais exerccios fsicos, mais educao sexual, mais ginsticas mentais e mais esforos intelectuais. No vem, ou fingem no ver, que, como atesta a evoluo higinica da famlia, todas estas injunes revertem, inevitavelmente, em maior disciplina, maior vigilncia e maior represso. (Costa, 1979: 16)
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Caracterizamos o processo de medicalizao da vida social com base na sua primeira manifestao em nossa histria: o projeto higienista. Projeto que no estava centrado na doena tal como entendemos hoje, nem no consumo de insumos para as prticas de cuidado. Pelo contrrio, moveu-o uma preocupao com a salubridade, com a preveno. Projeto que se prestou aos servio interesses da burguesia, e que ativamente buscou uma convergncia com o que parecia ser o interesse do Estado. Mas que tambm defendeu os interesses dos mdicos. Entretanto, o fizemos utilizando dois autores que nos alertam para as possibilidades de repeties e recorrncias de estratgias e tticas, tambm produtoras da colonizao das vidas. Os alertas so de grande atualidade nesses tempos de ampla defesa da promoo da sade (para alm da simples preveno), de tantos defensores da vigilncia em sade, de retomada das propostas de multiplicao de intervenes e da presena de profissionais da sade nas comunidades, nas casas etc. Tempos em que o saudvel aparenta ser a categoria norteadora do bem conduzir a vida. Diante destes elementos, os alertas nos convidam a examinar com mais cautela nossas prticas profissionais de cuidado em sade, no intuito de criar ativamente alternativas no colonizadoras. O desafio aqui no romper com a medicalizao. Somos medicalizados e defendemos a medicalizao. Podemos perceber isso com clareza, quando comemoramos a reduo dos (ainda assim) muitos bitos de brasileiros sem assistncia mdica. Ao faz-lo, reiteramos o sonho de que um dia todos os bitos se faam sob o olhar mdico. De modo anlogo, desejamos que todas as mulheres grvidas tenham pelo menos sete consultas pr-natais, e sonhamos que seus filhos e filhas nasam sob o olhar profissional. Sonhamos que o nascer e o morrer sejam acompanhados. Mas no queremos essa medicalizao que reproduz a desigualdade. O que criticamos na medicalizao seu aspecto colonizador, que, em vez de ampliar os graus de escolha, impe uma norma que visa a reproduzir crenas e valores bastante especficos subjacentes cincia que a instaura (quando no so impostas normas que nada tm a ver com a cincia que supostamente as ampara). Cabe-nos pensar alternativas a essa medicalizao colonizadora. Penso que isso pode ser feito pelo esforo sistemtico na formao e no cotidiano do trabalho, pela reflexo sobre as possveis conseqncias impremeditadas das falas normativas que fazemos. Isso envolve o exerccio cotidiano da reflexo crtica de nossas prticas, no esforo de reconhecer em nossas palavras a potncia colonizadora sobre o outro. Isso implica abrir mo da idia de que conhecemos a melhor forma
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de conduta para as pessoas, para que possamos compartilhar, mais do que impor, nosso conhecimento, e possamos entrar em contato com o conhecimento do outro, de modo a substituir nosso mpeto normativo pelo esforo de dilogo. Tratase aqui de buscar o que Jos Ricardo de Carvalho Ayres (2001) chama de fuso de horizontes. Tal passo envolve abandonar as estratgias que visam a mudar o comportamento do outro e substitu-las por estratgias ativas para resgatar as opes das pessoas, inclusive de adotar comportamentos e prticas de risco, por exemplo. Estratgias que ao mesmo tempo partilhem o conhecimento que nos faz diferentes. Em outros termos, h que se buscar substituir a desigualdade entre profissionais que sonham com uma ordem saudvel e pessoas supostamente ignorantes, por diferenas entre profissionais que tm um meio de conhecer e um tipo de conhecimento, e pessoas que dispem de outros meios de conhecer e outros conhecimentos, para construir juntos sucessos prticos que permitam prolongar a vida.
U MA R ACIONALIDADE
E UMA
E PISTEMOLOGIA C ENTRADAS
NA
D OENA
Outro aspecto das crticas comumente feitas s prticas de cuidado exercidas pelos profissionais da sade, sobretudo aos mdicos, diz respeito centralidade da doena. Para examinar essas posies crticas, devemos analisar as bases do conhecimento da medicina contempornea. Outra vez recorremos aqui a uma abordagem histrica. Preliminarmente, cabe retornar at a inveno do hospital como uma instituio mdica. Podemos dizer que, na Idade Mdia, o hospital, embora fosse um lugar de prticas de cuidado, no era um lugar de prtica para os mdicos. Estes exerciam suas atividades individualmente, relacionando-se com as pessoas que demandavam seus cuidados. nesse sentido que se pode dizer que a medicina na Idade Mdia era uma medicina centrada no indivduo. Em certo momento, inicia-se um processo de transformao dos hospitais, que corresponde grosso modo ao nascimento da clnica e conseqente reorganizao das prticas e do saber mdico. Em certo sentido, o hospital medicaliza-se. Mdicos passam a freqentar dia a dia os hospitais, que pouco a pouco passam a ser locais privilegiados das prticas mdicas. Por sua vez, a medicina assume lugar central no arranjo do hospital. A medicina volta para ele todo o arsenal de tcnicas de ordenamento do espao e de dispositivos disciplinares, bem semelhantes aos que a medicina mais ou menos na mesma poca aplicava sobre a cidade e as
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pessoas. Definiram-se os lugares dos doentes, agora dispostos em leitos individuais, progressivamente classificados e reunidos em diferentes enfermarias (ou clnicas), de acordo com os tipos de problemas que apresentassem. O desenho arquitetnico permite o controle e a vigilncia necessrios ordem dentro do hospital. A esse novo arranjo correspondeu o desenvolvimento de uma prtica contnua de observao mdica de cada pessoa internada. Ao contrrio da ao tpica da medicina da Idade Mdia, agora a evoluo de cada doente era no apenas observada como registrada. Desta forma, tornou-se possvel analisar comparativamente a evoluo de diferentes pessoas. Mais do que isso, tornou-se possvel classificar as pessoas de acordo com o mal aparente que apresentavam, e comparar sua evoluo. Duas conseqncias importantes derivaram desse novo arranjo. A primeira, a prtica do ensino sofreu grande transformao: se antes ela era centrada nos estudos de grandes teorias e sistemas mdicos, e conduzida em bases quase artesanais junto a um mdico professor (o aluno acompanhava seu mestre nos seus atendimentos), agora se estuda beira do leito. Os livros com as grandes teorias mdicas, de natureza filosfica, foram substitudos pelos pacientes. O aprendizado passou a ser feito valendo-se da observao detalhada dos pacientes, da discusso de seus quadros clnicos e de sua evoluo. Isto propiciou o exame e a comparao de um grande volume de casos, bastante superior ao volume de casos que eram vistos na prtica e no aprendizado da medicina na Idade Mdia. A observao sistemtica e cuidadosa de grupos de pacientes foi um passo fundamental para a constituio da moderna racionalidade mdica. A segunda decorreu da associao entre a clnica (e a forma de sistematizar as observaes sobre a evoluo clnica de conjuntos de pacientes) e a anatomia patolgica. De fato, a anatomia patolgica ofereceu um novo critrio para o agrupamento de pacientes: a semelhana na leso anatomopatolgica. Com base nessa articulao, a doena passa a ser definida tomando-se por base um tipo de leso que a caracteriza. Leso no necessariamente visvel, mas, pelo contrrio, com freqncia escondida na profundidade do corpo. Leso que se manifesta de mltiplas formas, de modo que as experincias de sofrimento provocadas por certo tipo de leso sero sempre muito diversificadas entre diferentes pacientes que a apresentam. Definida uma doena a partir de sua leso, foi possvel reagrupar (ou reclassificar) os grupos de pacientes: se antes as classificaes tomavam como base a semelhana dos sintomas ou dos sinais, agora se agrupam os pacientes com a
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mesma leso, ou seja, com mesma doena, e descreve-se o conjunto diversificado de suas manifestaes clnicas. Tomando o grupo de doentes, tambm se tornou possvel analisar os processos fisiopatolgicos que subjazem doena em questo, bem como estudar os possveis efeitos das diferentes propostas teraputicas. Pode-se ainda buscar esclarecer as causas ou os riscos dessa doena. Enfim, torna-se possvel acumular um amplo conjunto de informaes e conhecimentos sobre aquela doena. Portanto, a base sobre a qual se assenta o conhecimento sobre as doenas no o indivduo, mas sim grupos de indivduos, reunidos em princpio de acordo com as caractersticas morfolgicas da leso que apresentam. claro que mais adiante surgiram outros critrios que no a leso, que passaram a ser utilizados em algumas circunstncias para definir a doena, e, portanto, constituir os grupos que servem de base para a construo de conhecimento sobre ela. Hoje, ao lado das definies morfolgicas (como o caso das neoplasias), existem doenas definidas pelo agente etiolgico, outras por caractersticas bioqumicas, outras ainda por parmetros fisiolgicos. Quero destacar que, pelo fato de se situarem na profundidade, os critrios de definio da doena no so visveis, e no so apreensveis a partir da experincia dos sujeitos que adoecem. Esto, por assim dizer, excludos do senso comum, a no ser que este senso comum resulte da difuso do conhecimento mdico. Instaura-se, assim, uma dicotomia entre a experincia vivida do sofrimento e a possibilidade de conhecimento sobre a doena que porventura o produz. S o saber mdico pode de fato conhecer a doena. Do ponto de vista da prtica do cuidado, essa dicotomia se expressa em uma forma de raciocnio clnico: diante de uma experincia de sofrimento, algum procura um mdico. Este busca da conversao com o paciente, assim como de seu exame fsico, extrair as pistas sobre a doena que eventualmente subjaz ao sofrimento manifesto. Fazer o diagnstico exatamente isso: identificar a doena que produz o sofrimento e, em conseqncia, possibilitar a aplicao do conhecimento existente sobre essa doena e traar uma teraputica visando cura ou ao controle da doena. Esta racionalidade anatomoclnica constituir uma base slida para conceber o mbito da atuao propriamente mdica: a medicina visa a oferecer resposta ao sofrimento humano que seja atribuvel a uma doena. Falo por referncia a uma expresso que Rosen utiliza para caracterizar um dos princpios da medicina social: devem ser tomadas providncias no sentido de promover a sade e combater a
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doena, e as medidas concernentes em tal ao devem ser tanto sociais quanto mdicas (Rosen, 1980: 85). Como j vimos, no que diz respeito ao que poderia ser chamado de promoo da sade, a medicina, por meio da higiene, expandiu sua fronteira, reivindicando e reconfigurando, graas a seu saber, tudo o que se colocava no espao urbano. Penso que podemos dizer que, ao mesmo tempo que tornava o social seu objeto, a nova racionalidade mdica constitua um novo objeto especfico a doena e fincava sobre ele as bandeiras que lhe asseguravam o domnio absoluto desse novo territrio nesse sentido, propriamente mdico. Na sua origem, no se tratava de duas dimenses opostas, como poderamos ser levados a pensar tomando-se por base a dicotomia entre a sade pblica e a assistncia mdica que se instaurou no sculo passado, sobretudo valendo-se do desenho das polticas de sade. A unicidade dessas duas faces da ao mdica pode ser facilmente percebida na trajetria de vida de Virchow, que se dedicou tanto medicina social (estudando epidemias e buscando encontrar as aes sociais que as contornassem) como anatomia patolgica e aos estudos das leses. Entretanto, com a consolidao dessa racionalidade que permitiu definir esse territrio propriamente mdico, a higiene foi sendo por ela superada, sem que houvesse contudo um recuo ntido da abrangncia do processo de medicalizao da vida social por ela institudo. O advento da microbiologia permitir substituir a base terica da higiene pela compreenso da transmisso da doena, sem grandes alteraes de muitas das normas da higiene. No entanto, significativa mudana acontecer com o desenvolvimento dos estudos epidemiolgicos sobre as doenas no transmissveis: cunhando a noo de risco, foi possvel identificar grande nmero de fatores de risco, que passaram a servir de base para as recomendaes sobre os modos de viver. De qualquer forma, a base do conhecimento instaurada pela noo mdica de doena vai-se tornando cada vez mais central na produo do conhecimento, principalmente sobre a preveno e a promoo da sade. Por outro lado, o conhecimento acumulado sobre as doenas permitiu, em algumas delas, a identificao da leso ou a deteco da presena da doena antes que ela provoque qualquer sofrimento. Amplia-se assim o alcance dessa medicina, que pode apresentar sua pretenso em antecipar-se ao sofrimento, eventualmente evitando-o. Os procedimentos de diagnstico precoce radicalizam o contraste entre a experincia vivida pelas pessoas e a doena: a sade deixa de ser o silncio dos rgos, pois se torna possvel reconhec-la exatamente nesse silncio. A produo do conhecimento sobre a doena, que, na racionalidade mdica, pretende embasar as propostas de interveno (tanto as propriamente mdicas
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como as sociais), tem como caracterstica central o agrupamento de pessoas. Parece ser a partir desse agrupamento que se desvendam as questes para as diversas disciplinas que se debruam sobre diversos aspectos e dimenses de uma doena, bem como sobre as propostas para seu tratamento. Exatamente por isso que podemos dizer que a epidemiologia pode ser considerada, na sua configurao atual, uma das disciplinas mais fundamentais para a racionalidade mdica centrada na doena. So os estudos epidemiolgicos que do o fundamento cientfico to sonhado para a identificao dos fatores de risco, para a anlise da capacidade de certos procedimentos destinados ao diagnstico, e para avaliar a eficcia de propostas teraputicas. De qualquer forma, essa forma de conhecimento sobre as doenas parece estar em um plano bem distinto do plano das experincias concretas de adoecimento. Isto abre a possibilidade de que, no cotidiano das prticas de cuidado, o paciente seja reduzido sua doena. Contudo, essa reduo no uma exigncia da racionalidade mdica, mas uma das suas formas de uso. Formas que podem ser influenciadas pelas estratgias dos profissionais (como as que auto-afirmam a autoridade cognitiva), bem como pelos outros fatores que constituem as prticas do cuidado. Em outros termos, possvel pensar na aplicao dessa racionalidade e dos conhecimentos sobre as doenas numa perspectiva emancipatria. Para tal, um passo necessrio repensar essa racionalidade e sua base epistmica em outro contexto que no o da peritagem herica caracterstica da cincia moderna. Trata-se de reconhecer que as doenas, tal como concebidas nessa racionalidade, efetivamente produzem ou podem produzir estreitamentos nos modos de andar a vida. E que as propostas de interveno mdicas podem alargar esses estreitamentos. Mas que, por outro lado, tal reconhecimento no implica afirmar que tal alargamento necessariamente decorre da simples aplicao do melhor conhecimento cientfico disponvel. Um primeiro passo nessa direo consiste em reconhecer que na cincia moderna a capacidade de explicar e compreender supera em muito a capacidade de antever as conseqncias. Da deriva que aqui, como na cincia em geral, cabe buscar a prudncia na aplicao dos conhecimentos. Conhecer o alcance e os limites do conhecimento disponvel torna-se um imperativo para uma prtica prudente. Nesse sentido, cabe reconhecer que a racionalidade mdica no capaz de apreender o que certo indivduo experimenta ou pode vir a experimentar em decorrncia de uma doena ou das intervenes por ela suscitadas. Tendo por base um conjunto de pessoas, s possvel falar sobre as pessoas a no ser em termos de
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probabilidades. Mesmo quando identifico uma leso qual atribuo um sofrimento, nossa base de conhecimento no permite antever o que acontecer com o doente. Reconhecer esse limite abre a possibilidade de reconhecer que a racionalidade mdica e o conhecimento sobre as doenas, embora fundamentais, so insuficientes para o sucesso prtico da aplicao desses conhecimentos no que se refere ao alargamento dos modos de andar a vida: h que articul-la com outras formas de conhecimento sobre a vida, ou melhor, sobre os modos concretos de andar a vida, sobre o adoecimento vivido, sobre as concepes, temores e sentimentos das pessoas que sofrem (ou que podem vir a sofrer). O encontro entre um profissional de sade deixa de ser visto como o encontro desigual entre algum que sabe sobre as doenas, seus modos de prevenir e tratar e algum que no sabe, para se tornar um encontro entre profissionais que sabem algo sobre as doenas, e pessoas que sabem algo sobre suas vidas e sobre seu sofrimento. na tentativa de fundir esses horizontes que se produzem relaes emancipatrias. Isso envolve a compreenso da dissociao inerente a esta racionalidade, que produz o conhecimento em um plano distinto da aplicao do conhecimento produzido. Aprende-se sobre a doena para tratar pessoas. Tratar as doenas muito distinto de tratar pessoas. Uma pista dessas diferenas pode ser encontrada nos usos correntes do termo: ser bem tratado expressa sinteticamente a avaliao positiva de um encontro, no qual houve escuta, no qual fomos compreendidos, no qual se produziu de algum modo uma fuso de horizontes. Em outros termos, a aplicao do conhecimento sobre a doena sempre se d em um contexto diverso do que gerou sua produo. O cuidado integral demanda profissionais capazes de conhecer doenas e de contextualizar suas propostas no modo de andar a vida do outro.
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interessante notar que a constituio da medicina com base na relao da clnica com a anatomia patolgica se deu em um momento no qual a medicina contava com muito poucas formas de interveno eficazes. Grande parte dos conhecimentos baseados na experincia emprica era colocada no bloco das prticas no reconhecidas pela medicina portanto, desqualificada. Mesmo aqueles que haviam logrado alguma forma de assimilao pela medicina, seu sucesso no lograva ser explicado pelo pensamento mdico. Esse era o caso, por exemplo, das prticas de variolizao.
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A capacidade de interveno efetiva da medicina sobre o curso das doenas parece ter-se desenvolvido de forma acentuada no sculo passado, aps o advento da microbiologia. O desenvolvimento da microbiologia produziu importantes mudanas nas possibilidades de interveno sobre a sade. E algumas cirurgias. Ao identificar agentes etiolgicos microbianos de algumas doenas, a microbiologia permitiu desenvolver e aplicar tecnologias como as vacinas e os soros. A compreenso das cadeias de transmisso de algumas dessas doenas abriu o caminho para a busca de tcnicas destinadas a interromper os elos frgeis, controlando sua propagao. Nascia, em decorrncia desse aporte de conhecimentos, a sade pblica moderna. Entre ns, a moderna sade pblica se constituiu no incio do sculo passado. Uma primeira caracterstica que precisa ser destacada que a sade pblica moderna no tinha (e no tem) qualquer incompatibilidade com a racionalidade mdica da clnica, nem com a base do conhecimento centrada na doena. Ao contrrio, ela filha dessa racionalidade. De fato, a sade pblica moderna suscitar a oposio de muitos mdicos tradicionais, mas tais oposies se devem mais a tenses entre dois modelos de pensamento bastante distintos: a medicina baseada na higiene, desprovida de tecnologias para intervir a contento sobre as questes da doena dos indivduos, e sem capacidade de produzir sucessos prticos a fim de controlar as doenas que se transformavam em ameaas epidmicas. Alm do mais, devemos recordar que o sucesso avassalador da higiene no sculo XIX se deu diante de um saber mdico colonial baseado em concepes mdicas dos sculos anteriores, quase todas especulativas e tericas. E, como nos lembra Costa, o prestgio da higiene foi impulsionado pelo interesse poltico do Estado na sade da populao. No caso brasileiro, essa evidncia incontestvel. O Estado brasileiro que nasce com a abdicao o moto-propulsor do sbito prestgio da higiene. A atividade mdica coincidia e reforava a solidez de seu poder, por isso recebeu seu apoio (Costa, 1979: 32). Por sua vez, a sade pblica de base microbiolgica que nasceu no final do sculo XIX era revestida pela urea da cincia moderna, e trazia consigo a promessa de sucesso na construo de um mundo melhor. Promessa de sucesso particularmente superior da higiene, no que dizia respeito possibilidade de superar as ameaas epidmicas que, rondando os portos e as cidades, ameaavam a dinmica da economia agroexportadora e, portanto, ameaavam o processo de acumulao de capital. Por isso o Estado brasileiro a escolheu (preterindo a higiene), dando-lhe os recursos para o enfrentamento das ameaas epidmicas.
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Tambm aqui, no caso brasileiro, as evidncias so irrefutveis: nossa moderna sade pblica nasceu profundamente articulada com os interesses do capital, e sua constituio se deu com base no prprio Estado. A grande proximidade da sade pblica de uma medicina de base cientfica centrada nas doenas se fez visvel na trajetria de vida de grandes sanitaristas da primeira metade do sculo passado, em sua maioria tambm mdicos renomados. Pouco tempo depois da Constituio, entre ns, da sade pblica, na segunda metade da dcada de 1920, comeam a surgir as polticas do que depois foi chamado de previdncia social, com a criao de benefcios aos trabalhadores, que incluam a assistncia mdica aos trabalhadores e suas famlias. No dispomos de muitas informaes sobre as bases de conhecimento que fundamentavam as prticas mdicas na assistncia aos trabalhadores nessa poca. O fato que alguns autores caracterizam que aqui no Brasil teriam coexistido, por boa parte do sculo XX, dois modelos assistenciais: o da sade pblica e o da assistncia mdica previdenciria. H vrias linhas de interpretao para a participao do Estado na promoo da assistncia mdica previdenciria. A primeira delas evoca que a assistncia mdica integraria os dispositivos de reproduo da fora de trabalho necessria ao capital. A tese, teoricamente elegante, contudo, esbarra em algumas dificuldades. A primeira diz respeito existncia de um excedente de mo-de-obra no Brasil, que tornaria relativa a necessidade de cuidar da reproduo da fora de trabalho. Ademais, pelo menos antes da Segunda Guerra Mundial, as tecnologias disponveis para a assistncia mdica no eram capazes de garantir um sucesso prtico to ntido. Outra linha de interpretao contextualizar essa assistncia mdica previdenciria no bojo das polticas trabalhistas, ou seja, nas tentativas do Estado de intermediar a relao entre o capital e o trabalho, arbitrando a oferta de um conjunto de benefcios aos trabalhadores, ao mesmo tempo que buscavam cooptar e controlar os movimentos sindicais desses mesmos trabalhadores. Independentemente dessas interpretaes, vale destacar que a partir da Segunda Guerra Mundial estabelecem-se outras relaes entre o capital e as prticas de cuidados: que as prticas de cuidado exercidas por profissionais se tornam um elemento propiciador da acumulao do capital. Surge um significativo processo de acumulao de capital no setor Sade, em escala mundial, que transforma por completo as prticas e instituies mdicas, e afeta de vez o trabalho em sade e a formao dos trabalhadores da sade. As origens dessas transformaes so, contudo, mais antigas. Elas retomam, em certo sentido, as prprias transformaes decorrentes da microbiologia, assim
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como trazem elementos ligados diretamente aos estudos das leses anatomopatolgicas, sobretudo em nvel microscpico. Devemos a Canguilhem uma narrativa dessas origens:
E, no entanto, foi a extenso dos exames microscpicos dos preparados celulares e a prtica das coloraes baseadas nos derivados sintticos da anilina, industrialmente fabricados na Alemanha a partir de 1870, que pela primeira vez, na histria da medicina, iria resultar numa teraputica to eficaz quanto era livre de qualquer teoria mdica, a quimioterapia, inventada por Paul Erhlich. (Canguilhem, 1977: 63)
Canguilhem nos relata que Erhlich havia aprendido a usar os corantes no exame e distino dos tecidos normais e patolgicos. Conhecia, pois, como a afinidade seletiva de certas clulas a determinados compostos qumicos permitia que os mesmos fossem corados de forma distinta, o que possibilitava sua visualizao. Tomando como base essa idia de afinidade seletiva, Erhlich se perguntou: seria possvel identificar, entre as substncias que corassem seletivamente alguns agentes microbianos, uma que destrusse seletivamente esse agente? A pergunta originou, de imediato, um programa de pesquisa, do qual o vermelho trypan (que matava o tripanossomo responsvel pela doena do sono) foi o primeiro produto, e que resultou alguns anos depois na descoberta, por Domag, do prontosil-vermelho, o primeiro produto de uma srie de quimioterpicos. Destaco essa breve histria para ressaltar que os elos entre a indstria qumica e a medicina so bem mais antigos e profundos do que em geral pensamos. A linha de pesquisa de Erhlich foi ao mesmo tempo um esforo de desenvolver um poderoso recurso teraputico, e um esforo de desenvolver um novo ramo da indstria qumica: a indstria farmacutica. O que se inaugurou aqui foi a possibilidade de, manipulando molculas (algo inerente indstria qumica), pudssemos desenvolver produtos que, por sua afinidade seletiva a certos microorganismos ou a certas clulas ou partes de clulas, pudessem produzir um efeito teraputico. Se os quimioterpicos abriram para a medicina uma nova perspectiva de interveno, a produo da penicilina em grande escala, a partir da Segunda Guerra Mundial, ampliou o horizonte da indstria farmacutica nascente. bastante conhecida a histria da descoberta da penicilina: a identificao (quase ao acaso) de que certo tipo de fungo produzia uma substncia capaz de inibir o crescimento de bactrias em placas de Peyer. Ao isolamento da substncia seguiram-se os testes para mostrar sua utilidade em humanos. Contudo, por ser uma substncia produzida por um ser vivo, a introduo da penicilina como recurso teraputico teve que aguardar o desenvolvimento de tcnicas para sua produo em larga escala,
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o que s aconteceu graas a um esforo conjunto do governo ingls e da indstria, ocorrido com a Segunda Guerra Mundial. Este ltimo desenvolvimento, por sua vez, abriu nova e frtil linha de pesquisa de novas substncias qumicas, conduzidas agora dentro do mbito das indstrias farmacuticas: tratava-se de buscar reconhecer, isolar e produzir em grande escala outras espcies de substncias antimicrobianas produzidas por fungos e passveis de uso humano. Desta nova vertente, que substituiu as lminas coradas de Erhlich pela placa de Peyer como ponto de partida, bem como pela manipulao molecular das substncias produzidas pelos fungos, nasceram muitos antibiticos que, ao lado dos quimioterpicos, tiveram grande impacto sobre o manuseio das doenas infecciosas. Destaco um aspecto importante da pesquisa de novos medicamentos: seu carter profundamente emprico. Tanto no caso dos quimioterpicos como dos antibiticos, o ponto de partida das pesquisas no envolvia seres humanos doentes. Mas o desenvolvimento dos medicamentos (destes e de qualquer outro) envolve mais do que isolar e produzir a substncia, precisa demonstrar sua utilidade em humanos. Isso significa, por um lado, mostrar que essa substncia possvel de ser utilizada de modo seguro; e, por outro, que seu uso eficaz para o enfrentamento de certa doena. A relao entre segurana e eficcia sempre de grau: todo medicamento, em certa dosagem, pode matar, e todo medicamento, em certo grau, produz efeitos colaterais, isto , traz alguma possibilidade de produzir um sofrimento. O uso de medicamento se faz sempre diante de um balano entre os riscos e benefcios de seu uso. Uma questo central que os estudos que buscam mostrar a eficcia dos medicamentos so necessariamente estudos epidemiolgicos, feitos em grupos de doentes, o que refora a importncia da epidemiologia como disciplina fundamental da racionalidade mdica contempornea. O advento dessa indstria permitiu, pela primeira vez, a produo de recursos teraputicos em grande escala, que poderiam ser utilizados em qualquer parte do mundo. Isso representou um processo de reordenamento completo da formao e do trabalho mdico, dando novo sentido prescrio, que passa a ser a recomendao do consumo de um produto qumico. Os mdicos passam a ser os profissionais que, diante de um caso concreto, definem que medicamentos so necessrios. Mas se ele no seu cotidiano reconhece a necessidade de um medicamento para um paciente concreto, essas necessidades so inventadas pela pesquisa articulada pela indstria farmacutica. Surge aqui uma clara dicotomia entre o plano entre os espaos nos quais se desenvolvem os medicamentos e os espaos nos quais ocorre a
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indicao de seu uso. Em outros termos, a medicina segue os rumos ditados pelo planejamento da pesquisa dos laboratrios das indstrias (embora aqui, como sempre, exista certa dialtica do controle, como diria Giddens). Mas se a demonstrao epidemiolgica da eficcia algo significativo para dar sentido ao uso de um medicamento, e a demonstrao da possibilidade de sua utilizao segura um requisito tico para esse uso, eficcia e segurana so apropriados pela indstria como simples argumentos de um amplo processo de marketing. Ou seja, a indstria no se limita a produzir medicamentos eficazes e seguros, mas a produzir substncias que, por parecerem eficazes e seguras, sero consumidas. Na busca de maximizar os ganhos, a indstria expande a oferta de mercadorias muito alm do que seria um uso que tomasse a racionalidade mdica como parmetro norteador das prticas. O episdio da talidomida exemplar das transgresses tica e ao primado da defesa da vida. As estratgias de propaganda e marketing so bastante abrangentes, e incluem um poderoso arsenal de dispositivos voltados para os mdicos, buscando construir seus padres de conduta, sobre os mercados de venda de medicamentos (sendo os lojistas um alvo importante), e sobre o conjunto da populao. Assim, estabelece-se uma luta a fim de que o Estado garanta, valendo-se de algumas restries ao sonho expansionista das indstrias, a possibilidade de um uso de medicamentos que se inscreva na garantia do direito sade. Ao do Estado que se estende desde dispositivos de autorizao e controle para a comercializao ou distribuio de medicamentos, at o estabelecimento de regras sobre as propagandas dos mesmos. Ao lado da indstria farmacutica, outras, de materiais e equipamentos mdicos, se desenvolveram muito ao longo do sculo XX. De um lado, um conjunto de indstria se ocupa em desenvolver produtos que permitam de algum modo facilitar ou mesmo propiciar o diagnstico das doenas. Para essas indstrias, a racionalidade mdica gera um conjunto de oportunidades. Cada tipo de critrio diagnstico suscitou uma linha de desenvolvimento de uma indstria. Por exemplo, como as leses integram critrios de definio de muitas doenas, sua observao pode ser definidora do diagnstico. Ora, uma srie de tecnologias foi desenvolvida para permitir a visualizao direta das leses: dos antigos instrumentos baseados em conjuntos de lentes e espelhos articulados com fontes de luz, aos aparelhos com fibras ticas e flexibilidade para sondar o interior do organismo, e chegando s microcmeras, so inmeros os dispositivos que permitem a visualizao direta das leses. De modo anlogo, desenvolveram-se muitas tecnologias que permitem a visualizao indireta das
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leses (pela construo de uma imagem produzida valendo-se de algum dispositivo, como o raio-x, o ultra-som, a ressonncia magntica, a emisso de radiaes de substncias). Nesses dois ramos da indstria de equipamentos mdicos, a trajetria de desenvolvimento tecnolgico tem sido no intuito de acoplar dispositivos e desenvolver formas de uso das tcnicas de visualizao direta ou indireta que permitam sua articulao com a realizao de intervenes por exemplo, a cirurgia laparoscpica e os procedimentos de interveno no setor de hemodinmica. As manifestaes bioqumicas de certas doenas possibilitaram o desenvolvimento de uma indstria voltada para a dosagem de compostos bioqumicos no sangue ou em outras partes do corpo. H ainda uma indstria de produtos para mensurar e monitorar certos parmetros fisiolgicos, e por a vai. A pesquisa tecnolgica nessas indstrias produz inovaes que, quando se mostram teis no processo de diagnstico, tornam-se necessrias. Algumas destas tecnologias modificam completamente as possibilidades teraputicas, como o caso, por exemplo, da tomografia cerebral em pacientes com traumatismo craniano. O desenvolvimento de indstrias no setor contempla tambm aquelas de materiais consumidos nas prticas do cuidado (cateteres, sondas, agulhas, seringas, material cirrgico), bem como a produo de equipamentos que permitem a realizao de certos procedimentos teraputicos (a hemodilise, por exemplo). No seu conjunto, essas indstrias constroem a cada dia novas necessidades. A intensidade dos processos de inovao e a capacidade de apresentar as novas tecnologias como eficazes e necessrias para defender a vida so uma caracterstica da dinmica de acumulao do capital no setor Sade. Este setor transformou-se ele mesmo em um local de acumulao de capital em escala mundial, de modo que as prticas de cuidado realizadas pelos profissionais da sade passaram a ser em grande parte as definidoras do consumo de produtos dessas indstrias em cada caso, portanto, os elementos que ao fim e ao cabo permitem a realizao da acumulao do capital no setor. E isso acontece independentemente das relaes estabelecidas diretamente no trabalho da produo do cuidado. A intensidade da inovao tecnolgica, associada a certos dispositivos de patentes, propicia aos inovadores uma margem de ganho e de acumulao de capital bastante elevada. Poderamos talvez dizer que h aqui a produo de um excedente que deriva mais da apropriao privada do conhecimento produzido no mbito da indstria do que propriamente da explorao do trabalho no prprio processo de produo dos medicamentos ou equipamentos de uso na sade. O fato que a dinmica desse setor econmico vem elevando mais e mais os custos da produo do cuidado mdico. Essa elevao dos custos tende a trazer
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dificuldades crescentes no acesso aos servios de sade. No mbito da prestao privada de servios de sade, os custos do tratamento de determinadas doenas tornam-se proibitivos para muitas pessoas. Em resposta a isso, desenvolveram-se sofisticadas formas de financiamento privado, que em geral assumem a forma de um seguro, no qual as pessoas pagam continuamente um certo valor para ter o direito assistncia sade quando dela vierem a precisar. Por outro lado, expressivos contingentes populacionais que no tm condies de custear os cuidados de sade caracterizam uma situao de desigualdade dramtica, que demanda a mediao do Estado. O carter dramtico que aqui adquire a desigualdade no poder de compra, que em geral inerente s sociedades capitalistas, decorre da valorizao da vida: parece particularmente injusto que algum seja privado do acesso a uma forma de cuidado da qual necessite pelo simples fato de no ter os recursos para custe-la. Drama que se exacerba quando o cuidado em questo parece ter a potncia de garantir a prpria continuidade da vida. Esse o fundamento ltimo de uma tese poltica, a de que deve caber ao Estado a garantia do direito de todos ao acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade. De modo mais rigoroso, esta tese poltica pode ser entendida da seguinte forma: no justo que algum seja privado do acesso a certos produtos e tecnologias que podem produzir a reduo do sofrimento (presente ou futuro) provocado por uma doena pelo simples fato de no dispor de recursos financeiros para custe-la. Portanto, a tese se assenta no reconhecimento de que os desenvolvimentos alcanados no mbito do setor Sade apresentam um potencial de defesa do princpio da vida bem significativo, mesmo que as prticas concretas existentes se apresentem como um mix de prticas de cuidado que defendem a vida e prticas que nem tanto. A tarefa da crtica, nesse sentido, reconhecer alternativas ao que h de criticvel nessa realidade, fazendo que cada vez predominem mais prticas que defendam radicalmente a vida. Deriva do que foi dito o reconhecimento de que, no modo como se estruturaram as relaes profundas entre capital e prticas de cuidado, que a garantia pelo Estado desse direito ao acesso universal e igualitrio aos servios e s aes de sade, por meio do financiamento pblico, simultaneamente a garantia de certa dimenso do mercado dos produtos das indstrias da sade. Como tambm deriva a constatao de que, ao garantir a expanso do acesso s prticas de cuidado, expandem-se tambm as dimenses do mercado das indstrias do setor. O trabalho em sade reconfigurado a partir desse processo de desenvolvimento das indstrias do setor Sade. Por um lado, as prticas de cuidado exercidas
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pelos profissionais passam a necessitar de um complexo conjunto de equipamentos e procedimentos. Tais equipamentos e procedimentos vo reconfigurar o hospital, redefinindo a ordem mdica em seu interior com base nas necessidades postas para a adequada operao dos equipamentos e adequada realizao dos procedimentos. Mesmo fora do hospital, as prticas de enfrentamento de um sofrimento manifesto exigem cada vez mais a realizao de procedimentos em vrios locais (o consultrio, o laboratrio de anlises clnicas, o laboratrio de imagens etc.). Tanto dentro como fora dos hospitais, o fluxo das pessoas passa a ser ordenado pela lgica da realizao dos procedimentos, mesmo que essa lgica de ordenao produza ou agrave, ela mesma, o sofrimento das pessoas. Por sua vez, como o exerccio das prticas de cuidado passa a exigir um conjunto de procedimentos, os arranjos dessa produo mais direta do cuidado redesenham a posio hierrquica entre os diversos profissionais, tanto no espao do hospital como nos espaos extra-hospitalares. Tal redesenho, contudo, no produz uma reduo da importncia e da centralidade do mdico. Ao contrrio, ele redesenha no interior da prpria medicina uma hierarquia que estabelece, entre as diversas especialidades, diferenciais simblicos que atribuem no s prestgio mas possibilidades concretas de ganhos diferenciados. Tudo isso opera conjuntamente para reforar algum fetiche pela tecnologia (entendida em um sentido restrito do consumo de certos equipamentos, supostamente complexos). Em outros termos, instaura-se o predomnio da tcnica sobre a teraputica. Este fetiche se estende at o conjunto da populao, produzindo uma demanda pelo consumo dos chamados exames complementares e dos medicamentos. A primeira demanda, numa falsa idia de que quanto mais procedimentos diagnsticos forem feitos, mais certeza se ter acerca da origem de seus sofrimentos. A segunda pela idia de que o ritual do consumo de medicamentos fundamental para a melhora do sofrimento, mesmo que apenas pelo seu efeito como placebo. O resultado geral um consumo de bens e servios de sade desproporcionais s capacidades de esses bens e servios alargarem os estreitamentos dos limites da vida.
E M B USCA
DE UM
C UIDADO I NTEGRAL :
A CONSTRUO DE ALTERNATIVAS PARA
O TRABALHO EM SADE E PARA A FORMAO DAS PROFISSES EM SADE
Procuramos at aqui identificar trs eixos que estruturam as prticas do cuidado em sade: a medicalizao (ou a normatizao da vida por um saber), a racionalidade mdica e a acumulao de capital no setor. Estamos em condies de
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indicar, ainda que de modo exploratrio, a constelao de poder que produz prticas de cuidado em sade caracterizadas por produzirem a colonizao dos sujeitos, colocados e mantidos sobre contnua tutela e controle por um saber. Prticas que reduzem os sujeitos a objetos, quer por reduzir seu sofrimento sua doena, caracterizada em ltima instncia pela leso que a define, quer por reduzi-los a um conjunto organizado de molculas, clulas e tecidos passveis de manipulao, visando alterao do estado desses organismos. Prticas que se organizam valendo-se de um ordenamento centrado nas necessidades de os profissionais executarem certos procedimentos, mesmo que tais ordenamentos gerem sofrimento. Prticas que terminam por privilegiar as tcnicas, em vez dos sucessos teraputicos concretos na vida das pessoas. Mas, sobretudo, prticas exercidas dia a dia por profissionais da sade, que fazem diariamente essa histria, embora no necessariamente do modo como imaginam. Profissionais que so ao mesmo tempo agentes da reproduo dessas prticas e de sua eventual transformao. Penso que, no meio mesmo desse complexo arranjo de prticas sociais, h sujeitos (profissionais da sade ou no) que, indignados, buscam alternativas ao que existe, lutando por valores que, embora paream ser impossveis, permitem criar contradies e tenses de modo a instaurar relaes emancipatrias. Uma das manifestaes dessa indignao com as formas predominantes das prticas do cuidado feitas pelos profissionais da sade vm-se dando no Brasil na luta em torno do princpio da integralidade em sade. Vejo a integralidade em sade, tal como vem sendo construda na sociedade brasileira, como um conjunto de valores que merecem ser defendidos, e que vm sendo defendidos num processo contnuo e cotidiano de lutas por transformaes nas prticas dos cuidados em sade, nos modos de organizao dessas prticas, e nas polticas de sade. Falo em conjunto de valores para expressar seu carter polissmico. Polissemia que, contudo, partilha radicalmente da defesa do primado da vida como valor, e da busca de transformar as relaes entre as pessoas de modo que elas sejam cada vez mais iguais. De modo mais especfico, os valores da integralidade parecem ter em comum a aspirao de recusar qualquer forma de reduo de sujeitos a objetos, e a abertura de uma perspectiva dialgica entre sujeitos diferentes (Mattos, 2001). Especificamente no que se refere s prticas dos profissionais da sade, integralidade adjetiva o cuidado: aspiramos a um cuidado integral. Um cuidado no qual as intervenes dos profissionais da sade se faam apenas na medida em que efetivamente possam alargar os limites do modo de andar a vida. Portanto, um cuidado profundamente centrado na compreenso do sofrimento manifesto ou do
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sofrimento antecipado pelos profissionais no contexto de vida do sujeito que sofre ou poder vir a sofrer. Ademais, um cuidado que se preocupe em descolonizar, reduzir as tutelas, deixar de vigiar e controlar, para dar lugar emancipao, maior autonomia por parte dos sujeitos que sofrem ou que podem vir a sofrer. Especificamente no que diz respeito organizao das prticas do cuidado, para o cuidado integral h que se subverter, ainda que de modo gradual e interno, a ordem interna dos espaos institucionais (como o hospital), ordem esta organizada com base nas hierarquias das autoridades cognitivas e valendo-se das necessidades dos profissionais, traadas pela lgica da boa realizao dos procedimentos de manipulao dos corpos. Trata-se de buscar construir um padro de organizao mais centrado nos sujeitos que sofrem. Mas quais as pistas que temos sobre as possibilidades alternativas? Comeo pelas relaes dos profissionais com as pessoas. Tomando radicalmente a vida como valor, o sofrimento das pessoas, presente ou futuro, que deve dar sentido ao trabalho dos profissionais da sade. Sofrimento que , para as pessoas que sofrem, sempre subjetivo e concreto, apreensvel apenas no contexto tambm concreto de um modo de andar a vida. Sofrimento que o profissional, para aplicar a racionalidade do saber que o legitima, precisa transformar em sofrimento objetivo e abstrato, passvel de ser comparado com tantos outros semelhantes, capaz de ser atribudo a alteraes orgnicas, no limite atribudo doena. Se a transformao do sofrimento do sujeito em doena, que necessariamente se d por um afastamento analtico do contexto de vida do sujeito que sofre, um imperativo da racionalidade mdica, que cria desse modo a possibilidade de aplicar todo o caudal de conhecimentos que podem ajudar a diminuir o sofrimento, nada nessa racionalidade mdica obriga o profissional a apagar da sua mente esse sujeito que sofre. Ao contrrio, o entendimento de que qualquer interveno justificada pela racionalidade mdica se faz necessariamente em sujeitos concretos, com seus sofrimentos, com seus sonhos e aspiraes, e com seus temores, estas s ganham sentido quando contextualizados nesse modo concreto de andar a vida. Ou seja, se abrimos mo da pretenso do saber dos profissionais da sade de definir exclusivamente a partir da racionalidade mdica, a conduta que deve ser implementada, criamos a possibilidade de uma relao emancipadora. O que no significa abandonar a racionalidade mdica nem o conhecimento sobre as doenas, nem as formas de interveno de que dispomos. Ao contrrio, isso significa que o conhecimento do profissional permite-lhe alguma apreenso das necessidades de sade do outro sujeito que sofre, e que o conjunto de intervenes concretas que
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prope com base no conhecimento de que dispe devem entrar em contato com outros conhecimentos, sobretudo aqueles que se referem ao sofrimento concreto nos modos de andar a vida, tambm concretos. Trata-se de buscar a construo de um projeto teraputico individualizado valendo-se de uma prtica dialgica intensa, propiciadora de uma fuso de horizontes. S assim ser possvel dialogar e proceder a um balano entre o sofrimento da pessoa, eventualmente gerado por uma doena, e o sofrimento desta mesma pessoa gerado pelas formas de interveno propostas pelo profissional. Trata-se de reconhecer que, em cada encontro com o outro, o profissional em parte sabe e em parte ignora o que necessrio para desenhar uma proposta teraputica capaz de produzir um sucesso prtico. Mas o que caracteriza o conhecimento dos profissionais decorrente da capacidade da racionalidade cientfica da medicina de indicar um conjunto de possibilidades de interveno. Nesse sentido, cabe zelar para que as propostas feitas pelos profissionais sejam o mais prximo possvel do conhecimento estabelecido no campo da cincia. Este um ponto fundamental: no ser deixando de se estudar a doena e as tcnicas de interveno que se modificaro as relaes de poder hoje vigentes. Pelo contrrio, tomando como ponto de observao a relao dos profissionais com a indstria, mediada pelas estratgias de marketing destas, a relao de emancipao acontece quando os profissionais contrapem s informaes difundidas nas propagandas, aquelas que mais se adequam ao ideal da prtica da cincia contempornea. Isso significa que a capacidade de um profissional de reconhecer em uma informao sua base cientfica, e de examin-la de modo crtico, assim como a capacidade de buscar informaes sobre uma questo na literatura cientfica, so ferramentas da emancipao dos profissionais fdiante das propostas das indstrias. A m-formao tcnica o melhor coadjuvante da colonizao dos profissionais pela indstria. Analogamente, o exame crtico das evidncias oferecidas pelas prticas das cincias sobre os riscos das doenas um importante balizador das prticas que visam a oferecer s pessoas propostas de mudana de comportamento ou de modos de andar a vida feitas com a promessa de que, ao seguir as normas recomendadas, poder evitar sofrimento futuro. Ou seja, como exerccio da prudncia diante das prticas cotidianas da medicalizao, pode-se defender uma promoo da sade centrada no conhecimento da doena. Evitar normas que no sejam embasadas no conhecimento sobre as doenas uma forma de evitar que normas caractersticas de uma classe social sejam imputadas a outras; zelar para que os juzos morais dos profissionais no disparem dispositivos de enquadramento do desviante; ou, o que
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ainda mais grave, disparem os dispositivos produtores no outro de um sentimento de culpa. Resistir medicalizao exige a conscincia dos limites do conhecimento que nos autoriza socialmente a oferecer ao dilogo com o outro nossas propostas de evitar sofrimentos futuros. S em um dilogo com essa perspectiva poderemos produzir dialogicamente um balano entre sofrimentos gerados pelo esforo de promover a sade e aquele que adviria da sua no-promoo. claro que, na perspectiva emancipatria, impe-se o radical respeito pelos profissionais da sade das recusas de qualquer um que seja em adotar nossas recomendaes ou seja, ao direito de no adotar o que consideramos um comportamento saudvel. Por outro lado, no plano da organizao das prticas de sade, o esforo aqui deve ser feito para se buscar apreender o sofrimento produzido pelas prticas de cuidado. Trata-se de, em primeiro lugar, dar especial ateno s manifestaes de indignao dos usurios dos servios de sade, de pequenos episdios de rebeldia, de questionamentos ordem instituda nas instituies de sade. Uma anlise crtica desses episdios pode contribuir para nossa percepo, como profissionais da sade, de algumas das conseqncias impremeditadas de nossas aes, e das opresses que com elas provocamos. Em segundo lugar, examinar de modo sistemtico as trajetrias percorridas pelas pessoas na tentativa de obter algo nos servios de sade, as estratgias dessas pessoas para minimizar ou contornar os obstculos e os sofrimentos produzidos pelo padro de organizao dos servios de sade. Em terceiro lugar, cabe o esforo de compreender a experincia vivida pelo outro ao se submeter s regras e procedimentos que preconizamos. Trata-se, em resumo, de buscar compreender as razes das atitudes e comportamentos dos outros nas tenses que estabelecem com as razes dos profissionais da sade. Ou seja, fundamentalmente, trata-se de reconhecer que a racionalidade mdica no a nica til para construir o cuidado integral. Est-se falando, portanto, de reposicionar radicalmente a cincia e a racionalidade mdica. Isso envolve abandonar a pretenso do conhecimento cientfico de indicar o que melhor, mas envolve o reconhecimento de que esse conhecimento de grande importncia para balizar a oferta de propostas de interveno que fazemos a outros sujeitos, na perspectiva de defesa da vida. Envolve tambm a idia de que esse conhecimento, para ser til na perspectiva do cuidado integral, precisa ser traduzido e confrontado com outras formas do conhecimento, a comear por aquelas formas no cientficas de conhecimento, decorrentes da prpria experincia da vida, visando produo de uma fuso de horizontes quanto ao projeto teraputico emancipador.
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Isso implica, na subjetividade dos profissionais, substituir a luta corporativa centrada na autoridade do conhecimento pela luta pelo reconhecimento dos profissionais, medida que eles contribuam com a produo de sucessos prticos significativos. claro que esse posicionamento no possvel de imediato, pois a luta por institu-lo se faz desde o exerccio do poder que se quer superar. Tal luta envolve a adoo de uma perspectiva tico-poltica como orientadora do trabalho em sade e do ensino das profisses de sade. Como indiquei em outro trabalho, nesta proposta tica e poltica:
ns, profissionais da sade, deveramos buscar no imperativo moral de defesa da vida, e dos ideais de uma vida mais bela e mais feliz o sentido para nossas prticas profissionais. Nela, nosso conhecimento verdadeiro na medida em que (e somente na medida em que) permite produzir o alvio do sofrimento, permite evitar um sofrimento possvel, permite alargar os modos de andar a vida estreitados pela doena, enfim, na medida em que produzimos nos outros uma vida mais bela e feliz. Nela, nossos compromissos morais nos levam a um contnuo (re)exame de nossas crenas (de nossas condutas, de nossos procedimentos, das regras que pautam nossas prticas, etc.), explorando a possibilidade de substitu-las por crenas melhores. Exame que se faz no apenas atravs do exerccio da autocrtica, mas tambm (e sobretudo) pelas tentativas de ampliao dos consensos intersubjetivos, pela ampliao do ns, deslocando-se de categorias profissionais (mdico, enfermeiro, nutricionista, cirurgio-dentista, fisioterapeuta, psiclogo, assistente social, farmacutico, profissionais de nvel tcnico, agentes comunitrios etc.) em direo a um ns chamado equipe. E deslocando-se (atravs de prticas dialgicas, do exerccio da escuta, da fuso de horizontes, do exerccio da alteridade, do desenvolvimento de cumplicidade etc.) de um ns chamado equipe para um ns que inclua os outros no profissionais (usurios, pacientes, sujeitos, cidados, ou como se queira cham-los); um ns que efetivamente seja capaz de buscar uma vida mais bela e mais feliz. (Mattos, 2007: 140)
R EFERNCIAS
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PARTE V
RELAO TRABALHO
EDUCAO
NA
SADE
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A Poltica Educacional Brasileira na Sociedade do Conhecimento
Lcia Maria Wanderley Neves
Pretendo aqui fazer algumas reflexes sobre a educao brasileira na atualidade, resultantes de trabalhos de pesquisa que venho desenvolvendo na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), no mbito do Coletivo de Estudos de Poltica Educacional, grupo de Pesquisa Fiocruz/ CNPq, e no desenvolvimento de estudos dentro do Programa Estratgico de Apoio Pesquisa em Sade (Papes/Fiocruz/CNPq).1 Essas reflexes tomam a educao em seu sentido amplo, como processo formativo que se desenvolve na vida familiar, na convivncia humana, no trabalho, nas instituies de ensino e pesquisa, nos movimentos sociais e organizaes da sociedade civil e nas manifestaes culturais (art. 1o da Lei n. 9.394, de 20 de dezembro de 1996, que estabelece as Diretrizes e Bases da Educao Nacional) e no seu sentido estrito, como educao escolar, que se desenvolve predominantemente por meio do ensino, em instituies prprias (pargrafo 1 do art. 1 da referida lei). Tais reflexes pretendem apresentar explicaes para a rpida consolidao e estabilizao da hegemonia do projeto burgus mundial de sociedade e de sociabilidade no incio deste sculo, no Brasil, procurando entender nesse processo a
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Integraram ainda a equipe de trabalho do Papes IV os pesquisadores Jlio Csar Frana Lima, Marcela Alejandra Pronko e Marco Antnio Carvalho Santos. Um dos produtos deste projeto, de autoria de Neves e Pronko (2008), aprofunda os itens 4 e 5 deste texto.
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natureza das reformas da educao escolar que se iniciam no final do sculo XX, sob a ideologia da sociedade do conhecimento, e se implementam nos anos iniciais deste sculo. Na perspectiva de educao poltica, salientarei algumas das caractersticas da pedagogia da hegemonia do atual estgio do desenvolvimento capitalista; destacarei tambm algumas caractersticas do novo intelectual urbano, organizador do consentimento ativo do conjunto da populao brasileira ao novo projeto de sociedade e de sociabilidade em fase de estabilizao, assim como as estratgias para a formao de um novo homem coletivo no Brasil de hoje. Na perspectiva de educao escolar, apontarei algumas das caractersticas da proposta hegemnica de massificao dessa educao na sua intercesso com a poltica de cincia e de tecnologia para os pases de capitalismo dependente (Cardoso, 2005) na condio de estratgias do Estado brasileiro para acelerar o crescimento, aliviar a pobreza e assegurar, ao mesmo tempo, a coeso social, indispensveis para a manuteno da paz no sculo XXI.
O E STADO E DUCADOR E A N OVA P EDAGOGIA S OCIEDADE DO C ONHECIMENTO
DA
H EGEMONIA
NA
A nova pedagogia da hegemonia consiste em uma srie de formulaes tericas e de aes poltico-ideolgicas utilizadas pela burguesia para assegurar, em nvel mundial e no interior de cada formao social concreta, a dominao de classe, a partir da redefinio de seu projeto de sociedade e de sociabilidade para os anos iniciais do sculo XXI. Ela consubstancia uma estratgia de legitimao social do capital depois que as receitas preconizadas pelo Consenso de Washington para retomada do crescimento econmico e reduo das desigualdades sociais na dcada de 1980 e anos iniciais dos anos de 1990 mostraram-se insuficientes para assegurar a coeso social no capitalismo neoliberal, tornando imprescindvel uma redefinio das estratgias de busca do consenso (Neves, 2005). Essas novas demandas do capital nos ltimos anos do sculo XX exigiram do Estado capitalista um novo formato no seu papel como educador, de modo a permitir a viabilizao de um processo de mudana no padro de politizao das sociedades contemporneas. Processou-se tal redefinio por meio de um variado e complementar movimento de repolitizao da poltica, inspirado nos postulados e prticas do que se convencionou chamar de reinveno da democracia ou de democratizao da
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A Poltica Educacional Brasileira
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democracia. As origens desse movimento localizam-se, nos Estados Unidos, na agenda poltica dos novos democratas principalmente a partir da eleio de Bill Clinton em 1992 e, na Europa, no movimento de redefinio programtica dos partidos social-democratas, intensificado com a instalao do governo Tony Blair em 1998, na Inglaterra, e ampliado com o Programa da Terceira Via. Um primeiro movimento da nova pedagogia da hegemonia diz respeito viabilizao do retorno ou da permanncia de um conjunto significativo da populao ao nvel mais primitivo da convivncia coletiva, no qual os agrupamentos sociais organizam-se conforme sua funo e posio na produo, sem uma conscincia maior de seus papis econmico e poltico-social. Nesse movimento, so incentivadas pela aparelhagem estatal, por organismos diversos da sociedade civil e por empresas, formas de participao poltica caracterizadas pela busca de solues individuais ou grupistas para problemas coletivos. Um segundo movimento dessa nova pedagogia traduz-se no desmantelamento e/ou refuncionalizao dos aparelhos privados de hegemonia da classe trabalhadora que vinham at ento se organizando com a inteno de ampliar os direitos e/ou construir um projeto socialista de sociedade e de sociabilidade. Esses organismos passam a atuar como parceiros na construo de uma nova sociedade do bem-estar, ora participando diretamente da execuo das polticas sociais do neoliberalismo reformado, ora redefinindo o escopo de suas lutas ao nvel da construo de um capitalismo de face humanizada, considerado como nica soluo possvel para a classe trabalhadora no sculo XXI (Neves, 2005). Desse modo, esta nova pedagogia estaria atuando para restringir o nvel de conscincia poltica coletiva dos organismos da classe trabalhadora, do nvel ticopoltico ao nvel econmico-corporativo. Mais precisamente, ao incentivar a participao da classe trabalhadora organizada segundo os postulados da concertao social, a nova pedagogia da hegemonia estimula entre os trabalhadores organizados a efetivao de prticas voltadas para a disseminao da pequena poltica, propiciando, contraditoriamente, a essa importante frao das classes dominadas a disseminao da grande poltica da conservao. Um terceiro movimento consiste no concomitante estmulo estatal expanso da organizao dos grupos de interesses extra-econmicos na sociedade civil2 e na
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Surgidos no segundo ps-guerra, esses novos movimentos sociais vm se tornando cada vez mais numerosos nos ltimos anos do sculo XX e primeiros do sculo XXI. Por ser indiferente s identidades sociais das pessoas que explora e por ter a capacidade de descartar opresses sociais
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ao sistemtica dos organismos internacionais em relao implementao de uma nova poltica social. A nova poltica estatal, por sua vez, tem por objetivo favorecer a metamorfose do Estado do bem-estar em sociedade do bem-estar. Essa metamorfose veio se efetivando, nos ltimos vinte anos, por meio da implementao da reforma da aparelhagem estatal, da estruturao de uma nova sociedade civil e do estabelecimento de uma nova relao entre essas duas esferas do ser social para propiciar, pela obteno do consenso, a adeso do conjunto da sociedade ao iderio e prticas burguesas nos anos de consolidao do novo imperialismo. O novo Estado gerencial, o Estado necessrio, ao mesmo tempo que reduz sua ao direta prestao de servios compensatrios s profundas desigualdades sociais, assume um novo papel de coordenador de iniciativas privadas de parceiros, histricos e novos, com inteno de efetivar a repolitizao da poltica por meio de aes que contribuam para o apassivamento dos movimentos sociais populares (Fontes, 2006). A privatizao, a fragmentao e a focalizao das polticas sociais no neoliberalismo de terceira via,3 materializadas na criao do setor pblico no estatal, tm ainda a funo de dialogar econmica e politicamente com fraes significativas das camadas mdias. Ao mesmo tempo que se mantm includas no mercado capitalista como consumidoras de bens e servios em poca de redefinio do capitalismo, na nova condio de prestadoras de servios de interesse pblico, essas camadas funcionam tambm como intelectuais que cimentam, na superestrutura, a relao entre as fraes de classe expropriadoras e importantes fraes do proletariado. Esses novos intelectuais orgnicos, entre os quais se incluem os professores, tm como tarefa fundamental promover a desvalorizao da igualdade como valor primordial da convivncia coletiva e, em seu lugar, consolidar o individualismo como valor moral radical, com base em prticas localistas de prestao de servios sociais na sociedade civil.
particulares, o capitalismo capaz de aproveitar, em benefcio prprio, toda a opresso extraeconmica que esteja histrica e culturalmente disponvel em qualquer situao (Wood, 2003). Para Ellen Meiksins Wood, o capitalismo sobreviveria eliminao de todas as formas especficas de explorao, mas no sobreviveria erradicao da explorao de classe. As lutas concebidas em termos exclusivamente extra-econmicos, portanto, no representam, em si mesmas, um perigo fatal para ele. Podem, ainda, ser funcionais estabilizao da hegemonia burguesa.
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Expresso cunhada pelo Grupo de Pesquisa Coletivo de Estudos de Poltica Educacional para caracterizar o movimento de reformulao do capitalismo no fim do sculo XX e incio do XXI.
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No Brasil, esses intelectuais, embora atuem diretamente na aparelhagem estatal, vm desenvolvendo cada vez mais atividades nas fundaes privadas e nas associaes sem fins lucrativos (Fasfil). Estudo conjunto do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), Associao Brasileira de Organizaes No Governamentais (Abong) e Grupo de Institutos, Fundaes e Empresas (Gife) constatou que, em 2002, j havia 1,54 milho de trabalhadores assalariados nesses novos organismos, percebendo um salrio mdio de R$ 871,00 nmero que cresceu rapidamente de 1996 a 2002. Entraram nesse perodo, no mercado de trabalho de prestadores de servios sociais, cerca de quinhentos mil novos trabalhadores (IBGE, 2004). Vale salientar que esse elevado nmero de prestadores de servios sociais corresponde a apenas 30% do conjunto de indivduos envolvidos no trabalho social. Os 70% restantes executam algum tipo de trabalho voluntrio.4 Essa nova sociedade civil ativa, sem antagonismos de classe, constitui-se em lcus fundamental da construo de um capital social necessrio sedimentao de uma nova cultura cvica e de uma nova cidadania poltica em conformidade com os interesses mais contemporneos da burguesia mundial, com base na valorizao da participao popular colaboracionista. Capital social, conceito caro aos organismos internacionais nas duas ltimas dcadas. Foi inicialmente formulado nas universidades norte-americanas por meio dos estudos de James Coleman e Robert Putnam, que datam da primeira metade da dcada de 1990. Posteriormente, foi retomado por Anthony Giddens em sua proposta da nova social-democracia (a terceira via) e, mais tarde, sistematizada, para a Amrica Latina, por intelectuais orgnicos dos organismos internacionais como Bernardo Kliksberg e Norbert Lechner. Para seus formuladores, o desenvolvimento do capital social se consubstancia em um instrumento eficaz para a formao da tica da responsabilidade coletiva, de fortalecimento da subjetividade e uma estratgia de recomposio da cidadania perdida pelo aumento da desigualdade social. Em ritmo acelerado, portanto, vo sendo fixadas as bases materiais para que a sociedade civil se transforme em trincheira privilegiada de atuao da burguesia e de seus aliados, com intuito de
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O valor mdio do salrio pago pelas Fasfil absorve um contingente expressivo da fora de trabalho qualificada em cursos de graduao e de ps-graduao em cincias humanas que, potencialmente, convertem-se em militantes da nova cidadania neoliberal. O sentido do trabalho desses prestadores de servios sociais vem sendo motivo de preocupao e de estudo entre aqueles que historicamente se dedicam construo, em nosso pas, de uma pedagogia da contra-hegemonia.
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manter a dominao nos anos iniciais deste novo sculo (Mendona, Neves & Pronko, 2006). Desse modo, o Estado gerencial e a nova sociedade civil ativa se imbricam para efetivar uma reverso no processo de ocidentalizao das sociedades capitalistas contemporneas, de modo a consolidarem no mundo inteiro um modelo de ocidentalizao de tipo americano.5 Ou seja, um modelo de estruturao de poder que pressupe, ao mesmo tempo, a despolitizao da poltica e a repolitizao da sociedade civil. Despolitizao da poltica a fim criar obstculos concretos aos projetos societais contestadores das relaes capitalistas de produo da existncia e de limitar as possibilidades de mudana aos marcos de um reformismo poltico. Repolitizao da sociedade civil a fim de transform-la de instncia poltica de disputa de projetos societais em instncia prestadora de servios sociais de interesse pblico. Essa reverso no processo de ocidentalizao acrescenta ao americanismo que j vinha conformando a maneira de trabalhar e de viver do homem contemporneo uma nova dimenso. Ele passa a conformar, tambm, sua maneira de fazer poltica. Como um dos elementos viabilizadores das metamorfoses das prticas poltico-ideolgicas conservadoras do Estado capitalista na atualidade, as polticas sociais privatistas, fragmentrias, focalistas e localistas do neoliberalismo da terceira via vm se constituindo em um poderoso instrumento de disseminao da nova pedagogia da hegemonia.
O E STADO E DUCADOR E A F ORMAO DE UM I NTELECTUAL U RBANO N OVO T IPO PARA A S OCIEDADE DO C ONHECIMENTO
DE
O pensador marxista italiano Antonio Gramsci deixou-nos uma reflexo original a respeito do papel do intelectual e da escola nas sociedades contemporneas. Suas reflexes a esse respeito comearam a ser utilizadas por educadores brasileiros na dcada de 1980, mas medida que a hegemonia do pensamento e das prticas neoliberais foi se consolidando tambm no mbito das universidades na dcada de 1990, tais contribuies foram sendo paulatinamente deixadas de lado.
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Mesmo que Carlos Nelson Coutinho (2000 e 2002) tenha utilizado essa expresso para caracterizar as mudanas que vm se processando na estrutura e na dinmica das relaes de poder no Brasil contemporneo, pode-se generalizar sua sagaz percepo para o conjunto das formaes sociais capitalistas na atualidade, respeitando, no entanto, suas especificidades locais.
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No momento em que as reformas educacionais elaboradas pelos governos Fernando Henrique Cardoso e Luiz Incio Lula da Silva j se encontram em execuo, permitindo aos pesquisadores na rea de poltica educacional uma viso mais sistemtica de sua natureza, a retomada das anlises gramscianas sobre os intelectuais pode contribuir para a compreenso da natureza e da direo tomadas pela educao escolar brasileira em geral e, em particular, pela educao superior, nos anos iniciais do sculo XXI. Para Gramsci, todos os homens so filsofos, so intelectuais. Todos os homens tm uma concepo de mundo, integram organismos sociais, trabalham, realizam uma atividade criadora qualquer, deliberam sobre os rumos de sua vida. Assim sendo, todos os homens so intelectuais em sentido amplo. Mas, se todos os homens so intelectuais, nem todos exercem na sociedade funes diretivas e conectivas, ou seja, nem todos os homens so intelectuais em sentido estrito. A escola, um dos aparelhos privados de hegemonia responsveis pela organizao da cultura urbano-industrial, tem como tarefa primordial a formao desses intelectuais em sentido amplo e em sentido estrito. Sob o domnio capitalista, a escola forma majoritariamente esses intelectuais em conformidade aos ideais, idias e prticas de explorao e de dominao de classe, embora, contraditoriamente, possa tambm, dependendo do nvel da correlao de foras sociais em cada formao social concreta, em especial do nvel de organizao alcanado pelas foras populares, preparar intelectuais para a transformao dessas relaes sociais. A nfase dada por Gramsci formao de intelectuais decorre da sua percepo das profundas mudanas qualitativas ocorridas no capitalismo na passagem de sua fase de concorrncia para a de monoplio. Para ele, no mundo contemporneo, com a socializao do trabalho (generalizao das relaes de assalariamento) e a socializao da participao poltica (com crescente organizao das massas urbanas), a supremacia do capital sobre o trabalho passa a se exercer de forma mais equilibrada por meio da coero e do consenso, pela fora e pelo consentimento. A dominao burguesa passa a se realizar numa dupla e concomitante direo: por meio do aparato legal e militar do Estado e tambm pela implementao de polticas pblicas de regulao das relaes sociais gerais e pelos aparelhos privados de hegemonia, que em diferentes graus de conscincia coletiva difundem, na sociedade civil, as idias, ideais e prticas burgueses para o conjunto de sociedade. A classe burguesa e seus aliados passam a exercer, na atualidade, um importante papel na conformao social. nesse sentido que ela passa a constituir-se, alm de classe dominante, em classe dirigente, pois para o exerccio dessas novas atribuies necessita de intelectuais, seus funcionrios para funes de hegemonia.
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na conceituao de intelectual orgnico que a originalidade do pensamento gramsciano tem sua maior expresso. Com esta noo, Gramsci d ao conceito de intelectual uma importante conotao poltica, que nos ajuda a entender o papel estratgico deste e, tambm, da escola contempornea que os forma, nos processos de conservao e de transformao social. Para Gramsci, nas sociedades urbano-industriais, o modo de ser do intelectual caracteriza-se pela sua insero ativa na vida prtica como construtor, organizador e persuasor permanente, e ele, quer para a conservao, quer para a transformao, deve se constituir simultaneamente em especialista e dirigente (Gramsci, 2000a: 53). A formao de intelectuais orgnicos vem sendo, a partir do sculo XX, prerrogativa do Estado. Como instrumento de dominao de classes, o Estado capitalista educa, predominantemente, os intelectuais orgnicos da burguesia, utilizando-se do aparato escolar e dos demais aparatos culturais e polticos voltados, na sociedade civil, para a formulao e difuso da hegemonia burguesa. Educa, portanto, por meio de intelectuais orgnicos de diferentes nveis, o consentimento da sociedade em seu conjunto viso de mundo dessa classe. A busca do consentimento passivo e ativo da sociedade em seu conjunto ao seu projeto de sociedade se efetiva em meio a um processo concomitante de luta, que se d, de modo especfico, em diferentes conjunturas e em diferentes formaes sociais concretas, tanto no mbito escolar como nos aparelhos culturais e polticos responsveis pela disseminao de idias, ideais e prticas contra-hegemnicas. A nfase atribuda dimenso organizativa da atividade intelectual levou-o rejeio das teses racionalistas que afirmam a autonomia do intelectual em face das relaes de poder nas sociedades contemporneas. Essa funo organizadora do intelectual apresentava nas primeiras dcadas do sculo XX caractersticas distintas para os intelectuais urbanos e intelectuais rurais. Os primeiros desempenhavam importante papel organizativo no mbito da produo, mas tinham pouca influncia na organizao social mais ampla. Os segundos, inversamente, intermediavam as relaes entre as massas camponesas e o aparato estatal local, tendo, desta forma, um amplo papel organizativo no mbito da sociedade. Se bem que essas conceituaes gramscianas de intelectual urbano e de intelectual rural possam ter dado conta da realidade mundial do incio do sculo XX, quando, sob a organizao cientfica do trabalho, um contingente j significativo de trabalhadores se aglomerava nas cidades industriais, mas ainda um grande
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contingente de grupos subalternos permanecia no campo, especialmente nas formaes sociais de capitalismo tardio, como a Itlia; elas parecem adquirir uma nova dimenso medida que o fordismo foi se difundindo mundialmente e as vrias formaes sociais concretas foram consolidando o seu processo de ocidentalizao, ou seja, quando foi se estabelecendo uma relao mais equilibrada entre aparelhagem estatal e sociedade civil na estruturao das relaes de poder, decorrente do processo de socializao da poltica. Quanto ao intelectual rural, ele vai perdendo o seu peso poltico na estruturao de projetos hegemnicos conservadores medida que a urbanizao vai se generalizando. J os intelectuais urbanos, com a generalizao do fordismo como forma dominante de organizao do trabalho e da produo, com o advento do Estado de bem-estar, com o estabelecimento das democracias parlamentaristas e o robustecimento das organizaes da sociedade civil, passam a exercer funes organizativas que transcendem a dimenso da produo e se espraiam pela aparelhagem estatal, pelos diversos aparelhos culturais e polticos de hegemonia, com crescente ampliao de sua funo poltica junto s massas trabalhadoras. Eles vo se transformando, cada vez mais, em prepostos da burguesia para o exerccio de funes subalternas de hegemonia social e governo poltico (Gramsci, 2000a: 21). A escola, no perodo fordista do capitalismo monopolista, sob a hegemonia burguesa, formou preponderantemente os intelectuais orgnicos, majoritariamente urbanos, com funes ampliadas. Do ponto de vista tcnico, formou-os para a interveno nas relaes sociais de produo mais racionalizadas, em decorrncia do uso mais diretamente produtivo da cincia nas relaes de trabalho/vida. Do ponto de vista tico-poltico, difundiu, em boa parte, as premissas burguesas de sociabilidade, que tinham no americanismo seu fundamento. No sentido estrito, preparou parcela de homens contemporneos para o exerccio de funes polticas e ideolgicas, na produo e nas superestruturas estatais, em tempos de Guerra Fria, capazes de enfrentar a disputa planetria de hegemonia entre dois grandes projetos de sociedade, o capitalista e o socialista, e trazer para o primeiro, por meio dos princpios e estratgias social-democrticas, grande parte de simpatizantes e militantes do socialismo. De fato, a crescente complexificao das relaes sociais urbano-industriais, no decorrer do sculo XX, foi exigindo dos intelectuais urbanos uma sempre maior na sua formao. Nos pases capitalistas centrais, a educao bsica generalizou-se e a educao superior expandiu-se e diversificou-se horizontal e verticalmente, realizando uma importante mediao entre burguesia financeira e industrial transnacional e mercados de trabalho locais.
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Na periferia do capitalismo, nesse perodo, a complexificao da formao do intelectual urbano variou segundo a sua posio nas relaes internacionais, o grau de urbanizao e de industrializao alcanado por cada formao social concreta, o volume e a composio de sua populao, assim como a estrutura e a dinmica das relaes de poder, em especial a diversificao dos aparelhos estatais e o nvel de organizao das massas trabalhadoras. A crise de acumulao capitalista iniciada na dcada de 1970 e o declnio do socialismo como utopia social, provocados em parte pela falncia do socialismo real, e em parte por construes ideolgicas burguesas do fim da histria, da nica soluo possvel, pelas profundas mudanas qualitativas no processo de trabalho e de produo com base na difuso do paradigma produtivo da acumulao flexvel, pela conquista da hegemonia da burguesia financeira no processo de acumulao de capital nos ltimos anos do sculo XIX, constituram-se nas determinaes de mudanas na estrutura e na dinmica das relaes de trabalho, nas relaes de poder e nas relaes sociais globais, em nvel internacional e no interior de cada formao social concreta e tambm em novas determinaes nas funes dos intelectuais. Sob a direo dos Estados Unidos e de seus maiores aliados os integrantes do G7 , os organismos internacionais, em especial o Banco Mundial e o Fundo Monetrio Internacional (FMI), passam a exigir da formao desses intelectuais, no final do sculo XX e incio do XXI, dois ingredientes indispensveis: o incremento da sua capacitao tcnica, com intuito de capacit-los para contribuir com o aumento da produtividade e a competitividade capitalista no atual estgio de seu desenvolvimento e, concomitantemente, uma nova capacitao dirigente, que os prepare para a instaurao de uma nova cultura cvica que, por meio da humanizao das relaes de explorao e de dominao burguesas, contribua para a obteno do consenso da maioria da populao ao receiturio neoliberal ortodoxo ou reformista, dos anos 1990 e 2000. Embora, de modo geral, as reformas da educao escolar no mundo contemporneo busquem atualizar as demandas do capitalismo para a formao de um novo intelectual urbano, nessa nova fase do imperialismo, o fazem de maneira especfica, segundo a posio ocupada pelas vrias formaes sociais no capitalismo em seu conjunto. No centro, privilegia-se a produo de conhecimentos cientficos e tecnolgicos que acelerem a competio intercapitalista e a financeirizao do capital neste estgio de difuso das novas tecnologias de informao e comunicao e que disseminem idias que procurem explicar o fim da sociedade de classes e o advento de um mundo novo que atenua os conflitos e refora os laos
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da colaborao, da responsabilidade social.6 Na periferia, privilegia-se a adaptao e operacionalizao de inovaes tecnolgicas, de modo especial as Tecnologias de Informao e Comunicao (TICs) produzidas nos pases de capitalismo central, bem como acelera-se a difuso das novas teorias sociolgicas produzidas no centro e estimulam-se prticas poltico-pedaggicas que reforcem a instaurao de uma ocidentalizao de tipo americana (Coutinho, 2000, 2002; Neves, 2005), em que a pequena poltica passa a se constituir no mvel central de concretizao da grande poltica da conservao.7 Miriam Limoeiro Cardoso (2006) observou que, nas sociedades capitalistas dependentes, em que as relaes que presidem a organizao capitalista so superdimensionadas (a explorao superexplorao; a organizao poltica oscila entre autocracia e ditadura; a concentrao da renda e da propriedade extremada, concentrando a riqueza, o poder e a cultura e ampliando exacerbadamente a polarizao social), a dominao ideolgica macia, por requerer a construo ininterrupta do consenso. Tal caracterstica, j presente no perodo monopolista fordista, se agua nos anos de neoliberalismo ou de contra-reformas, quando a proteo ao trabalho paulatinamente subtrada e o desemprego torna-se uma questo estrutural, demandando das classes dominantes a formao de prepostos que, dando coerncia ao seu projeto de classe, se empenhem em conseguir e sedimentar a coeso social com base, predominantemente, no consentimento ativo dos dominados. As reformas da educao superior nos pases de capitalismo dependente tm na dominao ideolgica macia uma importante determinao, j que este nvel de ensino vem sendo, paulatinamente, responsvel pela formao de parte considervel de intelectuais de tipo urbano em sentido estrito. Na condio de formao social capitalista dependente, o Brasil vem seguindo, de um modo geral, na formao dos seus intelectuais, as mesmas determinaes do conjunto das formaes sociais situadas na periferia do capitalismo na fase fordista do imperialismo e tambm durante a fase atual da financeirizao capitalista.
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Merecem destaque as teorias sociolgicas que, partindo da idia do fim do capitalismo, advogam a emergncia de uma sociedade do conhecimento, sociedade da informao, sociedade ps-moderna, sociedade ps-industrial ou mesmo de uma sociedade ps-capitalista. A grande poltica compreende as questes ligadas fundao de novos Estados, luta pela destruio, pela defesa, pela conservao de determinadas estruturas orgnicas econmicosociais. A pequena poltica compreende as questes parciais e cotidianas que se apresentam no interior de uma estrutura j estabelecida em decorrncia de lutas pela predominncia entre as diversas fraes de uma mesma classe poltica. (Gramsci, 2000b: 21)
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Devido forma tardia da sua industrializao (Mello, 1982) assim como de sua monopolizao precoce (Coutinho, 1980), o Brasil desenvolve, desde os primrdios da urbanizao e da industrializao, atividades formadoras de um intelectual urbano com fortes traos organizativos na nova sociedade, caracterizada pelo crescimento acelerado da vida nas cidades, em especial, nas regies metropolitanas. No entanto, a educao escolar do Brasil desenvolvimentista (1930-1980), embora voltada predominantemente para a formao desse tipo urbano nos centros dinmicos da expanso capitalista, nas regies Sudeste e Sul, manteve uma mescla ainda forte de uma educao direcionada para a formao de um intelectual de tipo rural, em especial nas regies e onde a urbanizao e a industrializao se processaram mais lentamente, e, tambm, em decorrncia da ainda forte presena da Igreja catlica na constituio da nossa formao social e da organizao da nossa educao poltica e escolar. A estruturao do Brasil urbano-industrial se faz mantendo, em boa parte, a arquitetura e a dinmica do Brasil agrrio. A estruturao da educao escolar brasileira reflete este imbricamento entre o jesutico e o laico. Mesmo assim, sob a direo da burguesia industrial brasileira, em parceria com a Igreja catlica, foram realizadas nos anos de ditadura militar reformas educacionais de cunho modernizante, para aumentar o patamar mnimo de escolarizao das massas trabalhadoras, ampliar horizontal e verticalmente a formao tcnica dos intelectuais, estreitando os laos entre modernizao e produo e disseminao do conhecimento de natureza cientfica e tecnolgica e difundir, simultaneamente, no aparato governamental e na sociedade civil amordaada, as doutrinas da segurana nacional e do Brasil potncia. A reforma universitria de 1968 e a Lei n. 5.692, de agosto de 1971, que reestruturou a educao escolar fundamental e mdia, so exemplares nessa direo. A ambigidade na formao do intelectual brasileiro foi se resolvendo lentamente medida que o Brasil generaliza seu processo de urbanizao, moderniza e integra seu aparato produtivo e, concomitantemente, completa seu processo de ocidentalizao,8 com a burguesia assumindo de modo mais abrangente seu papel de dirigente (Martins, 2007). E, ainda, quando aps a ditadura militar, a Constituio
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Carlos Nelson Coutinho (2002) observa que o Brasil emerge da ditadura militar de 1964 como uma sociedade peculiarmente ocidental, com a consolidao da sociedade civil a partir do final dos anos 1970 e primeira metade dos anos 1980. Segundo este autor, trata-se, decerto, de um Ocidente perifrico, como Gramsci, nos Cadernos do Crcere, designava pases como a Itlia, a Espanha, Portugal e a Grcia de seu tempo, sem excluir a prpria Frana. Em suma: um Ocidente atravessado por Orientes (Coutinho, 2002: 58).
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Federal de 1988 d lugar ao Estado de direito e a classe trabalhadora, de fato e de direito, conquista a autonomia sindical. Este processo ambivalente da formao do novo intelectual urbano brasileiro sofre nova inflexo quando o capital financeiro passa a assumir a direo do processo de reproduo ampliada do capital, quando a difuso do paradigma da acumulao flexvel intensifica a adoo de novas tecnologias de informao e de comunicao, quando se inicia o desmonte do Estado do bem-estar, quando, enfim, o pas prepara-se para incorporar as novas determinaes econmicas e tico-polticas do capitalismo mundial em sua mais recente fase de desenvolvimento. Entre as estratgias adotadas pela burguesia brasileira, a partir de 1990, para a atualizao da formao de um intelectual urbano de novo tipo, nos moldes de uma sociabilidade neoliberal, as reformas educacionais tm papel estratgico, j que a formao desse novo intelectual requer, na sua dimenso de especialista, o aprofundamento do processo j iniciado nos anos de fordismo de aumento do patamar de escolarizao do conjunto da populao, bem como um estreitamento da relao entre educao e trabalho alienado maneira como a burguesia concebe a necessria relao entre trabalho e educao escolar nas sociedades capitalistas contemporneas. Efetiva-se, desde ento, a submisso mais aguda da escola aos objetivos da empresa. As aes governamentais a partir dos anos de 1990 perseguem este fim e a pedagogia das competncias vem se constituindo em instrumento terico para a sua viabilizao (Ramos, 2001). A escola torna-se mais imediatamente interessada, ou seja, muito mais pragmtica. Ela se limita, em nvel cognitivo, a desenvolver habilidades que, em graus diversos, apequenam a atividade criadora das novas geraes. Ela, embora j integre um contingente mais expressivo da classe trabalhadora, o faz de modo a inviabilizar a construo de uma crtica s relaes de explorao e de dominao a que est submetida. As reformas da educao tecnolgica e da formao tcnico-profissional; o empresariamento da educao superior; as mudanas na formao de educadores; os projetos de educao de jovens e adultos, nos governos FHC; as matrizes para a formao continuada de professores da educao bsica e a reforma da educao superior do governo Lula tm, nesse estreitamento da relao entre educao e trabalho alienado, uma forte determinao. As polticas governamentais, nos anos de neoliberalismo ortodoxo ou reformado, vm buscando tambm sedimentar entre as vrias fraes da classe trabalhadora a ideologia da educao como panacia e a ideologia da empregabilidade.
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A primeira, levando-as a acreditar que quanto mais treinada e educada a fora de trabalho, melhor o desempenho da economia, mais qualificados os empregos, mais justa a distribuio de renda. A segunda, difundindo a idia de que, quanto mais capacitado o trabalhador, maiores as suas chances de ingressar e/ou permanecer no mercado de trabalho. Seduzida, em grande parte por essas ideologias, a classe trabalhadora passa a investir na melhoria dos seus padres de escolarizao sem ao menos refletir sobre a natureza da educao escolar ministrada. As reformas educacionais, e em especial da reforma da educao superior, em processo de implantao, contribuem, de modo significativo, para redimensionar a dimenso tico-poltica da formao do novo tipo de intelectual urbano. Elas vm contribuindo para disseminar e consolidar a nova cultura cvica, na qual o cidado, transmudando-se de sujeito de direito para assistente social, individual ou coletivamente, substituiu o Estado na promoo do bem-estar social, por meio de iniciativas de responsabilidade social. Os intelectuais orgnicos da sociedade do bem-estar (Giddens, 2001) precisam de um novo instrumental terico-ideolgico, que contribua para convencer a maioria dos brasileiros a aceitarem como naturais a perda crescente da nossa soberania nacional e popular, o processo intermitente de estagnao econmica, o crescimento do desemprego, da precarizao das relaes de trabalho, a instabilidade social e profissional, a privatizao das polticas sociais, da perda de direitos historicamente conquistados pela classe trabalhadora, a exacerbao do individualismo e a da competio como estratgias de sobrevivncia social. Precisam, ainda, disseminar novos parmetros e prticas democrticos, que possam inibir o confronto entre projetos antagnicos de sociedade e estimulem a conciliao de interesses irreconciliveis, despolitizar a organizao social com base nas relaes de classe e estimular, inversamente, um associativismo circunscrito defesa de interesses particularistas e localistas, diluindo com isto o potencial contra-hegemnico das lutas do proletariado. Tornam-se imperativos na formao do intelectual urbano no Brasil de hoje: o acesso aos conhecimentos necessrios promoo da acumulao capitalista em formaes sociais dependentes; os elementos tericos e ideolgicos para a elaborao de um novo homem coletivo, segundo os dois pilares bsicos da ideologia burguesa contempornea, ou seja, do ponto de vista econmico, a formao de um homem empreendedor, que atribua a si a tarefa de contornar os graves problemas decorrentes das configuraes contemporneas da produo capitalista em nosso pas, tais como desemprego, subemprego, reduo salarial, perda de direitos
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trabalhistas e sociais e, do ponto de vista tico-poltico, um homem colaborador, que atribua a si, individualmente ou em grupos, a resoluo dos graves problemas do crescimento da desigualdade social em nosso pas, apresentando-se voluntariamente para, em nveis distintos de conscincia, fazer a sua parte na consolidao da hegemonia burguesa, pela implementao de aes sociais de alvio pobreza.
O E STADO E DUCADOR DE UM N OVO P ADRO NA S OCIEDADE DO C ONHECIMENTO
DE
S OCIABILIDADE
Na condio de educador, o Estado capitalista vem assumindo historicamente como funo poltico-ideolgica a complexa tarefa de formar um certo homem coletivo. Ou seja, conformar tcnica e eticamente as massas populares aos padres de sociabilidade burguesa. Nas sociedades urbano-industriais, no decorrer do sculo XX, um novo conformismo social foi-se instaurando paulatinamente, tendo como elementos constitutivos: a) a estandardizao do modo de pensar e de atuar em dimenses nacionais ou at mesmo continentais; b) sua formao essencialmente de baixo para cima, base da posio ocupada pela coletividade no mundo da produo, que permite novas possibilidades de autodisciplina; c) a organizao da vida individual e coletiva fundamentada no mximo rendimento do aparelho produtivo, tendo o mundo da produo e o trabalho como referncia; d) o mximo utilitarismo como referncia de organizao das instituies morais e intelectuais (Gramsci, 2000b: 259-261). Sob a hegemonia burguesa, o Estado capitalista teve, ao longo de todo o sculo XX, um papel fundamental na adaptao do conjunto da sociedade a uma forma particular de civilizao, de cultura e de moralidade. Nas duas ltimas dcadas do sculo XX, porm, diante das mudanas qualitativas operadas na organizao do trabalho e nas relaes entre as classes e fraes de classe, o Estado capitalista, mundialmente, vem redefinindo suas diretrizes e prticas, com o intuito de reajustar funes educadoras s necessidades de adaptao do homem individual e coletivo aos novos requerimentos do desenvolvimento do capitalismo monopolista. O novo homem coletivo dos anos iniciais do sculo XXI vem sendo educado em todo o mundo, e tambm no Brasil, segundo os preceitos da ideologia da responsabilidade social que, fundamentando a construo da Sociedade do Bem-Estar, difunde os valores necessrios conformao tico-poltica do novo capitalismo neoliberal de face humanitria.
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A ideologia da responsabilidade social, mais do que alicerar a filantropizao da questo social, realiza de fato uma profunda reforma intelectual e moral do homem individual e coletivo contemporneo, com intuito de perpetuar, sob nova roupagem, a dominao burguesa neste sculo. Para difundir internamente essa nova ideologia da conservao ideologia orgnica da nova pedagogia da hegemonia foram efetivadas mudanas qualitativas nos mecanismos e nas estratgias de legitimao social executadas diretamente pela aparelhagem estatal e por sujeitos polticos coletivos no prprio mbito da produo e na sociedade civil brasileira. No mbito da produo, os trabalhadores que se mantm empregados, alm de serem contemplados com as aplicaes atualizadas dos princpios e diretrizes psicolgicas que embasam as relaes humanas no trabalho, so convidados, juntamente com seus patres, harmonicamente, a realizar na sociedade civil os denominados programas de responsabilidade empresarial, doando aos projetos sociais da empresa horas de seu trabalho. Dessa forma, o trabalhador contemporneo, paulatinamente, abdica sua funo militante e transmuta-se em voluntrio. Em seu ambiente de trabalho, ele se transfigura em um cidado colaborador que abdica o enfrentamento ao patro na defesa de seus direitos de cidadania e de suas condies de trabalho, corroborando as anlises gramscianas sobre a nova forma de estruturao da dominao burguesa nas sociedades urbano-industriais, que salientam que a hegemonia, embora se estenda a todo o tecido social, inicia-se no prprio ambiente produtivo. Embora os intelectuais orgnicos do projeto de sociabilidade neoliberal da terceira via se esforcem para difundir a idia de sociedade civil como uma esfera autnoma do ser social, separada do mercado e do Estado, como uma esfera pblica homognea que deve ser alargada, democratizada, para atender o interesse comum,9 as evidncias histricas comeam a demonstrar, em primeiro lugar, a indissociabilidade entre economia e poltica nas prticas dos vrios sujeitos polticos coletivos; em segundo lugar, a reciprocidade entre sociedade poltica e sociedade civil na definio e execuo das polticas pblicas e, concomitantemente, nos rumos da organizao dos vrios sujeitos polticos que na sociedade civil, historicamente, disputam a hegemonia desta no Brasil.
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Carlos Montao (2002), Maria Lcia Duriguetto (2003) e Virgnia Fontes (2006) realizaram importantes estudos sobre a gnese e a natureza do conceito de sociedade civil na perspectiva neoliberal.
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Nessa perspectiva, a anlise da difuso da ideologia da responsabilidade social no espao brasileiro pressupe a adoo do conceito ampliado de Estado gramsciano, no qual sociedade poltica e sociedade civil constituem um bloco histrico em permanente mutao e interao. O que significa dizer que a execuo de aes aparentemente autnomas de responsabilidade social, realizadas por distintos sujeitos polticos coletivos na sociedade civil na atualidade, fazem parte de um projeto estatal de construo da nova sociabilidade do capital. Do mesmo modo, as aes de responsabilidade social preconizadas e executadas diretamente pela aparelhagem estatal somam-se s atividades ditas autnomas dos parceiros na sociedade civil, constituindo novas e complexas arquitetura e dinmica das polticas pblicas e de um novo modelo de Estado. Na aparelhagem estatal, o primeiro governo FHC (1995-1998) props-se e iniciou, de fato, a implementao dessa nova relao entre Estado e sociedade civil, por meio da reforma desta. O segundo (1999-2002), por sua vez, diante dos avanos j conquistados nessa direo, comprometeu-se a radicalizar a democracia, abrindo a participao coletiva com a inteno de construir uma nova sociedade de bem-estar (Cardoso, 1998: 270). O governo Lula manteve a parceria como eixo norteador da nova relao entre Estado e sociedade civil, voltada predominantemente para o atendimento das populaes excludas e para o aumento da autoestima dos cidados discriminados da sociedade brasileira. Pode-se afirmar que foram esses os princpios norteadores de todas as polticas sociais governamentais que, nos ltimos 12 anos, efetivaram a desresponsabilizao direta e universal do Estado brasileiro pela proteo ao trabalho e estimularam o desenvolvimento de um associativismo prestador de servios sociais de interesse pblico em oposio ao associativismo majoritariamente reivindicativo de direitos da dcada de 1980. Alm da nova estruturao da aparelhagem estatal na qual as polticas sociais desempenham um importante papel educador na construo desse novo associativismo de interesse pblico , o consentimento ativo da populao brasileira a esse novo associativismo burgus foi obtido por meio de aes culturais e polticas de diferentes tipos implementadas, concomitantemente, por diferentes sujeitos polticos coletivos adeptos da ideologia da responsabilidade social. O primeiro grupo de aes dirige-se difuso de valores constitutivos da nova ideologia no conjunto da sociedade. Sendo assim, as atuaes da mdia, da escola e das igrejas vm se destacando. So emblemticas as aes de responsabilidade social desenvolvidas pelas Organizaes Globo Criana Esperana, Ao Global,
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Amigos da Escola, Portal do Voluntrio, Merchandising Social e Gerao da Paz; a explicitao, nas reformas educacionais, de contedos e atividades de estmulo busca de uma coeso social, fundamentada nas teses harmonicistas da concertao social; e a participao da Igreja catlica no desenvolvimento de programas de responsabilidade social dos governos FHC e Lula e a nfase atribuda s aes sociais de iniciativa prpria. O segundo grupo de aes dirige-se promoo da repolitizao dos aparelhos privados de hegemonia da classe trabalhadora, rebaixando o nvel de conscincia poltica atingido nos anos 1980, por meio da cooptao de lideranas e de fraes substantivas das instncias globalizadoras da classe trabalhadora comprometidas com a construo do modo socialista de produo da existncia, no contexto dos anos de abertura poltica, em especial dos partidos polticos e do sindicalismo autnomo dos trabalhadores. De um modo geral, pode-se afirmar (Fontes, 2006) que a organizao social dos anos de neoliberalismo no caminhou majoritariamente para a construo de uma contra-hegemonia. Ela no se estruturou em associaes de interesses capazes de, simultaneamente, manter sua autonomia de classe e penetrar nos espaos estatais para assegurar a generalizao de tais reivindicaes, realizando um procedimento denominado nacionalizao nem construiu um partido poltico voltado para a consolidao de sua organizao em dois nveis: como instncia de formulao conjunta de viso de mundo, de pensamento crtico e de elaborao de propostas capazes de tornar nacional um universo de questes e demandas com carter distinto daquelas dos grupos dominantes. Na conjuntura da dcada de 1990, coube ao Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB) a tarefa poltica de reaglutinao da burguesia em torno de postulados e prticas do programa poltico conservador da terceira via. J o Partido dos Trabalhadores (PT), abandonando a estratgia poltica de seus dez primeiros anos, com base na precedncia da organizao de classes sobre a representao eleitoral, associa-se, paulatinamente, a fraes de classe burguesa e a setores reformistas da sociedade, na defesa de um capitalismo com justia social, reunindo em torno de si vrias correntes polticas comprometidas, na histria recente, com o socialismo. De acordo com a recente trajetria poltico-ideolgica do PT e do PSDB, pode-se afirmar que essas duas foras poltico-partidrias disputam entre si, hoje, a direo de um mesmo projeto societal, contribuindo decisivamente para fortalecer, com seus apelos participao popular na construo de uma cidadania ativa, o iderio conservador mundial. Movimento semelhante da esquerda para
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o centro radical fez a Central nica dos Trabalhadores (CUT), classista da dcada de 1980, transformar-se em CUT cidad, em uma trajetria que desloca o eixo de suas lutas do confronto para a colaborao, conforme propugnam os organismos internacionais, primordialmente, para os movimentos sociais da periferia do capitalismo. O terceiro grupo de aes, que envolve mais diretamente os profissionais das reas sociais, destina-se ao estmulo criao de novos sujeitos polticos coletivos que, dedicados defesa de interesses extra-econmicos e execuo de aes sociais apaziguadoras de conflitos, redirecionam o potencial contestador dos movimentos sociais. Entre esses sujeitos polticos coletivos, tm papel de destaque os diversos aparelhos formuladores e difusores da ideologia da responsabilidade social do empresariado brasileiro e os grupos de interesse travestidos, paulatinamente, em ONGs, que vm tendo, cada vez mais, formas conjuntas de atuao social. Embora as aes sistemticas da burguesia como classe dirigente remontem aos anos iniciais do Brasil urbano-industrial, no contexto do capitalismo neoliberal da terceira via ou novo desenvolvimentismo que ela, sem abandonar sua atuao clssica na aparelhagem estatal, amplia consideravelmente a sua atuao na sociedade civil, por meio de um conjunto complementar de atividades. Entre essas atividades, destaca-se o redirecionamento das funes sociais dos rgos constitutivos do sindicalismo patronal. Se em conjunturas anteriores as aes patronais de obteno do consenso se circunscreviam aos trabalhadores e a seus familiares, atualmente, assumindo os fundamentos da nova sociabilidade do capital, o sindicalismo patronal passa a atingir, com aes de responsabilidade social prprias ou com parcerias, as mais diversas, toda a populao. Insere-se ainda, entre as prticas burguesas contemporneas, a criao de organismos formuladores da ideologia da responsabilidade empresarial. Esses organismos vm atuando com o objetivo de sistematizar idias e projetos dentro do novo padro de sociabilidade convencer e mobilizar os prprios empresrios dos mais diferentes setores da produo em torno dessa nova ideologia e disseminar na sociedade a idia do compromisso do capital pela causa social. As organizaes sociais que mais se destacam nessa nova funo so o Grupo de Institutos, Fundaes e empresas (Gife) e o Instituto Ethos de Responsabilidade Social. Essa ao empresarial mais orgnica vem sendo executada pelos institutos e fundaes de empresas criadas sob inspirao da ideologia da responsabilidade social e tambm por aqueles organismos da sociedade civil que, inaugurados em
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dcadas anteriores, foram recentemente convertidos a essa nova ideologia, merecendo destaque aqueles que vm executando a poltica descentralizada do Estado gerencial, que fazem parte do chamado Terceiro Setor (Montao, 2002). De um modo geral, eles vm exercendo vrias funes simultneas. Como espaos privilegiados de difuso do trabalho precrio, absorvem um contingente expressivo da populao majoritariamente urbana que, em vez de reivindicar coletivamente melhores condies de trabalho, premidos pela falta de emprego, viabilizam as polticas neoliberais de superexplorao da fora de trabalho. Como instncias superexploradoras da classe trabalhadora, esses organismos tambm contribuem para o fortalecimento do apassivamento dos movimentos sociais. Como parceiros das aes de responsabilidade social dos governos, do empresariado e outros sujeitos polticos coletivos na sociedade civil, eles vm se constituindo em instrumento fundamental de legitimao das relaes sociais vigentes.10 Embora as polticas sociais no Brasil de hoje desempenhem um papel abertamente reforador da forte hegemonia econmica e tico-poltica do capital, sob a direo do trabalho, elas podem, contraditoriamente, constituir-se, tambm, em instrumento de organizao popular objetivando a construo de uma outra hegemonia.
A M ASSIFICAO
DA
EDUCAO ESCOLAR
E SCOLARIZAO : A DIRETRIZ POLTICA PARA A SOCIEDADE DO CONHECIMENTO
DA
Proposta pelo Banco Mundial e pela Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) para o sculo XXI, a massificao da educao escolar para os pases de capitalismo dependente vem sendo implementada no Brasil pelos governos Lula, por intermdio da estruturao dos subsistema da educao profissional e tecnolgica, do sistema de educao superior e do sistema de ps-graduao.
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Estudo do IBGE revelou que, em 2002, j eram 276 mil as Fasfil laicas e confessionais atuando em nosso pas (IBGE, 2004). O seu nmero cresceu em 157% no perodo que se estendeu de 1996 a 2002. Esse ritmo de crescimento certamente se mantm at os dias atuais, j que as polticas sociais preservam o mesmo formato e a mesma dinmica daquelas traadas a partir de 1995 que as polticas sociais na atualidade, na condio de instrumento de difuso da nova pedagogia da hegemonia, configuram-se em veculo difusor da ideologia orgnica do padro de sociabilidade burguesa em tempos de novo imperialismo.
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Essa nova diretriz poltica se constitui em um aprofundamento das diretrizes neoliberais para a educao escolar, implementadas no Brasil a partir da segunda metade da dcada de 1990, pelos dois governos FHC. De um modo geral, pode-se afirmar que esses dois governos tiveram como finalidades concomitantes no campo educacional: implementar uma nova poltica sistemtica de educao bsica e de um novo sistema nacional de formao tcnico-profissional; realizar o desmonte progressivo do aparato jurdico-poltico da educao superior (tecnolgica, cientfica e artstica); criar um novo marco regulatrio para a educao tecnolgica que se constitui em instrumento viabilizador da reforma da educao superior implementada sistematicamente pelo primeiro governo Lula, a partir de 2003. Alm dessas mudanas substantivas na estrutura e no funcionamento da educao escolar, um nmero ainda significativo de aes governamentais contribuiu para redirecionar a natureza da educao escolar do neoliberalismo do sculo XX, em especial os dois governos FHC, imprimindo dinmica educacional duas marcas principais: um carter antipopular, resultante do emprego, no campo educacional, das diretrizes gerais da poltica social neoliberal privatizao, focalizao, fragmentao e participao na execuo; e uma direo mais imediatamente interessada na sua estruturao curricular (Gramsci, 2000a), materializada fundamentalmente pelas polticas direcionadas melhoria da qualidade de ensino, entre as quais merecem destaque: o treinamento de dirigentes escolares, metamorfoseados em gerentes; a redefinio da poltica de formao de professores de todos os nveis de ensino; a definio de novas diretrizes e de novos parmetros curriculares nacionais; as diretrizes para elaborao dos projetos poltico-pedaggicos escolares; e os mecanismos de avaliao do desempenho escolar, das instituies de ensino e do corpo docente. Embora aliceradas nas diretrizes polticas gerais dos governos neoliberais do final do sculo XX, a proposta de massificao da educao escolar subjacente s reformas governamentais em curso guarda algumas especificidades. Ela parte do pressuposto essencial de constatao, pelas classes dominantes, de que as sociedades contemporneas concluram seu processo de transio econmica, polticoideolgica e cultural e se encontram em um novo estgio de desenvolvimento. O mundo em rpido processo de transformao se estabiliza em um novo modelo de sociedade a sociedade do conhecimento, marcada: pela disseminao acelerada da segunda onda tecnolgica, consubstanciada pelo uso intensivo das TICs que, segundo o Banco Mundial-Unesco, vem modificando o modo como o
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conhecimento desenvolvido, adquirido e transmitido e tornando o dilogo permanente que transforma a informao em conhecimento e compreenso em um dilogo fundamental (Unesco, 1998, artigo 12); e, concomitantemente, pelo aumento da desigualdade social mundial. De acordo com esses organismos e parte significativa de teorias que explicam as mudanas atuais na estrutura e na dinmica das sociedades contemporneas, as sociedades do conhecimento substituem as sociedades industriais, uma vez que o capital fsico perde importncia como fonte de riqueza. A riqueza mundial deixa de estar concentrada nas fbricas, na terra, nas ferramentas e maquinarias e o conhecimento, as habilidades e o engenho dos indivduos passam a ser decisivos para o desenvolvimento da economia mundial (BM, 2000: 17). A relao de oposio entre capitalismo industrial e sociedade do conhecimento justifica, portanto, a criao nos os pases em desenvolvimento e transio de um outro modelo de educao escolar, mais eqnime e flexvel, que substitua a rigidez e o elitismo do modelo universitrio de tipo europeu, funcional a um outro estgio civilizatrio. As diretrizes polticas desse novo modelo passam a responder mais organicamente a essas novas determinaes, dirigindo-se prioritariamente ao atendimento da crescente demanda por profissionais formados em distintas especialidades e com diversa intensidade (BM, 2000: 34) e o alvio da presso dos excludos11 dos benefcios sociais das sociedades em desenvolvimento que absorvem conjuntamente cerca de 80% da populao mundial. Sob a ideologia da sociedade do conhecimento, portanto, o capital, em nvel internacional e local, empreende neste sculo uma submisso mais intensa da escola produo capitalista e consolida sua hegemonia nos pases de capitalismo dependente, evitando, desse modo, que a organizao popular por direitos venha a questionar sua nica soluo possvel. Para organizar essa nova sociedade, o Estado mnimo dos anos de neoliberalismo ortodoxo foi reestruturado (BM, 1997). Seu fundamentalismo de mercado, expresso cara aos intelectuais orgnicos da sociedade do conhecimento adeptos da terceira via e/ou do novo desenvolvimentismo (Giddens, 1999, 2001; Pereira, 2007), deu lugar a um novo Estado. Um Estado forte que, para alm dos interesses
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Fontes (2005), no captulo intitulado Capitalismo, excluses e incluso forada, utilizando-se de formas variadas de abordagem da categoria excluso social, procura refletir sobre a pertinncia de sua utilizao no capitalismo contemporneo.
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exclusivos do mercado, seja capaz de zelar pelo interesse pblico e, na condio de gerente da paz social, supervisionar o processo de instaurao de uma sociedade meritocrtica, promovendo a expanso da igualdade de oportunidades, independentemente da origem social de seus integrantes. E, ainda, um Estado forte que, na qualidade de guardio do interesse pblico, possa supervisionar o desenvolvimento de uma educao escolar capaz de oferecer capital humano para um novo mercado de trabalho mais diversificado e contribuir para a organizao de uma nova cultura. Para efetivar a massificao da educao escolar, o Banco Mundial e a Unesco, juntos, propem a criao de sistemas diversificados e hierarquizados. A expresso sistema de educao j vinha sendo utilizada pelo Banco Mundial e a Unesco desde a ltima dcada do sculo XX, para justificar o desmonte do modelo de educao escolar at ento vigente, estruturado, prioritariamente, com base em sistemas nacionais de educao pblica. A criao de sistemas diversificados e hierarquizados de educao escolar foi facilmente assimilada em nosso pas, em boa parte, por nossa histrica dualidade educacional e, mais especificamente, pela utilizao de parceiros na execuo das polticas educacionais, em especial, a Igreja catlica, os empresrios em geral e os empresrios educacionais, bem antes da implementao das polticas sociais neoliberais. A imensa diferenciao horizontal e vertical dos atuais sistemas de educao escolar sedimenta uma tendncia a apagar gradativamente os limites existentes entre os vrios nveis, ramos e modalidades de ensino, ao viabilizar atividades conjuntas de ensino bsico e de nvel superior, ao mesclar atividades de formao escolar regular com atividades de formao tcnico-profissional, ao inserir atividades de formao inicial e de formao continuada no interior de um mesmo sistema. Esse trnsito livre entre nveis de ensino, tipos de instituio, de cursos e de programas de naturezas distintas viabiliza, ainda, uma estruturao pedaggica de qualidade tambm hierarquizada, que tem como princpio norteador a educao ao longo da vida.12 De acordo com o Banco Mundial e a Unesco, a educao ao
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O princpio da educao ao longo da vida comea a ser sistematizado pela Unesco em 1996, no Relatrio Delors, como um dos pilares da educao escolar contempornea. Ele segue norteando as propostas educacionais do Banco Mundial e da Unesco para a estruturao dos sistemas de educao escolar em nvel mundial e, especificamente, nos pases em desenvolvimento e transio nos ltimos anos do sculo XX e na dcada inicial do sculo XXI (Unesco, 1998; BM, 2000, 2003).
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longo da vida, responde de modo mais adequado curta vida til do conhecimento, das habilidades e ocupaes inerentes nova sociedade do conhecimento, e necessidade de atualizao peridica das capacidades e das qualificaes individuais (BM, 2003). O termo massificao s recentemente foi empregado pelos Banco MundialUnesco. Ele surgiu na Declarao Mundial da Educao Superior no Sculo XXI, em 1998, para indicar uma tendncia mundial de expanso desse nvel de educao. No Brasil, os documentos governamentais tm preferido utilizar, para indicar essa diretriz poltica, a expresso democratizao da educao escolar. Entretanto, a denominao massificao parece comear a ser assimilada. A Exposio de Motivos do Anteprojeto de Lei da Reforma da Educao Superior j indaga: Que nvel de massificao seria aceitvel para o sistema pblico de educao superior13 para que ele continue a cumprir suas funes na ps-graduao e na pesquisa fundamental e aplicada? (Brasil, 2006: 8). A massificao da educao escolar ou a sua democratizao, conforme escolha do governo brasileiro, tem como fundamentos os princpios da eqidade e da meritocracia. A eqidade seria conseguida por meio da flexibilizao das oportunidades escolares e o mrito seria resguardado pela concesso de bolsas de estudo, de crditos educativos, de assistncia estudantil, ao afirmativa e de incluso social que possam garantir aos novos segmentos populacionais que chegam ao nvel superior de educao escolar, em geral pobres, a ajuda necessria para garantir o acesso e a permanncia nos cursos oferecidos pela rede pblica ou privada de ensino. Os princpios e diretrizes da massificao da educao escolar balizaram a implementao do subsistema de educao tecnolgica e profissional, que se efetivou por meio de trs movimentos concomitantes: o primeiro, que visou a recuperar a educao tecnolgica de nvel mdio; o segundo, que teve por objetivo integrar formalmente o ramo tecnolgico ao sistema de educao superior; e o terceiro, que teve como propsito dar maior organicidade, sob a direo do Estado, poltica de formao tcnico-profissional privatista e fragmentria proposta pelos organismos internacionais e implementadas pelos governos FHC, redefinindo assim o pragmatismo exacerbado de suas aes por meio de uma articulao mais estreita entre a educao geral e a formao tcnica (Brasil. MEC/Semtec, 2004: 23). Seguindo essas mesmas diretrizes poltico-educacionais, o Banco Mundial e a Unesco propuseram ainda para a educao escolar de nvel superior a estruturao
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Pblico aqui significa sistema de prestao de servios de interesse pblico, quer sejam prestados em instituies pblicas ou privadas com ou sem fins lucrativos.
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de um sistema de educao terciria. Embora na dcada de 1990 a expresso educao terciria tenha sido empregada indistintamente por esses organismos como sinnimo de educao superior ou de educao ps-secundria, associada ao termo sistema, ela adquire significado prprio. A partir de 2003, a educao terciria passa a designar
um nvel ou uma etapa de estudos posterior educao secundria. (...) Esses estudos se [efetivariam] em instituies de educao terciria como universidades pblicas e privadas, institutos de educao superior e politcnicos, assim como outros tipos de cenrios como escolas secundrias, locais de trabalho, ou cursos livres atravs da tecnologia [de] informtica e grande variedade de entidades pblicas e privadas. (Wagner, 1999: 135 apud BM, 2003: ix)14
O sistema de educao terciria se caracteriza pela diferenciao vertical e horizontal de sua organizao. A diferenciao vertical consiste na introduo acelerada de novas instituies escolares. O que diferencia esse fenmeno da diversificao preexistente o vigor das foras que impulsionam para a diferenciao, o ritmo que ocorre este fenmeno e, tambm, a variedade de estabelecimentos que vo surgindo como conseqncia disso (BM, 2000: 25). A diferenciao horizontal, por sua vez, resulta da propagao de agentes privados, de entidades sem fins lucrativos, de agrupamentos religiosos, de setores empresariais na conduo do ensino. Integram o sistema de educao terciria proposto pelo Banco Mundial e a Unesco: as universidades de pesquisa, as universidades interiorizadas ou regionais, os institutos profissionais, as universidades virtuais e a educao a distncia, pblicas e privadas, com ou sem fins lucrativos, alm das novas modalidades (...) que transcendem as fronteiras conceituais, institucionais e geogrficas tradicionais, em decorrncia da segunda onda de inovaes tecnolgicas, representada pelas TICs (BM, 2003: 38). Os principais atores e novas instituies surgidas deste novo mercado da educao terciria sem fronteiras so as universidades de franquia, as universidades corporativas, as firmas de meios de comunicao, bibliotecas, museus e, por fim, os intermedirios acadmicos (BM, 2000: 38) e completam vertical e horizontalmente o leque de opes que esse sistema pode oferecer para acelerar o ingresso massificado de uma fora de trabalho mais adaptada s exigncias de um mercado de trabalho mais diferenciado das sociedades do conhecimento.
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As citaes sobre o Banco Mundial e a Unesco em espanhol no original foram traduzidas por Neves e Pronko (2008).
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Embora ainda no to diversificado como o sistema de educao terciria proposto pelo Banco Mundial e a Unesco, e mesmo empregando outras denominaes, o sistema de educao superior brasileiro, viabilizado pelos instrumentos jurdicos e polticos da atual reforma da educao superior, j se encaminha decisivamente para esse grau de diferenciao. As universidades de pesquisa esto no vrtice da pirmide educacional e so, em geral, estabelecimentos pblicos e, portanto, sem fins lucrativos (BM, 2000: 53). Sua meta primordial alcanar a excelncia na pesquisa em mltiplos campos de saber e oferecer educao de alta qualidade. Seguem padres internacionais na concesso de diplomas e so extremamente seletivas quanto admisso de alunos. A instruo que ministram, em geral para alunos de graduao e ps-graduao, destina-se aos estudantes mais preparados e mais estudiosos (BM, 2000). As demais instituies de educao superior tecnolgicas, cientficas e artsticas destinam-se, de forma hierarquizada, formao de mo-de-obra especializada para o novo mercado do conhecimento. Esta sempre crescente gama de possibilidades de oferta de vagas no nvel superior de educao escolar consolida ampliando uma tendncia j evidenciada nas dcadas anteriores, de separao entre instituies de ensino e instituies de pesquisa e de reduo considervel do papel produtor de conhecimento nos pases em desenvolvimento. O sistema de educao terciria requer, por sua vez, uma nova estruturao curricular, com base no emprego estratificado de uma educao humanista ou de educao geral, de natureza cientfica e tecnolgica. Para os organismos internacionais e, tambm, para o atual governo brasileiro, a educao geral se constitui em um excelente meio de preparao para carreiras mais flexveis, que substituiro aquelas mais rgidas, voltadas preparao de especialidades tcnicas. Essa educao humanista ou geral deve ser ministrada em trs nveis distintos: a) um nvel bsico, para todos os alunos da educao superior; b) um nvel intermedirio, destinado queles que realizam estudos especializados, profissionais ou tcnicos; c) um nvel intensivo, para os alunos excepcionalmente promissores e com uma orientao claramente intelectual, com intuito de formar uma base slida a suas carreiras ou estudos altamente especializados (BM, 2000). A educao geral de nvel intensivo deve ser ministrada nas universidades mais seletivas e se destinam formao inicial e continuada de pessoas que iro ocupar ou j ocupam na sociedade posies de liderana. A educao geral de nvel intermedirio, por sua vez, deve ser ministrada nos institutos profissionais voltados para a formao de especialistas. A educao geral de nvel bsico, mais generalizada, ser ministrada nas instituies que
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se destinam a formar os profissionais para ocupar postos menos especializados no mercado de trabalho. A educao de natureza cientfica e tecnolgica proposta pelo Banco Mundial e a Unesco para os pases em desenvolvimento e transio circunscreve-se aos cursos de ps-graduao nas universidades pblicas e privadas. Embora no dispensem o financiamento privado, as atividades de pesquisa devem contar com um forte subsdio pblico e devem se direcionar predominantemente ao aumento da qualidade cientfica da educao bsica e da produtividade dos pesquisadores e estreitar a cooperao entre universidade e indstria. Essa natureza seletiva e pragmtica da produo do conhecimento em nosso pas pode ser melhor detectada por intermdio da anlise do Projeto de Lei 7.200/2006, que consubstancia a reforma da educao superior e das diretrizes polticas do sistema de ps-graduao, inscritas do Plano Nacional de Ps-Graduao (PNPG 2005/2010). De forma hierarquizada e diversificada, a ps-graduao brasileira na atualidade tem como objetivos: fortalecer as bases cientfica, tecnolgica e de inovao do pas; formar docentes para todos os nveis de ensino; e, formar quadros para mercados no acadmicos (Brasil. MEC/Capes, 2004: 55). Enquanto os dois primeiros objetivos j se incluam entre os propsitos de planos anteriores, a formao de quadros para mercados no acadmicos constitui-se numa especificidade deste novo plano. Por formao de quadros para mercados no acadmicos, o PNPG 2005/2010 entende a formao de profissionais para atuarem diretamente na produo, na aparelhagem estatal e em diferentes espaos da sociedade civil na nova sociedade do conhecimento. Nessa perspectiva, a ps-graduao brasileira, que at ento esteve voltada para a efetivao de atividades de pesquisa, passa a se constituir, tambm, de forma significativa, em espao de formao de capital humano especializado para todos os segmentos do mercado de trabalho e de convivncia social. Na consecuo dessas diretrizes de massificao da ps-graduao, o atual sistema de ps-graduao vem implementando: a criao de programas de mestrado voltados para a formao de professores para o ensino fundamental em servio, em articulao com os sistemas de ensino; a institucionalizao de mestrados profissionais; a criao de consrcios entre instituies de ps-graduao e empresas, para estimular o desenvolvimento de inovaes tecnolgicas; e a instalao de cursos na rea de cultura em perspectiva multidisciplinar, para atender as demandas de diversos atores sociais. Dessa forma, a nova poltica de ps-graduao, ao mesmo tempo que restringe substantivamente o desenvolvimento da pesquisa
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cientfica e tecnolgica, limitando-a basicamente aos cursos de doutorado mais vocacionados, expande consideravelmente, em graus diferenciados, o nmero de intelectuais orgnicos da nova ordem social. As atuais propostas de massificao da educao escolar que vm sendo implementadas na atualidade brasileira contam com o consentimento amplo da populao, por atenderem parcialmente interesses de fraes distintas da sociedade. Elas atendem ao mesmo tempo os interesses de fraes das camadas populares de maior acesso educao escolar e s atividades de formao tcnico-profissional e atendem, simultaneamente, os interesses imediatos de setores empresariais de obteno, a baixo custo, de uma fora de trabalho minimamente capaz de responder positivamente aos atuais da acelerao do crescimento. Essas reformas educacionais orquestradas pelo Estado gerente (indutor e supervisor de polticas) e democrtico (administrador de pactos sociais) no Brasil do sculo XXI podem, a mdio prazo, contraditoriamente, vir a ser questionadas pelos novos includos escolares, medida que estes venham a se dar conta do carter estratificado de sua incluso. Elas podem ainda ser questionadas por fraes do prprio empresariado, na medida em que a escolarizao massificada no atenda minimamente as exigncias do novo padro de acumulao do capital e da coeso social desta nova fase do imperialismo.
P OLTICA B RASILEIRA DE C INCIA , T ECNOLOGIA NA C HAMADA S OCIEDADE DO C ONHECIMENTO
E I NOVAO
(CT&I)
Embora as instituies de apoio e fomento pesquisa remontem ao perodo desenvolvimentista, foi s no contexto do processo da redemocratizao poltica no Brasil que se concretizou a criao de uma pasta ministerial para tratar do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, em 15 de maro de 1985. Apesar de j existirem rgos especficos, dentro da administrao pblica, voltados para esse fim, a criao do Ministrio se props a dar organicidade ao conjunto de polticas que incidiam sobre as atividades de Cincia e Tecnologia (C&T). O novo bloco de poder, que vai se articulando no pas a partir dos anos de 1990, passa a orientar o Estado a fim de preparar o pas para uma nova insero no cenrio mundial, segundo as orientaes dos organismos internacionais, em especial do Banco Mundial e da Unesco. No que diz respeito s polticas de C&T, os organismos internacionais tm desenvolvido, ao longo das ltimas dcadas, uma atuao destacada com o objetivo
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de viabilizar a insero subordinada dos pases perifricos no capitalismo internacional. Insero caracterizada, principalmente, pela importao e adaptao de tecnologia desenvolvida nos laboratrios de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) dos pases centrais, deixando os pases perifricos numa posio dependente e com uma pequena margem para a inovao. Embora j tenha passado quase uma dcada desde a formulao do Relatrio sobre o Desenvolvimento Mundial de 1998/99 cujo tema foi, precisamente, Conhecimento para o desenvolvimento, esse documento continua sendo fundamental para entender as polticas nacionais de cincia e tecnologia para o mundo em desenvolvimento, na medida em que estabeleceu as bases tanto das condicionalidades que acompanharam os programas de financiamento direto do banco nesses pases quanto das orientaes de poltica de documentos posteriores, que inspiraram numerosos governos na definio de suas polticas nacionais. Essas polticas fundamentam-se na constatao de que as sociedades em desenvolvimento devem criar atalhos para contornar a histrica tendncia a perpetuar a defasagem nas condies materiais para criar conhecimento disponibilidade de capital, infra-estrutura e recursos humanos qualificados. O atalho recomendado para contornar esse problema na atualidade a aquisio de conhecimento produzido em pases desenvolvidos, desde que associado ao esforo tecnolgico local de busca das tecnologias mais apropriadas e da escolha, absoro e adaptao do conhecimento global disponvel. Da a nfase na inovao como eixo das polticas pblicas nacionais de cincias e tecnologia desses pases. Seguindo essa diretriz geral, o Banco Mundial e a Unesco 15 recomendam para os pases em desenvolvimento: melhorar a capacidade do pas de absoro de conhecimento; fortalecer a capacidade de comunicao entre os diversos setores interessados; prover e captar informaes visando ao controle de qualidade; acompanhar e assegurar o bom desempenho; assegurar os fluxos e refluxos de informao, embora reconhecendo a persistncia de defasagens de conhecimento e de problemas de informao.
15
De forma coerente com as diretrizes sugeridas pelo Banco Mundial, ainda que no quadro de um discurso mais equalitrio, a Unesco produziu em um dos seus principais documentos, a Declarao sobre Cincia e o Uso do Conhecimento Cientfico, elaborada como resultado da Conferncia Mundial sobre a Cincia Cincia para o sculo XXI: um novo compromisso , realizada em Budapeste, entre 26 de junho e 2 de julho de 1999. Essa conferncia, organizada pela Unesco em parceria com o Conselho Internacional para a Cincia (ICSU), produziu tambm o documento Agenda de Cincia Estrutura para a ao, que fornece expresso prtica para um novo compromisso cincia e pode servir como guia estratgico para sociedades dentro do sistema das Naes Unidas e entre depositrios no mundo cientfico nos prximos anos (Unesco, 1999: 8).
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Seguindo essas orientaes gerais dos organismos internacionais, uma nova poltica brasileira de C&T comeou a ser definida, ancorada em medidas como a liberalizao do regime comercial, a eliminao de barreiras transferncia tecnolgica do exterior, as mudanas nas normas da propriedade intelectual e dos incentivos fiscais, tudo para estimular a modernizao do sistema produtivo brasileiro visando a melhorar sua competitividade internacional, por meio do aumento da produtividade e das mudanas no gerenciamento direcionadas obteno da qualidade total. Essa poltica buscava aproximar o setor privado da produo de C&T no pas, objetivando, principalmente, a produo de inovaes. Assim, em 9 de janeiro de 1996, criado o Conselho Nacional para Cincia e Tecnologia, mecanismo institucional incumbido de coordenar a poltica nacional de C&T, com o objetivo de melhorar a competitividade brasileira, estimulando a produo em P&D e a comercializao dos seus resultados, por meio de dois mecanismos: reorientao do financiamento pblico da pesquisa com a definio de reas estratgicas prioritrias e promoo da parceria pblico-privada, cofinanciando a P&D privada e privilegiando, no financiamento, as parcerias. Durante o primeiro o governo de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998), foi concludo o processo de desmonte do aparato cientfico-tecnolgico construdo nos anos de desenvolvimentismo e comeou a reforma do arcabouo institucional e jurdico para a implementao de uma nova poltica de C&T. Entretanto, foi no seu segundo mandato (1999-2002), que essa poltica ficou organicamente definida, por meio da introduo do foco na inovao. Como parte dessa poltica e na tentativa de cumprir com o princpio de participao que embasa o novo papel do Estado no Brasil, desde 2000 comearam, no mbito do Ministrio da Cincia e da Tecnologia (MCT), a se organizar discusses com representantes de diversos organismos sociais para definir o papel do conhecimento e da inovao na acelerao do desenvolvimento econmico e social do pas. A sistematizao desse dilogo deu origem ao Livro Verde da Cincia, Tecnologia e Inovao, como insumo para os debates da II Conferncia Nacional da Cincia, Tecnologia e Inovao16 incumbida da tarefa de elaborar Diretrizes Estratgicas para o setor at 2010 (Brasil. MCT, 2001). Essas diretrizes, por sua vez, foram sistematizadas no Livro Branco: Cincia, Tecnologia e Inovao, publicado em 2002
16
A Primeira Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia tinha sido realizada em 1985, ano de criao da pasta ministerial correspondente, com o intuito de ampliar a participao da sociedade brasileira na definio de uma poltica cientfico-tecnolgica para o pas (Brasil. CGEE, 3 Conferncia, 2006).
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(Brasil. MCT, 2002). Ambos os documentos so fundamentais para compreender os rumos das polticas de Cincia, Tecnologia e Inovao no Brasil, definidas naquele momento e validadas at hoje. Por intermdio desses documentos torna-se claro que a nfase da poltica de cincia e tecnologia recai sobre o objetivo de aumentar a produtividade do trabalho sob a tica do capital, favorecendo e acelerando seu processo de valorizao. Da que a inovao tecnolgica se constitua em objetivo central dos esforos nacionais nessa rea e, ao mesmo tempo, em estratgia de insero do Brasil na nova Diviso Internacional do Trabalho. De forma coerente s orientaes do Banco Mundial para o conjunto dos pases em desenvolvimento, cabe ao pas adaptar a realidade nacional cincia e tecnologia formuladas internacionalmente, bem como contribuir para a gerao de inovaes que venham agregar valor finana mundializada. Cabe destacar, ainda, que na viso do Livro Verde, a influncia da CT&I na qualidade de vida constitui uma decorrncia natural do uso desta para o aumento da produtividade, ou seja, sustenta-se a idia de uma relao linear entre CT&I, conhecimento, desenvolvimento (econmico) e bem-estar da populao. Nesse contexto, o conhecimento, entendido unilateralmente como avano tecnolgico, passa a se constituir em eixo central de qualquer projeto de desenvolvimento integrado nova ordem mundial. Desse ponto de vista, o avano do conhecimento implica, para o Brasil, capacitar a sociedade para sobreviver e prosperar na nova era em um duplo sentido: o da difuso horizontal do conhecimento necessrio para a vida moderna e o do desenvolvimento vertical, de aprofundar a capacidade de P&D, formando quadros qualificados receptivos inovao. Dessa forma, o objetivo mais amplo da poltica cientfica e tecnolgica, definida pelo governo FHC, passa a ser o de implantar um Sistema Nacional de Inovao, ou seja, um conjunto de instituies e organizaes responsveis pela criao e adoo de inovaes em um determinado pas, segundo a definio da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico OCDE (OCDE apud Brasil. MCT, 2001: 16). Para se chegar implantao dessa poltica, foi necessrio um trabalho de preparao que corresponderia a um longo perodo de transio de um padro de organizao social desenvolvimentista para um outro padro de organizao social neoliberal. Dessa forma, nos anos que se estendem de 1985 a 2001, o governo brasileiro procedeu a uma srie de iniciativas de natureza legal, financeira e organizacional para ajustar a aparelhagem cientfica e tecnolgica aos novos requisitos do processo capitalista de organizao social. Entre eles: a reorganizao do quadro
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jurdico por meio de nova legislao (criao dos fundos setoriais,17 regulao da propriedade intelectual, elaborao de legislao especfica na rea da informtica, da biossegurana, da biodiversidade etc.); a reorganizao institucional por meio da definio de novos mecanismos de gesto e fomento como a criao do Centro de Gesto e Estudos Estratgicos (CGEE), dos Institutos do Milnio;18 assim como a definio de uma nova estrutura de incentivos e fontes de financiamento (fundos setoriais). Na mesma direo do seu antecessor, o primeiro governo Lula d novos passos decisivos para a implantao da nova poltica de CT&I, com a aprovao de importantes instrumentos legais: a Lei de Inovao, a chamada Lei do Bem19 e as Parcerias Pblico-Privadas (PPP), bem como a definio e implantao de polticas especficas, sintetizadas nas diretrizes da 3 Conferncia Nacional de Cincia,
17
A criao dos Fundos Setoriais, em 1999, constitui um exemplo paradigmtico dessas orientaes de gesto descentralizada e participativa da nova poltica de C&T. Dessa forma, os fundos setoriais se materializam como os catalisadores das mudanas da poltica de CT&I, promovendo a articulao pblico/privada, definindo as prioridades estratgias e consolidando um modelo de gesto no qual o Estado desliza de uma funo de financiador e executor do desenvolvimento de C&T para a de planejador e coordenador de um sistema definido como pblico no estatal. Alis, essas mesmas orientaes de poltica se verificam no Plano Plurianual 2000-2003, que prev o direcionamento de 80% dos recursos destinados informao e conhecimento, para o desenvolvimento tecnolgico e engenharias; 18% para o desenvolvimento cientfico; e 1,6% para a difuso do conhecimento (Baumgarten, 2002: 38). A criao do CGEE, em 2001, por ocasio da II Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao, tambm responde s mesmas orientaes de poltica. Definido como organizao social fomentada e supervisionada pelo MCT, com quem mantm Contrato de Gesto, o CGEE tem como finalidade promover e realizar estudos e pesquisas prospectivas de alto nvel na rea de cincia e tecnologia e suas relaes com setores produtivos, bem como realizar atividades de avaliao de estratgias e de impactos econmicos e sociais das polticas, programas e projetos cientficos e tecnolgicos, alm de difundir informaes, experincias e projetos sociedade. Assim, ela se constitui como exemplo modelar de uma gesto ancorada na definio de um espao pblico no estatal. Originalmente Medida Provisria 255 de 1/07/2005, transformada em Lei n. 11.196 de 21/11/2005. Dispe sobre novos incentivos fiscais que as pessoas jurdicas podem usufruir de forma automtica, desde que realizem pesquisa tecnolgica e desenvolvimento de inovao tecnolgica incluindo, entre outras, as seguintes medidas: dedues de Imposto de Renda e da Contribuio sobre o Lucro Lquido (CSLL) de dispndios efetuados em atividades de P&D; reduo do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) na compra de mquinas e equipamentos para P&D; amortizao acelerada de bens intangveis; reduo do Imposto de Renda retido na fonte incidente sobre remessa ao exterior resultante de contratos de transferncia de tecnologia; subvenes econmicas concedidas em virtude de contratao de pesquisadores, titulados como mestres e doutores, empregados em empresas para realizar atividades de PD&I (Brasil, CGEE, 3a Conferncia, 2006).
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Tecnologia e Inovao, realizada em novembro de 2005 e organizada pelo CGEE em parceria com o Ministrio da Cincia e Tecnologia. Seguindo o mesmo mecanismo de seminrios e conferncias regionais preparatrias, desenvolvido para a edio anterior, os resultados dessa conferncia ficaram registrados no documento 3 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao: sntese das concluses e recomendaes, que contm as principais orientaes de poltica e estratgias de execuo propostas para os prximos anos. Boa parte da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao (PNCT&I) destina-se melhoria do desempenho inovador das empresas brasileiras e vem sendo efetivada por intermdio de aes que enfatizem o apoio governamental para a inovao no mbito privado; ofeream apoio direto s empresas inovadoras; utilizem os novos instrumentos (PPP e Lei da Inovao) para estimular o gasto privado em P&D e aprimorem o financiamento para as atividades de PD&I, tanto pblicos como privados.20 Essa poltica est ancorada no entendimento de que a PNCT&I deve considerar-se como parte da poltica econmica como um todo e, mais especificamente, como um dos elementos centrais da poltica industrial (Brasil. MCT, 2001: 79). As cincias sociais e humanas tambm so alvo de redefinies em todo o mundo nas novas sociedades do conhecimento. No Brasil, elas tm um lugar particular reservado no mbito das polticas de cincia e tecnologia desenhadas nas ltimas duas dcadas. Para alm do questionamento implcito ao prprio estatuto cientfico, impulsionado pelos avanos tecnolgicos que orientam o desenvolvimento social e que elas prprias esto fadadas a incorporar, as cincias humanas e sociais esto chamadas a produzir tambm conhecimento til e aplicvel, contribuindo para a formulao, equacionamento, divulgao e avaliao de polticas pblicas e sociais voltadas para a soluo dos grandes problemas da sociedade contempornea (Brasil. MCT, 2001: 78), entre eles: a violncia urbana, a organizao comunitria e as novas formas de participao e representao de interesses de grupos nas cidades. Partindo de um diagnstico inicial que constata a falta de uma nova forma de cultura urbana que tenha acompanhado o processo de urbanizao acelerada vivido pelo pas, cujas marcas caractersticas so as profundas desigualdades sociais, a oferta restrita de oportunidades de ascenso social, a existncia de servios
20
Com essa proposta, os trabalhadores, que at ento no tinham assento nas instncias definidoras da nova poltica cientfica e tecnolgica brasileira, passam a participar da poltica de CT&I como financiadores da produtividade e da competitividade nacional.
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pblicos de uso coletivo de baixa qualidade gerando um caldeiro de fermentao e exploso da violncia urbana, a soluo apontada constituiria o objeto de estudo e de atuao das cincias sociais e humanas redefinidas nesse novo contexto: a construo de uma nova forma de sociabilidade e de governo. Assim sendo, caberia s cincias sociais e humanas a formulao de projetos estratgicos que articulem empreendedorismo e projetos sociais, por meio da experimentao de polticas pblicas inovadoras e da ao de novos atores sociais (a sociedade civil organizada) na conduo dos processos. Em suma, para alm do alijamento de qualquer aproximao crtica de uma realidade retratada pela sua aparncia, a funo das cincias sociais parece se restringir, na perspectiva dessa poltica, legitimao das polticas de desenvolvimento de capital social e de capital cultural necessrios para a coeso social. Esse panorama no se modifica substantivamente com a passagem do governo FHC para o primeiro governo Lula. Pelo contrrio, este papel das cincias sociais reafirmado e refinado nos documentos correspondentes s polticas de C&T do perodo. Assim, a principal tarefa das cincias humanas e sociais nesse contexto a de desenvolver e avaliar estratgias de incluso social, entendida como
processo capaz de permitir aos mais pobres compartilhar dos benefcios econmicos, sociais, polticos e culturais produzidos, (...) possibilitando condies mais adequadas para a promoo de uma vida mais digna e cidad para o conjunto de toda a populao brasileira. (Brasil. CGEE, 2006: XX)
Para isso, o governo preconiza a promoo de tecnologias sociais, capazes de oferecer solues para o desenvolvimento local, a partir da participao democrtica e do empoderamento. Em outras palavras, cabe s cincias sociais assim redefinidas, fundamentalmente, a promoo de um novo homem coletivo, contemporneo s novas condies impostas pela sociedade, definido por duas caractersticas bsicas: empreendedorismo (para garantir o sucesso individual ou grupal) e colaborao (para assegurar a coeso social necessria para a vida em sociedade). Entretanto, essa importante tarefa ter nas instituies escolares um espao especfico de formao. Em linhas gerais, so essas diretrizes tcnicas e tico-polticas para a educao e para a cincia e tecnologia dos governos brasileiros para sculo XXI que consubstanciam, no espao nacional, a proposta do capital para o mundo contemporneo. At o momento, essa proposta vem conseguindo o apoio de um amplo contingente da populao mundial. No Brasil de hoje, ela vem h duas dcadas assimilando gradativamente coraes e mentes, tornando-se amplamente hegemnica.
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A Educao dos Trabalhadores da Sade sob a gide da Produtividade
Isabel Brasil Pereira
Parte da incessante busca de explicitar questes da conflituosa e contraditria relao trabalho, educao e sade, este texto tem por finalidade refletir sobre a crescente potencializao de caractersticas do trabalho produtivo na sade.1 Com este objetivo, interrogamos: Qual a expresso atual da formao histrica capitalista em que ocorre a potencializao do carter produtivo no trabalho improdutivo e de produo imaterial da sade? De que formas e maneiras ocorre esta potencializao? Quais so as inflexes na formao do trabalhador da sade? Que estratgias podem ser implementadas na formao em sade como contraponto educao para o capital?
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A respeito da pertinncia do trabalho produtivo, como categoria, para se refletir formas cada vez mais visveis no trabalho em sade, argumenta Isabel Brasil Pereira (2007): Nas anlises marxianas, os conceitos de trabalho produtivo e trabalho improdutivo, e o prprio valor til de trabalho so analisados pela forma social do capital, no tendo como fundamental o seu contedo. Ressalta a autora que o trabalho em sade possui, como todo trabalho, caractersticas especficas e universais. Como caracterstica universal, inserido nas relaes capitalsticas, contm o seu duplo carter, manifestado como trabalho concreto e trabalho abstrato. Alm disso, o trabalho produtivo para Marx o que no sistema de produo capitalista produz mais-valia para o empregador ou que transforma as condies materiais de trabalho em capital. E, ainda, que se configure como produo imaterial e trabalho improdutivo na relao profissional da sade/sujeito a ser cuidado, o trabalho em sade, exercido em instituies privadas, gera maisvalia para os proprietrios das empresas, caracterizando-se na relao profissional da sade/ dono do estabelecimento privado.
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No ignoramos que a educao destinada aos trabalhadores da sade, na formao histrica que o capitalismo, marcada pela diviso social do trabalho, pela adaptao, pela dominao e apropriao de conhecimento e prticas de sade desenvolvidas pelas classes subalternas. Como sabemos, essa apropriao seletiva, foi e respaldada pela escolaridade, e pela regulao do trabalho. Educao e regulao que vo, por esse ngulo, atender plasticidade do capital sua dinmica no processo de acumulao, envolvendo a apropriao, e submisso sua gide, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico e as formas de organizao do trabalho que conserva, embora com reconfiguraes na relao tempo-espao, as classes sociais, a explorao do trabalho e a produo de valor. Ao mesmo tempo, pode-se tambm afirmar
a existncia de projetos de educao coletiva, em que a formao do trabalhador das classes subalternas no se pauta pelo iderio da dominao e adaptao. Projetos promissores, apesar de equvocos e iluses quanto aos limites e possibilidades da educao em uma sociedade capitalista. (Bueno, 2008: 236)
So projetos contextualizados, historicamente, colocando em cena, de maneira clara e ntida, o homem como construtor da histria, da sociedade e da poltica. A existncia de projetos contra-hegemnicos de educao do trabalhador desvela as possibilidades de resistncia (reao e criao) geradas no embate entre capital e trabalho, entre cultura civilizatria e cultura da barbrie, entre emancipao e adaptao (como forma resultante da alienao). Diante das observaes j conhecidas, aqui mencionadas, uma questo sempre necessria: O que a educao dos trabalhadores da sade destinada emancipao, hoje, e em particular no Brasil, tem como impedimentos principais? Emancipao entendida no patamar de uma compreenso por parte do trabalhador da lgica a que submetido pela sociedade administrada a favor do capital. Educao, portanto, como contraponto e como resistncia ao existente. O ponto de partida para essa questo entender que a determinao desses impedimentos est nas relaes sociais capitalsticas. Mas, tendo isso como premissa, como contribuir para a negao do projeto do capital e ao mesmo tempo vislumbrar possibilidades contra-hegemnicas na formao dos trabalhadores da sade? Para no cairmos em um idealismo ingnuo, convm avisar que tais reflexes no ignoram os limites da educao. Dito de outra maneira, no se pode perder de vista o conceito de totalidade, a idia crtica central, ou seja, de que o capitalismo um sistema-mundo, um conjunto global de relaes econmicas, polticas, cientficas, culturais etc., em que h, cada vez mais, a dimenso prtica e imaginria da
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ideologia, que deve ser levada em conta, sempre, para que no pague o preo de se endossar mitos, fetiches e manipulaes dos fatos e dados do real. Neste caminho, sem perder as especificidades do trabalho na sade e as contradies da relao trabalho e educao inserida nas caractersticas atuais do contexto econmico, poltico e social, esto sempre em pauta a violncia, a excluso e a incluso forada2 promovida pela modernizao conservadora e dependente do capitalismo no Brasil, em dcadas recentes.
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Ainda que sem pretenso de esgotar e mesmo de apresentar uma anlise satisfatria sobre as relaes capitalistas hoje, lembremos que o carter de trabalho produtivo na sade institudo nas relaes de produo e de reproduo do capitalismo. A potencializao deste carter em atividades de produo imaterial e no trabalho improdutivo na sade fortalece e fortalecido pela crescente privatizao da sade, e pelo processo de formao dos trabalhadores sob lgica do capital humano3 e da empregabilidade.
Com isso, tambm o corpo humano e a sade, pblica e privada, entram na esfera do mundo da mercadoria, pela via concreta e simblica, direta e imaginria, dissolvendo as diferenas e distncias que poderiam separar o pblico e o privado, as formas de controle social e a relativa autonomia dos indivduos. No por acaso, enfatizam-se os ngulos sensacionais, tecnolgicos, ultramodernos, caros e sofisticados, dos procedimentos mdicos e cuidados com a sade, em detrimento dos projetos pblicos, nada espetaculares, mas atingindo a maioria da populao de trabalhadores pobres do pas, com uma constncia implacvel reduzidos a abstraes na matemtica financeira e fiscal, desumanizada e desumanizadora, que define as recentes polticas econmicas como insero subalterna do Brasil nos parmetros ditados pelo Consenso de Washington e pelos interesses globais do capitalismo avanado. (Pereira, 2002: 192)
Assistimos, com os capitais financeiros volteis ignorando fronteiras, naes e culturas regionais, a lgica objetiva e direta do mundo do mercado e da mercadoria querendo definir o todo da vida social, prtica e simblica, concreta e imaginria. Da o debate em torno do enfraquecimento, ou mesmo inutilidade, do prprio
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A respeito da expresso incluso forada, ver Virginia Fontes, 2005: 327. A respeito do conceito de capital humano, ver Gaudncio Frigotto, 1986.
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Estado-nao ou das polticas nacionais diante do capital sem ptria, buscando apenas o mximo lucro e eficincia, sem consideraes de ordem nacional, poltica ou cultural. A conseqncia direta do enfraquecimento do Estado-nao, em pases pobres, dependentes e de modernizao tardia e desigual, como o caso do Brasil, lanar selvageria impessoal do mercado e da mercadoria milhes de trabalhadores pobres, com pouca escolaridade e qualificao profissional, manipulados pela comunicao de massa, sem uma rede adequada de proteo social garantida pelo Estado. Por via direta de conseqncia, o Estado-nao enfraquecido e dependente, subalterno e atrelado lgica global da especulao financeira, resulta em polticas de teor pblico na sade, na educao, na tecnologia, na indstria, na agricultura etc., tambm enfraquecidas. Ou, ao que estamos tambm assistindo no processo veloz da dinmica do capital, as tentativas cada vez mais em cena de produo de consenso sobre um processo de privatizao do Estado, no enfraquecido do ponto de vista de ser capaz de financiar os interesses dos setores privados. Sem esquecer que as determinaes mais amplas da economia e da poltica afetam, de maneira direta e incisiva, a vida cotidiana dos que trabalham, no campo e na cidade. No caso, diminuindo o campo do possvel, empobrecendo a vida, diminuindo os horizontes da liberdade e da emancipao. Ou seja, reduzindo a imensa maioria dos trabalhadores luta direta e diria, incessante, pelo bsico para sobreviver, para no perder o emprego. No poderia ser mais direta lembremos aqui uma vez mais Marx a distncia que agora separa o reino das carncias e necessidades humanas bsicas e o reino possvel da liberdade, da emancipao humana como horizonte do desenvolvimento material e tcnico da sociedade.
Em grande parte, como o demonstram Paul Hirst e Grahame Thompson (1998), trata-se de mitos envolvendo a prpria globalizao da economia, pois ainda h fortes bases nacionais e regionais dos investimentos e das concentraes de corporaes financeiras e industriais, sobretudo nos Estados Unidos, na Alemanha e no Japo. E, por via de conseqncia, uma concentrao muito menor nas reas perifricas do capitalismo, como o Brasil e a Amrica Latina, a ndia e a frica. Bem ao contrrio de uma livre circulao de capitais e de investimentos financeiros, de forma democrtica, em todos os quadrantes do planeta. (Pereira, 2002: 28)
Se h um jogo desigual da concentrao e distribuio dos capitais financeiros volteis, tambm h uma distribuio desigual dos ganhos tecnolgicos e competitivos postos pela globalizao. Seus defensores lembrariam que a competio tecnolgica tende a ser benfica, tanto para a sociedade quanto para os trabalhadores,
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melhorando a qualidade das mercadorias e servios, a qualificao profissional dos envolvidos, assim como sua participao na renda nacional bruta, que tambm tenderia a ser mais bem distribuda. Seria, se no fosse a comprovao, emprica e direta, de que na realidade as coisas no acontecem assim. Indo um pouco alm, a nova ordem econmica global no supera, apenas reprope, em outros termos, as heranas coloniais dos pases pobres do Terceiro Mundo e da periferia do capitalismo. bom avisar que, na ltima dcada do sculo XX, apesar da ascenso do iderio neoliberal, h rejeio s teses e s iniciativas de privatizao e de terceirizao de aes nos servios pblicos, especialmente na assistncia sade no mbito hospitalar (Brasil. MS, 1998: 16) por trabalhadores da sade, retratada em documentos originados de debates travados em fruns coletivos.
Rejeitar polticas e iniciativas de privatizao ou terceirizao que, a pretexto de enxugar o aparelho estatal, reduzem investimentos e limitam o alcance das polticas pblicas (...) Defender o combate ao perverso projeto neoliberal e implantao do Estado mnimo (...) Exigir a retirada de todas as propostas de cunho neoliberal, constadas nos projetos de Reforma Administrativa, includa a regulamentao das organizaes sociais (...) Apoiar a manuteno dos princpios da estabilidade para os servidores. (Brasil, 1998: 15)
O retratado acima, portanto, registro de que h, por parte de representaes da sade, integrantes da sociedade civil, uma da rejeio s reformas implementadas no Estado brasileiro. Reformas estas que traduzem tendncias mundiais em relao ao papel do Estado no capitalismo, sustentadas com base na premissa de esgotamento do mesmo como provedor de bens e servios pblicos sem o apoio do privado. Esse esgotamento, como nos ajuda a entender Santos (2000: 10):
Estaria associado, ou seria conseqncia, de uma crise pela qual o Estado passa que antes de tudo uma crise fiscal, a crise dos seus meios de financiamento. Ento, h a uma concepo inicial de que o Estado no mais capaz de sustentar os servios pblicos que ele vinha prestando. Ele est estrangulado por falta de meios. E no momento que o Estado no tem meios, ele precisa tambm rever os seus fins. Esse talvez o mote principal do processo de reformas, porque a partir dessa verdade que vem do alto como uma revelao divina que tudo o mais se justifica, a partir dessa noo de crise do Estado se questiona o prprio papel do Estado de Bem-Estar Social.
Como sabemos, as polticas traduzidas na maioria das vezes em Programas chamadas a responder s demandas do processo de globalizao do capital, foram batizadas no final dos anos 1980 como Consenso de Washington.
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O Consenso de Washington (Washington Consensus) um termo cunhado pelo economista ingls radicado nos EUA John Williamson, em 1989, e sistematizado por ele durante seminrio bancado pelo governo americano na capital do pas em 1993. O alvo imediato foi a Amrica Latina, que seria, nas palavras do economista, cativa de uma estrutura mental dos anos 60 ligada a um modelo estatista, autrquico e protecionista de desenvolvimento. Os dez itens de mudanas preconizadas pelo economista ingls convergem com o receiturio do FMI, Bird e BID: privatizaes, controle das contas pblicas, desregulamentao e abertura aos mercados internacionais, entre outras medidas. (Soares, 2001)
O aprimoramento do controle poltico e econmico dos pases hegemnicos sobre a Amrica Latina durante os anos 1990 pode ser analisado pelos programas impostos como via nica de acesso ao mundo da economia globalizada. Como nos ajuda a entender Soares,
Embora alguns componentes desses programas tenham variado ao longo do tempo, so cinco os seus eixos principais: 1. Equilbrio oramentrio, sobretudo mediante a reduo dos gastos pblicos; 2. abertura comercial, pela reduo das tarifas de importao e eliminao das barreiras no tarifrias; 3. Liberalizao financeira, por meio da reformulao das normas que restringem o ingresso de capital estrangeiro; 4. Desregulamentao dos mercados domsticos, pela eliminao dos instrumentos de interveno do Estado, como controle de preos, incentivos etc; 5. Privatizao das empresas e dos servios pblicos. (Soares, 1996: 23)
Indicadores oficiais, produzidos por instituies ligadas aos sistemas dominantes de poder, indicam a crueza da transio: de pases dependentes para pases inseridos de maneira subalterna no sistema-mundo do capitalismo, na nova diviso internacional do trabalho e no acesso linha de frente das inovaes tecnolgicas, vitais para as economias e Estados nacionais, o que antes se chamava Terceiro Mundo v aguadas suas disparidades sociais, com o aumento da misria, da concentrao de riqueza, do desemprego, da violncia urbana, e aumento tambm das doenas, psquicas e somticas, associadas superexplorao do trabalho, competio ilimitada. Tome-se como exemplo de anlise crtica desse processo de competio ilimitada que promove uma espcie de guerra de todos contra todos, custa dos mais fracos, dos menos adaptados e, em geral, da sade dos trabalhadores , a associao que Cristophe Dejours faz entre a atual banalizao da injustia social e a anlise, j clssica, de Hannah Arendt sobre a banalidade do mal, quando do julgamento em Jerusalm de Eichmann. Ou seja, um modelo de competio e de busca pela qualidade total que cego para suas conseqncias sociais, ao promover a
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competio ilimitada, a aceitao da injustia, da violncia e do sofrimento no trabalho, e uma noo individualista de disciplina e necessidade, naturalizando um processo que , em todas as suas etapas, histrico e situado na imanncia do tempo histrico (Dejours, 1999). Note-se que a premissa de reduo de gastos pblicos, fundamental nas polticas neoliberais, orientou reformas em pases como o Reino Unido e a Nova Zelndia e tambm o Brasil. Como exemplo, citemos as metas de supervit primrio (como a acordada pelo governo brasileiro para 2000, quando foi estipulado como meta um supervit de 33 bilhes de reais) para a sustentao de compromissos com o pagamento de encargos da dvida pblica. Portanto, trata-se de reduzir gastos pblicos. A moral lmpida: o governo economiza custa do sofrimento da Nao, deixando de investir em prticas sociais, como Educao e Sade. Junto com outras formas de retrao do Estado, entra em cena a contratualizao, ou contracting out, que se caracteriza por atividades que so dever do Estado, mas que podem ser desenvolvidas por empresas privadas. Esta forma de contratualizao, em que o Estado comparece apenas como financiador, tem sido adotada por pases que sofreram reformas administrativas de cunho neoliberal no aparelho de Estado.
Esse processo de contratualizao tem sido identificado na doutrina internacional como condizente com um tipo de Estado que o chamado Estado Mnimo Comprador. O Estado s tem cabea, no tem braos, nem pernas. E a cabea est em cima de um grande cofre. A cabea manda abrir o cofre, tira o dinheiro e d para quem executa o servio. (Santos, 2000: 16)
O Estado mnimo comprador pode no s produzir uma administrao enjaulada, como tambm, alerta ainda Santos, se transformar no modelo conhecido como Modelo Sem Cabea (headless chicken, ou, literalmente, galinha sem cabea). Este modelo, que terceiriza atividades e se quer um comprador em escala mnima, no tem capacidade de fiscalizar ou regulamentar. Assim, ressalta o referido autor, o que se apresenta como modelo de eficincia gerencial e economia de recursos pblicos apresenta dois problemas importantes: uma espcie de engessamento do sistema, que pode ir acompanhado de anomia social, tirando a iniciativa dos agentes e sujeitos envolvidos no processo. O Brasil, infelizmente, tem caminhado no rumo da contratualizao, de maneira perigosa. E tende a permitir que se instale uma administrao Headless Chicken, em funo de no estar adotando as cautelas necessrias (Santos, 2000: 16).
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Para o movimento de instituio do modelo neoliberal e do Estado mnimo comprador, fundamental a formao de consenso. A finalidade promover mudanas de comportamento no indivduo e na sociedade. Mudanas essas afinadas com a noo de conseqentes desdobramentos a favor da privatizao, fazendo parte desta o financiamento pelo Estado de aes que sero executadas pelos setores privados. Nesse sentido, uma das alteraes constatadas a idia de que os gestores pblicos passem a agir com a lgica da gerncia privada. O que acontece que, com essa mudana, a relao entre a entidade e o seu usurio tambm muda. E a ele deixa de ser um simples cidado, passando a ser o cliente daquela instituio, ou cidado usurio, o que traduz uma viso privatista da relao do cidado com o Estado (Santos, 2000: 14). A formao de um consenso sobre a qualidade da iniciativa privada para o cliente um processo ao mesmo tempo muito sofisticado e violento, que desqualifica a fundo toda a noo de servio pblico que caminhe em alguma direo geral, coletiva e solidria, fazendo para isso largo uso dos meios sociais de comunicao de massa. Na outra ponta do processo, a violncia sentida na vida cotidiana e no mundo do trabalho, mesmo que os sujeitos envolvidos no percebam, de fato e a fundo, o sentido do mal que os aflige. Ou seja, a misria, os salrios de fome, o desemprego, a falta de empregos estveis, a reduo de direitos duramente conquistados, vai acompanhada de toda uma ideologia voltada para o glamour, o espetculo de massa, o sucesso, a riqueza fcil e farta, cujo cimento o sujeito fragmentado, isolado, desorganizado, posto numa roda-viva que no entende, que no domina e que considera impossvel de mudar. nessa esfera, muito profunda e complexa, que se pode pensar a oposio entre Estado capaz de prover o bem-estar das necessidades bsicas e mais importantes de seus cidados e empresa privada como modelo gerencial e competitivo, voltado para a acumulao privada de riqueza e a promoo do sucesso de uma minoria, agressiva e adaptada, em detrimento de todo o resto. No caso da Sade, a privatizao reforada tambm em lei, na medida em que
O artigo 199 da Constituio fortalece a idia, promulgando que a assistncia Sade livre para a iniciativa privada. Claro que se livre, o Estado pode pagar e comprar esses servios, ficando em segundo lugar o aspecto de que na sade a atividade de setor privado complementar ao pblico. Mas, o modelo passa batido sobre esse aspecto e se apega no resto. A partir da fica mais fcil, nessas atividades de servios no exclusivos, no ter rgo pblico, hospital pblico, nem instituies
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pblicas. O modelo, portanto, passa por uma premissa: que nessa rea o Estado como tal descartvel e pode ser substitudo pelo setor privado. (Santos, 2000: 14)
Entendendo o capitalismo como formao histrica e que o processo de sua continuidade requer que seus arautos pensem reformulaes tambm nas estratgias da sua manuteno, algumas reconfiguraes so propostas com base em crticas ao que se chamou de Consenso de Washington. Como exemplo dessas propostas (retratado pela impressa no Brasil), nos remeteremos ao fato de que no ano de 2001 uma comisso de especialistas reunida pelo Fundo Carnegie para a Paz Mundial (Ceip) e o Dilogo Interamericano (IAD), ambas as instituies de pesquisa de grande influncia nos Estados Unidos, redigiu um documento batizado de Dissenso de Washington, mediante o reconhecimento de que o chamado Consenso de Washington no atingiu o combate pobreza e a busca de eqidade na Amrica Latina.
A principal responsvel pelo trabalho Nancy Birdsall, que foi vice-presidente executiva do BID e agora (2001) diretora do projeto Carnegie de Reforma Econmica. Especialista em pobreza na Amrica Latina, de seus tempos no BID. Alm de Nancy Birdsall, o trabalho foi preparado tambm por Augusto de La Torre, assessor para a Amrica Latina e caribe do BIRD e ex-presidente do Banco Central do Equador, e por Rachel Menezes, pesquisadora do Dilogo Americano. A Comisso criada para a promoo reforma nos moldes do estudo inclui funcionrios do FMI, a economista brasileira Eliana Cardoso, o primeiro-ministro do Peru, Roberto Danio, o senador chileno Alejandro Foxley e o ex-presidente boliviano Gonzalo Snchez de Lozada, entre outros. (Rossi, 2001)
O princpio da eqidade mola mestra no discurso do Dissenso de Washington, assim como a tentativa de diferenciar esta proposta daquelas pregadas pelo documento conhecido como Consenso de Washington.
Nancy Birdsall trouxe para o centro das propostas, batizadas de 10+1, a necessidade de se buscar a eqidade. O Consenso de Washington deixou de lado esse tema, para centrar suas propostas na eficincia econmica. Onze anos depois o Dissenso afirma sobre o Consenso: Seus resultados foram desalentadores em termos de crescimento econmico, reduo da pobreza, redistribuio de renda e condies sociais. O trabalho do Ceip/IAD cala com nmeros sua avaliao negativa. Por exemplo: o crescimento da economia na Amrica Latina, nos anos 90, foi de apenas 3% ao ano na mdia apenas ligeiramente melhor que os 2% registrados na dcada de 80, chamada a dcada perdida exatamente pelo baixo crescimento. Segundo exemplo: O desemprego aumentou. E a pobreza continuou sendo ampla e generalizada. A Amrica Latina ingressou no terceiro milnio com quase 150 milhes de pessoas, mais de um tero de
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sua populao, vivendo na pobreza. Quase 80 milhes de pessoas padecem de pobreza extrema. Embora se proclame como uma crtica s formulaes e resultados do Consenso de Washington, o atual documento comunga com o mesmo iderio, pois reafirma que sem as reformas econmicas feitas nos anos noventa do sculo passado a situao seria pior. O texto diz que anlises minuciosas mostram que a renda per capita e a produo teriam sido inferiores, a instabilidade teria sido maior, e seriam agravadas a pobreza e a desigualdade de rendas... O trabalho do Ceip/IAD prope, por isso, o que chama de novo paradigma, que explicitamente abarca como objetivos centrais a eqidade e a reduo da pobreza, isto , como fins em si mesmo e como mecanismos eficazes para promover um maior crescimento. A avaliao dos autores, para centrar a proposta no combate misria, a de que houve uma mudana diametral no discurso em torno dos objetivos econmicos e sociais, pondo nfase mais na eqidade que na eficincia econmica, ao contrrio do que ocorria no incio dos anos 90, quando nasceu o Consenso de Washington. (Rossi, 2001)
As propostas 10+1 contm orientaes direcionadas aos governos em instncia nacional (dez delas) e uma que vai para os chamados pases ricos. As dez primeiras mencionadas dizem respeito: disciplina fiscal regulamentada; busca de equilbrio para as expanses e contraes do mercado; s redes automticas de proteo social; s escolas tambm para os pobres; tributar mais os ricos e gastar mais com os outros; oportunidade para a pequena empresa; reforar os direitos dos trabalhadores; abordar abertamente a discriminao; sanear o mercado de terras rurais e servios pblicos a servio dos consumidores. A orientao para os pases ricos diz respeito: reduo do protecionismo comercial dos pases desenvolvidos, uma reivindicao permanente das naes em desenvolvimento, mas que no foi ouvida at agora (Rossi, 2001). De maior interesse para o nosso estudo, embora no ignoremos que essas propostas so articuladas entre si, so os itens Escolas tambm para os pobres e Reforar os direitos dos trabalhadores. Como nos informa ainda Rossi (2001),
4. Escolas tambm para os pobres A nfase na educao, como fator de reduo da misria e da desigualdade, apontada como uma das duas recomendaes que seriam consensuais (a outra o combate corrupo). Diz o texto que as reformas mais necessrias incluem maior autonomia para as escolas, menores subsdios para os que esto em condies de custear estudos superiores, e maior gasto pblico para programa pr-escolares. Acrescenta que a poltica educacional deve tambm incluir a internet mediante subsdios pblicos, para assegurar que cada escola e cada comunidade se beneficiem deste revolucionrio mtodo para aceder ao conhecimento. O BID
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chegou a calcular que o aumento de um ano na escolaridade da fora de trabalho faria com que o crescimento econmico aumentasse um ponto percentual por ano, assim como se reduziria a desigualdade na renda.
A educao como redutora da misria e conseqentemente da desigualdade, apartada da crtica das relaes sociais capitalsticas, uma velha retrica liberal j conhecida e que a literatura crtica sobre a educao j tratou de negar e denunciar. Chama-nos a ateno o discurso sobre menores subsdios para os que esto em condies de custear os estudos superiores, que no novo nas intenes polticas governamentais, ao us-lo como argumento para a privatizao das universidades pblicas. Hoje, no governo Lula, h programas destinados ampliao das vagas no ensino superior, mas, a maioria delas est relacionada s universidades privadas, ou seja, o Estado financia o privado. Deve-se ressaltar, para que no se caia na armadilha de jogar fora medidas de fortalecimento ao sentido pblico, a abertura de concursos nas universidades e a poltica de ampliao da rede federal de escolas tcnicas de ensino. Alm disso, deve ser louvado, em programas propostos para o fortalecimento da formao por instituies pblicas dos trabalhadores de nvel mdio e fundamental da sade, a disposio poltica de que no sejam financiados por emprstimos de organismos internacionais, e sim com financiamento da Unio. Essa deciso poltica, entre outras consideraes de ordem econmica, pode fortalecer a resistncia ao sentido, por exemplo, da formao tcnica, dado e implementado pelos j mencionados organismos internacionais do capital. Quanto profecia do BID, relacionando aumento de escolaridade da fora de trabalho como fator instituinte do crescimento econmico, ntida a construo do sentido da formao e da qualificao profissional contida nessa premissa, o que desvela e atualiza a Teoria do Capital Humano a que iremos nos reportar mais adiante. Em relao ao tema dos direitos dos trabalhadores:
7. Reforar os direitos dos trabalhadores. Diz o trabalho que os pobres padecem o custo de um regime trabalhista que d pouca proteo ao trabalhador e tem excesso de regulamentaes. Completa: A Amrica Latina precisa proteger mais ativamente o trabalhador, em relao aos seus direitos de associao e convnios coletivos, organizaes sindicais mais independentes e democrticas, e mais proteo social para substituir a excessiva rigidez das regulamentaes que freiam a mobilidade laboral e o crescimento. O item relativo ao trabalho tem propostas como participao mais ativa do Estado, para proteger convnios coletivos e As leis deveriam permitir contratos de trabalho por hora, de tempo parcial e por temporada, com as devidas garantias de proteo social proporcional. (Rossi, 2001)
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impossvel no ressaltar a nfase no contrato de trabalho por temporada, uma poltica j apontada como nefasta e que embora forosamente aceita por parcelas do movimento sindical brasileiro, e pelos trabalhadores na iminncia do desemprego, vista pelos mesmos como uma adaptao ao existente. No opo do trabalhador, ao contrrio, revela desespero e luta pela sobrevivncia. No toa, o documento 10+1 ambguo ao defender ao mesmo tempo a proteo de convnios coletivos, pois a competitividade, a precariedade do trabalho e o carter individualista de propostas como a do trabalho temporrio tornam ineficazes o fortalecimento de convnios coletivos. difcil crer nas boas intenes, aqui entendidas como aumento de direitos trabalhistas, do discurso de proteo do trabalhador por meio da defesa do direito de organizaes sindicais, pois a nova ordem social j instaurou, inclusive em leis, arbitrariedades e, como j mencionamos aqui, a quebra de direitos trabalhistas (contestada pelas organizaes sindicais democrticas). Isto posto, o documento chamado de Dissenso de Washington parece propor a quadratura do crculo, valendo-se de uma espcie de mal-estar, por certo que na esfera das boas intenes liberais, diante dos brutais resultados das polticas da ortodoxia de mercado e da reduo do Estado do bem-estar social.
A R ELAO P BLICO -P RIVADA
NA
S ADE :
A PRODUTIVIDADE DA PRODUO IMATERIAL
Francisco de Oliveira, em O Estado e o urbano (1982), considera uma das melhores afirmativas sobre a relao pblico-privada a frase de Celso Furtado: O Estado entra com a socializao das perdas e o privado com a privatizao dos lucros. Ou seja, a relao pblico-privada acentua a dvida do Estado com a maioria da populao e ao mesmo tempo favorece a esfera privada e a acumulao do capital. Com olhar histrico sobre a relao pblico-privada na sade, podemos observar a criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS) que, por meio da implementao de polticas voltadas para o setor privado da sade, constituiu-se em potente instrumento para a ampliao da dinmica de acumulao no setor, na medida em que traduziu na relao Estado/sade o financiamento para a produo de servios do setor privado e subsidiando o investimento privado para a sua ampliao (Cohn, 1995). Na dcada de 1980, observa-se um crescimento da rede do sistema privado. Ao mesmo tempo, fruto do processo de redemocratizao da sociedade e do
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movimento da Reforma Sanitria, em 1988, proclamado pela Constituio Brasileira o Sistema nico de Sade (SUS), que instaura, entre outros pontos, a seguridade social, a sade como direito do cidado e dever do Estado. Dito de outra maneira, o cenrio econmico, poltico e social de onde emerge o SUS, que advoga uma desmercantilizao da sade, apresenta-se contraditrio e conflituoso, uma vez que h no Brasil um crescimento da rede privada de sade, portanto dentro do processo de acumulao capitalista sustentado pelas polticas neoliberais, polticas estas traduzidas em parte nos anos seguintes por metas do Consenso de Washington. Como parte do pacote, institui adeso o sentido da gesto de sade orientada pela noo de custo/efetividade ou custo/benefcio. O SUS oriundo da Reforma Sanitria, como afirmado por Escorel (1998), pelas contradies inerentes ao movimento do capital, se torna, na sua implementao, um meio que no questiona a contento a ordem social capitalista. No toa, por exemplo, na ltima dcada do sculo XX e neste incio de XXI, a proclamada Parceria Pblico-Privada (PPP), regulamentada em 2004, se torna objeto de adeso mesmo de alguns defensores das idias da Reforma Sanitria. Municpios e estados brasileiros embasados pelos entraves no financiamento do SUS, e pela necessidade de dar respostas rpidas s demandas de sade da populao, no perodo dos seus mandatos nos governos, vem na PPP um modo mais rpido de execuo de seus projetos. Porm, como sabemos, o que parece facilitar as aes pblicas, na medida em que pode utilizar aparato j construdo do privado, por outro, faz com o Estado financie o sistema privado, portanto possibilitando acumulao do capital, sem que, necessariamente, salvo algumas excees, melhore as condies de sade da populao. Uma estratgia que acaba fortalecendo a adeso da PPP como soluo para as mazelas da sade no Brasil, e que inflexiona a referida potencializao da produtividade na sade a concepo de capital social, mais precisamente nas relaes entre os servios de sade (e tambm nas escolas) e outros setores da sociedade. Sem pretenso de realizarmos uma genealogia do termo, mas por outro lado buscando elucidar o sentido a ele atribudo, chamamos a ateno para a explicitao de Pierre Bourdieu (1998), que em conceituao crtica, o traduz como recursos potenciais ou j em prtica, articulados numa rede durvel ou permanente de relaes institucionais que possuem propriedades comuns. Ainda, segundo o autor, o capital social no se reduz a uma delimitao geogrfica do espao, e se, por um lado no pode ser relativamente reduzido ao capital econmico social, por outro, de maneira alguma, independente dele (Bourdieu, 1998: 74).
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Como nos ajuda a entender Neves (2006), na segunda metade dos anos 1990,
os organismos internacionais (Banco Mundial, BID, Unesco) ressignificaram o conceito de capital social para incorpor-lo sua estratgia de desenvolvimento social (...) O capital social adquire nesse contexto importncia fundamental na redefinio do papel econmico e da legitimao social do Estado contemporneo... na Amrica Latina (...) o conceito foi introduzido pelos organismos internacionais e pelos governos sociais como elemento definido das polticas sociais, com vistas a aliviar a pobreza e fortalecer a coeso social. (Neves, 2006: 55)
O conceito, nessa nova verso de capital social, foi sistematizado para a Amrica Latina por intelectuais dos organismos internacionais. Segundo essa nova formulao o capital social o conjunto de elementos da organizao social encarnadas em normas e redes de compromisso cvico, que constitui um pr-requisito para o desenvolvimento econmico, assim como para um governo efetivo (Neves, 2006: 54). Consta ainda nessa formulao que
so elementos bsicos do capital social: a autoconfiana que gera a confiana social, as normas de reciprocidade (associativismo) e as redes de compromisso cvico (responsabilidade social). Especialmente na Amrica Latina, o conceito de capital social dirigido s comunidades locais e s populaes pobres. (Neves, 2006: 54)
A referida autora advoga que a noo de capital social, nesta ressignificao, visa a conservar as relaes sociais capitalistas, redefine a sociedade civil como colaboradora do Estado, esvaziando-a como espao de conflito e de luta de classe (Neves, 2006: 54). A concepo de capital social neste movimento de conservar por meio de estratgias as relaes sociais capitalistas serve configurao da PPP como significativa para o desenvolvimento social e econmico de comunidades, lugares, locais, melhoria da qualidade de servios prestados populao e fundamental para a expanso da atuao de instituies pblicas para alm do seu espao fsico. A PPP acentua o carter produtivo da sade e o capital social produz consenso sobre os benefcios dessa parceria ao pregar idia semelhante da solidariedade orgnica durkheimiana (ou seja, exploradores e explorados unidos em prol de uma sociedade harmnica). H que se ressaltar o sentido contrrio desta coeso social ao sentido das formas de redes de solidariedade a ser institudas em sociedade socialistas, ou ainda redes de solidariedade entre as pessoas que partilham a vida em lugares onde as condies objetivas esto aqum do desejado (tipo rede de solidariedade, que o capitalismo tem cada vez mais devastado). No toa, a formulao
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crtica de Bourdieu, j mencionada, para o referido termo o insere como capital, numa afirmao incontestvel de uma rede social que acentua o carter de mercadoria s relaes sociais. No caso da PPP na sade, o capital social, na sua ressignificao, no mais crtica e sim incorporada como benefcio, fundamenta a necessidade desta para enfrentar o fenmeno das pssimas condies de sade da populao e do adoecimento da sociedade. Ou seja, no so mais as relaes sociais capitalistas que produzem essas mazelas, e sim um isolamento entre o Estado e a sociedade civil (no caso, leia-se parcela da sociedade civil protagonista da acumulao capitalista). Por via de mo dupla, possibilita a produo de consenso sobre a necessidade desta parceria, mesmo para uma parcela representativa da sociedade civil contrria a um Estado capitalista ou um Estado que financia e regula a favor do capital.
A L GICA
DA
(D E )F ORMAO H UMANA
COMO
C APITAL :
O CAPITAL HUMANO E A EMPREGABILIDADE NA SADE
No difcil constatar que vivemos numa poca antiutpica por excelncia, reduzindo irrelevncia ou ao mero esquecimento os projetos e as lutas emancipatrias vindas dos sculos XVIII, XIX e mesmo do incio do sculo XX. Nesse especfico contexto do capitalismo est a desesperana, que pode levar postura de que nem mesmo h espao para se imaginar uma superao da diviso social do trabalho. A heteronomia a marca da nossa sociedade. A sociedade, por meio de instncias mediadoras, forma as pessoas de um modo tal que tudo absorvem e aceitam nos termos desta configurao heternoma que se desviou de si mesma em sua conscincia (Adorno, 2003: 182). A referncia a Theodor Adorno para se pensar o contexto da formao em sade no mundo contemporneo no por acaso, pois o referido autor tinha como preocupao
no reproduzir esquemas mecnicos e fechados, incapazes de entender a dinmica dos processos sociais e histricos em curso, e sim de construo de modelos crticos negativos e contraditrios, mediados e dialticos, em que o pensamento no sucumba ao fetiche da totalidade fechada, vida social alienada, s vrias formas que a dominao assume em nossa poca, evitando as iluses, extremas e complementares, de um mundo objetivado e sem fissuras e de uma subjetividade plena, isolada e provedora de sentido ao mundo (...) Por essa via negativa, a tarefa do pensamento evitar a reconciliao com o existente, a integrao positiva ordem violenta da dominao, perdendo com isso seu potencial crtico e sua capacidade de apontar para a
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emancipao, para a felicidade, para a vida no mutilada. Um trabalho crtico com e contra o conceito, passando ao largo da comunicao direta e ilusria, caracterstica constante no pensamento de Adorno. (Pereira, 2008: 14)
A semiformao4 pautada pelo capital encontra na ressignificao da noo do capital humano uma aliada, na medida em que esta ltima coloca a educao no mbito do valor de troca e ao mesmo tempo promove no trabalhador um modo de ser adaptado (visto ser o capitalismo inexorvel), em que tem que ser competente e responsvel pelo desenvolvimento econmico, social e poltico do pas. A respeito do capital humano (teoria que se afirma na literatura econmica na dcada de 1950, e mais tarde, nas dcadas de 1960 e 1970, no campo educacional), nos diz Frigotto:
Trata-se de uma noo que os intelectuais da burguesia mundial produziram para explicar o fenmeno da desigualdade entre as naes e entre os indivduos e grupos sociais sem desvendar os fundamentos reais que produzem esta desigualdade: a propriedade privada dos meios e instrumentos de produo pela burguesia ou classe capitalista e a compra, numa relao desigual, da nica mercadoria que os trabalhadores possuem para proverem os meios de vida seus e de seus filhos a venda de sua fora de trabalho. (Frigotto, 2006: 45)
Theodore W Schultz (1973), ao elaborar mais detalhadamente o conceito de capital humano, utiliza anlise comparativa entre o Produto Interno Bruto (PIB) e a escolaridade bsica de pases e parte da premissa de que o componente da produo que decorre da instruo um investimento, em habilidades e conhecimentos, que aumenta as rendas futuras semelhante a qualquer outro investimento em bens de produo (Frigotto, 2006: 46). Nesse processo, as anlises de taxa de retorno apontam para uma relao, mas no levam em conta os processos histricos, sociais e econmicos e as condies objetivas diferenciadas que determinam essa relao (Frigotto, 2006).
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Semiformao (Halbbildung) a determinao social da formao na sociedade contempornea capitalista. Na perspectiva de Adorno, a sociedade deve ser apreendida em seu processo de reproduo material como reificao, mediao socialmente invertida. Cabe teoria ir alm do momento subjetivo da coisificao, ao decifrar as determinaes objetivas da subjetividade. No basta s revelar o sujeito por trs da reificao: ele tambm socialmente determinado na adequao ao vigente, como sujeito que se submete e no experiencia as contradies sociais da produo efetiva da sociedade, ocultas ideologicamente na ordem social imposta pela indstria cultural. A educao no idealista, para a emancipao, mas dialeticamente baseada na crtica semiformao real e se orienta por possibilidades presentes, embora no concretizadas, na experincia das contradies da formao social efetiva (Maars, 2003).
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sempre bom ressaltar que a cincia sem estar inserida na histria da uma das maiores a contribuies de Marx ao fazer essa insero quando afirma que o ser concreto das relaes sociais quem produz o pensamento deriva para mtodos que embora possam contemplar uma lgica formal, deixam de lado as condies histricas, sociais e polticas do que se apresenta como fenmeno, ou como aparncia. A idia do capital humano na sade o homem como recurso e a educao dos trabalhadores da sade como insumo da mo-de-obra ganha roupagem nova ao chegar aos anos 1990, e j neste incio do sculo XXI. Para atender chamada acumulao flexvel, reestruturao produtiva e a outros fatores demandados pela atualizao capitalista da relao da educao no embate trabalho versus capital, ele encontra nas noes de empregabilidade, qualificao flexvel, qualidade total e na sociedade do conhecimento concepes que o ajudam a estar inserido no novo cenrio do capital. A empregabilidade, segundo Oliveira,
No sentido mais comum, tem sido compreendida como a capacidade de o individuo manter-se ou reinserir-se no mercado de trabalho, denotando a necessidade do mesmo agrupar um conjunto de ingredientes que o torne capaz de competir com todos aqueles que disputam e lutam por um emprego. (Oliveira, 2006: 142)
Trata-se, portanto, como j analisado por diversos autores, de responsabilizar o indivduo e a educao pelo movimento de se estar ou no inserido no mercado de trabalho. Como reafirma Marcio Pochmann (2001), a transio de um modelo de poltica econmica para outro, observada na dinmica do capitalismo nas ltimas dcadas do sculo passado, trouxe implicaes para a educao profissional, de maneira a enfatizar uma educao continuada, com nfase na transferncia tecnolgica e na multidisciplinaridade de programas de qualificao. Dessa forma, o compromisso da educao profissional estaria se adequando s exigncias de preparar o trabalhador, ao longo da sua vida ativa para competir para a empregabilidade, mais do que qualific-lo para uma funo estvel de longa durao. Essa adequao deve-se a fatores como a busca de novas formas de gerenciamento da produo, objetivando novas formas de aumento da acumulao. Os processos de formao do trabalhador, portanto, so necessrios, no sendo negados na manuteno da ordem capitalista, e sim adequados sua dinmica. Na sade, os adeptos da ressignificao da noo de capital humano na articulao com ideologia da empregabilidade assumem como imperiosa a formao dos trabalhadores, para o sucesso do Sistema de Sade. Desse modo, a denncia da naturalizao de aes de sade desenvolvidas por uma parcela significativa de
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trabalhadores e a urgncia em combat-la incorporada educao para o capital, incluindo a necessidade tambm da educao bsica para aqueles inseridos no SUS. Essa incorporao pela educao do capital de escolaridade bsica para todos os trabalhadores que atuam no SUS promove contradies que no podem ser ignoradas ou somente apontadas por uma educao contra-hegemnica. Entre essas contradies, h o fato de ter aberto espao para que os trabalhadores da sade tenham esse direito, e de possibilitar maior financiamento pelo Estado de programas com esse fim. Por outro lado, esses programas vo sendo executados, na maioria das vezes, por meio de parcerias pblico-privadas, aumentando a possibilidade de agravamento da adeso ao iderio pertinente mercantilizao da sade, da elegia do gerenciamento das aes de sade e da reduo de contedos a favor da formao humana na vertente civilizatria. H que se reconhecer que polticas governamentais, ao darem peso formao de trabalhadores para o sucesso do SUS, possibilitam que projetos contra-hegemnicos ganhem tambm visibilidade. Porm, no podemos esquecer que grande parte dos educadores da sade mesmo que comprometidos com um sistema de sade pblico e com a viso da importncia da qualidade do trabalho em sade ali desenvolvido embora aliados no que diz respeito aos modelos mais progressistas de promoo e ateno sade, no possuem a mesma acuidade sobre a Educao. Desse modo, so relegadas a poucos interrogaes como: Quais concepes fundamentam essa formao? Que contedos tcnicos so esses que so reduzidos correspondncia de alcance de determinadas habilidades e atitudes? A quem serve a lgica e o sentido do saber ser ali construdo? Que conceito ou noo de educao que trata o ser humano como recurso e diz que os conhecimentos (fruto do trabalho da humanidade) apreendidos, e que sero aplicados numa prtica social destinada vida como a sade, devam ser entendidos como valor de troca, mercadoria? Com isso, no af de promover aumento de escolaridade (com a qual compartilhamos), endossam-se novas aparncias de discursos e conceitos no to novos, que incorporam o social, o modo de ser, sem identificar o carter de adaptao ao capital neles contido. H que se entender que, infelizmente, somente o fato de deslocar esses conceitos da lgica produtiva para uma prtica social, improdutiva e de produo imaterial, que a formao na sade, no se consegue inverter o sentido da referida lgica sob a qual foram construdos. Isto porque, embora a educao possibilite na sua dinmica espaos para a contra-hegemonia, ela s consegue fazer isso ao negar e superar concepes, mtodos e teorias engendradas para reproduzir a ordem e a lgica do capital.
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Para se desvelar o sentido da noo do capital humano articulado empregabilidade na formao do trabalhador da sade, h que se refletir como afirma Fontes (2005) sobre as formas contemporneas de expropriao do trabalho pelo capital, tais como o vnculo contratual como condio para extrao do sobretrabalho, em funo da generalizao da mais-valia e da subordinao real do trabalho ao capital; e a crescente penetrao do capital, como relao social ou extrao direta da mais-valia absoluta e relativa, em que a apropriao da produo social, seja pelo modo de ser ou pelo modo de produo, determina todas as atividades humanas, inclusive a produo imaterial. A educao dos trabalhadores da sade para o capital, na sua verso contempornea, quer no ensino via escola, ou em outros lugares sociais, alia uma aparente marca de unio social em prol da melhoria da qualidade dos servios de sade. Para tanto, nada melhor que um conceito de que h necessidade de pblico e privado darem as mos por meio de uma rede de instituies pblicas e privadas para garantir escolaridade/formao profissional, com base na competncia e eficincia adaptativa e competitiva.
E M B USCA DAS P OSSIBILIDADES DE UMA E DUCAO T RABALHADORES DA S ADE COMO R ESISTNCIA
DOS
Para aventar a hiptese de uma educao como resistncia, pensemos, ao modo dialtico, com Adorno, quando ressalta a necessidade da emancipao ser percebida como categoria dinmica, como um vir-a-ser e no como um ser. Ele nos diz:
Se no quisermos aplicar a palavra emancipao num sentido meramente retrico, ele prprio to vazio como o discurso dos compromissos que as outras senhorias empunham frente emancipao, ento por certo preciso comear a ver efetivamente as enormes dificuldades que se opem emancipao nesta organizao do mundo. (Adorno, 2003: 181)
Entendendo a vinculao da educao para a emancipao como um sentido tico, o referido autor chama a ateno para o fato de que essa vinculao no passa pelos bons conselhos ou pelo aperfeioamento moral, mas implica a necessidade de intervenes objetivas, materiais (Adorno, 2003). Estratgia significativa para um projeto educativo contra-hegemnico a insero de contedos/temas em currculos da formao em sade do tema polticas do SUS, numa abordagem que articule essas polticas a estratgias promovidas pela
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dinmica do capitalismo contemporneo, evidenciando tenses e conflitos nesse processo. Ou seja, conhecimentos que discutam a configurao as tendncias do Estado no capitalismo contemporneo e as formas de adeso ao movimento do capital na atual formao histrica. Esses conceitos e abordagem devem fazer parte dos cursos tcnicos de nvel mdio em sade e de formao continuada (Educao Profissional em Sade) e da Educao Superior, em nveis de complexidade pertinentes. Do ponto de vista de disciplinas, ou eixos temticos, constituiriam uma articulao entre a Economia Poltica e a Poltica de Sade. No caso da formao para a docncia em sade, ou seja, formao de educadores da sade, esses temas devem integrar as disciplinas, ou eixos curriculares, Economia Poltica, Polticas de Sade e Polticas da Educao. Ainda no mbito curricular na formao dos trabalhadores da sade, a construo de um projeto contra-hegemnico em relao produo da Cincia e da Tecnologia dirigidas para a sade de toda a populao requer contedos e abordagens que problematizem as polticas de cincia e tecnologia na esfera pblica, sustentadas pelo Estado, cujas finalidades se orientem pelos interesses e necessidades pblicas. Ou seja, fundo pblico investindo na Sade Pblica; pesquisa e produtos tecnolgicos sendo realizados por instituies pblicas, em que a formao se pautaria com base na perspectiva de concepo crtica da educao na sade, como a de politecnia. A respeito, Pereira e Ramos (2006) refletem que:
Essas instituies estariam inseridas na cadeia da pesquisa e da produo cientficas com o diferencial dado pela proximidade com os processos diretamente produtivos. Isto as levaria a captar necessidades e potenciais tecnolgicos, dinamizando, com maior intensidade e velocidade, a relao entre cincia, tecnologia e produo na esfera pblica. Essa perspectiva difere frontalmente daquela em que as instituies de educao profissional so consideradas como espaos de produo mercantil de tecnologia, com propsitos, custos e ritmo adequados ao mercado. Ao contrrio, a identidade dessas instituies se fortaleceria por meio de um projeto pblico que unificaria organicamente a formao de trabalhadores de nvel mdio e superior para a C&T, tendo como base uma formao integrada e politcnica. A produo de cincia e tecnologia nessas instituies no se resumiria aos processos de adaptao de tecnologias produzidas em pases centrais do capitalismo; nem a formao profissional de nvel mdio e superior teriam o propsito de formar pessoas para o trabalho simples, caractersticas prprias de pases de capitalismo dependente. O projeto que estaria em jogo, de fato, seria um projeto de nao, cujo desenvolvimento econmico e social se volta no para o mercado, mas contra ele em benefcio da sociedade. (Pereira & Ramos, 2006: 68)
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Um projeto educativo na sade que tenha como finalidade a emancipao precisa traduzir em contedos e prticas curriculares o desvelamento do processo de semiformao em curso na sociedade capitalista contempornea. Isto significa que o ensino na sade deve, como nos afirma Pereira (2008):
Pensar a cultura, as polticas de educao, a cincia e tecnologia, to necessrias aos projetos sempre em construo de formao dos trabalhadores da sade. Projetos esses que no confundam os diversos nveis de complexidade de conhecimento com banalizao do conhecimento em funo da ideologia que poderamos chamar de diviso social (e portanto de classe) da aquisio do conhecimento produzido pela humanidade. Combater essa ideologia na educao do trabalhador que cursa a Educao Tcnica na Sade significa, por exemplo, negar uma menoridade em relao ao conhecimento produzido pela humanidade. Como inflexo crtica, trata-se de refutar o pensamento que defende que para esses trabalhadores os materiais educativos tm que ter uma forma de linguagem muito simplificada, a ponto de consider-los tolos, sem capacidade de refletir a sua prtica e tambm o contedo, como se as dificuldades reais de escrita formal e retrica no pudessem ser elaboradas visando superao de certos limites. (Pereira, 2008: 19)
A construo da formao em sade visando emancipao com base na perspectiva materialista dialtica exige anlises da dimenso ao mesmo tempo objetiva e subjetiva da formao humana. No caso, as condies materiais e objetivas de trabalho como algo inseparvel da dimenso subjetiva desses trabalhadores. No se trata de cair numa tica subjetivista da subjetividade e sim perceber que a subjetividade dos trabalhadores est articulada s condies objetivas da relao capital e trabalho, gerando medo, angstia, alienao e apontando para uma relao impessoal e/ou de domnio sobre o outro. Isto significa, que pode correr uma mutilao das melhores qualidades, sensveis e prticas, do ser humano. Entendido aqui, frisemos, no como entidade abstrata, fora da histria, transcendente e metafsica, mas como sujeitos em situao, postos em contextos especficos e vivendo sob condies determinadas, que as mais das vezes no foram resultado de uma livre escolha, mas da pura necessidade de sobreviver. Uma proposta curricular a favor da educao emancipatria deve conter contedos e prticas que evidenciem o trabalho em sade como prtica social privilegiada em que com base no entendimento de que os seres humanos so as relaes que estabelecem entre si a solidariedade com o outro, a preocupao e o sentido de cuidar do outro podem e constroem o projeto civilizatrio de humanidade. No se trata de endossar a metfora do profissional da sade sob a gide do sacrifcio, nem muito menos de idealizar os conflitos inerentes s relaes entre os
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homens, mas sim de afirmar o trabalho na sade na sua prpria constituio e essncia, o ato de um ser humano compartilhar necessidades de outro. Neste sentido, h que se problematizar a produo da impessoalidade e distanciamento como conduta para o profissional da sade. Arriscamo-nos a dizer que se a conduta mencionada se apresenta em todas as esferas das relaes entre os seres humanos, no se trata, certamente, de um desejo premeditado dos arautos do capital, mas sim de conseqncia inevitvel do capitalismo. Dito de outra maneira, se a lgica de uma sociedade de classes, tendo uma desigualdade sem o patamar da misria, pudesse conviver harmonicamente, com a multido de seres humanos se relacionando afetuosamente, ou se preferirem todas as classes unidas numa solidariedade orgnica e fraterna, os arautos do capital ficariam satisfeitos com servos e patres de mos dadas, os primeiros contribuindo com o trabalho e os ltimos se apropriando da riqueza do trabalho. Mas, como mostra o real, privatizao do que deve ser coletivo e falta de individuao para fazer opes e escolha no resultam em igualdade, solidariedade, nem tornam a humanidade mais fraterna. Denunciando as promessas que o capital no poder nunca cumprir e, ao mesmo tempo, atuando como uma resistncia educao para o capital, a politecnia, com base no pensamento materialista histrico dialtico, concebe e implementa estratgias de formao dos trabalhadores da sade. Utopia sempre em construo, orientada pela e para a superao de conceitos e atualizao de prticas, de modo a situ-la no movimento da cincia, do trabalho e da sade na histria. Neste caminho, podemos dizer que tem eixos norteadores como:
I) A noo de politecnia postula que o processo de trabalho desenvolva, em uma nica unidade indissolvel, os aspectos manuais e intelectuais, caractersticas extrnsecas ao trabalho (...) implica uma formao que, a partir do prprio trabalho social, desenvolva a compreenso das bases de organizao do trabalho de nossa sociedade. Tratase da possibilidade de formar profissionais no apenas terica, mas ao praticar, se compreendam os princpios que esto direta e indiretamente na base desta forma de se organizar o trabalho na sociedade; II) O materialismo histrico, como abordagem e mtodo (...); III) O entendimento do sujeito como indivduo singular e ao mesmo tempo como conscincia geral (...); IV) Afirmar na formao tcnica a Educao dos sentimentos, da sensibilidade e dos sentidos; a elegia da arte e do pensamento filosfico como inerentes integrao dos conhecimentos cientficos, e destes com a vida cotidiana; V) O trabalho como princpio educativo; VI) A pesquisa como princpio educativo. (Projeto Poltico-Pedaggico da EPSJV, 2005, cap. IV: 146)
H que se acrescentar que como educao contra-hegemnica na formao dos trabalhadores da sade, a politecnia se contrape semiformao imposta pela
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sociedade capitalista contempornea; aos discursos e prticas a favor da mercantilizao da sade; aos processos de produo de consenso destinados a uma adaptao ao capital. A politecnia entende que todos os trabalhadores da sade desempenham trabalho complexo. Trabalho que no pode ser confundido como valor de troca e mercadoria. Com isso partimos da premissa que educar neste sentido educar para o difcil, pois, como afirma Pereira (2008: 20),
No h via fcil e direta de acesso ao conhecimento, crtica elaborada, percepo forte dos processos sociais e histricos que o capitalismo pe e repe ao longo da sua formao, no passado e no presente. No h mesmo, no plano da grande histria, assim como no nvel da pequena histria do cotidiano, uma tal via fcil e simples de acesso. Porm, ao mesmo tempo conhecer possvel, uma caracterstica do trabalho humano, pensar e fazer, criar e assimilar conhecimentos produzidos ao longo da histria pela humanidade. Cabe ao educador trabalhar na direo do difcil, do que precisa ser longa e pacientemente elaborado, do que se constri com rigor e determinao.
A educao quando entendida como uma ao que tem como preocupao principal facilitar o conhecimento tcnico-cientfico, poltico e social, digamos assim, pode banalizar, subjugar a capacidade de conhecer das pessoas oriundas das classes exploradas, e vir a entregar o pensamento aos lobos, deixando sempre os mais fracos, os mais explorados e oprimidos, incapazes e indefesos diante do que no entendem e, portanto, no sabem como mudar (Pereira, 2008). Enfatizando, para a formao dos trabalhadores da sade, hoje, diante das situaes aqui analisadas, necessrio incluir nos seus cursos contedos disciplinares, com base na Economia Poltica as contradies, articulaes, tenses de setores da sociedade civil e Estado no que tange sade; Polticas de Sade recuperando as contradies do SUS, ressaltando o carter de mercantilizao a que submetido e ao mesmo os avanos polticos e tcnicos da sua proposta, possibilitando, portanto, entend-lo sem idealizao ou negao total, de modo a apostar na sua face pblica; Polticas de C&T em Sade, com nfase nas tecnologias sociais; Sociologia do Trabalho formas de organizao do trabalho em sade; relaes sociais do trabalho, ressaltando as condies objetivas na produo de subjetividade do trabalhador da sade.
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C ONCLUSES
A produo imaterial e o trabalho improdutivo tm, cada vez mais, estreitado sua relao com a subsuno ao trabalho produtivo na sua acepo clssica (Antunes, 1999). A preocupao com a crescente potencializao do carter de trabalho produtivo no trabalho em sade levou-nos anlise da noo de capital social ressignificada para promover adeso relao pblico-privada na sade e ao conceito de capital humano atualizado na articulao com a empregabilidade como umas das estratgias atuais da educao para o capital. Como contraponto, analisamos e apontamos o modo operante dessa potencializao e estratgias de projeto de formao do trabalhador da sade, como educao emancipatria, no sentido da resistncia. Trata-se, assim, de perceber a educao dos trabalhadores da sade pelo ngulo da luta entre projetos de adaptao e de emancipao do trabalhador que acompanha a Educao. Paul Singer (1996) ajuda, ao expressar essa luta pelos sentidos distintos entre dois projetos sob os quais a Educao pretendida, uma posio civil-democrtica, que entende a Educao como um processo de formao, tendo como operadores os conceitos de democracia, de formao da conscincia crtica e de emancipao do trabalhador, sem perder de vista um projeto de sociedade igualitria; o outro projeto Singer denomina de produtivista, para o qual o sentido da educao seria o de preparao dos indivduos para a integrao sociedade capitalista. Os dois sentidos que constroem projetos distintos, cada qual ao seu modo, no negam, hoje, processos educativos dirigidos para a formao profissional e em relao a algumas profisses na Sade, j h setores da lgica produtivista que no negam a escolaridade bsica (pelo menos nos discursos e em programas). Ao refletir sobre os impedimentos, hoje, para uma formao destinada emancipao faz-se necessrio observar que o processo de acumulao flexvel, como resposta dinmica e expansiva do capitalismo sua prpria crise, vinha apoiada em formas novas e flexveis na produo, nos processos de trabalho, nos mercados, nos produtos e nos padres de consumo. Com rapidez, cresce o setor de servios e surgem complexos industriais complementares (Harvey, 2004). A combinao de flexibilidade e mobilidade da nova etapa do capitalismo avanado trouxe srias conseqncias para o mundo do trabalho e para a organizao dos trabalhadores: aumenta o desemprego estrutural, as qualificaes no mundo do trabalho se alteram e se reconstroem, os ganhos salariais so quase irrelevantes e, sobretudo, o poder dos sindicatos, que era uma coluna mestra do perodo fordista, retrocede e entra em crise.
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H que se constatar que faz parte dessa nova etapa o controle da informao e da cultura de massas tambm vital na batalha pelo controle e pela hegemonia em escala global. Com esse modo de produo altamente competitivo, a propaganda acaba consumindo mais investimentos que o prprio produto, j que se vendem marcas, num imaginrio de massas fortemente manipulado. Junto com a nova dinmica, houve tambm uma reorganizao do sistema financeiro global, resultando em formas muito fortes, concentradas e coordenadas, de poder econmico. Por certo, a crtica e a luta contra o capitalismo tornaram-se, na mesma medida, muito mais difceis. Com isso, a acumulao flexvel evidentemente procura o capital financeiro como poder coordenador mais do que o fordismo o fazia (Harvey, 2004: 155). O discurso da relao pblico-privada, hoje, como fundamental para sanar problemas econmicos e sociais no altera o objetivo da produo de valor, apenas reprope uma nova dinmica ao apontar o j referido Estado mnimo comprador como conseqncia para a j recente crise do que se chama de neoliberalismo. Ou seja, na verdade, h necessidade, para a acumulao capitalista atual, um investimento no fortalecimento de um Estado financiador do privado, o que nos leva a pensar com Harvey (2004: 236) quando afirma que: os livres mercados tm como ponto de apoio o poder do Estado, opondo-se, portanto, idia de que os processos e mercantilizao no levam a um esvaziamento do estado de certas facetas dos processos sociais. Ainda segundo Harvey (2004: 237), isto reafirma o que Karl Polanyi (2000) v como
a contradio central alojada no prprio cerne da poltica neoliberal. A preservao e a extenso do poder do Estado so cruciais para o funcionamento do livre mercado. Se, segundo sua tendncia, solaparem os poderes do Estado, os livres mercados estaro destruindo as condies de seu prprio funcionamento.
No caso da Sade, no h dvida que a proposta do SUS, na sua origem, combate a privatizao e a medicalizao da sade. Porm, no podemos esquecer que a implantao desse Sistema de Sade enfrenta dificuldades vinculadas s caractersticas patrimonialistas e privativistas do Estado brasileiro e expanso atual da expresso da ideologia do capital, o que faz com que determinadas aes, em nome do SUS, vo de encontro sua formulao com base na Reforma Sanitria. Perceber a existncia da luta entre projetos no mbito histrico-social, na poltica e na economia capitalista ajuda a analisar os avanos e recuos do SUS. Neste caminho, h que se entender que a parceria pblico-privada produz efeito nefasto na formao
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para a emancipao, pois refora a lgica do valor na produo imaterial que a sade. Com isso, o valor tico e poltico das aes de sade passam a ser distorcidos, em nome de um bom gerenciamento das aes de sade. Entende-se que o trabalho em sade, assim como um projeto de sentido pblico-democrtico da sade, requer a ampliao qualitativa e quantitativa da formao profissional dos trabalhadores da sade. Porm, chamamos a ateno que esta escolarizao tem que ser voltada para a valorizao tica e pblica desse trabalho. H que se desvelar um projeto de educao para fazer frente ao capital que utiliza expresses como projeto coletivo, solidariedade, mas que pauta a escolarizao na conservao do existente, no momento atual caracterizado pela alienao, pelo individualismo, e pelo crescente embrutecimento das relaes sociais. Ao mesmo tempo, h que se implementar projetos de educao para emancipao.
Neste sentido, podemos vislumbrar nos eixos curriculares a centralidade do trabalho e do trabalho na sade, buscando entender como o trabalho no seu sentido geral e o trabalho na sade, no geral e em suas especificidades, esto organizados hoje. Mais um eixo norteador fundamental ser o constitudo por conceitos centrais para as aes integrais de sade, a qual projeto poltico ela se contrape e a necessidade da mediao entre o real e o possvel, para que no se transmita um modelo ideal, com o qual o trabalhador no seu cotidiano no possa implement-lo. (Pereira, 2007)
Trata-se, assim, de negar o canto ideolgico da expresso atual do capitalismo que enfraquece e desqualifica valores ticos-polticos orientados para o coletivo (e que no colocam em segundo plano a individuao), e fortalece aes individuais e ao mesmo tempo impessoais. Na sade, esse canto se traduz em ajuda para a elegia da produtividade, a eficcia e a eficincia, valores do trabalho produtivo, para aes que, mesmo na ordem capitalista, so de ordem da produo imaterial, como mais uma nova face da acumulao. Por fim, h que se buscar caminhos que elucidem ser o trabalho humano o responsvel por construir cultura, conhecimento, aes de sade no sentido pblico, como possibilidade de que a educao favorvel emancipao seja prtica significativa para a transformao do existente, na medida em que o pensamento marxiano nos ensina que o homem educado constri sociedade diferente daquela existente, e que esta por sua vez, vai gerar um novo tipo de homem e de humanidade.
R EFERNCIAS
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Formato: 16 x 23 cm Tipologia: Minion Pro 11/14,8 Papel: Plen Bold 70g/m2 (miolo) Carto Supremo 250g/m2 (capa) CTP, impresso e acabamento: Flama Ramos Acabamento e Manuseio Ltda - EPP Rio de Janeiro, agosto de 2008. No encontrando nossos ttulos em livrarias, contactar a Editora Fiocruz: Av. Brasil, 4036 1o andar sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 http://www.fiocruz.br/editora e-mail: editora@fiocruz.br
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