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Cadernos de Sade

Sade na atualidade: por um sistema nico de sade estatal, universal, gratuito e de qualidade
Organizadoras Maria Ins Souza Bravo Juliana Souza Bravo de Menezes

Setembro de 2011

Andes-SN Andes-SN

Central Sindical eePopular --Conlutas Central Sindical Popular Conlutas

Sade na atualidade: por um sistema nico de sade estatal, universal, gratuito e de qualidade

Rede Sirius Rio de Janeiro 2011

Uma publicao
Andes-SN Central Sindical e Popular - Conlutas

Seo Sindical dos Docentes da Universidade Federal do Rio de Janeiro do Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior

2011 - Projeto Polticas Pblicas de Sade UERJ/ Faculdade de Servio Social Adufrj - Seo Sindical dos Docentes da Universidade Federal do Rio de Janeiro do Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e os autores. Organizadoras: Maria Ins Souza Bravo Juliana Souza Bravo de Menezes Editora: Rede Sirius Rede Bibliotec. Adufrj - Seo Sindical dos Docentes da Universidade Federal do Rio de Janeiro do Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior Capa: Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 2007. Foto: Fabio Rodrigues Pozzebom-ABr Projeto grfico Douglas Pereira Impresso: WalPrint Tiragem: 8 mil exemplares Impresso no Brasil / Printed in Brazil

CATALOGAO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/NPROTEC S255 Sade na atualidade : por um sistema nico de sade estatal, universal, gratuito e de qualidade / Organizadoras, Maria Ins Souza Bravo, Juliana Souza Bravo de Menezes. 1. ed. Rio de Janeiro : UERJ, Rede Sirius, 2011. 76 p. ISBN 978-85-88769-43-4 Uma publicao do Projeto Polticas Pblicas de Sade da e da Adufrj Seo Sindical.

Faculdade de Servio Social/UERJ

1. Poltica de sade pblica Brasil. 2. Sistema nico de Sade (Brasil) I. Bravo, Maria Ins Souza. II. Menezes, Juliana Souza Bravo de. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Servio Social. Projeto Polticas Pblicas de Sade. IV. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Seo Sindical dos Docentes. V. Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior (Brasil)

CDU 364.4:614(81)

Projeto Polticas Pblicas de Sade

SUMRIO
Apresentao Parte I Polticas Sociais, Sade e Participao na Atualidade 9
1.1. Financeirizao do Capital, Fundo Pblico e Polticas Sociais em Tempos de Crise 10 Giselle Souza da Silva 1.2. A Sade nos Governos Lula e Dilma: Algumas Reflexes 15 Maria Ins Souza Bravo e Juliana Souza Bravo de Menezes 1.3. Participao Popular e Controle Social na Sade 29 Maria Ins Souza Bravo e Juliana Souza Bravo de Menezes

Parte II Gesto na Sade: Relao Pblico X Privado 35


2.1. Gesto do SUS: O que fazer? 36 Francisco Batista Junior 2.2. Por que ser contra aos novos modelos de gesto do SUS? 43 Maria Valria Costa Correia 2.3. Fundaes Estatais: Projeto de Estado do Capital 50 Sara Granemann 2.4. Hospitais Universitrios Federais e Novos Modelos de Gesto: faces da contrarreforma do Estado no Brasil 56 Juliana Fiuza Cislaghi

Parte III Agenda para a Sade: Principais Desafios 64


3.1. Documento: Contra Fatos no h Argumentos que sustentem as Organizaes Sociais no Brasil 65 3.2. Agenda para a Sade 73

Fabio Rodrigues Pozzebom-ABr

APRESENTAO

sta coletnea pretende socializar as informaes e estimular o debate junto aos diversos sujeitos sociais preocupados com a questo sade, a democratizao do Estado e os modelos de gesto ressaltando os dilemas e os desafios para o fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), da Reforma Sanitria e da Seguridade Social Pblica. Considera-se que os textos so importantes para alimentar as discusses nas Conferncias de Sade e na 14 Conferncia Nacional de Sade, a ser realizada nos dias 30 de novembro a 04 de dezembro de 2011, com o tema: Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social, Poltica Pblica, patrimnio do Povo Brasileiro. A coletnea est estruturada em trs partes, nas quais so apontadas algumas questes sobre as Polticas Sociais e a Poltica de Sade na atualidade, a Participao Popular e Controle Social, os Modelos de Gesto na Sade e a elaborao de uma Agenda para a Sade. A primeira parte, intitulada Polticas Sociais, Sade e Participao na Atualidade, apresenta trs artigos. O primeiro texto intitulado Financeirizao do Capital, Fundo Pblico e Polticas Sociais em Tempos de Crise, elaborado por Giselle Souza da Silva, fornece elementos de reflexo sobre o contexto atual de crise do capital e financeirizao da vida social. O segundo e o terceiro textos so de autoria de Maria Ins Souza Bravo e Juliana Souza Bravo de Menezes. O segundo faz uma anlise da Poltica de Sade na atual conjuntura, destacando os limites e os desafios da poltica de sade no governo Lula e a perspectivas com relao ao governo Dilma. No terceiro, as autoras apontam subsdios para o fortalecimento da participao popular, refletindo sobre os impasses e desafios vivenciados pelos conselhos, tendo como pressuposto central a importncia da organizao e mobilizao dos trabalhadores para a conquista do direito sade.

A segunda parte, intitulada Gesto na Sade: Relao Pblico X Privado pretende caracterizar as propostas alternativas de gerenciamento que ganharam visibilidade, a partir da dcada de 1990, no Brasil, e que tm relao com as contrarreformas ocorridas em diversos pases pautadas na poltica de ajuste e na relao pblico-privado. composta de quatro artigos. O primeiro, de autoria de Francisco Batista Junior, ressalta as enormes dificuldades de implementar o Sistema nico de Sade em nosso pas, apesar da sua conquista histrica. O autor aponta que possvel a implantao definitiva do SUS de forma sintonizada com os princpios da Reforma Sanitria no Brasil, desde que haja deciso poltica, controle social democrtico, prtica efetiva da democracia participativa e obedincia legislao vigente, sem a criao de qualquer outro instrumento jurdico. O segundo artigo de Maria Valria Costa Correia trata do processo de privatizao dos servios pblicos em curso no Brasil, atravs dos denominados novos modelos de gesto, dando nfase s Organizaes Sociais (OSs) por ser o modelo que tem se ampliado com maior fora no setor sade dos estados e municpios brasileiros. Expe argumentos e questionamentos com relao a essas propostas de privatizao e apresenta algumas lutas e resistncias existentes nacionalmente. O projeto de Fundao Estatal de Direito Privado proposto pelo governo Lula abordado no texto de Sara Granemann. A autora analisa a Fundao Estatal como um projeto de contrarreforma do Estado no mbito das polticas sociais que afeta os interesses e os direitos dos trabalhadores. A proposio para a sade transformar os hospitais pblicos em Fundaes Estatais, onde o regime seria de direito privado; a contratao dos trabalhadores de sade via CLT (acabando com o Regime Jurdico nico RJU); o Plano de Cargos, Carreira e Salrios seria por fundao (no considerando a luta por Plano de Cargo, Carreira e Salrios dos trabalhadores do SUS) e o controle social substitudo pelos conselhos curador ou administrativo, fiscal e consultivo social. Este projeto foi rejeitado pelo Conselho Nacional de Sade em reunio realizada em junho de 2007 e na 13 Conferncia Nacional de Sade realizada em novembro de 2007. Tal projeto foi analisado e criticado nos Seminrios sobre Modalidade de Gesto do Sistema nico de Sade promovidos pelo Conselho Nacional de Sade em 2007 e 2008. Juliana Fiuza Cislaghi problematiza sobre a situao dos Hospitais Universitrios Federais e os modelos de gesto propostos, relacionado com o processo de contrarreforma do Estado. Faz referncia ao Projeto de Lei 1749/2011 que cria a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares (EBSERH) que bastante semelhante em contedo a MP (Medida Provisria) 520/10 que foi derrotada no Senado Federal no comeo de junho de 2011. Este projeto foi encaminhado em regime de urgncia e tem que ser votado em 45 dias, ou seja, at 14 de agosto de 2011.

Notas 1 Esta Frente foi criada em novembro de 2010, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro e composta por diversos movimentos sociais, e pelas seguintes entidades: ABEPSS (Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social); ANDES-SN (Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior); ASFOC-SN (Sindicato dos Trabalhadores da FIOCRUZ); CMP (Central de Movimentos Populares); CFESS (Conselho Federal de Servio Social); CSP-CONLUTAS (Central Sindical e Popular); CTB (Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil); Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina, Enfermagem e Servio Social; FASUBRA (Federao dos Sindicatos dos Trabalhadores das Universidades Pblicas Brasileiras); FENASPS (Federao Nacional dos Sindicatos de Trabalhadores em Sade, Trabalho, Previdncia e Assistncia Social); FENTAS (Frum das Entidades Nacionais de Trabalhadores da rea da Sade); Frum Nacional de Residentes; Intersindical (Instrumento de Luta e Organizao da Classe Trabalhadora e Instrumento de Luta, Unidade da Classe e de Construo de uma Central); MST (Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra); Seminrio Livre pela Sade; os Fruns de Sade j existentes (Rio de Janeiro, Alagoas, So Paulo, Paran, Londrina, Rio Grande do Norte, Distrito Federal, Pernambuco, Minas Gerais, Cear, Rio Grande do Sul, Paraba); os setoriais e/ou ncleos dos partidos polticos (PSOL, PCB, PSTU, PT e PC do B); Consulta Popular e projetos universitrios (UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro; UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro; UFF Universidade Federal Fluminense; UFAL Universidade Federal de Alagoas; UEL Universidade Estadual de Londrina; EPSJV/FIOCRUZ Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da FIOCRUZ; CESTEH/ENSP/FIOCRUZ - Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Sade da FIOCRUZ; UFPB Universidade Federal da Paraba; USP- Universidade de So Paulo). 2 Esses projetos so coordenados pela professora doutora Maria Ins Souza Bravo.

Projeto Polticas Pblicas de Sade

Por fim, a terceira parte desta coletnea, intitulada Agenda para a Sade: Principais Desafios, apresenta as principais questes e proposies para defesa do direito sade. Dessa forma, apresenta dois documentos elaborados pela Frente Nacional contra a Privatizao da Sade1: Contra Fatos no h Argumentos que sustentem as Organizaes Sociais no Brasil e a Agenda para a Sade. O primeiro consta de relatrio analtico de prejuzos sociedade, aos trabalhadores e ao Errio por parte das Organizaes Sociais (OSs). O segundo refere-se a Agenda para a Sade enfatizando as principais questes para a implantao do SUS e propostas para a garantia do direito sade. Esta a segunda vez em que os Projetos Polticas Pblicas de Sade e Sade, Servio Social e Movimentos Sociais2 da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e a Seo Sindical dos Docentes da Universidade Federal do Rio de Janeiro do Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior (Adufrj-Ssind) elaboraram uma produo na sade com o intuito de democratizar o conhecimento. A Adufrj-Ssind e os Projetos universitrios citados tm como objetivos a defesa dos direitos dos trabalhadores e das polticas sociais tanto por sua participao nas lutas como na produo de reflexes que possibilitem resistir aos ataques do capital e dos governos contra a classe trabalhadora. Consideramos, a partir de Gramsci, que a universidade pode contribuir com a anlise crtica da realidade atravs do pessimismo da razo e oferecer estratgias de luta, pautando-se no otimismo da vontade e na perspectiva da importncia do conhecimento para transformar a realidade. Espera-se que o contedo desta coletnea possa constituir em um instrumento de potencializao do debate e de defesa das polticas sociais pblicas, tendo como referncia a construo de uma sociedade sem dominao e explorao. Boa leitura a todos(as)! Rio de Janeiro, Setembro de 2011.
Adufrj-SSind
Seo Sindical dos Docentes da Universidade Federal do Rio de Janeiro do Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior

Maria Ins Souza Bravo e Juliana Souza Bravo de Menezes


Organizadoras

Parte I

Polticas sociais, sade e participao na atualidade


Projeto Polticas Pblicas de Sade

MOBILIZAO. Manifestao no Centro do Rio

1.1

FINANCEIRIZAO DO CAPITAL, FUNDO PBLICO E POLTICAS SOCIAIS EM TEMPOS DE CRISE


Giselle Souza da Silva3

Apresentao
O estudo das polticas sociais e do capital financeiro na contemporaneidade exige-nos uma apreenso crtica, capaz de investigar as mltiplas determinaes que atuam no processo de financeirizao da vida social em tempos atuais. Tomamos como de extrema relevncia a desmistificao desta forma de capital, a superao de sua aparncia pela essncia e do fetiche inerente a ela que obscurece o processo real de produo de mais-valor no qual se ancora. O entendimento das modificaes na composio e na conduo das polticas sociais brasileiras na atualidade levanos ainda a um estudo histrico-crtico do desenvolvimento da fase madura do capitalismo. Nela, aps o amplo perodo de expanso das conquistas da classe trabalhadora naquilo que se chamou de proteo social, tem-se uma diminuio da apropriao de parte riqueza socialmente produzida por aqueles que a pro-

duzem, a classe trabalhadora. Em outras palavras, assistimos a um largo processo de desmonte das polticas sociais, sobretudo aquelas mais universais, destinadas a reproduo social da classe trabalhadora, alargando-se a apropriao privada de parte do fundo pblico pelos rentistas, donos do capital que porta juros. E os mecanismos estratgicos para tanto so a transferncia crescente de recursos sociais para a esfera financeira por meio das contra-reformas das polticas sociais e do repasse de recursos do fundo pblico para o pagamento da dvida pblica. Neste artigo, partimos da anlise da dinmica de organizao do capital que porta juros e seus desdobramentos na contemporaneidade, bem como dos impactos e determinaes impostas s polticas sociais em tempos de financeirizao do capital. Buscamos estudar a obra de Karl Marx, em especial a seo V do livro III dO Capital, como se configura o capital portador de juros na contemporaneidade, penetrando sua lgica em todos os mbi-

tos da vida social e reconfigurando as formas de proteo social ao redor do globo.

A financeirizao do capital sob a perspectiva da tradio marxista


O desenvolvimento das foras produtivas levou ao desenvolvimento de novas formas de capital. No avanado processo de circulao de mercadorias do capital industrial e tambm do capital de comrcio de mercadorias, o dinheiro passou a realizar movimentos puramente tcnicos e, autonomizados como funo de um capital especfico, torna-se esse capital o capital de comrcio de dinheiro. Do capital global surge uma forma especfica de capital, o capital monetrio, que tem a funo de executar as operaes de comrcio de dinheiro para toda a classe de capitalistas industriais e comerciais. Os movimentos desse capital monetrio so, portanto, por sua vez, apenas movimentos de uma parte autonomizada do

3 Assistente Social e Mestre em Servio Social, Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Apoio Tcnico do Grupo de Estudos e Pesquisas do Oramento Pblico e da seguridade Social Gopss/UERJ (e-mail: gigissrj@gmail.com)

capital industrial empenhado em seu processo de reproduo (Marx, 1983, p.237). O avano do processo de produo e reproduo capitalista faz com que o dinheiro em si torne-se mercadoria. Tratase, aqui, pois, de uma mercadoria especial que no pode ser comprada e vendida e por isso, adquire a forma de mercadoria dada em emprstimo. A essa forma, Marx chama capital portador de juros. Esta frao do capital tem a aparncia de ser autnoma e de valorizar-se na esfera financeira, mas essa apenas sua aparncia fetichizada. O capital que porta juros sempre existiu na histria, antes mesmo da sociedade capitalista de produo, na forma de capital usurrio. Mas na sociedade capitalista que esta forma de capital torna-se mercadoria especfica com valor de uso e valor. O valor de uso do capital que porta juros o de ser utilizado como capital, impulsionando a produo de valor por meio do capitalista funcionante. Este definido por Marx como o capitalista que investe diretamente no processo produtivo, que compra meios de produo e matriaprima e ao final do processo de produo obtm uma nova mercadoria, acrescida de valor por meio da mo do trabalhador, pois s o trabalho vivo cria mais valor. A atividade dos capitalistas funcionantes destina-se a extrair mais valor e o juro ou a remunerao do capital que se converte em mercadoria corresponde a uma parcela deste mais-valor extrado. Deste modo, os juros so uma parte do lucro, como define Marx: a parte do lucro que lhe paga chama-se juro, o que portanto nada mais que um nome particular, uma rubrica particular para uma parte do lucro, a qual o capital em funcionamento, em vez de pr no prprio bolso, tem de pagar ao proprietrio do capital (1983, p.256). Todo o movimento entre o emprstimo e a devoluo deste valor acrescido de dinheiro camuflado pelos liberais. Porm a mercadoria dinheiro (capital que porta juros) s pode retornar s mos do seu proprietrio acrescida de valor do contrrio no teria ele motivos para abrir mo dele e s se incrementa no processo de produo de mais-valia. O capitalista produtivo no poderia iniciar seu processo de produo sem tomar emprestado o dinheiro do capitalista monetrio, e este no poderia receber os juros sem que aquele
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investisse no processo produtivo4. Sob a forma dinheiro equivalente de troca que em si j meio alienante de equiparao de diferentes valores de uso, na qual se apagam todas as determinaes qualitativas o capital que porta juros parece no estar contaminado pelo processo de extrao de mais-valia. Como diz o autor, da mesma maneira que o crescimento pertence rvore, assim o produzir dinheiro pertence ao prprio capital nesta sua forma pura de [capital] dinheiro (Marx, 1982, p. 197). Assim, como capital que porta juros, o capital assume a forma mais pura de fetiche5. medida que cresce a concentrao deste capital monetrio nas mos de capitalistas que passam a dispor de grande massa de poupanas de outros milhares de capitalistas dispersos, estes montantes passam a ser colocados a disposio para emprstimo. Desenvolve-se assim em ampla escala o sistema de crdito, que para a Hilferding (1985, p. 170), a transferncia de dinheiro que o proprietrio deixou de empregar como capital a algum que pretende empreg-lo como capital; a transformao de capital monetrio ocioso em capital ativo. Atualmente o papel do crdito fundamental ao processo de valorizao do capital, pois permite a reduo do tempo de rotao do capital. Se no tempo de Marx o crdito era essencial para garantir a produo capitalista e era um recurso acessvel aos capitalistas funcionantes para o investimento produtivo atualmente sua funo est tambm em contrarrestar a superproduo e permitir a realizao do valor6. Seu acesso ao longo do sculo XX, fruto do desenvolvimento do capital bancrio, se estendeu classe trabalhadora, a qual passa tambm a depender em boa parte do crdito para a sua reproduo7. Quando o capital portador de juros passa a operar com a especulao, com a acumulao futura, descolada de sua base real, material dado o avano da financeirizao do capital como no caso dos ttulos pblicos, tem-se o capital fictcio, que se origina daquela forma de capital. O capital fictcio constitui-se na forma ilusria que adquirem os rendimentos que parecem provir do capital portador de juros. Neste caso, a emisso de papis, como nas sociedades por aes e os ttulos da dvida pblica (do qual trataremos mais adiante), so a forma ilusria, fictcia, que assume o

capital ao especular com o que Marx chama de valores imaginrios. O carter fictcio dos ttulos da dvida pblica muito maior, pois, como diz o autor [...] os ttulos de dvida pblica no precisam de forma alguma representar nenhum capital existente. O dinheiro emprestado pelos credores do Estado pode ter virado fumaa h muito tempo. Esses ttulos nada mais so do que o preo pago por uma participao nos impostos anuais que representam o rendimento de um capital inteiramente diferente do que foi gasto na poca de uma forma improdutiva (Hilferding, 1985, p. 114). Se este estudo j aponta os desdobramentos do desenvolvimento de capital portador de juros poca de Marx, esta forma de capital assume em nossos dias um novo papel no sistema monetrio, pois est organicamente associado ao capital industrial. Na era dos monoplios temos o capital financeiro, que segundo Lnin (2005), a fuso entre capital industrial e capital bancrio, em elevado grau de desenvolvimento do capital no qual a concentrao conduz aos monoplios capitalistas. Ao fundir-se com o capital industrial altamente concentrado e centralizado, submete-o a sua dinmica de atuao, na qual ganha destaque o capital fictcio. O capital financeiro cria a chamada oligarquia financeira, uma classe de rentiers que vive apenas dos rendimentos do capital financeiro, dos juros do capital monetrio e da especulao. Consequentemente, um pequeno e seleto nmero de Estados rentiers tornam-se prestamistas por excelncia e constituem-se em Estados parasitrios do capitalismo moderno, no qual o investimento monetrio d lugar ao investimento produtivo, criador de riqueza. Em tempos atuais, de mundializao do capital, esses rentistas daro a direo poltica e ideolgica ao Estado e requisitaro a atuao do fundo pblico diretamente a favor dos seus interesses a depender, claro, da correlao de foras presente na sociedade. Segundo Chesnais (1996), as finanas se alimentam por meio de dois mecanismos diferentes: da formao de capital fictcio e das transferncias de riqueza para a esfera financeira na qual um importante mecanismo o servio da dvida pblica. O capital monetrio ento passa a ditar o comportamento dos
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Estados e das empresas produtivas. Este processo de financeirizao do capital penetra os meios de reproduo social da classe trabalhadora, qual sejam as polticas sociais historicamente conquistadas.

A financeirizao do capital e as polticas sociais na contemporaneidade


As polticas sociais a partir do ltimo quartel do sculo XX passam por grandes transformaes provocadas pela reordenao do capital sob hegemonia das finanas. A entrada num perodo de estagnao do desenvolvimento do capital, iniciado nos anos 1970, apresenta novas condies de implementao das polticas sociais. A crise, que trouxe consigo o aumento do desemprego, as taxas altas de inflao, a queda do comrcio mundial, apresenta como forma de seu enfrentamento os chamados ajustes estruturais a serem realizados no mbito estatal. Assim, a crise do capital tem como consequncia uma reconfigurao do papel do Estado8 e graves conseqncias para as polticas sociais, o que quer dizer, para as condies de vida da classe trabalhadora ao redor do mundo. A reao burguesa crise do capital que trata-se de uma crise de superproduo (Mandel, 1982)9 passa pelo rompimento do pacto keynesiano-fordista, que garantia o pleno emprego e um conjunto de polticas sociais de desenho social-democrata. Enquanto o mundo viveu um intenso processo de mundializao do capital sob a gide do capital financeiro, os Estados nacionais passaram a operar um conjunto de contra-reformas para contornar a crise do capital, que se traduziram num conjunto de medidas e programas de austeridade de natureza deflacionista, os chamados ajustes estruturais e mais uma vez o Estado atuou como uma almofada amortecedora anticrise (Behring e Boschetti, 2007, p.116) Entra em cena ao redor do globo o chamado projeto neoliberal, cujos principais argumentos, contrapondo-se ao modelo keynesiano/fordista em vigor, so os de que o dficit estatal produzido neste perodo intrinsecamente negativo para a economia j que absorve poupana e reduz investimentos; a interveno estatal na regulao das relaes de trabalho
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tambm negativa, pois impede o crescimento econmico e a criao de mais empregos; e as polticas sociais redistributivas empreendidas pelo Estado Social so perniciosas, pois aumentam o consumo e diminuem a poupana da populao (Navarro, apud Behring e Boschetti, 2007). A chamada crise fiscal do Estado passa a ser o argumento para a defesa neoliberal do corte de gastos sociais, que esconde as reais intenes de diminuio dos custos com a fora de trabalho e o redirecionamento do fundo pblico para atender, em maior escala, as demandas do grande capital. Os direitos da classe trabalhadora so assim os primeiros a serem atingidos neste processo, o que quer dizer que as polticas sociais passaro por regressivas transformaes. Se no se pode falar em desmantelamento, inegvel que as reestruturaes em curso seguem na direo de sua restrio, seletividade e focalizao; em outras palavras, rompem com os compromissos e consensos do ps-guerra, que permitiam a expanso do Welfare State (Behring e Bochetti, 2007, p. 134). A supremacia do capital fetiche atinge todos os mbitos da vida social e a sede de lucratividade desta forma de capital se espraia para alm dos investimentos privados. As polticas sociais se tornam alvo de investimento do capital financeiro, na tentativa de solucionar o fenmeno da superacumulao. Este empurra para a privatizao (direta ou indireta) alguns setores de utilidade pblica como campo de inverso do lucro em servios de sade, de educao e de previdncia (Behring, 2008), caracterizando a supercapitalizao de que trata Mandel (1982). No Brasil as polticas sociais a partir da dcada de 1990, pouco depois da promulgao da Constituio de 1988, tambm passaram a sofrer ameaas por meio do projeto neoliberal, que impediu a plena implementao do texto constitucional. A recm criada Seguridade Social uma conquista no mbito da formao de um sistema de proteo social no Brasil ainda que limitado derruda pelos sucessivos governos neoliberais desde Fernando Collor de Melo, aprofundando-se com os governos de FHC e persistindo nos governos de Lula da Silva. As tendncias da Seguridade Social brasileira neste perodo esto relacionadas aos processos sociais gestados no capita-

lismo em sua fase monoplica. Segundo Mota (2005) se ancoram em dois vetores: nas mudanas no mundo do trabalho, quando a reestruturao produtiva supera o modelo fordista-keynesiano para firmar o modelo de acumulao flexvel, e nas mudanas na interveno do Estado, que assume novos papis e redefine os antigos em funo das necessidades de um novo momento na produo de mercadorias10. A partir dos anos 1990 vivemos um processo de desmonte de parte do aparato do Estado e de restrio das polticas sociais, que passam a ser organizadas sob a lgica do capital financeiro. O processo de contrarreforma do Estado vem acompanhado de uma srie de privatizaes do setor pblico estratgico. Alm disso, uma das principais consequncias da financeirizao para as polticas sociais tem sido a captura do fundo pblico para a alimentao direta do capital que porta juros, no qual o papel da dvida pblica tem sido central. A dvida pblica constitui-se em um dos principais instrumentos de dominao dos rentistas e do grande capital sobre os pases perifricos. Estes pases vm sendo orientados a conduzir sua poltica econmica para privilegiar o capital que porta juros em detrimento das polticas sociais desde a crise da dcada de 1970. Um dos mecanismos fundamentais utilizados para drenar recursos das polticas sociais brasileiras para o capital que porta juros a Desvinculao de Receitas da Unio (DRU) de 200011. A Seguridade Social a mais atingida por este mecanismo, tendo em vista que ele permite a desvinculao de 20% dos seus recursos. A DRU transfere os recursos do oramento da Seguridade Social para o oramento fiscal com a finalidade de facilitar a formao de supervits e pagar a dvida pblica. A DRU possibilitou o repasse de bilhes de reais das polticas sociais12 para o grande capital e por isso a classificamos como um tipo de programa de transferncia de renda para os rentistas (Antunes e Gimenez, 2007). Em outras palavras, isto significa a transferncia de recursos antes destinados classe trabalhadora para o pagamento de juros da dvida13, alimentando o mundo das finanas. Deste modo, o fundo pblico passa a ser canalizado de forma direta para alimentar o mercado financeiro. Alm da DRU, o capital se utiliza de
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outros mecanismos para garantir a acumulao e valorizao de sua forma fetichizada14. Acrescentamos a esta forma de destinao do fundo pblico para o capital, os recursos dos oramentos das polticas sociais que remuneram o rentismo, direta e indiretamente. Referimos-nos remunerao do capital portador de juros para que operem e atuem na operacionalizao das polticas sociais. Esta remunerao acontece das mais diversas formas e atinge a quase totalidade das polticas sociais, que consideramos uma privatizao via financeirizao por dentro do Estado. Este tipo de transferncia um pouco mais difcil de ser desvelada, mas pode ser visualizada em diversos mbitos. Na sade, por meio da ampliao da atuao da iniciativa privada via planos de sade e a entrega de atividades administradas e financiadas pelo Estado organizaes sociais15; no mbito da previdncia, as contra-reformas realizadas pelos ltimos governos que desconstroem direitos e estimulam o crescimento da previdncia privada por meio dos fundos de penso16, e ainda a remunerao das instituies bancrias para operarem com o repasse das aposentadorias e benefcios previdencirios; e no mbito da assistncia, a desresponsabilizao do Estado com o repasse das aes assistenciais para o terceiro setor, e ainda a nfase nos programas de transferncia de renda, nos moldes propostos pelas agncias multilateriais, que tambm repassam recursos aos bancos para que operem com os benefcios17 (Silva, 2010). Existe assim uma tenso na disputa pelo fundo pblico na qual a classe trabalhadora luta pelo financiamento de suas necessidades e o capital busca a sua reproduo por meio de subsdios e participao no mercado financeiro (com a dvida pblica, por exemplo). Pela sua fora hegemnica e pela correlao de foras desfavorvel que vivenciamos, o capital tem conseguido cada vez mais se apropriar do fundo pblico e com maior fora a partir da entrada do projeto neoliberal no cenrio nacional.

colhe e reparte de forma desigual entre as classes sob diversas formas. Constituise de parte da riqueza socialmente produzida, ou seja, parte do trabalho excedente, mas tambm, e de forma majoritria em nosso tempos, pelo trabalho necessrio. De acordo com Behring (2010) no capitalismo monopolista, a puno do fundo pblico feita pelo sistema tributrio, o que quer dizer que o fundo pblico cada vez mais sustentado no e pelos salrios.
O fundo pblico no se forma- especialmente no capitalismo monopolizado e maduro apenas com o trabalho excedente metamorfoseado em valor, mas tambm com o trabalho necessrio, na medida em que os trabalhadores pagam impostos direta e, sobretudo, indiretamente, por meio do consumo, onde os impostos esto embutidos nos preos das mercadorias18 (Ibdem, p. 6).

Fundo pblico em disputa em tempos de crise


H ainda um dado fundamental a ser tratado: a composio do fundo pblico. O fundo pblico composto por impostos, taxas e contribuies da classe trabalhadora, do capital e do Estado que as reCadernos de Sade

No Brasil o sistema tributrio marcado pela regressividade19 que faz com que os trabalhadores paguem mais impostos que a burguesia, e consequentemente paguem pelo endividamento pblico. Isto porque no Brasil predomina a maior tributao por meio de impostos indiretos, que incidem de forma majoritria sobre a renda dos trabalhadores assalariados20. Assim, so os recursos dos trabalhadores que sustentam o fundo pblico que, por sua vez, capturado pelo capital que porta juros, scio privilegiado do fundo pblico, como diz Salvador (2010). O capital parasitrio utiliza-se dos mais variados mecanismos para capturar os recursos que por direito deveriam destinar-se to somente a melhoria das condies de vida da classe trabalhadora, j que so em sua grande maioria extrado dessa mesma classe. Atualmente vivemos em tempos de difcil disputa pela riqueza socialmente produzida. O fundo pblico tem sido cada vez mais capturado pelo capital que porta juros tanto pela dvida pblica que atinge os pases perifricos e usurpa grandes recursos advindos da classe trabalhadora, quanto pela incidncia de mecanismos de alimentao do capital financeiro no interior das polticas sociais. A lgica de financeirizao das relaes sociais atinge os recursos destinados reproduo social da classe trabalhadora e as polticas sociais transformam-se em alvo prioritrio de mudanas e ajustes, tanto nos pases centrais do capitalismo, como nos pases perifricos. O repasse de recursos

da Seguridade Social para o rentismo, a extenso do crdito aos aposentados, a remunerao de instituies financeiras para operacionalizao de benefcios assistenciais, a expanso dos fundos de penso, a criao das Fundaes Estatais de Direito Privado, etc; por meio desses e outros mecanismos o capital portador de juros incide sob a reproduo social da classe trabalhadora e a transforma em meios de valorizao altamente lucrativos. Nos tempos atuais, vivemos em meio a uma crise do capital que, de acordo com Katz (2010), irrompeu na rbita financeira, mas se relaciona s tenses geradas pelos capitais superacumulados, pela superproduo e pelos intercmbios desproporcionais. Para o autor, a crise est relacionada no s esfera financeira, mas realizao do valor e valorizao do capital, causadores das crises capitalistas em todos os tempos, porm apresenta especificidades relacionadas ao modelo neoliberal vigente nas ltimas dcadas21. Nesse contexto, o papel do Estado, como almofada amortecedora da crise, e do fundo pblico foi e fundamental para garantir as condies de acumulao, valorizao e do capital e de superao de suas crises. Os recursos utilizados para tanto, so aqueles extrados do mundo do trabalho, do que seria destinado melhoria das condies de vida dos trabalhadores, que ao contrrio, posto a disposio do capital portador de juros. Em tempos difceis, no deixa de ser menos necessria a luta e disputa pela riqueza socialmente produzida, pelo Estado e pelo fundo pblico. Muito pelo contrrio. fundamental persistirmos na desmistificao e superao da ordem burguesa, dado que sem a apreenso da realidade concreta e dos rebatimentos da organizao do capital para a classe na atualidade, no possvel modific-la nem transform-la.
Notas 4 Quanto a esta observao, tomamos por referncia neste captulo apenas o estudo presente no captulo XXI dO Capital de Marx. A expanso do capital que porta juros para toda a vida social, do crdito, incidindo tambm sobre a classe trabalhadora, tornando-a tambm sua mutuaria trataremos mais a frente. 5 Sobre capital fetiche, cf. tambm Iamamoto (2007). No primeiro captulo deste livro a autora faz uma consistente anlise marxista dos movimentos contemporneos do capital tendo como base o Livro Terceiro dO Capital e desvenda o fetiche presente na configurao atual setembro de 2011 13

do capitalismo, iluminando o debate sobre o Servio Social em nossos tempos. 6 Exemplos do papel central do crdito neste sentido so a indstria automobilstica e o setor imobilirio e de turismo, que operam de forma massiva por meio do crdito. 7 O que dizer ento do crdito consignado que se expande em nossos dias e empurra para o endividamento boa parte da classe trabalhadora? Ao capital garantida a realizao do valor pela obrigatoriedade do pagamento descontado do salrio dos trabalhadores. O trabalho necessrio alimenta diretamente a esfera financeira sem que seja dado ao trabalhador o direito de contestar este processo. 8 Vale ressaltar que o Estado sempre atendeu de forma desigual aos interesses contraditrios em disputa. Em que pese a correlao de foras presente em cada contexto scio-histrico, o Estado manteve ao longo de todo o desenvolvimento capitalista seu carter de classe, a favor dos interesses da burguesia, embora no deixe de abarcar as lutas e reivindicaes da classe trabalhadora. 9 Sobre isto Behring e Boschetti nos esclarecem: A crise [...] tem a funo de se constituir como meio pelo qual a lei do valor se expressa e se impe. Ela a consolidao de dificuldades crescentes de realizao da mais-valia socialmente produzida, o que gera superproduo, associada superacumulao (2007, p. 117). 10 A discusso sobre a cultura da crise da Seguridade Social encontrada no livro de mesmo nome da autora (2005). 11 Criada anteriormente sob a forma de Fundo Social de Emergncia (1994) e depois Fundo de Estabilizao Fiscal (1997) e a partir de 2000 reformulada com a denominao de Desvinculao de Receitas da Unio. 12 Em 2009 a DRU desvinculou do oramento da Seguridade Social um total de 39,1 bilhes de reais (Inesc, 2010). 13 Segundo Filgueiras e Golalves (2007), os Cardoso e Lula pagaram mais de R$ 1 trilho em juros da dvida pblica e os supervits acumulados no mesmo perodo foram de R$ 489,8 bilhes de reais. 14 Inclumos ainda Lei de Responsabilidade Fiscal, de 2000 que preceitua determinados contedos para a lei de diretrizes oramentrias e para o oramento e, na medida em que prioriza o pagamento das dvidas pblicas, acarreta o deslocamento de recursos das polticas sociais para tanto. Tal medida de ajuste fiscal a aplicao prtica do princpio neoliberal de reduo do Estado para o mundo do trabalho e seu alargamento para ateno dos interesses do capital. 15 Como as Organizaes Sociais (OSs), as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) e mais recentemente as Fundaes Estatais de Direito Privado, todas elas formas de privatizar o Estado e descentralizar com a mera transferncia de responsabilidades as polticas sociais; projeto este em con14 setembro de 2011

sonncia a lgica do capital que porta juros. 16 Para maior aprofundamento sobre o estudo da previdncia privada e capital portador de juros, cf. Granemann (2006). 17 Quanto aos programas de transferncia de renda, Cf a dissertao de mestrado defendida recentemente (Silva, 2010) que mostra-nos os recursos destinados aos bancos (chamados de agentes pagadores) para operacionalizao dos benefcios do Programa Bolsa Famlia (PBF), do Benefcio de Prestao Continuada (BPC) e da Renda Mensal Vitalcia (RMV), uma forma direta de remunerao do capital portado de juros. 18 Fabrcio de Oliveira (apud Salvador, 2005) chama este processo de fetiche do imposto, no qual o empresrio nutre a iluso de que arca com o nus do tributo, mas na verdade este integra a estrutura de custos da empresa, sendo repassado aos preos das mercadorias e/ou servios, por isso so indiretos. 19 Para diferenciar a progressividade e a regressividade de um imposto preciso avaliar sua incidncia: se sobre renda, propriedade, produo, circulao e consumo de bens e servios. Conforme a base de incidncia os tributos so considerados diretos ou indiretos. Os tributos diretos incidem sobre a renda e o patrimnio porque, em tese, no so passveis de transferncias para terceiros. Esses so considerados impostos mais adequados para a questo da progressividade. Os indiretos incidem sobre a produo e o consumo de bens e servios sendo passveis de transferncia para terceiros, em outras palavras, para os preos dos produtos adquiridos pelos consumidores. Eles que acabam pagando de fato o tributo, mediado pelo contribuinte legal: empresrio produtor ou vendedor (Salvador, 2005, p. 3). 20 Segundo Salvador (2010), no Brasil, quem ganha at dois salrios mnimos gasta 26% de sua renda no pagamento de tributos indiretos, enquanto o peso da carga tributria para as famlias com renda superior a 30 salrios mnimos corresponde apenas a 7% . A tributao sobre renda e patrimnio (impostos diretos) extremamente baixa no pas e assim a burguesia paga cada vez menos impostos. Com isso o sistema tributrio brasileiro tem agravado a concentrao de renda no pas. 21 Os resultados j se vem nos noticirios. A Europa padece com as graves conseqncias da crise, que atinge primeiramente os pases perifricos no seu interior, dos quais Grcia, Espanha e Portugal j so submetidos s brutais exigncias de ajuste dos pases do centro europeu. A crise enfatizou a polarizao existente entre pases europeus comercialmente excedentes e deficitrios. E os desdobramentos desta crise no estaro no retorno do Welfare State, de um suposto capitalismo humano, nem mesmo sua soluo est no controle da especulao. Um sistema assentado na explorao do homem pelo homem no pode ser humanizado, j que vulnera o princpio bsico da convivncia entre indivduos (Katz, 2010, p.34).

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Cadernos de Sade

1.2

A sade nos governos Lula e Dilma: algumas reflexes22

Maria Ins Souza Bravo23 Juliana Souza Bravo de Menezes24

Apresentao
Este texto pretende analisar a Poltica de Sade na atual conjuntura, fazendo, num primeiro momento, uma abordagem geral, com nfase nas polticas sociais, e, no segundo, enfocando a Poltica de Sade nos dois mandatos do presidente Luiz Incio Lula da Silva e, em seguida, apresenta algumas reflexes com relao ao governo Dilma Roussef. Nesta direo, vai-se ressaltar as propostas e reformas defendidas pelo governo Lula, aps o seu primeiro governo, que do seqncia contrarreforma do Estado iniciada na gesto de Fernando Henrique Cardoso (FHC), encolhendo o espao p-

blico democrtico dos direitos sociais e ampliando o espao privado - no s nas atividades ligadas produo econmica, mas tambm no campo dos direitos sociais conquistados. Posteriormente, destaca-se a eleio de Dilma Roussef que chega ao poder com a mstica de ser a primeira mulher eleita ao cargo presidencial do pas. A atual presidente venceu as eleies devido popularidade do presidente Luis Incio Lula da Silva que a apoiou durante toda a campanha, uma vez que alguns petistas que tiveram seus nomes cogitados para a eleio perderam a possibilidade de serem candidatos por diversos motivos entre eles, a sucesso de escndalos que os envolvia,

na maioria, por denncias de corrupo. O artigo vai abordar tambm as manifestaes dos movimentos sociais, da Frente Parlamentar da Sade, do Frum da Reforma Sanitria e a criao de Fruns de Sade e da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade. Para finalizar, so levantadas algumas consideraes que destacam as proposies de diversos sujeitos fiis as lutas e aos princpios da Reforma Sanitria brasileira construda nos anos oitenta. So ressaltadas a agenda poltica aprovada pelo Conselho Nacional de Sade e a criao dos Fruns de Sade e da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade e suas proposies.

Este texto uma verso revista e ampliada pelas autoras do artigo Poltica de Sade no Governo Lula: Algumas Reflexes. In: Movimentos Sociais, Sade e Trabalho. Organizadores, Maria Ins Souza Bravo [et al.]. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ, 2010.
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Assistente Social, doutora em Servio Social (PUC/SP) e ps-doutora em Servio Social pela UFRJ, professora aposentada da UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), coordenadora dos projetos Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos movimentos sociais e dos conselhos do Rio de Janeiro e Sade, Servio Social e Movimentos Sociais. Integrante do Frum de Sade do Rio de Janeiro e da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade (e-mail: mibravo@uol.com.br).
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Especialista e mestre em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ), assistente social do Hospital Federal de Bonsucesso/Ministrio da Sade. Integrante do projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos movimentos sociais e dos conselhos do Rio de Janeiro da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Integrante do Frum de Sade do Rio de Janeiro e da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade (e-mail: julianasbravo@gmail.com).
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A Conjuntura e as Polticas Sociais


A eleio de Luiz Incio Lula da Silva significou um marco poltico na histria do pas, pois foi a primeira vez que se elegeu um representante da classe operria brasileira com forte experincia de organizao poltica (Braz, 2004, p. 49). A consagrao eleitoral foi resultado da reao da populao contra o projeto neoliberal implantado nos anos de 1990. Isto , pela primeira vez venceu o projeto que no representa, em sua origem, os interesses hegemnicos das classes dominantes. Apesar das dificuldades do cenrio internacional, com a presso dos mercados e do capitalismo financeiro, acreditavase que, no Brasil, estaria se inaugurando um novo momento histrico em que se enfrentaria as polticas de ajuste. No se esperava transformaes profundas, diante dos acordos ocorridos, mas havia expectativas com relao s polticas sociais e participao social. A legitimidade expressa nas urnas, para exercer um governo orientado para mudar o Brasil numa direo democrtico-popular (Netto, 2004, p. 13) e para uma poltica econmica direcionada ao mercado interno de massas, articulada a uma poltica social mais ousada (BEHRING, 2004), no foi levada em considerao. A anlise realizada por Behring (2004), explicita que, no plano econmico, todos os parmetros macroeconmicos da era FHC foram mantidos, permanecendo intocveis: o supervit primrio; a Desvinculao de Receitas da Unio (DRU)25; taxas de juros parametradas pela Selic; apostas na poltica de exportao, com base no agronegcio; o inesgotvel pagamento dos juros, encargos e amortizaes da dvida pblica; e o aumento da arrecadao da Unio. Essas orientaes econmicas tm impactos nas polticas sociais. De acordo com Soares (2004), a tese central do governo que a soluo no est na expanso do gasto social, e sim na focalizao. Continua-se com polticas focais, em detrimento da lgica do direito e da Seguridade Social universalizada. Para Marques & Mendes (2005), as polticas sociais no governo Lula esto estruturadas em trs eixos que fundamentam a concepo de proteo social
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utilizada. O primeiro o Projeto Fome Zero, que ficou basicamente concentrado no programa Bolsa-Famlia; o segundo, a contrarreforma da Previdncia Social; e o terceiro refere-se ao trato dado pela equipe econmica aos recursos da Seguridade Social. A ao mais importante na rea social o programa de transferncia de renda Bolsa Famlia, criado em 2003, com o desafio de combater a misria, atravs da unificao de todos os programas sociais e a criao de um cadastro nico de beneficirios. Apesar dos avanos nas condies de vida de milhes de brasileiros, importante destacar que o Bolsa Famlia no se constitui um direito, pois trata-se de uma poltica de governo, fruto de uma deciso do Executivo federal. No sendo uma poltica de Estado, pode ser extinto a qualquer momento. Ressalta-se que o combate pobreza no se d apenas por polticas de transferncia de renda, mas preciso que estas estejam associadas a outras polticas sociais. Isto , no contexto de uma poltica de universalizao da proteo social, a garantia de renda seria compreendida como um direito. E o seu avano no abandonaria a idia de universalizao das polticas sociais, ou seja, no seria acompanhado com a implantao de um Estado mnimo nos outros ramos da proteo social26 (Marques & Mendes, 2005, p. 169). A contrarreforma da Previdncia Social, ocorrida no governo Lula, realizou, no mbito do servio pblico, aes restritivas de direitos que haviam sido derrotadas durante a gesto FHC27. H uma reduo de direitos do mundo do trabalho, a privatizao dos recursos pblicos e a ampliao dos espaos de acumulao do capital. Granemann (2004) destaca que a especulao financeira, promovida pelos fundos de penso, atinge o Estado por meio dos investimentos em renda fixa que tm como importantes fontes de suas aplicaes os ttulos pblicos. A autora ressalta ainda que essas medidas nos reservam, como futuro, uma necessidade inarredvel de endividamento pblico, posto que partes significativas das contribuies previdencirias da fora de trabalho estatal e privada foram cedidas aos fundos de penso e s previdncias abertas (2004, p. 32). Nesta perspectiva, o endividamento estatal agravado e a emisso de ttulos

pblicos colocada como soluo e, entre seus compradores, esto os fundos de penso. Dessa forma, as contra-reformas do Estado, que tinham como objetivo solucionar as crises fiscais, so os seus principais elementos geradores. Em sntese, a contrarreforma previdenciria do governo Lula caracteriza-se por ser antidemocrtica, anti-republicana e ainda por promover uma redistribuio de renda s avessas, entre os servidores e o capital financeiro (Marques & Mendes, 2005, p. 150-151)28. Em 2009, no segundo mandato, o governo apresenta Cmara dos Deputados a proposta de Reforma Tributria (Projeto de Emenda Constitucional - PEC 233/08), na qual prope profundas alteraes no sistema tributrio nacional, com vistas sua simplificao e desburocratizao, eliminao da guerra fiscal, desonerao parcial da tributao sobre a folha de salrios, eliminao de distores e cumulatividade e aumento da competitividade econmica. Tal proposta traz graves conseqncias ao financiamento das polticas sociais no Brasil, ameaando de forma substancial as fontes exclusivas que do suporte s polticas de Seguridade Social (Previdncia, Sade e Assistncia Social), Educao e Trabalho29. Esse projeto, se aprovado na forma atual, subtrai recursos e quebra salvaguardas constitucionais de benefcios e programas sociais e servios pblicos, atualmente protegidos pelo art. 195 da Constituio Federal de 1988. Desconstruda a capacidade de financiamento da Seguridade Social, a construo e a efetividade de direitos declarados em vrias partes do texto constitucional ficam inviabilizadas. A Reforma Tributria no interessa somente aos setores representativos do empresariado nacional ou aos governadores e prefeitos. um tema que interessa a toda a sociedade. A carga tributria, o financiamento do Estado, os tributos recolhidos incidem sobre toda a populao, 2/3 das receitas arrecadadas advm de tributao sobre consumo e sobre a renda dos trabalhadores. Nessa direo, necessria uma reforma que no apenas racionalize o sistema tributrio, mas tambm o torne menos regressivo, ou seja, mais justo e redistributivo. Ao mesmo tempo, preciso ter claro que as mudanas propostas afetaro profundamente toda a Seguridade Social, colocando em risco as grandes conquistas
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sociais da Constituio Federal de 198830. Esse breve balano das polticas sociais mostra que, apesar de algumas inovaes, a agenda da estabilidade fiscal muito forte e, conseqentemente, os investimentos so muito reduzidos, no apontando na direo de um outro projeto para o pas. Com relao participao social, segundo Moroni (2009) houve a ampliao de canais de participao, mas tambm houve um desrespeito autonomia da sociedade civil. Na maioria dos espaos participativos criados ou reformulados quem determina a representao da sociedade o governo. O que se constata que ocorre uma multiplicidade de espaos de interlocuo, mas no h uma poltica de fortalecimento do sistema descentralizado e participativo e, muito menos, ampliao dos processos democrticos. A participao ficou reduzida estratgia de governabilidade31. Vai-se fazer em seguida, algumas reflexes com relao aos seis meses iniciais do governo Dilma. Aps a vitria de Dilma, houve algumas especulaes com relao as linhas gerais de seu governo. Algumas temticas so centrais nesta anlise: poltica econmica, poltica externa, combate s desigualdades, postura com relao aos temas polmicos como a legalizao do aborto, regulao social do monoplio dos meios de comunicao. No incio do governo, algumas aes mereceram preocupaes como cortes oramentrios, restrio de investimentos, medidas de carter privatista como a abertura do capital da Infraero, a privatizao de aeroportos e a nova rodada de leiles do petrleo do Pr-Sal (Medeiros, 2011). Como ocorreu no governo Lula, a maior parte do oramento da unio para 2011 ser destinado rolagem da dvida pblica. A proposta que R$678,5 bilhes sejam destinados a pagar os juros e a amortizao da dvida. Este valor representa mais de um tero do total do oramento que chegar em 2012, a R$2,07 trilhes. H tambm a previso da manuteno do supervit primrio em 3,1% do PIB, com a previso de cortes de at R$ 60 bilhes, o que equivale a todos os gastos do Ministrio da Sade (Medeiros, 2011). Todas estas medidas demonstram que o governo Dilma no enfatizar mais o social do que o anterior mas, pelo contrrio,
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as posies assumidas nesses seis meses apontam um governo mais privatista e comprometido com a manuteno do atual modelo econmico. O corte de R$ 60 bilhes no oramento atingiu basicamente a rea social, a saber: reduo de gastos com pessoal, incluindo congelamento dos salrios (R$ 3,5 milhes); corte de R$ 5 bilhes no Programa Minha Casa Minha Vida; no Ministrio da Reforma Agrria houve reduo de R$ 929 milhes; na Educao corte de R$ 3,1 milhes; na Sade R$ 578 milhes; nos Desportos R$ 1,5 milhes; no Meio Ambiente R$ 400 milhes e no Transporte R$ 2,3 milhes (Domingues, 2011). Com relao ao combate s desigualdades, a primeira medida do governo Dilma nesta rea foi solicitar uma nova definio da linha da misria e da pobreza sendo o nico critrio o da renda per capita da famlia. O que se verifica a subordinao da lgica social lgica econmica, com belas frmulas para combater a misria (Moroni, 2011). Um aspecto importante que os primeiros meses do governo demonstraram a crescente insatisfao de grupos sociais. Vrias manifestaes ocorreram cabendo destacar (Costa, 2011): A dos estudantes e trabalhadores em protesto contra a elevao da passagem dos nibus em vrias cidades do Brasil; Fruns Populares em todo pas debatem a situao da sade e da educao pblica, organizando mobilizaes contra o processo de privatizao; Trabalhadores da construo civil reagem s condies de super explorao impostas pelas empreiteiras empresas multinacionais como a Odebrecht, Camargo Correa, Queiroz Galvo, Mendes Junior e outras nas obras do PAC (Programa de Acelerao do Crescimento) que um dos maiores programas de transferncia de verbas pblicas para as mos do grande capital. Mais de 80 mil trabalhadores j fizeram greve nas obras espalhadas pelo Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Ressalta-se como exemplos, a Usina de Jiro (Rondnia) onde a massa em revolta incendiou nibus, veculos e escritrios; na Hidroeltrica So Domingos (Mato Grosso) os trabalhadores incendiaram os alojamentos; no complexo do SUAPE que rene a Refinaria Abreu e Lima e a Petroqumi-

ca, 30 mil operrios entraram em greve; na Termeltrica de Pecm (Cear), 6 mil trabalhadores ficaram parados; na Ponte sobre o Rio Madeira (Rondnia) houve 300 grevistas. Em diversas regies, o Programa Minha Casa Minha Vidas sofre paralisaes com sete mil operrios da construo civil recusando-se a trabalhar nas condies impostas. Os servidores pblicos fizeram trs marchas em Braslia e houve a greve dos servidores das universidades. Em agosto, foi convocada uma Jornada Nacional de Lutas para unificar essas diversas manifestaes. Aps essa anlise mais geral dos governos, vai-se ressaltar a poltica de sade nos mesmos.

A Sade no Governo Lula


Vai-se abordar as aes na sade desenvolvidas nos dois mandatos do governo Lula. A Sade no Primeiro Mandato
A Poltica de Sade apresentada no programa de governo do primeiro mandato como direito fundamental e explicita-se o compromisso em garantir acesso universal, equnime e integral s aes e servios de sade. A concepo de Seguridade Social no assumida na perspectiva na Constituio Federal de 1988. Havia uma expectativa, entretanto, de que o governo fortalecesse o Projeto de Reforma Sanitria na sade. Para a anlise, vai-se utilizar dois autores que escreveram sobre a temtica: Bravo (2004 e 2006), Paim et. al. (2005) e Paim (2008). Para Bravo (2004 e 2006), o Ministrio da Sade, no incio do governo, vai sinalizar como um dos desafios a incorporao da agenda tico-poltica da Reforma Sanitria. Entretanto, tem-se percebido a manuteno da disputa entre os dois projetos: Reforma Sanitria e Privatista. Em alguns aspectos, o governo procura fortalecer o primeiro projeto e, em outros, o segundo. A autora ressalta como aspectos de inovao da poltica de sade que poderiam fortalecer o primeiro projeto: o retorno da
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concepo de Reforma Sanitria que, nos anos noventa, foi abandonada; a escolha de profissionais comprometidos com a luta pela Reforma Sanitria para ocupar o segundo escalo do ministrio; as alteraes na estrutura organizativa do Ministrio da Sade32; a convocao extraordinria da 12 Conferncia Nacional de Sade (CNS)33 e a sua realizao em dezembro de 2003 e a escolha de representante da Central nica dos Trabalhadores (CUT) para assumir a secretaria executiva do Conselho Nacional de Sade. Como continuidade da poltica de sade dos anos noventa, destaca-se a nfase na focalizao, na precarizao, na terceirizao dos recursos humanos, no desfinanciamento e a falta de vontade poltica para viabilizar a concepo de Seguridade Social34. Como exemplo de focalizao, destaca-se a centralidade no Programa Sade da Famlia, sem alterao significativa, para que o mesmo se transforme em estratgia de reorganizao da ateno bsica, em vez de ser um programa de extenso de cobertura para as populaes carentes (Bravo, 2004 e 2006). Paim et. al. (2005) realizou um estudo, no primeiro ano do primeiro mandato, em que avaliou a Poltica de Sade a partir das seguintes temticas: Ateno Bsica; Atendimento Hospitalar e Alta Complexidade; Programas Especiais; Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria; Assistncia Farmacutica; Assistncia Mdica Suplementar e Controle Social. As aes referentes ateno bsica assinalam um compromisso do governo com a ampliao e o fortalecimento do Programa Sade da Famlia, atravs do aumento do financiamento e da ampliao de equipes de sade da famlia (Paim et. al., 2005). Para a ateno hospitalar e de alta complexidade, os autores ressaltam o fortalecimento dos vnculos dos hospitais universitrios (HUs) com o Sistema nico de Sade (SUS), atravs de algumas medidas, a saber: recomposio dos quadros de servidores desses hospitais; nova forma de financiamento dos HUs. Outras aes nesta direo: a estruturao do servio de emergncia, com o lanamento do Programa Nacional de Ateno Integral s Urgncias e a criao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU); o estmulo e apoio criao de Centrais de Regulao Regionais das Urgncias.
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Salienta-se, entretanto, segundo Masson (2007), que o grupo de trabalho interministerial, institudo no mbito do Ministrio da Educao em 2006, ao produzir parecer tcnico sobre a gesto e financiamento dos HUs vinculados s Instituies Federais de Ensino Superior (IFES), vai destacar, principalmente, o problema de gesto. A poltica de criao de indicadores para credenciamento e qualificao dos HUs, apesar de conter aspectos importantes, proporcionou oportunidade para o governo elaborar um diagnstico das condies de desempenho dessas unidades. Este diagnstico, por sua vez, forneceu dados para a implantao da proposta de contrarreforma da natureza jurdica (Fundaes Privadas) e da funo social dos HUs. O relatrio enfatiza que o problema dos HUs reside no desperdcio por conta das deficincias de gesto, planejamento e integrao entre as esferas de governo. No se enfatiza a questo central, que a insuficincia de recursos. Com relao aos Programas Especiais, foram mantidos os de combate ao Tabagismo e AIDS. No que diz respeito sade da mulher, houve um esforo para enfrentar a mortalidade materna e formular uma poltica especfica. Quanto ao Programa de Tuberculose necessrio garantir a cobertura da ateno. Apesar das aes sobre as doenas infecto-contagiosas, o perfil epidemiolgico do pas indica que outras enfermidades e agravos merecem a ateno da Vigilncia em Sade, tais como a violncia e as doenas crnico-degenerativas (Paim et. al., 2005). Sobre a Assistncia Farmacutica, o governo buscou a ampliao de laboratrios oficiais e criou as farmcias populares35; aumentou a fiscalizao e o controle dos medicamentos. Os autores ressaltam que um aspecto que no foi enfrentado, apesar do Conselho Nacional de Sade (CNS) ter apontado como desafio para o SUS, refere-se subordinao das agncias reguladoras s instncias gestoras pblicas, mesmo se tratando de autarquias especiais: esta a situao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. O governo tem-se posicionado de forma tmida em relao regulao e ao controle da sade suplementar. Em relao ao Controle Social, explicitado como avano pelos dois autores a criao da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, que tem como com-

petncia fortalecer a participao social e a realizao de diversas conferncias em articulao com o Conselho Nacional. Entre as conferncias realizadas, destaca-se a 12 Conferncia Nacional de Sade, em 2003, em carter extraordinrio, com o tema Sade: um direito de todos e dever do Estado. A Sade que temos, o SUS que queremos, e as seguintes Conferncias Temticas: 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal e 2 Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (2004); 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador (2005); 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade e 3 Conferncia Nacional de Sade Indgena (2006)36. Outro aspecto importante foi a eleio do presidente do Conselho Nacional de Sade, em 2006, pela primeira vez em 70 anos de existncia37 (Radis 53). Um dos aspectos centrais da Poltica de Sade refere-se aos trabalhadores de sade, que foram terceirizados nos anos de 1990. Nesta direo, algumas propostas tm sido defendidas e foram objeto de discusso na 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, como a implantao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS) para o SUS; educao permanente; proteo social do trabalhador e regulao pblica das especialidades a partir das necessidades de sade da populao e do SUS; desprecarizao do trabalho; implementao da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos (NOB/RH-SUS), aprovada como Poltica Nacional, por meio da Resoluo n 330, em 2004. As aes necessrias para a viabilizao da poltica, entretanto, no foram efetivadas. A partir das contribuies dos autores, pode-se identificar que a poltica de sade sofreu os impactos da poltica macroeconmica. As questes centrais no foram enfrentadas, tais como a universalizao das aes, o financiamento efetivo, a Poltica de Gesto do Trabalho e Educao na Sade e a Poltica Nacional de Medicamentos. Na atual conjuntura, desafios esto colocados para os defensores do Projeto de Reforma Sanitria com relao democratizao da sade. importante destacar que o movimento sanitrio, formulador do Projeto de Reforma Sanitria e do SUS, durante a dcada de 1990, ficou em posio defensiva, apenas resistindo aos
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ataques ao SUS. Em junho de 2005, foi realizado, na Cmara dos Deputados, o 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, com o tema SUS o presente e o futuro: avaliao do seu processo de construo. Este simpsio reuniu mais de oitocentos participantes, entre eles, representantes da Frente Parlamentar de Sade, diversas entidades da sade e representantes da populao usuria, dos trabalhadores da sade, dos prestadores de servios e dos gestores. Ao final do encontro, foi lanada a Carta de Braslia, que destaca propostas afirmando o compromisso com o direito universal e integral sade, com o Sistema nico de Sade, com o Projeto de Reforma Sanitria e com a Seguridade Social, a saber: Definio de uma Poltica Nacional de Desenvolvimento; Defesa da Seguridade Social como poltica de proteo social universal; Defesa intransigente dos princpios e diretrizes do SUS; Retomada dos princpios que regem o Oramento da Seguridade Social, mas, imediatamente, regulamentar a Emenda Constitucional n 29; Cumprimento da Deliberao N 001, de 10 de maro de 2005, do Conselho Nacional de Sade, contrria terceirizao da gerncia e gesto de servios e de pessoal do setor sade38; Avanar no desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos em sade, com eliminao de vnculos precrios; Estabelecimento de Plano de Cargos, Carreiras e Salrios para o SUS de maneira descentralizada, sem a incidncia dos atuais limites de gastos da Lei de Responsabilidade Fiscal; Avanar na substituio progressiva do sistema de pagamento de servios por um sistema de oramento global integrado, alocando recursos baseados nas necessidades de sade da populao; Reviso da lgica de subsdios e isenes fiscais para operadores e prestadores de planos e seguros privados de sade, redirecionando esses recursos para o sistema pblico de sade; Avanar no debate do projeto de lei que trata da Responsabilidade Sanitria, no sentido de se retomar o cerne da discusso para a garantia do direito sade;
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Garantir a democratizao do SUS, com o fortalecimento do controle social; Definio de uma poltica industrial, tecnolgica e de inovao em sade e garantir assistncia farmacutica integral; Desenvolvimento de aes articuladas entre os Poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) para a construo de solues relativas aos impasses na implementao do SUS; Recriao do Conselho Nacional de Seguridade Social. Aps esse encontro, observou-se a iniciativa de viabilizao das entidades em torno das bandeiras da Reforma Sanitria. Surge, em seguida, o Frum da Reforma Sanitria, formado pelas seguintes entidades: o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes)39, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), a Associao Brasileira de Economia da Sade (Abres), a Rede Unida e a Associao Nacional do Ministrio Pblico em Defesa da Sade (Ampasa). Este frum lana o seu primeiro manifesto, no dia 23 de novembro de 2005, em ato pblico realizado na Cmara dos Deputados, com vistas defesa da aprovao da Emenda Constitucional n 29 e ampliao de mais recursos no oramento da sade, em 2006. Este manifesto, intitulado Frum da Reforma Sanitria Brasileira: reafirmando compromissos pela sade dos brasileiros, defende a Reforma Sanitria e apresenta uma agenda para a sade dos brasileiros. O frum lanou mais dois documentos, um sobre os gastos pblicos em sade Gasto em Sade no Brasil: muito ou Pouco? e outro que foi apresentado aos candidatos eleio de 2006 O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade. O Frum da Reforma Sanitria, com a iniciativa do Cebes, organizou, em dezembro de 2006, o Encontro Nacional de Conjuntura e Sade, na Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP/ FIOCRUZ). Este encontro teve como objetivo discutir uma agenda de debates para a reconstruo de um campo poltico da Reforma Sanitria que d feio a um projeto mais geral para o pas e articule as diversas lutas do setor sade, como o financiamento e a alterao do modelo assistencial (Radis 53). Segundo Paim (2008), entre os temas discutidos no encontro, destacam-se o movimento sanitrio e a mdia, a ampliao da agenda, o

retorno da militncia e as propostas dos candidatos para a sade. Este ltimo tema foi considerado central diante da proximidade das eleies. Neste caso, como aspectos relevantes, pode-se salientar que as plataformas de sade dos candidatos no eram conhecidas pela sociedade, a sade no era prioridade para os partidos polticos e que, nos programas de sade divulgados, no havia diferena entre as propostas dos candidatos. No final do primeiro mandato, foi apresentado o Pacto pela Sade (2006), com o objetivo de rediscutir a organizao e o funcionamento do SUS e avanar na implementao dos seus princpios. Entretanto, at o momento, este pacto no tem sido debatido amplamente40.

A Sade no Segundo Mandato


O Plano de Governo 2007-2010 divulgado pelo candidato Lula no apresenta um compromisso com a Reforma Sanitria, uma vez que no menciona alguns eixos considerados centrais, a saber: controle dos planos de sade, financiamento efetivo e investimentos, ao intersetorial e poltica de gesto do trabalho (Paim, 2008). Na composio do segundo governo Lula, escolhido para ministro da Sade um sujeito poltico que participou da formulao do Projeto de Reforma Sanitria dos anos de 1980. Em seu discurso de posse, o ministro Jos Gomes Temporo afirma que h uma tenso permanente entre o iderio reformista e o projeto real em construo, assim como aspectos culturais e ideolgicos em disputa, como as propostas de reduo do Estado, de individualizao do risco, de focalizao, de negao da solidariedade e banalizao da violncia. Um dos possveis caminhos de superao deste conflito certamente passa pelo reconhecimento da sociedade de pensar a sade como um bem e um projeto social. necessrio, portanto, retomar os conceitos da Reforma Sanitria Brasileira, que no se limitam construo do SUS, mas ao aumento da capacidade para interferir crescentemente na determinao social da doena. E os sujeitos deste processo so os usurios e os profissionais de sade. Sem eles, o projeto ser derrotado. O ministro, no primeiro ano de sua gesto, levantou para o debate questes
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polmicas como a legalizao do aborto, considerado como um problema de sade pblica41; a ampliao das restries publicidade de bebidas alcolicas e a necessidade de fiscalizar as farmcias. Tomou tambm algumas medidas, entre elas, a de maior impacto foi a quebra de patente do medicamento Efavirenz (Stocrin), da Merk Sharp & Dohme, elogiada amplamente pelas entidades de combate AIDS (Revista poca, 14/05/2007). O Ministrio da Sade, entretanto, no tem enfrentado algumas questes centrais ao iderio reformista construdo desde meados dos anos setenta, como a concepo de Seguridade Social, a Poltica de Recursos Humanos e/ou Gesto do Trabalho e Educao na Sade e a Sade do Trabalhador. Apresenta, por outro lado, proposies que so contrrias ao projeto, como a adoo de um novo modelo jurdico-institucional para a rede pblica de hospitais, ou seja, a criao de Fundaes Estatais de Direito Privado. A proposio mais preocupante a criao das Fundaes Estatais, cujo debate est mais avanado na sade42 , mas pretende atingir todas as reas que no sejam exclusivas de Estado, tais como sade, educao, cincia e tecnologia, cultura, meio ambiente, desporto, previdncia complementar, assistncia social, entre outras43. Algumas questes podem ser levantadas com relao a esta proposta, tendo por referncia a sade: as fundaes sero regidas pelo direito privado; tem seu marco na contra-reforma do Estado de Bresser Pereira/FHC; a contratao de pessoal por CLT, acabando com o RJU (Regime Jurdico nico); no enfatiza o controle social, pois no prev os Conselhos Gestores de Unidades e sim Conselhos Curadores; no leva em considerao a luta por Plano de Cargo, Carreira e Salrio dos Trabalhadores de Sade; no obedece as proposies da 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e Educao na Sade, realizada em 2006; fragiliza os trabalhadores atravs da criao de Planos de Cargo, Carreira e Salrio por Fundaes. Os movimentos sociais tm reagido a esta proposio. Em 2007, o Conselho Nacional de Sade se posicionou contrrio na sua reunio do ms de junho44. Neste ano, foram realizadas Conferncias Estaduais em todos os estados brasileiros
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e a 13 Conferncia Nacional de Sade maior evento envolvendo a participao social no pas. Em todas estas conferncias a proposta de criao das Fundaes de Direito Privado foi rejeitada. A 13 Conferncia Nacional de Sade teve como tema central Sade e Qualidade de Vida: Poltica de Estado e Desenvolvimento. O Conselho Nacional de Sade entendeu que era importante para a sociedade brasileira definir diretrizes para o avano e a garantia da sade como direito fundamental no desenvolvimento humano, econmico e social, bem como apontar estratgias para fortalecer a participao social no enfrentamento dos desafios atuais, para assegurar o Sistema nico de Sade como poltica de Estado. Dois temas foram centrais na 13 Conferncia: o projeto de Fundao Estatal de Direito Privado no mbito da sade e a descriminalizao do aborto. O projeto foi reprovado no somente em todos os grupos, mas tambm na plenria final. Marcou, desta forma, um posicionamento claro do movimento da sade contrrio ao modelo de gesto proposto pelo governo federal, que retoma, com novo flego, a contrarreforma do Estado, iniciada no governo Fernando Henrique Cardoso (FHC) por Bresser Pereira (Bravo, 2008). Os delegados do maior evento da sade pblica brasileira apontaram como propostas para as questes vivenciadas pelo SUS o aprofundamento das polticas universalistas, o cumprimento da legislao brasileira sobre a gesto do trabalho e da educao na sade para o SUS e a aprovao do PLP 01/2003 da Cmara dos Deputados, atualmente PLC n 89/2007 (no Senado Federal), que regulamenta a Emenda Constitucional 29, que se refere ao financiamento. Quanto descriminalizao do aborto, a conferncia posicionou-se desfavoravelmente. A tradio cultural brasileira e a influncia da Igreja Catlica pesaram acentuadamente na escolha poltica dos delegados com relao a esse tema. O desafio colocado avanar e aprofundar esse debate, relacionando-o a uma questo de sade pblica. Um aspecto importante evidenciado na 13 CNS diz respeito autonomia do Conselho Nacional de Sade em relao ao governo, o que s foi possvel em decorrncia do presidente ter sido eleito pelos conselheiros e ter legitimi-

dade na plenria. A conferncia s foi realizada em 2007 face determinao do Conselho Nacional de Sade, apesar das dificuldades enfrentadas e do pouco envolvimento do Ministrio da Sade, com exceo da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. A questo preocupante aps a 13 CNS o fato do ministro da Sade no aceitar a deciso da mesma com relao ao projeto de Fundao Estatal de Direito Privado, continuando a defend-lo e a mant-lo no Programa Mais Sade, conhecido como PAC Sade, apresentado nao e ao Conselho Nacional de Sade no dia 5 de dezembro de 2007. O Programa Mais Sade apresenta quatro pilares estratgicos, a saber: Promoo e Ateno - Envolve aes de sade para toda a famlia, desde a gestao at a terceira idade. Gesto, Trabalho e Controle Social Qualifica os profissionais e gestores, forma recursos humanos para o Sistema nico de Sade (SUS) e garante instrumentos para o controle social e fiscalizao dos recursos. Neste item, a proposta central a criao da Fundao Estatal de Direito Privado. Ampliao do Acesso com Qualidade - Reestrutura a rede, cria novos servios, amplia e integra a cobertura no SUS. Desenvolvimento e Inovao em Sade - Trata a sade como um importante setor de desenvolvimento nacional, na produo, renda e emprego. Nesta conjuntura ficou a indagao de como ampliar a participao social se um de seus mecanismos, como os conselhos e conferncias, foram banalizados e suas propostas no foram respeitadas. A expectativa que se tem num Estado democrtico de direito que os ministros sejam exemplares no respeito aos princpios e normas constitucionais e no acolhimento s decises democrticas (Dallari, 2007). A proposta de Fundao Estatal de Direito Privado foi aprovada em diversos Estados, a partir de 2007. O Rio de Janeiro foi o primeiro a aprovar a Lei que regulamenta a mesma em dezembro de 2007 (Lei n 5164, de 17 de dezembro de 2007). Outros Estados da federao tambm aprovaram em seguida a proposta de Fundao de Direito Privado, a saber: Bahia,
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Sergipe, Pernambuco, Acre, Tocantins. Em 2009, a proposta das Fundaes Pblicas de Direito Privado reapresentada ao Congresso Nacional, em carter de urgncia, na contramo do que o Conselho Nacional de Sade tem defendido, revelando a inteno-ao do governo de esvaziar o controle social democrtico na sade, de implementar a lgica privatista, de controlar o movimento dos trabalhadores, com o fim da estabilidade do RJU subjugando trabalhadores s intencionalidades dos gestores. A proposta descaracteriza o SUS Constitucional nos seus princpios fundamentais e todas as proposies que o Movimento Popular pela Sade e o Movimento de Reforma Sanitria sonharam construir em suas lutas desde meados dos anos setenta. Substituise o interesse pblico por interesses particularistas numa privatizao perversa do Estado brasileiro, o que infelizmente no novidade na cena pblica nacional. Todas essas modificaes, entretanto, so ancoradas em valores que foram ressignificados, como a democracia, a qualidade, a transparncia, a eficincia e a eficcia. A anlise que se faz aps os dois mandatos do governo Lula que a disputa entre os dois projetos na sade existentes nos anos de 1990 continuou. Algumas propostas procuraram enfatizar a Reforma Sanitria, mas no houve vontade poltica e financiamento para viabiliz-las. O que se percebe a continuidade das polticas focais, a falta de democratizao do acesso, a no viabilizao da Seguridade Social e a articulao com o mercado. Alguns autores ao analisar as prioridades da agenda federal da sade identificaram quatro polticas prioritrias (Machado, Baptista e Nogueira, 2011 e Bahia, 2010): Estratgia Sade da Famlia (ESF) que persiste na agenda de sucessivas gestes ministeriais e anteriores ao governo Lula e as que foram salientadas pelo governo - Brasil Sorridente, SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) e Farmcia Popular. Segundo Machado, Baptista e Nogueira (2011), o Brasil Sorridente uma poltica de ampliao da ateno em sade bucal em todos os nveis, inclusive no atendimento de maior complexidade. Prev a expanso de equipes de sade bucal junto sade da famlia, define a implantao de centros de especialidades odontolgicas de referncia alm da implanCadernos de Sade

tao de laboratrios de rtese e prteses dentrias. O programa se efetiva dezessete anos aps a I Conferncia Nacional de Sade Bucal. O SAMU constitudo por uma central de regulao mdica, uma equipe de profissionais e um conjunto de ambulncias, de abrangncia municipal ou regional (Machado, Baptista e Nogueira, 2011). A quarta poltica priorizada, segundo as autoras citadas, o programa Farmcia Popular. Foi lanado como proposta na campanha eleitoral para a Presidncia de 2002. Esta poltica objetiva o aumento do acesso das pessoas a medicamentos de baixos preos para as famlias com subsdios do governo federal, sendo uma estratgia de co-pagamento entre usurios e o Estado. Baseava-se inicialmente na abertura de farmcias estatais geridas pela Fundao Oswaldo Cruz ou por meio de parcerias com estados e municpios. Em 2008, ultrapassa 450 unidades no pas. Nos casos de parcerias, o governo federal oferece incentivo para a instalao das farmcias e os estados e municpios ficam com parte dos custos de manuteno e pagamento de pessoal. As farmcias disponibilizam para a venda subsidiada pelo Ministro da Sade mais de setenta medicamentos referentes s doenas cardiovasculares, infecciosas, sistema endcrino e anticoncepcionais orais que so vendidos diretamente s pessoas com receita mdica e o usurio paga 10% do valor e o governo federal arca com 90%. Uma segunda vertente do programa cresce a partir de 2006, havendo o credenciamento de farmcias privadas cuja expanso se d de forma acelerada nos anos subsequentes, alcanando mais de seis mil estabelecimentos em 2008 (Machado, Baptista e Nogueira, 2011). O programa Farmcia Popular introduziu, na prtica, o co-pagamento na aquisio de medicamentos o que colide com as diretrizes do SUS que prev atendimento integral sade, incluindo a assistncia farmacutica. Outro problema a parceria pblico-privado, com a estratgia utilizada a partir de 2006, com o Estado subsidiando as farmcias privadas, reforando o carter privatista da sade. Com relao ao movimento sanitrio, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), a partir de 2008, tem procurado debater alguns eixos temticos que considera importantes para a atualizao da

agenda da Reforma Sanitria brasileira. O primeiro evento foi realizado no Rio de Janeiro, em junho de 2008, com o tema Sade e Democracia: participao poltica e institucionalidade democrtica. O segundo tema, Seguridade Social e Cidadania: desafios para uma sociedade inclusiva, foi objeto de Seminrio Internacional, realizado em setembro de 2008 no Rio de Janeiro. Em 2009, dois grandes temas foram escolhidos para aprofundamento: o Pblico e o Privado na Sade seminrio que ocorreu em So Paulo, em abril de 2009 e a Questo da Determinao Social da Sade, com elaborao de um documento de referncia. Ressalta-se a amplitude dos debates e a nfase na divulgao dos resultados dos eventos atravs de publicaes e boletins informativos. Identifica-se, entretanto, a modificao do referencial terico que foi hegemnico nos anos oitenta. A proposta de Reforma Sanitria teve como grande influncia terica o marxismo, primordialmente atravs das elaboraes de Gramsci e de um de seus seguidores Berlinguer, autor principal da Reforma Sanitria Italiana, que teve grande repercusso no movimento brasileiro. Na atualidade, a direo do CEBES tem destacado que o marxismo apenas uma das mltiplas teorias crticas que permitem ter uma posio politicamente comprometida com a mudana social. Argumenta que a crise do pensamento e do movimento marxista profunda e ocorre em escala planetria. A direo da entidade reconhece como legitimas todas as correntes do pensamento que tm em comum o fato de salientarem os aspectos da autonomia da ao do sujeito, da tica e da intersubjetividade comunicativa e como autores relevantes so apontados: Heller, Arendt, Habermans, Bourdier, Taylor, Giddens, Rorty, entre outros (Cebes, 2009). Na nossa anlise, o que se evidencia com esta posio que h a defesa do pluralismo, mas sem hegemonia da teoria social crtica, o que pode levar ao ecletismo45. Esta posio vai influenciar na direo social da Reforma Sanitria, que passa a ser orientada pela social-democracia, perspectiva dos autores referidos que no
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tem como preocupao a superao do capitalismo. A concepo anterior, construda a partir de meados dos anos setenta, tinha como horizonte a emancipao humana, que s seria alcanada com o socialismo. Percebe-se tambm, em outras publicaes da Sade Coletiva, vinculadas academia, a nfase no cotidiano, sem referncia perspectiva de totalidade social, e s categorias de luta de classes e historicidade. Outra questo que se evidencia tambm nas produes a nfase em algumas temticas, como a promoo da sade, cuidado e auto-cuidado, humanizao, estilo de vida. Percebe-se, em algumas anlises, a responsabilizao do indivduo pela sua sade e as estratgias tm sido estimular os sujeitos a encontrarem alternativas fora do sistema de sade, ou seja, fora do Estado atravs do fortalecimento da sociedade civil. O conceito de determinao social da sade e da doena tambm est sendo reduzido a fatores sociais que promovem a sade ou causam as doenas. O que retorna a cena o pressuposto positivista da epidemiologia tradicional. A publicao dos relatrios sobre determinantes sociais da sade pela OMS (Organizao Mundial de Sade) e pela Comisso Nacional, em 2008, segue esses referenciais. Os fatores socioeconmicos e os de ordem biolgica e ambiental so colocados num mesmo plano de importncia epistemolgica46. Destaca-se, entretanto, que alguns sujeitos coletivos tm sido mais crticos com relao privatizao da sade. . O Conselho Nacional de Sade tem divulgado diversos documentos que denunciam o retrocesso que a sade pblica brasileira e o SUS vem sofrendo nos ltimos anos, colocando-o definitivamente em risco, em decorrncia de aes do governo federal. A Plenria Nacional de Conselhos de Sade, em reunio extraordinria ocorrida em Braslia, em maio de 2009, especifica como principais questes: A desestruturao da rede de ateno primria sade, privilegiando os procedimentos especializados e de alto custo; A no regulamentao da Emenda Constitucional n 29, implicando no subfinanciamento da sade pblica a partir do
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no cumprimento dos percentuais mnimos de investimento pela Unio, maioria dos estados e parte dos municpios; Avano da privatizao do SUS em detrimento do servio pblico eminentemente estatal, atravs da desestruturao, sucateamento e fechamento dos servios pblicos e ampliao da contratao de servios privados, numa flagrante violncia aos ditames constitucionais; Precarizao dos servios pblicos e das relaes de trabalho, com baixa remunerao dos trabalhadores e enormes discrepncias salariais sem definio de uma poltica de um plano de cargos, carreiras e salrios para os profissionais do SUS. A plenria se posicionou contrria proposio do Projeto de Lei n 92/07, que cria as Fundaes Pblicas de Direito Privado, considerando que o mesmo descumpre o artigo 37 da Constituio Federal e configura um golpe final na desconstruo terica, prtica e poltica do SUS, que dispe da legislao reconhecida como a mais avanada do mundo e nunca cumprida em sua totalidade, com reflexo em vrias outras reas do servio pblico do pas. Em maio de 2010, surgiu a Frente Nacional Contra as Organizaes Sociais (OSs) e pela Procedncia a Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1.923/98, como resultado de uma articulao dos Fruns de Sade dos estados de Alagoas, Paran, Rio de Janeiro, So Paulo e do municpio de Londrina em torno da procedncia da referida Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI), contrria Lei 9.637/98 que cria as Organizaes Sociais (OSs), que tramitava no Supremo Tribunal Federal (STF) para julgamento, desde 1998. Em novembro de 2010, no Rio de Janeiro, foi realizado o Seminrio Nacional 20 anos de SUS, lutas sociais contra a privatizao e em defesa da sade pblica e estatal. Inicialmente, pensado para cerca de 100 pessoas, atraiu inmeras entidades do pas inteiro contando com a participao de mais de 400 lutadores da sade. Este foi considerado um marco na retomada de um movimento de sade com base popular e dimenso nacional. Esta Frente tem realizado diversas aes e mobilizado a criao de Fruns de Sade em outros estados e municpios 47.

O Governo Dilma e a Sade: Balano Inicial


A consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) apontada no discurso de posse da presidente Dilma como grande prioridade do seu governo. Ressalta que ir utilizar a fora do governo federal para acompanhar a qualidade do servio prestado e o respeito ao usurio. Destaca tambm que vai estabelecer parcerias com o setor privado na rea da sade, assegurando a reciprocidade quando da utilizao dos servios do SUS. Esta afirmao preocupante com relao a defesa do SUS, construdo nos anos 1980. Para Ministro da Sade indicado o ex-ministro da Secretaria de Relaes Institucionais da Presidncia da Repblica do governo Lula e ex-diretor nacional de sade indgena da Funasa, entre 2004 e 2005, o mdico Alexandre Padilha, vinculado ao Partido dos Trabalhadores (PT). O Ministro da Sade, em seu discurso de posse, sinaliza que uma das suas prioridades de gesto e objetivo principal do ministrio ser garantir o acesso, o atendimento de qualidade populao, em tempo real, adequado para a necessidade de sade das pessoas. Alexandre Padilha props a definio de um indicador nacional sobre qualidade do acesso aos servios de sade e a definio de um mapa nacional das necessidades em sade, que auxiliasse o monitoramento da situao em todo o pas. Alm disso, Padilha defende que a sade ocupe lugar no centro da agenda de desenvolvimento. O novo ministro se compromete em participar ativamente do Conselho Nacional de Sade (CNS), sendo eleito por aclamao para a presidncia do mesmo, no dia 16 de fevereiro de 2011. Desde 2006, o presidente do Conselho Nacional de Sade tem sido eleito, sendo este cargo ocupado por um representante do segmento dos trabalhadores de sade. O que foi muito importante para garantir a autonomia do Conselho do Ministrio da Sade. Antes do processo eleitoral para a presidncia do CNS, o presidente nato era o Ministro da Sade. Considera-se que a eleio do ministro um retrocesso pois concorda-se com vrias avaliaes que a presidncia do Conselho de Sade deveria ser ocupada por um representante do segmento dos usurios ou dos trabalhadores de sade pois foi um avano a eleio do presidente, em 2006.
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Alguns desafios tm sido destacados pelo ministrio como a regulamentao da Emenda Constitucional (EC) 29 e a definio de regras claras em relao ao financiamento da Sade. Ressalta-se tambm a necessidade de aprimorar a gesto, fortalecendo um modelo de ateno focado no usurio e que tenha a ateno bsica como pilar. Em entrevista a Revista Poli, Padilha afirma no ter bloqueio ou preconceito com qualquer modelo gerencial que cumpra as diretrizes do SUS (Revista Poli, 2011). Nesta direo, tambm preocupante esta afirmativa pois tem-se visto a ampliao dos modelos de gesto que privatizam a sade como as Organizaes Sociais (OSs), Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs), Fundaes Estatais de Direito Privado e os problemas que estas ocasionam para os trabalhadores da sade e usurios. Ao Ministro da Sade, a presidente da Repblica fez algumas solicitaes formais. Uma com relao a ateno a Sade da Mulher e da Criana, o que inclui a constituio da Rede Cegonha que envolve os cuidados desde a gestao at os primeiros anos de vida da criana. O lanamento deste programa foi em maro de 2011. Outra solicitao foi com relao a preveno, tratamento, reabilitao e cuidado as mulheres acometidas pelos cnceres de mama e de colo uterino. Em fevereiro de 2011, foi anunciado o Programa Aqui tem Farmcia Popular que visa oferecer medicamentos para hipertenso e diabetes48. Outra demanda a implantao de UPAS (Unidades de Pronto-Atendimento 24 horas) em todo o Brasil e a importncia da formao e fixao de profissionais de sade. Com relao a estas propostas cabem algumas reflexes. As UPAS fortalecem o modelo hospitalocntrico. O importante seria pensar o fortalecimento da Estratgia Sade da Famlia e sua articulao com o sistema. Outra questo a ser considerada como fixar os profissionais e solidificar sua formao sem uma poltica de gesto do trabalho e educao, explicitando plano de cargos, carreiras e salrios e a proposta de educao permanente para os trabalhadores da sade. O que se tem verificado a ampliao da terceirizao e a precarizao dos trabalhadores. Tambm est na pauta da nova equipe que compe o Ministrio da Sade um
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esforo nacional de mobilizao contra a dengue, assim como o enfrentamento ao crack e outras drogas, sem abrir mo das diretrizes da luta antimanicomial. A Sade tm vivido algumas questes polmicas nesse incio de mandato, como a realizao de um diagnstico para a melhoria da gesto, promovido pelo Movimento Brasil Competitivo que tem Jorge Gerdau como um dos seus protagonistas. Ou seja, a lgica privada influenciando no pblico. Outra polmica da nova gesto do Ministrio da Sade foi conceder ao Mc Donalds o ttulo de Parceiro da Sade. Entidades que compe a Frente pela Regulao da Publicidade de Alimentos49 encaminharam um documento para o ministro Alexandre Padilha, ressaltando a falta de compatibilidade em associar a imagem do Ministrio da Sade com empresas como Mc Donalds, considerando que a principal atividade dessas empresas a comercializao de alimentos que, em sua maioria, fazem mal sade. Com relao ao modelo de gesto para a sade, o governo anterior apresenta a Medida Provisria (MP) 520, em 31/12/2010, que autoriza o Poder Executivo criar a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares (EBSERH), ou seja, uma empresa pblica de direito privado, ligada ao Ministrio da Educao para reestruturar os Hospitais Universitrios (HUs) federais. Cabe destacar que a MP apontava para a possibilidade da nova empresa pblica administrar quaisquer unidades hospitalares no mbito do SUS. Em junho de 2011, o prazo de votao da MP se encerrou. Dessa forma, o governo recolocou EBSERH como Projeto de Lei (PL 1749/2011), mantendo a proposta original quase na sua totalidade. A Empresa Brasileira de Servios Hospitalares, como prev a proposta de Fundaes Estatal de Direito Privado, poder contratar funcionrios por CLT e por contrato temporrio de at dois anos, acabando com a estabilidade e implementando a lgica da rotatividade, tpica do setor privado, comprometendo a continuidade e qualidade do atendimento. Est previsto tambm a criao de previdncia privada para os seus funcionrios (Cislaghi, 2011). Alm desta proposta tem havido estmulo aos outros modelos de gesto, conforme j referido.

Outra iniciativa do Ministrio da Sade foi a divulgao, no dia 28 de junho de 2011, do Decreto 7.508, publicado no DOU de 29/06/2011 que regulamenta a Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990. Nesta regulamentao, merece reflexo a nfase que aparece em diversos artigos a parceria pblico-privada, a saber. No artigo 3 ressaltada a participao complementar da iniciativa privada e no artigo 16 destacado que no planejamento devem ser considerados os servios prestados pela iniciativa privada. Outro aspecto preocupante da regulamentao a falta de referncia aos conselhos de sade. O XXVII Congresso Nacional de Secretrios Municipais de Sade e VIII Congresso Brasileiro de Cultura de Paz e No Violncia que reuniu os secretrios municipais de sade no perodo de 8 a 12 de julho de 2011, na cidade de Braslia/DF, tirou a Carta de Braslia em que alguns aspectos so ressaltados: ampliar a democratizao e informao no SUS; lutar pela aprovao imediata da regulamentao da Emenda Constitucional n 29; fortalecer o processo de consolidao do SUS; pactuar estratgias para o fortalecimento da ateno bsica; ampliar e fortalecer o Pr Sade e as residncias mdicas e multiprofissionais; enfrentar a epidemia da violncia, entre outras proposies. O que merece ser ressaltado que no coloca o tema da gesto, das parcerias pblico privadas e, em anexo, ressalta a articulao nacional entre gestores e usurios em defesa do SUS, no mencionando os trabalhadores de sade. Neste ano, sero realizadas as Conferncias de Sade culminando com a 14 Conferncia Nacional de Sade que ter como tema Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social - Poltica Pblica, Patrimnio do Povo Brasileiro e o eixo ser Acesso e acolhimento com qualidade: um desafio para o SUS. A Conferncia acontecer em Braslia, no perodo de 30 de novembro a 04 de dezembro de 2011. O objetivo desse importante evento na rea da sade discutir a poltica nacional de sade e traar diretrizes. O desafio que est posto para a Conferncia manter o posicionamento que questione e critique o processo de privatizao dos servios pblicos de sade, atravs dos denominados novos modelos de gesto, tais como Organizaes
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Sociais (OSs), Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs), Fundaes Estatais de Direito Privado (FEDPs) e Empresa Brasileira de Servios Hospitalares (EBSERH), bem como a luta pelo Financiamento e por uma poltica econmica distributiva que valorize a poltica social. A Frente Nacional contra a Privatizao da Sade continua ampliando sua ao em 2011 com diversos atos e manifestaes a favor do SUS pblico, estatal e com qualidade e participar da conferncia para levar suas propostas. A anlise inicial com relao aos encaminhamentos da sade no governo Dilma vem sinalizando para a nfase nas polticas e programas focalizados, a parceria com o setor privado e a cooptao dos movimentos sociais. Para finalizar, sero apresentadas algumas reflexes.

Consideraes Finais
A anlise da poltica de sade nos governos analisados identifica a persistncia de notrias dificuldades com relao ao sistema, cabendo destacar: A lgica macroeconmica de valorizao do capital financeiro e subordinao da poltica social mesma, encolhendo os direitos sociais e ampliando o espao do mercado. A falta de viabilizao da concepo de Seguridade Social. O subfinanciamento e as distores nos gastos pblicos, influenciados pela lgica do mercado. A desigualdade de acesso da populao ao servio de sade com a no concretizao da universalidade. O desafio de construo de prticas baseadas na integralidade e na intersetorialidade. Os impasses com relao gesto do trabalho e educao, com a precarizao dos trabalhadores e a no definio de um plano de cargos, carreiras e salrios para os profissionais. Os avanos e recuos nas experincias de controle social e participao popular, face no observncia das deliberaes dos conselhos e conferncias e falta de articulao entre os movimentos sociais. Modelo de ateno sade centrado na doena.
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Modelo de gesto vertical, burocratizado, terceirizado, com nfase na privatizao e, para o seu enfrentamento, so apresentadas propostas contrrias ao SUS, como as Fundaes Pblicas de Direito Privado e o ressurgimento das Organizaes Sociais. O avano da privatizao, em detrimento do servio pblico eminentemente estatal, atravs das parcerias pblico-privadas. A precarizao dos servios pblicos e o no privilegiamento da ateno primria de sade. Todas essas questes so exemplos de que a construo e a consolidao dos princpios da Reforma Sanitria, construda na dcada de 1980, permanecem como desafios fundamentais na agenda contempornea do setor. Na conjuntura do governo Lula, constatou-se uma fragilizao das lutas sociais e as entidades e movimentos sociais no conseguiram uma defesa da Seguridade Social e da sade em particular. Desde a dcada de 1990, opera-se uma profunda despolitizao da questo social, ao desqualific-la como questo pblica, poltica e nacional. A desregulamentao das polticas pblicas e dos direitos sociais desloca a ateno da pobreza para a iniciativa privada e individual, impulsionada por motivaes solidrias e benemerentes (Yazbek, 2001). A atitude defensiva assumida pelos movimentos sociais tem como determinantes as mudanas na esfera do trabalho, por meio da reestruturao produtiva e das concepes ps-modernas, que enfatizam apenas o local, desvalorizando categorias mais gerais, como a totalidade social e a articulao do local com o regional e o nacional. A agenda dos movimentos tem sido elaborada a partir da agenda governamental, o que difere da ao dos mesmos nos anos 1980, que formulavam proposies para interveno nas polticas pblicas. Os sindicatos tm privilegiado a empresa como interlocutora na defesa de planos de sade para os seus associados. O movimento sindical se encontra fragilizado face s mudanas no mundo do trabalho e seus impactos na mobilizao poltica. Antunes (1999) afirma que a configurao do mercado de trabalho combina a desproletarizao do trabalho industrial

fabril com uma subproletarizao, ocorrendo uma tendncia qualificao e intelectualizao dos trabalhadores centrais e a desespecializao e a desqualificao do subproletariado moderno. Nessas condies, a classe trabalhadora fragmentou-se, heterogeneizou-se e complexificou-se ainda mais. Tornou-se mais qualificada em vrios setores, como na siderurgia, havendo uma seletiva intelectualizao do trabalho, mas desqualificou-se e precarizou-se em diversos ramos, como, por exemplo, na indstria automobilstica. Essas mutaes criaram uma classe trabalhadora ainda mais diferenciada entre qualificados/desqualificados, mercado formal/informal e ainda diferenas por sexo, idade e nacionalidade. Todo esse processo de modificao tem dificultado a organizao do movimento sindical (Bravo, 2008). Os partidos de esquerda foram fundamentais na Constituio de 1988 e, a partir dos anos 1990, no conseguiram formular uma agenda em defesa das polticas pblicas, da Seguridade Social e da Reforma Sanitria. Este fato permanece nos dias atuais, pois, ao assumir o poder, o Partido dos Trabalhadores tem se comportado somente enquanto governo, no conseguindo mobilizar a sociedade para a ampliao dos direitos sociais. Os atuais partidos de esquerda tambm no conseguiram formular uma agenda consistente em defesa da Seguridade Social. Na campanha eleitoral para presidente, a frente formada pelo PSOL, PCB e PSTU explicitou que os gastos pblicos para a sade, educao e infra-estrutura deveriam ser considerados prioritrios. Defendeu que a sade deveria ser uma poltica central e os recursos teriam que ser suficientes para atender as necessidades da populao. Os demais movimentos sociais tm tido uma participao na sade ainda muito incipiente. Identificam-se alguns debates iniciais no MST, o movimento estudantil est se rearticulando, principalmente as executivas de estudantes de Medicina, Enfermagem, Farmcia, Nutrio, Educao Fsica e Servio Social, com a realizao de diversos debates. Ressaltase, tambm, a contribuio de alguns militantes do movimento sindical nos conselhos de sade. O movimento sanitrio, constitudo de intelectuais da sade coletiva e de alguns
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histricos que participaram de sua construo nos anos 1980, no tem se articulado com os demais movimentos sociais, como ocorreu no seu incio. Identifica-se um pluralismo terico, com a preocupao de utilizar abordagens no marxistas, o que tem influenciado nas suas posies polticas. No h um enfrentamento com a poltica macroeconmica do governo e, na maioria das anlises, o contedo da reforma tem ficado no mbito setorial. Percebe-se tambm uma flexibilizao de suas proposies, pautada nas possibilidades de ao face ao atual contexto brasileiro de financeirizao do capital. A luta em defesa de um outro projeto societrio, tendo como horizonte a transio para o socialismo, aparece, na atualidade, de forma muito tnue. O CEBES conseguiu uma maior articulao na luta contra a Reforma Tributria, na qual tem tido uma ao importante. Neste cenrio, os conselhos de sade50 tm tido um protagonismo, contando como principal articulador o Conselho Nacional de Sade (CNS). Vrios debates, seminrios e divulgao de notas pblicas tm ocorrido. Uma agenda poltica foi aprovada pelo CNS, para o ano de 2009, com as seguintes prioridades: Uma campanha de mobilizao nacional pela REPOLITIZAO do Sistema nico de Sade. Implementao da Poltica de GESTO DO TRABALHO que elimine a precarizao em todas as suas formas e que estabelea a valorizao do trabalho. Inverso do MODELO DE ATENO vigente, resgatando o sistema pautado na estruturao de uma rede pblica de proteo e promoo da sade, com equipes multiprofissionais, exercendo a ateno primria em sua plenitude. Ampliao e democratizao do FINANCIAMENTO do SUS, atravs da regulamentao da Emenda Constitucional n 29, vinculada Contribuio Social da Sade (CSS). Reverso da PRIVATIZAO do sistema, estruturando e aperfeioando a rede pblica estatal. Qualificao e fortalecimento do CONTROLE SOCIAL e dos Conselhos de Sade em todo o pas. Construo da INTERSETORIALIDADE, nas trs esferas de governo. Realizao do debate a respeito do
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COMPLEXO PRODUTIVO DA SADE como elemento indissocivel do Sistema nico de Sade. Implementao e fortalecimento da HUMANIZAO como instrumento vital e fundamental para viabilizar o SUS, de acordo com seus princpios. Cabe destacar como fato poltico importante para a articulao dos movimentos sociais, o III Frum Social Mundial da Sade, ocorrido em Belm do Par/ Brasil, em janeiro de 2009, que elaborou uma agenda poltica procurando envolver os diversos sujeitos sociais e coletivos. Como aspecto central, foi evidenciado o questionamento do sistema atual de acumulao capitalista, concentrador de renda, excludente e construtor de inaceitveis desigualdades. Este frum ressaltou como desafio a construo de um amplo movimento contra-hegemnico, na defesa de um novo processo civilizatrio, que retome o iderio de construo do socialismo como processo de radicalizao da democracia e de emancipao humana e poltica. A garantia da Seguridade Social universal, integral, com justia social e equidade um valor estratgico desse processo. O universalismo deve implicar a garantia do acesso a todas as pessoas, a partir do financiamento efetivo do Estado, e no pode ser flexibilizado. Para avanar na mobilizao foi convocada a I Conferncia Mundial pelo Desenvolvimento dos Sistemas Universais de Sade e de Seguridade Social realizada em dezembro de 2010, em Braslia/Brasil. Em 2010, o Conselho Nacional de Sade tambm aprovou uma agenda poltica com as seguintes prioridades: Regulamentao da Emenda Constitucional n 29/2000; Criao da Carreira nica da Sade; Criao do Servio Civil em Sade; Prover a autonomia administrativa e financeira dos servios SUS; Profissionalizar a administrao e a gesto do SUS; Flexibilizao da Lei de Responsabilidade Fiscal; Criar e aprovar Lei de Responsabilidade Sanitria; Acompanhamento e defesa da implantao do Plano Nacional de Sade e dos Planos de Sade estaduais e municipais;

Defesa e efetivao do Pacto pela Sade; Eleger como prioridades a estruturao da ateno primria e o fortalecimento da rede pblica nas trs esferas de governo, de maneira a eliminar a absoluta dependncia que existe do setor contratado e resgatar o ditame constitucional referente aos conceitos de principal e complementar estabelecidos para a relao pblico-privado. No governo Dilma, ressalta-se como movimentos de resistncia a Frente Nacional contra a Privatizao da Sade, criada em 2010 e que teve algumas conquistas em 2011, a saber: a votao pela inconstitucionalidade das OSs no Rio Grande do Norte; Moo favorvel ADI 1.923/98 pelo Conselho Nacional de Sade em 9 de junho de 2011, atravs de uma articulao da Frente com o FENTAS (Frum de Entidades Nacionais de trabalhadores de Sade). A Moo coloca o mais absoluto e irrestrito apoio a ADI que contesta a legalidade das organizaes sociais como gestoras dos servios pblicos de sade. Cabe destacar ainda a constituio de Fruns de Sade em onze estados brasileiros: Rio de Janeiro, Alagoas, Rio Grande do Norte, Cear, Pernambuco, Distrito Federal, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, So Paulo, Paran, Paraba e nos municpios de Londrina (Paran), Santos (So Paulo), Duque de Caxias e Campos (Rio de Janeiro). Destes fruns estaduais, sete foram criados em 2011, os demais j haviam sido criados anteriormente. A frente tem conseguido mobilizar diversas foras sociais, a saber: sindicatos de funcionrios pblicos; algumas centrais sindicais (CSP-Conlutas Central Sindical Popular, Instrumento de Luta e Organizao da Classe Trabalhadora, Instrumento de Luta, Unidade da Classe e de Construo de uma Central, CTB Central de Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil); alguns membros da intelectualidade; entidades estudantis da rea de sade (Medicina, Enfermagem, Servio Social); algumas entidades nacionais (ABEPSS, CFESS, ANDES, FASUBRA, ASFOC, Consulta Popular, FENTAS, FENASPS); alguns partidos polticos (PCB, PSOL, PSTU, PT, PCdoB, PDT). Ressalta-se tambm a mobilizao para criar ncleos ou setoriais de sade em alguns partidos polticos (PSOL,
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PSTU, PCB) e em algumas centrais como a CSP-Conlutas. A Frente Nacional realizou seu segundo seminrio nos dias 9 e 10 de julho, em So Paulo, e tirou como principais propostas: Mudana da poltica macroeconmica; Suspenso do pagamento pela auditria da dvida; Apoio a campanha A dvida no acabou e quem est pagando voc!; Defesa de 6% do PIB para a sade como parmetro mnimo; Extino da renncia fiscal para pessoa jurdica; Regulamentao do imposto sobre as grandes fortunas; Contra a proposta de Reforma Tributria do governo. Por uma Reforma Tributria progressiva!; Fim da DRU (Desvinculao das Receitas da Unio); Exigncia de 10% da corrente bruta da unio para a sade; Compromisso dos Estados aplicarem no mnimo 12% da corrente bruta para a sade; aplicao da CSLL (Contribuio Social sobre o Lucro Lquido) para as instituies financeiras; Acabar com a transferncia de recursos pblicos para o setor privado. Defesa de recurso pblico para o Servio Pblico Estatal; Contra o co-pagamento (ex. Farmcia Popular); Contra o PLP 1749 e defesa do concurso pblico (RJU) para reposio de pessoal; Continuar a mobilizao pela procedncia da Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1.923 contra a Lei 9.6371998, que legaliza a terceirizao da gesto de servios e bens coletivos para entidades privadas, bem como a realizao de audincias junto aos Ministros do Supremo Tribunal Federal (STF). Ampliar as assinaturas do abaixo-assinado pela inconstitucionalidade da Lei das Organizaes Sociais e do nmero de entidades na Carta aos Ministros do STF. Atualizar o documento Contra fatos no h argumentos que sustentem as Organizaes Sociais no Brasil e enfatizar o envio de e-mails para os Ministros do Su26 setembro de 2011

premo Tribunal Federal pela procedncia da ADI 1923/98; Participar das Conferncias Municipais, Estaduais e da 14 Conferncia Nacional de Sade, inserindo as bandeiras de luta da Frente Nacional Contra a Privatizao da Sade e aprovando Moes contra a Privatizao da Sade; A prxima Reunio da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade ficou marcada para a 14 Conferncia Nacional de Sade. Ficou deliberado tambm a elaborao de material da Frente Nacional contra a Privatizao de Sade a ser distribudo nas Conferncias de Sade; Como agenda de atividades foi aprovada a participao na Jornada Nacional de Lutas de 17 a 26 de agosto, a fim de levar as bandeiras da Frente, bem como participar no Grito dos Excludos (07 de setembro); O prximo Seminrio da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade ser em 2012, no Nordeste tendo como sugestes os estados de Alagoas e/ou Pernambuco. Nos dias 01 e 02 de junho de 2011, ocorreu o I Encontro dos Movimentos Populares Sociais e Sindicais do Campo, da Floresta e da Cidade, em defesa do SUS e em mobilizao pela 14 Conferncia Nacional de Sade. Este encontro tambm tirou um manifesto51 que coloca que a luta em defesa do SUS no outra que no a luta pela transformao da sociedade que temos, marcada pela diviso injusta e desigual da produo social, pelo acesso aos bens e servios determinado pela classe social e pelo poder aquisitivo. Os movimentos colocam que defendem um outro tipo de sociedade e modelo de desenvolvimento, com universalidade do acesso a todos os bens e servios produzidos socialmente. Para finalizar, a defesa da sade considerada como melhores condies de vida e trabalho tem que ser uma luta organizada e unificada dos segmentos das classes trabalhadoras articulada com os conselhos, movimentos sociais, partidos polticos para que se possa avanar na radicalizao da democracia social, econmica e poltica. Considera-se, portanto, na atual conjuntura, fundamental a articulao nacional atravs da Frente entre os diversos Fruns de Sade com vistas construo de um espao que fomente a resistncia

s medidas regressivas quanto aos direitos sociais e contribua para a construo de uma mobilizao em torno da viabilizao do Projeto de Reforma Sanitria construdo nos anos oitenta no Brasil tendo como horizonte a emancipao humana.
Notas 25 Esta desvincula 20% dos recursos arrecadados de impostos e contribuies sociais para o pagamento de dvida pblica. 26 O governo tem como proposta eliminar da Constituio de 1988 os preceitos que obrigam a Unio, os estados e os municpios a gastarem um percentual dos recursos arrecadados nos setores de educao e sade. 27 Direitos como aposentadoria integral, isonomia para ativos e aposentados foram subtrados dos trabalhadores; em seu lugar novos deveres: contribuio previdenciria para os j aposentados, aumento do tempo de trabalho e de idade mnima para acesso ao direito de aposentadoria (Granemann, 2004, p. 30-31). 28 Os autores fazem referncia a Francisco de Oliveira, que caracterizou desta maneira a proposta de reforma de Lula em seminrio realizado em 15 de agosto de 2003, em So Paulo. 29 O projeto de contrarreforma tributria extingue as contribuies sociais e incorpora esses recursos a impostos. A Seguridade Social perderia essas fontes vinculadas e de uso exclusivo, em troca da receita de uma frao da arrecadao desses novos impostos. Assim, as polticas sociais deixariam de contar com recursos exclusivos e passariam a disputar, no oramento fiscal, recursos com os governadores e prefeitos, Foras Armadas, enfrentando ainda forte presso de setores empresariais pelo aumento dos gastos com investimentos em infra-estrutura ou por maior desonerao tributria. 30 Existem hoje manifestos contrrios proposta de Reforma Tributria (PEC 233/08). Ver os manifestos: Manifesto em Defesa dos Direitos Sociais Bsicos sob Ameaa na Reforma Tributria e Por uma Reforma Tributria Justa http://www.inesc.org.br/biblioteca/textos/reforma-tributaria. 31 No governo Lula foram criados 13 novos Conselhos Nacionais e realizadas 48 Conferncias Nacionais at 2008 e trs Conferncias Internacionais. Segundo dados do governo, ao final do ciclo de conferncias nacionais milhes de brasileiros participaram das conferncias municipais, regionais, estaduais e nacional. Cabe sinalizar que 20 Conferncias foram realizadas pela primeira vez. Para 2009, esto previstas a realizao, pela primeira vez, das conferncias nacionais de Segurana Pblica e de Comunicao (MORONI, 2009). 32 O Ministrio da Sade est estruturado nas seguintes Secretarias: Secretaria Executiva (SE), Secretaria de Ateno Sade (SAS), Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa Cadernos de Sade

(SGEP), Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade (SGTES), Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE). Ressalta-se como importante a criao das Secretarias de Gesto Estratgica e Participativa e de Gesto do Trabalho e Educao em Sade. 33 A 12 CNS buscou reviver, em alguma medida, o esprito democrtico da 8 CNS. A conferncia foi antecipada pelo governo com o intuito de submeter a sua poltica de sade apreciao direta da sociedade e o ministro Humberto Costa assumiu publicamente o compromisso de utilizar as resolues finais da conferncia como base para as polticas de sade (Noronha, 2003 apud Escorel & Bloch, 2005, p. 109). Em funo do quantitativo de temas e da sua conduo no foi possvel que a plenria final da conferncia deliberasse sobre o relatrio final, votando apenas sobre os aspectos polmicos. Os demais assuntos foram deliberados por votao em domiclio, o que subverte a proposta da conferncia de debate coletivo. 34 A no viabilizao da concepo de Seguridade Social tem relao com a no rearticulao do Conselho de Seguridade Social e com as aes que envolvem necessariamente a articulao com as Polticas de Assistncia e Previdncia Social. 35 Apesar de ter sido apontada como um aspecto de inovao, por Paim et al (2005), essa proposta de Farmcia Popular tem sido objeto de diversos debates, pois permitindo o co-pagamento dos medicamentos fere os princpios do SUS. Esta proposta ser retomada no final do prximo sub-item. 36 Um aspecto que merece reflexo, entretanto, que os relatrios das conferncias temticas foram socializados tardiamente e suas propostas no foram viabilizadas. O relatrio da 12 Conferncia Nacional de Sade tambm foi divulgado muito depois da conferncia, ou seja, entre dezembro de 2004 e janeiro de 2005. 37 O presidente do Conselho Nacional de Sade eleito foi o farmacutico Francisco Batista Jnior, representante dos trabalhadores pertencente Confederao Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social da CUT. Ele venceu com 76% dos votos (Radis 53). 38 Esta deliberao coloca-se contrria administrao gerenciada de aes e servios, a exemplo das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) ou outros mecanismos com objetivos idnticos, e, ainda, a toda e qualquer iniciativa que atente contra os princpios e diretrizes do SUS. 39 No 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva realizado no Rio de Janeiro, em 2006, ocorreu a assemblia do Cebes, com a proposta de refundao da entidade. Nesta assemblia, foi apresentada a plataforma poltica para a nova gesto 2006-2009, com o ttulo O Cebes Vive Viva o Cebes e foi eleita uma nova diretoria sob a presidncia de Snia Fleury. Cadernos de Sade

40 Maiores informaes sobre o Pacto pela Sade (2006) ver Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. 41 Neste debate, entretanto, no fez uma articulao com os Movimentos Feministas. Esta questo precisa ser amplamente discutida com os movimentos sociais para ampliar o debate na sociedade. 42 Na sade, este debate inicia-se com a crise da sade no Rio de Janeiro e teve impulso com a criao e a elaborao, pela equipe de trabalho constituda pelos Ministrios do Planejamento e Sade, com a participao de professores da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ), Instituto de Direito Sanitrio Aplicado (IDISA), Sunfeld Advocacia/SP. 43 Em 2007, apresentado ao Congresso Nacional, pelo Poder Executivo, o Projeto de Lei Complementar n 92/07, que prope a criao das Fundaes Estatais de Direito Privado para todas as reas que no sejam exclusivas do Estado. Este projeto objetiva regulamentar a Emenda Constitucional n 19, de 4 de junho de 1998, mais conhecida como emenda da contrarreforma do Estado brasileiro, do governo Fernando Henrique Cardoso. O projeto das Fundaes de Direito Privado foi aprovado na Cmara dos Deputados em 2008 por duas comisses, a do Trabalho, Administrao e Servio Pblico em junho, e a de Constituio e Justia, em setembro (RADIS 79). 44 O pleno do Conselho Nacional de Sade (CNS) decidiu pelo debate da proposta, uma vez que o ministro Temporo j havia admitido durante a reunio de maio de 2007, do Conselho Nacional, que o projeto, ainda em fase de construo, seguiria direto para o Congresso Nacional, onde ocorreria o debate, e no passaria pelo Conselho. A reunio do CNS que discutiu e rejeitou o projeto contou com a participao de representante do Ministrio do Planejamento, da consultora em sade e do presidente da Confederao Nacional de Trabalhadores da Seguridade Social (CNTSS) (Jornal do CNS, novembro de 2007). 45 O debate do pluralismo envolve diversas questes. Coutinho (1991) teme que a negao do pluralismo leve ao despotismo, mas esclarece que necessrio ter uma direo, ou seja, pluralismo com hegemonia. Para esta afirmativa, utiliza Pietro Ingrao, que formula a idia de hegemonia no pluralismo, no s como forma de construo de novos valores na sociedade, mas tambm como forma de governo. O autor afirma que o pluralismo no terreno da teoria do conhecimento mais complexo. O pluralismo no pode implicar o ecletismo ou o relativismo. O debate de idias fundamental, mas no se pode pensar em conciliar pontos de vista inconciliveis em nome do pluralismo. No pensamento social no existe apenas a cincia h tambm o mundo dos valores. 46 Esta tica positivista dos determinantes sociais foi veementemente combatida pela Associao Latino-Americana de Medicina Social, que afirma que os determinantes sociais,

ao serem convertidos em fatores, perdem sua dimenso de processos scio-histricos. 47 Esta luta est ressaltada no terceiro texto desta coletnea Participao Popular e Controle Social na Sade com maior detalhamento. 48 A crtica a este programa j foi realizada anteriormente. 49 formada por 57 organizaes e redes da sociedade civil e instituies de ensino e pesquisa. 50 Cabe destacar, entretanto, a partir de diversos estudos realizados por Bravo (2006), que a maioria dos conselhos no tem tido um potencial poltico significativo, em decorrncia de diversas questes: fragilidade da representao da sociedade civil, falta de relao entre representante-representado, legitimidade das representaes e os obstculos enfrentados pelos conselhos. No se pode esquecer, contudo, que muitos desses entraves decorrem da cultura poltica presente ao longo da histria brasileira, que no permitiu a criao de espaos de participao no processo de gesto das polticas pblicas. 51 Assinam este manifesto as seguintes entidades: CONTAG/FETAGs; CONAM Confederao Nacional das Associaes de Moradores; MAB Movimento dos Atingidos por Barragens; CNS Conselho Nacional dos Seringueiros; LBL Liga Brasileira de Lsbicas; Fora Sindical; MMM Marcha Mundial das Mulheres; MMC Movimento das Mulheres Camponesas; CGTB Central Geral dos Trabalhadores do Brasil; CMB Confederao de Mulheres Brasileiras; MORHAN Movimento de Reintegrao das Pessoas Atingidas pela Hansenase; MOPS Movimento Popular de Sade; ANEPS Articulao Nacional de Educao e Prticas na Sade; CMP Central de Movimentos Populares; ABGLT Associao Brasileira de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais; MMTR-NE Movimento da Mulher Trabalhadora Rural do Nordeste; CUT Central nica dos Trabalhadores; AMB Articulao de Mulheres Brasileiras; FMDF Frum de Mulheres do Distrito Federal; MNPR Movimento Nacional de Populao de Rua; CTB Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil; Frum Popular em Defesa do SUS; ANPG Associao Nacional dos Ps-Graduandos; Departamento de Sade Coletiva da UnB; ARTGAY Articulao Brasileira de Gays; AMNB Articulao de Organizaes de Mulheres Negras Brasileiras; Rede Nacional de Controle Social e Sade da Populao Negra; Rede Nacional Lai Lai Apejo Populao Negra e AIDS; Sapat Rede Nacional de Promoo e Controle Social em Sade das Lsbicas Negras; ACMUN Associao Cultural de Mulheres Negras; Uiala Mukaji Sociedade das Mulheres Negras de Pernambuco; Rede das Mulheres de Terreiro de Pernambuco; CRIOLA; Instituto AMMA Psique e Negritude; FOPIR/PB Frum Estadual de Promoo da Igualdade Racial da Paraba; CONAQ Coordenao Nacional de Quilombos; Observatrio Negro; Casa Lausetembro de 2011 27

delina de Campos Melo; Rede de Mulheres Negras do Paran; Instituto de Mulheres Negras do Amap; Geleds Instituto da Mulher Negra. Referncias Bibliogrficas ANTUNES, R. Os sentidos do trabalho: ensaios sobre a afirmao e a negao do trabalho. So Paulo, Boitempo Editorial, 1999. AZEVEDO, C; NETO, F. C. B.; SILVA, J. C.; SANTOS, L.; BARBOSA, P.; GRABOIS, V.; SUNDFELD, C. A. Gesto em Sade: Novos Modelos de Gesto para os Institutos e Hospitais do Ministrio da Sade. 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva & 11 Congresso Mundial de Sade Pblica. Rio de Janeiro. Agosto de 2006. BAHIA, L. A Sade em Banho-Maria. In: Os anos Lula: contribuies para um balano crtico 2003-2010. Rio de Janeiro: Garamond, 2010. BEHRING, E. R.. Polticas Sociais no Governo Lula: uma reflexo. In: Revista INSCRITA n 9. Braslia: CFESS, 2004. BRAVO, M. I. S. A Poltica de Sade no Governo Lula: algumas reflexes. In: Revista INSCRITA n 9. Braslia: CFESS, 2004. ______________. A Poltica de Sade no Brasil. In: Mota et. al. (Orgs.) Servio Social e Sade: formao e trabalho profissional. So Paulo: Cortez, 2006. ______________. Desafios Atuais do Controle Social no Sistema nico de Sade (SUS). In: Servio Social & Sociedade. So Paulo: Cortez, n 88, 2006. ______________. Servio Social e sade: desafios atuais. In: Temporalis. Revista da Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social - ABEPSS/Poltica de Sade e Servio Social: Impasses e Desafios, n 13, ano VII, So Lus: Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social ABEPSS, jan.jun. 2007. ______________. 13 Conferncia Nacional de Sade: Algumas Reflexes. In: Servio Social & Sociedade. So Paulo: Cortez, n 93, 2008. ______________. & Menezes, J. S. B. Poltica de Sade no Governo Lula. In: Poltica de Sade na Atual Conjuntura: Modelos de Gesto e Agenda para a Sade. Organizadores, Maria Ins Souza Bravo [et al.]. 2. ed. Rio de Janeiro: Rede Sirius/Adufrj-Ssind, 2008. ______________. & Menezes, J. S. B. Poltica de Sade no Governo Lula: Algumas Reflexes. In: Movimentos Sociais, Sade e Trabalho. Organizadores, Maria Ins Souza Bravo [et al.]. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ, 2010. BRAZ, M. O governo Lula e o projeto ticopoltico do Servio Social. In: Servio Social & Sociedade. So Paulo: Cortez, n 78, 2004. CARTA DE BRASLIA. 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade. Braslia, 2005. 28 setembro de 2011

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Cadernos de Sade

1.3

Participao popular e controle social na sade52

Maria Ins Souza Bravo53 Juliana Souza Bravo de Menezes54

Apresentao
O texto pretende oferecer subsdios para o fortalecimento da participao popular na atual conjuntura. Vai ressaltar como mecanismo importante os conselhos de sade oriundos do processo de redemocratizao da sociedade brasileira dos anos 1980 e inscritos na Constituio de 1988, bem como os Fruns em defesa das Polticas Pblicas. Procura refletir sobre os impasses vivenciados pelos conselhos na atualidade e levantar alternativas para o enfrentamento das questes que tm como pressuposto central a importncia da organizao e mobilizao dos trabalhadores para a conquista do direito sade.

Pretende ser um contraponto ao projeto privatista, reconstrudo na dcada de 1990, que prope o Controle Social nas Organizaes Sociais, diferindo da concepo contida na Constituio de 1988. A base de sustentao dessa proposta o esgotamento das formas de articulao Estado-Sociedade e a composio dos conselhos pautada em critrios meritocrticos e no paritrios, diferenciandose frontalmente da perspectiva gestada nos anos 1980. O artigo est estruturado em trs itens. O primeiro aborda a concepo de participao e controle social na sade, explicitando alguns marcos significativos. No segundo item vai-se ressaltar os conselhos na luta em defesa da sade e apresentar

algumas reflexes com relao participao social nos conselhos. O terceiro destaca as proposies para a participao social nos conselhos como tambm a importncia de criao de outros canais como os Fruns de Polticas Sociais e suas articulaes nacionais.

Participao Social e Controle Social: alguns marcos significativos


A sociedade brasileira, na dcada de 1980, ao mesmo tempo em que vivenciou um processo de democratizao poltica superando o regime ditatorial instaurado em 1964, experimentou uma profunda e prolongada crise econmica que persiste

52Este artigo est pautado em diversos textos das autoras, cabendo destacar: Bravo (2001); Bravo & Souza (2002); Bravo (2006); Menezes (2010). 53Assistente Social, doutora em Servio Social (PUC/SP) e ps-doutora em Servio Social pela UFRJ, professora aposentada da UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), coordenadora dos projetos Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos movimentos sociais e dos conselhos do Rio de Janeiro e Sade, Servio Social e Movimentos Sociais. Integrante do Frum de Sade do Rio de Janeiro e da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade (e-mail: mibravo@uol.com.br). 54Especialista e mestre em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ), assistente social do Hospital Federal de Bonsucesso/Ministrio da Sade. Integrante do projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos movimentos sociais e dos conselhos do Rio de Janeiro da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Integrante do Frum de Sade do Rio de Janeiro e da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade (e-mail: julianasbravo@gmail.com).

at os dias atuais. As decepes com a transio democrtica ocorreram principalmente, com seu giro conservador aps 1988, no se traduzindo em ganhos materiais para a massa da populao. Um aspecto importante a ser ressaltado, nesse perodo, foi o processo constituinte e a promulgao da Constituio de 1988, que representou, no plano jurdico, a promessa de afirmao e extenso dos direitos sociais em nosso pas frente grave crise e s demandas de enfrentamento dos enormes ndices de desigualdade social. A Constituio Federal introduziu avanos que buscaram corrigir as histricas injustias sociais acumuladas secularmente, incapaz de universalizar direitos tendo em vista a longa tradio de privatizar a coisa pblica pelas classes dominantes. Com relao descentralizao do poder federal e da democratizao das polticas pblicas, importantes dispositivos foram definidos no sentido da criao de um novo pacto federativo, sendo o municpio reconhecido como ente autnomo da federao, transferindo-se para o mbito local novas competncias e recursos pblicos capazes de fortalecer o controle social e a participao da sociedade civil nas decises polticas. Vianna (2009), ao mapear a produo acadmica recente no Brasil sobre o tema da participao, sinaliza que a maior parte dos estudos analisados compreende a participao social como componente essencial para a preservao do direito universal s polticas de seguridade social, construo da cidadania e fortalecimento da sociedade civil, relacionando diretamente concepo da participao como parte do processo de democratizao do Estado55. A participao social tem como uma de suas expresses a ideia da sociedade controlando o Estado, ou seja, a proposta transformar o Estado superando o seu carter autoritrio e socialmente excludente, atravs da presena e organizao de segmentos importantes na democratizao desse espao. A fiscalizao ideia to presente na participao social e no controle democrtico das polticas sociais nasce mais com o intuito de impedir o Estado transgredir do que induzi-lo a agir, pois o Estado precisa ser vigiado, contido,
30 setembro de 2011

corrigido em suas prticas habituais (Carvalho, 1995). Ao problematizar a participao da sociedade civil nas instncias de deciso, Moroni (2009) cita quatro mitos que dificultam a participao: A participao por si s muda a realidade este um mito que despolitiza a participao, pois no percebe a correlao de foras. A sociedade no est preparada para participar como protagonista das polticas pblicas este mito baseia-se no preconceito do saber, em que a burocracia ou o poltico detm o saber e a delegao para decidir. Tal mito justifica a tutela do estado sobre a sociedade civil, o que leva, por exemplo, o Estado no criar espaos institucionalizados de participao ou a indicar, escolher e determinar quem so os representantes da sociedade nos espaos criados, assim como no disponibilizar as informaes (Moroni, 2009: 254 -255). A sociedade no pode compartilhar da construo das condies polticas para tomar e implementar decises este mito considera que o momento de participao da sociedade e dos cidados pelo voto, questionando a democracia participativa defendendo apenas a democracia representativa. A sociedade vista como elemento que dificulta a tomada de decises seja pela questo do tempo (demora em decidir, obrigatoriedade de convocar reunies, etc.), seja pela questo de posicionamento crtico diante das propostas ou da ausncia delas por parte do Estado (Idem: 255). Para o autor, esses mitos so disfarces ideolgicos utilizados por aqueles que detm o poder poltico no Brasil. Neste sentido, tais mitos necessitam ser desconstrudos com base em uma concepo ampliada de democracia e da politizao da participao. Historicamente, a categoria controle social foi entendida apenas como controle do Estado ou do empresariado sob s massas. nessa acepo que quase sempre o controle social usado na Sociologia clssica, ou seja, no seu sentido coercitivo sobre a populao. Entretanto, o sentido de controle social inscrito na Constituio, o da participao da populao na elaborao, implementao e fiscalizao das polticas sociais56. Esta ltima concepo de controle

social tem como marco o processo de redemocratizao da sociedade brasileira com o aprofundamento do debate referente democracia57. A noo de democracia concebida por diversos autores como um processo histrico e est relacionada soberania popular. Nesta concepo, a democracia representativa considerada uma vitria dos movimentos organizados da sociedade civil58, entretanto, percebida como uma vitria parcial uma vez que na sociedade capitalista existe a hegemonia da classe capitalista dominante, havendo um limite interno pois as principais decises econmicas so tomadas pelo poder privado. Para Ingrao (1980), a democracia precisa ser ampliada, havendo necessidade de democracia direta, de base, articulada democracia representativa para se concretizar a democracia progressiva ou seja, a democracia de massas. Netto (1990) considera que a democracia de massas com ampla participao social deve conjugar as instituies parlamentares e os sistemas partidrios com uma rede de organizaes de base: sindicatos, comisses de empresas, organizaes profissionais e de bairro, movimentos sociais urbanos e rurais, democrticos. O controle social um direito conquistado pela Constituio Federal de 1988, mais precisamente do princpio participao popular, como j foi sinalizado e so garantidas duas instncias formais, que so tambm espaos de luta: os conselhos e as conferncias. Destaca-se, entretanto, que esses no so os nicos espaos de ao para o exerccio do controle democrtico apesar de, sem dvida, serem mecanismos fundamentais, j que esto previstos em lei federal (Barros, 1994: 35)59. Estas instncias podem e devem ser parceiras na luta pelo controle social. Ou seja, so instituies/espaos que podem auxiliar os defensores da poltica pblica, na defesa dos seus direitos. Concebe-se o controle social, no somente como uma luta legal por um direito adquirido mas como a potencialidade e criatividade dos usurios na elaborao da poltica, j que so estes os que realmente sabem, por perceberem no cotidiano, como deve ser uma poltica pblica e quais as falhas atuais dos servios.
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Nos anos 1990, assistiu-se o redirecionamento do papel do Estado, j no contexto do avano das teses neoliberais. A afirmao da hegemonia neoliberal no Brasil, com a reduo dos direitos sociais e trabalhistas, desemprego estrutural, precarizao do trabalho, desmonte da previdncia pblica, sucateamento da sade e da educao, tende a debilitar os espaos de representao coletiva e controle democrtico sobre o Estado, conquistas da Constituio de 1988. Na atual conjuntura brasileira, considera-se fundamental envolver os diversos sujeitos sociais preocupados com as Polticas Pblicas defendendo a ampliao dos direitos sociais e as conquistas obtidas na Constituio de 1988. Ressalta-se, como fundamental nesse processo, a efetiva participao social da sociedade civil e mecanismos importantes dessa resistncia so os Conselhos e Conferncias concebidos como espaos de tenso entre interesses contraditrios na luta por melhores condies de vida.

Os Conselhos na luta por Sade


A existncia de conselhos no Brasil no uma experincia recente, conforme ressaltam diversos autores, cabendo ressaltar: Raichelis (1998) e Gohn (1990). Destaca-se as prticas operrias do incio do sculo XX e as comisses de fbrica, estimuladas pelas oposies sindicais nos anos 1970 e 1980, como tambm a ampliao dos movimentos sociais nesse perodo e sua luta contra o autoritarismo, implantado no pas aps 1964. Os Conselhos de Sade so uma inovao na gesto e apontam para a democratizao da relao Estado-Sociedade a partir da insero de novos sujeitos sociais na construo da esfera pblica (Bravo, 2001). As concepes presentes sobre os Conselhos tm sido problematizadas por diversos autores. Gohn ressalta que os conselhos como instrumento da democracia esteve e est presente no debate entre setores liberais e de esquerda. A diferena que eles so pensados como instrumentos ou mecanismos de colaborao pelos liberais; e
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como vias ou possibilidades de mudanas sociais, no sentido de democratizao das relaes de poder, pela esquerda (2003: 107). Abreu (1999) chama a ateno que a arena principal de atuao dos Conselhos refere-se esfera das polticas pblicas, como direitos sociais, nos marcos da poltica distributivista da riqueza social. A autora destaca que a luta por direitos sociais no sentido da universalizao e da democratizao das polticas pblicas no pode ser deslocada do movimento por transformaes no plano econmico, tendo em vista o avano desta luta para alm do horizonte histrico da democracia burguesa. Desta forma, os Conselhos podem constituir-se em instncias de luta pela democratizao das relaes sociais e transformao da prxis, supondo, portanto, a inscrio desta luta no horizonte societrio da classe subalterna. Bravo & Souza (2002) destacam quatro posies tericas e polticas sobre os conselhos de sade em discusso na atualidade. A primeira compreende os conselhos como espaos tensos, contraditrios, em que diferentes interesses esto em disputa. Esta concepo, que entende os conselhos enquanto uma arena de conflitos, pauta-se em Gramsci60 e nos neogramscianos, e a utilizada pelas autoras deste texto. Esta concepo que tem como referncia Gramsci, no hegemnica nas pesquisas existentes na rea da sade. Por outro lado, um nmero significativo de estudos tem interpretado os conselhos como um espao de consenso, de pacto, isto , onde os diferentes interesses convergem em um interesse comum. Tal concepo baseia-se em Habermas61 e nos neohabermesianos que no leva em considerao a correlao de foras. Habermas afirma que a democracia est ligada ao ato argumentativo, considerando a teoria da ao comunicativa. Para esse terico, a proposta a de substituir a utopia do trabalho pela da racionalidade comunicativa, nico meio que visualiza como capaz para afirmar os valores da solidariedade contra o poder e o dinheiro (Duriguetto, 2007: 113). Este prope a substituio da centralidade da emancipao

humana pela erradicao do trabalho alienado por uma nova centralidade emancipadora que emerge da esfera comunicacional e discursiva62 (Idem). Habermas tambm influenciou o conceito de democracia deliberativa que comea a ser utilizado na metade dos anos oitenta. A democracia deliberativa busca o consenso, atravs do dilogo entre partes abertas para ouvir os argumentos dos demais e mudar suas posies (Gonzles, 2000). A terceira concepo ressaltada pelas autoras a que compreende os conselhos como espaos de cooptao da sociedade civil por parte do Estado. Essa viso pautada no estruturalismo marxista, cuja principal referncia Althusser63 . Ao analisar o Estado e as instituies apenas como aparelhos repressivos, no se visualiza as contradies que podem emergir nos espaos dos conselhos a partir dos interesses divergentes. Essa concepo, segundo Bravo & Souza (2002), expressa uma viso maniquesta da relao Estado e sociedade, nega a historicidade e a dimenso objetiva do real. Quanto ao potencial poltico dos conselhos, as trs concepes tericas analisam de forma diferenciada. A primeira concepo faz uma anlise realista desses espaos; a segunda considera possvel uma pauta consensual entre todos os participantes do conselho, sendo otimista e utpica; a terceira no acredita no potencial dos conselhos, sendo considerada como pessimista. Por fim, a quarta posio tem como referncia a tendncia neoconservadora que no aceita os espaos dos conselhos, pois questiona a democracia participativa defendendo apenas a democracia representativa. Algumas reflexes so possveis de serem feitas a partir da reviso da bibliografia e da pesquisa realizada por Bravo (2001) com relao aos limites e possibilidades dos Conselhos, tendo por referncia a concepo dos mesmos enquanto um dos espaos de luta pela conquista da hegemonia. Considera-se que esses mecanismos so importantes para a democratizao do espao pblico e no podem ser nem super valorizados, nem sub-valorizados. Algumas questes, entretanto, precisam ser enfrentadas para
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a ampliao de seu potencial de ao, a saber: falta de respeito pelo poder pblico das deliberaes dos conselhos, como tambm das leis que regulamentam seu funcionamento; burocratizao das aes e dinmica dos Conselhos que no viabilizam a efetiva participao dos representantes; posicionamento dos Conselhos de forma tmida em relao agenda neoliberal; falta de conhecimento da sociedade civil organizada sobre os Conselhos, bem como ausncia de articulao mais efetiva dos representantes com suas bases; contribuio ainda incipiente dos mesmos para a democratizao da esfera pblica; a chantagem institucional do poder executivo ao acenar para o prejuzo para a populao, caso as propostas apresentadas sejam contestadas pelos conselheiros e falta de solues jurdicas mais geis quanto necessidade de enfrentamento com o executivo. Outro aspecto a ser ressaltado a articulao da luta por direitos com o movimento por transformaes no plano econmico, superando a viso politicista da poltica social. Para o enfrentamento dessas questes, tm-se apresentado como propostas para o fortalecimento do controle democrtico o aprofundamento de investigaes acerca da temtica, bem como a efetivao de assessorias aos conselheiros dos diversos conselhos existentes. Os estudos e assessorias efetivados precisam ser norteados por alguns pressupostos: a percepo dos Conselhos na relao Estado-sociedade; a valorizao dos movimentos sociais como relevantes para a defesa e a ampliao dos direitos sociais; a clareza de que os Conselhos no substituem os movimentos sociais. Coerente com essa concepo de relao Estado-sociedade, preciso evitar algumas distores presentes tanto nas investigaes quanto nas dinmicas dos Conselhos, tais como: as vises de democracia restrita ao aparelho de Estado (participao consentida); dos Conselhos como espaos de consenso, de controle dos conflitos, de viabilizao das aes do Estado com consentimento da populao ou como parceria entre Estado-sociedade; o populismo e a cooptao desses mecanismos pela burocracia do Estado; a fragmentao da questo social em mltiplos Conselhos com a participao reduzida da sociedade (os mesmos sujeitos polticos participando de diversos Conselhos);
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apropriao dos Conselhos pelo gestor e perda de dilogo com a sociedade. A concepo de Estado participativo muito recente e se problematiza quando se tem uma conjuntura, que desmobiliza a participao popular e defende o Estado mnimo - ausente nas polticas pblicas e sociais, como preconiza o projeto neoliberal.

Proposies para a Participao Social nos Conselhos e nos Fruns de Sade


Pelo exposto, o que se verifica a partir dos anos 1990 a substituio das lutas coletivas, efetivadas na dcada de 1980, por lutas corporativas, em defesa de grupos de interesses particulares e imediatos dos trabalhadores. As classes dominantes tm desenvolvido como iderio a americanizao da sociedade brasileira com o objetivo de neutralizar os processos de resistncia com estratgias persuasivas e desmobilizadoras da ao coletiva, procurando o consentimento das classes subalternas. O cidado dicotomizado em cliente e consumidor. O cliente objeto das polticas pblicas, ou seja, do pacote mnimo e o consumidor tem acesso aos servios via mercado. Nesse contexto, fundamental, na contra-corrente, a defesa da democracia, da participao da sociedade nas polticas pblicas, a socializao das informaes. Nos anos 2000, foram criados e/ou estimulados outros mecanismos de participao para pressionar os conselhos e fortalecer a luta por sade, considerada como melhores condies de vida e de trabalho. Ressalta-se como significativo a Frente Nacional contra a Privatizao da Sade e os Fruns de Sade existentes em diversos estados brasileiros a saber: Rio de Janeiro, Alagoas, So Paulo, Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Distrito Federal, Cear, Rio Grande do Sul e Minas Gerais e em municpios como Londrina (Paran), Santos (So Paulo) e Duque de Caxias e Campos (Rio de Janeiro). A Frente Nacional composta por diversas entidades, movimentos sociais, fruns de sade, centrais sindicais, sindicatos, partidos polticos e projetos universitrios64 e tem por objetivo defender o Sistema nico de Sade (SUS) pblico, estatal, gratuito e para todos, e lutar con-

tra a privatizao da sade e pela Reforma Sanitria formulada nos anos 1980. Inicialmente, foi denominada de Frente Nacional Contra as OSs e pela procedncia da ADI 1.923/98, como resultado de uma articulao dos Fruns de Sade dos estados de Alagoas, Paran, Rio de Janeiro, So Paulo e do municpio de Londrina em torno da procedncia da referida Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI), contrria Lei 9.637/98 que cria as Organizaes Sociais (OSs), que tramita no Supremo Tribunal Federal (STF) para julgamento, desde 1998. A priorizao desta luta pela Frente foi devido possibilidade da votao desta ADI, no STF, acontecer em 2010, conforme veiculado na imprensa. A deciso de sua inconstitucionalidade pelo STF, poria fim s Organizaes Sociais nos Estados e Municpios em que elas j esto implantadas, barrando sua expanso. Seria um precedente importante para desmontar a coluna vertebral da privatizao dos servios pblicos no Brasil65. Aos poucos, entidades, sindicatos e movimentos sociais de mbito nacional foram aderindo esta luta. Em 2011, em diversos estados se reorganizaram outros Fruns de Sade (Rio Grande do Norte, Pernambuco, Cear, Distrito Federal, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Paraba) - espaos onde trabalhadores, usurios, intelectuais, estudantes e movimentos sociais se renem em torno da afirmao de um SUS pblico, estatal e de qualidade. A partir das mobilizaes, os Fruns junto com inmeros sindicatos, partidos e organizaes passaram a construir a Frente Nacional contra a Privatizao da Sade. Esta Frente j realizou diversas atividades como audincias com os Ministros do Supremo Tribunal Federal (STF)66; realizao de Seminrio Nacional em novembro de 2010 no Rio de Janeiro que congregou 400 participantes de todos o pas67 ; acompanhou a votao da ADI 1923/98, no plenrio do STF, em 31 de maro de 201168 e realizou no dia 07 de abril de 2011, dia mundial da sade, diversos atos estaduais contra a privatizao da sade. A Frente Nacional contra a privatizao da Sade retoma como fonte unificadora de lutas, a mesma motivao que deu sustentao s lutas travadas pelo Movimento Sanitrio nos anos 1980: o combate privatizao da sade. Tanto quanto
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este Movimento, a Frente tambm se ope tendncia da prestao de assistncia sade como fonte de lucro, pondo em cheque os novos modelos de gesto OSs, Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs), Fundaes Estatais de Direito Privado, Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A que promove a entrega de patrimnio, bens, servios, servidores e recursos pblicos para entidades privadas. Trata-se da tendncia em curso do fundo pblico ser colocado a servio do financiamento da reproduo do capital. Tendncia que tambm tem se dado por dentro do SUS atravs da compra de servios privados pela rede pblica por meio de convnios, em detrimento da alocao de recursos pblicos na ampliao dos servios pblicos. Considerando que o SUS fruto de lutas sociais e patrimnio do povo brasileiro, no se pode apenas ficar observando sua destruio nos diversos estados a partir da implantao da lgica do lucro das inmeras Organizaes Sociais e Fundaes Privadas. Fiis s lutas e aos princpios da Reforma Sanitria brasileira que concebeu a sade como direito de todos e dever do Estado e ampliou a concepo de sade para melhores condies de vida e trabalho, ou seja, nfase nos determinantes sociais, a Frente se posiciona contra a privatizao da sade e em defesa da sade pblica estatal e universal, procurando articular as lutas no campo da sade a um novo projeto societrio. Parafraseando Berlinguer (1978), que para se ter sade necessrio modificar as condies de vida, as relaes de trabalho, as estruturas civis da cidade e do campo, significa lesar interesses poderosos e olhar com audcia para o futuro. Para finalizar, vai-se reforar alguns temas para a agenda poltica em defesa da Sade que deve permear a pauta dos Conselhos e ser assumida pelas diversas entidades sindicais, movimentos populares, partidos polticos e Fruns de Sade. Ressalta-se que essas propostas tm sido levantadas em debates e discusses sobre a temtica e foram aqui re-agrupadas. As proposies sero abordadas sob dois ngulos: quanto relao Estado-Sociedade e quanto organizao dos Conselhos. a) Quanto relao Estado-Sociedade:
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Luta pela democratizao do Estado; Divulgao e democratizao das informaes sobre as polticas de Seguridade Social e de Sade em particular; Articulao de um Frum unificado de Seguridade Social, com a participao dos Conselhos de Sade e Assistncia Social; Luta pela revogao da extino do Conselho Nacional de Seguridade Social; Criao de meios eficazes para articular a sociedade civil, envolvendo diversas entidades; Defesa incondicional do SUS pblico, estatal, gratuito, universal e de qualidade; Luta pela gesto pblica estatal e servios pblicos estatais de qualidade; Defesa de investimento de recursos pblicos no setor pblico; Luta contra todas as formas de privatizao da rede pblica de servios: OSs, OSCIPs, Fundaes Estatais de Direito Privado e Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A (MP 520), etc; Luta pela Inconstitucionalidade da Lei que cria as Organizaes Sociais; Defesa de concursos pblicos e da carreira pblica no Servio Pblico. b) Quanto organizao dos Conselhos: Luta pela efetivao do controle social; Articulao entre os diferentes sujeitos que atuam nos Conselhos e Fruns, visando o fortalecimento dos mesmos, atravs de Fruns de Polticas Sociais; Retorno constante e permanente dos conselheiros s suas bases; Estabelecimento de canais de interlocuo dos Conselhos com a Sociedade; Constituio de assessoria aos Conselhos; Realizao de Cursos de Capacitao Poltica para Conselheiros da Sociedade Civil. Estas proposies so alguns indicativos para a defesa e luta pela sade pblica estatal que alm de possvel, mostrase necessria como demanda real das classes trabalhadoras e como instrumento estratgico com vistas criao de uma outra ordem societria, sem dominao econmica, social e poltica.

lhos de profissionais.

Notas 55 Gramsci o precursor da concepo de Estado ampliado, com a elaborao da teoria marxista ampliada do Estado. Diversos autores, a partir de suas elaboraes, tm contribudo para o debate e produo dessa perspectiva, analisando as sociedades capitalistas avanadas em que se evidenciou a maior complexidade do fenmeno estatal, podendo-se destacar: Poulantzas (1980), Ingrao (1977/79) e Wolfe (1977) (Bravo, 1996). 56 Carvalho (1995) trabalha a evoluo do conceito controle social, identificando quatro momentos diferenciados: o Estado controlando a sociedade; a sociedade apenas completando o Estado; a sociedade combatendo o Estado; e a sociedade participando das decises do Estado. 57 Destaca-se a diferena entre o conceito de controle social inscrito na Constituio com o proposto pela contrarreforma do Estado, do governo FHC. Nesta concepo no h poder decisrio da sociedade civil nos conselhos que passam a ser consultivos e no paritrios (Bresser Pereira e Grau, 1999). 58 A concepo adotada de sociedade civil na perspectiva gramsciana, sendo considerada como o espao onde se organizam os interesses em confronto, sendo o lugar onde se tornam conscientes os conflitos e contradies. na sociedade civil que se encontram os aparelhos privados de hegemonia que so os partidos de massa, os sindicatos, as diferentes associaes, os movimentos sociais, ou seja, tudo que resulta de uma crescente socializao da poltica. A sociedade civil gramsciana nada tem a ver com o que hoje se chama de terceiro setor, pretensamente situado para alm do Estado e do mercado. Esta nova concepo de sociedade civil que tem sido muito difundida restrita, despolitizada e tem equvocos tericos. 59 Existem outros mecanismos que tambm, se acionados, podem e devem ser entendidos enquanto espaos de exerccio do controle democrtico, a saber: o Ministrio Pblico,os rgos de defesa do consumidor, como o PROCON; os meios de comunicao e os conse60 Antonio Gramsci foi um poltico, cientista poltico, comunista e antifascista italiano. A influncia pstuma de Gramsci encontra-se associada, principalmente, aos mais de trinta cadernos de anlise que escreveu durante o perodo em que esteve na priso. Estes trabalhos contm seu pensamento sobre a histria da Itlia e nacionalismo, bem como ideias sobre teoria crtica e educacional que so frequentemente associadas com o seu nome, tais como: Hegemonia cultural; A ampliao da concepo Marxista de Estado; A necessidade de educar os trabalhadores e da formao de intelectuais provenientes da classe trabalhadora, que ele denomina intelectuais orgnicos; A distino entre a sociedade poltica e a civil; O historicismo absoluto; A crtica do determinismo econmico; A crtica do materialismo filosfico (Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/ Antonio_Gramsci). setembro de 2011 33

61 Jrgen Habermas um filsofo e socilogo Alemo. Considerado como o principal herdeiro das discusses da Escola de Frankfurt, Habermas procurou, no entanto, superar o pessimismo dos fundadores da Escola, quanto s possibilidades de realizao do projeto moderno, tal como formulado pelos iluministas. Concebe a razo comunicativa - e a ao comunicativa ou seja, a comunicao livre, racional e crtica - como alternativa razo instrumental e superao da razo iluminista - aprisionada pela lgica instrumental, que encobre a dominao. (Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/ Jrgen_Habermas). 62 Antunes (1999) desenvolve uma anlise, com base no pensamento marxista, questionando a crtica de Habermas ao paradigma do trabalho. 63 Louis Althusser foi um filsofo francs de origem argelina. considerado um dos principais nomes do estruturalismo francs dos anos 1960, juntamente com Claude Lvi-Strauss, Jacques Lacan, Michel Foucault ou Jacques Derrida, apesar de seu cuidado em criticar o estruturalismo como espcie de ideologia burguesa. Marxista, filiou-se ao Partido Comunista Francs em 1948. No mesmo ano, tornou-se professor da cole Normale Suprieure. Sua principal tese o anti-humanismo terico que consiste em afirmar a primazia da luta de classes e criticar a individualidade como produto da ideologia burguesa. Sua fama se deve tambm ao fato de ter cunhado o termo aparelhos ideolgicos de Estado e analisado a ideologia como espcie de prtica em toda e qualquer sociedade e no somente como erro ou engano que o suposto iluminismo eliminaria (Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Louis_Althusser). 64 Compem a coordenao da Frente as seguintes entidades: ABEPSS, ANDES, ASFOC, Central de Movimentos Populares, CFESS, CSP-CONLUTAS, CTB, Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem e Medicina, FASUBRA, FENASPS, FENTAS, Frum Nacional de Residentes, Intersindical, MST, Seminrio Livre pela Sade, os Fruns de Sade j existentes, os setoriais e/ou ncleos de sade dos partidos polticos (PSOL, PCB, PSTU, PT), Consulta Popular e projetos universitrios. 65 Desta forma, foi criado um abaixo-assinado on-line pela procedncia da ADI 1.923/98, atualmente com cerca de mais de 6000 signatrios, e uma Carta aos Ministros do STF com 330 assinaturas de entidades. Foi elaborado um documento intitulado Contra Fatos no h Argumentos que sustentem as Organizaes Sociais no Brasil, o qual demonstra com fatos ocorridos nos Estados e Municpios brasileiros que j implantaram as OSs como modelo de gesto de servios pblicos, os prejuzos trazidos por essas sociedade, aos trabalhadores e ao errio pblico, confirmando que no existem argumentos capazes de sustentar a defesa jurdica ou econmica das mesmas. Este documento encontra-se na parte 3 desta coletnea. 66 A primeira foi com o Ministro relator da ADI 1923/98, Ayres Britto, em 22/10/2010, e a ltima foi com o Ministro Celso de Melo (em 34 setembro de 2011

09/06/2011). Tambm foram realizadas audincias com o Ministro Ricardo Lewandowski (em 16/11/2010), com o chefe do gabinete do Ministro Marco Aurlio (em 16/11/2010), e com o magistrado instrutor do gabinete do Ministro Gilmar Mendes (em 26/11/2010), alm da audincia com o Ministro presidente do STF, Cezar Peluso (em 03/12/2010). Alm dessas audincias, foram visitados os gabinetes de todos os ministros e entregue a seguinte documentao: Abaixo Assinado pela procedncia da ADI 1.923/98, Carta aos Ministros do STF com assinatura das entidades e o documento Contra Fatos no h Argumentos que sustentem as Organizaes Sociais no Brasil. 67 O seminrio nacional 20 anos de SUS, lutas sociais contra a privatizao e em defesa da sade pblica e estatal, inicialmente foi pensado para cerca de 100 pessoas e atraiu inmeras entidades do pas inteiro com mais de 400 lutadores da sade. O seminrio foi um marco na retomada de um movimento de sade com base popular e dimenso nacional. O II Seminrio Nacional da Frente foi realizado nos dias 09 e 10 de julho de 2011, em So Paulo, e contou com 100 participantes. Neste seminrio houve a participao dos seguintes Fruns de Sade: So Paulo, Rio de Janeiro, Alagoas, Pernambuco, Distrito Federal, Paran e Rio Grande do Sul. . 68 A Frente teve direito a uma sustentao oral em defesa da referida ADI, fruto da amicus curiae do SindSade/PR. Esta sustentao oral, em nome da Frente, foi realizada por Dr. Ludimar Rafanhim, advogado do referido sindicato, e pelo professor Dr. Ari Solon da USP. Este foi um momento importante para a luta em defesa da sade como bem pblico, ficando evidente a posio contrria s OSs, diferente da atitude da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC) que fez sustentao oral a favor das mesmas. O Ministro relator da ADI, Ayres Britto, deu o voto pela sua procedncia parcial, quando afirmou, ao tratar do Programa Nacional de Publicizao, nos termos da Lei 9.637/98, que : Fcil notar, ento, que se trata mesmo de um programa de privatizao. Privatizao, cuja inconstitucionalidade, para mim, manifesta. Referncias Bibliogrficas ABREU, M. M. A relao entre o Estado e a Sociedade Civil A questo dos conselhos de direitos e a participao do Servio Social. In Servio Social & Movimento Social (1). So Lus: EDUFMA, 1999. ANTUNES, R. Os sentidos do trabalho: ensaios sobre a afirmao e a negao do trabalho. So Paulo: Boitempo, 1999. BARROS, E. O controle social e o processo de descentralizao dos servios de sade. In: Brasil / Ministrio da Sade. Incentivo participao popular e o controle social no SUS. Braslia, 1994. BRESSER PEREIRA, L. C. e GRAU, N. C (Orgs.). O pblico no estatal na reforma do Estado. Rio de Janeiro, Editora Fundao Ge-

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Cadernos de Sade

Parte II

Gesto na sade: relao pblico x privado


Douglas Pereira

NA LINHA VERMELHA. Comunidade universitria na defesa dos hospitais universitrios e da Sade Pblica

2.1

Gesto do SUS: o que fazer?69

Francisco Batista Jnior70

Mesmo levando em considerao a conquista histrica que significa o Sistema nico de Sade (SUS) do nosso pas, devemos ter muito claro as enormes dificuldades que significam a sua implementao dado a nossa histria de tratamento do Estado com relaes de fisiologismo, patrimonialismo, loteamento e privatizao por grupos e corporaes organizadas, como tambm de um financiamento e um modelo de ateno equivocados. Assim, se por um lado temos um sistema com significativos avanos e que tem sido de uma importncia incomensurvel para toda a populao brasileira, de outro h ainda gargalos que so produtos de toda essa nossa cultura e que necessitam de um tratamento correto e sintonizado com os princpios da Reforma Sanitria.

Modelo de Ateno e Financiamento


A nossa prtica corrente tem sido do tratamento da doena em detrimento de aes que possibilitem a promoo efetiva da sade. Quando analisamos o SUS, nos seus 20 anos, percebemos que apesar de importantes avanos pontuais e de relevncia e impacto no contexto scioepidemiolgico, continuamos presos a uma lgica focada nos medicamentos, nos leitos hospitalares, medicocntrica e mais recentemente nos exames de alto custo. O descompromisso com uma efetiva e agressiva prtica de promoo da sade inclusive com aes intersetoriais perenes e coordenadas, tem significado a manuteno de um quadro tpico de pases miserveis com incidncia de molstias que de h muito no mais fazem parte

do mundo civilizado, onde a dengue um exemplo clssico. Ao mesmo tempo, tambm gerado uma demanda cada vez mais crescente por tratamentos cada vez mais especializados e de custos cada vez mais elevados, colocando em xeque no s a capacidade de financiamento, mas o prprio sistema como um todo. No temos programas que possibilitem diagnstico precoce e um acompanhamento racional de diabetes, hipertenso, oftalmologia, sade mental, assistncia farmacutica, oncologia, sade bucal e outros e somos obrigados, em conseqncia, a arcar com os desumanos e insustentveis tratamentos de hemodilise, cirrgicos, transplantes, intoxicaes e cncer, s para citar alguns. Em funo disso tambm fundamental alterar a forma de financiamento global

69 Este texto uma verso revista e ampliada do artigo Gesto do SUS: o que fazer? In: Poltica de sade na atual conjuntura : modelos de gesto e agenda para a sade. Organizadores: Maria Ins Souza Bravo [et al.]. 2. ed. Rio de Janeiro: Rede Sirius/Adufrj-SSind, 2008. 70 Representante da Confederao Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social da Central nica dos Trabalhadores (CNTSS-CUT) no Conselho Nacional de Sade. Farmacutico concursado da Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Norte (franciscobjunior@uol.com.br).

do sistema, superando a contraproducente lgica verticalizada e de pagamentos por procedimentos, passando-se a definir a proposta oramentria de acordo com as necessidades de cada local, pactuando-se metas a serem atingidas e definindo os correspondentes e permanentes processos de acompanhamento e avaliao. Assim sendo, o Pacto em defesa do SUS e o Pronturio Eletrnico, configuram-se como instrumentos estratgicos na viabilizao dessa nova lgica, contendo todas as condies de por exemplo, possibilitar a regionalizao e a responsabilizao plenas.

Relao Pblico/ Privado e Principal X Complementar


O Estado brasileiro sempre teve a prtica recorrente de disponibilizar o servio de sade ao cliente atravs da contratao de terceiros, ao invs de estruturar a sua prpria rede de servios. Esse processo, que torna a sade a explorao de um dos maiores negcios econmicos do pas e que movimenta anualmente R$ 190 bilhes, foi largamente intensificado durante o perodo de implantao do SUS. Isso se deveu ou porque a lgica de financiamento estabelecida via pagamento por procedimentos tornava essa opo politicamente mais rentvel e rpida, ou porque o gestor mantinha alguma relao direta com prestadores de servios do setor privado, uma situao que sabemos bastante comum no Sistema. Na medida em que o Poder Pblico desestruturava seus servios especializados, substituindo-os por servios privados contratados, criava o caldo de cultura e as condies necessrias para o estabelecimento e desenvolvimento da sade suplementar que nos ltimos anos cresceu a nveis bem acima do crescimento geral do pas, beneficiada tambm pelo incremento da economia, principalmente no ltimo governo. Ao mesmo tempo e num processo de auto flagelao, o SUS estimulava e drenava seus profissionais especialistas para esse mesmo setor privado que se alavancava as suas custas, fosse diretamente atravs do seu financiamento ou indiretamente por meio do estmulo a estruturao de servios e da imunidade tributria. Esses trabalhadores passaram ento a
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dispor de um leque bem mais ampliado e variado de opes para seu exerccio profissional, e a terem outra rotina de trabalho baseada numa remunerao diferenciada, individualizada e por procedimento realizado, e no mais no exerccio profissional em jornadas com expedientes e plantes predeterminados. Por essa razo, esses profissionais tm ignorado, e a continuar a atual lgica continuaro sempre a ignorar o SUS, que ser por eles utilizado exclusivamente como instrumento de formao e afirmao profissional e de rpido retorno financeiro. Por isso, tm deixado refm o SUS e a populao brasileira, se negando em muitos casos a prestar servios ao sistema de maneira formal e de acordo com a legislao. Profissionais que deveriam se formar para servirem a populao, optam por servirem-se dela. Preferem se organizar por meio de instrumentos de intermediao de mo de obra para, atravs deles, auferirem remunerao bastante diferenciada e com freqncia acima dos valores praticados pelo mercado. Um mercado diga-se, que o prprio SUS fomentou, estimulou e alimentou. Dessa forma, dramaticamente, o SUS retroalimenta diretamente a carncia de determinados profissionais na sua rede prpria, quando se dispe a financiar a remunerao de forma bastante diferenciada desses mesmos profissionais atravs dos servios por eles prestados na rede privada contratada e conveniada. Essa opo poltico/econmica/ideolgica tornou a populao brasileira dependente e, em muitos casos, totalmente refm do setor privado/contratado, principalmente nos servios de referncia e especializados e o SUS cada vez mais invivel. Isso significa na prtica admitir uma prestao de servios que tem como norma o estabelecimento de um limite de procedimentos a ser disponibilizado pelo prestador, que por sua vez tem relao direta com a capacidade de financiamento pblico. Numa lgica de mercado, portanto de um interminvel debate de valores a serem praticados e honrados pelo ente pblico, e de um subfinanciamento que a regra, a populao submetida a uma crise praticamente ininterrupta, traduzida no no-atendimento da demanda crescentemente reprimida (em funo da conjuno da falta de preveno com os

limites e tetos financeiros estabelecidos) e das constantes interrupes nos atendimentos motivadas pela disputa de valores e de poder. Portanto cumpre-nos e lcito afirmar, que o crescimento do setor privado da sade alm dos limites da complementariedade estabelecidos pela Constituio Federal, incompatvel com a plena afirmao e consolidao do SUS. impossvel termos determinados profissionais disposio do Sistema uma vez que eles preferiro sempre a relao mais cmoda e mercantilizada com o setor privado, assim como tambm jamais teremos oramento suficiente para financiar a compra de servios na lgica de mercado. Definitivamente, a proposta de um sistema universal e integral como o SUS incompatvel com a co existncia de um sistema privado paralelo forte e pior, alimentado pelo prprio sistema pblico.

Relaes de Trabalho
Com o processo de municipalizao deflagrado a partir da dcada de 1990, os estados da Federao e o Governo Federal praticaram uma poltica de absoluta desresponsabilizao com a contratao e valorizao dos trabalhadores para a rede SUS. Ao mesmo tempo, a Reestruturao Produtiva estimulou a precarizao nas relaes de trabalho atravs dos baixos salrios, da multiplicao de gratificaes e do culto mercantilizao e da mltipla militncia, ou seja, o exerccio do trabalho em vrios locais e instituies, gerando a desvinculao profissional com o servio. Os municpios ficaram sobrecarregados com a tarefa de contratao dos trabalhadores e submetidos em conseqncia, a situaes insustentveis. Com as limitaes financeiras e a lgica prevalente no plano federal, passaram a estabelecer relaes de trabalho totalmente precarizadas como contratos temporrios, cooperativas, cdigo 7 e outros. Em conseqncia do processo de mercantilizao estabelecido, os gestores passaram a instituir remuneraes diferenciadas para os trabalhadores em geral, num processo que promoveu desestmulo e falta de compromisso bastante razovel de parte considervel do corpo de profissionais.
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Ainda em consonncia com a mercantilizao instituda e com a demanda crescente pela especializao, os municpios ou foram obrigados ou simplesmente passaram ento a se submeter s exigncias de corporaes fortemente organizadas, principalmente em cooperativas. Premidos pela Lei de Responsabilidade Fiscal, no nosso entendimento flagrantemente inconstitucional em relao sade, ou mesmo por opo poltico/ideolgica, como muitas vezes ficou evidenciado, gestores realizaram um vigoroso processo de terceirizao na contratao dos trabalhadores. Por fim, tambm por opo poltico/ ideolgica e ferindo frontalmente os dispositivos constitucionais, foi deflagrado em todo o pas o processo de privatizao da Gesto e da Gerncia dos servios SUS, atravs das Organizaes Sociais, OSCIPS, Fundaes e outras, que exercem seu papel com a mais ampla liberdade revelia dos limites estabelecidos pela legislao bem como dos princpios do SUS. Ressalte-se que a contratao de mo de obra atravs de cooperativas bem como a entrega de servios pblicos a administrao de empresas privadas como Organizaes Sociais, OSCIPS e outros parceiros, so apresentadas como formas legais de cumprimento da legislao do SUS no quesito referente complementariedade privada garantida na lei. Na verdade o que acontece, se no for por m f, uma equivocada interpretao do Art. 24 da lei 8.080/90 que de forma absolutamente clara estabelece que Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada. impossvel para ns entendermos a intermediao de mo de obra e a terceirizao da administrao dos servios do prprio SUS que, dentre outras coisas, burlam violentamente o dispositivo constitucional do concurso o pblico como nica forma de acesso ao servio pblico, como efetivos servios assistenciais complementares. De maneira insofismvel, cooperativa de trabalhador mo de obra, fora de trabalho que deve ser contratado via concurso pblico ou contratos temporrios como
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manda a legislao. Organizaes Sociais, OSCIPS e outros parceiros privados como administradores de bens pblicos, so gerentes/gestores e no servios assistenciais de sade disponibilizados no atendimento da populao, disso no pode haver dvidas. Sob esse aspecto, a mesma lei 8.080/90 estabelece nos seus artigos 17 e 18 a competncia das direes estaduais e municipais do SUS de gerirem os servios que esto sob sua esfera administrativa. Portanto, e a lei orgnica do SUS que afirma isso, a gerncia dos seus servios no pode ser delegada a terceiros. Temos ento a concluso de que, atravs de um processo pensado, coordenado e elaborado politicamente, o SUS foi paulatinamente desconstrudo, sua legislao fartamente solapada e seus princpios violentamente desrespeitados, sempre com o discurso fcil e oportunista da necessidade de vencer a burocracia e de dar respostas rpidas e imediatas a populao que diziam e dizem, no pode esperar. Na verdade, o que aconteceu de fato como sempre afirmamos e hoje constatamos com sobras, que foi colocado em prtica um projeto de transferncia dos recursos financeiros e do patrimnio do SUS para grupos polticos e econmicos e corporaes privadas, de acordo com a nossa cultura e a nossa histria. Tudo ocorreu diga-se, sob um assustador, constrangedor, vergonhoso e comprometedor silncio daqueles que tinham dentre outras, a tarefa de fiscalizar e acompanhar o sistema, zelando pelo respeito legislao e as normas, particularmente o Ministrio da Sade e o Poder Judicirio. A contratao de Organizaes Sociais, OSCIPs, os ditos parceiros privados e congneres, assim como das cooperativas violentam os princpios constitucionais da legalidade, moralidade e impessoalidade, solapam o instrumento jurdico do concurso pblico como nica forma de acesso ao servio pblico, destratam as leis de licitao e de Responsabilidade Fiscal dentre outras e, mesmo assim, tm tido a conivncia de vrios Tribunais de Justia pelo pas a fora. Duas Aes Diretas de Inconstitucionalidade que questionam as Organizaes Sociais como gerentes de servios pblicos, se encontram a mais de dez anos no Supremo Tribunal Federal sem uma manifestao definitiva daquele egrgio co-

lgio. Uma delas somente agora est sendo votada. Enquanto isso, o processo de desconstruo avana em todo o pas em governos das mais variadas matizes ideolgicas. Afinal, como afirmam, enquanto o Supremo Tribunal Federal no se manifesta, no podem ser acusados de estarem cometendo ilicitudes. Por outro lado, o Ministrio da Sade tem, ano aps ano, financiado diretamente a contratao de servios privados em substituio a rede pblica - invertendo o ditame constitucional da complementariedade privada e portanto descumprindo a lei - bem como a entrega de servios pblicos para a administrao por empresas privadas, como so os casos mais recentes das Unidades de Pronto Atendimento em Pernambuco, Rio Grande do Norte e outros estados. Esse movimento pode ser interpretado como opo poltica, o que significaria um grande equvoco estratgico e desrespeito s decises soberanas das Conferncias e dos Conselhos de Sade, ou simples omisso e conivncia com a ilegalidade. Tanto num caso como no outro, muito difcil para ns identificar a opo mais grave. A verdade que o SUS foi transformado no maior balco de negcios envolvendo a coisa pblica no nosso pas, negcios privilegiados, com financiamento garantido e sem qualquer risco como so os casos dos contratos com Organizaes Sociais, OSCIPs e outros parceiros privados. Os milhares de pessoas que hoje sofrem nas filas de espera por um procedimento que nem sempre to especializado assim, so vtimas desse irresponsvel e ilegal processo de privatizao do sistema que, est provado, estatstica, matemtica e economicamente, absolutamente impossvel de ser financiado em sua plenitude. Alis, e exatamente em funo da inviabilidade da sade obedecendo lgica de mercado, nos ltimos anos e em conseqncia da demanda que cresceu significativamente, mesmo os Planos de Sade, que diferentemente do SUS, sabemos bem no se pautam pela universalidade nem pela integralidade, esto enfrentando cada vez mais dificuldades em arcar com as suas responsabilidades perante os seus segurados. bvio que num quadro como esse, o
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Sistema nico de Sade fica mortalmente ferido em pilares fundamentais, sua fora de trabalho e sua gesto, necessitando, portanto, de alteraes que promovam a correo de rota devida.

Fundao Estatal de Direito Privado ou EBSERH no MEC


A proposta de fundao estatal muito corajosa quando recordamos o nefasto histrico de empreguismo, utilizao poltico/partidria e de corrupo que caracteriza as Fundaes no Brasil, inclusive nas atuais como nos mostra o noticirio freqente da mdia. Alem disso, tem para ns do Conselho Nacional de Sade um grave problema na sua origem: foi gestado entre quatro paredes, sem que em nenhum momento os dois principais interessados usurios do sistema e trabalhadores fossem ouvidos. Assim, foi necessrio o Conselho Nacional de Sade pautar o tema para que pudesse ser ouvido pelo governo, que mesmo assim enviou o Projeto para o Congresso Nacional apesar de posio contrria do colegiado maior do Controle Social do SUS no nosso pas. Apesar de ter sustado a tramitao do projeto de lei em funo da ampla mobilizao nacional contra a proposta, deflagrada pelo Conselho Nacional de Sade, o Governo Lula e agora Dilma, no desistiu da idia que, dessa vez, faz parte de um projeto maior denominado de Lei Orgnica da Administrao Pblica, elaborada junto ao Ministrio do Planejamento e que deve ser enviado ao Congresso Nacional. Alm disso, e no ltimo dia do seu mandato, o Governo Lula em outro momento profundamente infeliz criou, vinculada ao Ministrio da Educao e atravs de Medida Provisria, a fundao estatal de direito privado piorada, com o nome de Empresa Brasileira de Servios Hospitalares ou EBSERH pasmem, como sociedade annima. Nos chama a ateno nesses processos polticos, o contraditrio mtodo autoritrio praticado pelo governo em reas to vitais e com um importante histrico de participao popular e construo coletiva. Sem entrar no mrito jurdico da proposta, onde h contestaes em profuso, inclusive duas Aes Direta de Inconstitucionalidade no Supremo Tribunal Federal, os defensores das fundaes estatais
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de direito privado afirmam que somente atividades prprias ou tpicas do estado necessitam de determinadas protees, como a da estabilidade, que resguarda o servidor de influncias que o impeam do exerccio de suas funes pblicas. O exerccio de atividades que tambm o mundo privado se ocupa, as quais muitas vezes, at complementam os servios pblicos, como o caso da sade, no necessitam da mesma proteo como a fiscalizao, regulamentao e controle. Os mesmos atores defendem que a fundao tenha total autonomia e iseno tributria, no se sujeite aos limites de gastos com pessoal, impostos pela lei de Responsabilidade Fiscal, e no se submeta ao teto remuneratrio. Um coquetel de boas promessas - umas nem tanto - sem antes, na opinio de juristas renomados, combinar com o texto constitucional. Portanto, teriam todas as possibilidades de cooptar determinados profissionais de acordo com os salrios de mercado. Escreveram o seguinte: o conceito de postos profissionais, remunerados com base nos valores praticados no mercado concede maior eficcia e eficincia gerencial a essas organizaes, alm da possibilidade de cooptao e manuteno de quadros qualificados profissionais. Sobre isso, afirmamos: pobre de um sistema de sade que prope cooptar profissionais, tendo como referncia o mercado e no um processo mais amplo de valorizao e de conseqente convencimento! No momento em que, com certeza, fazem inveja ao mais liberal pensador sobre relaes de trabalho no setor pblico, eles propem Planos de Cargos e Salrios por servio/fundao, um gesto to ousado que no teve nem nos arautos do neoliberalismo atores com coragem suficiente para verbaliz-lo. Afirmam com todos os pulmes, que o atual modelo de gesto, engessado e burocrtico est morto. Perguntamos: a qual modelo de gesto se referem? Se ao modelo majoritrio e predominante sobre o qual no temos nenhuma ingerncia ou participao e que contra os princpios do SUS se fundamenta no fisiologismo, na troca de favores polticos, na ocupao dos cargos a partir de interesses pessoais, corporativos e polticos, em detrimento da competncia, da profissionalizao e das relaes compromissadas, ns concordamos. Alis, sempre fomos contra e o de-

nunciamos, uma vez que fere frontalmente as normas do SUS. Afinal, no esse modelo que o SUS preconiza. Por fim, ficam possessos quando se afirma que fundao de direito privado um processo de privatizao. Afirmam que a fundao do Estado, pblica e controlada pelo governo, como se privatizao se resumisse ao conceito clssico de venda de uma empresa pblica no mercado formal. Na impossibilidade legal da privatizao clssica, na sade historicamente ela tem acontecido de maneira mais elaborada e perversa. O patrimnio continua sendo pblico, mas a sua administrao e literalmente, a sua explorao, feita por grupos polticos organizados que o gerencia de acordo com os seus interesses e para atender as suas demandas polticas, particulares e coletivas. para esse fim que no Brasil tem se constitudo as fundaes. Ressalte-se que mesmo as fundaes de direito pblico como de resto e para sermos honestos, basicamente toda a estrutura de servios pblicos independente de serem ou no fundaes, so em maior ou menor grau, privatizadas dessa maneira. A questo que est em debate em relao s fundaes estatais e as empresas de direito privado que sem a obedincia aos ditames da legislao e dispondo de toda a autonomia que se desenha, o processo de espoliao poltica do patrimnio pblico torna-se mais farto, incontrolvel e danoso ao interesse da populao. Disso a nossa experincia no deixa qualquer margem de dvidas. E essa tem sido sim na nossa histria pregressa, a forma mais vil e desonesta de privatizao do estado brasileiro. As nomeaes clientelistas e indicaes polticas so mantidas e fortalecidas, os salrios diferenciados para os privilegiados, garantidos, e os interesses patrimonialistas so plenamente atendidos pela gesto autnoma e diferenciada margem do controle social. A proposta de fundao estatal de direito privado est na verdade to desmoralizada, que at estados que a criaram atravs de leis, ou no implementaram como so os casos do Rio de Janeiro e Pernambuco ou simplesmente aderiram s Organizaes Sociais, como so os casos exemplares dos prprios Rio de Janeiro e Pernambuco e, surpresa maior para
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ns, a Bahia. Isso , no mnimo, estranho enquanto seus defensores faziam a sua apologia como alternativa concreta exatamente s Organizaes Sociais, at ento por eles consideradas ilegais e desconstrutoras do SUS. Pode ser que se sintam agora mais encorajados com o pssimo exemplo da criao da EBSERH/MEC no plano federal e se o Poder Judicirio continuar silente como vem acontecendo durante todos esses anos.

A Reforma Sanitria e a Gesto do SUS


O SUS enfrenta o seu mais difcil momento na sua curta histria, est definitivamente em xeque e as dificuldades apontadas, que so reais, so fruto de todo esse processo de desconstruo jurdica e poltica. fundamental afirmarmos que nenhuma forma de gesto no SUS dar os resultados que esperamos e necessitamos se, num curto prazo, no fizermos o enfrentamento com o atual modelo de ateno, que alimenta inexoravelmente a demanda pelos procedimentos especializados e de alto custo, e no fortalecermos a rede estatal SUS, de modo a diminuirmos sobremaneira a dependncia do setor privado contratado, eixos vitais onde as corporaes e grupos econmicos organizados se alimentam e se fortalecem. Necessitamos tambm ampliar o financiamento do SUS via regulamentao da EC 29 nos termos do PLP 01/03 e alterar a atual lgica, substituindo o equivocado pagamento de programas verticalizados e por procedimentos pelo estabelecimento de metas de acordo com a realidade e as necessidades de cada local. Por outro lado, defender fundao estatal, afirmando que Sade no atividade tpica de estado e que no necessita de fiscalizao, regulamentao e controle, que o privado complementar e que com salrios de mercado cooptar determinados profissionais, de uma violncia com os princpios da Reforma Sanitria e desconhecimento da legislao (Art.197 da Constituio Federal) e da realidade do SUS, que no podemos conceber num debate onde o objetivo seja o fortalecimento do Sistema. Alm disso, a postura agressiva dos defensores da proposta, que se identifi40 setembro de 2011

cam como progressistas e histricos da Reforma Sanitria, ao mesmo tempo em que saem acusando os contrrios de corporativistas, de que no tm propostas e de conivncia com as distores que so reais, se no m f, apenas revela a falta deliberada de debates com o contraditrio e esconde um fato contundente e elucidativo: a proposta de fundao estatal unifica sim todos os setores conservadores anti-SUS do nosso pas e que se identificam perfeitamente com a mesma, mas divide claramente toda a militncia da Reforma Sanitria que se tivesse sido ouvida teria apresentado alternativas como as que seguem. 1) Sobre Autonomia e Engessamento Diante da frgil argumentao que a Fundao Estatal promoveria autonomia e flexibilidades gerenciais e administrativas para bem gerir os servios pblicos de sade, ante um estado pesado, burocrtico e engessado, citamos a nossa Carta Maior que no deixa qualquer dvida a respeito do tema, bastando apenas regulament-la sem, contudo, a necessidade de criao de qualquer outro instrumento jurdico.

rebaixada, desqualificada e oportunista com quem trabalha com a vida do seu semelhante e que necessita da estabilidade no emprego para a garantia plena do exerccio profissional e do vnculo efetivo e afetivo, inclusive, profissional-serviocliente. Lamentamos tambm que no sejam pautados os reais interesses polticos, fisiolgicos e corporativos da atual majoritria lgica de gesto, que inviabilizam o sistema e que alm de no serem enfrentados, tambm saem fortalecidos pela fundao estatal, que estabelece dentre outros, a contratao e demisso de trabalhadores de acordo com a, tentemos entender, necessidade de cada fundao. Para nos contrapormos a isso recorremos outra vez legislao vigente, o Regime Jurdico nico, que para qualquer bom entendedor claro, cristalino e insofismvel e que, sabemos muito bem, apenas necessita ser cumprido.

Regime Jurdico nico Lei 8.112, Art. 127


So penalidades disciplinares: Advertncia; suspenso; demisso; cassao de aposentadoria ou disponibilidade; destituio de cargo em comisso; destituio de funo comissionada. Art. 132. A demisso ser aplicada nos seguintes casos: Crime contra a administrao pblica; abandono de cargo; inassiduidade habitual; improbidade administrativa; incontinncia pblica e conduta escandalosa, na repartio; insubordinao grave em servio; ofensa fsica, em servio, a servidor ou a particular, salvo em legtima defesa prpria ou de outrem; aplicao irregular de dinheiros pblicos; revelao de segredo do qual se apropriou em razo do cargo; leso aos cofres pblicos e dilapidao do patrimnio pessoal; corrupo; acumulao ilegal de cargos, empregos ou funes pblicas; transgresso dos incisos IX e XVI do art. 117. Dessa maneira e no estrito cumprimento da legislao vigente, entre 2003 e outubro de 2010, o Governo Federal promoveu a demisso de 2.500 servidores. Foram 1.471 por uso indevido do cargo, 817 por improbidade administrativa e 257 por recebimento de propina. Tiveram a aposentadoria cassada 177 e 223 foram destitudos de cargos de confiana. Alm
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Constituio Federal, art. 37, Inciso XXI, 8


A autonomia gerencial, oramentria e financeira dos rgos e entidades da administrao direta e indireta poder ser ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o poder pblico, que tenha como objetivo a fixao de metas de desempenho para o rgo ou entidade, cabendo lei dispor sobre: I o prazo de durao do contrato; II os controles e critrios de avaliao de desempenho, direitos, obrigaes e responsabilidade dos dirigentes; III a remunerao de pessoal. 2) Quem tem motivao para contratar deve ter para demitir Frente argumentao conservadora, recorrente e insustentvel de que a estabilidade do trabalhador em sade um mal e beneficia quem no quer trabalhar e que o trabalhador da sade deve ter o mesmo tratamento que os trabalhadores do sistema financeiro ou do ramo petroqumico estatais, os quais, diga-se enfaticamente, merecem todo o nosso respeito, estranhamos e lamentamos a comparao

disso, 243 foram expulsos por desdia, que so faltas leves agravadas pela repetio, e 406 por abandono de cargo. Essas punies alcanaram diretores, superintendentes, auditores e fiscais da Receita Federal, da Previdncia e do Trabalho, procuradores e subsecretrios de oramento e administrao. Portanto, afirmar que a estabilidade um mal em si que permite que trabalhadores no cumpram com sua funo dela se beneficiando, uma falcia; significa negar a responsabilidade que cabe a gestores incompetentes e descompromissados e atentar contra um direito que ao trabalhador do servio pblico em reas fundamentais deve ser considerado como sagrado, qual seja a no vulnerabilidade a governos que utilizam o exerccio do poder violentando os princpios constitucionais da moralidade, da legalidade e da impessoalidade. Assim mesmo, defendemos que esse processo deva ser aperfeioado com a incluso de outros elementos pertinentes como por exemplo, a avaliao peridica. 3) Mercantilizao da Fundao Estatal X Profissionalizao do SUS A atual forma de organizao, estruturao e funcionamento do SUS, inclusive com uma ntida poltica de desvalorizao e desestmulo salarial dos profissionais, alm da lgica patrimonialista imposta por grupos polticos e corporaes organizadas, promoveu no raro, gestes ineficientes e no resolutivas e uma efetiva e mortal, em se tratando de trabalho em sade, mercantilizao nas relaes de trabalho. Reiteramos energicamente que esta lgica no ser revertida sem o fortalecimento do setor pblico estatal com vistas superao da prtica de estabelecimento de tetos financeiros e pagamentos de procedimentos, e sem a priorizao da preveno executada pela equipe multiprofissional em sade, com a finalidade de estancar o aumento geomtrico da demanda pelos procedimentos especializados e de alto custo. Fundamental para ns nesse momento emergencial no implantar nenhuma proposta que possa institucionalizar, oficializar e tornar um caminho sem volta esse irracional e insustentvel processo de mercantilizao, que prope o benefcio de uns poucos em detrimento da grande maioria dos profissionais, como so os
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casos da fundao estatale da recente Empresa Brasileira de Servios Hospitalares - EBSERH. Nesse sentido, defendemos outra vez, que a atual legislao, totalmente sintonizada com os princpios da Reforma Sanitria, possa efetiva e definitivamente ser implementada. Faz-se necessrio, ento: - Profissionalizao da gesto e da gerncia dos servios da rede SUS, atravs da regulamentao do inciso V do Art. 37 da Constituio Federal que estabelece que as funes de confiana, exercidas exclusivamente por servidores ocupantes de cargo efetivo, e os cargos em comisso, a serem preenchidos por servidores de carreira nos casos, condies e percentuais mnimos previstos em lei, destinam-se apenas s atribuies de direo, chefia e assessoramento; - Um amplo Programa Nacional de reestruturao e fortalecimento da rede pblica estatal nas trs esferas de governo e de relao interinstitucional, na perspectiva de viabilizar uma ao intersetorial permanente, com nfase nas questes do emprego, renda e sua distribuio, combate a violncia em todos os nveis, desenvolvimento sustentvel, preservao do meio ambiente e uma proposta de acesso educao pblica radicalmente qualificada e democratizada; - Concurso Pblico com estabilidade no emprego e avaliao permanente, fundamental para se contrapor ao processo de descompromisso, desvinculao e leilo de remunerao profissional, na perspectiva de construir uma relao que tenha como eixo fundamental o vnculo profissional-servio-cliente; - Carreira nica do SUS de acordo com as Diretrizes Nacionais do PCCS do SUS, pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. Diferentemente da proposta de PCCS por servio, incorporada na fundao estatal e que desvaloriza, desestimula, desrespeita e desqualifica profissionais com a lgica de salrios de mercado, a partir do privilegio de uns poucos em alguns servios em detrimento da grande massa de trabalhadores, defendemos pisos salariais nacionais por nvel de escolaridade, estmulo dedicao exclusiva, interiorizao e a qualificao, bem como a observncia a situaes especficas que hoje so demandadas em funo da realidade estabelecida. Essas cons-

tituem medidas a serem implementadas na perspectiva da criao e implantao da carreira nica do SUS como carreira de Estado, com base municipal e devidamente pactuada entre as trs esferas de governo. Quem trabalha com a vida das pessoas no pode e no deve ser submetido lgica de mercado, que em se tratando de sade e da vida das pessoas, um conceito absolutamente anacrnico e incompatvel com a Reforma Sanitria e com os princpios da tica e do humanismo. - Responsabilidade tripartite pela contratao e remunerao da fora de trabalho, a partir do diagnstico da necessidade da equipe multiprofissional em todo o pas e de concursos pblicos nacionais com conseqente insero na Carreira nica do SUS; - Formao, qualificao e perspectivas de desenvolvimento na carreira, atravs do projeto de educao permanente nas trs esferas de governo de acordo com os seguintes dispositivos legais: Art. 37, 2 da Constituio Federal A Unio, os Estados e o Distrito Federal mantero escolas de governo para a formao e o aperfeioamento dos servidores pblicos, constituindo-se a participao nos cursos um dos requisitos para a promoo na carreira, facultada, para isso, a celebrao de convnios ou contratos entre os entes federados. Art. 37, 5 da Constituio Federal Lei da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios poder estabelecer a relao entre a maior e a menor remunerao dos servidores pblicos, obedecido, em qualquer caso, o disposto no art. 37, Inciso XI. Art. 27, Inciso I da Lei 8.080/90 Organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal. Art. 27, Inciso IV da Lei 8.080/90 Valorizao da dedicao exclusiva aos servios do Sistema nico de Sade. - Reestruturao curricular dos cursos universitrios da rea de sade de modo a sintonizar a formao profissional com a realidade do pas, com o SUS e suas necessidades, bem como instituir o Servio Civil em Sade na rede pblica do
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SUS para todos os profissionais graduados, pelo prazo de um ano e Residncia Multiprofissional como instrumentos de qualificao, convencimento, aperfeioamento, visibilidade e afirmao do trabalho multiprofissional, e atendimento das carncias do sistema na rea de Gesto do Trabalho. - Gesto do Sistema e Gerncia dos Servios radicalmente democratizados, com a instituio de processos de profissionalizao, de Conselhos Gestores e de outros espaos de contribuio e elaborao, que possibilitem o fim da ingerncia poltico/partidria/fisiologista e a participao efetiva de trabalhadores e usurios nas decises que digam respeito ao funcionamento dos servios da rede SUS; - Arguir a inconstitucionalidade (Art. 196 da CF) da Lei de Responsabilidade Fiscal para a rea de sade, de modo a possibilitar aos gestores a contratao dos profissionais necessrios viabilizao do sistema, combatendo e eliminando a precarizao nas relaes de trabalho, bem como implementar o Pacto pela Vida, pelo SUS e de Gesto com nfase na priorizao do processo de regionalizao e
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hierarquizao dos servios. - fato que o Brasil forma profissionais de sade obedecendo uma viso mercantilista, privatista e totalmente descolada da realidade do pas e do SUS. Ao mesmo tempo, o modelo de ateno mdico centrado promove uma retroalimentao onde a populao reivindica sempre mais mdico e o gestor se sente pressionado a contratar cada vez mais esse profissional. Muitas das aes que hoje so desenvolvidas pelo profissional mdico, poderiam tranquilamente ser realizadas por outros profissionais da equipe, se esses estivessem disponveis na rede. Da a estpida dependncia que existe do mdico no sistema. Por isso estamos defendendo a criao do Servio Civil em Sade para todos os profissionais graduados na rea, em universidades pblicas e privadas. Estaremos qualificando-os no SUS, ao mesmo tempo em que disponibilizamos para a populao a oportunidade real de conhecer e usufruir do trabalho multiprofissional, condio indispensvel para viabilizao plena da universalidade e da integralidade na sade.

Algum pode afirmar e j ouvimos de alguns defensores das fundaes, que tudo isso vai demorar muito tempo e necessitamos de aes imediatas. A fundao estatal como tambm a recente EBSERH se tivessem respaldo legal, tambm demandariam para ser implementada, um tempo considervel inclusive para ser viabilizada sob os pontos de vista jurdico e financeiro. Alm disso, se o SUS sobreviveu heroicamente a tantos ataques, no ser um pouco mais de tempo de espera e de resistncia a outro duro ataque que o inviabilizar. De outro lado, vrias das propostas por ns aqui apresentadas, podem ser construdas imediatamente estando na dependncia exclusiva de deciso poltica. Entendemos dessa maneira que com deciso poltica, controle social, prtica efetiva da democracia participativa e obedincia legislao vigente devidamente aperfeioada quando for o caso, sem a criao de qualquer outro instrumento jurdico, temos efetivas condies de implantao definitiva do SUS de forma totalmente sintonizada com os princpios da Reforma Sanitria no Brasil.

2.2

Por que ser contra aos novos modelos de gesto no SUS?

Maria Valria Costa Correia71

O artigo trata do processo de privatizao dos servios pblicos em curso no Brasil, atravs dos denominados novos modelos de gesto: Organizaes Sociais (OSs), Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) e Fundaes Estatais de Direito Privado (FEDPs). Entretanto, d nfase s OSs por ser o modelo que tem se ampliado com maior fora no setor sade dos estados e municpios brasileiros. Expe sete argumentos que fundamentam porque os defensores do Sistema nico de Sade (SUS), movimentos sociais e conselhos de sade devem se posicionar contrrios a estes novos modelos de gesto, quais sejam: Integra o processo de contrarreforma do Estado brasileiro; Privatiza os servios pblicos; Ameaa os Direitos Sociais; Contraria a legislao do Sistema nico de Sade; Prejudica os Trabalhadores; Limita o Controle Social e propicia o desvio de recursos pblicos.

Por fim, apresenta algumas lutas e resistncias existentes nacionalmente aos novos modelos de gesto.

Integra o processo de contrarreforma do Estado brasileiro


Na dcada de 1990, o SUS foi alvo das cotrarreformas72 neoliberais que tm atacado seu carter universal e pblico visando o seu desmonte, atravs de um processo de universalizao excludente, mercantilizao e privatizao da sade. Estas contrarreformas so decorrentes dos reflexos das mudanas do mundo econmico em nvel mundial e das conseqentes reformas sanitrias propostas pelos agentes financeiros internacionais, em especial, pelo Banco Mundial que vem tendo proeminncia nesta rea, desde a segunda metade da dcada de 80. Neste contexto, o Estado tem se colo-

cado, cada vez mais, a servio dos interesses do capital.73 Nas palavras de Dias (1999), trata-se do ideologicamente Estado Mnimo, que na prtica o Mercado Mximo. A condenao retrica do Estado tem a funo de ocultar a sua minimizao em relao s classes trabalhadoras e a sua maximizao na sua articulao com a burguesia (Dias, 1999, p. 121). Est em curso uma tendncia crescente de repasse do fundo pblico para o setor privado. Esta tendncia foi explicitada, em 1995, no Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado do governo de Fernando Henrique Cardoso que tinha como princpio que as funes do Estado deveriam ser de coordenar e financiar as polticas pblicas e no de execut-las, transferindo a execuo destas para o setor pblico no-estatal que na realidade privado. Neste Plano Diretor, atravs do denominado programa de publicizao,

71 Professora Adjunta da Faculdade de Servio Social da UFAL, Coordenadora do Grupo de Pesquisa e Extenso Polticas Pblicas, Controle Social e Movimentos Sociais (PPGSS/FSSO/UFAL). Integrante do Frum de Alagoas em Defesa do SUS e contra a Privatizao e da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade (e-mail: correia.mariavaleria@gmail.com).

props-se o repasse de servios, antes de responsabilidade do Estado, para entidades de direito privado execut-los, mediante o repasse de recursos pblicos. Os documentos que orientam as contrarreformas na sade74 deixam claro o novo papel regulador atribudo ao Estado que dever concentrar esforos apenas no financiamento e no controle dos servios hospitalares e ambulatoriais, ao invs do seu oferecimento direto. Neste sentido,
os hospitais estatais devero, em princpio, ser transformados em organizaes sociais, ou seja, em entidades pblicas no-estatais de direito privado com autorizao legislativa para celebrar contratos de gesto com o poder executivo e assim participar do oramento federal, estadual ou municipal [...] (Caderno Mare n 13).75

atravs do Termo de Parceria, de maior alcance e abrangncia do que os Contratos de Gesto das OSs quanto aos seus objetivos e projeto poltico de terceirizao e privatizao de programas, atividades, aes e servios pblicos. Nas OSCIPs, a prestao de servios pblicos, transferida para as Organizaes No-Governamentais (ONGs), cooperativas, associaes da sociedade civil de modo geral, por meio de parcerias (Rezende, 2007). O projeto das Fundaes Estatais de Direito Privado76 proposto no governo Lula, em julho de 2007, completa e aprofunda a privatizao de setores pblicos, das polticas sociais, j incrementado no governo de FHC, ou seja, o repasse de recursos pblicos, atravs de contratos de gesto, para um setor dito pblico no estatal, que ter autonomia gerencial, oramentria e financeira. Salete Maccalz77 afirma que o governo mente ao afirmar que a implantao das fundaes estatais de direito privado no trazem a privatizao do servio pblico [...] Ou pblico ou privado, no tem como ser os dois ao mesmo tempo, como esto querendo nos fazer acreditar. No por acaso, em fevereiro de 2007, foi elaborado um documento do Banco Mundial - Governana do Sistema nico de Sade no Brasil: Aumento da Qualidade do Gasto Pblico e da Administrao de Recursos , que se props a expor avaliaes e propostas para aumentar a qualidade da gesto e racionalizar o gasto pblico do SUS. A nfase dada necessidade de desenvolver e implementar maior autonomia e accountability (autoridade para gerenciar recursos) s unidades de sade, aponta para vrios modelos de gesto autnoma [...] tais como o modelo das Organizaes Sociais, entre outros (Banco Mundial, 2007, p.79). Est explicitado o teor de desresponsabilizao do Ministrio da Sade na execuo direta dos servios de sade contido no documento, atravs dos contratos de gesto. O Ministrio da Sade passa a ser coordenador destes servios, monitorando e avaliando o desempenho e os resultados do compromisso de gesto firmado com prestadores pblicos ou privados de sade. A lgica do projeto das Fundaes vem referendada no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) da Sade, ou Programa Mais Sade, lanado pelo pre-

sidente Luiz Incio Lula da Silva, em 05 de dezembro de 2007, o qual prope um novo modelo de gesto em que
o setor sade consolida-se como um campo gerador de empregos, renda e de divisas, atravs do esforo de induo do Governo e engajamento da iniciativa privada [...] No basta acrescentar mais recursos para a prestao de servios sem uma mudana nos processos de gesto das redes e unidades assistenciais. Mais Sade inova ao propor novos modelos de gesto como as fundaes estatais de direito privado.78

O eixo do citado projeto o contrato de gesto. Nesta perspectiva, as instncias centrais de gesto do SUS coordenaro as fundaes. Em dezembro de 2010, foi editada a Medida Provisria n 520 que cria a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A. (EBSERH). No entanto, devido ao esgotamento do prazo para a sua votao no Senado, o seu contedo foi retomado atravs do Projeto de Lei n 1.749/2011, que autoriza o Poder Executivo a criar a EBSERH como empresa na estrutura do Estado, de natureza privada e sob a forma de sociedade annima, para prestao de servios pblicos de educao e sade constitucionalmente definidos como universais e gratuitos. Trata-se de uma Empresa pblica sob a forma de sociedade annima, com personalidade jurdica de direito privado. Constitui uma via de privatizao do maior sistema hospitalar pblico brasileiro - 46 Hospitais Universitrios. A EBSERH desvincula na prtica os Hospitais Universitrios das Instituies Federais de Ensino Superior (IFES), comprometendo a formao e qualificao dos profissionais de sade que trabalham na sade pblica e a produo do conhecimento na rea de sade. Tem como referncia o Hospital das Clnicas de Porto Alegre (HCPA)79 que reserva espaos pblicos para atendimentos de planos de sade privados. Os novos modelos de gesto, apesar de suas diferenas internas, integram a estratgia de contrarreforma do Estado, pois tm a mesma natureza de repasse do fundo pblico para o setor privado, flexibilizando a gesto e os direitos sociais e trabalhistas, e privatizando o que pblico.
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O eixo das contrarreformas do Estado dirigiu-se para a racionalizao de gastos sociais e para o fortalecimento do setor privado na oferta de bens e servios coletivos. Na rea da sade, a proposta de repasse da gesto do SUS para outras modalidades de gesto no estatais, atravs dos contratos de gesto e parcerias, mediante transferncias de recursos pblicos, viabilizadas pelas Organizaes Sociais (OSs), criadas em 1998, pela Lei 9.637/98; pelas Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), criadas em 1999, pela Lei Federal n. 9.790; e pelas Fundaes Estatais de Direito Privado (Projeto de Lei Complementar n 92/2007). As Organizaes Sociais (OSs) foram concebidas como instrumento de viabilizao e implementao de Polticas Pblicas. O objetivo formal da chamada Lei das OSs foi o de qualificar como organizaes sociais pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, pesquisa cientfica, ao desenvolvimento tecnolgico, proteo e preservao do meio ambiente, cultura e sade (art. 1, Lei 9.637/98). As OSs podem contratar funcionrios sem concurso pblico, adquirir bens e servios sem processo licitatrio e no prestar contas a rgos de controle internos e externos da administrao pblica, porque estas so consideradas atribuies privativas do Conselho de Administrao (Rezende, 2007). As Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) instituem uma nova forma de transferncia das funes do Estado para o setor privado,
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Privatiza o que Pblico


Na rea da sade circula um grande volume de recursos80, e o setor privado tem muito interesse em administr-los. Trata-se da tendncia em curso do fundo pblico ser colocado a servio do financiamento da reproduo do capital. No satisfeito apenas com o livre mercado da sade, o setor privado busca, por dentro do Estado, se apropriar dos recursos disponibilizados poltica pblica da sade. Est em curso um processo de privatizao do setor pblico e um ataque aos direitos sociais e trabalhistas, historicamente conquistados. As alternativas de modalidades de gesto propostas pelos governos, desde a segunda metade da dcada de 1990, esto baseadas no repasse da gerncia e da gesto de servios e de pessoal do setor sade para grupos privados, atravs de Contratos de Gesto e de Termos de Parcerias, mediante transferncias de recursos pblicos. Isto significa transferncia da gesto das atividades das polticas pblicas para o setor privado mediante repasse de recursos, de instalaes pblicas e de pessoal. A isto se denomina privatizao do pblico, ou seja, apropriao por um grupo privado (denominado no estatal) do que pblico: Qual seria o interesse de um grupo privado em assumir a gesto de um servio social pblico que no seja o interesse econmico? Qual a lgica que rege o setor privado que no seja a lgica do mercado e a busca incessante do lucro? O que fez uma empresa da construo civil de So Paulo ampliar seus negcios se tornando uma Organizao Social (OS) de servios de sade?81

Ameaa os Direitos Sociais


O processo de privatizao via terceirizao da gesto e dos servios pblicos, atravs das OSs, OSCIPs e das Fundaes Estatais de Direito Privado, se d nas reas em que se localizam as polticas pblicas - Sade, incluindo os Hospitais Universitrios, Assistncia Social, Cultura, Desporto, Cincia e Tecnologia, Meio Ambiente, Previdncia Complementar do Servidor Pblico, Comunicao Social, e promoo do Turismo, entre outras. Setores atravs dos quais o Estado viabiliza (ou inviabiliza) os direitos sociais garantidos legalmente atravs de servios sociais
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pblicos, portanto, a privatizao dos mesmos constitui-se uma grande ameaa garantia destes direitos. A Lei 9.637/98, que cria as OSs prev a extino do rgo pblico e a absoro de suas atividades por uma entidade privada, qualificada como OSs. A extino do rgo pblico pressupe a extino dos servios pblicos: como os usurios (classes subalternas) dos servios pblicos podero reclamar a uma entidade privada a no execuo de um servio e a negao de um direito? Como pode o Estado abrir mo de executar o que lhe prprio e essencial como poder pblico: os servios pblicos? As reas que esto sendo repassadas para o setor privado so reas decisivas de lutas sociais cotidianas pela efetivao dos direitos duramente conquistados na forma da lei. O que resta do setor pblico brasileiro est fortemente ameaado com os processos de terceirizao dos servios pblicos e da sua gesto em diversos estados e municpios brasileiros. Conseqentemente, trata-se de um amplo processo que ameaa frontalmente os direitos sociais. Existe a possibilidade da populao ser prejudicada em relao ao acesso aos servios de sade a serem prestados pelas OSs, pela tendncia crescente diminuio de oferta de servios neste tipo de gesto que tem como lgica o lucro. As Organizaes Sociais trabalham com metas. Se houver uma demanda maior do que a meta estabelecida no contrato de gesto firmado, as necessidades da populao sero negadas porque estaro fora das metas contratualizadas. Para as entidades privadas, os recursos financeiros esto acima das necessidades da populao. Um exemplo concreto do prejuzo dos usurios do SUS no acesso aos servios dos hospitais de So Paulo geridos por OSs foi a aprovao da Lei Complementar n 45/2010, em dezembro do ano de 2010, pela Assemblia Legislativa de So Paulo. Esta Lei acelera o processo de privatizao da sade pblica, ao permitir a venda de 25% dos leitos de hospitais pblicos de alta complexidade, geridos pelas OSs, a pacientes particulares e de convnios mdicos privados. Esta nova Lei reduz ainda mais o j precrio atendimento hospitalar da populao usuria do SUS, ampliando a invaso do setor privado na sade pblica. O governo de So Paulo

permitir que as entidades privadas, as OSs, lucrem diretamente com a venda de um patrimnio que pblico, avanando no projeto de privatizao no Estado. O setor pblico no deveria ceder seus leitos e servios para o setor privado, pois estes j so insuficientes para os seus usurios.

Contraria a legislao do Sistema nico de Sade


Na rea da Sade as OSs, as OSCIPs e as Fundaes Estatais de Direito Privado podem ser contestadas legalmente, pois a Constituio Federal e a Lei Orgnica da Sade n 8.080/90 admitem a prestao de servios privados de sade de forma complementar ao SUS e no substitutiva a servios ou rgos do SUS, como se pode observar no Artigo n 199, 1 da CF/88, que estabelece que as instituies privadas podero participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. De acordo com Pietro (2002),
importante realar que a Constituio, no dispositivo citado (art. 199, 1), permite a participao de instituies privadas de forma complementar, o que afasta a possibilidade de que o contrato tenha por objeto o prprio servio de sade, como um todo, de tal modo que o particular assuma a gesto de determinado servio. No pode, por exemplo, o Poder Pblico transferir a uma instituio privada toda a administrao e execuo das atividades de sade prestadas por um hospital pblico ou por um centro de sade; o que pode o Poder Pblico contratar instituies privadas para prestar atividade-meio, como limpeza, vigilncia, contabilidade, ou mesmo determinados servios tcnico-especializados, como os inerentes aos hemocentros, realizao de exames mdicos, consultas, etc.; nesses casos, estar transferindo apenas a execuo material de determinadas atividades ligadas ao servio de sade, mas no sua gesto operacional. Assim, deve ser afastada a concesso de servio pblico (Pietro, 2002).

A Lei n. 8080/90 que disciplina o Sistema nico de Sade, prev, nos arts. 24 a 26, a participao complementar do setor privado, s admitindo-a quando as disposetembro de 2011 45

nibilidades do SUS forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, hiptese em que a participao complementar deve ser formalizada mediante contrato ou convnio, observadas, a respeito, as normas de direito pblico (entenda-se, especialmente, a Lei n 8.666, pertinente a licitaes e contratos), afirma Pietro (2002). No entanto,
Isto no significa que o Poder Pblico vai abrir mo da prestao do servio que lhe incumbe para transferi-la a terceiros [...] significa que a instituio privada, em suas prprias instalaes e com seus prprios recursos humanos e materiais, vai complementar as aes e servios de sade, mediante contrato ou convnio (Pietro, 2002, p.123).

Observa-se que inconstitucional e ilegal as formas de terceirizao dos servios de sade propostas, j que a Constituio Federal, em seu art. 196, estabelece que a sade seja direito de todos e dever do Estado, o que impede o Estado de se desresponsabilizar da prestao destes servios, restando ao setor privado o papel apenas de complementaridade. No documento Fundamentos bsicos para atuao do MPF contra a terceirizao da gesto dos servios prestados nos estabelecimentos pblicos de sade, o Ministrio Pblico Federal afirma que a gesto de servios pblicos de sade por instituies privadas colocam em risco a integridade do patrimnio pblico e diante disso, cremos ser necessria a adoo de medidas imediatas, visando coibir a consolidao de um sistema que, como j dito, contraria a legislao vigente sobre o SUS (MPF, 2010). Assim, fica evidente que o arcabouo legal do SUS no admite a entrega de capacidade j instalada pelo Estado a terceiros como est posto na proposta das Organizaes Sociais de Sade (OSSs), das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) e das Fundaes Estatais de Direito Privado.

Prejudica aos Trabalhadores


As Organizaes Sociais eliminam concurso pblico para contratao de pessoal, abrindo um precedente para o clientelismo, bem como para a precarizao do trabalho frente flexibilizao dos vncu46 setembro de 2011

los. A contratao sem concurso s favorece o fortalecimento de currais eleitorais nos estados e municpios e contraria o ingresso de trabalhadores da sade de forma transparente, alm de no assegurar direitos trabalhistas e previdencirios, o que resulta na precarizao do trabalho. Alm disto, com as OSs o Estado cede servidores pblicos para entidades privadas. A cesso de servidores pblicos com nus para a origem (rgo do Poder Pblico), prevista na Lei que instituiu as OSs, inadmissvel luz dos princpios mais elementares do Direito, assim como obrig-los prestao de servios a entidades privadas, quando foram concursados para trabalharem em rgos pblicos (REZENDE, 2007, p.32). A forma de contratao da fora de trabalho das Fundaes Estatais de Direito Privado a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), a qual aponta para a quebra da estabilidade do servidor pblico. Outro ponto a ser destacado que os trabalhadores tendem a enfraquecer seu poder de organizao como classe, pois com as vrias Fundaes a serem criadas passam a ser regidos por vrias instituies privadas com diversos contratos trabalhistas, no se reconhecendo como uma nica categoria, ou seja, como funcionrios pblicos. Segundo Granemann (2007), possvel entender que a remunerao da fora de trabalho subordina-se ao Contrato de Gesto que cada Fundao Estatal for capaz de estabelecer com o prprio Estado, pois, cada fundao ter seu prprio quadro de pessoal e, por conseqncia seu plano de carreira, emprego e salrios. Desta forma, abandona-se o projeto de construo de uma carreira nica para os profissionais de sade. Esta medida atinge de modo contundente a organizao da fora de trabalho porque a fragmenta e a torna frgil para lutar por melhores condies de vida [...] (Granemann, 2007, p.46). Em relao aos trabalhadores da sade o SUS apresenta mais vantagens que estes novos modelos de gesto, pois garante Contratos de trabalho atravs de Regime Estatutrio, assegurando a Estabilidade do Servidor Pblico; Recrutamento de pessoal atravs Concurso Pblico com Direitos Trabalhistas Garantidos; Plano de Cargos, Carreira e Salrios, equilibra as carreiras gerando segurana ao profissional para o desempenho de suas funes.

Limita o Controle Social e propicia o desvio de recursos pblicos


O controle social sobre a gesto terceirizada, via OSS, OSCIPs ou FEDPs 82 , quase inexistente. A Lei 9.637/98 no contempla os controles prprios do regular funcionamento da coisa pblica, tentam contornar todos os sistemas de fiscalizao e controle interno e externo dos gastos pblicos, e no se prev o Controle Social. Por que no se fala em Controle Social? A dispensa de licitao garantida s OSs para compra de material e cesso de prdios ilegal e abre precedentes para o desvio do errio pblico. O descontrole sobre os recursos pblicos repassados para as OSs to grande que a prpria prefeitura de So Paulo estuda a contratao de uma empresa para auditar as prestaes de contas das OSs que recebem verba pblica para dirigir hospitais e postos de sade municipais [...] A deciso de buscar uma fiscalizao externa tem origem na dificuldade enfrentada pelos auditores municipais para verificar se as OSs esto aplicando os recursos pblicos adequadamente (Folha de So Paulo, 10/08/2010).83 Em todos os estados e municpios onde esse tipo de gesto j foi instalado existem denncias de desvios de recursos pblicos sendo investigadas pelo Ministrio Pblico Estadual e/ou pelo Ministrio Pblico Federal. Na Bahia, em 2009, esses Ministrios denunciaram irregularidades no contrato firmado entre a Secretaria Municipal de Sade de Salvador e a Real Sociedade Espanhola de Beneficncia. Constatou-se um prejuzo estimado em 40 milhes para os cofres pblicos.84 Na cidade de So Paulo mais irregularidades foram constatadas. Em abril de 2010, um grupo de vereadores visitou o hospital municipal So Luiz Gonzaga, no Jaan, e descobriu que a OS Irmandade da Santa Casa de So Paulo no realizava ultrassons e raios-X no hospital, apesar de receber R$ 1 milho por ano para este fim.85 So inmeras as fraudes e desvios de recursos pblicos nas OSs existentes nos estados e municpios brasileiros.86 O progressivo aumento de repasse de recursos pblicos para as OSs demonstra que o argumento de que a privatizao
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traz o enxugamento de gastos pblicos um engodo. Com a adoo das OSs em So Paulo, a contrapartida de recursos pblicos tem aumentado. Em 2006, o governo de So Paulo gastou R$ 7,95 bilhes em terceirizaes, no ano de 2007, gastou R$ 8,52 bilhes.87 Entre 2006 e 2009, os gastos com OSs aumentaram em 114%. No mesmo perodo o oramento do estado cresceu 47%, ou seja, as despesas do estado de So Paulo com a terceirizao da sade cresceram mais que o dobro do aumento do oramento pblico.88

Resistncia Privatizao da Sade


As resistncias ao processo de privatizao tm se dado atravs de algumas Conferncias Nacionais de Sade e da atuao do Conselho Nacional de Sade e de alguns Conselhos Estaduais e Municipais de Sade. Mas, de forma mais incisiva, nos Fruns de Sade dos estados - Rio de Janeiro, Alagoas, So Paulo, Paran, Londrina, Rio Grande do Norte, Distrito Federal e Cear - e na Frente Nacional contra a Privatizao da Sade. As instncias de Controle Social do SUS as Conferncias Nacionais de Sade (8, 10, 11, 12 e 13) e o Conselho Nacional de Sade - j deliberaram contra as formas de terceirizao da sade e em defesa do modelo de gesto j consagrado na legislao do SUS: descentralizado, com comando nico em cada esfera de governo e com pactuao da poltica entre as mesmas; com uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, conforme a complexidade da ateno sade, sob comando nico; com acesso universal e com integralidade da ateno sade; com financiamento tripartite; com controle social atravs da participao social nas Conferncias e Conselhos que definem, acompanham e fiscalizam a poltica de sade e a utilizao de seus recursos. O Conselho Nacional de Sade, atravs da Deliberao n 001 de 10 de maro de 2005, posicionou-se contrrio terceirizao da gerncia e da gesto de servios e de pessoal do setor sade, assim como, da administrao gerenciada de aes e servios, a exemplo das Organizaes Sociais (OS), das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) ou outros mecanismos com objetivo idntico, e ainda, a toda e qualquer iniciativa que atente contra os princpios
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e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Este Conselho tambm recusou a proposta de Fundao Estatal para o Sistema nico de Sade, em sua 174 Reunio, de 13 de junho de 2007. A Frente Nacional contra a Privatizao da Sade composta por diversas entidades89, movimentos sociais, fruns de sade, centrais sindicais, sindicatos, partidos polticos e projetos universitrios, foi criada em 2010, a partir da articulao dos Fruns de Sade estaduais em torno da luta contra a privatizao do SUS. Tem por objetivo defender o SUS pblico, estatal, gratuito e para todos, e lutar contra a privatizao da sade e pela Reforma Sanitria formulada nos anos 80. Esta Frente, inicialmente, foi denominada de Frente Nacional Contra as OSs e pela procedncia da ADI 1.923/98, como resultado de uma articulao dos Fruns de Sade dos estados de Alagoas, Paran, Rio de Janeiro, So Paulo e do municpio de Londrina em torno da procedncia da referida Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI), contrria Lei 9.637/98 que cria as Organizaes Sociais (OSs), que tramitava no Supremo Tribunal Federal (STF) para julgamento, desde 1998. A priorizao desta luta pela Frente foi devido possibilidade da votao desta ADI, no STF, anunciada pela imprensa, no incio de 2010. A deciso do STF pela inconstitucionalidade da Lei que d origem s OSs, pe fim s mesmas nos Estados e Municpios em que elas j esto implantadas, barrando sua expanso. Esta deciso abriria um precedente para desmontar a via mais importante da privatizao dos servios de sade no Brasil, as OSs. A ADI 1923/98 est sendo julgadano STF, dois Ministros j votaram pela sua procedncia parcial. O Ministro relator da ADI, Ayres Britto, no seu voto afirmou, ao tratar do Programa Nacional de Publicizao, nos termos da Lei 9.637/98, que : Fcil notar, ento, que se trata mesmo de um programa de privatizao. Privatizao, cuja inconstitucionalidade, para mim, manifesta. Ao julgar inconstitucionais alguns artigos da referida Lei, por estabelecer um mecanismo pelo qual o Estado pode transferir para a iniciativa privada toda a prestao de servios pblicos de sade, educao, meio ambiente, cultura, cincia e tecnologia, este Ministro exps que

A iniciativa privada a substituir o Poder Pblico, e no simplesmente a complementar a performance estatal. dizer, o Estado a, globalmente, terceirizar funes que lhe so tpicas. O que me parece juridicamente aberrante, pois no se pode forar o Estado a desaprender o fazimento daquilo que da sua prpria compostura operacional: a prestao de servios pblicos. (Voto Ministro Ayres Britto, em 31 de maro de 2011).

A Frente Nacional contra a Privatizao, atravs de seus representantes, visitou os gabinetes de todos os ministros do SFT e entregue a seguinte documentao: Abaixo Assinado pela procedncia da ADI 1.923/98, Carta aos Ministros do STF com assinatura das entidades90 e o documento Contra Fatos no h Argumentos que sustentem as Organizaes Sociais no Brasil. Em junho de 2011, representantes da Frente estiveram na reunio do Conselho Nacional de sade, solicitando posicionamento de apoio do mesmo em relao referida ADI, que resultou na Moo de Apoio n 008, de 09 De Junho de 2011: O Conselho Nacional de Sade vem a pblico, e particularmente junto aos Ministros do Supremo Tribunal Federal, manifestar seu mais absoluto e irrestrito apoio a ADI 1.923 que contesta a legalidade das Organizaes Sociais como gestores dos servios pblicos de sade. A Frente Nacional contra a Privatizao da Sade91 retoma como fonte unificadora de lutas, a mesma motivao que deu sustentao s lutas travadas pelo Movimento Sanitrio nos anos 80: o combate privatizao da sade. Tanto quanto este Movimento, a Frente tambm se ope tendncia da prestao de assistncia sade como fonte de lucro, pondo em cheque os referidos novos modelos de gesto que beneficiam o setor privado, prejudicam os trabalhadores, impedem o controle social. Algumas bandeiras de lutas da Frente tm sido: Pela Inconstitucionalidade da Lei que cria as Organizaes Sociais; Defesa incondicional do SUS pblico, estatal, gratuito, universal e de qualidade; Pela gesto e servios pblicos de qualidade; Defesa de investimento de recursos pblicos no setor pblico; Pela efetivao do Controle Social; Defesa de concursos pblicos e carreira pblica no Servio Pblico; Contra precarizao do trabalho;
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Contra todas as formas de privatizao da rede pblica de servios: OSs, OSCIPs, Fundaes Estatais de Direito Privado e Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A etc.; Defesa de 6% do PIB para a sade como parmetro mnimo; Exigncia de 10% da corrente bruta da unio para a sade; Fim da DRU (Desvinculao das Receitas da Unio); Por uma sociedade justa, plena de vida, sem discriminao de gnero, etnia, raa, orientao sexual, sem diviso de classes sociais.

Concluso
Enfim, no contexto de correlao de foras que atravessa a poltica de sade brasileira, entre o projeto da Reforma Sanitria que defende o carter pblico e universal da sade e o projeto do capital (setor privado) que considera a sade como mercadoria e fonte de lucro, a sociedade brasileira deve ficar atenta aos processos de privatizao mascarados que esto postos na realidade atual. Em nome da modernizao e desburocratizao da gesto est em andamento a flexibilizao da gesto e do trabalho atravs dos novos modelos de gesto que, na realidade, privatizam o SUS. Aqui cabe afirmar que os problemas enfrentados pelo SUS hoje no esto centrados no seu modelo de gesto, pelo contrrio, a no viabilizao dos meios necessrios efetivao do modelo de gesto j assegurado na sua legislao - descentralizado, com uma rede regionalizada e hierarquizada de servios; com acesso universal e com integralidade da ateno sade; com financiamento tripartite; e com controle social - que se constitui o problema a ser enfrentado. Outra questo central, em relao privatizao, a tendncia crescente da alocao do fundo pblico da sade na rede privada conveniada. Tendncia que tem se dado por dentro do SUS atravs da compra de servios privados pela rede pblica por meio de convnios, em detrimento da alocao de recursos pblicos nos prprios servios pblicos estatais, estruturando-os, qualificando-os, ampliando-os. As resistncias ao processo de privatizao do SUS esto se constituindo e precisam ser fortalecidas. Esta uma luta decisiva para que o SUS no seja desmontado e destrudo. Deve-se defender a efe48 setembro de 2011

tivao do SUS como parte de um projeto de sociedade em que todos tenham igualmente condies de vida digna, dentro do entendimento do conceito amplo de sade (Lei 8.080, Art. 3). Em tempos de presso para a regulamentao da Emenda Constitucional n 29, a qual prev a ampliao do montante de recursos para o SUS, necessrio que a sociedade e os movimentos sociais fiquem atentos para que o destino destes novos recursos no seja o setor privado e sim a ampliao dos servios pblicos estatais.
Notas 72 Denominadas contrarreformas pelo seu carter regressivo do ponto de vista da classe trabalhadora. Na realidade, so as contrarreformas do Estado exigidas pelos programas de ajustes macroeconmicos propugnados pelos agentes financeiros internacionais. Behring (2003) utiliza este termo para tratar do processo de desestruturao do Estado e perda de direitos no Brasil a partir da dcada de 90. 73 O capital buscou o enfrentamento da crise, a partir da segunda metade da dcada de 70, via reestruturao produtiva baseada no aprofundamento da liberdade do mercado, com um novo padro de acumulao flexvel e destruio dos direitos sociais e trabalhistas, at ento conquistados. Sader (1999, p.126) vai chamar esse tipo de Estado de Estado mini-max, ou seja, mximo para o capital - atravs de subsdios, crditos, perdo de dvidas, investimentos e obras de infra-estrutura dirigidos a apoiar a acumulao privada, e polticas econmicas e financeiras com conotao de classe evidente -, e mnimo para o trabalho, atravs do corte de gastos sociais, da precarizao das polticas pblicas, do congelamento dos salrios do funcionalismo pblico, entre outras medidas (Correia, 2007). 74 Destaca-se que a contrarreforma na rea da sade empreendida pelos governos brasileiros tem se dado em consonncia com as orientaes do Banco Mundial (BM) explicitadas em seus documentos produzidos especialmente para o Brasil. O documento do BM, de 1995, que sintetiza a proposta de reforma para o setor sade brasileiro - A Organizao, Prestao e Financiamento da Sade no Brasil: uma agenda para os anos 90 foi incorporado pelo documento elaborado em conjunto pelo Ministrio da Sade e o Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado - Sistema de Atendimento de Sade do SUS (Correia, 2010). 75 Caderno do Ministrio da Administrativa Federal e Reforma do Estado (MARE), sob o n 13, com o ttulo A Reforma Administrativa do Sistema de Sade, publicado em 1998, dentro da uma srie de 17 publicaes do MARE.

76 O Projeto de Lei Complementar n 92/2007, que tramita no Congresso Nacional, cria Fundaes com personalidade jurdica de direito privado, para desenvolverem atividades nas reas da educao, assistncia social, sade, cincia e tecnologia, meio ambiente, cultura, desporto, comunicao social, entre outras. 77 Professora da UFRJ e Juza da 7 Vara Federal/RJ, exposio em 10/03/2008. 78 PAC Sade Mais Sade Direito de Todos / Portal do Ministrio da Sade. 79 Uma ao civil pblica, ajuizada pelo Ministrio Pblico Federal (MPF), em janeiro de 2009, tem como rus o prprio hospital, a Unio, Estado e o municpio de Porto Alegre, solicita que o HCPA realize 100% de seus atendimentos via SUS. 80 O gasto Pblico em Sade no Brasil, em 2009, foi de 127 bilhes. O total de gasto nacional com sade neste ano foi de 270 bilhes, sendo 64 bilhes com planos e seguros de sade e 79 bilhes pelo desembolso direto (MS/ SIOPS, 2009). 81 Uma entidade criada por empresrios da construo civil ganhou da Prefeitura de So Paulo o ttulo de OS (Organizao Social) e passou a receber dinheiro pblico para dirigir postos de sade municipais. Nos trs anos do contrato, at 2011, o Servio Social da Construo Civil do Estado de So Paulo (Seconci) receber R$ 46 milhes da prefeitura - valor suficiente para construir e equipar um hospital de mdio porte. Para o Tribunal de Contas do Municpio, rgo que fiscaliza as contas da prefeitura, a situao irregular (Folha de So Paulo, 12/08/2010). 82 Nas Fundaes as decises so tomadas por um Conselho Administrativo, o qual no prev a participao social. Somente no Conselho Consultivo Social, o qual subordinado a este primeiro Conselho, que se refere a presena de representantes da sociedade civil, a includos os usurios e outras pessoas fsicas ou jurdicas com interesse nos servios da entidade (MPOG, 2007 apud Granemann, 2007). 83 Folha de So Paulo, 10/08/2010. Disponvel em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/ cotidian/ff1008201001.htm 84 Assessoria de Comunicao Social do Ministrio Pblico da Bahia/ASCOM/MP, 08/01/2010. Disponvel em: http://www. mp.ba.gov.br/visualizar.asp?cont=2035 85 Folha de So Paulo, 10/08/2010. Disponvel em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/ cotidian/ff1008201001.htm 86 Ver apanhado das irregularidades e desvios dos recursos pblicos nas OSs existentes, no documento Contra fatos no h argumentos que sustentem as Organizaes Sociais no Brasil, elaborado pela Frente Nacional contra a Privatizao da Sade. 87 Rede Brasil Atual, 04/08/2010. Disponvel em: http://www.redebrasilatual.com.br/temas/ politica/2010/08/terceirizacao-e-o-autorrecoCadernos de Sade

nhecimento-da-incapacidade-de-gestao-dizpesquisador/ 88 Vi o Mundo, 21/06/2011. Disponvel em: http://www.viomundo.com.br/denuncias/hospitais-publicos-de-sp-gerenciadospor-oss-a-maioria-no vermelho.html?utm_ source=twitterfeed&utm_medium=facebook 89 ABEPSS, ANDES, ASFOC, Central de Movimentos Populares, CFESS, CSPCONLUTAS, CTB, Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem, FASUBRA, FENASPS, FENTAS, Frum Nacional de Residentes, Intersindical, MST, Seminrio Livre pela Sade, os Fruns de Sade j existentes (Rio de Janeiro, Alagoas, So Paulo, Paran, Londrina, Rio Grande do Norte, Distrito Federal e Cear), os setoriais e/ou ncleos dos partidos polticos (PSOL, PCB, PSTU, PT), Consulta Popular e projetos universitrios. 90 Para assinar o Abaixo-Assinado on-line pela procedncia da ADI 1.923/98, basta acessar: http://www.abaixoassinado.org/assinaturas/assinar/6184 Para uma entidade assinar a Carta aos Ministros do STF, basta se comuni-

car por e-mail para fopspr@yahoo.com.br 91 Em novembro de 2010, no Rio de Janeiro, foi realizado um seminrio nacional 20 anos de SUS, lutas sociais contra a privatizao e em defesa da sade pblica e estatal. O II Seminrio Nacional da Frente foi realizado em So Paulo, nos dias 09 e 10 de junho de 2011. Referncias Bibliogrficas BEHRING, E. R. Brasil em contra-reforma: desestruturao do Estado e perda de direitos. So Paulo: Cortez, 2003. CORREIA, M. V. C. Contrarreforma na Poltica de Sade Brasileira: Flexibilizao da Gesto e as Fundaes de Direito Privado In: COSTA, Gilmaisa M., PRDES, Rosa & SOUZA, Reivan (orgs.). Crise contempornea e Servio Social. Macei: EDUFAL, 2010. ______________. A Sade no Contexto da Crise Contempornea do Capital: O Banco Mundial e as tendncias da contrarreforma na poltica de sade brasileira. Poltica de Sade e Servio Social: Impasses e Desafios. Temporalis, Ano VII, n. 13, ABEPSS, So Luiz, 2007.

DIAS, E. F. A Liberdade (Im)Possvel na Ordem do Capital: Reestruturao Produtiva e Passivizao. Textos Didticos n 29, 2edio IFCH/UNICAMP, Campinas-SP, setembro de 1999. GRANEMANN, S. Fundaes Estatais: projeto de Estado do capital. In: BRAVO, Maria Ins Souza [et al.] Poltica de sade na atual conjuntura: modelos de gesto e a agenda para a sade. Rio de Janeiro: UERJ, Rede Sirius, 2007. PIETRO, M. S. Z. di. Parcerias na Administrao Pblica. 2 ed., So Paulo: Atlas, 2002. REZENDE, C. A. P. Modelos de Gesto do SUS e as Ameaas do Projeto Neoliberal. In: BRAVO, Maria Ins Souza [et al.] Poltica de sade na atual conjuntura: modelos de gesto e a agenda para a sade. Rio de Janeiro: UERJ, Rede Sirius, 2007. SADER, Emir. Estado e Democracia: os dilemas do socialismo na virada de sculo. In: SADER, E. & GENTILI, P. (Orgs.). Ps-neoliberalismo II: que Estado para que democracia? Petrpolis, RJ: Vozes,1999.

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2.3 Fundaes Estatais:

projeto de estado do capital92

Sara Granemann93

Apresentao
Desde a contrarreforma do Estado brasileiro realizada sob a gerncia de Bresser Pereira no governo de Fernando Henrique Cardoso, no havia sido difundido projeto de contra- reforma do Estado com pretenses to abrangentes como o recentemente divulgado pelo governo Lula, o Projeto Fundao Estatal. Para que a autoria de idias como esta no nos parea originalidade terica de monta da burocracia acomodada em instituies de governo, convm mencionar desde logo uma pequena cronologia: em maro de 2007, a pgina eletrnica brasileira do Banco Mundial divulgou um documento indito94 com avaliaes e propostas para aumentar a qualidade da gesto e racionalizar o gasto pblico do Sistema nico de Sade (SUS); O jornal O Globo, noticiou em 25 de maio de 2007 que o relatrio do banco Mundial foi feito a pedido do Ministrio da Sade e coordenado pelo especialista-lder em sade

do Bird no Brasil, Gerard La Forgia. em matria do jornal O Globo de 25 de maro de 2007, o Ministro da Sade Jos Gomes Temporo apresentou idias muito assemelhadas ao do relatrio do Banco Mundial, mas perguntado sobre as indicaes feitas no documento do banco Temporo afirmou no ter lido o texto; no ms de maio de 2007, no stio do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto encontrava-se disponvel para acesso pblico um conjunto de documentos sobre Fundaes Estatais, que espelham concluses similares as elaboradas pelo Banco Mundial. Todavia, mesmo antes de o projeto de contrarreforma do Estado do governo Lula da Silva ser oficialmente divulgado por autoridades governamentais, propostas e manifestaes de um grupo de pesquisadores apresentadas em eventos cientficos95 da rea da sade pareciam atuar como balo-de-ensaio ao projeto de contrarreforma do Estado. Tais apre-

sentaes, contudo tratavam da particularidade da gesto nos hospitais federais e tomavam como ponto de partida e fenmeno emblemtico justificador das contra-reformas, a crise dos hospitais do Ministrio de Sade no Rio de Janeiro. O principal documento sobre o tema em apreciao, disponvel na pgina eletrnica do Ministrio de Planejamento Oramento e Gesto, denomina-se Projeto Fundao Estatal Principais Aspectos96 e sobre ele teceremos a seguir algumas observaes. Na apresentao do documento o Secretrio de Gesto Walter Correia da Silva informa sobre a natureza do trabalho e a poca de seu incio:
[...] a SEGES deu incio em 2005 a uma srie de estudos e anlises crticas sobre as atuais formas jurdico-institucionais da administrao pblica, com o objetivo de propor ajustamentos que conduzam a um arcabouo legal mais consistente e afinado com os novos paradigmas e

92 O texto original foi publicado em duas outras edies. Para esta, acrescentamos uma breve nota ao final 93 Professora Adjunta da Escola de Servio Social da UFRJ (e-mail: sgranemann@uol.com.br).

desafios impostos gesto pblica sem, contudo, fugir dos limites estabelecidos pelo ordenamento do direito pblico brasileiro. Nesse contexto que nasce o Projeto Fundao Estatal da necessidade imperativa de, a luz das disposies constitucionais, produzir direito novo para dotar o Governo de agilidade e efetividade no atendimento das demandas sociais do Pas. (MPOG;2007,01 grifos adicionados).

razo de sua finalidade e de sua competncia. A necessidade de regulamentao deste artigo oportunizou ao governo e seus aliados a brecha para a realizao das contra-reformas do Estado de interesse do capital, sob a forma de fundaes estatais.

Desde a apresentao v-se o uso de argumento similar ao que fundamentou a contrarreforma estatal gerenciada por Bresser Pereira: novos paradigmas, novos desafios, agilidade e efetividade para induzir mudanas em algo que funciona de modo ruim ou insatisfatrio. Mas, no caso de uma reforma do Estado, a avaliao do insatisfatrio no apenas e to somente de carter tcnico porque sempre atender as demandas da classe que a tornou uma necessidade. Dito de modo diverso, uma reforma do Estado pode operar na direo de aumentar os direitos da fora de trabalho ou pode aprofundar as exigncias de acumulao do capital e neste caso ser uma contrarreforma do Estado por afetar os interesses e direitos da fora de trabalho. No Brasil desde o incio da ditadura do grande capital e operada pelos militares o Estado tem assumido, prioritariamente, as demandas da burguesia e quando a classe trabalhadora organiza-se em fortes lutas tambm algumas de suas demandas so atendidas quase sempre como direitos sociais e trabalhistas, como ocorreu com o SUS na Constituio Federal de 1988. Todavia, quando o capital imprime sua lgica para a totalidade da vida social tambm o Estado tem de ser contra-reformado para que as instituies e as polticas sociais que garantem os direitos dos trabalhadores se transmutem em negcios que promovero lucratividade para o capital. O projeto das Fundaes Estatais menciona seu objetivo de regulamentar a Emenda Constitucional n 19 de 04 de junho de 1998, conhecida como a emenda da contrarreforma do Estado brasileiro, realizada pelo governo de Fernando Henrique Cardoso. A Emenda Constitucional n 19/98, em seu artigo 26, conforme o invocam os autores do Projeto Fundao Estatal, definiu que as entidades de administrao indireta deveriam rever seus estatutos quanto natureza jurdica em
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As Fundaes Estatais Privatizam as Polticas Sociais


Se a crise dos hospitais federais do Rio de Janeiro fosse mesmo a preocupao central que move o governo dever-se-ia indagar pela razo de a proposta de fundaes estatais ter a abrangncia indicada por seus formuladores:
O Poder Pblico poder instituir fundaes estatais com personalidade jurdica de direito privado para o desenvolvimento de atividades que no tenham fins lucrativos, no sejam exclusivas do Estado e no exijam o exerccio do poder de autoridade, em reas como a educao, assistncia social, sade, cincia e tecnologia, meio ambiente, cultura, desporto, turismo, comunicao e previdncia complementar do servidor pblico, para os efeitos do art. 40, 14 e 15 da Constituio. (MPOG; 2007, 09)

A contrarreforma estatal que permitiu iniciativa privada transformar quase todas as dimenses da vida social em negcios, ao definir de modo rebaixado o que so as atividades exclusivas do Estado ao que permitiu a entrega das estatais ao mercado pela via das privatizaes - tem no Projeto Fundao Estatal um estgio aprofundado da transformao do Estado em mnimo para o trabalho e mximo para o capital. A noo de que as polticas sociais podem ser desenvolvidas nos moldes anlogos aos servios privados leva os formuladores do Projeto Fundaes Estatais a justificarem a constituio de fundaes estatais em
setores em que cumpre ao Estado atuar de forma concorrente com a livre iniciativa, exercendo atividades que, embora consideradas de relevncia para o interesse pblico, no lhe sejam exclusivas, necessitando para isso, de maior autonomia e flexibilidade de gesto que favoream a eficcia e a eficincia da ao governamental. (MPOG; 2007, 10)

A definio das reas de atuao permite algumas cristalinas concluses sobre a natureza deste projeto de fundaes estatais: 1. um projeto de contrarreforma do Estado brasileiro no mbito das polticas sociais; isto , no mbito das aes estatais que respondem aos direitos e demandas da fora de trabalho ocupada e excedente e incidem sobre as condies de vida gerais da populao, especialmente aquelas das camadas sociais mais empobrecida; 2. alm das reas de polticas sociais tambm as aes e as polticas de cultura e de conhecimento, bases republicanas de primeira importncia para o cultivo da soberania das naes, tornam-se espaos de atuao das fundaes estatais; 3. uma complementao das aes privatizantes que os diferentes governos (Collor, Itamar Franco, Fernando Henrique Cardoso) desenvolveram no Brasil desde a abertura dos anos 1990 aos dias de hoje com Lula da Silva, no sentido de viabilizar e impulsionar a acumulao do capital no pas.

O fetiche do mercado atinge o seu pice quando ao Estado se quer reservar o papel de concorrente dos servios privados e se elege a lgica empresarial convm, lembrarmos, a do lucro! para definir eficcia e eficincia na ao estatal que, na consecuo de polticas sociais, opera com lgica inteiramente diversa ao da empresa privada. As polticas sociais procuram viabilizar o bem-estar da maioria que no pode encontra-lo no mercado porque ali somente alguns podero ter o lucro e a proteo social como mercadoria na forma de servios privados de educao, sade, previdncia, lazer, etc. Aos que vendem e aos que sequer conseguem vender sua fora de trabalho por no encontrarem empregos, a nica proteo social aquela oriunda da ao do Estado pela via das polticas sociais. Ao subverter a forma institucional do Estado o mito Fundao Estatal absorve a ossatura material dos interesses do mercado porque ideologicamente afirma a indiferenciao entre o pblico e o privado e ao enfatizar a gesto e hipertrofiar o lugar da tcnica sobre a poltica faz a poltica do capital. O gerencialismo reivindicado amputa e despolitiza as relaes de classe presentes nas polticas sociais. O fetiche da iniciativa privada aplicado ao Estado tem o mrito de ocultar a
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essncia dos processos que o Estado do capital deseja legitimar: ao tentar prendernos forma desviamo-nos do fundamental, do essencial. A forma a fundao estatal, o contedo a privatizao dos servios sociais, das polticas sociais, dos direitos dos trabalhadores. As fundaes estatais so formas atualizadas97 das parcerias pblico-privadas, das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), das Organizaes Sociais (OS), das Fundaes de Apoio e de numerosas outras tentativas que sempre tentam repetir o mesmo privatizar - sob emblema diverso para que a resistncia dos trabalhadores seja vencida. O essencial que as redues do Estado para o trabalho em nome da eficcia e da eficincia do servio ao pblico, pela mesma medida, significam o aumento do Estado para o capital e por isto que as denominamos privatizao.

a sociedade considera importantes para os agentes responsveis pela aplicao da lei ou realizao da vontade coletiva. (...) Por outro lado, nas reas em que atua de forma concorrente com a iniciativa privada, indispensvel que o Estado possa aplicar o regime de emprego celetista, mais flexvel e aberto inovao e especialidade, atributos essenciais a quem atua em ambiente concorrencial e precisa garantir a qualidade dos servios e a incorporao de novas tecnologias geradas para o setor. O conceito de postos profissionais, remunerados com base nos valores praticados no mercado, concede maior eficcia e eficincia gerencial a essas organizaes, alm da possibilidade de cooptao e manuteno de quadros qualificados de profissionais. (MPOG; 2007, 17)

As Fundaes Estatais prejudicam os Trabalhadores


J se viu que o Projeto Fundao Estatal um projeto que ao reduzir a ao do Estado para o trabalho o amplia como horizonte de atuao do capital. Entretanto, ele diretamente prejudicial aos trabalhadores sob trs diferentes modos: 1. A forma de contratao da fora de trabalho empregada nas fundaes estatais ser a do regime jurdico da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e a seleo ser por concurso pblico precedida de edital publicado em Dirio Oficial. O argumento do Concurso Pblico faz parecer que as regras de contratao continuaro a ser diferenciadas e mais difceis do que as vigentes no mercado. Assim, parece-nos que as to louvadas regras do mercado aplicam-se s obrigaes para a fora de trabalho, mas no aos seus direitos; isto , os trabalhadores sero submetidos concurso sem que tenham a estabilidade no trabalho. Pela CLT poder de contratar poder de demitir. Para exemplificar o alcance da amputao do Estado, veja-se o argumento justificador da alterao do contrato da fora de trabalho:
Vale lembrar que os regimes estatutrios, caracterizados pela estruturao em carreiras est voltado para a promoo dos valores de governana, especialmente daqueles que
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Em troca da perda da estabilidade o argumento sugere: quando a ao executada pelo Estado dispensvel a qualidade de servios e a incorporao de tecnologias, pois estes so atributos necessrios ao mundo concorrencial; tambm pode-se depreender do texto que o Estado em seu atual momento no mantm no seu interior quadros profissionais qualificados. Para contrabalanar as numerosas perdas imputadas fora de trabalho acena-se com a possibilidade de maiores salrios para os trabalhadores empregados nas Fundaes Estatais, algo que por bvio, no poder atingir o conjunto dos trabalhadores das Fundaes Estatais. 2. Todavia, sem que este tema esteja absolutamente claro, possvel entender que a remunerao da fora de trabalho subordina-se ao Contrato de Gesto que cada Fundao Estatal for capaz de estabelecer com o prprio Estado (ento porque privatizar se os recursos fundamentais viro do mesmo Estado?) e com outros agentes do mercado, inclusive com aplicaes financeiras98, eufemismo para capitais que se notabilizam pela especulao com ttulos pblicos e em aes de empresas privadas com grande potencial de extrao de mais valia. Cada fundao estatal ter seu prprio quadro de pessoal e, por (in) conseqncia seu plano de carreira, emprego e salrios. Esta medida atinge de modo contundente a organizao da fora de trabalho porque a fragmenta e a torna frgil para lutar por melhores condies de vida universalizadoras e para defender as polticas sociais

nas quais est inserida como trabalhador que presta servio para sua prpria classe. Aliada a contratao pela CLT o projeto fundao estatal em tudo coerente com seu diagnstico (ou ser o diagnstico do capital/BancoMundial?): o Estado ineficaz e uma das razes centrais de suas ineficcia e ineficincia a estabilidade da fora de trabalho. Novamente aqui a forma (contrato de trabalho) oculta o contedo: a privatizao das polticas sociais tem nos servidores pblicos - no Brasil como em todo o mundo - os seus mais srios oponentes. A resistncia privatizao dos Estados no somente encontrou nos servidores pblicos a defesa de seu espao de trabalho como, principalmente, foram estes trabalhadores os que mais se opuseram s polticas de amputao dos direitos da classe conformados nas polticas sociais. A estes trabalhadores lhes foi mais fcil perceber, pela proximidade da condio de seus trabalhos a gravidade das medidas para todos os trabalhadores. Assim, o projeto Fundao Estatal do governo Lula da Silva quer, alm de privatizar os servios sociais, destruir o potencial de crtica e oposio desta fora de trabalho aos projetos do capital que seu governo implementa. A fragmentao da fora de trabalho em vrias fundaes estatais e o contrato de trabalho estvel prestam-se represso da organizao das lutas dos trabalhadores e domesticao pela ameaa velada ou aberta99 aos preceitos dos governos do capital. 3. O Projeto Fundao Estatal nefasto para os trabalhadores tambm porque as fundaes estatais, por mais que na essncia sejam iniciativa privada, ganham pela forma jurdica o direito de no contribuir com a formao do fundo pblico estatal. Veja-se:
Amparado pela interpretao sistmica do disposto nos arts. 150, 2; 150 VI, c e 195, 7 da Constituio, ratificada pela doutrina e jurisprudncia j firmadas sobre o tema, as fundaes estatais que atuarem nas reas sociais16 (e o campo das fundaes estatais, diferentemente das empresas pblicas, so servios pblicos de cunho social) gozaro de imunidade tributria sobre o patrimnio, renda ou servios relacionados com suas finalidades essenciais e sero isentas da contribuio da seguridade social. A imunidade no abrange os rendimentos e ganhos de capital auferidos em aplicaes
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financeiras de renda fixa ou varivel.

O recolhimento de impostos e de contribuies para a seguridade social (previdncia, assistncia e sade) objetiva a formao do fundo pblico, de oramento que financiar as polticas sociais elas mesmas instrumentos que viabilizam os direitos e a proteo social da fora de trabalho ocupada e excedente. Ora, as fundaes estatais vendero seus servios ao Estado e a outros agentes do mercado. De uma parte reivindicaro do Estado recursos para realizar a prestao de servios e de outra no contribuiro para a formao do fundo pblico que sustenta a prpria poltica social executada pela fundao porque esta ao prestar servios sociais gozar de imunidade tributria. A concluso possvel deste arranjo privatista o da transferncia de fundos pblicos aos capitais particulares pela forma da contratao de servios e pela liberao da obrigao em contribuir com a formao do fundo pblico.

Fundao Estatal e o Fetiche da Grande Empresa


Resta ainda a observar que o Controle Social to caro aos princpios fundadores do Sistema nico de Sade substitudo por conselhos moldados nas grandes empresas capitalistas, inclusive ao usar terminologias ali nascidas e aplicadas. Estas, cuja gnese e modelo emergem nos Estados Unidos, por funcionarem sob a forma de aes passaram a realizar o controle dos negcios pelos conselhos que subordinados aos proprietrios das aes efetuam o controle corporativo100, baseado nos interesses dos principais acionistas sobre os lucros e rumos da corporao. No centro do controle esto os instrumentos de gesto tpicos dos negcios da iniciativa privada, tais como nos informa o texto:
O sistema de governana da fundao estatal colegiado e composto dos seguintes rgos de direo superior e administrao (a) Conselho Curador; (b) Diretoria-Executiva, (c) Conselho Fiscal e (d) Conselho Consultivo Social. (MPOG; 2007, 25)

No que afeta ao Projeto Fundao Estatal, somente no Conselho Consultivo Social menciona-se a presena de representantes da sociedade civil, a includos os usurios e outras pessoas fsicas ou
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jurdicas com interesse nos servios da entidade. Dado que sociedade civil o mais abrangente dos termos cunhados pelo liberalismo em uso em nosso pas pelos ltimos governos, cumpre observar este conceito cabe desde as representaes do capital, da fora de trabalho, das ONG e de tantas outras formas representativas de interesses privados, tem-se, ento, um severo rebaixamento do que se defende no SUS como controle social. Ademais, a Proposta Fundao Estatal para o Conselho Consultivo Social subordina-o ao Conselho Curador - tambm denominado Administrativo e no se pronuncia sobre sua composio numrica. Com relao ao mais importante rgo do Projeto Fundao Estatal, o Conselho Curador ou de Administrao, ele ser majoritariamente composto por representantes do governo (e no do Estado), podendo com isto reproduzir e ampliar a j fcil figura de participantes de Conselhos principalmente se a hiptese de remunerao dos conselheiros for implementada que so cargos comissionados em geral da base aliada de governos e sem qualquer vnculo formal muito adequada aos mecanismos de corrupo e apadrinhamentos por interesses implementados por governos quando no controle do Estado. Os Conselhos de Administrao podem mesmo, e temos exemplos numerosos nos governos de Fernando Henrique Cardoso e de Lula da Silva, tornar-se o centro da privatizao do Estado, de defesa dos interesses do capital e instrumentos de cooptao de intelectuais, sindicalistas e de representantes dos movimentos sociais. O espao para a participao da fora de trabalho tanto a empregada nas fundaes como a de usurios da poltica social - muito restrita e diga-se, de modo muito coerente com toda a proposta de fundaes estatais a nfase no processo decisrio das aes da fundao estatal revela o primado da tcnica, como ao neutra, sobre a poltica. O fetiche da gesto, da tcnica autnoma dos processos sociais e das lutas sociais a forma que embala e envolve a fundao estatal; forma ilusria para criar a relao com o mercado e de mercado nas polticas sociais.
Notas 94 O relatrio pode ser encontrado na pgina do Banco Mundial para o Brasil (www.banco-

mundial.org.br), sob o seguinte ttulo: Governance in Brazils Unified Health System (SUS) -Raising the Quality of Public Spending and Resource Management Report No. 36601BR. Brazil February 15, 2007. Uma traduo livre do ttulo do relatrio do Banco Mundial seria: Governana do Sistema nico de Sade no Brasil Amentando a Qualidade do Gasto Pblico e da Administrao de Recursos. 95 Ver os seguintes trabalhos acadmicos: Gesto em Sade: Novos Modelos de Gesto para os Institutos e Hospitais do Ministrio da Sade. Trabalho apresentado 8 Congresso da ABRASCO/ 11 Congresso Mundial de Sade Pblica. Rio de Janeiro/ Agosto de 2006, pela equipe formada por: Creuza Azevedo ENSP; Francisco Campos Braga Neto ENSP; Jos Carlos da Silva IDISA; Lenir Santos IDISA; Pedro Barbosa ENSP; Victor Grabois ENSP; Carlos Ari Sundfeld Sunfeld Advocacia/SP e Fundaes Estatais como estratgia para Novos Modelos Pblicos de Gesto Hospitalar. Os autores do segundo estudo so exatamente os mesmos do primeiro documento mencionado nesta nota. Dos autores destes estudos, trs deles constam da equipe de colaborao do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto que elaborou o documento de apresentao dos principais aspectos do projeto de Fundaes Estatais. 96 Registre-se que em finais de junho de 2007 este documento ganhou nova capa, ttulo e ndice, mas permanece com o mesmo contedo de outrora. Houve apenas uma mudana na forma de o apresentar , pois que o texto agora intitulado Projeto Fundao Estatal Proposta para debate. Por esta razo o leitor de meu texto encontrar pequena discrepncia entre as pginas que cito e as do atual documento disponvel no stio do MPOG. Mas, insisto: o contedo exatamente o mesmo! 97 Os formuladores do Projeto Fundao Estatal negam a semelhana entre as fundaes e as demais formas de privatizao do Estado j implementadas no Brasil; entretanto, sua argumentao no ultrapassa o argumento jurdico, da forma da instituio em debate. 98 Ver MPOG; 2007, pgs. 14 e 22. 99 Sobre as ameaas veladas e abertas didtico e suficiente acompanhar o debate posto pelo governo Lula sobre greves e direito sindicalizao da fora de trabalho empregada no Estado no momento de campanha salarial dos servidores pblicos, quando reivindicamos aumento e reposio salariais aos nossos defasados salrios e condies de vida e de trabalho. 100 Conforme tivemos oportunidade de registrar em Granemann (2006,75) a expresso governana corporativa, do ingls corporate governance, foi traduzida de modo oblquo para o portugus. A traduo da expresso pouco reveladora do processo real no qual os fundos de penso a previdncia privada - nos Estados Unidos definem sua ao como capitais que representam interesses corporativos da corporao, do grupo empresarial, dos grandes proprietrios de aes. A traduo setembro de 2011 53

rpida para governana corporativa oculta o contedo da ao dos capitais que revela na forma, fragilidade e escassa correo de sentido em relao ao termo utilizado na lngua inglesa. Referncias Bibliogrficas BEHRING, E. R. Brasil em contrarreforma desestruturao do estado e perda de direitos. So Paulo. Cortez, 2003. GRANEMANN, S. Para uma interpretao marxista da previdncia privada. Tese de doutorado. Escola de Servio Social. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Dezembro de 2007. MPOG. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Secretaria de Gesto. Projeto Fundao Estatal Principais Aspectos. Braslia, 2007, 39 pginas. www.planejamento.gov. br/gesto O GLOBO. M gesto ameaa o SUS. Caderno O Pas. Domingo, 25 de maro de 2007, p. 03. O GLOBO. Primeiro projeto de lei de Temporo ser sobre gerenciamento de hospitais. Caderno O Pas. Domingo, 25 de maro de 2007, p. 04. PINHEIRO, Luis Umberto. Universidade dilacerada: tragdia ou revolta? Tempo de reforma neoliberal.Salvador/Bahia. L.U. Pinheiro, 2004.

POST SCRIPTUM: 04 notas avaliativas


Em 2007 escrevemos a pequena nota Fundaes Estatais: Projeto de Estado do Capital, decorridos quatro anos vemos que o pequeno texto no envelheceu; ao contrrio, lamentavelmente101 suas hipteses analticas no somente foram confirmadas pelo real como o projeto de estado do capital foi aprofundado em suas nem sempre sutis formas de privatizao. Em outros estudos temos afirmado que as polticas sociais no Brasil, com a transferncia do fundo pblico para diferentes modelos de instituies privadas, constituem formas de privatizao mais difceis inclusive do ponto de vista ideolgico de serem desveladas. A elas chamei-as privatizaes no clssicas porque no se realizam pelo mecanismo da venda tpica, mas envolvem tambm no plano dos argumentos uma afirmao de que tais mecanismos operaro como mais e no menos estado! Estou segura de que as OSCIPS, as OS, as Fundaes Estatais de Direito Privado, as Fundaes de Apoio, e a EBSERH, embora diversas na aparncia e na forma so em tudo smiles no contedo e na essncia e a todas devemos combater sua implementao com igual e decidida convico. As notas avaliativas dizem respeito, sobretudo, a uma tentativa de demonstrar em que residem as supostas diferenas: nas massas miserveis e de trabalhadores que se utilizam dos servios sociais pblicos como sua nica alternativa de atendimento por sade, educao, previdncia, assistncia, habitao, etc. A recomendao clssica dos organismos do grande capital tem insistido no combate misria pela via da gesto da pobreza. Misria no, pobreza administrvel sim! A gesto da misria e da pobreza por sua vez, deve ser lucrativa e eficiente. Lucrativa para as fraes do capital geri-las como prestao de servios para o Estado pelas parcerias e contratos de gesto. Estas importantes medidas tem se constitudo em no menos importantes espaos para ampliao de frentes de negcios para os capitais `saudveis` e aptos expanso ou como soluo de investimento para aqueles em crise. Eficiente porque suas medidas so instrumentos elaborados de captura da adeso dos usurios e dos trabalhadores que trabalham nestas polticas sociais: elas prometem melhores condies de vida e de trabalho para alguns sob o argumento de que estas condies sero extensivas para todos. `Vendem-nas` com o argumento da justia social. Sua forma jurdica possui matizes diferenciados, mas, superada a aparncia, restam absolutamente igual os seguintes fundamentos presentes em todas as propostas: O argumento: o contrato de trabalho dos servidores pblicos privilegiado em relao aos dos demais trabalhadores e o vnculo estatutrio impede que o estado demita os maus trabalhadores. Ademais, os trabalhadores fazem muitas greves e prejudicam so a causa! dos problemas de execuo das polticas sociais. A realidade: nas duas ltimas dcadas no Brasil, nos chamados anos de neoliberalismo, o ataque s organizaes da classe trabalhadora foram implacveis. A reestruturao produtiva nos negcios do capital opera com a frmula: mais trabalho potencializado pela tecnologia e mais desemprego e explorao dos trabalhadores como o quadro no qual as organizaes dos trabalhadores contratados diretamente pelo capital ficaram fragilizados porque o desemprego no cessava de crescer em conjunto com as ameaas de demisso para os que lutam. Neste mesmo tempo, o aumento da explorao dos trabalhadores tambm atingiu aos servidores
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Forma e contedo/ aparncia e essncia:


Desde a contrarreforma gerencial de Bresser Pereira realizada na segunda metade da dcada de 1990, as transferncias do fundo pblico aos capitais tem buscado criativos caminhos para sua realizao. Para as relaes mais diretas com o grande capital, viabilizadas por exemplo pelo Programa de Acelerao do Crescimento/ PAC, chancelada como uma importante Poltica Pblica, a forma usual sem descartar outras mais tradicionais - desta transferncia tem sido as Parcerias Pblico-Privadas e os Contratos de Gesto que se realizam por meio dos modelos acima enumerados. Para as Polticas Sociais os governantes das mais diferentes filiaes partidrias, notaram: para a transferncia do fundo pblico aos capitais no seria recomendvel seguir a mesma forma de privatizao clssica porque poderia provocar reaes de insatisfao popular
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pblicos contratados pelo Estado; entretanto, este conjunto de trabalhadores por possuir contrato de trabalho estvel sua demisso no depende apenas da vontade do dono do negcio puderam resistir de modo mais intenso aos ataque e as subtraes de direitos de toda a classe trabalhadora. As formas jurdicas propostas pela contrarreforma do Estado pretende resolver em qualquer alternativa j enumerada este que considerado um grande problema: a organizao da frao dos trabalhadores empregados pelo Estado. O argumento: a legislao aplicada s compras estatais muito morosa e no permite solues geis no processo de provimento de servios, equipamentos e mercadorias para a realizao das polticas sociais. Precisar-se-ia `flexibilizar` a legislao para dar celeridade aos servios pblicos. A realidade: o dono de um negcio privado faz suas compras de quem ele bem quiser e no presta contas para ningum. Com o Estado que tem seus recursos formados pela contribuio de toda a classe trabalhadora isto no deve ser aceitvel porque controles universais e pblicos ajudam a evitar que os recursos de toda a classe trabalhadora sejam usados para favorecer interesses contrrios aos da prpria classe. H no Estado brasileiro um conjunto de legislao que torna possvel efetuar as compras necessrias para servir a populao sem nenhum problema. Ademais, poder-se-ia lembrar: mesmo com toda a legislao no se tem evitado a corrupo e o desvio de volumosas somas pelos gestores de postos mais altos do Estado e h que se perguntar, oportunamente, em que isto resultaria se no ocorrer nenhum controle social? : a poltica social deve ser

eficientemente dirigida aos mais necessitados (aos miserveis e no os pobres?): aqueles que no podem pagar por ela devem ter o servio gratuito e os demais devem contribuir e pagar pelos atendimentos nas polticas sociais. A realidade: a noo presente neste argumento a de que uma poltica social deve ser lucrativa, uma mercadoria. Esta noo mercantil dos servios sociais em tudo contrria a noo de direito social que reconhece: toda a riqueza social proveniente do trabalho social realizado pelos trabalhadores (trabalho excedente + trabalho necessrio). Aos trabalhadores, tenham eles um salario com um pouco mais de dignidade, sejam aqueles totalmente aviltados ou mesmo os que jamais encontram postos de trabalho, porque constituem a classe trabalhadora devem ter direito integral aos servios sociais. A noo de universalismo no atendimento pelas polticas sociais aqui balizada pela de classe social. Numa perspectiva de cobrana de servios aos diferentes trabalhadores o `lucro` seria aplicado de modo absolutamente similar aos das empresas capitalistas: nas especulaes financeiras. O argumento: a gesto como panaceia para todos os males das polticas pblicas. A decidida reduo da participao dos usurios e dos trabalhadores das polticas sociais de seus processos de deciso e controle e sua substituio majoritria por Ministros e Secretrios de Estados e de Municpios, por gestores e `notveis` que frequentemente nada sabem daquele servio, recupera a lgica da gesto privada na qual os maiores interessados, os trabalhadores, dela no podem participar. A realidade: representantes de usurios e de trabalhadores tem sido as representaes que, muitas vezes, respondem negativamente aos processos de privatizao

e denunciam projetos e processos contrrios aos interesses da classe trabalhadora. Trata-se aqui de substituir pela reduo de sua importncia tambm numrica no processo decisrio aqueles que representam os trabalhadores em geral. O argumento do conhecimento tcnico e da legitimidade eleitoral so utilizados para justificar a reduo e a excluso dos usurios e trabalhadores dos mecanismos de elaborao e controle da gesto. No lugar dos Conselhos de Polticas Sociais os Conselhos Administrativos, Curadores e Fiscais que operam como as empresas privadas que, como os processos de crises tem demonstrado, no podem ser por seus interesses privados, sua falta de transparncia e largas prticas de corrupo os modelos de uma nova humanidade, de uma nova sociabilidade que se queira livre e feliz. Por fim, embora os partidos polticos especialmente PSDB, PMDB e PT - que tem se revezado na Presidncia da Repblica ou na conduo dos Estados e Municpios, nas ltimas dcadas em nosso pas, realizarem esforos hercleos para demonstrar as diferenas entre as suas propostas - OS, OSCIPS, FUNDACES ESTATAIS PRIVADAS, etc elas todas no passam daquilo que no senso comum se convenciona denominar `mais do mesmo` porque se na perfumaria podem se diferenciar, na essncia cumprem e so uma s coisa. Botafogo (RJ), inverno de 2011.
Nota 101 O lamento deve-se ao desejo do analista: preferia ter errado na anlise e defrontar-me com uma realidade totalmente diversa da recolhida neste estudo a ter acertado e constatar todos os dias o aprofundamento da privatizao das polticas sociais.

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2.4

Hospitais Universitrios Federais e novos modelos de gesto: faces da contrarreforma do Estado no Brasil
Juliana Fiuza Cislaghi102

O debate sobre necessidades de mudana na gesto dos hospitais universitrios est amplamente relacionado a todo o processo de contrarreformas do Estado implementado em maior ou menor grau na quase totalidade dos pases do mundo (Behring, 2003). A partir da dcada de 1970, como resposta a queda das taxas de lucro, a perspectiva neoliberal torna-se hegemnica. A correlao de foras entre capital e trabalho passa a ser amplamente vencido pelo primeiro com o fracasso das experincias do chamado socialismo real. Essa retomada das taxas de lucro exige uma reverso no fluxo dos fundos pblicos, que passam a servir quase exclusivamente s necessidades de acumulao do capital, em particular para o capital financeiro atravs da dvida pblica dos Estados. O Estado reduz o financiamento pblico de polticas sociais para os trabalhadores, reduzindo o campo dos direitos sociais. Assim, abre-se espao para a mercantilizao de todas as esferas

da vida social, que passam a ser novos espaos de valorizao para o capital (Harvey, 2008). As polticas sociais passam a ser direcionadas apenas para a populao mais pauperizada: pontuais, caritativas e assistencialistas. No Brasil, observamos ao desmonte das polticas de esprito welfariano inscritas na Constituio de 1988, substitudas por novas polticas adaptadas a esse novo contexto, marcadas pelo trinmio privatizao, focalizao/ seletividade e descentralizao (Behring e Boschetti, 2007). Nesse contexto que vem se discutindo a necessidade de reestruturao dos hospitais universitrios.

A proposta dos organismos internacionais para a contrarreforma dos hospitais universitrios


Uma caracterstica importante do processo de contrarreformas que ele tem

ocorrido em todo o mundo em diversos graus e vem sendo orquestrado por organismos internacionais como o Banco Mundial, o Fundo Monetrio Internacional e a Organizao Mundial da Sade. No Brasil, o Banco Mundial que vem capitaneando a discusso da reestruturao dos hospitais universitrios propondo-se, inclusive, ao financiamento das iniciativas de mudanas. Em maro de 2010, ocorreu em Braslia um evento que reuniu o Ministrio do Planejamento, da Sade e da Educao, os gestores dos 46 hospitais universitrios alm do Banco Mundial e representantes da Espanha, de Portugal e dos Estados Unidos, expondo seus modelos locais. No Brasil foram considerados exemplares as experincias de So Paulo baseadas em organizaes sociais e do Hospital das Clnicas de Porto Alegre, que uma empresa pblica de direito privado. Nas palavras do diretor de Hospitais Universitrios e Residncias em Sade da Secretaria de Educao Superior

102 Mestre em Servio Social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Professora Assistente da Faculdade de Servio Social da UERJ (e-mail: fiuzajuliana@yahoo.com.br).

do MEC, Jos Rubens Rebelatto este encontro nos indicar caminhos para o processo de reestrututurao que est em curso, referindo-se ao REHUF - Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais Universitrios Federais. No mesmo evento, anunciou-se o emprstimo de 756 milhes103 para financiamento desde programa, recursos oriundos do Banco Mundial104, que sero divididos entre 46 unidades hospitalares no pas at 2012. Medici (2001)105 em trabalho realizado para o BID Banco Interamericano de Desenvolvimento resume os principais diagnsticos e propostas sistematizados a partir de Seminrio realizado pela OMS Organizao Mundial de Sade em 1995 que gerou o texto The Proper Function of Teaching Hospitals Within Health Systems. O autor chama ateno que, ento, o debate acerca da reforma nos hospitais de ensino s estaria comeando, mesmo nos pases desenvolvidos. O primeiro diagnstico apresentado que esses hospitais seriam caros. Responsveis por cerca de 10% dos atendimentos na maioria dos pases podem ser responsveis por desde 9% at 40% do total de gastos na rea da sade. Segundo dados da ABRAHUE, Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino, a realidade brasileira em 2001 era de que 9% dos leitos, 12% das internaes e 24% dos recursos do SUS estariam nessas instituies. Essa realidade, porm, decorre dos altos custos da alta complexidade dos procedimentos realizados por esses hospitais. necessrio levar em considerao que esses hospitais realizaram no mesmo perodo 50% das cirurgias cardacas, 70% dos transplantes, 50% das neurocirurgias e 65% dos atendimentos na rea de malformaes craniofaciais, o que justifica seu alto custo de manuteno. Para resolver essa questo, Mdici aponta como a soluo para a OMS, primeiro uma maior integrao as redes locais de sade, alegando a possibilidade de um desperdcio de recursos no excesso de uso de tecnologia nesses hospitais, questo, que apesar de no comprovada, estaria de acordo com a filosofia do SUS e dos defensores da sade pblica. Da mesma forma os documentos apontam a necessidade da formao dos profissionais de sade no se dar restritamente em hospitais de alta complexidade, o que seria responsvel por uma viso e uma prtica hospitalocntrica hegemnica na
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formao. Essa tambm uma afirmao comum aos defensores da sade pblica e do SUS, e que pode ser resolvida da mesma forma com uma maior integrao entre os hospitais universitrios e a rede de sade. sabido, porm, que os problemas de referncia e contra-referncia no se restringem aos HUs e os governos muito pouco ou nada tem feito para reverter esse quadro, bastando observar que o atual carro chefe da poltica de sade so as UPAS, unidades de emergncia106. Esse argumento, no entanto, leva o documento da OMS outra concluso qual seja:
reformular o conceito de ensino em sade sem vincul-lo necessariamente a existncia de hospitais universitrios. Neste ltimo caso haveria abandono da idia de HU, ainda que pudessem ser contratados hospitais tercirios [...] (2001, p.152).

Em outra passagem o autor faz mais uma vez essa afirmao dizendo que vem crescendo rapidamente o nmero de hospitais e outros estabelecimentos nouniversitrios que exercem essas funes (de ensino). [...] HUs no so imprescindveis. Ao contrrio so cada vez mais dispensveis (2001, p. 153). No Brasil, a Portaria Interministerial n 1000 de 15 de abril de 2004, a primeira que abre caminho para a extino dos HUs, conforme existem hoje. Essa portaria passa a unificar hospitais universitrios (vinculados e geridos por universidades), hospitais escola (vinculados e geridos por escolas mdicas isoladas) e hospitais auxiliares de ensino (hospitais gerais que

desenvolvem atividades de treinamento em servio, curso de graduao ou psgraduao atravs de convnio com instituio do ensino superior) sob a mesma denominao: hospitais de ensino. Sua regulao e as requisies para sua certificao tambm passam a ser iguais. Na prtica isso rebaixou o estatuto dos hospitais universitrios, que na sua relao orgnica com as universidades reconhecidamente sempre garantiram melhores condies de formao com indissociabilidade entre pesquisa, ensino e extenso. Outra medida que caminha nessa direo a Portaria n 4 de 29 de abril de 2008, que deu autonomia na gesto financeira aos HUs federais, criando unidades oramentrias prprias107 . Esse processo, no entanto, no se trata de autonomia, palavra de conotao positiva sempre reivindicada pelo movimento organizado da comunidade universitria. Trata-se sim de uma extino dos hospitais universitrios, que passam a ser igualados a qualquer hospital que exera atividades de ensino, favorecendo o ensino privado e abrindo portas para privatizao da gesto por meio dos chamados novos modelos. Mdici (2001), entretanto, no acredita na extino dos hospitais universitrios devido, segundo ele, s presses corporativas de mdicos, professores universitrios e funcionrios do hospital, mesmo motivo que dificultaria sua incluso em sistemas de referncia e contra-referncia. Mas uma vez isso se torna num argumento para uma soluo contrria a defesa da sade pblica. Pois sua concluso que

Grfico 1- Relao entre o oramento total das IFES e o PIB anual de 1989 2007
Relao Total das IFES/PIB
1,20% 1,00% 0,08% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% 2005 1998 2000 1989 1990 1992 1997 1998 2001 2002 2004 1994 1995 1996 1991 1993 2003 2006 2007

Fonte dos dados: TCU acrdo 2731/2008 e IBGE em preos de 2008 corrigidos pelo IGPDI. Elaborao prpria.
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essa dificuldade ocorre onde os hospitais so financiados pela oferta e, portanto, esses deveriam ser financiados pela demanda, ou seja, contratos de gesto e servios diretamente pagos, o que, segundo ele, geraria competio com outras instituies. Em resumo:
Trata-se nesse caso de desenvolver redes docentes-assistenciais nouniversitrias que respondam s demandas sociais por servios, docncia e tecnologia, especialmente em atividades mais ligadas aos nveis primrio e secundrio de ateno (2001, p.155).

O autor segue apresentando um diagnstico de deteriorao do atendimento tendo como razo o mau gerenciamento e aponta a necessidade de mudanas nas prticas gerenciais e de regulao contra os interesses corporativos, que poderia ser exercida pelo Estado ou pelo mercado. Em relao ao financiamento, as concluses do documento publicado pela OMS e expostos por Medici so de que os HUs so 12% mais caros do que hospitais no-universitrios de alta tecnologia, o que natural se alm de servios assistenciais eles tambm desenvolvem ensino e pesquisa. Assim, afirma que dificilmente seriam competitivos ou atrativos para seguros mdicos. Mesmo assim, defende a necessidade de que se busquem fontes alternativas de financiamento em relao ao pblico, sendo elas a venda ou asseguramento de servios de alta tecnologia em sade para o Governo, Planos de Sade e as pessoas fsicas e jurdicas (2001, p. 154), ou seja, atravs da contratualizao ou simplesmente da privatizao dos servios, isso sim de interesse da iniciativa privada, que no quer arcar com as necessidades mais caras, mas quer usufruir dos servios de alta complexidade com qualidade a preos que garantam seus lucros. Hoje, segundo os dados do MEC, 231 dos 10.340 leitos dos HU federais esto privatizados, o que representa 2,2% do total. J parte da realidade da poltica de sade no Brasil que os planos privados s realizam servios de baixa complexidade, deixando os servios de maior complexidade e maiores custos para o setor pblico. Segundo Salvador (2010, p. 313):
Na prtica essa forma de atendimento excludente, reforando a privatizao dos sistemas de sade, pois significa dois tipos de cidados: sem planos de sade, que depen58 setembro de 2011

No so melhores as propostas para pesquisas. A primeira concluso de que o papel dos HUs na pesquisa em sade vem sendo substitudo por institutos de pesquisa e indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos, graas reduo do seu financiamento pblico. Ora, essa tendncia no natural e suas conseqncias so perversas na medida em que significam a privatizao e o aprisionamento em patentes de toda a pesquisa em sade que passa a responder s necessidades do lucro e no da sociedade. A soluo, segundo o autor, seria uma parceria dos HUs com essas empresas, ou seja, mais uma vez a iniciativa privada ficando com a melhor parte do bolo, se utilizando do pblico para seus interesses.

dem da restrita oferta de vagas nos hospitais pblicos e que tero atendimento apenas bsico na rede privada; e os com plano de sade, que tm seu limite de atendimento no limiar da rentabilidade econmica, ou seja, quando deixam de ser rentveis financeiramente so encaminhados para o hospital pblico. (grifo nosso)

Problemas de gesto ou subfinanciamento?


Todo o debate atual das contrarreformas nas polticas sociais termina no embate entre duas explicaes causais para a falncia das polticas pblicas: problemas de gesto ou de subfinanciamento pblico. caracterstica do perodo neoliberal a reduo dos recursos pblicos para polticas sociais. No caso das universidades, e associadas a elas os hospitais universitrios, o subfinanciamento se faz sentir Totalizao das dvidas dos HUFs
Total R$ 425.948.440,56

desde o governo Cardoso, seguindo no perodo do governo Lula. Ainda que se percebam aumentos nominais nos recursos das universidades federais, sobretudo aps 2006, em relao ao crescimento do PIB a srie histrica claramente descendente e mais recentemente estagnada. No caso especfico dos hospitais universitrios, a realidade demonstra, segundo os prprios dados do Relatrio REHUF, que apenas os HUs federais acumulam por ano um dficit total de 30 milhes entre o que produzido e o que pago, problema que se origina nos valores defasados da tabela SUS, levando a uma dvida acumulada de 425 milhes de reais, mais da metade de todo recurso emprestado pelo Banco Mundial para o REHUF. Alm do dficit no pagamento dos procedimentos a falta histrica de reposio de pessoal atravs de concursos leva os hospitais a utilizarem a maior parte de sua verba de custeio para a contratao de pessoal terceirizado, em mdia 36% no ano de 2001 segundo a ABRAHUE ou at 45% dos recursos recebidos do SUS em hospitais de menor porte, segundo os dados do Relatrio REHUF. Durante algum tempo essa contratao se deu via fundaes de apoio ou cooperativas, sem garantia alguma de direitos aos trabalhadores e com baixssimas remuneraes, prtica condenada pelo TCU. A passagem dos contratos para as universidades fez estourar mais ainda a dvida dos HUs - s na UFRJ foi de 26 milhes a dvida com pagamento dos chamados extra-quadros em 2009108. A soma da dvida das universidades e das fundaes de apoio encontra-se no grfico 2. J a situao de precarizao

Grfico 2 Dvida total dos hospitais universitrios federais por natureza de despesa
Encargos Trabalhistas R$ 39.178.707,99 Emprstimos Servios Pblicos 32,68% Bancrios R$ 19.885.697,64 R$ 29.671.913,33 4,67% 19,15% Servios de Terceiros R$ 16.601.892,95 3,90%

Fonte: Ministrio da Educao Relatrio REHUF

Fornecedores R$ 139.031.006,63 32,64%

Outros R$ 81.579.222,02 19,15% Cadernos de Sade

da fora de trabalho nos HUs federais pode ser vista no grfico 3. Ou seja, os dados do Ministrio da Educao comprovam que a situao da fora de trabalho e o dficit na tabela de procedimentos geraram imensas dvidas nos HU federais, situao que no diferente nos Estados e que vem sendo denunciada desde o incio dos anos 2000 mesmo por associaes de gestores como a ANDIFES -Associao Nacional de Dirigentes das Instituies Federais de Ensino Superior e a ABRAHUE. Em documento de 2008, a Comisso de Hospitais Universitrios da ANDIFES afirma que:
O governo pensa em, nos moldes do REUNI, elaborar junto com os dirigentes projeto de reforma com expanso dos HU das IFES, o que obrigar a transitar um novo modelo, o qual, na opinio do Dr. Paim [representante do MEC], seria o de Fundao Estatal. No que diz respeito a questo de pessoal (...): no se vislumbra, por parte do governo, soluo via contratos de curta durao (seria necessrio contratao temporria de cerca de 15000 trabalhadores, nmero considerado gigantesco pelo governo, que fugiria, assim do escopo da CTU Contratao Temporria da Unio). Paim voltou a destacar que a soluo para a questo de pessoal s vir com a adoo de novo modelo, e o governo trabalha com a idia de Fundao Estatal.

empresa pblica (o modelo do RS), autarquia, fundao estatal, organizaes sociais (o modelo de SP), a oficializao das fundaes de apoio atravs de mudanas na Lei das Fundaes, transformao das atuais fundaes em OSCIPs tambm atravs de mudanas legais e livre escolha, deixando claro que a maioria dos dirigentes a favor de solues no autrquicas. Mesmo sendo a favor de novos modelos de gesto a ANDIFES unnime em afirmar que:
Fica claro que qualquer que seja o eventual modelo adotado, o mesmo s ser factvel com novos recursos oramentrios a serem previstos para sua implementao!

Na opinio dos dirigentes da ANDIFES, por sua vez, h necessidade de um novo modelo de gesto109, mas no havia consenso sobre qual. Em documento de 2006, a ANDIFES aponta para possveis caminhos:

Ou seja, mesmo para a ANDIFES o problema do financiamento anterior ao do modelo de gesto que no pode resolver automaticamente os problemas colocados para os HUs que tm na falta de recursos financeiros e humanos a natureza principal de seus impasses, ainda que possam existir eventualmente problemas na sua gesto. A partir da implementao do REUNI, as universidades federais passaram a ter seu financiamento no s pelo modelo incremental e por frmulas (Matriz ANDIFES). introduzida na universidade a lgica dos contratos de gesto. Esse mecanismo de financiamento originrio da Reforma do Estado de Bresser Pereira, que inclui universidades e servios de sade, com exceo dos servios bsicos, no chamado terceiro setor, um setor de servios no-exclusivos onde o Estado deve atuar ao lado das organizaes pblicas no-estatais e privadas.

Grfico 3 - Fora de trabalho dos HUs federais por natureza jurdica dos contratos Composio da Fora de Trabalho dis HUFs
CLT (Universidade) 5.952 8,90% CLT (Fundao) 11.911 17,82% Total 66.843 Terceirizados 10.757 16,09% RJU 34.2714 51,27% RPA 2.276 3,40%

SSPE 1.676 2,51%

Fonte: Ministrio da Educao Relatrio REHUF


Cadernos de Sade

Esse setor seria idealmente ocupado por propriedades pblicas no-estatais, que so organizaes sem fins lucrativos que, segundo o documento, apesar de no exercerem o poder de Estado estariam diretamente orientadas para o interesse pblico. Desse debate se origina a proposta de repassar a gesto tanto de universidades como de hospitais para organizaes sociais, fundaes pblicas de direito privado110 e, mais recentemente, para empresa pblica. O documento que orienta a contrarreforma do Estado de Bresser Pereira chama esse processo de publicizao. Essas organizaes pblico/privadas passariam a ter sua dotao oramentria atrelada celebrao de contratos de gesto com o Estado. O objetivo seria o aumento da eficincia e da qualidade dos servios a um custo menor. A suposta publicizao, entretanto, significa exatamente seu oposto. Na verdade um processo de privatizao que autonomizaria a gesto e prestao de servios sociais do mbito dos mecanismos de controle democrtico possibilitando contratao temporria, inexistncia de concursos pblicos, inexistncia de licitaes pblicas, de controle social democrtico sobre gastos e recursos e de garantia da continuidade dos servios entre outras coisas. Uma estratgia que orienta-se numa perspectiva desuniversalizante, contributivista e no constitutiva de direito das polticas sociais (Montao, 2008, p. 46). O governo Cardoso chega a apresentar o documento Etapas para a viabilizao da aplicao da Lei de Organizaes Sociais na recriao da Universidade Pblica a ser administrada por Contrato de Gesto. Graas rejeio da comunidade universitria, a proposta foi, por ora, deixada de lado. Mas durante todo o governo Cardoso a proposta de financiamento por contrato esteve presente, atrelada aos debates sobre a concepo de autonomia universitria, que substitua a idia de autonomia da gesto financeira pela de autonomia financeira, isto , responsabilizando a prpria universidade pela captao de seus recursos. O debate da autonomia universitria central para a compreenso crtica do financiamento por contratos de gesto. A legitimidade da autonomia na formao da universidade moderna a reivindicao da independncia do conhecimento face religio e ao Estado. No Brasil, a
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universidade nunca pode exercer plenamente sua autonomia, graas s caractersticas autoritrias do Estado, que restringiam a autonomia das universidades em relao a ele (Mancebo, 2006, p. 20). As polticas de contrarreforma universitria, marcadas pela reduo do financiamento, tm levado a autonomia universitria a adquirir novos contornos. O aumento da autonomia financeira (e no da gesto financeira) significa, na prtica, a impossibilidade da autonomia didtico-cientfica e administrativa colocada na Constituio. O financiamento autnomo precisa do mercado e do prprio governo que atrela as universidades aos seus interesses exatamente atravs de mecanismos como os contratos de gesto. Segundo Amaral (2003), as iniciativas de implementao de contratos de gesto estiveram travestidas de Planos de Desenvolvimento Institucional e Contratos de Desenvolvimento Institucional, que no obtiveram apoio das IFES- Instituies Federais de Ensino Superior - no governo Cardoso. Para o autor essas aes constituiriam uma verdadeira antiautonomia universitria, por obrigar as instituies, mediante contrato de gesto, a cumprir determinadas metas definidas numa negociao, em que h claramente um lado mais frgil no embate com o governo: as prprias instituies (AMARAL, 2003, 132). S no governo Lula, com o decreto REUNI111 , a contratualizao como mecanismo de financiamento, consegue ser implementada. Nos hospitais universitrios federais, a lgica do contrato de gesto se impe definitivamente a partir do decreto que instituiu o REHUF.

Reestruturao dos hospitais universitrios federais: o REHUF


O REHUF, aos moldes do REUNI, foi decretado pelo governo federal em 27 de janeiro de 2010. Suas diretrizes so: estabelecimento de um novo mecanismo de financiamento que ser progressivamente compartilhado entre MEC e Ministrio da Sade at 2012 (hoje 70% garantido pelo MEC), melhoria dos processos de gesto, adequao da estrutura fsica, recuperao e modernizao do quadro tecnolgico, reestruturao do quadro de recursos humanos e aprimoramento das atividades atravs de avaliao permanente e incorporao de novas tecnologias.
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As medidas concretas para o alcance desses fins so extremamente vagas no decreto. O procedimento a ser adotado era a obrigatoriedade de apresentao de um Plano de Reestruturao para cada universidade que deveria conter: diagnstico situacional das condies fsicas, tecnolgicas e de recursos humanos e impactos financeiros da reestruturao alm de um cronograma para implementao do Plano com atividades e metas. O decreto falava ainda da necessidade de uma pactuao global de metas anuais de assistncia, gesto, ensino, pesquisa e extenso entre Ministrio da Educao, do Planejamento e da Sade, gestores do SUS e hospitais universitrios, de acordo com a lgica do financiamento por contrato de gesto. As disposies necessrias para a implementao desse decreto, bem como o cronograma do REHUF, isto , a regulamentao que realmente interessava, s deveria ser publicada at o final de maio, conforme apontado no artigo oitavo do decreto REHUF. O REHUF foi regulamentado, com atraso, pela Portaria Interministerial n. 883 em 5 de julho de 2010. O disposto deve ser aplicado nos 46 HUs federais, sendo excees o Hospital de So Paulo e o Hospital das Clnicas de Porto Alegre que, como mencionado, j tm regimes de gesto pblico/privados e onde s se aplicar o que couber, segundo a portaria. Sua regulamentao, entretanto, frustou expectativas. A ABRAHUE, em carta manifesto em 14 de julho de 2010, protestava sobre a falta de soluo para a questo dos recursos de custeio e para a contratao de pessoal. Aonde ia o REHUF, se nos limitssemos ao decreto e a sua regulamentao, era bastante nebuloso. Mas, como j dissemos, sempre foi interesse do governo a adoo de novos modelos de gesto nos HUs. Por isso, a elaborao de Seminrios com o Banco Mundial. Em 2008, em aguda crise dos HU o governo j tinha proposto a implementao de fundaes112, na ocasio rechaada pelas comunidades universitrias113 . As brechas da regulamentao do REHUF, entretanto, s encontrariam soluo em 31 de dezembro de 2010, quando o governo tira da manga a MP 520. No h mais argumentos, ento, para afirmar, como faziam alguns reitores, que o REHUF nada tinha a ver com um novo modelo de gesto.

Um novo modelo entra em cena: a empresa pblica


No apagar das luzas de 2010, e antes da implementao efetiva do REHUF, o governo Lula, como uma de suas ltimas aes, assinou uma medida provisria que autorizava o Poder Executivo criar a EBSERH Empresa Brasileira de Servios Hospitalares. A urgncia da medida foi justificada pela necessidade de resolver o impasse dos terceirizados dos hospitais universitrios federais visto que o TCU declarou ilegal a situao dos 26 mil contratados precarizados e deu um prazo at 31 de dezembro de 2010 para que o governo resolvesse a situao (Acrdo 1520/ 2006). S que essa determinao do TCU ocorreu em 2006. O governo teve quatro anos para fazer concursos pblicos repondo o quadro de servidores e no o fez. Confirmava-se, ento, a inteno do governo de retirar a gesto dos hospitais universitrios das mos das universidades por meio de um modelo de gesto de direito privado. Foi escolhido o modelo da empresa pblica, o que no foi oficialmente acordado com a ANDIFES, que foi pega de surpresa pela MP114. A MP 520 previa a criao de uma empresa pblica de direito privado, ligada ao Ministrio da Educao. Apesar da questo da fora de trabalho dos HUs ter sido usada como justificativa, a MP abria a possibilidade da nova empresa pblica administrar quaisquer unidades hospitalares no mbito do SUS. A MP chegou a ser apreciada e modificada pelo Congresso Nacional. Contra a proposta da MP ficaram vrias entidades representativas de trabalhadores como a Associao Nacional de Docentes do Ensino Superior - ANDES e a FASUBRA, bem como reitores e Conselhos Universitrios. No dia 05 de junho de 2011 em conturbada sesso do Senado Federal115 , o prazo de votao da MP se encerrou, sem que ela fosse votada. Com isso restou ao governo recolocar a MP, agora como Projeto de Lei (PL 1749), o que foi feito pelo Ministrio da Educao junto ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. O contedo da proposta se manteve. Algumas modificaes realizadas pelo Congresso foram desconsideradas recolocando-se a proposta original quase na sua totalidade. Na prxima seo faremos uma anlise, ainda que preliminar,
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das implicaes (perversas) trazidas pela EBSERH, caso ela se efetive.

EBSERH: a destruio dos princpios da Constituio de 1988 e do SUS


A primeira implicao da centralizao da gesto da sade em uma empresa pblica sua retirada do captulo da ordem social na Constituio, passando a ser regulada pelos critrios da ordem econmica. Isto , ainda que pblica, uma empresa como tal, se gere pela finalidade do lucro116 . Mas se as atividades da empresa sero exclusivamente para o atendimento do SUS como obter esse lucro? Apresentaremos algumas hipteses. Em primeiro lugar as atividades de assistncia sade ocorrero no mbito do SUS mas nada dito sobre as atividades de ensino e pesquisa, que seguem podendo ser vendidas a entidades privadas por meio de acordos e convnios com entidades nacionais e internacionais uma das fontes previstas de recursos da EBSERH no artigo 8 do PL. Em segundo lugar o PL prev o ressarcimento de despesas com o atendimento de consumidores e respectivos dependentes de planos privados de assistncia sade (artigo 3, 3) conforme j era previsto pela lei n 9656 de 1998. Essa lei nunca foi devidamente regulamentada, e as cobranas nunca realizadas. No entanto nessa conjuntura, h o risco do ressarcimento ser entendido como reserva de leitos para planos, regulamentando a dupla porta. Em SP, a partir de lei criada no fim de 2010, 25% dos leitos geridos pelas OSs j podem ser vendidos aos planos117 . Discute-se ainda a ampliao da venda de leitos no Hospital de Clnicas da USP para 12%118 , prtica tambm realizada no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, gerido por empresa pblica. A EBSERH criaria assim nova fonte de recursos para alm do oramento da Unio. Alm das possibilidades de lucros, a criao da EBSERH como sociedade annima S. A.- abre o caminho para a privatizao definitiva da sade, pela via da financeirizao. Essa modalidade de empresa pblica foi colocada na MP 520 e suprimida quando apreciada pela Cmara de Deputados que transformou a empresa em unipessoal, ou seja, necessariamente
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de propriedade apenas do Estado, mas recolocada na PL 1749, demonstrando que prioridade do governo sua criao como sociedade annima. Essa forma jurdica significa que, apesar da PL dizer que todas as aes pertencem ao governo, a qualquer momento isso possa ser alterado, abrindo seu capital para ser negociado na bolsa, como ocorre hoje com a Petrobras.119 Mas no se resume a lgica privatizante o retrocesso trazido sade brasileira pela EBSERH. A centralizao de toda gesto da sade em uma empresa e suas subsidirias desmonta a descentralizao preconizada pela Constituio de 1988 reconstruindo um rgo burocrtico nos moldes do INAMPS que poder gerir tambm instituies congneres, entendidas pelo PL como instituies pblicas que desenvolvam atividades de ensino e pesquisa na rea da sade e as que prestem servios no mbito do SUS (artigo 6, 3), ou seja unidades de sade e hospitais universitrios de nvel estadual e municipal120. Retrocede tambm o controle social que passa a ser exercido na EBSERH por Conselho Consultivo, ao invs dos conselhos deliberativos do SUS, com composio paritria entre sociedade civil e Estado, sem qualquer referncia a forma como ser eleito121 . Para garantir a efetivao de tantos retrocessos necessrio reduzir as resistncias que tm na sua vanguarda as entidades de trabalhadores do SUS e das universidades. A servio desse objetivo est o fim da estabilidade dos trabalhadores, que passaro a ser contratados pela CLT. No necessariamente com contratos definitivos assinados em carteira visto que a EBSERH poder celebrar contratos temporrios de emprego (atigo13) conforme o previsto pela CLT, o que favorecer a regulamentao da precarizao , a rotatividade e a insegurana no emprego. Fica assim facilitado o avano da privatizao. No caso dos HUs, acaba-se com a gesto pblica das universidades, caminho j aberto com a separao das unidades oramentrias em 2008, e abre-se a possibilidade do setor privado usar essas instituies para ensino e pesquisa, alm dos servios, o que j utiliza. A diferena na qualidade da formao de fora de trabalho para a sade entre o ensino pblico e privado, que exatamente a existncia

dos HUs, acaba, favorecendo as universidades privadas na competio pelos alunos. Mais ainda, as universidades privadas passam a poder comprar espaos de ensino para seus alunos nos HU, atravs de contratos com a EBSERH, que se no so previstos tambm no esto proibidos pela nova legislao. Quando os atuais servidores pblicos se aposentarem, os HUs no tero mais qualquer relao com a universidade, a no ser por contratos e convnios para uso dos seus servios.

Consideraes Finais
Toda a lgica de contratualizao definida pelo REHUF e a lgica privada de gesto, agora materializada na EBSERH, deriva dos pressupostos da Reforma do Estado bresseriana, que defende que servios no-exclusivos do Estado s sejam regulados nos seus resultados, deixando sua execuo para entidades pblico/privadas prestadoras de servios. O argumento ideolgico que sustenta essas propostas a idia do mercado e no do Estado como provedor de bem-estar e de democracia. A autonomia que deriva dessa concepo significa, segundo Chau (1999), gerenciamento empresarial da instituio captando recursos de outras fontes e fazendo parcerias com empresas privadas. Junto idia de autonomia acompanha a de flexibilizao: flexibilizao de contratos e direitos trabalhistas, fim de licitaes e prestaes de contas, flexibilizao de currculos na formao dos profissionais de acordo com os interesses do mercado, fim da pesquisa pblica. Autonomia e flexibilizao que constam na justificativa da criao da EBSERH. A terceira idia do lxico da reforma, conforme apontado por Chau, a de qualidade. Qualidade que na verdade produtividade medida por quantidade: ao invs de o que se produz, como se produz e para quem se produz, os critrios passam a ser quanto se produz, em quanto tempo se produz e qual o custo do que se produz. Nesses marcos, apesar da verborragia transformista caracterstica dos idelogos neoliberais, o processo a que paulatinamente passam os HUs em particular, e a sade pblica em geral, tende a beneficiar, sobretudo, a iniciativa privada e, portanto, a obteno de lucro. O governo criou
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o problema e agora, vende, com seus parceiros, uma soluo, que vai, porm, no sentido oposto dos anseios de usurios, estudantes e trabalhadores destas instituies. No se tratam de solues tcnicas, mas de propostas polticas, caminhos atrelados ao lugar aonde se quer chegar. A soluo para os problemas dos HUs passa necessariamente pelo financiamento pblico, negado pelos governos neoliberais que direcionam os recursos do fundo pblico para o mercado financeiro, e pela ampliao da participao da populao nos espaos de controle social podendo, dessa forma, avanar na soluo dos problemas de gesto a seu favor, e de acordo com os princpios do SUS, e no a favor do mercado, como prope o governo com suas solues privatizantes.
Notas 103 No muito dado o dficit histrico de financiamento dos HUs. Para se ter idia s a proposta do Hospital das Clnicas da UFPR para sua reestruturao nos marcos do REHUF totaliza 127,16 milhes de reais. 104 Em: http://portal.mec.gov.br/index. php?option=com_content&view=article&id= 15194:seminario-debate-gestao-em-hospitaisuniversitarios&catid=212&Itemid=86 http:// portal.mec.gov.br/index.php?option=com_co ntent&view=article&id=15170:seminariointernacional-discute-gestao-de-hospitais-deensino&catid=212&Itemid=86. Consulta em outubro de 2010. 105 O autor economista, atualmente do Banco Mundial, o que nos leva a perceber que no coincidncia a presena de tantos organismos internacionais nos debates e que suas propostas so, em larga medida, coincidentes. 106 Segundo o site do Ministrio da Sade: as Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24h so estruturas de complexidade intermediria entre as Unidades Bsicas de Sade e as portas de urgncia hospitalares, onde em conjunto com estas compe uma rede organizada de Ateno s Urgncias. Para aprofundar o debate crtico sobre as UPAS ver a Revista Radis da Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz n. 83 em: http://www4.ensp.fiocruz. br/radis/83/pdf/Radis-83.pdf. 107 A reitoria da UERJ props recentemente ao Conselho Universitrio uma poltica de autonomia de gesto para o seu hospital universitrio. O parecer da prpria diretoria jurdica da universidade compara esse processo ao mesmo que o MEC e o Ministrio do Planejamento fizeram nos HU federais, demonstrando que esse processo apesar de animado pela esfera federal, est ocorrendo tambm em universidades pblicas estaduais e municipais. 108 Para mais dados da UFRJ ver:http://www. adufrj.org.br/observatorio/wpcontent/uploa62 setembro de 2011

ds/2009/07/Na-ponta-do-lpis-UFRJ-est-novermelho-15_12_09.pdf. Consulta em outubro de 2010. 109 Em julho de 2010 em reunio com a Federao de Sindicatos de Trabalhadores em Educao das Universidades Brasileiras - FASUBRA o MEC colocou mais uma vez a necessidade de mudana dos modelos de gesto dos HUs: J com relao aos HUs e o REHUF o MEC coloca sua posio de apresentar um novo modelo de gesto para os HUs afirmando que a problemtica da gesto destes hospitais no ser resolvida se no se pensar numa nova forma de gesto. (...) A FASUBRA, mais uma vez, exps sua posio de que entende que no a mudana do modelo jurdico que vai resolver a situao dos HUs e salientou a necessidade de ampliar recursos para financiamento na lgica da sua manuteno nas Universidades, no cumprimento do seu princpio indissocivel do ensino, da pesquisa e da extenso, articulado assistncia na rede do SUS. Em: http://www.sindifes.org.br/sindifes/noticia. php?id=366. Consulta em outubro de 2010. 110 Segundo Behring (2008, 170): H poucas diferenas entre as fundaes estatais e as organizaes sociais um projeto que no prosperou conforme as expectativas, mas que engendrou importantes transferncias patrimoniais ao setor privado: as fundaes fazem parte da administrao indireta, enquanto as OS so instituies pblicas que se transformaram em privadas, de forma que no precisam se guiar pelo parmetros do direto administrativo mnimo concurso pblico e a lei de licitaes por exemplo. O mix pblico/privado maior no caso das fundaes estatais propriedade pblica de direito privado. 111 Em abril de 2007, o Ministrio da Educao do governo Lula da Silva instituiu o decreto 6.096 que criava o REUNI, Programa de Apoio a Planos de Reestruturao e Expanso das Universidades Federais. O Programa promete concursos pblicos para pessoal e aportes de custeio e investimento em troca do cumprimento de duas metas: a elevao das taxas de concluso da graduao para 90% e o aumento da relao entre docentes e estudantes, que atualmente gira em torno de 1 para 14, para 1 para 18. Seu financiamento, assim como no REHUF, se d por contrato de gesto entre as universidades e o MEC fixando metas locais dentro dos parmetros gerais. Diferente do REHUF, porm, o REUNI pressupunha uma adeso voluntria das universidades ao programa. Sem aderir, entretanto, as universidades no teriam recursos disponibilizados. 112 No prprio Projeto de Lei das Fundaes Estatais, PL 92, os hospitais universitrios ocupam lugar de destaque. No primeiro artigo, os pargrafos 1 e 2 deixam claro que compreendem-se na rea de sade tambm os hospitais universitrios e que estes devem garantir suas atividades de ensino e pesquisa. J no artigo 4, 2, permite-se a celebrao de contrato ou termos de cooperao tcnica com o setor privado na rea de ensino e pesquisa para fundaes que tiverem por finalidade a

prestao de servios pblicos de carter universal, pargrafo tambm redigido especialmente para os HUs. 113 Ver jornal da ADUFRJ em: http://www. adufrj.org.br/observatorio/wp-content/uploads/2009/07/MEC-gera-crise-no-HU-10_6_08. pdf. Consulta em outubro de 2010. 114 A Andifes s tirou posio coletiva sobre a MP520 em conselho realizado em 24 de fevereiro de 2011 que resultou na nota Os hospitais das universidades federais e a MP 520 onde no se ope frontalmente a MP 520 mas reafirma a necessidade preliminar de resolver os dficits oramentrios e realizar concursos pblicos para repor pessoal, alm de defender a continuidade do REHUF e a preservao dos vnculos entre HUs e universidades. 115 Ver em : http://cspconlutas.org.br/2011/06/ governo-sofre-derrota-no-senado-e-mp-520perde-validade/ e 116 A MP 520 emendada no Congresso Nacional deixava isso muito evidente quando no pargrafo nico do artigo 8 afirmava que seu lucro lquido deveria ser reinvestido em seu objeto social, pargrafo que sumiu no texto mais recente da PL 1749. 117 http://noticias.terra.com.br/brasil/ noticias/0,,OI4856932-EI7896,0 SP+aprova+ dos+leitos+publicos+para+planos+de+saude. html 118 http://www.diariosp.com. br/_conteudo/2011/05/71881leitos+do+hc+para+os+convenios.html 119 Essa possibilidade tambm foi levantada na consultoria jurdica solicitada pela ASUFSM Associao de Servidores da Universidade Federal de Santa Maria. 120 Na proposta de MP votada pelo Congresso os Estados poderiam criar suas empresas prprias. O PL recentraliza a gesto na EBSERH e nas suas subsidirias. 121 A Cmara de Deputados inseriu alguns parmetros para composio do Conselho na MP 520 que foram desconsiderados no PL. Ainda que a proposta da Cmara tenha sido questionada pelas entidades representativas dos trabalhadores como a Fasubra, sua preocupao evidencia a lacuna da proposta do governo. Referncias Bibliogrficas AMARAL, Nelson Cardoso. Financiamento da educao superior: Estado x mercado. So Paulo: Cortez, 2003. BEHRING, Elaine Rossetti. Brasil em contra reforma: desestruturao do Estado e perda de direitos. So Paulo: Cortez, 2003. ______________. Trabalho e seguridade social: o neoconservadorismo nas polticas sociais. In: BEHRING, Elaine Rossetti; ALMEIDA Maria (orgs). Trabalho e Seguridade Social. So Paulo: Cortez, 2008. p. 152-74. ______________. & BOSCHETTI, Ivanete. Poltica social: fundamentos e histria. So Cadernos de Sade

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Parte III

agenda para a sade: principais desafios


Projeto Polticas Pblicas de Sade

PARLAMENTO. Presso popular contra a lei que privatiza a Sade Pblica em votao na Assembleia

3.1

Documento: contra fatos no h argumentos que sustentem as organizaes sociais no Brasil

Relatrio Analtico de Prejuzos Sociedade, aos Trabalhadores e ao Errio por parte das Organizaes Sociais (OSs) e das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs)
O presente documento foi elaborado pela Frente Nacional contra a Privatizao da Sade formada por Fruns de Sade de diversos estados, movimentos sociais, centrais sindicais, sindicatos, projetos universitrios e vrias entidades de mbito nacional122. Tem como objetivo apresentar aos Ministros do Supremo Tribunal Federal fatos ocorridos, nos estados e municpios brasileiros que j implantaram as Organizaes Sociais (OSs) e as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) como modelo de gesto dos servios pblicos na rea da sade, que tm trazido prejuzos sociedade, aos trabalhadores e ao errio. Frente a tais fatos, no existem argumen-

tos capazes de sustentar a defesa jurdica ou econmica das Organizaes Sociais, principalmente na gesto dos servios de sade. Eles atestam a necessidade dos Ministros do Supremo Tribunal Federal julgarem procedentes os pedidos de inconstitucionalidade formulados no mbito da ADI 1.923/98. Os fatos aqui elencados foram baseados em depoimentos de usurios e trabalhadores dos servios das OSs e em pesquisa na imprensa que noticia a realidade desses servios, a situao dos trabalhadores e as diversas fraudes que envolveram vultosos recursos pblicos, em prejuzo da Administrao Pblica. Fatos existentes nas OSs implantadas que demonstram que estas tm trazido prejuzo ao errio, aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS) e aos trabalhadores:

As OSs tm trazido prejuzo ao Errio


As fraudes que envolvem recursos pblicos resultam na violao frontal ao princpio da Moralidade na Administra-

o Pblica. A Lei 6.937/98 que cria as Organizaes Sociais garante a essas a aquisio de bens e servios sem a emisso de licitaes e as mesmas no necessitam prestar contas a rgos internos e externos da administrao pblica, porque essas so atribuies do Conselho Administrativo gerido da forma que as OSs acharem cabveis. Isto tem aberto precedentes para o desvio do errio. Deste modo, sem haver fiscalizao, o desvio de recursos pblicos tem ocorrido de forma mais intensa nos estados e municpios em que esse modelo de gesto j foi implantado. Na capital de So Paulo, a Polcia Federal, a Controladoria Geral da Unio, a Receita Federal e o Ministrio Pblico fizeram uma operao contra o desvio de recursos pblicos [...] A parceria do poder pblico com organizaes sociais que prestam servios em reas consideradas socialmente sensveis, como a sade, a educao, a profissionalizao e a assistncia social prevista por lei federal. Segundo a Polcia Federal a organizao investigada faturou mais de R$ 1 bilho nos ltimos cinco anos. Desse total, R$ 300

milhes teriam sido desviados em favor de pessoas e empresas que participavam de projeto envolvendo entidade e o poder pblico123 . Essas fraudes ocorrem tambm camufladas nas compras de equipamentos, como o caso da Organizao Social Amplus que deixou de operar servios de raios-X e ultrassonografia em 58 unidades do estado de So Paulo sem ao menos ter instalado os equipamentos exigidos no contrato de R$ 108 milhes feito com a prefeitura. Essa OS acusada de fraudes trabalhistas e sonegao de ao menos R$ 1,2 milhes, na qual a Secretaria Municipal de Sade considerada corresponsvel. Frisando o fato de que h dois anos o Tribunal de Contas do Municpio (TCM) apontou as irregularidades, mas o contrato vigorou at o fim124. Em abril de 2010, segundo a Folha de So Paulo, de 10/08/2010, um grupo de vereadores vistoriou o hospital municipal So Luiz Gonzaga, no Jaan (zona norte), e descobriu que a OS Irmandade da Santa Casa de So Paulo no vinha realizando ultrassons e raios-X no hospital, apesar de receber para isso R$ 1 milho por ano. As OSs fazem o que querem, diz a vereadora Juliana Cardoso (PT), da Comisso de Sade da Cmara. Segundo a Irmandade Santa Casa, o hospital do Jaan no tem feito todos os exames por falta de pacientes que precisem deles.125 Desde 2004, a fatia do oramento da Sade estadual paulista destinada s OSs cresceu 202% (foi de R$ 626,2 milhes para R$ 1,891 bilho em 2009). No mesmo perodo, o oramento da pasta cresceu em velocidade bem menor: 93%. Presidente do TCE v problema em modelo. Para ele, Estado no tem condies de fiscalizar o que est em contrato e menos ainda de fixar preo pelo que compra. Modelo tambm criticado por entidades ligadas ao funcionalismo; secretaria diz haver controle pblico e defende critrios adotados [...] As entidades ligadas ao funcionalismo pblico tambm criticam o modelo: Quase R$ 2 bilhes em dinheiro pblico sero colocados s neste ano nas mos de entidades privadas selecionadas ao arbtrio da secretaria. E sem passar por licitaes, sem a necessria transparncia do que feito com o recurso, sem controle social, critica o presidente do Sindicato da Sade Pblica no Estado, Benedito Augusto de Oliveira [...] As entidades contr66 setembro de 2011

rias s OSs dizem tambm que o modelo prepara o terreno para a privatizao dos servios pblicos. Encontram o apoio do presidente do TCE: Se no essa a inteno, o caminho est aberto para isso. Especialmente com as modificaes na lei das OSs em So Paulo, afirmou. como aconteceu nas estradas. Primeiro se sucateia, depois se diz: s tem uma sada: vamos privatizar e cobrar pedgio. (Folha de So Paulo, 31/08/2009).126 Uma entidade criada por empresrios da construo civil ganhou da Prefeitura de So Paulo o ttulo de OS (organizao social) e passou a receber dinheiro pblico para dirigir postos de sade municipais. Depois, com essa verba, a entidade contratou a empresa mdica do filho de um de seus diretores para realizar as consultas em postos da Penha e de Ermelino Matarazzo (zona leste). A empresa em questo se chama Apos (Associao Paulista de Oftalmologia e Sade). Cada oftalmologista recebe R$ 77 por hora. O diretor da Apos o mdico Francisco Penteado Crestana, filho de Francisco Virglio Crestana, ex-presidente e atual conselheiro da entidade, o Seconci (Servio Social da Construo Civil do Estado de So Paulo). Nos trs anos do contrato, at 2011, o Seconci receber R$ 46 milhes da prefeitura - valor suficiente para construir e equipar um hospital de mdio porte. Para o Tribunal de Contas do Municpio, rgo que fiscaliza as contas da prefeitura, a situao irregular. Isso porque, como OS, a entidade deveria contratar e pagar diretamente os mdicos que atuam nos postos de sade, e no terceirizar esse servio. A prefeitura terceiriza a gesto do posto, entrega a uma OS. Depois, a OS terceiriza o atendimento, a prpria atividade-fim. Essa quarteirizao no prevista no contrato, diz o conselheiro do TCM Maurcio Faria.127 Hospitais entregues a Iniciativa Privada (OSs) em SP gastam mais. O preo dos produtos utilizados para prestar atendimento populao pode variar mais de 500% nos hospitais estaduais, que seguem um modelo terceirizado. Enquanto uma OSS (Organizao Social de Sade) contratada pelo governo compra um cateter por R$ 0,45, outra entidade, com a mesma funo, paga at R$ 2,55. Diferenas grandes tambm so observadas quando a comparao feita com valores calculados pela BEC (Bolsa Eletrnica de Compras), que traz exemplos de negocia-

es feitas pelo Estado em situaes que exigem prego. Uma ampola de clindamicina medicamento usado para tratar infeco pode custar mais que o dobro se comprada fora do prego. Os dados esto publicados em relatrios produzidos pela prpria Secretaria de Estado da Sade, responsvel pela contratao das entidades, e referem-se s unidades hospitalares terceirizadas na Grande So Paulo. A reportagem teve acesso a seis desses documentos, com informaes do perodo de janeiro de 2008 a junho de 2009.128 A Prefeitura de So Paulo estuda a contratao de uma empresa para auditar as prestaes de contas das OSs (organizaes sociais privadas) que recebem verba pblica para dirigir hospitais e postos de sade municipais [...] A deciso de buscar uma fiscalizao externa tem origem na dificuldade enfrentada pelos auditores municipais para verificar se as OSs esto aplicando os recursos pblicos adequadamente. Num relatrio recente, o Tribunal de Contas do Municpio descreveu os auditores como escasso quadro tcnico e de trabalho falho e ineficiente. A prefeitura no diz quantos so na equipe. No ano passado, as OSs receberam cerca de R$ 1,4 bilho para gerenciar UBSs (postos de consulta), AMAs (postos de pronto-atendimento), hospitais, laboratrios de exames e equipes do Programa Sade da Famlia. O oramento total da secretaria foi de R$ 5,3 bilhes. As auditorias tambm so dificultadas pelo fato de as OSs enviarem suas contas em folhas de papel. A empresa que for contratada ter de informatizar o sistema (Folha de So Paulo, 10/08/2010).129 Atualmente vem ocorrendo a venda de OSCIPS (Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico-) pela internet, essas entidades no governamentais sem fins lucrativos vem recebendo do Ministrio da Justia uma espcie de selo de qualidade, que lhes proporciona a prestarem servios pblicos e a serem contratadas pelo governo, esse processo possibilita que hajam uma srie de irregularidades envolvendo essas entidades. Segundo o Tribunal de Contas da Unio (TCU), de R$ 120 milhes o total de verba federal que no teve prestaes de contas apresentadas ou ainda no analisadas de termos de parceria, instrumento de uso exclusivo das OSCIPS.130 Segundo anlise do Sistema de Gerenciamento do Oramento Paulista (Sisgeo),
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de 2006 a 2009, o Estado de So Paulo repassou para as instituies terceirizadas o equivalente 40% de seus recursos pblicos. So Paulo gasta 25% de seus recursos com essas instituies, valor que representa o que todos os estados brasileiros investem no setor privado. Segundo levantamento do portal R7, em 2006, ltimo ano da gesto de Geraldo Alckmin (PSDB) frente do estado de So Paulo, o governo gastou R$ 7,95 bilhes em terceirizaes. No ano seguinte, primeiro de Jos Serra (PSDB) frente do governo paulista, o valor repassado a terceiros foi de R$ 8,53 bilhes. Nos anos seguintes, o montante continuou a crescer, chegando a R$ 9,61 bilhes em 2008 e R$ 10,26 bilhes em 2009. Esse processo demonstra que os recursos pblicos no esto sendo racionalizados como pretendem as OS, ao contrrio, eles vm aumentando gradativamente paralelo a precarizao dos servios oferecidos.131 Em Maro de 2009, o ex-diretor adjunto da Secretaria Municipal de Sade da capital de So Paulo, Ailton de Lima Ribeiro, foi intimado pelo TCM para se manifestar sobre irregularidades apontadas em 14 contratos firmados com OSs para a gesto de hospitais e ambulatrios, quando ele ainda era secretrio adjunto de Sade. Ailton Ribeiro foi tambm superintendente executivo do Hospital Regional de Santa Maria, no Distrito Federal (DF), durante a gesto de Jos Roberto Arruda. A administrao do governador cassado firmou um contrato, sem licitao, no valor de 222 milhes de reais, com a entidade Organizao Real Sociedade Espanhola de Beneficncia (uma OS) para assumir a gesto do hospital. O Ministrio Pblico do DF contestou essa parceria, por haver fortes indcios de envolvimento da entidade no pagamento de propinas e doaes irregulares campanha de Arruda em 2006. H ainda, a quarteirizao dos servios gerenciais no mbito da PMSP - a Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) Via Pblica, contratada sem licitao, subcontratou a empresa espanhola Gesaworld S.A. para lhe prestar consultoria na rea de sade. S que no site da empresa sediada em Barcelona (www.gesaworld.com) encontra-se a prpria PMSP listada entre seus clientes famosos e no a OSCIP que lhe garantiu o pagamento de aproximadamente R$ 1,5 milho por um ano de contrato.132
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Os hospitais pblicos geridos por OSs, em So Paulo, possuem um rombo equivalente a 147,18 milhes. Segundo pesquisas publicadas por viomundo.com.br, de 2008 a 2010, foi comprovado que os hospitais terceirizados, geridos por OS, custaram aos cofres pblicos de SP mais de 50% do que os hospitais administrados diretamente pelo setor pblico. O Viomundo tambm revelou que, de 2006 a 2009, os gastos com as OSs saltaram de R$ 910 milhes para R$ 1,96 bilho. Uma subida de 114%. No mesmo perodo, o oramento do estado cresceu 47%. Ou seja, as despesas do estado de So Paulo com a terceirizao da sade cresceram mais que o dobro do aumento do oramento pblico. So Paulo j possui 34 hospitais pblicos geridos por OS. At o incio de 2010, 22 desses tinham apresentado o balano referente ao patrimnio. Apenas 4 hospitais esto com saldo positivo, enquanto 18 apresentaram saldo negativo do patrimnio, ou seja, 80% desses esto no vermelho. Esse dficit atinge tambm os equipamentos presentes nessas instituies. Dos 58 hospitais, Ambulatrios Mdicos de Especialidades - AMEs e servios de diagnstico do estado de So Paulo geridos OSS por contrato de gesto, 41 tiveram dficit em 2010, segundo o relatrio das OSS publicado no Dirio Oficial do Estado de So Paulo, em abril de 2011. O que representa 70%. 133 No estado da Bahia os Ministrios Pblicos Estadual (MP-BA) e Federal (MPF-BA), representados pela promotora de Justia Rita Tourinho e pela procuradora da Repblica Juliana Moraes, ajuizaram trs aes civis pblicas que denunciaram atos de improbidade administrativa cometidos no mbito da Secretaria Municipal de Sade, entre 2001 e 2004, durante a gesto da ex-secretria de Sade Aldely Rocha, que resultaram aos cofres pblicos em um prejuzo de cerca de R$ 11 milhes. Resultado de mais de dois anos de investigaes as trs aes tm, dentre outros rus, a ex-secretria Aldely Rocha, a Real Sociedade Espanhola de Beneficncia (RSEB), o Hospital Evanglico da Bahia (HEB) e a Gestmed Gesto e Servios de Sade Ltda. A Secretaria Municipal de Sade da Bahia e a RSEB esto sob investigao pela denncia feita pelos MPs em 2009, com relao aos vcios encontrados na execuo de um contrato firmado

pela SMS e RSEB para terceirizao dos Programas Sade da Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), com prejuzo estimado em R$ 40 milhes; e, mais recentemente, pela terceirizao ilegal do Programa de Epidemiologia e Controle de Doenas, que teria sido institudo com o objetivo de reorientar prticas assistenciais bsicas, dentre elas as aes de preveno dengue; no tem amparo jurdico tanto em razo da natureza do programa trata-se de atividade prpria do Estado quanto pela sua delegao a terceiros. - J a ao contra o Hospital Evanglico denuncia irregularidades na execuo do Contrato n 76/2004, firmado em 15 de outubro de 2004, para a gesto do 12 Centro de Sade Alfredo Bureau. Auditoria efetivada pela SMS em 2005 observou o descumprimento pelo HEB de vrias obrigaes contratuais por ele assumidas, dentre elas quantitativo de profissionais da sade inferior ao previsto. Entre outubro e dezembro de 2004, o Hospital Evanglico recebeu R$ 2.655.000,00, quantia correspondente implantao da estrutura do centro de sade, sem que fossem ao menos efetivamente comprovadas. - Por fim, os Ministrios Pblicos estadual e federal ajuizaram, ainda, uma ao civil pblica denunciando pagamentos indevidos efetuados pela Secretaria de Sade para a Gestmed Gesto e Servios de Sade Ltda; que apontam irregularidades e superfaturamento no Contrato n 15/2003, firmado pela SMS com a Gestmed, que tinha como objetivo a contratao de servios de co-gesto tcnicoadministrativa de sade para realizao de atendimento ambulatorial e prontoatendimento universais e gratuitos populao, a serem prestados no Centro de Sade de Pernambus 134. No Rio Grande do Norte, a OS IPAS - Instituto Pernambucano de Assistncia e Sade (Ipas), que foi contratada para operacionalizao da gesto e a execuo de aes e servios de sade a serem prestados na Unidade de Pronto Atendimento - Upa Ruy Pereira dos Santos, est sendo alvo de inqurito civil do Ministrio Pblico Estadual (MPE/RN) e por movimentos sociais, como o Conselho Municipal de Sade e o Sindicato dos Servidores Pblicos do Municpio de Natal (Sinsenat). O MP instaurou inqurito civil para investigar o contrato. Em nota oficial, o promotor do Patrimnio Pblico, Afonso
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de Ligrio, antecipou que considera inconstitucional a lei municipal que autoriza a terceirizao. Alm disso, os movimentos sociais vo entrar na Justia para pedir a anulao do contrato. Os desembargadores do Tribunal de Justia do Rio Grande do Norte, em sesso plenria, em unanimidade de votos, julgaram procedente a Ao Direta de Inconstitucionalidade, movida pelo Ministrio Pblico, contra a prefeita de Natal e o presidente da Cmara Municipal, para declarar a inconstitucionalidade do inteiro teor da Lei Municipal n 6.108/2010, por violar Constituio Estadual. A lei impugnada pelo MP dispe sobre a qualificao de entidades como organizaes sociais e pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas sade, educao, ao desenvolvimento tecnolgico, ao desenvolvimento do turismo, cultura, preservao e proteo do meio ambiente, ou assistncia social. A Ao Direta de Inconstitucionalidade (n ressaltou que cabe ao Estado e aos Municpios as atividades elencadas no artigo 1 da Lei n 6.108/2010, no podendo a iniciativa privada vir a substituir o Poder Pblico no cumprimento de seus deveres constitucionais, mas apenas auxili-lo de forma subsidiria e com recursos prprios. Afirmou ainda que o diploma legal afronta os preceitos dos artigos 19, incisos II e VII, 125, 128, incisos II e III, 129 134, 135, 138, 143 144, 147 e 150, todos da Constituio Estadual, j que autoriza a transferncia de atribuies prprias do Poder Pblico para instituies regidas pelo direito privado, bem como de recursos pblicos para financiamento das atividades a serem desenvolvidas por estas instituies. 135 Este mesmo Instituto (IPAS) est sendo contratado para operacionalizar a gesto e a execuo de aes e servios de sade prestados pelo novo hospital municipal Dr. Clodolfo Rodrigues, de Santana do Ipanema, em Alagoas. O senador Renan Calheiros (PMDB) confirmou que os recursos que faltavam para a manuteno dos 170 leitos e Unidade de Terapia Intensiva existentes no local, no valor de R$ 24 milhes, sendo R$ 2 milhes ao ms, esto assegurados pelo Ministrio da Sade. O convnio foi publicado no Dirio Oficial da Unio (27/07) 136. No Rio de Janeiro, do total de mais R$ 500 milhes gastos pela Secretaria Estadual de Sade s com medicamentos e
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material mdico-hospitalar para hospitais e UPAs em 2009, 13,7% correspondem a compras feitas sem licitao, sob a alegao de que eram aquisies emergenciais. Por causa disto, o governo pagou um preo mais alto pelos produtos. [...] O levantamento, feito com base em dados do Sistema Integrado de Administrao Financeira Para Estados e Municpios (Siafem), por meio de notas de empenho de 2009, mostra que a secretaria dispensou a licitao em compras que somam R$ 81.116.902. Entre os produtos que constam da lista de compras emergenciais esto um antibitico, um anticoagulante, um analgsico e at gaze usada em curativos, todos adquiridos a preos muito acima dos normalmente cobrados no mercado. Em novembro do ano passado, a Secretaria de Sade comprou - sem licitao - o antibitico levofloxacino 5 miligramas, em bolsa de 100 mililitros, por R$ 19,20 a unidade. Dois meses antes, numa concorrncia pblica, a prefeitura de Porto Alegre havia pagado R$ 10,86 pelo mesmo produto. O estado do Rio pagou 77% a mais. No mesmo ms, o frasco de 10 mililitros de dipirona sdica 500 miligramas saiu a R$ 0,90 para a Secretaria. Em junho do mesmo ano, o medicamento - na mesma apresentao - custou R$ 0,37 para a Prefeitura de Maring, no Paran. [...] Enquanto o percentual de compras sem licitao da Secretaria de Sade de 13,7%, em outros estados a situao bem diferente. No Paran, segundo a Secretaria de Sade, foram 5%. Em Pernambuco, apenas 2%. No Rio Grande do Sul, a Secretaria informou que desde 2007 no dispensa licitao em nenhuma compra de material e medicamentos. Todas as compras feitas pela Secretaria foram autorizadas pelo ento subsecretrio de Sade, Cesar Romero Vianna Jnior. Ele foi exonerado depois do escndalo de superfaturamento no contrato de manuteno de carros de combate dengue. Csar Romero primo de Vernica Vianna, mulher do secretrio estadual de Sade, Srgio Crtes.137 O mdico Carlos Mauricio Medina Gallego deixou a Colmbia para se tornar um empreendedor de sucesso no Rio. Alm da cirurgia plstica, sua especialidade so as licitaes. Desde 2003, durante o governo Cesar Maia, at 2010, j na gesto Eduardo Paes, empresas e instituies que ele representou receberam cerca de R$ 147 milhes com contratos de prestao de servios para a prefeitura e cole-

cionaram suspeitas de irregularidades [...] recentemente Gallego voltou suas atenes para o Programa Sade de Famlia, uma das prioridades do atual governo. E no incio deste ano venceu mais uma: presidindo a organizao social Associao Global Solues em Sade, Gallego assinou um contrato de R$ 25 milhes para gerir o programa por dois anos na rea do Centro. No currculo do empresrio, h uma fundao considerada ilegal pelo Ministrio Pblico estadual, dois inquritos abertos contra uma cooperativa de mdicos que ele presidia e a suspeita de utilizao de laranjas numa de suas empresas, como o caso de um ex-vendedor de cachorros-quentes do interior de Minas Gerais. O suposto aparelhamento de suas instituies com laranjas liga o colombiano pequena Cataguases (MG) [...], o ambulante Helio Teixeira Amncio aparecia como scio da empresa Qualidade Total Operadora de Recursos Humanos, cujos contratos Gallego assinou entre novembro de 2005 e dezembro de 2008. A firma recebeu R$ 55 milhes em cinco anos para fornecer vigilantes a unidades hospitalares do Rio. Outro scio, Edmar Jose Messias, declarou como endereo uma comunidade de baixa renda em Cataguases. A prefeitura abriu um sindicncia para apurar o caso. Na Junta Comercial, Hlio Teixeira tambm figura como diretor da Medicalcoop, que at o final do ano passado fornecia mdicos a unidades de sade. Em janeiro de 2009, a cooperativa foi alvo de revolta de pacientes na Zona Oeste, que sofriam com a falta de profissionais. A emergncia do Hospital Loureno Jorge, na Barra, chegou a fechar por duas horas, por falta de plantonistas no dia 26 de janeiro de 2009. O MP estadual tem dois procedimentos abertos para investigar a legalidade da contratao da cooperativa, que recebeu cerca de R$ 89 milhes da prefeitura de acordo com o Tribunal de Contas do Municpio, R$71 milhes sem licitao. [...] Com os problemas no servio da cooperativa, o mdico Carlos Mauricio Medina Gallego passou a integrar o conselho administrativo de uma fundao. A Rmulo Arantes foi contratada no final do ano passado, sem licitao, para fornecer mdicos e enfermeiros a postos de sade. [...] A Provedoria de Fundaes do MP estadual considerou a fundao irregular por no prestar contas, no fornecer
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dados nem contratar auditoria h cinco anos. A prefeitura cancelou o contrato de R$20 milhes que firmava com a instituio.138 A conquista do primeiro contrato da Associao Global Solues em Sade aconteceu 11 meses aps sua fundao. Criada em abril de 2009, seu nome apareceu no Dirio Oficial de 8 de maro deste ano. A entidade surgiu a partir de uma outra instituio: o Instituto Assistencial Mundo Melhor, ONG tambm comandada pelo mdico Carlos Mauricio Medina Gallego. Ento presidente do Mundo Melhor - contratado pelo municpio, em 2007, para implantar a estratgia do Programa Sade de Famlia -, Gallego assinou a ata da reunio em que o instituto mudou de nome e de categoria. No dia 13 de abril de 2009, mantendo o mesmo CNPJ, a entidade passou a se chamar Global Sade e se habilitou qualificao de organizao social, sem fins lucrativos. Um ms mais tarde, a Cmara dos Vereadores aprovou a lei 5.026, que dispe sobre as organizaes sociais (OS). A mudana na legislao abriu caminho para que algumas secretarias municipais, como a de Sade, passassem a terceirizar seu servios por intermdio de OSs - caminho aberto para mais uma vitria de Gallego. O novo acordo firmado com a prefeitura prev que a Global desenvolva o Sade de Famlia, fornecendo no mnimo 25 equipes mdicas e dez de sade bucal para Catumbi, Caju, Mangueira, Rio Comprido, Estcio, Cidade Nova e Paquet, entre fevereiro deste ano e o mesmo ms de 2012. A Secretaria municipal de Sade informou que a Global passou por uma avaliao e apresentou toda a documentao exigida pela Comisso de Qualificao de Organizaes Sociais (Coquali), rgo ligado Procuradoria Geral do Municpio e s secretarias de Fazenda e Casa Civil. 139 - A Organizao Social contratada pela prefeitura do Rio para gerenciar profissionais e executar o Programa Sade da Famlia nas regies da Tijuca, Jacarepagu, Barra da Tijuca e Iraj est sendo acusada, no Paran, de desvio de R$ 300 milhes nos cofres pblicos. [...] Segundo investigao conjunta da Controladoria Geral da Unio, Ministrio Pblico, Polcia Federal e Receita Federal, o Centro de Apoio a Profissionais (Ceap), que rendeu R$ 1 bilho em cinco anos, fazia parcerias com as prefeituras e desviava pelo menos 30% do valor. O
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esquema teria ramificaes no Paran, So Paulo, Gois, Maranho e no Par.140 O Ministrio Pblico Estadual do RJ, instaurou um inqurito para investigar denncias sobre fraudes na aquisio de remdios e insumos para Hospitais e Unidades de Pronto Atendimento UPAs. De acordo com o jornal O Globo, foram gastos mais de R$ 500 milhes com medicamentos e material mdico-hospitalar para hospitais e UPAs em 2009. 13,7% do montante, correspondem a compras feitas sem licitao, sob a alegao de eram aquisies emergenciais.141 Essas denncias comprovam, por si s, a existncia de fraudes nas Organizaes Sociais de Sade. fato que a dispensa de licitao garantida s OSs para compra de material e cesso de prdios abre precedentes para o desvio do errio pblico, havendo uma violao frontal ao princpio da Moralidade na Administrao Pblica. A populao tem sido prejudicada com as OSs, visto que a Lei 9.637/98 no contempla os controles prprios do regular funcionamento da Administrao Pblica e no se prev sequer o Controle Social; desconsidera a deliberao do Conselho Nacional de Sade n 001, de 10 de maro de 2005, contrria terceirizao da gerncia e da gesto de servios e de pessoal do setor sade, assim como, da administrao gerenciada de aes e servios, a exemplo das Organizaes Sociais (OS) [...]. No que diz respeito falta de compromisso com a populao usuria do Sistema nico de Sade, constata-se que esta a que mais tem sofrido com o desmonte do sistema; pois, com a privatizao, se oferece um grande risco para a efetivao dos direitos sociais, ameaando assim a quebra do que foi conquistado legalmente, fruto de lutas sociais: o direito sade. O sucateamento dos servios pblicos tem acelerado nos estados e municpios que implantaram as OSs, onde j se constata a quebra de acesso aos servios de sade. Em So Paulo, o Programa Sade da Famlia (PSF), somente em 2009, deixou de atender 700 mil pessoas. A prestao de contas apresentada pela Secretria Municipal de Sade mostra que h 4,1 milhes de pacientes cadastrados atualmente na lista municipal; j, em 2008, haviam 4,8 milhes. Porm, a capital do estado atualmente conta com 1.184 equipes de PSFs, enquanto em 2008 haviam 1.224.

Entretanto, segundo dados do Ministrio da Sade, o nmero de equipes cadastradas so ainda menores (nos registros do Governo Federal s existem 960 equipes cadastradas)142. A partir desses dados verifica-se que a agilidade no poder ser obtida na lgica dessas OSs; pois, o nmero de famlias so, visivelmente, desproporcionais ao nmero de equipes de PSFs. E isto, no apenas com relao a pequena quantidade de equipes, mas tambm, pelas equipes estarem diminuindo ao passo em que a populao vai aumentando. Por outro lado, uma das justificativas para que os governos implantem Organizaes Sociais a de que elas daro maior agilidade nos servios prestados comunidade. Entretanto, os fatos demonstram o contrrio quando se verifica que pacientes continuam a esperar durante mais de trs horas na fila por um atendimento em hospitais e prontos-socorros na capital paulistana; onde a demora em trs prontos-socorros de hospitais gerenciados por organizaes sociais chegou a ultrapassar trs horas. Exemplos concretos do descaso das OSs so os da gestante Vilma Costa Oliveira, 31 anos, chegou s 9h no hospital de Pedreira e aguardava em p at as 12h a deciso de transferncia. Enquanto que no hospital do Itaim Paulista, parentes da aposentada Lindalva Bernarda Vital, 68, que tem cncer, foram obrigados a carreg-la at o atendimento por falta de uma cadeira de rodas 143. Os problemas trazidos com a adoo das OSs como modelo de gesto em So Paulo so constatados na avaliao de 350 mil usurios do SUS de So Paulo, efetuada pela prpria Secretaria de Estado da Sade (SES) e cuja publicao s foi divulgada (tardiamente) aps esforos oriundos de vrias instituies e entidades vinculadas Sade no Estado, alm de alguns rgos de imprensa (http://www.saude.sp.gov.br/content/vuuecrupru.mmp). Resumidamente, a maior parte desses cidados relata ausncia de vacinas do calendrio bsico em diversas unidades de sade da SES, analgesia durante o parto realizada com panos quentes e a demora absurda na realizao de diversos exames complementares.144 Em dezembro de 2010, o governo estadual de So Paulo aprovou na Assemblia Legislativa o projeto de lei que permite que at 25% dos atendimentos de hospitais de alta complexidade do Estado, terceirizados para Organizaes Sosetembro de 2011 69

ciais, possam ser destinados a convnios com planos privados de sade. Isso significa que os hospitais geridos por OSs passaro a atender usurios tanto do Sistema nico de Sade - SUS, como tambm de planos de sade privados. O Ministrio Pblico se coloca contra esse PL e afirma que isso aumentar as filas do SUS. Os usurios temem que os atendimentos sejam preferenciais para aqueles usurios dos planos privados, como vem acontecendo em outras instituies que j adotaram o mtodo, como o caso do Instituto do Corao Incor, pertencente ao Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.145 Em Alagoas: No municpio de Santana do Ipanema, paciente acusa mdico de cobrar por Raio-X no Hospital Clodolfo Rodrigues, gerido pela OS Instituto Pernambucano de Assistncia Sade (Ipas). O usurio tambm reclamou dos maus tratos que sofreu. Segundo Joelton Soares Melo, os funcionrios do hospital se negaram a atend-lo. Quando cheguei, fui tratado feito um cachorro, esperei mais de 40 minutos e, durante esse tempo, nem gua e remdios eles me deram [...] Quando pedi o raio-X ele [o mdico] disse o seguinte: - Voc vai querer um raio-X? Pois voc vai ter que pagar. Aqui assim, relata. 146 Todo o exposto s vem reforar o quanto essas Organizaes vm prejudicando a populao usuria com a oferta de servios ineficientes e sucateados, mesmo recebendo mais recursos pblicos para geri-los que as unidades de sade pblica. OS trabalhadores tm sido prejudicados com as OSs, atravs da eliminao de concurso pblico para contratao de pessoal, abrindo um precedente para o clientelismo nesta contratao, bem como para a precarizao do trabalho frente flexibilizao dos vnculos, alm da formao de currais eleitorais em diversos estados e municpios do pas, suprimindo o carter democrtico do concurso pblico e a meritocracia. De acordo com o Parecer aprovado na 150 Reunio Ordinria do Conselho Nacional de Sade, realizada nos dias 11, 12 e 13 de janeiro de 2005, sobre as OSs: A possibilidade de cesso de servidores pblicos com nus para a origem (rgo do Poder Pblico), prevista na Lei que instituiu as OSs totalmente inconcebvel luz dos princpios mais elementares do Direito, assim como obrig-los
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prestao de servios a entidades privadas, quando foram concursados para trabalharem em rgos pblicos. (pgina 12) Os Servidores Pblicos, cedidos s OSs, continuaro vinculados aos seus rgos de origem, integrando um Quadro em Extino, desenvolvendo atividades para o setor privado; (Captulo VI, item d, pg. 18) Com as OSs e as OSCIP, vislumbram-se a implementao da terceirizao de servios pblicos como regra e o fim do Concurso Pblico como forma democrtica de acesso aos Cargos Pblicos; (Captulo VI, item e, pg. 18), Desprofissionalizao dos Servios, dos Servidores Pblicos e desorganizao do processo de trabalho em sade; (Captulo VI, item f, pg. 18), e a Flexibilizao dos contratos de trabalho. (Captulo VI, item g, pg. 18)147 Os trabalhadores esto sendo prejudicados principalmente no que diz respeito aos direitos trabalhistas e vantagens, absorvidos nos regimes jurdicos dos servidores quais sejam: Vencimentos Garantidos por lei, conforme planos de cargos e salrios prescritos pela lei 8.142/90 do SUS; Taxao do recebimento de salrio nunca inferior ao mnimo nacional; Garantia de isonomia salarial de acordo com nvel de escolaridade, cargos assemelhados e complexidade da funo. Em So Paulo, nas OSs os trabalhadores da sade relatam instabilidade e assdio moral: [...] Acho que sumiu a qualidade, aquela ideia da sade pblica com um sentimento mais integral e transdisciplinar, avalia uma enfermeira que j passou por diversas OSS na cidade de So Paulo e prefere no se identificar. Voc tem que atingir a meta, alm de fazer o trabalho administrativo e ainda fazer os projetos que a OSS quer para ter mais visibilidade, como de reciclagem. Tudo isso em um tempo recorde e muito centrado em patologia. Por exemplo, a populao num local pode ter o maior risco para sua sade por uso de drogas e isso no vai importar, as metas so focadas em hipertenso, diabetes, gestantes, crianas e idosos. Os nmeros esto muito longe da realidade, conta. No caso da enfermeira, cuja equipe se enquadra no Programa Sade da Famlia, pedido 192 consultas e 32 visitas mensais, enquanto dos mdicos que trabalham com ela so requeridas 400 consultas/ms e 42 visitas domiciliares. Vira realmente um mercado, assim como o McDonalds, tem o funcionrio do ms,

aquele que mostrou mais nmeros, mesmo que ele no tenha trabalhado de acordo com as necessidades da populao. E se voc questiona, pode ser demitido, tenho vrios amigos que perderam o emprego. O assedio moral muito grande. Ela relata casos de racismo e presses para que profissionais no tornassem pblicos os problemas dentro da OSS para no haver um marketing negativo para a gestora. As denncias relatadas j haviam sido alvo de investigao em 2007, numa subrelatoria da CPI da Sade realizada pela Assemblia Legislativa de So Paulo. O relatrio final da Comisso, de autoria do deputado estadual Hamilton Pereira (PT), afirma: A gesto por cumprimento de metas, por processos e por produtividade utilizados nas Organizaes Sociais gera uma situao de instabilidade para os trabalhadores por elas contratados ocasionando uma superexplorao. [] Outra questo grave foi o problema de quarteirizao, a terceirizao ou contratao de empresas por parte das OSs, encontradas em todos os hospitais [] Diante do quadro apurado, constata-se que o chamado melhor desempenho dos Hospitais geridos por Organizaes Sociais de Sade pouco significam na prtica. A concluso a que se chega, na presente questo, que o frgil controle do Estado sobre essas entidades e sobre a execuo da assistncia sade, aliada grave precarizao do trabalho nas OSs, justifica a necessidade de um processo de reverso da gesto [].148 Por conta da terceirizao da sade pblica paulistana, o vrus da dengue encontrou um grande apoio governamental. Minimizando a atuao das Unidades Bsicas de Sade (UBS) na preveno de diversos problemas de sade, subestimando o fator pluviomtrico e seu poder disseminador de doenas, a Prefeitura Municipal de So Paulo demitiu centenas de agentes de combate s zoonoses, essenciais para o controle da doena, prejudicando os trabalhadores da sade e a tambm a prpria populao. No bastasse tamanho descaso, a responsabilidade pelo aumento de quase 4000% no nmero de casos de dengue na cidade debitada na conta da populao que no est altura da arquitetura inovadora do tucanato. Sem contar os assombrosos ndices de contaminao nas cidades de So Jos do Rio Preto e Ribeiro Preto. Dando continuidade a esse sucateamento, Serra ainda em seu manCadernos de Sade

dato delegou s OSS a administrao de diversas UBS, prejudicando, a insero das equipes de Estratgia de Sade da Famlia (ESF) no Estado de So Paulo, onde podemos encontrar um enorme vcuo no mapa brasileiro no que diz respeito sua efetiva implementao. A saber, as equipes de ESF so inseridas tendo em vista, basicamente, o contingente populacional a ser atendido. Com base nisso, So Paulo deveria ser o Estado com maior nmero de equipes justamente o contrrio ao que se constata na realidade. Contudo, muito embora essa mistura de hipocrisia e obscurantismo seja maquiada pela grande imprensa ao divulgar os feitos tucanos na rea da sade, contra ela existem fatos concretos e objetivos que precisam ser vistos e criticados pela prpria populao.149 Em Nova Odessa, municpio do estado de So Paulo, centenas de servidores pblicos municipais, foram levado a erro e pediram demisso para serem contratado s pelas OSs. Com o cancelamento dos contratos, eles ficaram sem emprego. Outras centenas de pessoas que foram classificadas em concursos pblicos para atuarem nas reas de sade e educao tambm foram prejudicadas com a contratao de funcionrios direto pela OSs [...] Um dos argumentos utilizados para a implantao do sistema de OS para gerir a sade pblica de Americana, que ir regularizar, com a transferncia para a OS, a situao dos servidores da Fusame que esto com contrato de trabalho irregular. Isto no verdade. Pelo contrrio, a transferncia desses servidores para a OS ir agilizar o processo de perda de emprego, assim como ocorreu com os servidores de Nova Odessa [...] Na realidade, as organizaes sociais no tm nenhuma obrigao de contratar por nenhuma das formas que a legislao prope. Pode contratar da maneira que elas bem entenderem. Isso um problema, pois ela contorna toda a legislao trabalhista desde os anos 30, quando conseguimos conquistar esse direito, ento, estamos diante de um retrocesso de mais de 70 anos.150 No Rio de Janeiro, no apagar das luzes de 2009, a Secretaria de Sade do Estado do Rio lanou um novo prego eletrnico para contratar mo de obra terceirizada e mudar a gesto das UPAs e demais unidades de sade do Rio. Sob o argumento de que a administrao pblica ineficiente, a soluo para a atual crise aponta para a incorporao da competncia do setor
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privado e a responsabilizao dos servidores pblicos, como se eles tivessem o poder de mando de quem est no Executivo. A maioria desses servidores no tem qualquer influncia no processo decisrio. Ora, se o administrador no se sente competente, por que no renuncia ao cargo e se convocam novas eleies, abrindo espao para pessoas com capacidade para tal? Hoje, 50% dos 10.807 mdicos da rede estadual so compostos por mo de obra precria e a evaso resulta da falta de estmulo, diante de salrios aviltantes e congelados h mais de 13 anos. O modelo proposto, que viola a Constituio, repete medidas fracassadas adotadas por outras gestes. O lado bom para o governo a manuteno do congelamento dos salrios dos estatutrios e aposentados e o pagamento de salrios maiores para no concursados terceirizados. Outra vantagem que, ao delegar a terceiros a funo que cabe ao Estado, ele se exime das responsabilidades jurdicas decorrentes da crise. Recente deciso do STF reiterou o art. 37 da Carta Magna, vedando projetos semelhantes. Aprovado em lei, desde 2002, e at hoje no implantado, o plano de cargos e salrios da sade solucionaria o problema salarial, j que os salrios equivaleriam a cerca de cinco vezes mais que os pagos atualmente.151 Portanto, esse processo de Privatizao via terceirizao da gesto e dos servios pblicos apresentado pelas Organizaes Sociais claramente um ataque aos direitos trabalhistas e sociais conquistados historicamente pela populao; e que trazerem consigo um sistema de sade fragmentado referente s prestaes de Servios em Sade; alm de abordar um escasso quadro tcnico de trabalho falho e ineficiente prejudicando assim os usurios. Enfim, a Lei 9.637/98, que instituiu as OSs, prev a extino do rgo pblico responsvel por reas sociais decisivas - Sade, incluindo os Hospitais Universitrios, Assistncia Social, Cultura, Desporto, Cincia e Tecnologia, Meio Ambiente, Previdncia Complementar do Servidor Pblico, Comunicao Social, e promoo do Turismo, entre outras - e a absoro de suas atividades por uma entidade privada, qualificada como OS. Isso significa a transferncia da gesto e das atividades das polticas pblicas para o setor privado, mediante repasse de recursos financeiros, de equipamentos, de

instalaes pblicas e de pessoal, nas reas atravs das quais o Estado viabiliza (ou inviabiliza) os direitos sociais garantidos legalmente, subtraindo at mesmo aos Tribunais de Conta a prerrogativa constitucional de fiscalizar os resultados e a economicidade dessas apropriaes de recursos pblicos. Portanto, a privatizao dos servios pblicos nessas reas constitui-se uma grande ameaa garantia desses direitos fundamentais sociais. Diante dos fatos aqui elencados, que demonstram o quanto nefasta para a Sociedade e o Estado brasileiros a implantao das OSs, a Frente Nacional contra a Privatizao da Sade solicita que os Excelentssimos Ministros do Supremo Tribunal julguem PROCEDENTES os pedidos contidos na ADI 1.923/98.
Anotaes 122 ABEPSS (Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social); ANDES-SN (Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior); ASFOC-SN (Sindicato dos Trabalhadores da FIOCRUZ); CMP (Central de Movimentos Populares); CFESS (Conselho Federal de Servio Social); CSP-CONLUTAS (Central Sindical e Popular); CTB (Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil); Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina, Enfermagem e Servio Social; FASUBRA (Federao dos Sindicatos dos Trabalhadores das Universidades Pblicas Brasileiras); FENASPS (Federao Nacional dos Sindicatos de Trabalhadores em Sade, Trabalho, Previdncia e Assistncia Social); FENTAS (Frum das Entidades Nacionais de Trabalhadores da rea da Sade); Frum Nacional de Residentes; Intersindical (Instrumento de Luta e Organizao da Classe Trabalhadora e Instrumento de Luta, Unidade da Classe e de Construo de uma Central); MST (Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra); Seminrio Livre pela Sade; os Fruns de Sade j existentes (Rio de Janeiro, Alagoas, So Paulo, Paran, Londrina, Rio Grande do Norte, Distrito Federal, Pernambuco, Minas Gerais, Cear, Rio Grande do Sul, Paraba); os setoriais e/ou ncleos dos partidos polticos (PSOL, PCB, PSTU, PT e PC do B); Consulta Popular e projetos universitrios (UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro; UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro; UFF Universidade Federal Fluminense; UFAL Universidade Federal de Alagoas; UEL Universidade Estadual de Londrina; EPSJV/FIOCRUZ Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da FIOCRUZ; CESTEH/ENSP/FIOCRUZ Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de setembro de 2011 71

Sade da FIOCRUZ; UFPB Universidade Federal da Paraba; USP- Universidade de So Paulo). 123 Correio, 11/05/2010. Disponvel em: http://www.correio24horas.com.br/noticias/ detalhes/detalhes-4/artigo/policia-federal-fazoperacao-contra-desvio-de-dinheiro-publico/ 124 Estado, 23/03/2009. Disponvel em: http://www.estadao.com.br/noticias/geral,fimde-contrato-na-saude-ameaca-atendimentoem-sp,343314,0.htm 125 Folha de So Paulo, 10/08/2010. Disponvel em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/ cotidian/ff1008201001.htm 126 Folha de So Paulo, 31/08/2009. Disponvel em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/ cotidian/ff3108200901.htm 1267 Folha de So Paulo, 12/08/2010. Disponvel em: http://www1.folha.uol.com.br/ cotidiano/781750-entidade-paga-firma-defilho-de-diretor-com-verba-publica-em-sp. shtml 128 Fonte: Agora 1/3/2010 129 Folha de So Paulo, 10/08/2010. Disponvel em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/ cotidian/ff1008201001.htm 130 venda OSCIPs, as ONGs com selo de qualidade, 14/06/2011. Disponvel em: http://oglobo.globo.com/pais/noblat/ posts/2011/06/14/a-venda-oscips-as-ongscom-selo-de-qualidade-386313.asp 131 Rede Brasil Atual, 04/08/2010. Disponvel em: http://www.redebrasilatual.com. br/temas/politica/2010/08/terceirizacao-e-oautorreconhecimento-da-incapacidade-de-gestao-diz-pesquisador/ 132 Disponvel em http://www.carta-

maior.com.br/templates/materiaMostrar. cfm?materia_id=17221 133 Vi o Mundo, 21/06/2011. Disponvel em: http://www.viomundo.com.br/denuncias/hospitais-publicos-de-sp-gerenciadospor-oss-a-maioria-no-vermelho.html?utm_ source=twitterfeed&utm_medium=facebook 134 Assessoria de Comunicao Social do Ministrio Pblico da Bahia/ASCOM/MP, 08/01/2010. Disponvel em: http://www. mp.ba.gov.br/visualizar.asp?cont=2035 135 Extrado de: Poder Judicirio do Rio Grande do Norte - 17 de Junho de 2011. 136 Serto 24 Horas, 08/08/2010. Disponvel em: http://www.sertao24horas.com.br/site/index.php?view=article&catid=81%3Asanta na-do-ipanema&id=999%3Asecretaria-desaude-cancela-contrato-com-organizacaosocial-apos-denuncia-do-sertao24horas&option=com_content&Itemid=29 137 Disponvel em: http://oglobo.globo.com/ rio/mat/2010/07/12/saude-gastou-81-milhoessem-licitacao-em-2009-917131040.asp 138 Trecho de artigo escrito por Jorge Darze, presidente do Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro, publicado pelo Jornal O Globo em 04/01/2010. 139 Parte de artigo escrito por Gabriel Mascarenhas, publicado no jornal O Globo em 22/05/2010. Disponvel em: http://oglobo. globo.com/rio/mat/2010/05/21/instituicoesde-medico-colombiano-receberam-147-milhoes-da-prefeitura-do-rio-em-contratos-sobsuspeita-916655277.asp 140 Parte de artigo escrito por Gabriel Mascarenhas, publicado no jornal O Globo em

22/05/2010. Disponvel em http://oglobo. globo.com/rio/mat/2010/05/21/instituto-demedico-colombiano-mudou-de-categoria-ummes-antes-de-lei-ser-aprovada-916656033.asp 141 Estado do Rio, 13/07/2010. Disponvel em: http://www.sidneyrezende.com/editoria/ estadodorio. 142 Dados encontrados em: http://www.agora. uol.com.br/saopaulo/ult10103u665995.shtml 143 Matria disponvel em: http://www.agora. uol.com.br/saopaulo/ult10103u618231.shtml 144 Carta Maior, 01/09/2010. Disponvel em: http://www.cartamaior.com.br/templates/materiaMostrar.cfm?materia_id=16928 145 Estado, 13/01/2011. Disponvel em: www.estado.com.br 146 Alagoas na Net, 03 de fevereiro de 2011. Disponvel em: http://www.alagoasnanet.com.br/site/index. php?p=noticias_ver&id=4311 147 Disponvel em: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Q0Zw 50JrDnoJ:conselho.saude.gov.br/docs/Parecer/perecer.doc+oss+e+ocips&cd=1&hl=ptBR&ct=clnk&gl=br&client=firefox-a 148 Artigo publicado na edio de setembro da revista Caros Amigos Dbora Prado. Disponvel em: http://forumpopulardesaude.com.br/ site/?p=101 149 Agncia Carta Maior, 26/07/2010. Disponvel em: http://www.cartamaior.com.br/templates/materiaMostrar.cfm?materia_id=16821 150 Matria Disponvel em: http://www.sspma.com.br/novo/jornal.pdf 151 Trecho de artigo publicado pelo jornal O Dia em 25/05/2010.

Projeto Polticas Pblicas de Sade

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3.2

Agenda para a sade152

A Frente Nacional contra a Privatizao da Sade composta por diversas entidades, movimentos sociais, fruns de sade, centrais sindicais, sindicatos, partidos polticos e projetos universitrios tem por objetivo defender o SUS pblico, estatal, gratuito e para todos, e lutar contra a privatizao da sade e pela Reforma Sanitria formulada nos anos 1980 . Os avanos alcanados com o Sistema nico de Sade (SUS) nos seus 22 anos de existncia esto ameaados pela histrica correlao de foras entre os interesses do setor privado que defende a sade como mercadoria e fonte de lucro, e os interesses dos setores progressistas organizados na sociedade civil que defendem a sade como direito de todos e o seu carter pblico. O SUS tem sido desvalorizado na sua raiz: o seu carter pblico e o acesso universal. A lgica do fortalecimento do setor privado na oferta de servios de sade tem prevalecido por dentro do SUS, via aumento de contratualizaes de servios privados de sade e repasse da gesto para entidades privadas, e no livre mercado, demonstrado pelo crescimento

das operadoras de planos e seguros privados de sade e de seus usurios. A Frente retoma como fonte unificadora de lutas, a mesma motivao que deu sustentao s lutas travadas pelo Movimento Sanitrio nos anos 1980: o combate privatizao da sade, pondo em cheque os novos modelos de gesto Organizaes Sociais (OSs), Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs), Fundaes Estatais de Direito Privado, Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A que promovem a entrega de patrimnio, bens, servios, servidores e recursos pblicos para entidades privadas. Entendemos que essa privatizao ao transformar a sade da populao em mercadoria avilta o trabalho dos profissionais de sade ao comprometer sua relao com os usurios do sistema, compromete a qualidade da ateno prestada a populao e ameaa a concretizao do direito a sade.Todo sistema de sade baseado na privatizao apresenta custos crescentes e elevados agravados pela corrupo dos agentes privados que cobiam o patrimnio pblico.

A agenda da Frente Nacional contra a Privatizao da Sade apresenta algumas questes que dificultam a implantao do SUS pblico, Estatal, gratuito, universal e de qualidade e destaca algumas propostas para a garantia do direito sade , em cinco eixos estruturantes: Determinao Social do processo sade e doena: sade no contexto mais amplo das desigualdades sociais; Gesto e Financiamento da rede pblica estatal de servios de sade; Modelo Assistencial que garanta o acesso universal com servios de qualidade, priorizando a ateno bsica com retaguarda na mdia e alta complexidade; Poltica de Valorizao do Trabalhador da Sade e Efetivao do Controle Social.

1) Determinao social do processo sade e doena: Sade no contexto mais amplo das desigualdades sociais
Aponta-se a necessidade de resgatar o conceito de determinao social do processo sade e doena tal como o Movimento de Reforma Sanitria. Isto vai

implicar em inserir a sade no contexto mais amplo das lutas para supresso das desigualdades sociais, com prospeco socialista, sem perder de vistas as mediaes desse processo no cotidiano das prticas da sade, ou seja, articular as lutas pela sade s lutas por outra sociedade. Existe uma tendncia de anlise em curso de minimizar o enfrentamento da referida determinao diminuio das iniqidades em sade. Esta tendncia expressa no Relatrio Final da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, de 2008, que reduz estes determinantes a um determinismo de fatores sociais, diferente da concepo mais ampla da Reforma Sanitria que relaciona o processo sade e doena ao desenvolvimento das foras produtivas e as relaes de explorao que existem na sociedade. Neste sentido, apontamos como principais problemas para a implantao do SUS: Reduo dos princpios tico-polticos do Projeto de Reforma Sanitria, o que restringe a possibilidade de enfretamento efetivo das desigualdades sociais. Manuteno do quadro de ampla desigualdade social nas condies de vida e sade. A subordinao das polticas pblicas, sobretudo as sociais, lgica macroeconmica de valorizao do capital financeiro, restringindo os direitos sociais e ampliando o espao do mercado. No viabilizao da Seguridade Social, inscrita na Constituio Federal de 1988, que prope uma poltica de proteo social universal, democrtica e participativa. Falta de articulao entre as trs esferas de governo no que tange aos objetivos e diretrizes para as polticas de proteo social. Propostas Articulao da Reforma Sanitria a um projeto de transformao social de radicalizao da democracia com real deslocamento do poder em direo s classes trabalhadoras, valorizando o conceito de
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conscincia sanitria. Concepo de sade, enquanto dimenso essencial vida, que considera os seus determinantes sociais e econmicos - a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, o acesso a terra para quem nela trabalha, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais (Art. 3 da Lei 8.080/90) -, relacionando qualidade de vida da populao. Para se ter sade na sua plenitude exige-se uma Poltica de Estado comprometida com um modelo econmico e social que acabe progressivamente com as desigualdades sociais e com a destruio do meio ambiente, em funo da acumulao de riqueza sem precedentes de uma minoria que detm o poder econmico e manipula o poder poltico. Articulao e apoio s lutas vinculadas s condies concretas de sade dos trabalhadores, como trabalho, educao, moradia, transporte, reforma agrria, entre outros. Defender o servio de sade como servio de relevncia pblica, no se constituindo como objeto de transao no mercado. Mudana da poltica macroeconmica com a definio de uma poltica que garanta os direitos sociais atravs dos seguintes mecanismos: Suspenso do pagamento da dvida e pela auditoria da mesma. Apoio a campanha A dvida no acabou e quem est pagando voc! Regulamentao do imposto sobre as grandes fortunas, como fonte para a Seguridade Social. Contra a proposta de Reforma Tributria do governo. Por uma Reforma Tributria progressiva com manuteno do Oramento da Seguridade Social e suas fontes especficas. Aplicao da CSLL (Contribuio Social sobre o Lucro Lquido) para as instituies financeiras. Defesa da Seguridade Social possibilitando polticas sociais intersetoriais que assegurem os direitos relativos sade, assistncia social e previdncia social. Convocao da Conferncia Nacional de Seguridade Social e recriao do Conselho Nacional de Seguridade Social.

2) Gesto e Financiamento da rede pblica estatal de servios de sade


Ressalta-se a tendncia em curso do fundo pblico ser colocado a servio do financiamento do setor privado, seja atravs da compra de servios privados pela rede pblica, por meio de convnios, em detrimento da alocao de recursos pblicos na ampliao dos servios pblicos, seja atravs do repasse da gesto, patrimnio, bens, servios, servidores e recursos pblicos para entidades privadas com os denominados novos modelos de gesto OSs, OSCIPs, Fundaes Estatais de Direito Privado, Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A. Tendncia que est coerente com as recomendaes dos organismos financeiros internacionais, dentro do programa de ajuste estrutural, de fortalecimento do setor privado na oferta de servios de sade. Neste sentido, as funes do Estado deveriam ser de coordenar e financiar as polticas pblicas e no de execut-las, de acordo com o modelo de administrao pblica gerencial proposto, desde o governo de Fernando Henrique Cardoso, atravs do Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado (MARE). A Frente compreende que os problemas existentes no campo da gesto do SUS no se resolvem atravs de novos modelos de gesto, mas assegurando as condies materiais necessrias para a efetivao do modelo de gesto preconizado pelo SUS. Isto implica na necessidade de mais recursos para ampliao dos servios pblicos com gesto pblica estatal e controle social efetivo. Problemas Gastos pblicos influenciados pela lgica do mercado e modelos gerenciais privatizantes. Ampliao de servios de sade privados, e insero de elementos de copagamento dentro do sistema pblico de sade. Transferncia para o setor privado de atividades de interesse pblico, atravs de privatizaes e terceirizaes, entre outros mecanismos. Introduo de mecanismos de competio dentro do setor pblico, com critrios de mercado.
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Incorporao tecnolgica indiscriminada e mercantilizada no Sistema nico de Sade. Dependncia de preos elevados para o setor pblico, de equipamentos, medicamentos e insumos estratgicos para a sade. Propostas Defesa dos princpios e diretrizes do SUS: universalidade, integralidade, intersetorialidade, participao social e descentralizao. Combate a toda e qualquer tentativa de privatizar o SUS: OSs, OSCIPs, Fundaes Estatais de Direito Privado e Empresa Brasileira de Servios Hospitalares S.A. Aprimoramento do modelo de financiamento do SUS atravs das seguintes medidas: a) Financiamento que retome os princpios que regem o Oramento da Seguridade Social. b) Defesa de aplicao, no mnimo, 6% do PIB para a sade pblica, garantindo a universalidade das aes e servios de sade. c) Extino da renncia fiscal para pessoa jurdica que presta assistncia mdica a seus funcionrios. d) Acabar com a transferncia de recursos pblicos para o setor privado. Recurso pblico para o Servio Pblico Estatal. e) Rejeio da manuteno da DRU (Desvinculao das Receitas da Unio de 20% dos recursos destinados aos setores sociais). f) Regulamentao da Emenda Constitucional 29, que estabelece critrios para financiamento dos servios de sade, integrado aos da Seguridade Social, assim, compatveis com as necessidades sociais. Nos percentuais, exigir que a unio aplique, em aes e servios de sade, no mnimo, 10% da corrente bruta e compromisso dos Estados aplicarem, no mnimo, 12% da receita de impostos, compreendidas as transferncias constitucionais para a sade. g) Eliminar o limite da LRF (Lei de Responsabilidade Fiscal) para despesa com pessoal na sade. Ampliao do desenvolvimento tecnolgico e inovao em equipamentos, insumos, mtodos e processos de sade
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pblica, fortalecendo a capacidade reguladora estatal e social. Fortalecimento do parque tecnolgico pblico de produo de medicamentos e insumos em sade, e do marco regulatrio sobre as indstrias privadas, nacionais e multinacionais. Ampliao da ao regulatria do Estado na iniciativa privada atravs dos mecanismos: a) Aumento do controle sobre a rede privada de prestao de servios e garantia de que esta seja complementar ao setor pblico. b) Extino de isenes fiscais para operadores e prestadores privados de servios, planos e seguros. c) Abolir a renncia fiscal para gastos com planos, seguros, aposentadoria privada e gastos com educao para pessoa jurdica. Reviso dos modelos de gesto burocratizados, clientelistas e terceirizados para uma gesto pblica com participao dos diversos sujeitos sociais, tendo como estratgias: a) Democratizar as instituies de sade (criao de conselhos gestores e colegiado de gesto). b) Desmontar a lgica vertical e fragmentada das instituies de sade. c) Garantir a transparncia da gesto e do controle dos gastos. d) Romper com o isolamento no setor sade atravs da criao de novos canais com polticas setoriais, infraestruturais, e com outras instncias e poderes (sociedade, academia, poderes judicirio e legislativo). e) Investimento para a formao do novo gestor (critrios para este gestor: no ser indicado e sim eleito, ter responsabilidade sanitria e com gesto participativa, ser servidor pblico concursado).

na perspectiva de romper com o modelo, centrado na doena e subordinado aos interesses lucrativos da indstria de medicamentos e equipamentos biomdicos, descolado das necessidades da populao que ainda hegemnico. Problemas Modelo de ateno sade centrado na doena e focalizado, em detrimento das polticas de promoo e preveno da sade. Incorporao tecnolgica orientada pelas estratgias competitivas das indstrias lucrativas da sade e no pelas necessidades da populao. Modelos de gesto burocrticos e verticalizados na organizao dos processos de trabalho. Estabelecimento de metas que no atendem demanda da populao. Dificuldades de acesso universalizado e equnime aos servios, insumos e medicamentos. Propostas Adoo do modelo assistencial centrado no cidado de direitos. Ter como princpios a participao dos usurios no processo de promoo, preveno e recuperao. Ampliar o acesso ateno primria e nos demais nveis do sistema. Incrementar aes que possibilitem uma maior humanizao, qualidade dos servios e satisfao do usurio. Implementao de um Modelo de Ateno Sade baseado nas necessidades de sade e na perspectiva de atuao intersetorial. Desburocratizao das instncias de negociao consensuada (comisses intergestoras), ampliando o carter tcnico e poltico, a transparncia e o controle social. Avaliao tecnolgica com transparncia e prestao de contas a sociedade.

3) Modelo Assistencial que garanta o acesso universal com servios de qualidade, priorizando a ateno bsica com retaguarda na mdia e alta complexidade
Defende-se o modelo assistencial previsto no SUS constitucional que valoriza a preveno e a promoo da sade, a integralidade e a intersetoralidade das aes,

4) Poltica de Valorizao do Trabalhador da Sade


A precarizao do trabalho em sade tem um forte rebatimento na qualidade dos servios prestados populao usuria do SUS, visto que os servios de sade no se realizam sem o trabalho humano
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em todas suas dimenses. Entende-se que o processo de precarizao dos servios de sade acontece em similitude com o processo de precarizao do trabalho em sade. Da a importncia das lutas contra retrocessos nas conquistas dos trabalhadores da sade (salrios justos com isonomia, estabilidade, vnculos sem precarizao, condies de trabalho, jornada no exaustiva, vnculo nico). A luta na sade implica lutar por condies dignas de trabalho. Problemas Precarizao do trabalho, terceirizao dos trabalhadores da sade, e ausncia de incentivo ao profissional. Processo de trabalho desarticulado, dificultando a participao consciente e crtica, desestimulando a responsabilidade, e inibindo o exerccio da criatividade. Baixos salrios e ausncia de incentivos relacionados a carreira dentro do setor estatal. Ausncia de poltica de garantia de oferta de profissionais de sade em regies distantes e periferias de grandes metrpoles. Propostas Avanar na gesto do trabalho em sade, tendo como foco a ampliao da estabilidade, do vnculo, da satisfao e do compromisso dos trabalhadores com o Sistema nico de Sade: a) Remunerao e incentivos (Planos de Carreira, Cargos e Salrios para o SUS) sem os limites da Lei de Responsabilidade Fiscal sobre a realizao de concursos pblicos. b) Organizao do processo de trabalho (nfase no trabalho interdisciplinar, participao dos trabalhadores na gesto, melhoria das condies de trabalho e cuidado com a sade do trabalhador). c) Educao permanente dos trabalhadores de sade com a participao dos

mesmos no processo de articulao entre as unidades de formao e os servios. d) Reduo das iniqidades na alocao e fixao dos trabalhadores entre as regies do pas. Implementao de uma poltica de recursos humanos que considere a admisso dos trabalhadores por concurso pblico, a isonomia salarial, a estabilidade do trabalho, os Planos de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS) para os trabalhadores de sade e a qualificao profissional. Estabelecimento de diretrizes para a formao em sade voltada para o interesse pblico, reorientao dos currculos de ensino para as profisses de sade, estabelecer critrios para os novos cursos na rea da sade. Defesa do ensino pblico, gratuito e de qualidade.

Propostas Fortalecimento do Controle Social na Sade articulado com os movimentos sociais. Os conselhos precisam exigir dos gestores o cumprimento das decises das conferncias de sade e ampliar seus vnculos com os movimentos sociais. A participao dos sujeitos sociais s ser efetiva com um amplo trabalho de socializao das informaes para que ocorra interveno qualificada no sentido de exigir direitos e pressionar o poder pblico. Ampliao da gesto participativa e da regulao externa e democrtica do sistema pblico de sade, articulando com o Ministrio Pblico e outros rgos /instncias de representao popular no ligados diretamente sade. Fortalecimento da autonomia e independncia dos movimentos sociais nos espaos de controle social, perante a gesto do SUS, nas trs esferas de governo. Incentivo criao de espaos autnomos de controle social como os Fruns de Sade nos estados e seus ncleos nos municpios. Articular os conselhos de sade com os das demais polticas sociais, formando uma agenda nica para o enfrentamento da questo social. A defesa da sade, como melhores condies de vida e trabalho, tem que ser fruto da luta unificada dos segmentos das classes dominadas, articulada com os conselhos, movimentos sociais, partidos polticos, e outros, para avanar na radicalizao da democracia social, econmica e poltica. Fiis aos princpios da Reforma Sanitria brasileira que concebeu a sade como bem pblico, a Frente se posiciona contra a privatizao da sade e em defesa da sade pblica, estatal, de qualidade e universal, procurando articular as lutas no campo da sade a um novo projeto societrio. Enfatiza, parafraseando Berlinguer (1978), que para se ter sade necessrio modificar as condies de vida, as relaes de trabalho, as estruturas civis da cidade e do campo, significa lesar interesses poderosos e olhar com audcia para o futuro.

5) Efetivao do Controle Social


Observa-se que os espaos institucionais de controle social Conselhos e Conferncias apesar de serem fruto de conquistas sociais, tm se tornado, muitas vezes, espaos de cooptao de lideranas e movimentos sociais, passando a ser controlados pelos gestores. Permanece o desafio de torn-los espaos de disputa para a efetivao do direito universal sade e para a defesa da sade pblica estatal. A experincia recente dos Fruns estaduais de sade e da Frente Nacional contra a Privatizao tem aberto a possibilidade de fortalecer tambm espaos no institucionais de controle social, bem como fortalecer os usurios e trabalhadores da sade nas suas lutas nos conselhos. O principal neste processo a autonomia e independncia dos movimentos sociais e sindicais perante qualquer gesto e a firmeza na defesa do SUS pblico, estatal e de qualidade. Problemas No cumprimento das deliberaes dos conselhos e conferncias de sade.

76 setembro de 2011

Cadernos de Sade

PORTFLIO
Elza Fiuza-Abr

CONFERNCIA. ndios de etnias diversas discutem o direito sade na 13 Conferncia


Wilsom Dias-Abr

PRESENA ILUSTRE. Dona Zilda Arns, morta em 2010 no terremoto no Haiti, na Conferncia da Sade em 2007

PORTFLIO
Wilsom Dias-Abr

NACIONAL. Delegados de todos os cantos do pas no principal evento poltico na luta pela Sade

Elza Fiuza-ABr

DEBATE. Representantes dos movimentos sociais discutem e trocam experincias na Conferncia

Fabio Rodrigues Pozzebom-ABr

Andes-SN

Central Sindical e Popular - Conlutas

Seo Sindical dos Docentes da Universidade Federal do Rio de Janeiro do Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior

Fabio Rodrigues Pozzebom-ABr